Kitabı oku: «Grundlagen der Kunsttherapie»

TEIL II

METHODEN DER KUNSTTHERAPIE

Jede Methode ist „eine Form, mit deren Hilfe der Inhalt einer gegebenen Wissenschaft, ihre Bedeutung für die Praxis, ihr Zusammenhang mit anderen Wissenschaften und ihre erzieherische Wirkung dargestellt werden“ (Schtraks / Platonow 1973, 20). Daher bezeichnet sie die „Vorgehensweise bei der theoretisch-erkennenden und praktisch-gegenständlichen Tätigkeit des Menschen einschließlich der diesem Vorgehen zugrundeliegenden Gesetze, Regeln und Normen sowie deren erkenntnistheoretisch-logische Struktur“ (Friedrichs 1980, 13). Der Versuch, die Methoden der Kunsttherapie darzulegen, muss folglich darauf bedacht sein, alle ihre Vorgehensweisen in Theorie und Praxis, in Erziehung und Therapie aufzuzeigen.

1 Sinneskompensation und Sinnesförderung

1.1 Die Entwicklung der Methode im 19. Jahrhundert: ästhetisch-bildnerische Ansätze

Schon die Aufklärung kannte die Wirkung der Ästhetik auf die Anschauungsweisen, das Verhalten und das Leben des Kindes. „Die Darbietung ästhetischer Ideale“, so der einflußreiche Psychologe und Pädagoge Johann Friedrich Herbart (1776–1841), „das Herzeigen ästhetischer Gegenstände“, all dieses „veredelt die Gemütsbestimmungen, erzieht zu Geschmacksurteilen, betont gefühlshaft das sittliche Urteil und entwickelt Typen des Geschmacks“ (1841 / Ed. 1850–52, Bd. 3, 173). Bereits der Titel seiner Schrift „Über die ästhetische Darstellung der Welt als Hauptgeschäft der Erziehung“ von 1804 demonstriert, worum es Herbart ging: Die Kinder sollten mit Hilfe der Kunst Moral, Sitte und Anstand lernen. Denn die Vernunft zeige sich, so Kant, vor allem in der Praxis, d. h. in ihrem öffentlichen Gebrauch. Damit eröffnete Herbart die erste Perspektive auf die Verwendung der Kunst als Erziehungs- und Heilmittel.

Das 19. Jahrhundert war die große Zeit der Natur: Die Natürlichkeit des Menschen stand im Zentrum, und die Landschaftsmalerei, etwa eines Watteau, arbeitete am Kult der befreiten Natur. Aber es war doch eine Natur, die gesellschaftlichen Kriterien zu gehorchen hatte. Diese Unterordnung, die sich z. B. im Kunstunterricht als direktiv gelenktes Zeichnen nach der Natur demonstrierte, wurde etwa im sog. „Naturzeichnen“ Rousseaus sichtbar. Daraus ergab sich eine Kollision, die folgenreich sein sollte, ein Widerspruch zwischen der abstrakten, der gesellschaftlichen Natur und der wirklichen, der empirischen Natur des heranwachsenden Menschen. Im Namen der Natur wurde die seine zum Gegenstand von Dressur und Manipulation. Und dagegen erhob sich, im Namen der wirklichen inneren und äußeren Verfasstheit des Kindes, der Protest vieler Pädagogen.

So entwarfen die Heilpädagogen Deinhardt (1821–1880), Georgens (1823–1886) und Gayette-Georgens (1817–1895) um 1860 ein Konzept des Gebrauchs „ästhetisch-erzieherischer Heilmittel“, das in seiner Radikalität bis heute besticht. Ihre Behandlungspläne nehmen die Freiheit der kindlichen Natur ernst:

„So muß man sie zum Beispiel üben, Gegenstände verschiedener Form und ziemlicher Größe, Würfel und Säulen, Kegel, Stäbe, Scheiben mit einem Griff zu erfassen, ihnen verschiedene Stellungen zu geben, sie zu drehen etc., man muß die Gegenstände mit glatten und rauhen Oberflächen aneinander und an den Händen und Wangen reiben lassen, man läßt bei geschlossenen Augen einen Gegenstand aus anderen hervorsuchen, man hat ihr Auge durch Farbenspiele zu beschäftigen, indem man ihnen zum Beispiel abwechselnd die verschiedenartigen Seiten von Scheiben zukehrt, sie nach Fähnchen verschiedener Farben langen oder weglaufen läßt, später verschiedenartige Täfelchen in gleichfarbige Häufchen aufeinanderlegen läßt und zu den Legeübungen einen Übergang macht.“ (Deinhardt / Georgens 1863 / 1979, 362f.)

Die Spiele, die Georgens, Deinhardt und Gayette-Georgens vorschlagen, sollen „ästhetische, [. . .] notwendige Heilmittel“ sein (1863 / 1979). Damit ist der erste Schritt in Richtung einer Kunsttherapie gemacht, die der Sinnesentwicklung entspricht. Denn hier finden sich schon deutliche Anklänge an die Theorie der „Zone der nächsten Entwicklung“ von Lew Wygotsky (1896–1934) und Jean Piaget (1896–1980), die es erlaubt, haptische, optische, akustische und psychomotorische Fördermaßnahmen entwicklungsgemäß mit allen Mitteln der Kunst einzuleiten. Eine der ersten Anstalten für geistigbehinderte Menschen, die damals noch „blöd-sinnig“ und „idiotisch“ hießen, die Heilpflege- und Erziehungsanstalt Levana in Baden bei Wien (Deinhardt / Georgens 1858), wird von Georgens, Gayette-Georgens und Deinhardt geleitet und verbindet im Sinne der neuen Entwicklungs- und Förderlehre medizinische, pädagogische und ästhetische Methoden. Die drei Heilpädagogen verwerfen das bisherige Dogma, „idiotische“ Menschen müssten prinzipiell gesondert erzogen werden, und sie plädieren für eine spezielle Heilpädagogik.

Im Rückgriff auf die schillersche Ästhetik, die Sinnlichkeit und Verstand in Einklang bringen möchte, will man in der Levana der Erkrankung des Kindes mit naturwissenschaftlich-medizinischen und ästhetisch-sinnlichen Mitteln begegnen. Nach Georgens u. a. kann eine naturgemäße Erziehung nur eine sinnlich-ästhetische sein: Es geht um kompensatorische Wiederherstellung, Aufbau, Stabilisierung und Entfaltung der sinnlichen und geistigen Natur (Schiller 1975 / 1795). Ihre Idee des vollkommenen Menschen impliziert eine Ausbildung zur „Genußfähigkeit“ und zur „Arbeitsfähigkeit“:

„Als notwendige Ansprüche an die ästhetische Erziehung, die uns mit der wahrhaft naturgemäßen Erziehung gleichbedeutend ist, haben wir direkt und indirekt hervorgehoben, daß sie die Betätigung allseitig zu entwickeln und harmonisch ins Spiel zu setzen, die Genußfähigkeit in die Arbeitsfähigkeit und die letztere [. . .] als Darstellungs- und Herstellungsvermögen auszubilden, die einzelnen durch die Gemeinsamkeit der Arbeit und des Genusses innerlich und lebendig zu verknüpfen, und hierdurch, das heißt durch die prototypische Verwirklichung der Gemeinschaft die sittliche wie die dynamische Gemeinschaftsfähigkeit zu erzeugen hat.“ (Georgens / Deinhardt 1861 / 1979, 167)

Deinhardt und Georgens betonen, dass ihre „Kulturförderung“ dem Spiel, der Leibpflege, der Geschmacksbildung sowie der Arbeit besondere Bedeutung beimisst (1858, 6). Und jede ästhetische Erziehung bedürfe der pädagogisch geregelten Spielübung (1863 / 1979, 4f.). Nur so sei das Zusammenwirken der Sinne und der Bewegungsorgane sowie die Ausbildung der Wahrnehmungs-, Bewegungs- und Empfindungsfähigkeit zu fördern. Es gehe um die Entfaltung des Vorstellungsvermögens und der Kombinationsfähigkeit, der praktisch-ästhetischen Produktivität, des ästhetischen Darstellungsvermögens.

Dieses Konzept wandte sich nicht zuletzt gegen die mittlerweile arrivierte Experimentalpsychologie, deren Protagonisten Johann Friedrich Herbart, Gustav Theodor Fechner (1801–1887) und Wilhelm Wundt (1832–1920) sich allenfalls der Unterrichtung, der Arbeits- und Leistungsfähigkeit des Kindes verschrieben hatten. Von einer derartigen Zurichtungspraxis waren Deinhardt, Georgens und Gayette-Georgens nicht nur meilenweit entfernt, ihr Ansatz stand dazu sogar in scharfem Gegensatz – ein halbes Jahrhundert vor der Erfindung des Taylorismus, der totalen physischen und psychischen Vermessung des Menschen im Interesse der industriellen Verwertung und mehr als über ein halbes Jahrhundert vor der faschistischen Vernichtung, die den Taylorismus nationalistisch und rassistisch noch radikalisierte und überbot.

1.2 Die Weiterentwicklung im 20. Jahrhundert: basale Stimulation

Das 20. Jahrhundert unterscheidet zunehmend zwischen geistiger Behinderung und Wahrnehmungs-, speziell Sinnesstörung. Zwar drücken sich die Formen geistiger Behinderung unter Umständen in gehirnfunktionalen Ausfällen aus, gehen mit ihnen parallel und lassen sich daher mit Intelligenztests erkennen. Aber das bedeutet nicht, dass sie in jedem Fall zu Verhaltensauffälligkeiten führen. Diejenigen Symptome geistiger Behinderung, die erst in der sozialen Interaktion auffällig werden, müssen nicht die logische Folge einer ursprünglichen Hirnschädigung sein. Zuweilen sind sie das Resultat von prä-, peri- oder postnatalen Störungen der Sinnesentwicklung oder von Wahrnehmungseinschränkungen in der frühen Kindheit. Die Anfälligkeit des Embryos für Störungen infektiöser (z. B. Viren), toxischer (z. B. Alkohol und Nikotin) oder stressbedingter (z. B. hohe Kortisolausschüttungen nach Ärger, Konflikt etc.) Art ist bekannt.

Hirnschädigungen können ganz verschiedene Ursachen haben wie z. B. Tumore (d. h. Gliome, die in die Hirnsubstanz einwachsen, Meningiome, die Druck auf die Hirnsubstanz ausüben, oder Metastasen, die durch Transport aus anderen Körperregionen im Hirn entstehen) oder Infektionen (z. B. Enzephalitis, d. h. eine Gehirnentzündung, bei der Nervenzellen in großer Zahl absterben). Andere Schädigungen können vaskulär bedingt sein (Hirndurchblutungsstörungen bis zur Embolie, z. B. Schlaganfall), traumatisch (z. B. Verkehrsunfall: Zerstörung von Hirnsubstanz durch Aufprall und nachfolgende Schwellung sowie durch Zerstörungen im Blutgefäßsystem), stoffwechselbedingt oder chromosomal (wie beim Down-Syndrom). Diese unterschiedlichen Ursachen einer Hirnschädigung, die eine gestörte Wahrnehmung und Informationsverarbeitung zur Folge haben, müssen in ihrer Ätiologie, also in ihrer Entstehung von den so genannten Sinneswahrnehmungs- und Teilleistungsstörungen unterschieden werden.

Wahrnehmungsstörungen können schon frühzeitig in Form von kindlichen Fehlreaktionen auffällig werden: Entweder reagiert das Kind nicht, und seine Sinne sind nicht stimulierbar, oder das Kind reagiert übertrieben und unverhältnismäßig. Im zweiten Fall scheinen seine Ausdrucksformen der Art, Stärke und Abfolge der Stimulationen nicht zu entsprechen.

Ein Beispiel: Die kleine Gisela reagiert auf kinästhetische Reize irritiert. Was heisst das? Wird sie in einer bestimmten Position im Arm gehalten, verhält sie sich ruhig, aber sowie sich die Mutter bewegt und die Raumlage der kleinen Gisela verändert, beginnt diese zu wimmern. Ihre kinästhetische Wahrnehmung, also ihr Muskelsinn und Bewegungsempfinden, gesteuert u. a. von den Gleichgewichts-, Körperlage- und motorischen Koordinationszentren des Gehirns, ist gestört. Daran liegt es, dass sie sich bei freier Bewegung im Raum unsicher orientiert: Dies betrifft ihr Gleichgewichtsvermögen ebenso wie ihre Statumotorik, ihr gesamtes taktiles, visuelles und motorisches Verhalten.

Tabelle 1 gibt eine Liste der Sinnes- und Wahrnehmungsstörungen sowie der aus ihnen resultierenden Einschränkungen und Lernbehinderungen. Dass die körperlichen und geistigen Störungen hier von den Sinnes- und Lerneinschränkungen unterschieden werden, geschieht nur aus Gründen der Darstellung, denn in der Realität treten sie oft gemeinsam auf und können oft auch nur gemeinsam behandelt werden. Tabelle 1 zeigt ein ganzes Repertoire gestörter Sinnesfunktionen auf basaler Ebene, aus denen soziale Kooperationsstörungen ableitbar sind. Sie lässt zugleich die Vermutung zu, dass auch eine hirnfunktionale Schädigung vorliegen könnte (die heilpädagogische Betrachtung ignoriert zunehmend weniger den möglichen organischen Anteil der Störung).

Tab. 1: Übersicht der Sinnes- und Verhaltensbeeinträchtigungen

Ayres (1975, 1984), Fröhlich (1983), Affolter (1987) u. a. haben in den letzten Jahren in der Tradition der Entwicklungspsychologie Piagets die modalen, d. h. sinnesspezifischen Störungen des heranwachsenden Kindes analysiert. Anneliese Augustin (1986) hat beispielsweise die Störungen des taktil-kinästhetischen Wahrnehmens (Tast- und Bewegungsempfindungen), des vestibulären Systems (Gleichgewichtssinn), der visuellen (Gesichtsempfindung) und der akustischen Wahrnehmung (Gehör) sowie der gustatorischen (Geschmack) und der olfaktorischen Wahrnehmung (Geruch) untersucht. Sie hat all diese sinnesspezifischen Leistungen in den ersten Lebenswochen beobachtet und festgestellt, wie ab dem vierten Monat die Sinnesverbindungen intermodal verschaltet werden, z. B. die Koordination von Auge und Hand. Mit dem neunten bis elften Monat entwickelt das Kind sogenannte seriale Leistungen, d. h. es vermag nun Einzelleistungen in die richtige raum-zeitliche Reihenfolge zu bringen und nach Maßgabe seiner Erkundung der Lebenswelt zu integrieren. Nach eineinhalb Jahren ist das Kind sodann fähig, die Dinge miteinander in Bezug zu setzen und Handlungen zum Abschluss zu bringen, es vermag die Dinge zu benennen und sein Spiel mit Lautäußerungen zu begleiten.

Jean Ayres (1975, 1984) hat ein Konzept der „sensorischen Integration“ vorgelegt, das alle Störungen dieser Sinnesverschaltungen systematisiert (Abb. 1).

Daran anknüpfend hat Praschak (1992) eine Didaktik der „sensumotorischen Kooperation“ erarbeitet. Ihm zufolge bereitet das lutschende, strampelnde und kreischende Kleinkind unwissentlich „sensumotorische Handlungspläne für spätere Aufgaben“ (1992, 13f.) vor. Praschak stellt diese sensumotorischen Aktivitäten als Anpassungsprozesse dar, die gleichsam von innen her die Kompetenzen aufbauen, erweitern und verändern. Wie schon die frühkindliche Entwicklung die Weichen für eine eventuelle spätere Behinderung mit all ihren emotionalen, kognitiven und sozialen Folgen stellt, so haben auch an den sog. normalen Handlungsentwürfen entwicklungspsychologische, neuropsychologische und auch biographische Bedingungen ihren Anteil. Sie konstituieren eine Art Koordinatensystem, das den Modus aller Handlungen bestimmt. Jede einzelne Bedingung kann für sich dafür verantwortlich sein, dass die sensumotorischen Praktiken gestört und die sozialen Interaktionen verzerrt werden, dass die sozio-kulturell üblichen Umgangsformen nur schwer erlernt werden können.

Abb. 1: Die Sinne – Integration ihrer Reizeinwirkungen (Ayres 1984, 84)

Diese Studien orientieren sich zwar an der Entwicklungslehre Jean Piagets, aber sie argumentieren – und das ist das Neue daran – mit der nicht altersgemäßen Störung. Sie forschen der unter- oder überempfindlichen und somit potentiell pathologischen Reaktion des Kindes nach. Denn wo der grundlegende Zusammenhang von Reiz und Reflex gestört ist, ist der Weg in die geistige Behinderung oder Retardierung offen. Derartige Störungen können aber auch ein Hinweis auf eine organisch bedingte geistige Behinderung sein. Die Symptome der Wahrnehmungsstörung einerseits, der geistigen Behinderung andererseits sind keineswegs eindeutig, was die Diagnose umso schwerer macht. Da beide Phänomene jedoch von Anfang an verschiedener Behandlung bedürfen, trägt die Diagnose eine enorme Verantwortung. Denn bei einer Wahrnehmungsstörung ist eine entwicklungsanbahnende Behandlung angebracht, während im Falle einer geistigen Behinderung entwicklungskompensatorische Schritte eingeleitet werden müssen und Hoffnungen auf grundlegende Veränderungen fehl am Platz sind. Warum sich an die entwicklungsanbahnenden Maßnahmen die größeren Hoffnungen knüpfen, zeigen Abbildung 2 und 3.

Wahrnehmungsstörungen liegen immer dann vor, wenn die modalen, d. h. sinnesspezifischen Reize unangemessen aufgenommen, verarbeitet oder beantwortet werden. Eine falsche oder fehlende Verschaltung der Sinnesempfindungen sowie fehlende raum-zeitliche Orientierung lässt die Störung im Verlauf der Entwicklung umso komplexer werden. So kommt es zu modalen (sinnesspezifischen), intermodalen (sinnesverschalteten) oder serialen (sinneskontextualen) Wahrnehmungsstörungen, die auf der jeweiligen Stufe der Störung zu behandeln sind. Winfried Mall (1982) hat einen Fragebogen ausgearbeitet, der die Lücken in der sensumotorischen Wahrnehmungsentwicklung im Hinblick auf die therapeutische Förderung erfasst. Er erhebt en detail die modalen, intermodalen und serialen, die intentionalen und symbolhaften Tätigkeiten des Kindes. Mall hat darüber hinaus das Modell eines weiterführenden Entwicklungsberichts entworfen, der nicht nur die Anamnese des bisherigen kommunikativen, sozialen und emotionalen Verhaltens eines behinderten Kindes, sondern auch seine Sinnesausdrücklichkeit erfasst.

Abb. 2: Das Gehirn und seine Anpassung an neue Erfahrungen: Ein Affe, der 3 Monate lang Finger 2 und 3 (siehe c) gezielt bewegen muss, zeigt im Vergleich der entsprechenden Hirnareale (b = vorher, d = nachher), dass diejenigen, die die entsprechenden Finger repräsentieren, durch diese stimulierende Tätigkeit mehr verschaltet worden sind, geradezu ausufern (a zeigt die Gesamtansicht; Greenfields 1999, 147; Kandel/Hawkins o.J., 44).

Abb. 3:

a) Eine schlecht gelungene Integration früher Sinneswahrnehmung, die sich im Fehlen eines Körperschemas, einer integrierten Körper-Gestalt ausdrückt (René mit 6;5 Jahren).

b) Die gelungene Integration nach einer Phase der Sinnesförderung (René mit 8;11 Jahren). (Grissemann 1986, 70).

Georg Theunissen (1989, 194f.) gibt Beispiele für die praktische Anwendung eines solchen Entwicklungsfragebogens. Darin entspricht jedem Entwicklungsstand eine bestimmte Förderungsmaß-nahme. Zum Aufbau von Tast- und kinästhetischen Empfindungen schlägt er haptisch-taktile Stimulationen vor:

• Fingerspiele, Spiele mit den Händen: Hände vorsichtig öffnen und weiche oder harte Gegenstände hineinlegen;

• Fingerpuppen, hergestellt aus einfachsten Materialien wie Kartoffeln und Tüchern;

• Spiele mit selbst angefertigten Säckchen, die mit unterschiedlichen Materialien (Sand, Kieselsteine, Reis, Nudeln, Papier, Watte, Styropor, Blätter etc.) gefüllt sind, und die man tasten, knautschen, klopfen, drücken, werfen etc. kann.

Die haptisch-taktile und teilweise kinästhetische Stimulation soll die entsprechenden Empfindungsbereiche sensibilisieren und verschalten. Für das bildnerisch-ästhetische Arbeiten gelten entsprechende Vorschläge: freies Fingerfarbenmalen, zum Beispiel am Tisch, auf Tapetenbahnen am Boden, an der Wand, an großen Fensterscheiben, Fingerfarbenmalen mit Musikbegleitung, beidhändiges rhythmisches Malen, bimanuelles Malen mit dickflüssiger Farbe (Kleister-, Lehm-, Fingerfarbe), Handabdrücke herstellen, mit den Füßen malen usf. (Theunissen hat 2004 in seinem Buch „Kunst und geistige Behinderung“ seine Vorschläge erweitert.)

Die Absicht ist klar: Wir müssen das Zusammenwirken der verschiedenen Hirnbereiche in der Verarbeitung der einzelnen Sinnesreize beachten. Entsprechend müssen wir unsere Beobachtungen den verschiedenen Entwicklungsbereichen zuordnen und die Wahrnehmungsstörungen auf ihrer jeweiligen Stufe (modal-intermodal-serial) in deren Verschränktheiten beachten. Schließlich machen wir ein stimulierendes Angebot, das dem Bedarf des gestörten Kindes auf dem Stand seiner Entwicklung entspricht (Pfluger-Jakob 1994).

Aus den Beispielen Malls, Theunissens und Pfluger-Jakobs, die wir in ähnlicher Form auch in den Anweisungen zur Sinnesförderung bei Anneliese Augustin (1986, 1988) finden, lässt sich ein Gesamtkonzept für die basal-ästhetische Stimulation darstellen. Darin entspricht jedes ästhetische Material in seiner besonderen Psychodynamik einem spezifischen Entwicklungsstand des Kindes. So werden die Material- und Sinnesfunktionen in ihrer jeweiligen Form-, Farb- und Struktur -haftigkeit ins therapeutische Verhältnis gesetzt. Die Behandlung wahrnehmungsgestörter Kinder mit bildnerisch-ästhetischen Mitteln zielt darauf, die gehemmte Entwicklung im Sektor der Störung aufzugreifen und wieder in Bewegung zu bringen. Das Konzept der basalen Sinnesförderung wird inzwischen auch in der Rehabilitation von Demenzkranken eingesetzt. Wir werden ihm später wieder begegnen.

1.3 Trend im 21. Jahrhundert: mentale Repräsentation

Wir haben gesehen, wie die anfängliche philosophische Besinnung des 19. Jahrhunderts auf das, was wir uns einbilden, auf die sog. Einbildungskraft, es im 20. Jahrhundert möglich gemacht hat, über die Aneignung der Bilder nachzudenken. Wir haben gesehen, wie die Bildaneignung einerseits zu Erziehungszwecken didaktisiert wurde, wie Bilder zu erzieherischen, moralischen, religiösen Zwecken gebraucht, zuweilen missbraucht wurden. Andererseits wurde es im Gesundheitsbereich immer wichtiger, das Nichtvorhandensein oder das Gestörtsein der inneren Bilder, die Bild-Ausfälle zu analysieren, herauszufinden, warum Menschen Bildeindrücke vergessen, wahrnehmungsinadäquat verzerren, gestalthaft und symboleindrücklich verstellen. Die mentale Repräsentation oder Nicht-Repräsentation der Bilder deutet u. U. auf eine normal oder auf eine gestört abgelaufene Entwicklung hin, verweist auch auf neuronale Ausfälle, die es zu beheben, die es zu rehabilitieren gilt. Die mentale Repräsentation von Sinneseindrücken und leibhaften Gestaltmustern wurde zum großen Thema nicht nur der Entwicklungspsychologie. Sie eröffnete der Forschung der Neuropsychologie und der Neuropsychoanalyse des 21. Jahrhunderts ein Terrain, das möglicherweise die bislang eher getrennten tiefenpsychologisch-psychoanalytischen und kognitiv-psychologischen Hinsichten der inneren Bildproduktion vereinen wird (Kaplan-Solms / Solms 2005).

1.3.1 Kunsttherapie in der Rehabilitation Demenzkranker

Demenz ist ein Sammelbegriff. Er steht für Verlusterfahrungen, denen wir innerhalb und außerhalb der neurologischen Klinik begegnen. Diese Verlusterfahrungen rufen bei uns allen Ängste und Befürchtungen hervor. Der Begriff bezeichnet Konzentrations-, Aufmerksamkeits-, Gedächtnis-, Assoziations- und Affektstörungen, die sich reaktiv in Verwirrtheits-, Vergessens- und Desorientierungszuständen äußern, wobei letztere wiederum von Ängsten, Depressionen, Ohnmachtsgefühlen u. a. begleitet werden. Man unterscheidet drei Stadien der Demenz:

1. Stadium der Vergesslichkeit: Zerstreutheit, Konzentrationsstörungen, Erinnerungsprobleme, Wortfindungsprobleme, zeitliche Orientierungsprobleme, ängstliche, verzweifelte, depressive Reaktionen, die oft überspielt, verdrängt, verleugnet werden, sozialer Rückzug;

2. Stadium der Verwirrtheit: zeitliche, örtliche und situationsbezogene Orientierungsprobleme, zunehmende Erinnerungslücken, amnestische Aphasien, d. h. Wortfindungsstörungen, Sprachverstehensstörungen, Störungen der Urteilsfähigkeit, leichte bis schwere Gefühlsverunsicherungen bis zu Ausbrüchen und Panikattacken, gereizte, misstrauische, aggressive Reaktionen, zuweilen unverbindlich erscheinende Freundlichkeit;

3. Stadium der schweren Demenz: Langzeitgedächtnisstörungen, Wahrnehmungs-, Denk- und Sprachzerfall, paranoide Wahnideen, Störungen der Motorik, leicht entfachbare Erregungszustände, Verschwinden früherer Freundlichkeitsbekundungen (Theunissen 1999).

Ein Krankenhaus-Bericht: „Sein Denken war schwer, die hier mußten ihm etwas eingegeben haben, so daß er nicht mehr richtig denken konnte. Er wollte nach Hause gehen. Dies hier war nicht sein Zuhause. Daheim war seine Frau. Die würde ihm helfen. Mit langsamen Schritten schlurfte er aus seinem Zimmer, den Flur längs und dann die Treppe herunter. Die große Eingangstür war zu seiner Enttäuschung abgeschlossen. Er kam nicht heraus und rüttelte hilflos längere Zeit an der Türklinke. Dann stand er einige Zeit verloren in der Vorhalle und versuchte nachzudenken, was jetzt zu tun sei, bis er seinen Harndrang bemerkte. Er blickte sich nach einer Toilette um, fand aber keinen Hinweis. Was machte er eigentlich hier in diesem fremden Haus, wie war er hier hinein gekommen? Er konnte sich nicht entsinnen. Er hatte nicht nur vergessen, wo sein Zimmer war, sondern sogar, daß er hier überhaupt ein Zimmer hatte. Die Blase schmerzte, und davon angetrieben, schlurfte er in irgendeine Richtung.“ (Kasten 1999, Teil 9 / 2.2, 2)

Die dementiellen Funktionsstörungen können unterschiedlich bedingt sein: genetisch, traumatisch, infektiös, vaskulär, endokrinal oder degenerativ. Ursachen können ein durch einen Unfall erzeugtes Schädel-Hirn-Trauma (S-H-T), ein Schlaganfall (Apoplex), eine durch Transmitter-Unterversorgung erzeugte Parkinson-Erkrankung, ein von Gedächtnisschwund begleitetes Alzheimersyndrom, ein durch zu viel Alkohol bedingter Crash im Gehirn, das sog. Korsakow-Syndrom, oder Multiple Sklerose, eine degenerative Rückenmarks-Erkrankung sein.

Symptome der Demenz sind Störungen von Wiedererkennens-, Benennens-, Zuordnungs- und Funktionsleistungen: Agnosie (Bedeutungsverlust), Aphasie (Sprachstörung), Apraxie (gestörte Bewegungsplanung und -koordination) und Ataxie (Bewegungsunsicherheit), oft auch epileptische Anfälle, jene „Gewitter im Gehirn“, wie sie der Volksmund richtig nennt. Nicht zuletzt sind die Phänomene charakterisiert durch den Ausfall der sog. menschlichen Exekutivfunktionen, des Planens, Organisierens, des Reihen-Erstellens, auch des Abstrahierens u. a. m.

Das aus dem Lateinischen stammende Wort „Demenz“ bedeutet soviel wie „weg von den geistigen Fähigkeiten“. Es drückt etymologisch noch nicht aus, dass mit der Absenz der geistigen immer auch die emotionalen und die rational-synthetisierenden Fähigkeiten betroffen sind. Zellkomplexe im Neokortex (sinneshaft-motorische und planerische), im limbischen System (gedächtnis- und gefühlsorientierte) und im Zentral- und Zwischenhirn (Thalamus und Hypophyse) sind miteinander verbunden. Fällt der eine Komplex aus, ist der andere mitbetroffen. Besonders die gedächtnisfunktionalen Schläfenlappenbereiche des Gehirns sind oft tangiert: Wenn wir vergleichsweise in einer fremden Großstadt die Orientierung verloren haben, bekommen wir Angst, empfinden wir starke erregende oder den Bewegungssinn und seine Ausführung lähmende Gefühle. Sinne, Motorik, Gefühle und deren rationale Synthese sind eben aufeinander angewiesen. Das erlebt der Demenzkranke in jedem Augenblick.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert Demenz als „erworbene globale Beeinträchtigung der höheren Hirnfunktionen einschließlich des Gedächtnisses, der Fähigkeit, Alltagsprobleme zu lösen, der Ausführung sensumotorischer und sozialer Fertigkeiten, der Sprache und Kommunikation sowie der Kontrolle emotionaler Reaktionen ohne ausgeprägte Bewusstseinsstörung“ (Sozialministerium B-W, 1998a, 7). Der DSM-IV (Diagnost. und Statist. Manual Psych. Störungen, 1996, 194) fügt den „multiplen kognitiven Defiziten“ die Gedächtnisbeeinträchtigungen bei, die uns besonders interessieren werden (DSM-IV 294.1).

Epidemiologische Einschätzung des Risikos, an einer Form der Demenz zu erkranken: „Epidemiologischen Studien zufolge ist der Anteil der über 65-Jährigen an der Gesamtbevölkerung Deutschlands in den vergangenen 100 Jahren von ca. 5 % auf ungefähr 15 % gestiegen. Es wird angenommen, dass im Jahre 2030 etwa ein Drittel unserer Bevölkerung über 60 Jahre alt sein wird. Dabei wird vor allem der Anteil der ‚alten Alten‘ (über 75 Jahre) zunehmen. [. . ] Mit zunehmendem Lebensalter steigt auch das Risiko für dementielle Erkrankungen. Geschätzt wird, dass 2 bis 3 % der 65-Jährigen, etwa 5 % der 70-Jährigen, 10 % der 75-Jährigen, 20 bis 24 % der 80- bis 90-Jährigen und über 30 % der über 90-Jährigen davon betroffen sind.“ (Zit. nach Theunissen 1999, 165) Andere, eher pessimistische Einschätzungen liegen weit darüber.

Die genetisch (z. B. Multiple Sklerose), traumatisch (z. B. Schädel-Hirn-Trauma), perinatal (z. B. Infantile Cerebralparese / Spastik), infektiös (z. B. Rötelembryopathie), vasculär (z. B. Schlaganfall), endokrinal (z. B. Parkinson; oder auch als Folge einer Substanz-Einnahme) oder degenerativ (z. B. Alzheimer- oder Korsakow-Syndrom) bedingten Funktionsstörungen des Gehirns werden immer mehr den kunsttherapeutischen Förder- und Behandlungsmaßnahmen zugeordnet und in deren Methodeninventar aufgeführt (vgl. Marr 1995).

Die kunsttherapeutischen Methoden sind wie die ergotherapeutischen einsetzbar, um mittels ästhetischer Materialien (Sand, Ton, Gips, Zement; Samt, Leinen, Wolle, Jute; Wasser, Kleister, Leim) die unterschiedlichsten Hirndurchblutungsmuster anzuregen. Sie haben den Anspruch, eben die Einsetzbarkeit dieser Materialien im Verlauf der künstlerischen Ausbildung besser zu beherrschen. Die kunsttherapeutischen Methoden wollen in ihrer Umsetzung durch visuelle, motorische und taktile Stimulationen neue Verschaltungen im Gehirn anbahnen, die Hirnzellaktivität anregen. In den seitlich liegenden Hirnarealen sollen besonders jene Zellen stimuliert werden, die uns an diese oder jene Materialqualität erinnern (an das weiße Hochzeitskleid, an den glitschigen Kleister bei der Wohnungsrenovierung, an die groben Jutesäcke, die ich auf dem Bauernhof schleppte). Solche erinnerungsauslösenden Potentiale sind in der Alzheimerbehandlung sehr wertvoll. Die Arbeit mit sinnes- und motorisch anregenden Materialen sind ebenfalls wichtig für die Behandlung des Schlaganfallpatienten, der z. B. die stimulative Aufforderung an Hand, Arm und Schulter braucht, um zuzupacken, sich zu bewegen – d. h. die entsprechenden Hirnzellen zu aktivieren. Wir wissen heute, dass die im Falle des Schlaganfalls unmittelbar, im Falle der Alzheimer-Erkrankung mittelbar wirkenden Hirnzell-Stimulationen Stoffwechselprozesse und neue Verschaltungen anregen (vgl. Abb. 2).

Dominique Muller (2000) vom Institut für Neuropharmakologie an der Universität Genf weist darauf hin, dass wiederholte intensive Reize Gedächtnisspuren im Gehirn erzeugen und dass diese im Falle der Erkrankung oder Verunfallung erinnert, wiederholt, reproduziert und verstärkt werden müssen.

Unser Gehirn lässt sich, das ist die Botschaft der kunsttherapeutischen Methodenlehre, mittels des ästhetischen Materials anregen und neu verschalten. Kunst- und Ergotherapie sind sich in diesem methodischen Ansatz einig und in der praktischen Umsetzung ähnlich. Die künstlerische Ausbildung verschafft allerdings einen erweiterten Zugang zum Spektrum der therapeutisch einsetzbaren Materialien und die genaue Kenntnis ihrer ästhetischen Eigenschaften.

Und entsprechend hat der KTL (Katalog der Klassifikationen Therapeutischer Leistungen, Deutsche Rentenversicherung Bund, 2006) den kunst- und ergotherapeutischen Bemühungen unterschiedliche Aufgaben in der Rehabilitation zugewiesen. Dem künstlerischen Therapeuten fallen hiernach eher die Behandlung der psychischen, dem ergotherapeutischen Bemühen eher die Behandlung der organischen Störungen zu (Menzen 2005).

Abb. 4: Neurologische Rehabilitation eines Patienten bis zu fünf Tagen nach einem chirurgischem Eingriff in prämotorische Gehirnareale, die für den Bewegungsentwurf verantwortlich sind. Lurijas (1992, 186) Beispiel kann verdeutlichen, wie wichtig die Bildarbeit mit neurologisch geschädigten Patienten ist.

Die Rehabilitation des dementen Patienten ist in der Regel durch den Ausfall von psychischen und physischen Funktionen bedingt, so dass sich in diesem Feld Überschneidungen ergo- und kunsttherapeutischen Behandelns ergeben. Die u. a. mit der Rehabilitation beauftragten Kunsttherapeuten haben in dem sog. Wiederherstellungsprozess eine Hoffnung: dass nicht-beschädigte Regionen des Gehirns die Funktionen der beschädigten übernehmen (vgl. Abb. 4) – und sich z. B. über die Sicherheit des wiedererlangten Bewegungsrepertoires die Selbstsicherheit des Patienten wiederherstellt.

Für die Methodenlehre der Kunsttherapie ist es wichtig zu wissen, welche Hirnareale betroffen sind und welche Leistungen davon tangiert werden. Tabelle 2 macht dies deutlich: Der Schlaganfall in der linken Hemisphäre wird möglicherweise das sog. semantische Alltagswissen beeinflussen (z. B. wo und wie ich auf dem Frühstückstisch die Kaffeetasse plaziere; oder in welcher Reihenfolge ich morgens meine Kleidungsstücke anlege), derjenige in der rechten das episodisch-bildhaft Abgelegte (z. B. wie ich bei meiner Hochzeit gekleidet war). In der kunsttherapeutischen Rehabilitation wird man entsprechend beispielsweise mit den Hochzeitsfotos arbeiten oder aber das Alltagsbild des gedeckten Frühstückstisches in die bildorientierten Fördermaßnahmen einbeziehen.

Tab. 2: Tätigkeitsformen verschiedener Gedächtnisareale (Markowitsch 1997, 27)

Am Wissens-Gedächtnis ist nach unserem Schema das limbische, also das für die Gefühle zuständige System bei der Informationsaufnahme und semantisch-richtigen Einspeicherung beteiligt. Es nimmt eine emotionale Bewertung nach Wichtigkeit der eingehenden Informationen vor. Es geht um das alltägliche, das Allgemein-, Welt- oder Schulwissen, auch die richtigen semantisch-grammatikalischen Kenntnisse. Der linke Schläfenlappen, Teil des linken Stirnhirns, ist offenbar für die Ablagerung wichtig.

Das episodische Gedächtnis ist für die bewusste Reflexion unserer Beziehungen im Verlauf der vergangenen, besonders autobiographisch und emotional bedeutsamen Ereignisse wichtig: Es neu zu aktivieren heisst, verborgene Möglichkeiten des Lernens zu benutzen.

Das prozedurale Gedächtnis umfasst jenes Können, jene Fertigkeit, die unsere Bewegungs- und Handlungsabläufe bestimmen, z. B. schreiben, Rad fahren, also sensumotorische bzw. psychomotorische Abläufe.

Priming bezeichnet die Prägung / Anbahnung von Gestaltmustern in unserem Gehirn und beeinflusst das Gedächtnis. Die Zusammengehörigkeit von Gestalt-Elementen als ein Muster kann im Verlauf eines Wiedererkennens-Vorgangs, den wir mit dem Alzheimer-Patienten initiieren, wieder zugänglich gemacht werden. Was episodisch im rechten Schläfenlappen einmal als Information über meine Heirat an eben diesen Ort abgelegt wurde, das kann u. U. reanimiert werden, indem man das Priming nutzt. Vielleicht, so Markowitsch (2000), ist dieses episodische Ereignis durch ein traumatisierendes Stresserlebnis, einen schweren Unfall oder dergl. so blockiert, dass wir es beispielsweise mithilfe einer bildbiographischen Arbeit der Erinnerung wieder zuführen müssen.

1.3.2 Methoden in der Rehabilitation Demenzkranker: (Ästhetisch-) Basale Stimulation (ÄBS / BS), Realitäts- Orientierungs-Training (ROT), Validation, Bild- und Erinnerungsarbeit, Mäeutik

Fünf Verfahren sind gleichermaßen wichtig in der Rehabilitation des Demenz-Patienten geworden: die von Fröhlich (1983) entworfene Basale Stimulation (BS) und ihre Umsetzung mit ästhetischen Mitteln (ÄBS); das von Folsom (1968) entwickelte Realitäts-Orientierungs-Training (ROT); das von Feil (1999, 2000) entwickelte gefühls-akzeptierende Validationsverfahren, wie die von Osborn / Schweitzer / Trilling (1997) entwickelten Techniken der Erinnerung, hier besonders diejenigen mit Bildern; schließlich das seit Anfang der 1990er Jahre entwickelte mäeutische Verfahren Cora van der Kooijs (2006) und ihres niederländischen Instituts IMOZ, das in den letzten Jahren in Deutschland zunehmend bekannt wird.

Die Ästhetisch-Basale Stimulation (ÄBS). Andreas Fröhlich (1983; 1991), Bienstein / Fröhlich (1994), Winfried Mall (1987) und Nydahl / Bartoszek (1997) haben in den letzen 20 Jahren ein Konzept entwickelt, das zunächst geistig und körperlich behinderten Kindern und Jugendlichen, später Komapatienten und Patienten mit Apallischem Syndrom zugute kam. Schließlich wurden die dabei verwendeten haptisch-taktilen, vestibulären, kinästhetisch-somatischen, auditiven, olfaktorischen, gustatorischen und visuellen Reizverfahren auch auf den Schlaganfall-Patienten angewandt (Bienstein / Fröhlich 1994; Nydahl / Bartoszek 1997). Die basal stimulierenden Maßnahmen sind im Bereich der Klinik, insbesondere der Intensivmedizin (vgl. Pickenhain 1997; Linstedt 1997; Bienstein 1997), auch im Bereich der Geriatrie / Gerontologie (vgl. Brandenburg / Sowinski 1996) mit Erfolg eingesetzt worden. Wir haben das Verfahren in Kapitel 1.2 eingehend beschrieben. „Untersuchungen haben zeigen können, dass Menschen in narkotisiertem Zustand – und wahrscheinlich auch in sediertem Zustand – wahrnehmungsfähig sind.“ (Brandenburg / Menzen 1999, 56) Man kann sie also mit basal-stimulativen Methoden erreichen. Die bisherigen Untersuchungen lassen annehmen, dass beispielsweise Komapatienten im Bereich der Geriatrie angstvolle Zustände durchleben (vgl. Hannich 1994, der 200 Tiefeninterviews dazu gemacht hat) und auf basaler Ebene ansprechbar sind – ein Umstand, den sich auch die Kunsttherapie zunutze macht (Feuereissen 1998; siehe dazu auch Kap. II.1.3.3 Beispiel Schädel-Hirn-Trauma).

Die zeitlich-synchrone Verschaltung von Wahrnehmungselementen (z. B. grün-braun-groß-voluminös-rauschend = Baum), mittels derer Zusammenhänge überhaupt erst erfahren und gelernt werden (Pöppel / Edingshaus 1994), muss erinnert, rekodiert werden. Eine Erfahrung, die schon vor vielen Jahrzehnten von dem Phänomenologen Wilhelm Schapp erabeitet und schließlich von einem Künstler wie Joseph Beuys kunsttheoretisch erläutert worden ist: dass beispielsweise solchermaßen „Töne, Farben [. . .] sachlich in der Beziehung zum Raum [stehen]“, dass eben dieser nicht ohne jene zu erfahren, „dass der Raum eine Form für sie ist“ (Schapp 1910 / 1976a, 41). Schapp stellte als Phänomenologe, dem es um das Zueinander von Bedeutungen, wesentlichen und unwesentlichen, zutun war, fest, dass „gewisse Bestimmtheiten wie Farben, Töne, die Vorstellung von anderen Bestimmtheiten, Flüssig, Starr, in einer gewissen Ordnung mit sich führen“ (1910 / 1976a, 41). Er konstatierte, dass es sich bei „Qualitäten, die man in der Außenwelt vorfindet, Farbigkeit, Töne, Gerüche, vielleicht auch Schwere, Festigkeit, Starrheit [. . .] immer nur um Momente eines Ganzen handelt“ (1976b, 73). Joseph Beuys forderte dazu auf, die steinerne Plastik zu hören „und bringt uns zu der neurologischen Erkenntnis zurück, dass wir seit frühester Kindheit Merkmalsbedeutungen unterschiedlicher Art zusammenschalten, um gestalthaft wahrnehmen und erfahren zu können.

Die alten Kompetenzen, die ehemaligen Fähigkeiten, beispielsweise die des Sehens, Greifens, Zusammenfügens, müssen mühsam wiedererinnert, wiederaufgebaut werden. An diese Kompetenzen knüpft das Konzept einer ästhetisch-basalen Stimulation an. Sie will den Kode der Zusammenschaltung, eben jene früher erfolgte Gestaltleistung restituieren oder substituieren. Die Zusammenhänge, die Zusammenschaltungen aber sind in unserem Leben biographisch erfolgt und neuronal als Nervenzell-Verknüpfungen in den verschiedensten Lebenssituationen entstanden. An diese angestammten Verknüpfungen rühren wir, wenn wir beispielsweise dem Schlaganfall-Patienten helfen, alte Wahrnehmungselemente des Greifens, Sehens, Hörens, Körperempfindens in ihrem Gesamt wieder zu erinnern, d. h. deren neuronale Verknüpfung wiederherzustellen.

Das Realitätsorientierungstraining (ROT). ROT wurde 1968 von Folsom entwickelt. Es sollte den betroffenen Patienten Verhaltenshilfen geben, speziell für zeitliche und räumliche Orientierungsleistungen. Es sollte zu einer möglichst eigenständigen Bewältigung von alltäglichen Lebensaufgaben und Anforderungen, zunächst im Raum des Klinikalltags, verhelfen. Von morgens, wenn sich die Patienten in der Runde vorstellten, die Uhrzeit nannten und die anliegenden Aufgaben schilderten, bis spät nachmittags, wenn im Rückblick das Getane und Erlebte zusammengefasst wurden. Mit Hilfe von ROT sollte der Alltag strukturiert werden.

„Ziel des Trainings, das in kleinen Gruppen durchgeführt wird, ist es, die Orientierung in Bezug auf Raum, Zeit und die eigene Person zu fördern und aufrecht zu halten.“ (Sozialministerium Baden-Württemberg 1998a, 132) Ähnliche Anweisungen für Orientierungsprogramme kursieren, seitdem sie von den Psychiatern Folstein und Taulbee in den 1960er Jahren entworfen wurden. Wie in der basalen Stimulation sollen Alltagsbezüge helfen, Merkmals-, Bedeutungs- und Wahrnehmungskomplexe zu assoziieren. Zu den Zielen dieses Trainingsprogramms gehören seither „Gespräche, Vorlesen aus der Zeitung mit anschließender Diskussion, Einprägen und Wiederholen von Fakten, die mit Personen, Orten, Sachen oder Zeit in Verbindung stehen, Spiele und Spaziergänge im Haus oder in der Umgebung. Hilfsmittel sind zum Beispiel Fotos, Plakate, Symbole, gut leserliche Kalender und Uhren. In einem umfassenden Sinn beinhaltet Realitätsorientierungstraining den gesamten Stationsalltag: also zum Beispiel das Schaffen einer klaren Tagesstruktur, Orientierungshilfen auf der Station, Training und Unterstützung bei Verrichtungen des alltäglichen Lebens“ (Sozialministerium Baden-Württemberg 1998a, 132). ROT dient also der annähernd selbständigen Strukturierung des Alltags unter seinen Wahrnehmungs- und Erlebnis-, Gestaltungs- und Kommunikationsaspekten.

ROT stellt der progressiven kognitiven Verschlechterung und der gleichzeitigen Verschlechterung der psychosozialen Situation ein Gedächtnis- und Lerntraining entgegen, das auch verhaltenstherapeutische Strategien aufgreift, wie z. B. die positive Verstärkung erwünschter Verhaltensweisen oder das ständige Wiederholen und „Überlernen“ zu Behaltenseffekten (Menzen / Brandenburg 1999, 54). Und da ROT im besonderen Maße der alltäglichen Situationsbewältigung verpflichtet ist, bezieht es das Ärzte-, Therapeuten- und Pflegeteam mit ein. Im Hinblick auf die Gefahr einer erlernten Hilflosigkeit wird besonders auf die Selbständigkeit der Patienten bei der Arbeit geachtet. In der Praxis haben die ROT-Programme in der Vergangenheit aber auch Kritik hervorgerufen:

• Die unterschiedlichen Grade der Verwirrtheit der Patienten werden nicht berücksichtigt. Holden / Woods (1982) haben daher drei verschiedene Einstufungen der Patienten und Schwierigkeitsstufen (Basis-, Standard-, Fortgeschrittenengruppe) vorgeschlagen.

• Auf die am meisten Verwirrten lässt sich das Verfahren schlecht anwenden. Reisberg (1986) und Haupt (1997) plädieren deshalb für eine Herausnahme dieser Personengruppe aus den bestehenden Programmen.

• Verwirrtheit wird unterschiedlich definiert, daher forderte Müller (1994) eine Genauigkeit der praxis- und forschungsleitenden Konstrukte.

• Die Methoden- und Interventionsspezifität bei Verwirrtheit wurde nicht beachtet. Kritiker wie Rasehorn / Rasehorn (1991) warfen mit Recht Fragen auf, die die grundsätzlich geeigneten Therapieverfahren, die Auswahl und Gruppenzusammenstellung der verwirrten Patienten, die Phasenspezifität der Interventionen, auch den Einbezug des Pflegepersonals in die therapeutischen Maßnahmen u. a. m. diskutierten (Brandenburg / Menzen 1999).

Die Diskussion um ROT ist nicht verstummt. Die Anwendung von ROT aber ging trotz der Kritik weiter. Neue ROT-Stationen wurden aufgemacht. Aus den schlechten Erfahrungen wurde gelernt. ROT- und ÄBS-Maßnahmen wurden aufeinander hin koordiniert (beispielsweise an der Neurologischen Klinik Elzach / Freiburg). Und eben diese Klinikentscheidung, in kunsttherapeutischer Herangehensweise mit den genannten Methoden Lebens- und Alltagssituationen bildnerisch nachzugestalten, diese Option erhielt eine Chance im Gesamt der Therapieverfahren. Es ist zu früh, Verbindungsmöglichkeiten der beiden Ansätze ÄBS und ROT zu bewerten; zu wenige Erfahrungen sind gemacht, um sichere Aussagen zu treffen. Es wäre möglich, dass beide Verfahren zukünftig in Kombination praktiziert werden.

Validation. Naomi Feil hat Ende der 1980er Jahre ein Verfahren vorgestellt, das die Äußerungen des dementen Menschen ernst nimmt. Zunächst ging es ihr darum, die Würde der Betroffenen zu respektieren, sie nicht wie üblich durch klammheimliche Abwertung in jenen fensterlosen Gang erlernter Hilflosigkeit zu schicken, um den wir alle wissen, aber den wir dennoch immer wieder installieren. Sie wollte im Gegenteil den verwirrten Menschen erreichen, eher auf seine Gefühlsäußerungen reagieren als diese zu korrigieren. Huub Buijssen (1997, 178) berichtet folgendes Beispiel (Gespräch mit der 84-jährigen Frau R.):

Frau R.: „Ich hoffe insgeheim, dass es ein Junge wird. Ach, eigentlich würde ich mich über ein Mädchen genauso freuen. Das Wichtigste ist, dass das Baby gesund ist.“

Die Helferin: „Ich sehe, dass Sie sich sehr auf die Geburt Ihres Kindes freuen. Sie strahlen jedesmal, wenn Sie darüber sprechen.“

Frau R.: „Ja Schwester, ich bin noch nie so glücklich gewesen. Als wir geheiratet haben, sagte ich zu meinem Mann: ‚Jetzt möchte ich ein Kind haben.‘ Und nun ist es bald soweit.“

Ein Beispiel für gelungene Validation: Die Helferin hat einen wichtigen biographischen Ort im Leben der Betroffenen entdeckt. Um ihn liegen verstreut vielleicht nicht nur biographisch, sondern auch neuronal vernetzte Geschichtssplitter, die lebensnötig zusammenzufügen sind und durch die Aufmerksamkeit der Helferin ihren angestammten gefühlsangebundenen Ort erhalten.

Die irrationalen Äußerungen und Handlungen des Verwirrten haben einen Sinn, sie „sind Strategien der Vergangenheitsbewältigung“(Sozialministerium Baden-Württemberg 1998a, 132). Nicht nur würde ein ständiges Korrigieren eher Verwirrung steigern, es begäbe sich der Chance, die hintergründigen Gefühlsbotschaften aufzugreifen. In diesem Vorgang des Bestätigens und Weitererzählens können gerade die episodisch erinnerbaren Gedächtnisleistungen geschult werden.

Nicht die selbst wahrgenommene Realität, sondern die gefühlshaft wahrgenommene Realität der Betroffenen steht im Interesse der sich einfühlenden Betreuerin. Diese stellt sich auf die inneren Bilder der Patientin ein, versetzt sich in die wechselnden Stimmungslagen dieser Bilder. Sie folgt in Ruhe der zuweilen unsinnig erscheinenden Logik dieser Bilder. Und entdeckt vielleicht die Beweggründe, die zu den Bildern geführt haben. De Klerk-Rubin (2014) hat konkrete Techniken für den Umgang mit demenzkranken Angehörigen zusammengetragen und an Beispielen erläutert.

Naomi Feil (2000) hat die in Kap. II.1.3.1 skizzierten Stadien der Demenz differenziert, um grundlegende Hinweise für die BetreuerInnen und TherapeutInnen zu erhalten. Vier Stadien erforderns hiernach unterschiedliche Hilfestellungen, die auch unter kunsttherapeutischem Aspekt von Belang sind:

Die methodische Ausrichtung der Kunsttherapie hat sich der Phasenspezifik des Vergessens zu besinnen: Mit dem Realitätsorientierungsttraining wird man der Sachbezogenheit gerecht, basale Stimulation entspricht der Körperbezogenheit, Validation und Bild-Erinnerungsarbeit entsprechen der Biographiebezogenheit.

Das Verfahren der (Bild-)Erinnerungsarbeit. 1983 gründete die Theaterpädagogin Pam Schweitzer das Age Exchange Reminiscence Zentrum in London und übernahm dessen künstlerische Leitung. Die Sozialarbeiterin Caroline Osborn koordinierte dieses Projekt in den ersten fünf Jahren. In vielen Theaterproduktionen wurde das „Reminiscence Project“ mit 20 MitarbeiterInnen in 150 sozialen und klinischen Einrichtungen erprobt. Fortbildungsprogramme entstanden, ein europäisches „Erinnerungs-Netzwerk“ wurde aufgebaut. „Age Exchange“ finanzierte sich aus nationalen und europäischen Mitteln, organisierte Gastspiele, Tagungen, Fortbildungsveranstaltungen Die Theaterproduktionen gingen auf Gastreise in Altenheime, Nachbarschaftszentren, Krankenhäuser und gerontopsychiatrische Einrichtungen. Es gab ein Jugend- und ein Seniorentheater, die Texte, Szenen einstudierten, Pop-Songs zu Musicals umschrieben. Das Ziel war, Menschen dazu zu bewegen, mitzusingen, nachzuerleben, zu diskutieren. Die Atmosphäre des „Zentrums der Erinnerungen“, das gemeinsame Café von und für Alte und Junge, die inszenierten Themen regten die alten Menschen zu Erinnerungen und Erzählungen an.

Neuere Aktivierungsvorschläge von Virginia Bell, David Troxel, Tonya Cox und Robin Hamon (2007) geben unter dem Stichwort „Alzheimer-Pflege nach dem Best-Friends-Modell“ vielfältige Anregungen, mit Hilfe derer Situationen wie Körperpflege, Gemeinschafts- und Lernatmosphäre, das Nachspielen von Lebensszenen und die Lieblingsbeschäftigungen der Männer neu durchdacht sind und angeregt werden können. Das kalifornische Modell ergänzt das Londoner Reminiscence Project um ca. 150 Vorschläge.

Die Mäeutik. Mit diesem Verfahren (griech.: Hebammen-Kunst) der Niederländerin Cora van der Kooij versucht man seit Beginn der 1990er Jahre, die Erlebniswelten demenzkranker Menschen und ihrer Betreuer einfühlsam zu vermitteln. Die Bildwelten und Vorstellungskomplexe, vor allem die daraus resultierenden Bedürfnisse der altersverwirrten Menschen sollen in einem empathischen Suchprozess schrittweise erkundet, statt in einem objektivierenden Assessmentverfahren festgestellt werden. Der Weg des stufenweise dementiell bedrohten, verirrten, verborgenen und zu versinken drohenden Ichs soll einfühlsam begleitet werden – wobei die Gefühlswelt der betreuenden Person eine gleichermaßen wichtige Rolle spielt. Die Möglichkeiten, die sich daraus ergeben, sind bildtherapeutisch noch wenig diskutiert. Eine Vernachlässigung dieser Hinsichten, wie sie Sven Lind (2007) vermerkt, würde eine Abkehr von der Kernaussage der Mäeutik bedeuten. Das obige Schaubild vermag eindrucksvoll den Blick auf die Stufe der Erkrankung zu vermitteln.

Abb. 5: Das erkrankte Ich aus der Sicht der Mäeutik (nach Egenlauf 2005)

Wir wollen im Anschluss an die Beschreibung der Methoden im Umgang mit verwirrten Menschen die Frage erheben, wie eine bild -nerisch-orientierte Therapie Hilfestellung bieten kann. Kunsttherapie ist mit ihren ästhetisch-elementaren, ihren daran erinnerungshaft anknüpfenden, ihren gleichzeitig realitätszugewandten Methoden vorzüglich in der Lage, die Orientierungsleistungen der Patienten zu stützen:

• Sie hilft, Bezüge, Bedeutungskomplexe, Merkmalsverbindungen, die ehemals neuronal manifestiert waren und jetzt in Gefahr sind verloren zu gehen, wieder anzuknüpfen. Aphasische Störungen, also Störungen der Sprache, des Wort-Findens, des Benennens, des Bezeichnens können in Angriff genommen werden, das lautlich wie inhaltlich Zusammenhängende von Bedeutungen, bes. das Assoziieren bildnerisch-ästhetischer Anmutungen wird gepflegt.

• Kunsttherapie unterstützt außerdem die Gedächtnisleistungen: Erstens wird das semantische, also das Wissensgedächtnis, dem es um das Wissen genereller Zusammenhänge geht, angesprochen. Zweitens kann man auch das episodische, also das bildhaft-emotional getönte Gedächtnis, in dem wir beispielsweise unsere typischen Kindheitserinnerungen aufbewahren, aktivieren. Und dies nicht in Form von leistungsbezogenen Kreuzworträtseln oder Hirn-Leistungs-Tests, sondern – und das ist die Domäne der musisch-künstlerischen Therapien – in Form von Bildvorstellungen, die früher stark emotional bewertet wurden und jetzt aufgesucht werden müssen. Drittens ist das prozedurale Gedächtnis, das für den Ablauf, also das Serielle der Handlungen zuständig ist, auffrischbar. Und viertens ist das Wissen, das sich gestalthaft eingeprägt hat, am ehestens erreichbar.

Zusammenfassend lässt sich also feststellen: Kunsttherapie ist in der Lage, ist aufgrund ihrer Bildorientierung geradezu prädestiniert, an der Wiedererinnerung der inneren Bilder wie der äußeren Verhaltensmuster, an deren Restituierung, Wiederherstellung, zu arbeiten – auch wenn man im Falle einiger Krankheitsbilder, beispielsweise des progredient erkrankten Alzheimer-Patienten, das Leiden nur mindern kann. Aber auch dieser Aspekt gehört zum Verständnis von Rehabilitation (Ritz 1992, 1620).

1.3.3 Kunsttherapie mit Schlaganfall-, Alzheimer- und Schädel-Hirn-Trauma-Patienten

■ Beispiel Schlaganfall:

„Der 70-jährige Herr K., der verwitwet im eigenen Haushalt in relativer Nachbarschaft zu seinen zwei Kindern lebte, litt seit einigen Jahren unter latentem Bluthochdruck und vorübergehenden Schwindelattacken, gepaart mit Kopfschmerzen und leichten temporären Gedächtnisstörungen. Als er eines Tages seit den frühen Morgenstunden Sehschwierigkeiten und vermehrte Schwindelgefühle hatte, ging er zu seiner Tochter. Dort erlitt er einen massiven linksseitigen Schlaganfall, der sich in einer plötzlichen, schlaffen Lähmung der gesamten rechten Seite sowie dem sofortigen Sprachverlust äußerte. Herr K. war nicht mehr fähig, sich zu äußern und konnte sich nicht mehr bewegen. Der herbeigerufene Hausarzt diagnostizierte den Schlaganfall.“ (Hülshoff 1996, 209)

Kunsttherapie mit Schlaganfall-Patienten dient der Rehabilitation der sensorischen, motorischen und psycho-sozialen Kompetenzen durch gezielte praktisch-bildnerische Übungen, Gestaltungen und Themenstellungen. Wie Kunsttherapie dabei vorgeht, wird im Folgenden am Beispiel der Aphasie nach einem Schlaganfall beschrieben. Dabei können folgende Störungsbilder auftreten:

• Der Patient verfügt u. U. bedingt über einen motorischen Ausdruck, auch den der Sprache, aber er kann sich selbst und andere nicht verstehen (= sensorische oder Wernicke-Aphasie).

• Der Patient versteht, möchte sich ausdrücken, vermag dies aber motorisch nicht, vor allem nicht sprachmotorisch (= motorische oder Broca-Aphasie).

• Der Patient verfügt nicht über seine Gedächtnisfunktionen, sie erscheinen wie blockiert. Er sucht nach Worten, bricht Sätze ab, äußert Paraphrasien (ähnliche Worte wie das beabsichtigte). Seine Merk- und Konzentrationsfähigkeit sind beeinträchtigt (= amnestische Aphasie).

• Der Patient kann nur noch ein paar wenige Worte und diese auch nur entstellt äußern. Er ist auf Sprachautomatismen angewiesen, ist „apraktisch“ sprachbehindert.

Die bildnerisch orientierte Rehabilitation begegnet diesen Störungen mit folgenden Strategien:

• Sie wird das Wort-Finden, das Benennen, das Bezeichnen, das Zusammenhängen von Bedeutungen, besonders das Assoziieren bildnerisch-ästhetischer Anmutungen pflegen – ohne den Patienten unter Druck zu setzen.

• Sie wird Worte, Sätze, Geschichten ergänzen, serielle Folgen, Bezüglichkeiten herstellen. Dabei empfiehlt sich beispielsweise folgendes Vorgehen (Wais 1990): Man kann dem Patienten einfache zeichnerische Muster vorlegen, auf denen zunächst nur gestrichelte Punkte oder Umrisse zu verbinden sind. Der nächste Schritt ist, Ergänzungen von unvollständigen Umrisszeichnungen anzuregen; schließlich Reihenfolgen von Bildern bestimmen lassen: Die Spielkarten „Vater und Sohn“ (Plauen 1982) können hierbei anregend sein. Wenn die Patienten der Zusammenhänge mächtig sind, könnten Versuche im Jeux Dramatiques mit kleinen Patientengruppen den spielerischen und spieltechnischen Hintergrund der Arbeit bieten (Weiss 1999): Einfache Geschichten werden hierbei vorgelesen, erzählt und nachinszeniert / -gestellt. Einfache Tücher dienen der Verkleidung, ein Kassettenrekorder steht für die Untermalung bereit, und die Patienten übernehmen kleine Rollenacts – wobei der therapeutische Begleiter laut anweisen, kommentieren darf, auch neue Rollen während des Spiels kreiert.

• Im Benehmen mit der Ergo- und Beschäftigungstherapeutin versucht die Kunsttherapeutin spielerisch und kreativ, also ohne den Leistungsdruck des Künstlerischen, die Sinne zu stimulieren (Dinge wahrnehmen, zeigen, berühren). Durch Gestalten mit unterschiedlich festem Material (vom warmen Wasser zum Kleister zum weichen Stoff / Samt zum Sand zum Gips zum Ton zum Zement) werden motorische Animationen eingeleitet, wenn möglich in dem erzählerischen Zusammenhang einer Geschichte, eines dem Patienten bekannten Märchens.

• Die Kunsttherapeutin wird versuchen, die sensorisch und motorisch geschädigten Regionen zu erfassen und sich ein Bild davon zu machen, welche Hirnareale tangiert sind. Sie wird nicht anders als die Ergo- und Beschäftigungstherapeutin versuchen, in den Restarealen Hirndurchblutungsmuster zu erzeugen – also die verbliebenen oder die dem geschädigten Gebiet benachbarten Hirnzellen zu aktivieren. Ästhetisch-basale Stimulation haben wir dieses Vorgehen genannt. Es lebt von der Hoffnung, alte Zellstrukturen wieder zu aktivieren bzw. mit ausgiebigem Training die alten, noch brauchbaren, oder neue Zellkomplexe zu verschalten. Mithilfe der genannten Gedächtnisstrukturen können die entsprechenden Zusammenhänge erarbeitet werden. Neuropsychologen konnten außerdem zeigen, dass das bloße Betrachten einer Handlung beim Betrachter zu ähnlichen neuronalen Verschaltungen führt wie beim Handelnden. Dieses Forschungsergebnis findet schon lange Anwendung in der Sport- und Arbeitspsychologie. Auch in der Kunsttherapie stützt man sich darauf, dass schon bloßes Zeigen, Zuschauen, Sich-Hineinversetzen neuronale Leistungen fördern kann.

Tab. 3: Der Schlaganfall – klinisch-diagnostische, psychosomatische und psychosoziale Phänomene

■ Beispiel Alzheimer-Erkrankung:

„5 Uhr morgens. Helen wacht immer um diese Zeit auf. Sie öffnet die Augen – aber sie sieht nichts. Alles ist schwarz um sie. Helen greift nach der Nachttischlampe, schaltet sie ein, aber es bleibt dunkel. Sind alle Sicherungen durchgebrannt? Helen blinzelt die Tränen weg und versucht, ihre Beklemmung zu unterdrücken. Je mehr sie ihrer Tränenflut Einhalt gebieten will, desto größer wird die Panik. Ihr Herz schlägt heftig. Gesicht und Hände sind schweißnass. Sie verspürt Übelkeit. Entsetzen erfasst sie. Helen ist blind. Sie schreit: ‚Hilfe, ich kann nicht sehen! Hilfe!‘ Die Nachbarn rufen die Ambulanz. Ein Rettungswagen bringt sie in die Notstation eines Spitals. Helen erhält eine Beruhigungsspritze gegen ihr Schreien. Innerhalb von zwei Wochen bekommt Helen einen Platz in einem Pflegeheim. Sie kennt weder Uhrzeit noch Ort, sitzt im Rollstuhl, ihr Kopf ist auf die Brust gesackt, die Augen sind geschlossen, die Hände schlaff, der Mund geöffnet, sie atmet kaum – ein lebender Leichnam.“ (Feil 1999, 42)

Methodische Ansätze einer bildnerisch orientierten Therapie mit Alzheimer-Patienten: Ähnlich wie beim Schlaganfall geht es in der Rehabilitation darum, die sensorischen, motorischen und psychosozialen Kompetenzen durch gezielte praktisch-bildnerische Übungen, Gestaltungen, Themenstellungen zu restituieren, kompensieren bzw. substituieren. Aber die Rehabilitation der an Alzheimer Erkrankten stellt auch spezifische Anforderungen:

• Die bildnerisch orientierte Rehabilitation wird neben den aphasischen Störungen besonders das semantische, also das Wissensgedächtnis für generelle Zusammenhänge ansprechen. Auch das episodische, also das bildhaft-emotional getönte Gedächtnis, in dem wir unsere typischen Kindheitserinnerungen aufbewahren, wird gefördert, und zwar in der Form von Bildvorstellungen, die früher stark emotional bewertet wurden und jetzt aufgesucht werden müssen. Mithilfe dieser Vorstellungsbilder kann die eingeschränkte Verbindung zwischen informationsspeicherndem und -abrufendem Kortex und dem emotional bewertenden limbischen System und Mandelkern unterstützt werden, damit die Wahrnehmungen nicht chaotisierend sind und in der Folge schließlich nur depressiv oder aggressiv beantwortet werden.

• Das Verfahren der Validation lässt im Anklang an die gesprächspsychotherapeutisch-empathische Methode Rogers’ die innere Erlebniswelt des dementen Menschen für wert gelten und nimmt sie ernst. Akzeptanz der Gefühle, mit eben diesen in Kontakt kommen, eindeutig sein, keine Empfindungen und Gefühle erpressen etc. sind Feils Ziele in der Alzheimer-Rehabilitation.

• Die katathym-imaginative Bildarbeit von Hanscarl Leuner, bislang eher bei neurotischen Erkrankungen angewandt, kommt zunehmend bei funktionellen Störungen des alternden Menschen in Betracht. Als katathym-imaginative Psychotherapie (KIP) gilt sie in der gerontopsychiatrischen Behandlung der Demenz zwar als kontraindiziert (Erlanger 1997). Das Verfahren der inneren Bild-Einstellung und dessen Erarbeitung kann aber auf niederem Niveau durchaus hilfreich sein, um das Episodische wieder zu erinnern – ohne die psychotherapeutisch-intendierten Methoden des ursprünglichen Verfahrens überanstrengen zu müssen.

• Mittels ästhetisch-basaler Stimulation kann man auch bei der Alzheimer-Erkrankung versuchen, mit bildnerischen Mitteln die Farben, Tönungen, Akzente, Formgebungen, auch die Stimmungen und Anmutungen des Lebens auszuskizzieren.

Tab. 4: Die Alzheimer-Erkrankung – klinisch-diagnostische, psychosomatische und psychosoziale Phänomene

■ Beispiel Schädel-Hirn-Trauma

„Auf einer Tour in den Bergen stürzte Franz S. mit seinem Rennrad so unglücklich, dass er eine schwere Kopfverletzung erlitt und zehn Wochen lang bewusstlos war. Bei dem Unfall wurde ein großer Teil seiner Hirnrinde und der Nervenfasern, die Informationen in die Hirnrinde schicken, zerstört. Nach dem Unfall und dem wochenlangen Koma war für Franz S. nichts mehr wie früher. Er konnte nur schwer verstehen, was andere zu ihm sagten, und er konnte selber allenfalls einfache All-tags- und Funktionswörter sprechen. Bei komplizierten Wörtern brachte er nur Silbenfolgen heraus, deren Bedeutung nicht nachvollziehbar war. Er sprach eine Kunstsprache, zusammenhanglos und unverständlich. Eine solche Kunstsprache, die gekennzeichnet ist durch neu erfundene Wörter (sogenannte Neologismen) und daher wie ein unbekannter Jargon klingt, wird auch als Jargon-Aphasie bezeichnet. Aber obwohl das, was Franz S. mitzuteilen versuchte, völlig unverständlich war, trug er es doch in der üblichen Sprachmelodie vor. – Während die linke Gehirnhälfte für die Grammatik und das Verstehen der Sprache hauptverantwortlich ist, bestimmt die rechte Gehirnhälfte die Melodie der Sprache, die so genannte Prosodie, mit der wir unseren Gefühlen sprachlich Ausdruck verleihen, und die rechte Gehirnhälfte war ja bei Franz S.’ Unfall unbeschädigt geblieben. So konnte er mit seiner Kunstsprache anderen zwar keine Inhalte vermitteln, denn seine Worte waren nicht zu verstehen, doch er konnte seinen Gefühlen noch Ausdruck verleihen. Franz S. berichtet selber über seine Bemühungen, wieder Herr seiner Sprache zu werden: ‚Ich wollte lernen. In der Zeit, als ich auf der Intensivstation war, wurde bereits mit der Sprachtherapie angefangen, jeden Tag einige Minuten. Ich musste die Sprache neu lernen, und zwar ganz anders als ein Kind. Ich brauche achtzigmal, bis ich ein Wort drinnen habe. Es geht manchmal auch wieder weg . . . Ich arbeite in einem Archiv. Der Hauptgrund waren Bilder für . . .‘ – er sucht nach einem Wort. Dann spricht er weiter: ‚Es geht um Formulare. Die Bilder müssen auf Formularen beschrieben werden . . . die verschiedenen technischen Worte, die auch in den – jetzt finde ich das Wort schon wieder nicht.‘ ‚Welches?‘ ‚Das gleiche wie vorhin – Formular.‘ ‚Sie haben es gefunden.‘ Er nickt mit dem Kopf und sieht traurig aus . . . ‚Mein Gehirn ist wie ein Sekretär mit sehr vielen Schubladen mit Wörtern . . . Ich muss dann versuchen, eine große Schublade aufzumachen und dann die nächst kleinere. Und auf einmal bin ich in ‚Natur‘. In ‚Biologie‘ und dann bei ‚Blumen‘. Bei ‚Orchideen‘. . . .‘ Der Patient schildert also, wie er für sich eine Technik entwickelt hat, um Sachverhalte in seinem Gedächtnis aufzufinden.“ (Pöppel / Edinghaus 1994, 108f.)

Tab. 5: Schädel-Hirn-Trauma – klinisch-diagnostische, psychosomatische und psychosoziale Phänomene

Methodische Ansätze einer bildnerisch orientierten Therapie mit S-H-T-Patienten:

• Solange der Patient im Koma liegt, kümmern sich Pfleger, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten um die Grundversorgung des Patienten (Körperlage, Körperbewegung, Reinigung und Animation des Mund- und Schluck-Traktes, Verabreichung flüssiger Nahrung, Stimulation der haptisch-taktilen, der vestibulären und der propriozeptiven Sinnessysteme etc.). Sinnes- und Körperstimulation sollen vermittels der Regulation des Körpertonus das Wachwerden, die Aktivierung der zentralen funktionalen Hirnstrukturen anregen. Eine wichtige Rolle als Schaltstelle der Gedächtnisfunktionen spielt dabei das limbische System. Es soll mit allen emotional-getönten Sinnesmitteln erreicht, animiert werden. In Pumppressuren wird der Körper durchgeknetet, wird er gedreht, hingesetzt, gestellt, wird der Blick stabilisiert. Vor allem müssen die affektiven Tönungen unserer Welt-Wahrnehmung wieder zugänglich gemacht werden. (Feuereissen, 1998)

• Ist der Patient aus dem Koma erwacht und bei Bewusstsein, kann man mit einem umfangreichen Therapie-Programm in der Früh-Rehabilitation beginnen: Der Patient wird mithilfe des stufig angelegten Wahrnehmungskonzepts von Affolter sinnesstimulativ begleitet. a) Die Sinne werden je nach ihrer Art, also modal, trainiert: Sehen, Hören, Riechen, Schmecken, Spüren. b) Die intermodale Verschaltung der Sinneswahrnehmungen wird animiert: Hören-Sehen, Sehen-Greifen etc. c) Die Sinneszusammenhänge in ihren komplexen Kombinationen werden wieder geübt. d) Ganze Reaktions- und Handlungsketten werden ausgelöst: den Apfel sehen, ihn ergreifen, das Messer ertasten, heranholen, es aufsetzen und in den Apfel einschneiden etc., natürlich am Schluss etwas auf der Zunge (mehr geht noch nicht) lustvoll zergehen lassen – zur Stimulierung des limbischen Systems.

• Neben der ästhetisch-basalen Stimulation kommen auch ergotherapeutisches Schlucktraining, neuropsychologisches Computertraining, das per Sensor den Computer mit dem Mund zu bedienen trainiert, zum Einsatz. Dabei dürfen die Formen des medialen und spielerischen Stimulierens nicht unterbewertet werden, die doch zu den Verfahren der Leistungs- und Funktionsertüchtigung ein heilsames, da entspannendes Gegengewicht darstellen. Bilder, Sprichwörter, Lieder helfen, an die alte und neue Welt wieder anzudocken (Feuereissen 1998).

Fassen wir zusammen: Wir haben Formen schwerer Demenz vorgestellt. Formen von Schlaganfall angesprochen, von Verunfallung, von Verwirrung, die das gewohnte familiale Leben unterbrechen, die aus der Sozialität ausgrenzen. Wir haben Unterschiede und Gemeinsamkeiten der klinischen Bilder aufgespürt. Dabei sind wir früh auf den Umstand gestoßen, dass unterschiedliche Gedächtnissysteme betroffen sind, dass fast immer auch, manchmal unter den klinisch-rehabilitativen Bedingungen verborgen, Gefühle im Spiel sind, schwer tragbare, auf das Ende des Lebens, auf den Tod ausgerichtete Gefühle.

Wir haben fünf Formen der künstlerisch wichtig erscheinenden Therapien skizziert: Die Ästhetisch-Basale Stimulation, das Realitätsorientierungstraining, die Validationstechnik, die Erinnerungsarbeit und die vorstellungs- und gefühlsorientierte Suche der Mäeutik. Wo Worte fehlen, das sahen wir, sprechen zuweilen die Bilder, manchmal nur noch gefühlshaft-angedeutete Impressionen, die sich einstellen. Sie sind nicht unlogisch, auch nicht „averbal“, sondern haben konnotative, denotative, syntaktische Bezüge, um es sprachwissenschaftlich auszudrücken. Sie sind eingebettet in eine verschüttete Textur. Wie in einer Metapher, die „bestehende Referenzbeziehungen (zerschneidet), um einen Freiraum zu schaffen“ (Häußling 1999, 151), haben sich die Bildausschnitte, die zugeordneten Wortschnipsel eigenständig gemacht, haben neue Referenzen, Bezugnahmen gestiftet. An dieser Stelle war uns die Neurophysiologie der Gedächtnissysteme hilfreich: Wie in der Arbeit mit und an der Metapher können sie, die Worte und Gefühle, wieder geerdet, wieder an ihren ursprünglichen Ort versetzt werden, so dass eine Verständigung, ein Verstehen der Helfer und Betroffenen entsteht.

1.4 Ergebnisse neurologischer Forschung: Wie Bilder im Kopf entstehen

Zwei Neurophysiologen haben entwickelt, wie wir beim Erkennen der Dinge über die Schwelle einer natürlich uns mitgegebenen Rezeptionsstruktur gehen müssen. Der Münchener Neurologe Ernst Pöppel nennt es „Ordnungsschwelle“, erforscht die zeitliche Reihenfolge von Wahrnehmungsreizen – und kommt zu einem bemerkenswerten Ergebnis, das sein Frankfurter Kollege Wolf Singer bestätigt: Wir benötigen zum Erkennen von Reizen etwa 30 bis 40 Millisekunden (ms), mit einem solchen zeitlichen Abstand von einem Reiz zum nächsten, damit dieser für sich als eigenständig erkannt und möglicherweise mit einem anderen in Zusammenhang gebracht werden kann (Singer 1990, Pöppel 1993). Bei diesem Vorgang werden in eben diesem Zeitraum von 30 bis 40 ms Nervenzell-Areale in Schwingung versetzt, finden Entladungen in den stimulierten Nervenzellen statt – Pöppel nennt sie „oszillatorische Entladungen“ – die sich mit anderen Entladungen in anderen Arealen in demselben Augenblick vergleichen – und möglicherweise zu einem Komplex verbinden, sozusagen eine Synthese eingehen. Die beiden Wissenschaftler nennen das „Gestaltbildung“.

Abb. 6: Computersimulation des Wahrnehmungsprozesses am Beispiel eines Stuhls (Restak 1989, 54)

Bezieht man diese Kenntnisse beispielsweise auf die therapeutische Arbeit mit altersverwirrten und entsprechend wahrnehmungs-, gefühls- und verhaltensbehinderten Menschen, so kann man zu folgendem Ergebnis kommen: Was wir in der kunsttherapeutischen Arbeit gemeinsam tun, heißt, sozusagen im Takt unserer Wahrnehmung, Reize, die wir kennen, die wir identifizieren, auf der Grundlage einer zeitlichen Vorgegebenheit und Ordnung wieder in Zusammenhang zu set-zen. Laut Pöppel (1993, 7f.) muss die „Gestaltbildung“ des Wahrnehmens und Fühlens im Verlauf von drei Sekunden geschehen, in einem Zeitfenster von ein paar Sekunden, in dem das Gehirn jenen „zeitlichen Integrationsmechanismus“ (S. 13) zur Verfügung stellt.

Bei all dem, was wir in unserer stimulierenden Arbeit mit dementierenden Patienten tun, bleiben wir – wenn wir unser Augenmerk auf die Farb- und Formgebungen, Werkprozesse und speziell deren Abfolgen richten – in den Zeitspannen, die unser Gehirn benötigt, die Dinge unserer Wahrnehmung zusammenzubringen, zu synthetisieren. Hierbei sind alle Sinne angesprochen, sagen die Neurologen. Und wir haben eine Erkenntnis praktisch gewonnen: dass mittels eines ästhetischen Produktes, eines duftenden Kuchens, eines Werkmodells, eines Bildes ein Gefühl von Selbstwert und -bewusstsein aufkommt, das neuronal verantwortet wird.

Exkurs: Neuronale Grundlagen des Wahrnehmens

Die Orientierung in der Welt fußt auf Erfahrungen, die wir schon erarbeiteten Strukturen des Gehirns zuordnen können. Jean Piaget, der Entwicklungspsychologe, sagt:

„Der Grundgedanke ist der, dass Erkenntnisse weder allein aus der Erfahrung der Gegenstände, noch aus einer im Subjekt vorgeformten, angeborenen Programmierung hervorgehen, sondern aus aufeinanderfolgenden Konstruktionen mit fortwährender Elaboration neuer Strukturen.“ (1976, 7)

Diese Strukturen sind Resultat der Interaktion zwischen Subjekt und Umwelt, Piaget spricht von „nicht-präformierten Strukturen“ (Piaget 1974, 23). Diese entwickeln sich durch die tätige Auseinandersetzung mit den Gegenständen der Erkenntnis. Je komplexer diese tätige Auseinandersetzung ist, umso komplexer sind die logischen Strukturen des Erkennens und seiner Weiterführung im Denken.

Diese Formen des Handelns sind unterschiedlich komplex: miteinander verbunden (1), aufeinander folgend (2), sich gegenseitig zuordnend (3) oder sich überschneidend (4) (Piaget 1973, 26). In jedem Fall führen solche koordinierten Handlungen zu mentalen Operationen, die zu neuronalen Strukturen unterschiedlich komplexer Art werden. Ihre Komplexität basiert auf logisch-mathematisch nachvollziehbaren Regeln, so Piaget (1973, 50). Piaget begreift an diesem Punkt seines Denkentwurfs, dass seine Forschungsergebnisse Auswirkungen auf die „Koordination innerhalb des Nervensystems und des neuronalen Netzwerkes“ haben (Piaget 1973, 27). Singer und Engel (1997) betonen wie Jean Piaget die Koordinationsleistung des Gehirns:

„In der Debatte um die neuronalen Grundlagen von Bewusstsein rückt in den letzten Jahren zunehmend die Annahme in den Mittelpunkt, dass Bewusstsein als ein integrativer Prozess betrachtet werden muss. Dies wird besonders deutlich, wenn man den Fall des Wahrnehmungsbewusstseins betrachtet. Eine Leistung, die unser Gehirn ständig erbringen muss, besteht in der Integration von Sinnesdaten zu kohärenten Wahrnehmungseindrücken. Eine solche Integrationsfähigkeit ist die Voraussetzung dafür, dass wir Objekte und Ereignisse in unserer Umwelt voneinander unterscheiden und klassifizieren können. Hierzu müssen die von den Sinnesorganen aufgenommenen Signale einem Ordnungs- und Strukturierungsprozess unterworfen werden, in dem elementare Sinnesdaten in gestalthafte Kontexte eingebettet und mit Bedeutung versehen werden. Ohne diese von den Sinnessystemen geleistete Integration bliebe unsere Wahrnehmungswelt eine Anhäufung bedeutungsloser Farbflecken, Geräusche und Gerüche, ein unübersichtlicher Wirrwarr von Sinneseindrücken – dem vergleichbar, was man beim Blick in ein Kaleidoskop sieht. Obwohl die Bedeutung solcher Integrationsprozesse in der Wahrnehmungspsychologie schon sehr lange bekannt ist, wissen wir bis heute nur relativ wenig über deren physiologische Grundlagen. Erst in jüngster Zeit konzentriert sich die Hirnforschung verstärkt auf die Frage, durch welche Mechanismen integrative Prozesse wie Gestaltbildung und Figur-Grund-Trennung auf der biologischen Ebene realisiert werden, die dann die Entstehung bewusster und emotional getönter Wahrnehmungseindrücke ermöglichen.“

Singer und Engel führen aus, wie „… sich das Sehsystem durch eine hochgradig parallele Architektur aus(zeichnet). Aus zahlreichen Untersuchungen“, so weisen sie nach, „geht hervor, dass verschiedene Klassen von Objektmerkmalen in unterschiedlichen Arealen der Hirnrinde analysiert werden, die verschiedene Merkmalsdimensionen – wie etwa Farbe, Form oder Bewegung – repräsentieren … Diese Befunde belegen, dass Objekte“ zwar durch einen kleinen Nervenzellverbund stimuliert (so die neueste Studie des Tübinger Instituts für Klinische Hirnforschung vom 1.8.2008, Anm. K.-H. M.) aber „nicht durch einzelne oder sehr wenige Neurone in der Hirnrinde repräsentiert werden, sondern durch ausgedehnte und über weite Bereiche verteilte Neuronenverbände – sogenannte Assemblies“. Damit wird freilich deutlich, dass es hier tatsächlich ein Integrationsproblem oder – wie man auch sagt – ein Bindungsproblem gibt. „Es stellt sich nämlich die Frage, auf welche Weise große Anzahlen von räumlich verteilten Neuronen zu solchen Assemblies – und damit zu kohärenten Objektrepräsentationen – zusammengefasst werden.“ (Singer / Engel 1997, 69)

Wir sind auf einen wichtigen Umstand aufmerksam gemacht: dass ästhetische Gegebenheiten neuronal angeeignet werden und sich neuronal repräsentieren. Die kalifornischen Wissenschaftler Francis Crick und Christoph Koch haben Anfang der 1990er Jahre auf die neuronale Bündelung sensorischer Stimuli zu sog. Assemblies aufmerksam gemacht, haben im selben Zusammenhang auf die Verbindung zu den Wahrnehmungsgegebenheiten verwiesen. Die Diskussion um die neuronalen Korrelate von Wahrnehmungs- und Bewusstseinsprozessen war eröffnet.

Der fehlende Baustein in der Argumentation hieß, wie die Herstellung solcher Assemblies zeitlich und räumlich erfolgen könnte: „ein zeitlicher Integrationsmechanismus (könnte) die Lösung für das beschriebene Bindungsproblem sein“. Man vermutet weiter:

„dass die von einem gesehenen Objekt aktivierten Neurone durch eine Synchronisation ihrer Impulse zu Assemblies zusammengeschlossen werden könnten … Die zeitliche Korrelation zwischen den neuronalen Impulsen sollte dabei … die Genauigkeit von wenigen Tausendstel Sekunden aufweisen. Somit wäre also das synchrone Feuern der Hirnrindenneurone Ursache für die ganzheitliche Struktur unserer Wahrnehmungen – etwa für die Gestaltnatur der visuellen Eindrücke. Die zeitlichen Korrelationen würden nämlich – wenn das Modell zutrifft – die Zusammengehörigkeit der Merkmale eines Objektes repräsentieren und wären auf diese Weise für die Erzeugung eines kohärenten Perzepts von entscheidender Bedeutung.“ (Singer / Engel 1997, 68)

Singer und Engel schließen: „In zahlreichen Arbeiten wurde inzwischen nachgewiesen, dass die Neurone des Sehsystems tatsächlich ihre Ak tionspotentiale – also die elektrischen Impulse, die sie bei visueller Reizung erzeugen – präzise im Millisekundenbereich synchronisieren können. Zudem weisen viele Forschungsergebnisse darauf hin, dass diese zeitlichen Korrelationen tatsächlich bedeutsam für die perzeptive Integration und somit für die Segmentierungsleistungen des Sehsystems sind.“ (1997, 69)

Gabriele Schmid (1999) fasst zusammen: „Wahrnehmungen … sind im Gehirn doppelt kodiert: räumlich, durch die Kombination synchroner Nervenimpulse, die von örtlich getrennten Bereichen stammen, und zeitlich, durch sich überlagernde Abfolgen von Impulsen.“

Das Gehirn arbeitet im Takt elektrophysiologischer Impulse, die von thalamischen Kernen, den sog. Nuclei Intralaminares ausgehen (Ratey 2003, 163). Im Takt wird eine gemeinsame Sende- und Empfangsfrequenz von 30–80 Hertz in den wichtigen kortikalen Hirnarealen aufrechtgehalten. Diese gemeinsame Empfangs- und Sendesequenz ermöglicht es dem Gehirn, seine verschiedenen Bereiche im selben Augenblick zu verschalten. Seh-, Hör-, Fühl-, Geschmacks- etc. Inputs werden quasi auf einen Nenner gebracht.

Die Ausführung von Singer und Engel (1997) endet mit der an Jean Piaget erinnernden Feststellung, dass es sich um „Prozesse der Selbstorganisation“ handelt, die nur aus der oben beschriebenen Koordinationsleistung des Gehirns verstehbar sind.

Abb. 7: Mustersehen und neuronale Adäquanz (Damasio 2006, 149)

Für unsere Diskussion um eine Grundlegung neuro-ästhetischer Parallelverarbeitung des Gehirns ist ein entscheidender Baustein mit der Synchronisierung in Assemblies gelegt. Um mit den beiden Autoren noch einmal zusammenzufassen:

„Die Synchronisationsphänomene, die den Aufbau solcher Assemblies erlauben, stellen nach unserer Hypothese eine wesentliche Voraussetzung für den Prozess der Gestaltwahrnehmung dar“ und lassen mit Crick und Koch (1993, 144) vermuten, „dass die Synchronisation neuronaler Assemblies auch eine entscheidende Voraussetzung dafür sein könnte, dass aufgenommene sensorische Information zu einem subjektiven Wahrnehmungserlebnis wird“ (Singer, Engel 1997, 72).

Antonio R. Damasio spezifiziert das subjektiv Wahrgenommene und spricht von einer „auffallenden Übereinstimmung zwischen der Form des Reizes und der Form des neuronalen Aktivitätsmusters in einer der Schichten der primären Sehrinde“ – einer Übereinstimmung, die, wenn auch im Tierversuch gewonnen, uns tatsächlich erstaunt (Damasio 2006, 149).

Das Sehen in gestalthaften Mustern, Wahrnehmungskomplexen, so schon Piaget, geht mit den neuronalen Koordinationsleistungen einher. Die gestalttheoretischen Implikate der kunsttherapeutischen Arbeit (vgl. auch Kobbert 1986) unterstützen die Annahme, ebenso wie der neuro-ästhetische Ansatz des amerikanischen Neurologen Ramachandran (2005): Die Bildwahrnehmung basiert auf

1. Akzentverschiebung

2. Gruppierung

3. Kontrast

4. Isolation

5. Perzeptive Problemlösung

6. Symmetrie

7. Vermeidung von Zufällen

8. Wiederholung, Rhythmus und Ordnung

9. Ausgewogenheit

10. Metapher

Deren Grundlagen bilden gestalttheoretisch fassbare, gesetzmäßige Wahrnehmungsmuster.

Die Organisation des künstlerischen Ausdrucks, so das Fazit, kommt der optimalen Organisation des Gehirns nahe – und ist im Falle neurologischer Störungen brauchbar.

Seit den gestalttheoretischen Implikaten der Kunst- und Gestaltungstherapie Rudolf Arnheims ist diese Erkenntnis unwiderlegt: Die neuronale Gestalt-Herstellung unterliegt formal-ästhetischen Gesetzmäßigkeiten, die wir produktiv-therapeutisch einsetzen können. Neuere Hinweise auf die Mustererkennung des Gehirns bestätigen und präzisieren dies (Martin Heisenberg u. a. 2006).

Fragen wir uns, was geschieht, wenn unser neuronales Wahrnehmungssystem erregt wird: Rüdiger Vaas berichtet (2003; 2005), wie sich durch zeitliche Koppelungen einzelne Nervenzellen zusammenschließen zu gemeinsam agierenden neuronalen Ensembles, die sich auch mit voneinander getrennten Gruppen verlinken können (sog. linking, binding). Im visuellen, auditorischen, somatosensorischen, motorischen und interhemisphärischen wie subcorticalen Zusammenhang, so Vaas, findet diese Synchronisation neuronaler Aktivitäten nachweislich statt. Die Oszillationen betragen bei einer Bandbreite von 30 bis 80 Hz um 40 Hz, liegen also im Gamma-Frequenzband. Sie basieren auf wechselseitig verschalteten hemmenden und erregenden Nervenzellen. Die Synchronisationen basieren auf großräumigen Nervennetzen. Neurons that fire together wire together – so seine Zusammenfassung, die weltweite Übereinstimmung findet.

„Wenn wir sehen, hören oder riechen“, so die Wissenschaftler vom Bernstein Zentrum für Computational Neuroscience (BCCN) und der Universität Freiburg, senden die Nervenzellen Signale und „das Gehirn verarbeitet die aufgenommenen Informationen Schritt für Schritt in aufeinander folgenden Verschaltungsebenen. Neurone in jeder Ebene geben Signale in Form von elektrischen Impulsen an die nächste Ebene weiter. Die neuronalen Verschaltungen, die einem solchen ,Feed Forward System‘ zu Grunde liegen, wurden schon vielfältig untersucht. Meist wurde dabei aber nicht berücksichtigt, dass das Feed Forward System in die komplexe neuronale Architektur des Gehirns eingebettet ist, von dessen Hintergrundaktivität beeinflusst wird und seinerseits auf diese zurückwirkt … Nicht jede Form der Informationsweitergabe bei jeder Art von Hintergrundaktivität (ist) möglich“, so die Wissenschaftler des Instituts. „Eine allzu synchrone neuronale Hintergrundaktivität macht nahezu jede gezielte Signalweiterleitung unmöglich. Ein asynchrones Hintergrundrauschen hingegen erlaubt eine zuverlässige Verarbeitung von Sinnesinformationen und kann sogar konstruktiv zur stabilen Weitergabe des Signals beitragen.“ Die Wissenschaftler betätigen die bisherige Forschung und ergänzen sie: Impulspakete synchroner neuronaler Aktivität lassen sich ggf. weit verlässlicher weiterleiten als erhöhte Impulsraten. Die neuen Forschungen zeigen, dass wir, wie Vaas (2003; 2005) verdeutlicht hat, die Arbeit der neuronalästhetischen Gestalt-Erkennung als Netzwerk-Leistung des Gehirns be trachten müssen. Die Forschungen zeigen, dass wir die Hintergrundaktivitäten des Gehirns bei Erkennensprozessen mit einbeziehen müssen (Katrin Weigmann, Bernstein Koordinationsstelle; idw-Nachrichten 24.7.08).

Abb. 8: Unser Gehirn – wie eine Karthothek (Edelman 1995, 150)

Welche Netzwerke, so die weitere Frage, entstehen nun angesichts dieses Settings, oder anders gefragt: Gibt es spezielle Neurone, die zueinander finden? Die Bestätigung haben Edelman (1995) und die beiden Forscher Crick und Koch gegeben. Edelman (1995, 150) geht davon aus, dass unser Gehirn aus einer Art Karthotek besteht, in der bestimmte Karten oder Kategorien bestimmten Eindrücken zugeeignet sind. Diese Karten empfangen unabhängig und jede für sich Reize, die sich selegierend und korrelierend sehr schnell verschalten und dieseswegs zu einer schnittmengenhaften Erkennung führen (Edelman 1995, 126f). Abweichungen und Veränderungen als Ergebnis von Veränderungen in der Kategorisierung wirken sich hiernach als Störungen des Seh- oder Bewegungsvermögens, spez. in den Gedächtnis- und Symbolisierungsleistungen, verstärkt aus, verantworten u. U. Krankheitserscheinungen wie Schizophrenie (Edelman 1995, 258).

Abb. 9: Merkmale und Gegenstände in der visuellen Verarbeitung (Treismann 1990, 144)

Edelman schlägt in seinen Studien vor, dass Sehen auf der untersten Stufe einige einfache und zweckmäßige Eigenschaften einer Szene in Form zahlreicher Merkmalskarten kodiert, die möglicherweise die räumlichen Beziehungen der visuellen Welt bewahren, aber nachfolgenden Verarbeitungsstufen selbst keine räumliche Information zur Verfügung stellen. Statt dessen wählt dann gerichtete Aufmerksamkeit mittels einer Originalkarte der Positionen die Merkmale aus, die an bestimmten Orten vorhanden sind, und fügt sie zusammen. Auf späteren Stufen dient schließlich die zusammengefügte Information dazu, Akten über Wahrnehmungsgegenstände anzulegen und auf den neuesten Stand zu bringen. Der Reihe nach werden die Akteninhalte mit Beschreibungen verglichen, die in einem Wiedererkennungsnetzwerk gespeichert sind. Das Netzwerk vereinigt Merkmale, Verhalten, Namen und Bedeutung vertrauter Gegenstände.

Abb. 10: Reziproke Koppelung visueller Bereiche (Edelman 1995, 128)

Eine Studie von Martin Heisenberg u. a. (2006) kann anhand neuester Forschung illustrieren, dass die Kartierung des neuronal Gegebenen sich durchaus auf neuronal angelegte Orte, sozusagen auf Stammplätze bezieht. Diesbezüglich hat Gerald Edelman auf die Vernetzung die-ser Karthothek hingewiesen. Er verdeutlicht, „dass nicht nur sensorische Eindrücke und motorische Handlungsmuster, sondern alle Interaktionen zwischen Person und Umwelt in neuronalen Netzwerken des Gehirns kodiert werden“ (Edelman 2000; 2001).

Der Neurologe Zeki (1993) nennt solche Orte „Sortierfächer“, in denen die Signale zusammenlaufen. Engel und Singer haben in dem viel beachteten Artikel „Neuronale Grundlagen der Gestaltwahrnehmung“ (1997) die bis dato vorliegenden Ergebnisse zusammengefasst:

• Erstens erklärten sie: „Insgesamt lässt sich aus den hier beschriebenen Untersuchungen die Vermutung ableiten, daß der vom Assembly-Modell postulierte zeitliche Bindungsmechanismus im Gehirn tatsächlich existiert. Die bisher vorliegenden Ergebnisse sprechen dafür, dass neuronale Objektrepräsentationen in ausgedehnten und über weite Hirnbereiche verteilten Assemblies bestehen, die durch eine Synchronisation der jeweils relevanten Neurone gebildet werden. Die Synchronisationsphänomene, die den Aufbau solcher Assemblies erlauben, stellen nach unserer Hypothese eine wesentliche Voraussetzung für den Prozess der Gestaltwahrnehmung dar.“ (S. 66f.)

• Zweitens konnten sie unter Bezugnahme auf die Forschungen des englischen Neurologen Zeki nachweisen, wo die neuronalen Assemblies sich verorten.

Der Neurologe M. Zeki führte 1993 aus: Getrennte Nervenbahnen übermittelten Farb-Form-Bewegungssignale zu einem Verteiler – „Sortierfächern, in denen die verschiedenen Signale zusammenlaufen“ (S. 30) –, der wiederum kodiere und zuordne. Auch er konnte diese Behauptung aufgrund seiner Forschungen genau spezifizieren. Singers und Engels Zuordnung zu bestimmten Arealen (vgl. Abb. 10: V1–V5) fußt auf den Ergebnissen Zekis. Dieser wählte als Untertitel seiner Veröffentlichung: „Indem das Gehirn die Einzelattribute der einlaufenden visuellen Information analysiert und integriert, erschafft es sich ein Bild der Außenwelt.“ (Zeki 1993, 26)

Zeki recherchiert, dass der Ausfall bestimmter Areale (z. B. V1, hinteres visuelles Zentrum; vgl. Abb. 10) „die Verarbeitung visueller Informationen gänzlich unterbindet“ (Zeki 1993, 32) und dass „eine Läsion in V5 … die Richtung oder Koordination von Bewegungen“ zutiefst beeinträchtigt (S. 33) – dass jedoch „keines der Sehfelder … eine blosse Relaisstation zur Weiterleitung von Signalen an andere Regionen“ ist, sondern immer „bruchstückhaft zur bewussten Wahrnehmung“ beiträgt und auch kompensiert werden kann (S. 34).

Crick und Koch (1993, 106f.) haben die Repräsentanzleistungen der Neuronenverbände des Großhirns untersucht:

„So können sich einige Neuronen darauf spezialisieren, die Kategorie ‚Gesicht‘ zu repräsentieren: das heisst, sie werden in Zukunft immer dann aktiv sein, wenn der Mensch ein Gesicht sieht oder die Assoziation an ein solches sich einstellt.“ (S. 110)

Sie beschreiben, wie einige Neuronen „optimale Koalitionen zu bilden versuchen“ (S. 110) um die Gestaltmuster, die sich ihnen präsentieren, schneller kategorisieren und dedektieren zu können. Zusammenfassend, so die beiden Forscher:

„Ein Netz von Verbindungen zwischen den Arealen sorgt für einen beständigen Abgleich, koppelt jeweils zurück nach Empfang, sendet die Bestätigung wiederum an das umfassendere Areal, das z. B. das Gesichtsfeld topografisch präzise abbildet. „Ein Gegenstand kann auf mehr als eine Weise repräsentiert sein: als Bild, als eine Gruppe von Worten in geschriebener oder gesprochener Form oder gar als Berührungs- oder Geruchsreiz … Jede (dieser Repräsentationen, Anm. K.-H. M.) ist zudem auf viele Neuronen verteilt … in verschiedenen Teilen des Gehirns repräsentiert … Es gibt zunächst die Repräsentation für ein Gesicht als solches: zwei Augen, Nase, Mund und so weiter … Daraus konstruiert das Gehirn eine betrachterzentrierte Repräsentation, die ohne Aufmerksamkeit nicht zustande kommt.“ (Crick u. Koch, 1993, 108)

Die Theorie der Kartierung des Gehirns von Edelman (1995) hat sich als ein brauchbarer Ansatz erwiesen, die Entstehung der Bild-Wahrnehmung zu verstehen.

Wir sehen, wie mehrere visuell orientierte Areale zur Erkennung beispielsweise eines Gesichtes zusammenspielen, wie „dispositionelle Repräsentationen … als potentielle Muster von Neuronenaktivität“ sozusagen sich anbieten, wie sie „in kleinen Neuronenkomplexen (existieren)“ (Damasio 2006, 147) – um „durch eine vorübergehende synchrone Aktivierung weitgehend der gleichen neuronalen Entladungsmuster in den frühen sensorischen Rindenfeldern …, in denen einst auch die den Wahrnehmungsrepräsentationen entsprechenden Entladungsmuster auftraten“ (S. 146), dazu zu verhelfen, „ein Bild zu rekonstruieren“ (S. 147).

Um es noch einmal in Damasios Worten zu verdeutlichen: „Die in unserem Gehirn erzeugten Vorstellungsbilder beruhen auf Prozessen, die regelhaft und strategisch zunächst in dispositionellen Repräsentationen Muster neuronaler Aktivierung erzeugen, um erst im nächsten Schritt zu topographisch kartierten Wahrnehmungsrepräsentationen zu gelangen“ (2006, 153) und hiermit erst die Grundlage für unsere Vorstellungsbilder zu legen. Im Gyrus Fusiformis, einem Areal zwischen Schläfenlappen und visuellen Zentren, käme beispielsweise das Gehirn schließlich zur Gesichtserkennung.

Die Annahme eines für die Wahrnehmung notwendigen Zusammenspiels neuronaler Prozesse schließt allerdings nicht aus, dass schon einzelne neuronale Aktivitäten den Anstoß für den geschilderten Synchronisationsvorgang geben können, wie eine ddp-Meldung Ende 2007 berichtet:

Empfindungen – Einzelne Neurone reichen als Auslöser, Berlin, ddp, 22. Dezember 2007:

„Im menschlichen Gehirn befinden sich viele Milliarden Nervenzellen, die Nervensignale verarbeiten und weiterleiten. Wie genau diese sogenannten Neurone funktionieren, ist noch nicht abschließend erforscht. Wie die Bernstein Zentren für Computational Neuroscience mitteilen, haben Wissenschaftler nun herausgefunden, dass bereits die Aktivität eines einzelnen Neurons bewusst wahrgenommen werden kann. An der Humboldt Universität und dem Bernstein Zentrum für Computational Neuroscience Berlin konnte in Versuchen mit Ratten nachgewiesen werden, dass schon kleinste Impulse eines Neurons von den Tieren bemerkt werden. Die Wissenschaftler Arthur Houweling und Michael Brecht reizten mit winzigen Strömen im Bereich einiger Nanoampere einzelne Neurone, die am Tastsinn der Ratte beteiligt sind. Da die Nager darauf trainiert waren, mit einer Leckbewegung auf Berührungsempfinden zu antworten, konnten die Forscher feststellen, dass der Impuls von der Ratte wahrgenommen wurde. Das Experiment zeigt, dass die Aktivität einzelner Neurone viel bedeutungsvoller ist, als bisher vermutet. Es ist jedoch nach Ansicht der Forscher nicht anzunehmen, dass die Aktivität eines jeden Neurons ins Bewusstsein gelangt. Das Gehirn wäre damit überfordert. Verschiedene Faktoren wie der Neuronentyp und die Ansprechschwelle nachgeschalteter Neurone beeinflussen, wie gut die Ratte auf die erhöhte Aktivität eines Neurons reagiert und ob sie diese überhaupt wahrnimmt.

Dennoch hat man durch die Versuche gemerkt, dass das Gehirn weit weniger redundant arbeitet als bisher gedacht. Die Wissenschaftler schließen daraus, dass die neuronale Aktivität in der sogenannten somatosensorischen Hirnrinde, die Wahrnehmungen des Tastsinns verarbeitet, wesentlich niedriger ist als bisher angenommen. Die somatosensorische Hirnrinde einer Ratte enthält ungefähr zwei Millionen Neurone. Angesichts dieser großen Zahl war man bisher davon ausgegangen, dass nur große Gruppen von Neuronen durch ihr Zusammenspiel eine bewusste Wahrnehmung erzeugen können.“

Der Anstoß zu den sich formenden Bildern im Kopf, so können wir schließen, kann durchaus von einzelnen Neuronen ausgehen, die jedoch, wenn in der vorhandenen Karthothek verortet, auf viele andere Neuronengruppen angewiesen sind, um schließlich zu einer eigenen Bildgestalt zu kommen. Aber nicht nur das Gehirn, auch die Netzhaut ist an der Gestaltbildung beteiligt:

„Was unsere Aufmerksamkeit erlangt, können einerseits die Augen steuern, aber auch das Gehirn“, schildert der Neurologe Karnath. „Wenn die Kaffeetasse angeschaut werden soll, befiehlt die Denkzentrale dies den Pupillen. Umgekehrt können auch die Augen das Gehirn auf ein Objekt aufmerksam machen, etwa ein Kind auf einem Dreirad, das am Rand des Blickfeldes auftaucht. Für beide Strategien, die kopf- und die augengesteuerte Wahrnehmung, sind im Gehirn unterschiedliche Areale verantwortlich. Einzelne dieser Zentren können bei Schlaganfallpatienten zerstört sein: Sie können beispielsweise die Kaffeetasse nicht ansehen, auch wenn sie dies wollen.“ (Informationsdienst Wissenschaft, idw, 11. / 13.9.2007)

„Spezielle Zellen in der Netzhaut helfen bei der Formerkennung: Die Netzhaut im Auge kann nicht nur passiv Sehinformationen wahrnehmen, sondern hier findet bereits eine erste Verarbeitung statt. Das haben amerikanische Wissenschaftler nachgewiesen. Nach den Ergebnissen der Wissenschaftler um Ernest Greene von der Universität von Kalifornien in Los Angeles werden bereits in der Netzhaut Informationen über die erzeugten Halbbilder für die beiden Gehirnhälften durch spezielle Zellen miteinander verbunden. Dies geschieht sogar in weniger als einer Millisekunde. Schon lange ist bekannt, dass jede der beiden Gehirnhälften von den Augen nur eine Hälfte des erfassten Bildes zur Weiterverarbeitung übermittelt bekommt. Beide Teile müssen zu einem Gesamtbild zusammengesetzt werden. Diese Verbindung scheint bereits im Auge geschlossen zu werden, schließen Greene und seine Kollegen aus ihren Experimenten …

Greene hat auch schon eine bestimmte Zellart in der Netzhaut im Verdacht, diese Verbindung herzustellen. Die sogenannten Polyaxonalen Amakrinzellen weisen Merkmale auf, die zeitliche und räumliche Unterschiede in Signalen registrieren und koordinieren könnten.“ (Greene o. J., vgl. Webseite)

Diese Forschungsergebnisse werden im Jahr 2015 weitestgehend von T.R. Vidyasagar und U.T. Eysel (2015) bestätigt. Die bisher geschilderte Informationsaufnahme und -gewinnung über Netzhaut- und Gehirnareale, speziell mittels Synchronisierung ist – so die neueste Forschung – nicht nur auf der Grundlage neuronaler Aktivierung, sondern mehr noch mit der Hemmung von Zellen möglich. Wie eine koordinierte, aber mithilfe von Hemmung produzierte Erregung geschieht, wird seitens einer Berner Forschungsgruppe um M. Larkum wie folgt zusammengefasst:

„Die menschliche Hirnrinde bedeckt das Gehirn und besteht aus einer wenige Millimeter dicken Schicht von Nervenzellen. In dieser hochkomplexen Struktur verarbeitet das Gehirn den ununterbrochenen Zustrom von Nervensignalen aus den Sinnesorganen und konstruiert daraus ein Abbild der Welt, die uns umgibt. Eindrücke von Farbe, Form oder Bewegung werden wie geschildert in verschiedenen, teilweise weit auseinander liegenden Hirnarealen verarbeitet. Damit im Gehirn eine einheitliche Wahrnehmung zustande kommt, müssen die elementaren Sinnesinformationen (wie z. B. Farbe, Form usw.) zu einer übergeordneten, funktionellen Einheit zusammengebunden werden. Dieses Zusammenführen der verschiedenen Informationsströme wird durch einen zellulären Mechanismus realisiert, der die Nervenzellen in einen speziellen Zustand versetzt, sobald sie Informationen aus unterschiedlichen Hirnstrukturen gleichzeitig erhalten. Die Sinnesinformation wird auch anhand von Erfahrungen aus dem Gedächtnis interpretiert. Zudem wird uns nicht jede Sinnesinformation auch bewusst, sondern nur diejenige, worauf das Gehirn seine Aufmerksamkeit lenkt.

Die geschilderten Vorgänge funktionieren aber auch nur über gezielte Hemmung: Diese Vorgänge erlauben eine gerichtete Aufmerksamkeit sowie die Einbindung von Sinneseindrücken zu einer einheitlichen Wahrnehmung. ,Ohne Hemmungsmechanismen‘, so ein Mitarbeiter der Forschungsgruppe, Lüscher, ,wären alle sensorischen Hirnrindenareale maximal erregt, ähnlich einem elektrischen Gewitter‘. Dies würde eine bewusste und differenzierte Wahrnehmung unserer Umwelt verunmöglichen.“ (Larkum u. a. 2006, 603f.)

Fassen wir zwischenzeitlich den Stand unserer Erörterungen zusammen: Auge und Gehirn arbeiten erregend, hemmend, dispositionell ermöglichend, schließlich synchronisierend und topographisch repräsentierend zusammen, nach dem Motto „Neurons that fire together wire together“, um alle Erfahrungen, selbst die zwischenmenschlichen, „zu einem neuronalen Skript“, „zu spezifischen Simultanaktivierungen zahlreicher Nervenzellverbände“ (Bauer 2001, 265), schließlich zu einem Vorstellungsbild zusammenzuführen. Den Prozess der Vorstellungsbildung haben wir aus einer derzeit gültigen neurologischen Perspektive betrachtet. In einer umfassenden Einführung in die Gestalttheorie wollen wir die These nun aus einem anderen Blickwinkel, dem der Gestalttheorie beleuchten. Sie erklärt die Gesetzmäßigkeit der Gestalt-Herstellung aus psychologischer, – neuerdings auch neuro-analytischer Sicht. Das Hinzukommen der Neuro-Analyse spiegelt sich in der folgenden Wissenschaftsmeldung (idw 10.1.07):

„Unbewusste Wahrnehmung kann zuverlässiger sein als bewusstes Nachdenken. Sich auf seinen Instinkt zu verlassen und Entscheidungen schon nach einem einzigen Blick zu treffen, liefert manchmal bessere Ergebnisse als langes Nachdenken. Das ist das Fazit einer Studie britischer Psychologen. Verantwortlich dafür ist eine ausgeprägte Hierarchie der Vorgänge während der Wahrnehmung: Schon in den ersten Sekundenbruchteilen werden bestimmte Eigenschaften eines Objektes unbewusst registriert. In dem Moment jedoch, in dem das übergeordnete Bewusstsein übernimmt, werden diese durch Informationen mit einer höheren Priorität überschrieben – und das kann wiederum dazu führen, dass schnelle Entscheidungen zuverlässiger sind als wohlüberlegte Reaktionen. Zuerst nimmt das Gehirn auf einer unbewussten Ebene ganz grundlegende Eigenschaften des Gesehenen wahr, wie beispielsweise die Farbe oder die Orientierung eines Gegenstandes, erklären die Forscher. Dann greift das Bewusstsein ein und setzt die Merkmale zu vollständigen Objekten zusammen. Dabei überschreibt es aufgrund seiner höheren Position in der Hierarchie manchmal das zuvor Wahrgenommene, selbst wenn es korrekt ist. So wird in dem Moment, in dem das Gehirn den Gegenstand etwa als Apfel erkennt, die Identität des Objektes zum wichtigsten Merkmal und verdrängt die zuvor herausstechende Eigenschaft.“

Die Tagung der APA 2001 hat die Rolle der unbewussten Informationsaufnahme und -verarbeitung verdeutlicht. Im Bericht von Joachim Bauer heißt es (2001, 266):

„Inzwischen ist empirisch gesichert, dass Vernachlässigung oder frühe bzw. frühere Traumatisierungen bei einigen klinischen Störungen eine pathogenetisch erstrangige Rolle spielen: bei dissoziativen Störungen, bei den ‚Borderline‘-Syndromen, bei einem Teil der schweren depressiven Störungen und Angsterkrankungen, bei Schmerzerkrankungen sowie beim Posttraumatischen Stresssyndrom. Vor dem Hintergrund des oben Gesagten erfuhr die letztgenannte Störung (engl. ,PTSD‘) bei der diesjährigen APA-Tagung besondere Beachtung. Symposien, bei denen Rachel Yehuda, Donald Klein, Jeremy Coplan und andere ihre Ergebnisse präsentierten, zeigten, wie verheerend sich Erfahrungen in neuronale Strukturen eingraben können: PTSD-Betroffene erleiden nicht nur psychische Symptome (Intrusionen, Hyperarousal, Angst, Schlafstörungen etc.), sondern unterliegen auch neurobiologischen Folgeschäden (Volumenverminderung des Hippokampus, massive endokrine Dysregulation der hypothalamisch-hypophysären-adrenalen Achse). Angstauslösende Stimuli erzeugen bei PTSD-Patienten eine exzessive Aktivierung der Amygdala, gefolgt von einer massiven Freisetzung von Noradrenalin. Auch ,masked fearful stimuli‘, d. h. Angstauslöser, die vom Bewusstsein des Betroffenen nicht wahrgenommen werden, führen zu dieser Aktivierung des Mandelkerns: nebenbei ein eleganter neurobiologischer ,Nachweis‘ des Unbewussten und seiner dynamischen Kräfte.“

Wie unbewusst-ästhetische Programmierung mithilfe gestalt-ästhetischer Vor-Einstellungen unser Sehen und gefühlsbesetztes Beurteilen bestimmt, demonstriert der schwedische Neurophysiologe Torsten Wiesel, der Ende der 1950er Jahre schon herausfindet, dass Hirnareale auf die ästhetische Anordnung der wahrgenommenen Elemente reagieren. 1981 erhält er zusammen mit David Hubel für seine Forschungen den Medizinnobelpreis. Er meldet sich wieder in der gegenwärtigen Diskussion.

Eine ästhetisch wohlproportionierte Anordnung der Elemente unserer Wahrnehmung erregt das Areal der Insula, leichte Veränderungen in dieser Anordnung bringen sie zum Verstummen. Folglich kann Wiesel die neuronal-ästhetische Taxierung dessen, was wir sehen, in der sog. Insula, einem Areal des Schläfenlappens verorten (vgl. Bild der Wissenschaft 6, 2008, 49). Vilayanur Ramachandran (2005) mit seiner Behauptung einer Art neuronalen, gestalt-theoretisch aufgebauten Grammatik unseres Wahrnehmens wird bestätigt. Nunmehr kann die Neurobiologie erklären, wie die gefühlsmäßige Besetzung einer proportionierten Anordnung von Elementen unserer Wahrnehmung mittels Neurotransmitter und Peptiden (Endorphine) geschieht: Vom sog. Ventralen Tegmentalen Areal (VTA) werden ob des wohlgefälligen Anblicks Dopamine ausgeschüttet, die auf ihrem Weg zum NAc (Nucleus Accumbens), einem der wichtigsten Wohlfühlorte des Gehirns, Endorphine beim Hypothalamus aufnehmen und zum ACC (Anteriorer Cingulärer Cortex), dem Motivationszentrum des Gehirns, bringen. Der Anblick gefällt uns infolge.

Besonders die Motivations- und Leistungszentren des ACC und NAc, die uns seit frühesten Geborgenheits- und Lustgefühlen begleiten, werden angesprochen und nehmen Kontakt mit dem Areal der Insula auf.

Die Forschungen Edelmans, Cricks, Zekis, Pöppels, Singers, Heisenbergs und anderer erläutern den Beginn der Gestalterkennung bis zu jenem Zeitpunkt, an dem eine andere Form des Bewusstseins die Erklärung übernimmt – und im Verein mit den neurologischen bisherige psychoanalytische Verstehensmodelle durchaus eine Neuauflage erhalten (Kaplan-Solms / Solms 2005).

2 Formwahrnehmungsstörung und Gestaltrekonstruktion

2.1 Form – Ganzheit und Gestalt

Im 20. Jahrhundert werden zunehmend ästhetisch orientierte Ganzheits- und Gestaltpsychologien zur Grundlage des bildnerischen Arbeitens mit mental oder kommunikativ beeinträchtigten Kindern und Erwachsenen. Die Lehre von der Gestalt besagt, dass die Gegenstände unserer sinnlichen Wahrnehmung sich vor oder während des Erkenntnisaktes zu einer Form, einer Figur, einer Struktur fügen. Die Lehre von der Ganzheit sagt, dass jenes formhaft, figurativ, strukturiert sich Zeigende wahrnehmungs- oder erlebnismäßig vielleicht anfänglich diffus, letztlich aber als einheitlich erscheint. Erkenntnistheoretisch gesagt: Das unmittelbar Gegebene sei bzw. werde ein Geformtes; oder mit den Worten Ernst Blochs: Das „qualitative Quantum, als das sich jede Gestaltkategorie darstellt“ (1975, 155), gelange in der Wahrnehmung zur Einheit seiner selbst, indem es auf sich reflektiere. Es liegt auf der Hand, dass diese Annahmen die einer konstruktivistischen Weltbetrachtung herausfordern, nach denen wir unsere Welt, so der empirische Konstruktivismus, biographiegeschichtlich aneignen, erobern und herstellen.

Nach Jahrzehnten des sozial- und naturwissenschaftlichen Umgehens mit den Begriffen „Ganzheit“ und „Gestalt“ haben wir uns angewöhnt, mittels dieser Begriffe eine erfahrbare Einheit des Bewusstseins oder des Verhaltens zu beschreiben. Der Ganzheits- bzw. Gestaltbegriff ist aber, so wissen wir heute, ein Begriff des Komplex- bzw. des Systemdenkens, den wir wie ein Konstrukt gebrauchen, um verschiedene Dinge, Wahrnehmungselemente auf einen Nenner zu bringen, zusammenzubringen. So konstruieren wir weiße oder schwarze Punkte / Kreise zu Dreiecks-, Kreis- oder Trapezfiguren je nachdem, wie die einzelnen schwarz-weißen Elemente zueinander stehen; ähnliches tun wir mit Flächen.

Zu Beginn des 19. Jahrhunderts nimmt die Wissenschaft der Ästhetik an, sie könne, wie die Kunst, das Chaos der Welt zu einem wohlproportionierten Ganzen fügen (Allesch 2006): Der Kunsttheoretiker Coleridge meint, die Imagination schaffe die Einheit der Mannigfaltigkeit. Er bezieht sich auf den Philosophen Schelling, der Einbildungskraft als „eigentlich die Kraft der Ineinsbildung“ begreift und Maler wie Delacroix und Géricault letztlich animiert, das Ganze im Bild zu sehen, es ins Bild zu setzen (nach Körner 1988, 203).

Dieses kunstphilosophische Theorem hat Auswirkungen auf all jene Wissenschaften, die sich um Wahrnehmungs- und Bewusstseinsphänomene kümmern. Ende des 19. Jahrhunderts stellt Ernst Mach (1838–1916) die erste Gestalt- und Ganzheitstheorie auf. Die frühe systemtheoretische Betrachtung des Gestalt- und Ganzheitsbegriffs geht auf ihn zurück.

Der Physiker Mach, der sich u. a. für die Organisiertheit der Sinneserfahrung interessiert, unterscheidet einfache und komplexe unmittelbare Empfindungen (z. B. Raumgestalten, Tongestalten). Er stößt damit einen Forschungszweig an, der die vielen wissenschaftlichen Bemühungen um die Ganzheitstheorien in der Physik, der Biologie, auch in der Psychologie in Gang setzt. Ganzheitliche, komplexe unmittelbare Empfindungen begreift er in der Art funktionaler Beziehungssysteme, die, um ihr Gleichgewicht zu erhalten, auf Einzelreize reagieren. Diese Gedanken nimmt der Philosoph und Psychologe Christian von Ehrenfels auf: Im Anschluss an Mach versucht er, jene noch sensualistisch gefasste Komplexität zu spezifizieren. Ehrenfels fragt 1880, „ob bestimmte Vorstellungsgebilde (etwa Melodien) Zusammenfassungen von Elementen (Komplexionen) oder etwas ‚Neues‘ (Gestaltqualitäten) seien“. Er weist in seinem Beitrag auf die „Übersummenhaftigkeit“ der Gestaltqualitäten und deren Transponierbarkeit hin: „So ist die Melodie gegenüber der Summe der Einzeltöne ein ‚Mehr‘, ein ‚Neues‘; sie bleibt dieselbe, wenn auch jeder Einzelton ein anderer wird (beispielsweise Transponierung von C-Dur nach A-Dur)“ (Ehrenfels 1880, zit. nach Balmer 1976, 578).

Abb. 11: Gruppierung von Elementen zu einer Gestalt im Blick unserer Wahrnehmung

Zusammen mit Hans Cornelius, dem Kunstpädagogen und Philosophen (1863–1947), argumentiert Ehrenfels 1897: Jene melodischen Gestalten stellten sich unmittelbar und erlebnismäßig her als begrenzte so genannte „Unterganze im Bewußtseinsfeld (= Gestalten)“; sie umfassen nicht nur alle Teilganze, sondern auch das jeweilige Erlebnisgesamt selbst. Cornelius nennt eben dieses „Gefühl“: Gefühle seien hiernach „die Gestaltqualitäten des jeweiligen Gesamtbewußtseinsinhaltes“ (zit. nach Menzen 1998, 356).

Felix Krueger (1874–1948), Mathematiker, Psychologe und Philosoph, unterscheidet als Repräsentant der sog. Leipziger Schule seit 1903 diffuse (Ganzheits-) und gegliederte (Gestalt-)Qualitäten des Empfindens / Wahrnehmens. Er betont dabei, dass „Gestalten“ nicht erst durch unsere Vorstellungen strukturiert werden müssten, sondern dass sie unmittelbar gegeben seien. Erst Krueger differenziert die unmittelbar gegebene Gestalt (Wahrnehmungsstruktur) von der ungegliedert gegebenen Ganzheit (Erlebnisstruktur). Er macht es nach Ernst Mach wieder möglich, die Hinsicht auf eine Gestalt (Wahrnehmungs-, Empfindungs-, Gefühls-, Verhaltensgestalt) unter dem Aspekt des systemisch Zusammengehörigen zu denken. Aspekte der Gliederung, des Komplexes bzw. des Systems können hiernach auf alle Formen des menschlichen Ein- und Ausdrucks angewendet werden.

Abb. 12: Diffuse Wahrnehmungsgegenstände, die in unserer Wahrnehmung zu klaren Gestalten werden.

Adorno (1957 / 58) bemerkt in einer seiner erkenntnistheoretischen Vorlesungen hierzu kritisch: Die Einheit des Gegenstandes, wie die Einheit des Bewusstseins seien nicht unabhängig voneinander gegeben. Auch sein Freund Ulrich Sonnemann vermerkt, dass die Trennung von Gegenstands- und Bewusstseinswelt weder durch die bloß unterschobene Objekteinheit des Gestaltlichen noch durch die bloße und originäre Subjekteinheit des ganzheitlichen Erlebens aufzuheben sei (Sonnemann 1969). Die Bewusstseinsformen seien in ihrer Einheit, so Adorno, vermittelt – wie der Philosoph Georg Remmel sagt, „als Ausdrucksphänomene eines Subjektes“ (mündliche Mitteilung), die einer Form von Nachgestaltung unterlägen, d. h. sich als bildhaft im Horizont des anschauenden Subjektes erst konstituierten. Sie seien Resultat einer sinnlich-ästhetischen Formfindung eines empfindenden und diese Empfindung vermittelnden Subjekts. Gleichwohl, so interveniert richtig die Kritik, erscheint der Gestaltbegriff in der angeführten Diskussion als logischer Kunstbegriff, der suggeriert, er beschreibe Sachen. Tatsächlich habe er die Funktion eines formalen Schematismus.

Fassen wir zusammen: Am Beginn des 20. Jahrhunderts unternimmt es die Psychologie, die gesamten Elemente der Wahrnehmung und des Erlebens gestalthaft und ganzheitlich zu begreifen. So kommt es zum Versuch, ein integriertes Körpergefühl als „Gestalt“ zu verstehen (Perls 1978) und die Körperbesetzungen zu erarbeiten und auf dieses zu beziehen („body-charts“, Petzold 1985a). Seit den 1920er Jahren wird die ästhetische Dokumentation von Erlebnissen und Gefühlen als „Gestaltung“ bezeichnet, so von Franz Cizek (1865–1942). Damit wird es zum ersten Mal in der Geschichte der angewandten Psychologie möglich, psychische und physische Komplexe als Gestalten des Wahrnehmens, des Erlebens und des Selbstgefühls bildnerisch zu fassen. Während des Faschismus werden schließlich in der Tradition der sog. Leipziger Schule (deren Meinungsführer Krueger sich nationalsozialistisch exponiert und im Sinne seiner Schule das sich synthetischganz ideell vorausgesetzte und sich zur völkischen Gestalt entwickelnde Deutschland propagiert) die ersten ganzheits- und gestalttheoretischen Experimente als Schulreife- und Leistungstests durchgeführt, die besonders auf die Formauffassung und -wiedergabe von Bildvorlagen zielen (Hoffmann 1944 / 1961). Gestalt- als Gestaltungstheorie ist praktisch und schulisch-zwingend formbildend geworden. Das gleichschaltende Oktroyat, wie man zu sein, sich zu verhalten, zu denken habe, bewegt Adorno zu der Bemerkung von der „Unwahrheit der Gestalt“ (Adorno 1971, 164) und Bloch zu dem Verdikt, „Ganzheit“ sei ein Nazi-Wort.

Wie wir gesehen haben, läßt sich mit den Begriffen „Ganzheit“ und „Gestalt“ die erfahr- und erlebbare Einheit des Bewusstseins denken – und lenken. Bilder von der menschlichen Seele, die man „ganzheitlich“ zu sehen sich angewöhnt. Wenig hinterfragt geht dieses Denken über die humanistisch-psychologischen Gestaltansätze in die Tradition der Kunsttherapie ein. Es erscheint zuweilen wie eine Beschwörung des in der Summe der menschlichen Eigenschaften Fehlenden, das man therapeutisch einklagt. Des ungeachtet wollen wir das Synthetisierende, das Geschichte in eine Zusammenschau holt, und das Apperzeptive, das vorwegdenkt und kreativ ist, in der Tradition der Ganzheits- und Gestalttheorie nicht in Abrede stellen (Bloch 1964).

2.2 Neurologische Grundlagen der Gestaltrekonstruktion

Erst in den letzten Jahren hat die Kunsttherapie wichtige Erkenntnisse der gestalt-orientierten Neurologie rezipiert. Die Raum-, Form- und Figur-Herstellung zeichnender oder malender Kinder, Jugendlicher und Erwachsener gibt z. B. über deren Kompetenzen Auskunft. Eine andere wichtige Erkenntnis ist, dass die synthetisierende rechte Hirnhälfte die linke Körper- und Wahrnehmungssphäre kontrolliert und die linke differenzierende die rechte Hälfte des Körpers und Wahrnehmungsbereichs. Diese Erkenntnisse legen nahe, nach den neurologischen Grundlagen der Form- als einer Gestaltrekonstruktion zu suchen. Mit Hilfe dieser Fragen und Antworten können Therapeuten über die Kompetenzen derjenigen etwas aussagen, die in ihren Bildern beispielsweise formalästhetisch eine Bildhälfte, inhaltsästhetisch eine Körperhälfte einseitig betonen.

Abb. 13: Deutliche Betonung einer Körperhälfte bei der Bearbeitung des Selbstbildes

Wer die rechte Körper- bzw. Bildhälfte hervorhebt, scheint eher analytisch begabt zu sein, wer die linke betont, scheint eher emotional, d. h. mit Intuition begabt zu sein. Das waren Fragen und erste Antworten, die in den 1970er Jahren aufkamen und auch von kunsttherapeutischem Interesse waren. Diese Ergebnisse der sog. Split-Brain-Forschung sind mittlerweile differenziert worden. Sie wurden um die Erkenntnis angereichert, dass unsere gestaltvorwegnehmende (antizipative) und -bildende (synthetisierende) Wahrnehmung nicht ohne die Verschaltungen des Sehfeldes mit dem limbischen (gefühlsnahen) und thalamischen (informationsorganisierenden) System im Gehirn zu den-ken ist. Sie ist besonders auf die Gedächtnisfunktionen des Temporal- und Frontallappens des Cortex angewiesen (linker temporofrontaler Cortex: Alltagswissen, rechter temporofrontaler Cortex: Erinnerung). Die Kunsttherapie mit Menschen, die behindert und / oder dement sind, ist dabei, dieses Wissen grundlagentheoretisch und methodisch zu integrieren (Baukus 1997, 1ff.; vgl. Kap. 1.4; Linke 2006).

Es gibt Hinweise darauf, dass die Bilder von den Kompetenzen ihrer Hersteller sprechen und die jeweils angemessene Förderung verlangen. Die kunsttherapeutische Förderung vermag sowohl sinnes- wie auch neurophysiologische Störungen zu beeinflussen. Wahrnehmungsstörungen können geistige Retardationen zur Folge haben: Eine geschädigte sensumotorische Intelligenz steht notwendigerweise den assimilativen, akkommodativen und transferhaften Notwendigkeiten der Sinnesentwicklung im Wege. Was als Wahrnehmungsstörung erscheinen mag, verbirgt oft eine zerebrale Schädigung. Gerade die leichteren Hirnfunktionsstörungen wie die neurogenen Lernstörungen, Teilleistungsschwächen oder Perzeptionsstörungen können mit Wahrnehmungsstörungen verwechselt werden. Die Leistungen in der Reizaufnahme, Reizverarbeitung und Reizbeantwortung sind nicht nur sinnesmodaler Art, sondern mit den zerebralen Funktionen eng verknüpft (Augustin 1986, 4f.). Grund genug für die Kunsttherapeutin in der Arbeit mit sinnesgestörten Menschen, sich der neurologischen Grundlagen ihrer Arbeit zu vergewissern. Aber auch Grund, sich bewusst zu sein, dass die neurologische Verfassung eines Menschen noch nichts über die Komplexheit seiner Wahrnehmungsgeschichte aussagt.

Ob die sinnenhafte Vorstellung der eigenen Familie als Tonfigur, als sog. gestellte Skulptur oder aber als Video-Hometrainings-Mitschnitt erarbeitet wird, dazu kann die neuronale Recherche kaum Aussagekräftiges beitragen; sie ist fast immer nahezu gleich. In jedem Fall wird die Erinnerung an die gegebene Familiensituation rechtshemisphärisch und temporofrontal vermerkt und abgerufen. Und in jedem Fall werden sich diese erinnerten Situationen des Wissensbestandes der linken Temporallappen bedienen. Aber die sinnenhaften Konnotationen der jeweiligen Situation können wohl am besten mit dem breiten Repertoire des ästhetischen Mediums abgerufen und erinnerungsgemäß zugeschaltet werden.

Die kunstpädagogische oder kunsttherapeutische Arbeit mit wahrnehmungsgestörten, lern- oder geistigbehinderten Kindern und Jugendlichen zielt darauf, unterentwickelte oder verkümmerte Hirnfunktionen kompensatorisch neu zu organisieren. Wichtig ist daher die diagnostische Beobachtung der neurologischen Schädigung, um die verbleibenden Kompetenzen richtig einzuschätzen, an denen angesetzt werden kann (siehe Abbildung 1 in Kap. II.1; Wichelhaus 2007). Die Schädigung einer Hirnhemisphäre wird dem geübten Beobachter in der Regel relativ schnell offenbar. Aus den Störungen der Sinne, der Motorik und des Verhaltens kann er auf die beteiligten Hirnaktivitäten schließen. Solche Ausfälle zeigen sich sowohl alltagspraktisch wie in den bildnerischen Ausdrucksgebungen der Betroffenen.

Abb. 14: Die beiden Hirnhälften und ihre Funktionen (Kläger 1989, 17)

Zum Beispiel wird der rechtshirngeschädigte Mensch, der sich anziehen will, die räumlichen Verhältnisse zwischen den Körperteilen und den Kleidungsstücken falsch einschätzen: Er wird etwa in die Hose schlüpfen wollen, indem er den Fuß von unten ins Hosenbein steckt, und das Hemd zieht er verkehrt herum an; das Unterhemd nimmt er so, dass er zunächst mit dem Kopf ins Ärmelloch geht. Der linkshirngeschädigte Mensch dagegen wird Sequentierungsstörungen zeigen, das heißt die Abfolge der Tätigkeiten verkennen: Der Patient zieht zuerst den Pullover, danach die Hosen und die Schuhe und schließlich das Unterhemd und die Socken an. Die räumlichen Relationen stimmen und auch das Verhältnis zwischen Körperteil und Kleidungsstück, die Abfolge in der Prozedur des Anziehens, der zeitliche Zusammenhang jedoch ist gestört. Die Diagnose ist so in die Lage versetzt, die Funktionsstörungen der rechten oder der linken Hemisphäre zuzuweisen (Wais 1987; Zeki 1992; Goldenberg 1998). Die Diagnose ermöglicht zu verstehen, warum behinderte Menschen alltäglich abverlangte Leistungen wie das Erkennen und Deuten von Gesichtern, Gesten, Verhaltensweisen nicht erbringen. Und diese Erkenntnis findet auch zunehmend Anwendung in der klinisch-neurologischen Praxis.

Abb. 15: Seitenansicht des Gehirns mit seinen Funktionsbereichen

Die gestaltrekonstruktive Kunsttherapie muss auf diesen Erkenntnissen aufbauen. Dazu bedarf es eines unverzichtbaren Minimums neurologischen Wissens, das im Folgenden kurz resümiert werden soll:

Die große Furche des Gehirns (Sulcus centralis) teilt die vorderen und hinteren Lappen in die eher informationsverarbeitenden hinteren Bereiche, und in die eher informationsumsetzenden vorderen. Der Sulcus centralis ist eine Art Grenzlinie, um die herum sich im vorderen Teil die motorischen, im hinteren Teil die körpergefühlsmäßigen Befindlichkeiten organisieren. Hören, Sehen, Sprechen lassen sich in groben Zusammenhängen lokalisieren, obwohl ihre Verschaltung noch kaum erforscht ist. Die Stirn- (Frontal-), Scheitel- (Parietal-), Hinterhaupt- (Okzipital-) und Schläfen- (Temporal-)Lappen haben unterschiedliche sensorische und motorische Funktionen; die Schläfen- und Hinterhauptlappen z. B. sind die Orte der Erinnerung. Sie beherbergen die Projektionsfelder der Sinnesorgane, um die sich wiederum jene Assoziationsfelder lagern, die das Projizierte in die angrenzenden Fähigkeitsterrains verschalten. Die Hirnforschung gibt so den Bauplan eines Geländes, dessen praktische Nutzanwendung noch relativ unbekannt ist.

Die linke Hirnhemisphäre mit ihrem informationsaufnehmenden und -verarbeitenden sowie handlungsanleitenden Zentrum, mit ihren motorischen und somato-sensorischen Rindenfeldern, die zum Beispiel am Sprechen beteiligt sind, ist in ihren Funktionen scheinbar erforscht. Das Aus- und Nachsprechen von Wörtern z. B. kann an unterschiedlichen Hirnaktivitäten nachgewiesen werden. Stilles oder lautes Lesen führt u. U. auf die jeweils gestörten hirnorganischen Funktionen. Daran erweist sich gegebenenfalls, ob Wahrnehmungsstörungen oder hirnorganische Schädigungen vorliegen und welche Art der Förderung geboten ist. Die linke Hirnhemisphäre, so erste Resultate, scheint besonders interessant für ein bildnachahmendes Verhalten. Speziell Zellkomplexe im vorderen Sprach-Zentrum und in den motorischen Zentren scheinen sog. Spiegelneuronen zu enthalten, Nervenzellen, die die Handlungen anderer imitieren, nachstellen und sich so auf das Verhaltenssetting des Gegenübers einpendeln (Krischke 2000, 53; Bauer 2006).

Neuere Autismusforschungen (vgl. Nature Neuroscience 11, 2005; Bauer 2006; Bild der Wissenschaft 11, 2007) warnen allerdings davor, einzelne Nervenzellen für die Gesamtleistung des Gehirns verantwortlich zu machen. Sie weisen den sog. Spiegelneuronen eine eher initiierende Rolle im Prozess der Wahrnehmung zu (vgl. Kap. 1.4 Exkurs).

Für die ästhetisch-bildnerischen Verfahrensweisen ist aber auch die Intaktheit der rechten struktur- und raumvermittelnden Hirnhemisphäre von großem Belang. Daher bedarf es des Verständnisses der so genannten funktionalen Hemisphärensymmetrie, d. h. ihrer unterschiedlichen Beschaffenheit. Was heißt es konkret, wenn eine dieser Hemisphären geschädigt ist?

Die Dichotomie intellektuell oder intuitiv, analytisch oder ganzheitlich ist ein kulturell gängiges Schema. Im Fall des neurologisch Erkrankten, auch des Behinderten jedoch gewinnt diese inzwischen in die Jahre gekommene Unterscheidung neues Gewicht (Linke 2006). Manfred Schmidbauer (2004, 155f.) untersuchte die Funktionsspezialisierung unserer linken wie rechten Hirnareale hinsichtlich des Bildnerischen. Der eine Erkrankte bzw. Behinderte weiß keine Gestalt in ihrem Zusammenhang wahrzunehmen oder herzustellen, der andere zeichnet sie zu schematisch und kann sie nicht differenzieren. Die jeweiligen Mängel der Gestaltkonstruktion sind entscheidend für die Diagnose.

Die Zeichnungen linkshirngeschädigter Menschen (Abb. 16) wirken in ihrem Schematismus überaus ängstlich, geradezu pedantisch und zwanghaft repetitiv. Diese Menschen laufen Gefahr, alle Gesten und die Mimik dazu misszuverstehen, denn ihnen fehlt die Fähigkeit zur kognitiven und sozialen Differenzierung (Wais 1987, 22).

Die Zeichnungen rechtshirngeschädigter Menschen dagegen bringen alles in einen falschen Zusammenhang: Die Gestalt wird nicht erfasst, die figurativ-räumliche Leistung nicht erbracht und die Proportionen gelingen so wenig wie das Ganze. Markierungshilfen – und erst recht die kontrollierende Nachfrage – bringen diese Menschen nur in Verlegenheit. Sie offenbaren die unter Leistungsdruck versagende Kompetenz. Es ist ihnen kaum möglich, vom Teil auf das Ganze zu schließen und zu extrapolieren – ein schwerwiegendes soziales Handicap, denn es sabotiert die Fähigkeit, z. B. von der Mimik oder Gestik auf die Absichten eines Menschen zu schließen. Entsprechend schwer fällt die-sen Patienten der soziale Umgang. Ihr emotionaler Bezug bleibt unsicher. Der Rechtshirngeschädigte z. B. weiß mit dem Lächeln des anderen nichts anzufangen.

Abb. 16: Fahrrad-Zeichnungen eines linkshirngeschädigten (a) und rechtshirngeschädigten (b) Patienten (Wais 1987, 22f.)

„Bildhaft-räumliche Denkprozesse sind gewöhnlich rechts hemisphäral lateralisiert, und die Identifikation von Objekten, Gesichtern etc. gelingt besser in der zugeordneten linken Gesichtsfeldhälfte.“(Schmidbauer 2004, 160) Entsprechend hat Schmidbauer in den Zeichnungen rechtshemisphärisch geschädigter Menschen strukturell gravierende Veränderungen ausgemacht, die sich gleichermaßen in emotionalen Verunsicherungen spiegeln.

Im Prozess der wahrnehmenden bzw. vorstellenden Gestaltherstellung treten oft gravierende Verunsicherungen auf, die sich zuweilen chaotisch und aggressiv äußern. Eine ganze Forschungsrichtung – die Split-Brain-Forschung – hat versucht, die Schädigungen der Hemisphären zu simulieren. Ihr Ansatzpunkt war, dass visuelle Informationen auf der linken Seite des Gesichtsfeldes in der rechten Hirnhemisphäre aufgenommen werden, und umgekehrt. Dieses Setting wurde nachgestellt. Das Ergebnis: Die motorisch und sensorisch relevanten Nervenbahnen laufen über Kreuz. Die linke Hirnsphäre kontrolliert die rechte Körperhälfte, und umgekehrt. Daraus ergab sich einiger Aufschluss für die Methode der mentalen Funktions- oder Gestaltanalyse sowie über das analytische und synthetische Vermögen des Menschen. Im Resultat wurde die klassische Dichotomie bestätigt. Die linke Hemisphäre analysiert diachron-sequentiell, die rechte fasst synchronganzheitlich zusammen.

Wenn die mentale Funktion, wie wir aus Abb. 17 herauslesen (Patientengruppe b, die wesentlich mehr Anstrengungen, genauer: Augenbewegungen zur Dekodierung des Bildes aufbringen muss), jedoch gestört ist, dann wird die neuronale Verarbeitung und die mit ihr korrespondierende Handlung gezwungen, bildanalytisch auf die Suche zu gehen, weil ihr die dargebotenen Bildmuster nicht eindeutig scheinen. Und in dieser Situation treten die schon erwähnten sog. Spiegelneuronen („mirror neurons“) in Aktion, Hirnnervenzellen, die nur dafür da sind, die Handlungen des Gegenübers abzutasten, zu reflektieren, zu spiegeln. Sie sind eng mit dem Sprachproduktionszentrum der Großhirnrinde verknüpft und werden aktiv, wenn wir Handlungen beobachten, Bewegungsmuster wahrnehmen: Wir begreifen diese offensichtlich, indem wir sie auf die eigenen im Gehirn gespeicherten Muster projizieren, sie sozusagen schon in Ansätzen nachvollziehen (Krischke 2000; Bauer 2006). Das sind Ergebnisse eines bahnbrechenden Forschungsgebiets, das vor wenigen Jahren von dem US-Neurologen Ramachandran und der Universität Parma eröffnet wurde und inzwischen bundesdeutsche Forscher in Spannung versetzt. Diese Forschungen könnten auch die neurologisch-gestaltrekonstruktiv orientierte Kunsttherapie revolutionieren.

Abb. 17: Augenbewegungen von gesunden (a) und hirngeschädigten (b) Patienten bei dem Betrachten eines Bildes von Ilja Repin „Die unerwartete Rückkehr“ (Lurija 1992, 219)

Matthias Wais hat in seinem Buch „Neuropsychologie für Ergotherapeuten“ (1987) Behandlungsstrategien für Rechtshirn- und Linkshirngeschädigte ausgearbeitet: Die grundlegende Strategie heißt: „Neuaufbau“ und „funktionale Reorganisation“ der Leistung. Beim rechtshirngeschädigten Menschen müssen die raumrekonstruktiven Elemente, beim linkshirngeschädigten die Details und die Sequenzen regeneriert oder wieder konstituiert werden. Und gerade in der Behandlung von rechtshemisphärischen Störungen der Raumwahrnehmung liegen praktikable, ästhetisch-bildnerische Erfahrungen vor (Wais / Köster-Wais 1986, Hügel 1987, Marr 1995, Menzen / Brandenburg 1999; Linke 2006, Schmidbauer 2004).