Kitabı oku: «Soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter»

1 Erscheinungsbild, Entwicklungspsychopathologie und Klassifikation
Fallbeispiel

Die 14;2-jährige Maria stellt sich in einer ambulanten Praxis wegen ausgeprägter Ängste im Kontakt mit Gleichaltrigen vor. Maria beschreibt, dass sie nur wenige Freundschaften habe, da sie der Überzeugung sei, andere Jugendliche würden sie nicht mögen. Aufgrund dieser Ängste falle es ihr schwer, andere Jugendliche anzusprechen oder sich zu verabreden. Trotz guter schriftlicher Leistungen beteilige sich Maria nicht am Unterricht. Vor Referaten in der Schule fühle sie sich morgens häufig krank, bleibe dann zu Hause oder könne Referate nur mit exzessivem Üben vor dem Spiegel in der Woche zuvor bewältigen. Ihre größte Sorge sei, dass sie jemand auslachen könne. Ihre Freizeit verbringe Maria oft allein in ihrem Zimmer und sie ziehe sich zunehmend zurück. Marias Mutter beschreibt, dass sich ihre Tochter bereits im Kindergartenalter sehr zurückhaltend in neuen Situationen verhalten habe und sich wenig von ihrer Mutter gelöst habe. In der Grundschulzeit habe Maria dann zudem Sorgen vor peinlichem Verhalten geäußert, welche sich bis heute sehr verstärkt hätten.

Lernziele

• Sie können die Begrifflichkeiten Soziale Angststörung, soziale Angst und Schüchternheit erklären und voneinander abgrenzen.

• Sie kennen das typische Erscheinungsbild sozialer Ängste von der frühen Kindheit bis zum Jugendalter bzw. jungen Erwachsenenalter.

• Sie können diagnostische Kriterien für die Soziale Angststörung nach der International Classification of Diseases (10. Edition, ICD-10; World Health Organization [WHO], 1994) und dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Edition, DSM-5, American Psychiatric Organization [APA], 2013) benennen.

1.1 Erscheinungsbild der Sozialen Angststörung
1.1.1 Schüchternheit und soziale Ängste bei Kindern und Jugendlichen

Schüchternheit und die Angst vor negativer Bewertung bzw. Ablehnung durch andere Personen sind einem großen Anteil von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen der Allgemeinbevölkerung vertraut. So berichteten in einer Studie von Seim und Spates (2010) 31 % aller befragten Studierenden davon, in ihrem Alltag regelmäßig moderate bis starke soziale Ängste zu erleben. In einer älteren Studie von Lazarus (1982) beschrieben sich 38 % der befragten Grundschulkinder als schüchtern. Auch während sozialer Leistungssituationen zeigen Kinder ohne klinisch bedeutsame Ängste eine moderate Angst und physiologische Stressreaktionen (Krämer et al., 2012). Der Begriff soziale Ängste kann dabei als Überkategorie für viele verschiedene Ausprägungen von Aspekten sozialer Ängste verstanden werden. Soziale Angst beschreibt eine Angst in sozialen Situationen – also Situationen mit anderen Personen –, die von sehr gering bis sehr stark ausgeprägt sein kann. Das Kontinuum sozialer Ängste erstreckt sich von nicht beeinträchtigenden sozialen Ängsten auf der einen Seite bis hin zu starken und meist chronifizierten sozialen Ängsten auf der anderen Seite. Im Zusammenhang mit sozialen Ängsten wird der Begriff der Schüchternheit häufig verwendet. Schüchternheit bezeichnet in der Regel ein gehemmtes Verhalten im Rahmen von sozialen Ängsten und wird häufig im Kontext frühkindlicher sozialer Ängste und sozialer Ängste im Grundschulalter gebraucht. Eine weitere Begrifflichkeit, die auch im Kindes- und Jugendalter im Zusammenhang mit sozialen Ängsten häufig gebraucht wird, ist die der Testängstlichkeit oder Prüfungsangst (Steinmayr, Crede, McElvany & Wirthwein, 2016). Damit werden häufig Kinder und Jugendliche beschrieben, die vornehmlich Angst vor Testsituationen in der Schule haben. Prüfungsangst ist jedoch keine eigene Diagnose in der ICD-10¹ oder im DSM-5. Da sich diese Ängste jedoch in sozialen Leistungssituationen manifestieren, können sie als umgrenzte Soziale Angststörung verstanden werden. Wichtig ist dabei, dass Kinder und Jugendliche negative Testergebnisse aufgrund einer möglichen negativen Bewertung durch andere Kinder, Jugendliche oder Erwachsene fürchten. Für rein prüfungsbezogene Ängste ist eine differenzialdiagnostische Abklärung zur Spezifischen Phobie zu prüfen. Des Weiteren muss ebenfalls eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zur Generalisierten Angststörung des Kindesalters vorgenommen werden, falls Prüfungsängste von Ängsten und Sorgen in mehreren anderen Bereichen begleitet werden ( Kap. 3).

Die Soziale Angststörung beinhaltet schließlich eine manifestierte, unangemessene Furcht vor Leistungs- oder Interaktionssituationen, die sich in verschiedenen Situationen, z. B. außerhalb der Schule wie auch im privaten Bereich, zeigt (APA, 2015). Zugleich sind die Kinder und Jugendlichen nicht in der Lage, altersgemäße soziale Beziehungen mit vertrauten Personen einzugehen. Die Angst tritt zudem nicht nur in Interaktion mit Erwachsenen, sondern auch mit Gleichaltrigen auf und führt zu einer Beeinträchtigung des Alltagslebens und/oder Leidensdruck (APA, 2015).

Definition: Soziale Ängste

Soziale Ängste bezeichnen das Gefühl von Angst und Furcht in sozialen Situationen wie Interaktionen (z. B. eine Spielsituation mit anderen Kindern) und Leistungssituationen (z. B. ein Referat in der Klasse halten oder sich zu melden). Im Zentrum steht die Sorge, sich vor anderen zu blamieren oder nicht gemocht zu werden. Häufig treten soziale Ängste in Situationen mit Kindern und Jugendlichen auf, welche eher unbekannt sind. Soziale Ängste sind fast allen Kindern und Jugendlichen bekannt. Sie haben somit nicht notwendigerweise Krankheitswert und müssen nicht zwingend behandelt werden.

Definition: Schüchternheit

Schüchternheit bezeichnet eine kindliche Verhaltenshemmung in sozialen Kontexten, z. B. bei jüngeren Kindern das Verstecken hinter den Eltern beim Treffen auf Bekannte der Eltern. Im Vergleich zu sozialen Ängsten ist Schüchternheit mehr auf das Verhalten als auf andere Bereiche von Ängsten bezogen wie ängstliche Gedanken oder physiologische Reaktionen. Auch Schüchternheit ist ein breites Phänomen, welches viele Kinder und Jugendliche von sich selbst kennen und beschreiben.

Definition: Soziale Angststörung

Die Soziale Angststörung bezeichnet soziale Ängste mit Krankheitswert. Der Begriff ist äquivalent zum Begriff der sozialen Phobie aus dem ICD-10 zu verwenden. Die Soziale Angststörung bezeichnet eine anhaltende Angst vor negativer Bewertung durch andere Kinder, Jugendliche oder Erwachsene in sozialen Interaktionen und sozialen Leistungssituationen. Neben starkem persönlichem Leiden der Kinder ist die Störung auch durch Leidensdruck und/oder starke Einschränkungen in der Gestaltung des Alltags der Kinder und Jugendlichen gekennzeichnet, wie wenige soziale Kontakte oder die Vermeidung von schulischen Anforderungssituationen.

1.1.2 Frühe Kindheit und Vorschulalter

Epidemiologische Studien legen einen Beginn der Sozialen Angststörung im Grundschulalter nahe. Dass Kinder bereits im Kindergartenalter über eine stabile und klinisch relevante Furcht vor negativer Bewertung durch andere Kinder und Erwachsene berichten, ist eher selten (Esbjørn, Hoeyer, Dyrborg, Leth & Kendall, 2010). Dennoch berichten einzelne Studien bereits über das Auftreten einer Sozialen Angststörung bei Kindern im Alter von drei Jahren, insbesondere charakterisiert durch Vermeidungsverhalten in sozialen Situationen (Bufferd, Dougherty, Carlso, Rose & Klein, 2012). Auch Ängste vor negativer Bewertung scheinen im Vorschulalter schon zu bestehen, wenn auch deutlich weniger häufig als im Grundschulalter (Stuijfzand & Dodd, 2017). Diagnostisch grenzt die ICD-10 aus diesem Grund die Soziale Angststörung oder Soziale Phobie (F40.1) von der Emotionalen Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (F93.2) ab, welche weniger den Fokus auf kognitive Prozesse sowie körperliche Begleitsymptome legt, sondern das Verhalten fokussiert.

Eine größere Bedeutsamkeit im Zeitfenster der frühen Kindheit und im Vorschulalter haben Reaktionen und Verhaltensweisen in sozialen Situationen, die als Risikofaktoren für die spätere Entwicklung einer Sozialen Angststörung gelten. Studien legen als zentralen Risikofaktor ein gehemmtes Temperament oder ein hohes Maß an Behavioral Inhibition (BI; Verhaltenshemmung) nahe (Essex, Klein, Slattery, Goldsmith & Kalin, 2010). Kinder mit einer hohen Ausprägung auf dieser Verhaltensdimension reagieren auf unvertraute Situationen oft mit einer starken emotionalen Reaktion (z. B. Anklammern, Schreien und Weinen bei Annäherung einer fremden Person) und zeigen auch in sozialen Situationen wenig Explorationsverhalten (z. B. weniger aktive Kontaktsuche zu unbekannten Gleichaltrigen oder Annäherung an unbekannte Spielsachen). Während BI auf der einen Seite auch ein Risikofaktor für andere Angststörungen sein kann (Ollendick & Hirshfeld-Becker, 2002), scheint BI dennoch besonders stark mit der Entwicklung der Sozialen Angststörung assoziiert zu sein (Hirshfeld-Becker et al., 2007).

Behavioral Inhibition (BI) prädiktiv für soziale Angst

Hirshfeld-Becker et al. (2007) untersuchten in einer Längsschnittstudie 284 Kinder zunächst im Alter von 21 Monaten bis 6 Jahren. Zu diesem Zeitpunkt interagierten die Kinder mit unbekannten Spielsachen und erwachsenen Versuchsleitern. Die Beobachtung des gezeigten Verhaltens führte zur Einstufung in inhibierte (n = 67) vs. nicht inhibierte Kinder (n = 148). Fünf Jahre später zeigte ein klinisches Interview mit 215 der zuvor untersuchten Kinder bzw. deren Eltern, dass BI insbesondere prädiktiven Wert für die Soziale Angststörung hat. 28 % der Kinder, die zum ersten Messzeitpunkt als behavioral inhibiert eingeschätzt wurden, erfüllten in den folgenden fünf Jahren die Kriterien für eine Soziale Angststörung. In der Gruppe der nicht inhibierten Kinder waren dies nur 14 % der Kinder. Trotz statistischer Vorhersagekraft von BI ist zu berücksichtigen, dass ein Großteil der inhibierten Kinder (72 %) die Kriterien für eine Soziale Angststörung nicht erfüllte.

1.1.3 Grundschulalter

Mit der Einschulung beginnt sowohl eine Konfrontation mit Leistungssituationen sowie ein erster Abgleich mit gleichaltrigen Kindern. Zudem stehen die Kinder vor der Aufgabe, sich in eine Gruppe einzufinden. Für viele Kinder entsteht damit die Sorge, von anderen negativ bewertet zu werden. Diese Sorge kumuliert bei einigen Kindern in einer Sozialen Angststörung (Beidel & Turner, 2007). Insbesondere jüngere Kinder zeigen eher somatische Reaktionen als klare Äußerungen von Angst wie vermehrte Bauch- oder Kopfschmerzen (Melfsen & Warnke, 2009), die jedoch meist im Zusammenhang mit sozialen Ereignissen wie z. B. einem Schulfest stehen.

Die Soziale Angststörung gilt als kognitive Störung (Clark & Wells, 1995), die z. B. einer ausgereiften Theory of Mind bedarf (im Sinne der Annahme »eine andere Person denkt etwas anderes über mich, als ich selbst über mich denke«).

Definition: Theory of Mind

Theory of Mind beschreibt die Fähigkeit, Annahmen über Gedanken und Gefühle in anderen Personen vorzunehmen und diese zu erkennen. Somit können Bedürfnisse, Ideen, Absichten, Emotionen, Erwartungen und Meinungen anderer wahrgenommen und als von den eigenen divergent bewertet werden. Erste, einfache Aufgaben zur Theory of Mind können bereits jüngere Kinder zwischen 3 und 5 Jahren bewältigen, während komplexere Aufgaben erst im Alter von ca. 8 Jahren verstanden werden.

Im Zuge dessen kommt den Kognitionen auch im Kindesalter ein hoher Stellenwert zu, wenngleich dieser noch nicht abschließend geklärt ist (Schäfer, Schmitz & Tuschen-Caffier, 2012). Jedoch interpretieren Kinder mit Sozialer Angststörung z. B. mehrdeutige soziale Szenarien häufiger als bedrohlich (Muris, Merckelbach & Damsma, 2000). Andere Befunde deuten zudem bei ängstlichen Kindern auf eine erhöhte Aufmerksamkeit für bedrohliche Reize wie z. B. verärgerte Gesichter hin (Dudeney, Sharpe & Hunt, 2015). Auch im Anschluss an soziale Situationen überwiegt in den Kognitionen der negative Inhalt: Nach einer sozialen Stressaufgabe berichten Kinder mit Sozialer Angststörung bereits im Alter von acht bis zwölf Jahren stark auf negative Gedanken zu fokussieren (Rumination; Schmitz, Krämer, Blechert & Tuschen-Caffier, 2010). Auch die Sorge um die Sichtbarkeit körperlicher Angstsymptome wie z. B. Schwitzen nimmt die Aufmerksamkeit in Anspruch, obgleich körperliche Symptome eher in der Wahrnehmung, nicht aber objektiv stark erhöht vorliegen (Schmitz, Blechert, Krämer, Asbrand & Tuschen-Caffier, 2012).

1.1.4 Jugendalter

Entwicklungspsychologisch ist für Jugendliche die Öffnung des sozialen Umfelds weg von der Familie hin zu Beziehungen mit Gleichaltrigen das zentrale Thema (Oerter & Montada, 2002). Soziale Ängste erreichen somit im Jugendalter ihren Höhepunkt. Typischerweise wird das frühe Jugendalter von den meisten Patient*innen am häufigsten als Beginn der Sozialen Angststörung angegeben (Wittchen, Stein & Kessler, 1999). Die Symptome der Sozialen Angststörung im Jugendalter ähneln denen im Erwachsenenalter ( Tab. 1.1). So wird bei Jugendlichen das Sicherheitsverhalten zentraler, indem z. B. das Gesicht hinter den Haaren versteckt wird, Vorträge auswendig gelernt werden oder im Unterricht ein möglichst unscheinbares Verhalten gezeigt wird. Auch kognitive Verzerrungen wie Befürchtungen vor einer sozialen Situation, dass diese peinlich verlaufen könnte, werden stärker (Beidel & Turner, 2007), obgleich sie noch nicht das Ausmaß negativer Kognitionen von erwachsenen Patient*innen mit Sozialer Angststörung erreichen. Weiterhin nehmen auch körperliche Symptome wie Bauchschmerzen, Unruhe und Anspannung in sozialen Situationen bei betroffenen Jugendlichen mit Sozialer Angststörung zu (Ginsburg, Riddle & Davies, 2006). Aufgrund der Zunahme der Störungsschwere und den starken Einschränkungen im schulischen Alltag und der Freizeit, wird die Soziale Angststörung häufig auch durch weitere komorbide Störungen begleitet, wie Depressionen oder andere Angststörungen (Stein et al., 2001). Eine starke Symptomatik kann zu einem fast vollständigen Rückzug aus sozialen Situationen im Jugendalter führen (Erath, Flanagan & Bierman, 2007).

Tab. 1.1: Typische Symptome der Sozialen Angststörung

AltersgruppeVerhaltenKognitionenKörperliche Symptome

1.2 Diagnostische Kriterien (ICD-10 und DSM-5)

In Deutschland erfolgt derzeit die diagnostische Klassifikation der Sozialen Angststörung nach der 10. Version der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10; WHO, 1994). Starke soziale Ängste im Kindesalter können, wenn sie vor dem 6. Lebensjahr auftreten, als Emotionale Störung mit sozialer Ängstlichkeit (ICD-10, F93.2) klassifiziert werden. Soziale Ängste werden in dieser Kategorie aufgrund des jungen Alters meist stark behavioral klassifiziert. Weiterhin muss für diese Störungsdiagnose keine Einsicht in die Übertriebenheit der Ängste bei den Kindern vorhanden sein. Sind die Diagnosekriterien für eine Soziale Phobie nach ICD-10 erfüllt, sollte aktuell jedoch diese Diagnose vorgezogen werden. In der ICD-11 fällt diese Diagnose ab dem 01.01.2022 unter die Diagnose der Sozialen Angststörung. Im anglo-amerikanischen Raum wird zur kategorialen Diagnostik das DSM-5 (APA, 2013) verwendet. Das DSM verfolgt einen anderen Ansatz für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter. Es werden, so wie auch bei der Sozialen Angststörung, die Diagnosekriterien für das Erwachsenenalter um Besonderheiten im Kindesalter ergänzt. Auch in der internationalen Forschung werden in Studien bis auf wenige Ausnahmen die Diagnosekriterien des DSM-5 herangezogen. Während in der ICD-10 noch von Sozialer Phobie gesprochen wird, benutzt das DSM die aktuellere Bezeichnung Soziale Angststörung, welche die Sozialen Ängste besser von spezifischen und umgrenzten phobischen Ängsten abgrenzt. Unterschiede zwischen DSM-5 und ICD-10 beziehen sich auf die Notwendigkeit physiologischer Symptome für eine Diagnose nach ICD-10. Da auf der einen Seite Kinder weniger als Erwachsene physiologische Angstsymptome berichten (Siess, Blechert & Schmitz, 2014) und auch Erwachsene mit sozialen Ängsten keine übermäßig starke körperliche Reaktion in sozialen Situationen zeigen (Klumbies, Braeuer, Hoyer & Kirschbaum, 2014), sollte dieses diagnostische Kriterium ggf. nachrangig zur Klassifikation herangezogen werden. Als weiterer wichtiger Unterschied zwischen den Klassifikationssystemen ist im DSM-5 die Einsicht in die Übertriebenheit der sozialen Ängste nicht mehr notwendig für die Diagnosestellung.

Diagnostische Kriterien für eine Soziale Phobie nach ICD-10 (F40.1)

A. Entweder 1. oder 2.:

1. Deutliche Furcht im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten;

2. deutliche Vermeidung im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder von Situationen, in denen die Angst besteht, sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten. Diese Ängste treten in sozialen Situationen auf, wie Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Begegnungen von Bekannten in der Öffentlichkeit, Hinzukommen oder Teilnahme an kleinen Gruppen, wie z. B. bei Partys, Konferenzen oder in Klassenräumen.

B. Mindestens zwei Angstsymptome in den gefürchteten Situationen, mindestens einmal seit Auftreten der Störung wie in F40.0, Kriterium B., definiert, sowie zusätzlich mindestens eins der folgenden Symptome:

1. Erröten oder Zittern,

2. Angst zu erbrechen,

3. Miktions- oder Defäkationsdrang bzw. Angst davor.

C. Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten. Einsicht, dass die Symptome oder das Vermeidungsverhalten übertrieben oder unvernünftig sind.

D. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die befürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese.

E. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Symptome des Kriteriums A. sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen organische psychische Störungen (F20-F29), affektive Störungen (F30-F39) oder eine Zwangsstörung (F42.-) oder sind nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung.

Diagnostische Kriterien für die Soziale Angststörung nach DSM-5³

A. Ausgeprägte Furcht oder Angst vor einer oder mehreren sozialen Situationen, in denen die Person von anderen Personen beurteilt werden könnte. Beispiele hierfür sind soziale Interaktionen (z. B. Gespräche mit anderen, Treffen mit unbekannten Personen), beobachtet zu werden (z. B. beim Essen oder Trinken) und vor anderen Leistungen zu erbringen (z. B. eine Rede halten). Beachte: Bei Kindern muss die Angst gegenüber Gleichaltrigen und nicht nur in der Interaktion mit Erwachsenen auftreten.

B. Betroffene befürchten, dass sie sich in einer Weise verhalten könnten oder Symptome der Angst offenbaren, die von anderen negativ bewertet werden (d. h. die beschämend oder peinlich sind, zu Zurückweisung führen oder andere Personen kränken).

C. Die sozialen Situationen rufen fast immer eine Furcht- oder Angstreaktion hervor.

Beachte: Bei Kindern kann sich die Furcht oder Angst durch Weinen, Wutanfälle, Erstarren, Anklammern, Zurückweichen oder die Unfähigkeit, in sozialen Situationen zu sprechen, ausdrücken.

D. Die sozialen Situationen werden vermieden oder unter intensiver Furcht oder Angst ertragen.

E. Die Furcht oder Angst geht über das Ausmaß der tatsächlichen Bedrohung durch die soziale Situation hinaus und ist im soziokulturellen Kontext unverhältnismäßig.

F. Die Furcht, Angst oder Vermeidung ist andauernd; typischerweise über 6 Monate oder länger.

G. Die Furcht, Angst oder Vermeidung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

H. Die Furcht, Angst oder Vermeidung ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z. B. Substanz mit Missbrauchspotenzial, medikamentöse Wirkstoffe) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.

I. Die Furcht, Angst oder Vermeidung kann nicht besser durch die Symptome einer anderen psychischen Störung erklärt werden, wie z. B. Panikstörung, Körperdysmorphe Störung oder Autismus-Spektrum-Störung.

J. Falls ein medizinischer Krankheitsfaktor (z. B. Morbus Parkinson, Adipositas, eine Entstellung durch Verbrennung oder Verletzung) vorliegt, so steht die Furcht, Angst oder Vermeidung nicht damit in Zusammenhang oder geht deutlich darüber hinaus.

Bestimme, ob:

»Nur in Leistungssituationen«: Zu verwenden, wenn die Soziale Angststörung ausschließlich auf das Sprechen vor anderen bzw. das Erbringen von Leistungen vor anderen (oder in der Öffentlichkeit) beschränkt ist.

Diagnostische Kriterien für eine Emotionale Störung mit sozialer Ängstlichkeit nach ICD-10 (F93.3)

• Anhaltende Ängstlichkeit in sozialen Situationen, in denen das Kind auf fremde Personen, auch Gleichaltrige, trifft, mit vermeidendem Verhalten.

• Befangenheit, Verlegenheit oder übertriebene Sorge über die Angemessenheit des Verhaltens Fremden gegenüber.

• Deutliche Beeinträchtigung und Reduktion sozialer Beziehungen (einschließlich der Gleichaltrigen), die infolgedessen vermindert sind; in neuen oder erzwungenen sozialen Situationen deutliches Leiden und Unglücklichsein mit Weinen, Schweigen oder Rückzug aus der Situation.

• Befriedigende soziale Beziehungen zu Familienmitgliedern und zu gut bekannten Gleichaltrigen.

1.3 Überprüfung der Lernziele

• Wie ist die Soziale Angststörung von Schüchternheit abzugrenzen?

• Wie ändert sich die Symptomatik der Sozialen Angststörung von der frühen Kindheit hin zum Jugendalter?

• Markus (12 Jahre) sorgt sich sehr um seine Leistung in der Schule. Was müssen Sie insbesondere abklären, um eine umgrenzte Soziale Angststörung diagnostizieren zu können?

1 Ab dem 01.01.2022 tritt die 11. Version der ICD in Kraft, die im Mai 2019 von der WHO verabschiedet und in einer ersten Version online veröffentlicht wurde (https://icd.who.int/en/; Abruf am 10.09.2019). In dieser Version werden Angleichungen an das DSM-5 zur Benennung und Klassifikation der Sozialen Angststörung erwartet. Die Diagnose der Emotionalen Störung mit sozialer Ängstlichkeit ( Kap. 1.2) fällt hingegen weg. Da bis zum 31.12.2021 die ICD-10 gilt, wird diese im Folgenden als Grundlage verwendet.

2 Während die ICD-10 dieses Störungsbild ( Kap. 3) als Elektiven Mutismus bezeichnet, sprechen ICD-11 und DSM-5 von Selektivem Mutismus. Letztere Variante wird auch hier bevorzugt, da diese beinhaltet, dass das Kind in einzelnen (also selektiven) Situationen schweigt.

3 Abdruck erfolgt mit Genehmigung vom Hogrefe Verlag Göttingen aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition, © 2013 American Psychiatric Association, dt. Version © 2018 Hogrefe Verlag.

2 Epidemiologie, Verlauf und Folgen
Fallbeispiel

Markus war bereits im Kleinkindalter ein zurückhaltender Junge. Insbesondere in neuen Situationen und im Kontakt mit unbekannten Kindern und Erwachsenen verhielt sich Markus oft abwartend und vorsichtig. Oft weigerte er sich, neue Dinge auszuprobieren und reagierte mit Anspannung, Verweigerung und Weinen in Situationen mit vielen Reizen. Im Kindergarten- und Grundschulalter tat Markus sich schwer, Freundschaften zu schließen, hatte jedoch einen guten Freund mit dem er regelmäßig spielte. Mit dem Wechsel auf die weiterführende Schule im Alter von neun Jahren berichtete Markus von zunehmenden Leistungsängsten und beteiligte sich in den meisten Fächern nicht mehr am Unterricht. Von anderen Kindern wurde Markus zunehmend ausgegrenzt und war sozial isoliert. Im Jugendalter beschäftigt sich Markus hauptsächlich mit exzessivem PC-Spielen. Seine Eltern berichten, dass Markus zunehmend traurig gestimmt wirke und weitere Ängste entwickelt habe.

Lernziele

• Sie wissen, wie häufig die Soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter ist.

• Sie wissen, welchen Verlauf starke soziale Ängste in den meisten Fällen bei Kindern und Jugendlichen nehmen.

• Sie können häufige negative Folgen einer Sozialen Angststörung im Kindes- und Jugendalter benennen.

• Sie kennen realistische und unrealistische Erwartungen hinsichtlich des Störungsverlaufs unter psychotherapeutischer Behandlung.

2.1 Epidemiologie
2.1.1 Beginn der Sozialen Angststörung im Kindes- und Jugendalter

Angststörungen, darunter auch die Soziale Angststörung, gehören zu den häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter überhaupt. Jedoch sind epidemiologische Studien insbesondere zu Erkrankungsraten im Grund- und Vorschulalter vergleichsweise selten (Cartwright-Hatton, McNicol & Doubleday, 2006). Im Erwachsenenbereich legen aktuelle Schätzungen eine Lebenszeitprävalenz der Sozialen Angststörung von ca. 4–7% nahe (z. B. Beesdo-Baum et al., 2012; Stein et al., 2017). Konsistente Befunde zeigen sich dahingehend, dass in der deutlichen Mehrzahl aller Fälle die Soziale Angststörung vor dem 18. Lebensjahr beginnt. Es wird geschätzt, dass die Soziale Angststörung bei etwa der Hälfte aller Fälle ihren Beginn vor dem 13. Lebensjahr hat (Beesdo-Baum & Knappe, 2012). Insbesondere bei stark generalisierten und breiten sozialen Ängsten beginnt die Soziale Angststörung fast immer vor dem Erwachsenenalter (Wittchen et al., 1999). Die Frage, ab wann die Soziale Angststörung am frühesten auftritt, kann aufgrund der aktuellen Forschungslage nicht eindeutig beantwortet werden. Einzelne Studien berichten, dass Kinder bereits ab einem Alter von drei oder vier Jahren die Kriterien für eine Soziale Angststörung erfüllen können (Dodd et al., 2015). Im Hinblick auf die äußerst geringen Prävalenzzahlen vor dem Alter von acht Jahren ( Kap. 1.1.2), scheinen diese Fälle jedoch im klinischen Alltag nur sehr selten vorzukommen. In vielen Fällen gehen einer Sozialen Angststörung – wie im Fallbeispiel – bereits ein deutlich gehemmtes Temperament und Schüchternheit im Vorschulalter voraus.

Definition: Epidemiologie

Epidemiologische Studien untersuchen Erkrankungsmerkmale wie Häufigkeit, Neuerkrankungsraten, Geschlechterverteilungen oder Krankheitsverläufe. Epidemiologische Untersuchungen finden häufig in großen repräsentativen Bevölkerungsstudien in einem Land statt. Häufigkeitsangaben beziehen sich in der Regel auf einen bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder einen Zeitraum (z. B. 12-Monats-Prävalenz oder Lebenszeitprävalenz). Weiterhin untersuchen epidemiologische Studien die Rate der Neuerkrankungen in einem bestimmten Zeitraum (Inzidenz).

2.1.2 Häufigkeit der Sozialen Angststörung im Kindes- und Jugendalter

In Deutschland finden sich einige wenige große Studien, die die Auftretenswahrscheinlichkeit psychischer Störungen im Allgemeinen und somit auch der Sozialen Angststörung im Kindes- und Jugendalter untersucht haben (Essau, Conradt & Petermann, 1999; Wittchen et al., 1999). Im Rahmen der Bremer Jugendstudie fanden Essau et al. (1999) an einer Stichprobe von 1035 Kindern und Jugendlichen im Alter von 12–17 Jahren, dass 1,6% die DSM-IV Kriterien für eine Soziale Angststörung irgendwann in ihrem Leben erfüllten. Diese Ergebnisse bestätigen frühere Befunde von Benjamin und Kolleg*innen, die in ihren Stichproben Häufigkeiten um 1,4% für klinisch relevante soziale Ängste fanden (Benjamin, Costello & Warren, 1990). In einer weiteren, groß angelegten deutschen Studie von Wittchen und Kolleg*innen (1999), im Rahmen der Early Developmental Stages of Psychopathology Study (EDSP), wurden 3021 Münchener Jugendliche und Erwachsene im Alter zwischen 14–24 Jahren untersucht. 7,3% der Stichprobe erfüllten zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Lebens die Diagnose einer Sozialen Angststörung, die 12-Monats-Prävalenz lag bei 5,2%. An einer anderen, vergleichsweise jungen Stichprobe fanden Federer et al. (Federer, Stüber, Margraf, Schneider & Herrle, 2001) im Zuge der Dresdener Kinder-Angst-Studie (DKAS) bei 826 Kindern im Alter von acht Jahren eine Punktprävalenz von 0,4%. Insgesamt finden sich höhere Prävalenzraten bei Mädchen als bei Jungen.

Generell zeigen sich starke Schwankungen in den Prävalenzraten zwischen unterschiedlichen epidemiologischen Studien. Hierfür werden verschiedene Gründe diskutiert. Auf der einen Seite variieren die verwendeten Diagnosekriterien der Sozialen Angststörung zwischen den Studien. Beispielsweise scheinen Prävalenzraten geringer zu sein, wenn die Kriterien des ICD-10 im Vergleich zu den DSM-Kriterien verwendet werden (Adornetto, Suppiger, In-Albon, Neuschwander & Schneider, 2012). Da im ICD-10 anders als im DSM-5 eine körperliche Angstreaktion als Voraussetzung zur Diagnosestellung enthalten ist, jüngere Kinder aber häufig keine körperlichen Angstsymptome berichten (Muris, Merckelbach & van Spauwen, 2003), führt dies zu geringeren Prävalenzraten bei Verwendung der ICD-10-Kriterien. Ein weiterer Grund für die Prävalenzunterschiede zwischen verschiedenen Studien ist der Umgang mit Eltern- und Kindangaben zum Vorliegen von sozialen Ängsten. Studien zeigen, dass die Angaben von Eltern und Kindern insbesondere hinsichtlich internalisierender Symptome, darunter auch soziale Ängste, nicht übereinstimmen. Dies liegt beispielsweise daran, dass internalisierende Symptome für Eltern nur zu einem begrenzten Umfang beobachtbar sind und auch in Kontexten auftreten, in denen Bezugspersonen nicht anwesend sind (z. B. im Schulunterricht). Je nachdem, wie in epidemiologischen Studien das Vorliegen der diagnostischen Kriterien gewertet wird – Erfüllen der Kriterien durch entweder Kind- oder Elternangaben bzw. durch Übereinstimmung aller Informationsquellen – ergeben sich Unterschiede in den Prävalenzzahlen (Popp et al., 2017).

2.2 Verlauf der Sozialen Angststörung

Insbesondere für die Frage der psychotherapeutischen Indikation, also inwiefern eine Behandlung der Sozialen Angststörung im Kindes- und Jugendalter zeitnah erfolgen muss, spielen Erkenntnisse über den Störungsverlauf eine große Rolle. Zeigen epidemiologische Daten, dass die Störung in den meisten Fällen ohne eine Behandlung nicht remittiert, ist eine psychotherapeutische Behandlung dringend in Betracht zu ziehen, um eine Störungschronifizierung und die Entwicklung von komorbiden Störungen und negativen psychosozialen Folgen zu verhindern. Insgesamt weisen Forschungsdaten drauf hin, dass von einer hohen Störungsstabilität der Sozialen Angststörung im Kindes- und Jugendalter auszugehen ist.

In einer großen spanischen Längsschnittstudie über den Zeitraum von 14 Jahren wurden über 24.000 Kinder und Jugendliche mit Angststörungen hinsichtlich der Diagnosestabilität untersucht. Neben Spezifischen Phobien zeigten Patient*innen mit einer Sozialen Angststörung die höchste Störungsstabilität (ca. 70%) im Vergleich zu anderen Angst- und Zwangsstörungen (Carballo et al., 2010). Während sich keine Unterschiede zwischen Jungen und Mädchen hinsichtlich der Störungsstabilität zeigten, wiesen Jugendliche mit einer Sozialen Angststörung eine leicht erhöhte Störungsstabilität (72%) im Vergleich zu Grundschüler*innen (66%) auf. Hinsichtlich der Störungsstabilität im Jugendalter und jungen Erwachsenenalter fanden Beesdo-Baum und Knappe (2012) an der EDSP-Stichprobe, dass nach 10 Jahren zwar nur noch 15% der Stichprobe die Kriterien für eine Soziale Angststörung erfüllten, jedoch auch nur eine vergleichbare Anzahl von Patient*innen eine vollständige Remission der Störung berichtete. Die Autorinnen schließen hieraus, dass die Symptomatik der Sozialen Angststörung eine große Fluktuation aufweist, die Symptome insgesamt jedoch sehr stabil erscheinen. Besonders stabil scheint die Symptomatik der Störung zu sein, wenn soziale Ängste generalisiert, also in vielen verschiedenen Situationen, auftreten und wenn die Soziale Angststörung von anderen psychischen Störungen komorbid begleitet wird. Insgesamt erweist sich die Störung damit bereits im Kindes- und Jugendalter als sehr stabile psychische Störung.

2.3 Folgen einer Sozialen Angststörung

Studien weisen darauf hin, dass eine Soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter sehr negative Auswirkungen in verschiedenen Lebensbereichen von Betroffenen hat, wie auch im Fallbeispiel zu Beginn dieses Kapitels. So berichten Kinder mit Angststörungen, darunter auch die Soziale Angststörung, von mehr negativen Interaktionen mit Gleichaltrigen, mehr Ablehnung durch Gleichaltrige und einem insgesamt deutlich herabgesetzten Selbstwert (Ginsburg, La Greca & Silverman, 1998). Negative Erfahrungen und Ausgrenzungen durch Peers können dabei sowohl die Entwicklung von sozialen Ängsten begünstigen, als auch die Folge einer Sozialen Angststörung sein. Die vermehrte Ausgrenzung als Folge von sozialen Ängsten liegt möglicherweise darin begründet, dass sozialängstliche Kinder und Jugendliche sich sozial ungeschickter verhalten und sich bei Ausgrenzung und Bullying weniger wehren als Kinder ohne Soziale Angststörung (Ranta, Kaltiala-Heino, Fröjd & Marttunen, 2013). Hinsichtlich der schulischen Leistungen zeigen sich ebenfalls Hinweise auf einen starken negativen Einfluss von Ängsten. So berichten Erwachsene mit verschiedenen Angststörungen, einschließlich der Sozialen Angststörung, dass starke soziale Ängste der Hauptgrund für einen frühzeitigen Schulabbruch in der Jugend waren (Van Ameringen, Mancini & Farvolden, 2003). Im Hinblick auf das familiäre Umfeld scheint eine Soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter mit vermehrt negativem Elternverhalten wie Überbehütung oder weniger positiver Interaktion assoziiert zu sein, wobei unklar bleibt, ob die negative familiäre Interaktion Ursache oder Folge von kindlichen Angstsymptomen ist (Asbrand, Hudson, Schmitz & Tuschen-Caffier, 2017). Da insbesondere negative interpersonelle Erfahrungen zwischen Kindern und Familienmitgliedern aber auch Peers wichtige aufrechterhaltende Faktoren für die Störung sein können, kann deren Einbezug in die Psychotherapie (z. B. Interventionen zum Aufbau von Kontakten mit Gleichaltrigen) wichtig sein.

2.4 Veränderungen durch Psychotherapie und Behandlungserwartung

Hinsichtlich des Verlaufs der Sozialen Angststörung stellt sich für die Psychotherapie die Frage, welcher Verlauf der Störung unter Behandlung im Hinblick auf die Symptomatik der Sozialen Angststörung aber auch mögliche negative psychosoziale Folgen zu erwarten ist (z. B. keine altersentsprechende soziale Integration bei Nichtbehandlung). Eine weitere wichtige Rolle spielt auch die Erwartung hinsichtlich des Behandlungserfolgs von Kindern und Jugendlichen selbst, aber auch wichtiger Bezugspersonen wie Eltern, Familienangehöriger oder Lehrkräfte. Grundsätzlich zeigt sich ( Kap. 7), dass eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung bei der Mehrheit der Kinder und Jugendlichen zu einem Absinken der Symptomatik unterhalb der klinischen Schwelle führt (Spence, Donovan & Brechman-Toussaint, 2000) und die Behandlungserfolge insgesamt stabil sind. Auf der anderen Seite zeigen Studien auch, dass bei einem Teil der behandelten Kinder und Jugendlichen die Sozialen Angststörung auch nach Psychotherapie weiter bestehen kann (Herbert et al., 2009).

In der psychotherapeutischen Behandlung sollte darüber informiert werden, welche realistischen Erwartungen Patient*innen hinsichtlich der Psychotherapie haben können, aber auch welche möglichen unrealistischen Erwartungen vorliegen ( Tab. 2.1). Insbesondere, wenn Patient*innen oder Angehörige unrealistisch hohe Erwartungen an die Psychotherapie haben, wie z. B. dass innerhalb von kurzer Zeit alle Symptome der Sozialen Angststörung verschwinden werden, führt das in vielen Fällen zu Frustration und einem Absinken der Behandlungsadhärenz. Neben überzogenen Behandlungserwartungen sollten Familien darüber aufgeklärt werden, dass die Symptomatik der Störung auch während der Behandlung schwanken kann, z. B. wenn punktuelle Belastungsfaktoren, wie Schulwechsel oder Elternkonflikte, hinzukommen. Wichtig ist, Patient*innen und Bezugspersonen darauf vorzubereiten, dass solche Schwankungen normal sind und nicht bedeuten, dass die psychotherapeutische Behandlung keinen Erfolg hat. Wenn derartige Schwankungen mehrfach auftreten, kann es in späteren »Krisen« hilfreich sein, auf frühere Verschlechterungen Bezug zu nehmen und die positive Bewältigung in der Vergangenheit zu betonen.

Tab. 2.1: Realistische vs. unrealistische Behandlungserwartungen

Realistische BehandlungserwartungenUnrealistische Behandlungserwartungen

2.5 Überprüfung der Lernziele

• Wie häufig ist die Soziale Angststörung im Kindes- und Jugendalter?

• Welchen Verlauf nehmen starke soziale Ängste in den meisten Fällen bei Kindern und Jugendlichen?

• Was sind häufige negative Folgen einer Sozialen Angststörung im Kindes- und Jugendalter?

• Was sind realistische und unrealistische Erwartungen hinsichtlich des Störungsverlaufs unter psychotherapeutischer Behandlung?

3 Komorbidität und Differenzialdiagnostik
Fallbeispiel

Der 13;4-jährige Hannes berichtet bei der Erstvorstellung in der kinder- und jugendpsychotherapeutischen Ambulanz von zahlreichen Ängsten. So habe er große Angst vor Prüfungen in der Schule, aber auch davor, dass ein Krieg ausbrechen könne, seinen Eltern etwas zustoße, oder dass ihm selbst etwas passieren könne. Bei genauerer Exploration schildert er vor allem Ängste im sozialen Bereich: Er habe insbesondere Angst davor, irgendwann auf sich gestellt zu sein und mit anderen nicht in Kontakt treten zu können. Kognitiv schildert er vor allem die Sorge, in der Schule nicht gut genug zu sein, um später einen guten Beruf ergreifen zu können. Wenn er so viel nachdenke, sei er oft niedergeschlagen und ziehe sich zurück. Phasenweise schlafe er dann nur wenig und esse kaum etwas. Differenzialdiagnostisch zeigt sich eine Soziale Angststörung mit rezidivierenden depressiven Phasen. Subklinisch liegen Symptome einer Generalisierten Angststörung vor.

Lernziele

• Sie können die häufigsten Komorbiditäten benennen und z. B. Ursachen für das gemeinsame Auftreten beschreiben.

• Sie können die Soziale Angststörung von der Generalisierten Angststörung abgrenzen.

• Sie können die Soziale Angststörung von einer Tiefgreifenden Entwicklungsstörung abgrenzen.

• Sie können die Soziale Angststörung vom Schulabsentismus abgrenzen.

3.1 Komorbidität

Ungefähr zwei Drittel aller Patient*innen mit Sozialer Angststörung berichten über weitere komorbid auftretende psychische Störungen (Szafranski, Talkovsky, Farris & Norton, 2014). Insbesondere die generalisierte Form der Sozialen Angststörung ist geprägt von hoher Komorbidität mit depressiven Störungen (v. a. Major Depression), anderen Angststörungen und auch dem Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS; Chavira, Stein, Bailey & Stein, 2004). Aufgrund des frühen Beginns der Sozialen Angststörung tritt die komorbide Erkrankung meist in der Folge auf (Rapee & Spence, 2004; Spence & Rapee, 2016). Es ist denkbar, dass eine komorbide Störung Vermeidungs- und Rückzugsverhalten noch weiter fördert, sodass generell mit Vorliegen einer komorbiden Störung die wahrgenommene Lebensqualität noch weiter sinkt als mit einer Sozialen Angststörung (Szafranski et al., 2014).

Merke: Komorbidität

In der Diagnostik der Sozialen Angststörung ist zunächst zu differenzieren, ob eine Störung komorbid vorliegt oder ob nicht etwa eine andere Störung die Symptomatik besser erklärt ( Kap. 3.2). Besonders häufig komorbid auftretende Störungen sind andere Angststörungen und affektive Störungen.

3.1.1 Andere Angststörungen

Gerade da andere Angststörungen besonders häufig komorbid zur Sozialen Angststörung vorliegen (Szafranski et al., 2014), ist zunächst genau zu klären, ob tatsächlich eine weitere Angststörung vorliegt, oder ob die Sozialen Ängste im Rahmen einer anderen Diagnose besser erfasst werden. So treten z. B. im Rahmen der Generalisierten Angststörung meist auch soziale Ängste auf ( Kap. 3.2.1). Obgleich gewisse Faktoren in der Ätiologie verschiedener Angststörungen sicher ähnlich sind (z. B. zurückhaltendes Temperament, negative Lernerfahrungen), ist für die Therapieplanung eine differenzierte Erfassung der Symptomatik und möglicher Komorbiditäten essenziell.

Die häufigste Komorbidität der Sozialen Angststörung im Bereich der Angststörungen stellt die Spezifische Phobie dar (ICD-10: F40.1; 10 %, Beidel, Turner & Morris, 1999), welche eine ausgeprägte Angst vor spezifischen Objekten oder Situationen umfasst. Ebenfalls sehr häufig tritt eine komorbide Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (ICD: F93.0) auf (6 %, Beidel et al., 1999).

Nach ICD-10 ist eine gleichzeitige Kodierung der Sozialen Angststörung und der Generalisierten Angststörung nicht möglich (F41.1; WHO, 1994). Nach DSM-5 ist die parallele Diagnosestellung möglich, was dem Fakt Rechnung trägt, dass im Alltag häufig beide Störungsbilder parallel auftreten. Dies spiegelt sich auch in Komorbiditätsraten nach DSM-IV im Bereich von 10–29 % wider (Beidel et al., 1999). Somit stellt nach DSM-IV die Generalisierte Angststörung die häufigste Komorbidität dar.

Merke: Unterschiede andere Angststörungen und Soziale Angststörung

Die Soziale Angststörung tritt sehr häufig komorbid mit anderen Angststörungen auf. Verhaltensweisen (z. B. Verweigerung des Schulbesuchs) sind dabei nur begrenzt aussagekräftig. Somit ist die Erfassung angstspezifischer Kognitionen (z. B. Angst vor anderen Kindern, vor Prüfungen oder vor Trennung von den Eltern) zentral für die Diagnosestellung.

3.1.2 Selektiver Mutismus

Selektiver Mutismus⁴ (ICD-10: F94.0) umfasst das Verstummen in Situationen, in denen eigentlich die soziale Erwartung des Sprechens besteht (z. B. Schule). In anderen Situationen hingegen kann das Kind sprechen. Das Verhalten liegt mindestens einen Monat vor und ist keine Folge einer Tiefgreifenden Entwicklungsstörung, Kommunikationsstörung oder psychotischen Störung (American Psychiatric Association [APA], 2015). Einzelne Studien berichten eine Komorbidität von ca. 8 % (Beidel et al., 1999). Laut Metaanalysen zeigt sich der Selektive Mutismus insbesondere bei jüngeren Kindern häufig als komorbide Diagnose. Bislang ist noch nicht vollständig geklärt, ob das Schweigen in sozialen Situationen eine Extremform der Vermeidung eines Kindes mit Sozialer Angststörung ist, statt einer separaten Störung (Bögels et al., 2010). Bei sehr jungen Kindern wäre es denkbar, dass das Verstummen ein gelerntes Sicherheitsverhalten ist, um der sozialen Situation in der Schule möglichst effektiv aus dem Wege zu gehen. Klinisch betrachtet ist es auch bei Vorliegen sozialer Angstsymptome durchaus sinnvoll, eine separate Diagnose des Selektiven Mutismus zu vergeben, um der Spezifizität des Störungsbildes Raum zu geben und eine passende Behandlung des mutistischen Verhaltens einzuleiten (Bögels et al., 2010).

Merke: Unterschiede Selektiver Mutismus und Soziale Angststörung

Auffälligkeiten in der Sprache wie z. B. Schweigen liegen bei der Sozialen Angststörung häufig nur zu Beginn einer sozialen Situation vor. Sollte das Schweigen länger andauern, ist es meist nicht durch oppositionelle Faktoren erklärbar, wie es beim Selektiven Mutismus der Fall sein kann.

3.1.3 Depressive Störungen

Fast die Hälfte aller Betroffenen mit Sozialer Angststörung leidet im Laufe ihres Lebens an einer depressiven Erkrankung (Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1992). Eine depressive Episode äußert sich über niedergedrückte Stimmung, verminderten Antrieb, Interessenlosigkeit sowie häufig einen sozialen Rückzug (ICD-10: F 32, WHO, 1994). Zur Diagnosestellung müssen die Symptome klinisch bedeutsamen Leidensdruck erzeugen oder eine Beeinträchtigung im Alltag mit sich bringen (z. B. Schule, Familie). Mädchen scheinen häufiger vom komorbiden Auftreten einer Sozialen Angststörung und Depression betroffen zu sein (Epkins & Heckler, 2011).

Merke: Unterschiede Affektive Störungen und Soziale Angststörung

Der soziale Rückzug tritt bei der depressiven Episode nicht aus Angst vor Abweisung durch andere, sondern aus Antriebslosigkeit oder Interessenlosigkeit auf. Rumination (Gedankenkreisen) ist bei beiden Störungsbildern beobachtbar, unterscheidet sich jedoch teilweise bzgl. der Inhalte und des Auftrittszeitpunkts (Soziale Angststörung: primär nach der Situation, Depression: primär vor der Situation).

In der Regel liegt zunächst die Soziale Angststörung vor (Essau, Conradt & Petermann, 2000). Einem früheren Beginn der Sozialen Angststörung (Kindheit vs. Jugend) folgt oft ein schnellerer Beginn einer depressiven Episode sowie ein schwerwiegender Verlauf dieser (Cummings, Caporino & Kendall, 2014). Tatsächlich gilt die Soziale Angststörung als Risikofaktor für die Entwicklung einer depressiven Störung (Stein et al., 2001), wenngleich einer Sozialen Angststörung nicht immer eine depressive Episode folgt und einer depressiven Episode nicht unbedingt eine Soziale Angststörung vorausgeht (Epkins & Heckler, 2011). Es ist davon auszugehen, dass (soziale) Angst und Depression gemeinsame Grundlagen aufweisen. So zeigt sich bei beiden Störungsbildern erhöhter Neurotizismus bzw. negative Affektivität, verminderte Extraversion bzw. positive Affektivität, teilweise gepaart mit geringerer Kontrolle über die eigene Emotionalität als prädiktiv für die Entwicklung einer Störung (Epkins & Heckler, 2011). Das Zusammenspiel dieser Temperamentsfaktoren mit bestimmten Umweltfaktoren wie z. B. als gering wahrgenommene elterliche Unterstützung oder elterliche Psychopathologie trägt zusätzlich zum Entstehen depressiver und sozial ängstlicher Symptomatik bei. Darüber hinaus scheinen bestimmte genetische Grundlagen für die Entstehung von Angst und Depression übereinzustimmen (Epkins & Heckler, 2011). Neben den Überlegungen gemeinsamer Entwicklungsfaktoren für Angst und Depression ist aufgrund der aufeinanderfolgenden Entstehung von zunächst Sozialer Angststörung und im Anschluss Depression eine generelle Vulnerabilität für Angst aus Temperaments-, biologischen und Umweltfaktoren denkbar, aus welcher sich bei fehlender Behandlung schließlich eine depressive Episode entwickelt (Cummings et al., 2014). Ein kognitiver Erklärungsversuch beschreibt die Rumination als ausschlaggebenden Faktor: Aufgrund der Sozialen Angststörung tendieren Patient*innen zu einem negativen Fokus in ihren Gedanken an die soziale Situation. Die Rumination wiederum ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer depressiven Störung (Nolen-Hoeksema, 2000). Ein weiteres Modell beschreibt die Entwicklung der depressiven Symptomatik, indem aufgrund des starken Rückzugverhaltens keine positiven sozialen Verstärker mehr vorliegen und sich somit eine depressive Symptomatik entwickelt (Cummings et al., 2014). Je länger eine Angststörung im Allgemeinen anhält, desto wahrscheinlicher wird insbesondere die Komorbidität mit einer depressiven Erkrankung (In-Albon, 2011). Bei Vorliegen von beiden Erkrankungen verstärkt die depressive Symptomatik kognitive Verzerrungen, die der Sozialen Angststörung angehören, wie z. B. negative Grundannahmen über die eigene Person aufgrund von als negativ wahrgenommenen sozialen Ereignissen (Cummings et al., 2014). Neben vorliegenden Risikofaktoren wie z. B. einer negativen Affektivität wird der Umgang mit ambivalenten oder negativen Situationen als relevant für eine Störung betrachtet. Dieses sogenannte Coping stellt oft einen moderierenden Faktor dar (Epkins & Heckler, 2011), d. h. ein hoher negativer Affekt kann durch funktionale Copingstrategien ausgeglichen werden und somit keine ängstlichen oder depressiven Symptome mit sich bringen, während dysfunktionale Copingstrategien das Risiko für die Entwicklung einer Depression oder Sozialen Angststörung erhöhen. Bei der Betrachtung von Copingstrategien zeigen sich Unterschiede zwischen primär ängstlichen und primär depressiven Kindern (siehe Forschung; Wright, Banerjee, Hoek, Rieffe & Novin, 2010).

Forschung

In einer nicht klinischen Stichprobe (Wright et al., 2010) berichteten Kinder zwischen 8 und 11 Jahren über Symptome sozialer Angst und Depression sowie über Coping-Strategien zu zwei Messzeitpunkten. Die Copingstrategien wurden bezogen auf einen sozialen Stressor erhoben (»Stell dir vor, ein anderes Kind wäre gemein zu dir und würde dich beschimpfen oder schlagen und treten. Was würdest du tun?«). Erhöhte depressive Symptome zeigten sich zusammenhängend mit weniger Problemlösestrategien, weniger Suche nach sozialer Unterstützung, weniger Ablenkung und erhöhter Externalisierung (z. B. Schreien oder Werfen von Gegenständen). Soziale Angst hingegen war assoziiert mit erhöhter Suche nach sozialer Unterstützung, Ablenkung und Internalisierung (z. B. Sorgen oder Selbstmitleid). Soziale Angst und depressive Symptome sagten negative Copingstrategien zum zweiten Messzeitpunkt neun Monate später vorher. Individuelle Copingstrategien konnten jedoch spätere Depression und/oder Angststörung nicht vorhersagen. In der klinischen Anwendung sollten somit Copingstrategien genau exploriert werden, da diese transdiagnostisch abweichen können.

3.1.4 Suchterkrankungen

Auch wenn Suchterkrankungen im Kindesalter noch keine größere Rolle spielen, werden diese bei unbehandelter Sozialer Angststörung im Jugend- und Erwachsenenalter höchst relevant: Im (jungen) Erwachsenenalter folgt der Sozialen Angststörung häufig ein missbräuchlicher Konsum von Alkohol (19–28 %, Ham, Bonin & Hope, 2007). Eine große epidemiologische Studie aus den USA (Grant et al., 2005) berichtet, dass mit einer Sozialen Angststörung (Lebenszeit) in 48,2 % der Fälle eine Alkoholabhängigkeit, in 22,3 % Drogenmissbrauch und in 33 % eine Nikotinabhängigkeit einhergeht. Im Verlauf von Jugend und frühem Erwachsenenalter mehren sich neue soziale Situationen, die es zu meistern gilt; Alkohol wird dabei als einfach verfügbare Methode gesehen, Gefühle von Angst zu bewältigen (Ham et al., 2007). Obgleich diese Argumentation logisch einleuchtend erscheint, deuten andere Studien darauf hin, dass erhöhte soziale Angst mit geringerem Alkoholkonsum einhergeht (Lewis et al., 2008) und sozial ängstliche Personen nach Alkoholkonsum z. B. negativere Konsequenzen erleben. Somit stellt die Soziale Angststörung wahrscheinlich einen Risikofaktor für einen schädlichen Umgang mit Substanzen dar.