Kitabı oku: «Manual profesional del masaje»

C A P Í T U L O

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NORMAS Y CONSEJOS

Dr. J. Vázquez Gallego / Dra. A. Vázquez Doce / Dra. M. J. Vázquez Doce / Dra. R. Solana Galdámez

Son variados los factores capaces de aumentar los beneficios de las distintas modalidades de masaje, de la misma forma que ignorarlos disminuye o hace inútil su aplicación, o incluso puede provocar serios problemas.

La eficacia de un masaje sobre el tejido muscular y en general sobre cualquier parte de la economía humana requiere ciertas condiciones fundamentales que resumimos:

1. Por parte del médico

• Diagnóstico correcto.

• Prescripción oportuna con la comunicación del diagnóstico establecido.

• Indicación de las zonas de aplicación en cada caso.

• Orientación de las técnicas que considere más eficaces.

• Indicación si se aplica como técnica única o de apoyo. Así como los otros medios que se asocian.

2. Por parte del terapeuta

• Preparación adecuada. Conocer la anatomía o como se dice vulgarmente: “saber lo que se trae entre manos”.

• Experiencia de las modalidades básicas de masaje.

• Manos entrenadas y preparadas adecuadamente.

• Ciertas dotes psicológicas con el fin de obtener la colaboración y entrega del paciente En este último aspecto es importante: transmitir por medio de las manos, y de la palabra (conversación animada), una sensación de confianza y relajación.

• Saber trabajar en equipo con los otros sanitarios.

3. Por parte del paciente

• Tener confianza y fe en el tratamiento.

• Comunicar los resultados, y lo que no le agrada.

• Debe respirar lenta, profunda y rítmicamente mientras recibe la sesión de masaje.

• Intentar un nivel consciente de relajación que se verá incrementado con las primeras maniobras de masaje (suaves, rítmicas y superficiales).

4. Por parte del medio ambiente

• Será grato, cálido, acogedor y confortable.

• Medios auxiliares cómodos y modernos.

• Esmerada higiene y limpieza.

5. Una posición adecuada del paciente en máxima relajación y comodidad.

6. Finalmente, una medida opcional. Útil en diversas ocasiones, especialmente en el masaje muscular terapéutico, es la aplicación de calor suave por medio de diversos procedimientos: bolsas de arena o de agua caliente, hydrocollator, parafangos, diatermia de alta frecuencia (según preferencias). Se coloca sobre la zona a tartar por espacio de 10-15 minutos a fin de que la vasodilatación consiguiente mejore la circulación y la relajación de los músculos contractura dos.

ELEMENTOS BÁSICOS
Extrínsecos(del médico)	Diagnóstico correcto Indicación precisa Fijar si es un tratamiento• Básico• Único O forma parte de un programa más completo Adición o no de apoyo farmacológico Otras medidas paralelas• Infiltraciones• Manipulaciones• Otros medios físicos Fijar revisiones, duración y pauta de tratamiento
Intrínsecos(opcionales del terapeuta)	Preparación de las manos del terapeuta (quirogimnasia de calentamiento) Posición del paciente, poco cambiante y cómoda Posición del terapeuta, muy móvil Condiciones de la sala de masaje: camillas, ropas, etc. Sensibilidad al explorar:• Piel• Tejido celular subcutáneo• Músculos, fascias Conocimientos:• Anatómicos: músculos, planos musculares, articulaciones• Técnicos: tipo de movimientos, frecuencia, ritmo de la sesión, duración de la sesión, valoración de la eficacia, incidencias, aumento del dolor.

CUALIDADES DEL MASOTERAPEUTA

No todo el mundo puede ser masajista, del mismo modo que no todo el mundo tiene cualidades para la música o la pintura. Las cualidades artísticas son algo con lo que se nace. Y el masaje, en definitiva, es UN ARTE y como tal sólo podemos depurarlo.

El masajista debe tener unas cualidades psicológicas especiales. Debe saber “comunicar”, “percibir”. Además de tener una sólida preparación científica y técnica, debe poseer “intuición” y “creatividad”.

Sus manos deben cumplir una serie de requisitos y habilidades:

• Elásticas, fuertes, ágiles, ligeras, blandas y no sudorosas.

• Aptas para los movimientos, sin limitaciones en el miembro superior (juego hombro-muñeca-mano). Un terapeuta con problemas cervicobraquiálgicos u otra patología del miembro superior estará muy limitado para ser un completo masajista.

• Los pulpejos de los dedos deben ser redondos, hábiles y sensibles a las variaciones tensionales de los tejidos que palpan, para apreciar de esta forma lo que tienen debajo.

• En general las dos manos deben tener la sensibilidad suficiente para “sentir” al paciente (“manos que piensan”).

• Las muñecas fuertes. Si presentan dolor por las largas sesiones, será necesario vendarlas, aunque de esta forma perderán parte de su flexibilidad y agilidad.

• Las dos manos deben trabajar de manera rítmica, uniforme, combinada y coordinada. Unas veces de manera simétrica, otras asimétrica y otras alternante, pero siempre acoplándose a las prominencias y “altibajos” del cuerpo que se masajea.

• En general la utilización de una sola mano no es aconsejable, salvo en técnicas especiales como automasaje, masaje reflejo podal o fricción transversa profunda de Cyriax.

• Las manos del terapeuta deben permanecer siempre en contacto con el paciente. Para éste es conveniente no interrumpir el contacto físico a fin de evitarle la sensación de abandono o distracción. Incluso cuando es necesario aplicar nuevamente una crema, aceite, talco o cambiar de posición, una mano debe permanecer en contacto con el cuerpo del paciente. El sentido del tacto debe ser la vía de comunicación más eficaz entre paciente y terapeuta.

• Las manos deben “sentir” a lo largo de una sesión de masaje cómo el paciente se va relajando a medida que se libera de la tensión y el estrés, y se alivia el dolor.

• Las medidas higiénicas de aseo y lavado de manos serán tenidas en cuenta de manera escrupulosa.

• Las uñas estarán cortas, bien limadas y limpias.

• Los dedos estarán totalmente libres, no llevarán aros, anillos ni otros objetos de adorno.

Es fundamental que el masajista tenga buenos conocimientos de anatomía palpatoria. Debe aprender a palpar los distintos tejidos y zonas del cuerpo con destreza y habilidad. Al ejercitar la palpación también se mejora la sensibilidad y el tacto. La palpación se llevará a cabo a distintas profundidades, con distintas presiones más o menos intensas, según la profundidad y la consistencia de los tejidos a explorar. Es indispensable una correcta y completa palpación antes de la sesión de masaje. Debe realizarse con suavidad y precisión antes de utilizar cremas y lubrificantes.

En la mayoría de los casos al realizar las maniobras de palpación el masajista entrenado ya llega a conclusiones sobre el estado de la piel (seca, húmeda, grasienta, con antiguas cicatrices, poco desplazable), así como sobre la existencia en la piel de alguna lesión patológica a tener en cuenta: cicatrices adheridas o dolorosas, verrugas, melanomas, escamas, eccemas, nódulos. También la temperatura, la sensibilidad, el dolor, la existencia de edemas, puntos gatillo y zonas alteradas al palpar serán valiosos datos que se han de registrar. Todos ellos son alteraciones que se podrán percibir con una buena exploración palpatoria.

Al margen de los conocimientos anatómicos y el dominio de las técnicas que se van a aplicar, una buena ayuda la constituye conocer los puntos acupunturales y podales más importantes, ya que, al trabajarlos y hacer circular la energía, son un complemento importante para la buena evolución del paciente.

PREPARACIÓN DE LAS MANOS

“El masajista debe empezar su propia preparación antes de contactar con el paciente” (Margaret Hollis. Fisioterapeuta. Londres)

Independientemente de las cualidades innatas que debe poseer un masajista o terapeuta manual, es imprescindible que éste haya preparado adecuadamente sus manos antes de iniciar una sesión de masaje.

Para una preparación y una agilidad adecuadas, las manos del terapeuta deben ejercitarse de manera asidua, practicando sobre compañeros de trabajo, maniquíes, masas especiales, etc.

Otro aspecto importante es la QUIROGIMNASIA. Son recomendables una serie de ejercicios con ambas manos que sirven para:

• Para fortalecer la flexión e hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas y la apertura de la primera comisura interdigital (pulgar-índice).

• Los flexores de los dedos son esenciales, así como el trabajo sincronizado del primer dedo con el resto de los dedos del bloque.

• De esta forma unas manos fuertes, ágiles y sensibles están perfectamente dotadas para detectar los numerosos puntos y focos álgicos, músculos contracturados y zonas espásticas.

• Las manos deben entrenarse y relajarse por espacio de uno o dos minutos antes de cada sesión, frotándolas y retorciéndolas entre sí (con el medio deslizante que se vaya a utilizar), con el fin de flexibilizar las articulaciones para que “entren en calor”, con lo cual el contacto con la piel del paciente será más agradable.

Las manos se mantendrán siempre calientes y relajadas para no provocar sobresaltos y contracturas en los pacientes.

Las manos deben “acariciar” suavemente la piel del paciente, provocando una sensación placentera, nunca desagradable, ni provocar aumento del dolor.

Las manos deben lavarse después de cada sesión de masaje y antes de tratar a un nuevo paciente. Está indicado efectuar el lavado con un jabón de glicerina que evita el deterioro y las agresiones dérmicas de las distintas pomadas, cremas, linimentos y aceites. También se puede usar una crema de manos hidratante. Deben cuidarse también las cutículas.

Antiguamente, para preservar las manos, se utilizaron guantes de franela o crin (Dr. Fraguas, médico valenciano, por el año 1906), cepillos con tubitos de caucho, bandas frotadoras, finas varitas de abedul, etc. Hoy son simple anécdota y piezas de museo.

LA SESIÓN DE MASAJE

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

La sesión de masaje comenzará después de la exploración y maniobras de palpación, balances o tests oportunos, que deben quedar registrados adecuadamente en una de las numerosas fichas estándar que cada terapeuta debe confeccionar y custodiar.

Para facilitar la eficacia tendremos en cuenta una serie de elementos técnicos que son necesarios a lo largo de una sesión de masaje:

EL RITMO

Debe ser, por lo general, lento al principio de la sesión, rápido, enérgico y mantenido durante la mitad de la sesión, al final de la misma se vuelve a la lentitud, precisión y amplitud de maniobras, siempre de forma uniforme. Los movimientos rítmicos y suaves van a generar sensaciones de relajación que se difunden por todo el cuerpo.

LA INTENSIDAD

Como norma habitual se recomienda no efectuar brusquedades ni maniobras violentas al principio de la sesión. Pasar de ligera (suave) a pesada. Nunca será una técnica dolorosa. El provocar dolor o aumento de la contractura puede suponer la pérdida de todo el trabajo hecho anteriormente.

Un buen masaje debe producir una sensación agradable y relajante, si bien hemos de contar con el especial carácter, sensibilidad y momentos psicológicos de cada paciente, recordando que el umbral doloroso no es igual en todos.

Después de las manipulaciones generales iniciales y a medida que se trabaja una zona más específica, ésta se relaja superficialmente, de forma que permitirá al terapeuta trabajar los tejidos más profundos.

De esta manera al observar el paciente la sensación de relajación, adquirirá confianza y será más fácil trabajar zonas profundas, liberando tensiones, adherencias y favoreciendo la vasodilatación y el metabolismo local.

Esto permite que después de las manipulaciones lentas y superficiales (sedantes y relajantes) se pase a las más rápidas y profundas, aumentando la intensidad y rapidez, para la liberación de tensiones profundas.

Finalmente en las últimas maniobras -locales- seirá disminuyendo la intensidad y el ritmo hasta que ambos alcancen la suavidad de las maniobras iniciales, que son fundamentalmente deslizantes.

LA PRESIÓN

Se pasará gradualmente de superficial a media y profunda, sin provocar dolor ni sensación desagradable. La comunicación y expresiones del paciente como dolor, sensación agradable, gestos de retirada, etc., indicarán el grado de tolerancia y eficacia.

La presión depende también de la patología que se esté tratando, de la técnica aplicada y de la parte del cuerpo sobre la que se esté trabajando. Pero serán suficientemente enérgicas si se desea llegar a zonas profundas.

EL TIEMPO DE LA SESIÓN

No existe un baremo fijo. Depende de la extensión de la zona a tratar, de la sensibilidad del paciente y de la patología que se trata e incluso de la creatividad, eficacia y disciplina del terapeuta. Como norma general, para que una sesión de masaje clásico o quiromasaje sea eficaz, requiere ser aplicado durante veinte a treinta minutos. A lo largo de este tiempo se establecen pequeñas pausas para:

• Cambiar de posición al paciente.

• Relajar las manos del terapeuta.

• Nuevas aplicaciones del medio deslizante adecuado.

• Cambiar de zona topográfica de masaje y/o de maniobras.

• Desplazarse en torno a la camilla-paciente.

Algún masaje en especial también precisa unos tiempos más concretos. Así, por ejemplo, un masaje general o relajante (tipo californiano) exige más tiempo, entre 40 y 60 minutos y aplicar distintas maniobras según la zona a tratar. Una fricción transversa profunda de Cyriax, o un masaje de Vogler, que son fatigantes para el terapeuta y dolorosos para el paciente, suelen durar inicialmente menos tiempo, entre 5 y 15 minutos.

Generalmente una sesión diaria de masaje es suficiente, aunque podría repetirse según el criterio facultativo. En caso de que el masaje se utilice como parte de un programa de rehabilitación, la sesión suele ser previa al tratamiento cinesiterápico. No obstante, al final de la sesión de rehabilitación es beneficioso otro masaje ligero, con efecto sedante o de “descarga”.

Tanto el paciente con el terapeuta deben adoptar una posición cómoda. El primero estará preferentemente acostado sobre la camilla o colchoneta. Si el paciente se siente cómodo, la sesión será más eficaz porque el paciente se entregará más, evitando posiciones molestas, incómodas, que resten eficacia a la técnica.

Para facilitar posiciones más cómodas de relajación, podemos ayudarnos de diversas cuñas, cojines, almohadas, reposacabezas e incluso camillas articuladas. De esta forma también se asegura el mejor acceso del terapeuta a la zona o región que se vaya a tratar.

MEDIDAS DE APOYO: CREMAS, POMADAS, GELES, ETC.

Con el objetivo de facilitar el deslizamiento de las manos sobre el cuerpo del paciente, se puede utilizar una serie muy variada de productos según la modalidad de masaje, las técnicas y preferencias del masajista y el paciente.

Los más utilizados son los aceites de oliva (mancha la ropa), de coco, girasol, almendra, cártamo, jojoba, etc., que pueden ser puros o aromáticos. El de piel de albaricoque, aunque caro, resulta excelente para pieles delicadas como la de los niños.

Cada tipo de aceite posee unas características específicas de densidad, absorción y viscosidad. Como deslizantes también se puede utilizar: talco, almidón, vaselina, lociones y diversos productos farmacológicos en forma de pomadas y cremas de base oleosa, sprays, geles, etc.

Todos ellos son válidos como deslizantes de la mano sobre la piel, que es lo que fundamentalmente se persigue en la mayoría de los casos. En cambio, en su mayoría, son dudosas sus cualidades analgésicas y antinflamatorias inmediatas, ya que su penetración tiene más sentido teórico que práctico.

Cualquier medio deslizante deberá aplicarse a una temperatura adecuada, tibia, que haga las manos más agradables a los contactos del masajista y lubrifique eficazmente la piel.

Una importante medida a tener en cuenta será no utilizar cremas, pomadas o medios grasos deslizantes si después de la sesión de masaje se va a someter al paciente a una sesión de electroterapia de baja frecuencia, ya que estas materias son aislantes y restan eficacia al interponerse entre el electrodo y la piel del enfermo.

En medicina del deporte se puede utilizar además los linimentos de penetrante olor que, además de una teórica vasodilatación superficial (rubefacientes), provocaban ciertos efectos balsámicos y psicológicos por su fuerte olor a mentol, eucalipto, etc. (“olor a vestuario”). Estos productos se vienen utilizando desde hace muchos años (fig. 8.1).

En forma tópica se puede emplear también la capsaicina (alcaloide natural presente en la guindilla, cayena o el pimiento picante), realizando un suave masaje local tras la sesión principal. Su uso es preferentemente para el alivio del dolor.

Hoy son numerosas las casas comerciales que fabrican diversos productos que gozan de la aceptación de muchos deportistas, entrenadores y masajistas del deporte por las ventajas que –supuestamente– producen en los diversos momentos del masaje, ya que existen cremas para antes, después de la competición, para el descanso, el dolor, las contracturas, piernas cargadas, cansadas, con agujetas, etc.

Son de especial interés en climas fríos y cuando se necesite un calentamiento superficial. Si se los aplica durante un lapso prolongado de tiempo, penetran profundamente en la piel originando una gran vasodilatación superficial que puede restar o robar sangre arterial al músculo, lo cual no deja de ser un factor negativo para el calentamiento y posterior rendimiento muscular.

Figura 8.1. Linimento Sloan

Anteriormente mencionábamos los aceites aromáticos, tan en boga a partir de los años 1920, introducidos por el químico francés Gattefosse. Se obtienen de diversas plantas naturales con mezclas de sustancias químicas, las cuales suelen poseer alguna propiedad terapéutica. Las esencias (de pétalos de rosa, lavanda, azahar, jazmín, sándalo, incienso, eucalipto, salvia, etc.) se adquieren concentradas (son muy caras) y suelen diluirse en un aceite esencial suave y poco denso (de almendra, de soja, pepita de uva, melocotón o germen de trigo).

Existen terapeutas e incluso pacientes que dan suma importancia y énfasis al empleo de aceites aromáticos. Nosotros defendemos que el verdadero efecto terapéutico se encuentra en un buen masaje y que estos vehículos nos ofrecen un buen, suave y aromático medio deslizante. En todo caso dejamos una puerta abierta a una técnica natural denominada aromaterapia, que está avanzando a grandes pasos y que tiene muchos adeptos y defensores, pero que no es motivo de este capítulo.

Por último, las dudas existentes sobre la eficacia real de los productos farmacológicos (cremas, sprays, espumas), que son los denominados AINES tópicos (antinflamatorios no esteroideos, analgésicos y antirreumáticos). Entre estos productos destacan los piroxicanes, ketoprofen, piketoprofen, indometacina, diclofenac, etofenamato, fepradinol, etc.

El complejo mecanismo que se requiere para una buena absorción percutánea, penetración, difusión o concentración en el foco lesional (con un vehículo excipiente inocuo y farmacológicamente compatible con el principio activo) aún no está totalmente esclarecido.

Tampoco se conoce bien el proceso de la penetración: ¿Van al foco doloroso? ¿Se difunden por todo el organismo pasando a vía general? El Dr. Jaume Albareda habla de que “los aceleradores de la absorción percutánea funcionan de una forma mal conocida”. También dice “… su mayor defecto puede radicar en el hecho de su poca especificidad para los principios activos”. De hecho, parece ser que la mayoría de estos productos (muchos todavía en fase experimental) se unirían a los fosfolípidos a nivel de las membranas celulares de los tejidos subcutáneos, donde ejercen su actividad analgésica y antinflamatoria.

En fin, las dudas siguen ahí. De hecho estos preparados farmacológicos (AINES) en su forma tópica suelen poseer cualidades válidas: son buenos deslizantes, refrescantes, no manchan ni engrasan, algunos tienen efectos térmicos y vasodilatadores, y son buenos hidratantes.

Las contraindicaciones son escasas o nulas, ya que no suelen irritar la piel ni ocasionar problemas de intolerancia, fotosensibilidad, prurito, etc.

Consejos

El medio más sencillo, eficaz, cómodo y económico es un buen aceite vegetal, con la única condición de que no tenga un olor desagradable.

No utilizar ningún producto deslizante para masaje acupuntural y técnicas del tipo Vogler y Cyriax (fricción profunda). Tampoco se debe usar en manipulaciones.

No son aconsejables los polvos (talco, etc.) por diversas razones como:

• No son tan buenos deslizantes como los aceites.

• Poseen el inconveniente de obstruir los poros de la piel.

• Con el sudor del paciente suelen formar una masa desagradable y difícil de retirar.

• Usarlos sólo en los casos específicos en que no sea soportable el aceite o no se tenga a mano.

• Después de la sesión realizar la limpieza de la sustancia deslizante que no se haya absorbido.

LA SALA DE MASAJE

Debe ser una estancia confortable, ordenada, limpia y sin ruidos. Como complemento será necesario que posea una temperatura agradable a fin de facilitar la relajación y eliminación de tensiones. Se aconseja entre 24 y 30 ºC aproximadamente. El ambiente no será muy seco. Lo ideal es un 50% de humedad.

Una lámpara de rayos infrarrojos, cercanos a la camilla de masaje, puede ser un elemento auxiliar valioso en las ocasiones en que se desee aplicar en forma de termoterapia superficial para calentar la zona a tratar. Secundariamente caldeará el medio ambiente de la sala. No obstante, lo que se impone en un buen centro de rehabilitación o instalación fisioterápica es el aire acondicionado.

Las paredes podrán tener colgado algún motivo agradable y su color será preferiblemente el verde claro, que como todos sabemos es un color relajante. Se huirá de los colores chillones y motivos excitantes. También hay una tendencia a los colores denominados “calientes” (rojo, naranja) por la sensación de temperatura que provocan. Se podrá cubrir las paredes con un papel o tela de tacto agradable.

Unido a lo anterior, una melodía suave y relajante creará el ambiente ideal para aumentar la receptividad y combatir la tensión. Hoy está perfectamente establecida la influencia de los sonidos sobre la mente. Determinado tipo de música es un excelente antídoto ante las dificultades y tensiones de la vida, ya que ayuda a armonizar la mente y facilita la relajación.

Los entusiastas de la musicoterapia confirman que la música facilita que la mente llegue a generar ideas bajo ciertos sonidos o melodías. Una melodía estridente es capaz de generar ideas o actos violentos. Un sonido o melodía suave genera en la mente ideas armónicas y una sensación de calma, e induce a la relajación. Incluso una personalidad muy angustiada puede ceder ante unos sonidos melódicos y suaves. Hoy existen numerosas composiciones de música relajante, especialmente grabadas para las sesiones de masaje y técnicas físicas, espirituales y mentales de yoga. Pero una ligera música ambiental, preferentemente instrumental, suele ser suficiente para crear el ambiente propicio y constituye otro elemento importante para facilitar una sensación de calma, tranquilidad física y adecuada relajación.

Al principio comentábamos que la sala, gimnasio o box de masaje debe ser una estancia limpia y ordenada. También tendremos en cuenta el olor, que ha de ser agradable, con sensación de frescor (ozono, por ejemplo), dejando para otras salas de masaje los ambientadores y aromatizadores exóticos que evoquen otro tipo de técnicas orientales.

La iluminación de la sala de masaje debe ser adecuada, no muy intensa, que no moleste la vista del paciente y el terapeuta, pero no hay que adoptar tal pobreza de luz que produzca sensación de angustia. Lo ideal es una iluminación natural por amplios ventanales. Si es artificial, la más adecuada será la fluorescente porque su color se aproxima más a la natural.

El recogimiento y la intimidad del paciente deben ser siempre respetados y tenidos en cuenta. Hay que evitar los “mirones” y las visitas desagradables e inoportunas, pues podrían provocar tensiones, romperían el ritmo de la sesión y crearían un clima de recelo.

LA CAMILLA DE MASAJE

• Ha de tener unas dimensiones adecuadas para permitir la acomodación del paciente y los movimientos armónicos y precisos del terapeuta.

• El plano sobre el que se asiente el enfermo tendrá unas dimensiones de 70 x 180 centímetros.

• Debe ser acolchada y ligeramente mullida para asegurar la relajación y evitar el apoyo molesto de las prominencias óseas sobre un plano duro. El almohadillado puede ser de gomaespuma recubierto por un tejido de skay agradable al tacto.

• Sobre la camilla se colocará siempre una sabanilla blanca y limpia, la cual se cambiará para cada paciente.

Figura 8.2. La sala de masaje, limpia, confortable y sin ruidos

• La altura de la camilla variará dependiendo de la altura del terapeuta. Éste no debe estar excesivamente flexionado para evitar los dolores lumbares por mala postura. No ha de ser muy alta (siempre en relación con la estatura del terapeuta) para poder abarcar todo el campo y el cuerpo del paciente. De este modo el terapeuta se podrá ayudar del peso de su propio cuerpo además de sus manos para maniobras como las presiones. La altura estimada ideal es aquella en la que la camilla queda al nivel de las caderas del terapeuta.

• Al lado de la camilla debemos disponer una amplia variedad de cuñas, cojines, rulos, etc., que facilite los apoyos y las posiciones de relajación más adecuadas de los pacientes.

• El terapeuta debe situarse siempre a los lados de la camilla y en ocasiones (masaje cervical) a la cabeza o a los pies (drenaje linfático, sacudidas, vibraciones).

• La camilla estará suficientemente separada de las paredes de la estancia a fin de facilitar una buena movilidad del terapeuta.

En ciertos tipos de masaje, por ejemplo el shiatsu, el paciente no se coloca en camilla sino en el suelo o la colchoneta. En esta modalidad el terapeuta trabaja de rodillas sobre el paciente. Goza de mayor libertad de movimientos y utiliza de una manera más eficaz su propio peso para favorecer la acción de las manos y los hombros, aliviando el cansancio.

Insistir en la postura del masajista a lo largo de las sesiones de masaje es importante con el fin de prevenir dolores de espalda, problemas circulatorios de miembros inferiores y ahorrar esfuerzos físicos.

A prevenir dolores, favorecer la fluidez de movimientos y la eficacia del masaje contribuye también la posición de las extremidades inferiores, de los pies y el movimiento de estos. Los pies deben permanecer separados para garantizar la posición correcta de piernas, rodillas, espalda y hombros. La denominada “posición del arquero”, es la más conveniente, dinámica y favorecedora de la movilidad en torno a la camilla del paciente, a la vez que facilita los desplazamientos y ayuda a utilizar eficazmente el peso corporal y los hombros para realizar presiones sobre el cuerpo del paciente sobre el cual debe trabajar abarcándolo ampliamente. El permanecer un pie por delante del otro con un lado en ligera flexión de cadera, rodilla y tobillo y el otro en extensión de cadera, rodilla y flexión dorsal de tobillo permite al terapeuta inclinarse sobre la camilla y el paciente, preservar la región lumbar y ejercer unas presiones más eficaces, ahorrando energías. La movilidad de ambos pies es otro de los puntos básicos para realizar pequeños y eficaces desplazamientos en torno a la camilla. Todo lo referente a la postura, tanto del masajista como del paciente, se trata más extensamente más adelante, en el apartado sobre posturología (al final de este capítulo).

EL SENTIDO DEL MASAJE

Es necesario que las maniobras se realicen de una manera ordenada, simétrica y con una técnica precisa. En toda sesión de masaje clásico (sueco) las manos deberán seguir una dirección adecuada de acuerdo con las líneas que se reseñan en la figura 8.3. Observaremos que en la mayoría de los casos van dirigidas de la periferia al corazón.

Estas líneas, denominadas líneas clásicas del masaje, son paralelas a las grandes masas musculares de cada región, que respetan a la vez los grandes vasos y los trayectos nerviosos periféricos.

Se comienza por las zonas más periféricas de las extremidades (pies y manos) para avanzar hacia el centro del cuerpo. Hay escuelas que prefieren comenzar el masaje en el abdomen y región lumbo-sacra para después avanzar en sentido centrífugo. Son escasas las técnicas aplicadas en tal sentido, tratándose de masaje clásico, ya que al aplicar tal dirección las válvulas de los conductos linfáticos y venas superficiales podrán resultar dañadas. Por ello nos decantamos por la primera opción, que facilita el flujo de retorno del sistema linfático y venoso. Esto hace que el proceso de recuperación sea más efectivo.

Figura 8.3. Dirección que deben seguir las manos en una sesión de masaje clásico

La dirección del masaje del tronco estará determinada por la causa a tratar, la mayor efectividad de las manos y técnicas a emplear. Aunque aquí no es tan importante tener en cuenta la dirección de la corriente venosa y linfática, como norma general es aconsejable combinar maniobras longitudinales y transversales para que el masaje no sea exclusivamente en una dirección.

Estas líneas sólo se tendrán en cuenta para las maniobras iniciales de masaje, pasando posteriormente a áreas más precisas donde puede ser necesario seguir otras direcciones según las distintas maniobras o técnicas de masaje que se esté aplicando.

LOS PUNTOS DE APLICACIÓN DEL MASAJE

Son múltiples. De ellos hemos de destacar las aplicaciones más habituales del masaje con fines terapéuticos:

1. Sobre la piel (superficial).

2. Sobre el tejido celular subcutáneo (masaje del tejido conjuntivo).

3. Sobre los músculos

a) Sobre grandes masas musculares. Actúa elastificándolas.

b) Sobre inserciones tendinosas, ligamentos y fascias. Actúa aumentando la circulación y el volumen de la masa muscular.

4. Sobre articulaciones

a) Superficiales.

b) Profundas (de difícil acceso).

Siempre que no exista inflamación activa (artritis), se debe aplicar el masaje acompañado de breves estiramientos suaves hasta llegar al punto de resistencia, procurando siempre no provocar dolor con las maniobras y movilización (flexibilización).

5. Sobre el hueso (masaje profundo)

a) Actúa indirectamente al hallarse habitualmente el hueso rodeado de tejido muscular.

b) Sobre las prominencias óseas, se actúa preferentemente sobre las inserciones tendinosas que terminan en ellas.

6. Sobre diversas vísceras (en los masajes reflejos y reflexoterapia).

7. Sobre el sistema nervioso periférico (terminaciones y nervios periféricos) e indirectamente sobre el sistema nervioso central (masajes reflejos), estimulando los primeros y por vía refleja sobre el SNC, que genera la producción de sustancias mediatrices (encefalinas y endorfinas), las cuales favorecen la eliminación del dolor y del espasmo.

8. Sobre la circulación sanguínea arterial y venosa, acelerando su llegada al músculo (arterial) y activando su regreso al corazón (venosa).

9. Sobre la circulación linfática: activando su circulación y mejorando su misión de drenaje. (Recuérdese que las maniobras del drenaje linfático son sustancialmente distintas, ya que la linfa circula unas seis veces más lenta que la sangre venosa.)

10. Sobre puntos acupunturales o de shiatsu e indirectamente sobre órganos internos (acelera el peristaltismo intestinal y mejora el funcionamiento del aparato digestivo).

11. Sobre el tejido adiposo: disminuye los depósitos grasos al acelerar la lipólisis, al efectuar maniobras enérgicas.

12. Sobre el metabolismo: lo acelera incrementando la cantidad de orina al aumentar el filtrado del riñón por movilización de los líquidos tisulares.

13. Sobre la psique del paciente: propiciando analgesia, sedación y relajación.

LO QUE NO SE DEBE HACER

Los errores más frecuentes del terapeuta a lo largo de la sesión de masaje que se pueden observar son:

• Tener prisa o impaciencia por parte del paciente y terapeuta. Hay que olvidarse del reloj y del horario antes de comenzar las maniobras.

• El terapeuta no puede permanecer estático, sentado o muy cómodo.

• No puede inhibirse en la aplicación de las manos.

• No debe amasar inicialmente los músculos, ignorando las técnicas elementales previas del masaje.

• No se debe adoptar posiciones incómodas ni para el paciente ni para el terapeuta.

• El terapeuta no debe tener las manos frías, uñas largas, contacto desagradable.

• No debe realizar maniobras violentas que provoquen dolor o lo aumenten.

Figura 8.4. No tener prisa

Figura 8.5. No inhibirse al dar masaje

• Insistir en maniobras de masaje si el dolor se hace más intenso o aumenta la contractura muscular.

• La ropa impide la aplicación correcta del masaje y el correcto control del paciente. Debe reducirse la vestimenta al máximo posible.

Figura 8.6. No realizar maniobras violentas

Figura 8.7. No realizar maniobras violentas

• No deben realizarse cambios bruscos del ritmo de masaje o de técnicas.

• No dar masaje cuando el paciente se encuentre realizando otras labores.

• No perder contacto con la superficie corporal del paciente.

• No tener ventanas abiertas, ambientes fríos ni húmedos.

ZONAS PELIGROSAS… ¡PRECAUCIÓN!

Las estructuras delicadas, con más riesgo, y en las que el masajista debe guardar la máxima precaución para evitar complicaciones y problemas desagradables son:

1) Nervios. Al pinzarlos, estrujarlos o machacarlos se puede provocar neuropatías agudas, por lo que es de la mayor importancia conocer sus trayectos periféricos.

2) Vasos sanguíneos. El pinzado o estrujamiento, especialmente sobre las arterias, puede provocar isquemias que de todas formas suelen ser pasajeras. En las venas, que son más delicadas, pueden producirse incluso roturas con las consiguientes hemorragias.

3) Ciertos órganos internos. Deben respetarse los órganos cercanos a la superficie y aquellos cuya localización especial los haga susceptibles de ser comprimidos o pellizcados en las maniobras agresivas (riñón, útero, etc.).

4) Acumulaciones de ganglios linfáticos. Ciertas maniobras cuando los ganglios linfáticos están inflamados pueden provocar serias complicaciones.

Son especialmente peligrosas sobre estas zonas las maniobras agresivas de pinzamientos, estrujamientos y las percusiones ejecutadas sobre estructuras duras como los huesos.

EL MASAJE…. ¿DEBE PROVOCAR DOLOR?

Existen fundamentalmente tres tipos de sensaciones álgicas al tratar el tema “dolor y masaje”:

• Dolor agradable (dolor curativo lo han denominado).

• Dolor soportable.

• Dolor insoportable (presión excesiva).

Si a este respecto hacemos una valoración subjetiva del masaje, la opinión más generalizada es que éste debe provocar una sensación física agradable pero nunca aumento del dolor y de la contractura muscular.

Figura 8.8a-d. Zonas peligrosas**: a. cabeza; b. espalda; c. extremidad superior; d. cara anterior del tronco.

Figura 8.8e-f. (Continuación) Zonas peligrosas**: e. extremidad inferior, vista anterior y posterior del muslo; f. extremidad inferior, vista lateral de la pierna

Al menos en las primeras sesiones debe ser analgésico hasta lograr la relajación, sedación y confianza del paciente, salvo en ciertas personalidades ciclotímicas y en pacientes con bajo umbral de sensación dolorosa, es decir, con hipersensibilidad algógena (ansiedad, depresión, histerismo, hipocondría, obsesión, estrés), los cuales manifiestan dolor a cualquier maniobra, pero que curiosamente suelen ser los que más y mejor toleran las técnicas más violentas de masaje.

No obstante, será conveniente advertir al terapeuta de los casos en que se desencadena dolor o aumento del dolor en condiciones basales no dolorosas, o dolor insistente y repetitivo. En estas circunstancias algo puede ir mal y será preciso reconsiderar el caso o diagnóstico incorrecto o técnicas fisioterápicas aplicadas. Para ello es necesario que el terapeuta observe meticulosamente al paciente y los efectos del tratamiento a fin de valorar la necesidad de un cambio.

En resumen, en general el masaje es una terapia que debe provocar sedación, analgesia o estimulación, en algunos casos sensación de dolor-agradable, salvo en las condiciones excepcionales ya comentadas.

Estas “sensaciones dolorosas” las clasificamos en tres grupos:

a) Las que paradójicamente buscan la analgesia mediante provocación de dolor.

b) Técnicas necesariamente más o menos dolorosas: Cyriax, Vogler-Kraus (periostio), Waterwald (pinza rodante). Estas técnicas se utilizan en miogelosis, mialgias de sobrecarga, celulalgias, etc.

c) Masaje psicológico del deportista. En este tipo de masaje, la provocación de cierta sensación dolorosa o desagradable de forma intencionada le suele provocar al deportista la analgesia deseada.

En los casos de maniobras habituales –acariciamiento, presiones, percusión, amasamiento, digitopresiones, vibraciones, maniobras de drenaje linfático, etc.–, el masaje no debe generar nunca exacerbación dolorosa como resultado final a su aplicación, si bien la respuesta individual suele ser variable.

NORMAS SIMPLIFICADAS PARA UN MASAJE ÓPTIMO

Para que una sesión de masaje sea eficaz es necesario recordar unas normas básicas que se resumen en lo que llamamos “regla del 3 x 3”:

1. Tres medidas, previa exploración-palpación:

• Preparar previamente la zona con calor o frío.

• Ambiente relajado (estancia, camilla, etc.).

• Manos hábiles, sensibles y calientes.

2. Actuar a tres niveles de profundidad progresivamente:

• Piel (superficial) en zona amplia.

• Tejido celular subcutáneo (medio), más concreto.

• Músculo (profundo), sobre puntos precisos.

3. Por un tiempo de:

• Tres minutos por cada zona o área a tratar.

• De superficie a profundidad.

• Si el terapeuta o el paciente tienen prisa, no dar masaje. Se pierde un tiempo precioso y lo que es peor, ambos quedan mal y se desprestigia esta valiosa técnica terapéutica.

Tener en cuenta estas sencillas normas será suficiente para que una sesión de masaje sea capaz de transmitir sedación, relajación, confianza y optimismo al paciente. Y estos puntos ya son un buen indicio de eficacia terapéutica.

Independientemente debemos establecer que en cualquier parte del cuerpo que vayamos a tratar con masajes han de estandarizarse las secuencias siguientes y más o menos en este orden:

1. Acariciamiento superficial (toma de contacto).

2. Frotaciones largas, de superficiales a profundas.

3. Presiones o fricción.

4. Amasamiento.

5. En ocasiones, nuevas presiones.

6. Nuevo acariciamiento de profundo a medio y finalmente superficial. Igual en ritmo, intensidad y cadencia que cuando se inició la sesión.

Si disponemos de más tiempo y se trata de una lesión muscular más o menos grave, las secuencias serán:

1. Acariciamiento superficial.

2. Acariciamiento profundo.

3. Amasamiento.

4. Fricción profunda (o deslizamiento según el tipo de lesión).

5. Nuevo acariciamiento profundo.

6. Estrujamiento.

7. Acariciamiento superficial (final relajante).

LOS CONSEJOS DE LOS EXPERTOS

QUIROGIMNASIA O GIMNASIA MANUAL

CLAUDIO MAZÈRES MONGE

Quiromasajista

OSCAR MAZÈRES FERRER

Quiromasajista

En general todas las personas obtienen a lo largo de su vida una cierta habilidad manual, que en algunos casos llega al virtuosismo debido principalmente al desarrollo de las actividades de la vida cotidiana y también, por supuesto, a la herencia genética, de la cual obtenemos unos genes que nos encaminan con mayor predisposición hacia ciertas actividades.

Aun así creemos conveniente resaltar que la técnica desarrollada en el quiromasaje hace muy necesaria la preparación de las manos, realizando una serie de movimientos pensados y dedicados exclusivamente a la obtención y mejora de las manipulaciones que van a conformar cualquier tratamiento basado en el quiromasaje.

Estos movimientos van a ser utilizados por la mayoría de los profesionales en la preparación de sus manos momentos antes de iniciar un masaje a un paciente.

La mayor parte de la quirogimnasia entraña una dificultad añadida para el inexperto debido a que los movimientos se deben realizar con la máxima amplitud posible, produciendo en la mayoría de los casos un dolorimiento en las siguientes 24 horas.

Es aconsejable la práctica de estos movimientos, especialmente por los masajistas inexpertos que aún no han conseguido adquirir una buena práctica para ejercer las manipulaciones.

Los diversos movimientos que a continuación se exponen forman un pequeño compendio de maniobras útiles para el logro de una buena técnica de las manipulaciones del quiromasaje:

1. Movimiento de giro lateral de los dedos de forma que hacia el lado derecho el dedo pulgar quede montado sobre el lado lateral del dedo índice y en el movimiento hacia la izquierda el dedo pulgar quede escondido en la palma de la mano (fig. 8.9).

2. Circunducción dedo a dedo (fig. 8.10).

3. Rotación dedo a dedo (fig. 8.11).

4. Hiperextensión: dedo a dedo, forzando al máximo el movimiento (fig. 8.12).

5. Hiperextensión de toda la mano desde las eminencias tenar-hipotenar hasta las yemas de los dedos (fig. 8.13).

6. Presión de ambas manos, separando las palmas y efectuando una cierta fuerza de dedos (fig. 8.14).

7. Entrecruzar los dedos y realizar un estiramiento de ambas manos haciendo una rotación interna (fig. 8.15).

8. Volviendo a la posición anterior, entrecruzar los dedos y pasar los pulgares hacia arriba y debajo de ambas manos (fig. 8.16).

Figura 8.9. Giro lateral

Figura 8.10. Circunducción

Figura 8.11. Rotación

Figura 8.12. Hiperextensión del dedo

Figura 8.13. Hiperextensión de toda la mano

Figura 8.14. Presión de ambas manos

9. Otra variedad del ejercicio del pulgar consiste en abrir la mano y dejar los dedos flexionados. En esta posición, pasar la yema del dedo pulgar por las uñas de los demás dedos, comenzando por el dedo meñique y acabando en el dedo índice. Flexionar el dedo pulgar y volver a empezar el movimiento en la uña del dedo meñique (fig. 8.17).

10. Circunducciones de muñeca (fig. 8.18).

11. Todas las manipulaciones que intervienen en el masaje requieren una total concentración y una no menos sincronización de ambas manos. Para ello, este ejercicio consiste en golpear la palma de una mano con el puño de la otra mano, alternado con rapidez ambas manos. Con ello se irá adquiriendo una gran sincronización física y mental (fig. 8.19).

Figura 8.15. Entrecruzar dedos con rotación interna

Figura 8.16. Entrecruzar dedos con pulgares hacia arriba y abajo

Figura 8.17. Dedos flexionados

12. Pasamos a los ejercicios de muñeca. Estos movimientos van a ser muy útiles para realizar las llamadas “manipulaciones de percusión”, ca-chetes, palmadas, etc. El ejercicio consiste en efectuar con el puño cerrado unos movimientos de circunducción de ambas muñecas, siempre alternadas, hacia la derecha y hacia la izquierda (fig. 8.20).

Figura 8.18a-b. Circunducciones de muñeca

13. Siguiendo con los ejercicios de muñeca y abriendo los puños, iremos efectuando con cierta rapidez flexión y extensión-aducción y abducción de las manos (fig. 8.21).

14. Finalizamos la sesión quirogimnasia con una frotación de ambas manos con cierta energía. De esta manera tendremos las manos y las articulaciones de los dedos preparadas para realizar a plena satisfacción todas las maniobras que requieren un buen QUIROMASAJE (fig. 8.22).

Figura 8.19. Golpear la palma de la mano con el puño de la otra

Figura 8.20. Movimientos de circunducción con el puño cerrado

Figura 8.21. Flexión, extensión-aducción y abducción de las manos

Figura 8.22. Frotación de ambas manos

CONDICIONES PARA QUE UN MASAJE SEA EFICAZ

DRA. Mª JESÚS VÁZQUEZ DOCE

Médico

POR PARTE DEL PACIENTE

• Debe estar relajado para que el tratamiento sea eficaz.

• Debe ser perceptivo, por lo que tiene que tener fe en el tratamiento.

• Debe ser sincero con el terapeuta y comunicarle sus miedos, sus dolores, sus dudas.

• Debe contarnos cuál es realmente su estado de salud.

• Debe tener tiempo. No es bueno llegar “echando la lengua fuera”, ni salir deprisa y corriendo. Así el resultado que obtenemos es mucho peor.

• Debe ser un paciente “paciente”, es decir, debe tener paciencia, porque ningún problema por pequeño que sea se soluciona de un día para otro. Los beneficios del masaje, de cualquier tipo de masaje, se notan con el paso del tiempo, ya que los efectos son acumulativos.

• No debe comer antes de la sesión de masaje.

• Debe abrigarse bien, ya que el masaje eleva la temperatura corporal y es fácil enfriarse después.

• No debe callar lo que no le guste en relación con el masaje, el masajista y el lugar del tratamiento.

• Es conveniente que beba bastante agua después de la sesión de tratamiento.

POR PARTE DEL TERAPEUTA

A la hora de hablar de las condiciones para un buen masaje, hemos de tener en cuenta que el masaje está cambiando de ser un servicio a la salud a ser un servicio accesible al público en general.

Piensa que cada paciente es un individuo que puede elegir a cualquier masajista, pero que te ha elegido a ti por lo que tienes que ofrecer. Por tanto, debes enfocar tus esfuerzos en mantener esa imagen, ya que es ella la que anuncia lo que eres.

Aprende de tus pacientes, sé perceptivo, porque, si algo no les gusta, aunque no te lo digan a ti, se lo dirán a otras personas. Además hemos de tener en cuenta que hay muchas personas con determinadas barreras psicológicas para el masaje, ansiedad ante la desnudez, ante el propio cuerpo, miedo al contacto físico con un desconocido, sensación de derroche por gastar dinero en el bienestar propio, etc. Por todo ello, el masajista debe tener también algo de psicólogo.

Otro punto a tener en cuenta es que el resultado del masaje no depende sólo del trabajo de nuestras manos. Es muy importante conseguir que el paciente se sienta cómodo, seguro, relajado, confiado, por lo que no debemos hacerle daño, ni “rebozarlo” en aceites. No debemos acceder a determinadas zonas sin su permiso previo, no debemos extendernos demasiado en el tiempo, no debemos contarle nuestra vida.

Lo que sí debemos hacer

• Buscar la comodidad del paciente.

• Escucharlo si quiere hablar, pero no forzarlo ni aturdirlo.

• Explicar lo que le vamos a hacer, para qué y qué es lo que va a sentir.

• Observarlo, sobre todo si no es un paciente muy comunicativo. Esta observación nos dará más información que él mismo.

• Personalizar los masajes. Si siempre hacemos las mismas secuencias, será rutinario, aburrido y de muy baja potencia terapéutica. Además, no debería haber dos masajes iguales porque no hay dos personas iguales.

• Recordar que la persona que recibe el masaje es alguien especial que ha puesto su confianza en nosotros. El resultado de lo que hacemos está en relación directa con el paciente, es totalmente dependiente de sus reacciones.

• Estar totalmente relajados durante el masaje. No debemos transmitir nunca al paciente nuestra propia tensión.

• Tenemos que haber sido pacientes alguna vez, porque, de lo contrario, nunca sabremos lo que sienten ellos si nosotros no lo hemos sentido. Me gustaría hacer hincapié en este punto que me parece fundamental. La única manera de saber lo que pasa por la cabeza de la persona que tenemos tendida en nuestra camilla de tratamiento, cuáles son sus miedos y sus sensaciones, es haberlo sentido nosotros antes. Sólo así podremos ayudarles de verdad.

• Hacernos a la idea previamente de lo que queremos conseguir con nuestro masaje.

• Ser muy intuitivos, es decir, “escuchar a nuestros sentidos”, sobre todo el tacto, que debe estar muy desarrollado para poder “leer” en el cuerpo del paciente cuál es la parte que nos necesita más.

• Tener unos conocimientos exhaustivos de anatomía y fisiología para saber qué es lo que estamos tocando, qué es lo que falla, cómo debería estar, etc. Éste es otro de los puntos que me parecen básicos. El masajista debe conocer a la perfección lo que va a tocar, lo que llamaríamos anatomía palpatoria. Es la única forma de que nuestro trabajo sea eficaz. Además de esto hay que estar siempre abierto al aprendizaje y a la mejora. Nunca se sabe suficiente ni se es suficientemente bueno, aunque seas “el mejor”.

• Nuestro lugar de trabajo tiene que estar limpio, aireado y a una temperatura agradable. El resultado de nuestro trabajo depende mucho de la imagen que el paciente tenga de nosotros, por eso es muy importante que nosotros, nuestro vestuario y nuestro lugar de trabajo hablen de limpieza y seguridad.

• Olvídate de anillos, pulseras, reloj (fig. 8.23). Las manos deben estar totalmente despejadas, limpias y no demasiado frías para que el paciente no “salte” cuando lo toquemos.

• Si llevas el pelo largo, deberás recogerlo.

• Si quieres trabajar con música, ésta debe ser suave, relajante y a un volumen moderado.

• Tener a mano todo aquello que creas que puedes necesitar durante la sesión de masaje porque nunca debemos dejar de tocar al paciente. Esto es también un punto importante. Hagamos lo que hagamos -ya se ha mencionado- una de nuestras manos debe estar siempre en contacto con el cuerpo del paciente para que éste no quede en situación de “desamparo”.

• Las partes de cuerpo que no se va a tratar deberán estar tapadas con el fin de preservar la intimidad del cliente y evitar que se enfríe. Cuando se destape una zona se entrará inmediatamente en contacto con ella.

• Se debe seguir siempre una secuencia prefijada y no realizar la sesión de forma anárquica. Ejemplo: si se está tratando una mano o un pie, se debe avanzar con las maniobras hacia el codohombro, o rodilla-cadera. A continuación se pasará a ejecutar las mismas maniobras en el lado contrario.

• En un masaje general seguir un orden programado es fundamental.

• Cuando se aplique un medio deslizante, aceite, gel, etc., se realizará de forma suave, homogénea y superficial a base de rozamientos deslizados. Una vez repartido el medio de forma homogénea, ya se puede iniciar las maniobras prefijadas de la sesión.

• No olvides que existen unos medios fisioterápicos sencillos como son el calor local, baños o duchas calientes, crioterapia, etc., que mejoran los efectos terapéuticos deseados.

Pero también nosotros tenemos que cuidarnos. El terapeuta está muy predispuesto a sufrir lesiones en las muñecas, la espalda, los hombros, el cuello, problemas depresivos o similares por implicarse demasiado en las dolencias de los pacientes.

Figura 8.23. Lo que no se debe hacer

Los problemas físicos se pueden prevenir

• Haz de tu mecánica corporal lo primero (posturología). No te dobles, mantén la columna recta y flexiona las piernas.

• Usa los mínimos músculos necesarios para cada movimiento.

• Usa tu propio peso y no la fuerza de las manos para realizar la presión. Si sólo usas la fuerza de las manos y/o los brazos, te cansarás muy pronto.

• ¡Respira! Un error tremendamente frecuente es contener la respiración cuando se aplican técnicas específicas o profundas, lo que es totalmente contraproducente.

• No te pases con la presión que ejerzas. Trabajar en profundidad no es lo mismo que trabajar con dureza o agresividad, ni hacer daño.

• Haz ejercicios que mejoren tu bienestar. Te ayudarán a mantenerte en buena condición física y a eliminar los efectos del estrés.

• Haz también ejercicios específicos para las muñecas y estira éstas antes y después de trabajar. También sería ideal que pudieses darte baños de parafina.

• Mantén las manos bien cuidadas, con las uñas cortas y redondeadas para evitar hacer daño a los pacientes.

• Ten una dieta equilibrada y bebe mucha agua.

• Tómate tus vacaciones y tus descansos porque también los necesitas.

• Mantén una buena higiene. El mero hecho de lavarte las manos entre cada masaje es muy bueno para ti y dará una buena imagen y confianza al paciente.

• Evalúa diariamente los resultados del tratamiento. Esta valoración te va a dar una idea de la eficacia del tratamiento, de la necesidad de variar la pauta establecida o bien de continuar el programa fijado hasta llegar a un resultado final satisfactorio.

POSTUROLOGÍA EN EL QUIROMASAJE

DRA. R. SOLANA GALDÁMEZ

Medicina del deporte

BASILIO PÉREZ RIVERO

Quiromasajista

Es el estudio de la posición más adecuada, correcta y beneficiosa que deben adoptar tanto el quiromasajista como el cliente en el momento de la aplicación de un masaje.

Por medio de la posturología tratamos de conseguir unos objetivos fundamentales que son:

• Facilitar la comodidad y la relajación del cliente.

• Facilitar la eficacia y la calidad de las maniobras del quiromasaje.

• Facilitar la movilidad del quiromasajista en torno a su cliente.

• Y evitar la aparición precoz de fatiga o dolores de columna en el quiromasajista.

La postura a adoptar dependerá del tipo de masaje que se vaya a aplicar y de los objetivos del masaje; así, será distinta la de un masaje estimulante a la de uno relajante, o la de un masaje cervical a la de uno podal.

Este trabajo está dividido en dos partes muy diferenciadas; la primera trata la posturología en relación con el cliente o el paciente, es decir, cómo colocar al cliente para que el masaje sea eficaz. Y la segunda parte trata las posturas que debe adoptar el quiromasajista a la hora de aplicar el masaje. Además lo complementamos con un pequeño estudio del dolor de espalda en los quiromasajistas y la manera de evitarlo.

POSTURAS PARA EL CLIENTE

Es evidente que el cliente acude al quiromasajista para obtener unos beneficios por medio del masaje. Para ello no se le puede administrar de cualquier forma ni en cualquier postura, sino que le será aplicado de manera que se cumplan una serie de objetivos, como son:

• Lograr una posición fácil de mantener.

• Máxima relajación y comodidad.

• Garantizar una respiración correcta y relajada.

• Fácil acceso a las zonas masajeadas.

El paciente debe colocarse de manera que su musculatura quede relajada, ligeramente acortada, aproximando el origen a la inserción del músculo. Para ello usaremos rodillos, cuñas, cojines, apoyacabezas especiales, etc. con el fin de conseguir la postura adecuada. Siempre que sea posible se utilizarán camillas articuladas o sillas especiales de masaje. En otras ocasiones, cuando se aplique un masaje total o un masaje casero, es conveniente aplicarlo en el suelo.

POSTURAS PARA EL MASAJISTA

El quiromasajista, al realizar su trabajo, ha de cuidar su propio cuerpo y tener presente que debe estar en plenas condiciones físicas tanto al comienzo como al final de la jornada. Para ello se le recomienda que preste especial atención a la postura que adopta en su trabajo. Con la postura correcta perseguimos obtener los siguientes objetivos:

• Gozar de la máxima movilidad, fluidez y acceso a las zonas que se debe masajear.

• Postura cómoda de trabajo.

• Preservar el propio cuerpo, en especial la columna, para evitar dolores y posturas viciosas.

• Saber utilizar el peso del propio cuerpo para redoblar la fuerza de las manos y de los brazos en las maniobras que así lo requieran.

La postura que adoptará el quiromasajista dependerá de la zona a tratar y del tipo de masaje que deba aplicar en cada cliente. De todas formas es imprescindible que su postura sea móvil, nunca estática, que se mueva a ambos lados de la camilla y también por la cabecera y los pies de ésta. La altura de la camilla será tal que el paciente quede al nivel de las caderas del quiromasajista.

El quiromasajista se colocará con una pierna adelantada con respecto a la otra, con las rodillas en ligera flexión y con un muslo apoyado en la camilla, si ello fuera posible. Es muy importante que el masajista se apoye en la camilla, ya que así su cuerpo tendrá tres puntos de apoyo (uno en cada pie y otro el que esté en contacto con la camilla), con lo cual una parte del peso de su cuerpo no se transmite a los miembros inferiores, con la consiguiente descarga que ello supone.

La postura correcta de los pies es importante para facilitar los desplazamientos en torno a la camilla de masaje y al mismo tiempo, en cualquier posición que se adopte, para facilitar la eficacia de las manipulaciones y para prevenir los frecuentes dolores de espalda del terapeuta. El ritmo de los pies en relación y coordinación con el tronco y el movimiento de los brazos debe buscar fundamentalmente tres objetivos: movilidad, potencia corporal y prevención de lesiones profesionales del masajista.

También se aconseja la utilización de pequeños bancos donde poder apoyar uno de los pies, de manera alternativa, para evitar las hiperextensiones lumbares, que a la larga ocasionan frecuentes lumbalgias.

EL DOLOR DE ESPALDA DEL QUIROMASAJISTA

Una de cada tres personas sufre dolor de espalda a lo largo de su vida. La mayoría de las bajas laborales son debidas a dolor de espalda y el 45-50% de las consultas de ambulatorios y hospitales se producen por dolor de espalda. Aproximadamente el 65-70% de las jubilaciones anticipadas por enfermedad se deben a problemas de la espalda. Este dolor es muy frecuente entre el personal sanitario y el quiromasajista, como cualquier otro trabajador, está expuesto a sufrir dolor en la columna vertebral, sobre todo en la columna dorsal y la lumbar. Uno de cada cinco quiromasajistas lo sufre. Pero se puede luchar contra su aparición mediante una serie de normas posturales, ejercicios, deportes y también realizando lo que actualmente se conoce como “escuela de la espalda” (back school).

Las causas de este dolor son fundamentalmente:

• Los movimientos repetitivos en posiciones forzadas.

• Los movimientos unilaterales, con sobrecarga de un lado.

• El trabajo monótono en la misma posición.

• La falta de aprendizaje de posturas correctas.

• No mover el cuerpo adecuadamente.

• La falta de ritmo pélvico.

• La falta de ejercicio físico correcto y programado.

• La atrofia de la musculatura paravertebral.

• La falta de descanso y de relajación.

• La falta de sueño.

• Dormir en posturas incorrectas.

• El sobrepeso.

• Los problemas emocionales.

• Sacudidas y vibraciones repetitivas.

Normas recomendadas al quiromasajista para evitar el dolor de espalda

Siguiendo unas normas muy sencillas el quiromasajista podrá evitar la aparición de dolores de espalda:

• Realizar un descanso entre cliente y cliente.

• Realizar algunos ejercicios sencillos en los descansos, fundamentalmente estiramientos de la columna cervical y la lumbar y de los miembros inferiores.

• Adoptar posiciones adecuadas y nunca forzadas.

• Dedicar al cuidado de la espalda al menos 30 minutos diarios.

• Aprender a relajarse.

• Aprovechar el peso del cuerpo en el trabajo.

• Relajar la columna lumbar colocando la espalda apoyada en una pared, de manera que la columna lumbar contacte con la pared.

• Practicar de manera regular algún deporte. Los más recomendados son: natación, jogging, gimnasia de colchoneta, fisioculturismo y aeróbic. También hay deportes que no son recomendables para los quiromasajistas: deportes unilaterales (tenis, squash, ping-pong, frontón), ciclismo, equitación, lanzamientos y piragüismo.

En general para la preparación física y el mantenimiento de la forma, se recomienda al quiromasajista:

• Natación 2-3 días por semana.

• Jogging 2 días por semana.

• Ejercicios táctiles en diversas y variadas texturas y estructuras.

• Ejercicios de columna antigravitatorios y de cervicales diarios.

• Estiramientos, especialmente de la musculatura de los miembros superiores, de la posterior de las piernas y del cuello.

• Ejercicios de abdominales.

• Musculación de los miembros superiores.

• Ejercicios de relajación.

CONCLUSIONES

Recordar que se debe seguir unas normas básicas de posturología:

Protección del quiromasajista:

• Columna vertebral.

• Miembros superiores.

Relajación y confort del cliente:

• Postura cómoda y relajada.

• Ambiente agradable.

Fácil acceso a las zonas de tratamiento.

No descuidar normas y consejos:

• Camilla.

• Estancia.

• Ayudas.

En los siguientes dibujos se intenta plasmar algunas de las posturas que deben ser adoptadas tanto por el cliente como por el quiromasajista para que el masaje sea eficaz y para que el masajista no sufra durante su aplicación. La primera parte hace referencia a la postura del cliente y la segunda, a la del quiromasajista. La variedad de las posturas puede ser infinita dependiendo del tipo de masaje y de las dos personas implicadas. Como mostrar todas sería imposible, en este trabajo solo se ofrecen algunas de las más frecuentes.

POSICIÓN, CONFORT Y RELAJACIÓN DEL CLIENTE

Para recibir quiromasaje cervical, nuestro cliente se puede colocar en tres posturas distintas (fig. 8.24):

A) Ésta es la posición ideal, que se consigue con la utilización de una silla especial y permite la relajación de la musculatura de toda la columna.

B) Sentado en una silla normal, de respaldo no muy alto, manteniendo la espalda recta y apoyada en el respaldo, podremos realizar perfectamente movilizaciones y estiramientos cervicales, pero no es una posición adecuada para maniobras de masaje.

C) Si el cliente se sienta en la misma silla, pero al revés, apoyando los brazos en el respaldo, se consigue mayor relajación de la musculatura cervical y lumbar. Esta postura podría servir para un rápido masaje cervical en caso de no poder adoptar otra posición.

Figura 8.24. Posiciones del cliente para recibir masaje cervical

Para recibir un masaje cervical y dorsal alto, el cliente se puede sentar en una banqueta, apoyar los antebrazos en una mesa y colocar la frente sobre mantas, cojines, almohadas o cualquier otra cosa blanda. El quiromasajista trabajará desde atrás (fig. 8.25).

Otra posición para el masaje cervical y dorsal alto es en decúbito prono, con los brazos elevados y las manos a la altura de la frente o debajo de ella. También se pueden mantener los brazos colgando a ambos lados de la camilla. El cliente debe apoyar la frente sobre la camilla, bien en el hueco que para ello suelen tener, o en un apoyo especial, una toalla o en sus propias manos. No debe girar el cuello para ninguno de los lados, ya que ello aumentaría la tensión a nivel de la musculatura cervical (fig. 8.26).

Figura 8.25. Posición del cliente para recibir un masaje cervical y dorsal alto

Figura 8.26. Variante de posición para recibir un masaje cervical y dorsal alto

En ocasiones, para realizar un masaje en una zona corporal que queremos mantener especialmente relajada, colocaremos almohadas, cuñas o rulos para obtener la postura deseada. En este caso, para relajar la parte posterior del deltoides, al paciente que se encuentra en decúbito supino y con el hombro en abducción de 90º le colocamos un cojín debajo del brazo (fig. 8.27).

Para aplicar el masaje a nivel dorsal bajo y lumbosacro el paciente se coloca en decúbito prono, con los brazos a lo largo del cuerpo o colgando de la camilla. Puede permanecer con la cabeza girada e incluso con una pequeña almohada debajo de ella (fig. 8.28).

Los pacientes que no se pueden colocar en decúbito prono recibirán el masaje de espalda en decúbito lateral. Como esta postura es muy inestable, debemos estabilizarla manteniendo las caderas y rodillas en ligera flexión, colocando un cojín entre los muslos y otro debajo de la cabeza (fig. 8.29).

Figura 8.27

Figura 8.28. Posición del cliente para recibir un masaje a nivel dorsal bajo y lumbosacro

Para recibir un masaje abdominal o torácico, el paciente se colocará en decúbito supino, con las rodillas y caderas ligeramente flexionadas para relajar los músculos abdominales. Para mantener esta posición, se le coloca una cuña bajo las rodillas y para mayor comodidad se le sitúan almohadas bajo la cabeza (fig. 8.30).

Cuando se va a realizar el masaje sobre un hombro dolorido el cliente se sentará en una banqueta, con el antebrazo apoyado sobre varios cojines previamente colocados en la camilla, de manera que el hombro quede en abducción, con los músculos relajados. En caso de que el cliente tenga una gran rigidez de la articulación del hombro, el brazo permanecerá pegado al cuerpo y el antebrazo apoyado sobre sus propios muslos (fig. 8.31).

Figura 8.29. Posición del paciente que no puede colocarse en decúbito prono

Figura 8.30. Posición del paciente para recibir un masaje abdominal o torácico

Para tratar los miembros inferiores, el cliente puede permanecer medio sentado en la camilla. Para conseguir la relajación muscular, debe permanecer con la espalda apoyada, bien sea elevando la parte superior de la camilla o mediante la utilización de distintos apoyos y cuñas (fig. 8.32).

Figura 8.31. Masaje sobre un hombro dolorido

Figura 8.32. Masaje de los miembros inferiores

Para obtener una mejor relajación de la pierna, podemos colocar un rulo a nivel del hueco poplíteo, provocando una ligera flexión de la rodilla (fig. 8.33).

Para masajear los gemelos, el cliente puede permanecer sentado en el borde de la camilla, con una pierna colgando de la misma y la otra apoyada sobre el muslo del quiromasajista (fig. 8.34).

En ocasiones tenemos que recurrir a grandes cuñas, que colocaremos en la zona abdominal, para reducir la lordosis lumbar y colocar la espalda recta, en posición de descarga, y así poder efectuar un masaje en toda la espalda (fig. 8.35).

Figura 8.33. Relajación de la pierna

Figura 8.35. Posición para reducir la lordosis lumbar

Figura 8.34. Masaje de los gemelos

POSICIONES DEL QUIROMASAJISTA

Cuando trabajemos en camilla, ésta se ha de colocar a la altura de las caderas del masajista. Las piernas deben adoptar una ligera flexión de rodillas y procuraremos tener una pierna adelantada a fin de aumentar nuestra base de sustentación. Mantendremos la espalda recta para evitar un exceso de tensión en la zona lumbar. La región cervical debe permanecer relajada. También es muy importante que nuestro cuerpo descanse en la camilla para tener un tercer punto de apoyo, de manera que parte de nuestro peso corporal no se transmita a las extremidades inferiores (fig. 8.36).

Para realizar una maniobra en que haya que ejercer mucha presión, por ejemplo una presión deslizada, aumentaremos la separación de las piernas y mantendremos la espalda recta, en “buena posición”, con lo cual podremos ejercer más fuerza sin que la zona lumbar se resienta (fig. 8.37).

Para trabajar el tórax o el abdomen, con el paciente acostado en decúbito supino en la camilla, nos colocaremos a uno de los lados, manteniendo la espalda recta, los trapecios y la musculatura cervical relajada, y trabajaremos con los brazos en ligera flexión de codos (fig. 8.38).

El masaje cervical también puede ser realizado desde la cabecera de la camilla, pero respetando siempre las normas de seguridad: piernas separadas, rodillas en ligera flexión, espalda recta, musculatura cervical relajada y brazos ligeramente flexionados (fig. 8.39).

En algunas ocasiones, cuando el cliente sea muy musculoso o bien cuando por sus dimensiones nos resulte incómodo trabajar desde el suelo, podemos subir sobre la camilla y colocarnos a horcajadas sobre el paciente. Si queremos realizar alguna maniobra que requiera mucha fuerza, no nos sentaremos en sus nalgas (fig. 8.40), pero para otras maniobras de quiromasaje lo normal es sentarse sobre los glúteos del cliente, procurando no ejercer excesiva presión sobre ellos.

Figura 8.36. Posición de la camilla

Figura 8.37. Posición del masajista en una maniobra que requiere ejercer nuestra presión

Figura 8.38. Posición del masajista para trabajar el tórax o el abdomen

Figura 8.39. Posición del terapeuta para el masaje cervical

Las banquetas de distintas alturas son imprescindibles en toda cabina de quiromasaje, pues tal como se ve en la figura su utilidad es muy variada.

Una banqueta alta nos puede servir para aplicar un masaje de espalda en casos especiales (cuando estemos cansados).

En otras ocasiones una banqueta baja nos sirve para apoyar los pies al estar sentados sobre la camilla, para apoyar el miembro superior cuando le aplicamos el quiromasaje.

Figura 8.40. Posición del terapeuta cuando no le es posible trabajar desde el suelo

Una banqueta baja es muy útil para ir apoyando de manera alternativa los pies, ya que en esta posición disminuye la lordosis lumbar y hay menor tendencia a padecer lumbalgias.

También nos sirve para estar sentados al aplicar un masaje en los pies (fig. 8.41).

Al aplicar un masaje relajante facial nos colocaremos a la cabecera de la camilla, sentados en un taburete regulable en altura. La espalda se mantiene recta, los músculos cervicales relajados y los antebrazos ligeramente apoyados en el borde de la camilla a fin de relajar la tensión que se produce en ellos (fig. 8.42).

Figura 8.41. Uso de banquetas

Para hacer movilizaciones o ejercicios de potenciación de la musculatura cervical, el cliente se puede sentar en una banqueta y el quiromasajista se coloca a su espalda, sentado sobre una camilla (fig. 8.43).

Para realizar un quiromasaje a nivel del deltoides, el cliente puede estar sentado en una banqueta y nosotros en otra. El brazo del cliente descansará sobre nuestro hombro de manera que sea fácil el acceso a la zona a tratar. Durante toda la sesión debemos mantener la espalda recta, los hombros relajados y los brazos en ligera flexión (fig. 8.44).

Figura 8.42. Posición del terapeuta para un masaje relajante facial

Figura 8.43. Movilizaciones y ejercicios de potenciación de la musculatura cervical

Podemos trabajar también en el suelo.

En este caso se trata de aplicar el quiromasaje en el miembro inferior, concretamente en los gemelos. Para ello podemos colocarnos de rodillas, sentados sobre uno o sobre los dos pies, y colocados de frente o de lado a la pierna que se va a masajear (fig. 8.45).

O bien con las dos rodillas apoyadas en el suelo y sentados sobre los dos talones. En cualquiera de los dos casos es imprescindible mantener la espalda erguida (fig. 8.46).

Figura 8.44. Quiromasaje a nivel del deltoides

Figura 8.45. Quiromasaje en el miembro inferior trabajando en el suelo

Para realizar la reflexoterapia podal, el cliente permanece acostado en decúbito supino y con los pies sobresaliendo de la camilla. El reflexoterapeuta se coloca a los pies de la camilla, sentado en una banqueta regulable en altura, de manera que los pies del cliente queden aproximadamente a la altura de su pecho (fig. 8.47).

En otras ocasiones tenemos que aplicar masajes en personas encamadas y para ello buscaremos siempre la posición más favorable para la zona a tratar, teniendo en cuenta que la posición más adecuada para el masajista será siempre la de sentado en la cama o de rodillas (a no ser que la cama sea muy alta, en cuyo caso podrá trabajar como en camilla) (fig. 8.48).

Por último, si hay que aplicar un masaje con el cliente de pie, situación que se puede dar durante la aplicación del masaje de calentamiento en ciertos deportes, procuraremos no flexionar la espalda y trabajar con la flexión de las rodillas y la movilidad de nuestros brazos (fig. 8.49).

Figura 8.46. Quiromasaje en la columna cervical trabajando en el suelo

Figura 8.47. Posición del terapeuta para la reflexología podal

Figura 8.48. Masajes en personas en cama

Figura 8.49. Masaje con el cliente en posición de pie

C A P Í T U L O

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MASAJE SUECO (MASAJE CLÁSICO)

Dr. J. Vázquez Gallego

El masaje sueco es el masaje más común y más extendido en el mundo occidental. Desde finales del siglo XIX y principios del XX dejó de ser masaje sueco específicamente, para pasar a ser el que podríamos denominar “masaje tradicional europeo” o “masaje terapéutico”, si bien con el paso del tiempo ha evolucionado sensiblemente.

El nombre de “masaje sueco” procede de la persona que lo desarrolló, el profesor de gimnasia y maestro de esgrima sueco Per Henrik Ling (1776-1839). Fueron sus colaboradores y sucesores los que dejaron más obra escrita sobre la técnica que Ling denominó “gimnasia médica”, creada en un principio por el autor para mejorar la condición física, que se divulgó rápidamente por Europa (por Kellgren, Kleen, M. Le Ron) y América (por los hermanos Charles y George Fállete Taylor).

Ling dio a conocer su sistema hacia el año 1800, fundando la escuela The Royal Institute of Gymnastic en Estocolmo (1813), después de viajar por Francia, Alemania y China, donde observó los masajes nativos, que aplicó sobre sí mismo con la intención de curarse una artritis reumatoide que padecía. Como profesor de gimnasia, asociaba las maniobras de masaje al ejercicio. Los denominaba:

• Movimientos activos, realizados por el paciente.

• Movimientos asistidos, realizados con ayuda del terapeuta, que tienen otra modalidad de resistidos.

• Movimientos pasivos realizados por el terapeuta y que comprendían movimientos y masaje.

El masaje sueco es realizado totalmente por las manos del terapeuta. Es un masaje vigoroso, intuitivo y muy técnico. Estas características le permiten estimular la circulación de la sangre en los tejidos blandos tratados, esencialmente el músculo (al que va especialmente dirigido), siendo una de sus características y objetivos el alivio de la tensión muscular. Ling y sus seguidores lo utilizaban únicamente sobre lesiones del aparato locomotor. Posteriormente su aplicación se extendió a patologías de otros aparatos y sistemas.

Utiliza inicialmente los acariciamientos, seguidos de los golpeteos, amasamientos, fricciones y palmoteos para el masaje profundo.

La intención inicial era actuar sobre el músculo con las maniobras que describiremos, pero pronto se observó que éstas tenían a la vez un efecto secundario sobre el sistema circulatorio general, el nervioso, etc.

Al relajarse, el músculo consigue transmitir señales al cerebro, el cual libera sustancias químicas que reducen el dolor y el estrés, con lo que se crea una agradable sensación de bienestar.

LAS CINCO MANIOBRAS BÁSICAS DEL MASAJE SUECO

• Effleurage: acariciamiento.

• Petrissage: amasamiento.

• Friction: fricción.

• Tapotement: percusión, pellizcamiento.

• Vibration: vibración.

La forma del movimiento, su intensidad, dirección, profundidad y efecto son los factores que diferencian las maniobras.

ACARICIAMIENTO

El acariciamiento es la maniobra inicial para comenzar el masaje, mientras extendemos a la vez la crema, el linimento o el aceite. También se aplica como maniobra de enlace entre fases intermedias o como maniobra final (fig. 9.1).

En esta maniobra las manos se deslizan a una velocidad lenta, suavemente y superficialmente. Así, el masajista adapta sus manos a la zona del cuerpo que vaya a trabajar, moldeando el cuerpo del paciente. Pueden ser pases cortos o largos realizados a todo lo largo del músculo de un miembro o de la espalda. Deben ser movimientos acompasados, rítmicos y sin interrupción. Las manos del masajista se mantienen en contacto constantemente con el cuerpo.

Cada sesión de masaje empieza y termina con los acariciamientos, que se hacen siempre en dirección al corazón, es decir, de forma centrípeta. Una vez que hemos aumentado la circulación sanguínea y linfática, podemos pasar a la siguiente maniobra.

Figura 9.1. Acariciamiento

El acariciamiento puede ser lento y superficial (inicialmente), vigoroso y más profundo o penetrante al final, es decir, va de superficial a profundo.

En general el acariciamiento suele ser un movimiento inicial “para grandes superficies”.

AMASAMIENTO

El amasamiento es la técnica que más se utiliza para mejorar la circulación del músculo. Es también la técnica que más les cuesta asimilar a los principiantes, ya que, al comenzar las prácticas, tienden a pellizcar los músculos en lugar de a levantarlos y trabajarlos con los pulgares y el resto de los dedos.

La técnica de amasamiento es la misma que cuando se amasa pan, teniendo como objetivo elevar los tejidos sobre el plano más profundo, movilizarlos y soltarlos. Se usa preferentemente en grupos musculares grandes como muslos, glúteos, trapecio, deltoides, dorsal, etc.

El amasamiento se realiza a lo largo y ancho de los músculos, siempre con el mismo ritmo. Al apli-carlo se debe intentar realizar una buena presa de los músculos pero evitando pellizcarlos. Tras realizar las primeras fases, se amasa con la palma de la mano con movimientos circulares a lo largo de los músculos. La mano izquierda sigue la dirección de las agujas del reloj. La derecha sigue una dirección contraria. La dirección no tiene por qué dirigirse hacia el corazón.

El amasamiento, además de estimular la circulación, contribuye a romper adherencias del músculo y a dispersar las toxinas que contiene.

Figura 9.2. Amasamiento

El objetivo del amasamiento es movilizar en bloque los músculos, el tejido celular subcutáneo y la piel (fig. 9.2).

En el masaje actual el amasamiento tiene numerosas variantes.

FRICCIÓN

La fricción implica generalmente pequeños movimientos longitudinales o circulares realizados de tal forma que un plano anatómico, generalmente superficial, se deslice sobre el subyacente, situado más profundo (fig. 9.3).

La palma de la mano puede usarse en zonas grandes del cuerpo, mientras que en zonas con gran masa muscular pueden utilizarse los nudillos. La fricción en el masaje se hace lentamente, evitando el deslizamiento de los dedos. Alternativamente, mientras trabajamos primero masajeamos con los pulgares usando el resto de los dedos como soporte, y después al revés, masajeamos con los dedos y nos apoyamos en los pulgares.

En zonas grandes del cuerpo pueden usarse las palmas de las manos, nudillos, puños, codos o antebrazos. El masaje de fricción es ideal para áreas pequeñas como las manos y los pies y pequeños músculos de la columna.

Esta técnica, que es analgésica, además estimula la circulación, activa los vasos sanguíneos, tonifica el músculo estriado voluntario y libera de tensión las capas profundas. De esta forma aumenta la capacidad de consumo de oxígeno en el músculo.

Cuando termina el masaje de fricción pasamos a la maniobra siguiente, si está indicada.

Figura 9.3. Fricciones

PERCUSIÓN Y PELLIZCAMIENTOS

La tercera maniobra de una sesión de masaje sueco suele ser las percusiones o sacudidas, que son las maniobras más enérgicas, cuyos efectos son eminentemente excitantes o estimulantes. De todas formas, para los músculos de un deportista o para cualquier tipo de músculo, lo indicado es ejecutar percusiones ligeras o sacudidas de las masas musculares entre el pulgar y el resto de los dedos hasta conseguir el resultado deseado (fig. 9.4).

Los pellizcamientos (fig. 9.5) y percusiones, al transmitir a los tejidos un calculado temblor o sacudida rítmicos, calientan más y mejor el músculo al provocar en él una gran vasodilatación y entrada de sangre arterial, ya iniciada con el amasamiento, por lo que es recomendable esta maniobra para el final de la sesión.

Las percusiones son movimientos eminentemente estimulantes más que relajantes. La técnica se basa en aplicar presiones perpendiculares a la zona problema, alternando ambas manos, de manera rítmica, que se separan del segmento tratado.

Figura 9.4. Percusión

Figura 9.5. Pellizcamiento

Los golpes, o percusiones, se realizan con la mano extendida, con el canto de las manos, con las manos ahuecadas, con los puños, con el dorso de las manos o con la yema de los dedos.

VIBRACIONES

Con esta maniobra se trata de propagar un movimiento tembloroso, perpendicular, a los tejidos transmitiéndoles una onda vibratoria a través de las manos o de los dedos (fig. 9.6).

Se realiza con una o ambas manos, usando la superficie palmar completa o las yemas de los cuatro últimos dedos.

El movimiento consiste en pequeñas vibraciones, a gran frecuencia, del brazo y antebrazo que se transmiten a las manos y de éstas al tejido sobre el que se encuentran en contacto.

Pueden ser estáticas, en las cuales las manos no dejan el contacto con la piel, o se avanza con las manos a otros campos.

Se las puede realizar sobre el abdomen o la caja torácica para estimular los órganos internos.

Si se desea que la sesión de masaje tenga efectos relajantes y sedantes, debe terminarse tal y como se inició, con un acariciamiento amplio, lento y superficial. Si se pretende estimular el músculo, el acariciamiento debe ser más profundo y rápido.

Al terminar la sesión, muchos profesionales que practican el masaje sueco dejan al paciente durante unos minutos bien abrigado para que se relaje y observe los efectos físicos y psíquicos del masaje.

Figura 9.6. Vibraciones

Una sesión típica de masaje sueco suele durar entre 30 y 60 minutos. Los aceites o linimentos empleados sirven para facilitar el deslizamiento de las manos del terapeuta a fin de que los movimientos alcancen mayor suavidad y fluidez. Suele ser un masaje general, aunque en ocasiones se centran en determinadas zonas más problemáticas.

Como resumen, cabría argumentar las siguientes conclusiones acerca de las maniobras del masaje clásico sueco:

Las técnicas de acariciamiento y amasamiento conducen a una estimulación de la circulación, tanto la sanguínea (especialmente) como la linfática, con un aumento de la superficie de intercambio sanguíneo en los tejidos tratados.

Las técnicas de pellizcamiento y vibración son eminentemente estimulantes del músculo y secundariamente refuerzan la acción vasodilatadora de las dos primeras.

La fricción es esencialmente una maniobra analgésica, puede destruir células edematizadas y jóvenes, ablandar cicatrices y desbridarlas provocando reacciones vasodilatadoras secundarias (histamina, acetilcolina), de ahí su aplicación en miogelosis, cicatrices, adherencias, etc.

Paradójicamente, una de las características negativas que se achaca a este masaje es la pobreza de maniobras. Así, mientras que el quiromasaje del Dr. Vicente Lino Ferrándiz describe hasta 62 movimientos distintos, el masaje sueco, como hemos visto, utiliza inicialmente cinco maniobras básicas.

Al tener tan poca variedad de maniobras, se echa de menos en el masaje sueco algunos movimientos sumamente valiosos e importantes para el tratamiento de ciertas patologías: pases digitales, pases neurosedantes, vaciamientos venosos, frotaciones, tecleteos, palmoteos, cacheteos, etc., todos ellos muy utilizados en quiromasaje y en nuestras escuelas de masaje terapéutico.

Los efectos del masaje sueco, que aquí resumimos, pues se describen ampliamente en otro capítulo, son esencialmente: analgésicos, vasculares (arteriales, venosos y linfáticos) y reflejos. Todos ellos derivan de la acción mecánica, más o menos prolongada, que las manos del terapeuta ejercen sobre los tejidos alcanzados. A estos efectos mecánicos fundamentales habrá que sumar el efecto psicológico y el emocional, que se encuentran en relación con la sensación de analgesia y relajación.

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QUIROMASAJE

Dr. J. Sagrera Ferrándiz

HISTORIA

Con la introducción de numerosas técnicas de masaje y su auge en los últimos años dentro de los campos terapéuticos, estéticos y deportivos, creo que es justo un capítulo aparte para comentar la técnica del quiromasaje.

Como alumno, hijo adoptivo y médico ayudante del creador de dicha técnica, pienso que puedo clarificar un poco las ideas, haciendo en primer lugar una breve reseña histórica.

Fue el médico naturista Dr. Vicente Lino Ferrándiz, nacido en 1893 en el pueblo alicantino de Orcheta, aunque trasladado a Barcelona pocos años después, hijo de un sastre y miembro de una gran familia numerosa, el auténtico creador de esta modalidad de masaje. Enfermo de tuberculosis, viajó a Suiza, al sanatorio de Leman, donde a la par seguía un tratamiento y trabajaba para pagar su mantenimiento.

Después de la Primera Guerra Mundial entró en contacto con el Dr. Forest y el Dr. Kellogg de EE.UU., con quienes aprendió las técnicas de masaje europeo (alemán y austríaco) y oriental gracias a los chinos y japoneses que vivían en EE.UU. Volvió a Barcelona, donde puso en práctica las técnicas naturistas en sus pacientes y, entre ellas, el masaje.

Estudió la carrera de medicina, se doctoró y aproximadamente hacia el año 1943 recopiló, clasificó y ordenó las maniobras conocidas de masaje, las clasificó y numeró, y dio a su técnica el nombre de quiromasaje para diferenciarla de las demás. Esta palabra proviene del griego quiros, que significa mano.

Fundó la Escuela Española de Quiromasaje, primera en España, donde poco a poco fue formando a sus alumnos.

Tuve la suerte de ser becario del Dr. Ferrándiz, tanto en la escuela de masaje como para realizar la carrera de medicina, alternando los estudios con el trabajo de quiromasajista y profesor de su escuela.

En 1975, y debido a no tener sucesión en su trabajo, fui adoptado notarialmente y trabajé en su consulta como médico adjunto, y en la escuela como profesor; así continué hasta el año 1981, en el que el Dr. Ferrándiz falleció en Barcelona a la edad de 88 años.

Después inauguré mi propia consulta y escuela, en las que realizo mi trabajo personal como médico y formador en la Escuela de Masaje Manual.

La técnica del quiromasaje deriva del masaje sueco clásico, con las innovaciones que introdujo el Dr. Ferrándiz y con los cambios que durante este tiempo he ido aplicando para conseguir un estilo propio, como protocolo y sistema de trabajo.

Podemos decir que su campo de actuación es de forma indistinta el terreno de la relajación, el terapéutico, el deportivo o el estético, pudiendo complementarse con otras técnicas y/o maniobras, e incluso con aparataje específico.

Será fundamental el trabajo del quiromasajista previo al tratamiento, realizando los ejercicios de gimnasia de manos que harán que las articulaciones y los músculos de sus dedos y manos estén en condiciones óptimas para realizar un masaje. Pero lo cierto es que no sólo debemos pensar en las zonas que utilizamos como aplicación directa de esta técnica, sino que también hemos de tener en cuenta que vamos a necesitar relajar la musculatura del tronco y de las extremidades inferiores para tener una mejor predisposición en la ejecución de nuestro trabajo. Esto se consigue con estiramientos generales de la musculatura y sólo estos detalles de preparación harán que nuestras posibilidades de lesión por movimientos repetitivos (tendinitis, sobrecargas, contracturas por posturas inadecuadas, etc.) se vean reducidas.

PUNTOS CLAVE PARA UN BUEN PROTOCOLO DE MASAJE

1. Ficha de masaje.

En ella introduciremos los datos del usuario que nos puedan interesar, como por ejemplo: datos personales, posibles alergias, existencia de algún dolor, de patologías, de signos de exclusión, consentimiento escrito, etc.

2. Preparación del usuario.

Le explicamos qué zonas corporales vamos a masajear, le enseñamos la posición a adoptar en la camilla y lo colocamos en la posición más adecuada según la zona a trabajar, pero teniendo en cuenta la protección de ciertas zonas como la lumbar o la flexión de las rodillas en los tratamientos en decúbito supino.

3. Maniobras de preparación.

• Toma de contacto: es importante el reconocimiento del tono muscular, así que palparemos su musculatura paravertebral, hombros y extremidades en busca de una variación en dicho tono muscular. Esta variación hará que optemos por un masaje más superficial o más profundo.

• Pases magnéticos sedantes: Son movimientos que efectuamos con todos los dedos colocados en semiflexión. Son pases de ejecución lenta y superficial, con dirección centrífuga y con efecto relajante.

• Vaciaje venoso: esta maniobra consiste en disminuir la circulación cutánea para que cuando efectuemos maniobras de mayor profundidad como los amasamientos o las percusiones no provoquemos la aparición de petequias o hematomas.

4. Los amasamientos.

• Amasamiento digital: puede considerarse este movimiento como uno de los más importantes dentro del quiromasaje, ya que interviene en todos los tratamientos de éste, por pequeña que sea la zona. Puede trabajarse con todos los dedos o con uno solamente, dependiendo de la zona en la que debamos operar.

Consiste en efectuar pequeños círculos con las yemas de los dedos de forma alternada, siendo estos independientes los unos de los otros, es decir, cada dedo realiza su círculo correspondiente. La mano ha de colocarse de forma cóncava, de manera que sólo toquen al paciente las yemas de los dedos, y los dedos ligeramente sepparados y flexionados (fig. 10.1).

Figura 10.1. Amasamiento digital

La finalidad de esta manipulación es la de actuar en la zona tratada el riego sanguíneo, ya que al amasar la musculatura procuramos una mayor afluencia de sangre, que servirá para nutrir mejor la región tratada.

Cualquier alteración, sea de tipo nervioso, postural, reumático, etc., produce un aumento del tono muscular por encima del nivel máximo, apareciendo lo que denominamos contractura. Los amasamientos servirán para disminuir la contractura y por tanto aliviar o disminuir el dolor, amasando las fibras musculares y dándoles mayor circulación y por tanto mayor elasticidad.

• Amasamiento digitopalmar o palmodigital: este amasamiento se realiza con la palma de la mano y con el dedo pulgar especialmente, todo bien adherido a los músculos y sin levantar estos en ningún momento. Se asciende o desciende la mano por la zona a tratar, estrujando y soltando los músculos como si de una esponja se tratara para que, al extraer la sangre que hay en esa zona mediante la presión sobre el músculo, al soltarla acuda sangre nueva y la nutra.

Hay que tener en cuenta la zona que vamos a tratar, porque no debemos ejercer el mismo grado de presión en todas las zonas; en unas debemos aplicar una intensidad superficial, mientras que en otras la intensidad será más profunda, según los grupos musculares que trabajemos y fundamentalmente el dolor que el usuario pueda sentir en esa zona (fig. 10.2).

Figura 10.2. Amasamiento digitopalmar

• Amasamiento nudillar: manipulación que se efectúa con el pulpejo del dedo pulgar y el lateral adyacente del dedo índice, flexionado en forma de gatillo. Entre ambos dedos se forma una especie de pellizco, y en el momento de máxima presión el tejido estrujado debe tener una forma de “S” itálica. La finalidad de esta maniobra es semejante a la del amasamiento digitopalmar, pero ésta es mucho más precisa que la anterior, ya que se realiza amasando pequeñas porciones de músculo. Se aplica en cualquier lugar del cuerpo, especialmen-te sobre la columna vertebral (para poder trabajar sobre las apófisis espinosas de las vértebras), tendón de los músculos isquiotibiales y/o tendón de Aquiles (fig. 10.3).

Figura 10.3. Amasamiento nudillar

• Amasamiento nudillar total: es igual que el amasamiento nudillar, pero empleando todos los dedos de la mano, de forma flexionada y de manera que nos permita apoyar la segunda falange. Se busca que la masa muscular esté entre los nudillos para poder amasarla. Se aplica especialmente en la espalda y extremidades.

• Amasamiento pulpopulgar: esta maniobra se aplica con el pulpejo de los dedos pulgares, realizando círculos de forma alternada. Está indicado para trabajar zonas articulares como rodillas, carpos, región sacra y zonas pequeñas de miogelosis (zonas de crepitación a nivel muscular). Debe aplicarse siempre después de los otros amasamientos (fig. 10.4).

Figura 10.4. Amasamiento pulpopulgar

5. Percusiones.

Su objetivo es tonificar la musculatura y el sistema nervioso. Se las puede aplicar de diferentes formas, según nuestra destreza o necesidad, y así podemos diferencia las siguientes:

• Palmada cóncava: se percute con la mano cóncava.

• Palmada o palmoteo plano: se percute con toda la superficie de la mano.

• Palmada digital con fricción: se percute con los dedos y al mismo tiempo se realiza un arrastre.

• Cachete cóncavo: aquí cambia la posición de la mano en relación con la palmada cóncava, pero el efecto es el mismo. Se realiza con el puño entreabierto.

• Cachete cubital: se aplica con el borde cubital de la mano.

6. Maniobras para arrastrar la circulación.

Una vez creada una cierta hiperemia con los amasamientos y las percusiones, podemos aplicar vaciajes venosos para disminuir el contenido sanguíneo de la zona y maniobras como:

• Roces digitales o roces digitales circunflejos: nos ayudan a arrastrar la sangre acumulada en la zona de trabajo.

7. Otras maniobras.

Dependiendo del efecto que se quiera conseguir con el tratamiento, podemos aplicar además:

• Pellizcos: estimulan la circulación creando hiperemias de forma rápida.

• Fricción: se utiliza para aumentar la temperatura a nivel de la piel.

• Vibraciones: mediante una contracción voluntaria de los músculos del brazo y antebrazo, conseguimos provocar un temblor o estremecimiento, que repercute en el metabolismo muscular.

8. Maniobras específicas.

Son ciertas maniobras que aplicamos de forma esporádica dependiendo del efecto que queramos conseguir en el usuario:

• Descontracción de glúteos: presión simultánea con rebote sobre las masas glúteas.

• Paso del oso: presión alternada que aplicamos de forma lenta preferentemente sobre la musculatura posterior de la espalda y extremidades inferiores para conseguir una acción de bombeo muscular.

• Pinza rodada: pellizco deslizante sobre las zonas lumbar y dorsal.

• Rodamiento muscular: a nivel de las extremidades para conseguir de una forma rápida y rítmica movilizar y soltar la musculatura.

• Movilizaciones articulares: se realizan siempre sin dolor para aumentar la flexibilidad.

• Masaje de cepillo: la técnica del cepillado muscular consiste en aplicar una presión deslizante siguiendo la dirección de las fibras musculares con el objetivo de alargar la longitud de las miofibrillas y fascia. Esta maniobra se basa en el masaje vertebral de Sambucy. No sería justo dejar de dedicar aunque sea un pequeño recuerdo al autor del masaje vertebral, ya que inició la idea de la técnica del cepillo o garlopa, como él lo denominó. Aunque haya diferencias notorias entre su masaje y el nuestro, creo que todo masajista debería estudiar su obra sobre masaje vertebral, pues es un clásico en la biblioteca de cualquier profesional del masaje.

9. Maniobras de finalización:

Para terminar un tratamiento de quiromasaje lo hacemos con maniobras suaves como pueden ser:

• Tecleteos: movimiento rápido y suave que aplicamos con la yema de los dedos para conseguir un efecto relajante.

• Vaciaje venoso.

• Pases magnéticos sedantes o neurosedantes.

El quiromasaje no pretende ser la única técnica de masaje, sino que es una pieza más del mundo de las técnicas manuales, tal vez la más actual al tratarse de una evolución natural del masaje clásico.

Creo que es muy importante que un buen profesional conozca y domine varias técnicas y las aplique con el tiempo, en la forma y combinación que crea más conveniente.

El masaje será siempre una combinación de técnica y sensibilidad. La técnica habrá que aprenderla en los centros adecuados, pero la intuición y la sensibilidad son necesarias para saber qué maniobras debemos escoger para efectuar un buen masaje.

MASAJE DE CEPILLO

FORMAS DE MASAJE DE CEPILLO

Existen distintas formas de cepillar la musculatura. Para ejecutar en las distintas posiciones el masaje de ce pillo, debemos tener, según la amplitud de los grupos musculares, variedades distintas para acoplarnos perfectamente.

El masaje de cepillo se puede efectuar con la musculatura en posición normal de masaje o bien en forma de masaje y estiramiento.

Las posiciones de las manos pueden ser las siguientes:

1. Aplicación de cepillo con las yemas de los dedos índice e incluso con los cinco dedos.

2. Aplicación con todos los dedos y la palma de la mano conjuntamente. Estas dos formas serán las más idóneas para trabajar la espalda.

3. Forma de planchado con las primeras falanges y dedos flexionados hasta tocar la palma de la mano. Ideal para trabajar los músculos isquiotibiales debido a su grosor.

4. Cepillado con el dedo pulgar, especialmente indicado en tibial anterior, cuádríceps y musculatura del antebrazo.

5. Cepillado con el antebrazo, para zonas muy amplias, como espalda y muslo.

EFECTOS DEL MASAJE DE CEPILLO

Cualquier maniobra de cepillo siguiendo siempre la dirección de las fibras musculares será beneficiosa, ya que estira las fibras musculares y produce:

• Aumento de la circulación capilar.

• Regeneración del tejido muscular.

• Estiramiento del músculo en zona determinadas.

• Relajación del músculo.

• Limpieza de las toxinas acumuladas.

Hay que tener en cuenta que los músculos ante una causa mecánica, física o psíquica reaccionan con un aumento del tono muscular y un acortamiento de sus fibras. Las maniobras de amasamientos, vibraciones, bombeos, etc. disminuyen dicho tono, mientras que las maniobras de cepillo aumentan la longitud de las fibras.

APLICACIÓN PRÁCTICA DEL CEPILLO EN LA ESPALDA

Colocación del paciente:

• Decúbito prono.

• Un brazo retroflexionado y apoyado en la cadera.

• Cabeza rotada hacia el lado contrario (trapecio estirado).

Colocación del masajista:

• Lado contrario a la zona que vamos a masajear.

Se empieza el cepillado lejos del punto o región dolorosa; es decir, si hay contractura dorsal, empezaremos por la región lumbar o viceversa con el fin de que la sensibilidad del paciente se adapte a nuestras manos que trabajarán poco a poco de menor a mayor profundidad.

Lentamente iniciaremos el cepillado justo en el borde vertebral, para cepillar el cordón muscular y a continuación con la mano bien plana para no clavar los dedos seguiremos la dirección hacia el borde costal.

Antes de que una mano llegue al final debe empezar la otra mano a cepillar desde el mismo lugar vertebral y así iniciamos una secuencia continua, ya que en ningún momento la espalda del paciente queda sin el contacto de una de las manos (fig. 10.5).

Figura 10.5. Aplicación del cepillo con ambas manos en una secuencia continua de movimiento

Poco a poco iremos ascendiendo, iniciando el cepillado en un segmento más superior y así sucesivamente hasta llegar a la zona interescapular, donde, sin clavar los dedos en el borde interno de la escápula, seguiremos cepillando y al final llegaremos a la zona del trapecio, en la que la dirección no será ya perpendicular a la columna, sino algo oblicua hacia arriba.

Nuevamente bajamos toda la columna y volvemos a subir hasta el trapecio.

En cualquier zona donde encontremos sensación de barrera, de nudo, es decir, donde encontremos crepitación debido a tensión muscular efectuaremos varios pases de cepillo mucho más cortos hasta que aparezca una buena reacción de hiperemia. La primera pasada es con la mano superficial; la segunda más profunda, y una tercera entrando dedos.

Llegando por tercera vez al trapecio, cepillaremos desde el borde paravertebral hacia arriba con nuestro dedo índice apoyado en la zona vertebral de forma lateral, no presionando, y sólo en dirección ascendente, tres o cuatro veces, y a continuación pasaremos por el cabezal de la camilla, al otro lado del paciente, para cambiar el brazo flexionado y girar la cabeza al lado contrario, e iniciaremos un nuevo cepillado ahora en la otra mitad de la espalda (fig. 10.6).

El cambio de posición del masajista debe efectuarse sin perder el contacto con la espalda, ya que esto siempre da mayor sensación de seguridad al paciente.

Figura 10.6a-b. Cepillo

Una vez terminado el cepillado en ambas mitades de la espalda, trabajaremos la región cervical, primero de un lado y después del otro. Para ello colocamos un pulgar apoyado en la región lateral del cuello y con los dedos índice y medio cepillamos desde el borde vertebral hacia el lado contrario primero y después desde la otra posición. La cabeza del paciente estará con la frente apoyada en las manos o bien si la camilla tiene agujero facial, colocará la nariz dentro de él.

El cepillado cervical será mucho más corto que en la espalda, ya que la musculatura tiene también mucha menos longitud.

Como final podemos cepillar la región de los cordones de forma simultánea con las dos manos al estilo Sambucy; es decir, situado el masajista a un lado de la camilla, aplica una mano en la región del trapecio, de un lado en dirección descendente y la otra mano en el cordón paravertebral lumbar en dirección ascendente, y cepilla con las dos manos a la vez. Llegadas al final de la columna, las manos intercambian su posición para repetir el movimiento dos o tres veces (fig. 10.7).

Figura 10.7. Cepillado de la región de los cordones de forma simultánea con las dos manos al estilo Sambuay

Podemos aplicarlo también y para terminar en los costados en forma de vaciaje, desde la mitad de la zona costal, yendo una mano en dirección contraria a la otra hasta la cadera y omóplato colocando las manos juntas o cruzadas.

Asimismo puede aplicarse en espaldas bien musculadas con nuestro antebrazo, según muestran las fotografías (fig. 10.8).

El mejor momento dentro de un masaje para aplicar el masaje de cepillo será a continuación de los amasamientos, ya que así tenemos el tono muscular más bajo y el músculo más relajado.

Figura 10.8. Presión con deslizamiento del antebrazo

El cepillado será:

• digital

• digitopalmar

• nudillar

En caso de contracturas agudas y dolorosas en las que se hace imposible aplicar amasamientos, el cepillo será la maniobra de elección para realizar antes de ellos, y siempre con la profundidad máxima, sin que produzca más dolor.

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MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO DE CYRIAX

Lourdes Argote

El masaje transverso profundo (MTP) o “fricción transversa profunda” (en inglés Deep transverse massage) es una técnica muy específica de masaje puesta a punto por J. R. Cyriax. El fundamento de esta técnica es la movilización de la piel y el tejido celular subcutáneo sobre el músculo u otras estructuras profundas, como veremos más adelante.

Tal vez más que una técnica de masaje clásico, en el sentido literal de la palabra masaje, se la puede considerar como una movilización o “manipulación de los tejidos blandos”.

En Francia ha sido ampliamente difundida por Troisier, Meziere y Devos, entre los más entusiastas del método. En nuestro país, merced a las conferencias y seminarios de la Sta. Lourdes Argote.

El MTP se inició aplicado preferentemente en las secuelas de lesiones de partes blandas del aparato locomotor, en especial los síndromes álgicos postraumáticos en los que hay afectación de músculos, fascias, tendones, cápsulas, ligamentos y vainas sinoviales. Actualmente ha adquirido una gran relevancia y tiene un amplio campo de aplicación especialmente en secuelas de lesiones del aparato locomotor del deportista.

En líneas generales, con su aplicación se van a obtener dos efectos:

Figura 11.1. El Dr. James Cyriax

• El primero es que se genera una hiperemia local (hiperemia traumática) por medio de la fricción suave, más o menos dolorosa, pero enérgica (friccionar y no presionar). Esta fricción ocasiona una hiperemia generadora de analgesia.

• El segundo consiste en que se provoca una movilización de las fibras musculares, ligamentosas o tendinosas, con lo que se favorece la progresiva liberación y rotura de adherencias. El dolor disminuye paulatinamente a la vez que la función del músculo o ligamento tiende a restablecerse, mejorando la movilidad articular.

Cyriax recalcaba que la fricción profunda debe realizarse de forma muy exacta en el lugar de la lesión (y del dolor), ni por arriba ni por debajo (L. Argote), con un movimiento transverso y profundo que abarque toda la lesión (nunca será circular) y que la fricción es imprescindible realizarla por medio del dedo del terapeuta sobre los tejidos subyacentes lesionados. Dedo del terapeuta y piel localizada en el mismo punto de la lesión deben formar “un todo”, una unidad, que se desliza sobre la lesión. Para ello recomendaba “buscar la sensibilidad a lo largo de esa estructura lesionada seleccionando el lugar exacto de la lesión, cuyos límites se tendrán entonces perfectamente delimitados”.

Figura 11.2. Cyriax en el ligamento lateral externo (inserción distal)

Para garantizar la eficacia de la técnica se insiste siempre en que la maniobra consiste en friccionar transversalmente los ligamentos, músculos o tendones, no presionar. Es decir, la fricción será perpendicular a las fibras de la estructura lesionada que se trata, alcanzando la profundidad suficiente para obtener beneficios, y realizando un “barrido”. Si es longitudinal, desplaza únicamente fluidos (pero no es eficaz). Si es transversal, genera un movimiento de fricción de los tejidos sobre sí mismos, lo que constituye el objetivo de la técnica:

Figura 11.3. Cyriax en la epitróclea

Provocar la hiperemia deseada (“hiperemia traumática”).

Favorecer la cicatrización normal.

Inhibir la formación de tejido adherente.

Estimular los mecanismos receptores que inhiben el paso de mensajes nociceptivos.

Generar analgesia por dos vías:

• Generación de encefalinas y endorfinas.

• Inhibición de la sustancia P (“teoría de la compuerta”).

Mejorar la movilidad y la capacidad funcional local, al disminuir el componente doloroso.

La fricción es dolorosa, traumática, pero efectiva, que es lo que en el fondo se busca. Debe advertirse de ello al paciente para que colabore y tolere la técnica.

El músculo o músculos tratados deben estar totalmente relajados; para conseguirlo, se colocan las articulaciones vecinas de manera que provoquen un acortamiento máximo del músculo. La articulación será de esta forma bloqueada en relajación y acortamiento. Si la fricción se realiza sobre tendones con vainas, es necesario mantener estos en tensión moderada (no dolorosa ni que aumente la contractura). Si la técnica se aplica sobre ligamentos, estos también deberán situarse en tensión.

Figura 11.4. Cyriax en el ligamento lateral interno de la rodilla (inserción proximal)

OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL MTP. LA TÉCNICA

Para su aplicación el dedo tercero o el segundo del terapeuta ha de adoptar una posición correcta: con las terceras falanges flexionadas sobre las segundas. Al presionar debe actuar todo el miembro; de esta forma, al participar hombro, codo, muñeca y mano, las presiones son más eficaces y la fatiga del terapeuta será menor.

Se recomienda al mismo tiempo reducir al máximo las superficies de contacto a fin de que la presión sea más localizada e intensa. El dedo segundo o el tercero no se desliza sobre la piel del paciente, permanece en su lugar formando un todo, haciendo cuerpo íntimamente con la piel; lo que se desliza es la piel sobre el músculo o la fascia de la zona dolorosa (uno o dos centímetros como máximo), pero procurando siempre que la fricción llegue a la lesión. De no hacer así el masaje, la técnica de Cyriax pierde eficacia.

Las manos del terapeuta procurarán cargar el peso del cuerpo sobre la zona que se está trabajando, quedando los dedos perpendiculares a la zona de la lesión. Una mano debe fijar la articulación, mientras los dedos de la otra ejecutan la fricción.

Figura 11.5. Cyriax en el ligamento lateral interno de la rodilla (inserción proximal)

Habitualmente los dedos se sitúan en distintas posiciones. Las más usadas son:

a) El índice sobre el medio (la más habitual). Se emplea habitualmente en la zona de inserción de un tendón en el hueso, por ejemplo en la inserción distal del tendón rotuliano en la tibia; en la zona de inserción de un ligamento, por ejemplo en las lesiones de los ligamentos colaterales de la rodilla o del tobillo.

b) El medio sobre el índice (más fatigosa, se pierde fuerza). Para tratar una lesión en una extremidad, abarcándola con la mano de manera que el pulgar ejerza presión en el lado contrario.

c) Las puntas de varios dedos. Para tratar lesiones amplias, bien sean tendinosas o musculares.

d) El dedo pulgar y los demás dedos, en la posición del pellizco. Indicada en el tratamiento de lesiones del tendón de Aquiles y músculos superficiales que se pueden pellizcar.

En todos los casos se deslizan suave, firme y profundamente “en vaivén” prevaleciendo la fricción (desagradable) a la presión.

El pulgar siempre se opone al resto de los dedos a manera de pinza o contra-apoyo. En casos excepcionales (entesitis de aductores) es el puño el que realiza la fricción profunda.

Figura 11.6. Cyriax en la inserción del pectoral mayor

El tiempo de aplicación de la fricción suele ser entre 2 y 4 minutos en las lesiones agudas, y en las secuelas tardías o lesiones crónicas el tiempo aproximado será entre 8 y 10 minutos por sesión.

En los casos agudos el tiempo de la sesión podrá ir aumentando paulatinamente a medida que se observe mejoría. En los casos crónicos, después de la fricción se recomienda la movilización o manipulación de las estructuras (articulación) afectadas. En los músculos es conveniente una movilización activa tras la fricción.

La frecuencia del MTP será de dos a tres sesiones a la semana en lesiones crónicas y de tres a cinco sesiones a la semana en casos agudos. Si entre las dos o cuatro semanas no se observa mejoría evidente, será necesario reconsiderar el caso, ya que podría ser necesario cambiar la técnica de masaje.

Figura 11.7. Cyriax en la región costal

Se aconseja aplicar las primeras sesiones en días alternos para evitar la mala tolerancia o agravación de los síntomas dolorosos. En general la mejoría clara se observa entre las seis y doce sesiones.

Figura 11.8. Cyriax en el sacro

INDICACIONES DEL MTP

Como ya indicamos, su principal aplicación es sobre secuelas de lesiones del aparato locomotor que hayan afectado al músculo o ligamentos, también fascias, tendones y cápsulas articulares. De manera especial en los casos de traumatismo reciente, en los que el traumatismo y consiguiente hematoma provocaron dolor y edema local, los cuales al organizarse generaron adherencias y fibrosis. La movilización manual transversa y la elongación de las fibras musculares obstaculiza la formación de tejido cicatricial, evitando las fibrosis y adherencias que provocan dolor y limitan la función. Se insiste en que la fricción transversa no es efectiva en dolores o patología de otro tipo –tumoral, inflamatoria, infecciosa o metabólica– que afecte a músculos, tendones, vainas o ligamentos.

Figura 11.9. Cyriax en el polo superior de la rótula (inserción de cuádriceps)

Patología capsuloligamentosa:

• Lesiones traumáticas agudas.

• Esguinces benignos recientes.

• Secuelas de esguinces y elongaciones.

• Secuelas de capsulitis en estado frío (no reciente).

• Periartritis retráctiles.

Patología tendinosa:

• Tendinitis de sobrecarga o postraumáticas.

• Tendinosis y tenovaginitis.

• Tenosinovitis en fase de cronicidad.

• Entesitis (enfermedad de las inserciones).

Sobre las patologías tendinosas y ligamentosas constatamos indicaciones idénticas a las de las infiltraciones de cortisona.

Patología muscular:

• Secuelas de elongaciones musculares.

• Síndrome de dolor miofascial.

• Contracturas crónicas.

• Cicatrices fibrosas y retráctiles del músculo.

• Otras patologías: entesitis, fascitis, etc.

Figura 11.10. Cyriax en el codo (epicóndilo)

CONTRAINDICACIONES

En general, procesos inflamatorios agudos:

• Artritis sépticas, postraumáticas, psoriásicas, gotosas, lupus eritematoso, espondiloartritis anquilosante, enfermedad de Reiter.

• Calcificaciones periarticulares o musculares y osificaciones.

• Bursitis.

• Inflamaciones musculares diversas, no traumáticas.

• Compresiones de una raíz nerviosa (ciatalgias, braquialgias).

• Tumores benignos y malignos.

• Debe evitarse realizar presión sobre los nervios y sus emergencias, ganglios infartados, cicatrices frescas y ulceraciones.

• También se evitarán zonas que contengan paquetes vasculares importantes: axila, etc.

• De una manera general, todos los procesos inflamatorios importantes.

• Neuritis y neuralgias.

Figura 11.11. Cyriax en la inserción deltoidea

CONCLUSIONES

El masaje de fricción de Cyriax es una valiosa técnica para las lesiones de los tejidos blandos (músculos, ligamentos, tendones, fascias) al mantener la movilidad de estos tejidos y prevenir la nefasta formación de cicatrices adherentes.

En la lesión aguda el masaje moviliza la estructura tratada (lesionada), haciéndola más ancha, pero no estirando ni rasgando sus fibras.

En la lesión crónica el movimiento transverso profundo y la hiperemia que genera alargan las fibras y las realinean. Secundariamente, esta hiperemia favorece el aporte sanguíneo al área lesionada, disminuyendo el dolor probablemente debido a la liberación de sustancias mediatrices: péptidos que liberan en el ser humano compuestos morfínicos endógenos de acción opiácea (proencefalinas).

Figura 11.12. Cyriax en el supraespinoso

EL MÉTODO DE BENJAMIN

GURUDASS S. KHALSA

El método de Benjamin hace una síntesis de dos visiones terapéuticas aplicadas a la terapia manual: los trabajos del Dr. James Cyriax sobre las lesiones del tejido blando en articulaciones periféricas y los del Dr. Milne Ongley sobre las lesiones ligamentosas en la columna vertebral. La gran contribución del Dr. Benjamin no ha sido sólo el sintetizar estas dos visiones terapéuticas, sino también refinar y poner a disposición del terapeuta manual, de una manera práctica y metódica, un sistema de exploración y tratamiento para dichas lesiones apoyado en 30 años de su propia experiencia como terapeuta manual.

El Dr. Benjamin tuvo la gran oportunidad de estudiar directamente con el Dr. Cyriax a principios de los años 1970, y entendió desde un principio la necesidad que tiene el terapeuta manual de identificar con seguridad el foco de la lesión, sea éste tendinoso, muscular, ligamentoso o capsular. También comprendió que el gran fallo de muchas escuelas de masaje, de una de las cuales él es fundador y director, es la carencia de métodos de exploración para el terapeuta manual. Éste termina haciendo una especie de “popurrí” de técnicas, todas ellas aplicadas de forma indiscriminada, y casi exclusivamente, en la zona del dolor y no necesariamente en la zona de la lesión. Ello comporta un bajo índice de efectividad consecuencia de una inseguridad por parte del terapeuta manual a la hora de “estar seguro de lo que le pasa al paciente”.

El Dr. Cyriax proponía un método de exploración basado en las características fisiológicas de las estructuras. Dividió las pruebas en dos tipos: pruebas pasivas y pruebas contrarresistencia. Las primeras ponen a prueba los ligamentos, articulaciones, bursas, o sea, las estructuras pasivas. Las pruebas contrarresistencia ponen a prueba los tendones y los músculos (las estructuras contráctiles).

En las pruebas pasivas buscamos dos identificadores de lesión: el dolor y la limitación funcional. Estos signos aparecerán cuando una de las estructuras puestas a prueba esté lesionada. Por ejemplo, si hubiese un esguince del ligamento lateral interno de la rodilla, la prueba de abducción de la rodilla, al estirar el ligamento lesionado, provocará dolor en la cara interna de la rodilla, y en el caso de una artritis traumática del hombro siempre habrá limitación y dolor en la rotación externa pasiva y la abducción del brazo.

En las pruebas contrarresistencia el indicador de lesión es el dolor. La prueba consiste en una contracción isométrica que ocurre al intentar el paciente mover un miembro contra la resistencia del practicante. Por ejemplo, la tendinitis del músculo supraespinoso del hombro dolerá al realizarse la abducción resistida del húmero. Como podemos ver, este método nos permite distinguir si el origen del dolor viene de una estructura o de otra.

El Dr. Benjamin ha ampliado el número y los tipos de pruebas que inicialmente propuso Cyriax, al igual que ha dado especial importancia a reconocer los signos menores que son comunes en muchas lesiones complejas y crónicas. Para todo ello el Dr. Benjamin creó un sistema de identificación basado en los que él denomina “indicadores”. Los indicadores son las pruebas, los signos o síntomas característicos de cada lesión y por los cuales es posible identificarla.

Toda lesión presenta una serie de indicadores que siempre estarán presentes. A estos los llama “indicadores mayores”. Por ejemplo, en una tendinitis del segundo músculo radial del codo (codo de tenista), el indicador mayor es la prueba de extensión resistida de la muñeca, que siempre dolerá. El segundo tipo de indicador lo denomina “indicador auxiliar” y se refiere a las pruebas o los signos que nos permitirán definir con más precisión la lesión que ya hemos identificado con el indicador mayor. Y finalmente tenemos el “indicador menor”, que son los signos o las pruebas que en ocasiones están presentes en la patología, pero no son constantes. Esto nos facilita evitar confusión impidiendo atribuir dicho signo a otra patología inexistente.

En su método, el Dr. Benjamin también ha ampliado los principios de exploración de Cyriax basándose en los miles de casos que él atendió durante años y en los que vio que las pruebas de Cyriax no siempre permitían identificar lesiones complejas o antiguas. Un ejemplo es el protagonismo que él ha observado en el tendón del músculo subescapular del hombro en las lesiones de esta articulación, y la dificultad que a veces supone identificarlas usando sólo las pruebas básicas de Cyriax. El indicador mayor de la tendinitis del subescapular es la rotación interna resistida. En la prueba básica de Cyriax el paciente coloca el codo en 90º de flexión, con el húmero relajado contra el costado. El paciente hace un intento de rotación interna del húmero llevando la mano hacia el abdomen, mientras el practicante le resiste el intento. En caso de lesión habría dolor. Sin embargo, este tendón puede sufrir de lesión crónica con adherencias internas y externas sin provocar dolor en esta prueba inicial. Benjamin nos propone en estos casos llevar el húmero hacia un ángulo de 120º de rotación externa y realizar la prueba de rotación interna desde esta posición. Esta posición pone al tendón en estiramiento, reduciendo su ventaja mecánica y obligando así a más esfuerzo fibrilar. Si ampliamos el ángulo de rotación externa, pudiendo llegar si es necesario hasta los 180º, el esfuerzo es mayor. De esta manera podemos conseguir que la prueba facilite un resultado positivo confirmando la lesión, lo que no se logra de la manera tradicional. Éste es uno de los múltiples ejemplos de cómo el Dr. Benjamin ha refinado las técnicas exploratorias y, a su vez, la seguridad del diagnóstico que a través de aquéllas se consigue.

Como medida de terapéutica manual, Cyriax desarrolló su famoso “masaje transverso profundo”. Cyriax pretende con esta técnica la eliminación del tejido cicatrizal resultante de las lesiones de los tejidos blandos. Nos plantea que, al cicatrizar un tejido lesionado, en muchas ocasiones se producen adherencias por la disposición caótica de las fibrillas. Esto supone un tejido débil con predisposición a la lesión y generador del dolor. El masaje transverso pretende “romper” estas adherencias y facilitar una cicatrización sana y fuerte. Su nombre nos indica que trabajaremos transversalmente las fibras del tejido lesionado, profundizando lo suficiente para llegar a ellas y deshacer las adherencias.

El método de Benjamin propone la aplicación de dicho masaje con ciertas pautas que van más allá de lo que enseñó Cyriax. Por ejemplo, la importancia del tiempo de realización y la presión que se utiliza. Tanto el uno como la otra son relativos a la gravedad de la lesión y a la sensibilidad dolorosa del paciente. No es lo mismo un esguince agudo y muy doloroso, donde la fricción tendrá que ser muy ligera y durante pocos minutos, que una tendinitis crónica en un atleta, donde ya podríamos hacer la fricción el primer día durante 6 ó 7 minutos y que toleraría bastante más presión. Hay que tener cuidado de “no pasarse” tanto con el tiempo como con la presión. No todos los pacientes toleran el masaje de la misma manera y es recomendable siempre “ir de menos a más”. También el Dr. Benjamin indica que después de la fricción es conveniente realizar un masaje general de unos 10 minutos en la zona con el fin de estimular la circulación sanguínea y facilitar el proceso de cicatrización fisiológica del tejido lesionado. El masaje debe estar seguido de la aplicación de frío (hielo) durante unos 8 minutos. El frío tendrá un efecto antiinflamatorio y analgésico, lo que reducirá las molestias que pudiese sentir el paciente como resultado del masaje. Hay que pensar que la fricción “traumatiza” el tejido lesionado, pues lo “rompe” primero con el fin de que repare correctamente. Esto inducirá actividad inflamatoria que en este caso no tiene ninguna utilidad y supondrá una molestia añadida al paciente. El hielo evitará esta reacción. Algunos enseñantes de la técnica de Cyriax sugieren poner hielo ANTES de hacer la fricción. Nosotros consideramos que es muy desaconsejable dado el efecto anestesiante del frío. La reducción de sensibilidad puede permitir que se haga una presión excesiva, ya que al paciente no le duele, y cuando pasa el efecto del hielo aparecerá un agravamiento de los síntomas.

El otro aspecto que diferencia este método del tradicional es su planteamiento ante las lesiones ligamentosas en la columna vertebral. Cyriax atribuía prácticamente todo dolor mecánico derivado de la columna vertebral a las lesiones discales. Ha habido desde entonces muchos avances a la hora de entender la complejidad del dolor de origen vertebral; muchos conceptos y teorías han cambiado. Una persona que ha contribuido inmensamente en esta área es un médico neozelandés, el Dr. Milne Ongley. El Dr. Ongley, que fue colaborador del Dr. Cyriax en los años 1950, comenzó entonces a explorar los planteamientos de otro médico norteamericano llamado George Hackett. El Dr. Hackett expuso la teoría según la cual una de las causas primarias de dolor vertebral y del dolor irradiado derivado de la columna son las lesiones de los ligamentos de ésta y de la pelvis.

Para probarlo inyectó suero fisiológico en los ligamentos vertebrales y pelvianos de cientos de voluntarios. Según el ligamento que había sido inyectado, a causa de la irritación que produce el suero fisiológico, se producía un patrón de irradiación de dolor que se reproducía de forma casi idéntica en la mayoría de los voluntarios, demostrando así que el tejido blando lesionado es capaz de producir irradiación de dolor, no siendo exclusivo de los nervios raquídeos. Hackett consiguió así definir los patrones típicos de irradiación de los ligamentos. El Dr. Ongley fue más allá y desarrolló un método exploratorio para identificar dichas lesiones.

El Dr. Benjamin ha tomado en cuenta este conocimiento y ha realizado un planteamiento terapéutico innovador para el terapeuta manual. Primeramente aplicó el masaje transverso profundo en estas lesiones demostrando una gran eficacia en el alivio del dolor y en la remisión de las lesiones. También basándose en el trabajo de Ongley, ha ideado un método mediante el cual el terapeuta manual puede reconocer y distinguir las patologías graves que no le competen de este tipo de lesiones, y poder así trabajar con mayor eficacia y seguridad. Por ejemplo, cuando existe dolor irradiado distalmente en la extremidad inferior éste puede tener un origen radicular (lesión del nervio raquídeo espinal) o una distensión/esguince ligamentoso. Una lesión discorradicular en L₅S₁ puede producir dichos síntomas. El Dr. Ongley descubrió también que el ligamento sacroilíaco mayor, cuando se halla lesionado, produce una irradiación de dolor por la cara posterior de la pierna que puede llegar hasta el pie. Con el conocimiento para distinguir entre ambos y poder aplicar el masaje transverso profundo en el segundo, el terapeuta manual conseguirá grandes resultados y aliviará muchas supuestas “ciáticas”.

Este conocimiento, que el método de Benjamin hace asequible hoy en día al terapeuta manual, permite a éste aspirar a un alto nivel de profesionalidad y seguridad en el trabajo.

C A P Í T U L O

12

MASAJE TERAPÉUTICO CON AGUAS MINEROMEDICINALES

Dr. Antonio Hernández Torres^* / Dr. Manuel Perea Horno^* / Dra. Angela García Matas^*

INTRODUCCIÓN

Aunque el masaje es una técnica básicamente manual, similares efectos también se pueden conseguir mediante la aplicación de elementos mecánicos, utilizando el agua mineromedicinal (AMM) o el agua potable ordinaria que, administradas en forma de duchas o chorros, pueden llegar a producir las mismas acciones de descontractura, distensión muscular, relajación, analgesia, sedación, estimulación y además gracias a la modificación de la temperatura y ejercicio vascular. La aplicación combinada y simultánea del masaje manual junto con los efectos mecánicos y térmicos que se pueden obtener con el agua (ducha bajo agua o de Vichy) será la acción terapéutica conjunta que resulte de ambos medios, consiguiendo un mayor y eficaz efecto sobre nuestro organismo.

Su administración y efectos dependerán de varios factores controlables:

• Presión.

• Temperatura.

• Extensión de aplicación.

• Duración.

Sin embargo, es con el uso de las AMM, con las que se puede conseguir además, los efectos de transmineralización de los iones en ellas contenidos, cuyas características son:

• Soluciones naturales.

• De difícil reproducción artificial.

• Dotadas de determinadas propiedades.

• Constantes en su composición.

• Utilizables para fines terapéuticos.

• Verdaderos agentes medicamentosos.

• Declaradas de utilidad pública por los organismos competentes.

La hidrología médica (término utilizado en España e Italia), la crenoterapia (Francia) o la balneoterapia (Alemania, países del este europeo) tiene como fin el estudio de las características esenciales de las AMM y su posible interés como agente terapéutico, siendo los médicos hidrólogos los encargados de prescribir su uso y aplicaciones. A la aplicación terapéutica de las AMM en el lugar de emergencia y sus efectos y acciones se suman las circunstancias ambientales (clima y otra serie de factores) propias del lugar y radiactividad de las AMM, constituyendo la llamada “cura balnearia”que puede actuar en la prevención, tratamiento y recuperación funcional y/o rehabilitación e incluso en la educación sanitaria del sujeto sometido a cura.

La hidroterapia, por el contrario, se ocupa de las aplicaciones tópicas sobre piel o mucosas del agua potable ordinaria utilizada con fines terapéuticos, aunque no AMM en cuanto que, al ser vehículo de acciones físicas, mecánicas y térmicas, no contempla posibles efectos derivados de su absorción, adsorción o depósito de sustancias mineromedicinales.

Mediante el uso de AMM se pretende lograr los siguientes objetivos:

• Analgésico. Los baños calientes locales o generales y los peloides, especialmente radiactivos, son de gran utilidad, así como las duchas calientes a poca presión o babeantes, las subacuáticas y las estufas.

• Decontracturante, espasmolítico, relajante. La crenotecnia más recomendable para obtener este efecto son los baños calientes, las duchas a poca presión o subacuáticas, la peloterapia local o general y las estufas.

• Favorecer la movilidad. La inmersión en el agua, sobre todo en piscina, facilita la movilidad articular y muscular, de acuerdo con los principios físicos ya mencionados. Asimismo, las duchas subacuáticas, los peloides y los vapores termales (estufas naturales o sauna) mejoran la vascularización y el trofismo de las partes blandas.

• Antiflogístico. El calor se comporta como un agente estimulante de los mecanismos de defensa orgánicos contra la inflamación, ya que aumenta la capacidad de respuesta del organismo. En este sentido cabe destacar la acción de los baños calientes locales o generales y la de los peloides, elaborados con aguas radiactivas.

• Psicoterápico. En los centros de tratamiento institucionalizados franceses se emplean combinadamente las técnicas crenoterápicas y las psicoterápicas, con la finalidad de evitar tensiones, normalizar reacciones y reequilibrar a los pacientes, ya que en este contexto se facilita tanto la relación médico-enfermo, como la aparición de una transferencia positiva, el transfert hydrothérapique de Vidart producido cuando el médico aplica directamente una técnica al agüista (ducha, chorro, etc.). Las duchas subacuáticas y las calientes favorecen los mecanismos de proyección de los enfermos y su aceptación de la terapéutica instaurada.

La crenoterapia no es una terapéutica resolutiva, pero sí paliativa y complementaria de otros tratamientos, por lo que puede integrarse en programas terapéuticos globales. Los resultados que con ella se obtienen son de naturaleza sintomático-funcional, y mejoran cuanto más precoz es su prescripción.

El empleo de técnicas de presión del tipo de chorros, duchas, etc., que permiten combinar los efectos termoterápicos y percutores, ejercen una acción reflexo-masoterápica en la piel, la musculatura y las estructuras periarticulares, susceptibles de producir efectos beneficiosos en las afecciones reumatológicas (fig. 12.1).

Figura 12.1. Ducha Vichy

El uso de las AMM como remedio salutífero es tan antiguo como el hombre, utilizándose el hielo para disminuir las inflamaciones y las compresas de agua fría para bajar la temperatura en los casos de fiebre. El agua como remedio terapéutico ha sido útil en sus tres estados: sólido (hielo), líquido (bañeras, piscinas) y gaseoso (vapor de agua, cueva de vapor), siendo el pastor protestante Sebastián Kneipp (1821-1897) quien realmente renovó la hidroterapia moderna con la llamada “cura de Kneipp”, que incluía no sólo baños completos y parciales de agua fría y caliente, sino también chorros de agua, ejercicios físicos, el uso de hierbas medicinales y una dieta saludable, todo ello basado en el empirismo. Sin embargo, la ciencia médica actual no admite empirismos, y aún el uso repetido a lo largo de los siglos no se admite como prueba suficiente. Esto, y la inquietud del propio investigador, ha llevado a la búsqueda de una explicación científica, con datos de laboratorio, que justifique el porqué del efecto de las AMM, que están consideradas como agente medicamentoso y son el factor básico del tratamiento balneario, independientemente de sus técnicas de aplicación.

La crenocinesiterapia, ya sea en tanque o piscina, aporta efectos mecánicos y térmicos que favorecen la actividad funcional a nivel articular y muscular (mejoría de la tonicidad y motricidad), además de acciones de naturaleza sensorial y psíquica. Está especialmente indicada en osteocondritis de cadera, osteoporosis, artrosis de articulaciones de carga y reumatismos de partes blandas (neuralgias, neuritis, miopatías), sobre todo si se emplea de forma precoz y progresiva. La inmersión en el agua mejora la capacidad funcional articular, con lo que se permite la ejecución de ejercicios variados que pueden ir desde los asistidos hasta los resistidos, aprovechando los factores de favorecimiento y resistencia que ofrece el medio hidrotermal. En la rehabilitación balnearia deben realizarse todo tipo de ejercicios (analíticos o funcionales, segmentarios o globales, simples o coordinados, simétricos o asimétricos, sinérgicos o disinérgicos, etc.), adaptándolos a las diversas necesidades de los pacientes y a sus patologías. La crenocinesiterapia requiere una posición de partida en la que el agüista se encuentre relajado y cómodo, sin el predominio de grupos musculares. A partir de esa posición puede intentarse la corrección de los disestatismos posturales que afecten a la columna y a los miembros.

En cuanto a los ejercicios de rehabilitación se refiere, la movilización en el seno del agua ha de comenzar con movimientos activos asistidos sin abarcar el recorrido completo de la articulación. Estos ejercicios deben ejecutarse con lentitud, siendo en ocasiones suficiente el mantenimiento de posturas adecuadas. La movilización activa tiene que ser precoz, prudente, progresiva, perseverante e indolora. Después, y de forma gradual, se llevan a cabo movimientos activos resistidos, con la finalidad de ganar en potencia muscular, aprovechando los factores de resistencia del agua (presión hidrostática, viscosidad, movimiento en contra del empuje, velocidad de ejecución, superficie a mover, etc.), que pueden magnificarse utilizando accesorios como aletas, paletas, poleas, etc. Los ejercicios deben realizarse preferentemente con el fisioterapeuta en el interior de la piscina y junto al paciente. La rehabilitación de miembros inferiores se puede ejecutar en diversas posiciones (decúbitos supino, prono, lateral), especialmente en el plinto, donde pueden hacerse batidas horizontal y vertical, bicicleta, etc.

Los ejercicios de marcha deben hacerse en piscinas específicas, empezando en la zona más profunda con inmersión hasta los hombros. Primero se hace marcha estática, ejercicios de extremidades inferiores en posición vertical con apoyo en la barra de la piscina y/o en el fisioterapeuta, moviendo alternativamente cada miembro, siendo la extremidad sana la que se utiliza como apoyo y/o control. Luego se pasa a marchas con desplazamiento, en las zonas menos profundas de la piscina, para pasar a los ejercicios de potenciación muscular global y específica con empleo de la resistencia manual. Cuando se rehabilita el miembro superior, es de gran interés el empleo de chorros subacuáticos a poca presión y de baños locales de remolino.

MECANISMOS DE ACCIÓN DEL AGUA

Los mecanismos por los que el agua produce sus efectos en el organismo pueden ser clasificados en cinco tipos: mecánico, térmico, general inespecífico, químico y estimulante (Véase tabla I).

1. ACCIÓN MECÁNICA

Interfieren en la movilidad del paciente (presión hidrostática, principio de Arquímedes o de flotación, ley de Pascal, cohesión, viscosidad, etc.).

Mecanismo de acción

Factor de flotación o empuje. Expresión del principio de Arquímedes, según el cual todo cuerpo que se sumerge en un líquido total o parcialmente experimenta el empuje de una fuerza vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volumen desplazado. Si la densidad del cuerpo es inferior a la del líquido, flotará; en el caso contrario, se hundirá. Al introducirse en el agua el cuerpo experimenta una disminución de su peso, que puede expresarse en porcentaje del peso según el nivel de inmersión (inmersión por cintura pélvica implica un 50%, por cintura escapular corresponde a un 75% y en inmersión total llega al 0%) según el esquema de Lecrenier.

Tabla I. Los mecanismos de acción del agua

Factor de compresión. La presión hidrostática actúa también como factor de compresión. Esta presión, que depende del peso específico y de la altura absoluta del nivel de agua que gravita sobre las superficies orgánicas, es igual en todas las direcciones del plano horizontal, pero aumenta con la profundidad. En un sujeto en bipedestación la fuerza compresiva es máxima en extremidades inferiores, menor en la cavidad abdominal, y en ésta mayor que en la cavidad torácica.

Factor hidrocinético. Conseguido mediante la aplicación del agua a presión sobre el cuerpo. Actúa como un estímulo mecánico percutorio, graduable en intensidad, calibre e incidencia modificando el carácter de la aplicación. Se incluye tanto a la movilización del agua mediante la producción de corrientes de agua, como a la inyección de aire (duchas, baños de remolino, masaje subacuático) (fig. 12.2).

Resistencia hidrodinámica. Será mayor cuanto más rápido sea el movimiento y mayor la superficie expuesta al agua.

Acciones fisiológicas

Aligeramiento del peso del cuerpo, beneficio utilizado en la recuperación de lesiones que obligan a largos períodos de reposo o en lesiones que precisan una puesta precoz “en pie” porque favorece la movilización temprana permitiendo conservar o restaurar precozmente la memoria del movimiento y facilitar un mejor control propioceptivo.

El efecto compresivo de la presión hidrostática que rodea al sujeto en su conjunto favorece el mantenimiento del equilibrio y una mejor coordinación.

• Su efecto es más acusado sobre el sistema venoso, que ve facilitado su retorno, provocando una redistribución del flujo sanguíneo y, en consecuencia, una mayor afluencia de sangre al corazón.

• Sobre la cavidad abdominal dificulta la movilidad diafragmática y el abombamiento del abdomen en inspiración. En el tórax, sobrecarga los músculos inspiratorios, hecho utilizado como medida de reeducación respiratoria.

• Se producen cambios metabólicos en músculos y tejidos periféricos con tendencia a la disminución del consumo de oxígeno, en relación con la relajación muscular y la disminución del tono reflejo (baño caliente).

2. ACCIÓN TÉRMICA

Productora de los mecanismos termoterápicos fundamentados básicamente en la acción del calor (vasodilatación, analgesia, relajación muscular, mejora del trofismo, espasmólisis, antiflogosis, favorecimiento de la eliminación de catabolitos, etc.) y a veces del frío, los debidos a la composición química del agua.

Figura 12.2. Masaje bajo agua

Mecanismo de acción

El agua es un medio magnífico para administrar o sustraer calor al organismo dadas sus características de alto calor específico, considerable conductividad térmica, etc., que le permiten almacenar gran cantidad de calor y también perderlo muy lentamente.

La transmisión del calor se realiza por convección, por movilización de las capas de agua y por conducción, en aplicaciones directas, produciéndose siempre del cuerpo más caliente al más frío, según los principios de la termodinámica.

En la práctica hidroterápica se puede utilizar el agua a muy diversas temperaturas, véase la tabla II.

Tabla II. Clasificación del agua según su temperatura

Tipo de agua MM	Temperatura	Temperatura de emergencia
Muy fría	01-13 °C	Frías
Fría	13-18 °C	Frías
Tibia	19-30 °C	Hipotermales
Indiferente	31-34 °C	Mesotermales
Templada	35-36 °C	Mesotermales
Caliente	37-40 °C	Mesotermales
Muy caliente	41-46 °C	Hipertermales

Acciones fisiológicas

Los efectos térmicos producidos por las acciones hidroterápicas dependen esencialmente de la temperatura del agua, de la extensión de la zona a tratar y del tiempo de aplicación. Es necesario distinguir entre los efectos puramente locales, regionales y generales. También es importante el tiempo de aparición tras la exposición, ya que los efectos precoces son puramente defensivos mientras los tardíos son restauradores o compensadores de la acción térmica.

Acciones del calor

Acciones sobre el aparato circulatorio. La respuesta fundamental es la vasodilatación capilar y arteriolar de los tejidos superficiales que facilitan la irrigación periférica de los tejidos y la venodilatación cutánea con la consiguiente facilitación de la pérdida de calor; el aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia) y el volumen sistólico; y en muchos sujetos una respuesta hipotensora considerable, que determina a su vez una movilización vía refleja de la sangre desde los órganos centrales a los periféricos, para normalizar la respuesta hipotensora.

Acciones sobre el aparato muscular. Depende del tiempo de aplicación. Aplicaciones cortas aumentan el tono muscular. Aplicaciones largas disminuyen el tono, facilitan la contracción activa y ayudan a combatir la contractura y la fatiga.

Acciones sobre el sistema nervioso. Sobre el SNP: produce hipoestesia y anestesia. Sobre el SNV: aumenta el tono vagal provocando efectos sedantes.

Acciones sobre el aparato respiratorio. Producen aceleración de la frecuencia respiratoria (polipnea) con fines termorreguladores, lo que favorece la eliminación de CO₂ y la alcalosis sanguínea. Efecto broncodilatador mejorando el tropismo de la mucosa del revestimiento bronquial.

Acciones sobre el aparato digestivo. Aumento del peristaltismo y disminución de la secreción de jugos gástricos.

Acciones sobre el aparato urinario. Aumento de la diuresis y alcalinización de la orina.

Acciones del frío

Acciones sobre el aparato circulatorio. Producirá una vasoconstricción periférica, estimulando así la circulación y el metabolismo de los órganos internos, ya que combate el descenso de la temperatura del organismo elevando la temperatura central. Aumenta la frecuencia cardíaca y tonifica el músculo cardíaco. Si el estímulo se da durante poco tiempo, aumenta el rendimiento muscular y rebaja la fatiga. Si se alarga, la fuerza se ve disminuida, ya que los músculos se relajan excesivamente.

Acciones sobre el aparato muscular. Depende del tiempo de aplicación. Aplicaciones cortas y repetidas facilitan la actividad muscular con lo que se aumenta el rendimiento del músculo y se reduce la fatiga. Aplicaciones largas dificultan la contracción y debilitan la fuerza muscular.

Acciones sobre el sistema nervioso. Exposiciones breves son excitantes y disminuyen el umbral de sensibilidad. Las prolongadas producen hipoestesia y anestesia de la zona tratada.

Acciones sobre el aparato respiratorio. Se dificulta la eliminación de CO₂ y se consigue acidosis sanguínea.

Acciones sobre el aparato digestivo. Disminuye el peristaltismo y aumenta la secreción de jugos gástricos.

Acciones sobre el aparato urinario. Disminución de la diuresis y acidificación de la orina.

Acción del agua a temperatura ambiente

Aplicaciones locales o generales a esta temperatura apenas producen respuesta en el organismo, si bien, si prolongamos el tiempo, podemos conseguir un efecto ligeramente vasodilatador y de mejora del tropismo tisular.

3. ACCIÓN QUÍMICA

Sólo aplicable en el caso de las aguas mineromedicinales, cuyos solutos ejercen acciones sobre el organismo tanto a nivel local como interno dependiendo de la vía de administración.

La entrada de estos elementos en el organismo se ve favorecida por la temperatura, ya que la vasodilatación periférica permite la captación a través de la piel, y la presión hidrostática, que provoca la penetración de los componentes químicos.

4. ACCIÓN GENERAL

Cualquier agresión sobre el organismo pone en marcha un mecanismo de respuesta que Seyle denominó “síndrome general de adaptación”. En él se admiten 3 fases que son:

1) Fase de choque o de alarma.

2) Fase de resistencia: en la que se exteriorizan todos los mecanismos de defensa específica frente a la agresión.

3) Fase de agotamiento: se pondrá en marcha cuando el organismo sea incapaz de superar las dos fases anteriores.

En relación con la hidroterapia tanto las aplicaciones de calor o frío como las aplicaciones con presión son débilmente agresoras y ponen al organismo en fase de respuesta favorable, o de bienestar, con lo que se aumenta su capacidad de defensa; lo negativo es que estos síntomas son malestar general, inapetencia, astenia, ligera hipertermia, trastornos digestivos, leucocitosis e hipotensión arterial.

Todo este cuadro sintomático conocido como reacción termal o crisis termal, que en ocasiones puede obligar al abandono de la terapia, se puede prevenir no fatigando al paciente y dosificando el tratamiento de forma progresiva y suave, sobre todo en las primeras sesiones (o suspensión de la cura durante 24-48 horas y reposo en cama).

La crisis termal se debe a la acción transmineral de las AMM y de los propios efectos térmicos y mecánicos del agua en algunos pacientes que no asimilan bien el tratamiento por un exceso de éste sobre su organismo o por inadaptación, constituyendo episodios morbosos más o menos prolongados y de intensidad variable, que aparecen del tercero al octavo día de la cura con unos síntomas generales comunes y manifestaciones locales característicos de cada balneario, dependiendo del tipo de agua y de los síntomas iniciales del paciente. Se da con más frecuencia en pacientes con edad avanzada y con tratamientos con aguas cloruradas y sulfuradas.

Manifestaciones generales: mal estado general, cuadro febril o febrícula, cansancio, agitación, insomnio, hipertensión arterial.

Manifestaciones digestivas: lengua saburral, diarrea, estreñimiento.

Manifestaciones sanguíneas: incremento de la viscosidad sanguínea y de la VSG, alteraciones electrolíticas, leucopenias con eosinopenia.

Manifestaciones locales: recrudecimiento de los síntomas que estamos tratando, cólicos biliares, dispepsias y alteraciones del tránsito intestinal, congestión faríngea, incremento de secreciones y expectoración, cistitis, cólicos por la movilización de cálculos, incremento del flujo vaginal, exacerbación de eccemas.

5. ACCIÓN PSICOLÓGICA O ESTIMULANTE

Tiene un claro efecto psicológico en los pacientes que presentan patologías que dificultan el movimiento, quienes, al entrar en el agua, ven como éste se facilita y disminuyen las resistencias al mismo. Así el individuo ejecuta movimientos o acciones que de otra manera no hubiera podido realizar.

Además el agua fría provoca una sensación de estímulo o vigilia y el agua caliente una sensación de somnolencia, sedación y sueño.

Los tratamientos en grupo aumentan el grado de relación con otros pacientes y ello conlleva también un efecto placebo. A esto hay que añadir que la práctica de la cura balnearia supone un cambio de ambiente, cambio de lugar y de las actividades habituales del sujeto, situándole en una atmósfera distinta, pero fácilmente aceptada por el aumento del contacto con la naturaleza.

TIPOS DE AGUAS MINEROMEDICINALES

El agua mineromedicinal es el factor esencial de la cura balnearia, que atendiendo a sus principales características, físicas y químicas, se puede establecer la siguiente clasificación.

Según su composición, los diferentes tipos de AMM producirán efectos diferentes (véase tabla III).

INDICACIONES

El tema de las indicaciones es tan amplio como la propia especialidad de hidrología por lo que me parece más correcto resumir las indicaciones, aunque sea de forma general, mediante el cuadro propuesto por Jiménez Espinosa (véase tabla IV).

Tabla III. Efectos de los dieferentes tipos de aguas mineromedicinales (AMM) Instituto Geominero (1986)

Tipo de Agua MM	Subtipos	Concentración (Residuo seco a 180 °C)
Bicarbonatadas	Sódicas, cálcicas, magnésicas Mixtas	> 1 g/l CO3H
Cloruradas	Sódicas, sodicomagnésicas Magnésicas (cálcicas)	> 1 g/l Cl-
Sulfuradas	Sódicas, cálcicas	> 0,1 mg/l SH-
Sulfatadas	Cálcicas, magnésicas Mixtas	> 1 g/l SO4 =
Ferruginosas		> 1 mg/l sales de Fe
Oligometálicas	Mineralización débil (< 0,2 g/l) Mineralización mediana (02-1 g/l)	< 1g/l residuo seco (180ºC)
Nitrogenadas		N2 libre
Carbónicas		CO2 libre
Radiactivas		> 0,005 u Ci/l

Tabla IV. Indicaciones terapéuticas para los distintos tipos de AMM

TIPOS DE AGUAS	INDICACIONES TERAPÉUTICAS	MODO DE APLICACIÓN
Cloruradas	Afecciones traumáticasAfecciones reumáticasSecuelas posthemipléjicasAfecciones ginecológicasRinitis y laringitis crónicasDispepsia, hipoclorhidria y estreñimientoAlteraciones hepatobiliaresAfecciones de la pielGota	BañosDuchasBebida
Sulfatadas	Colecistopatías y litiasis biliarAlteraciones de la pielRehabilitación afecciones reumáticasDispepsia, enteritis y estreñimientoGotaOxalurias y fosfaturiasObesidad	Bebida
Bicarbonatadas	Afecciones gástricas, dispepsiasColecistopatías y litiasis biliar	BañosBebida
Carbogaseosas	Dispepsias hipoclorhídricasLitiasis úricaAfecciones cardiocirculatorias	BañosDuchasInhalacionesBebida
Sulfuradas	Afecciones de las vías respiratoriasAfecciones de la pielReumatismo, RehabilitaciónAfecciones hepáticasEnteritisAfecciones ginecológicasSecuelas postraumáticasAlteraciones metabólicas	BañosDuchasInhalacionesBebida
Radiactivas	Afecciones de las vías respiratoriasAfecciones circulatoriasAfecciones de la pielReumatismoEnteritisAfecciones ginecológicasProcesos alérgicosGotaDistonía vegetativaAfecciones de vías urinarias y litiasis	BañosDuchasBebida
Oligominerales	Afecciones de las vías respiratoriasReumatismosAfecciones hepáticasLitiasisAfecciones ginecológicasProcesos alérgicosDuchasGotaSecuelas de traumatismoAfecciones de vías urinarias y litiasis	Baños Bebida

CRENOTECNIA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS AMM

Es importante destacar que la cura balnearia debe realizarse a pie de manantial para obtener el máximo efecto de las aguas por varios motivos:

• Variaciones de la temperatura.

• Pérdida de radiactividad.

• Modificaciones de pH y otras propiedades que alteran su composición.

Existen diferentes vías de administración de las AMM, además de la clásica vía oral o cura hidropónica o de bebida, que consiste en la ingestión durante un tiempo variable de cantidades precisas de agua mineromedicinal, determinadas por el médico hidrólogo y dependiente de la conveniencia del enfermo, de la que no estaría indicado hablar en este libro. Existen otras vías de administración dentro de las aplicaciones externas, siendo la más importante la vía tópica de la balneoterapia. Por lo general, se suelen aplicar baños termales generales con agua mineralomedicinal durmiente en bañera de balneación simple. Los baños se aplican a una temperatura de 37,5-39 ºC, con una duración aproximada de quince a veinte minutos. A continuación de recibir el baño caliente, se produce una reacción orgánica con una fase de hipersudoración que es facilitada mediante un período de descanso con la cobertura total del cuerpo con sábanas de lino o mantas, durante unos 30-40 minutos.

Entre las aplicaciones externas más conocidas destacan los chorros a media presión y temperatura entre 39 y 42 ºC, con salida única, dando lugar a una intensa acción mecánica (presión) y térmica. También existe gran variedad de duchas con parecidos efectos mecánicos y térmicos, gran variedad de tipos y de técnicas de aplicación.

Por último, la vía atmiátrica o respiratoria es otra vía con grandísimas posibilidades, que tampoco procede explicar aquí.

CLASIFICACIÓN

1. Técnicas sin presión:

• Envolturas.

• Compresas.

• Fomentos.

• Abluciones o lavados.

• Baños con agua durmiente.

2. Técnicas con presión:

• Afusiones.

• Duchas.

• Chorros.

3. Técnicas mixtas:

• Ducha-masaje.

• Baños de remolino.

• Baños con burbujas.

• Chorro manual subacuático.

4. Otras modalidades:

• Aplicaciones de agua con aditivos.

• Peloides. Parapeloides.

• Antroterapia: baños de vapor y de aire caliente.

• Crenocinesiterapia. Hidrogimnasia: tanques de movilización-rehabilitación, pasillos de marcha, piscina termal.

• Cura de Kneipp. Métodos fisioterápicos complementarios: hidrocinesiterapia en seco, masoterapia, termoterapia, crioterapia, electroterapia (hidrogalvanismo).

1. TÉCNICAS SIN PRESIÓN

Envolturas. Se utilizan grandes piezas de tela, generalmente de lino, mediante las que se envuelve al individuo total o parcialmente, con agua caliente, fría o alternante que mejora la circulación regional y produce un efecto anti-flogístico. Son piezas de tela que envuelven una parte del cuerpo o todo él salvo la cara. Constan de tres tejidos permeables, el primero se coloca escurrido en íntimo contacto con la piel, suele ser un tejido de lino poroso húmedo; sobre él y cubriéndolo se pone una tela seca de lino o algodón, y por último un tercero de lana o franela que cubre por fuera a los otros dos. Ha de ajustarse bien, estar fija y sin bolsas de aire. Mientras dura la técnica el paciente debe permanecer abrigado en cama, al finalizar debe secarse y reposar tumbado durante 30-60 minutos; si se ha producido diaforesis conviene administrar una ducha o lavado breve y a temperatura indiferente (34-36 ºC). La taxonomía de las envolturas puede hacerse siguiendo diversos criterios:

• Temperatura. Pueden ser frías, a 10-20 ºC, y se colocan por un período de tiempo de 30-120 minutos; o calientes a 50-60 ºC durante 30-45 minutos.

• La superficie corporal en la que se aplican, pudiendo ser parciales o totales. Las totales cubren completamente el cuerpo a excepción de la región facial.

Se aplican envolviendo el tronco a nivel de las axilas, en una primera vuelta, y seguidamente se envuelven los brazos también, extendiéndolas desde el cuello a los pies, con la salvedad de que los miembros inferiores deben cubrirse por separado. Las parciales suelen mantenerse puestas durante 30-120 minutos. Hay varios tipos: tres cuartos, van desde las axilas a los pies, dejando los brazos libres, y suelen ponerse frías; troncales, desde las axilas a los muslos; abdominales o lumbares, desde las costillas flotantes hasta la mitad de los muslos, utilizándose sobre todo las calientes, con la finalidad de combatir los dolores y las contracturas de la musculatura lumbar; pectorales, desde las axilas a las costillas flotantes; cervicales; de mano, que se confeccionan con un tejido de 60 x 60 centímetros, doblado en dos de forma triangular; de brazos, van desde las manos hasta las axilas; de pantorrillas, desde el tobillo a la rodilla, sobre todo se usan las calientes; podálicas, se ponen de forma similar a las de las manos. Los efectos de las envolturas generales calientes son: aumento de la temperatura corporal, vasodilatación periférica, aumento de la perspiración insensible, sedación, relajación muscular, taquicardia, etc. Entre sus indicaciones destacan los reumatismos crónicos articulares, los musculares y los neurológicos. Por su parte, las frías producen vasoconstricción, piloerección, escalofríos, activación de los movimientos respiratorios, taquicardia, disimución de la perspiración insensible; transcurridos unos minutos desde su aplicación, aparecen de forma reactiva acciones contrarias a las iniciales, así como sedación y sudoración.

Compresas. Son aplicaciones locales de agua fría o caliente, mediante paños o lienzos que se doblan varias veces y de un tamaño proporcional a la zona a tratar. Se doblan varias veces; se colocan, una vez escurridos, directamente sobre la piel, sin envolver totalmente la zona, a continuación se cubren con una tela seca de lino, y después con un paño de lana, envolviendo ambos completamente la región sobre la que se ponen.

Se denominan en función de la parte corporal tratada (cervicales, lumbares, de piernas, etc.); atendiendo a la temperatura del agua pueden ser frías, a 10-20 ºC, se ponen durante un intervalo de tiempo que oscila entre 10 y 60 minutos, siendo preciso cambiarlas cada 10-15 minutos para mantener el efecto térmico, y se pueden aplicar varias veces al día; o calientes, a 38-44 ºC, se colocan durante 30-120 minutos, y si se pretende mantenerlas más tiempo deben renovarse cada 2-3 horas. Las compresas calientes son analgésicas, relajantes musculares, antiflogósicas y espasmolíticas; mientras que las frías se comportan como analgésicas y vasoconstrictoras locales.

Fomentos. Son similares a las compresas, con la diferencia de que siempre se ponen muy calientes (60-70 ºC). Van cubiertos por un tejido impermeable y otro seco. A veces permanecen puestos hasta 12 horas, por lo que es preciso renovarlos a intervalos de uso 30-40 minutos. Se utilizan sobre todo en procesos reumáticos dolorosos e inflamatorios, y en contracturas musculares.

Lavados o abluciones. Son aplicaciones de agua directamente sobre la superficie cutánea, sin presión, hechas con la mano desnuda, con un guante o una esponja. Pueden ser locales, regionales o generales, según la superficie lavada. En los generales suele comenzarse por el dorso, en sentido descendente, prosiguiendo, por este orden, por el tórax, abdomen, costados, miembros superiores e inferiores. Han de hacerse de forma uniforme, en sentido centrípeto, y rápidamente, con una duración máxima de unos pocos minutos. Al terminar es recomendable reposar en decúbito abrigado y sin secar durante 2-3 horas. Atendiendo a la temperatura del agua, se clasifican en: fríos, a 20-25 ºC; calientes, a 36-38 ºC, o alternos.

Los lavados fríos se caracterizan por producir estimulación de los receptores cutáneos, del tono muscular y del metabolismo, descenso de la temperatura superficial corporal y vasodilatación periférica reactiva; estas acciones son más acusadas si se hace un calentamiento previo. Los calientes tienen efectos termógenos y antiflogósicos; y los alternos son estimulantes. Entre las indicaciones cabe subrayar la estimulación general inespecífica orgánica, la sedación y la regulación de las distonías neurovegetativas.

Balneación. Los baños de agua líquida suelen administrarse en bañeras, que son cubículos de dimensiones y formas diversas, con un aforo que oscila entre 300 y 1.500 litros, y están hechas de materiales de plástico o acero inoxidable. Las bañeras se emplean básicamente para aplicaciones termoterápicas con agua durmiente y para tomar baños especiales con aditivos, ya que su espacio reducido dificulta su uso para movilizaciones pero es ideal para aprovechar la acción térmica del agua.

Los baños de agua durmiente suelen clasificarse atendiendo a la temperatura del agua, pudiendo ser calientes, con una temperatura que oscila entre 37 y 40 ºC, se toman durante 10-30 minutos, y están especialmente indicados en casos de contractura muscular. Entre sus efectos destacan la vasodilatación cutánea y la consiguiente mejoría circulatoria, que contribuye a mejorar el trofismo celular y el metabolismo, además son analgésicos, relajantes musculares y sedantes. El paciente se sumerge en el agua, inicialmente tibia, que de forma progresiva se va cambiando por agua más caliente, siendo preciso ir renovándola para mantener la temperatura deseada; al terminar se debe ir sustituyendo el agua caliente por otra tibia. Una vez que se ha terminado, es aconsejable suministrar un lavado breve y frío, secarse y descansar abrigado durante una hora. Si el baño es muy caliente, con temperatura superior a 39 ºC, no excederá de 3 minutos. Los baños fríos se caracterizan por tener una temperatura inferior a los 34 ºC, y su duración es inversamente propocional a la temperatura del agua, de manera que a 15-18 ºC el baño debería durar de 10 a 30 segundos. Antes de comenzar habría que aplicar algún método de precalentamiento, y al final es preciso el reposo abrigado. El intervalo entre dos baños sucesivos ha de ser 2-4 horas. Existe una modalidad que consiste en caminar en agua fría, en piscinas de marcha poco profundas que contienen arena y guijarros. Los baños a temperatura indiferente se toman a 34-36 ºC, durante períodos de tiempo que pueden ir de los 30 minutos a varias horas; estos baños ejercen acciones sedantes y relajantes musculares. Los baños a temperatura alternante comienzan con agua caliente a 38-42 ºC, durante 5-10 minutos, y continúan con agua a 15-20 ºC, durante 10-120 segundos; el ciclo debe hacerse 2 ó 3 veces, empezando con el calor y terminando con el frío. Los baños a temperatura ascendente se inician a 36 ºC y paulatinamente se va añadiendo agua caliente, con el objetivo de conseguir ascensos de 1 ºC cada minuto, hasta llegar a los 38-40 ºC, tienen una duración de 15-25 minutos; al finalizar hay que dar una administración breve de agua fría y reposar abrigado durante una hora. Atendiendo a la extensión, pueden ser completos o parciales. El primero requiere la inmersión hasta el cuello, pudiendo tomarse en bañera o piscina; los segundos pueden ser: tres cuartos, el paciente se sumerge hasta el reborde costal; semibaños, la inmersión alcanza el ombligo; o medio cuerpo, interesando sólo al tronco. En los baños de asiento el agüista introduce en el agua sólo la parte baja del abdomen, la pelvis y la parte superior de los muslos; suelen tomarse calientes o a temperatura ascendente, que son los que producen analgesia y relajación. También se utilizan mucho los baños de contraste en las extremidades, tanto superiores como inferiores, en la rehabilitación postraumática (figs. 12.3 y 12.4).

Figura 12.3. Baños de contraste en miembro inferior

Figura 12.4. Baños de contraste en miembro superior

2. TÉCNICAS CON PRESIÓN

a. Afusiones

Consiste en el vertido de agua de forma suave sobre la superficie corporal, de forma local o general a una temperatura variable. Para su ejecución el paciente puede adoptar distintas posturas; la técnica consiste en verter una capa de agua en sentido centrípeto, a una distancia de la piel de 20-60 cm. Las modalidades más empleadas son las frías a 10-16 ºC, durante 3-5 minutos; y las alternas en las que se comienza con agua caliente a 38-42 ºC, y se sigue con fría, la afusión caliente dura 1-2 minutos y la fría 20 segundos, haciendo varios ciclos, comenzando por el calor y terminando por el frío. Al finalizar, el agüista debe recibir un masaje vigoroso y reposar abrigado por un período de 30-60 minutos. Los efectos dimanados de la administración de afusiones son de tipo estimulante, sobresaliendo el aumento de la profundidad de los movimientos respiratorios y la activación del sistema nervioso.

b. Duchas

Son técnicas aplicadas de forma general a baja presión, entre 1 y 3 atmósferas, haciendo vertir el agua por varios orificios, con un diámetro final de 2-3 cm y un fragmentador del chorro de salida. Pueden disponer de mecanismos de aplicación fijos o de mangueras móviles, las cuales son mejores, ya que permiten dirigir el agua a conveniencia, atendiendo a criterios de superficie a tratar y de temperatura e incluso dirección, presión, duración y forma de proyectar el agua:

• Según la superficie corporal abarcada, pueden ser completas o generales (en cascada y perpetuas) y parciales o locales (facial, pectoral, de miembros superiores o inferiores, de piernas, etc.).

• La temperatura: frías, calientes o de contraste.

• La manera de proyección del agua: directa, cortada, circulares, en columna, abanico, lluvia, babeantes, etc.

La distancia entre el foco emisor y la piel es de 10 a 20 cm. Según las diferentes presiones variará el tipo de ducha, y así la llamada ducha babeante tendrá una acción percutoria ligera, mientras que la ducha filiforme se aplicará a una gran presión de 15 atmósferas (15 kg/m²), siendo una ducha alterante y traumatizante, por lo que debe ajustarse su utilización a cada paciente.

Según la extensión serán duchas generales y locales. Según la temperatura: muy frías, por debajo de 10 ºC, y muy calientes, entre 42 y 45 ºC. El tiempo de aplicación será más corto cuanto más se aleje de la temperatura indiferente para el cuerpo. Las aplicaciones frías son más cortas de duración (entre 10 y 20 segundos) y las más calientes (42-45 ºC) de dos a tres minutos. Las temperaturas próximas a la indiferencia permiten aplicaciones muy prolongadas.

Las aplicaciones a chorro directo y alta presión y temperatura constituyen un tratamiento enérgico utilizable en procesos crónicos y sujetos resistentes en los que puede ser favorable este tipo de cura, pero en ningún caso deben producir dolor, ni aplicarse en zonas orgánicas sensibles, como mamas, genitales o abdomen. Por el contrario, las aplicaciones a baja presión y temperatura indiferente debidamente prolongadas son sedantes. Las duchas frías son estimulantes. Las modalidades de ducha escocesa o alternante y la subacuática son importantes terapéuticamente para conseguir efectos de vasoconstricción/vasodilatación al producirse un ejercicio vascular (fig. 12.5).

Figura 12.5. Sistema de chorros para ducha masaje

Se utiliza un medio deslizante (aceites, geles, etc.) en la ducha de Vichy para facilitar el deslizamiento de las manos sobre la piel en un medio acuoso.

La penetración transmineral de las AMM en las aplicaciones de chorros a presión y duchas son más teóricas que prácticas, ya que el tiempo de contacto y absorción de los componentes mineromedicinales es mínimo y no permite su absorción. Un caso especial es el masaje impartido con el chorro subacuático, en donde sí se llega a producir esa absorción, facilitada por la vasodilatación que se produce por efecto térmico del agua de la bañera.

Tipos de duchas

Ducha termal. Es la ducha de los establecimientos termales.

Duchas completas. Tratamos la totalidad de la superficie corporal. Siguiendo la regla de Kneipp se inicia desde el exterior del pie derecho, después la pierna derecha y del mismo modo en la extremidad izquierda. Después el brazo derecho seguido del izquierdo y finalizando en el tronco en primer lugar por su cara anterior desde la ingle derecha hasta la cara y por último el dorso. Su aplicación también se hace siguiendo reglas nemotécnicas, por ejemplo se comienza por la parte externa del pie derecho, se sigue por la pierna derecha y luego la izquierda. Después se administra en el brazo derecho y a continuación en el izquierdo, para terminar en el tronco, primero en su parte anterior desde la ingle derecha hasta la cara, y después por el dorso. La duración de la aplicación es inversamente proporcional a la presión del agua sobre la superfice corporal. La trayectoria de incidencia del agua puede ser perpendicular, oblicua o tangencial.

El tipo de ducha en cascada se caracteriza por la caída del agua sobre la cabeza del paciente y el resbalamiento posterior por el resto del cuerpo. La ducha perpetua consiste en la proyección de agua directamente sobre todo el cuerpo; para ello conviene que el agüista esté tumbado en una camilla. La duración media es de 15-20 minutos, y suele ir aumentándose la temperatura de forma paulatina y progresiva.

Ducha babeante se suele dar caliente y a mínima presión, con lo que se consigue un efecto relajante.

Duchas parciales:

• Ducha facial. Se proyecta el agua verticalmente realizándose el siguiente recorrido: se comienza por la región frontoparietal derecha, para seguir por el mentón y la región frontoparietal izquierda, hasta llegar a la frente. En la frente se hace una proyección de derecha a izquierda, y se termina irrigando agua por el resto de la cara.

• Ducha de pecho. Suele ser fría, se empieza con la administración del agua por la región mamilar derecha, haciendo movimientos en ocho, y se prosigue del mismo modo por la izquierda.

• Ducha de miembros superiores. Se comienza por el borde radial de la mano derecha, luego se pasa por encima de la espalda, para después descender por el borde interior. A continuación se hace el mismo trayecto en el otro miembro.

• Ducha de miembros inferiores. Parte del lado externo del pie derecho, se sube primero a la rodilla y luego a la ingle o a la región costal, para posteriormente descender. Acto seguido se hace el mismo recorrido por el miembro izquierdo.

Duchas a diferentes temperaturas:

• Duchas calientes. Efecto sedante si son prolongadas y estimulante si son muy calientes y cortas. Se aplican a temperaturas de 38-40 ºC, durante 2-4 minutos. Al terminar debe reposarse y favorecerse la diaforesis mediante el empleo de compresas y bebidas calientes.

• Duchas frías. Efecto estimulante circulatorio así como también de la inmunidad. La temperatura se va disminuyendo gradualmente previo calentamiento del sujeto. Se dan inicialmente a 24-30 ºC, y luego se va disminuyendo la temperatura progresivamente. Antes de su administración se recomienda el precalentamiento mediante la práctica de ejercicio físico o el uso de duchas calientes. En general se dan durante 5-60 segundos, y al terminar caben dos posibilidades, abrigarse y reposar en cama durante un período de tiempo de 5-10 minutos, o bien hacer ejercicio físico.

• Ducha de contraste, escocesa o alternante. Consisten en la aplicación de agua a 30-40 ºC durante unos minutos, prosiguiendo con la administración de agua tan fría como se tolere durante 2-30 segundos; el ciclo ha de repetirse varias veces. Se inicia con caliente durante varios minutos y se termina con fría durante 2-30 segundos, alternando varias veces con una relación de tiempo de tres a uno entre caliente y frío. Los chorros se suelen aplicar desde un «pupitre de chorros», que suele disponer de dos mangueras a diferente temperatura.

Según la forma de salida del agua, las duchas también se clasifican en:

• Ducha en lluvia o vertical. Se realiza a 3 m del suelo, con orificios de 0,1 mm. La presión es baja, entre 0,5 y 1 atmósfera, por lo que se extiende sobre toda la superficie corporal.

• Ducha en capas concéntricas. Dispone de un pomo o cabeza con dos hendiduras circulares concéntricas, de 1,5 mm de diámetro, aunque es menos contundente o enérgica que la anterior.

• Ducha en capa continua. Es una variante de la anterior. Sólo tiene una fisura circular de máximo radio.

• Ducha en chorro móvil. El chorro es libre o quebrado (típica de hidroterapia).

• Ducha circular o ducha en círculos. Consiste en una serie de semicírculos metálicos huecos de cobre, acero inoxidable, etc., multiperforados por su cara interior por orificios de medio milímetro, que se superponen a distancias de 15-20 cm y en total desde el suelo se encuentran situados a 120-150 cm de altura. Dichos círculos no están cerrados en su parte anterior en unos 50-60 cm, ya que servirá como lugar de entrada/salida del paciente. También suele disponer de una ducha del tipo de lluvia en su parte superior. Suelen darse a 37 ºC durante 5 minutos. Las duchas calientes producen efectos vasculares, tróficos, musculares, analgésicos y sedantes; por el contrario, si son muy cortas tienen acciones estimulantes. Las que se dan a temperatura indiferente y prolongada son sedantes, y las frías y breves son estimulantes (fig. 12.6).

Figura 12.6. Ducha circular

c. Chorros

Son técnicas de ordinario estimulantes, en las que, a diferencia de las duchas, el agua es proyectada por un único orificio, a temperatura y presión variables. Su empleo requiere un tubo de goma de 2,5 m de longitud y 2 cm de diámetro. El rango de presiones va desde casi cero (babeantes) hasta más de 12 atmósferas (filiformes), siendo lo más frecuente aplicarlos entre 1 y 3; la gama de temperaturas pueden ir desde muy frías (inferior a 10 ºC) hasta muy calientes (42-45 ºC). A temperaturas más extremas, le corresponden menores tiempos de aplicación. Siempre conviene respetar las regiones genitales, abdominales y pectorales. Entre los diversos tipos de chorros existentes, están: continuos o interrumpidos, planos o quebrados, locales o regionales, etc.

Al igual que en las duchas, en la crenotecnia los chorros deben aplicarse según la respuesta de los pacientes a las diferentes técnicas de presión, temperatura, extensión de aplicación y duración. Se aplican sin ningún tipo de problemas en las zonas de la columna, región lumbar y extremidades.

Se comienza por el dorso, seguido del costado, parte frontal, el otro costado y se termina por la espalda. También se suele comenzar por un chorro en los pies, ascendente hacia piernas y caderas, para bajar nuevamente por los pies. Luego se pasa del pie al hombro contrario, al otro hombro y pie contrario. El circuito se hace en todas las posiciones y varias veces. En el costado se hace inicialmente con un brazo pegado al tronco y luego levantado, durante 2-4 minutos, para terminar por los pies. En la parte frontal se hace desde el pie derecho, subiendo por la pierna hasta el tórax, rodeando el pecho y pasando luego al otro pecho para terminar en el pie contrario.

Chorro de alta presión: Se aplica mediante un único caudal a una distancia de 3-4 m, a 1-2 atmósferas de presión (que se puede incrementar hasta 3, según la tolerancia del paciente y lesión que presente) y a una temperatura entre 41 y 45 ºC, sobre la zona a tratar, con una técnica muy concreta que consiste en iniciar por el dorso aplicando el agua en las extremidades inferiores e ir ascendiendo por la espalda, después la zona lateral para terminar con el paciente situado frontalmente. En el chorro a presión el agüista se coloca de espaldas al técnico y preferentemente agarrado a barras laterales. Puede darse a diferentes temperaturas, por lo general caliente. La crenotecnia consiste en comenzar con una salpicadura de todo el cuerpo, para pasar a dirigir el chorro sobre los glúteos en movimientos zigzagueantes, de ahí se sube por una zona paraespinal hasta el occipital, para descender por el lado contrario; con posterioridad se hacen círculos sobre los omóplatos. La duración completa es 2-10 minutos (figs. 12.7 y 12.8).

Figura 12.7. Chorro a presión sobre espalda

Figura 12.8. Chorro a presión

El chorro filiforme se da a alta presión (6-13 atmósferas), y con una manguera de 0,5 mm de diámetro, a una distancia de 30 cm, por un período de tiempo que va desde unos pocos segundos hasta 3 minutos (generalmente 2-3 minutos), y a una temperatura de 40-42 ºC. Esta técnica produce un efecto reflexoterápico.

El chorro de contraste, también denominado escocés, alterna la aplicación del agua caliente y fría, para conseguir efectos de vasoconstricción/vasodilatación a nivel vascular y efectos relajantes a nivel muscular. Comienza con una aplicación caliente a 38-40 ºC, durante 1-3 minutos, y se pasa de inmediato a una fría a 20-25 ºC, durante 15-60 segundos. El agua se proyecta desde 3 metros de distancia, preferentemente mediante dos mangueras. Pueden repetirse varios ciclos, durante 10-12 minutos, comenzando por el calor y terminando con el frío. Finalmente, es recomendable reposar abrigado en cama durante 30-60 minutos. Con este chorro se producen estimulaciones orgánicas, metabólicas y del tono vasomotor.

Según la localización en que se apliquen, pueden clasificarse como:

• De brazos, se aplican en los dos llegando a los hombros. Se empieza por la cara dorsal de una mano, se continúa por el exterior del brazo hasta el hombro, donde se mantiene unos segundos, luego se desciende siguiendo el mismo recorrido. En el brazo contralateral se hace lo mismo, para después continuar por el interior del brazo, desde la mano a la axila, y otra vez hasta la mano en ambos brazos.

• Pectoral, se procede igual que en los brazos, una vez que se ha completado uno de ellos se llega al pecho desde la parte interna del brazo, y allí se hacen aplicaciones circulares durante 10-20 segundos, para después pasar al otro miembro.

• Geniculares, desde los pies a las rodillas. La trayectoria se inicia por los dedos del pie hacia el talón, cara dorsal de la pierna y hueco poplíteo, donde se mantiene unos segundos. Después se desciende por el interior de la pierna hasta el talón. En la otra pierna se realiza la misma maniobra. Luego se dirije el chorro al hueco poplíteo hasta producir hiperemia vascular, repitiéndose la misma operación en el otro miembro. Una vez que se ha irrigado la parte dorsal, se procede a hacer lo mismo con la anterior.

• De piernas, desde los pies a las caderas, se inicia el recorrido en el pie, siguiendo por la parte exterior de la pierna hasta la cadera, donde se mantiene unos segundos, a continuación se baja por la cara interna hasta llegar al pie. Se repite la operación en la otra pierna, ascendiendo por el exterior hasta la cadera homolateral, ahí se pasa el chorro a la cadera contraria y se mantiene hasta producir hiperemia, después se retorna a la cara anterior y se espera hasta producir hiperemia, para bajar después por la zona interna del miembro inferior hasta el pie. Inmediatamente después se hace lo mismo en la parte anterior. En estos chorros se usa el agua caliente para tratar las afecciones reumáticas de las articulaciones de carga.

• De la mitad superior del cuerpo, se procede como con el chorro pectoral, y se incluye la espalda. Cuando la trayectoria llega al pecho, se sigue por el dorso donde se hacen círculos hasta producir respuesta vascular, para bajar por el brazo contrario al del inicio.

• Total, se inicia irrigando la cara y la frente con agua fría, se prosigue desde los pies hasta la cadera, para después subir por la mano y el brazo hasta el hombro, en cuya cara posterior se proyecta durante unos segundos, y se desciende por la cara posterior del mismo lado. Posteriormente, se sube por el otro brazo desde la mano hasta el hombro, donde se mantiene unos segundos, para bajar después por la cara dorsal hasta el pie. Puede realizarse el recorrido varias veces, con la salvedad de que en los costados inicialmente se aplica el agua con el brazo pegado al tronco, y posteriormente levantado.

3. TÉCNICAS MIXTAS

Ducha masaje bajo agua. Consiste en simultanear la acción de la ducha y del masaje. El paciente se sitúa en una camilla encima de la cual habrá un sistema de duchas en lluvia alineadas a lo largo de la camilla. El terapeuta aplica un masaje a la vez que el sujeto recibe el agua de la ducha. Normalmente el masaje manual lo suele aplicar una sola persona, aunque también pueden haber hasta cuatro de forma simultánea.

El agüista puede colocarse preferentemente en decúbito o sedestación; se caracterizan porque el técnico aplica masaje a la vez que cae agua sobre el cuerpo del paciente. Existen dos modalidades fundamentales, la de Aix-les Bains y la de Vichy, denominaciones correspondientes a los balenarios franceses donde se concibieron. Ambas producen una estimulación general, favorecen la circulación periférica y relajan la musculatura. En la de Vichy (fig. 12.9) el paciente está tumbado debajo de la ducha, que permanece fija y abarca toda la longitud del cuerpo, a unos 60-80 cm sobre la horizontal. Y el masaje es aplicado por dos fisioterapeutas; la temperatura del agua es la indiferente (34-36 ºC). En la de Aix-les Bains el agüista puede estar sentado, tumbado o de pie, y la proyección del agua es móvil ya que la dirigen los masajistas con mangueras que llevan adosadas a sus cuerpos, la temperatura del agua también es la indiferente. Lo habitual es que el masaje lo den dos masajistas, cada uno situado a un lado de la camilla. Antes de iniciar la sesión, es aconsejable que el paciente esté relajado y haya tomado una ducha general a 37-38 ºC. Las fases que la forman son las siguientes:

Figura 12.9a-b. Ducha masaje de Vichy

• El enfermo sentado es masajeado por dos fisioterapeutas bajo dos chorros abundantes. Se sigue una trayectoria centrípeta, comenzando por los miembros inferiores y siguiendo hacia los hombros y el cuello.

• Se procede del mismo modo pero con el paciente en decúbito prono.

• Se administra un chorro general caliente, a presión o cortado, estando el agüista en bipedestación.

• Se termina con el paciente reposando en cama, abrigado y recibiendo una loción tonificante.

Baños de burbujas (jacuzzi). Con las burbujas se intenta conseguir un efecto hidrocinético de presión. Pueden ser de pequeña o gruesa burbuja. Son una modalidad de masaje subacuático, consistente en la proyección de aire caliente a presión, con un caudal medio de 600 l/min, y la consiguiente formación de burbujas, de diámetro comprendido entre 0,4 y 1,2 mm. Pueden ser portátiles o administrarse en bañeras diseñadas específicamente para ello, éstas se conocen como spa jacuzzi y llevan incorporado un dispositivo que permite el control automático de la presión, la temperatura y la dirección de proyección del agua. Existen en el mercado diversas modalidades para uso individual o colectivo. Los portátiles constan de un compresor de aire, un tubo de plástico y un aplicador de burbujas, que es básicamente un difusor de aire en forma de enrejado con múltiples orificios, colocado en el fondo de la bañera. Los efectos producidos por estos baños pueden ser de masaje sedante, si se toman a 37-38 ºC y a baja presión; o de estimulación, si se aplican a 35-36 ºC y a alta presión. Si se usa esta técnica con agua mineromedicinal carbogaseosa, la temperatura indiferente es inferior a la habitual, situándose en 32-34 ºC. Las indicaciones principales las constituyen las neuralgias, los reumatismos crónicos articulares y las paniculitis.

Bañera de hidromasaje o bañeras de remolino. Se aplica el efecto de presión y turbulencia sobre el organismo sumergido. En los baños de remolino el agua es agitada por medio de una turbina. Se produce un micromasaje sobre el organismo sumergido siendo normalmente de aplicación parcial por las elevadas temperaturas que se utilizan. A veces se combina con burbujas de oxígeno u ozono reforzando el efecto percursor sobre la zona a tratar, con lo que se produce un efecto de micromasaje. Especialmente indicados en la recuperación de lesiones, edemas en extremidades, etc. Se basan en el efecto percutorio del agua que es agitada por una turbina. Pueden administrarse de forma local o general, a temperaturas que van desde los 37 a los 43 ºC. Los baños de hidromasaje aportan un masaje subacuático, a través de un dispositivo incorporado que permite suministrar múltiples chorros de agua, a la vez que se controla la temperatura y la presión. Están especialmente indicados en reumatismos crónicos inflamatorios y reumatismos de partes blandas (neuritis, tenosinovitis, etc.) (figs. 12.10 y 12.11).

Figura 12.10. Baño parcial de remolino en miembro superior

Figura 12.11a-b. Baño parcial de remolino en miembro inferior

Chorro subacuático con manipulación o masaje subcutáneo en donde se dispone de un baño de inmersión (que sirve de tamiz) y de un chorro subacuático móvil, proveniente de una manguera flexible conectada a una vía de agua con diferentes difusores a la salida, que se aplica en el interior de la bañera a una distancia de 10 a 20 cm de la zona a tratar y a una temperatura superior en 2-5 ºC a la de la bañera para conseguir un efecto termoterápico, además del mecánico. Su presión suele estar entre 2-4 atmósferas y el agua se proyecta siguiendo movimientos circulares y horizontales soslayando las prominencias óseas. El calor húmedo de los baños y duchas sin presión o subacuáticas actúa rápida y eficazmente como un importante espasmódico, sobre todo localmente en la zona espasmodizada (fig. 12.12).

En el mercado hay bañeras que tienen controles térmicos y de presión, además de chorros distribuidos por el fondo y las paredes.

Figura 12.12a-b. Chorro subacuático

4. OTRAS MODALIDADES

Las aplicaciones de agua con aditivos son técnicas más propias de la hidroterapia, ya que el agua mineromedicinal para mantener sus propiedades debe manipularse lo menos posible. Generalmente se emplean aditivos minerales o vegetales, como arcilla, sales, mostaza, heno, lavanda, algas, etc.

Los peloides son productos formados por la mezcla bien de agua mineromedicinal, de mar o de lago salado, con un componente sólido resultante de procesos geológicos o biológicos. Se utilizan de forma tópica como agentes termoterápicos, en baños y en aplicaciones directas sobre la piel, ilutaciones, o sobre un material impermeabilizado circunscrito a la zona de tratamiento. En el primer caso, según la técnica del balneario francés de Dax, se depositan en el fondo de la bañera donde deben alcanzar una temperatura de 40-46 ºC, mientras que en la superficie el agua mineromedicinal estará a 37-39 ºC; el período de tiempo de esta aplicación oscila entre 15 y 30 minutos. En el segundo caso se colocan directamente sobre la zona afectada, a 40-50 ºC, durante 15-40 minutos, dependiendo de la tolerancia individual y del efecto buscado, teniendo en cuenta que a menor superficie de aplicación le corresponde mayor temperatura y tiempo de administración. En ambas circunstancias es conveniente aplicar un baño o chorro de limpieza al terminar la sesión, a 37 ºC durante 3-4 minutos. Producen efectos caloríficos, sudoríficos, vasodilatadores, estimuladores generales orgánicos, amén de analgésicos y antiinflamatorios. Se dispone de peloides en los balnearios de Archena (Murcia), Arnedillo (La Rioja), Caldas de Bohí (Lérida), El Raposo (Badajoz), Fitero (Navarra), Fuente Amarga (Cádiz), La Garriga (Barcelona), Vichy Catalán (Gerona), etc.

Los parapeloides son mezclas de peloides y parafinas, y tienen efectos e indicaciones similares a las de los peloides.

Dentro de la antroterapia existen fundamentalmente dos tipos de técnicas que se suelen utilizar previas a las sesiones de masajes:

• Baños de calor húmedo se caracterizan por tener una elevada temperatura (40-46 ºC) y un alto grado de humedad relativa (cercana al 100%). Se toman durante 20 ó 30 minutos en recintos llenos de vapor proveniente del punto de emergencia, o producido por la pulverización sobre el suelo de una columna de agua termal. Estos baños pueden ser parciales (manos, pies) si se aplican en caja o cubículos adaptables, en ocasiones en forma de ducha proyectada sobre la región afecta, o generales cuando se administran en habitaciones de uso individual o colectivo, en grutas naturales (estufas húmedas naturales) o cabinas artificiales. Los baños turcos, hammans, son una modalidad de baños de vapor que constan de un mínimo de tres salas en las que hay diferentes temperaturas ambientales, las cuales comunican con un salón central donde se ubica una fuente para hacer abluciones frías o calientes. Una vez realizados los lavados previos, el agüista cubierto sólo por una toalla pasa a la habitación caliente y permanece allí 15 minutos, hasta que comienza la diaforesis, momento en que pasa a otra sala más caliente para potenciar la sudoración. Acto seguido el paciente entra en un recinto habilitado para masajes, y luego al lavatorio donde se lava y recibe unas fricciones con estopa de seda y sábanas secas. Por último, en el vestuario, estando en sedestación, recibe una afusión de pies, y después se seca con un lienzo y se viste.

Entre sus acciones cabe mencionar el aumento de la temperatura cutánea superficial, relajación muscular, vasodilatación periférica, analgesia y estimulación de la diaforesis. Balnearios con estufas naturales son: Alange (Badajoz), Alhama de Aragón (Zaragoza), Archena (Murcia), Caldas de Bohí (Lérida), Caldas de Montbuy (Barcelona), Cofrentes (Valencia), Cuntis (Pontevedra), Fitero (Navarra), Fortuna (Murcia), Jaraba (Zaragoza), La Toja (Pontevedra), Ledesma (Salamanca), Liérganes (Cantabria), Montanejos (Valencia), Montemayor (Badajoz), Paracuellos de Jiloca (Zaragoza), Retortillo (Salamanca), Puente Viesgo (Cantabria), Vichy Catalán (Gerona), etc.

• Baños de calor seco, sauna finlandesa. Son aplicaciones mixtas termobifásicas consistentes en baños de aire caliente y seco, con una humedad relativa baja (inferior al 30%) y una temperatura muy alta (40-60 ºC a nivel del suelo, y hasta 120 ºC a la altura del techo, con un valor medio de 80-90 ºC), que se alternan con aplicaciones frías. Las saunas pueden ser de uso individual o colectivo, y constan de varios recintos: el específico de la sauna, habitación para aplicación de agua (afusiones, duchas o baños), sala de reposo con aire fresco, vestuario con una temperatura ambiente de 20-24ºC, etc. El habitáculo propio de la sauna tiene entre uno y tres bancos, de manera que el paciente puede permanecer sentado o tumbado, sin ropa y cubierto por una toalla. La temperatura se regula mediante un calentador (horno o estufa eléctrica), y la humedad relativa por humidificadores automáticos o por el vertido de agua sobre piedras basálticas calientes (golpe de calor), a razón de 30-50 ml cada vez. Las puertas deben abrirse libremente hacia fuera, y ha de haber un sistema de ventilación y renovación del aire. El material de construcción idóneo es madera porosa de abeto nórdico, no tratada.

Las fases de que consta un tratamiento de sauna son las siguientes:

1. Preparación. Tras comer, hay que esperar 90-180 minutos antes de la sauna. Si el agüista tiene labilidad vascular, habría que administrarle previamente un pediluvio a 40-42 ºC, durante 10-15 minutos.

2. Baño de calor. El agüista debe permanecer sentado en el banco inferior por un intervalo de tiempo de 2-4 minutos y después en decúbito con los pies elevados. Transcurrido un cuarto de hora puede flagelarse el cuerpo y los miembros con un manojo de ramas de abedul.

3. Golpe de calor, o humidificación ambiental. Se produce a los 10-15 minutos del comienzo del baño de calor. Antes de salir de la sauna, el paciente debe sentarse en el banco inferior durante 1-2 minutos para evitar la aparición de una hipotensión ortostática.

4. Refrigeración en una sala anexa con aire fresco, donde se pueden tomar afusiones, frías o tibias, en sentido centrípeto, durante 1-2 minutos.

5. Repetición del baño de calor.

6. Relajación y recuperación. En esta etapa conviene recibir masajes suaves y descansar preferentemente en sillones regulables, durante 10-30 minutos.

7. Baño o ducha de limpieza con agua fresca y jabón. Puede repetirse todo el ciclo hasta un máximo de tres veces, pero cada vez con exposiciones más cortas, durante un período de tiempo total de 1-2 horas. Al finalizar conviene ingerir agua para recuperar las pérdidas debidas al sudor.

Entre los efectos derivados de la aplicación de estas técnicas hay que citar la estimulación general inespecífica, la acción defatigante, y los efectos propios de la termoterapia, tales como vasodilatación, aumento de las frecuencias cardíacas y respiratorias, diaforesis, sedación y regulación del equilibrio neurovegetativo.

La crenocinesiterapia y la hidrogimnasia se llevan a cabo en las siguientes instalaciones:

• Tanques de movilización-rehabilitación. Se aprovecha la acción del empuje que el agua ejerce sobre el organismo sumergido. La duración del tratamiento es de 10 a 15 minutos con el agua a 38 ºC y hasta media hora con el agua a 33 ºC. Permiten realizar tratamientos con una duración de 10-15 minutos si el agua está a 38 ºC, y de media hora con una temperatura de 33 ºC. Existe una amplia gama de formas y dimensiones, pudiendo ser en trébol, mariposa, en ocho o en ojo de cerradura, caso del tanque de Hubbard. Este tiene dos ensanchamientos a los lados y una parte central estrecha, mide 2 metros de largo y 1,5 metros de ancho, con 60 centímetros de profundidad; puede llevar numerosos accesorios: lonas de sujeción cefálica, tablas sumergibles, cinchas, pesos, flotadores, sistemas de acceso a base de rieles, escaleras, grúas, poleas, barras, rampas metálicas, motores insufladores de aire, etc. El piso generalmente es rugoso. Los materiales de construcción son preferentemente de cerámica, aluminio, hierro galvanizado o acero inoxidable. Llevan termostatos incorporados. La temperatura del agua puede ser de 38 ºC cuando se persigue un efecto analgésico, o inferior a 36 ºC si hay parálisis y debilidad muscular; en los casos de parálisis fláccida se pone a 33 ºC, salvo en la espástica en la que se recomiendan los 38 ºC. La duración media de cada sesión es 15 minutos. Entre las indicaciones destacan las parálisis, debilidades musculares postquirúrgicas, reumatismos crónicos articulares (gonartrosis, coxartrosis, espondilartrosis), polineuritis, etc. Entre los tanques de rehabilitación, el más conocido es el diseñado por el ingeniero norteamericano C. P. Hubbard, que tiene forma de cerradura con dos ensanchamientos laterales y una parte más angosta en el centro. Tiene dos metros de longitud, metro y medio de ancho y unos 60 cm de altura interior (fig. 12.13).

Figura 12.13. Tanque de Hubbard

• Pasillos de marcha, son canales o pasillos variables en profundidad que puede modificarse mediante sistemas hidráulicos de 0,80 a 1,50 metros, con suelo antideslizante. Inicialmente se comienza con inmersiones hasta el cuello que de forma paulatina se van disminuyendo. Se prescriben sobre todo en casos de artrosis de cadera o rodilla (fig. 12.14).

Figura 12.14. Pasillo de marcha

• Piscina termal. Es el recinto idóneo para la realización de la hidrocinesiterapia, debe tener al menos las siguientes dimensiones: 2 x 2,5 x 0,6 metros, o bien 3 metros cúbicos de capacidad. Para el tratamiento de 7-8 pacientes se considera ideal una piscina mediada (4-6 m). La profundidad va de 0,9 a 1,5 metros para poder ejecutar ejercicios de marcha. La pendiente del suelo suele ser del 7%, pero también puede estar escalonada. Habitualmente se recurre a un código de colores que señala las diferentes profundidades. Si la superficie y el aforo son mayores, cabe la posibilidad de subdividirla en zonas que permitan la realización de ejercicios de rehabilitación variados (analíticos, de miembros, marcha, etc.). Un sistema de barras paralelas permitirá la sujeción del paciente al realizar el recorrido de marcha. Lo ideal sería que las paredes exteriores estuvieran elevadas 90 centímetros desde el suelo para facilitar el apoyo de la cadera del fisioterapeuta; la parte inferior habría de constar de una garganta a 12-14 centímetros del suelo que permitiera la sujeción de los pies, mientras que la parte superior tendría que ser plana y horizontal. Asimismo debería haber una barra de acero inoxidable o plástico a 90 centímetros del fondo para permitir la sujeción de los agüistas, y otras paralelas para ayudarles en la deambulación. La temperatura media del agua debe ser 32-36 ºC y se regula con termostatos. Además las piscinas han de tener un sistema de purificación que permita su filtrado y esterilización.

• Los accesorios básicos con que deben estar equipadas son: sistemas que permitan el acceso de los pacientes (escaleras con escasa pendiente o rampas, elevadores mecánicos o hidráulicos), y sistemas de fijación o estabilización dentro del agua (barras laterales, paralelas fijas al fondo, poleas, plintos, banquetas sumergidas, tablillas flotantes, flotadores, lastres, aletas, fijadores de goma, etc.). Las sesiones de crenocinesiterapia duran de 10 a 30 minutos, y en ellas se combinan los efectos terapéuticos dimanados de la acción del calor, el masaje y el movimiento. Los ejercicios hidrocinesiterápicos pueden completarse con la práctica de natación pautada en piscina de natación.

La kneippterapia o cura de Kneipp es un sistema terapéutico integral concebido por Sebastian Kneipp que consta de cinco pilares básicos: la pequeña hidroterapia, que consiste sobre todo en aplicaciones externas de agua a poca presión y preferentemente fría (hay descritas más de 120 tipos diferentes de técnicas); dietética, fitoterapia, y regulación de las actividades de la vida cotidiana, con programación de los períodos de ejercicio y reposo (cinesiterapia y terapia del orden).

Entre los métodos fisioterápicos complementarios podemos mencionar la hidrocinesiterapia en seco, la masoterapia, la termoterapia, la crioterapia, la electroterapia (hidrogalvanismo), entre otros.

En la balneoterapia localizada, independientemente de que puedan hacerse otras aplicaciones, existe un motivo patológico digno de que sea sometido a una cura específica sobre una parte del organismo. Éste es el caso de los pediluvios-maniluvios (fig. 12.15), que son los más generales y en España se utilizan poco. La aplicación local sobre una parte con lesión durante media hora incluso mañana y tarde a veces es beneficioso. En los maniluvios se sumergen las manos y los brazos hasta el codo y lo habitual es tomarlos calientes a 38-39 ºC; los alternos se usan especialmente en las distrofias simpaticorreflejas, linfedemas, esguinces de muñeca y enfermedad de Raynaud. En los pediluvios la inmersión abarca los pies y las piernas hasta las rodillas.

Figura 12.15. Maniluvio-pediluvio

^*Médicos hidrólogos