Kitabı oku: «Колени. Как у вас дела? Как ухаживать за одним из самых уязвимых суставов и не пропустить проблемы», sayfa 4

Больная тема: крестообразная связка

Типично для крестообразной связки

Менеджер-консультант Маркус Зундерманн, 40 лет, заядлый лыжник с детства, всегда безопасно преодолевает склоны, несчастных случаев у него не было ни разу в жизни. Он проводит неделю отпуска в горах Австрии с пятью друзьями. Предпоследний день: настроение отличное, погодные условия идеальные, солнце светит с синего неба. После долгого дня, проведенного на склонах, все выпили в хижине глинтвейна и с хорошим настроением приступили к последнему спуску. Они вышли в 16:00, к этому времени появился легкий туман, ухудшилась видимость. На полпути Зундерманн внезапно врезается в груду снега, которую замечает только в последний момент. Его лыжное крепление не открывается, потому что оно, вероятно, зафиксировано слишком сильно, и нога застревает в лыжах. Он чувствует стук в колене и слышит легкий хлопок. Испугавшись, он падает. Но при этом он не хочет заострять внимание своих приятелей на произошедшем и быстро встает. Ведь у него нет боли, и колено не опухло. Однако, снова встав на лыжи, он замечает, что колено просто не слушается его, оно болтается и ведет себя как-то нестабильно. Зундерманн осторожно скатывается с первого склона, но быстро понимает, что не может продолжить движение. Уже почти стемнело, и его друзья наконец вызывают персонал, который переносит Зундерманна в долину. В клинике ему проводят обследование, делают рентген и МРТ колена. Диагноз врачей: разрыв передней крестообразной связки. Ему предлагают немедленно ее прооперировать. Но Зундерманну нужно немного времени, чтобы это обдумать, и он решает сначала вернуться со своими приятелями домой – живет он неподалеку от Гамбурга.

НЕ ВСЕ ПРОБЛЕМЫ С КОЛЕНОМ МОЖНО ЛЕЧИТЬ АМБУЛАТОРНО, НЕКОТОРЫЕ – ТОЛЬКО ПОД ПОСТОЯННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ ВРАЧЕЙ.

Его колено лишь немного опухло, боль терпима, и он даже может сносно ходить с коленным бандажом. В какой-то момент жена советует ему снять бандаж, потому что она слышала, что слишком долгая иммобилизация колена неполезна. Однако без повязки он быстро понимает, насколько нестабилен его сустав. Мужчина может спуститься по лестнице, только держась за перила. Это его тревожит, а в повседневной жизни даже немного пугает, особенно когда он ходит один. Через несколько недель ему удается посетить хирурга-ортопеда. Врач проводит обследование и спрашивает, может ли Маркус не заниматься спортом, или спорт – это важная часть его жизни. Маркус Зундерманн не может представить себе, что в будущем откажется от лыж. Вот почему врач однозначно советует ему сделать операцию. Но он не скрывает от пациента, что операция на крестообразной связке – это не прогулка во время обеденного перерыва. Это значительно сложнее, чем артроскопия при повреждении мениска, а заживление, сопровождающееся отказом не менее чем на шесть месяцев от таких видов спорта, как катание на лыжах и игра с мячом, занимает гораздо больше времени. Зундерманн принимает решение в пользу операции, осознавая, что впереди долгий путь: неделя костылей, после которой он может опционально носить коленный ортез в течение шести недель и должен регулярно посещать физиотерапевта, чтобы заниматься укреплением мышц. Только через три-четыре недели после операции он может приступить к умеренным упражнениям на велоэргометре, через 12 недель разрешено плавание, а через четыре месяца – легкий бег трусцой на беговой дорожке. А покататься с друзьями на лыжах он сможет не раньше чем через 6–8 месяцев.

ПРИ ПОИСКЕ ВРАЧА ПО ОТЗЫВАМ В ИНТЕРНЕТЕ ВАЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ЧАЩЕ ИХ ПИШУТ НЕДОВОЛЬНЫЕ ПАЦИЕНТЫ.

КАК ЭТО ПРОИСХОДИТ?

Как вы уже знаете, у нашего колена две крестообразные связки: задняя и передняя. Они имеют важнейшее значение для стабильности коленного сустава и гарантируют, что голень не будет скользить слишком далеко вперед или назад. Передняя крестообразная связка тоньше задней, но, к сожалению, обычно более нагружена и, соответственно, чаще рвется. Классика – это, как описано выше, неправильный поворот при катании на лыжах или игре в футбол. Например, если нога застряла в лыжном ботинке и согнутое колено одновременно выкручивается, оно издает громкий хлопок – и крестообразная связка лопается. Но передняя крестообразная связка не всегда разрывается полностью, бывают также частичные разрывы или деформации. Причина заключается в том, что связка состоит из отдельных волокон разной прочности, некоторые из них более толстые, а некоторые – более тонкие и, следовательно, более склонны к травмам. Но, конечно, частичный разрыв тоже несет в себе большой риск. Представьте себе все это как потертую веревку на качелях. Она по-прежнему держит, но при каждом движении тревожно хрустит и провисает все сильнее. Вы бы посадили своего ребенка на такие качели?

КАК ЭТО ОЩУЩАЕТСЯ?

При том что многие слышат громкий хлопок, острый разрыв крестообразной связки поначалу не вызывает боли. Поскольку разрывается хорошо перфузируемая слизистая оболочка вокруг крестообразной связки, возникает кровотечение в колене. Отек появляется, как правило, в области выше надколенника и подколенной ямки. Только тогда приходит боль. Подлость в том, что боль обычно быстро утихает, отек спадает, но остается ощущение, будто колено нас не слушается и при быстром движении выгибается вперед.

Эта травма может долгое время не проявлять себя, но при очередном неправильном повороте на футбольном поле или на склонах она может снова обостриться, что сопровождается сильной болью и в дальнейшем может вызвать повреждение мениска или хряща.

КАКИЕ СРОЧНЫЕ МЕРЫ Я МОГУ ПРИНЯТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО?

В этом случае вы мало что можете сделать. Как и при других травмах колена, вы должны приподнять ногу, охладить ее и немедленно обратиться к врачу. При разрыве крестообразной связки часто повреждаются внутренний мениск и внутренняя коллатеральная связка, что вместе составляет «несчастливую триаду». И в более чем 60 % случаев вовлекается также внешний мениск, что приводит к «несчастливой четверке».

А ЧТО ДЕЛАЕТ ВРАЧ?

Незначительные частичные разрывы крестообразной связки обычно поддаются консервативному лечению. После получения травмы пострадавшие должны носить стабилизирующий ортез около двух месяцев. За это время на связке могут образоваться рубцы и таким образом она снова станет стабильной. Интересной малоинвазивной процедурой, которая проводится в основном при выраженных частичных разрывах, является так называемый метод лечения – реакции. Проще говоря, на крестообразную связку накладывают небольшие швы, которые должны стимулировать способность к самовосстановлению. Этот метод был придуман в 1990-е годы специалистом по колену из США Ричардом Стедманом, и клиника в Вейле, штат Колорадо, названа в его честь. Согласно исследованию, проведенному Стедманом в 2002 году, метод лечения – реакции оказался успешным более чем в 80 % случаев недавно разорванных или надорванных крестообразных связок. И это существенный момент: процедуру нужно проводить в течение первых 4–6 недель после травмы крестообразной связки; метод более эффективен у молодых пациентов, чем у пожилых. При артроскопии специальным шилом проделывают несколько отверстий во внешнем слое кости в области прикрепления связки к бедру, где обычно рвется крестообразная связка. Вытекает кровь. Затем крестообразная связка возвращается в правильное место прикрепления. В результате сверления стволовые клетки выходят из костного мозга в кровь, образуется рубцовая ткань, и крестообразная связка может снова прирасти к кости. После операции нога ограничивается в движении ортезом на три недели. Это важно для того, чтобы крестообразная связка не была постоянно напряжена при полном растяжении и могла лучше зажить. Несмотря на это ограничение, через короткое время ногу можно снова нагружать. В то же время необходимо наращивать и укреплять мышцы с помощью физиотерапии, чтобы защитить и стабилизировать крестообразную связку и коленный сустав.

Насколько сильно повреждена крестообразная связка и есть ли полный разрыв, определяют с помощью различных тестов на движения. Один из них – так называемый тест «выдвижного ящика». Пациент лежит на кушетке, колено согнуто под углом 90°, голень свободно болтается. Я обхватываю колено обеими руками, кладу указательные пальцы на подколенную ямку. Затем голень вытягивается вперед или назад. Если крестообразная связка цела, ничего особенного не происходит. Если передняя крестообразная связка разорвана, голень можно вытянуть вперед, как выдвижной ящик; если повреждена задняя крестообразная связка, голень вытягивается назад.

Тест Лахмана сравнивает оба колена для определения их различий. Пациент ложится на спину, испытываемое колено сгибается на 20–30°. И в этом случае доктор так же кладет указательные пальцы обеих рук на подколенную ямку и вытягивает бедро вперед, как в тесте с «выдвижным ящиком». Затем он делает то же самое с предположительно здоровым коленом. Сравнивая движение обоих колен, можно определить степень нестабильности поврежденного. Существует три степени тяжести:

положительная (+): разница сторон 3–5 миллиметров (небольшая нестабильность);

двойная положительная (++): разница сторон 6–10 миллиметров (умеренная нестабильность);

тройная положительная (+++): разница сторон > 10 миллиметров (сильная нестабильность).

Норма: расстояние 1–2 миллиметра до натяжения связки.

Клинический диагноз, поставленный на основании всех¹³ тестов, при подозрении на повреждение крестообразной связки подтверждается МРТ.

Важным дополнением к тесту Лахмана является тест Макинтоша, который используется при подозрении на повреждение передней крестообразной связки, а также для проверки наличия дополнительных повреждений структур внешней капсульной связки колена. Эти связки особенно важны для устойчивости во время вращательных движений. В тесте Макинтоша пациент также лежит на спине на кушетке, врач одной рукой прижимает голень к колену и обеспечивает внутреннее вращение, одновременно сгибая колено другой рукой и вводя ногу в положение X; это также называется стресс-тестом вальгуса. При травме крестообразной связки врач чувствует, что скрученная головка большеберцовой кости отклоняется назад при сгибании на 20–40°, а в некоторых случаях это даже можно услышать. Все тесты проводятся аккуратно, и обычно они безболезненны. В случае острых травм и отека колена проводить тесты может быть неудобно, поэтому их иногда пропускают или проводят позже.

РАЗРЫВЫ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ НЕ ВСЕГДА ОПЕРИРУЮТ. ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НЕ ЗАНИМАЕТСЯ СПОРТОМ, ОГРАНИЧИВАЮТСЯ КОНСЕРВАТИВНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ.

Полные разрывы передней крестообразной связки обычно оперируют, если пациент очень хочет в дальнейшем заниматься спортом. У пожилых и (или) менее спортивных пациентов, которые не проводят свой отдых активно и ведут пассивный образ жизни, травма часто лечится консервативно. Хороший врач всегда в подробном разговоре с пациентом разъясняет плюсы и минусы операции. Помимо возраста, предыдущих повреждений и острых симптомов, важны представления пациента о повседневной жизни с травмированным коленом, субъективное восприятие ограничений, а также социальные факторы, такие как работа, дети или беременность. Например, если пациент только что приступил к новой работе и все еще находится на испытательном сроке, он может на данный момент отказаться от рекомендуемой операции и главным приоритетом сделать карьеру.

Операция на крестообразной связке проводится минимально инвазивным способом, как при лечении разрыва мениска. Однако эта процедура значительно сложнее и, следовательно, занимает больше времени. Срочная операция проводится только в очень редких случаях, когда возникают дополнительные повреждения мениска или хряща или характерные разрывы коллатеральных связок. Обычно нужно ждать несколько недель, пока не пройдет воспалительная реакция свежего разрыва связки. До тех пор травма лечится консервативно – с помощью противоотечных препаратов, физических упражнений и иногда коленного бандажа.

Поскольку крестообразную связку нельзя просто сшить, как мениск, необходим прочный ремонтный материал, который по свойствам максимально приближен к разорванной связке. Собственные сухожилия тела, такие как подколенное сухожилие и, согласно последним данным, особенно сухожилие четырехглавой мышцы бедра, хорошо зарекомендовали себя. Исследования показали, что при этом колено пациентов с дополнительным повреждением внутренней связки остается более стабильным в долгосрочной перспективе. Во время операции сначала удаляется сухожилие, просверливаются каналы в костях бедра и голени, затем трансплантат сухожилия втягивается и фиксируется титановыми дисками, винтами и тому подобным. В косметическом плане результаты на месте удаления сегодня очень радуют: все, что останется, – это шрам длиной три-четыре сантиметра, который будет постепенно исчезать. В настоящее время метод удаления сухожилия надколенника для замены разорванной крестообразной связки все менее популярен, поскольку многие пациенты жалуются на постоянную боль в месте удаления сухожилия. Исключение составляет профессиональный спорт. Это сухожилие продолжают использовать, особенно профессионалы футбола, так как его биомеханические свойства очень хороши при экстремальных нагрузках. В профессиональном спорте часто существуют свои правила, потому что здесь конечная цель – возможность вернуться на прежний спортивный уровень.

Помимо тяжелых спортивных происшествий, травма задней крестообразной связки часто случается при езде на мотоцикле, а также при так называемых «травмах приборной панели» в автомобиле, когда колено при аварии ударяется о приборную панель. Тогда вам своего рода повезло, потому что этот редкий вариант разрыва крестообразной связки обычно лечится с помощью консервативных терапевтических мер, когда в течение нескольких недель постоянно носят жесткий коленный бандаж со специальной опорой для голени. Но разрыв задней крестообразной связки – вещь небезобидная. Из-за него придется находиться на больничном не менее шести недель, не гулять и не иметь права водить машину. А также придется носить коленный бандаж без перерыва довольно долго, что неизбежно приводит к потере мышечной массы и некоторой жесткости коленного сустава. Впоследствии необходима интенсивная реабилитация. Если консервативная терапия оказалась безуспешна, можно прооперировать заднюю крестообразную связку по аналогичной методике, как и переднюю. Однако эта процедура сопряжена с большим риском, так как задняя крестообразная связка находится близко к кровеносным сосудам. Поэтому нужен очень опытный хирург.

БОЛЬШЕ ЧЕМ ШЕЛКОВАЯ НИТЬ: МОЖНО ЛИ СОХРАНИТЬ КРЕСТООБРАЗНУЮ СВЯЗКУ ПРИ ПОМОЩИ ШВОВ?

Лигамис – относительно новый, очень элегантный альтернативный метод лечения разрывов передней крестообразной связки. Однако он подходит не во всех случаях. Поскольку регенеративная способность разорванной крестообразной связки быстро снижается, лигамис необходимо имплантировать в первые три недели после разрыва. Повышенная чувствительность к никелю, кобальту или хрому также считается противопоказанием. И лигамис подходит не для всех типов разрывов.

Но если учесть все факторы, введение имплантата имеет решающее преимущество перед обычной операцией: не нужно удалять заменяющее сухожилие из тела. В этом дополнительном вмешательстве нет необходимости, и, следовательно, нет риска возникновения боли или слабости в месте удаления.

Лигамис обеспечивает восстановление механической стабильности поврежденного колена в краткосрочной перспективе, а в среднесрочной – позволяет разорванной крестообразной связке срастаться. Этот высокотехнологичный имплантат состоит из трех компонентов.

a. Полиэтиленовая нить

Эта очень прочная нить протягивается через бедренную и большеберцовую кости и немедленно берет на себя функцию поврежденной крестообразной связки.

b. Металлическая пластина

Металлическая пластина закрепляет искусственную нить на внешней стороне бедренной кости. Она там не фиксируется, а держится только за счет натяжения нити.

c. Металлическая гильза с системой пружин

Ее вводят под углом снизу в головку большеберцовой кости, и к ней прикрепляют другой конец полиэтиленовой нити. Пружинная система обеспечивает стабильность и защищает от перегрузки во время движения коленей. Она поглощает растягивающие силы, действующие на нить при движении. Нить остается натянутой и может достаточно стабилизировать колено. Кроме того, пружины поглощают пики силы, которые могут отрицательно повлиять на процесс заживления крестообразной связки.

Теперь, конечно, вы хотите знать, как на самом деле происходит замена крестообразной связки. Итак.

Пациент находится под общей или местной анестезией, и лигамис устанавливается с помощью артроскопии, то есть минимально инвазивно, примерно за 45 минут. Как и при операции на мениске, специальные инструменты вводятся в коленный сустав через два крошечных разреза. Если после осмотра ничего не препятствует введению полиэтиленовой нити, первым делом нужно закрепить систему пружин в головке большеберцовой кости. Затем в бедренной кости просверливается канал, через который нить протягивается к пружинной системе.

Следующий этап – микрофрактуирование. Крошечным шилом, то есть заостренной металлической булавкой, просверливаются тончайшие отверстия в бедренной кости. Эта манипуляция позволяет стволовым клеткам просачиваться наружу и мигрировать в сустав. Позже они должны способствовать заживлению крестообразной связки. Наконец, натянутая полиэтиленовая нить фиксируется в системе пружин. Это должно стабилизировать травмированное колено и дать поврежденной крестообразной связке необходимый покой, чтобы она могла срастись. Если лечение методом лигамиса безуспешно, традиционную операцию на крестообразной связке можно провести позже. Сопутствующие травмы, такие как повреждения мениска или боковых связок, не являются критерием исключения для введения лигамиса.

Фаза восстановления при обычной операции на крестообразной связке достаточно длительна, а при лигамисе вы можете ходить без костылей через неделю благодаря более короткой фазе заживления и снова начать с умеренных тренировок по наращиванию мышц примерно через три недели.

КАК БЫСТРО Я ВОССТАНОВЛЮСЬ?

Операция на крестообразных связках – дело непростое, значительно сложнее, чем, например, лечение мениска, и этап заживления немного отличается для каждого пациента. Особенно важно, чтобы новая крестообразная связка прочно врастала в костные каналы, чтобы она снова была стабильной и функциональной.

Обычно операция на крестообразной связке проводится в стационаре, но у молодых и здоровых пациентов она все чаще выполняется амбулаторно. Тугая повязка, охлаждение и обезболивающие препараты облегчают острую послеоперационную фазу. Затем в течение одной-двух недель пациентам разрешается передвигаться только на костылях, иногда дополнительную защиту обеспечивает коленный бандаж. Через три недели снова возможна полная нагрузка на оперированную ногу. В первые несколько недель физиотерапия работает на восстановление мышцы вокруг колена.

Обычно можно вернуться к работе через 4–6 недель. После шести недель разрешены езда на велосипеде, аквааэробика, плавание на спине или кролем, а также небольшие прогулки, а через три месяца – уже длинные прогулки или даже походы. Контактными видами спорта, такими как футбол и гандбол, а также лыжным спортом и теннисом, можно заниматься только через 6–8 месяцев. Замененное сухожилие должным образом заживает через год.

К сожалению, на это не всегда делают акцент: достаточно длительный перерыв в упражнениях очень и очень важен, поскольку даже через 6–12 месяцев после операции на крестообразной связке все еще существует риск, что она снова порвется. Даже футболисты Бундеслиги делают паузу в среднем от 180 до 240 дней, прежде чем вернуться на поле. Вашу личную готовность к возобновлению спортивных занятий теперь можно проверить с помощью теста «возврат в спорт», который предлагают физиотерапевты. Проверяются и оцениваются сила, координация, скорость и выносливость. Тест позволяет сделать достаточно надежный прогноз, является ли риск повторной травмы все еще слишком высоким, или вам уже можно вернуться к своей обычной спортивной программе.

ПОЛНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ЗАМЕНЫ СУХОЖИЛИЯ ПРОИСХОДИТ ЛИШЬ ЧЕРЕЗ ГОД.

ОЧЕНЬ ГЛУБОКИЙ СОН: НАРКОЗ

Редко в жизни человек так рад проснуться, как после наркоза. Страх перед операцией присутствует всегда, ведь в этот момент вы отдаете свою жизнь в руки совершенно чужого человека. В лучшем случае вы познакомились с ним за несколько дней до операции во время беседы или за полчаса в подготовительной комнате. Ежегодно в Германии проводится более десяти миллионов анестезиологических процедур. Почти все процедуры на колене требуют общей или частичной (эпидуральной) анестезии, так как определенные области в этой зоне чрезвычайно чувствительны к боли и пациент не смог бы вынести все это под местной анестезией. «Анестезиологический коктейль» смешивается анестезиологом для каждого пациента индивидуально, но всегда состоит из снотворного (например, пропофола), обезболивающего (опиата) и часто миорелаксанта. Эти препараты вводятся инфузионно или через интубационную трубку. Обычно через несколько секунд пациент уже спит в полном расслаблении.

Тошнота после операции, которой обычно боятся, сегодня встречается гораздо реже. Она все еще возникает у небольшого числа пациентов, но очень редко в ортопедической сфере. Теперь мы знаем, что женщины страдают от нее чаще, а курильщики – реже. У тех, кто склонен к укачиванию или плохо перенес предыдущую анестезию, риск тошноты после операции выше. Но и у тех пациентов, которые фактически не относятся к группе риска, могут возникать послеоперационная тошнота и рвота. Исследователи из университета Дуйсбург-Эссен обнаружили, что это явление частично может быть связано с генетикой пациента. Таким людям может очень хорошо помочь профилактический прием лекарств от тошноты и рвоты. Точечный массаж, вода или чай также могут успокоить желудок.

Есть опасения, что анестезия вызывает еще один побочный эффект, особенно у пожилых пациентов, – так называемый послеоперационный делирий. Для него характерны нарушение сознания, галлюцинации, ограниченная подвижность, проблемы со сном, а также депрессия или чувство страха. Иногда эти симптомы сохраняются всего несколько дней, а иногда и несколько недель. Считается, что виноваты как сами анестетики, так и гормоны, выделяющиеся в ткани во время операции. При частичной анестезии риск такого делирия ниже, чем при общей.

Кроме того, решающее значение имеют тип, продолжительность и масштаб операции: хотя риск при небольших хирургических вмешательствах, таких как операция на мениске, составляет всего около 5 %, он может возрасти до 50 % и более при крупных операциях, таких как операция на аорте.

Во время беседы с врачом важно точно и честно заявить, какие лекарства вам необходимо принимать, употребляете ли вы алкоголь и сколько, какой у вас вес (важно для дозировки анестетика) и курите ли вы. Также следует придерживаться следующих пунктов.

• Не ешьте ничего за шесть часов до запланированной операции. Жевательные резинки и конфеты тоже запрещены.

• Чай и воду можно пить за два часа до процедуры.

• Не курите за шесть часов до операции.

• Снимите зубные протезы и контактные линзы до начала процедуры.

• Не пользуйтесь косметикой или лаком для ногтей: анестезиологам важны не только показания приборов наблюдения – цвет кожи также позволяет судить о состоянии пациента.

• Кольца, часы, украшения и другие ценные вещи лучше всего оставить дома.

• Не делайте вакцинацию в течение двух недель до и после процедуры.