Kitabı oku: «Колени. Как у вас дела? Как ухаживать за одним из самых уязвимых суставов и не пропустить проблемы», sayfa 3

Почти зануда: мениск

Типично для мениска

Питер Зимон, 32 года, работает водопроводчиком во Франкфурте. В свободное время он страстный футболист, нападающий в команде местной лиги. Он в хорошей форме, с коленом проблем раньше не было. У его команды в субботу важная игра. В начале второго тайма команда Зимона, к сожалению, отстает на два гола. Его амбиции на пределе, он очень хочет наверстать упущенное. О поражении не может быть и речи. Питер бьет по воротам и внезапно чувствует как будто укол в колене, падает и понимает: он что-то вывихнул. Подхваченный адреналином в крови, он снова встает и продолжает играть. Когда Зимон бежит, все ощущается привычно. Однако при следующем ударе по мячу его колено внезапно болит так, что он не может продолжать игру и его заменяют. Как и во всех видах спорта с острыми травмами, его тренер действует в соответствии с так называемым правилом PECH⁶, что означает: покой, лед, тугая повязка, приподнятое положение.

Тренер не рискует, потому что без клинического обследования он может только догадываться, что случилось с Питером Зимоном. Ушиб, травма внутренней связки, растяжение или разрыв мениска? В конце концов товарищ по команде отвозит раненого в ближайшую клинику. Поскольку Питер не нуждается в неотложной помощи, он ждет обследования в отделении три часа. Во время ожидания он чувствует, что его колено все больше и больше опухает, боль довольно сильна, он с трудом сгибает ногу, и сидеть в комнате ожидания становится почти невыносимо. Когда наконец приходит его очередь, он встречает неопытного ординатора. Рентген не выявляет серьезных повреждений костей, которые нужно было бы лечить немедленно, поэтому медик делает подкожную инъекцию в живот для профилактики тромбоза и отправляет молодого человека домой с несколькими таблетками ибупрофена и костылями. Его совет: три дня принимать таблетки и расслаблять колено, чтобы отек спадал.

СЕРЬЕЗНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ МЕНИСКА МОЖЕТ БЫТЬ НЕ ТОЛЬКО В ПОЖИЛОМ, НО И В СРЕДНЕМ ВОЗРАСТЕ.

Боль не проходит, Питер Зимон наконец находит хирурга-ортопеда, который советует сделать МРТ. Поскольку у него нет острого состояния, Питеру приходится ждать приема четыре недели. В это время он внезапно снова чувствует себя лучше. Его колено опухает, но больше не болит. Зимон разрабатывает все больше и больше стратегий для своей повседневной жизни, как меньше тревожить колено. Приходят результаты МРТ: разрыв мениска. И Питер Зимон оказывается перед дилеммой: оперировать или нет? Сначала он выбирает консервативную терапию, время от времени принимает обезболивающие и получает физиотерапию. Каким-то образом Питер справляется со своей работой, носит повязку на колене и старается передавать тяжелую работу своим коллегам. Однако ему приходится полностью отказаться от футбола. Его воздержание от спорта и физических упражнений имеет последствия: он компенсирует свое недовольство едой и набирает три килограмма за несколько месяцев. Поэтому он решается хотя бы на пробежки. Он бегает достаточно медленно и замечает, что колено не в порядке. Во время очередной пробежки по лесу он спотыкается о корень, выкручивает колено – и сразу же снова ощущает этот характерный колющий удар боли. Бомба замедленного действия в его колене и связанные с этим ограничения в жизни заставили Питера Зимона впервые задуматься об операции. Его вывод: «Можно жить с этим, но эта тикающая бомба замедленного действия в колене просто раздражает».

КАК ЭТО ПРОИСХОДИТ?

Обычно выделяют две причины повреждения амортизаторов колена: острые (спортивные) травмы, как в случае с Питером Зимоном, когда колено подвергается экстремальным вращательным движениям, например при игре в футбол или катании на лыжах, или дегенеративное повреждение, то есть возрастной износ. Однако почти во всех случаях это комбинация того и другого, потому что даже в среднем возрасте у большинства пациентов наблюдается значительная дегенерация мениска.

При неправильном вращательном движении свободный край мениска попадает между костями бедра и голени; в самом безобидном случае он только сдавливается, но также может частично или полностью оторваться. Повреждение в результате старения можно представить себе так: если бы мы стирали любимую рубашку или блузку снова и снова в течение многих лет, при этом волокна становились бы тоньше и хрупче – пока ткань не порвется в какой-то момент. Тогда пора выбросить эту одежду в мусорное ведро – что, конечно, не вариант в случае с менисками. Как и все наше тело, амортизаторы в коленях стареют с годами. Мениски – это хрящевые волокна, состоящие из коллагена, гликопротеинов и большого количества воды. В определенном возрасте содержание воды в них снижается, как, к сожалению, и во всем организме. Ткань мениска становится более плоской, менее эластичной и более хрупкой. Тогда легко могут появиться трещины. Повреждения внутреннего мениска встречаются значительно чаще, чем повреждения внешнего, поскольку он более прочно прикреплен к капсуле и внутренней связке и, следовательно, не может легко избежать травмирующих движений.

КАК ЭТО ОЩУЩАЕТСЯ?

Травматический разрыв, вызванный (спортивной) травмой, приводит к острой колющей или жгучей боли по внутренней или наружной стороне колена. Кроме того, колено при этом не сгибается и не выпрямляется должным образом, и часто кажется, что оно заблокировано.

Если держать ногу достаточно прямо, боль обычно уменьшается. С другой стороны, любое вращательное движение голени вызывает новую боль. В случае дегенеративного повреждения мениска, которое часто приводит к изнашиванию структуры, симптомы обычно чередуются: фазы сильной боли сменяются фазами, когда кажется, что с коленом все в порядке. Но это спокойствие временное. Любое неправильное движение, например при выходе из машины или слишком резкий поворот во время танца, может вызвать немедленную острую боль. Если такое происходит в цивилизованных местах, это не проблема, потому что скорая помощь или такси при необходимости могут доставить вас в ближайшую клинику. Однако во время горного похода на одиноком греческом острове проблема может выглядеть серьезнее, если такой поврежденный мениск снова скажет «Привет!». Кроме того, поврежденный мениск может спровоцировать развитие остеоартроза.

КАКИЕ СРОЧНЫЕ МЕРЫ Я МОГУ ПРИНЯТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО?

Прежде всего, очень важно сохранять спокойствие. Несмотря на сильную боль, разрыв мениска не является опасным для жизни заболеванием. Ни при каких обстоятельствах нельзя продолжать бег или заниматься спортом. Полезно будет принять обезболивающие препараты и приложить к колену пакет со льдом, чтобы уменьшить отек. Важно: обязательно оберните ваш лед тканью, ни в коем случае не кладите его прямо на кожу, иначе, помимо повреждения мениска, вы рискуете получить переохлаждение или даже обморожение. Также следует придать ноге возвышенное положение и как можно меньше двигаться. А затем, если возможно, поезжайте к доктору.

А КАК ЛЕЧИТ ВРАЧ?

Чтобы убедиться, что это именно повреждение мениска, врач тщательно обследует пациента. Каждому пациенту, который приходит ко мне впервые, приходится приспускать брюки или поднимать юбку. Я ощупываю колено и провожу различные функциональные пробы. При этом уточняю, больно ли пациенту при определенных движениях коленного сустава – сгибании наружу и внутрь, вращении. Я делаю это как можно мягче, конечно.

Кроме того, предполагаемый диагноз должна подтвердить магнитно-резонансная томография. На снимках можно легко увидеть форму и размер трещины, а также вероятные сопутствующие реакции в колене, которые имеют решающее значение для выбора правильного лечения. Столь же важно, как и анализ изображений, точно понимать жалобы и учитывать индивидуальный образ жизни, который пациент описывает во время консультации.

В зависимости от результатов обследования и состояния пациента, существует несколько вариантов лечения.

a. Консервативная терапия

Начинается лечение мениска почти всегда с консервативной терапии, которая предписывается медицинскими рекомендациями. Единственное исключение: блокады, возникающие, например, из-за защемления мениска. Тогда необходима неотложная ортопедическая операция, и ее следует провести в течение нескольких дней. Консервативная терапия особенно полезна и многообещающа, когда речь идет о небольших трещинах и (или) когда пациент готов жить с возможными ограничениями в физических упражнениях и спорте. Физиотерапия, болеутоляющие и противовоспалительные препараты, бережный уход за коленом и многое другое находится в портфолио консервативных методов.

b. Операция по сохранению мениска (рефиксация мениска, наложение швов на мениск)

На заре хирургии мениска, вплоть до 1980-х годов, врачи торопились поскорее отрезать мениск, когда он «барахлил». «Долой это» – вот какой был девиз.

Поэтому большой шрам сбоку на колене для многих пожилых людей все еще является неприглядным сувениром после операции на мениске. Однако сегодня врачи стараются сохранить мениск как можно дольше. Девиз «Сохрани мениск» все чаще звучит и на научных съездах, посвященных колену.

Я считаю, это очень хорошая идея, потому что отсутствие мениска фактически гарантированно приводит к последующему протезированию коленного сустава. Если мениск отсутствует, возникающее давление все больше и больше повреждает хрящ. А если хряща не осталось, кость трется о кость и возникает остеоартроз. В настоящее время при повреждении мениска используется исключительно малоинвазивная хирургическая техника – артроскопия. Многие до сих пор считают ее методом обследования, который позволяет увидеть, что происходит в колене. Но теперь этого можно не делать благодаря усовершенствованным процессам медицинской визуализации. Артроскопия сегодня – это метод лечения повреждения мениска. Во время артроскопии оптика и различные микрохирургические инструменты вводятся в колено через два крошечных разреза размером около пяти миллиметров. Камера подключается к оптике и выводит изображение на монитор. Колено закрыто, поэтому процедура практически бескровная, все этапы операции контролируются на экране. Многие пациенты хотят, чтобы процедура проводилась под местной анестезией, но на самом деле необходима общая или частичная анестезия. В большинстве случаев ногу сначала обматывают тугой повязкой, а затем накачивают манжетой под высоким давлением. Так хирургу дается лучший обзор колена во время операции. Это было бы невыносимо под местной анестезией. Кроме того, для процедуры важно, чтобы все мышцы пациента были полностью расслаблены и он не мог совершать непроизвольных движений.

Свежие повреждения после острых травм на молодых и эластичных менисках, которые все еще хорошо снабжаются кровью, сшиваются или соединяются так называемыми стрелками, обычно – рассасывающимися. Этот довольно сложный метод – повторная фиксация мениска. Но он не работает с преимущественно дегенеративными, то есть возрастными, повреждениями колена. Здесь необходима частичная резекция мениска. Помимо типа и формы трещины, решающее значение имеет ее расположение.

c. Частичная резекция мениска

Сегодня идея этой операции состоит в том, чтобы удалить ровно столько тканей, сколько необходимо, чтобы снизить риск остеоартроза. Внутри колена я проверяю качество мениска и тип разрыва с помощью крючка и удаляю все порванные и потертые части мениска с помощью микроножниц и фрез. Мениск снова становится гладким и стабильным, предотвращаются дальнейшие разрывы, и при самом благоприятном исходе пациент полностью избавляется от боли.

НАЛОЖЕННЫЙ ШОВ НА РАЗРЫВ МЕНИСКА ЗАЖИВАЕТ ГОРАЗДО ДОЛЬШЕ, ЧЕМ ТРАВМА ОТ ПОЛНОГО ЕГО УДАЛЕНИЯ.

По поводу этих двух операций нужно отметить следующее: во время артроскопии и, конечно, при осмотре и ощупывании колена врач принимает решение, какое лечение будет правильным с учетом травм и состояния мениска. Потому что состояние мениска в день операции может отличаться от того, которое мы оценили по изображениям, сделанным до операции. Также возможно сочетание ушивания мениска и частичной резекции.

КАК БЫСТРО Я ВОССТАНОВЛЮСЬ?

Операции на мениске, будь то повторная фиксация или частичное удаление, теперь обычно выполняются в амбулаторных условиях. После непродолжительного наблюдения в палате интенсивной терапии пациенты уже могут покинуть нашу клинику с помощью приспособлений для ходьбы. Конечно, водить машину пока нельзя, поэтому обязательно нужно вызвать такси или сопровождающего на собственном автомобиле. При частичном удалении фаза заживления значительно короче, чем при наложении шва мениск.

СОХРАНИТЬ ЦЕЛЫЙ МЕНИСК ГОРАЗДО ЛУЧШЕ, ЧЕМ СОХРАНИТЬ ЕГО ЧАСТЬ ИЛИ УДАЛИТЬ ПОНОСТЬЮ.

После частичного удаления мениска нога полностью восстанавливается через несколько дней (максимум – две недели), и человек может вернуться к обычным занятиям спортом примерно через 4–6 недель, но пациенты после наложения шва мениска должны передвигаться на костылях до шести недель и носить коленный бандаж (ортез). При этом они получают физиотерапию, находясь на больничном в течение нескольких недель, в зависимости от типа трещины и рода занятий, и могут возобновить свою обычную спортивную программу только через 3–6 месяцев.

Так что выбор в пользу частичного удаления понятен, но с медицинской точки зрения это нонсенс. Целый мениск, если его починить, всегда лучше для колена, чем просто часть амортизатора.

Размер, расположение и тип трещины имеют значение для прогноза и заживления. Кровоснабжение менисков разделено на три зоны: разрыв в красно-красной, то есть хорошо кровоснабжаемой зоне около суставной капсулы, легко поддается лечению; в красно-белой зоне со средним кровообращением имеется по крайней мере потенциал заживления; бело-белая зона не может быть реконструирована. Выделяют продольные, лучистые и косые разрывы, а также вертикальные и горизонтальные. Так называемый разрыв в виде ручки лейки является особенно сложным и болезненным. Мениск расщепляется продольно, параллельно направлению волокон, но передний и задний концы разорванной части по-прежнему связаны с остальной частью мениска. C-образный мениск теперь становится чем-то похожим на O или C «с ручкой», квази-мениском.

Три зоны кровоснабжения в мениске

Без шуток – это одна из немногих проблем с мениском, о которых я упоминал в начале. Вы можете распознать такую трещину по так называемому подавлению упругого растяжения. Ногу можно растянуть, но она сразу возвращается в согнутое положение. Операция в этом случае неизбежна и должна быть проведена не позднее чем через 14 дней после травмы.

Различные формы разрывов мениска

ПОД НОЖ: ДА ИЛИ НЕТ?

Независимо от того, идет ли речь о позвоночнике, бедрах или коленях: когда дело доходит до хирургии, Германия – чемпион мира. Но классифицировать консервативное лечение ортопедических проблем как хорошее, а операционное – как плохое, было бы слишком примитивно. У профессиональных спортсменов травмы колена, как правило, оперируются немедленно, потому что консервативное лечение занимает слишком много времени и может стать настоящим «убийцей карьеры». Для обычного человека все немного иначе. Прежде всего, решающим должно быть состояние пациента, а также тип и тяжесть травмы. Исследования⁷ показали, что консервативная терапия имеет смысл при травмах мениска, которые обнаруживаются на МРТ, но не вызывают особых проблем в повседневной жизни. Иная ситуация с травмами мениска, которые сопровождаются сильной болью и значительными ограничениями движений. В нескольких исследованиях⁸ сравнивали результаты консервативного лечения с результатами хирургического удаления части мениска. В целом было обнаружено, что консервативное лечение обезболивающими препаратами, физиотерапией и другими методами первоначально приводило к облегчению боли и улучшению функционирования у 75 % всех пациентов. Однако через шесть месяцев оказалось, что эта терапия была успешной только у 10 % пациентов, а через год проблемы с коленом возобновились у 100 %!

Исследования⁹ показывают, что после операции на мениске подавляющее большинство пациентов очень довольны результатом. Например, после частичного удаления мениска 91,1 % всех пациентов оценивают свое колено как нормальное или почти нормальное. А у 88 % резекция мениска дала хорошие и очень хорошие результаты со стабильной передней крестообразной связкой¹⁰.

Это касается и пациентов, которым консервативная терапия ранее не помогала. Три исследования¹¹ показали, что от 17 до 35 % всех пациентов, перенесших артроскопию после безуспешной консервативной терапии, испытали значительное улучшение самочувствия через 6–12 месяцев.

КАК МНЕ НАЙТИ ХОРОШЕГО ВРАЧА?

Даже при безобидных проблемах со здоровьем мы рады хорошему терапевту или стоматологу. Само собой разумеется, что это относится и к узким специалистам, приема у которых приходится ждать несколько недель, особенно в сельской местности. Тем более если речь идет о более серьезных заболеваниях. Но как найти действительно хорошего врача для решения конкретной проблемы с коленом? Вот небольшой контрольный список.

«Химия» должна быть правильной. Пациент часто может за несколько минут почувствовать, комфортно ли ему с врачом. «Он дружелюбный и общительный, выглядит ухоженным и слушает меня» – это всё важные моменты. Конечно, они ничего не говорят о профессиональной компетентности, но психика, безусловно, играет важную роль, особенно когда речь идет о болезни.

Опыт очень важен. Определенный опыт больше остальных важен при операциях. Спросите своего врача, как часто он выполнял запланированную процедуру и производил ли ее регулярно. Ответ: от 50 до 100 операций на колене в год по поводу соответствующего диагноза (крестообразная связка, мениск и так далее) означает, что врач имеет большой опыт. Кстати, не волнуйтесь, если молодой коллега делает операцию вместе с более опытным врачом. Молодой врач под тщательным наблюдением и контролем придет к очень хорошему результату.

Степень специализации. Определенная степень специализации важна во многих профессиях. Хороший адвокат по разводам обычно не является специалистом по дорожному или патентному праву. Помимо врачей широкого профиля, у стоматологов все чаще появляются специалисты в своих областях, таких как лечение корневых каналов или имплантология. То же самое и с ортопедией. С одной стороны, существуют классические ортопедические клиники, которые занимаются широким спектром ортопедических заболеваний и часто работают только консервативно (без хирургического вмешательства). Они являются хорошей отправной точкой и при необходимости согласовывают дальнейший курс с оперирующим хирургом. В большинстве случаев дальнейшее лечение проводят врачи-ортопеды, которые проинформированы о мерах, принятых коллегами. Таким образом, история болезни остается в одних руках. В более развитых регионах существуют клиники, где один или несколько специалистов концентрируются на небольшой предметной области, в которой они действительно хорошо разбираются. Специалист по позвоночнику не обязательно должен быть специалистом по коленям. В городах появляется все больше крупных медицинских центров; отчасти проклятие, отчасти благословение – так об этом судят на многих политических уровнях и в профессиональных ассоциациях. В таких центрах собирается большое количество врачей из разных или даже одних и тех же дисциплин с разными субспециализациями. Хождение от одного врача к другому в непосредственной близости – довольно комфортное занятие для пациента. Среди прочего критически рассматривается то, что эти центры расположены не в сельской местности, а в городских районах, где медицинская помощь уже находится на хорошем уровне. Другой тренд – так называемые многопрофильные клиники. Это больницы с большим количеством операционных, которые, соответственно, имеют более высокие стандарты: обычно затрачивают меньше времени на операции и анестезию, а также проводят сложные операции чаще, чем больницы, где обычно делается только несколько видов операций из-за количества пациентов (узкопрофильные клиники). Исследование, проведенное в США¹², показало, что пациенты выздоравливают быстрее после операции в крупномасштабной клинике, чем после операции в узкопрофильных клиниках, и имеют вдвое больше шансов отправиться прямо домой, а не на реабилитацию. В заключение можно сказать, что у всех учреждений есть свое предназначение и что выбор типа ухода за пациентом в значительной степени зависит от структурных условий региона, запросов и личных потребностей пациента.

Односторонний или разносторонний? Хороший врач не только рекомендует метод лечения, но и предлагает своему пациенту альтернативу, а также обсуждает с ним плюсы и минусы этих методов. Будьте особенно осторожны, когда какая-либо форма терапии преподносится как единственная хорошая.

«Сарафанное радио» тоже немаловажно: спросите про врача у друзей. Почти каждый на сегодняшний день имел проблемы с коленями и, вероятно, знает хороших и менее рекомендуемых врачей для решения соответствующей проблемы. Интернет-порталы также могут помочь с выбором врача. Однако следует учитывать, что обычно больше недовольных, чем довольных пациентов тратят время, чтобы написать отзыв. И не в каждой клинике, которую ругают за долгое время ожидания, длинную очередь или грубую барышню в регистратуре, непременно будут плохие врачи.

Критика. В повседневной практике, к сожалению, не всегда есть время для многочасового разговора с пациентом, но хороший врач тем не менее должен объяснять плюсы и минусы вмешательства спокойно и сохранять терпение и дружелюбие, когда пациент задает вопросы или хочет что-то уточнить. К счастью, времена диктата полубогов в белом в основном прошли.

Доверяйте. Когда вы передаете свое здоровье, а иногда и жизнь, в руки врача, вам лучше доверять ему. Это возможно, по крайней мере если пациент хорошо относится к доктору, а доктор является проверенным специалистом в своей области. И в то же время бессмысленно проверять диагноз у двух специалистов, особенно если второй – доктор Гугл. Это еще больше сбивает с толку и тревожит: некоторые люди по симптомам находят у себя болезнь, которой у них на самом деле нет.

ОПЕРАЦИЯ НА БУДУЩЕЕ

Большинство пациентов выдыхают только тогда, когда слышат, что их травму колена можно вылечить амбулаторно и что им не нужно находиться в больнице несколько дней. Действительно, иногда клиники – не лучшее место для выздоровления. Даже если персонал дружелюбный, врачи компетентны, а еда устраивает хотя бы наполовину, из-за храпа соседей по палате, постоянных визитов родственников и фиксированного времени для пробуждения и приема пищи вы чувствуете себя далеко не так комфортно, как в своей постели дома. Современные анестезиологические процедуры, новые хирургические методы и общий прогресс медицинских технологий позволяют сегодня проводить все больше и больше операций в амбулаторных условиях. «Амбулаторное лечение перед стационарным» – это принцип, установленный в Германии законом, который призван обеспечить значительное сокращение затрат в системе здравоохранения. Расходы на обязательное медицинское страхование для амбулаторных операций вне больниц почти утроились с 2000 по 2011 год, а в больницах они увеличились более чем в шесть раз.

Вмешательства, которые чаще всего проводятся в амбулаторных условиях, обычно включают колоноскопию, операции по удалению катаракты, варикозного расширения вен и паховых грыж и ортопедические (в частности, артроскопические) операции на все суставы. Что касается колена, то лечить амбулаторно можно суставную мышь и определенные заболевания менисков и хрящей. Пациенты с проблемами крестообразной связки обычно остаются в клинике на несколько дней, но все чаще и в этой процедуре наблюдается тенденция к амбулаторной хирургии.