Kitabı oku: «Glücksspielstörung»

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Epidemiologie

Weltweit betrachtet existiert eine fast schon nicht mehr überschaubare Anzahl an epidemiologischen Studien zur Glücksspielstörung. Hilfreicher als ein Blick auf jede einzelne Erhebung ist es, sich mit den verfügbaren metaanalytischen Arbeiten auseinanderzusetzen. Solche Metaanalysen verfolgen das Ziel, zu einem bestimmten Thema kondensierte Aussagen zu treffen. Um dieses Ziel zu erreichen, werden in wissenschaftlichen Datenbanken systematisch einzelne Studien innerhalb eines zuvor definierten Zeitraums identifiziert und auf ihre empirische Tauglichkeit geprüft und schließlich anhand der gefundenen Ergebnisse zusammengefasst.

2.1 Bevölkerungsrepräsentative Prävalenzschätzungen der Glücksspielstörung

Unter den veröffentlichten Metaanalysen überzeugt insbesondere die Arbeit der Autoren Lorains, Cowlishaw und Thomas (2011), die in ihrer Auswertung elf internationale epidemiologische Studien einschlossen. Erwähnenswert ist, dass die Einschlusskriterien für die berücksichtigten Studien vergleichsweise streng ausfielen, sodass nur methodisch hochwertige Erhebungen einflossen. Die 12-Monats-Prävalenzen lassen sich auf 0,1 bis 2,7 % beziffern, die Lebenszeit-Prävalenz auf 0,4 bis 4,2 %.

Auch in Deutschland wurden und werden mehrere epidemiologische Studien durchgeführt. Besonders die PAGE-Studie (Meyer et al. 2011; Meyer et al. 2015) stellt eine wichtige Erkenntnisquelle dar. Ein wesentliches Qualitätsmerkmal der PAGE-Studie ist in ihrer Methodik zu sehen. So wurde eine Stichprobe von mehr als 14.000 Personen im Alter zwischen 14 und 64 Jahren nicht nur über einen Stratifizierungsplan erhoben, sondern auch eine Kombination in der Rekrutierung sowohl über die Kontaktaufnahme über Festnetzanschluss und den Mobilfunkanschluss durchgeführt. Als Instrument zur Bestimmung der Lebenszeit- und der 12-Monats-Prävalenz wurde das klinische Interview CIDI-Gambling ( Kap. 8) eingesetzt. Es wurde eine Lebenszeitprävalenz von 1,0 % ermittelt. Weitere 1,4 % erfüllten zumindest einige Kriterien der Störung, ohne jedoch den klinischen Grenzwert zu überschreiten. Eine gesonderte Betrachtung nur der Jugendlichen im Alter zwischen 14 und 17 Jahren zeigte deutlich höhere Prävalenzraten von 1,5 % Betroffenen und 1,1 % problematisch Spielenden. Ein jüngeres Lebensalter scheint somit ein Risikofaktor für die Glücksspielstörung darzustellen.

Nur bezogen auf die vergangenen 12-Monate ergaben sich erwartungsgemäß geringere Raten von 0,35 % Betroffenen und weiteren 0,31 %, die drei bis vier der Kriterien erfüllten. Darüber hinaus erwies sich, dass männliches Geschlecht, ein niedriger Bildungsstatus, Arbeitslosigkeit, sowie Migrationshintergrund als Risikomerkmale für ein pathologisches Spielverhalten anzusehen sind. Ähnlich wie in vorangegangenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass insbesondere die Nutzung von Geldspielautomaten sowie von internetbasierten Glücksspielangeboten das Risiko für ein pathologisches Nutzungsverhalten erhöhten.

Ebenfalls aufschlussreiche Daten lassen sich aus den regelmäßig durchgeführten Studien der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZgA) herauslesen. Tabelle 2.1 gibt die wesentlichsten Erkenntnisse dieser im Zweijahres-Turnus durchgeführten bevölkerungsrepräsentativen Erhebungen wieder.

Tab. 2.1: Zentrale Ergebnisse der BZgA-Erhebungen seit 2008

ErhebungsjahrStichprobePrävalenzdemografische Risikomarker

Anmerkungen: Dargestellt ist die 12-Monats-Prävalenz; die Prozentzahlen in Klammern stellen Fälle problematischen Glücksspielens dar (3 bis 4 erfüllte DSM-Kriterien)

Anzumerken ist, dass bei allen von der BZgA durchgeführten Studien der South-Oaks-Gambling-Screen (SOGS; Lesieur und Blume 1987; bzw. in den Erhebungen von 2016 und 2018 ergänzend der SOGS-RA für Jugendliche; Winters und Stinchfield 1993) zur Klassifikation des Glücksspielverhaltens eingesetzt wurde. Der SOGS ist ein zwar international sehr verbreitetes Verfahren, dies ändert jedoch nichts daran, dass wiederholt Kritik an seiner klassifikatorischen Güte geäußert wurde (Abbott und Volberg 1992; Dickerson 1993). Auch konnte gezeigt werden, dass das Instrument eine für verschiedene Bevölkerungsgruppen unterschiedliche Item-Schwierigkeit aufweist und eine Anpassung der Items zu teils unterschiedlichen Antwortmustern führt (Ladouceur et al. 2000). Vor dem Hintergrund dieser Befunde sollte man sich also vergegenwärtigen, dass über den Selbstbericht erhobene Daten immer eine gewisse Fehlervarianz mitbringen.

2.1.1 Prävalenz der Glücksspielstörung im Jugendalter

Die meisten großen Prävalenzstudien zum Glücksspielverhalten in Deutschland betrachten Jugendliche nur im Rahmen einer Teilauswertung. Gleichzeitig wird deutlich, dass verschiedene Studien immer wieder auf eine Risikoerhöhung für Glücksspielprobleme unter jüngeren Befragungsteilnehmenden hinweisen (Meyer et al. 2011; BZgA 2014). Folglich stellt sich mit Recht die Frage nach dem Problemausmaß speziell unter Minderjährigen.

Internationale Studien weisen teils deutlich höhere Prävalenzraten unter Jugendlichen nach, als wir sie im Erwachsenenalter finden (Forrest und McHale 2011; Valentine 2008; Blinn-Pike et al. 2010). Für Deutschland liegen gegenwärtig nur die Daten aus drei gesonderten Studien an Jugendlichen vor. Im Jahre 2001 konnte die Forschergruppe um Hurrelmann (2003) bei der Befragung von knapp 5.000 Jugendlichen im Alter zwischen 13 und 19 Jahren eine Prävalenz von 3 % nachweisen. Knapp zehn Jahre später folgten repräsentative Erhebungen an 3.795 Schülerinnen und Schülern in Rheinland-Pfalz, sowie 5.514 in Nordrhein-Westfalen (Giralt et al. 2018). Die beiden parallelisierten Studien integrierten unterschiedliche Variablen, um dem vermuteten multifaktoriellen Bedingungsgefüge gerecht zu werden. Für die zusammengefassten Stichproben ergab sich eine 12-Monats-Prävalenz von 1,7 und 2,2 % mit weiteren 3,4 bzw. 3,9 %, deren Glücksspielnutzung als riskant einzustufen ist. Es konnte überdies nachgewiesen werden, dass ein überraschend hoher Anteil von 54 % der Minderjährigen bereits regelmäßig an kommerziellen Glücksspielen teilgenommen hatte, obgleich dies eigentlich vom Gesetzgeber verboten ist. So gaben 16 % der Minderjährigen an, bereits in Spielotheken Geldspielautomaten genutzt zu haben. Die Teilnahme an internetbasierten Glücksspielen wurde, je nach Form des Online-Glücksspiels, von 4 bis 17 % der Jugendlichen bejaht. Beide Prozentzahlen stimmen nachdenklich, ergaben die Analysen derselben Studie doch, dass das Spielen an Geldspielautomaten sowie die Nutzung von Online-Glücksspielen signifikant mit dem Risiko für ein problematisches Nutzungsverhalten einhergingen.

2.1.2 Migrationshintergrund und Glücksspielstörung

Im klinischen Kontext erweist sich immer wieder, dass ein erheblicher Teil jener Patientinnen und Patienten, die sich wegen einer Glücksspielsucht in Behandlung begeben, einen Migrationshintergrund aufweisen. Auch eine systematische Übersichtsarbeit von Williams et al. (2012) verdeutlicht enge Zusammenhänge zwischen pathologischem Glücksspiel und Migrationshintergrund. Interessanterweise bleiben diese Zusammenhänge auch dann stabil, wenn für demografische Faktoren (etwa sozioökonomischer Status oder Bildungsgrad) oder die bevorzugt genutzte Glücksspielform statistisch kontrolliert wird (Hass et al. 2012; Volberg et al. 2001; Kastirke et al. 2014). Auch in der bereits zuvor vorgestellten PAGE-Studie wurden die Zusammenhänge zwischen dem Migrationshintergrund und Symptomen einer Glücksspielstörung untersucht (Kastirke et al. 2014). Überraschenderweise ergaben die Auswertungen, dass Personen mit einem direkten oder indirekten Migrationshintergrund insgesamt gesehen seltener an Glücksspielen teilnahmen. Unter gesonderter Betrachtung einzelner Glücksspielarten kehrte sich dieser Trend jedoch um: Die Nutzung von Geldspielautomaten sowie Sportwetten (online wie offline), Spielformen also, die überzufällig häufig mit Symptomen des pathologischen Glücksspiels einhergehen, war unter Personen mit Migrationshintergrund deutlich verbreiteter. Entsprechend lag die Prävalenz für eine suchtartige Glücksspielnutzung bei Personen mit einem Migrationshintergrund (1,8 %) signifikant über jener der übrigen Befragten (0,7 %). Ein vorhandener Migrationshintergrund erhöhte das Risiko für die Erfüllung von Kriterien des pathologischen Glücksspiels um 143 %. Auch in dieser Studie wurde der Frage nachgegangen, ob diese Zusammenhänge gegebenenfalls über die Einflüsse dritter Variablen erklärbar sein könnten. Dem war nicht so: Nach Kontrolle demografischer Merkmale betrug die Risikoerhöhung noch immer 103 %, und 98 %, nachdem auch noch für die bevorzugte Glücksspielform kontrolliert worden war.

Der Migrationshintergrund stellt also einen unabhängigen Risikofaktor für eine Glücksspielstörung dar, doch woran liegt das? Der Prozess des Migrierens in einen anderen Kulturkreis, in welchem spezifische, für Migrierende nicht sofort vertraute, kulturelle Codes (Sprache sowie einzelne kulturelle Gepflogenheiten, wie etwa Humor oder nonverbale Kommunikationsformen) enthält, kann zunächst als ein klassischer psychosozialer Stressor aufgefasst werden. Die Eingewöhnung an die neue Situation, das Zurechtfinden in der neuen Umgebung sowie die vorausgegangene psychosoziale Entwurzelung oder gegebenenfalls dramatische, vielleicht gar traumatische Umstände, die zu der Migration geführt haben mögen, stellen hohe Anforderungen an die Anpassungsleistung. In der interkulturellen Psychologie spricht man in diesem Zusammenhang von bestimmten Akkulturationsstrategien, die Migrierende (unbewusst) anwenden, um sich an die neue Kultur bzw. die neuen Umstände anzupassen. Je nachdem, wie gut diese Anpassungsleistung gelingt, vermindert oder erhöht sie die mit der Eingewöhnung verbundene Stressbelastung. Im Falle einer wenig optimalen Anpassung mag die Teilnahme an Glücksspielen, noch dazu in spezifischen »soziokulturellen Nischen«, wie man sie in Spielotheken und Sportwettbüros mit ihren wiederum eigenen subkulturellen Gepflogenheiten sehen kann, begünstigt werden und zudem den Charakter einer dysfunktionalen Copingstrategie erhalten (Blaszczynski und Nower 2002; Fong 2005a). Durch die folgende Anbindung an neue soziale Interaktionspartner innerhalb dieser Spielotheken und Wettbüros wird zudem das Bedürfnis nach sozialer Affiliation gestillt, was einen weiteren begünstigenden Faktor für die Fortführung der Glücksspielteilnahme bedeuten kann.

Dass die spezifische Art der angewandten Akkulturationsstrategie von Bedeutung ist, wird auch durch eine Studie zur Glücksspielnutzung deutscher Jugendlicher unterstrichen (Giralt et al. 2018). Hier wurden per Fragebogenerhebung spezifische Formen der Akkulturation erhoben. Die Datenauswertung ergab, dass Jugendliche mit einer problematischen Nutzung von Glücksspielen überzufällig häufig die Akkulturationsstrategien Marginalisierung und Separation aufwiesen. Unter Marginalisierung versteht man das völlige Aufgeben von kulturellen Werten und Eigenarten des Herkunftslandes bei gleichzeitiger Ablehnung ebensolcher Werte und Eigenarten des neuen Kulturraums. Separation bedeutet die Beibehaltung der kulturellen Normen des Herkunftslandes, jedoch die gleichzeitige Ablehnung der Kultur des Einwanderungslandes. Beide Formen der Akkulturation werden als eher dysfunktionale Anpassungsleistungen beschrieben und stehen mit einer erhöhten Stressbelastung für die betreffende Person in Zusammenhang.

2.2 Befunde aus Längsschnittstudien und Katamneseerhebungen

Anhand epidemiologischer Erhebungen lässt sich zwar die Prävalenz einer Glücksspielstörung in der Bevölkerung abschätzen, jedoch erlauben sie nicht, Aussagen über deren zeitliche Stabilität zu treffen. Es ist aus verschiedenen Gründen wichtig, über diese Stabilität Bescheid zu wissen. Wäre die Glücksspielstörung ein flüchtiges Phänomen, das nach kurzer Zeit vollständig remittiert, würde dies die Frage aufwerfen, ob es überhaupt notwendig ist, aufwändige Psychotherapieforschung zu betreiben, das Hilfesystem auszubauen oder ehrgeizige Präventionskonzepte zu installieren. Neben diesem eher grundsätzlichen Aspekt liefern Informationen über typische oder atypische Symptomverläufe Anhaltspunkte, um Faktoren zu erkennen, die eine Symptomatik exazerbieren lassen oder eben abmildern.

Prospektive Studien (Längsschnittstudien), die ein und dieselbe Personengruppe über einen längeren Zeitraum untersuchen, sind demnach notwendig, um Symptomverläufe abzubilden. Auch zur Bestimmung von Kausalbeziehungen, also etwa der Bestimmung von Risikofaktoren für eine Glücksspielstörung, sind diese Ansätze geeignet. Man wird nachvollziehen können, dass im Vergleich zu Querschnittserhebungen, die lediglich einen einzigen Messzeitpunkt beinhalten, solche Längsschnittstudien mit ungleich mehr Aufwand verbunden sind. Damit erklärt sich, warum es deutlich mehr Querschnitts- als Längsschnittstudien gibt. Nichtsdestotrotz existieren sie und ihre Befunde sollen kurz dargestellt werden.

Längsschnittstudien an Jugendlichen konnten verschiedentlich belegen, dass eine lebensgeschichtlich frühe Nutzung von Glücksspielen einen guten Prädiktor für die Fortführung des Spielverhaltens in späteren Lebensjahren darstellt. Gleichzeitig sagt die regelmäßige Glücksspielteilnahme eine spätere Verschlechterung der Schulleistungen voraus (Vitaro et al. 2018). Damit existiert ein Hinweis darauf, dass lebensgeschichtlich früh eingeübte Nutzungsgewohnheiten zu einer Verinnerlichung und Verfestigung des Verhaltens führen. Unterstützt wird dies durch retrospektive Befragungen an Patienten; auch hier zeigt sich, dass die Mehrheit der Patienten bereits im Jugendalter Kontakt mit Glücksspielen hatte (Meyer und Bachmann 2017; Müller et al. 2017). Das Risiko für eine spätere Glücksspielproblematik erhöht sich zudem, wenn Jugendliche nicht nur ein, sondern viele verschiedene Glücksspiele nutzen (Dowling et al. 2017).

Auch konnte gezeigt werden, dass ungünstige sozioökonomische Rahmenbedingungen (Bildungsgrad der Eltern, finanzielle Situation der Familie, Broken-Home Situation), Substanzgebrauch sowie Impulsivität im Jugendalter die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten und die Fortführung der Glücksspielteilnahme steigern. Vitaro et al. (2018) wiesen nach, dass höhere Impulsivität im Alter von 12 Jahren die Fortführung des Glücksspielens im Alter von 14 und 16 vorhersagte. In der Metanalyse von Dowling et al. (2017) erwies sich, dass in hoher Impulsivität im jungen Erwachsenenalter ein ausgeprägter Risikofaktor für eine spätere Glücksspielstörung zu sehen ist.

Aufschlussreich sind auch Befunde zum Auftreten weiterer psychischer Probleme vorbestehender Glücksspielproblematik. Anhand einer prospektiven Erhebung an Jugendlichen und jungen Erwachsenen konnten Afifi et al. (2016) zeigen, dass problematisches Glücksspielen die Auftretenshäufigkeit für weitere Störungen bei den Heranwachsenden begünstigte. Eine Glücksspielproblematik im Lebensalter zwischen 18 und 20 Jahren stellte in der Analyse einen kausalen Risikofaktor für das Neuauftreten einer Substanzabhängigkeit und depressiver Störungen im Alter zwischen 23 und 25 Jahren dar.

2.3 Gesetzliche Regelungen zur Glücksspielteilnahme

Wie in Kapitel 2 dargestellt, werden Glücksspiele in der Bevölkerung breit genutzt. Da das Abhängigkeitspotenzial von Glücksspielen und daraus folgende Konsequenzen für die Gesundheit Betroffener schon lange bekannt sind, wurde mit verschiedenen gesetzlichen Regelungen versucht, bestimmte Schutzmaßnahmen zu implementieren. Hierzu zählen etwa der Glücksspielstaatsvertrag (GlüStV), das Jugendschutzgesetz (JuSchG), die Verordnung über Spielgeräte und andere Spiele mit Gewinnmöglichkeit (Spielverordnung; SpielV) und die Gewerbeordnung (GewO).

Ganz allgemein ist Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren untersagt, an öffentlichen Glücksspielen teilzunehmen. Der Schutz von Minderjährigen wird vom Gesetzgeber in den Vordergrund gestellt, da in Analogie zu stoffgebundenen Süchten davon ausgegangen wird, dass der Konsum von Glücksspielen in einem frühen Lebensabschnitt ein höheres Risiko für eine spätere Glückspielproblematik bedingt.

Für die Regelung des staatlich konzessionierten Glücksspiels ist der GlüStV verantwortlich, der im Laufe der Zeit verschiedenen Novellierungen unterworfen war. Wesentliche Ziele des GlüStV sind in der Spielsuchtprävention sowie dem Spielerschutz zu sehen. Der Staatsvertrag, der seit 2008 Gültigkeit besitzt, reglementiert nicht nur die Teilnahme von Minderjährigen an öffentlichen Glücksspielen, sondern beinhaltet auch Regelungen zur Bewerbung von Glücksspielprodukten. Das Verbot der Teilnahme an öffentlichen Glücksspielen für Kinder und Jugendliche ist außerdem im »Abschnitt 2: Jugendschutz in der Öffentlichkeit« des JuSchG festgelegt, worauf sich sowohl der GlüStV als auch die Gewerbeordnung beziehen. Das JuSchG, das am 01.04.2003 in Kraft getreten ist, regelt den Aufenthalt von Kindern und Jugendlichen in Gaststätten und damit indirekt die Nutzung der im gastronomischen Betrieb aufgestellten Geldspielautomaten (§ 4 JuSchG).

Weitere relevante Instrumente, die sich aus dem Glücksspielstaatsvertrag ableiten, sind zum Beispiel die Spieleraufklärung, die Implementierung von Sozialkonzepten sowie Spielersperren (u. a. Reichert 2019).

Transfer: Die Spielersperre als Akutintervention in Beratung und Therapie

Insbesondere die Möglichkeit, eine Sperre für den Zugang zu Glücksspielen zu erwirken, ist von Bedeutung und sollte auch als instrumentelle Unterstützung für Betroffene stets in Erwägung gezogen werden.

2.4 Versorgungsstrukturen in Deutschland

In Deutschland empfehlen die Spitzenverbände der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger, dass Patientinnen und Patienten mit einer Glücksspielstörung zur Behandlung in Einrichtungen für Abhängigkeitserkrankungen oder zu psychosomatischen Rehabilitationskliniken zugewiesen werden. Darüber hinaus existiert ein breit gefächertes Netz an psychosozialen Beratungsstellen, ebenso wie verschiedene Selbsthilfegruppen, wie etwa Gamblers Anonymous.

Ob eine Behandlung im ambulanten oder stationären Setting erfolgt, hängt vom Schweregrad der Störung, komorbiden Störungen sowie den verfügbaren psychosozialen Ressourcen der Betroffenen ab. Natürlich spielt zusätzlich die Fähigkeit des Patienten, eine Abstinenz einzuleiten, eine Rolle bei der Wahl des Behandlungssettings. Unabhängig davon sprechen auch eine negative Erwerbsprognose bzw. anhaltende Arbeitslosigkeit für eine stationäre Behandlung. Was die Wirksamkeit anbetrifft, so lässt sich sagen, dass bei passender Indikation, sowohl die ambulante als auch die stationäre Maßnahme recht gute Effekte aufweisen (Ladouceur et al. 1998).

Die Beantragung einer stationären oder ambulanten Behandlung erfolgt in der Regel über die Deutsche Rentenversicherung. Hierzu ist neben Angaben durch den oder die Betroffene eine Einschätzung zur medizinischen Notwendigkeit einer Rehabilitation durch den behandelnden Hausarzt sowie ein Sozialbericht einzureichen.

Im Rahmen der stationären Behandlung, welche in der Regel durch die Deutsche Rentenversicherung getragen wird, erfolgt eine Zuteilung Betroffener entweder in suchtspezifische oder psychosomatische Rehabilitationseinrichtungen. Abhängig von einer auf eine Ausarbeitung von Petry und Jahrreiss (1999) zurückgehende Kategorisierung Betroffener, ist eine stationäre Behandlung in einer Einrichtung für Abhängigkeitserkrankungen mit zusätzlichem glücksspielspezifischen Schwerpunkt vor allem dann indiziert, wenn zusätzlich eine Substanzabhängigkeit vorliegt (sog. Gruppe A). Dasselbe wird für Patienten der Gruppe B empfohlen. Gruppe B beinhaltet Patienten, die zusätzlich die Merkmale einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung aufweisen. Eine psychosomatische Versorgung soll insbesondere für Betroffene mit »depressiv-neurotischer Belastung« (Gruppe C) oder einer komorbiden Störung, die für sich genommen eine psychosomatische Behandlung rechtfertigt (Gruppe D), zielführend sein. Diese Einteilung folgt einer speziell in Deutschland geltenden Systematik und – betrachtet man die Angelegenheit rein empirisch – ist ungeklärt, ob durch diese Zuteilung etwas für die Rehabilitation Betroffener gewonnen ist. Empirische Evaluationen zu dieser Zuteilungssystematik fehlen. In Kapitel 7 wird jedoch gezeigt, dass es durchaus alternative Einteilungsmöglichkeiten gibt.

Nach einer absolvierten stationären Rehabilitation besteht die Möglichkeit, die erzielten Behandlungserfolge über die Teilnahme an einer ambulanten Nachsorgemaßnahme zu festigen. Bislang fehlen zwar systematische Untersuchungen dazu, ob bzw. in wie fern eine ambulante Nachsorge zu einer signifikanten Besserung der Prognose führt, auf rein theoretischer Ebene ist eine solche Maßnahme aber zu empfehlen. Betroffene erleben die Zeit während der stationären Behandlung oftmals »wie in einer Blase«. Reize und Stressoren des regulären Alltags, die unter Umständen einen Suchtbezug aufweisen, treten in diesem geschützten Kontext selbstredend nicht auf. Nach der Entlassung hingegen sieht sich der Patient erneut mit ihnen konfrontiert, was die Gefahr eines Rückfalls erhöhen kann. Dieser Dynamik lässt sich mit einer Anbindung an eine ambulante Nachsorge entgegenwirken (für Details vgl. Meyer und Bachmann 2017).

Vertiefung: Zahlen zur Versorgungssituation in Deutschland

Eine auf einer systematischen Analyse der Daten der Deutschen Rentenversicherung beruhende Veröffentlichung bietet einen guten Überblick über die Versorgungssituation Betroffener in Deutschland (Erbas und Buchner 2012). Die Analysen legen nahe, dass nur ein kleiner Teil der Betroffenen in das spezifische Suchthilfesystem gelangt. Gemessen an der Prävalenz pathologischen Glücksspiels in der Bevölkerung, begeben sich also vergleichsweise wenige Betroffene in Behandlung. Die Vermutung liegt nahe, dass es sich hierbei um eine spezielle Subgruppe handelt. 90 % der Behandlungssuchenden weisen mindestens eine weitere komorbide psychische Störung auf, 40 % sogar vier verschiedene Diagnosen. Zwischen 2000 und 2010 hat sich die Anzahl der zumeist männlichen Behandlungssuchenden verdreifacht.

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Verhaltensspezifika
3.1 Klassifikation und Wandel der Definition der Glücksspielstörung

Erstmalig wurde das »Pathologische Glücksspiel« 1980 im DSM-III aufgenommen. Bis zur Veröffentlichung des DSM-5 (2013) wurde es unter dem Code F63.0, also im Kapitel der Impulskontrollstörungen geführt; übrigens ebenso im ICD-10. Definiert wurde das Störungsbild als anhaltendes bzw. wiederkehrendes und sich im Verlauf steigerndes Glücksspielverhalten, welches trotz damit verbundener negativer Konsequenzen aufrechterhalten wird. Die Zuordnung als Impulskontrollstörung war nie wirklich zufriedenstellend, denn statt der vollen Komplexität des Störungsbildes wurde lediglich der Teilaspekt der verminderten Impulskontrolle in den Vordergrund gestellt. Vergleicht man das pathologische Glücksspiel mit anderen Impulskontrollstörungen, wie der Kleptomanie oder Pyromanie, wird deutlich, dass sich gravierende Unterschiede auftun, insbesondere hinsichtlich des Symptomverlaufs. Während sich zum Beispiel die Pyromanie als periodisch auftretendes dysfunktionales Verhalten manifestiert und somit also zwischen den Symptomausbrüchen unauffällige Phasen liegen können, findet sich beim pathologischen Glücksspiel eher eine kontinuierlich exazerbierende Symptomschwere, der etwa im diagnostischen Kriterium der Toleranzentwicklung bereits im DSM-IV Rechnung getragen wird. Zudem sind die Komorbiditätsraten beider Störungen sehr gering, was auf unterschiedliche pathogene Mechanismen schließen lässt (Mann et al. 2017).

Mit der Zunahme wissenschaftlicher Untersuchungen und klinischer Studien offenbarten sich bald auffällige Parallelen zu Substanzabhängigkeiten. Diese Parallelen betrafen einmal die Symptomebene, wie die übereinstimmend für beide Störungsbilder definierten diagnostischen Kriterien wie Toleranzentwicklung, Entzugssymptomatik, Kontrollverlust und Fortführung des Konsums trotz negativer Konsequenzen verdeutlichen.

Die vielen Ähnlichkeiten zwischen Substanzabhängigkeit und Glücksspielstörung auf neurobiologischer Ebene, die etwa die spezifische Reizreaktivität betreffen, sowie die automatische Anreizhervorhebung von mit dem Verhalten in Zusammenhang stehenden konditionierten Hinweisreizen (Grant et al. 2016), werden in diesem Band im Detail in Kapitel 4 besprochen.

Diese Erkenntnisse führten schließlich dazu, dass immer mehr Fachleute aus Theorie und Praxis in dem Verhalten eine substanzungebundene Abhängigkeitserkrankung, bzw. Verhaltenssucht sahen (Grüsser und Thalemann 2006; Bilke-Hentsch et al. 2014). National wie international hatte dieser sich ankündigende Paradigmenwechsel fast schon dogmatische Debatten zur Folge, welche bisweilen den Eindruck erweckten, weniger auf Fakten als vielmehr auf persönlichen Befindlichkeiten zu beruhen. Im Endeffekt entschied sich diese Debatte im Jahr 2013, als die American Psychiatric Association das DSM-5 vorstellte (APA 2013). Es mutete fast schon wie ein kleiner klassifikatorischer Quantensprung an, dass das bisherige Kapitel der Substanzabhängigkeiten umbenannt wurde und nun auch »suchtartige Verhaltensweisen« einschloss, deren erster Vertreter die sogenannte »Gambling Disorder«, zu Deutsch Glücksspielstörung repräsentierte.

Im kürzlich vorgestellten ICD-11 (WHO 2018) erfolgt die Einordnung der Glücksspielstörung ebenfalls im Kapitel der »Substanzabhängigkeiten und suchtartigen Verhaltensweisen«. Interessant ist, dass es zwei verschiedene Codiermöglichkeiten gibt und die Glücksspielstörung danach einteilt, ob sie sich vorwiegend auf Offline-oder Online-Glücksspiele bezieht. Definiert ist das Störungsbild als eine über die Zeit anhaltende oder wiederkehrende Nutzung von Glücksspielen, welche sich durch drei Aspekte kennzeichnet:

1. Verminderte Kontrolle über die Verhaltensausübung, etwa hinsichtlich Häufigkeit, Dauer, Kontext und Beendigung

2. Überhöhte Bedeutung, die dem Verhalten beigemessen wird, sodass es einen lebensbestimmenden Charakter annimmt und andere Interessen und Aktivitäten des Alltags beeinträchtigt

3. Fortführung der Glücksspielnutzung trotz dadurch verursachter Schwierigkeiten und negativer Konsequenzen

Weiter wird festgehalten, dass das Verhalten zu einer klinisch signifikanten Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus führt und die Symptome über einen Zeitraum von zwölf Monaten vorhanden sein müssen.

Vertiefung: Verhaltenssucht oder Impulskontrollstörung?

Eine elegante Studie wurde im Jahre 2005 von Goudriaan et al. vorgelegt. Diese untersuchten das neurokognitive Merkmal der Entscheidungsfindung (Decision Making). Neben Patienten mit einer Glücksspielstörung und einer gesunden Kontrollgruppe bezogen die Autoren außerdem Patienten mit einer Alkoholabhängigkeit mit ein. Um die Glücksspielstörung nicht nur mit einer Abhängigkeitserkrankung, sondern auch mit einer Impulskontrollstörung vergleichen zu können, wurden zudem Patienten, die unter dem Tourette-Syndrom leiden, eingeschlossen. Die Studie sah eine Testung der vier Gruppen mit verschiedenen computergestützten neuropsychologischen Testverfahren vor, zum Beispiel dem Iowa Gambling Task und einem Go/No-Go-Testverfahren. Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten mit Glücksspielstörung verglichen mit gesunden Probanden deutliche Defizite in der Entscheidungsfindung offenbarten, welche jenen der alkoholabhängigen Patienten glichen, nicht jedoch unter Patienten mit Tourette-Syndrom zu finden waren.

3.2 Die Glücksspielstörung als Form einer Verhaltenssucht

Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen zeichnen sich auch durch eine bestimmte neurochemische Wirkung aus, welche die konsumierte psychoaktive Substanz entfaltet. Jene Substanzwirkung kann bei dem Konsumierenden etwa erregende oder auch sedierende Effekte ausüben, in jedem Fall aber führt die chemische Zusammensetzung der Droge zu einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Veränderung im Erleben und der Wahrnehmung. Natürlich stellt dies einen Unterschied zur Gruppe der Verhaltenssüchte dar, die nicht ohne Grund auch als substanzungebundene Abhängigkeitserkrankungen bezeichnet werden.

Im Falle der Verhaltenssucht fällt die neurochemische Wirkung der Droge weg, die unmittelbare zumindest, denn durch die Verhaltensausführung wird sehr wohl auch eine Veränderung des psychischen Zustands des Handelnden erzielt. Für diese Annahme sprechen Forschungsbefunde aus zahlreichen Teildisziplinen der Psychologie.

Auch wenn gerade die Kritiker des Verhaltenssuchtkonzepts dies gerne außen vor lassen, treten Verhaltenssüchte nicht im Zusammenhang mit »allen möglichen« Verhaltensweisen auf. Man denke an die ewig wiederholte zynische Allegorie von der »Lesesucht«. Präzise ausgedrückt: Die Anzahl an Verhaltensweisen, die mit für ein Suchtverhalten charakteristischen Symptomen wie Kontrollverlust, Toleranzentwicklung und Entzugsgeschehen einhergehen, ist durchaus überschaubar. Die größte Evidenz existiert für die Teilnahme an Glücksspielen sowie die Nutzung von Computerspielen. Aus diesem Grunde sind es eben die Glücksspielstörung sowie die Störung durch Computerspielen, die im DSM-5 (APA 2013) bzw. bald auch im ICD-11 (WHO 2018) als eigenständige Störungsbilder geführt werden. Bislang zwar nicht als eigenständiges Störungsbild anerkannt, jedoch ebenfalls immer besser durch empirische Fakten und klinische Beschreibungen untermauert sind die Kaufsucht, die Sexsucht sowie, mit Abstrichen, die Sportsucht (Bilke-Hentsch et al. 2014; Müller et al. 2017).

Was aber führt genau dazu, dass bestimmte Verhaltensweisen außer Kontrolle geraten können? Diese sehr wichtige Frage ist unglücklicherweise auch eine, die sich derzeit noch nicht gut beantworten lässt.

Wir wissen, dass bereits auf motivationaler Ebene Unterschiede zu verzeichnen sind zwischen Patienten, die unter einer Verhaltenssucht leiden, und solchen, die das Verhalten zwar auch ausführen, jedoch kontrolliert und nicht exzessiv. Am Beispiel Glücksspielstörung konnten diese Unterschiede in der Nutzungsmotivation auch zwischen Patienten und professionell Spielenden belegt werden. Weinstock et al. (2013) verglichen Patienten, welche die Kriterien für eine Glücksspielstörung erfüllten, mit einer Gruppe professioneller Spieler, die über die Glücksspielteilnahme (hauptsächlich das Kartenspiel) die Hälfte ihres Durchschnittsjahreseinkommens erspielte und mindestens zweimal pro Monat am Glücksspiel teilnahmen. Bei professionell Spielenden lag das Hauptnutzungsmotiv ganz pragmatisch im Geldverdienen. Demgegenüber stand bei der Patientengruppe die Regulation aversiver emotionaler Zustände sowie das Erzeugen eines Gefühls der Erregung im Vordergrund.

Neurochemisch scheint vor allem dem Neurotransmitter Dopamin Bedeutung beigemessen werden zu müssen. Dass sich bestimmte Verhaltensweisen, wie etwa Essen, Sex, aber auch Sport sowie das Spielen von Computerspielen auf die dopaminerge Transmission wirken, konnte in zahlreichen Studien nachgewiesen werden (Koepp et al. 1998; Wang et al. 2011; Hull et al. 2004). Obwohl Dopamin ein wichtiger vermittelnder Botenstoff bei der Entstehung oder der Aufrechterhaltung von Suchtverhalten darstellt, ist er nicht alleinverantwortlich für das komplexe biopsychosoziale Suchtgeschehen.

Grundsätzlich scheint dem Prinzip der Immersion und des Flows eine große Bedeutung innezuwohnen. Unter Immersion versteht man das Eintauchen in ein bestimmtes Medium bzw. ein Erlebnis. Im Falle der Glücksspielstörung äußert sich Immersion dahingehend, dass Patientinnen und Patienten das Gefühl haben, völlig in der Spielteilnahme aufzugehen. »Die Welt besteht einzig und allein aus mir und dem Automaten« ist beispielsweise ein typischer Satz eines Betroffenen, der das Phänomen der Immersion umschreibt.

3.3 Entwicklungsdynamiken einer Glücksspielstörung

Suchterkrankungen – und hierbei ist es unerheblich, ob stoffgebunden oder nicht – entwickeln sich in aller Regel nicht schlagartig, sondern vor dem Hintergrund bestimmter Prädispositionen (individuelle Vulnerabilität) und über einen längeren Zeitraum. Zwischen dem Erstkontakt mit der psychotropen Substanz bzw. dem kritischen Produkt (z. B. Geldspielautomaten) und der Manifestation von Symptomen eines abhängigen Verhaltens vergeht also Zeit.

In dem von Robinson und Berridge (2008) formulierten Wanting-Liking-Learning Modell, welches auch in einer für Verhaltenssüchte angepassten Version vorliegt (Grüsser und Thalemann 2006; Müller und Wölfling 2017), wird der Prozess der Suchtentwicklung als Phasenmodell aufgegriffen ( Abb. 3.1).

Abb. 3.1: Das Wanting-Liking-Learning Modell bei der Glücksspielstörung

Der Grundgedanke des Modells liegt darin, dass die Glücksspielnutzung zunächst im Sinne einer positiven Verstärkung zum Erleben positiver Effekte führt, wodurch – unter bestimmten Voraussetzungen, die in Kapitel 7 näher ausgeführt werden – eine erste Verstetigung des Verhaltens erfolgt. Häufig berichten Patienten von einem als überwältigend erinnerten Erfolgserlebnis aus der Anfangsphase des Konsums. Ein solches Ereignis kann ein überraschend hoher Geldgewinn sein oder auch das Erleben einer starken Erregung während der Spielteilnahme, die der Betroffene in dieser Form zuvor noch nicht erlebt hatte.

Gleichzeitig wirken Mechanismen der klassischen Konditionierung. Vormals neutrale Reize (z. B. die Monitore in einem Wettbüro, der Klang von Geldspielautomaten etc.) werden mit positiven Reizen (z. B. Geldgewinn) gekoppelt und erhalten somit einen eigenen belohnungsanzeigenden Wert, der sich später verhaltenssteuernd auswirkt. Derartige Konditionierungen können sehr individuell ausfallen und sollten im Rahmen der Therapie einzeln herausgearbeitet werden.

Im weiteren Verlauf ist typischerweise eine Intensivierung der Glücksspielteilnahme zu beobachten; die Dosissteigerung kann sich hinsichtlich der Spielfrequenz sowie -dauer und der getätigten Einsätze kennzeichnen. Die vormalige Motivation der Teilnahme, durch die Nutzung positive Effekte zu erleben, wird sukzessiv von einem Druck, das Verhalten ausüben zu müssen, abgelöst. Dieser Konsumdruck, auch als Craving bezeichnet, ergibt sich nicht zuletzt vor dem Hintergrund der inzwischen durch die Konditionierungsprozesse erlernten Reaktionen auf bestimmte auslösende Reize.

Die intensivierte Glücksspielnutzung gerät zunehmend außer Kontrolle, was neuropsychologisch dadurch gekennzeichnet ist, dass präfrontale Hirnregionen weniger Kontrolle ausüben und stattdessen eher belohnungsabhängige Strukturen, wie das limbische System spezifisch aktiviert werden und damit verhaltensinitiierend wirken. Damit verbunden sind typische negative Konsequenzen, Geldverluste, aber auch der erlebte Druck, das Verhalten vor Mitmenschen verheimlichen zu müssen, dysphorische Affekte und psychovegetative Symptome (Schlafstörungen, Konzentrationsdefizite etc.) sowie ein abnehmendes Leistungsniveau. Die Glücksspielteilnahme erhält so immer mehr die Funktion, diese negativen Konsequenzen und die damit verbundene Stressbelastung zu reduzieren, wodurch sich ein Teufelskreis ergibt.