Kitabı oku: «Стоп-сигнал. Гештальт-терапия невротических страхов.», sayfa 2

 При нынешнем объеме знаний интепретации стали значительно точнее, причинно-следственные связи удалось выявить, изучить и доказать. С развитием естественных наук причины некоторых болезней удалось визуализировать, например, были найдены ранее невидимые возбудители инфекционных болезней. Бактерии, вызывавшие тяжелые инфекционные болезни, стали видимы под микроскопом. Методом проб и ошибок, были изучены эффекты химических соединений, существующих в живой природе. Так, при изучении грибов были открыты продукты их жизнедеятельности, названные впоследствии антибиотиками. Они мешали бактериям развиваться, приводили к их гибели, что сопровождалось видимым и быстрым клиническим улучшением состояния больного. Этот принцип поиска порождающего расстройства агента—патогенной причины был распространен на область всей медицины. Патогенными причинами стали восприниматься внешние воздействия и механические причины, нарушающие функционирование органа, в различных сферах, от хирургии и неврологии до эндокринологии и гинекологии. В фокусе внимания врачей находились патогенетические механизмы, процессы, приводящие к болезни.

 Классификации болезней выстраивались по этиопатогенетическому принципу– нахождения общих механизмов развития заболеваний. Причины некоторых психических расстройств были найдены, описаны и четко установлены. Так, были подробно описаны последствия черепно-мозговых травм, психических расстройств вследствие инфекционных болезней. Но механизмы развития множества психических расстройств, к сожалению, не установлены до сих пор, их поиск продолжается. Психоаналитически ориентированные психиатры принялись искать истоки психических расстройств в особенностях развития пациента, динамике его переживаний, подчеркивая, что для развития ряда расстройств патогенной является сама ситуация, а их психическое страдание становится результатом нарушенной попытки адаптации к меняющейся ситуации жизни. Именно тогда и возникла классификация психогенных расстройств, в частности неврозов, построенная на поиске общих патогенных психогенетических механизмов развития. Однако в соответствии с представлениями того времени, когда они разрабатывались.

 Считалось, что ведущим механизмом развития неврозов становится внутриличностный конфликт. Часть личности старается жить по инерции, сохранить привычный способ жизни и конфигурацию системы отношений, в то время как другая часть стремится изменить ситуацию, отвечая вызовам окружающей действительности. Именно в первой половине двадцатого века были заложены основы современной, ориентированной на поиск причин (патогенетической) психотерапии. Заложены основные принципы психологической терапии—вмешательства в ход и содержание психических процессов с помощью разговора, поведенческого моделирования, психологического анализа фантазий и работы с воображением.

 В середине прошлого века тяжелые психические расстройства пытались также лечить успокоительными средствами, влияя на симптоматику, но, по-прежнему не очень понимая причин. Затем были открыты нейролептики—вещества, позволяющие снять психомоторное возбуждение. Однако, помимо этого, их применение приводило к ослаблению выраженности бреда и галлюцинаций у психотических пациентов, что сделало их поведение более управляемым и упорядоченным. Примерно в это же время случайным образом было установлено, что у людей, получающих противотуберкулезный препарат, повышается настроение.

 Таким образом случайно были открыты антидепрессанты, и тогда же на опыте подтвердилась гипотеза, что симптомы депрессии связаны с обменом медиаторов-катехоламинов (серотонин, дофамин, норадреналин). В психиатрии началась эра психофармакологии. Впоследствии, эта гипотеза была подтверждена методами инструментального и биохимического исследования, и сфера применения антидепрессантов расширилась. Было установлено, что они не только повышают настроение (тимоаналептический эффект), но и успешно снижают тревогу у большинства пациентов, регулируют вегетативную деятельность, и уже тогда эти препараты стали применять достаточно широко у людей с затяжными невротическими состояниями. Эффект достигался достаточно быстро (в течение 6–8 недель), и в ряде случаев стойко сохранялся.

 Но эта революция имела и негативный эффект—психосоциальные направления в области психиатрии стали сокращать, меньше финансировать, были свернуты некоторые программы в области психотерапии. Научные исследования в области психиатрии финансировались в основном фармакологическими компаниями, которые стали зарабатывать огромные деньги и реинвестировать их снова в разработку новых лекарственных средств. Ученые, действовавшие в области психиатрии, стали скрыто финансироваться фармкомпаниями, активно поддерживая распространение их продукции. Например, в постсоветский период личные доходы университетской профессуры определялись не мизерными зарплатами в бюджетной сфере, и не собственной консультативной деятельностью, но в большей степени вовлеченностью в клинические исследования эффективности того или иного препарата. Кто платит, тот и заказывает музыку в ресторане.

 Так и в психиатрии стали звучать преимущественно фармакологические ноты, и среди научных исследований преобладали те, которые отражали интересы фарм-лобби. Стоит отметить, что психофармакотерапия гораздо быстрее давала выраженный клинический эффект—ослабление симптоматики, прежде всего уменьшение выраженности негативных эмоций (тоски и тревоги). Правда этот эффект не очень стойкий, особенно в случае невротических и личностных расстройств, связанных с напряжениями в системе отношений, но вполне соответствующий задачам социальных посредников (страховых компаний, регулирующих органов государственных систем) и самого невроза пациента, пытающегося избежать осознавания внутриличностной конфликтности. Невротическое стремление сохранить субъективную зону комфорта в проблемной ситуации поддерживает у человека желание не знать, не переживать, и не замечать болезненных аспектов реальности.

 Эмоциональные расстройства являются результатом не одной единственной причины, а уникального сочетания множества факторов. В частности, удалось понять, как длительный стресс влияет на биохимию и психофизиологию мозга. Хотя некоторые психиатры продолжали во всем винить исключительно биологию, путая предрасположенность с причиной. Сведение причин расстройства исключительно к биологическим проблемам, позволяет некоторым людям, налепив на себя ярлык психически больного, избавиться от необходимости совершать неприятные жизненные выборы, сохраняя теплый комфорт привычного болота, в которое превратилась их жизненная ситуация (неудовлетворяющие близкие отношения, нелюбимая работа, подвешенное состояние).

 Такие люди очень часто любят называть себя больными и искать всемогущего врача, который им обязательно поможет изменить их жизнь, но без их активного участия («доктор, сделайте мне гипноз или гельштат, когнитивка на мне не работает»). Из позиции "тяни-толкая" помочь таким людям очень сложно. Их страдание имеет условно выгодную сторону, эта выгода мешает им самим, но принятие ответственности пугает их намного сильнее.

 Мультифакториальная обусловленность означает, что ряд расстройств, в частности расстройства настроения и другие эмоциональные расстройства могут возникать вследствие сочетания ряда факторов: генетической предрасположенности, влияния семейной истории, пережитых психотравм, под влиянием стойких и слабо контролируемых стрессовых ситуаций, и в каждом случае это сочетание индивидуально. Успешное применение антидепрессантов уменьшило внимание исследователей к изучению роли психосоциальных факторов, область и формы применения психотерапии сильно сократились.

 Упрощенная унификация и стандартизация вмешательств хоть и защищала от произвола некомпетентности, однако сильно ограничивала элемент творчества во врачебном искусстве. Классификации психических расстройств стали носить статистический характер, они стали кодом, шифром, по которым представители разных национальных школ психиатрии пытались договориться об обоснованности применения тех или иных препаратов в лечении, что так или иначе выгодно регуляторам, страховым и глобальным фармакологическим компаниям. Статистический принцип, принцип учета и отчетности тормозил не только само врачебное искусство, но и подлинно научный подход к проблеме психопатологии оттесняя принцип поиска субъективных причин расстройства в угоду статистическим компромиссам номенклатуры. В целом, медицинская психиатрия стала утрачивать характер искусства, постепенно превращаясь из основного метода лечения неврозов в приложение к фармакотерапии. В этом процессе сыграла свою роль система социальных надстроек, организовавших рынок страховой медицины.

 Как указывал современный исследователь Скотт Миллер, медикализация психотерапии и заигрывание с системой страховой медицины постепенно заводили развитие специальности в тупик.

 Известный психотерапевт, автор популярных книг по психотерапии Ирвин Ялом, в 2015 году с сожалением писал:

 «Большая часть программ, часто под давлением комиссий по аккредитации и страховых компаний, предлагает обучение только краткосрочным, «эмпирически подтвержденным» видам терапии.

 Они состоят из очень конкретных техник работы с четко определенными диагностическими категориями, такими как депрессия, расстройство пищевого поведения, панические атаки, биполярное расстройство, зависимости или специфические фобии.

 Я опасаюсь, что такая направленность современного образования приведет к утрате целостного восприятия человека, и что гуманистический, холистический подход, которого я придерживался в работе с этими десятью пациентами, может скоро исчезнуть».

 Клинический диагноз перестал быть планом лечения, становясь лишь единицей статистического учета. Врачи-психиатры стали использовать диагнозы преимущественно формально. Намечался тренд обратной биологизации расстройств настроения, игнорировались психологические и межличностные факторы. Из международных классификаций исчезли сами понятия "невроз" и "психогенные расстройства", их заменили удобными для фармакологии категориями по типу «смешанное тревожно-депрессивное расстройство». Некоторые расстройства исчезли из классификаций по причине неблагозвучности и неполиткорректности (например истерия), другие по причине неприменимости фармакологического лечения (неврастения). Были открыты механизмы, влияющие на развитие навязчивых состояний, например обсессивно-компульсивного расстройства у детей, начинающегося после простудного заболевания. Оказалось, что аутоиммунные механизмы влияют на развитие этой симптоматики в гораздо большей степени, чем стиль воспитания, семейная ситуация, и внутренние конфликты пациентов.

 К сожалению, со временем практика лекарственной психиатрии стала напоминать узаконенную аддикцию (как в тексте известной песни Сергея Шнурова— «…Все это похоже на какую-то разводку, наркотики нельзя, но можно водку»). Например, сформировалась традиция использования антидепрессантов при любых формах эмоциональных и поведенческих расстройств без особой необходимости. Выписывать их стали врачи общей практики при первых признаках эмоциональной нестабильности. Серия расширенных подростковых суицидов, с массовыми убийствами школьников и собственных близких, в конце восьмидесятых или начале двухтысячных была совершена подростками, которые длительно принимали антидепрессанты (прозак, эффексор, симбалту). Эти препараты обладают активирующим и стимулирующим действием, но в качестве фонового побочного эффекта они избирательно снижают интенсивность эмоций вины и страха, притупляя моральные ограничения.

 Развитие психотерапии в нашей стране также было сильно заторможено идеологическим давлением в этой сфере. Возрождение психотерапии состоялось благодаря врачам, работавшим в системе общемедицинской практики и встречавшим большое количество пациентов, страдавших неврозами (в СССР были сформированы ленинградская, московская и харьковская школа психотерапии). В 1975 году в советских поликлиниках появились кабинеты психотерапии, а потом, в 1985 году по приказу Минздрава СССР была введена новая врачебная специальность—"врач-психотерапевт". Сферой деятельности врача-психотерапевта становились пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, зависимости, психосоматические и социально-стрессовые расстройства). Бум интереса к психотерапии на постсоветском пространстве пришелся на конец 80-х и начало 90-х годов прошлого века.

 Психотерапии стали обучаться врачи всех специальностей на факультетах последипломной подготовки, а также практические психологи, в том числе из сферы образования. Были импортированы методы психотерапии и их элементы, развивавшиеся в основном на Западе. В то время как система обучения отечественной психотерапии все еще не сложилась окончательно. Хотя была предпринята серьезная, основательная, но увы незавершенная попытка разработки отечественного метода интегративной психотерапии, который старался вобрать все работающие элементы из других подходов, позволяющие помочь пациенту на основе индивидуализированного лечения. Профессиональному образованию в этой сфере не хватает системности и последовательности, развитие сферы психотерапевтического образования происходило благодаря энтузиастам из числа врачей и психологов, снизу, и не благодаря, а вопреки обременительным и часто бессмысленным ведомственным инструкциям. Но мы надеемся, что развитие этого метода продолжится.

 Развитие врачебной психотерапии в нашей стране было вновь заторможено нормативными актами. В то время как на постсоветском пространстве активно развивался капитализм, общество потребления, рыночные отношения, специалистам было сложно перестроиться, они все еще ориентировались на социалистическое прошлое. Бюджетные учреждения неуклонно сокращались, а частная врачебная практика не развивалась, так как лицензировали не специалистов, а помещения, в которых они работали. К тому же сама специальность врач-психотерапевт стал напоминать сказочного «тяни-толкая» из-за возложенного объема противоречивых функций. Потому что врач работает с организмом преимущественно как с биологическим объектом, а психотерапевт работает со своим клиентом, как с субъектом, с его душевными переживаниями. По утверждению Клаудио Наранхо, психотерапия начинается как подлинное волшебство, а заканчивается как занудная бюрократия. Попытка регулировать, призванная ограничить произвол, часто становится удушающей удавкой для свободы и творчества.

 Часть наших пациентов склонна делать других ответственными за собственные переживания, поэтому мы часто слышим от них новомодные ярлыки в адрес их собственных близких («абьюзер», «газлайтер», «нарцисс», «садист(ка)» и.т.п.). При рассмотрении подобных оценок важно руководствоваться принципом возможной значимости, понимая, что субъективное описание может разительно отличаться от объективной реальности.

 Тонкая грань допуска к душевной жизни нарушалась и со стороны специалистов. Некоторые специалисты злоупотребляли доверием своих клиентов, втягивая их в решение собственных личных проблем и ставя терапевтические отношения с ними на службу скрытым интересам, переходя к эмоциональному использованию и душевной эксплуатации с постепенным размытием ролевых позиций (навязанная клиенту дружба и использование его возможностей для решения собственных проблем).

 При этом, к сожалению, профессионального независимого экспертного сообщества, способного защитить как интересы пациента, так и интересы специалиста в нашей стране пока не сформировано, несмотря на попытки энтузиастов профессионального цеха. Поэтому деятельность врачей оценивают люди, не знакомые с содержанием психотерапии. Тогда оценка случая находится на усмотрении конкретного следователя и конкретного судьи, а не на основе профессиональной экспертизы конкретных обстоятельств. Медикализация психотерапии поощряет как произвол специалистов, позволяя им занимать более «вертикальную позицию», но и «потребительский терроризм» некоторых клиентов, безосновательно обвинявших специалистов в нанесении умышленного вреда. Стоит отметить, что судебные инстанции все же занимали более взвешенную позицию, однако ничем не ограниченные действия отдельных лиц с обеих сторон не способствовали благоприятному эмоциональному фону для развития специальности.

 Из-за этих дефицитов и проблем в области практической деятельности стали доминировать психологи. Они, в отличие от врачей, оказались более активными, гибкими и ориентированными на потребности клиента, менее скованными неработающими ограничительными нормативами различных ведомств, бессодержательными бумажками и инструкциями. В контакте они чаще держались проще и человечнее, не претендуя на нимб сокровенных познаний. Именно благодаря живости психологов, удушающая хватка регуляторов-бюрократов, воспринимающих все живое потенциальным источником хаоса, не заглушила их любопытства к внутреннему миру своих клиентов. По крайней мере, пока.

 Во всем мире психотерапия признана свободной и независимой профессией, дисциплиной гуманитарных наук, требующей высокого уровня теоретической и клинической подготовки. Около двадцати лет назад у нас доминировали методы психодинамического и гуманистического направлений психотерапии. Затем в страну стали проникать все новые разработки когнитивно-поведенческой терапии, отличавшейся ясной структурой и последовательностью интервенций. Наличие структуры, некоторая директивность и регламентированность интервенций очень импонируют людям, которые плохо переносят неопределенность, вызывающую у них интенсивную тревогу и недоверие.

 Люди с пограничной личностной организацией нуждаются во внешней структуре, и с большим довериям относятся именно к тем методам, которые предоставляют подобную структуру и очевидную логику интервенций. Но противоречие состоит в том, что им также сложнее удерживаться в четко регламентированных рамках с большим количеством самостоятельной работы и структурированных домашних заданий. Они как бы в этом нуждаются, но получая инструкции, начинают им сопротивляться. Структурированные методы выбирают также люди прагматичные, целеустремленные, ориентированные на конечный результат, также предпочитающие структуру, логику, полагаясь на научное обоснование объяснительных моделей.

 Когнитивная терапия особенно успешна там, где имеют большое значение идеаторные процессы, где доминирует автоматическое негативное, идиосинкразическое мышление. Человек попадает в ловушку переживаний, созданных собственным мышлением. За счет когнитивных искажений, построенных на ложных допущения, человек начинает переживать безвыходность там, где ситуация содержит множество выходов и возможностей. В случае тревожных расстройств доминирующими когнитивными искажениями становятся эмоциональное преувеличение (катастрофизация последствий–"это ужасно, я этого не вынесу"), сверхобобщение ("все, всегда, каждый"), персонализация ("это случилось из-за меня"), черно-белое мышление (все или ничего).

Гештальт-терапевты не обязательно фокусируются на когнитивных оценках опыта, обращаясь к эмоциональному анализу, но также учитывают оценочный компонент эмоционально опыта в собственной работе. Наш опыт целостный, и взаимосвязанный, и в каждой сложной эмоции присутствует когнитивный компонент оценки (как я узнаю, что это страшно? как Вы понимаете, что это произошло из-за Вас?). В ходе сеансов гештальт-терапии мы всегда обращаем внимание клиента, на то, как искаженные оценки опыта формируют проблемные переживания. В проблемное переживание очень легко можно свалиться, сливаясь с искаженными оценками. Допустим, если мы начинаем использовать неуместное сверхобощение, мы теряем способность к критическому анализу текущей проблемной ситуации, и перестаем что-либо контролировать, чувствуя беспомощность. Автоматическое использование сверхобобщения делает нас субъективно беспомощными в ситуации, с которой нам справиться объективно по силам.

 Некоторые когнитивно-поведенческие терапевты проявляют творческий подход, легко импровизируют, способны вовлечь клиента в увлекательный процесс исследования собственного мышления. Некоторые, напротив, выбирают лечить протокол, а не человека, теряя гибкость и диалогический характер коммуникации, превращая процесс психотерапии скорее в натаскивание и отработку навыков. Эта манера привлекает людей, нуждающихся в структуре и направлении, ясности интервенций и ориентированных на предсказуемый результат. Однако проблемы, носящие экзистенциальный характер, сложно обрабатывать с помощью структурированных вмешательств.

 Гештальт-терапию чаще выбирают люди, любящие свободу, не любящие жестких ограничений, ведомственных инструкций и моральных регламентаций, заинтересованные в эмоциональной коммуникации, предпочитающие таблицы ярким художественным образам, прозу поэтическим метафорам, ценящие отношения с другими, живость, интуитивность, удобство и чувство юмора. Иногда этот метод также выбирают люди, которые не хотят быть винтиками социального механизма еще и потому, что уже были таковыми и очень устали от выполнения ролевых задач, лишенных спонтанности и творчества. Их невротическое напряжение и без того связано с регламентами и структурами, им хочется сместить собственное внимание от результатов жизнедеятельности к процессу, способности получать наслаждение в процессе самой жизни. Они нуждаются в человеческом контакте и предпочитают интуитивно-понятные методы с минимальной регламентацией. Есть люди, предпочитающие неспешность, внимательность к собственной подсознательной и фантазийной активности, любящие глубину анализа, они могут предпочитать разновидности психоаналитической терапии, которая при помощи интерпретаций дает возможность переосмыслить содержание собственных фантазий и страхов.

 Люди—разные по своей сути, отличные по своей типологии, выбирают то, что больше соответствует их природным склонностям и предпочтениям. Моральные принципы метода сформулировал в своем классическом учебнике по техникам гештальт-терапии чилийский психиатр, гештальт-терапевт и философ Клаудио Наранхо:

Жить сейчас: концентрироваться на настоящем, а не прошлом и будущем.

Жить здесь: иметь дело с тем, что есть, а не с тем, чего нет.

Не давать воли воображению: воспринимать реальность.

Прекратить ненужное обдумывание; лучше пробовать и видеть.

Выражать, а не манипулировать, объяснять, оправдывать, судить.

Отдаться неприятному и болезненному как удовольствию; не ограничивать сознание.

Не принимать других «долженствований», кроме своих собственных: «Не сотвори себе кумира».

Будь полностью ответствен за свои поступки, чувства, мысли.

Будь таким, каков ты есть.

 В группе создателей гештальт-терапии были практикующие психиатры того времени, и они подчеркивали философский и общегуманитарный характер метода, необходимость выхода за пределы узких лечебных задач, для разрешения жизненных проблем человека. С этой целью они стремились к интеграции работающих техник, поощряя опору на практическую значимость в работе с переживаниями (атеоретический эмпиризм).

 Для применения гештальт-терапии в клинической практике необходимо профильное образование специалиста в этой области. В настоящее время таким критериям соответствуют врачи-психотерапевты и клинические психологи. Для допуска к работе с клинической проблематикой, в частности неврозами, для практических психологов необходимо прохождение дополнительной профильной специализации в области клинического применения гештальт-терапии.

 Целью гештальт-терапии является восстановление целостности, развитие навыков творческого приспособления в текущей жизненной ситуации. Если мы движемся верным курсом в психотерапии, способность к самопониманию растет, а беспокоящие симптомы и переживания ослабевают. Но ослабление или устранение симптоматики не является конечным пунктом терапевтического процесса, пациент (пассивный потребитель помощи), превращается в клиента—активного заказчика процесса изменений. В начале психотерапии пациент—пассивный страдалец, ищущий помощи. Он приносит симптомы, перечисляет их, хочет избавиться. Но он не совсем представляет в чем его личный вклад в формирование этих симптомов, и ему мало понятна роль разговора в устранении симптомов. В процессе разговора о том, как симптомы появляются и в каком контексте проявляются, у человека появляется понимание ответственности за происходящее, его внимание переключается с самих симптомов на ситуации, которые приводят к их возникновению. Он начинает видеть повторяющиеся закономерности. Фокус терапии постепенно смещается в сторону актуальных отношений и потребностей клиента, связанных с личностным ростом. Сейчас это довольно «затертая» формулировка, значение которой от частого употребления стало обесцениваться. Но это не отменяет сути. Этапы психотерапии описывает наш коллега, Г.И. Малейчук [12]:

1 уровень. Клиент бегает по кругу, не осознавая, что это круг. Он воспроизводит в своей жизни одни и те же проблемы–постоянно наступает на одни и те же грабли и искренне удивляется, как он оказался в этой ситуации.

2 уровень. Клиент догадывается, что он бегает по кругу, но не знает, как из него вырваться. Он начинает понимать, что «уже где-то видел эти грабли»

3 уровень. Клиент знает, что бегает по кругу, знает где может прервать этот круг, но его еще многое удерживает от этого привычка, страх, стыд и.т.д. Клиент не просто догадывается о своих граблях, он хорошо знаком с ними, но расстаться с ними не может.

4 уровень. Клиент предпринимает попытки вырваться за пределы круга, рискуя, экспериментируя, получая новый опыт, его желание вырваться из заколдованного круга сильнее, чем страх.

 Невротические симптомы подвигают нас к осознаванию личностных дефицитов. Чего мы не умеем? Что лежит в основе наших проблем? Нам трудно понимать себя? Трудно строить отношения? Сложно делать их взаимными? Сложно понимать других людей? Трудно разрешать конфликты? Сложно управлять эмоциями? Все эти «проблемные места» нашей личности нуждаются во внимательном исследовании и развитии. Некоторые наши проблемы вызваны тем, что мы научились что-либо делать очень хорошо, но это создало перекос в наших отношениях и нашей жизни. Каждый невроз содержит в себе переразвитую склонность. Например, избыточная старательность помогает добиваться успехов в работе, но лишает человека радости и удовольствия спонтанности, способность нравиться людям и привлекать их внимание обеспечивает признание и одобрение со стороны других людей, но становится источником раздражения окружающих, затрудняя собственное развитие, постоянная мягкосердечность и добродушие приводит к накоплению душевных травм, поощряет злоупотребление и ранит доверие самого человека. Первичной лабораторией исследования того, как проблемные места проявляются в контакте, являются рабочие отношения с терапевтом, а затем, при необходимости, и групповая терапия. Это не бесконечный процесс, но он требует времени. Если в процессе психотерапии обнаруживаются стойкие личностные паттерны, то ожидать перемен можно в течение одного до трех лет. При относительно «свежих» неврозах личностные изменения происходят гораздо быстрее—в течение примерно двадцати сессий с регулярностью один-два раза в неделю (что занимает примерно полгода). А в некоторых случаях может быть достаточно одной или двух консультаций для ориентировки в текущей ситуации.

 Психотерапевтический диагноз – это набор рабочих гипотез, которые обсуждаются с клиентом при исследовании его переживаний, и любые вмешательства в психотерапии осуществляются на основе добровольного информированного согласия. Мы не можем сделать ничего хорошего и полезного с клиентом без клиента. Поэтому между нами заключается устный или письменный контракт, на основе которого создается рабочая рамка для эффективной работы. В этом работа психотерапевта гораздо ближе по ролевой позиции к работе тренера, инструктора, репетитора, чем к работе врача. Клинический диагноз—это лишь одно из измерений психотерапевтического диагноза, он служит подспорьем в оценке природы его эмоционального страдания. Ведь невротические страдания в основном замешаны на материале собственных фантазий клиента, он беспокоится о том, чего никогда не произойдет, но вероятностно возможно. И автор этих фантазий—сам клиент— является самым главным экспертом в понимании и толковании собственного опыта.

 Терапевтический процесс предполагает последовательную проработку беспокоящих симптомов. Однако особенностью терапевтических отношений с клиентами, обращающимися с проблемой длительных тревожных состояний, является нестабильность альянса. Причины этой нестабильности различны. Основная состоит в том, что для большинства людей с тревожными расстройствами, само переживание тревоги является труднопереносимым. Непереносимость тревожности обусловлена сочетанием наследственности и воспитания—многие люди генетически запрограммированы на более интенсивные вегетативные реакции, и вырастают в семьях, где принято избегать переживаний. Тревожные родители сами не справляются со своими эмоциями, как же им выдержать еще и эмоции своих детей? Культура избегания переживаний формируется в семьях, где попытки прояснения приводят к повторяющимся и сложно разрешимым межличностным конфликтам, фоном детства является нависшая атмосфера не разрядившегося эмоционального напряжения, удержанных и невыраженных эмоций. В начале проработки их переживаний парадоксальным образом, тревога может немного усилиться. Но вместе с этим, переносимость тревоги увеличивается, за счет того, что становятся различимы эмоции более глубокого пласта переживаний. Благодаря эмоциональной фокусировке становится более очевидной их связь с ситуацией, распознаются потребности и вызовы текущей ситуации, вследствие чего растет самопонимание клиента.

 Люди с так называемой невротической личностной организацией обычно вежливы, сдержаны в суждениях, довольно исполнительны, доброжелательны, и настроены на совместную работу. Невротической этот тип личностной организации называют потому, что эти люди платят своими неврозами за то, что пытаются вести себя порядочно с непорядочными по отношению к ним людьми. Они формируют альянс легко, быстро втягиваются в увлекательный процесс, проявляют заинтересованность к процессу самоисследования, и довольно быстро добиваются клинических изменений. В течение небольшого периода (5–7 сессий), клиническая симптоматика у таких людей ослабевает, и мы переходим к процессу обсуждения отношений, формирующих внутриличностный конфликт. А затем основная тема наших встреч меняется—вместо беспокоящей симптоматики мы все чаще обсуждаем отношения, и вызовы текущей жизненной ситуации.