Kitabı oku: «Wenn der Husten nicht mehr aufhört»
Jamie Koufman
Wenn der Husten
nicht mehr aufhört
Warum sich hinter chronischem Husten
oft stiller Reflux und Störungen
des Vagusnervs verbergen
Aus dem Englischen übersetzt von Imke Brodersen
VAK Verlags GmbH Kirchzarten bei Freiburg
Titel der Originalausgabe: The Chronic Cough Enigma ISBN der Originalausgabe: 978-1-94056100-4 Copyright © 2014 Katalitix Media
Verlag und Übersetzerin haben sich um eine geschlechtergerechte Sprache bemüht. Alle Angaben beziehen sich selbstverständlich auf Angehörige aller Geschlechter.
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Eschbachstraße 5
79199 Kirchzarten
Deutschland
www.vakverlag.de
© VAK Verlags GmbH, Kirchzarten bei Freiburg 2021
Übersetzung: Imke Brodersen
Lektorat: Nadine Britsch
Layout: Richard Kiefer
Umschlag: Sabine Fuchs, München
Satz: Ulrich Schmid, de-te-pe, Aalen
Druck: Friedrich Pustet GmbH & Co. KG, Regensburg
Printed in Germany
ISBN: 978-3-86731-245-5 (Paperback)
ISBN: 978-3-95484-426-5 (ePub)
ISBN: 978-3-95484-428-9 (PDF)
Für alle Patientinnen und Patienten,
denen ich mein Wissen über chronischen Husten verdanke.
Inhalt
Vorwort
Wieso kennt mein Arzt sich damit nicht aus?
EINLEITUNG Sind Sie ein Sonderfall?
KAPITEL 1 Nicht-pulmonaler chronischer Husten
KAPITEL 2 Diagnose und Chronischer-Husten-Index
KAPITEL 3 Postvirale Vagusneuropathie
KAPITEL 4 Neurogener Husten
KAPITEL 5 Stiller Atemwegsreflux
KAPITEL 6 Dr. Koufmans Reflux-Trainingslager
KAPITEL 7 Ist das wirklich Asthma?
KAPITEL 8 Speiseröhre nicht vergessen!
KAPITEL 9 Integrative Aerodigestivmedizin: Ein Gesundheitsmodell für die Zukunft
Anhang A: Differenzialdiagnose
Anhang B: Quellenverzeichnis
Anhang C: Glossar
Über die Autorin
Hinweise des Verlags
Dieses Buch dient der Information über Möglichkeiten der Gesundheitsvorsorge. Wer sie anwendet, tut dies in eigener Verantwortung. Autorin und Verlag beabsichtigen nicht, Diagnosen zu stellen oder Therapieempfehlungen zu geben. Die hier vorgestellten Vorgehensweisen sind nicht als Ersatz für professionelle Behandlung bei ernsthaften Beschwerden zu verstehen.
Vorwort
Ein Vorwort soll Leserinnen und Lesern verraten, worum es in einem Buch überhaupt geht. Dass ich in der Lage bin, dieses Vorwort zu schreiben, beglückt mich, und ich möchte Ihnen den Grund dafür erklären. Heute bin ich 62 Jahre alt, doch noch vor zwei Jahren blickte ich mit Sorge in die Zukunft. Damals befürchtete ich jederzeit einen nächsten Asthmaanfall.
So lange ich zurückdenken kann, hatte ich etwas, das viele Ärzte als Asthma einstuften. Ohne Inhalator und Medikamente – mein Notfallset für einen eventuellen Anfall – verließ ich nicht das Haus. Wenn ich zu sehr lachte, begann ich zu giemen. Wenn ich schnorcheln ging, begann ich zu giemen. Irgendwann schien praktisch alles einen Asthmaanfall auslösen zu können.
Dummerweise stehe ich beruflich aber ständig im Rampenlicht. Zu einem bestimmten Zeitpunkt schaffte ich kaum einen Vortrag oder eine Fernsehsendung, ohne nach Luft schnappen zu müssen. Wer meine PBS-Sendung The Money Class genauer betrachtet, kann sehen und hören, wie ich nach jedem Satz um Atem ringe.
Mein Leben schien in eine Sackgasse zu laufen. Ein Jahr lang nahm ich keine neuen Engagements als Sprecherin oder Moderatorin mehr an. Die Aufzeichnungen meiner Shows dauerten ewig. Dass ich ein Problem hatte, wäre noch milde ausgedrückt.
Dann kam der Silberstreifen am Horizont: Ein Arzt, den mir Dr. Oz empfohlen hatte, glaubte, ich könnte unter Reflux leiden.
Wie bitte?
Nachdem mir zahllose Ärztinnen und Ärzte über Jahre das Gegenteil erklärt hatten, war ich zumindest skeptisch. Gott sei Dank hörte ich auf diesen Arzt und begab mich auf die Suche nach einem passenden Spezialisten. Allerdings rieten mir die Gastroenterologen, die mich untersuchten, durch die Bank zu derselben „lila Pille“, die bei mir keinerlei Wirkung zeigte.
Völlig frustriert entdeckte ich schließlich Dr. Jamie Koufmans Buch Dropping Acid: The Reflux Diet Cookbook & Cure. Völlig fasziniert dachte ich bei jeder neuen Seite nur noch: „Wow, das klingt total logisch. Ich muss zu dieser Ärztin!“
Zwei Jahre später kann ich sagen:
Dr. Jamie Koufman hat mir das Leben gerettet. Das mag übertrieben klingen, aber so empfinde ich es. Wenn man ständig um Luft ringt und nicht mehr richtig sprechen, schlafen oder viel anderes tun kann, bekommt das Leben eine völlig neue Bedeutung. Dank Dr. Koufman hat sich all das für mich geändert.
Die Refluxbehandlung ist komplex, weil es um weit mehr geht als um eine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Was man isst, wie man isst und welche Medikation individuell geeignet ist (falls überhaupt nötig), das ist eine Wissenschaft für sich, und darin ist Dr. Koufman eine versierte Expertin.
Für die Leserinnen und Leser, die seit Jahren unter „Asthma“ leiden (und natürlich für die, die bereits wissen, dass sie Reflux haben), gibt es Methoden, die ihnen gestatten werden, sich wieder auf jeden neuen Tag zu freuen.
Ich danke Dr. Koufman aus tiefstem Herzen für dieses Buch und für ihr Wissen über dieses quälende und doch heilbare Erkrankungsbild.
Suze Orman
Wieso kennt mein Arzt sich damit nicht aus?
Als ich dieses Buch schrieb, war mir nicht bewusst, dass es noch auf Jahre die einzige verfügbare Informationsquelle zu diesem Thema bleiben würde. Insofern ist es aus diversen Gründen wichtig. Erstens vermittelt es Menschen, die an chronischem Husten leiden, Hoffnung und es zeigt ihnen Wege zur Gesundheit auf. Zweitens kann es zur Aufklärung von Ärzten eingesetzt werden. Und drittens legt es nahe, dass das amerikanische Gesundheitssystem neu organisiert werden sollte: Für die häufigsten Krankheiten des Aerodigestivtrakts sollten Allgemeinmediziner und Hausärzte zuständig sein. Allerdings bräuchten genau diese Ärztinnen und Ärzte dann Weiterbildungen für die Integrative Aerodigestivmedizin (wie ich sie praktiziere), um eine teure und ineffektive Facharztodyssee zu vermeiden.
Chronischer Husten ist noch immer ein Mysterium, weil die Tatsache, dass laryngopharyngealer Reflux (LPR) – aktuell gern als respiratorischer Reflux oder Atemwegsreflux bezeichnet – eine Hauptursache von chronischem Husten ist, sich in der Ärzteschaft noch nicht herumgesprochen hat. Auch der neurogene Husten, der bei der Prävalenz an zweiter Stelle folgt, scheint unsichtbar zu bleiben. Er gleicht einem rätselhaften schwarzen Loch der Medizin. Und während der Text dieser Ausgabe nur an wenigen Stellen überarbeitet wurde, bestätigt meine Erfahrung bei der Behandlung einiger Tausend Hustenpatientinnen und -patienten alle Beobachtungen und Schlussfolgerungen dieses Buches.
Chronischer Husten – also Husten, der länger als vier Wochen anhält – ist ein extrem verbreitetes Krankheitsbild. Dennoch sind klassisch ausgebildete Ärzte in Bezug auf die Diagnose und Behandlung von nicht-pulmonalem Husten bis heute häufig überfragt. Nicht-pulmonal? Die meisten Menschen mit chronischem Husten sind Nichtraucher und haben keine Lungenkrankheit – das ist die Definition von „nicht-pulmonal“. Und nicht-pulmonaler Husten ist verbreiteter als die pulmonale Variante.
In den letzten Jahren habe ich Hunderte von Briefen von unbekannten Lesern und Leserinnen erhalten, die sich bei mir bedankten, weil das Buch ihnen geholfen hat, gesund zu werden. Viele Betroffene haben auch ihren Hausärzten eine Ausgabe zukommen lassen. Sie klären ihre Ärzte auf, damit diese in der Lage sind, ihnen zu helfen. Und natürlich kamen auch Dankesschreiben von Medizinern. Für welche Zielgruppe ist dieses Buch somit geeignet? Inzwischen sind es offenbar Ärzte und Patienten.
Dieses Buch und der Einsatz der Fragebögen zur Diagnostik (Seite 33 bis 35), hier sei besonders der Chronische-Husten-Index (CCI) erwähnt, bietet sich für alle Fachrichtungen an, die an der Behandlung von Husten mitwirken, darunter Pneumologie (Lungenfachärzte), Otolaryngologie (HNO-Ärzte), Allergologie, Kinderheilkunde, Intensivmedizin sowie natürlich die „Generalisten“ in der Allgemeinmedizin und der Hausarztpraxis.
Wenn jemand über „Husten“ klagt, denkt man spontan, dass der Lungenfacharzt die passende Anlaufstelle sein sollte. Aber Lungenspezialisten lernen in der Facharztausbildung wenig über refluxinduzierten und neurogenen Husten. Wie kann es sein, dass Fachärzte, die täglich die Atemwege behandeln, so wenig darüber wissen? Zumindest in den Vereinigten Staaten ist das Problem die Überspezialisierung. In Bezug auf Atemwegsreflux und chronischen Husten scheitert das amerikanische Facharztsystem, denn die Unterteilung des Körpers in kleine, nicht-überlappende anatomische Einheiten ist an dieser Stelle unlogisch. Atemwegsund Verdauungssystem sind aufs Engste miteinander verbunden, aber unsere Fachärzte erfahren in ihrer Ausbildung leider zu wenig darüber.
Im Verlauf meiner eigenen ärztlichen Tätigkeit als Pionierin und Expertin für die Auswirkungen von saurem Reflux auf Kehlkopf und Luftwege (laryngopharyngealer Reflux, LPR, stiller Reflux oder Atemwegsreflux sind Begriffe, die ich dafür geprägt habe), wurde mir bewusst, dass stummer, meist nächtlicher Reflux in die Atemwege extrem verbreitet und zugleich der bei Weitem häufigste Grund für chronischen Husten ist. Zudem ist er auch die bei Weitem häufigste Ursache für „Allergien“, „Asthma“, „Nasennebenhöhlenentzündungen“ und echte Schlafapnoe.
Seit den 1970er-Jahren verlaufen die Entwicklungen neuer medizinischer Verfahren und die Facharztausbildung parallel und in Riesensprüngen. Damit stehen wir vor dem klassischen Henne-Ei-Problem. Seit 1975 stellt die Firma Olympus hochwertige Endoskope bereit, mit deren Hilfe Gastroenterologen Speiseröhren- und Magenspiegelungen sowie Darmspiegelungen vornehmen konnten.
Da Fachärzte fast immer für begrenzte anatomische Bereiche zuständig sind, wurde den Gastroenterologen die Zuständigkeit für Reflux zugeordnet. So entstand das Mantra: „Reflux ist Sodbrennen, Sodbrennen ist Reflux, das findet in der Speiseröhre statt, und die gehört uns.“ Endoskopien im Verdauungstrakt sind mittlerweile ein milliardenschweres Geschäft. Und warum fehlt eine facharztübergreifende Zusammenarbeit? Weil die Aufteilung des Körpers unter verschiedenen Fachärzten Konkurrenz und Grabenkämpfe verhindern soll.
Als meine ersten Arbeiten zu laryngopharyngealem Reflux erschienen, darunter meine Hauptarbeit The Otolaryngologic Manifestations of GERD (1991), in der ich das pH-Monitoring in Hals und Rachen sowie klinische und experimentelle Daten zur Diskussion stellte, regte sich Widerspruch seitens der Gastroenterologen. (Damals bezeichnete ich LPR noch als GERD.) Noch viele Jahre später wehrten sich einflussreiche Stimmen in der Gastroenterologie gegen die Vorstellung, dass Reflux die
Luftwege beeinträchtigen könnte – vielleicht, weil diese Vorstellung ihre Alleinzuständigkeit für Reflux bedrohten könnte.
Das Problem ist, dass nur 17 Prozent der Refluxpatienten auch Sodbrennen und Oberbauchbeschwerden aufweisen. Das heißt, mehr als vier von fünf Refluxpatienten sind nicht von GERD betroffen, sondern von LPR.
Da Gastroenterologen nicht gezielt auf LPR testen können, kommen Atemwegsspezialisten mit ihrer Diagnose schlecht weiter. Denn wenn Lungenfachärzte auf Reflux tippen, schicken sie ihre Patienten in der Regel zum Gastroenterologen, dessen Diagnostik für Patienten mit Atemwegsreflux jedoch leider ungeeignet ist.
Hierzu sollte man sich bewusst machen, dass Atemwegsreflux zwar die häufigste Ursache für chronischen Husten ist, aber auch weitere Ursachen in Betracht kommen, unter denen der neurogene Husten gleich an zweiter Stelle liegt. Als Kehlkopfspezialistin (Laryngologin) fiel mir auf, dass partielle Lähmungen (Paresen) der Stimmlippen verbreitet sind und häufig mit chronischem Husten nach einer Virusinfektion zusammenhängen.
Hier kommt die Kurzfassung: Anatomisch hat der Mensch zwölf Hirnnerven. Diese Nerven sind direkt vom Gehirn aus nicht nur für unsere Sinne, sondern auch für andere Funktionen zuständig. Der zehnte Hirnnerv ist der Vagusnerv und damit der „Hansdampf“ unter den Nerven. Der Vagus steuert das gesamte Atemwegs- und Verdauungssystem mit Ausnahme des Zwerchfells. Dabei verlaufen seine Fasern knapp unter der Rachenschleimhaut und sind daher anfällig für Schäden durch akute Atemwegserkrankungen aufgrund von Virusinfektionen und anderen Ursachen.
Wenn ein Patient vor dem Einsetzen von chronischem Husten eine akute Atemwegserkrankung hatte, liegen in der Regel eine Stimmlippenparese und damit ein Hinweis auf eine Infektion oder Schädigung des Vagusnervs vor. Meine Diagnose lautet dann postvirale Vagusneuropathie, sozusagen ein „Kranker-Nerv-Syndrom“. Doch auch für den Vagusnerv ist niemand zuständig. Selbst Neurologen – als Fachärzte für Nervenerkrankungen – kennen sich mit dem Vagus nicht immer umfassend aus. Andererseits betreffen Probleme mit dem Vagusnerv alle Fachgebiete, die sich mit dem Atemwegs- und Verdauungssystem befassen.
Ich habe viel Erfahrung mit der Behandlung von neurogenem Husten, für dessen Diagnose der von mir entwickelte Chronische-Husten-Index (CCI) eine große Hilfe darstellt, unabhängig davon, ob gleichzeitig Reflux vorliegt oder nicht. Wichtig ist die Unterscheidung, dass feuchter (produktiver) Husten in der Regel auf Reflux beruht, während trockener Husten für gewöhnlich neurogen bedingt ist. Neurogener Husten ist heilbar, genau wie Reflux, aber die Behandlungen unterscheiden sich.
Zu guter Letzt sei betont, dass es in diesem Buch zwar ausdrücklich um nicht-pulmonalen chronischen Husten geht, dass aber Atemwegsreflux dennoch Lungenkrankheiten hervorrufen oder verschlimmern kann. Häufig ist er sogar die tatsächliche Ursache. Meiner Beobachtung nach kann Atemwegsreflux erheblich zur Entstehung aller Atemwegserkrankungen beitragen. Zum Beispiel leiden Patienten mit echtem Asthma mehrheitlich unter Reflux, der seinerseits auch Asthmaanfälle auslösen kann. Darüber hinaus kann Atemwegsreflux hinter einer chronischen Bronchitis, einem Emphysem und sogar Lungenkrebs stecken. Weiterführende Informationen über die vielfältigen Auswirkungen von Atemwegsreflux auf die Lunge sind (in englischer Sprache) auf meinem Blog zu finden: www.jamiekoufman.com
Jamie Koufman, M.D, F.A.C.S.1 Dezember 2020
EINLEITUNG
Sind Sie ein Sonderfall?
Scheuen Sie vor Kino- oder Konzertbesuchen zurück, weil Ihr lautes Husten Ihnen peinlich wäre? Wenden Menschen im Fahrstuhl oder im öffentlichen Raum sich mitunter ab, weil sie fürchten, sie könnten sich bei Ihnen mit einer schlimmen Krankheit anstecken? Haben Sie eine vergebliche Ärzteodyssee bei diversen Spezialisten hinter sich? Wenn Sie (oder ein Angehöriger) seit Monaten oder Jahren husten und nichts zu helfen scheint, dann ist dieses Buch für Sie.
Quälender Husten, der partout nicht aufhören will, zählt zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch und kann das Leben stark einschränken. Dennoch sind gegenwärtig Millionen von Menschen mit chronischem Husten falsch diagnostiziert und bleiben unbehandelt. Der Grund dafür liegt in der Überspezialisierung der Medizin und der Problematik, neurogenen Husten (Kapitel 4) und refluxinduzierten Husten (Kapitel 5) zu unterscheiden, zu diagnostizieren und zu behandeln.
Es gibt zwar Lungenfachärzte (Pulmologen oder Pneumologen), doch chronischer Husten ist häufig nicht-pulmonal – die Erkrankung der Lunge ist also nicht die eigentliche Ursache für den Husten. Sobald eine Pneumologin oder ein Pneumologe den Patienten somit erklärt, dass deren chronischer Husten nicht von der Lunge herrührt, sind sie für diese Betroffenen nicht mehr zuständig.
Chronischer Husten ist für die meisten Ärzte ein unerklärliches Rätsel, und wenn die Patientinnen und Patienten irgendwann bei mir landen, sind sie meist frustriert, verunsichert und wütend.
Die meisten meiner Hustenpatienten haben ein gutes Dutzend Facharztbesuche mit aufwändigen Tests und vergeblichen Behandlungsbemühungen hinter sich. Leider ist kaum jemand in der Lage, stillen Atemwegsreflux oder neurogenen Husten (infolge einer gestörten Vagusfunktion) zu diagnostizieren, obwohl dies die häufigsten Ursachen für chronischen Husten sind.
Als HNO-Fachärztin habe ich gelernt, Krankheiten im Hals-, Nasen- und Ohrenbereich zu diagnostizieren und zu behandeln, doch 20 Prozent meiner Patientinnen und Patienten klagen über chronischen Husten. Dafür bin ich inzwischen Expertin, weil ich mich auf diese Beschwerden spezialisiert habe. Als Laryngologin (Spezialistin für Stimm- und Rachenprobleme) habe ich jahrzehntelange Erfahrung mit hartnäckigem, angeblich unheilbarem stillem Reflux und chronischem Husten.
Die Überlegungen, die ich Ihnen hier vorstelle, werden in der Medizin bisher mit Skepsis betrachtet.
Dieses Buch habe ich geschrieben, weil ich meinen Fachartikel „The Diagnosis and Management of Non-Pulmonary Chronic Cough“1 nicht veröffentlichen konnte. In diesem Artikel konnte ich darlegen, dass 40 Prozent der Betroffenen, die bei mir vorstellig wurden, refluxinduzierten Husten hatten, bei 14 Prozent war der Husten neurogen, und 46 Prozent wiesen eine Mischform auf.1
Der Artikel wurde rundweg abgelehnt. Einer der prüfenden Kollegen ging davon aus, dass ich pathologische Lungenveränderungen übersehen hätte, ein anderer stufte chronischen Husten als psychisches Problem im Sinne einer neurotischen Angewohnheit ein.
Das übliche Peer-Review-Verfahren war in meinem Fall möglicherweise ungünstig, weil ich einen fachgebietsübergreifenden Ansatz gewählt hatte, wodurch sich meine HNO-Kollegen dazu gedrängt fühlten, für Patienten mit nicht-pulmonalem, chronischem Husten zuständig zu sein. Im Ablehnungsschreiben des Verlags hieß es: „Der Fokus dieses Artikels ist für unsere Fachzeitschrift zu breit.“ Bei chronischem Husten wollte dieser Verlag also lieber passen.
Ich habe schon andere Patientenratgeber geschrieben für Menschen, die in der Medizin leicht durch das Raster rutschen. Auch mein Buch Dropping Acid: The Reflux Diet Cookbook & Cure2 hinterfragt viele Standardthesen zu gastroösophagealem Reflux. Behandelnde Ärztinnen und Ärzte stufen Reflux zumeist als unheilbare, chronische Gesundheitsstörung ein, gegen die nur eine lebenslange Medikamenteneinnahme hilft. Aber das stimmt nicht. Mit gesunder Ernährung und Lebensstilveränderungen ist Reflux heilbar3, und er ist die häufigste Ursache für chronischen Husten.1 Darauf gehe ich später näher ein.
Die häufigste Frage meiner Patienten lautet: „Warum hat mir das vorher noch niemand erklärt?“ Auch deshalb habe ich dieses Buch geschrieben.
Ich möchte frustrierte Patientinnen und Patienten dazu animieren, dem Problem selbst nachzugehen. Doch auch, wenn die Ursache klar ist, ist die passende Therapie nicht überall zu bekommen.
Und wenn Sie dann nebenbei feststellen, dass Ihr Asthma gar kein echtes Asthma ist, befinden Sie sich in bester Gesellschaft. Wie Sie in Kapitel 7 sehen werden, ist „Asthma“ zumindest in den USA eine verbreitete Fehldiagnose – in der Regel steckt stiller Atemwegsreflux dahinter.
Dieses Buch ist eine Ergänzung zu meinem ursprünglichen, unveröffentlichten Artikel über chronischen Husten, und es richtet sich an Betroffene. Der Artikel selbst präsentiert 50 Fallstudien (Anamnese, Befunde, Untersuchungsergebnisse und Behandlung) von Patienten mit chronischem Husten.1 Diese Auswahl vermittelt einen guten Überblick über Tausende vergleichbarer Patienten und damit über meine komplette berufliche Erfahrung als Ärztin und Wissenschaftlerin.1-70
Ich gehe davon aus, dass dieses Buch einen neuen, wertvollen Blickwinkel auf unerklärlichen chronischen Husten bieten kann. Und ich hoffe, dass es für Sie, Ihre Angehörigen und auch für Ihren Arzt oder Ihre Ärztin von Nutzen sein wird. Denn mit der korrekten Diagnose ist chronischer Husten in den meisten Fällen heilbar.
KAPITEL 1
Nicht-pulmonaler chronischer Husten
Chronischer Husten zählt zu den häufigsten Symptomen, derentwegen ein Arztbesuch fällig wird.71 Dennoch erhält ein großer Teil der Betroffenen keine korrekte Diagnose und somit auch keine wirksame Behandlung.1,71-76 Selbst Lungenfachärzte und andere Spezialisten für Atemwegserkrankungen wie Allergologen und HNO-Ärzte stoßen bei chronischem Husten an ihre Grenzen.72-76
Zu den gefährlichen pulmonalen Ursachen für chronischen Husten zählen beispielsweise Tuberkulose, Pneumonie (Lungenentzündung) und Lungenkarzinome. Bei chronischem Husten müssen solche Ursachen zunächst durch einen Arztbesuch und ein Röntgenbild ausgeschlossen werden. Hierzu ist auch ein Hauttest auf Tuberkulose sinnvoll.
Der erste Schritt bei chronischem Husten ist der Ausschluss einer pulmonalen Ursache. „Nicht-pulmonal“ bedeutet in diesem Buch, dass nachweislich keine primäre Lungenkrankheit vorliegt.
Ein großer Patientenanteil in meiner Praxis hat mit hartnäckigem, nicht-pulmonalem chronischem Husten zu kämpfen. In der folgenden Tabelle 1 sind die typischen Ursachen in der Reihenfolge der Prävalenz zusammengefasst. Ergänzend werden diese Diagnosen in Anhang A: Differenzialdiagnose kurz besprochen.
Bei den meisten Hustenpatienten, die von anderen Ärzten an mich verwiesen werden, soll ich einen stillen Atemwegsreflux oder laryngopharyngealen Reflux (LPR) bestätigen oder aber ausschließen. Stiller Reflux ist die bei Weitem häufigste Ursache für einen schwer zu diagnostizierenden chronischen Husten. Die zweithäufigste Ursache ist neurogener Husten. Die Diagnosen 3 bis 7 in Tabelle 1 sind weniger häufig, die Diagnosen 8 bis 13 selten.
Noch einmal: Hier geht es um die nicht-pulmonalen Ursachen von chronischem Husten. Das möchte ich wiederholen, weil pulmonale Ursachen mitunter mehr als einmal ausgeschlossen werden müssen.
Wenn beispielsweise eine Hustenpatientin zur fachärztlichen Beurteilung zu mir geschickt wird und seit Jahren keine Lungendiagnostik durchgeführt wurde, fordere ich zumindest eine Röntgenaufnahme der Brust, einen TB-Hauttest und Lungenfunktionstests an. Außerdem berate ich mich regelmäßig mit einem Pneumologen.
Lungenspezialisten wissen allerdings häufig eher wenig über nicht-pulmonalen chronischen Husten. Das American College of Chest Physicians räumt in seinen Husten-Leitlinien (Management of Cough Clinical Practice Guidelines) ein, dass Diagnose und Behandlung von chronischem Husten nach wie vor eine Herausforderung darstellen.72
Nicht alle diagnostischen Verfahren zur Ermittlung der Ursache von Husten sind bekannt … Häufig ist eine sequenzielle und additive Therapie entscheidend, weil bei Husten vielfach mehr als eine Ursache vorliegt. Unumgänglich für den Erfolg ist eine deutliche Verbesserung oder ein Ende des Hustens. Auf dieser Basis haben sich empirische Behandlungsansätze, die systematisch häufige Ursachen von Husten angehen, als sinnvoll erwiesen und sind somit ein wichtiger Bestandteil des erfolgreichen Vorgehens bei der Diagnose und Therapie von Husten.72
Empirisch behandeln – was bedeutet das? Wenn ein Arzt empirisch vorgeht, verordnet er seinem Patienten beispielsweise bei Verdacht auf einen refluxinduzierten chronischen Husten ein Arzneimittel gegen Reflux. Hört der Husten auf, hat das Medikament die gewünschte Wirkung erzielt.
Bei chronischem Husten wegen Reflux in die Atemwege (Atemwegsreflux) funktioniert dieser empirische Therapieversuch jedoch leider nicht.74,75
Eine alleinige Refluxbehandlung mit Säureblockern (etwa mit PPI, kurz für Protonenpumpen-Inhibitoren oder Protonenpumpenhemmer) ist als Diagnoseverfahren nicht hilfreich. Wenn chronischer Husten auf die Anti-Reflux-Medikation nicht anspricht, schließt das Reflux als Ursache dennoch nicht aus.
Auch der Säuregehalt (pH-Wert) des Refluats2 ist bei refluxinduziertem Husten relativ unwichtig, weil Reflux, der in die Atemwege gelangt, unabhängig von seinem Säuregehalt Husten auslösen kann. Auch das Aspirieren einer kleinen Menge pH-neutralen Refluats kann Husten verursachen.
Was bei der Rolle und Diagnose von Reflux bei chronischem Husten außerdem häufig für Verwirrung sorgt, ist der Umstand, dass die gegenwärtigen Verfahren zur Refluxdiagnostik in Gastroenterologie und HNO-Heilkunde ungenau sind.
Bei der Sichtung meiner pH-Monitoring-Daten fand ich heraus, dass die Vorhersagbarkeit für Atemwegsreflux nur bei 49 Prozent lag, wenn dafür ausschließlich auf den ösophagealen Reflux geschaut wurde.67,69 Bei Verfahren zur gastroenterologischen Refluxdiagnostik (im Magen-Darm-Trakt) fehlen in der Regel die Daten zum pharyngealen Reflux, weshalb eine ösophageale pH-Messung (also in der Speiseröhre) praktisch nutzlos ist.67
Möchten Sie wirklich eine Untersuchung durchführen lassen oder dieser vertrauen, die nicht einmal in der Hälfte der Fälle richtig liegt?
Refluxdiagnostik für die Atemwege
Ein großes Problem beim Thema Reflux ist die Tatsache, dass nur wenige Ärzte in der Lage sind, einen Atemwegsreflux anhand von klinischen Messwerten zu diagnostizieren. Zudem fehlen präzise diagnostische Verfahren. Daher gleicht die Diagnose von Atemwegsreflux nach wie vor einem riesigen schwarzen Loch. Und auch auf die Gefahr hin, mich zu wiederholen: Untersuchungen auf ösophagealen Reflux (Speiseröhrenreflux) reichen nicht aus.
Ergänzend zu den Symptomen und dem Kehlkopfbefund (siehe unten) gehört zur objektiven Diagnostik auch der Nachweis von Säure und/oder Pepsin (dem wichtigsten Magenenzym) im Rachen.2-4, 7 28, 46, 49, 54, 58, 59, 61, 70 Ich untersuche immer beide Parameter.
In meinem Testlabor kommen zwei neue Verfahren zum Einsatz, die speziell für den Nachweis von Atemwegsreflux entwickelt wurden: das High-Definition-lSFET-pH-Monitoring für Atemwege und Speiseröhre und ein Pepsin-Assay einer Speichelprobe.70 Letzteres ähnelt vom Nachweisprinzip einem Schwangerschaftstest und schlägt an, wenn das Magenenzym Pepsin vorliegt.70 Sobald dieses Assay marktreif ist, wird es ein hochsensitiver Test auf Atemwegsreflux sein.4, 70 Je nach Dauer des Genehmigungsverfahrens wird er hoffentlich bald weithin verfügbar sein.
Der Gold-Standard für die Diagnose von Atemwegsreflux sowie dessen Form und Schweregrad ist das ambulante pH-Monitoring.5-7, 25, 45, 67 Davor führe ich stets eine High-Definition-Manometrie von Kehlkopf, oberem Ösophagussphinkter und Speiseröhre durch, mit der die Speiseröhrenfunktion einschließlich Ventilfunktionen und Koordination des Schluckapparats überprüft wird. Diese Druckmessung liefert entscheidende Informationen, die häufig behandlungsrelevant sind.25, 27 Bei vielen meiner Patienten liegt ein Problem mit der Ösophagussphinkterfunktion (also mit den Schließmuskeln am oberen oder unteren Ende der Speiseröhre) oder der Motilität der Speiseröhre vor, was ganz gezielt angegangen werden muss.25,27 Die Manometrie zeigt auch präzise, wo die Sensoren für die pH-Messung sitzen müssen.
Für die Diagnose von Atemwegsreflux sind exakte pH-Daten aus dem Rachen (Pharynx) unverzichtbar.
Dabei kommt es entscheidend auf eine saubere Datenanalyse an, und ich nutze für das pH-Monitoring die besten verfügbaren Sensoren (ISFET).
Die pH-Daten aus meinem unveröffentlichten Artikel zu chronischem Husten zeigen, dass ich ohne die pharyngealen Daten aus der Rachenuntersuchung bei der Mehrzahl der einbezogenen Patienten zu dem Ergebnis gekommen wäre, dass bei ihnen kein Reflux vorliegt. Würde man nur die Kriterien für gastrointestinalen Reflux heranziehen, also nur die pH-Daten für die Speiseröhre, dann hätte ich zwei Drittel der pH-Werte als „normal“ fehlinterpretiert.1
Tatsächlich lag bei 86 Prozent der Untersuchten ein durch die pH-Messung dokumentierter Atemwegsreflux vor.1 Und wenn man als Schwellenwert einen pH-Wert unter 5 ansetzt (traditionell wäre es ein Wert unter 4), kamen die untersuchten Patienten mit refluxinduziertem Husten im Verlauf von 24 Stunden im Durchschnitt auf mehr als 100 dokumentierte Episoden von pharyngealem Reflux. Das ist ein unbestreitbarer Nachweis von Atemwegsreflux in der Studiengruppe für chronischen Husten.1 (Ich wünschte dieses Refluxdiagnostikverfahren wäre längst weithin verfügbar, aber das ist es noch nicht.)
Klinische Diagnose von Atemwegsreflux
Bei ausreichender klinischer Erfahrung in der Behandlung von stillem Atemwegsreflux lässt sich eine Diagnose bereits anhand von Symptomen und einer Halsuntersuchung stellen.7, 22, 23, 29, 31 Ein besonderes Augenmerk sollte hier dem Kehlkopf gelten, denn dieser dürfte Hinweise auf Reflux liefern, aber viele HNO-Ärzte betrachten solche Befunde als nebensächlich. Ich gebe meine diesbezüglichen Erfahrungen seit Jahren aktiv weiter und machte auch bei meinen Kollegen kürzlich die Probe aufs Exempel mit einer Aufnahme, die eine Refluxlaryngitis zeigte (Abbildung 1A).
Ich fragte die versammelten HNO-Ärzte: „Ist dieser Kehlkopf (Abb. 1A) normal oder auffällig?“ Es antwortete fast niemand. „Liebe Kolleginnen und Kollegen, bitte heben Sie die Hand, wenn Sie ihn für auffällig halten.“ Erneut gingen nur wenige Hände in die Höhe. „Gut, und wie viele von Ihnen halten diesen Kehlkopf für normal?“ Jetzt hoben sich etliche Hände. Dann zeigte ich die Aufnahme eines normalen Kehlkopfs (Abb. 1B) und verriet, dass es sich hier um dieselbe Patientin nach erfolgreicher Refluxbehandlung handelte.
Fakt ist, dass 95 Prozent meiner HNO-Kollegen nicht wissen, wie Reflux im Hals aussieht. Möglicherweise wissen sie nicht einmal, wie ein gesunder Kehlkopf aussieht (was den Gastroenterologen und Pneumologen ähnlich ergeht), weil Reflux so allgegenwärtig ist.
Es mag sich überraschend anhören, doch diese Kenntnisse werden in der Facharztausbildung nicht unbedingt vermittelt. Deshalb können HNO-Ärzte mit dem Erscheinungsbild von Atemwegsreflux auch oft nichts anfangen. Nachdem ich diese Bilder (Abb. 1) bei diversen nationalen und internationalen Kongressen schätzungsweise 2000 HNO-Spezialisten gezeigt habe, muss ich leider sagen, dass nur sehr wenige HNO-Ärzte den klinischen Befund bei Atemwegsreflux beurteilen können.
Dass die meisten HNO-Ärzte den klinischen Befund von Atemwegsreflux nicht erkennen, ist für Patienten mit chronischem Husten ein ernsthaftes Problem.
Unter Gastroenterologen sieht es noch schlimmer aus. Gastroenterologen untersuchen den Hals meist gar nicht und verfügen über kein Nachweisverfahren für Atemwegsreflux. Sie wissen leider auch fast nichts darüber und manchen Kollegen fällt es schwer, diese Diagnose überhaupt zu akzeptieren. Hinzu kommt, dass Gastroenterologen nach wie vor der Ansicht sind, dass die Diagnostik für ösophagealen Reflux auch bei Patienten mit refluxinduziertem Husten (also Atemwegsreflux) anwendbar ist. Aber die Untersuchung der Speiseröhre auf Atemwegsreflux ist sinnlos.
Um auf die Frage der empirischen Behandlung als Therapieversuch zurückzukommen, so beruht ihr Versagen als diagnostische Maßnahme auch darauf, dass weniger Säure (erhöhter pH-Wert des Refluats) den Atemwegsreflux selbst nicht beendet und dass Anti-Reflux-Medikamente nicht ausreichen, wenn nicht auch entscheidende Lebensstilfaktoren (wie spätes Essen) verändert werden.1, 67
Da bisher noch keine generell verfügbare und zuverlässige Diagnostik vorhanden ist, gilt der kausale Zusammenhang zwischen Atemwegsreflux und chronischem Husten in der medizinischen und wissenschaftlichen Literatur (in der Lungen- und HNO-Heilkunde und Gastroenterologie) bisher als nicht abschließend geklärt.1,72-77 Der einzige Ort, an dem derzeit in den USA spezifische und präzise Atemwegsreflux-Diagnosen durchgeführt werden, ist meines Wissens meine eigene Praxis.
Ehe wir uns näher mit dem Diagnostizieren von chronischem Husten befassen, sei zu erwähnen, dass zwischen Atemwegsreflux, akuten respiratorischen, also Atemwegserkrankungen (ARE), Funktionsstörungen des Vagusnervs und Husten ein enger Zusammenhang besteht.18, 78
Eine virusbedingte Entzündungsreaktion des „Hustennervs“ (Vagus) kann unabhängig von oder in Kombination mit Atemwegsreflux chronischen Husten hervorrufen. Diese Zusammenhänge werden in Kapitel 3: Postvirale Vagusneuropathie genauer untersucht.
Insgesamt versteht das zu sehr in Fachrichtungen aufgeteilte Gesundheitssystem Patienten mit nicht-pulmonalem chronischem Husten nicht ausreichend, und all jene, die für solche Menschen die erste Anlaufstelle sind – Lungenfachärzte, Allergologen, HNO-Spezialisten und Gastroenterologen – sind auf die Diagnose und Behandlung von refluxinduziertem und neurogenem Husten nicht eingestellt. Unabhängig von ihrer Fachrichtung haben die meisten Mediziner nicht die nötige Diagnostik zur Hand, um neurogene Probleme oder Atemwegsreflux zu ermitteln.
KAPITEL 2
Diagnose und Chronischer-Husten-Index
Welche Maßnahme ergreife ich zuerst, wenn ich einen neuen Patienten mit chronischem Husten vor mir habe? Neue Patienten müssen bei mir seit 35 Jahren kurze, einfache Fragebögen ausfüllen. Mein erster derartiger Fragebogen bestimmte den Refluxsymptom-Index (RSI)39 und wurde entwickelt, um Atemwegsreflux (laryngopharyngealen Reflux, LPR) zu erkennen, insbesondere stillen Atemwegsreflux. Der RSI ist ein validiertes Outcomes-Instrument,39 und ich bitte Patienten schon immer darum, ihn bei jedem neuen Termin auszufüllen, weil er ausgezeichnet dazu geeignet ist, die Symptome bei Atemwegsreflux einzustufen. Hierzu ein Beispiel:
Ein 33-jähriger Psychologe sprach wegen Globusgefühlen (als hätte man einen Kloß im Hals), Erstickungsanfällen und chronischem Husten bei mir vor. Sein RSI lag bei 35 (alles über 15 ist auffällig), und bei der Rachenuntersuchung sah ich Hinweise auf starken Reflux. Aufgrund seiner Arbeitszeiten aß dieser Patient normalerweise sehr spät zu Abend. Ich empfahl ihm eine strenge Anti-Reflux-Ernährung (siehe Kapitel 6: Dr. Koufmans Reflux-Trainingslager). Dabei kommt es unter anderem darauf an, vier Stunden vor dem Schlafengehen nichts mehr zu essen und sich auch nicht hinzulegen. Drei Wochen später ging es ihm bestens, und sein RSI war auf 5 gesunken. Von 35 auf 5 in wenigen Wochen – das ist ein sehr guter Therapieerfolg!
Anhand des RSI kann ich die Fortschritte meiner Patienten im Blick behalten und ich überprüfe bei jedem Folgetermin, ob ihr RSI besser, schlechter oder unverändert ist. Seit seiner Veröffentlichung im Jahr 2002 hat sich der RSI zu einem der weltweit am häufigsten angewandten Symptomindizes bei Atemwegsreflux entwickelt.
Da ich auch viele Patienten mit Stimmstörungen behandele, habe ich einen vergleichbaren Beurteilungsbogen für die Glottisinsuffizienz entwickelt (die Symptomatik entsteht aufgrund eines unzureichenden Verschlusses der Stimmlippen).
Dieser Glottisverschluss-Index (GCI von Glottal Closure Index)55 ist ein sehr sensibler Maßstab für Symptome aufgrund von Stimmbandlähmung oder -parese (eine Schwäche oder teilweise Lähmung), die bei Stimmstörungen häufig auftreten. Bei der Mehrheit der Patienten mit Stimmstörungen und chronischem Husten liegt Reflux mit oder ohne Stimmlippenparese vor.
Ich erinnere mich an einen 66-jährigen Geistlichen mit einer linksseitigen Stimmbandlähmung nach operativer Entfernung eines bösartigen Schilddrüsentumors. Um den Tumor entfernen zu können, hatte man auch den Stimmlippennerv entfernen müssen. Der Patient sprach mit einem kaum hörbaren Flüstern, sein GCI lag bei 20 (alles über 8 ist in diesem Index auffällig). Zusätzlich hatte er Aspirationsprobleme (Nahrung, die in die Luftröhre gelangte). Einige Tage später operierte ich diesen Patienten, um seine Stimme durch eine Repositionierung der Stimmlippen wieder herzustellen.79, 80 Als er eine Woche später zum Fädenziehen wiederkam, war er überglücklich: Er hatte seine alte Stimme zurück, und sein GCI war auf 3 gesunken. Der GCI ist also ein sehr guter Anhaltspunkt für die Bestimmung der Stimmlippenfunktion.
Vor einigen Jahren wurde mir bewusst, dass ich in meiner Praxis eine große Anzahl von Menschen mit chronischem Husten behandele, denen ich durchgängig Fragen vorlege, die refluxinduzierten von neurogenem Husten abgrenzen sollen.1
Wenn jemand beispielsweise heftig hustend aus dem Schlaf schreckt und wie ein Fisch auf dem Trockenen nach Luft schnappt, beruht diese Reaktion ausschließlich auf Atemwegsreflux. Das ist kein Asthma (siehe Kapitel 7: Ist das wirklich Asthma?). Auch Husten nach dem Essen, beim Hinlegen oder beim Bücken ist typisch für refluxinduzierten Husten.
Oder husten Sie, wenn Sie einen klimatisierten Raum betreten, beim leisen Lachen oder Sprechen? Das ist typisch für neurogenen Husten. Regelmäßiges Husten über den Tag verteilt oder als Reaktion auf bestimmte Dämpfe und Gerüche wie Parfüm oder Abgase im Verkehr sind charakteristisch für neurogenen Husten.
Denken wir an die 50 Patienten zurück, die an meiner ursprünglichen Studie zu chronischem Husten teilgenommen hatten.1 Bei 14 Prozent lag rein neurogener Husten vor, bei 40 Prozent rein refluxinduzierter Husten und bei 46 Prozent eine Mischform aus beidem.1 (Bitte lesen Sie geduldig weiter, diese Diagnosen werden in den Kapiteln 4 und 5 besprochen.)
Patientinnen und Patienten, die mich wegen chronischem Husten aufsuchen, ist der Begriff „neurogener Husten“ in der Regel nicht bekannt. Und Atemwegsreflux wird als Ursache für Husten meist übersehen. Vielmehr haben die meisten Betroffenen trotz refluxinduziertem Husten von einem Gastroenterologen erfahren, dass sie keinen Reflux haben, weil dieser die Diagnosekriterien für GERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit) auf einen Atemwegsreflux angewendet hat. In diesem Buch konzentrieren wir uns auf refluxinduzierten und neurogenen Husten, weil dies die Hauptursachen für nicht-pulmonalen chronischen Husten sind.
Alle meine Patienten mit chronischem Husten füllen drei Fragebögen aus – für den Glottisverschluss-Index (GCI), den Refluxsymptom-Index (RSI) und den Chronischer-Husten-Index (kurz CCI für Chronic Cough Index). Das sollten auch Sie tun. Gehen Sie bitte die folgenden drei Fragebögen durch.
Diese Indizes liefern einen Hinweis auf eine Verdachtsdiagnose. In den nachfolgenden Kapiteln finden Sie weitere Informationen, um dem Dauerhusten auf den Grund zu gehen.
Bitte markieren Sie immer eine Antwort und lassen Sie keine Frage aus. Auch wenn Sie unsicher sind, entscheiden Sie sich bitte für die eher in Frage kommende Option.
Betrachtet man diese drei Indizes – GCI, RSI, CCI – in Kombination, so ergibt sich ein Muster. Prüfen Sie zuerst Ihre Antworten für den GCI. Bei einem GCI-Ergebnis von 8 oder mehr haben Sie vermutlich Probleme mit der Stimme. Wann funktioniert Ihre Stimme besser, wann ist es schlimmer? Heiserkeit am Morgen ist typisch für Menschen mit nächtlichem Reflux. Stimmermüdung und Heiserkeit, die sich im Laufe des Tages verstärken, passen eher zu einer Stimmlippenparese (Schwäche) und zur postviralen Vagusneuropathie (PVVN). Im Fall von PVVN liegt bei Husten zumeist eine neurogene Komponente vor. (Das wichtige Thema PVVN wird im nächsten Kapitel behandelt.)
Danach hinterfragen Sie bitte Ihren RSI. Inzwischen kennen Sie die Symptome von stillem Atemwegsreflux. Liegt dieser bei Ihnen vor? Selbst ohne Sodbrennen oder Oberbauchbeschwerden kann Ihr Husten refluxinduziert sein. Bei einem RSI-Ergebnis von 15 oder mehr haben Sie mit 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit einen Reflux.67
Zum Schluss schauen Sie bitte auf Ihren CCI, indem Sie beide Spalten separat addieren und so das Verhältnis von Refluxsymptomatik (R) zu neurogener Symptomatik (N) ermitteln. Beide Zahlen müssen stets 10 zusammen ergeben.
Bei einem R:N-Verhältnis von 10:0 (oder auch 9:1 oder 8:2) ist Ihr Husten höchstwahrscheinlich primär refluxbedingt. Umgekehrt ist Ihr Husten bei einem R:N-Verhältnis von 0:10 (oder auch 1:9 oder 2:8) höchstwahrscheinlich primär neurogen. Alle anderen Ergebnisse deuten auf eine Mischform zwischen refluxinduziertem und neurogenem Husten hin.
In den folgenden Kapiteln werden Sie sehen, dass „neurogen“ nicht mit „psychogen“ (auf psychischen Ursachen beruhend) gleichzusetzen ist. Neurogen bedeutet, „auf einem Nerv beruhend oder mit Bezug zu einem Nerv“. Bei neurogenem Husten ist der Vagusnerv aus dem Takt geraten.
Bei einem R:N-Verhältnis zwischen 7:3 und 3:7 (also 7:3, 6:4, 5:5, 4:6, 3:7) liegen wahrscheinlich refluxinduzierter und neurogener Husten vor. So verblüffend es auch erscheinen mag: Der CCI liefert fast immer die korrekte Diagnose.
Nach dieser Verdachtsabklärung geht es im folgenden Kapitel über die postvirale Vagusneuropathie (PVVN) darum, wie und warum neurogener und refluxinduzierter Husten nach einer Infektion der oberen Atemwege einsetzen.
Um chronischen Husten zu verstehen, muss man zunächst einmal verstehen, wie ein angegriffener Vagusnerv den Aerodigestivtrakt beeinflusst.
Ein Hauptunterschied zwischen refluxinduziertem Husten und neurogenem Husten besteht darin, dass neurogener Husten fast immer trocken ist, wohingegen bei Reflux vielfach eine chronische Bronchitis und damit ein feuchter Husten vorliegen. Bei Atemwegsreflux gerät der Reflux also tatsächlich bis in die Lunge.
Reflux kann Lungenprobleme wie chronische Bronchitis, Pneumonie (wegen COPD) und idiopathische Lungenfibrose hervorrufen. Schließlich gelangt Refluat, das bis in Rachen und Atemwege aufsteigt, insbesondere im Schlaf auch in die Lunge.
An dieser Stelle möchte ich wiederholen: Wenn Ihre Lunge bisher nicht geröntgt und noch kein TB-Hauttest gemacht wurde, sollten Sie dies dringend nachholen.
Auffällig ist, dass viele ältere Menschen in Pflegeheimen an einer „ambulant erworbenen Lungenentzündung“ versterben. Ambulant erworben bedeutet, dass der Stellenwert der einzelnen Erreger unklar ist, da viele Patienten nicht umfassend mikrobiologisch untersucht werden und oft kein spezifischer Erreger ermittelt wird. Meine Einschätzung hierzu: Wenn ein älterer Mensch abends noch eine kleine Mahlzeit bekommt, seien es ein Schokoladenpudding und ein Schluck Ginger Ale, dann landet genau das um zwei Uhr früh in der Lunge und führt zu einer Schokopudding-Ginger-Ale-Pneumonie.
Falls Sie rauchen, könnten die erwähnten Indizes weniger genau sein, weil Rauchen auch ohne weitere Faktoren oft chronische Bronchitis und Husten verursacht. Bei Rauchern beruht chronischer Husten also zumeist auf einem primär pulmonalen Grund. In diesem Buch geht es jedoch um nicht-pulmonalen chronischen Husten.
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