Kitabı oku: «Aproximación psicoanalítica a la psicopatología»

CLASE 1

EL DIAGNÓSTICO, ENTRE LA ESCUCHA Y LA LECTURA

Hace muchos años pensé en hacer este curso por obra de algo que me ocurrió en la clínica, en la cual trabajo psicoanalíticamente. La mayoría de ustedes saben que denomino “psicoanálisis” a aquella disciplina psicoterapéutica que se sostiene en una lectura psicoanalítica de lo que ocurre en la sesión, más allá del modo concreto de acción que se desarrolla durante la misma. Trabajo de la siguiente forma: leo psicoanalíticamente, y con regularidad, lo que manifiesta el paciente, para luego seleccionar intervenciones de distinta índole. No adscribo a una técnica, sino que opero con distintos recursos derivados de la lectura del material del paciente, para proceder en función de esa interpretación en la forma más ajustada que pueda, buscando logros terapéuticos cercanos o lejanos en el tiempo. Esto es lo que define, para mí, la puesta en práctica de un psicoanálisis. No me siento representante de ninguna escuela psicoanalítica, sólo me defino como psicoanalista. Ni kleiniano, ni winnicotiano, ni lacaniano. Solo un psicoanalista que sostiene su práctica en las posibilidades que esta teoría le da para comprender profunda y acuciosamente al paciente, permitiendo un actuar, según mi criterio, más eficiente.

A lo largo de los años, al correr de las clases de esta cátedra, comencé a darme cuenta, revisando mi actitud y comportamiento en las sesiones concretas con mis pacientes, que era necesario estar siempre en lo que podría considerarse una “actitud diagnóstica de la situación en proceso”. Vale decir, en el aquí y ahora de las cosas, en el entonces y en el cuándo, de acuerdo con cada sesión. A veces, cuando la situación lo demandaba y algo de ella despertaba mi atención, me fijaba en el minuto en juego. Otras veces, tomaba como antecedente la semana, el período que podía abarcar el mes, el año, todo lo ya vivido, etcétera. Se trata de una actitud diagnóstica que implica conservar una alerta implícita a la “evolución del material”, como lo llaman los kleinianos.

El término “material” no es universal dentro de esta disciplina. Con los lacanianos, por ejemplo, no concebimos un material, sino que hablamos del “discurso”, aunque, al hacerlo, no podemos referirnos a una “evolución del discurso”. Quizá se dan cuenta por qué no se puede hablar de evolución del discurso. A un lacaniano lo que le interesa no es el proceso en tanto se da evolutivamente, sino que encontrar aquellos momentos que podemos llamar de significación, en los cuales vale la pena introducir un corte para que, en ese corte, se haga presente el sujeto del inconsciente. Aunque esto pueda simplificar la idea lacaniana, por ahí creo que camina. En este sentido, sólo se podría hablar del discurso y de su estructura, pero no de “evolución del discurso”.

En tanto discurso, valdría tener presente algo relativo a una cierta… no se trata de una etimología de la palabra discurso, pero sí de una implicación de esta idea: dis-curso, así, con un guion separando, o sea, el discurso como lo que altera el curso de la continuidad. Si no fuera por el dis-curso viviríamos en una continuidad imposible de asumir. La continuidad es quizás asimilable a la llamada Naturaleza, vale decir, un sostén de la existencia precultural. Esa condición donde, según entiendo afirman los lacanianos, un significante inscribe inicialmente lo que se desplegará como Cultura. Lacan, en el Seminario 11,¹ habla de los significantes de la naturaleza, aquellos que operan en el campo determinado por el pensamiento salvaje de Lévi-Strauss; formas clasificatorias primarias que operan por oposición y que son aportadas por la Naturaleza. Es un momento de origen de enigmática factura, pero que vale tener presente, cuando hablan precisamente los lacanianos de una discontinuidad radical entre Naturaleza y Cultura. Winnicott, por ejemplo, se pronuncia por una continuidad, pero ¿quién puede afirmar tan definitivamente el tema de los orígenes? Winnicott habla del “origen teórico”. Me parece interesante, pero volvamos a lo que estábamos viendo.

Me atrevo a postular que, si bien vivimos en la Naturaleza, solo podemos existir en la Cultura, que es la que hace Mundo. El vivir podría adjudicarse solamente al ser como tal, no al existir en el mundo. Pero estas son sutilezas filosóficas a las que solo puedo aludir superficialmente. No soy filósofo. En todo caso, el Dasein heideggeriano, por definición excéntrico, instala en esa excentricidad la presencia de lo que Lacan llama “gran Otro”, principalmente identificado con el peso determinante del lenguaje. Sólo podemos asumir lo representacional, lo que se alcanza con los cortes del lenguaje que inicialmente son significantes. Los cortes configuran una representación en la diferencia que marcan, que vuelve discontinua la continuidad de la Naturaleza. Así se da la re-presentación que es una presentación en segunda instancia. Existimos en la representación, en la palabra. Heidegger dice que la cuestión del ser se halla directamente vinculada a la pregunta por la palabra. En Introducción a la metafísica,² Heidegger liga al ser con el “brotar”, el “surgir”. Aludo a esto porque creo que en la actitud de tomar postura por una continuidad o una discontinuidad entre Cultura y Naturaleza están en juego asuntos muy complejos. Por ejemplo, lo que implica distinguir y aunar el ser y el existir. Habría que hacer aquí ciertas elucubraciones respecto del lugar de la facticidad en lo representable, pero no me detendré en esto ahora porque nos desviaríamos demasiado. En todo caso, para lo que nos interesa aquí, esta discusión está en el trasfondo de las distancias entre Lacan y Winnicott, entre experiencia y estructura, entre tratamiento y técnica, etcétera. Espero que podamos, en este curso o en el otro sobre teoría de la práctica psicoanalítica, precisar y profundizar estas consideraciones.

El dis-curso, que discontinúa el curso de la continuidad, integra nuestra existencia apoyada en un ser que conlleva un sustrato supuesto de pura continuidad. Lo representacional, producto del corte de esa continuidad, hace posible entonces el existir. Estas son las derivaciones de la potencia del corte que da lugar al discurso. En realidad, si queremos ser estrictos con la idea lacaniana de discurso, este corte implica el significante y, por ahí, el sujeto. Para el lacaniano, el sujeto es un significante significado por otro significante. En la medida que hay un significante dos que significa al significante uno, apareciendo el sujeto. Esto requiere una discusión más precisa, pero no es aún el momento de llevarla a cabo. El discurso es cosa del sujeto; el material, idea kleiniana, es tema del yo.

Entonces, no es estricto decir “evolución del discurso”, porque este no evoluciona en su estructura, sino que cambia solamente en su contenido, lo que no es de interés para un lacaniano. Lo que digo lo relacionaré, posteriormente al aludir a las ideas de antinomia, contradicción, estructura e historia. Lo veremos en un momento más.

Tabla N°1: Antinomia, contradicción, estructura e historia.

Quiero que se den cuenta que estoy guiándolos en una dirección reflexiva, que busca mostrar algo que está incluido en un cuadro de ordenamiento psicopatológico que he elaborado para organizar el modo de aplicar lo que alguna vez llamé “el uso incorrecto de los autores”.

Hace pocos años en un congreso en Buenos Aires postulé, en una crítica al ejercicio técnico de las escuelas psicoanalíticas, algo que llamé “el uso incorrecto de los autores”.³ Con ello, me refería a que la corrección técnica y teórica conducía a un sometimiento del pensar, que vulneraba la capacidad de leer al paciente como un ser altamente particular, como un individuo que supera en sus singularidades, aun su propia historia, y lo que se considere como su estructura. Sostuve que quien incurra en este “uso incorrecto” debe velar por su propia consistencia al hacerlo y no por la consistencia del autor citado. Señalaba también que, a mi parecer, buena parte de los autores psicoanalíticos de diversas orientaciones aportaban a la comprensión de los pacientes de una manera fecunda, que era necesaria aprovechar. Seleccioné así tres grandes escuelas: la de Klein, la de Lacan y la de Winnicott, y las organicé por sus características que, a mi entender, son las centrales: función, estructura y existencia. En este curso justificaré y fundamentaré este esquema para hacerlo operativo.

Solo con afán introductorio detengámonos por un momento en cómo concebí este cuadro:

Tabla N°2: Escuelas psicoanalíticas y categorías psicopatológicas clásicas.

La tabla se organiza en la fila superior sobre la base de la distinción estructural que formula Lacan entre psicosis, neurosis y perversión. Es posible que en la práctica se requiera agregar otras categorías que incluyan, por ejemplo, patologías de déficit u otras. Sin embargo, por lo menos por ahora, esta distinción estructural me parece orientadora de las bases de una psicopatología, entendiendo que, en la primera columna, las teorías de la función permiten abordar patologías más cercanas a lo yoico, como las condiciones limítrofes. En esta columna se reparten buena parte de las teorías principales del psicoanálisis distinguiendo entre aquellas definidas por lo estructural, aquellas basadas en lo funcional y aquellas que dan cuenta de una consideración existencial.

El sentido de este ordenamiento lo expondré a lo largo del curso, pero en principio permite, al diferenciar entre lo estructural y lo funcional, considerar que las estructuras no se pueden intercambiar, pero las funciones sí. Por ejemplo: una psicosis estructuralmente no puede transformarse en una neurosis, pero un funcionamiento psicótico sí tolera aparecer en una estructura neurótica. Una ilustración de esto se ve en las locuras histéricas. Así “lo” psicótico puede darse en “la” neurosis. La vertiente existencial, inspirada en Winnicott, tiene presente que más allá de las descripciones estructurales o funcionales, es siempre necesario considerar al individuo, cuya particularidad solo se da en el modo de vivir la vida cotidiana.

En todo caso, estas referencias a lo antinómico, a lo estructural, a lo funcional, a lo histórico, estos dos esquemas que he dibujado en la pizarra, se intercalan en la reflexión para darle sentido y contenido a la escucha, la atención al discurso y al material que mencionábamos al comienzo de esta clase. Quiero decir, si asumimos una posición dialéctica desde la contradicción, podemos tomar las teorías estructurales y funcionales en su campo. Si tomamos una posición antinómica, no. Pero avancemos y veamos después esto de manera más fundamentada. Volviendo a lo que planteábamos respecto del discurso, decía que hablar de “evolución del discurso” es una transgresión conceptual. Podemos hablar entonces de ella en la medida que tengamos presente que hacerlo es una transgresión, una licencia en el uso de lenguaje.

Plantear, en cambio, que el material de la sesión evoluciona no es una transgresión conceptual, como he dicho, la idea de material se asocia a lo kleiniano. El material, a diferencia del discurso, implica contenido. Referirse a contenido es enfocar el carácter de lo imaginario en lo hablado, carácter que incluye lo yoico. Instancia perfectamente consistente con la noción de lo evolutivo. El material, les decía, es cosa del yo y el yo evoluciona por su condición imaginaria. Lo referente a lo imaginario se sostiene en una temporalidad secuencial, ordenándose por ello en una posibilidad de desarrollo. El tiempo del sujeto, que es el tiempo de lo inconsciente, a diferencia del tiempo del yo, es una temporalidad radical en la cual el antes y el después se condensan en lo que Heidegger llama el “instante”. Es el instante, el tiempo del sujeto, el que permite pensar en el orden de lo metonímico, pero eso es otro tema.

Pienso que, en el afán de usar los aportes de los diferentes autores psicoanalíticos, la concepción de lo que se ha llamado material gatilla en el psicoanalista un modo de prestar atención en las sesiones más inclusivo que el que postulan los lacanianos. La noción de material amplía la mera escucha del discurso a la observación de todo lo que muestra el paciente en la situación psicoanalítica. Por ello debiese incluirse en nuestra práctica tanto la escucha del discurso como un decir, como un enlace significante, como la atención a su contenido y a su forma de manifestarlo. Entiendo que también es necesario tener presente el sentido explícito e intencionado de lo que dice el paciente. Esto permitiría considerar lo intencionado preconscientemente en el paciente, en términos de la lógica significante, tal como lo que desde Melanie Klein se llama “fantasía inconsciente”, que es una representación de contenidos, vale decir, un imaginario expuesto en el orden de lo preconsciente, un conjunto de verdaderos argumentos experimentados en el orden de lo inconsciente.

¿Cómo se sostiene conceptualmente esta idea kleniana de un argumento en lo inconsciente? Pienso que el referente de los sueños es un buen fundamento para hablar de argumentos en la fantasía inconsciente. El sueño siempre es el sueño relatado, aquel que se organiza en el momento del despertar. Freud justifica sólidamente la posibilidad de que un sueño que, por su trama requeriría mucho tiempo de desarrollo para configurarse, puede armarse en un tiempo mínimo. Ocurre con los sueños en que un timbre despierta al soñante, incorporándose su sonido, con un sentido global a la secuencia temporal, mucho más amplia en su longitud discursiva que el instante del timbrazo.

Tener esta amplitud de lectura, en la que se considera el significante, la fantasía inconsciente, la trama de lo preconsciente en su sentido explícito, es arriesgado, en tanto puede emplearse sin integrar y jerarquizar elementos epistemológicos con requisitos lógicos, cayendo en un eclecticismo que no comparto. Por tanto, es necesario revisar esta idea con más estrictez de la que transitoriamente estoy ejerciendo.

El material de la sesión debería referirse a todo lo que tenga que ver con el orden de lo hablado, no solo una atención a los temas elaborados por el paciente, sino también una observación de lo paraverbal: su gestualidad, su manera de tenderse en el diván o de sentarse frente a frente, sus tonos de voz, sus inflexiones, sus pausas, su ritmo, su prestancia o falta de ella, su apatía, su compromiso emocional, etcétera. Considero también parte de este material lo que experimenta el psicoanalista en la sesión, tanto en lo emocional, como en la ideación, o en lo fantasioso. Soy consciente que la perspectiva lacaniana excluye todo esto. Allá ellos, están dentro de su lógica. Creo que la lógica es necesaria, pero abordar al paciente según esa exclusividad lógica, a mi entender, reduce las posibilidades de trabajo y ajusta al paciente al psicoanálisis, del mismo modo como se da en la perspectiva kleiniana. Prefiero trabajar usando el psicoanálisis para ampliar y profundizar mi comprensión del paciente y acceder, desde allí, a un abanico de intervenciones que surjan de la interpretación acotada a la situación de trabajo, a la historia del paciente, a su estructura discursiva, a su fantasía, a la singularidad de cada evento psicoanalítico como a la particularidad de cada individuo.

En fin, practicando el psicoanálisis de esta manera, me di cuenta de que constantemente necesitaba diagnosticar, estar en una posición diagnóstica, no solo en una posición de escucha. Sin duda tenía que estar en una posición de escucha, en esta particularidad de la escucha psicoanalítica, que es una no prejuiciada ni por la memoria, ni por el deseo. Se pretende, con Bion, que la escucha psicoanalítica sea “sin memoria y sin deseo”.⁴ Escuchar sin memoria y sin deseo no significa que uno pueda liberarse de la memoria y el deseo. Esto sería utópico y destruiría toda la concepción sobre lo humano que proviene de Freud. Se trata de una verdadera disciplina. Es un modo de escucha, es una apertura de la escucha, de modo que ésta resulte lo más desprejuiciada, lo más alerta y atenta a la literalidad de lo expuesto por el paciente en el aquí y ahora de la sesión.

Uso el término literalidad de un modo personal, no consagrado académicamente. Pretendo con este uso promover un estado de atención a lo que ocurre en cada encuentro psicoanalítico, que registre distintos niveles de lo expuesto en lo que hemos llamado material. No es solo la consideración del significante, sino también la toma en cuenta de los significados preconscientes que exponen una intencionalidad en su dicho, traicionada por el mismo contenido de lo expuesto. Por ejemplo, comentar en sesión “me gusta salir con mi pareja” puede ser recortado en la escucha del psicoanalista como un “me gusta salir” y ser entendido, quizás, como una referencia al deseo de salir de lo que se está hablando. No propugno que esto necesariamente sea interpretado al paciente, pero hay que guardarlo como un dato de lo que está pasando en sesión.

La literalidad tiene que ver, por ejemplo, con que el paciente en un momento dado formula un neologismo, y uno tenía diagnosticado a ese paciente como neurótico siendo que el neologismo es uno de los caracteres propios de lo psicótico. Entonces allí el neologismo aparece como una interrupción del discurso que hay que escuchar en una especial literalidad, no literalidad de su contenido, aunque quizás también de su contenido, sino que literalidad de su presentación sintomática, volveremos varias veces sobre esto. Su presentación con algo que trasmite sobre la estructura. Presentación sintomática sería exactamente eso, la presentación de algo como un síntoma que en su manifestación concentra la estructura, es decir, la muestra. Lacan dice que la hoja del árbol muestra toda la estructura del árbol: eso es una manifestación sintomática.⁵ El neologismo muestra la estructura, y sobre esto también reflexionaremos, ya que es discutible esto de la estructura en la psicosis, pero ahora usaremos el término transitoriamente. El neologismo muestra la estructura de la psicosis.

El neologismo es un logismo nuevo, es un logos que le pertenece al sujeto, nada más que al sujeto. Es discutible si hay sujeto y estructura en la psicosis, pero tenemos que usar las palabras sin detenernos todo el tiempo en su discusión. Esto sería interminable. Vamos a usarlas de la manera en que las entendemos a primera vista. Entonces, el neologismo, por ejemplo, la literalidad del neologismo, escuchar su literalidad, supone escuchar literalmente la presentación de un nuevo logos en esa palabra, de un logos que se sale del logos, de un logos que se administra en una particularidad absoluta. El psicótico crea un lenguaje en esa palabra que es un neologismo. No es un simbólico excéntrico el que le llega. Éste se constituye en centro.

Entonces, escuchar la literalidad implica escucharla de distintas maneras. Escuchar la literalidad es prestar atención sin estar todo el tiempo interpretando, aunque, paradojalmente, no se deje nunca de interpretar. Esto de la interpretación requiere ciertas precisiones. Existe el interpretar como actividad privilegiada del psicoanalista, entendiendo que en este oficio buscamos entender más que lo meramente declarado e intencionado. Pero también existe en la tradición psicoanalítica el interpretar al paciente como recurso técnico. Sobre lo último, tengo mis cuestionamientos. Prefiero no interpretar casi nunca, y cuando interpreto le propongo al paciente: “Que le parece si entendemos las cosas así…”, “A mí me suena sugerente…”, “Hipotéticamente…”. Pero, si consideramos lo que estoy implicando con literalidad, valdría tener presente lo que un paciente dice en un momento dado con la frase: “Es que lo que pasa aquí”, tocándose inadvertidamente el pecho. Si escucho la literalidad, tengo que escuchar que él está diciendo algo que le pasa en el pecho, aunque también debo asumir la palabra “aquí” como un “aquí” relativo a lo que está pasando en la relación con el paciente.

O sea, estar escuchando sin memoria y sin deseo implica estar abierto a algo que también tiene que ver con la observación de lo concreto, con este decir del significante, pero de un significante significado tanto por la significación de su contenido como por la fonética de su emisión, o por la situación misma en que se expresa, o por lo que se evita decir pero se dice. Si el paciente hace un gesto hacia mí, cuando habla de su padre, diciendo que no le importó lo que él le manifestó, tengo que tomar en cuenta que me indicó a mí. Es conveniente conjeturar si no me está transmitiendo algo sobre lo que le he expuesto.

En tal apertura de la escucha, empecé a darme cuenta de que junto con la escucha requería de una actitud diagnóstica constante, de estar diagnosticando todo el tiempo, diagnosticando entre medio, diagnosticando mi diagnóstico estructural inicial. Cuando empiezo a atender a alguien, y esto no es una novedad, destino dos o tres sesiones iniciales de entrevistas, en las que me dedico a conocer a la persona, su historia, cómo es, a oírlo, a observarlo y, desde allí, intento hacer un diagnóstico estructural cuando puedo. La mayoría de las veces se puede. No siempre los pacientes son tan difíciles de diagnosticar, la mayoría de las veces se puede.

Intento diagnosticar estructuralmente, sin embargo, debo estar atento a si no me equivoqué con esta primera impresión, y entonces si aparece un neologismo es posible que tenga que reformular esa mirada inicial. Tendré que decirme: “¿No será una psicosis?” En todo caso, la experiencia me ha enseñado que uno no debe casarse tanto con los conceptos y que hay que observar mucho cómo se dan estos en lo concreto de la clínica. Quizás ese neologismo no tiene nada que ver con una psicosis y que aparentemente está siendo usado de otra manera, no lo sé. Quiero decir que mi escucha y diagnóstico constante implica estar atento a tener que reformular el diagnóstico estructural inicial.

Distingo también entre lo que llamaré el gran diagnóstico y el pequeño diagnóstico. El pequeño diagnóstico me hace pensar que esta persona que me ha parecido ya sea insoportable, simpática o confiable, no lo es tanto, si tomo en cuenta ese nuevo dato que me está proporcionando. Es un diagnóstico también de las circunstancias de vida, de la manera como se concibe a sí mismo, del relato que me había transmitido y que ahora ha cambiado. Hay una actitud de diagnosticar que necesita estar siempre alerta.

Estudiante: A veces no me queda claro cómo usted toma cosas de Lacan. Hemos visto mucho de Lacan y se ha hablado de las entrevistas preliminares; no me queda claro que implica un diagnóstico previo a un diagnóstico estructural.

JC: En primer lugar, es importante adjudicar a cada profesor los conceptos escuchados en clase; de otro modo, podría suceder que ustedes escuchen las cosas que yo digo, las que pueden sonar parecidas a las que dicen otros profesores, y las van a considerar como parte del contexto al que ellos refieren de forma particular, y partir de ahí no sabremos que se está planteando exactamente, dónde terminan ellos y dónde comienzo yo.

El problema que veo es que mi utilización de Lacan pasa rápidamente en la mente del estudiante a tomar un lugar objetivo, y entonces se empieza a entender la posición subjetiva desde donde estoy hablando como una posición objetiva, confundiéndose, como si estuvieran apareciendo contradicciones. Fundamentalmente, creo que las contradicciones deben evaluarse al interior de la consistencia de la persona que expone, no en relación con lo que dice, por ejemplo, Lacan o Winnicott. El modo como otro transmite ideas referidas de un autor siempre supone una posición subjetiva; en ese sentido me parece que la atención debe prestarse a la coherencia de lo que cada uno afirma.

Estudiante: ¿Usted está de acuerdo con los lacanianos en que no hay que interpretar a un paciente psicótico?

JC: Si bien esto no está en conexión con lo que estábamos hablando, puedo decirte que los lacanianos evitan tanto las interpretaciones de contenido como interpretar a un psicótico. Estoy de acuerdo con esto último, pero lo primero, para mí, es relativo. No es adecuado interpretar a un psicótico. Te diría directamente: es inadecuado interpretar a un psicótico, como lo hace Bion, por ejemplo. Bion, a quien respeto mucho en múltiples conceptos, interpreta a los psicóticos y los interpreta como si fueran neuróticos. Esto es un error que se da por la carencia de un diagnóstico estructural, un error basado en dar por sentada la estructura que corresponde a la represión, propia del neurótico. Es distinto si se considera que la estructura del psicótico está apoyada en la forclusión como mecanismo de defensa o la del perverso en la renegación. Pero ya tendremos tiempo de hablar sobre eso.

Las entrevistas preliminares, independiente de cómo las conciban otros colegas, tienen, bajo mi criterio, el propósito de conocer a mi paciente, para no tender en el diván al cartero, como aparece en un chiste creo que de Quino. Necesito saber con quién trabajaré. Entonces, entre otras cosas, requiero hacer un diagnóstico estructural, porque si no lo hago, empiezo a interpretar al paciente psicótico con contenidos que solo pueden ser interpretados en un neurótico. Ni siquiera se puede interpretar con un perverso. Interpretarle contenidos y conflictos a un perverso es perder el tiempo; es difícil interpretar a un perverso, porque muy pocas veces llega a la consulta, pero puede llegar.

Lo anterior no quiere decir que no esté atento a comprender lo que muestra mi paciente más allá de lo que declara. Una cosa es la interpretación verbal, explícita, técnica, tan cara a muchas perspectivas psicoanalíticas, y otra cosa es asumir que si el psicoanalista no interpreta no es psicoanalista. El psicoanalista, para hacer psicoanálisis, para trabajar psicoanalíticamente, tiene que estar siempre leyendo lo manifiesto desde la perspectiva psicoanalítica, porque si interpreta desde la perspectiva sistémica no está haciendo psicoanálisis.

Pues bien, dada la circunstancia de estar siempre interpretando, quise realizar este curso, el cual intenta trasmitirle al estudiante algunas ideas que permitan ejercer la capacidad clínica al menos en esta especie de doble vertiente, en esta “escucha-diagnóstico”, que es también diagnóstico en la escucha. Saber escuchar es también saber ir diagnosticando. Entonces, el nombre de este curso, “Aproximación psicoanalítica a la psicopatología”, tiene el propósito de aludir con el término “aproximación” a una elaboración teórica.

Incluir la palabra teoría implica que, a mi entender, nada que uno haga intelectualmente, en términos formales, deja de transformarse. Cuando se está demandado por lo cotidiano, en teoría —me resulta difícil pensar distinto— la demanda de lo cotidiano es constante, es lo que en términos de Heidegger se denomina como “ser caído”. Siempre me he preguntado, ¿qué otra posibilidad tiene quien habita el día a día de no estar caído, al modo como aparece en esta filosofía? Por lo menos, me parece que así ocurre en lo neurótico. En lo que podría llamarse la temporalidad de lo neurótico, que es la temporalidad de aquellos que hacemos psicoanálisis o practicamos cualquier oficio.

La teoría, sin duda, puede ser empleada con rigurosidad lógica y con fundamento empírico. Sin embargo, está también la tendencia a teorizar, que es propia del pensamiento preconsciente, que transforma la experiencia en representación, naturalmente. Esta es la inevitable presencia de lo yoico en nuestro acceso al mundo. El yo funciona transformando en imaginario toda mi aproximación al mundo, por compleja que sea. En fin, es lo que creo y es por esto que entiendo que solo podemos aproximarnos a los hechos, a las estructuras, entendiendo que no son cosas en sí a las que puedo acceder de alguna manera sofisticada.

Tengo la impresión de que todo lo que hagamos en filosofía, en psicoanálisis, en psicología, a la larga siempre va a estar traducido en términos yoicos y uno se va a relacionar con eso de alguna manera, al modo del imaginario yoico. Hay algo que hace imposible evitar cortes más, cortes menos —me refiero, sin duda, a lo que se plantea como escansión, con el uso técnico de los cortes de sesión, postulado por los lacanianos—, algo que hace imposible evitar que la experiencia deje de ser pensada en términos yoicos. Nunca he creído que ocurra algo distinto.

Cuando era un candidato a psicoanalista formado en la teoría kleiniana, se hablaba de insight del inconsciente. Mi condición de estudiante me llevaba a hacer arreglos teóricos muy complejos para comprenderlo e intentar practicarlo. Siempre tuve, en alguna parte de la mente, la sensación de que el modo de llevar a cabo aquello se relacionaba más con un aprendizaje que con el esperado insight. Posteriormente, llegué a formular que el insight del inconsciente era introducir un esquema de comprensión según la manera de como el psicoanalista modelaba, desde su formación teórica, el modo en que se daban las cosas. El paciente —llegué a pensar— no se encuentra con algo que le es propio, sino con lo que entiende la escuela a la que el psicoanalista pertenece.

Lo mismo me sugiere la búsqueda técnica de los lacanianos de lograr lo que se ha denominado como “escansión”. No dudo que algo se puede vislumbrar en la medida que el abordaje no sea modelístico. Pero me parece que esos hallazgos momentáneos, prerepresentacionales, son atrapados casi inmediatamente por el orden de las representaciones preconscientes de un registro imaginario. No creo que pueda darse esta iluminación de lo que podríamos llamar el “cierre significacional” del significante, la presencia del significante dos en el significante uno. Puede que lo vislumbre, pero lo pierdo al instante, porque todo acceso al mundo es atrapado por lo yoico.

Entonces, en ese sentido, solo podemos aproximarnos a, por ejemplo, la psicopatología. ¿Quién puede decir cómo son las cosas? ¿Quién puede decir lo correcto? ¿Cuál es, en último término, el metro de la corrección? Esta es la manera por la cual deduzco las cosas, la manera como encuentro coherencia suficiente para abordar la complejidad de abordar lo humano, máxime con una práctica que se sostiene nada más que en un oficio, el oficio de ser psicoanalista. Si hay otros que encuentran coherencia de otra manera, que piensan distinto, allá ellos. Yo trato de fundamentar mis criterios y, en ese sentido, es que he llamado a este curso “Aproximación psicoanalítica a la psicopatología”.

Al denominar el curso de ese modo, pensaba en esta perspectiva de la teoría, en este no poder acceder a la psicopatología como una sistematización intencionada de hallazgos hechos por seres humanos y que se ha instalado como referente estable dentro de la posibilidad de acceder a aquellos cuyo sufrimiento los lleva a consultarnos. Me identifico con la imposibilidad de abordar la psicopatología fuera de una aproximación, la cual en nuestro caso es psicoanalítica, con ello se busca distinguir entre formación y prejuicio.

Si no se hace esta diferencia, lo psicoanalítico es secundario, en tanto está al servicio de confirmar tendencias narcisistas que corresponden, en los psicoanalistas, a historias personales, solución de conflictos y rasgos de carácter. Quizás es por ello por lo que el psicoanálisis, en ciertos casos, puede darle un aire de superioridad a algunos que lo sustentan. Tenemos ejemplos, pero eso no es formación. Es psicopatología personal. Como dice el DSM IV, un “trastorno” de personalidad, lo que no quiere decir que el DSM IV sea tan atendible.

La formación supone la disciplina, el trabajo, la experiencia. Implica, entonces, alcanzar metas laboriosamente, implementarlas, desecharlas por la prueba de la práctica; enriquecer el conocimiento, sabiendo de su fragilidad. El prejuicio es globalizador, totalitario, afirmativo, da una convicción de hablar con la verdad de un conocimiento definitivo; asume posiciones rígidas, que es algo diferente de tomar posturas firmes y fundamentadas. Está cerca del fanatismo, tema que aborda con gran lucidez el psicoanalista argentino Darío Sor⁶ y que valdría la pena incluir en un curso como este, ¿tendremos tiempo?

Bueno, entonces, es “aproximación”. Así generé este curso con la idea de trabajar las ideas de la psicopatología desde una perspectiva obviamente psicoanalítica, pero en esa palabra intenté producir, como señal, que uno solo se aproxima psicoanalíticamente a los pacientes. En otras palabras, lo que busqué no es decir “este curso da cuenta de la psicopatología”, sino que pretendo encontrar en la formación psicoanalítica la posibilidad de aproximarme a la psicopatología de una manera que a algunos les resulte convincente. Aquí es donde surge la necesidad de diferenciar entre formación y prejuicio. No hay nada más lamentable que abordar al paciente teóricamente. Desde la teoría como manera de saber desde los textos lo que ocurre con los pacientes; como teoría conformando un prejuicio, esa traducción y selección de signos y señales que los va atrapando en una malla teórica que, muchas veces, produce perplejidad en el clínico, sobre todo cuando la particularidad del paciente no se ajusta a lo supuestamente previsto. Allí hay que ajustarlo, con la tendencia frecuente a adjudicar a los rasgos del paciente los fracasos del diagnóstico.

Esto implica que, si uno toma al paciente, por ejemplo, desde la teoría kleiniana, lo que va a incluir es el uso de la técnica kleiniana. Cuando se usa una técnica que pretende ser consistente con la teoría, se empieza a desconocer la posibilidad de escuchar quién es como individuo su paciente y se empieza a acomodar al paciente a la técnica. Para mí, escuchar al paciente es escuchar su particularidad. El paciente no es un significante S1 determinado por un S2 kleiniano o lacaniano. Desborda la lógica, es más que lo que un modelo pueda decir. El riesgo, para mí, es que el paciente empiece a hablar como el psicoanalista espera que él hable, para que el psicoanalista logre hacer lo que su técnica, derivada de su teoría, le plantea que tiene que hacer. Ahí es cuando, a mi parecer, se está lesionando la escucha. Entonces, cuando pienso en una aproximación psicoanalítica a la psicopatología, lo hago en esta necesidad de considerar el peso de lo psicoanalítico, cuando es la elección que uno ha hecho para leer el material.

Considero que las distintas teorías psicoanalíticas aportan en distintos niveles, y de distintas maneras y desde distintos ángulos, pero todas aportan. A mi entender, cuando la teoría deja de aportar, es cuando se trasforma en técnica y en técnica excluyente; técnica kleiniana, técnica lacaniana, por ejemplo. Creo que el modo de aproximarse al paciente es con el paciente, es en esta escucha abierta buscando con el paciente, la aclaración del lugar que tiene en el mundo y entender cómo este lugar lo ha perturbado para desplegar su modo de ser de un modo que no lo haga sufrir innecesariamente. Buscar eso implica que uno está usando su formación psicoanalítica para acceder a otra dimensión de lo manifiesto, al que otras escuelas psicológicas no acceden.

Ustedes ya saben lo que es, formalmente, valga la redundancia, formación psicoanalítica: someterse a psicoanálisis personal, un periodo relativamente largo de supervisiones y estudiar, ojalá en grupo, para discutir la teoría y cuando la cosa es mejor todavía, ojalá con alguien que sepa más que todo el grupo, alguien que sea un profesor con experiencia psicoanalítica o algo así. También puede ser que el profesional se forme en instituciones, aquí en Chile está el ICHPA, la APCh, están los grupos lacanianos, pero para ser psicoanalista, para tener formación psicoanalítica lo que uno necesita es psicoanalizarse, supervisarse y reflexionar sobre teoría psicoanalítica lo más profunda y acuciosamente posible. Eso a mí me da la idea de formación psicoanalítica, sea en instituciones o no. Eso es lo que le da a la escucha una impronta específica.

Les he contado cuando en mi afán de informarme de las cosas tomé un curso sobre conductismo. Fui a clases de postítulo con Sergio Yulis, un profesor absolutamente identificado con el conductismo, que llegó a dirigir esta escuela, hace ya unas décadas y que murió joven por una circunstancia absurda. También tomé un postítulo en el Hospital

Luis Calvo Mackenna con Patricio López de Lérida, un psiquiatra que también practicaba la clínica desde un conductismo muy consistente y excluyente de otras lecturas. Me di cuenta de que todo lo que me presentaban para ilustrar el “cómo” de la técnica conductista, yo lo leía psicoanalíticamente. No podía dejar de hacerlo. Me acuerdo de una paciente que tenía problemas al subir las escaleras porque temía que la violaran. La técnica que se estaba enseñando era de desensibilización sistemática. Esta implicaba, como ustedes lo saben mejor que yo, que se le presentaba una imaginería y entonces tenía que hacer una seña para indicar el momento en que la imaginería despertaba la mínima angustia. Yo preguntaba por esto de “ser violada en una escala”, en circunstancias que la paciente no había tenido ninguna experiencia de este orden, ni siquiera la experiencia de haber sido violada. Me interesaba por la razón de ser de esta fantasía. Sergio me decía que esa pregunta no tenía ninguna importancia. La formación conlleva que uno descarte ciertos elementos que se presentan, desde otra forma de lectura, como evidentes. Yulis podía desconocer la pregunta que yo me hacía, porque estaba formado como conductista. Podía dejar fuera todas estas cosas que para mí era imposible no verlas. Él podía leer conductistamente el material. Yo no.

Con el propósito de generar esta escucha, desarrollé el cuadro que he dibujado previamente con el proyecto de hacer diferenciaciones, que no me atrevería a llamar epistemológicas, porque no todas las teorías se ordenan como teorías del conocimiento y se hace epistemología solo de teorías del conocimiento. La ciencia es una teoría del conocimiento, toda ciencia implica una teoría del conocimiento. Las ciencias buscan conocer y, en este sentido, pueden sostener una epistemología. Hacer aproximaciones epistemológicas me parece sumamente válido, pero cuando se trata de tener presente las distintas teorías psicoanalíticas en esa pequeña tabla, es difícil decir que se hacen distinciones epistemológicas dado que la epistemología no cabría respecto de las perspectivas estructuralistas, que se interesan más por un saber que por un conocer. Saber y conocer son dos modos de acercarse para considerar el mundo. En primera instancia, pienso que el saber es experiencia de mundo, en tanto el conocer es relación con el objeto. Pero no nos detengamos en esto por ahora.

Lo que me interesó fue ubicar en un cuadro las distintas aproximaciones teóricas psicoanalíticas, cuadro que obviamente podría ampliarse hacia abajo mucho más: está André Green, que es un verdadero autor, está Jean Laplanche, Kohut, en fin. Quizás estos autores puedan ser ubicados entre las categorías de lo funcional, de lo estructural, de lo existencial. André Green estaría entre Winnicott y Lacan. Laplanche estaría paralelo a Lacan, pero sin dejar de lado a Lacan. Kohut estaría cercano a Winnicott, pero diferenciado de Winnicott. Lo que quise fue distinguir los aportes de estas teorías que tienen que ver con la estructura, con la función y con la existencia, o sea, desde la estructura, la función y la existencia. Definí el orden de ciertas teorizaciones. Por eso digo, si Laplanche estaría más cercano a la estructura, André Green, está en juego entre la existencia y la estructura.

Este cuadro se basa en la necesidad de intentar siempre el diagnóstico estructural. De algún modo esta tabla está sostenida por esta exigencia lacaniana de hacer diagnóstico estructural. Tomo la determinación lacaniana y la hago propia, porque no se puede evaluar a un paciente antes de hacer diagnóstico estructural. Esto implica considerar que hay diferencias cualitativas entre los cuadros psicopatológicos, diferencias que instalan un modo de ser, en esta área de la existencia, de un modo definitivo, desde un comienzo muy temprano. Hacer diagnóstico estructural significa, por tanto, lograr un diagnóstico en el cual no haya intercambio entre la neurosis, la psicosis y la perversión. No obstante, lo rotundo de esta aseveración tendría que, paradójicamente, vacilar a partir de las posibilidades reales que da la práctica. Espero poder explicarme, aunque las paradojas nunca logran la limpidez de las explicaciones.

En todo caso, creo que lo más interesante en la definición y operatividad de lo estructural radica en destacar el carácter de lo excéntrico. Hago esta aseveración porque vale la pena tener presente que “lo estructuralista” en Lacan empezó a cambiar a partir de su seminario 11, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. Insisto, más allá de las determinaciones de la academia implícita a toda escuela, a mí me parece válido y eficiente distinguir entre yo y sujeto, precisamente por este rasgo de lo céntrico versus lo excéntrico. Lo céntrico como sistema, el yo. Lo excéntrico como estructura, el sujeto. No distinguir entre yo y sujeto conlleva reducir todo enfoque a una presentación yoica, reduciendo todavía lo inconsciente a formas del yo, vale decir, enfoques más cercanos a lo consciente que a lo inconsciente, como, en mi criterio, aparece en los kleinianos y en los intersubjetivistas, tan de moda estos últimos en las tendencias psicoanalíticas actuales.

Lo excéntrico de la estructura y del sujeto lo tengo presente por la conocida fórmula lacaniana respecto del sujeto: $ (A), siendo S, el sujeto, un sujeto tachado, dividido. Esta fórmula supone, en síntesis, que hay un sujeto cuando este se determina en función de una otredad, de algo excéntrico, el gran Otro lacaniano que representa la presencia del lenguaje como gran gestor del sujeto. Vale decir, es en el lenguaje donde se da el ensamblaje jerarquizado de los elementos parciales integrados a una totalidad representacional, radicalmente no-comuni-cacional. Esto último, precisamente, para destacar el carácter de estructura que brota del lenguaje, desplazando su función comunicativa a un lugar eventual y secundario que es, por lo demás, dudoso. Esto de que “siempre se comunica” desconoce que la recepción del mensaje del otro está herida por un gran vacío, un hiato de distancia insalvable, que hace que la recepción sea, al modo como podría decirlo Bion, siempre una transformación, nunca un hecho o un dato de lo exterior y objetivo. El que nos comuniquemos es un tema sumamente complejo y que valdría dedicarle una reflexión que, por ahora, y quizás para siempre, posterguemos. Aunque en realidad, nunca se sabe lo que viene por delante.

Lo que importa es que la estructura hace sujeto al recibir al individuo sin habla, el llamado infans. ¿Por qué detenerse en esto? Porque me parece dudoso y un riesgo de inconsistencia conceptual el igualar el concepto de estructura que estamos empleando para distinguir entre la psicosis, la neurosis y la perversión, al concepto de estructura que hemos situado en el lugar de la posición conceptual lacaniana y que hemos opuesto a la idea de función y de existencia.

Para no confundir las cosas, acepto que puedan ser limitaciones intelectuales mías. La estructura solo puede darse plenamente, como tal, en tanto S tachado función del Otro en la neurosis ($ (A)). Para que haya sujeto del inconsciente, sujeto dividido, es necesario que el lenguaje se instale en la existencia, quizás en el puro ser, vaya uno a saber, en la experiencia de la continuidad del infans, que es algo fácil de suponer en el origen. Es necesario que el lenguaje instale allí su función de corte, lo que implica que lo estructural implícito al lenguaje se sostiene en la condición diferencial del significante, no del significado. Por eso el lenguaje sería radicalmente estructural y no comunicacional. Este significante, cuya producción supuestamente goza el lactante al producir el laleo, el gorjeo, se corta por la introducción de la diferencia que opera y que Freud llamaría un adulto experimentado. El orden de lo significante es impuesto así, desde fuera, como una ley. Algo habría que pensar aquí sobre la ley paterna, el Nombre del Padre, la metáfora, la metonimia, entre otros. Sin embargo, lo que estoy buscando justificar es esta diferencia entre la estructura como distinción psicopatológica y la estructura como criterio teórico, global.

Decíamos que la estructura como excéntrica, sostenida en un gran Otro, se daría consistentemente solo en la neurosis. En la psicosis y en la perversión el lenguaje no cumple su función de hacer sujeto. En la psicosis, según las enseñanzas de Lacan, que me parecen válidas y sugerentes para leer la presencia de la psicosis, el agujero simbólico impide la posibilidad de hacer sujeto, según la operación de la llamada forclusión, que es un repudio básico al Nombre del Padre que se instala con el corte.

En la perversión, en tanto, el corte de la Ley se ha desplazado al yo, como una manera de usar del principio de realidad freudiano, para satisfacción exclusiva del principio del placer, en sus connotaciones no solo energéticas, sino también sensuales, sexuales. Se ha dicho que el principio de realidad es el mismo principio del placer, diferido por razones adaptativas. En la perversión, según creo, esta identidad se hace plena: se busca traspasar la representación, necesaria para ejercer el principio de realidad, de modo de usarla, llegando al acto. Se trata de salir de la representación, cumpliendo de algún modo el cometido del principio del placer. El perverso, apoyado en la representación, hace del Mundo una ocasión para llevar al acto a la pulsión. Supongo que esto podremos aclararlo en clases posteriores. Lo que en este momento interesa es que el sujeto tachado función de un (A) no opera ni en el psicótico ni en el perverso, porque, por definición, no aceptan, repudian la tachadura del sujeto.

Digamos que tanto la psicosis como la perversión son formas particulares de asentamiento del yo. La psicosis porque requiere restituirse, en ausencia del simbólico al imaginario yoico, como forma de participación, sin duda radicalmente fallida, en el Mundo y la perversión porque requiere del yo para transformar en acto la pulsión.

¿Cómo sostener, entonces, las diferencias psicopatológicas estructurales? En mi afán de usar solo a los autores y no de plegarme doctrinariamente a ellos, construyo según mi criterio, una respuesta que me parece operativa. Lo estructural en los cuadros psicopatológicos sería lo propio de la neurosis, sería allí donde tomaría peso el lenguaje y su función de corte, precisamente por su carácter representacional. En la psicosis, dice Lacan, retorna lo real que, siguiendo a Calligaris, se imanta a lo imaginario. Por lo tanto, el corte no ocurre, sino en una deriva imaginaria que escamotea el lugar de la Ley. En la perversión el corte es nuevamente situado, con gran coherencia, sin deriva, en el lugar del yo, para birlar el peso de la Ley.

Las diferencias psicopatológicas vale considerarlas como estructurales, en tanto sea la estructura neurótica la que instala el referente diferencial. De este modo, psicosis y perversión tendrían connotaciones estructurales por la regularidad funcional, es decir, yoica de su manifestación, en lo particular del registro imaginario en el abordaje del mundo. Esta tipicidad permitiría el diagnóstico y daría lugar a las diferencias estructurales cuyo determinante sería la ausencia de neurosis. Lo definitorio se daría en la manera positiva de organización de esta ausencia de neurosis. Esto solo se afirma en lo relacionado a los campos descriptivos y estructurales que sirven conceptualmente a la estipulación de las diferencias estructurales. No tiene que ver con la afirmación freudiana que dice que “la perversión es el negativo de la neurosis”.⁷ Eso merece una discusión aparte.

El diagnóstico estructural puede hacerse y tendría que poder hacerse desde todas las posturas. Quería de alguna manera integrar los aportes de las distintas escuelas psicoanalíticas, distinguiendo entre lo funcional, lo estructural y lo existencial, partiendo de que todas las aproximaciones psicoanalíticas deberían saber hacer un diagnóstico estructural, es decir, saber distinguir entre una neurosis, una psicosis o una perversión. Pero cuando nosotros integramos lo estructural tenemos lo psicótico, lo neurótico, lo perverso, entendiendo que lo neurótico, lo psicótico y lo perverso, sí pueden aparecer en estructuras disímiles. Por ejemplo, puede aparecer lo perverso como función en una psicosis estructural.

Estudiante: [Pregunta por el posible diagnóstico de la estructura denominada limítrofe].

JC: Lo limítrofe, a mi entender, no es un diagnóstico estructural. Lo limítrofe es un diagnóstico yoico; lo limítrofe es un diagnóstico en el funcionamiento y las alteraciones del yo. Digamos, si pudiera estar en algún lugar de este, podría estar en el lugar de la función. Esto es, un psicótico puede tener funcionamiento limítrofe, pero un limítrofe tiene funcionamiento psicótico sin ser psicótico. Aunque, cuando Winnicott habla de los limítrofes, dice que son psicóticos que funcionan neuróticamente. Habría que pensarlo. Lo limítrofe es un diagnóstico absolutamente necesario, y creo que Otto Kernberg verdaderamente hizo un estupendo trabajo clínico y teórico para que pudiéramos tener acceso al funcionamiento limítrofe, porque es de gran utilidad. Pero no se puede decir que eso es un diagnóstico estructural. Muchos de ustedes saben que distingo entre estructura y sistema. Para mí, la estructura está definida en función del lenguaje y el sistema está definido en función de lo imaginario.

¹ Lacan, J. (1999). Seminario 11. Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós.

² Heidegger, M. (1999). Introducción a la metafísica. Barcelona: Gedisa.

³ Coloma, J. (2009). La simultaneidad de lo simétrico y lo asimétrico como meta de lo psicoanalítico. Revista del Centro Psicoanalítico de Madrid 18.

⁴ Bion, W. (1974). Atención e interpretación. Buenos Aires: Paidós. La cita completa reza lo siguiente: “En una carta a Lou Andreas-Salome, Freud sugirió su método para lograr un estado mental que le diera ventajas para compensar la oscuridad cuando el objeto investigado era peculiarmente oscuro. Habla de enceguecerse de una manera artificial. Como método para lograr esta ceguera artificial he señalado ya la importancia de evitar la memoria y el deseo. Para continuar y extender el proceso incluyo la comprensión y la percepción sensorial entre las propiedades que deben evitarse. La suspensión de la memoria, el deseo, la comprensión y las impresiones sensoriales puede parecer imposible sin una negación completa de la realidad; pero el psicoanalista está buscando algo diferente de lo que normalmente se conoce como realidad; una actitud crítica aplicada a lo que ordinariamente se designa como realidad no indica que el propósito de tomar contacto con la realidad psíquica, es decir, las características evolucionadas de O, sea indeseable. Este procedimiento es válido en psicoanálisis y en otras ciencias; del mismo modo, F es un componente esencial del procedimiento científico, por riguroso que sea” (p. 45). [N. de los E.]

⁵ Lacan, J. (1987). De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. México: Siglo XXI editores.

⁶ Sor, D. y Senet, M-R. (2004). Fanatismo. Buenos Aires: Ediciones Biebel.

⁷ Freud, S. (2005 [1916]). Conferencias de introduccion al psicoanalisis: Parte III: 1916-1917. Obras Completas Sigmund Freud Vol. XVI. Buenos Aires: Amorrortu.