Kitabı oku: «Frühe Aphasiebehandlung»

3 Symptomatik der akuten Aphasien
Simone Jehle & Jürgen Steiner

Praktische Überlegungen zu Symptomatik, Diagnostik und Therapie bei Aphasie erfolgen auf der Grundlage der in Steiner (2016) formulierten Prämissen. Diese sind

• eine ressourcenorientierte Sichtweise, die sämtliche Schritte leitet (Salutogenese);

• ein maximales Einbeziehen der Betroffenen und der Angehörigen in Erwägungen, Entscheidungen und Evaluationen und damit die Verpflichtung zur Transparenz, aber auch zur Mitverantwortung (Shared Decision Making, SDM);

• eine Vorgehensweise, die dem Wissensstand des Faches folgt und sich daraus begründet (Evidence Based Practice, EBP) und

• die Alltagsorientierung hinsichtlich der Ausgangslage und der Einschätzung des Therapieerfolges am Menschen in seiner Individualität und seiner sozialen und beruflichen Bezogenheit (Kontextorientierung, ICF).

In diesem Kapitel werden zunächst die Besonderheiten der akuten Aphasiesymptome vor dem Hintergrund des Wissens um die postakute Situation herausgestellt. Eine Ordnung der Symptome ergibt sich aus einer dreiteiligen Systematik: Symptome der Basisfunktionen, verstanden als kognitive Bereitstellung für die Sprache, Symptome des Sprachabrufs und Symptome der Kommunikation. In der Realität treten diese Symptome nicht getrennt auf, sondern bedingen sich gegenseitig, zum besseren Verständnis ist die Dreiteilung der Systematik aber sinnvoll. Das Kapitel schließt mit Überlegungen zur praktischen Bedeutung des Kontextes der Mehrsprachigkeit, der im Rahmen von Migration und Flucht immer mehr an Bedeutung gewinnt.

3.1 Zum Verhältnis akut – postakut im Hinblick auf die Symptomatik

Definition

In Lehrbuch-Definitionen des Begriffs Aphasie wird nicht zwischen akuter und postakuter Situation unterschieden. Aphasie ist für die Primärbetroffenen

• eine hirnorganisch verursachte und plötzlich eintretende Störung der Sprachspeicherungs- und Sprachabrufprozesse, die sich auf die Kommunikation auswirkt (Basisfunktionen – Sprachabruf - Dialog).

• Mit Basisfunktionen sind geteilte Aufmerksamkeit, Antrieb, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Konzentration und Gedächtnis gemeint, die als kognitive Grundlagen der Sprachlichkeit angesehen werden können.

• Umfangreiche Begleitstörungen können teilweise die Therapie erschweren oder den Prozess vorübergehend oder dauerhaft dominieren. Begleitstörungen beeinträchtigen Körperstrukturen bzw. -funktionen und wirken sich auf Aktivitäten aus. Stellvertretend seien ein reduzierter Allgemeinzustand, Paresen, Plegien, Neglect, Agnosie, Anosognosie, Apraxien, Post Stroke Depression sowie assoziierte Störungen des Bewusstseins bzw. der Orientierung, des Verhaltens bzw. der Affekte und der Wahrnehmung genannt. Diese werden interprofessionell seitens der Medizin, der Pflege und der Therapien (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie) im Case-Management besprochen und behandelt (vgl. Simon 2019 sowie Eibl 2019a).

• Oft gibt es neben der Diagnose Aphasie weitere logopädisch relevante abzuklärende Indikationen, die zu entsprechenden Nebendiagnosen führen, wie Fazialisparese, Dysarthrie, Sprechapraxie oder Dysphagie. Des Weiteren kann ein transienter Mutismus initial in der akuten Phase einer Aphasie auftreten. Seltener verursacht ein Apoplex ein neurogenes Stottern. Dies kann eher nach einem Schädel-Hirn-Trauma, bei Morbus Parkinson oder als Nebenwirkung von Psychopharmaka beobachtet werden. Konsens der Behandlung ist dabei, dass eine Dysphagie, wenn sie die Aphasie begleitet, in der Regel Behandlungspriorität hat.

• Bezüglich des Sprachabrufs sind beide Sprachsysteme (Laut- und Schriftsprache) in unterschiedlich starkem Maß in allen Modalitäten (Verstehens-, Hervorbringungs-, Nachahmungs- und Umformungsleistungen) betroffen.

• Für die Verständigung ist einerseits zu beachten, auf welchen Niveaus der Wort-, Satz- und Textebene sich die Betroffenen in den beiden Sprachsystemen (Laut- und Schriftsprache) und den einzelnen Modalitäten bewegen können. Andererseits ist wichtig, welche kommunikativen Strategien für gelingende Gespräche (Organisation und Kooperation) als Ressource beider Gesprächspartner zu berücksichtigen bzw. zu bearbeiten sind. Verständigung findet in einer Umwelt, also mit Sekundärbetroffenen und anderen Bezugspersonen statt.

• Die Voraussetzung für eine Einschätzung der individuellen Kommunikationsmöglichkeiten bildet das Hintergrundwissen über die Sprachbiografie des Patienten. Eventuell sind Muttersprache, Bildungssprache, Familien- bzw. Partnerschaftssprache und Alltags-Umwelt-Sprache verschieden (vgl. Steiner 2018a).

• Um eine individuell neu zu definierende Gesundheit (mit Einschränkungen) wieder zu erlangen, ist die Rückgewinnung der Teilhabe und Aktivität am familiären, sozialen und beruflichen Leben entscheidend.

• Zurechtfinden im Alltag und damit auch Zurechtfinden im Krankenhaus-Alltag ist eines der ersten Ziele.

Aphasiediagnostik, -therapie und -evaluation beziehen sich auf der Grundlage dieser beschreibenden Definition nicht nur auf die Analyse, Bearbeitung und Beurteilung der sprachlichen Modalitäten. Über die linguistischen Fragestellungen hinaus hat es die Aphasietherapeutin und der Aphasietherapeut mit einem hochkomplexen, multidisziplinären Arbeitsfeld zu tun. Im multidisziplinären Team sind diagnostische und therapeutische Prozesse des Nebeneinanders, Nacheinanders und Miteinanders gut abzustimmen.

Phasenmodell

Eine Einteilung in die Phasen akut, postakut und chronisch hat sich in der Fachwelt etabliert. Die Akutsituation muss aber noch einmal in weitere unterscheidbare Phasen unterteilt werden. Als akut werden die ersten 4–6 Wochen nach der Erkrankung bezeichnet (vgl. Nobis-Bosch et al. 2013). Die sinnvolle Unterteilung der akuten Phase in sehr frühe (Tag 0–4), frühe (Tag 5–14) und späte Akutphase (Tag 15–Woche 4 bzw. 6) ist bedeutsam, da die Fokussierung des Behandlerteams unterschiedlich ist. Die Phase postakut beginnt dann ab der 5. bzw. 7. Woche.

In der akuten Phase spielt anerkanntermaßen die Spontanremission, also die Erholung des Gehirns im Sinne der physischen Selbstorganisation, eine wichtige Rolle. Auch ist unstrittig, dass diese von Beginn an durch Therapie unterstützt werden sollte. Als Lehrbuchwissen hat sich etabliert, dass die drei Haupt-Phasen mit prinzipiell verschiedenen Ansätzen verbunden sind: Stellvertretend weisen Huber et al. (2013) der akuten Phase Aktivierung, der postakuten Phase störungsspezifische Übungen und der chronischen Phase Konsolidierung zu. Damit könnte indirekt vermutet werden, dass sich die akute Phase allgemein, die postakute Phase fokussiert und die chronische Phase wiederum allgemein in Richtung Alltagskommunikation (Gruppentherapie und Beratung) bzw. Transfer (Selbsthilfegruppe) ausrichten. Diese Vermutung möchten wir aber relativieren. Die Facetten Basisfunktionen, Sprachabruf und Dialog sowie die Berücksichtigung weiterer Personen außer dem Primärbetroffenen (andere Patienten, primäre Gesprächspartner, Umfeld) spielen in unterschiedlichen Settings, nämlich Einzeltherapie, Gruppentherapie, Coaching und Beratung, in jeder Phase eine Rolle. Konkrete Hinweise zur Beratung oder zur Gruppentherapie bereits in der Akutphase werden in Kapitel 6 gegeben (vgl. hierzu auch Masoud et al. 2016).

Auf der Grundlage der oben mit zehn Punkten beschriebenen Definition der Aphasie lassen sich die Besonderheiten in der sehr frühen bzw. frühen akuten Phase herausarbeiten.

• Aphasie ist für die Primärbetroffenen ein plötzlich eintretender Absturz aus der Lebensroutine, wobei der Kontext Hirnschädigung zu einer großen Verunsicherung, zu Angst und Scham führt.

• Die Erstsituation wird als lebensbedrohlich erlebt.

• Die Störung der Sprachspeicherungs- und Sprachabrufprozesse sind tagesformabhängig und unterliegen einem teilweise rasanten Prozess der Spontanremission, womit die Symptomatik nicht in ein verlässliches Bild mündet.

• Die Störung der Basisfunktionen (geteilte Aufmerksamkeit, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Konzentration und Gedächtnis) kann dominieren; die geminderte Belastbarkeit muss berücksichtigt werden.

• Aphasietherapie in der sehr frühen bzw. frühen Akutphase heißt Therapie im Krankenzimmer bzw. am Krankenbett.

• Die Dialogpartner sind in höchstem Maße besorgt und im (kommunikativen) Verhalten verunsichert.

• Untersuchungen und Maßnahmen zur Lebenserhaltung und zur Stabilisierung der Situation, um ein Folgeereignis zu verhindern, haben unbedingte Priorität.

• Die Abklärung der Dysphagie, die meist routinemäßig vorgesehen ist, hat Vorrang vor der Untersuchung und Behandlung der Aphasie.

• Vom Erstkontakt über die Kontexterfassung und Diagnostik im interprofessionellen Austausch bis zu therapeutischen Entscheidungen steht wenig Zeit zur Verfügung. Akutbehandlung ist Behandlung unter Zeitdruck.

• Hilfen für die Verständnissicherung (Behandlerteam) und das gelingende Gespräch (mitbetroffene Angehörige) sind sofortiger Bestandteil der Therapie.

• Die Prognose ist prinzipiell offen; Fragen zu Wiedereingliederung und einer individuell neu zu definierenden Gesundheit (mit Einschränkungen) müssen verschoben werden. Dafür ist Hoffnunggeben gefragt.

• Eine kollegiale Beratung zur Kommunikation unter erschwerten Bedingungen im Krankenhaus-Alltag ist eine Aufgabe der Logopädie.

• In einem hochkomplexen Arbeitsfeld mit einem extremen Beschleunigungsfaktor sind Teamprozess, Intervision und Supervision in Richtung einer Qualitätsdefinition, die für die jeweilige Institution anschlussfähig ist, in hohem Maße gefragt.

Schweregrad

Akute Aphasien werden häufig mit schweren oder nicht-klassifizierbaren Aphasien in Verbindung gebracht. Auch eine geringe Belastbarkeit wird als genereller Faktor assoziiert (vgl. Nobis Bosch et al. 2013, Bley 2002 sowie Bauer 2001). Betrachtet man die Prozentränge des Aphasie Schnelltestes (Kroker 2006), stellt man fest, dass diese sich ziemlich gleichmäßig über die gesamte Skala der Rohwerte verteilen und sich nicht bei schwersten Störungen häufen. Das heißt, dass alle Schweregrade in der Akutphase einer Aphasie zu beobachten sind und nicht nur schwere Aphasien vorliegen. Kroker (2006) zeigte, dass von 76 Aphasiepatienten, die im Laufe eines Jahres auf der Saarbrücker Stroke Unit behandelt wurden, knapp ein Drittel (32 %) den Status Restaphasie hatten. Die Zuordnung akut gleich schwere Beeinträchtigung kann demnach so nicht aufrechterhalten werden.

Prozentränge

Der Schweregrad der Aphasie kann sinnvoll als Prozentrang angegeben werden (vgl. Kroker 2006 sowie Kalbe et al. 2010), da Prozentränge interdisziplinär gut verständlich sind. Im Aphasie Schnelltest, AST (Kroker 2006), kann zusätzlich eine Tendenz ermittelt werden, ob zum Beispiel die expressiven Leistungen den rezeptiven entsprechen oder ob sich Divergenzen zeigen.

Plädoyer

Die Abklärung und Behandlung sehr leichter Aphasien bzw. die Begleitung von Patienten mit Sprachproblemen, die zunächst einmal nur von Patienten subjektiv erlebt und mit klassischen Mitteln der Beobachtung und Diagnostik nicht bzw. nicht sofort bestätigt werden können, sind wichtig. Diese Patienten werden häufig vernachlässigt, obwohl gerade sie die beste Chance auf berufliche Rehabilitation und Rückkehr in den regulären Alltag haben. Bei Pederson et al. (2004) wurden leichte Aphasien auf der Stroke Unit 1995 gar nicht logopädisch behandelt. Bei Patienten, die im Rahmen der klassischen Diagnostik durch das Raster fallen und selbst Einbußen nicht wahrnehmen, ist es sinnvoll, sie dabei zu beobachten, wie schriftliche Einverständniserklärungen, die für medizinische Interventionen zwingend sind, gelesen und verstanden werden. Die Einverständniserklärung wird indirekt zu einer Beobachtung des Textverständnisses als Indikator einer möglichen Restaphasie.

Remission

Der deutlichste Unterschied zwischen chronischen und akuten Patienten dürften die schnellen Veränderungen der Symptomatik sein. Meist kommt es in den ersten Tagen zu deutlichen Besserungen (vgl. Biniek 1997 sowie Nobis-Bosch et al. 2013). Je kürzer eine Aphasie besteht, desto größer sind die Remissionen. Dies ist auch für die Prognose wichtig. Gerade in den ersten drei Tagen können sich auch schwere Aphasien binnen weniger Stunden komplett zurückbilden. Biniek (1997) stellte dementsprechend fest, dass der Schweregrad am vierten Tag post Onset zu den wichtigsten prognostischen Faktoren gehört: Besteht am vierten Tag noch eine schwere Aphasie, ist eine vollständige Rückbildung sehr unwahrscheinlich.

Fluktuation der Symptome

Die Verlässlichkeit der Diagnostik ist in der sehr frühen Akutphase (Tag 0–4) sehr gering, nimmt dann zu und ist zum fortgeschrittenen Zeitpunkt der späten Akutphase (Tag 15–Woche 4 bzw. 6) deutlich sicherer. Zielsetzungen auf Aktivitäts- bzw. Partizipationsebene sowie im Hinblick auf ein systematisches Vorgehen in der Therapie sind hier möglich. Es ist unvermeidbar, sich in der sehr frühen Akutphase auf eine grobe Diagnostik zu beschränken und die Ansprüche an die Fachlichkeit zu reduzieren. Der übliche Lehrsatz, dass eine Therapie nur auf der Grundlage einer ausführlichen Diagnostik zu planen sei, muss für den Kontext akute Aphasien relativiert und für die Tage 0–4 nach dem Ereignis außer Kraft gesetzt werden. Lediglich die Frage der Indikation sollte für leichte Aphasien seriös angegangen werden. Die ersten Tage sind demnach durch eine Fokussierung therapeutischer Intervention gekennzeichnet, die auf Eindrücken, Einschätzungen und informellen Schnellprüfungen beruht. Entsprechend stellen wir im Kapitel Diagnostik ein Assessment der diagnostischen Optionen im Rahmen der Akut-Aphasie vor, das mit geringem Zeitaufwand zu einem Bild der Situation kommt.

Relativierung der Zahlen zur Prognose

Genaue Zahlen über Rückbildungsprognosen sind nicht eindeutig anzugeben, da einerseits die relevanten Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen und andererseits akute Aphasien erstmals beim Eintritt in die Klinik und nicht auf dem Weg dorthin standardisiert erfasst werden. Aufgrund der Zeitspanne, die zwischen dem Ereignis und der Erstdiagnose liegt, können wir davon ausgehen, dass einige Patienten mit späterem Status »keine Aphasie« zunächst kurzfristig sehr wohl aphasisch sind, dann aber eine beschleunigte vollständige Restitution erfahren. Studien zur Rückbildung akuter Aphasien beginnen erst ab der Eingangsdiagnostik. Von daher ist von einer positiven Dunkelziffer auszugehen.

Prävalenz, Inzidenz und Alter

Die Prävalenz, also die Zahl der aktuell Betroffenen, beträgt, bezogen auf Deutschland, ca. 100.000 Menschen. Die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen (Inzidenz) liegt bei ca. 50.000 Menschen. Die Aphasie nimmt aber nur den zweiten Rang logopädisch relevanter neurologischer Erkrankungen der Altersgruppe unter 65 ein: Eine Dysarthrie ereignet sich fast viermal so häufig. Eibl (2019a, 281) beziffert die Inzidenz auf 380.000 Fälle jährlich. Je älter der Patient ist, desto häufiger kommt eine Demenz ins Spiel. Da 50 % der Aphasiepatienten über 70 Jahre alt sind und sich die Prävalenz der Demenz in Fünfjahresschritten ab dem 65. Lebensjahr verdoppelt, ereignet sich ein Apoplex teilweise im Rahmen einer bereits bestehenden Demenz oder ein Apoplex beschleunigt eventuell als aktuelles vaskuläres Ereignis ein bisher diskret oder eventuell unerkannt gebliebenes Cognitive Mild Impairment zu einer Demenz. Rechnet man die 15 % Jungdiagnostizierten mit Demenz für die Inzidenz ein (300.000 diagnostizierte Fälle pro Jahr), so ergibt sich eine Zahl der jährlichen Neuerkrankungen, die sechsfach höher ist als die der Aphasie.

Schluckstörungen werden in ihrer Häufigkeit tendenziell wie die Häufigkeit der Dysarthrien unterschätzt. In Deutschland liegt die Häufigkeit von Schluckstörungen bei der Gruppe der über 55-Jährigen bei über 20 %. Diese Zahl bezieht sich aber auf die gesamte Altersspanne und auf alle, auch nicht-neurogene, Verursachungen. Bei etwa jedem zweiten Schlaganfall-Patienten treten vorübergehende oder bleibende Dysphagien auf. In der akuten Situation sind über zwei Drittel der Schlaganfallpatienten betroffen. Meier-Lenschow (2014) spricht von 65–90 % der Apoplex-Patienten. Geht man von ca. 270.000 Schlaganfällen und 100.000 Aphasien jährlich aus, ist die Dysphagie eineinhalb bis zweifach häufiger.

Komplette Rückbildungen und Outcome

Die Beantwortung der Frage, wann eine Aphasie im frühen Verlauf der Rehabilitation nicht mehr besteht, hängt davon ab, wie bzw. wie differenziert der Status keine Aphasie festgestellt wird. Es gibt eine Differenz zwischen einer oberflächlich betrachtet unauffällig wirkenden Spontansprache, dem Ergebnis in einem Sprachabruf-Test, der von realen Kommunikationssituationen abstrahiert, und der subjektiven Wahrnehmung des Patienten. Sprachfähigkeit bezieht sich auf Sprachabruf, Dialogfähigkeit, den Umgang mit Schriftsprache und die Nutzung digitaler Medien zur Kommunikation. Nur wenn der Patient in allen Bereichen in der Beobachtung, in der Testung und in der Selbstbeurteilung unauffällig ist, kann der Status »keine Aphasie« zugeschrieben werden. Umgekehrt heißt das: Im Zweifel ist die Zuschreibung Aphasie oder Restaphasie auch dann gerechtfertigt, wenn der Patient subjektiv über Sprachprobleme klagt.

Auch die Zahlen, wie sehr sich im Verlauf einer zunächst eindeutig festgestellten Aphasie sich diese deutlich bessert, sollten mit einer gewissen Vorsicht behandelt werden. Die Grundlage der Outcome-Studien ist jeweils eine unterschiedliche Diagnostik, die zu nicht direkt vergleichbaren Studienergebnissen führt. Bei Maas et al. (2010) zeigte sich zum Beispiel ein sehr hoher positiver Outcome mit 74 % Rückbildung, wobei hier der erste Untersuchungszeitpunkt innerhalb von zwölf Stunden nach Ereignis lag. Aus heutiger Sicht können wir insgesamt von einer oft gut verlaufenden Remission ausgehen, da immer bessere, zeitnah eingesetzte medizinisch-therapeutische Interventionen flächendeckend in zertifizierten Stroke Units zum Einsatz kommen. Gemeint sind damit systemische intravenöse Thrombolysetherapie, mechanische Thrombektomie sowie beide Verfahren in Kombination, was als Standardtherapie bei großen Hirngefäßverschlüssen beim akuten ischämischen Schlaganfall, gemäß Leitlinien 2016, empfohlen wird (vgl. Simon & Kriegel 2019, 30 f.). Eibl (2019a, 176) schätzt die Zahl der Rückbildungen auf ca. 50.000 Menschen innerhalb des ersten Jahres nach Ereignis; das wäre die Hälfte der jährlichen Neuerkrankungen.

3.2 Beeinträchtigte Basisfunktionen als Teilsymptomatik bei akuten Aphasien

Mit Basisfunktionen meinen wir die mit der Sprachfähigkeit korrespondierenden kognitiv amnestischen Hirnfunktionen. Beeinträchtigte Basisfunktionen sind ein Teil der vielfältigen Begleitstörungen, auf die zunächst kurz eingegangen werden soll.

vielfältige Begleitstörungen

Die vielfältigen Begleitstörungen lassen sich am besten ordnen durch Zuweisung zu den entsprechenden hauptsächlich zuständigen Professionen. Zu nennen sind neurogen mitverursachte

• Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen sowie motorische/sensorische Einschränkungen der Mimik, Störungen der Speichelsekretion, Störungen des Atemsystems, Dys- bzw. Akalkulie u. a. als Neben- oder Hauptdiagnose zusätzlich zur Aphasie (Logopädie, Ergotherapie, Medizin, Pflege und Physiotherapie),

• körperliche Probleme wie Hemiparesen bzw. -plegien (Physiotherapie, Ergotherapie, Medizin und Pflege),

• psychische Probleme, die den Primärbetroffenen im Sinne einer Post Stroke Depression, aber auch dessen Umfeld (sekundärbetroffene Partner oder Kinder) betreffen (Psychologie, Logopädie, Medizin und Seelsorge),

• neuropsychologische Probleme wie Aufmerksamkeits-, Orientierungs-, Konzentrations-, Gedächtnisstörungen, Neglect, Hemianopsie (Neuropsychologie, Ergotherapie, Medizin und Logopädie) und

• internistische und/oder neurologische Komplikationen wie z. B. anhaltende Hypertonie, Pneumonie oder andere Infektionen, anhaltender Hirndruck, schlecht einstellbarer Diabetes Mellitus, Epilepsie (Medizin, vgl. Simon 2019).

Im Team sind dann unter der Führung der ärztlichen Profession, die sich aus der obligaten Nennung in allen disziplinären Teilbereichen ableitet, medizinische und therapeutische Maßnahmen abzustimmen. Die Liste der möglichen Begleiterscheinungen ist lang, aus logopädischer Sicht nehmen auf die Behandlungsplanung und -durchführung unter anderem direkten Einfluss:

• Schmerzen, Hemiplegie/-parese,

• Apraxie, Anosognosie, Agnosie, Dyskalkulie, Gedächtnisstörung, Vigilanz- bzw. Antriebsminderung, Neglect, Hemianopsie, Aufmerksamkeitsstörungen,

• nicht ausreichend korrigierte Hör- bzw. Sehminderungen, unzureichender Zahnersatz,

• Post Stroke Depression (PSD) und Post Stroke Fatigue (PSF) als Müdigkeit und leichte Erschöpfbarkeit, Affekt- und Impulskontrolle mit Beeinträchtigung der Handlungsplanung als Teil der exekutiven Funktionen, andere Gemütsstörungen wie Angstzustände, psychische Labilität, Apathie, Schlafstörungen.

Auf diese lange Liste der Begleitstörungen, die sich im Rahmen der frühen Aphasiebehandlung teils erst im Verlauf zeigen und die diagnostische und therapeutische Planung erheblich beeinflussen können, gehen wir im Folgenden nicht weiter ein.

Interprofessionelle Kooperation

Interprofessionelle Kooperationen sind nach der Listung der Probleme im letzten Abschnitt auf jeden Fall entscheidend für das Gelingen der frühen Rehabilitation. Jede Institution sollte überlegen, wie die Führung für Teamkommunikation und -entscheidungen seitens der ärztlichen Profession unter Einbezug von Pflege und therapeutischen Abteilungen gestaltet werden kann. Kapitel 7 widmet sich diesem Thema. Im Folgenden gehen wir bereits jetzt auf die Zusammenarbeit von Neuropsychologie und Logopädie ein, da wir hier eine besonders enge Verbindung im Rahmen der Aphasiebehandlung sehen.

Neuropsychologie

Basisfunktionen für die Sprachfähigkeit liegen im Bereich der Kompetenzüberschneidung von Neuropsychologie und Logopädie. Im stationären Setting kann die Logopädin wichtige Informationen von der Neuropsychologin über das Dokumentationssystem oder im direkten fach- und fallbezogenen Austausch einholen. Beide Professionen sollten beachten, dass eine Zusammenarbeit in der stationären Situation teils gut, aber ambulant nur sehr bedingt möglich ist, da es kaum neuropsychologische Praxen gibt. Von daher will die Zusammenarbeit der beiden Professionen für den Patienten gut dokumentiert und für den Übergang bzw. den Austritt aus der ersten Phase der frühen Rehabilitation gut kommuniziert werden.

Die Sprachfähigkeit ist abhängig von anderen mentalen Funktionen bzw. sollte als Teil des kortikalen Leistungs-Netzwerkes angesehen werden. Kognition ist unter anderem die Basis für den Wissenshintergrund in sprachlichen Akten und damit auch die Grundlage für das sprachliche Thema. Ebenso ist das Gedächtnis sehr nah am Thema und sichert den roten Faden. Aufmerksamkeit und geteilte Aufmerksamkeit sind wichtig im Prozess zwischen Sprachplanung und -umsetzung. Im Kontext der Rehabilitation nach einer Hirnschädigung wird Sprache und Kognition-Gedächtnis-Aufmerksamkeit arbeitsteilig angegangen, wobei sich Neuropsychologinnen und Neuropsychologen in ihrer praktischen Tätigkeit teils eher als Diagnostikerinnen und Diagnostiker definieren und teils auf einer Stroke Unit nicht vertreten sind. Damit bleibt die Logopädin oder der Logopäde therapeutisch im schlecht trennbaren Netzwerk Sprache-Kognition-Gedächtnis-Aufmerksamkeit zum Teil auf sich allein gestellt.

Nun ist es aber so, dass gerade im Kontext der akuten Aphasie zahlreiche neuropsychologische Begleiterscheinungen auftreten, die regulär zur Bearbeitung des Falles anstehen. Basisfunktionen verzerren dabei die Diagnostik (Nobis-Bosch et al. 2013) und beeinflussen oder dominieren den Therapieprozess.

Vereinfachung

Der Begriff Basisfunktionen, wie wir ihn hier verwenden, fasst komplexe, schwer trennbare Konstrukte der Hirntätigkeit zusammen. Kognition kann als Oberbegriff verstanden werden für Informations- und Gedächtnisspeicherung, -verarbeitung und -abruf, Wahrnehmungsprozesse, Orientierung, Konzentration und (geteilte) Aufmerksamkeit. Problemlösung, exekutive Funktionen, Kooperationsfähigkeit sowie situative Einschätzungen und Kontrolle eines adäquaten Verhaltens sind ebenfalls hier zu subsummieren. Wir konzentrieren uns im Rahmen dieses Buches auf praktische Belange. Einsichtig ist, dass alle genannten, sich teils überschneidenden Facetten der Hirnfunktion als sprachermöglichende oder sprachunterstützende Elemente eine Rolle spielen; kognitive Facetten sind somit die Voraussetzung für lautsprachliche und schriftliche Kommunikation. Eine Trennung von kognitiven und sprachlichen Prozessen ist eine künstliche. Eine exzellente Übersicht über die verschiedenen neuropsychologischen Begleitstörungen und deren Bedeutung für die Sprachtherapie finden sich in Eibl (2019a, S. 74–98).

kognitive Kommunikationsstörungen

Hirnschädigungen führen zu kognitiv-kommunikativen Störungen, die nicht nur rein sprachlich zu erklären sind. Zum Gespräch gehört beispielsweise, Situation und Intention abzuschätzen, einen Perspektivenwechsel vorzunehmen, sich auf Wesentliches zu fokussieren, sich kooperativ und erwartbar zu verhalten oder zu reagieren, um ein Thema zu entwickeln.

Durch die Verwobenheit von kognitiven und kommunikativen Leistungen ist davon auszugehen, dass nicht nur Schädigungen der dominanten (zumeist linken) Hemisphäre, sondern auch rechtshemisphärische Schädigungen kognitiv gesteuerte Kommunikationsstörungen verursachen (vgl. Büttner & Glindemann 2018). Die Gesprächspartner zeigen sich nach Büttner & Glindemann in der Kommunikation unflexibel, distanzlos, umständlich, unorganisiert oder wenig zielführend. Diese »weiche« Symptomatik muss zwingend mit dem prämorbiden Sprach- bzw. Kommunikationsverhalten in Beziehung gesetzt werden. Klassische aphasische Symptome können die Kommunikation weiter erschweren.

Als strategische Ordnung der sich überschneidenden Konstrukte bzw. Facetten haben Steiner und Zöllner (2019a, 2019b, 2019c) für ein logopädisch ausgerichtetes Hirnfunktionstraining folgenden Vorschlag gemacht:

• Informationsverarbeitung,

• Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und

• Planungskompetenz.

Das Programm ist in einem sehr einfachen Format gehalten und will Anregungen für individuell zu erstellende Übungen geben.

3.3 Beeinträchtigter Sprachabruf als Teilsymptomatik bei akuten Aphasien

Der Begriff Sprachstörung bezieht sich auf Störungen des intrapsychischem Sprachabruf (als Sprache in meinem Kopf) und auf Störungen der interpsychischen Verständigung (als das dialogische Miteinander). Auf der intrapsychischen Ebene sind Wort (W), Satz (S) und Text (T) die realen Einheiten der Verständigung. Phoneme, Morpheme, Lexeme und Konstituenten sind abstrakte Einheiten der Analyse und entfernen sich von der realen Kommunikation (vgl. Steiner 2016).

Absage an linguistische Feinanalysen

Aus dieser Perspektive sind linguistische Analysen in der frühen Phase der Aphasiediagnostik und -therapie eher verzichtbar. Dies entspricht auch der momentanen Empfehlung der Leitlinien für Aphasie (DGN 2012). Für die erste Orientierung bezüglich des Sprachverlusts braucht man keine abstrakt definierten linguistischen Feinheiten. Wir können uns auf die realen Einheiten der Verständigung konzentrieren. Die Fragen sind dann

• aus symptomatischer Sicht: Wie können die Beeinträchtigungen in den drei Verständigungseinheiten Wort, Satz und Text in zwei Sprachsystemen (Laut- und Schriftsprache, LS und SS) über vier Abrufmodalitäten (Perzeption, Produktion, Imitation, Transformation) sinnvoll beschrieben werden? Transformation meint dabei laut Lesen und Diktat schreiben als Transfer-Sprachleistung von Laut- zu Schriftsprache.

• aus diagnostischer Sicht: Wie interagieren die Beeinträchtigungen in den beiden Sprachsystemen und welche Ressourcen stehen in den vier Abrufmodalitäten zur Verfügung?

• aus therapeutischer Sicht: Wie können wir die Ressourcen in den vier Abrufmodalitäten ordnen für ein Sprachtraining und welche ersten Strategien zur Verständigung lassen sich ableiten?

Wenn man therapeutisch zurück zur Äußerung will, genügen gröbere Bruchstücke für das Konstruieren von Sinn zwischen den Dialogpartnern. Ein klassisches Sprachtraining im Sinne der traditionellen Aphasietherapie sollte auch in der Akutphase durch das therapeutisch begleitete Erproben von Strategien zur Verständigung für Primärbetroffene, Sekundärbetroffene bzw. für die primäre Gesprächsdiade ergänzt werden.

relevante Fragen an die Symptomatik

Die Ordnung der Symptomatik in einem zu bearbeitenden Einzelfall orientiert sich an folgenden zehn Fragen, die für die Therapieplanung, für die Prognose und für die Kommunikation im Rehabilitationsteam bzw. für die Schnittstelle der Übergabe in die Nachbehandlung bedeutsam sind:

• Äußerungsmöglichkeiten: Kann sich der Patient verbal, paraverbal oder nonverbal mitteilen und, wenn ja, mit welchem Erfolg?

• flüssig versus nicht-flüssig: Ist die Spontansprache durch flüssige Mitteilungselemente gekennzeichnet oder durch unflüssige, suchende, stockende Fragmente und in welchem Maß sind diese verstehbar? Wir sehen es als eher unglücklich an, hier einen genauen Cut-off-Wert festzulegen, der flüssig von nicht-flüssig abgrenzt (bei Wallesch 1993, 60 Silben pro Minute; bei Peuser 1978, 100 Wörter pro Minute). Wir würden uns hier auf den subjektiven Eindruck verlassen, der beschrieben werden sollte. Jargon sollte aber deklariert werden.

• Laut- und Schriftsprache: Welche Möglichkeiten hat der Patient bezüglich der Schriftsprache und ist diese evtl. kompensatorisch für die Verständigung relevant?

• Rezeptiv versus produktiv: Gibt es eine deutliche Diskrepanz zwischen Verstehens- und Hervorbringensleistung? Wenn Sprachverständnisstörungen vorliegen, sind diese so schwerwiegend, dass bereits Instruktionen nicht sicher verstanden werden?

• ESPA (Elision, Substitution, Permutation, Addition): Was wird auf Wort-, Satz- oder Textniveau elidiert (ausgelassen), substituiert (ersetzt), permutiert (umgestellt) oder addiert (hinzugefügt)?

• Paradigmatisch und syntagmatisch: Sind die Probleme bei der Planung und Umsetzung sprachlicher Leistungen eher Auswahl- (paradigmatisch) oder Reihenfolgeunsicherheiten (syntagmatisch)?

• Segmental und suprasegmental: Sind die sprachlichen Fehlleistungen nur den einzelnen Segmenten (Phoneme, Grapheme, Morpheme, Konstituenten) zugeordnet oder betreffen sie auch Rhythmus (Betonung) und Melodie der Sprache als zugrundeliegende Basis?

• Zusammenfassung des Schweregrads: Kann im Moment von einer schweren, mittelschweren, leichten oder von einer noch abzuklärenden Restsymptomatik nach Spontanremission gesprochen werden?

• Zusammenfassung der Hemmnisse und Ressourcen: Welche Probleme stehen im Vordergrund? Welche Fähigkeiten (z. B. Umgang mit digitalen Medien) können für die Rehabilitation genutzt werden? Wie kann das persönliche Umfeld miteinbezogen werden?

• Therapieplanung: Wie lässt sich die komplexe und eventuell diffuse Symptomatik auf drei wesentliche Arbeitsschwerpunkte der Therapie reduzieren?

Ordnung der Schwere der Symptome

In den gängigen Lehrbüchern (vgl. stellvertretend Schneider et al. 2014, Huber et al. 2013 sowie Eibl 2019a) findet sich ein Katalog der Symptome mit der Nennung der entsprechenden Fachbegriffe. Dabei geben einige Symptome einen klaren Hinweis darauf, dass es sich um eine schwere Beeinträchtigung handelt, die, wenn sich in den ersten Tagen keine deutliche Besserung zeigt, auf eine ungünstige Prognose verweisen können. Nachfolgend haben wir die Symptome in die dichotome Einteilung leichtes versus schweres Symptom gebracht. Selbstverständlich ist hier das Kontinuum fließend und keine Trennlinie zu ziehen.

Tab. 1: Liste ausgewählter klassischer aphasischer Symptome, die auf eine leichtere oder schwerere Symptomatik verweisen

prinzipiell leichteres Symptomprinzipiell schwereres Symptom

Agrammatismus

Die sprachlichen Symptome akuter Aphasien sind mit denen der chronischen Phase zu vergleichen, sodass wir hier zur Vertiefung auf die einführenden Werke in die Aphasie verweisen (vgl. stellvertretend Bartels & Siegmüller 2011; Schneider et al. 2014; Huber et al. 2013; Tesak 2006). Ob es tatsächlich typische Symptome gibt, die nur für die Akutphase oder nur für die postakute Phase gelten, ist nicht ganz klar und eventuell auch nicht besonders relevant. Diskutiert wird der Agrammatismus als klassisches aphasisches Akut-Symptom. Aber auch dies ist nicht eindeutig: Während Nobis Bosch et al. (2013) und Springer et al. (2000) dieses Symptom als typisch für die Akutphase bezeichnen und mit einer eher guten Prognose verbinden, postuliert Wallesch (1993) das Fehlen dieses Symptomes in der Akutphase.

Klassifkation?

Die Klassifikationsfrage sollte inzwischen als obsolet betrachtet werden. Die Zuschreibung BROCA, WERNICKE oder eben dann auch »nicht klassifizierbare Aphasie« besitzt keine entscheidende Relevanz für die Therapieplanung (vgl. Steiner 2016 sowie Greitemann 2016). Die Planung einer Aphasietherapie folgt dem Schweregrad, den Symptomen und den Ressourcen. Aus therapeutisch-praktischer Sicht ist das Individualsyndrom mit einer zusammenfassenden Deskription mit Hilfe der oben aufgeführten zehn Ordnungspunkte der Symptomatik bzw. unter Bezugnahme auf die Tabelle 1 oben sinnvoll und entbindet von einer Einteilung in Standard- bzw. Sonderform-Syndrome. Den therapeutischen Fachpersonen geht es um Ressourcen und Defizite mit einer Bewertung von Schweregrad und Arbeitsschwerpunkten sowie um die Wirkungszusammenhänge und nicht um eine Eindeutigkeit der Etikettierung.

Prognose

In der frühen Therapie der Aphasie ist es sehr wichtig, Mut zu machen und Hoffnung zu geben. Aussagen zur Prognose sollten eher vermieden werden oder mit großer Behutsamkeit und dem Hinweis, dass die Prognose zunächst einmal offen sei, gemacht werden. Sicher ist es so, dass Art und Ausmaß der Schädigung bzw. eine Schädigung mit progredienter Komponente, das Ausmaß an Begleitstörungen, ein Verdacht auf eine Depression, Orientiertheitsprobleme, eine Lebenssituation mit einem schwachen sozialen Netzwerk, initialer Mutismus über die ersten drei Tage hinaus und andere Symptome, die auf Schwere verweisen (vgl. Tab. 1), Hinweise sind, die auf einen prinzipiell ungünstigen Verlauf verweisen.

3.4 Beeinträchtigte Kommunikation als Teilsymptomatik bei akuten Aphasien

Aktivitäten und Anforderungen

Eine sprachsystematische Sicht auf die Symptomatik muss ergänzt werden durch die subjektive Bedeutung der Sprachverwendung in partnerschaftlichen, familiären, privaten, beruflichen und öffentlichen Kontexten. Dies gilt auch für die Akutphase. Aus dialogischer Sicht ist zu fragen, welche Sprachaktivitäten und Sprachanforderungen zu welchem sprachlichen Selbstbild geführt haben. Eine Lehrerin hat zum Beispiel das Selbstbild einer professionell sprechenden und schreibenden Person, die gewohnt ist, entsprechende sprecherische und schriftsprachliche Anforderungen zu bewältigen.

Eine Aphasie ist ein Absturz aus dem Lebenskontext. Der Verlust der Sprach- und Dialogfähigkeit wird als bedrohlich erlebt. Nicht sprechen zu können führt zu einem Gefühl der Ohnmacht. Allen Beteiligten in der Rehabilitation geht es letztlich darum, trotz aller Widrigkeiten der Ohnmacht entgegenzuwirken und das Gespräch aufrecht zu halten. In diesem Zusammenhang gewinnt der Begriff Strategie eine große Bedeutung.

Kommunikation hat Vorrang

Die Therapie des Sprachabrufs ist die klassische linguistische Therapie, die in jedem Lehrbuch einen sehr breiten Raum einnimmt (vgl. stellvertretend Huber et al. 2013) und über einen langen Zeitraum den Forschungsfokus dominiert hat. Das Zurechtfinden im Alltag bzw. die Teilhabe am partnerschaftlichen, familiären, beruflichen, privaten und öffentlichen Leben beruht letztlich auf Kommunikation. Deshalb sollte hier auch der Schwerpunkt der Bemühungen im Rahmen der Rehabilitation liegen. Dies gilt auch für die frühe Rehabilitation.

Während für die Verbesserung von Basisfunktionen und Sprachabruf das didaktisch aufbereitete Üben sinnvoll ist, ist für das Ermöglichen bzw. Aufrechterhalten der Kommunikation unter erschwerten Bedingungen das Vermitteln von Strategien in Beratungs- bzw. Coachingsituationen oder im Rahmen einer Gruppentherapie entscheidend. Die Vorrangstellung einer kommunikativ-alltagsorientierten Ausrichtung der Therapie haben in letzter Zeit unter anderen Steiner 2016, Wilkinson 2016 sowie Petzer & Steiner 2018 betont.

Der Gedanke ist dabei alles andere als neu. Stellvertretend sei Birchmeier (1984) erwähnt, die bereits vor der ICF-Diskussion treffend formuliert:

»Ein erheblich gebesserter Patient, der mit seinen Restdefiziten nicht zurechtkommt, der sich trotz Besserung nicht mit seiner Umwelt zu verständigen vermag, ist ein Misserfolg, und auch der schwerstgeschädigte Patient, der befähigt wird, sich – mit welchen Mitteln auch immer – mit Mitmenschen zu verständigen, ist ein Erfolg« (Birchmeier 1984, 98).

»Ob der Aphasiker von seinem restlichen Sprachvermögen nützlichen Gebrauch machen kann, hängt entscheidend vom kommunikativen Klima ab. (…) Angesichts dieser Tatsache(n) kann man sich sehr wohl fragen, ob es nun nicht die Sache der Sprachgesunden wäre, eine Haltung zu entwickeln, die dem Sprachgestörten das Kommunizieren leichter macht« (Birchmeier 1984, 203).

Normalität in Gesprächen

Um die Symptomatik der beeinträchtigten Dialogfähigkeit zu beschreiben, braucht es Wissen zur normalen Struktur und den normalen Abläufen in Gesprächen von Sprachgesunden. Nur so können aphasiebedingte Abweichungen eingeordnet werden. Aphasiebedingte Störungen unterscheiden sich dabei größtenteils nur im Ausmaß der Ausprägung. Seltener ist die Abweichung von einer Qualität, die in Gesprächen der Sprachgesunden nicht vorkommt (z. B. Logorrhoe).

Die Struktur, die Initiierung und die Beendigung von Gesprächen sind von den Personen und von der Situation abhängig. Dies wird mit dem Terminus kontextuelle Angemessenheit zusammengefasst. Darüber hinaus sind Kooperation (Zusammenarbeit), Koordination (Abgestimmtheit) und Konstruktion (Sinnverhandlung) Eckpunkte des gelingenden Gesprächs. Verstehen wird konstruiert im Zusammenwirken der Partner. Gespräche sind nicht nur verbale Akte, sondern nutzen Multimodalität; nonverbale und paraverbale Begleiter haben eine entscheidende Bedeutung.

Gespräche dienen nicht nur dazu, Informationen auszutauschen, sondern haben die Funktion, sozialen Kontakt herzustellen, zu gestalten oder zu definieren. In diesem Zusammenhang ist für das Gelingen in Gesprächen die Aufrechterhaltung von Ebenbürtigkeit entscheidend. Bauer und Auer (2009) haben dies mit Facework bezeichnet. Dieses ist besonders wichtig, wenn es Schwierigkeiten im Gespräch gibt. Von daher ist der Umgang mit Missverständnissen (breakdown und repair) in Aphasie überschatteten Gesprächen sowohl bei Bongartz (1998), bei Bauer und Auer (2009) sowie bei Collmann und Steiner (2019) der Schlüssel zum Verstehen bzw. zur Analyse von Aphasie-Gesprächen.

Zur Orientierung für die Praktikerin und den Praktiker lassen sich zehn klassische, sich überschneidende Störfaktoren benennen, die das Gelingen der Verständigung beeinträchtigen. Diese sind in Anlehnung an Petzer & Steiner (2018):

1. Mangelnde Kooperation im Gespräch.

2. Die Art der Äußerung ist kontextuell unangemessen (uninformativ, irrelevant, weitschweifig, sprunghaft, ungenau u. a.).

3. Der Umfang der Äußerung ist unangemessen (Sprechmenge im Turn).

4. Die Koordination im Gespräch ist arrhythmisch (unpassende Pausen, Wiederholungen, Abbrüche, pausenloser oder überlappender Sprecherrollenwechsel)

5. Die Ebenbürtigkeit wird verletzt.

6. Das Gespräch löst ungute Gefühle aus (Vorwürfe, Unzufriedenheit, Ungeduld, Desinteresse, bedrängende Fragen u. a.).

7. Es kommt zu kumulierten und in der Folge zu unauflösbaren Missverständnissen.

8. Fehlende Signale des Verstehens verunsichern das Gespräch.

9. Mangelnde Initiative im Gespräch und/oder Themen- bzw. Gesprächsabbruch erschweren den Gesprächsfluss.

10. Sprachbegleitende und sprachersetzende Mittel zur Verständigung (Schrift, Gestik, Mimik) bleiben uneindeutig.

Über die individuell ausgerichtete Beschreibung der Symptomatik des beeinträchtigten Gesprächs ergibt sich im besten Fall ein Bild der Erschwernisse in Gesprächssituationen, und aus der Identifikation von Fehl-Mustern lassen sich Steuerungsmöglichkeiten über Gesprächsstrategien entwickeln.

Komplexitätsreduzierung

Es ist sehr wichtig, die Beschreibung der Symptomatik, die Diagnostik und die Therapie des Gesprächs überschaubar zu halten. Gespräche sind komplex, dynamisch und schnell. Es ist von daher sinnvoll, die Komplexität zu reduzieren, um überhaupt in Kontakt zu kommen. Die Dialogleistungsstufen nach Steiner (2010) sind ein solcher Versuch der Reduktion. Vor dem Dialog steht die Fähigkeit, sich äußern zu können, und davor ist es erforderlich

• kontaktfähig,

• gesprächsteilhabefähig,

• kommentarfähig,

• antwortfähig,

• gesprächsimpulsfähig und

• gesprächsgestaltungsfähig zu sein.

Die sechs Stufen können auch mit der Dreiteilung emotionale, kontaktive und informative Kompetenz für Gespräche zusammengefasst werden (vgl. Steiner 2010).

Eine weitere Vereinfachung des Konstruktes Dialogkompetenz ist die Reduzierung des Gesprächsablaufs auf Rhythmus (Tempo), Klima und Information (vgl. Steiner 2010). Gespräche unter erschwerten Bedingungen gelingen, wenn

• der Rhythmus träge ist durch Reduzierung des Tempos,

• emotionale Stressoren erkannt und vermieden werden und die Ebenbürtigkeit aufrechterhalten wird und

• die Ansprüche an Korrektheit sowie an Eindeutigkeit und Relevanz der Information gemindert werden.

Gelingende Gespräche

In der Regel wird die Therapeutin mehr Energie auf Gesprächs-Förderer, also Strategien, die Verständigung unterstützen, legen als auf Gesprächs-Hemmnisse. Dies ist bereits bei der Beschreibung der Symptomatik wichtig.

Mit Strategien im Gespräch ist gemeint, bewusst zu kommunizieren, ohne die Authentizität zu verlieren. Beispiele in Form von Merksätzen können sein:

• Kommunikation mit allen Mitteln ist erlaubt.

• Das Verstehen will über Signale oder über Worte gesichert werden.

• Wir achten aufeinander – träge Turns sind erwünscht.

• Die Aufrechterhaltung der Ebenbürtigkeit ist wichtiger als Information.

• Missverständnisse brauchen Geduld oder werden vertagt.

Gelingende Gespräche sind mit Aphasie möglich, so wie misslingende Gespräche auch ohne Aphasie möglich sind. Der Wille zur Kooperation, ein ausgewogener Sprecher-Hörer-Anteil, das Bearbeiten von Missverständnissen, Verantwortung für das Thema oder für Themenwechsel oder Achtsamkeit der begleitenden Emotionen in Gesprächen sind Punkte, die hilfreich sind im Umgang miteinander. Wenn unter erschwerten kommunikativen Bedingungen strategisches und authentisches Verhalten zusammenkommen, hat Verständigung mehr Chancen zu gelingen.

Aufgrund der enormen Vielfalt der Symptome in den drei sich überschneidenden Dimensionen Basisfunktionen, Sprachabruf und Dialog schlagen wir im folgenden Kapitel Diagnostik ein Verfahren vor, das je nach Institution, nach Phase im Rahmen der Akutrehabilitation und je nach individuellem Einzelfall optionale Bausteine für die Indikationsklärung und für weitere therapeutische Entscheidungen bereithält.

3.5 Mehrsprachigkeit

Migration ist ein reguläres gesellschaftliches Phänomen. Die Flüchtlingsdebatte hat einen prominenten Stellenwert in der Diskussion, wie sich die Gesellschaft verändert. Globalisierung und Digitalisierung führen zu einer Vereinheitlichung und zu einem Näherrücken der Länder. Kultur ist zu einem großen Teil Sprachkultur. Multikulturalität bedeutet ein multilinguales Zusammenleben.

Babylon

Für alle Arbeitsbereiche der Logopädie, also auch für die frühe Aphasiebehandlung, ist es gut, die verschiedenen Sprachen zu ordnen:

• Die Muttersprache (L1) spricht der Sprachnutzer ohne jede Übersetzungsleistung.

• Die Bildungssprache (L2 = Schriftdeutsch) ist vorgeschrieben in der Schule und in Teilbereichen des öffentlichen Lebens und ist teils nicht wählbar.

• Die Umgebungssprache (L3 = z. B. Schweizerdeutsch, teils = L1) ist die erwartbare Sprache der Umwelt.

• Der Begriff Familiensprachen ordnet, wer mit wem in welcher Sprache im häuslichen Milieu spricht,

• Die Landessprachen sind behördlich definiert.

• Eine Fremdsprache ist eine Verkehrssprache zur Verständigung, die in der Schule oder später gelernt wird.

Auch eine Vielzahl von Menschen ohne Migrationshintergrund ist damit mindestens zweisprachig.

Wenn der Grad der Vertrautheit mit der Sprache, die Bedeutung für die Alltagskommunikation und die emotionale Verbundenheit mit der Sprache hoch ist, sollten wir von Primärsprache sprechen. Das kann eine Sprache sein oder es sind mehrere; das kann die Muttersprache sein, aber nicht zwingend. Zwingend ist aber auf jeden Fall, sich im familiären, im partnerschaftlichen, im beruflichen und im öffentlichen Alltag zurechtzufinden. Von daher haben auch mehrere Sekundärsprachen eventuell eine hohe Bedeutung für den Betroffenen und die Mitbetroffenen nach einer Aphasie.

Remissionserwartung

In der Geschichte der Aphasiologie ist immer wieder gefragt worden, wie mehrere Sprachen im Gehirn gespeichert sind (vgl. Eibl 2019a), um daraus abzuleiten, inwiefern der Verlust von sprachlichen Leistungen einer Gesetzmäßigkeit folge. Hierzu gibt es noch heute zwei Thesen, die beide ihre Berechtigung haben:

• Die früh gelernte Sprache bleibt teils eher erhalten.

• Die vertraute, emotional bedeutsame, im Alltag benutzte Sprache bleibt teils eher erhalten.

Die Generalisierung, dass die Muttersprache zwingend die emotional bedeutsamste, die umgebungsrelevanteste, gebrauchshäufigste und die resistentere Sprache bei Menschen mit bi- oder multilingualem Hintergrund sei, ist in jedem Falle nicht haltbar. Möglicherweise gibt es ein übergreifendes Sprachwissen als Basis bzw. Verbindungsklammer für alle erlernten Sprachen (common underlying competence). Dieses Sprachwissen steht der Performanz in allen Sprachen zur Verfügung. Es fungiert als gemeinsame metasprachliche Wissensbasis, die die Primär- und Sekundärsprache(n) unterstützt.

Sprachüberschneidungs-Symptome

Erwartbar sind bezüglich des Sprachabrufs, der in der klassischen linguistisch orientierten Aphasietherapie im Zentrum der Bemühungen steht, Fehlleistungen, die sich durch Sprachvermischung erklären lassen (interlinguale Störprozesse). Zu dieser Vermischung kann es auf phonologischer, semantisch-lexikalischer und morphosyntaktischer Ebene kommen, und es zeigen sich Auslassungen, Ersetzungen, Umstellungen und Hinzufügungen verschiedener linguistischer Einheiten aus zwei oder eben aus mehreren Sprachen.

Parallelität

Nach Paradis (2004) ist davon auszugehen, dass wir im Kontext einer Bilingualität eine parallele Rückbildung (beide Sprachen erholen sich) in drei Viertel der Fälle erwarten dürfen. Bei den anderen Patienten erfolgt die Rückbildung für beide Sprachen unterschiedlich (differentielle Rückbildung). In wenigen Fällen erholt sich nur eine Sprache und die andere Sprache stagniert in der Rückbildung oder die Kompetenz verschlechtert sich, aber eben nur für diese eine Sprache.

Im Rahmen der akuten Aphasien ist davon auszugehen, dass sehr viele Patienten mehrere Sprachen sprechen, dass im deutschsprachigen Raum etwa jeder achte Fall (für Deutschland und Österreich) bzw. jeder vierte Fall (für die Schweiz) von Aphasie Menschen betrifft, deren Muttersprache nicht Deutsch ist, und dass eine Reihe von diesen Patienten nur bedingt sicher im Lesen und Schreiben ist.

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass eine Unterscheidung der akuten und postakuten Situation des Begriffs »Aphasie«, die bisher in den Lehrbüchern nicht gemacht wird, und eine nochmalige Untergliederung der Akutphase in sehr frühe, frühe und späte Akutphase in mehrerlei Hinsicht therapeutisch bedeutsam ist:

• Die Summe an Symptomatik ist groß, stark fluktuierend und muss unter großem Zeitdruck bewältigt werden. Diagnostik findet erst einmal grob statt. Therapeutische Interventionen und Beratung/Coaching der Primär- und Sekundärbetroffenen stehen im Vordergrund. Erst im Verlauf der späten Phase stellt sich hier eine stabilere Symptomatik ein, die genauer diagnostiziert werden kann und in Absprache mit dem Aphasiker und seinen Bezugspersonen zu Zielsetzungen auf Aktivitäts- und Partizipationsebene führen.

• Auch eine diskrete Symptomatik ist in der Akutphase einer Aphasie zu beachten; es existieren alle Schweregrade. Das heißt, dass auch subjektiv empfundene kommunikativ-dialogische Hemmnisse und Restsymptomatik ernst genommen und behandelt werden sollten.

• Die Klassifikationsfrage sollte inzwischen als obsolet betrachtet werden. Den therapeutischen Fachpersonen geht es um Ressourcen und Defizite mit einer Bewertung von Schweregrad und Arbeitsschwerpunkten sowie um Verständnis der Wirkzusammenhänge und nicht um eine Eindeutigkeit der Etikettierung.

• Die Facetten Basisfunktionen, Sprachabruf und Dialog sowie die Berücksichtigung weiterer Personen außer dem Primärbetroffenen (andere Patienten, primäre Gesprächspartner, Umfeld) spielen in unterschiedlichen Settings (Einzeltherapie, Gruppentherapie, Coaching und Beratung) in jeder Phase eine Rolle.

• Basisfunktionen, Sprachabruf und Dialog sollten im günstigsten Fall interprofessionell v. a. in Kooperation mit Neuropsychologie und Logopädie im Netzwerk Sprache-Kognition-Gedächtnis-Aufmerksamkeit angegangen werden.

• Die frühe Aphasiebehandlung ist ein hochkomplexes Arbeitsfeld, in dem diagnostische und therapeutische Prozesse im multidisziplinären Team des Nebeneinanders, Nacheinanders und Miteinanders gut abzustimmen sind.

• Mehrsprachigkeit verkompliziert nicht wesentlich die Planung für das diagnostische und therapeutische Procedere. Das Verhältnis der umweltbezogen geforderten, der individuell bedeutsamen und der tatsächlich praktizierten Sprachen sollte aber für die Sprachen in der Therapie einbezogen werden.

Wer in der Akutphase der Rehabilitation der Aphasie arbeitet, braucht ein breites fachliches Wissen, das über Sprache und Kommunikation hinausgeht. Dieses fachliche Wissen betrifft teils andere Disziplinen. Je mehr die einzelnen Disziplinen ihre Grenzen auflösen und Einladungen für einen Kompetenztransfer bieten, desto besser funktioniert das Team als Ganzes. Teamprozess, Intervention und Supervision sollten im Klinikalltag von der Klinikleitung unterstützt, fest etabliert und Teil des Qualitätsverständnisses sein.