Kitabı oku: «Psiquiatría de la elipse», sayfa 5
DIVERSIDADES TERAPÉUTICAS
Frente a esos conjuntos, el intersector se ve obligado a proponer e instalar otro conjunto: uno de aproximaciones terapéuticas conducidas por un equipo de cuidantes. La práctica de psiquiatría infanto-juvenil, desde el momento en que toma en cuenta todas esas dimensiones, requiere aproximaciones terapéuticas multidimensionales diversificadas.
Las costumbres terapéuticas monodimensionales psiquiátricas solo pueden ser suficientes para cada uno de los miembros de un servicio, al menos a escala de equipo. Uno puede, a lo sumo, ejercer toda una carrera de psiquiatra de adultos aplicando únicamente el psicoanálisis o la quimioterapia, por ejemplo. El contenido de una terapia a otra será diferente, pero la estructura del encuentro con el cuidante será siempre la misma.
Con el niño, el medicamento y/o el intercambio verbal no pueden agotar el encuentro. La aproximación tiene que ser forzosamente diversificada, y no puede ser codificada según un protocolo regulado de manera estricta.
Esto es así porque la expresión del niño está lejos de ser únicamente verbal, lo cual obliga al cuidante a apelar a otros recursos: por lo menos, a usar la plastilina para modelar y el dibujo. A pesar de todos los ensayos de «leyenda» (en el sentido cartográfico del término), estos recursos son mucho menos explorados que el campo del lenguaje (en el sentido lingüístico de «conjuntos de significantes verbales»).
La posición de los cuerpos en el espacio y la duración de las sesiones tampoco pueden modelarse por las reglas precisas del encuentro con el adulto.
Del mismo modo, la configuración cuidante misma tiene que ser inventada para cada niño en particular. Y esa diversidad de propuestas terapéuticas permite hacer una elección que, por sí sola, puede ya tener sentido. De tal manera que la configuración propuesta, variable de una indicación a otra, en el espacio, en el tiempo, de acuerdo con los actores en presencia, centrada en un objeto mediador particular, que favorece tal o cual modo de expresión, es lo más importante en el tratamiento.
Tantas figuras son posibles que, por su disposición —influenciada también por lo que los cuidantes proyectan en ella de sus problemáticas personales e institucionales—, desplazan no pocos dramas familiares reprimidos, que el niño repite en su propia carne y en su comportamiento, y a su manera, a falta de una superación y de una metabolización individual y colectiva.
DIVERSIDAD DE LOS CUIDANTES
Todas las formas de cuidados son posibles, tanto porque la diversidad de cuidantes es muy importante en una complementariedad que es fuente de enriquecimientos recíprocos, como porque el modo de aproximación elegido sea el fantasma (psicoterapeuta de filiación psicoanalítica), la realidad (educador), el cuerpo (psicomotricista), la emisión vocal (ortofonista), etc. Si el equipo es un mito caro a la psiquiatría, es, no obstante, raramente realizado de hecho en un servicio de psiquiatría de adultos, que lo divide en «responsables» y en «personal de ejecución». Del mismo modo, los servicios somáticos se miden a escala médica, y sus miembros se disponen jerárquicamente en relación con ese saber.
En cambio, la pluralidad de acercamientos en psiquiatría infanto-juvenil es una necesidad, y no se puede concebir cómo un servicio podría prescindir de tal o cual interviniente. Nadie hace bajas tareas y todos son indispensables, cada cual en una función y con una competencia específicas. ¿No es esa una de las condiciones necesarias para el advenimiento de una multidisciplinariedad que no se convierta en una engañifa?
La psiquiatría, a su vez, no resume el saber. Se confronta, más bien, con intervenciones específicas que es incompetente para llevar a cabo. Si cada uno interviene según su competencia y su función, el todo se hace en nombre de un proyecto terapéutico común. En ese sentido, la práctica sectorial pública no reproduce las separaciones por niveles habituales en el dominio asociativo, el cual separa los acercamientos terapéutico, educativo, adaptativo, pedagógico, etc. La especificidad del sector reside, en cambio, en esa multiplicidad de aproximaciones reunidas en un marco unificado. Los mismos especialistas (ortofonistas, por ejemplo) son incluidos en el proyecto terapéutico desde el momento en que franquean la puerta del intersector, el cual es un dispositivo de cuidados, mientras que no pueden, quiéranlo o no, dejar de inscribirse en los cursos de capacitación «Educación Nacional», que han motivado el nacimiento de los CMPP (Centros Médico-Psico-Pedagógicos).
Si el marco es multitécnico en el nivel de la práctica, es referencial en el plano de la teoría. En el día a día se viven y se ponen en marcha situaciones que permiten experimentar una superación de diferencias teóricas pretendidamente irreductibles. Se descubren incompatibilidades, se construyen sincretismos y se refuerzan con cada éxito terapéutico. A veces, los actores del intersector se pierden en él, a veces, para reunir los trozos dispersos y hacer con ellos una teorización algo coherente; logran, ya individualmente, ya a escala de un servicio como entidad, inventar elaboraciones propias, y crear representaciones nuevas del niño y de sus trastornos. Ese esfuerzo raramente es del todo exitoso, pero permite una reflexión no estereotipada de la práctica.
No se trata, ahora, de subordinar una práctica a una concepción patogénica de la cual sería la simple aplicación, sino de crear una metodología para una práctica abierta. Eso es lo que nosotros intentamos modestamente en este libro, que no presenta una teoría más sobre el origen de los trastornos, sino más bien una metodología de la terapia y una evaluación de sus resultados.
LA NOSOGRAFÍA EVOLUTIVA
En el camino, las exclusiones rígidas y los dogmatismos amenazan con vacilar un poco. Citaremos, particularmente, la pretendida necesidad de una explicación de los trastornos para curarlos, explicación que se encontraría en las manos del terapeuta. Ahora bien, si un niño resuelve sus dificultades sin forzosamente comprender su origen, tampoco es obligatorio que el cuidante haya comprendido todo aquello que ha determinado la constitución de sus trastornos. Tendremos ocasión de volver más adelante sobre este punto fundamental.
Nos limitaremos ahora a la propuesta del diagnóstico.
Todo proceder nosográfico se basa en la descripción de entidades mórbidas que se fijan y se convierten en «estados» patológicos-tipo. El asunto no deja de recordar eso que se denomina «estado adulto», como si constituyera una etapa, un resultado no dinámico. Ser verdaderamente adulto es, por el contrario, poder conciliar en sí mismo las múltiples facetas del niño, del adolescente, del adulto, saber que es loable y no reprensible regresar de vez en cuando (es decir, jugar al retorno en una versión actual) para otras veces llegar a controlarse. Brevemente, ser adulto consiste en enriquecerse con sus posibilidades sin renegar de sus «seres» anteriores.
La psiquiatría infanto-juvenil utiliza las categorías nosográficas, pero en su dominio estas son muy variadas y han sufrido acomodos mucho más considerables que las de la psiquiatría de adultos. Por ejemplo, en menos de un siglo, los mismos niños han sido llamados: débiles mentales, dementes precoces, psicóticos, borderline o disarmónicos.
Sin duda, es capital, en nuestra opinión, distinguir entre lo que pertenece al orden de la psicosis, al orden de la neurosis y al orden de la debilidad. Pero es, con certeza, más provechoso identificar la posición del niño respecto a las categorías de sujeto, de destinador y de objeto. Uno se da cuenta entonces —como demostraremos con los ejemplos clínicos expuestos más adelante— de que el niño puede ocupar sucesivamente posiciones muy diferentes (cuando no simultáneamente). Corresponde al terapeuta, en consecuencia, responder a la posición que considere la menos patológica, es decir, la más dinámica: la veremos particularmente en la historia de Yann. Del mismo modo, un estudio lingüístico riguroso del lenguaje de los niños psicóticos permite poner en evidencia la variabilidad de sus organizaciones.
De esa manera, uno se libera progresivamente de los escritos sobre las clasificaciones totalitarias de todos los estados enfermos, marcados por el espíritu del siglo XIX.
Los acercamientos diacrónicos a la patología infanto-juvenil, a la plasticidad del cuadro clínico, al dinamismo evolutivo de las expresiones sintomáticas —espontáneamente o bajo el efecto de la terapia— demuestran la fuerza inmediata de transformación que actúa en el niño. La variabilidad —para los mismos niños— y las opciones diagnósticas —eventualmente, por los mismos cuidantes de un momento a otro— no reflejan simplemente cambios en las referencias teóricas, sino la plasticidad misma del niño. Dicha plasticidad es tal que nos lleva a pensar que los cambios de organización patológica sobrepasarían el dominio procesal para alcanzar el dominio estructural. ¿Los niños reorganizan a tal punto su economía interna como para modificar su estructura mental? La pregunta merece ser planteada. No es raro, en efecto, constatar que, después de un trabajo de cuidados importante, algunos niños no se presenten más como psicóticos o como neuróticos graves: han accedido a una organización psíquica diferente. Solo persisten algunas cicatrices como tendencias al aislamiento o trastornos de articulación, por ejemplo.
La norma para los niños asistidos en psiquiatría infanto-juvenil es, pues, el cambio: toda descripción fija del mismo cuadro clínico después de un año de cuidados debe revisar completa y profundamente las actitudes terapéuticas.
Así como el niño crece y modifica su cuerpo, las transformaciones de su economía mental son la regla. Por lo demás, es probable que el dinamismo del adulto sea también más importante de lo que se dice; la maldición de la creencia en la cronicidad de los trastornos es un factor de refuerzo de ese inmovilismo.
Ese dinamismo propio de la psiquiatría infanto-juvenil es tal que no puede dejar de plantear la cuestión del origen, de la acción preventiva que evite la organización patológica. Pero lo patológico no es en sí mismo más que una figura de un conjunto: la salud tanto individual como colectiva. La terapia, que el legislador denomina «prevención terciaria», se integra en el proyecto de «salud mental» para toda una población. Porque la acción cuidante es un medio al servicio de la salud, pero no el único.
El intersector es solicitado para acciones de prevención que, o bien conciernen a individuos atendidos en directo, o a aquellos en terapia mediatizada.
Algunos servicios sacrifican mucho en esa tarea por atender, ya sea a la formación de nodrizas, o a trabajos psicosociológicos con juegos de roles sobre la relación de los sectores sociales con la decisión, con el dinero, o a un estudio comparativo del espacio de las guarderías infantiles. Otros no se dedican a sus tareas sino excepcionalmente. Eso no tiene ninguna importancia: basta con que un solo cuidante haya participado una sola vez en una reunión de padres de alumnos sobre un tema determinado para que toda acción terapéutica quede incluida en un plan más amplio referido al bienestar del niño y del conjunto social.
Ese trabajo, en los límites, es el resultado lógico de la relativización topográfica a la que ha procedido el equipo sectorial.
EL INTERSECTOR, ESTRUCTURA INSTITUCIONAL
El sector había procedido ya a una ampliación al concebir el hospital como un polo entre otros, no forzosamente indispensable. La psiquiatría de sector efectúa, pues, una apertura y una descentralización respecto al modelo hospitalocéntrico tradicional. La psiquiatría infanto-juvenil, disponga o no de lugares propios de hospitalización, está aún más descentralizada, aunque solo sea por la necesidad de evitar las rupturas entre el niño y su familia, o de hacerlas lo más breves posible.
Si bien a los prácticos de establecimientos privados o semipúblicos, del tipo IMP (Internados Médico-Pedagógicos) les está permitido circunscribir su acción a los altos muros de la institución, el intersector, en cambio, es una estructura de varios lugares interactivos (veremos en el capítulo III que, por nuestra parte, preconizamos la existencia de un solo lugar polivalente) y no puede, en adelante, ser asilo, si no es con dificultad. Los psiquiatras de adultos pueden tal vez reivindicar la importancia del trabajo poscuración y de la asistencia ambulatoria, pero esa práctica no depende más que de su voluntad y de su compromiso casi militante: su estructura no los obliga a eso. El intersector, por el contrario, obliga a sus actores a salir del lugar del hospital para situarlos en franjas donde su poder no puede ejercerse de manera absoluta, y debe confrontarse con el de otros miembros del equipo y con los interlocutores que, exteriores al mundo de los cuidados, se ocupan de los niños.
Así, el equipo de cuidantes es llevado a ejercer en lugares diversos y en instancias múltiples: CDES (Comisión Departamental de Educación Especial)9, donde se deciden los emplazamientos en las instituciones especializadas y las atribuciones de los subsidios; las comisiones pluridisciplinarias (que reúnen a los prácticos que se ocupan de un niño, al psiquiatra infanto-juvenil y al que interviene, sea porque es el terapeuta, sea para dar su punto de vista a propósito del caso particular sin tener que cuidarlo directamente); que en tal escuela se puede encontrar un maestro, que en tal municipio se puede abrir un puesto de consulta; que tal servicio de pediatría servirá para atender cualquier pedido de urgencia para confrontación con la policía o con la justicia cuando se trate, por ejemplo, de un asunto de toxicomanía de adolescentes.
La posición de los equipos de cuidantes es, con frecuencia, difícil, porque se encuentran desgarrados —verdadero dilema— entre la entrega de informaciones sobre la familia del niño atendido, el riesgo de saber demasiado acerca de ella, la necesidad de respetar las reticencias de las familias y la obligación del secreto.
Como siempre, en las fronteras de su rol, el psiquiatra infanto-juvenil puede definir y percibir mejor la complejidad de su posición de «experimentador» en ese terreno de investigación-acción que es el intersector.
HACIA UNA NUEVA CONCEPTUALIZACIÓN DEL SER HUMANO
En un texto aparecido en la Nouvelle encyclopédie du XXe siècle10, uno de nosotros ha propuesto que la práctica de la psiquiatría infanto-juvenil encerraba en germen una nueva conceptualización del ser humano, cualesquiera que sean las diferencias teóricas e ideológicas de sus actores.
Como hemos visto, el campo del intersector es completo, puesto que es, a la vez, el del sujeto y el de su familia, donde el cliente es el niño mismo, que no se reduce a su enfermedad.
La dimensión psicológica individual se completa con las dimensiones socioeconómica y política, tanto en lo que concierne a los trastornos como a su tratamiento. Gran parte del trabajo se efectúa con los maestros, con los trabajadores sociales, con los responsables administrativos y judiciales, con el personal de las guarderías infantiles, etc.
La acción incluye la terapéutica misma en todo el proyecto preventivo; se propone como meta la salud colectiva e individual, donde el tratamiento de la enfermedad constituye un aspecto, así como el hospital es un polo de un conjunto. Las actividades de prevención primaria (en forma de intervenciones en la colectividad sin relación precisa con un enfermo designado) toman un tercio del tiempo de trabajo.
El psiquiatra está en interacción constante en el mismo servicio con otros cuidantes con aproximaciones variadas y complementarias. Todos deben inventar, además, las configuraciones curativas para cada niño particular, teniendo en cuenta que ninguna técnica reglamentada ni ningún corpus teórico pueden resumir la acción proteiforme multidisciplinaria. La jerarquía no se plantea ya de la misma manera a partir del momento en que todos son iguales ante la indicación terapéutica que puede proponer tanto un enfermero como un ortofonista, tanto un psiquiatra como el cuidante principal del niño, pues cada uno interviene según una personalidad y una competencia propias.
El dinamismo evolutivo de cada niño permite una variabilidad del cuadro, y modificaciones nosográficas que terminan con frecuencia en curaciones.
Los actores de la psiquiatría infanto-juvenil de sector, solicitados en lo más profundo en su función reparadora de la infancia, han quebrado el collar férreo del cronicismo. Demandas exigentes los obligan a inventar respuestas adecuadas al margen de toda ideología teórica que pudiera justificar una práctica unisistematizada.
El cuerpo de conocimiento es insuficiente para dar cuenta de todos los aspectos de la práctica sectorial de la psiquiatría infanto-juvenil. Dicha práctica trabaja con datos de tal complejidad que es preciso, quiérase o no, tomar, aquí y allá, una pizca de psicología, otro poco de sociología, algo de medicina, algunos datos de etología, y no poco de filosofía, de ética, de lingüística y de antropología, para forjar una elaboración personal.
Sin duda, esos actores se apoyan en los conceptos que están vigentes, pero van más allá, a veces, en forma difusa; otras veces, al contrario, distinguiendo registros y, siempre, en la interacción, descubriendo el entrecruzamiento de aquello que hasta entonces parecía distinto. Por ejemplo, la conceptualización misma de la noción de individuo, provenga del modelo medical o psicoanalítico, no es invalidada, pero revela ser una manera operativa de ver, de la misma manera que el cálculo aritmético que hemos aprendido en la escuela es relativizado como un cálculo de base 10 entre otros de base distinta. Es una figura de un conjunto que no la niega, sino que la integra: el proyector agranda su círculo, pero continúa centrado sobre el mismo punto, o bien forma una elipse por la adjunción de otro centro, o bien permanece informe, poco importa: el espacio primero queda comprendido en su interior.
Incluso aunque cada uno de los cuidantes esté vinculado a referencias teórico-prácticas precisas, tiene que dialectizar ese compromiso personal con otros prácticos del mismo equipo del intersector, que a su vez ha de insertarse en el conjunto social.
Las mismas formas se responden y se acoplan: el niño es un individuo que se constituye como sujeto, pero es también miembro de una familia, lo cual no es en absoluto antinómico. Creer que debe liberarse de esa pertenencia para convertirse en una persona es no comprender la compatibilidad, la coexistencia no exclusiva de las dos dimensiones. Él es, a la vez, el todo y la parte de otro todo, la familia. La complejidad de las relaciones de inclusión del niño en su familia puede verse también en su relación con la institución escolar, con la enfermedad, con el cuidante, en la relación del cuidante con un equipo diversificado, en la de la terapia con un proyecto global, en la del hospital con la estructura de cuidados, todo esto con una evolución que trastrueca los marcos tradicionales cuyos elementos reorganiza.
Lo más notable es que todo eso se hace no en una especulación, sino en una práctica que reclama menos una teoría nueva, una más, que una conceptualización más amplia.
SUPERACIONES
Las oposiciones clásicas no son abolidas por el momento, sino superadas. El gran secreto se desvela; algunos hablarían de la revelación del «proceso primario», de esa característica del inconsciente que, según Freud, se sitúa más acá de la sucesión temporal, de las relaciones de causalidad, del principio de no-contradicción y del tercero excluido, de la diferenciación entre negación y afirmación.
El proceso primario ignora todas esas relaciones lógicas que sostienen y soportan nuestra vida razonable. Ahora bien, el mundo, en Occidente por lo menos, nos tiende trampas sin cesar. La más difícil de rastrear es la de la alternativa, de apariencia binaria. Ante los conflictos internos del sujeto, no se trata de elegir uno de los polos del desgarro psicológico, una de las dos soluciones opuestas que parecen excluirse. En el campo de Treblinka, se decía: «Si tienes que elegir entre dos soluciones, elige siempre la tercera». Es claro que la tercera vía contiene y supera las dos primeras.
Veremos en el análisis de los contenidos de nuestras búsquedas cómo hemos podido, a partir de nuestra experiencia psiquiátrica infanto-juvenil, encontrar en la expresión deslizada en terapia (gracias a una creación ficcional, por ejemplo) una posibilidad extraordinaria de poner en escena conflictos y, de ese modo, superarlos.
A partir de un pensamiento binario, y hasta ternario, de oposiciones que se excluyen, la praxis del intersector tiende puentes, coloca los términos de otra manera. Como ejemplos de oposiciones clásicas, podemos citar: individuo/grupo/sociedad; psiquis/soma; persona/personaje; hospital/sector/estructuras intermedias; patología/salud; terapia/reeducación; etc.
La resolución de esas oposiciones de exclusión recíproca puede hacerse en la interacción con la intrincación, con la intrusión, con la fundación de nuevas categorías, con la ambivalencia, con la compatibilidad de los contrarios. Lo que cuenta es el genio sincrético del intersector que alcanza con frecuencia la polisemia, como se puede observar actualmente en el conjunto de las ciencias humanas, las cuales, por sí mismas, comienzan a superar las contradicciones: teoría/práctica, cuantificación objetivante/ aspectos cualitativos de la subjetividad.
El intersector autoriza la mezcla de las dimensiones individual, familiar, institucional y social, respecto a registros teóricos, psicológicos, sociológicos, políticos, económicos, culturales y transculturales. El compartimentalismo arbitrario de las ciencias humanas ha sido superado por la práctica de sector: comprensión individual del niñosujeto, aproximación a la familia como un todo irreductible a la suma de sus miembros, la consideración de los datos sociales y culturales que infiltran la familia y el individuo; todo eso coexiste en un cuadro complejo, pero coherente.
El niño está hecho de todas esas dimensiones; lleva en sí aquello que no ha sido resuelto por las diferentes instancias que le conciernen, forma cuerpo con esas problemáticas y responde a su manera, con un desplazamiento en el que juega su propia partida, pero remitiendo así a los otros (familia, sociedad, institución de la psiquiatría) aquello que se les ha escapado y que él ha recogido para transformarlo en su propio nivel individual.
La oposición habitual entre lo innato y lo adquirido es superada, reconstruida por el niño por medio de su propio dinamismo sincrético.
La práctica de sector infanto-juvenil cumple de este modo una función de elaboración antropológica.
