Kitabı oku: «La invención de las enfermedades mentales»

Name: La invención de las enfermedades mentales
Author: José María Álvarez
ISBN: 9788424938000

José María Álvarez

Yazı tipi:

Diagonal, 18908018 Barcelona.

www.rbalibros.com

REF.: GEBO487

ISBN: 9788424938000

Composición digital: Newcomlab, S.L.L.

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Índice

PRÓLOGO: PSIQUIATRÍA Y CULTURA

NOTA DEL AUTOR

INTRODUCCIÓN

I. LOCURA, ALIENACIÓN MENTAL Y ENFERMEDADES MENTALES

II. LA PARANOIA: ENTRE LA LOCURA Y LA NOSOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

III. DEMENCIA PRECOZ: EL ROSTRO MÁS DEFICITARIO DE LA LOCURA

IV. LA ESQUIZOFRENIA: CINCO VISIONES SOBRE EL DESGARRAMIENTO DE LA IDENTIDAD

V. LA LOCURA DESDE DENTRO: LAS ENSEÑANZAS DE PAUL SCHREBER, PROFESOR DE PSICOSIS

VI. REFLEXIONES SOBRE LA PSICOSIS A LA LUZ DE LA CLÍNICA Y LA HISTORIA

BIBLIOGRAFÍA CITADA

NOTAS

¿Qué juicio es más difícil de rebatir que un pre - juicio?

STEFAN ZWEIG, La curación por el espíritu

Musa, háblame de aquellas cosas que ni ocurrieron antes ni existirán en el futuro.

PLUTARCO, Moralia 153 f

El lenguaje que me me gusta es un lenguaje simple y natural, igual sobre el papel que en la boca, un lenguaje suculento y vigoroso.

MICHEL DE MONTAIGNE, Los ensayos, I, cap. XXV

Prólogo
PSIQUIATRÍA Y CULTURA

Las relaciones de la psiquiatría con la cultura son elocuentes y a la vez antagónicas. Por una parte, decimos que las prácticas psiquiátricas y los discursos teóricos que las legitiman son siervos del momento. Bajo una aceptación general reconocemos que la psiquiatría es hija de la cultura a la que pertenece, si entendemos por cultura los modos de vida de una época en relación a las creencias, las técnicas, las costumbres, el arte, el derecho o los códigos morales vigentes. Probablemente, nadie movería un dedo para contrariar o refutar esta idea.

Por otra parte, podemos sostener con la misma firmeza que la psiquiatría presente es radicalmente inculta, si nos referimos ahora a su relación con el conjunto de los conocimientos de su tiempo. Inculta en cuanto que se desentiende del pensamiento de la locura y de las influencias del pasado que corrigen su tradicional déficit de sabiduría. Salvo en algunos foros, reducidos y marginales, ya no existe la intención de enlazar las ideas de la psiquiatría con las nociones que provienen del resto de las ciencias humanas: psicoanálisis, antropología, lingüística, historia, literatura o filosofía. La psiquiatría, tras sus esponsales con el positivismo científico, ha dado la espalda al deseo de saber sobre la locura, enterrando la curiosidad y despreciando la inteligencia. Y si me atrevo aquí a sostener una afirmación tan redonda, tan tentada de exageración y tan sospechosamente dogmática, es porque me siento protegido por la corrección y pertinencia del libro al que estoy invitado como prologuista. Porque, para poner límites a la ceguera doctrinaria de la ciencia, nacen libros como el de José María Álvarez, quien, en vez de limitarse al estudio abstracto del presente, se propone insertar la psicopatología en el monumento de saber que nos precede. Su texto no se aviene a inclinar la reflexión ante el modelo de la evidencia, o a dar por bueno el último invento experimental, ni siquiera se contenta con alinear opiniones más o menos eruditas según un orden cronológico, sino que nos enseña el modo como unas ideas vienen determinadas por las anteriores, descubriéndonos la manera como la ciencia psiquiátrica ha tomado posesión de su dominio en un ambiente de confrontaciones y fidelidades entre las distintas escuelas.

Si, bajo la celosa protección que me concede La invención de las enfermedades mentales, iniciamos nuestro análisis por la parte culta de la relación, cumpliendo de este modo indirecto con el homenaje al autor que es todo prólogo, descubrimos enseguida cuatro dominios de influencia de la cultura que localizamos de momento en relación con los siguientes supuestos: con los cambios de la demanda, con el perfil de las enfermedades, con la rehabilitación de las psicosis y, por último, con los estilos de interpretación del malestar.

Respecto a la primera, es evidente que el signo que identifica la demanda actual es la profusión disparatada de consultas. De constituir un hecho vergonzoso, que era ocultado como un signo de pudorosa lasitud, hemos pasado a un consumo abusivo y casi ostentoso. Ya no se enjuicia como una debilidad ir a pedir ayuda a un centro de salud mental, sino más bien como el obligado ejercicio de un derecho a la salud. Lógicamente, a la par que este gesto social se hipertrofiaba, el sentimiento de autonomía y resistencia moral ha caído a niveles muy bajos. Se busca la tutela hasta en los asuntos que creíamos más naturales y gobernables para cualquiera, mientras la dependencia psicológica ha crecido en pocos años hasta extremos difíciles de prever.

La tolerancia con las debilidades y la generosidad impotente con las propias flaquezas son un signo de los tiempos. Para algunos, semejante fragilidad se encuentra en relación con esa atonía del padre que han señalado repetidamente los psicoanalistas, o con la liquidez de los discursos destacada por los sociólogos. Sin olvidar, como otra contribución explicativa, la debilidad del pensamiento propia de nuestra filosofía. Sin embargo, no conocemos los efectos que en la conducta hayan de aportar a largo plazo estos cambios en los fondos íntimos de la persona. Amos Oz comentaba no hace mucho que quizá el peor efecto de la globalización era la infantilización del género humano, pero desconocemos las consecuencias de esta reniñez obligatoria. Aunque, a decir verdad, no es imposible que terminemos sorprendidos porque una sociedad más infantil y dependiente acabe comportándose de un modo mucho menos bárbaro y violento que el maduro, autoritario y sangrante siglo XX.

En segundo lugar, la expresión social de la enfermedad es también esclava de los cambios culturales. Hemos aprendido que la sociedad de consumo indujo unas estrategias del deseo exigentes e insaciables, cuya primera consecuencia es la inestabilidad psicológica, la ansiedad y esa intolerancia al duelo, la depresión y la frustración que tan acertadamente nos caracteriza. Una vez instaurado el derecho a la felicidad como una exigencia irreemplazable, cualquier fallo, lentitud o tropiezo del deseo nos vuelve pacientes de la psiquiatría con excesiva facilidad. Al fracaso de las relaciones afectivas contribuye el carácter automático de los deseos propio de la sociedad de consumo, donde todo se desea de repente y bajo una exigencia inmediata que no conoce la demora subjetiva que imponen los demás cuando, en vez de consumirnos unos a los otros como objetos del mercado, se trata de querernos con tiempo por delante y recuerdos a la espalda. Llegar a considerar la simple tristeza como una enfermedad, o incluso someter la depresión al modelo nosológico tradicional es un reflejo exacto de nuestra indolencia ante las responsabilidades subjetivas y una consecuencia de ese paralelismo que llegamos a establecer entre el deseo y los hábitos de consumo, pues el capitalismo, como una cultura de afirmación diferencial, se lee bajo el lenguaje del deseo con la misma conformidad con que la realidad se somete al lenguaje de las matemáticas.

Hija de nuestro tiempo es también la esquizofrenia. Pese al auge positivista, siguen siendo poderosos los argumentos que alejan la esquizofrenia del modelo de las enfermedades físicas y la incluyen entre las perturbaciones de raíz histórica. En realidad, la antigua melancolía se tornó esquizofrenia cuando los cambios de la división del hombre alumbraron una nueva mentalidad, amenazada por un fracaso específico que ha poblado la conciencia del psicótico de voces, aislamiento, persecución y omnipotencia. Buena prueba de esta metamorfosis la encontramos en la fundada sospecha sobre si la esquizofrenia, en vez de contentarse con ser la enfermedad natural que con tanto celo nos anuncian, no es sino el reflejo de los excesos de la escisión del hombre, que cambia con los tiempos y acusa en su fractura el efecto de la época. No es descabellado pensar que, en el nuevo aposento de la conciencia que descorre la modernidad, el individualismo creciente o las nuevas formas de privacidad hayan inducido una división de la conciencia más acusada e incongruente, tanto que obligue al yo a fragmentarse más a menudo y más expeditivamente.

Se ha llegado incluso a definir la esquizofrenia como un síntoma de la modernidad. Pero no sólo por considerarla como una perturbación bastante reciente en nuestra historia, sino por entenderla como un síntoma nuclear —epistemológico y social— de la ciencia moderna, que sería capaz de dar cuenta racional de cualquier cosa menos de esa consecuencia ciega y muda de sí misma. Los síntomas —que no deben confundirse aquí con los defectos del saber incompleto— señalan el límite del conocimiento de cada uno, y para la ciencia ese límite interno se llama esquizofrenia. La esquizofrenia, desde ese punto de vista, es el nombre que damos a la experiencia humana que sobrepasa por dentro a la ciencia. Por ese motivo, porque no hay ninguna posibilidad de que la ciencia nos provea de información sobre la causa última del proceso, se vuelven vanos y ridículos los constantes anuncios de una hipótesis causal definitiva. No hay año, en efecto, que no se anuncie el significativo descubrimiento final de su explicación, ignorando que la esquizofrenia se sitúa siempre, por principio, en el otro borde del conocimiento, más acá de la causa y más allá de la ciencia.

La cultura, en tercer lugar, nos ha dejado como obsequio de la actualidad un indudable avance en el dominio de la asistencia. Pese a todos sus defectos, incluido el escaso desarrollo de sus prometedores planes, nunca se mostraron más eficaces los dispositivos asistenciales ni fue más coherente su organización. Sucede como si se hubiera establecido un curioso paralelismo, inversamente proporcional, entre la eficacia asistencial y la incultura psicopatológica a la que aludíamos. Nada hay más representativo de la psiquiatría reciente que ese sorprendente matrimonio de riqueza y pobreza, de acierto asistencial y reducción teórica. Si nos fijamos por ejemplo en los dispositivos de rehabilitación de cualquier Comunidad, observamos que en ellos cohabitan, las más de las veces, un conjunto de programas rehabilitadores sumamente eficientes con una psicopatología famélica que apenas acierta a interpretar ningún síntoma fuera de su descripción conductual.

La sorprendente circunstancia proviene de una diabólica coincidencia. Por un lado, del abandono del interés por el sentido de los padecimientos, y, por otro, del éxito debido a cuatro acontecimientos terapéuticos fácilmente observables en la mayor parte de los establecimientos rehabilitadores. A saber: la suficiente atención humana y hostelera de los enfermos, el respeto a su libertad, el efecto apaciguador de los psicofármacos y, por último, el énfasis prestado a la actividad como eje nuclear de todos los programas. Estos cuatro pilares se han mostrado tan apropiados que, con razón, el paradigma dominante de la psiquiatría actual se ha denominado recientemente, en la «Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud», paradigma de la recuperación, pues nada representa mejor a nuestra disciplina que las cotas rehabilitadoras conseguidas, aunque este éxito se haya logrado sacrificando como nunca la comprensión de los enfermos. Jamás el interés por la psicopatología pasó por horas más bajas e incultas ni la rehabilitación logró un éxito más convincente.

La teoría psicopatológica se ha convertido en un campo árido y simplificado hasta límites impensables. No comprendemos a los enfermos, ni nos interesa mucho hacerlo, ni desarrollamos los modelos necesarios para conseguirlo. Sabemos asistir a los psicóticos pero no descifrarlos ni tratarlos en el sentido lato de trato más que de tratamiento. En cierto modo, la psiquiatría actual ha renunciado a entender a la gente. Para algunos de nosotros cada vez es más costoso soportar el discurso de la disciplina —nuestro propio discurso—, como si hubiera que dar la razón a Bellow cuando, en Herzog, llama reductores de cabezas a los psiquiatras por su consabida estrechez de miras.

Así las cosas, hay que recordar que conocer un síntoma no es reducirlo a lo simple, sino desenvolver su complejidad: volverlo patente en vez de simplemente evidente, como pretenden algunas corrientes evidencialistas. No obstante, hay que reconocer que el énfasis en la acción como escenario terapéutico principal aporta elementos significativamente beneficiosos, que justifican el ahorro de conocimiento y la menguante curiosidad. Para probarlo basta con que consideremos la acción como precursora del deseo, como una anticipación que permite al psicótico condescender parcialmente con ese elemento que tanto le compromete. Al proponer la actividad como conveniente sustituto del deseo, evita un territorio más personal y reduce la posibilidad de arriesgarse en las fuentes deseantes de lo invasor y persecutorio.

Ahora bien, si el paradigma de la recuperación representa el lado más noble de las prácticas psiquiátricas actuales, lo que podríamos llamar paradigma de la indicación da cuenta con directa exactitud de la pobreza psicopatológica contemporánea. Lo que rige el conocimiento, según este nuevo paradigma, es el ámbito de indicación de los medicamentos y el discurso al que obliga. Bajo esa propuesta, precisamente, se ha ido diluyendo la psicopatología. No sólo seguimos inmersos en el modelo nosológico, mejor o peor disfrazado, sino que, por añadidura, han dejado de interesar las enfermedades precisas. La vaguedad de términos como trastorno o similares es más útil que nunca, pues facilita que el diagnóstico sea lo más impreciso posible, que se extienda a los mayores campos imaginables y que se prolongue en el tiempo todo lo que pueda. De este modo, se amplía la indicación del psicofármaco mientras se tiende conceptualmente a cronificar las enfermedades todo lo que den de sí, logrando que la sintomatología no prescriba y que, al tiempo, no se deje de prescribir. Las estructuras clínicas se estiran como goma de mascar, buscando que el tratamiento dure indefinidamente y alcance al número más amplio de personas. Se entiende, por consiguiente, que los estados límites y el trastorno bipolar sean hoy los principales protagonistas del nuevo paradigma, pues son las afecciones de fundamentos y límites más imprecisos y, por lo tanto, las que mejor colaboran con esta estrategia indicativa. Pero no sólo se estiran las indicaciones hacia adelante sino que también se propone hacerlo hacia atrás. La eclosión de los tratamientos precoces ha permitido adelantar la edad de las prescripciones, tratando de imponer con mil argumentos una suerte de vacunación neuroléptica, que no se sabe si beneficia más al supuesto paciente o a la economía de la empresa que promueve y financia la iniciativa.

Luchar contra la incultura exige aportar a la psicopatología todos los elementos del saber a su alcance y no reducirla al fatuo positivismo presente, donde la industria farmacéutica dicta a su antojo comercial las vicisitudes y el modelo de los síntomas, ya sea de la mano de sus ideólogos o del delegado comercial de cada laboratorio que, durante sus visitas, da a sus clientes una clase orientativa. Es evidente que el idilio actual de la psiquiatría con la biología ha conducido al suicidio teórico de la psicopatología.

Hay que reconocer, sin embargo, un beneficio indirecto en el dominio indicativo del paradigma, pues la psicofarmacología, junto a transformarnos en simples prescriptores y deformar y simplificar a la carta nuestra disciplina, ha tenido el éxito que es justo reconocerle y, de paso, ha convertido al loco en un gran consumidor y, por lo tanto, en alguien interesante para el modelo económico capitalista. Si los enfermos psíquicos no consumieran tanta botica, y lo hacen a la cabeza del resto de las especialidades, dudo que la psiquiatría hubiera alcanzado el desarrollo que conocemos.

Mientras pase una gran cantidad de dinero por nuestra prescripción, no es de temer ni la pérdida de la legitimidad médica de la profesión, que tantas confrontaciones ha propiciado, ni el retorno de los locos al depósito manicomial, que siempre amenaza como un fantasma recurrente en perspectiva. No obstante, a cambio de estas seguridades, la industria farmacéutica nos ha convertido en sus súbditos, y nos impone un modelo de conocimiento mediocre y fastidioso a través de esos personajes ciertamente siniestros que llama líderes de opinión y que mantiene a doble sueldo bajo su hegemonía. Si por el sistema fuera, es evidente que nos limitaríamos a diagnosticar, prescribir y, si acaso, gestionar la invalidez temporal, que busca en la causa psíquica uno de los motivos más inciertos y cuestionables de baja laboral que nos corresponde tramitar. Para nuestro desdoro, cada vez es más frecuente que los psiquiatras deriven los pacientes al psicólogo clínico en cuanto insisten en explicarse y hablar, y, lo que resulta más contradictorio, que cedan al neurólogo todas las patologías mentales de causa biológica conocida, quedándose con las de causa desconocida, para las que, no obstante, defienden a ultranza una causa orgánica para precaverse de otras preguntas. De este modo tragicómico, el desconocimiento de la causa acaba trasladándose a la regresiva ignorancia del profesional.

Hoy en día, la gran institución opresora —como subrayó Foucault— ya no es el hospital psiquiátrico sino el discurso de los aparatos ideológicos de la psiquiatría. El gran edificio aprisionador y enajenante es el poder del discurso y la violencia simbólica generada a través de la formación de los profesionales, las prácticas clínicas propuestas y la confección de protocolos, escalas y guías. Ejercemos la fuerza de la opinión y la violencia del nombre: la violencia del diagnóstico, en definitiva. En ese dominio hay que localizar el aireado problema del estigma que tanto pretendemos combatir pero que, en el fondo, no cesamos de generar. Al estigma contribuimos con el furibundo valor que concedemos a los diagnósticos. Nuestra contribución proviene de la facilidad con que colaboramos en imponer a los simples malestares el sello de la enfermedad, y la ligereza con que elevamos cualquier molestia a categoría diagnóstica.

Hemos olvidado demasiado pronto que la alineación mental es inseparable de la social. El estigma, en este sentido, no es nada más que lo que antes —con un vocabulario marxista— se llamaba alineación, si se le resta y desprovee, tibiamente, de la denuncia social contra la propia psiquiatría. Hoy el estigma sólo se plantea como quien corrige un inevitable efecto secundario que, buscando el mayor beneficio del paciente, no se pudo evitar.

En realidad, la lucha contra el estigma por parte de la psiquiatría no puede plantearse proponiendo un cambio de la apreciación social, tarea inalcanzable para nosotros, sino a través de dos medios que tiene mucho más a su alcance. El primero, potenciando los servicios asistenciales y, principalmente, extendiendo los recursos laborales de los enfermos. El segundo, cuidando el primor de la psicopatología, proponiendo de nuevo la comprensión y el sentido subjetivo del síntoma. La síntesis de ambas operaciones se resume en un límite que circunscribe como ningún otro elemento la ética de la clínica: me refiero a la aceptación de que ni todo es diagnosticable ni todo está sujeto a curación. No es conveniente bautizar técnicamente cuanto hace sufrir, ni proponerse la rectificación de todo aquello que se considera anormal y patológico.

Nos domina una monotonía curativa, reparadora y normalizadora sobre la que nunca está de más forzar algo la duda. Ni todo dolor es enfermo ni toda enfermedad es tratable. Laclos sostuvo que «cuando las heridas son mortales, todo remedio es inhumano». Advertencia que, aunque resulte desmedida en nuestro campo, no debe olvidarse nunca ante la locura y los remedios que se proponen. Se habla mucho de la adherencia al tratamiento y poco de los locos que mejoran solos. Algunos lo hacen hasta sin tratamiento farmacéutico.

El derecho a estar loco, aunque necesitado de limitaciones como todo derecho, nos recuerda que hay que respetar los planes que los psicóticos trazan consigo mismos, sin necesidad de llevarlos a nuestro terreno como único objetivo. Porque hay algo que debemos tener siempre presente, y es que a los locos les gusta estarlo. Es una suposición que nos cuesta asimilar. Y más cuesta respetar. Los locos no rechazan el tratamiento por obstinación o porque entiendan mal el fin que se les propone. También sucede que lo rechazan porque simplemente desprecian su beneficio. No les compensa. Hay un amor a los síntomas y a la repetición que está por encima del beneficio que a menudo les proponemos.

El supuesto sufrimiento de los enfermos no es absoluto. Sufren, pero quizá no tanto ni del modo como compasivamente nos imaginamos. En la actualidad sorprende lo que se tardó en concebir que sufrieran pues, de hecho, hasta Guislain, en su Traité sur les phrénopathies de 1835, no se defendió o descubrió el dolor moral de los alienados. Esquirol lo había insinuado, pero no había pasado de sugerirlo. Con anterioridad se pensaba que el loco vivía en un mundo de fantasías de acuerdo con sus preferencias o sencillamente animalizado. Eso explica, sin recurrir a ninguna perversión moral, las visitas que los curiosos burgueses realizaban a los asilos. No visitaban tanto el sufrimiento como la extravagante felicidad. Hoy, por contra, hemos pasado al extremo opuesto, y vemos tanto dolor en las psicosis que enseguida tendemos a un intervencionismo reparador y terapéutico.

Recordemos, sin embargo, que el síntoma es una mezcla de placer y poder que puede conducir al psicótico a perseguir la crisis desesperadamente, porque la crisis es su verdad y su gozo. Su única verdad. Como sabemos desde Freud, el delirio es una tentativa de curación, y la persecución, la única compañía del paranoico. Los síntomas son un refugio imprescindible. En palabras de Cicerón «la tristeza se sufre por propia voluntad y criterio», y hoy hay que tener mucho cuidado cuando se pronuncia esta sabia opinión, que engrandece el ánimo estoico del autor, y casi pedir disculpas por ello, pues mucha gente puede molestarse y darse por aludida. Pero, en el fondo, toda locura es poseedora de un ven que resume la llamada amorosa a los síntomas para que retornen a protegernos. Al célebre psicótico y premio Nobel de Economía John Forbes Nash le debemos la siguiente reflexión: «La idea de que los enfermos mentales sufren mucho no es tan sencilla. La locura también es un modo de huir».

Sea como fuere, no hay que intentar salvar a la gente a cualquier precio. Todo hombre es un fin en sí mismo que debe ser respetado tal y como está. La libertad no puede imponerse. La libertad impuesta no es una liberación sino el signo más genuino del totalitarismo. Nunca debemos olvidar el reproche lanzado por Artaud a su psiquiatra, el Dr. Ferdière, para que entienda lo que llama su poesía: «Tratarme como delirante es negar el valor poético del sufrimiento que desde la edad de quince años surge en mí ante las maravillas del mundo, y de este sufrimiento admirable del ser es de donde he sacado mis poemas y mis cantos. ¿Cómo no consigue amar en la persona que soy lo que ama usted en mi obra? Es de mi yo profundo de donde saco mis poemas y mis escritos y a usted le gustan. Le suplico que recuerde su verdadera alma y comprenda que una serie más de electrochoques me aniquilaría».

Este punto de vista hay que tenerlo en cuenta y sumarlo siempre al más convencional e ingenuo que nos suele servir de guía. Tampoco hay que tomarlo de forma exclusiva, pero la clínica consiste en aportar también esa tonalidad al tratamiento. No es otra la lección que yo he creído extraer del libro que el lector tiene delante. Ésa es la sabiduría a la que los textos y el trato diario con José María Álvarez me animan, a conocer que cada caso es un riesgo que rompe con la posibilidad de generalización científica, ni deductiva ni inductiva. Cada enfermo es un experimento que desmiente lo que sabíamos y que nos invita a seguir aprendiendo del resto de los saberes que moldean la cultura. Tal es el momento por excelencia de la clínica. El substrato último de la presente Invención, ya en su comienzo, que tras este sumario prólogo llama a las puertas de la lectura.

FERNANDO COLINA

NOTA DEL AUTOR

La historia de este libro comenzó en enero de 1995 cuando, al terminar una conferencia en el hospital José Germain, en Leganés, Manuel Desviat me propuso que la escribiera en forma de breve monografía. Cuatro años después le entregué cerca de quinientas páginas que la editorial Dor publicó inmediatamente. Pese a ciertos contratiempos que afectaron a la distribución del libro, ocho años después la edición se había agotado.

A decir de mis compañeros del hospital psiquiátrico Dr. Villacián y de los colegas del Campo Freudiano, el ensayo merecía una nueva edición. Pepe Eiras primero y Vicente Palomera, poco después, me propusieron reeditarlo. Acepté sin dudar la invitación de Palomera por dos razones: la primera, por la amplia difusión que cabe esperar de una editorial tan importante como Gredos; la segunda, porque desde hace años soy fiel seguidor de su colección Biblioteca Clásica.

Cuando me puse manos a la obra y releí el original, caí en la cuenta de que había muchas cosas que mejorar, algunas que corregir y otras que ampliar y actualizar. Incluso el estilo narrativo me pareció, a veces, un poco recargado. Entonces decidí reescribirlo dándole una forma más sencilla y precisa, más acorde con mi disposición actual. Sin variar su estructura y sus objetivos, consideré oportuno reforzar sus principales argumentos incorporando, eso sí, algunas reflexiones que le aportaran mayor unidad y coherencia. Durante estos meses de escritura, en mi fuero interno he tenido como interlocutores a nuestros residentes de Psicología clínica y de Psiquiatría; con ellos he dialogado, argumentado y madurado los puntos de vista que se exponen en este ensayo.

Los primeros lectores de estas páginas han sido Alfredo Cimiano, Pepe Eiras y Rosa Núñez. Con sus numerosas apreciaciones y comentarios sobre el contenido y la forma, cada uno de ellos ha contribuido a mejorar la obra. En compensación a su amabilidad, les expreso aquí mi gratitud. Fernando Colina, mi maestro, me ha honrado de nuevo con un prólogo. Al leerlo me di cuenta de hasta qué punto coinciden nuestros análisis en materia de psicopatología e historia de la clínica.

Entre la primera edición y ésta han ocurrido algunos acontecimientos para mí importantes. Murió mi madre, Esperanza. Poco después nació nuestra hija Lucía. Con Fernando Colina, Ramón Esteban, Pepe Eiras y Chus Gómez pusimos en marcha la Otra psiquiatría; con Fernando Martín Aduriz, el Espacio del Instituto del Campo Freudiano en Castilla y León. En continuo movimiento, tuve también la fortuna de encontrarme por el camino a Juan de la Peña.

A todos los que se acaban de nombrar, directa o indirectamente, dedico este libro.

Valladolid, diciembre de 2007

INTRODUCCIÓN

El texto que el lector tiene en sus manos no versa sobre sociología de la locura ni pretende tampoco enarbolar el estandarte de la anti-psiquiatría; ninguna de las dos materias interesa a quien esto escribe, salvo en aquellas aportaciones de las que conviene estar cumplidamente informado. Se trata, por el contrario, de una interrogación con miras prácticas sobre el proceso de edificación de ese saber que la psicopatología ha ido sedimentando a lo largo de los dos últimos siglos en el terreno de la psicosis. Su título, La invención de las enfermedades mentales, expresa con claridad el contraproducente resultado de ese proceso, razón por la cual este ensayo exhorta a reanudar el diálogo con el alienado y a pensar de otro modo la locura.

Comoquiera que el texto ha sido escrito por un clínico y no por un historiador, todo el interés por las observaciones, descripciones y doctrinas de los clásicos de la psicopatología se encamina hacia el conocimiento de la locura más que al de su historia. Partiendo de esta articulación entre clínica e historia pretendemos revitalizar y pulsar algunas de las cuestiones que nuestro trato con la locura nos despierta de continuo y que han sido sobradamente desarrolladas por nuestros clásicos: las experiencias genuinas de la locura, el estatuto de la certeza y el axioma delirante, las distintas modalidades de nacimiento a la psicosis y sus fenómenos elementales prodrómicos, la discontinuidad del acontecer vital, el desgarramiento de la identidad y sus posibles estabilizaciones, la arquitectura del delirio y su función, la responsabilidad del loco en su locura y los polos de la psicosis que predominan o se alternan a lo largo de esa nueva dimensión de la experiencia a la que convenimos en llamar psicosis o locura.

Todos estos interrogantes, tan clásicos como actuales, han sido aprehendidos y recreados por el discurso psicopatológico mediante diversos esquemas conceptuales en los que laten desde antaño posiciones encontradas: respecto a la causa, unos defienden la organogénesis y otros la psicogenia; con relación a la configuración del cuadro clínico, hay quienes privilegian el substrato afectivo sobre el ideativo y, también, quienes lo contemplan a la inversa; en el terreno nosográfico, muchos se inclinan por la multiplicidad o la independencia de las formas clínicas, mientras unos pocos siguen argumentando una concepción unitaria; en lo que concierne a las formaciones sintomatológicas, algunos clínicos resaltan su valor deficitario y estrictamente mórbido y algunos otros, por el contrario, enfatizan su dimensión productiva y reconstructiva. La locura consigue así dividir a cuantos observadores la arrostran, empujándolos inevitablemente a tomar partido por o frente a ella; de ahí resultan también los distintos enfoques terapéuticos, unos decantados hacia la enfermedad y otros centrados en el sujeto trastornado. Todas cuantas disimetrías se acaban de apuntar constituyen los hilos que configuran la trama argumental de los seis capítulos que siguen.

Ahora bien, más allá de todas estas visiones y teorías creadas por los tratadistas bulle soberana, a veces casi ajena, la experiencia concreta de la locura. De esa imagen poliédrica que utilizamos para representárnosla, el observador únicamente parece captar algunas de sus múltiples caras. Esta parcialidad de miras parece estar prefigurada por los riesgos personales que el clínico está dispuesto a correr en el proceso de su aprehensión, también por la experiencia y la capacitación facilitada por su formación y, finalmente, por lo que la propia locura consiente en dejar ver. Sólo esta doble dificultad inicial, tanto subjetiva como epistemológica, explicaría las ostensibles contradicciones que se han ido fraguando sobre unos hechos idénticos y una esencia común. En efecto, como podrá apreciarse a lo largo de los primeros cuatro capítulos, las discrepancias de nuestros clásicos no se limitan meramente a las construcciones teóricas y explicativas, sino que se extienden a los más esmerados retratos fenomenológicos con los que se han pretendido apresar las manifestaciones más características de ese otro lado de la razón.

Después de que hayamos pormenorizado los edificios nosológicos y nosográficos creados por los psicopatólogos más eminentes —rescatando por el camino sus contribuciones más sagaces y sus casos más paradigmáticos—, después también de horadarlos mediante el análisis de sus puntos de fractura más llamativos, afrontaremos la locura desde un ángulo bien distinto. El propio loco tomará entonces la palabra para guiarnos a través de su experiencia. Paul Schreber, no podía ser otro, se convertirá en nuestro particular Caronte. Sus Hechos dignos de ser recordados de un enfermo de los nervios nos ayudarán a ponderar cuánto de artificio, cuánto de sustancia y cuánto de parcialidad contienen las visiones anteriormente desgranadas por los especialistas sobre la locura maníaco-depresiva, la paranoia, la demencia precoz y la esquizofrenia. Aspirando a estar a la altura de este profesor de psicosis, el último capítulo recoge nuestras opiniones sobre la locura a la luz de los dos grandes ejes de este ensayo: la clínica y la historia.

I
LOCURA, ALIENACIÓN MENTAL Y ENFERMEDADES MENTALES

Cuando, pues, alguien ha causado de propósito una desgracia y la cuestión es si recae sobre él por ella alguna culpa, o sea, que tiene que decidirse antes si estaba loco o no, el tribunal no puede enviarle a la Facultad de Medicina, sino que tendría que enviarle (dada la incompetencia del tribunal) a la de Filosofía.

IMMANUEL KANT, Antropología (§ 51)

SUMARIO Modelos del pathos. La locura como lo otro de la razón y las enfermedades mentales. La locura clásica según Foucault. Pinel y el alienismo; la alienación mental y los restos de razón. La transición introducida por Esquirol; pasiones y locuras parciales. El paradigma de la enfermedad mental: la enfermedad de Bayle; de la arachnitis chronique a la causalidad orgánica generalizada. El ideal organogenético consecutivo a las supuestas comprobaciones de Bayle; primeras decepciones. J.-P. Falret, el gran ideólogo de las maladies mentales; evoluciones naturales distintas, enfermedades mentales distintas; la no existencia de las monomanías; la responsabilidad en la locura, un apunte; la folie circulaire. Tres visiones de la locura maníaco-depresiva: J.-P. Falret, J. Baillarger y E. Kraepelin.

Entramada en la quintaesencia de nuestro pensar y sentir, la locura ha modulado los movimientos y destinos humanos desde la noche de los tiempos, acompañándonos desde entonces como lo hace nuestra propia sombra. Cuando han transcurrido ya más de dos siglos desde el nacimiento oficial de la psiquiatría en su más rudimentaria versión, el alienismo, nuestras prácticas parecen asentarse hoy en día sobre un confortable conocimiento de las manifestaciones y los mecanismos de esa otra cara de la razón que el discurso positivista ha delimitado bajo la rúbrica de las llamadas «enfermedades mentales». Bienestar, satisfacción, seguridad, optimismo, incluso petulancia son en la actualidad los sentimientos que predominan en nuestra comunidad de especialistas en salud mental. Amparado en las conquistas semiológicas y nosográficas de la clínica clásica, en los efectos derivados de los tratamientos farmacológicos y las técnicas psicoterapéuticas, sabedor de la estela de sentido que arrastra cada síntoma y al corriente también de las leyes que gobiernan el aparato psíquico tal y como fueron desveladas por la penetración psicoanalítica, el conjunto de nuestros conocimientos parece gozar, ciertamente, de buena salud. Apenas se contempla su historia, sin embargo, la visión contemporánea de la locura se revela parcial, quizás sesgada, pero indudablemente sujeta a forzamientos y espejismos cuyos logros y deficiencias resulta necesario rastrear, localizar y enjuiciar.

Al igual que en nuestra práctica cotidiana del caso por caso, también en la investigación psicopatológica precisamos recurrir a la articulación de la clínica y la historia;¹ del mismo modo que es posible desvelar el secreto de un síntoma o de un trastorno siguiendo con método y pericia los pliegues que lo conforman hasta su punto más encarrujado, igualmente factible nos parece el hecho de desentrañar los fundamentos y los avatares que han determinado las presentes construcciones teóricas sobre la patología mental. Tal es el presupuesto inicial del que arranca nuestro proyecto. Su desarrollo cabal aconseja pulsar la solidez de este saber siguiendo el itinerario histórico de la edificación de las enfermedades mentales, entendidas como un efecto inducido por el discurso científico sobre la locura en su sentido más tradicional y antropológico. Esta tarea sería parcial si no tuviera en cuenta el lugar desangelado en el que se arrincona al loco al convertirlo en enfermo; restituirle su palabra y comprometerlo con la búsqueda de su remedio es el otro polo que guía nuestras reflexiones.

MODELOS DEL «PATHOS»

Locura, alienación y enfermedad mental son términos que suelen usarse en ocasiones como sinónimos; aunque con acepciones distintas, todos ellos demarcan un campo más o menos coincidente. Puestos en ese orden cronológico, no obstante, dichos conceptos evidencian a nuestro parecer un proceso de depuración, un esfuerzo de restricción y también un anhelo de ocultación tendente a encorsetar la locura dentro del modelo de la patología médica, empeño llevado a cabo mediante su asimilación a las enfermedades mentales. Examinemos ahora con mayor detalle los resultados de esa transformación, revisando para ello las más importantes visiones actuales de la patología mental que convenimos en denominar «psicótica».²

Tan pronto como franqueamos los confines del alienismo y, con una fugaz mirada, contemplamos los discursos elaborados a lo largo de los veinticuatro siglos precedentes acerca de la locura y los locos, resulta imposible no percatarse de la dimensión tan tradicional en la que se asientan las teorías y prácticas contemporáneas; también llama la atención la persistencia de ciertas paradojas recreadas por el conjunto de esos conocimientos. Frente a la locura y los locos, los estudiosos y prácticos se dividen desde antaño en dos posiciones tan contrarias como irreductibles: se alistan unos —los somaticistas— en las filas que defienden un discurso eminentemente médico; optan otros —los psicologistas— por apoyarse en los referentes tradicionales de la filosofía.³ Los primeros atribuyen la aparición de la locura al sustrato material que soporta la afectividad, la volición y la ideación, y especializan sus tratamientos en la vertiente de enfermedad que cohabita con la sinrazón; los segundos asignan un valor preponderante al alma o al psiquismo en la causalidad de la locura, a la par que promocionan remedios tendentes a atemperar los excesos pasionales, a armonizar los desequilibrios morales o los oscuros desvaríos sobrenaturales de la razón.⁴

Tales orientaciones proponen, a menudo, una visión diferente del pathos: una más negativa y otra más positiva. La negativa destaca por encima de todo su dimensión deficitaria, característica principal del modelo de las enfermedades médicas; la positiva, por el contrario, tiende a acentuar la vertiente creativa o reconstructiva, concibiendo la locura como drama personal o como verdad trágica. Asimismo, la primera de estas visiones acostumbra ir de la mano de aquella otra que concibe la locura como una desgracia inevitable, esto es, como un proceso que se pone en marcha sin contar con el sujeto. En la dirección opuesta caminan quienes consideran determinante la participación del loco en su locura, haciendo de ésta alguna forma de insana defensa, de zigzagueante huida o de abrupta estrategia. Cuerpo y alma, naturaleza y cultura, cerebro y mente, materia y pensamiento, neurotransmisor y lenguaje, biología y biografía, sean cuales sean los términos que se usen, esta división de los modelos desde los que se han pergeñado las lucubraciones sobre la locura ha constituido una constante desde tiempos inmemoriales.⁵

Como es natural, posiciones tan distintas ante los mismos hechos acarrean consecuencias directas sobre los dos grandes pilares de la clínica, esto es, sobre la psicopatología y la terapéutica. Limitando por el momento nuestros comentarios a la psicopatología, conviene advertir que también en este ámbito se perfilan dos grandes enfoques: la psicología patológica y la patología de lo psíquico.⁶ La primera se ha especializado en analizar las experiencias singulares del trastornado, privilegiando el determinismo inconsciente de los síntomas, su sentido y su causalidad psíquica, los mecanismos patogénicos específicos y la particular conformación clínica que el sujeto imprime a su malestar; conforme a su elaboración epistemológica, esta orientación de la psicopatología es inseparable de una psicología general que dé cuenta del funcionamiento subjetivo y de las leyes que lo constituyen y rigen, por lo que resulta —como escribió Freud— «indispensable también para entender lo normal».⁷ La patología de lo psíquico, en cambio, muestra mayor predilección por los procesos psíquicos conscientes y su soporte material; mas al concentrarse sólo en la valoración de los datos semiológicos de cara a establecer un diagnóstico, prescribir un tratamiento y prever una posible evolución de la enfermedad, renuncia a una comprensión cabal y deja de lado la correlación entre las manifestaciones patológicas y los mecanismos generales del psiquismo humano.⁸

Muchas son las diferencias que separan ambos puntos de vista, como se mostrará en los desarrollos que siguen. Pero conviene indicar ahora que sólo partiendo de la psicología patológica es posible servirse del conocimiento procurado por la locura para profundizar en la esencia de lo humano. Esta línea de investigación ha sido particularmente fructífera en el campo psicoanalítico. Así lo entendió Lacan, en 1946, cuando propuso: «Y el ser del hombre no sólo no puede ser comprendido sin la locura, sino que no sería el ser del hombre si no llevara en sí la locura como límite de su libertad».⁹

LO «OTRO» DE LA RAZÓN

Menospreciada en la reflexión psicopatológica actual, la locura ha sido considerada desde la Antigüedad como «lo otro de la razón».¹⁰ Hoy en día es imposible referirse a ella sin sacar a colación la tesis doctoral de Michel Foucault Histoire de la folie à l’âge classique; tal es la trascendencia que dicha obra ha adquirido para los investigadores, ya sea para inspirarse en ella o para rebatirla. Soslayando por el momento el eje más conocido de dicha investigación, el eje institucional y de las prácticas, esta obra nos invita a considerar el entramado que la locura y la razón han tejido desde la Antigüedad hasta los albores del siglo XIX. Más que excluirse, ambas nociones aparecen en los argumentos del autor animadas por fuerzas que las integran, las complementan y las fecundan recíprocamente; la locura, en suma, se nos presenta como una manifestación indeleble de las «heridas humanas», según la afortunada expresión de Fernando Colina.¹¹ De esta manera, la cordura y la locura, la razón y la insensatez, se hermanan y conjugan hasta conformar cuanto de humano atesoran nuestros destinos y experiencias: «la locura es un momento duro pero esencial en la labor de la razón; a través de ella, y aun en sus victorias aparentes, la razón se manifiesta y triunfa. La locura sólo era, para ella, su fuerza viva y secreta».¹²

Bien es cierto que Foucault no aportó ninguna definición concreta de la locura; su sentido, sus límites e imbricaciones con la razón han variado a lo largo de los siglos, pero hasta el nacimiento de la psiquiatría siempre la locura ha hincado sus fauces, de una u otra forma, en el corazón de la razón. El autor argumenta su propuesta después de comparar la visión que se tenía de la locura en la Edad Media —presente e integrada en la vida cotidiana— y la que se consolidó en la Edad Moderna al convertirse en un asunto de la psiquiatría, la cual excluyó la locura de esa cotidianidad mediante el encierro de los locos. De este modo, Foucault considera que la psiquiatría consiste en «un monólogo de la razón sobre la locura», ahora reducida al silencio; su obra, en este sentido, pretende reconstruir «la arqueología» de este silencio.

Esta visión articulada, entretejida y dialéctica, «mera función de un binomio formado por la razón y la insensatez»,¹³ ha levantado no pocas ampollas en algunos de los próceres del discurso psiquiátrico, más proclives a separar taxativamente una de otra y más empeñados en considerar esta experiencia humana únicamente en su dimensión mórbida.¹⁴ Sin embargo, algo de este binomio no deja de insistir y manifestarse al margen de la enfermedad; «quizás el tesón positivista no sea más que un síntoma propio de su presencia indesplazable».¹⁵ No obstante, al margen de la ortodoxia psiquiátrica emergieron otros discursos que —como el psicoanálisis,¹⁶ la psiquiatría transcultural, la psiquiatría dinámica y la antipsiquiatría— han recuperado en cierta medida esa dimensión antropológica que entraña la locura.

En su conjunto, la investigación foucaultiana muestra que la oposición entre razón y locura, tan asentada en el pensamiento actual, se inserta en una larga serie en la que lo normal se opone a lo patológico: «Para poder decir de un criminal que es un caso patológico es preciso comenzar diciendo que está loco, después diremos que los locos son enfermos mentales, por lo tanto, que son casos patológicos, etc. De esta manera lo criminal puede entrar en la categoría de lo patológico. En otros términos, la oposición locura-razón funciona como una oposición de recambio que pretende traducir todas las antiguas oposiciones de nuestra cultura en la oposición mayor, soberana, monótona, entre normal y patológico».¹⁷

El encumbramiento y la soberanía de la razón, propiciados por la Ilustración,¹⁸ terminaron por deshacer, inevitable y definitivamente, la compleja homeostasis que venía trabándose en el seno del binomio razón-locura. Ese «acontecimiento clásico», como lo denominó Foucault, aportó los referentes adecuados para establecer, cada vez con más firmeza, la incompatibilidad entre una y otra. Sin embargo, tan concluyente demarcación halló no pocos escollos en el devenir de la psicopatología psiquiátrica. Buena prueba de ello, como veremos más adelante, la encontramos en los debates suscitados a propósito de las locuras parciales, también en el destino marginal que el discurso psiquiátrico acordó conferir a la paranoia, incluso en el estatuto clínico evanescente de la llamada «esquizofrenia latente».

Bien pudiera ser que todos los momentos cumbres del racionalismo hayan propiciado cuando menos un estiramiento, acaso una hendidura, en el mencionado binomio. En ese sentido, Foucault y otros autores han datado en la «Primera» de las Meditaciones metafísicas de René Descartes el primer corte, la primera escisión radical entre locura y razón en la época moderna: «Pero —escribió Descartes—, aun dado que los sentidos nos engañan a veces, tocante a cosas mal perceptibles o remotas, acaso hallaremos otras muchas de las que podamos razonablemente dudar, aunque las conozcamos por su medio; como, por ejemplo, que estoy aquí, sentado junto al fuego, con una bata puesta y este papel en mis manos, o cosas por el estilo. Y ¿cómo negar que estas manos y este cuerpo son míos, si no es poniéndome a la altura de esos insensatos cuyo cerebro está turbio y ofuscado por los vapores de la bilis, que aseguran constantemente ser reyes, siendo pobres, ir vestidos de oro y púrpura, estando desnudos, o que imaginan ser cacharros o tener el cuerpo de vidrio? Mas los tales son locos, y yo no lo sería menos si me rigiera por su ejemplo».¹⁹

De manera que, al calificarlos de «locos», Descartes cortó los vínculos tradicionales entre razón y locura, inaugurando la visión moderna en la cual el alienismo y la psiquiatría forjarían en el futuro sus edificios nosográficos.²⁰ Dejando al margen estas consideraciones, lo cierto es que todos los esfuerzos tendentes a arrancar la locura de la razón han propiciado el encierro, la custodia y el tratamiento de los locos.

En efecto, fue a partir del siglo XVII —así lo relata Foucault bajo la enfática fórmula «gran encierro»— cuando el aparato legal propició el confinamiento de aquellos sujetos que alteraban el buen orden social. Un gran número de mendigos, vagabundos, pobres, excéntricos, viejos, chalados, raros y lunáticos fueron conducidos a establecimientos de reclusión, y no tanto para ser atendidos allí si lo requerían sino para proteger a la sociedad de esos parias improductivos.²¹ Se trataba supuestamente de rectificar la locura, es decir, de tornarla más social y más productiva según la moral al uso, cosa que sucedió precisamente cuando la burguesía estaba en vías de constituirse.²² Quienes eran hacinados en alguno de aquellos Hospitales Generales recibían el mismo trato que las bestias, pues el hecho de haber perdido la razón equivalía a la desaparición de su esencia humana.

Jean Colombier, inspector general de los hospicios y prisiones francesas, redactó en 1785 un informe conmovedor en el que resumía el estado de los trastornados que habían sido confinados en alguno de los establecimientos asilares: «Miles de lunáticos son encarcelados sin que a nadie se le ocurra aplicarles el menor remedio. A los que están medio locos se les mezcla con los que están totalmente trastornados, a los violentos con los pacíficos; a algunos se les encadena, mientras que otros andan libres por la prisión. Por último, a menos que la naturaleza venga en su ayuda para sanarlos, su sufrimiento dura toda la vida, porque desgraciadamente la enfermedad no mejora, sino que se agrava».²³ Siguiendo esta misma tendencia de silenciar a los sujetos cuyos actos y dichos desentonaban con la armonía social, en esa misma época se ordenó encarcelar en la Salpêtrière a las prostitutas y las madamas que gobernaban los lupanares;²⁴ mas ningún remedio se proponía a esos descarriados que no fuera su reclusión y custodia. Pero después de tanta coerción, ostracismo y brutalidad, a finales del siglo XVIII se produjo en varios países de Europa un movimiento de corte filantrópico que revolucionó la asistencia a los alienados. W. Battie, V. Chiarugi, J. Daquin, W. Tuke, Ph. Pinel y su ayudante J.-B. Pussin fueron los principales promotores de esta humanización asistencial.²⁵ A la par que la locura ingresaba en los dominios de la medicina, los establecimientos destinados únicamente al encierro dieron paso al nacimiento de los asilos especializados en la custodia y el tratamiento de los alienados, paulatinamente sepa rados de los otros parias que mancillaban con sus conductas el silencioso discurrir social.²⁶ Muchos de aquellos primeros manicomios surgieron de iniciativas privadas, especialmente en Gran Bretaña donde, hacia 1800, se habían concedido alrededor de cincuenta licencias. Se tratara de asilos públicos o privados, las prácticas desarrolladas en su interior —en especial las destinadas al manejo de los internos— contribuyeron de manera determinante al surgimiento del alienismo y la futura psiquiatría.

Fue en este contexto donde se inventó el llamado «tratamiento moral», importado por Pinel e instaurado en los asilos de Bicêtre (1793) y la Salpêtrière (1795) tras su «gesto» libertador.²⁷ Se pretendía con dicha terapéutica moderar las pasiones y destruir los delirios a partir del trato amable (la douceur), la persuasión y el respeto a la autoridad del médico; se anhelaba, en definitiva, hacer del loco un buen ciudadano, un sujeto productivo y autodisciplinado.²⁸ Pese a que ha llovido mucho desde entonces y que el alienismo se ha convertido en una reliquia de la historia de la clínica, no conviene olvidar la valentía mostrada por Philippe Pinel con su «gesto» inaugural. Tal como recogen Paul Bru y Scipion Pinel, el profesor Pinel había solicitado a las autoridades, en repetidas ocasiones, autorización para suprimir el uso de jaulas y grilletes en el manicomio de Bicêtre. En contestación a esas solicitudes, Couthon, miembro de la Comuna, visitó el asilo y, horrorizado por lo que allí vio, le dijo a Pinel: «Ciudadano, ¿no estás tú también loco al querer desencadenar a semejantes animales?». «Tengo la convicción —respondió Pinel— de que estos alienados no son tan intratables como para privarles del aire y de la libertad [...]».²⁹

Franqueada la segunda mitad del siglo XIX, la visión de la alienación como un trastorno anímico causado por las pasiones y modificable por el tratamiento moral perdió todo su empuje. En adelante, los prometedores descubrimientos anatomopatológicos de Bayle se tornarían pura quimera y, a falta de mayores concreciones organogenéticas, la investigación psiquiátrica en materia etiológica comenzó a pergeñar intangibles lucubraciones centradas en la degeneración hereditaria. Mas en todo ese proceso, sin prueba alguna que lo avalara, la locura fue por completo desplazada al territorio de la enfermedad.³⁰ De este modo, a lo largo del siglo XIX se produjo un doble movimiento con resultados paradójicos: los locos previamente encerrados habían sido liberados de sus cadenas, pero ese mismo «gesto» filantrópico ocasionó una nueva, más férrea y sutil atadura que encadenaba al loco a la psiquiatría y a su «enfermedad mental»; su locura había dejado de pertenecerle en la medida en que su cerebro y su dotación genética eran los responsables de sus dichos y de sus actos.

PHILIPPE PINEL Y EL ALIENISMO

Todo este proceso innovador, primero nosológico (asimilación de la locura a la alienación), más tarde institucional (creación del asilo), terapéutico (promoción del tratamiento moral) y legal (Ley del 30 de junio de 1838), es inseparable en la clínica francesa de un nombre y un texto: Philippe Pinel y su Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, publicado por primera vez en octubre de 1800. La novedad y pertinencia de sus aportaciones se resumen en las palabras que siguen de Claude Michéa: «Antes de Pinel, el análisis no había penetrado en el dominio de la patología mental».³¹ Su concepción de la alienación mental y su clasificación natural y metódica superaron con creces las visiones arbitrarias e incompletas de Boissier de Sauvages y de Cullen. Además, como argumentó Antoine Ritti, «él demostró que la locura, esta enfermedad reputada de incurable, podía vencerse mediante un tratamiento racional y humano».³² Piadoso, culto, modesto, tímido en exceso, distraído, de corta estatura y voz frágil, Philippe Pinel (1745-1826) despertó como pocos la veneración de sus alumnos, que se preciaban de pertenecer a «la escuela de Pinel», como se decía en su tiempo. Sin embargo, los innumerables elogios con que se le agasajó en vida y se honró después su memoria, no pueden ocultar el olvido de su principal mensaje acerca de la implicación del loco en su locura y, por ende, en sus posibilidades de remediarla.

Una fugaz mirada sobre los primeros pasos del discurso alienista nos perfila un modelo nosológico unitario de la patología mental y un ángulo de observación esencialmente sincrónico o «fotográfico».³³ De entrada, Philippe Pinel propuso sustituir el término folie por el de aliénation mentale, «porque el alienado está fuera de sí mismo».³⁴ Defendida con el brío que caracteriza a los pioneros y con argumentos madurados mediante la experiencia, esta propuesta debe valorarse como un intento de introducir la locura en los dominios del discurso médico y de acotar su inespecífico ámbito semántico, ya que el término folie podría adquirir una «amplitud indeterminada y extenderse a cualquiera de los errores y extravagancias de que es susceptible la especie humana, lo que, gracias a la debilidad del hombre y a su depravación, no tendría límites».³⁵ Para él y para sus epígonos la alienación nombraba un proceso único que aglutinaba no sólo las posibles y profundas variantes mórbidas sino también los estados de afectación moral que inducen una pérdida de libertad consecutiva a las lesiones del entendimiento.³⁶

Su legado se sitúa, no obstante, a medio camino entre la concepción tradicional de la locura y la estrictamente médica promovida por la ideología de las «enfermedades mentales». Se advierte en ella una amplia conjunción de influencias, en especial las doctrinas sobre las enfermedades del alma y las pasiones alumbradas por los filósofos morales de la Antigüedad —sobre todo las desarrolladas y compiladas por Cicerón—,³⁷ pero también la tradición médica renacentista y la dimensión social del hombre expresada por J.-J. Rousseau en su Contrato social,³⁸ así como las nuevas tendencias de la medicina de su tiempo, la cual practicaba y enseñaba.³⁹ Al reunir así la filosofía moral y la medicina,⁴⁰ Pinel definió un espacio en el cual las pasiones se anexaban a la medicina, sustituyendo de este modo la tradicional filosofía moral por la moderna medicina filosófica, esto es, el alienismo.

Ese extravío de la razón denominado aliénation mentale, según Pinel, «expresa en toda su extensión las diversas lesiones del entendimiento; pero de nada servirá si no se analizan sus diversas especies y si no se las considera separadamente para deducir aquí las reglas de su curación, y las del gobierno interior que se ha de observar en los hospitales de locos».⁴¹ Esta simple frase condensa el conjunto del proyecto alienista: como cualquier otra enfermedad, la alienación debe ser examinada en todas sus variedades; de igual modo, el alienado, como enfermo que es, requiere un tratamiento específico y un establecimiento sanitario especializado.

Sin embargo, el mismo movimiento que incluyó la locura en los dominios y modelos de la patología médica no pudo evitar que muchos médicos miraran con recelo las propuestas de los alienistas. Se trata de un efecto paradójico que no ha dejado de manifestarse en el devenir de la psiquiatría, pues por más científica que se pretenda no puede renunciar a esa cuna conformada con las mimbres de la filosofía moral, la vertiente social de su práctica y la ciencia positiva. En efecto, el modelo unitario de la alienación contrastaba con la extensa nosografía construida por la medicina para nombrar y describir las enfermedades; además, ni los propios teóricos del alienismo consideraban que el substrato etiológico se hallase necesariamente en una alteración anatomopatológica, ni tampoco que las variadas terapéuticas de los internistas sirvieran a los alienados pues a todos se les aplicaba el mismo tratamiento moral; por último, ni siquiera el hospital general se consideró apropiado para acogerlos. De esta manera, este primer intento de medicalizar la locura bajo la forma de la alienación mental se reveló, paradójicamente, más próximo a aquellas concepciones populares de las que Pinel tanto se esforzó en separarla.⁴²

En el ámbito nosológico la obra de Philippe Pinel se nutre especialmente de sus incuestionables dotes de observación. Receloso de las construcciones especulativas y confiando en la infalibilidad de su mirada, Pinel se mantuvo fiel a las directrices de Condillac y el grupo de los Ideólogos.⁴³ Como buen empirista, se esforzó en captar los fenómenos morbosos inequívocos y necesarios para conjuntar las «especies clínicas».⁴⁴ A medio camino entre la Ilustración y la medicina anatomoclínica, su interés osciló entre la dimensión aprehensible y concreta del síntoma y una cierta preocupación por barruntar la supuesta lesión anatómica.⁴⁵ Sin embargo, aunque Pinel practicó autopsias como todos los médicos de su tiempo, siempre mostró una elocuente reserva a la hora de valorar tales hallazgos; en este sentido, parece probable que sus anhelos anatomopatológicos se limitaran a dotar de cierta objetividad su nosotaxia more botanico. Una buena prueba de su parecer se aprecia en el siguiente comentario: «Sobre un total de treinta y seis autopsias realizadas en los hospicios, aseguro que no he hallado en el interior del cráneo más de lo que se observa en los cadáveres de aquellos sujetos que murieron de epilepsia, de apoplejía, de calenturas atáxicas o de convulsiones, y siendo esto así, ¿qué luces nos pueden comunicar estos movimientos para tratar de la alienación mental? Últimamente he visto un tumor esteatomatoso del tamaño de un huevo de gallina en la parte media del lóbulo derecho del cerebro. Acaso se creerá que hablo de la cabeza de un loco, pero me apresuro a prevenir contra juicios precipitados; y puedo asegurar que la persona estaba hemipléjica, que hacía dos años que se había dado otro golpe en la cabeza, y que jamás manifestó el menor extravío ni desorden de sus ideas. ¡Qué ocasión para comentarios y explicaciones, si esta persona hubiese estado loca al mismo tiempo! Pero también, ¡qué nuevo motivo para proceder con circunspección y reserva a la hora de pronunciarse sobre las causas físicas de la alienación mental!».⁴⁶

El conjunto de sus contribuciones médicas fueron publicadas en 1798 con el título Nosographie philosophique ou Méthode de l’analyse appliquée à la medicine. Amante de las clasificaciones, como imponía el espíritu de su tiempo,⁴⁷ Pinel abrió el segundo volumen de esta obra con un estudio dedicado a las «neurosis». Se detallan en éste cuatro tipos de afecciones: las «vesanias o enajenaciones del alma no febriles», los «espasmos», las «anomalías locales de las funciones nerviosas» y las «afecciones comatosas»; el primer tipo, las vesanias, está a su vez subdivido en cuatro agrupaciones: hipocondría, melancolía,⁴⁸ manía⁴⁹ e histerismo. Dos de éstas, la manía y la melancolía, serían detenidamente estudiadas en su gran obra psiquiátrica, el Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie publicado en 1800. Este texto, que puede considerarse como el primer tratado moderno de psiquiatría, nos presenta a la manía como la forma más frecuente de alienación, incluso como el modelo por excelencia de alienación en la medida en que puede remitir mediante el tratamiento moral.

Causada unas veces por determinadas predisposiciones hereditarias y otras por acontecimientos exteriores y emociones violentas, la aliénation mentale nombra un proceso morboso único en el que se reúnen las más llamativas alteraciones de la voluntad y del entendimiento siguiendo un orden gradual, de más leves a más graves: mélancolie ou délire partiel, manie ou délire généralisé, démence y, finalmente, idiotisme: «Un delirio, más o menos acentuado referente a casi todos los objetos, se asocia, en bastantes alienados, a un estado de agitación y de furor: eso es lo que constituye propiamente la manía. El delirio puede ser exclusivo y limitado a una serie particular de objetos, con una especie de estupor y afectos vivos y profundos: tal es lo que se llama melancolía. En ocasiones, una debilidad general afecta a las funciones intelectuales y afectivas, como sucede en la vejez, y constituye lo que se llama demencia. Por último, una obliteración de la razón con fases bruscas y automáticas de arrebato es a lo que se da la denominación de idiotismo. Tales son las cuatro especies de extravíos que describe de forma general el nombre de alienación mental».⁵⁰

Estas cuatro caras de la alienación constituyen el fundamento esencial de gran parte de los desarrollos nosográficos que ocuparían a los clínicos franceses a lo largo de los ciento treinta años posteriores. En efecto, como parcialmente podrá apreciarse en los capítulos que siguen, la melancolía será el marco genuino del que descollarán los «delirios crónicos», la melancolía simple y la delirante, descritas por Séglas, y las formas delirantes hipocondríacas recogidas por Jules Cotard; de la conjunción de algunas variedades depresivas de la melancolía con los estados recurrentes de paroxismos maníacos, la locura maníaco-depresiva; de una pequeña parte de la demencia, la démence précoce de Morel, ámbito muy próximo a la Hebephrenie de Hecker, modelo nosológico que constituirá el núcleo de la Dementia praecox kraepeliniana; lindando también con algunas caras del idiotismo, la démence aiguë de Esquirol, la stupidité de Georget y la confusion mentale primitive de Chaslin.

Dejando a un lado las dos caras más severas de la alienación, la demencia (debilitamiento intelectual generalizado, ausencia de juicio e ideación sin conexión) y el idiotismo (abolición total del entendimiento), examinaremos ahora la melancolía y la manía. Amén del tono taciturno y meditabundo, la melancolía pineliana se define básicamente por la presencia de un delirio parcial, exclusivo o circunscrito a un «único objeto que parece absorber todas sus facultades». Este tipo de delirio puede, cuando menos, adquirir dos grandes formas, sea la del orgullo extremo o la del abatimiento pusilánime al tiempo que una profunda desesperación; en contados casos, ambas variedades pueden incluso alternarse.⁵¹

La manía, por su parte, muestra dos formas bien caracterizadas: la manie sans délire y la manie délirante. La forma sin delirio destaca por los accesos o paroxismos periódicos debidos a una perversión de las funciones afectivas, y se desarrolla sin alteraciones del juicio; su peligrosidad resulta dramáticamente llamativa. La manía delirante, en cambio, puede ser continua o periódica; ambas se originan siempre a partir de una alteración del entendimiento que ocasiona cuantos desarreglos del humor pudieran suscitarse: «La manía, la más frecuente de las especies de alienación, se distingue por su excitación nerviosa o por una agitación extrema llevada en ocasiones hasta el furor, y por un delirio general más o menos marcado, algunas veces con juicios extravagantes, o igualmente un trastorno completo de todas las operaciones del entendimiento».⁵²

Además de su esencia nosológica unitaria, la noción de aliénation mentale inventada por Pinel resulta inseparable de la antigua noción de pasiones, esas fuerzas turbadoras que trastornan la razón —«impulsos violentos», a decir de Plutarco;⁵³ «cánceres de la razón», las denominó Kant—,⁵⁴ esas «perturbaciones del espíritu, que hacen miserable y amarga la vida de los necios»,⁵⁵ en palabras de Cicerón, quien distinguió cuatro géneros con numerosas subdivisiones: tristeza, temor, deseo y hedoné o «gozo». Al haber destacado con anterioridad la importancia de la doctrina moral de Cicerón en la obra psiquiátrica de Pinel, pretendíamos allanar el terreno para evocar la tesis ciceroniana de que la causa de las enfermedades del alma ha de atribuirse principalmente a errores o malas decisiones, es decir, que la responsabilidad del sujeto está implicada en su causa. Cicerón, tan elogiado por Pinel,⁵⁶ no vacila lo más mínimo sobre este asunto: «Las dolencias corporales pueden acontecer sin culpa alguna, pero no las del alma, porque aquí las enfermedades y las pasiones sobrevienen siempre como consecuencia de una desviación de los dictados de la razón».⁵⁷

Inseparable del aspecto antes apuntado, Pinel consideró que en el seno de la alienación existe siempre un germen de razón indestructible, incluso en los casos de accesos maníacos, tal como indicó en la siguiente observación de un alienado que «gozaba, por lo demás, del libre ejercicio de su razón; aun durante sus paroxismos, respondía directamente a lo que se le preguntaba, sin advertirse ninguna incoherencia en sus ideas, ni señal alguna de delirio, y conocía íntimamente incluso todo el horror de su situación, [...]».⁵⁸ Por tanto, a nuestro parecer, los dos pilares que sostienen la visión nosológica de Pinel —la doctrina estoica de las pasiones y la persistencia de razón en la alienación— favorecen una concepción de la alienación como un trastorno que no arrasa completamente la subjetividad. Al ser esto así, en buena lógica, pueden albergarse posibilidades de remediarla mediante el tratamiento moral, el cual implica siempre el ingreso en el asilo, la realización de trabajos provechosos y la consideración de esos restos de razón que la alienación no termina de arrasar.⁵⁹

En efecto, merced a esa llama de cordura que alumbraba en el fondo de cada alienado, era factible la comunicación y la relación terapéutica con esa nueva figura del saber y del poder encarnada por el médico alienista; el alienado, aunque enfermo desprovisto de su identidad y de su libertad moral, conservaba aún un pie en el mundo de los cuerdos civilizados. Además, dado que las pasiones se desbordaban hasta el extremo de transformar a la persona en un extraño para sí mismo, resultaba acertado esperar que, reconduciéndolas a un nuevo estado de armonía, el entendimiento recobrara el orden y la claridad que había perdido. Hegel, el sabio de la época, supo captar con precisión ese vestigio de razón que seguía cohabitando con la alienación. Prueba de ello es que, en 1817, escribió: «Por consiguiente, el verdadero tratamiento psíquico retiene también el punto de vista de que la locura no es una pérdida abstracta de la razón, ni por el lado de la inteligencia ni por el de la voluntad y la responsabilidad de ésta, sino que es sólo locura, sólo contradicción en la razón todavía presente, del mismo modo que la enfermedad física tampoco es una pérdida abstracta, es decir, total de la salud (eso sería la muerte), sino una contradicción en ella. Este tratamiento humano, esto es, un tratamiento tan benevolente como racional (Pinel merece el mayor reconocimiento por los méritos que ha contraído a este respecto) supone que el enfermo es racional y tiene ahí el asidero firme por el cual el tratamiento prende en el enfermo, del mismo modo que en lo corporal el asidero es la vitalidad que en cuanto tal contiene salud todavía».⁶⁰

A la luz de los trabajos de Michel Foucault y sus numerosos comentaristas, el «gesto» liberador de Pinel y su loable espíritu filantrópico —según rezaba la mitología post-revolucionaria— han devenido en la actualidad motivo de un decidido cuestionamiento,⁶¹ pues el mismo acto que liberó a los alienados de sus jaulas y grilletes los sujetó a la enfermedad, al asilo y a la disciplina psiquiátrica. Mas siendo esto así, no conviene olvidar la decidida defensa llevada a cabo por Pinel de la humanidad insobornable del loco y de sus recursos terapéuticos, los cuales sólo pueden ponerse en marcha cuando se confía en esos restos de razón que siguen perviviendo en la alienación.

LA TRANSICIÓN INTRODUCIDA POR ESQUIROL

Tales son los ecos que resuenan en la obra de su alumno Jean-Étienne-Dominique Esquirol (1772-1840), aunque en sus postreros escritos se pone de relieve la distancia que lo separa del venerable maestro Pinel y se columbra el germen de la nueva mentalidad que terminaría por adueñarse de la psiquiatría. Tiene razón Rafael Huertas cuando advierte que la obra de Esquirol no es uniforme y que pueden diferenciarse en ella dos etapas. Nos muestra la primera, representada por su tesis doctoral sobre las pasiones, al joven alienista refrendando las posiciones de su maestro y practicando con entusiasmo el tratamiento moral, cuyos éxitos le parecen más que evidentes; en la segunda, coincidente con su madurez clínica y sus precisiones semiológicas sobre las alucinaciones, se revela un mayor escepticismo en lo que atañe a la terapéutica de la locura y se vislumbra cierta querencia por los aspectos médicos del pathos.⁶²

Pese a sus imperfecciones, lagunas y falta de sistematización,⁶³ el conjunto de sus trabajos transmiten ante todo su vocación asistencial y terapéutica, esto es, su propensión a aliviar el mal de los náufragos de la locura: «Debía fantasear, sobre todo, con el mal que era urgente aliviar y con el bien que la Providencia le había llamado a realizar», según las palabras pronunciadas por J.-P. Falret ante su tumba.⁶⁴

Destinado en principio al sacerdocio, como Pinel, Esquirol reafirmó su vocación por la medicina cuando en su juventud comenzó a ejercer en la Salpêtrière, manicomio que por aquel entonces albergaba unas seis mil mujeres enfermas o locas. De constitución delicada y frágil, los biógrafos lo describen como sensible, bondadoso, expansivo, piadoso, modesto y tendente a la ensoñación.⁶⁵ Fue un gran viajero, lo que le permitió conocer los asilos franceses, ingleses, alemanes e italianos. Hizo así acopio de múltiples experiencias que tanto habrían de servirle en sus quehaceres de asistencia y organización de las instituciones de alienados.

Teniendo en consideración el conjunto de sus escritos, el legado de Esquirol se sitúa en la transición del alienismo y la ideología de las enfermedades mentales, esto es, entre su maestro Pinel y su alumno J.-P. Falret. En nuestra opinión, esa posición se pone de manifiesto tanto en los pequeños detalles como en el trasfondo de sus argumentos. Téngase presente, en primer lugar, que a la hora de titular su obra compilatoria —publicada en 1838— eligió el término maladies mentales y no aliénation mentale, pese a que en sus primeros artículos es de uso frecuente «alienación» o «locura»; en segundo lugar, su ambiciosa propuesta —publicada en 1819— de sustituir el término tradicional de ‘melancolía’ por el de ‘lipemanía’, cambio que lleva implícito el anhelo de enfocar el pathos desde un discurso médico y científico, en el cual deben tenerse en cuenta tanto los determinantes morales como los físicos;⁶⁶ por último, Esquirol calificó de «géneros» lo que Pinel había nombrado como «especies», variación que trasluce una concepción plural de la patología mental, cosa que pone en entredicho la concepción de la alienación mental como un proceso unitario, y aboga en favor de que en ese marco común se agrupen entidades nosológicas específicas y diferenciadas.⁶⁷ Sin embargo, echando mano de múltiples argumentos, Esquirol sigue defendiendo con firmeza un pilar esencial del discurso alienista de Pinel; se trata de la existencia de locuras parciales, asunto que —como mostraremos más adelante— concitará diversos debates entre el alienismo y la nueva concepción de las enfermedades mentales.

Su primera gran obra fue la tesis doctoral Les passions considérées comme causes, symptômes et moyens curatifs de l’aliénation mentale,⁶⁸ defendida en 1805. Nacidas de apremiantes e insoslayables necesidades, son las pasiones exaltadas e incontrolables las que acarrean la locura; así, la cólera y el ímpetu se transforman en manía y en lipemanía, el amor se torna en erotomanía, etc. Pero al tiempo que las pasiones son la causa esencial de la alienación, ellas mismas deben servir para el tratamiento de los enfermos: «Las pasiones no son sólo la causa más común de la alienación, sino que poseen con esta enfermedad y sus variedades relaciones sorprendentes. Todas las clases de enajenación tienen su analogía y, por así decir, su tipo primitivo en el carácter de cada pasión».⁶⁹ Algunas páginas más adelante, después de señalar nuevamente la vinculación consustancial que une las pasiones con la «alienación» —bien sea porque la provocan o porque la acompañan—, Esquirol se pregunta: «¿cómo se ha podido hasta ahora desdeñar las pasiones para el tratamiento de este mal?».⁷⁰

En realidad, Esquirol no aportaba nada original con esa vinculación causal y terapéutica entre pasión y locura, asunto del que los filósofos morales de la Antigüedad —en especial los pertenecientes a las escuelas helenísticas— se habían ocupado durante siglos.⁷¹ Siguiendo una orientación más aristotélica que estoica, más comprensiva y atemperadora que drástica y aniquiladora, Esquirol abogó por restituir el equilibrio de las pasiones antes que por su desaparición. Además de consejos, razonamientos, buenas palabras, la secousse («sacudida») puede reconvertir un estado de arrebato pasional en su contrario, justo aquél en el que se hallaba el loco antes de precipitarse en la enfermedad. En cualquier caso, sólo mediante el aislamiento, que se consigue ingresando al loco en el manicomio, podía llevarse a cabo el tratamiento, principio que, además de basarse en la experiencia, reposa también en «el conocimiento de las relaciones que unen esencialmente las pasiones con la alienación mental».⁷²

La innovación nosográfica más importante desarrollada por Esquirol consistió en deslindar en dos ámbitos la melancolía de Pinel, conclusión refrendada además por el hecho de concebir la manie como un delirio general; es decir, las formas sans délire o razonantes no tienen en ella cabida y deben, por tanto, agruparse bajo la rúbrica de las monomanías.⁷³ Este desglose de la melancolía pineliana en un polo depresivo (lypémanie) y otro expansivo y razonante (monomanie) sentaría las bases de la ulterior separación, emprendida por las generaciones futuras, entre los trastornos del humor (locura maníaco-depresiva) y los trastornos del juicio (delirios crónicos).

Por lo que respecta a la lypémanie, noción ampliamente expuesta en Des maladies mentales, Esquirol incluye en ella aquellos delirios parciales y crónicos caracterizados por una pasión triste, debilitante u opresiva: «Los lipemaníacos jamás se encuentran irrazonables, aún en la esfera de su delirio. Parten de ideas falsas, de principios ideales, pero sus deducciones están conformes con la lógica más severa. Para todo aquello que es extraño a su delirio, raciocinan como todo el mundo, aprecian perfectamente las cosas, juzgan bien a las personas y los hechos, pero sus hábitos, la manera de vivir del melancólico, ha cambiado como sucede siempre en el delirio, porque éste altera las relaciones naturales entre él y el mundo exterior; el que era generoso se vuelve avaro, el guerrero se hace tímido y pusilánime, el hombre laborioso no quiere trabajar; todos, desconfiados, están siempre en guardia con lo que se les dice, contra todo lo que se hace, hablan poco, dejando escapar algunos monosílabos cuando más; ocupados en un solo pensamiento, repiten sin cesar las mismas palabras, hay muy pocos que sean parlanchines; el charlatanismo no tiene otro objeto que dar quejas, recriminaciones, y manifestar sus terrores y desesperación».⁷⁴

Piedra de escándalo para la mayoría de sus alumnos, la lypémanie —y sobre todo la monomanie, como veremos— ponían de manifiesto una concepción de la alienación a medio camino entre la locura clásica y la ideología de las maladies mentales; el lipemaníaco y el monomaníaco son al tiempo locos alienados en todo aquello que concierne a su certeza y cuerdos perfectamente razonantes en todo lo demás. Esta visión, que admite tan a las claras la existencia de algunas locuras parciales, sembró en el panorama psiquiátrico dos escollos que habrían de concitar en las generaciones venideras las más vivas polémicas: primero, la existencia o no de locos a medias, es decir, la posibilidad de que la razón y la locura pudieran cohabitar en un mismo sujeto; segundo, la responsabilidad o la irresponsabilidad del loco, aun siendo su locura supuestamente parcial. Volveremos sobre estas cuestiones al detallar las enseñanzas de J.-P. Falret, el gran ideólogo de las maladies mentales.

Soldada a su propia esencia e inseparable de su función social, la medicina alienista se vio compelida a pronunciarse sobre la responsabilidad penal de algunos «monstruos» criminales. Desde sus primeros pasos, el alienismo se hermanó con los legisladores para examinar tales cuestiones, así como para determinar los lugares específicos de tratamiento y pergeñar los procedimientos adecuados de cara a la interdicción de los alienados. De este modo, los alienistas comenzaron a orquestar una rudimentaria clínica diferencial que permitiera separar al sano del alienado y al loco evidente de aquel que siéndolo no lo parece;⁷⁵ en esta coyuntura, el examen de los escritos de los alienados comenzó a adquirir gran importancia.⁷⁶ Fue Esquirol un decidido colaborador de este ámbito médico-legal. En 1818 propuso la creación de una decena de asilos regionales;⁷⁷ además, su activa participación en los prolongados debates que culminaron con la redacción de la Ley del 30 de junio de 1838, conocida como loi sur les aliénes,⁷⁸ resultaría decisiva.

La visión francesa de la aliénation, finalmente, siguió un camino paralelo a la Einheitspsychose («psicosis única») de los clínicos de lengua alemana de esa época. Emparentadas ambas por la concepción unitaria de la patología mental grave,⁷⁹ los autores del otro lado Rin doraton a su modelo de una dimensión temporal bastante ajena a los intereses iniciales de los alienistas franceses. Para Albert Zeller y, sobre todo, para Griesinger las lesiones emocionales y afectivas⁸⁰ constituían siempre las formas de inicio de la Einheitspsychose, y sólo en el caso de que aquéllas no curaran aparecerían los trastornos intelectuales y la demencia terminal.⁸¹ Como podrá apreciarse en las páginas que siguen, la negación de la existencia de las locuras parciales sería usada por la psiquiatría de la segunda mitad del siglo XIX como una de las cargas más potentes para demoler el modelo de la aliénation mentale; de igual modo, como detallaremos en el siguiente capítulo, ese mismo ámbito psicopatológico —Paranoia, Verrücktheit y Wahnsinn— se revelaría incompatible con el modelo de la Einheitspsychose y resultaría también muy problemático para todos los intentos de elaborar una sistemática de las enfermedades mentales.

LA ENFERMEDAD DE BAYLE

Es momento ya de ocuparnos de unos hallazgos anatomopatológicos que cambiaron por completo el devenir del discurso psiquiátrico. Todavía bajo el imperio de las concepciones humanitarias y las prácticas morales de Pinel y Esquirol, un joven médico sin demasiada experiencia clínica conmovió con su tesis doctoral los cimientos más sólidos del incipiente discurso alienista. Antoine-Laurent-Jessé Bayle (1799-1858), sin dinero en el bolsillo pero pletórico de ilusiones, había llegado a París a los dieciséis años para estudiar medicina.⁸² Merced a la recomendación de su tío Gaspard-Laurent Bayle, médico de la Charité, consiguió entrar en el servicio de Laënnec y posteriormente, en 1817, obtuvo una plaza de interno en Charenton bajo la tutela de Royer-Collard, cuyas diferencias con Esquirol eran manifiestas.

Pese a su juventud, Bayle sabía bien hacia dónde orientar sus investigaciones: «Pronto estuve convencido de que el único medio de aclarar algún día las causas orgánicas de las enfermedades mentales, objeto particular que me había propuesto, era estudiarlas en lo posible de forma separada y aislada, convencido de que la costumbre de enfocarlas y describirlas en su conjunto no podía conducir más que a la confusión y a la contradicción».⁸³ Además de la ambición y del singular talento, los notables resultados de su trabajo están en deuda con el magisterio ejercido por Antoine Royer-Collard y también con el tipo de pacientes atendidos en Charenton, entre los que se encontraban muchos combatientes de la armada.⁸⁴

El interés de Bayle por los trastornos mentales decayó al cabo de una década; a partir de 1830, salvo contadas participaciones en debates sobre la parálisis general, apenas se ocupó de la neuropsiquiatría.⁸⁵ No obstante, durante los contados años que se dedicó a este tipo de investigaciones, construyó el paradigma neuropsiquiátrico que habría de despertar la fascinación de las siguientes generaciones de alienistas. Este influjo contribuyó decisivamente a reorientar la investigación psicopatológica hacia la neuropatología, lo que supuso una transformación definitiva de la locura clásica en una enfermedad del cerebro y sus membranas. El valor más esencial que contiene su obra radica en el hecho de haber conseguido elevar su arachnitis chronique a la categoría de modelo y estandarte sobre el que las generaciones futuras edificaron una clínica de las enfermedades mentales. La sordera ante la locura y el desinterés por el loco es el precio que se sigue pagando por tal conquista.

Cuatro son los trabajos importantes de Bayle dedicados a la patología mental: Recherches sur l’arachnitis chronique, la gastrite et la gastro-entérite chronique, et la goutte, considérées comme causes de l’aliénation mentale (1822), Nouvelle doctrine des maladies mentales (1825), Traité des maladies du cerveau et de ses membranes (1926), y la Memoria presentada a la Academia de Medicina titulada «De la cause organique de l’aliénation mentale accompagnée de paralysie générale» (1854).⁸⁶ Los tres primeros fueron escritos en un lapso breve de tiempo. Si exceptuamos su investigación doctoral, donde se advierte cierta modestia, las posteriores conclusiones que fue pergeñando adquirieron paulatinamente un tono más bien infatuado, incurriendo en una generalización excesiva de lo que en principio no eran más que comprobaciones muy específicas. La última de sus contribuciones, escrita más de treinta años después de haber publicado las primeras investigaciones y teorías, constituye una elegante reivindicación de su descubrimiento y una aclaración de sus averiguaciones pretéritas. Apenas en esas tres décadas, mientras Bayle se rodeaba de libros, el hechizo de la organogénesis había subyugado a la patología mental y cautivaba a los jóvenes alienistas, que se entregaban con denuedo a la búsqueda de la causa morfológica siguiendo las directrices de la mentalidad anatomoclínica.⁸⁷

Su tesis Investigaciones sobre la aracnoiditis crónica, la gastritis y la gastroenteritis crónica, y la gota, consideradas como causas de la alienación mental, escrita a los veintitrés años, estudia sucesivamente esas cuatro enfermedades; cualquiera de ellas podría —a decir del autor— causar la alienación mental, modelo nosológico unitario en que seguía creyendo. Las páginas más célebres y discutidas están dedicadas a la aracnoiditis crónica. Sobre esta enfermedad, Bayle presenta únicamente seis observaciones clínicas, todas ellas basadas en pacientes asilados en Charenton. Añade a dichas observaciones las correspondientes comprobaciones anatomopatológicas extraídas de las autopsias que él mismo realizó con la colaboración de Robert Roche.⁸⁸ A pesar de tan precaria casuística, la investigación llama la atención por su gran calidad; el estilo descriptivo es preciso y brillante al mismo tiempo.

El conjunto sintomatológico de la arachnitis chronique es reducido por Bayle a dos órdenes de fenómenos articulados y dependientes: los signos motores, que se manifiestan en una parálisis general e incompleta, y los trastornos de las facultades intelectuales. Ambos grupos de fenómenos se desarrollan al mismo ritmo y en la misma proporción, lo que permite diferenciar tres períodos en la evolución de la enfermedad. En el primero, la pronunciación de palabras está sensiblemente afectada (distaría) y la manera de caminar es insegura; el desorden del entendimiento se evidencia en un debilitamiento de la inteligencia, en un delirio megalomaníaco que domina al enfermo, y casi siempre se acompaña de exaltación del estado de ánimo.⁸⁹ En el segundo período, los movimientos de la lengua y de las extremidades muestran las mismas o aun mayores dificultades y torpezas que anteriormente; el delirio se torna maníaco y general, y se acompaña frecuentemente de ideas predominantes; se producen, además, estados de agitación que pueden llegar hasta el furor más incontrolable y violento. Por último, el tercer período se caracteriza por un estado de demencia y un agravamiento de la parálisis general e incompleta: la palabra es trémula, se expresa en balbuceos, y resulta casi o totalmente incomprensible; el caminar es vacilante, tambaleante, incluso imposible; las excreciones no se controlan; el entendimiento, en extremo debilitado, no retiene más que un puñado de ideas completamente incoherentes, unas veces más vagas y otras más fijas; por lo general el enfermo está calmado, pero de vez en cuando puede agitarse. Este período concluye con una parálisis poco más o menos completa de todos los movimientos voluntarios y un estado de idiotismo consumado. Pero no todos los enfermos transitan por los tres períodos. Hay algunos casos en los que puede faltar el segundo, o presentarse incluso una agitación espasmódica, continua o periódica. También en ocasiones sobrevienen a lo largo del tercer período ataques de congestión cerebral que se acompañan de pérdidas de conocimiento, a veces de movimientos convulsivos o incluso de ataques epileptiformes.

Estas comprobaciones relativas a la evolución conjunta y articulada de los trastornos mentales (intelectuales) y de los trastornos motores condujeron a Bayle a la conclusión de que se trataba de una única enfermedad: la aracnoiditis crónica. Tal conclusión motivó que este autor se opusiera radicalmente a las ideas de Esquirol y sus discípulos de la Salpêtrière, pues éstos coincidían en considerar que los trastornos paréticos sobrevenidos en el curso de la locura eran síntomas añadidos, accidentales o secundarios, pero no uno de sus componentes esenciales.⁹⁰

A la hora de especificar la causalidad de la aracnoiditis crónica se aprecia el tono recatado y conjetural antes señalado. Ya se trate de causas predisponentes u ocasionales, la congestión cerebral es para Bayle la causa necesaria y próxima; dicha congestión, ya sea súbita o lenta, es consecutiva a un aflujo excesivo de sangre al cerebro y a la piamadre.

Las conclusiones de esta primera aportación a la organogénesis se mantienen, por tanto, en el terreno de una correlación entre dos grupos de síntomas y los hallazgos de alteraciones meníngeas en las autopsias. Toda la pretensión de Bayle se limita a demostrar, y es así como concluye su investigación, que la aracnoiditis crónica es una enfermedad que causa un tipo de alienación mental sintomática. Algunos años después Requin denominaría a esta afección paralysie générale progressive, término que se sigue conservando hoy en día para recordar la enfermedad de Bayle.

Apenas tres años más tarde, empero, el recato dio paso a la vanagloria y la circunspección a la petulancia; ese es el tono que inunda las escasas cincuenta y dos páginas que componen su Nouvelle doctrine des maladies mentales.⁹¹ A pesar de tan pretencioso título, Bayle se ocupa sólo de la aracnoiditis crónica. En esta ocasión, el delirio megalomaníaco es considerado como signo necesario para definir la enfermedad y diferenciarla de otras en su período inicial. Esta precisión conlleva inevitablemente algunas matizaciones sobre la evolución: en el primer período se conjugan la megalomanía y la parálisis general e incompleta; los dos períodos siguientes son subdivididos respectivamente a fin de precisar los grados deficitarios, tanto los demenciales como los paralíticos. No obstante, el autor muestra aún cierta cautela a la hora de proponer una generalización de la causalidad orgánica a todo el campo de la patología mental.

La muerte de Antoine Royer-Collard, catedrático de Medicina Legal y maestro e inspirador de estas investigaciones, acaecida a finales de 1825, supuso la expansión ilimitada de estas consideraciones etiológicas. Bayle se sumió en la redacción de una obra ambiciosa y de corte propagandístico, proyectada originalmente en dos volúmenes. Sus propósitos no alcanzaron a materializarse en su totalidad, ya que tan sólo llegó a salir de la imprenta un tomo dedicado por entero a la alienación mental con parálisis general e incompleta derivada de una meningitis crónica.⁹² Su punto de partida volvió a ser el mismo que en las investigaciones anteriores, pero en esta ocasión, fuera de la tutela crítica y prudente del maestro, la tendencia a generalizar la causalidad orgánica a la gran mayoría de los trastornos mentales se despliega sin la menor mesura. «Persuadido —escribió en el Preámbulo—, pese a la opinión contraria de algunos médicos célebres, de que la anatomía patológica debe aportarnos los materiales principales para la solución del problema de la naturaleza de las enfermedades mentales, he puesto el mayor de los esmeros en las autopsias de los alienados que han muerto».⁹³

Esta consideración causal, foco de encendidas y rancias querellas entre partidarios y adversarios del mito cerebral,⁹⁴ había sido pocos años antes defendida con tesón por Chiarugi y con vehemencia por Jacobi; tal consideración hallaría su expresión más sólida alrededor de los años cincuenta del siglo XIX en la obra La patología y terapéutica de las enfermedades psíquicas de W. Griesinger. Pero este ámbito de la investigación neuropsiquiátrica carecía, hasta los trabajos de Bayle, de prueba alguna que sirviera de soporte a tales elucubraciones. En ese sentido su obra supuso el acicate necesario que precisaba esta visión teórica e ideológica, pues hasta el momento de la publicación de su tesis, los defensores de esta orientación no podían aportar ninguna comprobación material que robusteciera el puñado de conjeturas y especulaciones que animaban sus investigaciones. Bayle, en cambio, aportó pruebas clínicas y objetivas toda vez que sus observaciones demostraron la correlación existente entre ciertos síntomas mentales y algunas alteraciones paréticas a lo largo de una evolución bien caracterizada. Mas esta concreción clínica no habría bastado por sí misma sin la rúbrica anatomopatológica pertinente, pues aunque las autopsias eran práctica común entre todos sus coetáneos, ninguno había hallado, como sí hizo él, las alteraciones macroscópicas de las membranas que recubren el cerebro. Estos descubrimientos fueron absolutamente determinantes para que se produjera la soldadura definitiva entre la patología mental y la neurología. Las nociones clásicas de folie o de aliénation, como prefería denominarla Pinel, fueron engullidas por el nuevo concepto de maladies mentales, iniciándose ahí una nueva singladura que polarizaría las directrices a seguir por las futuras generaciones de alienistas y psiquiatras.

Al igual que había propuesto con anterioridad Chiarugi y defendían también los Somatiker alemanes, Bayle definió las enfermedades mentales como un síntoma de una alteración cerebral. Pero a diferencia de los anteriores, él precisó que esa alteración consistía concretamente en una inflamación primitiva de las membranas del cerebro (meningitis crónica). Conforme a este hecho novedoso, consideró que la mayoría de formas de aliénation antaño descritas por Pinel y Esquirol se incluían en esta concepción etiológica. Quizás como última concesión a Esquirol y sus discípulos, Bayle dejó fuera de sus maladies du cerveau et de ses membranes algunas variantes de monomanía y de melancolía, a las que continuó considerando como una consecuencia primitiva de una lesión profunda y duradera de las afecciones morales y de un error dominante que somete a la voluntad y es la base de estos delirios parciales. No obstante, aun en estas excepciones, Bayle trató de despejar las influencias físicas que intervienen en la vida anímica: factores constitucionales, hereditarios, etc.

Tras la publicación del Traité des maladies du cerveau et de ses membranes, como advertimos antes, Bayle se desinteresó por la clínica mental. Su reaparición posterior en este campo fue muy limitada. Se produjo casi tres décadas después, y lo hizo al hilo de las polémicas y discusiones sobre la enfermedad que él había descrito al inicio de su carrera. En efecto, fue en 1854 cuando presentó a la Academia de Medicina su Memoria «De la cause organique de l’aliénation mentale accompagnée de paralysie générale». Para entonces, la mayoría de los autores concordaban en la sintomatología y la evolución de la alienación paralítica; no todos, en cambio, atribuían a Bayle el mérito de haber sido el primero que la describiera.⁹⁵ La controversia se suscitaba, sin embargo, a la hora de asignarle una causa específica. Bayle siguió fundamentando, en este opúsculo, su concepción etiológica arguyendo la congestión cerebral: el cerebro está comprimido a causa de la repleción sanguínea de los vasos y está irritado por los puntos de flogosis de las membranas; es esta congestión la responsable del surgimiento de la parálisis general y del debilitamiento intelectual, mientras que el delirio y la exaltación están provocados por la irritación cerebral. Con la misma rotundidad que en sus obras de juventud, Bayle continuó afirmando: «De acuerdo con los hechos por mí observados [...], la alienación mental paralítica es el síntoma de una meningitis crónica primitiva, a la que se añade con frecuencia una encefalitis consecutiva de la sustancia cortical de las circunvoluciones cerebrales».⁹⁶ Por lo que atañe a los tres períodos que componen el curso de la enfermedad, guardan éstos una estrecha relación de dependencia con la intensidad de las congestiones que puedan sobrevenir.

Las discusiones sobre la causalidad específica de la parálisis general continuaron hasta bien entradas las dos primeras décadas del pasado siglo.⁹⁷ Resulta cuando menos sorprendente la avidez con que se asimilaron las correlaciones de Bayle entre síntomas, evolución y lesiones anatomopatológicas pues, tal como pudo averiguarse años después, ni los síntomas y la evolución eran tan específicos, ni los hallazgos en las necropsias fijaban una etiología tan concreta. En efecto, para algunos clínicos la sintomatología de la parálisis general podía remedar cualquiera de los síndromes psiquiátricos conocidos: delirios sistematizados expansivos o depresivos, cuadros alucinatorios polisensoriales, euforia, tristeza, formas circulares, etc. «El paradigma que propone la enfermedad de Bayle, al final del siglo XIX y al inicio del XX, no es pues, como se cree demasiado a menudo, una evolución psiquiátrica propia que remite a una anatomía patológica precisa y a una etiología específica, pues los signos psiquiátricos que en ella se encuentran pueden simular cualquiera de los síndromes conocidos, las lesiones no son idénticas ni en su soporte ni en su histología, y el papel de la sífilis continúa siendo discutido, y, cuando se lo admite, es al lado de otros factores».⁹⁸

Más acusada es, si cabe, la falta de especificidad etiológica defendida por Bayle con su concepción de la congestión del cerebro y sus meninges. Todo su programa de investigación anatomista estuvo orientado hacia el descubrimiento de las causas orgánicas de la enfermedad mental, marginando la indagación de las causas llamadas morales. Pero el papel de la sífilis se le escapó por completo. A pesar de haberlo constatado en tres de las seis observaciones que contiene su tesis, no le atribuyó la importancia esencial que le acordaron postreras investigaciones.⁹⁹ Los argumentos más decididos sobre la etiología sifilítica fueron propuestos por Alfred Fournier en 1870, doce años después de la muerte de Bayle. Fournier, que no era alienista sino catedrático de enfermedades de la piel y sifilíticas, aportó las comprobaciones imprescindibles para demostrar que los procesos sifilíticos tardíos se complicaban habitualmente con «pseudoparálisis generales».¹⁰⁰ Pero esta aportación, que se revelaría incuestionable, encontró la férrea oposición de algunos psiquiatras y neurólogos contemporáneos. Sin embargo, las investigaciones posteriores no pudieron por menos que darle la razón. Esas confirmaciones llegaron primero de la mano de los métodos de análisis serológicos o la reacción de Bordet-Wassermann, y más tarde y de modo definitivo con el hallazgo realizado por Noguchi, en 1913, del treponema pallidum en el cerebro de los paralíticos generales. Este descubrimiento del origen sifilítico de la parálisis general constituyó, a decir de Emil Kraepelin, «el progreso más importante que se haya realizado hasta el momento» en relación con las condiciones de aparición de las enfermedades mentales.¹⁰¹ Las terapéuticas biológicas, sobre todo tras la utilización de la penicilinoterapia propuesta por Mahoney en 1943, hicieron de esta forma de neurosífilis una rareza clínica que escapó por completo a los dominios de la psiquiatría —excepto en su valor histórico— y vino a engrosar un capítulo más de la neurología.

Así fue como, con el correr de los años, la etiología cerebral meníngea atribuida por Bayle a aquellas alteraciones mentales y paréticas que dieron cuerpo a la concepción de la parálisis general resultó incorrecta, a pesar incluso de las pruebas materiales obtenidas en las autopsias. Analizando desde el momento presente los entresijos históricos de la arachnitis chronique o parálisis general, es preciso destacar que esa enfermedad, que contribuyó como ninguna otra a afianzar la investigación somática de la medicina mental, contenía un error de apreciación precisamente en su aspecto más novedoso, el etiológico. A pesar de ello, la semilla de la ideología que terminaría por arrinconar a la psiquiatría humanista estaba ya sembrada y el modelo organicista forjado en torno a la parálisis general acabaría por seducir a un buen número de clínicos posteriores. Pero a diferencia de las pruebas materiales aportadas en su día por Bayle, las siguientes generaciones de psiquiatras hubieron de conformarse con la esperanza de inminentes y definitivos hallazgos que demostrarían la naturaleza cerebral de las enfermedades mentales. Esta orientación de la medicina mental fue así abismándose en la nebulosa del anhelo de una causalidad orgánica que, cual fantasma al alcance de la mano, siempre se resistía a ser apresada por hallarse un paso más allá. Muchos de estos entusiastas de la patología cerebral propugnaron una futura absorción de la psiquiatría por la neurología, empeño que, de llegar a realizarse, estrecharía cada vez más los dominios de su ciencia. Aciago destino el de esta forma de psiquiatría que cuenta sus escasos triunfos por sonadas derrotas; en efecto, cuando se ha podido demostrar en toda regla —como en esta neurosífilis— la existencia de una enfermedad stricto sensu, son otras ramas de la medicina, y no la psiquiatría, las que desde ese momento se ocupan de su investigación y tratamiento.

No sabemos hasta qué punto el silencio, si no el rechazo, con el que se acogieron en un principio los trabajos de Bayle fue la razón más determinante que le llevó a abandonar la clínica mental, de la que se interesaba principalmente por el sustrato material. Pero la dinamita ya estaba colocada. Sólo faltaba que alguien pulsara el detonador; alguien, claro está, que dominara todos los terrenos de la clínica y estuviera dispuesto a barruntar un nuevo marco epistemológico. Este trabajo fue el asumido especialmente por Jean-Pierre Falret (1794-1870) y por Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899), si bien la obra de este último no llegó a calar en la misma proporción que la del francés, dado el escaso reconocimiento académico que alcanzó; de igual modo, pero con una repercusión aún menor, los trabajos de Paul Moreau (1844-1908), conocido como Moreau de Tours, respondieron también a esas expectativas.

Todos los investigadores de los fundamentos de la clínica mental parecen coincidir en situar la originalidad de Bayle en el hecho de haber reunido en una misma enfermedad trastornos físicos (motores) y mentales (delirios), hasta entonces considerados independientes.¹⁰² Pero esta simple combinación, por más que fuera descrita siguiendo una evolución decididamente típica, no habría conseguido fascinar —como lo hizo a sus contemporáneos— de no ser porque en las necropsias practicadas a estos enfermos se comprobaban ciertas alteraciones anatomopatológicas. Quiso el destino que ese joven médico empleara la metodología médica apropiada en el lugar idóneo, Charenton, el asilo que confinaba en aquellos días a un buen número de oficiales del ejército que habían contraído sífilis en alguno de sus destinos. Sucedió así que, por primera vez y no por muchas más, se había descubierto que determinados delirios megalomaníacos con alteraciones paréticas presentaban una inflamación meníngea (aracnoiditis crónica) verificada en la mesa de disección. Bayle descubrió de esta manera que se trataba de una enfermedad orgánica del cerebro y de sus membranas, una enfermedad que se adecuaba plenamente al anhelado modelo médico: una sintomatología en la que se articulaban fenómenos de dos órdenes, tanto los más toscos como los signos sutiles; una evolución que seguía inexorablemente tres fases; una causa orgánica, bien es cierto que no demasiado específica, que podía comprobarse repetidamente. Los jóvenes alienistas acogieron con avidez esta enseñanza revalorizada e impulsada por J.-P. Falret, cansados como estaban de las antiguas visiones de la locura (Pinel, Esquirol y Georget) y desazonados con los tratamientos morales que con tanto empeño había desarrollado François Leuret en su obra Du traitement moral de la folie.¹⁰³ Pero sus esfuerzos y anhelos no se detuvieron ahí, dado que pretendieron multiplicar el descubrimiento de Bayle y extenderlo al conjunto de la patología mental. Entre esos márgenes tan estrechos y resbaladizos, la psiquiatría futura se orientó, ufana, hacia la edificación de una clínica de las enfermedades mentales.

El furor que capturó a los alienistas por hallar anomalías específicas corroboradas en las autopsias no obtuvo los resultados esperados, aunque se confiaba pacientemente que una técnica futura, más depurada, lograra tales correlaciones. Comoquiera que los estudios anatomopatológicos no aportaban lo esperado, los psiquiatras, a partir de J.-P. Falret especialmente, optaron por investigar el curso de la enfermedad, creyendo haber encontrado así el criterio definitivo para aislar enfermedades mentales independientes. El extremo de tal orientación de la clínica mental llegaría con la obra de Kraepelin. Con ella desaparece casi por completo la reflexión sobre la locura y el interés por el loco se torna inexistente; el enfermo mental cuenta en tanto que mancilla el buen funcionamiento social y en la medida que supone una carga para las familias, la sociedad y el Estado. Con todo, las enfermedades mentales independientes adquieren con Emil Kraepelin un valor absoluto. Como en décadas anteriores hiciera Falret, su atención se centrará en el seguimiento riguroso del supuesto curso natural de la enfermedad, limitándose incluso a las manifestaciones de sus formas de terminación.

J.-P. FALRET, EL IDEÓLOGO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

Conforme a lo apuntado unos párrafos más arriba, los presupuestos organogenéticos compendiados en la obra de Bayle y animados por las investigaciones de los anatomistas tardaron alrededor de tres décadas en implantarse como modelo en los dominios de la patología mental. El ideólogo fundamental de este proyecto de transformación de la folie o aliénation mental en maladies mentales fue J.-P. Falret. Su visión globalista e integradora terminó por limitar el predicamento de la medicina psicológica y por arrinconarlo en posiciones aisladas y marginales, promoviendo un efecto de conjunto comparable a la obra de Griesinger en la clínica alemana. Sin embargo, estos movimientos de reorganización sobrevenidos en el seno del discurso psiquiátrico entrañaron no pocas dificultades. Amén del escollo etiológico tantas veces infranqueable, muchos fueron también los inconvenientes a la hora de discriminar las cristalizaciones sintomáticas y las evoluciones propias de cada una de esas supuestas maladies mentales. Al ponernos en la piel de aquellos investigadores, no obstante, resulta comprensible que muchos cayeran en la tentación de considerar verdaderas entidades nosológicas independientes —en el sentido estrictamente médico— los síndromes descritos desde un punto de vista psicopatológico; sólo era cuestión de tiempo, se decía, que esas descripciones fueran ratificadas por la investigación biológica. El hecho podría justificarse si se tiene en cuenta que en aquellas décadas, en efecto, el rutilante progreso de las especialidades médicas —en especial la bacteriología y la anatomía patológica— contribuyó a descubrir la causa material de un buen número de enfermedades.

Conviene recordar que, en aquellos años, la escuela médica de París definía la enfermedad como un conjunto de signos físicos que evolucionan de manera típica y regular, correspondiendo cada uno de ellos a lesiones macroscópicas de un órgano que pueden ser verificadas por los métodos de observación activa al uso. Ahora bien, ¿cómo es posible trasladar tal concepto de enfermedad a la locura? Si desbrozamos la historia de la clínica mental y escrutamos con detenimiento esta cuestión, hallaremos distintas propuestas destinadas a hacerlo posible. Así, por ejemplo, en la segunda mitad del siglo XIX, a la zaga de J.-P. Falret, muchos psiquiatras pretendieron darle un fundamento a partir de una implicación muy simple inspirada en Thomas Sydenham: a cursos evolutivos idénticos, enfermedades mentales idénticas e independientes;¹⁰⁴ otros, como Morel, construyeron nosografías decididamente etiológicas —es decir, basadas en relaciones causa-efecto— y enfatizaron a tal fin la dimensión hereditaria degenerativa, cuyo apoyo definitivo no descansaba en leyes biológicas sino que recurría al «pecado original», fuente primigenia de todas las futuras degeneraciones; a finales del siglo XIX y en los albores del XX, la mayoría, siguiendo la estela de Kraepelin, no vacilaron lo más mínimo en considerar sus agrupaciones como enfermedades propiamente dichas, sin importarles demasiado que, en materia de etiología, sólo contaban con meras conjeturas y no con resultados; algunos, más renuentes —es el caso de Jaspers—, se limitaron a considerar que la psicopatología debía ceñirse a individualizar síndromes precisos y dejar de gastar tiempo con altisonantes especulaciones causales; Chaslin y muy pocos más defendieron, desde una clínica admirable, una posición más escéptica centrada en delimitar únicamente tipos clínicos sin la pretensión de considerarlos enfermedades.¹⁰⁵

Por lo general, dejando a un lado las perspectivas estadísticas y sociológicas, en lo que atañe a las concepciones de la enfermedad se perfilan tradicionalmente dos grandes posiciones. Una tiende a considerar la existencia real de las enfermedades —sean físicas o mentales—, argumento que se apoya en considerarlas como hechos de la naturaleza, esto es, como entidades naturales de un valor casi ontológico; en buena lógica, la misión del clínico consiste en aprehender y ordenar sus signos hasta fijar los tipos estables o permanentes de cada una de las enfermedades independientes, puesto que, como afirmaba Sydenham, «la naturaleza es uniforme y coherente al producir la enfermedad, hasta el punto de que una misma enfermedad ocasiona síntomas en su mayor parte idénticos en personas diversas». La otra, más hipocrática, se sintetiza en la máxima atribuida a Rousseau según la cual «no hay enfermedades sino enfermos», abogando así por una concepción de corte nominalista —ampliamente desarrollada por Locke— y destacando la dimensión funcional de la enfermedad; según esta perspectiva, por tanto, se considera un grave error confundir objetos o hechos de la naturaleza con los conceptos abstractos destinados a nombrarlos.¹⁰⁶

También estas dos posiciones libran su particular contienda en el terreno de la clínica mental, donde resulta más evidente la ambigüedad y la fragilidad de la visión naturalista. Salta a la vista que los partidarios del naturalismo, uno tras otro, se precipitan al considerar enfermedades stricto sensu lo que en realidad no son más que datos obtenidos mediante la observación. En este sentido, concordamos con Paul Guiraud cuando afirma: «Desgraciadamente la psiquiatría no se ha beneficiado en las mismas proporciones que la medicina general de los descubrimientos hechos en el dominio de la etiología, de la anatomía y de la fisiología patológicas. Permanecemos confinados en el dominio de los síndromes clínicos sobre todo en la parte más importante y más interesante de la psiquiatría, a saber, el grupo de las psicosis maníaco-depresivas, de la hebefrenia y de los delirios. [...] Pues los psiquiatras clásicos, sobre todo Kraepelin y Bleuler, trabajando sobre síndromes clínicos los han considerado sin razón como enfermedades verdaderas».¹⁰⁷ Parecería, por tanto, que los defensores del método científico se dejan arrastrar en este aspecto por lo que cabe considerar meros prejuicios, esto es, juicios precipitados que carecen de un conocimiento cabal. Mas su creencia en el sustrato material de la locura implicaba también que la asistencia y la investigación del pathos pertenecía en exclusividad al colectivo médico, lo mismo que los tratamientos físicos (sedantes, purgas, baños y sangrías) corrían de su cuenta.¹⁰⁸

Da la impresión, al hilo de estas apreciaciones, que la noción de «enfermedades mentales» continúa siendo equívoca en sí misma. Su ambigüedad se debe sobre todo al hecho de carecer de las precisiones etiológicas necesarias; su fragilidad consiste en invertir completamente la lógica de los hechos morbosos, es decir, en proponer que la supuesta enfermedad determina, en esencia, las formas evolutivas y las cristalizaciones sintomáticas que de manera ineluctable habrán de sobrevenir al sujeto trastornado.¹⁰⁹ Sin embargo, sea cual sea el prisma desde el que se abordan dichas dificultades y ambigüedades, el hecho fundamental reside en proponer un sujeto sometido y determinado por las leyes biológicas de la enfermedad: un sujeto al que se le secuestran tanto su responsabilidad y participación en su propia locura como sus capacidades de dirigir las maniobras para remediarla o limitarla; el sujeto ya no cuenta más que como paciente o como enfermo y, en el mejor de los casos, como testigo de la inercia a la que le somete su enfermedad. Tan evidentes nos parecen estas inconsistencias que nutren el concepto de «enfermedades mentales» que, en el caso de ser descubierta alguna causa física determinante, el calificativo «mental» sería sustituido, en ese mismo instante, por el del órgano responsable de la, entonces sí, enfermedad.

Es momento ya de examinar los fundamentos sobre los que Jean-Pierre Falret edificó su modelo de la clínica mental. Tras una exposición general de los hitos más relevantes en su carrera de investigador nos centraremos y desarrollaremos dos de ellos en especial: primero, su cerrazón en negar la existencia de las monomanías; segundo, su descripción de la folie circulaire. Ambos permitirán engranar nuestra argumentación y aclarar el valor ideológico que conferimos a su obra.¹¹⁰

Ciento cuarenta años después de la publicación de sus escritos psiquiátricos, la obra de Jean-Pierre Falret (1794-1870) se presenta a nuestros ojos con un extraño valor de actualidad. Una lectura superficial la tildaría de excesivamente ecléctica e integradora de posiciones demasiado heterogéneas, incluso adivinaría en ella la pretensión de elaborar un sistema que pudiera explicar el conjunto de la patología mental apelando a concepciones variopintas difícilmente conciliables. Estudiada más de cerca se aprecia una indiscutible jerarquía en sus formulaciones, una visión de conjunto más ideológica y metodológica que los resultados clínicos que aspiró a conseguir.

Formado en humanidades y en medicina, Falret inició su carrera profesional en el Hospital de los Niños Enfermos, pero muy pronto recaló en la Salpêtrière, donde trabajó y se formó a la sombra del por entonces anciano Pinel y sobre todo de Esquirol, a quien consideró su «maestro».¹¹¹ El encuentro con estas celebridades parece haber determinado su vocación por el estudio de las enfermedades mentales, al que habría de consagrar el resto de su vida. Se añade a lo anterior una circunstancia personal que, tanto los biógrafos como él mismo, consideraron definitiva: «Aquejado, en 1812, de una fiebre tifoidea grave, estuvo en peligro de muerte. Con frecuencia, durante su carrera médica, hacía alusión al delirio agudo que experimentó en esa época y que, según decía, le había servido mucho para comprender el delirio crónico de la alienación mental».¹¹²

Junto a su colega y amigo F.-A. Voisin, en 1822 fundó el asilo de Vanves. Regresó a la Salpêtrière nueve años después en calidad de médico de la sección de idiotas. En 1841 asumió la dirección de la sección de alienados, cargo que ocuparía hasta un año antes de su muerte; en ese mismo año inició su enseñanza —sus famosas «Lecciones clínicas»—, que congregó a un número importante de asistentes. A lo largo de su dilatada dedicación a la clínica, salpicada por numerosas publicaciones, se destacan tres períodos sucesivos, marcados cada uno de ellos por una orientación bien definida y diferente: militante inicialmente en las filas anatomistas, más tarde ferviente paladín de las posiciones más psicológicas y, finalmente, en el período más productivo de su actividad científica, defensor convencido de lo que llamó lacónicamente su «posición clínica».

En 1822, el mismo año que Bayle defendió su tesis doctoral, Falret publicó la monografía De l’hypochondrie et du suicide. Manifestaba en ella sin tapujos, y contra la opinión de sus maestros, su defensa de la orientación anatomista: la anatomía patológica es la verdadera base científica de la medicina mental; las lesiones apreciables en el cerebro o en sus membranas bastan para explicar cualquier forma de alienación. Esta idea, preconizada ya por Gall, había encontrado numerosos adeptos en los médicos jóvenes (L. L. Rostan, A.-L.-J. Bayle, L.-F. Calmeil, F.-A. Voisin, A. L. Foville, entre otros). «En aquella época yo era —escribió Falret— a la vez anatomista y cerebralista. Creía firmemente que, en todos los casos sin excepción, se encontrarían en el cerebro de los alienados, o en sus membranas, lesiones apreciables tan marcadas y tan constantes que fueran capaces de dar cuenta, de una manera satisfactoria, de los trastornos tan variados de las facultades intelectuales y afectivas de la locura».¹¹³

Como muchos de sus colegas, Falret terminó desesperanzado por tanta búsqueda infructuosa. Pero su anhelo de investigador no se marchitó; si la lesión anatómica no daba la cara, quizás fuera más productivo localizar las «lesiones psicológicas». Llegado a este punto, nuestro autor se orientó hacia la psicología, tomando como referencia la escuela escocesa y la alemana, así como las ideas de algunos compatriotas como Jean Baptiste Parchappe, Félix-Auguste Voisin y Louis Delasiauve. Durante quince años indagó con perseverancia en las alteraciones de las diferentes facultades. «Pero el método psicológico aplicado al estudio de las alienaciones mentales no es únicamente nefasto cuando se trata de hacer semiología; se vuelve fecundo en consecuencias funestas cuando se pretende aplicarlo a otras ramas de la patología mental, a la etiología, a la nosología, e incluso a la terapéutica; también cuando se quiere, por ejemplo, explicar por la lesión de ciertas facultades, como la atención o la voluntad, el modo de producción de la locura o de las ideas delirantes; cuando se quiere clasificar, por un procedimiento psicológico, las diversas especies o variedades de locura; por último, cuando se pretende curar por medios psicológicos las ideas o los sentimientos de los alienados. No se está haciendo en estos casos únicamente psicología mórbida, sino que se tiene la pretensión de hacer medicina».¹¹⁴

Nuevamente desorientado y desengañado de las posiciones radicales de los anatomistas y los psicólogos, Falret concluyó que la única salida triunfante de la patología mental consistía en el estudio clínico y directo de los alienados; ése es el único medio que procura un «conocimiento exacto» de las afecciones y que proporciona los datos necesarios para explicar su etiología, su descripción, su clasificación, su pronóstico y su tratamiento. Fue en esta «fase clínica» cuando más insistió a sus alumnos en los principios a seguir en la observación de enfermos, en especial: evitar a toda costa escuchar a los locos como lo hacen los novelistas, tratando por tanto de separar la ficción de la realidad; no conformarse con el papel de secrétaire des malades,¹¹⁵ esto es, limitarse a anotar sus palabras y consignar sus actos, sino que es preciso un rol activo capaz de provocar las manifestaciones; conocer la enfermedad en su conjunto y no sólo en sus aspectos más llamativos; estudiar y caracterizar la individualidad enfermiza; detectar asimismo los faits négatifs, o, dicho en otros términos, constatar la ausencia de ciertos hechos que en condiciones normales deberían producirse; no deslindar un suceso de su entorno; considerar tanto los síntomas físicos como los morales; finalmente, observar en especial el curso de la enfermedad, sus oscilaciones y alternancias.¹¹⁶

Gusten más o menos estos principios destinados a la observación de enfermos, se considere acertada o no la búsqueda activa de los fenómenos patológicos, lo cierto es que toda observación está determinada por una teoría previa y por una posición ética del observador, las cuales filtran, seleccionan y jerarquizan lo observado. Estos aspectos que atañen a la propia subjetividad del clínico están más presentes aún en las ciencias humanas; por eso resulta difícil de concebir que en psiquiatría —encrucijada en la que confluyen el alma y el organismo, lo moral y lo social— un virtuoso observador sea capaz de cerrar a cal y canto las esclusas de sus deseos, ideales y prejuicios cuando se dispone a hacer ciencia. Y esto vale también para aquellos que, como Macalpine y Hunter, se muestran convencidos de que las enfermedades mentales nada tienen de psicológico, razón por la cual resulta una pérdida de tiempo tratar de entender los testimonios y los gritos de los locos.¹¹⁷

Falret parece empeñarse en ignorar este aspecto y confiar en una observación clínica al margen de cualquier directriz teórica; reconoce tan sólo que el hombre está compuesto de dos elementos distintos, el alma y el cuerpo, pero su unión indisoluble es la condición esencial de su existencia. No obstante, la jerarquía teórica a la que aludíamos más arriba asoma sin tardanza: «Según nuestro parecer, la modificación orgánica primitiva, desconocida en su esencia pero palpable en sus efectos, verdadera causa de las enfermedades mentales, da lugar en principio a lo que nosotros llamamos la aptitud para delirar. Pero el delirio, así producido en su conjunto, se desarrolla después según las leyes que le son propias, que no es posible prever a priori y que se deben a ese trabajo de la función sobre ella misma [...]. Diferimos, pues, de los médicos puramente psicólogos, en el sentido en que admitimos una modificación orgánica cualquiera como base indispensable de todas las locuras, pero diferimos además, posiblemente, de los médicos somatistas, pues, a nuestro juicio, esta lesión orgánica primitiva, apreciable o no, sólo da cuenta de la disposición general para delirar y no de la variabilidad infinita de los delirios, de la multiplicidad de sus formas, de sus matices tan numerosos y tan delicados, en una palabra, de todo eso que constituye el trabajo de la función sobre ella misma para la producción del delirio por el delirio».¹¹⁸ Así pues, se diga o no, se disimule o se suavice con disquisiciones más o menos brillantes que recuerdan el órgano-dinamismo, la posición de Falret es sumamente clara: la causa primera de las enfermedades mentales consiste en una alteración orgánica; de ella deriva la aptitud para la enfermedad; después de que todo esto sucede, la personalidad del enfermo interviene para dar a la enfermedad sus formas y matices particulares.

Amparándose en sus principios de la observación de enfermos, nuestro autor dirigió su mirada hacia el curso de la enfermedad, un aspecto nunca antes tan considerado por sus colegas, convirtiéndolo en el centro de su elaboración nosológica. «Lo que sería necesario sobre todo investigar es el curso y los diversos períodos de las especies verdaderas de enfermedades mentales, aún desconocidas hoy en día, pero que el estudio atento de las fases sucesivas de estas afecciones permitirá descubrir. La idea de forma natural implica, en efecto, la de un curso determinado y, recíprocamente, la idea de un curso posible de prever supone la existencia de una especie natural de enfermedad, que tiene su evolución especial. Ahí reside, en nuestra opinión, el progreso más considerable a perseguir en nuestra especialidad».¹¹⁹

Esta mirada global de los pasos por los que transita la locura introdujo una dimensión diacrónica que cambió por completo la perspectiva con que se la venía observando. Los mismos hechos se presentaban ahora con otra lógica y otros relieves, y la noción unitaria de aliénation, en singular, comenzó a resquebrajarse dando paso a la nueva noción plural de «enfermedades mentales» independientes. El párrafo que transcribimos a continuación muestra esta transformación imitativa de la patología médica ideada por Falret; lo uno da paso a lo múltiple, la alienación desaparece en favor de las enfermedades mentales y la clínica «fotográfica» es aplastada por la mirada clínica «filmográfica»: «Se ha querido estudiar la locura (folie) como una enfermedad única, en lugar de investigar este grupo tan amplio y tan mal delimitado de especies verdaderamente distintas, caracterizadas por un conjunto de síntomas y por un curso determinado. Este error fundamental ha sido, en nuestra consideración, el más nefasto progreso de la ciencia [...]. En efecto, no podríamos dejar de repetir una vez más que la locura no es una enfermedad única (maladie unique) sino que puede revestir las formas más diversas, infinitamente variables, según las variadas individualidades y circunstancias, dependiendo de la educación o del medio en el que hayan vivido los individuos afectados. [...] El progreso más serio que se pueda realizar en nuestra especialidad consistirá en el descubrimiento de especies verdaderamente naturales, caracterizadas por un conjunto de síntomas físicos y morales y por una evolución especial. Lamentablemente estamos muy lejos aún de haber conseguido este resultado tan deseable, ¡pero es hacia ese objetivo a donde deben tender todos nuestros esfuerzos!».¹²⁰

Los resultados de esta mirada «filmográfica» no tardaron en aparecer. Enseguida Falret constató los caracteres habituales de las formas intermitentes de locura, creyó además haber descubierto una «forma nueva» a la que llamó folie circulaire y, finalmente, comprobó la existencia de la locura remitente con breves accesos. Ni la anatomía patológica, ni la psicología normal, ni tampoco la etiología, han podido ni pueden establecer la clasificación «científica» de las enfermedades mentales que se espera conseguir mediante el estudio clínico de los síntomas físicos y morales, «y sobre todo por el conocimiento profundo del curso de la enfermedad».¹²¹ A su juicio, en el estado actual de conocimientos, tan sólo se pueden considerar enfermedades mentales auténticas a la folie paralytique o parálisis general y a su folie circulaire; restan por perfilar aún completamente la locura epiléptica y los delirios debidos a intoxicaciones etílicas.

Fue así como la antigua noción de aliénation, entendida como un conjunto único en el que sobresalen diversas formas, sufrió un cuestionamiento tan profundo que terminaría por quedar reducida a un mero referente histórico ya superado. Con el paso de las décadas, el propio término llegaría incluso a adquirir una significación bastante contraria a la que se desprende de los textos de Pinel, hecho que se produjo al destacar la completa pérdida de razón por parte del alienado, de ese extranjero de sí mismo al que no cabía atribuir responsabilidad penal; otro tanto sucedería con el término aliéné, en adelante destinado a nombrar a «un individuo afectado de alienación mental, de manía, porque está fuera de sí mismo. Por ser incapaz de apreciar la moralidad y las consecuencias de sus acciones, un alienado no puede ser responsable de los actos que comete contrarios al orden social. Por la misma razón, no puede ejercer sus derechos civiles, [...]».¹²² Sucedió también que la noción de aliénation siguió empleándose en algunas ocasiones, aunque como sinónimo de maladie mental; es el caso de Morel y de Moreau de Tours, continuadores del modelo nosológico unitario pero explicado desde la perspectiva de las enfermedades naturales. Más próximo al espíritu de Pinel se sitúa el valioso ensayo de Albert Lemoine L’aliéné devant la philosophie, la morale et la société; de nuevo fue un filósofo el que, con su esfuerzo solitario, se sintió llamado a revitalizar la visión tradicional de la locura.¹²³

NEGACIÓN DE LA LOCURA PARCIAL

Jean-Pierre Falret se sirvió en especial de la noción esquiroliana de monomanie para poner a prueba su metodología y dinamitar el edificio de las agrupaciones, ahora tildadas de sindrómicas, de sus maestros.¹²⁴ Toda la argumentación crítica de Falret, teñida muchas veces de argumentos pomposos, se basa en la simple consideración de no dar crédito a la existencia de locuras parciales, locuras a medias o delirios sectorizados que coexisten con la razón; de este modo, la enfermedad mental debe ser completa o no es enfermedad. Se cierra así el círculo, iniciado en la Ilustración al romperse el binomio tradicional locura-razón, con esta nueva vuelta de tuerca por la cual se pretende transformar esa locura en enfermedades sin rastro alguno de razón.¹²⁵

Siguiendo la psicología de las facultades y la división de la locura de Heinroth, en boga en aquellos días, Esquirol había discriminado tres tipos de monomanías: intelectuales (delirantes), afectivas e instintivas. «Unas veces el desorden intelectual está centrado sobre un objeto o serie de objetos circunscritos: los enfermos parten de un principio falso, del que indudablemente deducen principios lógicos, y consecuencias legítimas que modifican sus afecciones y los actos de su voluntad; fuera de este delirio parcial, sienten, raciocinan, obran como nosotros; las ilusiones, las alucinaciones, las asociaciones viciosas de sus ideas, las combinaciones falsas, erróneas y extravagantes, son la base de este delirio, que yo llamaría monomanía intelectual. Otras veces los monomaníacos no desatinan, pero sus afecciones y su carácter están pervertidos: por motivos plausibles, por explicaciones muy razonadas, justifican el estado actual de sus sentimientos y excusan las extravagancias de su conducta; esto es lo que los autores han llamado manía razonable, y que yo llamaría monomanía afectiva. Otras veces es la voluntad la que se encuentra ofendida: el enfermo, fuera de sus vías ordinarias, es arrastrado a cometer actos que la razón o el sentimiento no determinan, que la conciencia reprueba, que la voluntad no tiene fuerza para reprimir; las acciones son involuntarias, instintivas, irresistibles; esta es la monomanía sin delirio o la monomanía instintiva».¹²⁶ Conjugándose con esta tripartición, Esquirol había clasificado además las monomanías según sus temas preponderantes: erotomanía, monomanía razonante, ebriomanía, piromanía, y sobre todo la discutida monomanía homicida.¹²⁷

Contra la opinión de Esquirol y algunos de sus discípulos, especialmente E. Georget, y respaldando las voces enardecidas de la mayoría de los juristas, J.-P. Falret comenzó su batalla en dos frentes. Se ocupó de negar, en primer lugar, toda posibilidad de existencia de una afección que implicara a una única facultad. Radica aquí uno de los eternos debates de la psicopatología psiquiátrica, el cual, como se verá a propósito de la paranoia, permanece siempre en la sombra de cualesquiera que sean los desarrollos nosológicos y nosográficos que se elaboren. Pocos años antes, el médico A. Royer-Collard y el filósofo Maine de Biran se habían enzarzado en un provechoso debate que tenía por objeto este mismo aspecto:¹²⁸ apelando a su experiencia clínica, Royer-Collard argumentaba que la razón puede perturbarse parcialmente, de acuerdo con cierta graduación, pero que en ningún caso cabe pensar que ella se pierde por completo, es decir, que el alienado jamás llegaría a ser un completo extraño para sí mismo; la opinión contraria es defendida por el filósofo: «Para un Maine de Biran, el yo es evidentemente susceptible de ser suspendido o abolido; es, en compensación, impensable que ese yo consciente pueda coexistir con las manifestaciones de algún tipo de orden psicológico que escape a su capacidad de integración [...]».¹²⁹ Falret, por su parte, haciendo gala de argumentos muy meditados, pretendió primero mostrar la imposibilidad de que existiera una enfermedad ligada exclusivamente a una única facultad: «En nuestra opinión nada es más falso y contrario a la observación, tanto en el estado normal como en el enfermo, que esta fragmentación del alma humana en un cierto número de fuerzas distintas, susceptibles de obrar aisladamente y por tanto de presentar lesiones por separado; [...] no se pueden considerar como fuerzas especiales los diversos modos de la actividad humana, pues no son sino aspectos diversos de un mismo principio, indivisible en su unidad».¹³⁰

En el segundo frente, Falret se esmeró en desentrañar la multiplicidad temática que conforma cualquier tipo de delirio, tarea que llevaría a cabo mediante una observación y un interrogatorio adecuados. La primera parte de su escrito «De la non-existence de la monomanie» denuncia los errores metodológicos de quienes la defienden y la escasez de «garantías científicas» que nos ofrecen. Muchos de sus casos ilustrativos —comenta Falret con cierta sorna— han sido extraídos de periódicos y revistas; incluso en la obra de Esquirol, muchos de sus ejemplos demuestran, al contrario de lo que pretenden, la existencia de delirios múltiples, cosa que confirma la imposibilidad de que exista un solo caso de delirio parcial restringido a un objeto exclusivo. Además, todos esos casos que se arguyen como paradigmáticos carecen de informaciones y de datos necesarios para ser valorados científicamente.¹³¹ El autor prosigue su examen en los dos epígrafes restantes enfatizando que la observación de enfermos, siempre que se realice adecuadamente y no se reduzca a consignar sólo los hechos más llamativos y relevantes, permite descubrir que la mudanza de la razón en la locura se realiza, en general, a través transiciones insensibles y motivadas; dicho con otros términos referidos a la monomanía: las ideas delirantes no son el sustrato primordial sobre el que se edifica el cuadro mórbido, sino que éstas se desarrollan a partir de un estado general que las preexiste. «El alienado, al inicio de su enfermedad, se encuentra en un estado general de vaguedad y de confusión, de expansión o más frecuentemente de depresión y de ansiedad, que se convierte en el verdadero fondo sobre el que aparecen o desaparecen, germinan y se desarrollan las ideas y los sentimientos enfermizos que son el producto de ese suelo mórbido [...]. Sucede poco a poco, y después de un largo tiempo de dar vueltas a esas diversas ideas alternativamente elegidas y abandonadas, sin fijarse en ninguna en concreto, que la mente del alienado termina por sujetarse preferentemente a algunas de ellas y llega lentamente, a menudo al cabo de mucho tiempo, a una sistematización más o menos completa de su delirio, sin que a lo largo de ese tiempo se obtenga como resultado la unidad del mismo».¹³²

Muy pocas son las matizaciones sobre el una y otra vez aludido «estado general preexistente» o fond de l’état maladif, aunque Falret lo menciona en ocasiones sin aportarnos demasiados detalles. Uno de los escasos pasajes que hemos hallado en su obra sobre este particular disipa, no obstante, cualquier posible duda sobre el papel inicial que atribuyó a los «sentimientos» en los fenómenos iniciales de la patología mental: «Lo que hay de inicial en la locura está del lado afectivo, pero no hay en ese momento nada determinado; todo es vago en ese período. Los enfermos acusan una ansiedad, una preocupación, una curiosidad inquieta, un descontento general, una irascibilidad, una susceptibilidad sin motivos o con motivos ligeros, una necesidad de movimiento inexplicable o una apatía que no está justificada, una gran volubilidad de palabras o un profundo silencio. Tales son las características primitivas de la alienación mental que anuncian que un cambio se está produciendo en el cerebro [...]».¹³³ Así pues, su concepción apunta a un trastorno básico del humor que precede y sirve de caldo de cultivo a la formación de los delirios.¹³⁴ Esta consideración entronca con las visiones de Chiarugi, de Guislain y del propio Griesinger, para quienes todos los trastornos de la razón y del juicio, es decir, los trastornos de las representaciones, son posteriores y consecutivos a un primer estadio de «dolor moral» o de alteración básica del humor. En este sentido se puede explicar también el énfasis con que Falret renegó de la monomanía «intelectual» de Esquirol, pues, aparte de ser un delirio parcial, esa locura radicaba en un error originario del juicio sin participación alguna del humor.

Dada la importancia que concedemos al origen de los trastornos, iniciamos ahora una somera digresión que se irá ampliando en capítulos venideros. En nuestra consideración, las obras de los psicopatólogos más eminentes podrían clasificarse, todas ellas, a partir de la posición que adoptan respecto a lo que consideran primario o secundario en la psicosis: ¿es la idea, el juicio, el lenguaje; es el afecto, el humor, las pasiones? Se añaden a estas posiciones radicales otras mixtas, en las cuales hay quienes ven en el hecho primordial un conjunto de factores de naturaleza ideativa y afectiva, optando por privilegiar en cada trastorno uno de esos componentes,¹³⁵ y también hay quien negando toda posible «ideogénesis» no da mayor importancia a los componentes afectivos o del ánimo.¹³⁶ La respuesta a esta cuestión, en cualquier caso, no se nos antoja nada simple. A lo largo de este texto se irán perfilando algunas posturas que se inclinan hacia uno u otro lado, incluso en el terreno de los delirios, pues también hay autores que insisten en un elemento afectivo esencial (E. Bleuler y Robert Gaupp). La obra de Freud aporta al debate, como veremos, una rica reflexión sobre las modalidades de defensa que caracterizan a la neurosis —separación del afecto (Affekt) y la representación (Vorstellung)— y las que especifican la estrategia psicótica —el Yo desestima o rechaza (verwirft) tanto la representación intolerable como su afecto—.¹³⁷ En la historia de la clínica mental los debates más enjundiosos a este respecto se libraron en el terreno de la paranoia y, evidentemente, en el de la «monomanía intelectual» de los autores franceses.¹³⁸

Tras esta breve acotación, proseguiremos ahora nuestros comentarios sobre la monomanía a fin de encarar los aspectos médico-legales, fuente de encendidas polémicas que habrían de reafirmar más aún la dimensión social de la psiquiatría. Más que en ningún otro ámbito, el epicentro de tantas querellas en el seno del movimiento alienista se situaba por aquellos días en torno a la discutida noción de monomanía homicida. Considerada en principio por Esquirol como el resultado de un delirio, aunque fuera éste muy fugaz, a partir de 1808 la concibió como una monomanía sin delirio: «En otros casos el monomaníaco homicida no presenta alteración alguna apreciable de la inteligencia o de las afecciones. Es arrastrado entonces por un instinto ciego, por una cosa indefinible que le empuja al ase sinato»;¹³⁹ «[...] el hombre ha perdido la unidad del Yo: esto es el hombre doble de san Pablo y de Buffon, inclinado al mal por una causa, retraído por otra».¹⁴⁰ El proceso de Henriette Cornier, quien había degollado a la hija de sus patronos, ilustra con nitidez las posturas radicalmente distintas sobre este particular. Para Esquirol y Georget, Cornier era irresponsable de su crimen por ser una loca monómana homicida; su crimen había sido cometido en estado de locura, pero fuera de ese acto razonaba perfectamente: «en la enfermedad llamada hoy en día monomanía, el individuo generalmente es razonable, excepto en un único punto, el que afecta al objeto de su delirio».¹⁴¹ Para fundamentar su posición, Esquirol alegaba que los monómanos homicidas no premeditan su crimen ni eligen a sus víctimas, sino que se ven arrastrados por una fuerza incontrolable. Ahí radicaba precisamente, según este autor, la esencia de su irresponsabilidad.

Dado el amplio eco social alcanzado por los monstruosos crímenes acontecidos en las primeras décadas del siglo XIX en Francia, en especial los de Henriette Cornier, Pierre Rivière¹⁴² y Antoine Léger,¹⁴³ se sucedieron un sinnúmero de discusiones encarnizadas entre expertos partidarios y adversarios de la locura parcial.¹⁴⁴ Los alienistas comenzaron a frecuentar los Juzgados, reclamados muchas veces por los jueces para que les aliviaran de la siempre ingrata determinación de la responsabilidad de un acto criminal.¹⁴⁵ En este punto de confluencia se hermanaron los intereses comunes de la medicina mental y el orden social; a partir de entonces la psiquiatría ya no sería únicamente una ciencia dedicada a la investigación y al tratamiento de los trastornos mentales, sino que en gran medida se vería abocada a diagnosticar, prevenir y remediar el malestar social. «La declaración de locura para estos criminales liberaba a la justicia, y a sus finos y precisos mecanismos de represión, de un desgaste inútil. [...] El criminal, el criminal a secas, iba ahora a ser estudiado en sus actos, sus pensamientos, su constitución, etc., para desentrañar si se trataba de un sujeto normal o de un irresponsable manicomiable».¹⁴⁶ Mas las investigaciones sobre las monomanías, primero destinadas a demostrar la existencia de locuras parciales y a justificar la no imputabilidad penal de los monómanos que cometían algún crimen siguiendo los dictados de su locura, cambiaron de signo cuando pocos años después los psiquiatras se vieron llamados a terciar sobre las desviaciones sexuales. No tardaron éstas en caer en el saco de las enfermedades mentales, naturalmente bajo la jurisdicción del psiquiatra. Las obras de Magnan y de Tardieu resultaron, a este respecto, determinantes.¹⁴⁷

En las entrañas de las argumentaciones sobre la responsabilidad o la irresponsabilidad, la culpabilidad o la inocencia, se estaban gestando dos rupturas decisivas. La primera supuso el inevitable alejamiento de la locura clásica y la paulatina transformación del insensato en el alienado moderno y, poco después, en el «enfermo mental» tal como lo conocemos en nuestros días. Nadie como el loco parcial, razonable excepto en lo que concierne a su certeza delirante, mostró tan a las claras la otredad que nos habita en lo más íntimo de nuestro ser: «es inocente porque no es lo que es; es culpable de ser lo que no es»;¹⁴⁸ pero esta otredad, este resto de locura que también nos constituye, acabaría por ser negado a la par que la psiquiatría rechazó las locuras parciales. La segunda ruptura implicó la transformación del alienista en experto médico-psiquiatra y la consideración de la psiquiatría como una especialidad médica mayor.¹⁴⁹

Hemos conducido la reflexión hasta un límite que parecería trascender cualquier comentario sobre el gran Falret. Pero en el centro de esta discusión sobre la monomanía y en los fundamentos mismos de su edificación de las enfermedades mentales se asientan dos consideraciones clínicas de un alcance insoslayable. La primera es esencialmente nosográfica y se halla en el espíritu de la letra de Falret y, por supuesto, en el de Kraepelin y el de Magnan: para sostener la existencia de las enfermedades mentales no hay otra posibilidad que hacer del loco un enfermo afectado en todas sus facultades y capacidades, sin un grano de razón, a no ser que ésta sea efímera, intranscendente y articulada asimismo en el proceso de la propia enfermedad, conclusión en la que coincidimos con Gladys Swain cuando afirma: «Toda la reorganización del campo psiquiátrico que se articula durante el pasado siglo tiene como trasfondo esta convicción de que la verdad de la alienación se concreta en la destrucción última del sujeto alienado a la que conduce su progreso lógico»;¹⁵⁰ después de todo, ¿qué enfermedades mentales serían ésas en la que cohabitan la razón y la locura, en las que la lucidez, a veces incluso el detalle de genialidad, se entrelazan con la ofuscación y la peligrosidad? La segunda consideración tiene un sesgo más ético y alude a la responsabilidad del sujeto; volveremos a encontrarla en nuestros comentarios sobre Ernst Wagner, Aimée y Paul Schreber. En buena lógica, la enfermedad mental supone la irresponsabilidad subjetiva y la no imputabilidad penal, pues es la enfermedad la que gobierna las acciones, las inhibiciones, los pensamientos y las apetencias, resultando de ello que el enfermo no es otra cosa que un títere que obedece los movimientos que le dicta la inflamación meníngea, la degeneración hereditaria o el déficit de un neurotransmisor. Ésta es la posición generalmente admitida por la psiquiatría y la psicología clínica más afines al modelo médico de las enfermedades mentales.

Frente a este determinismo genético y físico-químico se eleva otra posición, también maximalista, secundada por quienes asignan al alma (psique) una completa sobredeterminación en los desempeños humanos. Seguramente ha sido Heinroth el defensor más radical de esta posición, pues, en su opinión, el hombre siempre debe culparse a sí mismo de volverse loco, cosa que no implica que deba ser castigado penalmente: «¿Ha de ser disculpado, ha de ser absuelto porque haya actuado en un estado de confusión del entendimiento y de compromiso de la voluntad? ¡No! Ambas cosas, confusión y compromiso, son su obra, su creación, el fruto de sus actos, de su vida, la corona de su culpa».¹⁵¹

Especial importancia atesora, sobre el particular, la cabal reflexión desarrollada por el magistrado Louis Proal cuando, tras muchos años de experiencia, defiende con firmeza la «responsabilidad moral»: «Porque se desconoce el carácter de las facultades morales, los criminólogos naturalistas han transformado en fatalidad las influencias físicas, que pesan sobre la libertad del hombre pero que no la destruyen [...]. El hombre es representado por los criminólogos naturalistas como autómata, como una máquina, sufriendo todas las influencias, sin poder reaccionar contra ellas, obedeciendo, como el animal, a todos los impulsos del organismo».¹⁵² Como indicamos en otro lugar, el psicoanálisis muestra una particular articulación entre un determinismo inconsciente y la responsabilidad subjetiva, pues, en efecto, las determinaciones existen y es necesario conocerlas mediante el análisis, pero el sujeto es finalmente responsable de decidir y de saber qué hacer con ellas.¹⁵³

Llamativo resulta el hecho de que los locos que orientan nuestras investigaciones —como se apreciará en los siguientes capítulos— suelen tener a gala una decidida reivindicación de la responsabilidad subjetiva. Pues el loco sabe muy bien que cuando se le desposee de su responsabilidad, incluso en las acciones más reprobables, se le hurta también la identidad;¹⁵⁴ es por ello que protesta, indignado, aunque eso le cueste muchos años de cárcel o manicomino, aunque le reporte un nuevo epíteto —querulante— a su rosario de términos diagnósticos, pero generalmente no puede renunciar a la autoría de sus actos y de sus pensamientos.¹⁵⁵ ¿Qué es, al fin y al cabo, un loco sin su delirio y sin sus «voces»? Atribuir la responsabilidad de su locura al loco implica garantizarle un espacio a su subjetividad, pero supone además dejarle gestionar los escasos recursos con los que cuenta para que pueda hacer compatible su alienación con esta forma de vida social a la que los humanos estamos condenados.

LA LOCURA CIRCULAR

Si en las páginas precedentes hemos mostrado los cambios sobrevenidos en la concepción de la locura parcial a consecuencia de la aplicación del método «clínico» de J.-P. Falret, es ahora el momento de ocuparnos del resultado más notorio conseguido por la nueva metodología: se trata, por encima de cualquier otro, de la construcción de la folie circulaire. Desde antiguo se sabía que la manía y la melancolía guardaban ciertas relaciones, aunque fue a mediados del siglo XIX, en Francia, cuando se estableció definitivamente su carácter cíclico y alternante.¹⁵⁶ Este resultado no puede separarse, según nuestra opinión, del amplio proceso tendente a la transformación de la locura en enfermedades mentales. Al contemplarlo con la perspectiva que nos procura la historia, se advierte la intención solapada de la reducción de la melancolía tradicional¹⁵⁷ a una enfermedad mental (Esquirol);¹⁵⁸ a partir de ahí, se sucede la reunión de la melancolía y la manía en una única enfermedad mental independiente (Falret, Baillarger y Kraepelin); como colofón, ya en el siglo XX, se termina por concebir la tristeza como enfermedad depresiva (A. Meyer y W. Muncie),¹⁵⁹ cosa que ha contribuido a la devaluación de la responsabilidad subjetiva y a la dejación de las obligaciones para con los otros y con el trabajo.¹⁶⁰

Tanto J.-P. Falret (folie circulaire) como Baillarger (folie à double forme) presentaron sus trabajos fundacionales en 1854, y aún hoy en día se sigue discutiendo a quién de los dos debe atribuirse la creación de esta entidad.¹⁶¹ A simple vista, no resulta fácil entender el ardor con que se desarrolló esta disputa sin tener en cuenta la rivalidad que mantenían ambos autores, desatada años antes a raíz del silencio guardado por Falret sobre la imprescindible teoría de las alucinaciones de Baillarger. Para situar brevemente el marco y las fechas de esta singular querella entre los «gigantes» J.-P. Falret y J. Baillarger, bastarán las siguientes instantáneas.¹⁶² La primera escena sucedió en 1851 y se sitúa en la Salpêtrière; mientras Falret desarrollaba su enseñanza clínica mencionó de pasada un tipo «especial» de locura («al que llamamos circular»), que consiste en la sucesión de un período de excitación seguido de otro de abatimiento (affaissement).¹⁶³ Sin embargo, el nombre de folie circulaire no fue empleado como tal hasta enero de 1854, con motivo de la reimpresión ampliada que Falret realizó de aquellos textos antaño publicados en la Gazette; las doce líneas originarias que dieron pie a tan dilatada disputa se habían convertido en la reedición posterior en una página y media. La segunda escena tiene como protagonista a Jules Baillarger (1809-1890), también alumno de Esquirol, cuando en la sesión del 31 de enero de 1854 informó a la Academia Imperial de Medicina sobre su descubrimiento de la folie à double forme.¹⁶⁴ Baillarger no cejó hasta el día de su muerte de reivindicar la prioridad cronológica de su «locura de doble forma», tildando a Falret de plagiario en cuanto la ocasión se lo brindaba; como ya sucediera con el asunto de las alucinaciones, este último continuó guardando un silencio conmovedor. Hasta la última década del anteúltimo siglo los alienistas franceses atribuyeron, en su mayoría, el supuesto descubrimiento a Baillarger. Antoine Ritti se hizo eco de esta corriente de opinión y contribuyó a propalarla cuando publicó su influyente artículo «Folie à double forme», texto que comienza así: «Se da este nombre a un género de locura en el que los accesos se caracterizan por la sucesión de dos períodos regulares, uno de depresión y otro de excitación o recíprocamente (Baillarger)».¹⁶⁵

Quiso el destino, muertos ambos contrincantes, que estas almas gemelas permanecieran enfrentadas, pero ahora en un remanso de paz. Los bustos de mármol blanco de ambos psiquiatras, uno frente a otro, despuntan silenciosos sobre los arbustos del jardín de entrada de la Salpêtrière; tal es la escena que sirve de colofón a tan sostenida rivalidad: reunidos finalmente y con los labios eternamente sellados. Ése es también el recuerdo que el futuro les reservaría, pues en adelante ambos serían conjuntamente citados, como hizo ejemplarmente H. Ey.¹⁶⁶ Más aún, sus nombres pasarían a ocupar un lugar destacado en las páginas históricas que un tercero, Emil Kraepelin, alguien que les fue por completo ajeno, les reservó en la versión definitiva de la locura maníaco-depresiva.¹⁶⁷

Más relevante que esta querella puntual es el hecho de que ambas descripciones, las cuales no se corresponden por completo, jamás podrían haberse realizado de no haber sido por el interés prioritario que se confirió al curso evolutivo completo de los trastornos mentales.¹⁶⁸ Por este motivo consideramos más oportuno atribuir a Falret la paternidad de la locura maníaco-depresiva, ya que su descripción encaja a la perfección con sus presupuestos metodológicos.

J.-P. Falret comenzó a perfilar este tipo de enfermedad interrogándose sobre las formas de alienación mental que presentaban accesos, remisiones e intermitencias. «La locura circular se caracteriza pues por la evolución sucesiva y regular del estado maníaco, del estado melancólico y de un intervalo lúcido más o menos prolongado. Varía de intensidad y de duración en el conjunto y en cada uno de sus períodos, tanto en cada uno de los enfermos como en los diversos accesos que se suceden en el mismo enfermo».¹⁶⁹ La sucesión de las fases sigue un orden determinado e insoslayable: primero sobreviene el estado maníaco; después, el estado depresivo; finalmente, el intervalo lúcido. Estos tres períodos forman un «acceso» o un círculo completo que se renueva sin cesar y guarda características similares en cada enfermo.

El estado maníaco progresa hasta alcanzar su cenit (exaltación de la inteligencia y de los sentimientos; exuberancia de ideas; movimientos rápidos e incesantes; sensación de salud física completa; aumento de las funciones orgánicas y pérdida del sueño, etc.) y, dependiendo de cada caso particular, comienza a declinar progresivamente hasta mezclarse con la depresión que sobreviene sin más transición. De la misma manera, el estado de «depresión» se inicia paulatinamente hasta adquirir sus grados más profundos: aislamiento, mutismo, inmovilidad; disminución alarmante del instinto de conservación; grave debilitamiento de los sentimientos; pérdida de la espontaneidad en las acciones; movimientos lentos o nulos; ideas predominantes de ruina, insuficiencia, envenenamiento y culpabilidad, etc. «El período de depresión, tras haber llegado a su apogeo y haber permanecido de ese modo estacionario, declina poco a poco y pasa a menudo por graduaciones insensibles hasta llegar al intervalo lúcido».¹⁷⁰ En esta última fase el enfermo comienza a despertar a la vida de relación, sale de la torpeza física y psíquica, vuelve a sus hábitos anteriores y reemprende incluso su actividad laboral. Un observador ignorante consideraría que el paciente ha sanado, pero invariablemente retornan los síntomas de exaltación y un nuevo acceso enfermizo se inicia siguiendo la inercia continua de ese movimiento circular.

Falret insistió en el hecho de interrogar directa y detenidamente no sólo al enfermo sino también a sus padres, pues son éstos quienes con frecuencia aportan los más valiosos datos sobre los antecedentes de la afección. A la luz de las numerosas encuestas realizadas, consideró el autor que la locura circular tiene una notable vinculación con la herencia, siendo «infinitamente» más frecuente en mujeres que en hombres. Por otra parte, el pronóstico muy grave debe llevar al clínico a un diagnóstico diferencial con otras enfermedades similares a las que no se atribuye tan aciago devenir.

Podría parecer que la visión de J.-P. Falret de la folie circulaire es definitiva e inmodificable, dado que con su método de observación, supuestamente infalible, ha conseguido descubrir una «nueva enfermedad mental»; cabría pensar asimismo que las tres fases que componen dicha enfermedad habrían quedado fijadas para siempre, y que los únicos aspectos que requerirían matizaciones serían los etiológicos y los terapéuticos. Pero esto no es del todo así. Partiendo también de la fenomenología clínica, Baillarger describió una versión distinta de la locura de doble forma y Kraepelin aún otra más; de igual modo, tomando como referencia su propia metapsicología, Freud descubrió el soporte psicológico que estaba presente en ese conjunto de hechos observables al compararlos con el proceso del duelo y analizar el trasfondo de los llamativos autorreproches del melancólico.¹⁷¹ Actualmente los límites nosográficos de este grupo se han difuminado aún más con la utilización de las sales de litio, los neurolépticos, los antidepresivos y los antiepilépticos, lo que ha traído consigo una reordenación nosográfica del campo y ha afianzado la visión organogenética, la cual enraíza sus hipótesis en estudios genéticos, neuroquímicos y en los resultados de las terapéuticas biológicas.

El trabajo de Jules Baillarger en el que describe la folie à double forme se basa en la presentación y comentario de seis observaciones clínicas. En su consideración, esta forma específica de locura consiste en la sucesión de dos períodos, uno de depresión y otro de excitación. «Esta sucesión, en efecto, no ocurre por casualidad; he podido asegurarme de que existen relaciones entre la duración y la intensidad de los dos estados, que no son evidentemente más que dos períodos de un mismo acceso. La consecuencia de esta opinión es que esos accesos no pertenecen propiamente ni a la melancolía ni a la manía, sino que constituyen un género especial de alienación mental caracterizada por la existencia regular de dos períodos: uno de excitación y otro de depresión».¹⁷² A lo largo del texto no se menciona el intervalo lúcido, considerado por Jean-Pierre Falret como una de las tres fases esenciales de la enfermedad. Baillarger, no obstante, refiere que «algunos enfermos pueden entrar en convalecencia» al finalizar el primer período, «pero si la recuperación de la salud no es completa pasados quince días, un mes, seis semanas a lo sumo, el segundo período eclosiona».¹⁷³ Se aprecia asimismo en sus observaciones que las manifestaciones maníacas sobrevienen como «reacción» a períodos depresivos previos, y en ese sentido explica el autor la proporcionalidad en la intensidad de los períodos. Su interés se concentró esencialmente en la articulación y en la duración de ambos períodos: cuando éstos son breves la transición es brusca y se produce, por lo general, durante el sueño; al contrario, cuando tales períodos se prolongan, su transición se produce de forma más lenta y gradual. Desde el inicio de sus observaciones, Baillarger señaló que este tipo de enfermedad no se presenta únicamente como una sucesión ininterrumpida de accesos depresivos y maníacos, sino que también lo hace en ocasiones mediante accesos aislados y en otras aún de manera intermitente. Con el correr de los años este autor objetaría, tanto a Falret como a Griesinger, que ambos se percataron sólo de la primera de las formas posibles de presentación, descuidando las otras dos.¹⁷⁴ Las clasificaciones psiquiátricas internacionales de nuestros días parecen mostrarse más próximas, a juzgar por cuanto se acaba de decir, a la visión de Baillarger que a las de Falret o Griesinger.

Más que abundar en la polémica sobre la paternidad de la descripción de este tipo de locura, nos interesa plasmar las diferencias sutiles que se aprecian en estos dos discursos, ambos enmarcados en una corriente bastante homogénea del pensamiento psiquiátrico. Alumnos los dos de Esquirol, la obra de Baillarger alcanzó, a nuestro juicio, su cenit en el terreno de la fenomenología descriptiva, tal y como puede comprobarse en los matizados retratos que realizó de las alucinaciones y del automatismo psicológico; no obstante, como le sucediera también a su maestro, su contribución pierde brillo cuando asume el reto de elaborar una teoría. La obra de Jean-Pierre Falret, en cambio, se caracterizó por una reflexión epistemológica de conjunto, cuyo alcance merece que lo reconozcamos como el gran ideólogo de la psiquiatría francesa de su tiempo; más que la de ningún otro de sus colegas, su programática giró en torno al objetivo único de descubrir las verdaderas maladies mentales. Persiguiendo esa realización, se valió sobre todo del estudio detallado de la evolución del cuadro clínico; a esa visión global añadió además la separación entre los síntomas básicos (symptômes de fond), ésos que siempre están presentes y son esenciales para el diagnóstico, y los síntomas de superficie (symptômes de relief), aquéllos que —como el delirio— resultan más accesibles a la observación aunque sean intrascendentes de cara a profundizar en la esencia de la enfermedad. El valor innovador de la obra de Falret se revela incuestionable apenas se conocen los entresijos de su pensamiento. Es tal el mérito que le reconocemos que, sin tener presentes sus contribuciones, no alcanzaríamos a imaginar el posterior surgimiento de obras como las de Kahlbaum y Kraepelin, pues ambas arrancan y despliegan hasta sus últimas consecuencias esa novedosa orientación diacrónica que Falret imprimió a la clínica mental; lo mismo podríamos argüir respecto a la arquitectura de los síntomas de la que Eugen Bleuler se sirvió para la construcción de la esquizofrenia, ya que, salvo diferencias de matices, ésta corresponde, grosso modo, a la separación falretiana entre los symptômes de fond y los symptômes de relief.

Acostumbrados como estamos en los días que corren a fútiles y efímeras sentencias etiológicas, conviene recordar que ni Falret ni Baillarger se extendieron en mayores especulaciones sobre la causa específica de la sucesión depresión-excitación, o viceversa. Se trata en ambos autores de bocetos fenomenológicos en estado puro, de retratos expresionistas que recrean la intensidad de los fenómenos más conspicuos de ambas polaridades. En ese terreno estrictamente descriptivo, las opiniones de numerosos tratadistas de la segunda mitad del siglo XIX se mostraron bastante coincidentes. Pero hubo, no obstante, un foco de discordia en materia nosográfica: ¿esta «enfermedad» era autónoma o se integraba en otra más amplia? La mayoría de los clínicos, siguiendo a Falret y Baillarger, consideraron a la locura circular como una enfermedad independiente, es decir, separada de la manía y la melancolía; otros continuaron pensando que se trataba de casos de melancolía que se convertían en manía o viceversa; también algunos (Griesinger y los partidarios de su modelo) la concibieron como un estadio del conjunto de la Einheitspsychose; finalmente, los seguidores de Boerhaave vieron en ella un continuum de gravedad creciente.

Desarrollando la metodología diacrónica asentada por J.-P. Falret, Emil Kraepelin (1856-1926) se convertiría en el principal artífice de la versión moderna de este tipo de psicosis del humor; sus aportaciones sobre el particular contribuyeron decisivamente a fijar su autonomía y su espectro nosográfico. Con el nombre de «locura periódica y circular» (periodische und ciruculäre Irresein), el psiquiatra alemán venía nombrando un espacio en el que se incluían las «psicosis periódicas» (manía, melancolía y delirio alucinatorio [Wahnsinn] periódicos) y la «locura circular».¹⁷⁵ Fue en el marco de la sexta edición de Psychiatrie (1899) cuando Kraepelin propuso el nombre de «locura maníaco-depresiva» (das manisch-depressive Irresein), agrupando en su seno todas las antiguas formas de locura periódica y circular, además de la manía simple. En su opinión, este tipo de locura se especificaba por una evolución caracterizada por ataques independientes de excitación maníaca y de depresión psíquica con inhibición psicomotora, también por una mezcla de ambos estados.¹⁷⁶ Este reducido espectro se iría paulatinamente ampliando en ulteriores revisiones, como pronto veremos.

Amén de esta contribución que permitió la reunión del conjunto de las alteraciones maníacas y depresivas —excepto la melancolía involutiva¹⁷⁷ hasta 1913— dentro de una única enfermedad, la gran aportación kraepeliniana consistió en romper para siempre con la vieja concepción que únicamente contemplaba la evolución a través de la sucesión y la alternancia periódicas de fases maníacas y depresivas.

La versión más depurada de este grupo de «afecciones endógenas» no demenciales fue desarrollada con todo lujo de detalles en la octava edición de Psychiatrie (1913): «La locura maníaco-depresiva, tal como va a ser descrita en este capítulo, comprende por una parte todo el dominio de lo que se llama en la actualidad la folie périodique y la circulaire; por otra, la manía simple, la gran mayoría de los estados patológicos que se describen bajo la rúbrica de ‘melancolía’, así como un considerable número de casos de Amentia. Finalmente, también incluimos ciertas disposiciones patológicas del humor más o menos acentuadas, ya sean periódicas o duraderas, que deben ser consideradas como los primeros estadios de trastornos más graves, y que por otra parte se funden, sin que puedan acotarse límites estrictos, con el conjunto de las constituciones personales. Con el paso de los años he adquirido la convicción, más férrea cada vez, según la cual todos los tipos clínicos enumerados arriba no son otra cosa que formas de las manifestaciones de un único proceso patológico».¹⁷⁸ Kraepelin justificó su decisión de reunir este conjunto de estados patológicos en una única enfermedad arguyendo la presencia constante de un conjunto de rasgos fundamentales. Él sabía muy bien que ninguno de ellos era «absolutamente característico» de dicha afección, pero también había comprobado que solían presentarse reunidos con cierta uniformidad, y esa coincidencia era precisamente la que le confería un aire de patología específica.

Entre los tipos clínicos que componen la locura maníaco-depresiva existen asimismo «transiciones insensibles», incluso dentro de un mismo enfermo pueden observarse no sólo la manía y la melancolía, sino también estados de confusión, perplejidad, construcciones delirantes, etc.; junto a esta variabilidad se destaca de igual modo una coloración más permanente del humor que enmarca los accesos patológicos. Al contrario que Baillarger, Kraepelin no profundizó en una clasificación que juzgara la levedad o la gravedad, la duración o la brevedad de los accesos, pues «se alternan sin regla» en un mismo proceso patológico. Una característica general que la diferencia de la Dementia praecox es el hecho de que «jamás» conducen a una demenciación profunda; otra característica común de la enfermedad es la relación con la transmisión hereditaria que puede apreciarse en el estudio de los individuos de una misma familia.¹⁷⁹

A pesar de la diversidad de estados que constituyen la locura maníacodepresiva, Kraepelin señaló como regla general que la enfermedad evoluciona por accesos individualizados, bien diferentes unos de otros y notablemente divergentes del estado de salud. A tenor de tales consideraciones, el autor propone los siguientes tipos: «estados maníacos», «estados melancólicos o depresivos», «formas clínicas mixtas» y «estados fundamentales». Los Manischezustände se expresan mediante un humor expansivo y alegre, que va desde la hipomanía hasta el furor, siendo sus signos esenciales la fuga de ideas y la necesidad imperiosa de actividad; los Depressivezustände se reconocen por la disforia triste o ansiosa, y por la dificultad de pensar y hacer;¹⁸⁰ los «estados mixtos» constituyen la asociación de manifestaciones maníacas y melancólicas, de manera que se obtiene un tipo clínico con las mismas características que las dos formas fundamentales (Grundformen) anteriores, pero que no pueden adscribirse ni en una ni en otra categoría;¹⁸¹ por último, los «estados fundamentales» (Grundzustände) refieren un grupo de constituciones (Veranlagungen) que deben ser consideradas como los primeros grados de la locura maníaco-depresiva, pudiendo persistir a lo largo de toda la vida sin desarrollarse.¹⁸²

Pese a las pormenorizadas descripciones que salieron de su pluma, con el transcurrir de los años la locura maníaco-depresiva de Kraepelin recibió algunas críticas nosológicas y nosográficas. Algunos psicopatólogos —es el caso de Adolf Meyer— se opusieron a considerar este grupo como una enfermedad independiente y prefirieron hablar de «grupo de reacción afectiva». Otra corriente crítica incidió en la excesiva amplitud alcanzada por la enfermedad creada por Kraepelin;¹⁸³ esta perspectiva fragmentadora, iniciada por la escuela neuropsiquiátrica de K. Wernicke y continuada por sus seguidores K. Kleist¹⁸⁴ y K. Leonhard, culminó a mediados de los años sesenta con los célebres trabajos de J. Angst y C. Perris, quienes basándose en los mismos argumentos genéticos a los que apelaba el propio Kraepelin mostraron la necesidad de revisar la supuesta homogeneidad de la psicosis maníaco-depresiva.¹⁸⁵ En adelante, la tendencia nosotáxica general consistió en reducir este grupo demasiado extenso y aislar algunos trastornos afectivos independientemente: la melancolía involutiva, los trastornos depresivos no psicóticos y los esquizo-afectivos.¹⁸⁶

Unas veces en función de modelos etiológicos más acordes con la ciencia del momento, otras en relación a nuevas reformulaciones de modelos psicopatológicos de siempre, y otras aún determinadas por los efectos de las terapéuticas biológicas y por la presión de las multinacionales farmacéuticas, las categorías de la clínica mental siguen rodando por el talud de una renovación permanente. Este capítulo nos ha permitido plasmar algunos de los fundamentos ideológicos y clínicos que han conformado la estructura del saber psiquiátrico actual. La locura clásica, tan opaca a nuestra acendrada mentalidad positivista, sucumbió en gran medida a causa de la implantación de los modelos imitativos de la patología médica. Apenas unas inflamaciones aracnoideas halladas en unos pocos cadáveres bastaron para silenciar el quejido inmemorial de ese otro de la razón que nos acompaña o al que quizás acompañamos como si se tratara de nuestra propia sombra. Jean-Pierre Falret, el gran ideólogo del primer proyecto psiquiátrico, tuvo el mérito de sentar las bases de un saber sobre las enfermedades mentales que fue desarrollándose en dirección contraria al sentido que habitaba la experiencia de la locura. Negando la existencia de locuras parciales, es decir, aplastando cualquier forma de razón interna a la sinrazón, y preconizando el estudio de la evolución de los trastornos, pudo recrear un panorama de «enfermedades mentales» concretas e independientes. Fruto de esta mirada parcial surgió, como no podía ser de otro modo, la folie circulaire, futura psicosis maníaco-depresiva. Frente a este pilar de las psicosis del humor veremos construirse a lo largo del capítulo siguiente los edificios nosográficos que, bajo las rúbricas Paranoia, Verrücktheit, Wahnsinn y délires chroniques systématisés, han tratado de agrupar los trastornos mayores del juicio y del razonamiento. Al exponerlos, las voces de la locura tradicional volverán a resonar, desafiando, uno tras otro, los modelos psiquiátricos de las enfermedades mentales.

II
LA PARANOIA: ENTRE LA LOCURA Y LA NOSOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

No existe probablemente en psiquiatría una palabra que tenga una acepción más amplia y peor definida [que la paranoia].

J. SÉGLAS, «La paranoïa», 1887

SUMARIO La paranoia representa la transición inconclusa entre la locura tradicional y las enfermedades mentales. Objeciones de la paranoia a la nosología psiquiátrica. Orientación del estudio y ámbitos semánticos (Paranoia, Verrücktheit y Wahnsinn; folie systématisée). La paranoia en la psicopatología escrita en alemán: W. Griesinger: Einheitspsychose y paranoia. Hipertrofia de la paranoia (Hoffmann, Snell, Sander, Westphal, Krafft-Ebing, Schüle y algunos otros); el Abrenzung de Cramer y Bödeker. Cl. Neisser y la Eigenbeziehung. E. Kraepelin y la reducción de la paranoia. Las paranoias agudas y curables: el profesor Robert Gaupp y el maestro paranoico Ernst Wagner; delirio, escritura y estabilización en el «caso Wagner». El sensitive Beziehungswahn de E. Kretschmer. ¿Qué hacer con la paranoia? Tres respuestas: E. Bleuler, K. Jaspers y K. Schneider. La paranoia o locura sistematizada en la clínica francesa: Ch. Lasègue y el délire de persécutions, 1852. V. Magnan y su teoría del delirio crónico; consecuencias y críticas. La paranoia (folie systématisée) según J. Séglas. Los mecanismos del delirio y sus tipos clínicos correspondientes: P. Sérieux y J. Capgras (délire d’interprétation), E. Dupré (délire d’imagination) y G. G. de Clérambault (délires passionnelles y paranoïa). Intentos de síntesis de los delirios sistematizados. La constitution paranoïaque según M. Montassut y G. Genil-Perrin. Jacques Lacan, Aimée y la paranoia de autocastigo.

En el capítulo precedente hemos mostrado los escenarios y las principales líneas de fuerza que determinaron los primeros intentos de transformación de la locura clásica en las enfermedades mentales actuales, proceso culminado con la descripción de la psicosis maníaco-depresiva. En éste, al ocuparnos de la paranoia, se expondrán las dificultades intrínsecas que esta nueva mentalidad tuvo y tiene para realizar sus propósitos. Cuando analizamos la psicopatología psiquiátrica conforme a nuestra metodología histórico-clínica, la paranoia se nos presenta como la objeción mayor al discurso médico de las enfermedades mentales. De este modo entendemos la posición marginal que éste le concede; también así puede explicarse el lugar excepcional que ocupa respecto al resto de enfermedades psicóticas. Sin embargo, más allá de los ideales de la psiquiatría positivista, el paranoico sigue expresando ejemplarmente la trabazón entre su historia subjetiva y su pathos, al tiempo que nos ilustra sobre las maniobras con las que trata de enderezar el drama que protagoniza.

Son muchos los argumentos que acreditan nuestra consideración acerca de que la paranoia representa la transición inconclusa entre la locura tradicional y las enfermedades mentales, asunto del que esperamos aportar pruebas a lo largo del presente capítulo. A modo de reflexión preliminar pueden apuntarse las siguientes consideraciones. En primer lugar, resulta llamativa la terminología que los distintos autores han empleado para nombrar el polo paranoico de la psicosis.¹ Se asienta éste en el territorio nosográfico de las antiguas «locuras parciales», «monomanías», «locuras razonantes», «locura lúcida» o, simplemente, «locura» (Verrücktheit), herencia que refrenda la coalescencia tradicional locura-razón y actualiza los debates sobre esos restos de razón que cohabitan con la alienación. El uso de estos términos populares dentro del lenguaje médico contrasta con los de «demencia precoz» y «esquizofrenia», creados ad hoc por Kraepelin y Bleuler para designar nuevas «enfermedades mentales» (Geisteskrankheiten).

En segundo lugar, las investigaciones psiquiátricas sobre la paranoia ponen de relieve al menos tres puntos de fricción: por un lado, el permanente debate acerca de la patogenia, intelectual para unos y afectiva para otros (paranoia «primaria» versus paranoia «secundaria»); por otro lado, la compatibilidad o no con las alucinaciones (formas alucinatorias versus formas combinatorias); a éstos se añade, además, la controversia relativa a las formas agudas de paranoia, discusión de hondo calado que atañe al hecho de concebirla como una enfermedad curable o incurable (formas abortivas o benignas versus formas crónicas).

Ante estas dificultades que presenta la paranoia, en tercer lugar, el discurso psiquiátrico ha reaccionado siguiendo dos patrones bastante constantes: la gran mayoría, como Kraepelin y Bleuler, han promovido una reducción de su espectro nosográfico; diferente a la anterior pero con idénticos efectos fue la solución aportada por Clérambault, quien propuso fragmentarla al estar persuadido de que la paranoia es múltiple.

Es preciso añadir a estas apreciaciones preliminares un apunte final, a nuestro juicio el más relevante de todos. A diferencia de cualquier otra forma de trastorno mental, esta locura razonante que es la paranoia cuenta desde tiempo inmemorial con unos mentores privilegiados, pues son los propios paranoicos los que con más rigor y profundidad vienen mostrando —mediante sus autobiografías, memorias, ensayos, piezas teatrales y novelas— los dramas que habitan y que ellos mismos alimentan. Aquí radica la principal razón por la que seguimos considerando a la paranoia como la vía regia para el conocimiento clínico de la estructura psicótica.

Pero también la paranoia, cuando se investiga desde el punto de vista historiográfico, resulta aleccionadora respecto a las limitaciones del discurso psiquiátrico. No deja de ser significativo que los grandes teóricos de las enfermedades mentales tropezaran con la paranoia una y otra vez a la hora de definirla y explicarla según sus concepciones nosológicas importadas de la medicina. Tal es, como se verá más adelante, lo que sucedió con los modelos de Griesinger, Magnan, Kraepelin y Kurt Schneider. Si esto sucede en el terreno psicopatológico, en el terapéutico la excepcionalidad de la paranoia tiene su correlato en la relativa eficacia de los tratamientos farmacológicos, a menudo desestimados por los propios «enfermos».²

ORIENTACIÓN DEL ESTUDIO Y ÁMBITOS SEMÁNTICOS («PARANOIA», «VERRÜCKTHEIT» Y «WAHNSINN»; «FOLIE SYSTÉMATISÉE»)

Quienquiera que se proponga investigar la psicopatología y la clínica de la psicosis paranoica se ve obligado, por una parte, a una minuciosa revisión de lo que ésta fue en los mejores tiempos de la clínica psiquiátrica y, por otra, a situar los logros que el psicoanálisis ha promovido en el conocimiento de su estructura y terapéutica. Un antes, por tanto, constituido por descripciones fenomenológicas y por marcadas oscilaciones nosológicas, que fue paralelo y consustancial al despliegue y estancamiento de la clínica psiquiátrica, y un ahora en el que el psicoanálisis ha tomado las riendas de la investigación de ese ámbito al que conviene seguir llamando psicología patológica. Nuestra propuesta de revisión de la paranoia consiste, pues, en la articulación de la clínica clásica y el psicoanálisis.

Mientras en este capítulo se examinará la psicopatología desarrollada por la clínica psiquiátrica, en el quinto se plasmarán las contribuciones elaboradas por el psicoanálisis a propósito de las incomparables enseñanzas de Paul Schreber y sus Denkwürdigkeiten eines Nervenkranken (Hechos dignos de ser recordados de un enfermo de los nervios). Conforme se desarrolle esta argumentación se dibujará la oposición entre Kraepelin y Freud,³ esto es, entre la psicopatología psiquiátrica y la psicoanalítica, orientaciones de investigación del pathos subjetivo que definitivamente conformarán trayectorias asintóticas, tal como se muestra de forma ejemplar en la concepción del delirio que uno y otro defendieron. Al desbrozar los fundamentos psicopatológicos de una y otra se desvelarán, a buen seguro, las razones por las que la posición psiquiátrica oficial —representada por Emil Kraepelin— ha apostado por la aniquilación de la paranoia, mientras que Sigmund Freud y los psicoanalistas coinciden en conferirle un amplio espectro nosográfico y la consideran una guía irrenunciable para el conocimiento de la psicosis y su terapéutica. Con vistas a mostrar los anclajes de esta divergencia irreconciliable, se destacarán aquí las posiciones iniciales con las que la psicopatología de las enfermedades mentales y la psicoanalítica encaran el estudio del pathos subjetivo: mientras la primera aporta un amplio conocimiento de la enfermedad subestimando al sujeto enfermo, la segunda invierte los términos y defiende que el sujeto puede optar por un tipo de defensa radical que cristalice, a la postre, en eso que conocemos como psicosis paranoica. Tradicionalmente descrita como una forma de psicosis que no menoscaba ciertas facultades mentales, esto es, que no se caracteriza por la presencia de esos signos deficitarios tan propios de la visión médica de las enfermedades, la paranoia se presenta ante los ojos de esta orientación de la patología de lo psíquico como una cosa francamente desconcertante.

En el recorrido histórico que sigue a estos preliminares, nuestros comentarios se ceñirán a las aportaciones realizadas por la clínica escrita en alemán y por la clínica francesa. Puesto que para los tratadistas germanófonos el campo semántico de la paranoia no se limitaba en exclusiva a ese término (Paranoia),⁴ conviene a esta investigación seguir también las pistas a otros dos, Verrücktheit y Wahnsinn, teñidos ambos de resonancias populares. Hay que advertir, no obstante, que los términos Paranoia, Verrücktheit y Wahnsinn fueron usados unas veces como sinónimos y otras con matices diferenciales. A este respecto, Séglas dejó dicho: «De manera que en Alemania, donde esta cuestión ha sido muy movida, el término Wahnsinn es unas veces sinónimo de Verrücktheit y Paranoia; otras veces, por el contrario, se aplica a hechos distintos, correspondiendo a la Verwirtheit o confusión mental de otros tratadistas, de forma que los sinónimos resultan por ello múltiples. ¡El Sr. Chaslin ha llegado a recoger hasta veintiocho en diferentes lenguas!».⁵

Conforme a la orientación arriba expuesta, se hará especial hincapié en la teoría de W. Griesinger sobre la Einheitspsychose, ampliamente criticada por muchos de sus contemporáneos, y también en la nosografía sistemática pergeñada por E. Kraepelin, propuesta frente a la cual se elaboraron algunas de las contribuciones más señeras de la clínica alemana, en especial las de R. Gaupp y E. Kretschmer. Como se verá más adelante, tanto en el modelo griesingeriano como en el kraepeliniano la paranoia desempeñó un papel determinante, pues en buena medida ella desmentía los pilares en los que se asentaban esas dos visiones nosológicas.

Respecto a la clínica francesa, prácticamente parisina, el campo semántico es más heterogéneo y por ello resulta más difícil de acotar, ya que el uso del término paranoïa es relativamente tardío. Seguiremos, por tanto, la estela de las voces folie partiale, délire y délires chroniques, destacando sobre todo la contribución fundacional de Lasègue y las posteriores revisiones de su délire de persécutions llevadas a cabo por V. Magnan y la siguiente generación de alienistas, en especial las de Sérieux y Capgras, Ballet, Clérambault y Dupré. Buena parte de las aportaciones francesas coinciden en destacar el fondo constitucional o caracterial que subyace en este tipo de psicosis, asunto que culmina con las monografías de M. Montassut y G. Genil-Perrin sobre la constitution paranoïaque, criticadas con perspicacia por J. Lacan en su tesis doctoral, seguramente la última de las grandes contribuciones de la clínica clásica a la psicosis paranoica.

Pese a su interés, por razones de espacio no prestaremos la atención que merecen a las aportaciones italianas (Amadei y Tonnini, Morselli, Tanzi y Riva, Esposito, etc.) y otros trabajos de cierto interés (Julio de Mattos). No podrá ser de otro modo pues, tratándose de la paranoia, sería preciso reconstruir casi íntegramente la historia de la clínica decimonónica; como decía Séglas, no existe en psiquiatría una acepción más amplia y peor definida que ésta.⁶

W. GRIESINGER: «EINHEITSPSYCHOSE» Y PARANOIA

Desde la Antigüedad hasta el siglo XIX, la paranoia y la melancolía mantuvieron unos vínculos tan estrechos que a menudo se confundían. Su hermandad se rompió cuando J.-P. Falret y J. Baillarger comenzaron a fundamentar la reciprocidad de la melancolía y la manía. Esa vinculación entre la melancolía y la paranoia estaba determinada por el hecho de que ambas se concebían como formas parciales de locura o delirio, perspectiva que las oponía radicalmente a la manía, es decir, al delirio general, múltiple y disperso. Esta doctrina, de la que participaron la mayoría de los tratadistas —entre ellos Areteo, Celio Aureliano, Sennert, Rusch y Pinel—, se basa en el predominio del elemento intelectual sobre el emocional o afectivo, es decir, que el criterio diferencial estriba en la exclusividad o limitación del delirio a un único objeto. De manera que, aún teniéndose presente el aspecto emocional, durante muchos siglos se dio prioridad a la alteración parcial de razón.⁷ Por chocante que ahora nos parezca, hasta Esquirol la melancolía o delirio parcial podía incluso estar teñida de un ánimo alegre, tal como propusieron Sennert, Rusch y Pinel, quien ya entrado el siglo XIX escribió al respecto: «Nada más inexplicable y nada más verificado que la existencia de dos formas opuestas de melancolía. Algunas veces una explosión de orgullo y la idea quimérica de poseer inmensas riquezas, otras veces el abatimiento más pusilánime, una consternación profunda o incluso la desesperación».⁸ Cuando Esquirol dio nombres distintos (monomanía y lipemanía) a estas dos formas tradicionales recogidas por Pinel, dividió en dos las locuras parciales y demarcó los territorios que en el futuro habrían de habitar la paranoia y la melancolía.

Los aspectos que acaban de apuntarse (hermandad de la melancolía y la paranoia; alteraciones emocionales versus intelectuales; locura parcial versus locura general), presentes de algún modo en todos los debates sobre la paranoia, tienen en la obra psiquiátrica de Griesinger un tratamiento muy pormenorizado; a nuestro modo de ver, sin tener presentes esas referencias clásicas resulta difícil entender el contexto del que arranca y los objetivos que logra.

Cuando Wilhelm Griesinger (1817-1868) publicó, en 1845, la primera edición de su memorable Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten (La patología y terapia de las enfermedades psíquicas), coexistían en el pequeño mundo de la clínica mental dos posiciones abiertamente enfrentadas: los Psychiker y los Somatiker. Los ecos del romanticismo resonaron en los pioneros de la medicina mental alemana, dibujando estas dos posiciones extremadas. Mientras el profesor Heinroth sostenía, a partir de argumentos empapados de religiosidad, que los delirios eran producto de violentas pasiones (la megalomanía surge de la soberbia, la sed de gloria y el fanatismo; la melancolía, de la pena y la aflicción; etc.), M. Jacobi estimaba que el asiento de la locura puede estar en cualquiera de los órganos corporales, sea el cerebro, los pulmones, los intestinos, el corazón o el bazo, de manera que cualquier enfermedad condiciona siempre una modificación psíquica.⁹

Pese a tan notables divergencias, los autores adscritos a una u otra corriente mostraban importantes coincidencias con las propuestas de sus colegas franceses: en primer lugar, la visión unitaria de la locura; en segundo lugar, la perspectiva sincrónica o fotográfica desde la que se proponían las explicaciones nosológicas; se aceptaba de común acuerdo, finalmente, la oposición entre los trastornos que lesionaban la afectividad y los sentimientos y aquellos que menoscababan el juicio y el raciocinio,¹⁰ asunto éste ampliamente desarrollado por J. Ch. Heinroth. Según este autor, la paranoia consistía en una exaltación de la facultad representativa, mientras que atribuía el delirio a la exaltación del alma sensible y el frenesí a la exaltación de la facultad volitiva.¹¹ Ese era también el parecer general de sus contemporáneos, para quienes la paranoia se ligaba consustancialmente a los trastornos del juicio, del raciocinio y de las representaciones o ideas. Pero esta alteración no se entendía como una deficiencia o un exceso, sino que expresaba esa forma particular de juzgar y de razonar al lado o fuera de los carriles por los que transcurren las ideas del común de los mortales, tal como indica el término griego παράνοια [παρά, ‘al lado de’; νοια, ‘pensamiento’].

A decir de A. Brierre de Boismont, fue Wilhelm Griesinger un hombre de temperamento impetuoso, hermético, lleno de contrastes y proclive al cambio de opiniones, aspectos característicos de su personalidad que se expresan de algún modo en su obra médica.¹² Tras realizar sus estudios médicos en Tubinga, Zúrich y París, entre 1840 y 1842 fue asistente de Ernst Albert Zeller en el manicomio de Winnental. Esta experiencia hizo que se decantara durante algunos años por el estudio y la práctica de la psiquiatría, dedicación que alternó con la enseñanza de la medicina interna, la neurología y la psiquiatría en Tubinga, Kiel, Zúrich y Berlín. Desde el principio de su carrera tomó posición en las filas de los defensores de la mitología cerebral, abogando con audacia por trasformar la psiquiatría en la ciencia del cerebro y ansiando convertir los trastornos mentales en enfermedades cerebrales.¹³ De hecho, como tantas obras de su tiempo, su manual La patología y terapia de las enfermedades psíquicas se inicia con una declaración de principios ciertamente impactante: la locura, es decir, el estado alterado de la inteligencia y la voluntad, no es más que un síntoma cuyo asiento reside en el cerebro, es decir, la manifestación de una alteración cerebral; pues sólo este órgano puede ser el soporte de las facultades mentales, tanto las normales como las patológicas.

Sin embargo, a diferencia de tantos autores que expresaban sus creencias de forma tan contundente, Griesinger fue un pensador de la psicopatología. Por esa razón su texto está lleno de preguntas de hondo calado y de reflexiones muy bien trenzadas. Que para él la locura fuera básicamente el síntoma de una enfermedad cerebral en nada aclaraba el gran interrogante sobre el que volvía una y otra vez sin hallar respuesta alguna: ¿cómo es posible que un fenómeno material y físico pueda transformarse en una idea, en un acto de consciencia, en un hecho mental? «Ni el materialismo —escribió Griesinger—, que pretende explicar todos los actos psíquicos por medio de la materia, ni el espiritualismo, que intenta explicar la materia por medio del alma, nos dan una idea exacta de lo que ocurre en el alma (Seele). Y por otro lado, aunque llegásemos a saber todo lo que se produce en el cerebro (Gehirn) cuando está en plena actividad, descubriésemos todos los secretos de la química, de la electricidad, etc., ¿de qué nos serviría? Oscilaciones y vibraciones, electricidad y mecánica, todo ello no es un estado del alma, ni un pensamiento. Pero ¿cómo podrían estos hechos transformarse en hechos mentales? Este problema no tendrá jamás solución para el hombre; ¡y creo que, aunque un ángel bajase del cielo para explicarnos este misterio, nuestra sola inteligencia no sería capaz de asimilarlo!».¹⁴

Su obra, en efecto, está llena de interrogantes, a los que responde con singular audacia especulativa hasta tejer paulatinamente ese entramado doctrinal que tanto habría de atraer a investigadores tan diferentes como Theodor Meynert, Charles Blondel, Karl Jaspers, Paul Guiraud y, sin duda, Sigmund Freud. En nuestra opinión, los mayores logros de Griesinger se hallan precisamente en los desarrollos psicológicos que se vio obligado a crear para explicar el proceso de nacimiento y consolidación de la locura. Persuadido como estaba de que las llamadas enfermedades mentales son síntomas de perturbaciones sobrevenidas en el cerebro o en el sistema nervioso, asumió el reto de «determinar no sólo la naturaleza del trastorno mental, sino la naturaleza de la perturbación cerebral o nerviosa; tal es, por tanto, el objeto de la medicina [...]. Se puede ser melancólico a causa de ocho o diez enfermedades cerebrales diferentes. Se puede ser demente a causa de una veintena. La enfermedad realmente existente en cada caso particular es el verdadero objeto de la terapéutica, y su determinación exacta es el objeto evidente del diagnóstico».¹⁵ Al no servir a sus propósitos la anatomía patológica, pues no aportaba pruebas concluyentes, Griesinger se decantó por la vía fisiológica, en su opinión la única capaz de aclarar el conjunto de caracteres sintomatológicos y etiológicos de cada enfermo concreto. Pero por este camino, mal que le pesara, las conclusiones alcanzadas no pasaron de una arbitraria asimilación de los fenómenos mentales a signos físicos de enfermedades cerebrales, como, por ejemplo, cuando detalla ciertos trastornos de las funciones motrices y sensitivas de la alienación y las liga a algunas enfermedades del cerebro y del sistema nervioso. Detenido en esta encrucijada, sólo le queda una vía por la que transitar: el «ángulo psicológico del sujeto». A través de esta vía investigará las razones por las que alguien se vuelve alienado, esto es, «su lenguaje, su conducta y sus actos».¹⁶

Suele atribuirse a Griesinger, sin demasiado fundamento, el modelo nosológico de la psicosis única (Einheitspsychose).¹⁷ Se trata, no obstante, de una visión nosológica muy acorde con el espíritu de aquellas primeras décadas del siglo XIX.¹⁸ Como hemos mostrado en otros lugares,¹⁹ también la noción establecida por Pinel de aliénation mental participaba de esta concepción; lo mismo puede decirse de la pazzia de Chiarugi y de la phrénalgie de Guislain. Además de defender esta visión unitaria de la locura, especialmente Guislain sostenía que los trastornos afectivos precedían a las alteraciones del pensamiento: «La alteración de las ideas, las anomalías en las acciones, unas veces violentas, otras caprichosas y otras aun convulsivas, nos ha parecido que resultan de una alteración primitiva de la sensibilidad. [...] Para nosotros la alienación será, en la mayoría de los casos, un dolor del sentimiento afectivo. Ese estado es el que hemos designado con el nombre de Frenopatías».²⁰ Fue precisamente Ernst Albert Zeller, con quien Griesinger había trabajado en Winnental, el que más habría de influir a este respecto en su pensamiento: «Según Zeller —sintetiza Kraepelin—, las formas clínicas de la locura constituyen, en cuanto a lo esencial, formas evolutivas; los cuadros acompañados de emociones vivas, la melancolía, la manía y el delirio, deben ser considerados como los primeros grados curables de la afección, mientras que los trastornos del pensamiento y de la voluntad, que sobrevienen de manera más independiente, la paranoia y la demencia, anuncian el paso a estados incurables».²¹ Como se verá, tales son también los argumentos suscritos por Griesinger.

Haciéndose eco de esta tradición, Griesinger la dotó de una coherencia argumental al articular con precisión las distintas vertientes de los trastornos (afectivos, ideativos y deficitarios), reuniéndolos en un único proceso morboso evolutivo, en una misma enfermedad. A decir de este autor, dicha enfermedad única se inicia siempre con trastornos afectivos (Schwermut o melancolía, y/o Tobsucht o manía), que de no curar prosiguen mediante un delirio sistematizado (Verrücktheit) y concluyen en alguna forma de demencia (Blodsinn).²²

Conforme a este modelo, la Verrücktheit sólo puede concebirse como un trastorno secundario a las alteraciones afectivas: «la dolencia psíquica (psychische Leiden) que era en un principio sólo locura (Irresein) de los sentimientos y afectos (Gefühlen und Affecten), se vuelve a su vez locura de la inteligencia».²³ Tal es la concepción de la paranoia (locura sistematizada o Verrücktheit) elaborada por Griesinger, cuya definición precisa puede leerse en la Sección III («Estados de debilitamiento intelectual») del Libro tercero de la segunda edición de su Manual (1861): «Incluimos bajo este nombre los estados secundarios de locura en los que, aunque el estado mórbido de los sentimientos que caracterizaba la forma mental en su inicio haya disminuido considerablemente o incluso haya desaparecido por completo, el enfermo no se cura, y en los que la locura consiste en un pequeño número de concepciones delirantes fijas que le afectan de una manera muy particular y que repite constantemente. Así pues, la locura sistematizada es siempre una enfermedad secundaria, consecutiva a la melancolía o la manía».²⁴

A diferencia de otros autores, Griesinger trató de explicar esa metamorfosis que implica la formación y consolidación de un nuevo Yo caracterizado por un pensar erróneo o enfermedad del entendimiento (Verstandeskrankheit): al irse entremezclando determinadas representaciones nuevas y anómalas con el conjunto de representaciones del antiguo Yo, confórmase éste en algo distinto de lo que fue, de manera que el «enfermo ya no es el mismo que era, sino alguien totalmente distinto, su Yo es uno nuevo y falseado [sein Ich ist ein neues, falsches geworden]».²⁵ Tal es la metamorfosis que sobreviene en el Yo hasta ser sustituido por un nuevo Yo, hecho que constituye la locura sistematizada o Verrücktheit, incurable por definición puesto que la persona se ha convertido en otra.

Como podrá apreciarse, a la hora de investigar la paranoia afronta el autor el reto de elaborar una teoría psicológica que explique los cambios ocasionados por el proceso orgánico subyacente en la enfermedad mental. Para ello recurre Griesinger a las nociones aportadas por la psicología alemana, especialmente las debidas a Johann Friedrich Herbart, formulando una teoría sobre el Yo (das Ich) y sus metamorfosis que habrá de encumbrarlo en el firmamento de los grandes pensadores de la psicopatología.²⁶ En su opinión, el Yo no es otra cosa que un conjunto de representaciones sólidamente encadenadas, una «envoltura» dentro de la que bulle una masa heterogénea de representaciones provocadas por las impresiones procedentes de los sentidos, de las relaciones más habituales entre representaciones y anhelos, y por las surgidas también de las influencias emanadas del propio organismo. De manera que el Yo no es estático sino dinámico, cambiante, en sí mismo siempre conflictivo. Se reconstruye continuamente con nuevas percepciones que forman nuevas «masas de representaciones» que coexisten y cohabitan con el Yo preexistente, provocando inevitablemente contradicciones, luchas internas y disociaciones: «Somos otro y al mismo tiempo uno mismo».²⁷

Estas acomodaciones y reacomodaciones del Yo resultan evidentes cuando se examinan los fenómenos psíquicos que sobrevienen en la pubertad. A medida que se activan ciertas partes del cuerpo, apaciguadas hasta ese momento, y penetran nuevos conjuntos de representaciones que se sumarán a las antiguas, el Yo se renueva y el sentimiento de sí mismo sufre una radical metamorfosis. Ese proceso de transformación explicaría las intensas agitaciones emocionales sobrevenidas, las cuales no obedecen a motivos externos sino que derivan directamente de cuanto está sucediendo en el interior de esa «abstracción» llamada das Ich.

De acuerdo con las opiniones y argumentos hasta aquí expuestos, cuatro serían las características con las que Griesinger define la paranoia: en primer lugar, la presencia de concepciones delirantes fijas y sistematizadas; en segundo lugar, la paranoia es también una enfermedad del cerebro, puesto que es concebida como el residuo de un estado anterior de exaltación o depresión; en tercer lugar, la locura sistematizada es incurable, ya que el Yo ha sufrido una metamorfosis definitiva; finalmente, la paranoia es siempre una enfermedad secundaria (secundäre Verrücktheit) a trastornos primarios de índole afectiva o humoral. Con excepción de la primera característica, las otras tres habrían de convertirse en focos de intensos debates durante las décadas siguientes: organogénesis versus psicogénesis; formas crónicas versus formas abortivas o benignas; paranoia primaria versus paranoia secundaria.

Tan pronto se conoció en los medios psiquiátricos la visión nosológica de Griesinger comenzaron a formularse las primeras objeciones, naturalmente argumentadas a partir de su teoría de la paranoia (secundäre Verrücktheit). Inicialmente todas esas objeciones se centraron en desmentir que la Verrücktheit surgía siempre tras un período inicial de excitación o depresión, alegándose múltiples casos de paranoicos que contradecían esta tesis. Como resultó que las objeciones estaban formuladas con datos directamente sacados de la experiencia clínica, el propio Griesinger se vio obligado a considerar en la edición de 1867, publicada un año antes de su temprana muerte, la excepción que suponía la paranoia (Verrücktheit) a su modelo nosológico de la Einheitspsychose. Se sitúa aquí, en nuestra opinión, la primera gran contrariedad que la paranoia ha venido planteando a los modelos médicos de las enfermedades mentales.

A consecuencia de estas dificultades se reavivó el interés por la paranoia, y con él resurgieron los debates sobre las locuras parciales, siempre tan ingratas para la psiquiatría. Mientras algunos autores sólo concebían la locura como «locura general» (allgemeine Verrücktheit) y la consideraban la expansión de un trastorno inicial limitado al estado anímico, otros defendían la existencia de una «locura parcial» (partielle Verrücktheit), la cual permanecía circunscrita a la formación delirante relativa a aspectos muy concretos.²⁸ A este respecto, Griesinger y los psicopatólogos franceses coinciden en cuanto a la descripción sintomatológica, pero divergen profundamente respecto a la interpretación nosográfica y patogénica: si para el primero el delirio y la locura parcial es secundaria a los trastornos del humor, para los segundos siempre los delirios parciales constituyen formas primarias de locura.

HIPERTROFIA DE LA PARANOIA

La situación excepcional de la paranoia en el modelo griesingeriano alentó, como decíamos arriba, múltiples publicaciones que contrariaban la visión unitaria y la secuencia que anteponía los trastornos del humor a los de la razón. A resultas de estas críticas, el polo paranoico de la psicosis habría de alcanzar su máxima extensión.²⁹ Fue tal el número de argumentos contrarios a la Einheitspsychose que el propio Griesinger, como se ha dicho, reconsideró sus propuestas en 1867. Reconoció en esta ocasión que se había precipitado al generalizar sus ideas patogénicas, admitiendo la existencia de una primäre Verrücktheit, esto es, el origen «protogénico» de ciertos delirios persecutorios y ambiciosos. A pesar de esta rectificación, a lo largo de las cuatro décadas siguientes se produjo una expansión inusitada de la geografía de la Paranoia, el Wahnsinn y la Verrücktheit.

Al observar las manifestaciones de la locura, los clínicos acentuaban esencialmente los desvaríos de la razón, las rarezas del pensamiento, la terquedad y la irracionalidad de los procesos de ideación; todas esas altercaciones eran nombradas mediante alguno de los términos del polo paranoico, al que se llegó a asimilar prácticamente cualquier alteración de la razón. Fue así como el campo clínico de la paranoia se hipertrofió hasta un extremo tal que «lo que la paranoia ganaba en amplitud, lo perdía en precisión»,³⁰ situación análoga a la protagonizada por la esquizofrenia unas décadas después.³¹

Esa hipertrofia del espectro clínico de la paranoia se inició en la década de 1860, a raíz de los trabajos de Hoffmann (1861) y sobre todo de Ludwig Snell (1865); ambos autores pusieron de relieve la existencia de una forma de delirio sistematizado que irrumpía sin accesos maníacos o melancólicos previos. A partir de la observación de diez enfermos, Snell propuso denominar primäre Wahnsinn a un trastorno que despunta con ideas delirantes y alteraciones sensoriales [Wahn, ‘delirio’; Sinn, ‘sentido’] y cursa sin signos de demencia; el propio autor asimiló este trastorno a la noción francesa de ‘monomanía’, queriendo indicar así la parcialidad de la afección.³²

El mismo año que Snell publicó su artículo, 1863, L. Kahlbaum llamó Paranoia a ese tipo de delirios sistematizados primitivos y limitados a «trastornos en la esfera de la inteligencia», queriendo así incorporar a la terminología médica un término más específico que los empleados popularmente.³³ También Kahlbaum propuso subdividir este trastorno en tres subtipos: Paranoia ascensa, Paranoia descensa y Paranoia immota.³⁴

Wilhelm Sander, notablemente influido por la teoría de la degeneración de Morel, describió en 1868 cuatro casos de delirios primarios surgidos en la infancia. Según el autor, se caracterizaban por la presencia de trastornos del carácter y anomalías intelectuales: irritabilidad, emotividad, apatía, tendencias incontrolables al ensueño y a la soledad, acompañadas de cefaleas, vértigos y trastornos nerviosos; llamó a estos cuadros originäre Verrückt heit, pues a su parecer los enfermos agrupados bajo esa denominación se muestran desde la infancia taciturnos, misántropos, románticos, excesivamente fantasiosos, faltos de energía, entregados al onanismo, es decir, originariamente enfermos.³⁵

Ocho años después, Karl Otto F. Westphal, alumno de Ideler y Griesinger, amplió la paranoia originaria de Sander añadiéndole otras tres formas: «forma hipocondríaca» (el delirio persecutorio y las alucinaciones emergen de las alteraciones de la sensibilidad general, siguiendo un curso crónico y con remisiones típicas), «forma crónica» (tanto las alucinaciones como los delirios de persecución son primitivos respecto al estado hipocondríaco; con el paso del tiempo se asocian ideas de grandeza), «forma aguda» (cuadro caracterizado por la brusquedad en la precipitación inicial de alucinaciones que se acompañan de ideas persecutorias y que concluye también bruscamente o tiende gradualmente a la curación),³⁶ y por último la «forma originaria» de Sander, en la que admite un fondo degenerativo. Conforme a esta propuesta, la paranoia se caracteriza por una alteración de las ideas a la que se añaden a menudo alucinaciones; su evolución no conduce a la demencia y muestra una gran coherencia entre los actos y los pensamientos del enfermo. Así definido, el concepto de paranoia abarcaba casi la totalidad de las alteraciones del juicio, esto es, la Verrücktheit primaria, la aguda y la abortiva; también la confusión (Verwirrung) y buena parte de las representaciones o ideas obsesivas. De esta manera, bajo la rúbrica Paranoia se mezclaban las ideas delirantes con los estados de confusión mental aguda, las psicosis tóxicas y las demenciales, además de lo que a partir de Freud se llamará «neurosis obsesiva».³⁷

Frente a la posición generalizadora de este autor, seguida por Leindesdorf, Koch, Schüle y Mercklin, otros autores prefirieron la más restrictiva de Snell. Animado a terciar en este imparable maremágnum terminológico, Kahlbaum propuso distinguir la Paranoia de la Verrücktheit; el primer término quedaba reservado exclusivamente para los delirios primitivos, mientras que el segundo se aplicaba a los delirios sistematizados secundarios.³⁸ Sobre este mismo aspecto, R. von Krafft-Ebing elaboró algunas consideraciones diferenciales ya desde la primera edición de su Lehrbuch der Psychiatrie, aparecida en 1879. Seguidor convencido de la teoría de la degeneración, este autor definió la Paranoia como una enfermedad psíquica crónica que se encuentra únicamente en sujetos «tarados» (hereditariamente), se desarrolla a menudo a partir de trastornos constitucionales, y cuyo síntoma principal es la existencia de ideas delirantes. «Esas ideas delirantes son, al contrario que las que se encuentran en la melancolía o en la manía, creaciones primarias del cerebro que carecen de toda base y origen emotivo; contrariamente a los delirios de la locura, son ideas sistemáticas metódicas de primera mano, que están formadas por operaciones de conclusión y de juicio, y que de esta manera construyen un verdadero edificio de ilusiones. [...] El paranoico siente y actúa como si sus ilusiones fueran una realidad».³⁹

Descontento con las agrupaciones de sus coetáneos, diferenció una «forma primitiva» y una «forma secundaria, tardía o adquirida». Consideró que la primera pertenecía a las formas de degeneración mental y se desarrollaba sobre un terreno hereditario, pero no demencial, cuya característica clínica esencial consistía en la adhesión a ideas delirantes primitivas y ajenas a cualquier trastorno emocional; resaltó asimismo la exaltación delirante de los rasgos propios de la constitución y el egocentrismo mórbido. Por su parte, la «forma secundaria» agrupaba los estados terminales de posibles psiconeurosis, evidenciando el debilitamiento psíquico y la monotonía e invariabilidad del delirio. Krafft-Ebing no admitió de ninguna de las maneras las formas «agudas», y reunió bajo el término hallucinatorischer Wahnsinn los cuadros agudos primitivos de Westphal y la manía alucinatoria de Mendel: «La naturaleza de los delirios es múltiple y variable; se producen delirios de persecución, de envenenamiento, de culpabilidad, delirios hipocondríacos, eróticos, religiosos con ideas de grandeza que, en su objeto, son análogos a los de los paranoicos, pero no son sistematizados. Se relacionan casi exclusivamente con las alucinaciones, o bien son delirios primordiales. Sólo de manera accidental representan interpretaciones alegóricas de sensaciones reales».⁴⁰

Paulatinamente se acrecentaron los debates entre quienes defendían la existencia de formas agudas de paranoia (explosión súbita de alucinaciones acompañadas de ideas de persecución, que cursaba brusca o progresivamente), entre ellos Mendel, Neisser, Schüle, Ziehen y Cramer, y aquellos otros que como Kraepelin se opusieron frontalmente. Razonaban los contrincantes siguiendo dos premisas opuestas: unos juzgaban los síntomas de la llamada «paranoia aguda» como manifestaciones de cuadros confusionales de estirpe orgánica, y en consecuencia los atribuían a diversas enfermedades médicas; otros, por el contrario, consideraban que tanto las formas agudas como las crónicas compartían una estructura común, por lo que les parecía apropiado —como sostienen Neisser y Schüle— describir esas dos formas dentro de la paranoia.⁴¹ A este respecto, como en tantos otros, Theodor Meynert, propuso una visión bien diferente: algunos de los casos incluidos por otros autores en la paranoia aguda fueron por él comprendidos dentro de la Amentia, un tipo de confusión alucinatoria cuya sintomatología es muy variable («aquí el estado de furor más salvaje, allá la rigidez más estuporosa»).⁴²

Como se verá más adelante, la discusión implícita en este aparente problema nosográfico radicaba en la posibilidad o no de compatibilizar las alucinaciones con la paranoia. Mendel, en 1883, respondió a esta cuestión proponiendo una clasificación completa de la Paranoia: «paranoia primitiva», subdividida a su vez en «simple» y «alucinatoria», y «paranoia secundaria». Este autor se interesó en especial por las formas primitivas, que pueden ser a su vez agudas (curables) o crónicas. Siguiendo su descripción, la «paranoia primitiva simple» se inicia por lo general sin pródromos y consiste exclusivamente en un delirio de persecución más o menos impreciso; la «paranoia primitiva alucinatoria», por su parte, principia con un estado previo de insomnio, irritabilidad o depresión, al que se añaden progresivamente trastornos alucinatorios y un delirio megalomaníaco o persecutorio, o ambos al tiempo, y todo ello acompañado de excitación.⁴³ Esta separación entre la paranoia «alucinatoria» y la paranoia «simple» o «combinatoria» tendría en el futuro una repercusión decisiva, pues, como pronto mostraremos, Kraepelin partirá de ella y poco después concluirá que sólo esta última pertenece legítimamente a la paranoia.

La distinción más precisa entre los términos Wahnsinn y Verrücktheit fue la propuesta por Schüle en 1883. Dicho autor definió a esta última como un tipo de psicosis basado en una degeneración hereditaria, caracterizada por anomalías psíquicas originales (precoces) y consecuencia lógica de una hipertrofia del carácter heredado (originäre Verrücktheit); el Wahnsinn, por su parte, se engloba dentro de las psicosis que sobrevienen en sujetos completamente desarrollados y se manifiesta por la existencia de concepciones delirantes más o menos articuladas y sistematizadas, dando cabida entre sus numerosas formas a estados alucinatorios, delirios depresivos crónicos, delirios agudos, hipocondríacos, melancólicos, maníacos, estados de estupor alucinatorio, etc.⁴⁴

Basta con estas referencias para apreciar hasta qué punto los debates psicopatológicos de finales del siglo XIX se concentraron en la paranoia. El amplísimo espectro nosográfico que por entonces se atribuyó a dicha psicosis incluía todo tipo de ideas delirantes, fuera su evolución aguda o crónica, presentara o no alucinaciones conspicuas, surgiera de forma primaria o fuera una complicación secundaria a estados afectivos iniciales, culminara o acusara en su evolución períodos disociativos y demenciales o, por el contrario, transcurriera sin gran merma de las facultades mentales;⁴⁵ en definitiva, en este punto no les faltó razón a los muchos que denunciaron la hipertrofia de la paranoia y su consiguiente imprecisión.

Tras este maremágnum suscitado por la paranoia palpitaba también la problemática de las locuras parciales, las cuales suponían un reto, o quizás una incompatibilidad, con los modelos médicos de la patología mental, pues en buena lógica cualquier enfermedad mental debía lastrar ciertos signos de incapacidad y deterioro, cosa que muchos paranoicos parecían desmentir. A fin de poner un poco de orden en este enredo, se convino dar por bueno el informe que Cramer y Bödeker («Abgrenzung und Differential diagnose der Paranoia») presentaron en diciembre de 1893 ante la Sociedad de Psiquiatría de Berlín.⁴⁶ A propuesta de estos autores se redujo la paranoia exclusivamente a los trastornos del juicio, dejando por tanto fuera los delirios secundarios a trastornos afectivos. Se hacía equivaler así la paranoia a la Verrücktheit, limitando su marco a un tipo de delirio circunscrito que se edifica lentamente sin que ello produzca un trastorno de la conciencia, por más que implique una transformación de la personalidad y cambie las relaciones entre la mente y el mundo exterior; en esta enfermedad del razonamiento, el pensamiento está verrückt, es decir, desplazado de su situación, y el delirio, una vez que se desencadena, hace aflorar las tendencias morbosas antiguas (autofilia, ilusiones e interpretaciones falsas). No obstante lo dicho hasta aquí, el recorte más sustancial llegaría como consecuencia de las sucesivas ediciones del Tratado de Emil Kraepelin.

CLEMENS NEISSER Y LA «EIGENBEZIEHUNG»

Antes de adentrarnos en la sistemática kraepeliniana, es obligado detener nuestro análisis en un trabajo bastante olvidado, aunque imprescindible en el abordaje de la paranoia: «Disertación sobre la paranoia desde el punto de vista clínico». Se trata de la conferencia pronunciada en Breslau, en 1892, por el psiquiatra silesio Clemens Neisser.⁴⁷ A partir de tres casos ilustrativos de paranoia «aguda» (Friedrich S., Friedrich G. y Paul K.), Neisser se interroga sobre la arquitectura sintomatológica de esta psicosis, tratando de despejar lo que hoy llamamos «fenómenos elementales», es decir, esos fenómenos cuya matriz mínima revela y contiene la estructura general de la psicosis, de tal manera que son consustanciales a ella.⁴⁸ A lo largo de su exposición distingue dos tipos de síntomas: la krankhafte Eigenbeziehung («auotorreferencia mórbida», traducido en ocasiones como «significación personal»),⁴⁹ característica particular de todo el proceso paranoico, y el resto de los síntomas más o menos llamativos. Partiendo del hecho comprobado de las variaciones que se perfilan en la evolución del delirio, Neisser investiga el proceso patológico invariable en todos los casos: «Este proceso mental defectuoso se manifiesta en la manera de interpretar de los enfermos, al margen de las emociones y sin saberlo ni quererlo, las representaciones ofrecidas a su conciencia como algo especialmente relacionado con su propia persona (Beziehung zur eigenen Person). La observación clínica nos enseña que esto ocurre realmente y sin excepciones, aunque no constantemente con la vivacidad indicada».⁵⁰ Este fenómeno, similar al descrito con anterioridad por Meynert con el nombre de Beachtungswahn («delirio de observación»),⁵¹ tiene para Neisser unas características que lo diferencian de todas las aproximaciones pergeñadas por sus predecesores, ya que se trata de un mecanismo «inconsciente» y «sin afecto»:⁵² «La significación personal mórbida falsea, de una manera totalmente inconsciente para el paciente, tanto la percepción sensitiva como la reproducción, y se convierte así en fuente de sus procesos mentales, [...]. El sistema delirante es, pues, un producto secundario de la enfermedad, gestionado en su engranaje, a menudo muy complejo, por un trabajo psíquico normal; al contrario, la significación personal aumentada es la expresión psíquica inmediata del trastorno patológico; es un síntoma patológico primario o directo».⁵³ La Eigenbeziehung es por tanto «un síntoma cardinal de la paranoia» y está presente en todos los casos.

Conforme Neisser avanza en el estudio de las formas agudas de paranoia, propone diferenciar un grupo de casos en donde la significación personal es el único síntoma que se observa al inicio. Puede suceder que éste se mantenga durante un largo período como síntoma exclusivo, añadiéndose más tarde la cohorte fenomenológica de los síntomas harto conocidos de la paranoia crónica, que a su vez pueden desaparecer nuevamente permaneciendo tan sólo la significación personal o autorreferencia. Frente a este tipo de casos, otros muestran al inicio, a veces sólo durante unas horas, una gran variabilidad de manifestaciones: insomnio («síntoma constante»), falta de apetito, malestar general, confusión de pensamientos, enturbiamiento de la consciencia, y cualesquiera de los síntomas de la paranoia crónica, pero de manera pasajera. La transición al estado delirante crónico se produce de forma gradual hasta cristalizar un conjunto de fenómenos en el que destacan, además de la autorreferencia mórbida, las alucinaciones, las sensaciones anómalas, los trastornos del movimiento voluntario, del lenguaje, etc. Parece evidente que Neisser no alcanza una sistematización completa de los fenómenos iniciales, pero en sus tres ilustraciones clínicas se transmite con nitidez el lugar central que ocupa la Eigenbeziehung.

A título ilustrativo transcribiremos a continuación un fragmento del segundo de ellos:

Friedrich G., profesor de matemáticas, 37 años. Ningún antecedente hereditario; siempre sano. En 1888, después de una fatigosa excursión de alta montaña, al anochecer, ansiedad pasajera y alucinaciones visuales esporádicas (formas femeninas flotando con ropajes ondulantes) que se reconocen inmediatamente como tales. En 1889, múltiples momentos de excitación, además de dolores estomacales nunca presentes hasta ese momento, trabajo excesivo (¡cincuenta y seis clases de matemáticas semanales!) y abundante consumo de cerveza fuerte. Los primeros días de septiembre de 1889 estalla, repentinamente, una psicosis; la precedían únicamente quejas frecuentes sobre el cansancio y la sensación de calor en la cabeza. Vio girar una rueda ígnea que se alejaba cada vez más; a la vez la sensación, tal como lo recuerda aún hoy el paciente, como si los objetos de su entorno ocuparan una posición distinta en relación a ellos mismos y en relación con él. Las representaciones se suceden sin ton ni son: creía estar muerto, haber expulsado a Dios de su trono, ser él mismo Dios; entre tanto se hacía los reproches más severos, dejó preguntas sin contestar, se tumbaba rígidamente y en silencio para luego saltar violentamente de la cama, se mostraba enormemente recalcitrante hasta llegar a cierta brutalidad. Gritaba por momentos: «¡Ay Dios!, ¿estaré loco?». Llevado junto a su hermano, se negó a tomar alimentos declarando que estaban envenenados. De esos primeros días de enfermedad guarda solamente un recuerdo oscuro; es consciente de algunos detalles y escribe más tarde: «Al entrar en el vagón me parecía que todo estaba al revés, de tal manera que la gente parecía colgar del techo». La estación de Liebenthal parecía haber sido elevada a las alturas, le daba la impresión que la gente estaba inmóvil; a la vez todo aparecía con una gran claridad, como si se tratara de luz de magnesio. «En realidad, el tren parecía desaparecer bajo tierra o elevarse al cielo». «En todas las estaciones percibía gestos alarmantes hacia mí provenientes de empleados y viajeros». «Me quedé sentado, inmóvil y rígido, por temor y por creer que un movimiento mío pudiera limitar la libertad de movimientos de los demás». [...].⁵⁴

Con el correr de los años, las precisas indicaciones fenomenológicas de Clemens Neisser llegarían a ocupar un lugar destacado en la gran mayoría de las descripciones de la paranoia; Kraepelin, Jaspers, Sérieux y Capgras, y sobre todo Gaupp y su discípulo Kretschmer considerarían la krankhafte Eigenbeziehung como el síntoma fundamental (Grundsymptom) y primer desencadenante del delirio paranoico.

LA REDUCCIÓN KRAEPELINIANA

Entre 1883 y 1915, fechas que enmarcan las ocho ediciones de Psychiatrie firmadas exclusivamente por Emil Kraepelin (1856-1926), el campo clínico de la paranoia se verá menguado hasta el punto de hacer de esta categoría un mero referente diferencial de las formas más delirantes de la demencia precoz y de las parafrenias. En la primera y breve edición de Psychiatrie, ampliamente inspirada sobre este particular en los escritos de Krafft-Ebing, Kraepelin distinguió la primäre Verrücktheit (delirio persecutorio, megalomaníaco, erótico y religioso sin debilitamiento mental) y la secundäre Verrücktheit (surgida sobre un fondo degenerativo y generalmente tras estados depresivos e incluso maníacos); en este primer momento de la elaboración de su doctrina, nuestro autor se negó a admitir la existencia de formas agudas.⁵⁵

Haciéndose eco de los planteamientos de sus contemporáneos, en la tercera edición, publicada en 1889, incluyó dentro del terreno legítimo de la paranoia (die Verrücktheit) un amplio grupo de cuadros clínicos en los que se incluyen formas depresivas y formas expansivas, así como múltiples casos de delirios de persecución, locuras hipocondríacas, delirios querulantes,⁵⁶ paranoias alucinatorias y la Verrücktheit originaria;⁵⁷ a las formas que acaban de mencionarse se opone principalmente el Wahnsinn. Fue en la quinta edición (1896) cuando Kraepelin presentó la primera división interna del grupo paranoico, al oponer unas «formas combinatorias» (delirio interpretativo y delirio querulante) a otras «formas fantásticas» (phantastische Verrücktheit der Paranoia), esto es, a ciertos delirios alucinatorios entre los que incluye el delirio crónico de Magnan.⁵⁸

Apenas tres años después, en la sexta edición de 1899, la propuesta anterior sería ampliamente corregida, pues Kraepelin tomó la decisión de reunir los «procesos demenciales» y las «formas fantásticas de la paranoia» en un nuevo y amplísimo cuadro llamado Dementia praecox.⁵⁹ Naturalmente, el hecho de proponer esta categoría tan heterogénea acarreará consecuencias evidentes sobre la paranoia, puesto que la mayoría de los antiguos casos diagnosticados como tal serán desplazados directamente hacia las «formas paranoides de la demencia precoz», sin duda las más frecuentes. Se caracterizan éstas por el desarrollo, a lo largo de muchos años, de ideas delirantes y alucinaciones sensoriales, distinguiéndose a su vez dos formas: una demencia paranoide «severa» y unas «formas paranoides fantásticas de la demencia precoz».⁶⁰ En concreto, estas últimas formas paranoides fantásticas agrupan los mismos casos que anteriormente se habían incluido en las phantastische Verrücktheit der Paranoia, los cuales, a su vez, catorce años después servirán para describir las Paraphrenien.

Quienquiera que conozca los fundamentos del pensamiento nosológico de Kraepelin convendrá en la decisiva importancia que concedió a las formas de evolución de las enfermedades, y especialmente a las particularidades clínicas de los estados terminales. Pues bien, siguiendo este criterio separó de forma taxativa la demencia precoz y la paranoia. La cosa no podía ser de otra forma, porque al decidir que la primera es propiamente una enfermedad demencial, no le quedaba otra alternativa que dejar a la paranoia al margen de cualquier lastre deficitario. Como le pareció que las alucinaciones constituían por sí mismas un signo de mal pronóstico, esto es, de deterioro, en esta edición de 1899 convino que la paranoia debía nombrar únicamente las «formas combinatorias» (delirantes), excluyendo, por tanto, las «formas fantásticas».

Siguiendo estos principios, a partir de la sexta edición del Lehrbuch definirá la paranoia como una forma de delirio insidioso, sistematizado e inquebrantable, cuyo inicio se localiza entre los veinticinco y los cuarenta años, evolucionando y concluyendo sin menoscabo de las capacidades mentales. Qué cosa más chocante definir una enfermedad por lo que no tiene, exceptuando el delirio inquebrantable, como si fuera una grave enfermedad mental a la que le faltan los lastres que deben caracterizarla. Así y todo, esta problemática definición de la paranoia perdurará inalterable en sus escritos posteriores: «[...] se trataría del desarrollo insidioso de un sistema delirante permanente e inamovible, surgido a consecuencia de causas internas, con total mantenimiento de la claridad y del orden en el pensar, en el querer y en el actuar. A la vez se produce un cambio profundo ante la vida, y por ese “desplazamiento” [Verrückung] de la posición ante el mundo se ha elegido el nombre de “locura” [Verrücktheit]».⁶¹

Al definir esta locura destacando precisamente lo que no tiene de enfermedad, Kraepelin señalaba con claridad la grieta que recorría todo el edificio de su nosografía sistemática, la cual pretendía nombrar las distintas enfermedades mentales consideradas como hechos de la naturaleza, sujetas por tanto a una correlación entre los datos aportados por la anatomía patológica, la sintomatología, el curso y la terminación, así como un hipotético conocimiento de las causas. Conforme a su concepción de la patología psíquica, se daba por hecho que la gran enfermedad mental —la demencia precoz y la locura maníaco-depresiva— acarreara discapacidades, indujera deterioros cognitivos y afectivos, mermara la voluntad y afectara a los actos y determinaciones. Pues bien, según Kraepelin, aun siendo locura evidente, nada de eso sucede en la paranoia.

Desde nuestro punto de vista, sólo cabe entender una definición tan artificiosa si se tiene en consideración la excepcionalidad que la paranoia desempeña en la nosología kraepeliniana, edificada sobre el anhelo de descubrir todas y cada una de las enfermedades mentales, entendidas como hechos de la naturaleza. Eso explicaría el desplazamiento pertinaz de la antigua paranoia a la nueva enfermedad mental por excelencia, la demencia precoz, confiando en que ese trasiego solucionara la problemática de las locuras parciales, esto es, acallara la voz de ese sujeto que siempre maniobra en su enfermedad. Que Kraepelin, como otros harían, no se limitara a rechazar o a negar directamente la existencia de la paranoia habla a favor de su coherencia, pese a la extrema restricción que impuso mediante su definición.

La maniobra que hemos tratado de reproducir no pasó desapercibida a los ojos de muchos psicopatólogos, fueran de una u otra tendencia. Con buen tino, Alfred Hoche calificó de «cuestión de fe» y de «persecución de un fantasma» los anhelos nosológicos de su colega, denunciando que éste obraba imprudentemente, como lo haría un mal químico si tratara de «aclarar un líquido turbio por el procedimiento de traspasarlo de un recipiente a otro».⁶² Pese a la admiración que le profesó, tampoco gustó a Bartolomé Llopis la definición de la paranoia aportada por Kraepelin, en la medida en que la convertía en una «supuesta» enfermedad mental únicamente caracterizada por el delirio y delimitada merced a sus condiciones negativas: que dicha enfermedad se deba a causas internas indica más bien el «desconocimiento de causas externas»; que el sistema delirante sea inconmovible ha sido ampliamente refutado por los casos de paranoias atenuadas y abortivas; que se conserve la claridad y el orden en el pensamiento, en la voluntad y la conducta, «me parece sencillamente inadmisible».⁶³ Falsa en todos sus términos la consideró Lacan: «Esta definición, fruto de la pluma de un clínico eminente, tiene algo llamativo, y es que contradice punto por punto todos los datos de la clínica. Nada en ella es cierto».⁶⁴ Inaplicable le pareció, asimismo, a Ramón Sarró, quien veía continuamente frustradas sus expectativas de mostrar a sus alumnos un solo caso de paranoia kraepeliniana.⁶⁵

A pesar de todos estos aspectos cuestionables, la caracterización del delirio paranoico realizada por Kraepelin destaca especialmente las ilusiones de la memoria, la interpretación de acontecimientos reales —muchas veces anodinos— a los que el paciente otorga una «significación relacionada con su persona», y, sobre todo, el hecho de persistir sin quebranto.

Al contrario que en la demencia precoz y en la locura maníaco-depresiva, no vacila en atribuir a la paranoia una etiología psicogenética. «Esta enfermedad típica —comenta tras la presentación de un enfermo paranoico—, en la cual lentamente van evolucionando ilusiones de haber sido perjudicado, y de superestimulación, con independencia de todo trastorno emocional o volitivo, o que apenas se destacan, la denominamos paranoia o desequilibrio mental. Vemos en ella edificarse, sobre el cimiento de ilusiones, toda una construcción ilusoria del mundo en forma de sistema. La enfermedad se orienta por una determinada descentralización del punto de vista del enfermo sobre las cosas de la vida. Son primero sospechas que van convirtiéndose gradualmente en certidumbre, en convicciones invencibles; después las ilusiones enrédanse con las percepciones reales, con los sucesos de la vida concebidos de modo enfermizo, con los prejuicios consiguientes. Las alucinaciones, cuando las hay, hacen papel secundario en el conjunto de la enfermedad; pero no es raro encontrar falsificaciones de la memoria. Como los enfermos no pierden su aparente salud exterior, es frecuente que la enfermedad no llegue a diagnosticarse sino después de varios años de curso, y por eso tales enfermos no suelen entrar en los manicomios tanto como otros alienados, y los que entran es casi siempre por razones especiales. [...] Como la enfermedad implica hondo quebranto de la personalidad, no es de esperar la curación».⁶⁶

Siendo ya muy restringido el ámbito nosográfico acordado a la paranoia, esta tendencia proseguiría imperturbable en la última edición de su Tratado (1915). También en ella, al titular el capítulo, vuelve a emplear el término popular die Verrücktheit (la locura) como sinónimo de paranoia. Atento como siempre estuvo a las publicaciones de sus colegas, hizo suyos los argumentos desgranados a propósito del delirio de interpretación por P. Sérieux y J. Capgras; en ellos se apoyó también para argumentar la oposición entre la paranoia y el delirio de reivindicación o querulante: «Sérieux, que ha dedicado múltiples trabajos a estas cuestiones, separa decididamente el délire d’interprétation del délire de révendication, el primero comprende exactamente nuestra paranoia y el último el delirio querulante».⁶⁷ «El cuadro clínico de la paranoia —prosigue Kraepelin— es relativamente pobre en rasgos singulares ya que los trastornos más llamativos se extienden únicamente sobre ciertas zonas de la vida emocional, manteniéndose otras casi o totalmente intactas. La percepción y la interpretación suelen producirse generalmente sin mayores complicaciones, aunque las impresiones sean interpretadas de manera enfermiza. Los enfermos permanecen constantemente serenos, despiertos de mente y competentes. Los verdaderos trastornos perceptivos no pertenecen al cuadro clínico, tal como debo suponer después de estudios recientes y de acuerdo con Sérieux».⁶⁸ En las postrimerías de su obra, Kraepelin abogó nuevamente en favor de una causalidad psicogenética: en el caso de la paranoia, la «elaboración enfermiza de ciertas experiencias vitales propias del enfermo»; en cambio, en el delirio querulante es un acontecimiento externo el que suministra el material para la formación morbosa. Conforme a su experiencia, menos del uno por ciento de las altas hospitalarias son de paranoicos, ya que la mayoría de ellos no necesitan internamiento o sólo lo precisan transitoriamente. Junto con las temáticas celosas y religiosas, los contenidos persecutorios son los más frecuentes en el delirio paranoico. Estos enfermos, que «se suelen hacer las ideas más raras» respecto a los instigadores y a las causas de tales asedios,⁶⁹ pueden mostrar ocasionalmente una combinación de diversos temas delirantes. Su visión integradora y sistemática le llevó a mencionar no sólo los despreciados trabajos de Freud⁷⁰ sino también a reseñar, con reservas y sin prestarles demasiada atención, determinadas formas de paranoias abortivas o benignas (milde Wahnformen de Friedmann): «Me he convencido, sobre todo, de que existen ataques de locura maníaco-depresiva que pueden ser considerados fácilmente como casos de paranoia abortiva [...]. Yo mismo he llegado a considerar estos ataques, hasta muy recientemente, como episodios paranoicos [...]. Por ello ha de contarse siempre con la posibilidad de que ese o aquel caso paranoide, felizmente curado aunque sin haber obtenido una visión global de la enfermedad, hayan de interpretarse en el sentido antes citado».⁷¹ No obstante, este ambiguo reconocimiento, argumentado mediante la posibilidad de la existencia de una paranoia «latente» que no conduce ineluctablemente al delirio, contradice por completo su concepción, pues si se conviene en reconocer las formas abortivas no es posible seguir manteniendo al mismo tiempo la imposibilidad de quebrantar el delirio, su progresión inexorable, su incurabilidad, etc.

Por fortuna, no todos los clínicos alemanes siguieron las directrices de Kraepelin. Nada tiene de extraño que algunos de ellos defendieran la existencia de formas benignas de paranoia, pues por lo general la escuela alemana relacionó siempre paranoia y psicogénesis, destacando en especial los factores reactivos. Así pues, en buena lógica y dado que lo reactivo no implica necesariamente que sea definitivo o crónico, es fácil entender el motivo de esa discusión permanente sobre las formas agudas, abortivas o curables.

EL PROFESOR ROBERT GAUPP Y EL MAESTRO PARANOICO ERNST WAGNER

La tradición clásica alemana, que consideraba las formas agudas y las curables dentro del legítimo territorio de la paranoia, halló en Robert Gaupp y sus discípulos a los principales valedores en el siglo pasado. Atraído por la problemática de la paranoia, la obra psicopatológica de Gaupp halló su verdadero rumbo tras el encuentro con el maestro titular de escuela Ernst Wagner, el loco, asesino, pirómano y dramaturgo que aterrorizó al sur de Alemania con sus horripilantes crímenes.⁷² Tanto en su monografía de 1914 Zur Psychologie des Massenmords: Hauptleher Wagner von Degeloch,⁷³ como en los posteriores artículos dedicados a este asunto, Gaupp sostuvo, frente a múltiples opiniones contrarias, la necesidad de considerar paranoicas ciertas formas de delirios sistematizados que un buen día se quebrantaban o se desmoronaban. Para argumentar estos hechos, destacó que el desencadenamiento de este tipo de locuras está notablemente influido por las relaciones que el enfermo establece con el medio social, acordando por ello que la potencial estabilización depende de acontecimientos sobrevenidos a lo largo de su vida. Así interpretó la evolución de Wagner, diagnosticado siempre de paranoia («Wagner fue un auténtico paranoico») pese a la estabilización conseguida en el manicomio de Winnental, hecho del que Gaupp fue paulatinamente informando en sus artículos.⁷⁴

Aunque contrarias a las tesis de Kraepelin, las opiniones de la corriente alemana que defendía la existencia de locuras parciales, de formas curables y agudas de paranoia, resultarían determinantes para el conocimiento de la paranoia, siendo ampliamente respaldadas tras la publicación de la monografía de Kretschmer, alumno de Gaupp, Der sensitive Beziehungswahn. En este marco se inscribe la tesis doctoral de Jacques Lacan, quien valorando estas evidencias clínicas afirmará que «todos estos hechos nos quitan por completo la repugnancia a asimilarles [a las psicosis paranoicas] los casos llamados abortivos o curables, puesto que en éstos observamos la misma etiología, los mismos modos de aparición, los mismos síntomas y la misma estructura».⁷⁵

Tras los casos de paranoicos cuya locura irrumpía de forma aguda presentados por Neisser, Friedmann publicó en 1905 valiosas observaciones relativas a las «formas benignas de paranoia» (milde Paranoiaformen), cuyo delirio retrocede paulatinamente después de unos años. La gran mayoría de sujetos por él estudiados eran mujeres, de entre 30 y 40 años, cuya inteligencia se consideraba normal. Al examinar las circunstancias que concurrían en los desencadenamientos, Friedmann concluyó que en todos los casos aquellos delirios estaban determinados por conflictos exteriores. Después de uno o dos años delirando solían recobrar la calma, y sólo excepcionalmente volvían a mencionar ese episodio aunque el delirio prosiguiera sin demasiado estruendo; los casos puros curaban al cabo de dos o tres años.⁷⁶ No obstante lo dicho, en ningún momento Friedmann consideró que las formas crónicas de paranoia, las recogidas por Kraepelin, fueran menos relevantes que las que él describió. Tampoco profundizó en las cualidades específicas de esas experiencias («conflicto exterior») susceptibles de desencadenar una paranoia benigna, limitándose a destacar el papel de determinadas experiencias vividas y a resaltar la debilidad o ausencia total de un sentimiento altruista.

Robert Gaupp (1870-1953), natural de Neuenbürg (Würtemberg), fue el introductor en la psiquiatría alemana de la orientación pluridisciplinar; no en vano había sido alumno de K. Wernicke en Breslau y colaborador de E. Kraepelin en Heidelberg y Múnich, lo que le permitió articular una orientación localizacionista con otra nosológica y clínica.⁷⁷ El conjunto de sus numerosos estudios sobre la paranoia representaron en su tiempo el más consistente de los argumentos en favor de considerar dentro del terreno legítimo de la paranoia a las formas agudas y abortivas o curables. De este modo, dichas contribuciones se enmarcaron y comandaron la más fructífera oposición a las tesis propaladas por Emil Kraepelin, sin duda las admitidas por la mayoría de psiquiatras.⁷⁸ Asimismo, se mostró en franca disconformidad con la inclusión de muchas formas de psicosis, clasificadas desde antiguo en el marco de la paranoia, dentro de la, por entonces incipiente, esquizofrenia. Todas estas consideraciones nosológicas hallaron en el caso Wagner su comprobación definitiva.⁷⁹

Siguiendo las pesquisas de Friedmann, el profesor Robert Gaupp investigó un tipo de presentación de esta locura a la que denominó «paranoia abortiva» (abortive Paranoia), surgida en circunstancias dolorosas y cuyos delirios se desvanecían sin una rectificación aparente. Desde sus primeros trabajos sobre la paranoia, resaltó el papel decisivo que juega la disposición caracterial en la edificación del delirio.⁸⁰ A su juicio, dicha disposición paranoico-depresiva evidenciaba unos rasgos marcadamente psicasténicos. A tenor de lo ya apuntado, para Gaupp la paranoia definía un tipo especial de psicosis de origen psicogenético cuyo desarrollo es perfectamente comprensible.

Muchos de los pacientes sobre los que escribió eran sujetos instruidos, de mediana edad, afables, modestos, concienzudos y sumamente escrupulosos que carecían de combatividad y sobrevaloración.⁸¹ Destacó, además, la actitud siempre presente en el enfermo de relacionar todo cuanto ocurre consigo mismo, como lo había remarcado ya suficientemente Clemens Neisser,⁸² y alabó el rigor ético y la confianza que depositan en el clínico que los atiende.

Fue precisamente en el terreno de las formaciones delirantes donde la obra de Gaupp cuajó las contribuciones más apasionantes e innovadoras. Y lo hizo, como acaba de apuntarse, a contrapelo de las corrientes psiquiátricas más pujantes en su época y de las orientaciones más extendidas en los ambientes universitarios, pues manifestó la más férrea de las oposiciones ante la visión generalizada de la psicosis como un proceso incomprensible e insistió sobremanera en el hecho de que la relación con el psicótico podía mantenerse dentro de las lindes de la empatía. En su opinión, era perfectamente posible desentrañar la articulación existente entre la historia del sujeto y las características propias desarrolladas en el curso de la psicosis.

Cuando a finales de 1913 se inició el proceso penal contra E. Wagner, el profesor Robert Gaupp fue convocado en calidad de experto para dictaminar sobre el posible trastorno mental del asesino y pirómano. Fue en la clínica de Tubinga donde Gaupp se encontró con ese hombre de mediana estatura, aún magullado y al que acababan de amputar el antebrazo izquierdo, cuyos ojos de un inquietante tono lapislázuli volvería a reencontrar con el paso de los años un buen número de veces en el manicomio de Winnental.⁸³ Allí escuchó por primera vez esa historia terrible que, en el futuro, ya no cejaría de pretender desentrañar.

De los hechos criminales cometidos por Wagner a lo largo de la madrugada del 3 al 4 de septiembre de 1913 en Degerloch y de la noche siguiente en Mühlhausen nos informa Gaupp, con todo lujo de detalles, en las primeras páginas de su monografía.⁸⁴ Téngase presente únicamente que los tres actos del plan criminal habían sido minuciosamente calculados desde al menos cuatro años antes, como prueban las cartas enviadas desde Großsachsenheim el día 4 de ese trágico septiembre;⁸⁵ basándonos en esa planificación meticulosa nos permitimos forzar un poco los términos y hablar de acto sistematizado. Asesinados sus cuatro hijos y su mujer,⁸⁶ ejecutada en parte su venganza sobre el pueblo de Mühlhausen y sus habitantes varones, Wagner fue detenido merced a la intervención de unos valientes vecinos; el tercero de los actos programados, que incluía su propio suicidio, no llegaría jamás a realizarse. Cuando el 6 de septiembre el juez lo interrogó, Wagner confesó sin ambages que en su propósito también estaba el haber asesinado a la familia de su hermano y, finalmente, arder entre las llamas del Palacio de Ludwinsburg. Con un tono sorprendentemente sosegado⁸⁷ informó asimismo de los detalles de todos sus crímenes y del contenido de las cartas recientemente enviadas. En éstas se exponían, amén de ciertas disposiciones y despedidas, los motivos de su acto: continuos remordimientos y alusiones relativos a «una serie de delitos de zoofilia que se remontaban a doce años atrás». A la vista de sus declaraciones el juez dictaminó el traslado a la prisión de Heilbronn, al tiempo que ordenó desplegar una muy minuciosa instrucción. Tras colegirse la posible existencia de una enfermedad mental, se procedió a su ingreso en la Clínica Real para tratamiento de enfermedades mentales y nerviosas de Tubinga a fin de realizar un estudio psiquiátrico. En estas circunstancias fue como se encontró con Robert Gaupp, cuyo informe pericial determinó el sobreseimiento del proceso penal al declarar a Wagner irresponsable de sus actos criminales (además de su propia familia, nueve personas muertas en Mühlhausen, once heridas, y numerosos incendios). Tras la conclusión de este largo proceso, en febrero de 1914, Wagner fue ingresado de por vida en el manicomio de Winnental.⁸⁸

Los motivos argüidos para justificar tan atroces crímenes seguían, como era de esperar, esa lógica tan implacable como terrible que caracteriza el rigor del paranoico. Desde el primer momento reconoció Wagner que el asesinato de su familia había estado determinado por la piedad y la compasión,⁸⁹ mientras que los incendios y los asesinatos de Mühlhausen («el pueblo causante de mi desgracia») habían estado engendrados por el odio y la venganza, ya que había sido allí donde cometiera sus «delitos sexuales» y donde comenzaran las «difamaciones». Con el correr de los años, el maestro Wagner reblandeció su odio hacia los habitantes de Mühlhausen, llegándose a cuestionar incluso la pertinencia de su venganza. Pero jamás se arrepintió lo más mínimo de haber asesinado a sus propios hijos: «Mi estado anímico ha mejorado considerablemente —escribió el propio Wagner en 1919—. Si estuviera en mis manos haría revivir a los vecinos de Mühlhausen que he matado. Pero mis hijos deberían permanecer muertos. Ya que me produce un gran dolor pensar que podrían sufrir, aunque sólo fuera una mínima parte de lo que he sufrido yo. [...] Hoy por hoy no hay nadie que compadezca más a las víctimas de Mühlhausen que yo mismo. Pero la muerte de mi familia sigue siendo, hasta hoy, el mayor consuelo para mi miseria. Mis hijos eran como yo, así que ¿qué podían esperar de la vida?».⁹⁰ Wagner se sentía en la obligación de asesinar a sus descendientes; su miedo permanente radicaba en que ellos hubieran podido heredar las mismas «tendencias inmorales» incluso bajo una forma más deleznable y aberrante aún, pues no sólo él mismo sino toda su familia «éramos, a mi juicio, gente degenerada» [p. 190], e «ir contra natura era el más grande de los crímenes» [p. 168].

Ernst Wagner, prematuramente envejecido por el tormento de la autorreferencia y la sed de venganza, experimentó un apaciguamiento generalizado inmediatamente después de la comisión de los crímenes. Mientras estuvo en observación en la clínica de Tubinga acostumbraba a pasear por el jardín y jamás se quejó de la comida ni de los reglamentos internos; su trato con los médicos y enfermeros fue siempre respetuoso y educado. Tenía para ello una buena razón: el acto había silenciado su pulsión sexual; se sentía puro, «totalmente puro», y aunque siempre había reconocido estar dominado por un «impulso sexual muy poderoso», éste se «había apaciguado por completo a raíz de los asesinatos de Mühlhausen» [p. 168]; Wagner se aproximaba así a lo que consideraba su ideal de pureza, bondad, modestia e independencia. Al mismo tiempo, su odio también se había disipado y contemplaba sus crímenes con cierta apatía.

Robert Gaupp dictaminó la «irresponsabilidad» de este hombre que se llamaba a sí mismo «salvador de los justos» y «ángel exterminador». Wagner, que estaba seguro de que iba a ser condenado a muerte, se mostró sumamente encolerizado con el psiquiatra tras conocer el resultado de su peritaje. Así se lo comunicó en una carta, en la que también lo señalaba como a una de las personas que más odiaba. Se negó taxativamente a ser calificado de enfermo mental; es decir, a hacer responsable de sus actos criminales a su locura: «Y declaro que asumo por entero la responsabilidad prevista en el Código penal y que me siento plenamente responsable» [p. 158]. La más mínima brizna de subjetividad quedaba anegada merced a esa consideración de «irresponsable» por paranoico. En mayo de 1916 intentó la rea pertura de su proceso. Elaboró un largo escrito dirigido a la Fiscalía del Estado en el que criticó acerbamente el dictamen elaborado por Gaupp y Wollenberg. Respecto al «delito sexual» cometido en Mühlhausen, Wagner continuó negándose a dar información alguna.

¿En qué se convertía ese acto, esa «obra de mi vida», si él era legalmente considerado «irresponsable»? Esta es precisamente una de las enseñanzas mayores de este caso, que contrasta frontalmente con las visiones humanistas y desculpabilizadoras tan generalizadas en la clínica mental. Este tipo de visiones, sumidas en una aureola de equívoca compasión, anulan muchos de los posibles efectos terapéuticos que están implícitos en una sanción legal en toda regla; en este punto, la enseñanza de Wagner coincide plenamente no sólo con el «caso Aimée» de Lacan, sino también con el más reciente del filósofo Louis Althusser, quien, en un alegato en favor de su responsabilidad criminal, denunció la extrema ligereza en la que se incurre al atribuir a la enfermedad lo que es total competencia del sujeto.

DELIRIO, ESCRITURA Y ESTABILIZACIÓN EN EL «CASO WAGNER»

El suabo Ernst Wagner había nacido en 1874 en Eglosheim, en el seno de una familia numerosa y campesina; Ernst era el noveno de diez hijos. A lo largo de su infancia se le conocía por «el chavalín de la viuda», ya que su padre⁹¹ había muerto cuando apenas contaba dos años. Su madre, una mujer frívola y promiscua, triste, pesimista y desconfiada, era propensa a pleitos y litigios. Wagner jamás dejó de reconocer que provenía de una «estirpe enfermiza», certeza sobre la indignidad del ser que lo aproxima a la melancolía.

Arrogante, pretencioso, culto, hermético, pesimista, fanático de la verdad y la justicia, y extremadamente fiel a la palabra dada, el joven Wagner se inició a los dieciocho años en el onanismo. La tristeza y la vergüenza lo acompañaron desde entonces; más aún, «todo el tiempo escuchaba alusiones» a su goce, pues «se me notaba». Subyugado por dichos tormentos se decidió a consultar a un neurólogo, quien pretendió, sin ninguna efectividad, quitarle la culpa con palabras piadosas. A juzgar por sus escritos autobiográficos, dicha iniciación en la práctica masturbatoria marcó un corte decisivo en su acontecer vital. Pero lo más terrible no había llegado aún.

En julio de 1901 fue trasladado a Mühlhausen para continuar ejerciendo el magisterio. Fue allí donde sus tormentos más horrorosos comenzaron. La vergüenza y las supuestas alusiones al onanismo dieron paso a «una serie de actos delictivos (relaciones sexuales con animales) de los que nadie se enteró por aquel entonces. [...] Según me confesó aquí en el hospital —prosigue Gaupp—, empezó a cometer esos actos delictivos unas semanas o meses después de su traslado a Mühlhausen, a altas horas de la noche, cuando volvía del mesón a su casa. Jamás confió a nadie los detalles de esas prácticas aberrantes» [p. 53].⁹² Al mismo tiempo que frecuentaba los establos, bebido («para huir de mi propia compañía»), comenzó a coquetear con la hija de mesonero S. Cuando se supo que la joven Anna estaba embarazada, los superiores del maestro decidieron su presto trasladarlo a Radelstetten, donde permanecería hasta mayo de 1912. Aunque se vio obligado a poner tierra de por medio, la autorreferencia mórbida (krankhafte Eigenbeziehung), en forma de ocasionales alucinaciones («palabras que no pienso repetir») y continuas «habladurías» que apuntaban al corazón de sus prácticas de bestialismo, jamás le abandonaría por completo. Una vez consumado el acto, minuciosamente planificado, se produjo una remisión de las autorreferencias; aún así, en el manicomio algunos enfermeros imitaban voces de animales⁹³ y se veía expuesto a pullas y vejaciones. Hasta el momento de su detención, un pequeño revólver siempre cargado le acompañaba, pues de darse el caso de ser descubiertas esas abyectas prácticas se habría suicidado al instante. Esa fue la primera salida que encontró, el suicidio, pero nunca lo llegó a consumar por cobardía.⁹⁴ La otra salida ya la conocemos: arrasar el linaje de los Wagner, incendiar el lugar donde había cometido sus «delitos» para borrarlo de la memoria y vengarse de quienes se mofaban de su indignidad.

Toda la locura paranoica del maestro Wagner, según nuestra interpretación, dimana de una certeza pulsional: «Soy zoofílico» (Ich bin Sodomit).⁹⁵ Esa es la gran confesión realizada tras cometer los actos criminales. El reconocimiento de dicha certeza se le presentaba endofásicamente en la forma pertinaz del autorreproche y la culpa, lo que se plasmaba clínicamente en un humor de tipo depresivo y un carácter ocasionalmente asténico y pusilánime. Sin embargo, la dimensión propiamente paranoica de dicha certeza, la que más le atormentaba y le empujó al acto, era precisamente la que experimentaba en esa singular forma de alusiones que los otros le dirigirían. Ya «al día siguiente» de cometer sus «delitos» zoofílicos comenzaron las autorreferencias y los comentarios dirigidos a él, aunque su nombre no se pronunciaba abiertamente al principio. Con el paso del tiempo «la cosa llegó a tal extremo que, en cuanto se reunían dos, yo era el tercero del cual se hablaba. La verdad es que el aire debió de espesarse tanto con mi nombre que hasta hubiera podido ensacarlo» [p. 133]. Las alusiones y difamaciones provenían exclusivamente de varones adultos, razón por la cual Wagner sólo se lamentó de las muertes de personas de sexo femenino.

Como cualquier psicótico, Wagner era dado a la escritura. Su inconsciente «a cielo abierto», como se nos acostumbra a repetir a propósito del loco, alcanza a lo largo de sus numerosas obras dramáticas una expresión aleccionadora: «todo cuanto he escrito —anotó en El nazareno— versa sobre mí mismo». Pero el más impresionante y diáfano de todos los escritos surgidos de su pluma es, sin duda, la Autobiografía. A lo largo de las tres partes que la componen se puede seguir paso a paso el itinerario de su trágica vida, así como la gestación y la planificación minuciosa de sus actos criminales. La primera parte fue escrita en Radelstetten en el otoño de 1909, concluyó la segunda en 1911, y la tercera («Los paseos por Stuttgart») fue redactada en el período de Degerloch y terminada pocos días antes del paso al acto. Las páginas dedicadas a la premeditación sistemática de los crímenes impresionan por esa mezcla de horror y ardor que «embriagaba» a su autor más que la cerveza misma, a la que tanto se entregaba al caer el día para ensordecer sus tormentos.⁹⁶

El aplazamiento de la comisión de sus crímenes durante más de cuatro años nos parece obedecer a esa completa dedicación a la escritura, forma bien real de construirse una historia subjetiva y de desplazar esa extrema condensación de goce depositado en el acto homicida y suicida. Embebido en recrear literariamente los futuros crímenes, en teorizar la redención a través de la muerte o justificar el asesinato por amor, absorto mientras pudo en el uso de la palabra, Wagner logró demorar su ejecución; nada nos extraña, en ese sentido, que ésta se produjera tras un intenso período creativo y pocos días después de concluir su Autobiografía.⁹⁷

Wagner, ese siniestro maestro que se expresaba en un «alemán literario», se tuvo también en muy alta estima como escritor: «Yo soy el más grande dramaturgo contemporáneo», sentenció tras presenciar la representación de un drama de Schiller. No sólo ridiculizaba a los autores alemanes contemporáneos sino que se jactaba de ser, junto con Schiller y Zeppelin, uno de los tres suabos más ilustres; sus piezas dramáticas, no obstante, fueron sistemáticamente rechazadas por los editores a quienes se las envió y, al parecer, sólo el guarda forestal S. parecía gustar de ellas. Gaupp, en cambio, prestó un especial interés a dichas creaciones poéticas, pero lo hizo desde una perspectiva que nos parece sesgada: «Por mi parte me fijaré únicamente en estudiar detalladamente en qué medida la enfermedad mental puede orientar la actividad intelectual de un individuo encaminada hacia la creación literaria y jugar un papel decisivo en el contenido y en la forma de dichas producciones».⁹⁸ La función de la escritura y su valor dentro de la economía y la dinámica de la psicosis permanecieron lamentablemente al margen de estos estudios,⁹⁹ y lo mismo puede decirse de toda consideración sobre el lugar en la transferencia que Wagner había asignado a su psiquiatra.¹⁰⁰ Sin embargo, Robert Gaupp se percató pronto de que Wagner había transferido su drama interior a los infatuados personajes de su ficción. En este sentido, el análisis que Gaupp realizó del drama en tres actos Wahn (König Ludwig II von Bayern) [Delirio. Luis II, Rey de Baviera], escrito en 1921 y dedicado a Luis II, nos muestra con claridad las opiniones del propio Wagner sobre la locura, su propia locura, valiéndose de las palabras del médico real Von Gudden: es probablemente «incurable», además «la psiquiatría sabe poco, y lo poco que sabe no es seguro»; es, sin ningún género de duda, hereditaria («la maldición de la herencia»). Wagner, tras reconocer abiertamente haber «transferido mi insignificante situación sobre la gran situación del rey», añadirá aún que la única grandeza de ese rey había consistido en su propio delirio y que sin el delirio no habría sido nadie.¹⁰¹ Con estas palabras, este asesino loco abunda en ese hecho tan conocido del amor del psicótico a su delirio, tal como Freud repetidamente había señalado.

Pero por más que Wagner escribiera sobre el delirio y su propia locura hubiera remitido notablemente, un nuevo incidente precipitó —ahora sí— un trabajo delirante mucho más sistematizado que la trama autorreferencial que se ha descrito. Sucedió que al leer el drama Schweiger de Franz Werfel, estrenado en enero de 1923 en Stuttgart, cuya temática se ocupa asimismo de la enfermedad mental, Wagner encontró demasiados paralelismos con su obra reciente Wahn. Desde la soledad de su celda del manicomio, Wagner «transformó poco a poco esta contingencia» en certeza: Werfel le había plagiado. Más aún, sin evidencia alguna, comenzó a creer que ese dramaturgo era judío y que los editores que rechazaron su drama también lo eran.¹⁰² Fue así como trabó un auténtico delirio de persecución («un nuevo delirio», escribió Gaupp) por los judíos. Pero en esta ocasión, la respuesta a esa certeza de haber sido plagiado tomó, por fortuna, la senda de la edificación delirante y no la del paso al acto. De esta manera, se vio empujado a elaborar un delirio tendente a purificar la literatura alemana de las nefandas influencias judías. Esta localización del perseguidor le permitió tomar una distancia adecuada y adquirir una templanza de la que en otro tiempo había carecido, planeando una futura vida anónima y calmada en alguna ciudad en la que ya no llamara la atención, en la que a poder ser su nombre no estuviera en boca de nadie. Sus días transcurrieron sin demasiados sobresaltos en el manicomio de Winnental, entregado como siempre a la creación de nuevos dramas. Sólo la muerte, sobrevenida el 27 de abril de 1938, logró poner fin a su delirio de ser plagiado.¹⁰³

A lo largo de los veinticinco años que Gaupp siguió de cerca la evolución benigna de Wagner, su diagnóstico siempre fue el mismo: paranoia o Verrücktheit.¹⁰⁴ Gaupp atinó con destreza a situar la edificación de este «delirio crónico y sistematizado» a partir de los sentimientos de culpa y la mala conciencia; de ellos emerge a la postre y para siempre el síntoma cardinal de la paranoia: la autorreferencia mórbida como «proyección hacia fuera» de la angustia y los remordimientos que lo atormentaban. Wagner mismo nos proporcionó en 1920 la definición más ajustada del delirio de referencia que hemos hallado hasta la fecha: «Pude haber interpretado ciertas conversaciones en este sentido, porque existen casualidades y no-relaciones, que, añadiendo circunstancias muy especiales, se comportan como propósitos y finalidades. Nunca debería de haberlas interpretado así, de un modo absoluto e ineludible. Pero hay cosas que te llenan la cabeza y que gusta trasladarlas a las cabezas de los demás».¹⁰⁵

A diferencia de las interpretaciones y construcciones desarrolladas por Gaupp, nos parece que Wagner no trenzó ningún delirio sistematizado hasta mucho tiempo después de su paso al acto; más que un delirio sistematizado se trata de la planificación sistemática del acto y, quizás, de haberse entregado a la edificación un delirio de ese tipo, el acto criminal se hubiera pospuesto indefinidamente.¹⁰⁶ Mientras no pudo localizar un perseguidor (Werfel y los judíos) fuera de su certeza pulsional («Soy zoofílico»), Wagner permaneció encasquillado en esa trama de autorreferencias sobre su indignidad, pero sin poder dar ningún sentido ni explicación delirante a esa verdad absoluta e indeleble que sólo pudo oír mediante las alusiones de sus convecinos varones.

Pocos casos clínicos como éste atesoran una enseñanza tan profunda y con tantas consecuencias para la investigación de la paranoia. Su originalidad radica en la conjunción de seis aspectos esenciales: la lógica interna de esta forma de psicosis que busca su estabilización por medio del asesinato y el incendio; la articulación de rasgos melancólicos dentro de una retícula estrictamente paranoica; el problema de la responsabilidad del sujeto psicótico; el valor de la escritura en la economía y la dinámica de la locura; el estatuto de la certeza en tanto matriz del conjunto de las manifestaciones clínicas; y el papel de la autorreferencia mórbida (krankhafte Eigenbeziehung) como el fenómeno por excelencia de la paranoia.

EL «SENSITIVE BEZIEHUNGSWAHN» DE E. KRETSCHMER

Partiendo de las directrices de su maestro Gaupp y estudiando casos similares, Ernst Kretschmer (1888-1964) describió, a partir de 1918, el delirio de relación sensitivo. Respecto a la paranoia, este autor se sitúa en una posición intermedia entre Friedmann y Gaupp, lo que le permite colegir que ese tipo de delirios se originan a partir de una combinación del fondo caracterial y de las experiencias vividas. Los enfermos que nutren sus observaciones son tímidos y cohibidos, tienden a justificarse y a sentir vergüenza por sus fracasos, se reprochan continuamente banales incidentes sexuales y muestran una actitud de prevención. En su opinión, mediante la elaboración del delirio de relación sensitivo halla el enfermo una salida ante las enormes insuficiencias personales que tanto le afligen, pues ese delirio —como ya había destacado Bleuler— promueve una sobrecompensación de las carencias y de la falta de valoración.

Pese a acentuar la disposición hereditaria («constitución psicopática congénita»), esto es, la base «endógena», Kretschmer atribuye la génesis de la afección a factores psicológico-reactivos, los cuales están conformados por la tríada «carácter, vivencia y ambiente», a su vez condicionada por la disposición asténica. Desde el punto de vista sintomatológico: «El núcleo del cuadro patológico está constituido por un delirio de referencia centrado, que surge de un fundamento afectivo gradual entre la vergonzosa inseguridad y la desesperada autoacusación. Las tres frases siguientes permiten resumir la sintomatología: 1.ª Durante el período culminante de la afección, el contenido de las representaciones y la situación afectiva se centran sensiblemente en torno a la vivencia patógena. 2.ª Los síntomas de la psicosis sensitiva constituyen el efecto incrementado de las cualidades del carácter sensitivo. 3.ª El cuadro patológico aparece frecuentemente entreverado de síntomas neurasténicos de agotamiento».¹⁰⁷

La evolución de este tipo de delirio es «relativamente benigna», hecho que confirmaría su dimensión psicogenética: en los casos más ligeros la remisión puede ser completa; en los casos más graves (casos Renner, Feldweg, Brenner y Kluge) la enfermedad puede mantenerse durante años, pero no deben descartarse las estabilizaciones ni la curación relativa. La personalidad del enfermo, por lo demás, se conserva en todos los casos.

La descripción realizada por Kretschmer se asienta en la perspectiva del continuum psicopatológico, es decir, la que defiende la continuidad gradual entre la neurosis y la psicosis. Por esa razón la descripción kretschmeriana consiste en un síndrome psicogenético, un cajón de sastre donde se intentan aunar cuadros paranoicos stricto sensu y formas sensitivas de referencia asimilables a la neurosis obsesiva.

Sin entrar en más detalles sobre las características de este tipo de delirios —a los que Kraepelin y su escuela consideraron apenas un «complejo sintomático»—, la concepción nosológica en la que se enmarca trata de aproximar la salud y la psicosis, pues ninguna frontera las separa. Opuesto por completo a la noción jaspersiana de «proceso» y a su lastre de incomprensibilidad, y de igual modo crítico con la tajante separación schneideriana entre sano y enfermo, Kretschmer tiende a defender una continuidad sin bruscas transiciones entre los sujetos normales y los enfermos, destacando además la alteración o modificación de las funciones sanas en los trastornados. Tal consideración, evidentemente, no puede surgir de otra perspectiva que no sea la fascinación por los rasgos del carácter y las motivaciones personales, como se evidencia en su descripción de las «neurosis de referencia».¹⁰⁸ Uno de sus casos neuróticos («neurosis habitual de referencia»), el del carpintero y labrador Franz Xaver Bachmayer, constituye por sí mismo la muestra más preclara de la supuesta imbricación entre la neurosis y la psicosis: «La inclinación a la autorreferencia aparece ya en la edad escolar y persiste desde entonces, en forma de una sensación difusa pero viva, que despierta fácilmente por la menor pequeñez. [...] La tendencia a la autorreferencia patológica es manifiesta en este caso desde la juventud. Ya de escolar le parecía que trataban de él si los demás hablaban de algo y él no lograba escucharlo claramente. Cuando salía a la calle tenía la sensación de que lo miraban por detrás. Si creía haberse puesto en ridículo —por ejemplo, después de la explosión de cólera en la que tiró contra la caldera a su compañero—, estos sentimientos alcanzaban el delirio de referencia, le parecía que todo el pueblo hablaba de ello, veía cómo todos lo miraban al pasar, oía expresiones referentes a él».¹⁰⁹

¿QUÉ HACER CON LA PARANOIA? TRES RESPUESTAS: E. BLEULER, K. JASPERS Y K. SCHNEIDER

Si en los últimos autores mencionados (Neisser, Friedmann, Gaupp y Kretschmer) hemos hallado una defensa de las formas agudas y curables de la paranoia, las apreciaciones publicadas por Eugen Bleuler (1857-1940) sobre esta materia contienen una perspectiva diferente. En Affektivität, Suggestibilität, Paranoia, publicado por primera vez en 1906, Eugen Bleuler propone una explicación del delirio mediante la acción catatímica de los afectos, es decir, gracias a la acentuación sentimental de determinadas representaciones. Su punto de partida se sitúa en la conexión del delirio y los estados de ánimo, a los que atribuye el papel fundamental en la formación del delirio paranoico.

Único síntoma de la paranoia, el delirio constituye una reacción cuya finalidad es rechazar la realidad insufrible. A través de este recurso, el enfermo imputa a los otros sus propios fracasos y flaquezas, de manera que mediante el delirio realiza los grandiosos propósitos que su mediocridad no le permite culminar. Se dibujan así los elementos que intervienen en la formación del delirio: en primer lugar, el conflicto afectivo interior cuyo efecto sería el delirio; en segundo lugar, la compensación de una inferioridad radical que el sujeto no puede asimilar («ambición de ser»). Ambos elementos están presentes en todos los casos ilustrativos recogidos por el autor, quien señala una y otra vez la ausencia de alucinaciones. Todos ellos, en definitiva, nos muestran a paranoicos que albergan infundadas expectativas de «altos vuelos». Dependiendo del temperamento de cada sujeto, cabe describir dos recursos generales tendentes a eliminar esa incapacidad personal insoportable: o bien busca la culpa de su impotencia en el exterior (delirio de persecución), o bien imagina que sus deseos se han cumplido (megalomanía).

A pesar de estas referencias a mecanismos psicológicos, complejos afectivos y otros conceptos al uso, Bleuler no atina a despejar un mecanismo genérico que explique la particularidad de esta categoría clínica; tampoco facilita una comprensión de la lógica que entraña el delirio. Para ejemplificar cuanto acabamos de apuntar, baste únicamente consignar el intento terapéutico al que somete a uno de sus pacientes, un periodista querulante que lleva a los Tribunales de justicia una reclamación por la herencia paterna:

Su falta de lógica se pone de manifiesto con la mayor claridad en las discusiones matemáticas sobre el asunto. Le he planteado el problema: Seis hermanos tienen que dividirse una herencia de 51.000 francos; tres de ellos reciben sólo la parte legítima; ¿cuánto recibirá cada uno? Es incapaz de resolver el problema de un modo abstracto; quiere saber cómo se llaman los hermanos que sólo reciben la parte legítima, mete en el problema su propia reclamación, lo resuelve todo con la parte legítima y con la totalidad y, finalmente, confunde los conceptos de tal modo que el resultado arroja una gran suma para él. Me he esforzado durante varios días por hacer que este hombre, de cultura académica, resuelva el problema por escrito y de palabra, y tenga un protocolo sobre esto de 20 hojas de a folio. Mis esfuerzos fueron vanos. Ni siquiera pude hacerle reconocer que había cometido una falta cuando, en una cuenta, recibía como parte legítima 5.555 francos, y en la siguiente 6.666. Tampoco reconoció el error de sus cálculos cuando, en los datos aislados sobre las sumas que habían recibido los hermanos, llegó casi al doble de los bienes que se dividían, o cuando calculó para sí más de 30.000 francos y no dejó siquiera 20.000 francos para dos partes de los otros hermanos. Finalmente, después de haber agotado todos los medios y cuando tuvo miedo de que le recluyesen en el manicomio, renunció el paciente a la lucha, pero no al delirio. Posteriormente, todavía he visto a menudo sus artículos de prensa, que se ocupaban todos de poderosos personajes de la historia.¹¹⁰

Al acentuar de modo casi exclusivo el papel de la afectividad, esta concepción se desmarca ligeramente de las teorías más consideradas por sus coetáneos, aquéllas que dan prioridad a los aspectos psicogenéticos ligados al abrupto ámbito del carácter. Conforme a su idea de reducir la paranoia al delirio, Bleuler nos presenta una visión que sin quererlo afirma la existencia de las locuras parciales, como reconocerá a propósito de un enfermo (caso III): «Prescindiendo de sus ideas delusivas y de la reacción a ellas, nada puede interpretarse como síntoma de enfermedad mental».¹¹¹

Junto a la importancia concedida a la afectividad, le resulta decisiva al autor la noción de predisposición («esquizoidia»), tomada de Magnan y Moebius. Lo cierto es que esta disposición esquizoide es «condición previa» tanto de la paranoia como de la esquizofrenia, hecho éste que las une antes que separarlas: «La esquizofrenia y la paranoia, en suma, aparecen sintomatológicamente como nacidas de la misma raíz (la esquizopatía), a la cual se añade todavía, en la esquizofrenia, un proceso físico, y en la paranoia, sólo la formación delusiva psicógena, consecutiva a la combinación de un determinado carácter».¹¹² Mediante la referencia a esa predisposición común se aproxima al territorio de las enfermedades del organismo, aunque no puede dejar de reconocer que la paranoia mora en otra parte. Pese a la discusión que Bleuler sostiene en su texto con Kraepelin a propósito del marco nosográfico de la paranoia,¹¹³ las páginas finales insinúan, sin afirmarlo taxativamente, que la paranoia sería una forma atenuada de esquizofrenia, tal como proponía Kahn cuando advertía que «muchos paranoicos genuinos» han sufrido precozmente un proceso esquizofrénico que ha dejado un ligero defecto sobre el que se edifica la paranoia.

Sobre este particular, Bleuler mantiene un cierto suspenso; o mejor dicho, una cierta «ambivalencia», empleando así un término que tanto le gustaba. Pues a la vez que afirma la autonomía de la paranoia también la niega,¹¹⁴ prueba evidente de que esta locura parcial no se ajustaba a su manera de entender las enfermedades mentales psicóticas. Tras los argumentos que acabamos de expresar con fidelidad, su texto concluye reafirmando su posición ciertamente ambivalente: «La paranoia, según nuestra delimitación, es un concepto de enfermedad, en tanto que todos los casos sean sintomatológicamente iguales, que nazcan en todos un mismo sistema delusivo por el mismo mecanismo y que tengan prácticamente la misma significación. Si se limita la enfermedad con arreglo a otros puntos de vista, no será ninguna unidad, ya que, por ejemplo, habría que incluir una parte dentro de la esquizofrenia».¹¹⁵

Cuando se publicaron —en la segunda década del pasado siglo— la monografía de Bleuler sobre las esquizofrenias, la octava edición del Lehrbuch kraepeliniano y la Psicopatología general de Jaspers, la noción de paranoia se vio aún más en entredicho. La confusión introducida por Karl Jaspers (1883-1969) con su concepto de «comprensión» y la propuesta de separar «ideas delirantes» e «ideas deliroides» habría de acentuar más la posición marginal de esta locura. Ciertamente, con ello se pretendía separar algo tan aparentemente próximo como la paranoia y la esquizofrenia paranoide apelando a que un mismo síntoma, el delirio, obedece a resortes tan distintos como son el «desarrollo de una personalidad» y el «proceso».¹¹⁶ Esta distinción dejaba al albur del observador la decisión de juzgar si un delirio surgía tras una ruptura en la continuidad vital o era la acentuación de una personalidad premórbida. Conforme a estos parámetros, muchos clínicos encontraron una buena justificación para incrementar los dominios de la esquizofrenia con aquellos delirios que escapaban a su comprensión, deduciéndose por ello que al ser incomprensibles habían surgido de un proceso orgánico, es decir, esquizofrénico.

Tal fue el punto de partida desarrollado por K. Kolle al investigar catamnésicamente sesenta y seis casos diagnosticados de paranoia, entre los que se incluían los diecinueve que habían servido a Kraepelin para conformar su teoría de esta enfermedad. Al examinarlos desde la perspectiva alumbrada por Jaspers, no halló caso alguno de delirio comprensible, razón por la cual propuso sustituir el término «paranoia» por el de «parafrenia», a la que se consideraba un tipo especial de esquizofrenia, una forma de esquizofrenia atenuada. De esta forma la paranoia se vio reducida única y provisionalmente al exiguo delirio querulante.¹¹⁷

Aunque la opinión de Kolle representa de manera ejemplar los efectos sobre la paranoia de la combinación de las doctrinas de Kraepelin y de Jaspers, merece ser evocada por su excepcionalidad la posición adoptada por Murk Westerterp, psiquiatra de la Valeriusklinik de Ámsterdam. Según este autor, muy pocos son los pacientes que deben ser diagnosticados de paranoia, tan pocos que en los últimos cuatro años sólo cuatro de los ingresados en su clínica fueron calificados de tal. Westerterp justifica esta restricción apelando a la definición kraepeliniana: un sistema delirante crónico y sistematizado sin evolución demencial, en el que el actuar, el sentir y el pensar deben ser plenamente concordantes. Sin embargo, lo que resulta más interesante de su argumentación radica en el hecho de que los cuatro paranoicos por él estudiados entran de lleno en el modelo del «proceso» descrito por Jaspers; por esa razón considera que la paranoia de tipo persecutorio debe sacarse del grupo de las reacciones e incluirse «dentro de los procesos, sin que por ello se deba concluir que estamos ante una forma leve de Dementia praecox».¹¹⁸

Por el otro flanco, el de la psicosis maníaco-depresiva, la paranoia también se vio acechada. Si la paranoia está unida a la esquizofrenia por graduaciones insensibles, cómo no habría de estarlo también a la psicosis maníacodepresiva, en este caso mediante transiciones relativas al estado de ánimo, como sostuvieron Specht y Ewald. Mediante distintos argumentos, uno y otro trasladarían a la psicosis maníaco-depresiva la mortecina paranoia.

Mas negar la existencia de la paranoia o desplazarla a otras categorías en nada ha contribuido al cabal desarrollo de la psicoptología psiquiátrica, ciertamente empeñada en cerrar los ojos y taparse las orejas ante los problemas que no concuerdan con sus presupuestos. A fuerza de negarla o marginarla, la paranoia se ha convertido en un problema permanente para ella, cuestionándola en todos sus desarrollos y mostrándose como excepción a cualquiera de sus argumentos. Nuestro compatriota Bartolomé Llopis, siempre tan audaz en sus críticas, dejó dicho: «Sin embargo, con la adscripción de la paranoia a la esquizofrenia no hemos adelantado mucho; no hemos hecho más que recoger a la paranoia en ese gran asilo de enfermedades fantasmagóricas que es la esquizofrenia».¹¹⁹

El papel de excepción que identifica a la paranoia en la psicopatología psiquiátrica resulta muy evidente también en Kurt Schneider (1887-1965), cuya obra se adscribe a la escuela de Heidelberg.¹²⁰ Autor muy citado y poco leído, este alumno de Jaspers y de Kraepelin propuso un modelo nosológico que abogaba en favor de una radical discontinuidad entre dos grupos de alteraciones: en primer lugar, las «variaciones anormales del psiquismo», esto es, las disposiciones intelectuales anormales, las personalidades anormales y las reacciones vivenciales anormales; en segundo lugar, las anomalías sobrevenidas a «consecuencia de enfermedades y malformaciones», las cuales responden completamente a los parámetros médicos de las enfermedades stricto sensu. Este último grupo incluía, a su vez, dos grandes subgrupos etiológicos: un primer subgrupo de probada «base corporal reconocible» (las intoxicaciones, la parálisis general progresiva, las infecciones, las malformaciones y enfermedades cerebrales, la epilepsia idiopática, las enfermedades seniles, etc.), cuyo ordenamiento se basa en la raigambre etiológica somatógena; y un segundo subgrupo organizado a partir criterios puramente sintomatológicos, ya que no se le pueden atribuir evidencias organogenéticas concretas (en especial, la ciclotimia y la esquizofrenia).

Conforme a su visión nosológica, desarrollada con coherencia hasta sus últimas consecuencias, el autor advierte que únicamente cabe denominar Psychosen a las «enfermedades» pertenecientes al segundo grupo de patologías (alteraciones morbosas somáticas), aunque sólo se conozca la causa material del primer subgrupo y, en el caso del segundo (ciclotimia y esquizofrenia), por el momento resulte necesario limitarse a «una profesión de fe»: «Pero que a ellas (esquizofrenia y ciclotimia) subyacen enfermedades, eso es un postulado que tiene muy buenos apoyos, una hipótesis que está muy bien fundamentada».¹²¹

La experiencia demuestra, sostiene Schneider, que jamás podrán darse transiciones entre las «variaciones anormales del psiquismo» y las verdaderas enfermedades o psicosis, ya que se trata de ámbitos psicopatológicos completamente distintos. De acuerdo con su concepción estrictamente médica de la patología, la enfermedad psiquiátrica se dará «únicamente en lo somático y nosotros llamamos “morbosas” a las anormalidades psíquicas cuando cabe atribuirlas a procesos orgánicos morbosos. Si no existe semejante fundamentación, al llamar “morbosos” a rasgos llamativos psíquicos o, no digamos, puramente sociales es algo que tiene tan sólo el significado de una imagen, estos es: no tiene ningún valor de conocimiento».¹²²

Naturalmente, Schneider era consciente de que la etiología somatógena de la esquizofrenia y la ciclotimia se deducía de sus manifestaciones. Sin embargo, ninguna prueba concluyente permitía referirla a hechos médicos concretos, razón por la cual sacó a colación el enigmático término «endógeno». Su argumentación, hasta el momento afianzada en el modelo médico, da en este punto un salto y recurre a elementos psicopatológicos tomados de su maestro Karl Jaspers: en toda psicosis o enfermedad se produce una ruptura del desarrollo vital y de la «legalidad del sentido (continuidad de sentido) del desarrollo de la vida» (Sinngesetzlichkeit [Sinnkontinuität] der Lebensentwicklung).

Pese a esta justificación de su modelo nosológico propiamente médico mediante referencias psicopatológicas, cosa que indica de por sí cierta inconsistencia, las objeciones más fundadas a su concepción las procuran las psicosis paranoides. El propio Schneider lo reconoce, admitiendo que desde hace muchos años viene dudando sobre ese particular. Este tipo de psicosis paranoides, añade, no pueden explicarse como fenómenos sin sentido y ajenos a los conflictos biográficos, como sucede en las somatosis; tampoco como meras formas de desarrollos caracterógenos o como desarrollos de reacciones vivenciales, esto es, como alteraciones psicógenas, pues de ser esto así ya no se trataría de una psicosis, es decir, de una «enfermedad» propiamente dicha. Al verse acorralado en su propia construcción por la objeción que le presenta la paranoia, halla como única salida abrir una nueva posibilidad, una tercera vía —junto a lo somatógeno y lo psicógeno—, «la de lo metágeno, una ab‘erra’ncia [sic] psíquica sin causa somática o psicológica».¹²³ De este modo trató Schneider de salir airoso frente a la excepción que la paranoia representaba para su modelo nosológico, una más en la larga serie que caracteriza a la psicopatología psiquiátrica escrita en alemán.

Antes de adentrarnos en la clínica francesa, recordaremos de forma muy breve que las nociones de Paranoia, Verrücktheit y Wahnsinn se revelan como categorías de transición entre la visión tradicional de la locura y la moderna nosología de las enfermedades mentales, una transición inconclusa si se admite el papel de excepción que ellas desempeñaron en los modelos psicopatológicos más sólidamente elaborados. Los debates sobre la parcialidad o globalidad de la locura y sobre la predominancia de las alteraciones afectivas o las intelectivas, los centrados en el carácter primario o secundario de los delirios sistematizados y en la existencia de formas agudas y curables, determinaron tal hipertrofia del espectro nosográfico de la paranoia que, como se advierte en las propuestas de Karl Otto Westphal, llegaría a abarcar el conjunto de las alteraciones de la razón. En respuesta a esta desproporción, Emil Kraepelin impulsó un amplio recorte, a resultas del cual la existencia de la paranoia sería puesta en entredicho. Se comprobó así que reubicar a los antiguos paranoicos en la Dementia praecox o en la esquizofrenia no resolvía el sempiterno problema de la locura parcial, es decir, el de la coexistencia de la razón y la locura en un mismo sujeto. Antes que aportar una solución, los numerosos intentos de deshacerse de la paranoia pusieron de manifiesto las debilidades epistemológicas de la psiquiatría de las enfermedades mentales. Este hecho explicaría la curiosa circunstancia según la cual las teorías y descripciones más sobresalientes de los autores germanos surgieron precisamente en los márgenes de la tendencia mayoritaria, como acreditan los trabajos de Robert Gaupp sobre las formas curables de la paranoia. Pese a tantas discrepancias nosológicas y nosográficas, la mayoría de los autores de lengua alemana coincidieron en definir este tipo de psicosis a partir de su síntoma esencial, el delirio (Wahn). Acordaron también atribuirle una causalidad psicogenética, debida para unos a determinados acontecimientos surgidos en un medio social conflictivo y ocasionada para otros por una constitución enfermiza.

EL DELIRIO DE PERSECUCIÓN DE LASÈGUE, REFERENTE FUNDAMENTAL DE LAS DESCRIPCIONES FRANCESAS

A diferencia de los autores alemanes, austriacos y suizos, el uso del término paranoïa entre los clínicos franceses fue muy tardío y más restringido.¹²⁴ Hace noventa años se empleaba el adjetivo paranoïaque para calificar a ciertos sujetos que presentaban alteraciones psicopatológicas correspondientes a la constitution paranoïaque, fueran o no delirantes. Por el contrario, el término paranoïa era exclusivo patrimonio de los especialistas, aunque no todos lo empleaban para nombrar los delirios interpretativos de persecución o grandeza, pues algunos recurrían a su propia terminología: délire d’interprétation, megalomanie, etc.

Teniendo en cuenta estas particularidades, a continuación rastrearemos la estela de las voces folie partiale, délire y délires chroniques, tratando con ello de enmarcar la geografía de la paranoia en la clínica francesa.¹²⁵ Todos los historiadores de la psicopatología están de acuerdo en atribuir a la descripción de Lasègue, publicada a mediados de siglo XIX, el papel de referente fundamental en cualquiera de los posteriores desarrollos sobre los delirios. Antes de examinar esta incomparable contribución, es obligado señalar el contexto en el que se produjo y las respuestas que trató de aportar. Se enraíza ésta en la noción de melancolía o locura parcial de Pinel, a la que su alumno Esquirol dividió en dos grupos: la monomanía o delirio parcial expansivo y la lipemanía o delirio parcial triste. Muy rudimentaria, la teoría de Esquirol sobre el delirio destacaba las discordancias entre las sensaciones y los objetos externos, las ideas y las sensaciones; la independencia entre los juicios, las ideas, las decisiones y la voluntad. Su alumno Jean-Pierre Falret añadió a esta caracterización «un hecho capital» que en adelante habría de incorporarse a la definición del delirio: «Nos parece que el hombre preocupado, distraído en juicios falsos, con la voluntad débil o caprichosa, podría presentar todas las características mencionadas por Esquirol sin estar en el delirio. Lo que falta sobre todo en su definición es la expresión de un hecho capital que puede servir de pilar de toda observación; nos referimos a la conciencia de su estado, que el enfermo jamás podrá recuperar sin la interrupción del delirio».¹²⁶ En el terreno más específico de los delirios sistematizados, Morel, en sus Études cliniques de 1852, incluía algunas observaciones de sujetos «hereditarios vesánicos». Los delirios que presentaban tenían la particularidad de que en su inicio desarrollaban temas hipocondríacos, se transformaban poco a poco en persecutorios, y culminaban en ideas de grandeza.¹²⁷ Ocho años después, el propio Morel comenzó a usar el término folie systématisée para sustituir el rancio concepto de monomanie, oponiendo esos cuadros a las demencias, al contrario que había hecho Griesinger. Pero la genealogía de la edificación de los delirios crónicos tiene, como ya se ha señalado, su punto de partida en el célebre trabajo de Lasègue sobre el delirio de persecución.

En efecto, en 1852, a la par que se gestaba la nueva mentalidad promovida por J.-P. Falret, Ernest Charles Lasègue (1816-1883) publicó su descripción del délire de persécutions, al que consideró una nueva espèce naturelle. Antiguo interno de J.-P. Falret en la Salpêtrière, la carrera profesional del profesor Lasègue se desarrolló principalmente en el Depósito de alienados, marco singular de donde habrían de surgir sus investigaciones psiquiátricas.¹²⁸ Su enseñanza y sus escritos testimonian de la preocupación por enfocar el estudio de la locura a partir de la patología médica y, en consecuencia, por apartarlo de la psicología. Antoine Ritti, con el buen criterio que le caracterizaba, evocó con precisión esta inclinación: «Lasègue, resumiendo un día de forma mística, inspirada en el Evangelio, el antagonismo de las dos escuelas médicas que desde hace tanto tiempo se disputan la preeminencia, exclamaba: “El vitalismo es María cogida a los pies del Señor, absorta, ajena al resto del mundo; el materialismo es Marta, la que permanece en el mundo real y cumple con los cuidados de la casa”. En la mente del sabio maestro se ha librado un combate prolongado entre esas dos tendencias contrarias, pero el somaticismo terminó por prevalecer sobre la psicología pura: Marta ha vencido a María».¹²⁹

Dotado de una elocuencia fuera de lo común, sus alumnos coinciden en alabar su paciencia y dotes de observación: sin esfuerzo era capaz de arrancar al enfermo la confesión de sus convicciones delirantes, y lo hacía «dejando al paciente la libre expresión de sus ideas o bien planteando pregunta tras pregunta, no se conformaba hasta que estaba seguro de haber obtenido todo cuanto podía obtener».¹³⁰

Los breves datos que acaban de apuntarse sobre la posición clínica y la metodología empleada permitirán, a buen seguro, apreciar las concreciones conseguidas en la descripción de los perseguidos. Se trata de un grupo más bien heterogéneo de delirantes, «estudiados en el período de floración de la enfermedad», cuya coincidencia principal radica en el hecho de sentirse perseguidos. Al hilo de sus observaciones, advierte Lasègue: «La creencia en la persecución es, por lo tanto, secundaria; está provocada por la necesidad de dar una explicación a impresiones mórbidas probablemente comunes a todos los enfermos, y que relacionan con la misma causa. No solamente las conclusiones se parecen, sino que incluso, y esto es lo que prueba la realidad del tipo que trato de establecer, que se encuentra una analogía común en los detalles de la explicación».¹³¹

La perspicacia de Lasègue alcanza las mayores cotas al transmitir las experiencias y la lógica del perseguido en los momentos de gestación del delirio. Sienten —nos dice— un malestar indefinible para el que no encuentran explicaciones. Superada esta fase prodrómica, el alienado sigue dando vueltas a sus especulaciones hasta que da con la explicación de lo que ocasiona las desdichas que tanto le afligen. Cavilando sobre sus impresiones iniciales, el futuro perseguido «busca alcanzar la causa de sus sufrimientos» y comienza a trenzar una trama delirante referida a perseguidores hostiles. Las palabras del autor transmiten con precisión el discurrir inquieto, ese estado de perplejidad inicial previo a la construcción delirante, el cual culmina con la localización del perseguidor y la cristalización de esa singular «creencia» según la cual existe alguien que le acecha y le persigue. Tampoco le pasa inadvertido al profesor Lasègue el sentimiento subjetivo de inocencia que experimenta el alienado respecto a la persecución de la que es objeto. Todos estos elementos precisados por este autor dan buena cuenta de la posición del sujeto perseguido, hecho éste que habla en favor de la agudeza de las observaciones del alienista del Depósito. De la lógica de ellas extraída derivan sus consideraciones patogénicas: la enfermedad se pone marcha a raíz de las sensaciones anómalas e inexplicables, las cuales cristalizan después en una certeza persecutoria que el delirio explicativo habrá de recrear.

Al contrario que el hombre sano que se ve sometido a una persecución real, el alienado despliega sus pesquisas por distintos derroteros: parte siempre de la «creencia» que le atormenta y se extraña de que eso le suceda a él, tan inocente como es. Al cabo de un tiempo, sin apearse un ápice de su «convicción» acabará por componer, siguiendo las impresiones que recibe, una explicación que colmará su «vacío».¹³² «Una vez que ha descubierto que sus enemigos le persiguen, se resigna al papel de víctima y no intenta informarse por otras vías. He tratado de hacer comparecer a los vecinos a los que acusaba para darle al alienado un punto de apoyo más robusto en la realidad, pero ninguno sacó provecho de ello; [...]. Los locos [...] se constituyen gustosos en abogados de su delirio; no les faltan argumentos para apuntalar sus suposiciones irracionales, [...]».¹³³

En su opinión, este delirio suele irrumpir entre los 35 y los 50 años y su frecuencia es mayor entre las mujeres. Aunque Lasègue mostró que la evolución de estos delirios presentaba cierta regularidad (fase prodrómica, fase de sistematización y fase de alucinaciones auditivo-verbales), limitó sus miras a transmitir la lógica de esas deducciones más que a establecer los detalles de la marcha de la locura.

En trabajos posteriores, Lasègue advertiría que no todos los perseguidos soportan con estoica resignación las asechanzas a las que se ven sometidos. La prueba más contundente de ello la experimentó en sus propias carnes, cuando fue víctima de la agresión de uno de sus enfermos que veían en él al «jefe de los alienistas alienantes». Este hecho determinó su propuesta de dividir a los perseguidos en dos grupos: por una parte, los que no se defienden, los tendentes a la huida o al suicidio, los que cocinan sus propios alimentos o se aíslan, es decir, los «pasivos»; por otra, los que luchan y se enfrentan, los que responden a la persecución con el acoso y, llegado el caso, prefieren dar muerte al perseguidor que quitarse la vida, es decir, los «activos». A propósito de estos últimos, conocidos como «perseguidos-perseguidores», señaló que su tendencia al ataque no debe atribuirse al delirio, sino al «carácter moral» que preexiste a la vesania.

Las objeciones y críticas a la descripción fundacional de Lasègue se centraron principalmente en tres aspectos: la heterogeneidad de los casos presentados, la lógica de las deducciones y la evolución del delirio.¹³⁴ Pese a todo ello, el delirio de persecución descrito por Lasègue —la «enfermedad de Lasègue»—¹³⁵ habría de convertirse en el referente fundamental de las elaboraciones posteriores en esta materia, tan atractiva para los clínicos franceses. Frente a tan loables precisiones sobre la experiencia del delirante, esta descripción conjuntada únicamente por la temática común mostraba, no obstante, una cierta confusión nosográfica.

Al contemplar con perspectiva histórica las posteriores contribuciones francesas a los delirios crónicos, nos parece evidente que todas ellas derivan del «delirio de persecución», tanto las que matizan o corrigen aspectos concretos como las que pretenden una revisión general. Tales aportaciones se adscriben, en nuestra opinión, a tres ámbitos bien precisos: en primer lugar, las referidas a la variante «activa» de este delirio, iniciadas por Jules Falret y culminadas por Paul Sérieux y Joseph Capgras; en segundo lugar, las que indagan en la lógica de los contenidos delirantes, en especial las elaboradas por Morel, Foville y Legrand du Saulle; por último, la reorganización global llevada a cabo por Magnan mediante su teoría del delirio crónico.

Aunque escueta, la precisa mención de Lasègue a los «delirantes activos» favoreció la observación de un tipo muy particular de trastornados a los que se dieron distintos nombres (perseguidos-perseguidores, pleitistas, litigantes, reivindicadores), aunque se les agrupó en un mismo territorio nosográfico. En 1878, en el marco de los debates promovidos por la Sociedad médico-psicológica, Jules Falret denominó a estos enfermos «perseguidos-perseguidores» y los incluyó dentro del amplio grupo de degenerados hereditarios. De acuerdo con su caracterización, se trata de sujetos que poseen un «orgullo incomparable», que acosan y chantajean sistemáticamente a determinada persona; además, «no se constatan en estos enfermos ni interpretaciones delirantes, ni alucinaciones auditivas [...] ni ideas de grandeza».¹³⁶ La tendencia a considerar degenerados a este tipo de locos resulta dominante entre los autores franceses. Así lo confirma Paul Pottier en su tesis doctoral Étude sur les aliénés persécuteurs¹³⁷ y lo ratifica V. Magnan, para quien la manie raisonnante, la folie morale y el délire de revendication forman parte de la locura de los degenerados. La monografía de Paul Sérieux y Joseph Capgras sobre la locura razonante, como más adelante se mostrará, rubricó esta concepción mediante la oposición entre el delirio de interpretación y el delirio de reivindicación.¹³⁸

En lo que atañe a la articulación de los temas delirantes persecutorios y ambiciosos, Morel observó una secuencia diferente. En su opinión, el delirio de persecución que culmina en ideas de grandeza viene precedido por una fase inicial en la que predominan los motivos hipocondríacos. A juzgar por la frecuencia con que se presenta esta articulación, consideró que se trataba de una verdadera evolución vesánica, es decir, de un determinismo constante que caracteriza a los alienados hereditarios: «Comienzan [los hipocondríacos] por mostrar gran impaciencia; se vuelven inquietos, irregulares, fantásticos, exigentes y singularmente irritables. Cambian sus hábitos y modifican su higiene. Los que son francamente hipocondríacos se preocupan aún más de la salud. Cuando llegan a la suposición de que sus alimentos están envenenados [...] cuando se imaginan expuestos a maleficios de potencias ocultas [...] entonces podemos estar seguros de que desembocarán en una fase de ese delirio especial cuya mejor denominación es la de delirio de persecución».¹³⁹ Conforme a su perspectiva doctrinal, explicó que el paso de la hipocondría a la persecución obedece a la «fisiología mórbida», esto es, al funcionalismo visceral de los hipocondríacos.

Distinta a este respecto es la concepción elaborada por Achille L. Foville, quien sólo de manera excepcional dice haber hallado el delirio hipocondríaco como punto de partida de las ideas de persecución. De acuerdo con sus observaciones, da por cierta la existencia de formas parciales de locura. Pero para él la locura parcial, a diferencia de cuanto habían sostenido Pinel y Esquirol a propósito de la limitación del delirio a un único objeto, se caracteriza por el predominio del trastorno de la razón sobre cualquier otra manifestación psicopatológica. A la hora de definirla, destaca cuatro características: el delirio sistematizado, la ausencia de un estado habitual de depresión o expansión, los trastornos sensoriales asociados y la cronicidad.

Dos son las formas principales de la locura parcial: el delirio de persecución y la «megalomanía», término que introduce en el acervo psicopatológico para describir el delirio de grandeza lógicamente coordinado. Advierte además Foville de la frecuente transición de la persecución a la megalomanía, hecho que explica como consecuencia de un «proceso lógico», de un razonamiento deductivo que hace al perseguido caer en la cuenta de que si lo persiguen personajes tan destacados, él mismo debe ser alguien en verdad muy importante: «Una nueva perspectiva se abre en la mente del atormentado [...]. Para que lo persigan de este modo, dicen ellos, es necesario que se dé un elevado interés, y eso sólo se comprende porque ellos hacen sombra a gente rica y poderosa, porque ellos tienen derecho a una fortuna y a una posición de la que fraudulentamente se les despoja, porque pertenecen a una clase elevada de la que son apartados por circunstancias más o menos misteriosas, porque no sean sus verdaderos padres esos a los que se considera tales, porque pertenecen, en fin, a una alta estirpe, las más de las veces real».¹⁴⁰ De esta manera, la megalomanía consiste en un delirio sistematizado de grandeza que, en su período de estado, se combina siempre con ideas de persecución y se acompaña invariablemente de alucinaciones auditivas; en ocasiones surge como deducción de un delirio persecutorio preexistente, en otras se origina de golpe.

La atención prestada a los temas del delirio motivó algunas publicaciones que, con el paso de los años, habrían de alcanzar cierta notoriedad; tal es el caso de la monografía de H. Legrand du Saulle.¹⁴¹ Al combinarse la perspectiva temática con la mirada a las formas evolutivas, la psicopatología de finales del XIX aportó algunas de las contribuciones descriptivas más señeras, como las de Cotard y Séglas sobre los delirios melancólicos o la de Magnan sobre el delirio crónico.¹⁴²

V. MAGNAN Y SU TEORÍA DEL DELIRIO CRÓNICO; CONSECUENCIAS Y CRÍTICAS

Nacido en Perpiñán en el seno de una familia humilde, Jacques-Joseph Valentin Magnan (1835-1916), como Pinel, Esquirol y J.-P. Falret estudió medicina en la Universidad de Montpellier. Discípulo de Marcé, Lucas, Baillarger y J.-P. Falret, a los treinta y dos años se le confió la recién inaugurada Oficina de admisión del asilo de Sainte-Anne, a la que llegaban todos los alienados de París y del departamento de Sena. Durante los cuarenta y cinco años que Magnan ocupó esa plaza, tuvo ocasión de ver desfilar por su despacho a un inusitado número de trastornados, la mayor parte de los cuales provenían de la Enfermería especial de la Prefectura de policía, algunos otros de hospitales públicos y los menos eran traídos por sus familiares. Magnan y los otros médicos del servicio decidían sobre el destino de cada uno de ellos. Tras ser examinados, a los que se consideraba alienados se les derivaba a algunos de los manicomios periféricos, o bien ingresaban en Sainte-Anne.¹⁴³

Con motivo de la muerte de Magnan, Paul Sérieux alabó de su maestro la penetrante inteligencia, el sentido crítico, la entrega al trabajo, la vocación decidida, la «pasión obsesiva por la investigación científica» y «la profunda compasión por la desgracia humana».¹⁴⁴ Su amplia obra, dividida por Sérieux en tres períodos, se ocupó de todos los ámbitos de la psiquiatría: intoxicaciones, enfermedades cerebrales, epilepsia (1864-1881); vesanias: degeneraciones, delirios sistematizados y locura intermitente (1881-1898); terapéutica, cuestiones de asistencia y legislación (1898-1914). Algunos de sus compatriotas han pretendido equiparar su enseñanza y legado al de Kraepelin, aunque el lastre de su teoría de la degeneración y la división nosográfica de los alienados que de ella deriva lo posponen a una distancia considerable del profesor de Múnich.¹⁴⁵

Cuando en la década de 1880 Magnan analizó las diversas contribuciones al problema de los delirios crónicos, en especial las de Lasègue, Morel y Foville, enseguida le pareció que ninguna de ellas cumplía los requisitos exigibles por la nosología médica a las verdaderas especies patológicas, y menos aún las referidas a la evolución y al pronóstico.¹⁴⁶ Pese a ciertos caracteres comunes y aparentes, esos agrupamientos sintomatológicos continuaban siendo, según él, meros «mosaicos clínicos». Tomando como referencia sus descripciones anteriores sobre los delirios de los degenerados (inicio brusco, polimorfismo temático e irregularidad evolutiva), Magnan elaboró su teoría del delirio crónico precisamente destacando los caracteres contrarios a este tipo de delirios; de tal manera lo hizo que el delirio crónico sistemático es el reverso del que afecta a los degenerados.

A decir de este autor, el délire chronique à évolution systématique consiste en una especie patológica claramente definida y metodológicamente regular en su evolución, la cual se despliega a lo largo de cuatro fases características, sucesivas e inexorables. En dichas fases el paciente se presenta sucesivamente bajo cuatro aspectos bien distintos: está primero inquieto, se siente más tarde perseguido, luego se muestra ambicioso y al final demente.¹⁴⁷ Por lo general, el delirio crónico ataca en la edad adulta a individuos hasta la fecha sanos, aspecto éste que permite diferenciar a estos sujetos de los degenerados; su larga duración y su curso metódico, regular y progresivo son sus principales distintivos: «El primer período, o período de incubación, se caracteriza por ilusiones, interpretaciones delirantes y la inquietud constante y progresiva del enfermo. En el segundo período, o período de persecución, los fenómenos principales están representados por alucinaciones desagradables, sobre todo auditivas, trastornos de la sensibilidad general e ideas de persecución. El tercer período, o período ambicioso, presenta alucinaciones de carácter grandioso, trastornos de la sensibilidad general e ideas ambiciosas. El cuarto y último período se caracteriza por la decadencia de la inteligencia: es el período de demencia».¹⁴⁸

Magnan trató de acomodar en este orden evolutivo —ficticio para muchos autores— a todos los delirantes crónicos, llegando a fijar incluso la transición entre las interpretaciones delirantes y la aparición de las alucinaciones: «Por último, la idea constante de una persecución, la tensión incesante de la mente al acecho, acaban por retumbar sobre el centro cortical auditivo; el pensamiento basta por sí solo para despertar la imagen auditiva verbal: es la alucinación auditiva. El enfermo entra entonces en el segundo período de la psicosis».¹⁴⁹

La misma meticulosidad artificiosa se puede achacar a todos los intentos destinados por este autor a determinar el momento de transición del delirio persecutorio a la megalomanía, asunto que Foville había explicado por una «deducción lógica» y Marandon de Montyel por el «carácter previo» basado en la desconfianza y el orgullo. No convencieron mucho a Magnan estas elucidaciones. En cualquier caso, le pareció que esa transición implicaba una «transformación capital de la psicosis» y el origen de una «personalidad nueva». Tras ese período de megalomanía, al que considera un síntoma de mal augurio pues indica que «la inteligencia ha perdido su integridad», se llega poco a poco al estadio final: «el nivel mental se rebaja, la memoria flaquea, los recuerdos de los diversos períodos del delirio se borran, la actividad intelectual se limita a recobrar algunas fórmulas estereotipadas. En adelante, el delirante crónico se muestra indiferente a cuanto le rodea, a veces adopta actitudes especiales invariables, tiende a estar apartado, unas veces inmóvil, otras habla solo en voz baja, o de pronto hace gestos, siempre los mismos, en relación con concepciones invariables. Si se le interroga, mira, en apariencia sorprendido; no responde o da, en un lenguaje sembrado de neologismos, una respuesta confusa difícilmente inteligible».¹⁵⁰

De ser ciertas las observaciones de Magnan y rigurosa su teoría, bastaba con hacer un diagnóstico correcto para saber qué había sido de ese enfermo y qué le depararía el futuro. La psiquiatría de las enfermedades mentales cumplía así uno de sus mayores sueños, ése que deja en manos de la enfermedad un completo determinismo sobre la existencia del sujeto. Y eso contando con que, en su opinión, estos delirantes crónicos no eran degenerados, es decir, hereditariamente tarados.

Como es natural, la teoría del delirio crónico de Magnan fue muy discutida desde sus primeros pasos.¹⁵¹ A ella se opusieron no sólo los tradicionales opositores a Magnan, como es el caso de J. Séglas y de G. Ballet, sino algunos de sus propios alumnos y seguidores, en especial P. Gerente¹⁵² y P. Legrain.¹⁵³ Vale la pena, a este respecto, evocar la crítica que le dedicara Gilbert Ballet: «Considero que el día en que Magnan y sus alumnos, sacando partido de los trabajos anteriores de Lasègue, de Morel, de Foville y de J. Falret, han extraído del caos de los delirios de persecución una nueva forma, que por el hecho de especificar cuando menos su curso y su evolución, ellos han aportado un gran servicio a la patología mental. Pero la intransigencia termina ineluctablemente, tanto en nosografía como en otras materias, por impedir el triunfo de las ideas verdaderas, y es probablemente por la obstinación con la que los creadores del Delirio Crónico han querido mostrar las barreras que separan esta entidad clínica de las formas vecinas, por lo que se ha ignorado, por otro lado, la utilidad de sus esfuerzos y la justeza de sus descripciones».¹⁵⁴

Si al delirio de Lasègue se le objetó que reunía casos muy heterogéneos, al delirio crónico de Magnan se le criticó con fundamento que, pese a la puntillosa descripción semiológica y evolutiva, resultaba muy complicado encontrar algunos enfermos que se amoldaran a ese canon teórico; se trataba, en definitiva, de un buen modelo teórico que la observación clínica se encargó de desmentir. De ahí parte precisamente la crítica que elaboró René Masselon, en un intento de recuperar los argumentos que dos décadas antes había esgrimido Séglas. Después de estudiar los casos aportados por Magnan, Masselon concluye: «Las observaciones publicadas por el Señor Magnan no se corresponden en absoluto con las descripciones que dio del delirio crónico».¹⁵⁵ No se hallan en ellas ni los cuatro períodos con sus síntomas precisos, ni la evolución fatal, por lo cual parece imposible predecir el porvenir de esos enfermos. Por esa razón, como ya hiciera Séglas, Masselon habla de la «creación de Magnan».

El contraste entre las elevadas pretensiones de esta descripción y la fragilidad de sus argumentos, hecho que por momentos no pasó desapercibido al propio autor,¹⁵⁶ dio pie a los clínicos del segundo clasicismo (especialmente Sérieux y Capgras, Dupré, Ballet y Clérambault) para elaborar nuevas revisiones y categorías nosográficas que, como se verá, dejaban un tanto de lado los temas y la evolución para acentuar los mecanismos preponderantes del delirio.

La autoridad de Magnan y la notoriedad de algunos de sus alumnos contribuyeron a situar al delirio crónico en el centro de los debates franceses. Aunque fueron numerosas las réplicas que le llegaron de sus propios compatriotas, cuando éstas provenían de los alemanes le resultaron aún más contundentes y descorazonadoras, pues ese pequeño tesoro que parecía constituir el delirio crónico no era sino una de las muchas variantes agrupadas en el seno de la Dementia praecox de Kraepelin. Una anécdota referida por el psiquiatra americano Clarence Farrar —de visita en Sainte-Anne acompañando al neuropatólogo alemán Franz Nissl (alumno de Kraepelin en Heidelberg y posteriormente su sucesor en la cátedra)— basta para hacerse una idea precisa. Echando mano de su mejor elocuencia y mucho saber, Magnan expuso ante sus invitados un caso paradigmático de «delirio crónico de evolución sistemática», queriendo así ganar nuevos adeptos que refrendaran su invención. Ansioso por conocer su impresión, Nissl le comentó: «Es un caso bastante típico de demencia precoz». Al día siguiente Farrar y Nissl fueron informados de que, tras escuchar esas palabras, Magnan se retiró a su despacho, «inclinó la cabeza sobre su escritorio y lloró».¹⁵⁷

LA PARANOIA SEGÚN SÉGLAS

Al contrario que Magnan, Jules Séglas (1856-1939) fue un alienista poco dado a las grandes síntesis teóricas y de pretensiones más modestas en cuanto a pretender establecer una doctrina de la patología mental; también parecía, por naturaleza, escasamente inclinado a alistarse en cualquiera de las corrientes de pensamiento imperantes en su tiempo, provinieran éstas de uno u otro lado del Rin. Por eso mismo, sea cual sea el ámbito tratado, su obra es el testimonio directo de su gusto por una forma sutil de observación, indagación y análisis de las manifestaciones clínicas, un quehacer principalmente descriptivo y semiológico llevado a cabo con enorme sencillez y buenas dosis de originalidad. Las características que acaban de apuntarse hicieron de Séglas un referente insustituible entre sus colegas y muchos alumnos, una autoridad para las siguientes generaciones de psiquiatras que, como Clérambault, Ey o Lacan, siguieron viendo en sus descripciones la clínica de la observación en su estado más puro. Distanciado de Magnan y sus alumnos de Sainte-Anne, Séglas lideró un grupo de alienistas de renombre, entre ellos Cotard, Chaslin y Ballet, todos vinculados de una u otra forma al hospital de la Salpêtrière.

Su carrera profesional se desarrolló en los manicomios de Bicêtre y la Salpêtrière, donde se jubiló en 1921. Como hicieran algunos grandes alienistas que le precedieron, también Jules Séglas impartió enseñanza clínica en su Servicio de la Salpêtrière. Debido al interés suscitado y a la insistencia manifestada por los alumnos y asistentes, publicó en 1895 sus Leçons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses.¹⁵⁸ Los temas en ellas explorados abarcan muy distintos ámbitos psicopatológicos, siendo especialmente meritorias las lecciones dedicadas a las alucinaciones, la obsesión, la melancolía, la paranoia y los delirios de negación.

Son también éstas las cuestiones a las que consagró sus publicaciones más importantes. Tomando como referencia los modelos surgidos a partir de los estudios sobre las afasias, investigó inicialmente el fenómeno alucinatorio en Des troubles du langage chez les aliénés (1892), monografía coronada por las descripciones de las alucinaciones psicomotrices verbales, una variante muy sutil de las alucinaciones psíquicas de Baillarger;¹⁵⁹ con el paso de los años, sin embargo, Séglas abandonaría ese tipo de explicaciones neurológicas hasta perfilar los rudimentos de una concepción psicológica de la alucinación, ahora considerada como «patología del lenguaje interior».¹⁶⁰ Por su parte, las obsesiones y el conjunto de los signos de la patología mental fueron minuciosa y sistemáticamente explorados en la amplia contribución «Sémiologie des affections mentales», incluida en el Traité de G. Ballet.¹⁶¹ La melancolía y los delirios de negaciones¹⁶² alcanzaron con los trabajos de Séglas y Cotard las descripciones fenomenológicas más detalladas y precisas, avistando de lejos, especialmente a través de las ideas delirantes de condena e inmortalidad, de incapacidad y autoacusación, la metapsicología que Freud comenzaba a elaborar en esos mismos años sobre el drama melancólico. Por último, la paranoia o folie systématisée primitive permaneció siempre en su punto de mira, enriqueciendo su descripción psicopatológica y aportando un conjunto de reglas para su adecuada observación.

Enemigo declarado del uso de términos complejos y hueros,¹⁶³ debido a sus muchas lecturas de los autores alemanes, Séglas puso en circulación entre sus compatriotas el término paranoïa.¹⁶⁴ En materia de nosografía defendió una posición anti-kraepeliniana, puesto que desaprobaba el desplazamiento de la paranoia hacia la demencia paranoide en la que se había empeñado el alemán: «Kraepelin constriñe en exceso los límites de la paranoia, para encumbrar la demencia precoz con unas proporciones enormes».¹⁶⁵ A diferencia de Kraepelin, por tanto, la paranoia incluye no sólo los delirios sistematizados sino también las formas agudas y las alucinatorias. Asimismo, al defender el alienista de la Salpêtrière que las formas agudas también debían situarse dentro del legítimo terreno de la paranoia, contradijo a Magnan y su escuela de Sainte-Anne, partidarios de considerar degenerados a los sujetos afectados de bouffées delirantes polimorfas.

Según lo ya apuntado, agrupó bajo la denominación de paranoïa o folie systématisée primitive al conjunto de los delirios sistematizados, fueran agudos o crónicos,¹⁶⁶ enraizados todos ellos en un sentimiento hipertrofiado de la personalidad (autophilie, término que tomó prestado de Ball); se trata, por tanto, de «un estado psicopático funcional caracterizado por una desviación particular de las funciones intelectuales más elevadas, el cual no implica ni una decadencia profunda ni un desorden general, que se acompaña casi siempre de ideas delirantes más o menos sistematizadas y permanentes, con alucinaciones frecuentes. Este delirio, que no representa sino una fase, el punto culminante de la afección, es independiente de toda causa ocasional o de todo estado mórbido emocional anterior; tiene su origen en la intimidad del carácter individual, de la personalidad; es un delirio primitivo».¹⁶⁷ Conforme a la definición propuesta, la paranoia agrupa según Séglas lo que los alemanes venían designando como primäre Wahnsinn y primäre Verrücktheit.

Le resultaba evidente al alienista de la Salpêtrière que la paranoia no podía reducirse a los delirios de persecución, que serían un mero síndrome dentro de la locura sistemática primitiva. Clínico por excelencia, Seglás enseñó a sus alumnos a interrogar sobre los «elementos constitutivos» de los delirios de persecución, esto es, a situar con precisión los seis componentes principales: naturaleza de las persecuciones; fecha de inicio; denominación de los perseguidores; medios empleados; razón y objeto de la persecución sufrida; consecuencias y resultados obtenidos.¹⁶⁸ Llamó también la atención sobre las dificultades de interrogar a este tipo de alienados, porque desconfían y disimulan, son parcos en palabras y monótonos; a veces, sin embargo, la forma del discurso cambia y se acentúa la convicción delirante, la reclamación incesante, el odio, los celos y el orgullo. La construcción gramatical de las frases está en ocasiones alterada, sobre todo en los casos crónicos. Pero lo más importante, sin duda, es el atento examen del «contenido del discurso», de la «fórmula de la persecución».

Asimismo, dentro de los delirios de persecución sistemática común, advierte Séglas de la existencia de algunos casos que presentan alucinaciones, alteraciones de la sensibilidad general e ideas de defensa,¹⁶⁹ los cuales «se acompañan unas veces sí y otras no de desdoblamiento de la personalidad; incluso en otros enfermos se pone de manifiesto una forma mixta (desdoblamientos intermitentes de la personalidad)».¹⁷⁰ No escapa tampoco a la observación del autor la estrecha vinculación existente entre la paranoia, la hipocondría delirante y la melancolía,¹⁷¹ ámbito sobre el que su colega Jules Cotard describió el síndrome epónimo y del que Freud trató, con la agudeza habitual, en su ensayo sobre el narcisismo. En su opinión, en lugar del sentimiento de insuficiencia que domina el conjunto de las ideas melancólicas, se advierte en la paranoia un «sentimiento de orgullo inconmensurable», por eso «lo que caracteriza al verdadero perseguido es la tendencia a considerar cuanto sucede en relación a él».¹⁷² De este modo, a la inversa de la irradiación divergente y centrífuga que caracteriza el delirio melancólico, al estar el paranoico en el centro de la trama sus ideas de persecución son convergentes o centrípetas.

También terció Séglas sobre la tan debatida transición de las ideas de persecución a la megalomanía. En desacuerdo con la solución de la «deducción lógica» aportada por Foville, sostuvo que esa «deducción» se produce después, una vez que ya se ha constituido el delirio ambicioso: «Si la idea de grandeza se deduce como explicación de la idea de persecución, eso no sucede a consecuencia de un silogismo puro y simple; es el resultado de una larga elaboración psíquica, a menudo inconsciente, siempre oscura para el enfermo. Las deducciones lógicas, de darse, son retrospectivas; pueden combinarse después, pero por ellas mismas no crean nada».¹⁷³

Como se ha podido apreciar, el marco nosográfico de la paranoia se extiende con Séglas más allá de los muros que comenzaba a levantar Kraepelin, coincidiendo en buena medida con la amplitud que Freud habría también de atribuirle. Buena parte de esa extensión se debe al hecho de admitir la presencia de alucinaciones en el cuadro clínico. Eso no quiere decir que en la paranoia tenga el delirio un origen alucinatorio. Al contrario, Séglas se encargó de ilustrar desde perspectivas diversas la contingencia del fenómeno sensorial. Ahora bien, cuando irrumpen las alucinaciones, se advierte que ellas representan la «fórmula más perfecta y la más completa de las convicciones del alienado, su traducción en una forma sensorial».¹⁷⁴

Que no fueran del gusto de todos estas consideraciones sobre las alucinaciones y la paranoia, no impidió la buena acogida de sus tesis entre sus compatriotas. Máxime cuando, fiel a la tradición de sus maestros, Séglas continuó abundando en las relaciones estrechas que unen el delirio paranoico y el carácter previo del alienado. A este respecto, observó que los rasgos del carácter paranoico son la envidia, el egoísmo, la vanidad, y sobre todo el orgullo y la desconfianza.

LOS MECANISMOS DEL DELIRIO Y SUS TIPOS CLÍNICOS CORRESPONDIENTES. P. SÉRIEUX Y J. CAPGRAS: EL «DÉLIRE D’INTERPRÉTATION»

Teniendo presente la impronta dejada por Jules Séglas, la segunda generación de alienistas volvió a tomar como referencia a los perseguidos descritos por Lasègue y a los delirantes crónicos de Magnan. Pese a sus diferencias, las notables contribuciones que ellos elaboraron comparten una perspectiva común: todas ellas dejan de lado los temas y la evolución del delirio, y se proponen organizar el cuadro clínico a partir de lo que se llamó el «mecanismo del delirio», entendiendo por tal el síntoma fundamental del que deriva el conjunto de las manifestaciones morbosas; no se trata, como a veces se ha dicho, de un mecanismo intrapsíquico al estilo de los descritos por Freud.

Paul Sérieux (1864-1947) y Joseph Capgras (1873-1950) publicaron en 1909 una hermosa y detallada monografía sobre el delirio de interpretación cuyo título, Les folies raisonnantes, resulta especialmente sugerente por cuanto evoca la sempiterna problemática de las locuras parciales.¹⁷⁵ Se trata de la culminación de un estrecho trabajo de colaboración entre dos clínicos muy finos y de notable capacidad de observación, cuyas primeras indagaciones hay que buscarlas en la década de 1890, es decir, en los inicios de la carrera de Sérieux bajo la influencia de su maestro Magnan.¹⁷⁶ El resultado de su trabajo, plasmado en esta extensa monografía, constituye de por sí, por muchas razones, una de las mayores contribuciones de la psicopatología francesa al problema de la paranoia.¹⁷⁷ La obra está dedicada a los «interpretadores puros», es decir, a esos sujetos que, sin ver visiones ni oír voces, desvarían pero a la vez manifiestan una extraña articulación entre la locura y la razón que les hace merecedores del calificativo de «locos razonantes».

Desde una perspectiva general se observa que su concepción de las locuras razonantes aúna numerosas influencias, sin por ello perder en originalidad. Dichas influencias resultan meridianas en la definición del delirio de interpretación: «psicosis constitucional que se desarrolla gracias a una anomalía de la personalidad caracterizada por la hipertrofia o la hiperestesia del yo y por la debilidad circunscrita de la autocrítica. Bajo la influencia de conflictos en las relaciones sociales a causa de la inadaptabilidad al medio, esa constitución psíquica anormal provoca el predominio de un complejo ideo-afectivo, su persistencia y su extensión».¹⁷⁸ Pueden apreciarse en esta definición los ecos provenientes de la tradición francesa y de los autores alemanes y suizos. Al definirlo como una psicosis constitucional, Sérieux y Capgras retoman el pensamiento psicopatológico de sus compatriotas, culminado en la década de 1920 en las obras de G. Genil-Perrin y M. Montassut. Asimismo, cuando destacan la hipertrofia del yo se suman a las tesis desarrolladas por J. Séglas. El énfasis puesto en los conflictos sociales es característico de los estudios desarrollados por los autores alemanes, a los que sirvió para defender la existencia de las paranoias agudas y curables, una línea de investigación que daría sus mayores frutos en las obras de R. Gaupp y su alumno E. Kretschmer. Al mismo tiempo, la importancia concedida al complejo ideo-afectivo constituye la principal aportación realizada a la paranoia por E. Bleuler. Respecto a la obra de Kraepelin, por último, se advierten influencias recíprocas, como hemos mostrado en los comentarios dedicados al profesor de Múnich.

Atendiendo a los síntomas, la evolución, las causas y la génesis, y sobre todo al mecanismo interpretativo, estos autores, maestro y alumno, configuraron un nuevo espacio clínico, el delirio de interpretación, que a la postre resultaría el término francés asimilable a la paranoia kraepeliniana. Se trata de una psicosis donde la proliferación de múltiples interpretaciones y la irradiación progresiva de una concepción predominante determinan la organización de una novela delirante compleja y susceptible de desencadenar reacciones transitorias; el despliegue de las interpretaciones delirantes progresivas no mengua la lucidez y la actividad psíquica, de manera que, aún siendo incurable, no evoluciona hacia el deterioro; exceptuando las alucinaciones auditivas, que de darse son infrecuentes, no suelen presentarse otros trastornos sensoriales, y de hacerlo son efímeros y fortuitos.¹⁷⁹

Por constituir la piedra armilar de esta categoría nosográfica, resulta imprescindible precisar la noción de «interpretación delirante» propuesta por estos autores: «Se trata de un razonamiento falso que tiene como punto de partida una sensación real, un hecho exacto, el cual, en virtud de asociaciones de ideas ligadas a las tendencias, a la afectividad, toma, con la ayuda de inducciones o deducciones erróneas, una significación personal para el enfermo, que relaciona ineluctablemente todo cuanto ocurre con su persona [Sérieux y Capgras traducen así la krankhafte Eigenbeziehung de Neisser]».¹⁸⁰ Tras señalar las características semiológicas que diferencian las interpretaciones delirantes de la alucinación y de la ilusión, Sérieux y Capgras destacan asimismo las que las separan y contraponen a las interpretaciones erróneas. En efecto, las primeras son completamente «incorregibles», lo que las opone a los errores en los que incurre todo el mundo por cuanto éstos son siempre potencialmente rectificables. Además, como todo clínico puede comprobar, el error permanece aislado y circunscrito a un hecho o a una idea, mientras que la interpretación tiende a difundirse y a colonizar ideas análogas, constituyendo a la larga un sistema propiamente delirante. La evolución del delirio de interpretación es progresiva y crónica, pero sin demencia ni curación, y sigue generalmente tres períodos: «incubación» insidiosa, «período de estado» o de «sistematización»¹⁸¹ y «período final», en el que se observa generalmente una disminución de la actividad creativa e interpretativa, atribuibles ambas a la vejez.

A esta locura razonante (delirio de interpretación), surgida de una predisposición psicopática, oponen los autores el delirio de reivindicación, al que caracterizan como un estado pasional crónico, en cuyo curso sobrevienen interpretaciones erróneas y secundarias, regidas por la «idea prevalente» («obsesionante», dicen los autores) de estar siendo perjudicado. A diferencia del interpretador, el reivindicador deduce cuanto le dicta su pasión, sirviéndose secundariamente de las interpretaciones sólo para explicar las contrariedades que se le presentan; en cualquier caso, jamás experimenta la necesidad de construir un delirio retrospectivo. Mezcla de obsesividad y de manía, el delirio de reivindicación «puede ser definido como una psicosis sistematizada crónica caracterizada por el predominio exclusivo de una idea fija que se impone al espíritu de una manera obsesionante; ella sola orienta por completo la actividad en un sentido manifiestamente patológico y la exalta en razón de los obstáculos encontrados. Este estado de monoideísmo, de prevalencia mórbida, se desarrolla en sujetos degenerados; no conduce a la demencia».¹⁸² Este ámbito clínico nombra a los antiguos persécutés-persécuteurs, y será posteriormente recuperado por Clérambault para orquestar el grupo de las psicosis pasionales.

La monografía de Sérieux y Capgras ha contribuido a la constitución de una nosología homogénea, definitivamente plasmada en la contribución que ambos autores publicaron en el Tratado de patología médica de Emile Sergent.¹⁸³ A pesar de las numerosas revisiones entre 1920 y 1940, esa nosología es la que hoy sigue sirviendo de referencia. Pese a todos sus méritos, sin embargo, la problemática relación entre razón y locura no se agota con la descripción que Sérieux y Capgras nos ofrecen de las «locuras razonantes», brillante propuesta en la que se echa de menos una teoría explicativa de la función potencialmente estabilizadora que el delirio y la escritura desempeñan en la dinámica de la psicosis.

E. DUPRÉ Y EL «DÉLIRE D’IMAGINATION»

Otro tipo clínico diferente a los que acaban de exponerse fue el propuesto por Ernest Dupré (1862-1921) desde 1905, cuya descripción más matizada se halla en su obra compilatoria de 1925. Asentando en la base de su concepción la noción de mythomanie o tendencia constitucional a la alteración de la verdad mediante fabulación o simulación, Dupré denominó délire d’imagination o mythomanie délirante a aquellos estados delirantes en los que la mitomanía conduce a creaciones ficticias, más o menos duraderas y sistemáticas, a partir de las cuales el enfermo articula su creencia y conforma sus actos. A su juicio, el trastorno básico de este cuadro es de origen afectivo, la «esencia misma del delirio». El delirante, sea su actividad más notoria la alucinación, la imaginación o la interpretación, está siempre dominado por la ansiedad, la desconfianza o el orgullo, sometido a la hipertrofia del Yo y a la debilidad relativa del sentimiento de crítica (pérdida de la notion du réel), rasgos todos ellos pertenecientes a la constitución paranoica.

A la hora de considerar el délire d’imagination como una entidad morbosa, Dupré se mostró más cauto de lo que era habitual entre sus colegas, razón por la que prefirió hablar simplemente de «forma clínica». No obstante, no regateó ningún esfuerzo cuando se enfrentó a Ballet para reclamar la autonomía de su descripción frente a la psicosis alucinatoria crónica: «Sería un error creer que para la organización de un delirio la mente humana no puede utilizar, fuera de la alucinación, otros procesos intelectuales que no fueran la interpretación: puede aún recurrir a la imaginación, entendida precisamente en el sentido restringido en el que se opone a la alucinación y a la interpretación».¹⁸⁴

Como cualquier alienado, el delirante imaginativo cree a pies juntillas en su delirio, pero a diferencia de otros delirantes sólo utiliza secundariamente su argumentación. El aspecto de estos delirios es pintoresco, pues el «imaginativo» gusta de la exposición y narración de sus historias; emite afirmaciones sobre la realidad a las que se adhiere con su creencia, por más lejanas que estuvieran de su experiencia y razonamiento. «El enfermo, al realizar repentinamente esas asociaciones de ideas, transporta hacia el mundo exterior sus creaciones subjetivas y les confiere todos los caracteres de la objetividad. Procede por intuición, por autosugestión, por invención. El punto de partida de su error no es la noción de un hecho exterior, exacto o inexacto, fuente de un razonamiento incorrecto o resultado de una percepción falsa, sino una ficción de origen endógeno, una creación subjetiva. El interpretador procedería como si fuese un sabio, mientras que el imaginativo lo haría como si fuera un poeta».¹⁸⁵

A su vez diferente del delirio de interpretación y del de imaginación, el neuropsiquiatra Gilbert Ballet dio nombre a la psychose hallucinatoire chronique en dos breves artículos, publicados en 1911 y 1913. Comoquiera que ese tipo de psicosis se enmarca en el terreno de las esquizofrenias, de ella nos ocuparemos detenidamente en el capítulo cuarto.

G. G. DE CLÉRAMBAULT: «DÉLIRES PASSIONNELLES» Y «PARANOÏA»

Una mención especial merecen los trabajos de Gatian Gaétan de Clérambault (1872-1934) sobre los delirios pasionales y la paranoia. A este autor cabe atribuirle la autonomía nosográfica de las psicosis pasionales, esto es, de la erotomanía, los delirios de reivindicación y los celos delirantes. Conocida desde antaño, la erotomanía fue elevada por el maestro de la Enfermería especial de la Prefectura de Policía de París al rango de paradigma del grupo de las psicosis pasionales.¹⁸⁶ «Los síndromes pasionales se caracterizan por su patogenia, sus componentes, ya sean comunes o especiales, sus mecanismos “ideativos”, su hiperestesia que llega a veces hasta el tono hipomaníaco, la intervención inicial de la voluntad, la noción de finalidad, el concepto director único, la vehemencia, las concepciones completadas desde un principio, el tono reivindicativo común, etc.».¹⁸⁷ Estos síndromes pasionales pueden presentarse de forma autónoma (casos «puros») o asociados a otras psicosis (casos «mixtos»).

Debido a su empeño decididamente atomizador y reductor, esto es, a su persistente búsqueda del extracto último de las enfermedades mediante el aislamiento de ciertos mecanismos cruciales, Clérambault simplificó toda la arquitectura clínica de esta psicosis reduciéndola a una sola frase, la cual se concretaba en la certeza delirante, o, como él decía, en el Postulado o «nudo ideo-afectivo inicial»: «Es el objeto el que ha comenzado y el que más ama o el único que ama».¹⁸⁸

Esta reducción a la quintaesencia última tiene la ventaja de mostrar nítidamente la posición del sujeto como objeto del amor —ahora diríamos del goce— de un Otro generalmente «elevado». El edificio sintomatológico de la erotomanía se asienta en el encofrado del Postulado inicial, siempre idéntico; de ese Postulado derivan las «deducciones» y los «temas» imaginativos o interpretativos, consecutivos a los incidentes de la persecución. El sentimiento generador del Postulado está constituido por el orgullo, el deseo y la esperanza; el amor es accesorio. A dicho Postulado se añaden temas variados: el Objeto no puede ser dichoso sin el pretendiente; el Objeto no puede tener valor completo sin el pretendiente; el Objeto está libre y su matrimonio no es válido; vigilancia continua del Objeto; protección continua del Objeto; intentos de aproximación del Objeto, conversaciones indirectas con el Objeto; recursos fenomenales de los que dispone el Objeto; simpatía casi universal que despierta el romance en curso; y, sobre todo, la «conducta paradójica y contradictoria del Objeto», recurso de la razón al que el erotómano se amarra para transformar en pruebas de amor (paradójicas) todos los desaires y afrentas de su Objeto. La evolución se produce generalmente en tres fases (esperanza, despecho y rencor), todas ellas relativas («sectorizadas») al postulado inicial. En el primer estadio, el sujeto se muestra esperanzado respecto a la novela delirante que se ha puesto en marcha, pero se desarrollan al tiempo ideas de persecución que conciernen a los diversos incidentes que salpican su existencia; todas las persecuciones tienen como mira la separación del Objeto, e incluso emanan del Objeto mismo. «En los estadios de Despecho y Rencor, el sujeto, impacientado y humillado, cree que odia, a consecuencia de una reversión psicológica de orden general. Los agravios que en un principio resultaban fingidos se vuelven auténticos y el sujeto se hace reivindicador. Arguye en ese momento viejos perjuicios, que son notoriamente ficticios, y perjuicios recientes, que aunque son reales sólo son atribuibles a él mismo. La esperanza inconsciente subsiste».¹⁸⁹ No siempre el delirio, que se edifica a base de interpretaciones y elementos imaginativos, se despliega hasta agotar los tres estadios; los estancamientos evolutivos son frecuentes en los dos primeros.¹⁹⁰

Los casos «mixtos», por su parte, admiten variaciones en la elección del Objeto, o incluso Objetos múltiples y simultáneos, «admiten Alucinaciones, un modo de extensión irradiante, una sistematización más o menos rica, un trabajo interpretativo o imaginativo difuso, una persecución general, una megalomanía global»;¹⁹¹ pero también, como en los casos «puros», el Objeto es siempre una persona «elevada», importante, destacada, famosa; no vale cualquier semejante. La opinión clásica sobre los delirios erotomaníacos se obstinaba una y otra vez en el carácter «platónico». Ése no es el parecer de Clérambault: el platonismo es un dato accesorio, inconstante e incierto. «La verdad, a nuestro modo de entender, es que 1.º, hay causas que hacen parecer al erotómano más platónico de lo que en realidad es; 2.º, que el Platonismo es realmente más frecuente en el Erotómano que en el hombre normal. El Platonismo, a menudo, es más aparente que real [...]».¹⁹²

La grandiosidad de la mirada clínica de Clérambault contrasta con su desmedido afán por perfilar una nosotaxia minimalista. Fuera del ámbito de las psicosis basadas en el Automatismo Mental, opuso las psicosis pasionales a la paranoia, que inicialmente comprendía al delirio de interpretación y al carácter paranoico. «Los delirios interpretativos tienen como base el carácter paranoico, o para decirlo con otras palabras un sentimiento de desconfianza. Se desarrollan en todos los sentidos, la personalidad global del sujeto está en juego, el sujeto no está en absoluto excitado; los conceptos son múltiples, cambiantes y progresivos, la extensión se hace por irradiación circular, la época de inicio no puede determinarse».¹⁹³ De acuerdo con esta perspectiva, el paranoico delira con su carácter, que es, grosso modo, «el total de las emociones cotidianas mínimas, llevadas al estado habitual, cuya cualidad está prefijada para toda la vida y cuya medida está casi prefijada para toda la vida».¹⁹⁴

Al contrario que el delirio pasional «en sector», o sea, circunscrito al Postulado, el delirio paranoico se irradia de continuo en todas las direcciones, valiéndose de cualquier acontecimiento u objeto; se da también la circunstancia de que, en algunos enfermos, los temas pueden cambiar. El interpretativo tiene puntos de vista retrospectivos y busca explicaciones en el pasado. En cambio, el pasional es esencialmente voluntarioso y apresurado; su mirada siempre apunta al futuro. Nada parecido al «nudo ideoafectivo inicial», idea madre o Postulado, se observa en el paranoico, pues sus ideas parten de todos los puntos, y aunque se lograse suprimir una de ellas, el delirio se mantendrá incólume. Cosa bien distinta sucede en el pasional, ya que si llegara a suprimirse el Postulado se desmoronaría el conjunto del delirio.

No termina aquí, sin embargo, la tendencia de Clérambault a fragmentar las categorías nosográficas del polo paranoico de la psicosis. Con su mirada siempre dispuesta a captar el resorte último del mal, a partir de 1923 planteó la oposición entre la paranoia y el delirio interpretativo: «Para nosotros, Paranoia y Delirio Interpretativo son distintos; o dicho de otra manera, la Paranoia no es una. La Paranoia no es otra cosa que el conjunto de rasgos del carácter, que son por una parte, desconfianza, envidia y celos, por otra disimulación e hipocresía, por otra parte, irritabilidad y emotividad diversas, por otra parte morosidad, por otra hostilidad fundamental con o sin brutalidad. En cada caso, algunos de estos elementos pueden faltar o estar disminuidos. [...] Hay un número infinito de caracteres paranoicos».¹⁹⁵

Por el contrario, el delirante interpretativo del tipo descrito por Sérieux y Capgras se diferencia del paranoico por su estado característico de perplejidad, por explotar temas coherentes y, al mismo tiempo, por emplear modos de pensamiento anormales. El paranoico siempre tiene enemigos y sus quejas de ser agraviado se renuevan sin cesar; camina con los acontecimientos, es hostil y agresivo; sus razonamientos son los propios del pensamiento emotivo. El interpretador, en cambio, es dubitativo y profundamente paralógico; sus modos de ideación son los del dogmático: acumula analogías, símbolos, influencias de nombres y números; más que hostil es temeroso y no pasa necesariamente a los actos.

No conforme con la reducción anterior, diez años después, en 1933, Clérambault perfilaría un nuevo mecanismo básico de las psicosis interpretativas no paranoicas, un mecanismo distinto a la interpretación, la intuición o la imaginación, al que denominó «Pseudo-Constatación Estereotipada Incoercible» (Pseudo-Constat Spontané Incoercible). Quiso el autor precisar mediante esa noción un hecho que había observado en algunos interpretadores, quienes decían percibir constantemente un gesto único o siempre una misma frase, hechos éstos que no deben confundirse con tomarse en el mal sentido palabras, ruidos o gestos varios. «Es un trastorno de la percepción preestablecido, muy diferente de un trabajo interpretativo sobre datos percibidos con normalidad, y no es el resultado de un sentimiento genérico de persecución. [...] Es un trastorno de la percepción donde los elementos ideativos preestablecidos deforman los datos sensoriales; el sujeto toma por gestos precisos movimientos indiferentes, confiriéndoles una uniformidad inexistente».¹⁹⁶

Prosigue Clérambault destacando que la fisonomía del delirio surgido sobre la base de la Pseudo-Constatación es específica: los perseguidores son personajes anónimos que obedecen consignas de origen indiscernible; desfilan a cierta distancia, limitando su mímica al gesto que han acordado; en realidad no son propiamente perseguidores sino simples vejadores; más que perjudicar parecen querer humillar al sujeto; son perseguidores bastante ineptos e ineficaces; finalmente, llama la atención en este delirio la incertidumbre en la que están inmersos los pacientes, al contrario que los alucinados y los paranoicos genuinos

Bien distinta es la psicología del paranoico: no sólo está esencialmente seguro de sus ideas, sino que se muestra emocionalmente indignado y combativo, siempre al límite de una explosión de tipo pasional, y se siente de continuo contrariado en sus derechos. En consecuencia, elegirá a sus enemigos entre sus relaciones más próximas, atribuyendo intenciones precisas a sus parientes, colegas o socios, cuyos recursos psíquicos serán normales aunque impregnados de perversidad; además, su cooperación y sus medios de acción serán racionales, actuarán en secreto, con diplomacia, poniendo en común sus intereses para obtener los mayores resultados con un gasto mínimo de tiempo y dinero; «de llegar a cambiar las circunstancias cambiarán también sus enemigos, como asimismo lo hará la temática de los tejemanejes; muchos detalles que se hubiesen vuelto indiferentes podrán verse de nuevo puestos en duda, pero no el conjunto de las intenciones; al contrario que en la forma de delirio precedente, en la que la duda recaía sobre la intención, no sobre los gestos, y donde la incertidumbre era algo preestablecido. [...] El paranoico es un buen psicólogo pesimista».¹⁹⁷

Puede apreciarse en estas disquisiciones nosográficas que la paranoia como tal, sea por unas razones o por otras, acabó convirtiéndose en una forma de delirio muy restringida, aunque algunos autores siguieron conservando la propuesta de Jules Séglas. A una situación similar llegaron asimismo los autores germanohablantes, bien fuera por la reducción impuesta por Kraepelin, por la oposición establecida por Jaspers entre «proceso» y «desarrollo», o por la ambivalencia con que Bleuler la investigó.

INTENTOS DE SÍNTESIS DE LOS DELIRIOS SISTEMATIZADOS

Cabe señalar, por último y de forma resumida, que a partir de 1920 surgieron algunas propuestas tendentes a agrupar el conjunto de los delirios sistematizados crónicos. Tres de ellas habrían de alcanzar importantes resonancias: los délires systématisés chroniques, de P. Sérieux y J. Capgras;¹⁹⁸ los délires systématisés progresifs, de M. Dide y P. Guiraud;¹⁹⁹ y la clasificación divulgada por Ey, Bernard y Brisset en su Tratado de Psiquiatría. A partir de criterios distintos, estas propuestas han tratado de orquestar con coherencia el conjunto de los delirios crónicos descritos por la clínica francesa. Aunque motivadas por un interés epistémico, estas aportaciones pretendían también limitar la amenaza que suponía la amplísima noción de ‘esquizofrenia’, en cuyo marco se diluía tan preciado patrimonio descriptivo.

El grupo de Sérieux y Capgras supone un intento de conferir unidad nosográfica a los distintos mecanismos (interpretación, pasión reivindicadora, imaginación y alucinación) supuestamente responsables de los distintos cuadros delirantes, pese a que no conseguía resolver la objeción planteada años atrás por Chaslin mediante su noción de «discordancia».²⁰⁰

Por su parte, Dide y Guiraud trenzan una curiosa mezcolanza entre los delirios crónicos de la clínica francesa y la psicología de los complejos desarrollada por Jung y Bleuler, de la que se sirvieron para apoyar el punto de arranque de los temas delirantes. Según estos autores, los «delirios crónicos sistematizados» agrupan un conjunto de «síndromes» psicopatológicos (alucinosis, delirios psicomotores, delirio de imaginación y delirio de interpretación) que comparten los siguientes caracteres: permanencia del delirio desde su aparición hasta la muerte del paciente; progresión del delirio; integridad de la inteligencia y de la actividad fuera de la construcción delirante; «ausencia de toda causa aparente». «Su característica psicológica —explican Dide y Guiraud— deriva de la preponderancia de uno de los mecanismos de la actividad delirante [...]; pero este elemento es secundario; en todos los casos la evolución progresiva de la enfermedad permanece idéntica, sus procesos intelectuales en el dominio del delirio están alterados del mismo modo y, finalmente, las diversas variedades clínicas incluyen todas las formas de transición posibles. La unidad y la esencia de la enfermedad resulta del hecho de que siempre aparece una tendencia afectiva patológica que se desarrolla hasta la muerte, cuya expresión racional más depurada consiste en la creación de una verdadera “novela delirante”».²⁰¹

Finalmente, la agrupación realizada por Ey, Bernard y Brisset se basa en la presencia de ideas delirantes permanentes, las cuales «constituyen lo esencial del cuadro clínico». Según la opinión de estos autores, las psicosis delirantes crónicas se subdividen en dos grandes apartados: las que no presentan evolución deficitaria (paranoia, es decir, los delirios pasionales y los de interpretación; psicosis alucinatorias crónicas; psicosis fantásticas) y las que evolucionan hacia la demencia (esquizofrenias, especialmente las formas paranoides).²⁰²

LA CONSTITUCIÓN PARANOICA EN VERSIÓN FRANCESA

Al margen de los planteamientos hasta ahora expuestos sobre los mecanismos del delirio y la reducción de Clérambault de la erotomanía a una certeza o Postulado, pero desarrollando las líneas constitucionalistas propias de la escuela francesa, M. Montassut y G. Genil-Perrin —por citar sólo los más avezados— defendieron la continuidad entre normalidad y paranoia clínica. El conjunto de sus argumentos se nutre de las teorías sobre las constituciones patológicas, en este caso aplicadas a la llamada constitution paranoïaque.

Con el nombre de «constitución psicopática» (psicopatológica) se designaba la existencia de un grupo concreto de tendencias psíquicas que forman parte de la personalidad. Aunque se manifiesten desde los primeros años de la vida, su expresión continúa a lo largo de toda la existencia, bien sea mediante tendencias ligeras o marcadas, las cuales influyen, por su relación con otros grupos de tendencias, en todas las formas y en todas las combinaciones recíprocas. De duración indefinida, las constituciones psicopatológicas pueden llevar a la eclosión de psicosis cíclicas, remitentes o también progresivas. En una personalidad anormal, ellas representan la parte morbosa, cuya proporción varía de acuerdo con el grado y el número de las constituciones en juego. Siguiendo este punto de vista se describieron, en especial, las constituciones esquizoide, ciclotímica, hiperemotiva, paranoica, perversa y mitomaníaca.²⁰³

Haciéndose eco de estas propuestas, Marcel Montassut inicia su indagación con consideraciones clínicas muy encomiables, si bien los resultados obtenidos carecen del rigor que cabría esperar: «El conocimiento de esta constitución permitiría situar y precisar la transición progresiva desde el germen delirante al delirio confirmado; ello ayudaría a conocer y pronosticar la evolución de esos “originales” que Mercklin describió en la senda de la paranoia, delirantes en potencia, en los que se pueden producir paroxismos, pero que, fuera de ellos, conservan el carácter específico de su constitución. Dicha constitución permite “enjuiciar la aparición de los trastornos mentales más precisos, y por consiguiente tomar medidas profilácticas útiles. Da también la clave de ciertas irregularidades del carácter cuyo conocimiento es necesario en psicología general” (Genil-Perrin). Ayuda, por último, a la discriminación precoz del delirio cuando se instala insidiosamente en el curso de la “fase aprehensiva” (Morselli)».²⁰⁴

Marcel Montassut describe algunos rasgos esenciales del carácter paranoico: la sobreestimación de sí mismo, la desconfianza, la falsedad de juicio, la inadaptación social y, en menor medida, también otros contingentes como el orgullo, la vanidad, la susceptibilidad, el autodidactismo y el idealismo apasionado. Sabedor de que demasiados rasgos contribuyen a la confusión, este autor pretendió aclarar la complicación previamente creada reduciéndolos todos a la «psicorrigidez», a la que consideró esencial en el psiquismo paranoico.

Examinando sus argumentos estaremos en condiciones de valorar si tan elevados vaticinios cumplirán las expectativas despertadas; pudiera ocurrir, también, que ellos mismos se conviertan en un obstáculo que ciegue sus propias miras, pues, como es de todos sabido, los grandes clínicos siempre han procurado una discriminación de los fenómenos elementales, mínimos o primarios, en oposición a los más llamativos que aparecen cuando la psicosis ya está en marcha. Fue Clérambault, sin duda, quien más aportaciones realizó a este respecto. Pero en lo tocante a su más indiscutible contribución, el Automatismo Mental, su mirada pasó por alto los rasgos observables del carácter para adentrarse en los fenómenos invisibles del Síndrome de Pasividad; otro tanto sucedió cuando, al analizar la erotomanía, la redujo a la quintaesencia del Postulado. Hay, por tanto, dos grandes caminos para localizar tales signos mínimos: mientras unos siguen las pesquisas evidentes aportadas por los rasgos conductuales de determinada constitución, otros agudizan su mirada y abren sus oídos para tratar de captar esas manifestaciones apenas perceptibles —fenómenos elementales— que testimonian de experiencias singulares en las cuales lo Real hace un guiño al sujeto, siendo, por tanto, esos fenómenos el índice de la presencia de lo Real en la experiencia del sujeto. ¿Qué nos aportan, en este sentido, los teóricos de la constitución paranoica?

Cuando examinamos el texto más citado en estos casos, Les paranoïaques de Genil-Perrin, llama la atención que el paranoico retratado por este autor resulta un tanto singular pues no siempre es un delirante. Si para Bleuler y otros muchos el delirio es el único síntoma de la paranoia, Genil-Perrin invierte las tornas enfatizando que no es necesario delirar para ser paranoico: «No es el delirio sistematizado lo que caracteriza esencialmente la paranoia, sino por el contrario una constitución psíquica especial que imprima al carácter una nota de anormalidad y extrañeza [...]. Se nace paranoico, no se llega a serlo. [...] Hay muchos más paranoicos no delirantes que paranoicos delirantes».²⁰⁵

Haciéndose eco de la tradición francesa (Esquirol, Sérieux y Capgras, Dromard, Dupré, etc.) y recabando influencias de la escuela italiana, también muy amiga de las constituciones psicopáticas, Genil-Perrin resume en cuatro las tendencias del carácter paranoico: orgullo, desconfianza, falsedad del juicio e inadaptabilidad. Todas estas tendencias se presentan como un complejo constitucional psicopático, en cuyo caldo de cultivo se mezclan indisolublemente. La primera de ellas, el orgullo (egocentrismo o autofilia o hipertrofia del yo), se define como «el conjunto de las manifestaciones correspondientes en esta tendencia a la sobreestimación de la propia personalidad, que siempre está presente en el paranoico».²⁰⁶ Asociado a los otros tres rasgos caracteriales, se constituye un síndrome en el que todas las tendencias se influyen recíprocamente: la vanidad es el sello de la desconfianza, la desconfianza de la vanidad; la falsedad de juicio aparece generalmente presidida por los dos anteriores, y la inadaptabilidad les imprime así un carácter muy especial.

Especialmente impactante para quienquiera que lea este texto resulta el tono burlesco con el que su autor describe a los paranoicos. Amén de llamarlos «petimetres», les endosa una «vanidad de titán»; a más de uno lo encuentra «ridículo», «cómico» y «payaso»; a muchos los tilda de «inventores de pacotilla».²⁰⁷ Habiendo querido acallar con sus descripciones esa frecuente crítica que se imputa a los alienistas de «ver locos por todas partes», el tono de zumba alcanza su clímax en las últimas páginas de su monografía, la cual finaliza en los términos que siguen: «Ninguna figura simboliza mejor la mentalidad del paranoico en sus formas más elevadas: el hijo presuntuoso de Titán ha querido igualarse con los dioses y ha robado el fuego del cielo. Pero el furor de Zeus lo encadena al peñasco, y un buitre le devora lentamente el hígado: al orgullo insensato le sucede la mordedura del rencor eterno».²⁰⁸

Rebuscando entre sus muchas propuestas y comentarios de casos una respuesta coherente que aclare cuándo alguien es simplemente orgulloso o desconfiado y cuándo se convierte en paranoico, sus soflamas se diluyen y su opinión se ensombrece. Tal es la pregunta clave que conviene formular a cuantos defienden posiciones teóricas similares, ya sea apelando a la constitución o teorizando sobre la transición sin ruptura entre normalidad y psicosis.²⁰⁹

¿Qué responde el autor? Pues lo esperado, es decir, responde con una tautología, y mediante esta finta pretende ocultar el grueso de la pregunta. Según su parecer, en la constitución mental mórbida se encuentra de alguna manera el diminutivo de la enfermedad mental comprobada, y en la enfermedad mental se observa la expansión de la tendencia constitucional mórbida. De esta manera se da por buena la existencia de una continuidad entre la constitución y la enfermedad, transición que se desarrolla a través de la zona de penumbra que va desde el estado normal a la enfermedad. En buena lógica, cuando se desciende en la escala de gravedad, el reflejo atenuado de la psicosis se halla en las singularidades del carácter del hombre reputado de normal.

Una respuesta de estas características que sostiene la continuidad entre normalidad y psicosis parece indicar que, tras un barniz de psicogénesis, se oculta en el autor una defensa velada de la teoría de la degeneración, esto es, una querencia por la causalidad hereditaria.²¹⁰

JACQUES LACAN, AIMÉE Y LA PARANOIA DE AUTOCASTIGO

La orientación constitucionalista continuó desarrollándose viento en popa en muchos ámbitos de la patología psíquica, también en los contados estudios que se ocuparon de la paranoia durante los años treinta del pasado siglo. Entre éstos, los menos siguieron las referencias de las contribuciones clásicas alemanas sobre las formas benignas o abortivas. En esta línea se sitúa la última gran aportación de la psicopatología psiquiátrica francesa al problema de la paranoia. Se trata de la monografía titulada De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad, la cual serviría a su autor, Jacques-Marie Lacan (1901-1981), para obtener, en 1932, el grado de doctor en Medicina.²¹¹

Consta esta investigación de tres partes: se inicia con una amplia exposición histórica y conceptual, a la que sigue el relato y comentarios del «caso Aimée», para culminar con la propuesta de un método científico destinado al estudio de la personalidad y sus aplicaciones a la psicosis. Siguiendo la querencia de sus colegas, también Lacan trató de despejar un mecanismo capaz de hacer comprensible la paranoia de Aimée. Al optar por esta vía, se opuso frontalmente a los teóricos de las constituciones patológicas, hecho que le permitió destacar la ruptura o discontinuidad que caracteriza el nacimiento a la psicosis; se opuso también a su maestro Clérambault, partidario —según él— de un «núcleo» delirante. Así lo destacaría en 1933, al presentar sus trabajos científicos: «La originalidad de nuestro estudio consiste en ser el primero, cuando menos en Francia, en que se ha intentado una interpretación exhaustiva de los fenómenos mentales de un delirio típico en función de la historia concreta del sujeto, restituida por una investigación lo más completa posible [...]»; la propuesta de una génesis «reaccional» de la psicosis paranoica «[...] nos opone a los teóricos de la “constitución” llamada paranoica, lo mismo que a los partidarios del “núcleo” de la convicción delirante, que sería un fenómeno de “automatismo mental”».²¹²

Dada la importancia que habría de adquirir en décadas posteriores la obra de Lacan, se han venido suscitando frecuentes discusiones sobre las influencias doctrinales que inspiraron su tesis. A nuestro modo de ver, las amplísimas referencias psicopatológicas de las que echa mano tienen un único cometido: acudir a fuentes de autoridad para defender los tres grandes mensajes que pretendía trasmitir. Se trata, en primer lugar, de afirmar la existencia de las formas agudas y curables de la paranoia, razón por la cual se inspiró esencialmente en los autores alemanes contrarios a Kraepelin, en especial en la Escuela de Tubinga, cuyas enseñanzas le animaron a localizar las coyunturas críticas en las que irrumpe la psicosis y a determinar también la trama relacional en la que se halla capturado el sujeto.²¹³ Se propone, en segundo lugar, fundamentar la génesis psicológica de la enfermedad, esto es, la psychogénie («psicogenia»),²¹⁴ aspecto en el que solían coincidir la mayoría de los tratadistas, aunque él intenta afianzarlo mediante la noción de «personalidad», destacando para ello la dimensión etiológica reactiva mediante tres aspectos en los cuales siempre contempla una dimensión objetiva y otra subjetiva: un «desarrollo biográfico», una «concepción de sí mismo» y una «cierta tensión de las relaciones sociales».²¹⁵ Se pretende explicar, finalmente, el motivo último por el cual el delirio paranoico de Aimée se derrumba tras el paso al acto criminal y el consecuente castigo que la llevó a prisión, aspecto esencial para el que Lacan dejó de lado las referencias psiquiátricas y buscó inspiración en el psicoanálisis, en el cual halló los argumentos que habrían de encaminarle a la descripción del mecanismo del autocastigo.²¹⁶

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