Sadece LitRes`te okuyun

Kitap dosya olarak indirilemez ancak uygulamamız üzerinden veya online olarak web sitemizden okunabilir.

Kitabı oku: «Между нами. Руководство по самопомощи для людей, живущих с диссоциативным расстройством идентичности»

Yazı tipi:

Методы психотерапии

Печатается по: Tracy Alderman, Karen Marshall. Amongst Ourselves: A Self-Help Guide to Living with Dissociative Identity Disorder.

Oakland: New Harbinger Publications, 1998

Предисловие к первому русскому изданию

Вы держите в руках уникальную книгу, такую же уникальную, как и ее авторы, Кэрен Маршалл и Трейси Олдерман «Между нами: руководство по самопомощи для людей, живущих с диссоциативным расстройством идентичности».

Эта работа отличается от всех остальных тем, что ее авторами являются не просто теоретики, заинтересовавшиеся данной темой, а самые настоящие практики, каждую минуту своей жизни сталкивающиеся с данным явлением.

«Между нами» – название, отражающее всю многогранность явления: между нами – субличностями, между нами – людьми, живущими с диссоциативным расстройством идентичности (ДРИ), между нами – как ДРИ и общество.

Кэрен по долгу службы введет пациентов с ДРИ, помогая им социализироваться, адаптироваться к этой жизни, почувствовать себя достойными уважения членами общества, несмотря на то что произошло в их жизни много лет назад и длится до сих пор. Кроме этого, Кэрен является удивительным человеком, имеющим диагноз ДРИ. Она живет с ним, работает, строит успешные взаимоотношения, а еще помогает пройти этот же путь своим пациентам. Ее существование стало лучиком надежды для тех, чья личность когда-то разлетелась на осколки, оставив после себя лишь груду фрагментов.

Трейси, связав свою жизнь с Кэрен, получила уникальную возможность понять, каково это – жить с человеком с ДРИ; Трейси рядом в ее борьбе в самые трудные и в самые счастливые минуты их совместной жизни.

Выводам и советам Трейси и Кэрен можно доверять, ведь вряд ли найдется кто-то, знающий лучше, чем эти двое, феномен ДРИ изнутри, как это – быть таким человеком, как Кэрен, и как любить такого человека.

Да, книга содержит много на первый взгляд спорных моментов, но если приглядеться повнимательнее, авторы с поразительной точностью, предельной доступностью и душевной теплотой доносят до читателя достаточно сложные теоретические моменты, которые неподготовленному читателю не уловить из специализированной профессиональной литературы.

Книга написана для психологов, психотерапевтов и психиатров, осмеливающихся заподозрить у своих пациентов диагноз ДРИ или даже решающихся их лечить, имеющих достаточную подвижность мышления, чтобы оценить многогранность раскрытия феномена ДРИ за предельно доступными и такими человечными рассуждениями. Но в первую очередь она написана для людей, не связанных с академической практикой, самих пациентов, имеющих это расстройство, их близких, друзей, супругов и просто интересующихся данной темой. Каждый найдет в ней что-то свое. Особенно работа необходима людям, нуждающимся в доступной практической информации, тем, кто вынужден справляться с этой жизнью, когда в их сознании не одна личность, а несколько, со своими предпочтениями, интересами, взаимоотношениями.

Что же это такое – диссоциативное расстройство идентичности?

Официально о диссоциации сказано в руководствах по психиатрической диагностике.

Согласно Американской психиатрической классификации DSM‑5 (Диагностическое и статистическое руководство, 5‑е изд.; APA, 2013), диссоциация – это «нарушение и (или) разрыв в нормальной интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоциях, восприятии, представлении о теле, управлении двигательными процессами и поведением».

МКБ‑10 гласит (Международная классификация болезней, 10‑е изд.; ВОЗ, 1992), диссоциация – это «частичная или полная потеря нормальной интеграции между воспоминаниями о прошлом, осознанием личности и непосредственными ощущениями и контролем за движениями тела».

А МКБ‑11, опубликованная в 2019 году, описывает диссоциацию как «непроизвольное нарушение или разрыв в нормальной интеграции воспоминаний, мыслей, личности, аффектах, ощущениях, восприятии, поведении или контроле движений тела».

Как можно видеть, все эти определения относятся к диссоциации как к чему-то, что обычно не должно происходить, упоминая интеграцию. Но они различаются словами, используемыми для описания этого явления: «нарушение», «разрыв» или «потеря» (частичная или полная). Несмотря на использование несколько отличных слов для описания функций или областей, в которых может произойти это нарушение или потеря, все они упоминают память, идентичность, ощущения или восприятие, движения тела, управление двигательными процессами или поведением.

Итак, что все это значит? Здоровое психологическое функционирование требует интеграции широкого спектра психических функций, включая ощущения, восприятие, мысли, эмоции и т. д. в контексте воспоминаний индивида о прошлом и надежд/планов/целей на будущее. При диссоциации этого не происходит.

Распространенным симптомом данного расстройства является диссоциативная амнезия – (очевидное) отсутствие памяти, обычно стрессового или травматического происхождения. Однако недостаток памяти очевиден только из-за природы диссоциации – доступ к памяти обычно возможен, когда человек находится в другом состоянии или части личности, под гипнозом, во сне или во время восстановления травматических переживаний. Как правило, травматик диссоциировал, не справившись с разрушительной силой травматического воздействия. И это не соотносится с симптомами при травме головного мозга или алкогольного опьянения, когда о больших промежутках времени информации нет вовсе.

Другие диссоциативные симптомы возникают по той же причине. Нарушение или отсутствие интеграции служит механизмом защиты от непереносимых переживаний. Тяжелая диссоциация часто проявляется в нарушениях идентичности, особенно в формировании фрагментов личности, развивающихся, чтобы выжить тогда и не разрушиться сейчас.

В то время как амнезия и диссоциированная идентичность являются прямыми симптомами, которые возникают только при диссоциативных или посттравматических расстройствах, другие диссоциативные симптомы возникают и при других состояниях даже у людей без психиатрического диагноза. Например, переживания деперсонализации и дереализации часто встречаются при тревожных расстройствах. А еще почти каждый из нас иногда сталкивался – как правило временно – с тем, будто он не является самим собой (деперсонализация) в моменты ярости или горевания, или что находится в середине фильма или сна (дереализация), проезжая свою остановку на автобусе. Когда эти переживания происходят на хронической основе, они считаются расстройством деперсонализации/дереализации.

Кроме того, некоторые формы диссоциации – такие как поглощение – обычно могут возникать вне диссоциативных расстройств и считаться, по существу, нормальными. Поглощение включает в себя сужение сознания, при котором учитывается только часть текущего контекста. Например, человек, интенсивно читающий книгу и не замечающий других вещей, происходящих вокруг него, будет считаться поглощенным чтением.

Как при деперсонализации/дереализации, так и при поглощении неудача интеграции связана с некоторыми естественными механизмами. Другие формы диссоциации могут включать соматические или физические ощущения, которые присутствуют: например, необъяснимая физическая боль, или отсутствуют: например, анестезия – неспособность чувствовать боль.

В данный момент не все в России согласны, что ДРИ существует. Поэтому предлагаю немного коснуться темы истории травмы и диссоциации, чтобы развеять сомнения в надуманности исследуемой темы.

История травмы и диссоциации

Пьер Жане: пионер в области травмы и диссоциации

В книге «Диссоциативный разум», опубликованной в 2005 году, американский психоаналитик и травматолог, доктор философии Элизабет Ф. Хауэлл пишет: «Жане (1859–1947) – главный теоретик, на чье плечо мы опираемся, когда дело доходит до диссоциации». Она утверждает: «Большинство наших теорий ПТСР согласуются с идеями Жане, даже если они не основаны на них».

Таким образом, Хауэлл посвящает 14 страниц взглядам Жане на травму и диссоциацию, один из ее выводов таков: «Работы Жане сейчас находятся в процессе серьезных изысканий и интереса. В конечном счете теория травмы и диссоциации Жане может быть гораздо более применима, чем теория вытеснения Фрейда».

Признание клинических наблюдений Жане и его теоретических представлений о травме и диссоциации действительно получило широкое признание, особенно среди тех клиницистов и исследователей, которые имеют дело с выжившими после хронической травмы. Из многих теоретиков диссоциации Жане, несомненно, представил наиболее подробный и четкий отчет о связи между разделением личности или сознания (т. е. диссоциации) и истерией. Первоначально философ и психолог-экспериментатор, занимающий должность психиатра в клинике Сальпетриера, Жане стал ведущим ученым в области изучения истерии.

Его диссертация «Автоматическая психология: Эссе о психологическом опыте в области форм деятельности человека» может рассматриваться как самая важная работа по диссоциации в истории.

Жане считал истерию «болезнью личного синтеза». Под этим он подразумевал «форму психической депрессии [т. е. пониженную интегративную способность], характеризующуюся сужением поля сознания с тенденцией к диссоциации и эмансипации систем идей и функций, составляющих личность». Определение Жане истерии ясно показывает, что он различал сужение поля сознания и диссоциацию. Для него отказ от сознания просто подразумевал, что индивиды удерживают «в их сознательном мышлении очень ограниченное количество фактов». В настоящее время многие исследователи относят явления, связанные с сужением поля сознания, такие как поглощение и вовлечение при воображении, к диссоциации. Хотя Жане не всегда прямо заявляла об этом, он думал, что эти диссоциативные «системы идей и функций» имеют свое собственное самоощущение, а также свой собственный диапазон аффектов и поведения.

Жане признавал роль конституциональной уязвимости в расстройстве личностного синтеза, но он рассматривал физические заболевания, истощение и особенно сильные эмоции, присущие травматическим переживаниям, как основные причины этого интегративного сбоя. В соответствии с этой формулировкой наиболее очевидные из этих диссоциативных систем содержат травматические воспоминания, которые он изначально описал как первичные фиксированные идеи. Эти системы состояли из «психологических и физиологических явлений, образов и движений разнообразного характера». Когда эти системы реактивируются, пациенты «продолжают действие, или, скорее, попытку действия, которая началась, когда произошла [травма], истощая себя в этих вечных возобновлениях».

Жане заметил, что диссоциативные пациенты чередуют состояния полного игнорирования и чрезмерного вовлечения в события своей травмы:

Два явно противоположных явления составляют синдром, они связаны вместе, и болезнь состоит из двух одновременных вещей: 1) неспособности субъекта сознательно и добровольно восстановить воспоминания и 2) автоматического, непреодолимого и несвоевременного воспроизведения этих воспоминаний.

Он отмечает, что травматические воспоминания/фиксированные идеи могут не только чередоваться с привычной личностью, но и вторгаться в нее, особенно когда индивид сталкивается с явными напоминаниями о травме.

Он также обратился к травматическим воспоминаниям, чтобы объяснить различие между психическими стигматами и психическими несчастными случаями, которые характеризуют истерию, не отмечая различия между диссоциацией разума и диссоциацией тела. И, как и его современники, он рассматривал симптомы, относящиеся к движениям и ощущениям, как диссоциативные по своей природе. Психические стигматы – это негативные диссоциативные симптомы, которые отражают функциональные потери, такие как потеря памяти (амнезия), чувствительности (анестезия) и двигательного контроля (например, паралич). Психические несчастные случаи являются положительными диссоциативными симптомами, которые включают острые, часто преходящие вторжения, такие как дополнительные ощущения, движения и ощущения, вплоть до крайностей полного прерывания привычной части личности. Эти полные перерывы вызваны другой частью личности пациента, которая оказывается полностью погружена в повторное переживание травмы.

Первичных фиксированные идеи, т. е. травматические воспоминания, покрываются вторичными фиксированными идеями, т. е. переживаниями, не основанными на реальных событиях, но тем не менее схожими с первичными, проявляясь в виде фантазий или снов. Например, у пациента могут развиться галлюцинации о том, что он находится в аду, что вторично связано с крайним чувством вины во время или после травматического переживания. Такие диссоциативные эпизоды были названы истерическим психозом, позднее переименованным в (реактивный) диссоциативный психоз.

По словам Жане, чем больше человек травмирован, тем сильнее фрагментация личности этого человека: «[Травмы] несут свое разрушительное влияние пропорционально их интенсивности, продолжительности и повторяемости». Он рассматривал расстройство множественной личности как наиболее сложную форму диссоциации и отмечал различия в характере, интеллектуальном функционировании и памяти между диссоциативными частями личности. Также что одни диссоциативные части имеют доступ только к своему собственному прошлому опыту, в то время как другим доступен более полный спектр индивидуального опыта. Диссоциативные части могут присутствовать бок о бок и (или) чередоваться друг с другом.

В целом Жане считал, что диссоциация относится к разделению личности на диссоциативные «системы идей и функций», каждая из которых имеет свое собственное самоощущение. Для него разделение личности на диссоциативные «системы идей и функций» не ограничивалось ДРИ, а проявлялось во многих формах истерии. Из этого понятно значения, которое он придавал феномену диссоциации даже при более широком спектре психических расстройств:

Эти разделения личности предлагают нам хороший пример диссоциации, которая может образоваться в сознании, когда разрушается тщательно сконструированный синтез. Личное единство, идентичность и инициатива не являются примитивными характеристиками психологической жизни. Это неполные результаты, полученные с трудом после долгой работы, и они остаются очень хрупкими. Все конструкции, построенные работой мысли, принадлежат к одному и тому же жанру: научные идеи, убеждения, воспоминания, языки могут быть разобщены одинаково, и конец болезней ума – это разобщение тенденций, как это наблюдается в самых глубоких безумиях.

Жане разработал трехэтапный подход к лечению ДРИ:

• стабилизация и уменьшение симптомов, направленные на повышение интегративного потенциала пациента;

• лечение травматических воспоминаний, направленное на разрешение или завершение незавершенных психических и поведенческих действий, присущих этим травматическим воспоминаниям;

• личностная (ре)интеграция и реабилитация, т. е. разрешение диссоциации личности и содействие дальнейшему развитию личности.

Поэтапное лечение пациентов с хронической травматизацией в анамнезе в настоящее время считается стандартом оказания медицинской помощи (например, Бун и Ван дер Харт, 2003; Браун, Шефлин и Хаммонд, 1998; Куртуа, 1999; Герман, 1992; Стил, Ван дер Харт и Нидженхейс, 2005; Ван дер Харт, Нидженхейс и Стил, 2006).

Из вышесказанного следует, что тема достаточно сложная и находится на стадии активного исследования и подбора методов лечения подобных состояний. Интернет сейчас пестрит разнообразными материалами о ДРИ, и по большей части неоправданная фантазия их авторов, рассуждения которых никоим образом не опираются на теоретические исследования, вносят хаос и мешают получить хоть какое-то внятное представление о явлении, в силу чего стоит критически отнестись к их содержанию.

Диагноз ДРИ человек не имеет возможности поставить себе сам из-за специфики расстройства, поэтому при подозрении на что-то подобное наилучшим вариантом будет обратиться к психотерапевту, обладающему необходимой квалификацией, чтобы диагностировать и лечить ДРИ.

В заключение мне хочется привести коротенькую художественно оформленную виньетку, чтобы показать коллегам, как в России может выглядеть появление пациента с ДРИ в практике психотерапевта.

«А почему вы поверили мне?» – сквозь слезы произнесла маленькая клиентка, оказавшись в кабинете наедине со мной, после того как я настояла, чтобы ее отец вышел и позволил нам поговорить только вдвоем. Это была миленькая хрупкая девочка 15 лет. Про нее сложно было сказать «девушка», она была именно девочкой с длинными локонами, с золотистыми кудряшками, в коротеньких шортиках и маечке и с очень тяжелым и холодным взглядом голубых глаз, то и дело превращающихся в серые провалы, будто из них выглядывал сам мрак преисподней.

«Я поверила вам потому, что знаю, что то, о чем вы рассказываете, иногда случается с маленькими хорошенькими девочками». Так началось наше знакомство в терапии, растянувшееся вот уже на несколько лет. Девушка выжила, пройдя через необычайно жестокую историю насилия, став буквально наглядным примером… нет, не убийства души, скорее примером того, что душа человеческая не убиваема и совершенна, она невообразимым образом почти всегда находит любые малейшие возможности и использует их ради того, чтобы сохранить себя, защитить Эго от уничтожения, пусть даже и немного повредив ему.

Рассуждая об этом, на ум приходит, что на данном этапе развития аналитической мысли стали появляться работы различных авторов о том, какое серьезное влияние оказывают ранние травматические переживания на развитие всего сложнейшего внутреннего аппарата любого человека, большого или маленького. Также немало работ о том, что насилие и жестокое обращение особенно сильно калечит нежные души. И, пожалуй, одно из самых страшных происшествий, которые только могут случиться, пока малыш мал и слаб, это инцест, использование маленького тельца для удовлетворения взрослой первертной страсти. Обычно, говоря об этом, авторы приводят в пример действия отца, по большей части отводя матери роль лишь молчаливого свидетеля или тайного попустителя. Но вот то, что постигло мою маленькую клиентку, было сложнее принять и представить. Это была ее мать, обладающая инфантильной психотической структурой, неспособная адекватно оценивать свои поступки.

Я тогда ей поверила, ее холодным серым глазам, выражающим недетскую мрачность и настороженность, напряженной позе и желанию меня обнять, как только мы остались наедине. Но было в этих глазах и еще что-то… пугающее, настораживающее, небезопасное, слишком ярко контрастирующее с образом миловидной девочки – ангела с нимбом кудряшек над головой.

В своей работе «Мать, мадонна, блудница» Эстела Уеллдон обращается к этой теме, раскрывая все ее грани, говорит о слепых пятнах специалистов, об идеализации материнства и о серьезности нанесенного вреда. И материал данного случая полностью соответствовал рассуждениям этого автора. В процессе работы стали выясняться дополнительные подробности.

Девушка использовала акты самоповреждения при любой возможности, ее руки, бедра и грудь были покрыты светлыми полосками – шрамами, а поверх них красовались свежие попытки докричаться до окружающих. Мы начали с этого, с ее обещания, что, когда у нее возникнет желание напасть на себя, она свяжется со мной и ничего не станет предпринимать до этого.

Сейчас специалисты, работающие с подобными вещами, прекрасно понимают, что это, видя в этом отреагирование и способ сбросить напряжение. Это общепринятая точка зрения. Анна Мотц в нескольких своих работах заглянула несколько глубже, отметив, что самоповреждение можно рассматривать как призыв о помощи и «символ надежды», как очень образно выразилась Анна, предполагая, что это очень ранний действенный язык выражения своих переживаний, когда другие способы по разным причинам недоступны. Кроме порезов, девушка пыталась использовать для самоповреждения любой мало-мальски подходящий для этого предмет, как только для подобного действия выдавалась свободная минутка. Близкие, устав неотступно следить за ней, без ее желания привели ее в мой кабинет.

И это оказалось еще не все. Девушка виделась им очень странной, и у них все укреплялось подозрение: «А не сошла ли она с ума?» Будучи временами тихой и застенчивой, временами холодной и жестокой, представляясь то знойной соблазнительницей, то запуганным маленьким ребенком, прячущимся под кроватью, она была не в силах восстановить в памяти свои перемены. Встал вопрос дифференциальной диагностики.

Несколько месяцев подряд самоповреждения продолжались и ничего не помогало. Но неожиданно одна из сессий оказалась переломной. Девушка пришла на дополнительную встречу, о которой сама попросила, и попыталась нанести себе порезы, непонятно откуда, как факир, вдруг неожиданно вынув лезвие и полоснув им себе по бедру. Джинсы смягчили ее ярость, приняв основной удар, она лишь чуть царапнула свою кожу. Когда же мне удалось отнять лезвие, она преобразилась, изменившись в лице, неизвестно откуда появились несвойственные ей жесты, даже интонация знакомого девичьего голоса казалась неузнаваемой. До этого девушка всегда принимала одну и ту же позу, приходя в мой кабинет, практически эмбриональную, теперь же ее колени оказались широко раздвинутыми, как делают это иногда мужчины, на них она оперлась локтями, скрестив пальцы рук. Создалось явное ощущение, что это другой человек, совершенно иначе использующий свое тело, нежели знакомая мне пациентка. Новый, незнакомый мне мужчина, так неожиданно выглянувший из нее, начал со слов: «Слышь, оставь ее. Ей лучше умереть, поверь мне…». С этого началось наше общение с ним, я была вынуждена признать его существование. Он поведал мне все ужасающие подробности жизни этой девушки, которые привели к состоянию множественной личности.

Его появление дало основание признать диагноз множественной личности. Это был взрослый серьезный образ, не смущающийся, в отличие от известной мне пациентки, говорить о сексуальных преступлениях, совершенных против ребенка. Как это описано в теории множественности, он оказался «защитником», а в последствие стал «помощником». Он поведал пугающие тайны насилия и стал путеводителем по внутреннему миру пациентки, связью между мною и шестью субличностями девушки, он знал их всех.

Она была зачата двумя людьми, совершенно не готовыми к родительству. Отец бил мать, и незадолго до рождения девочки оказался осужден за убийство. Мать родила ее в одиночестве, и почти сразу начала жестоко обращаться с ней. Когда малышке было около двух лет, мать привела в дом другого мужчину и, заподозрив, что девочка соблазняет его своей привязанностью, в наказание начала сексуально использовать ее. А еще через некоторое время она отдала дочку бабушке на воспитание, где насилие продолжили другие члены семьи. Вскоре вернулся отец из тюрьмы и забрал девочку к себе также с целью сексуального удовлетворения, тогда ей был всего 7 лет. Страшная история завершилась тем, что приведший ее мужчина является ее отцом, очень обеспокоенным поведением дочери, и при этом их сексуальные отношения продолжаются. Именно поэтому сейчас она при любом удобном случае нападает на себя, привлекая внимание окружающих к происходящему с ней, это надежда на то, что ее все же услышат когда-нибудь и спасут.

После этой встречи девушка больше на себя не нападала, мы нашли общий язык с субличностью, ведущей себя таким образом, и установили строгий договор, что этого делать нельзя, иначе мы прекратим работу. И это стало началом большой групповой работы со всей семьей диссоциативных субличностей. Диагноз множественного расстройства личности пока еще достаточно свеж и вызывает споры в среде специалистов, но, несмотря на это, если встретиться с подобными проявлениями воочию и присмотреться, появляются некоторые умозаключения. Этот рассказ не претендует вовсе на истину и единственно правильное понимание, я лишь хотела сказать о том, что имею возможность наблюдать, как история материнского насилия фрагментировала Эго, и то, как пациентка всю жизнь балансирует в состоянии множественности ее личности, удерживая шаткий мир, прилагая усилия, чтобы ее фрагменты «не поссорились» и не уничтожили общий для них всех дом – тело девушки.

Так, пережитое сексуальное насилие может привести к появлению субличностей в образе объектов, в разной степени связанных с насилием, чье функционирование с большей долей вероятности вызовет попытки нападать на свое тело в моменты переключений от одной субличности к другой.

И это вряд ли можно рассматривать как праязык или символ надежды на спасение, это больше похоже на следствие, материальное подтверждение разворачивающейся ссоры между фрагментами одного Эго, как между соседями в коммунальной квартире. И вероятно, в этом случае может оказаться слишком опасным работать с клиентом как с классическим суицидентом, не принимая во внимание возможную множественность. Это коллектив и работа должна следовать законам не индивидуальной, а групповой терапии.

Вряд ли можно воспринимать такого пациента как единого. Присмотревшись повнимательнее, я стала замечать, что кроме этой девушки, фактически являющейся моей пациенткой, на сессии могут появляться и другие субличности, включая упомянутого уже мужчину. И они понятия не имеют о том, что происходило до их появления, не могут продолжить начатую мысль или пытаются выкрутиться, создавая впечатление осведомленности уходом от темы разговора. В этой ситуации я долго не могла понять, как работать с такой пациенткой, как вообще воспринимать ее до тех пор, пока не приняла для себя ее множественность, то, что диссоциация зашла так далеко, а осколки самости настолько разлетелись. А еще то, что субличности лишь выглядят разными, а на самом деле это лишь грани души, различные, но составляющие единое целое. Описать подробно всю работу с такой необычной структурой не просто.

К тому же стоит учесть, что большая часть людей, наносящих себе повреждения, имеют опыт жестокого обращения, страшный опыт, который вполне мог расколоть Эго до его основания, образовав кучу не-Я, так как анамнез множественности определяется в том числе и крайне жестокой ранней детской травмой. Если опустить этот факт, есть вероятность, что акты самоповреждения в исполнении одной субличности не прекратятся до тех пор, пока ее существование не будет узнано и признано, пока диссоциированной структуре не удастся начать процесс интеграции. А задача терапевта – лишь помогать этой интеграции.

Е.П. Вейцман, детский психоаналитический психотерапевт, член ESTD (Европейское Общество Травмы и Диссоциации)