Kitabı oku: «Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога», sayfa 3
4
Французский препарат
В хорошем рассказе одно вытекает из другого настолько логично и последовательно, что мы забываем проверить, так ли все было на самом деле.
ПАСКАЛЬ БУАЙЕ
1
Однажды я подошел к своему куратору:
– Научите меня кодировать.
Я боялся, что он откажет, ведь я просил нечто большее, чем научить навыкам врачевания. Кодирование казалось «тайным знанием». О нем не было ни слова в пособиях по наркологии. Нет, я не до такой степени был наивен, чтобы полагать, будто кодирование – эзотерическая способность, которая позволяет наркологу проникать в страждущий мозг аддикта-бедолаги и чинить там то, что сломалось. Сами пациенты, разговаривая между собой, тоже весьма осторожно и с доброй долей скепсиса высказывались о чудо-процедуре. Я полагал (и был близок к истине), что кодирование – это остроумная уловка, позволяющая наркологу внушить зависимым уверенность в том, что они не хотят или не могут выпивать. Но уловка оказалась обескураживающе примитивной и циничной.
– Тут ничего особенного нет, – сказал мне куратор. – Рассказываешь больному сказку и вводишь любой препарат.
– И все?
– В общем-то да. Сказка должна быть хорошей.
– А препарат?
– Принято вводить что-то такое, что вызывает крайне неприятные ощущения, но при этом не вредно для здоровья. Сам Довженко использовал хлорэтил. Он орошал хлорэтилом зев больного. Открывал ему рот и прыскал эту гадость прямо в горло. В наше время обычно применяют магния сульфат или никотиновую кислоту. Внутривенно. Или пирогенал.
– Получается, зависимым помогает… сказка?
– Если она хорошо рассказана, то да.
– Неужели они в это верят?
– Ну, ведь верят же они, что, выпивая, будут лучше себя чувствовать? Верят. Несмотря на тяжелые последствия наутро и вполне очевидные потери в разных сферах жизни. Одно это уже говорит об очень сильной наивности алкоголиков.
– Но ведь сказка и препарат – это обман!
– А алкоголь – это не обман? Алкоголик живет в обмане. Он не переносит правды. С ним нельзя говорить так: «Послушай, быть нормальным – значит отвечать за свои действия и бездействие, работать, заботиться о себе и близких, переносить житейские трудности и жизненные испытания, целеполагать и планировать, взрослеть, стареть и умирать». Он этого не выдержит. Он на это не согласен. Он предпочитает пить, чтобы избежать предельно ясного осознания того, что жизнь от него требует направленных усилий. Ему проще впадать в алкогольное опьянение, чтобы не испытывать тяжесть жизни, обманывая себя, что все хорошо. Так почему бы нам его не обмануть ему же во благо? Почему бы не прибегнуть к абсолютно безвредной уловке, чтобы помочь ему побыть в трезвости? Хоть ненадолго, хоть на полгода или год? Ведь это тоже неплохо. Полгода, год, иногда и три и даже больше времени они прекрасно живут на кодировании, работают, помогают родным – что в этом плохого?
Знаете, он меня убедил. На тот момент опытный нарколог, мой куратор, убедил меня не только в том, что кодирование – это вынужденный обман, который пусть и временно, но помогает алкоголикам перейти в трезвость. Он убедил меня в другом, и я поверил, и ошибся, и находился во власти этой ошибки несколько лет: я поверил, что аддикция – неизлечимая болезнь. Лишь годы спустя благодаря постоянной практике и изучению новостей с научного фронта мне удалось разобраться в феномене зависимости достаточно хорошо, чтобы со всей уверенностью заявить: из болота зависимости можно проложить путь в стабильную, качественную трезвость, перебраться в нее и находиться там хоть всю жизнь, проживая ее осмысленно, достойно и счастливо. Но обо всем по порядку.
2
Наркологи по-разному относятся к так называемому кодированию. Александр Романович Довженко получил патент на этот способ «лечения» хронического алкоголизма в 1985 году. В патенте указано, что кодирование создает отрицательный условный рефлекс на алкоголь. Это отражает слишком наивное понимание патогенеза зависимости: один лишь условно-рефлекторный подход к терапии аддикций не может и не должен работать. Тем не менее в первое время кодирование пользовалось огромной популярностью, а сам Довженко – почетом и доверием. Вероятно, тут имели место эффект новизны, низкий уровень осведомленности общества, высокая внушаемость закодированных аддиктов (у Довженко была хорошо продуманная система отбора) и белые пятна в научном понимании феномена зависимости.
Но с годами участились сообщения о том, что кодирование не работает. В лучшем случае оно давало временный эффект. Чаще всего закодированные воздерживались от употребления алкоголя год. Некоторые дольше: два, три, пять лет. Однажды ко мне на первичную консультацию пришел городской чиновник – мужчина средних лет, невысокого роста, с застывшим выражением строгости на лишенном мимики лице. Он стал говорить медленно, тяжело, державно:
– Буду говорить я. Мне не нужно лечение. Мне нужен ответ. В молодости я понял, что отношения с алкоголем мне вредят. У меня были серьезные цели. Я понял, что надо делать выбор. Приехал к Довженко. Заплатил деньги. Он меня закодировал на всю жизнь. С тех пор я не пил двадцать пять лет. Ни капли. Все эти годы я говорил себе: «Я не пью, меня закодировал сам Довженко, вопрос закрыт». Я многого добился. Гораздо большего, чем мечтал в молодости. Но произошло вот что. Год назад в Париже в компании прекрасной дамы я выпил два глотка вина. Я сказал себе: «Двадцать пять лет трезвости – это ведь что-то значит». Оказалось, это не значит ровным счетом ничего. С того дня я пью каждый день. Я не могу остановиться. И у меня есть вопрос: почему?
Этот человек, сильный, строгий, властный, добившийся больших успехов, двадцать пять лет полагал, что трезвым его делает какое-то неведомое кодирование, а не он сам. И, судя по вопросу, он также полагал, что остановиться ему не дает что-то таинственное в нем самом.
Кодирование коммерчески выгодно наркологам. Мои коллеги назначают порой самые нескромные цены за свои сказочные услуги. Кодирование выгодно и алкоголикам. Выгодно психологически: при срыве есть кого винить. Возможно, именно поэтому миф о кодировании оказался столь живучим. Критике кодирования сопротивляются как наркологи, так и пациенты: ни тем ни другим не хочется терять свою выгоду. В ответ на аргументы о неэффективности кодирования звучат высказывания о правильном и неправильном кодировании: мол, сам Довженко и его ученики кодировали правильно, а все остальные – шарлатаны; или утверждения, что люди разные, метод не всем помогает одинаково хорошо; или о том, что пациент не выполнял предписания, которые ему дал кодировавший врач. И т. д. и т. п.
Со временем появилось множество «способов лечения» алкоголизма, наркомании и других расстройств зависимого спектра, использующих идею чудодейственного терапевтического вмешательства. Профессор Е. Крупицкий удачно, пусть и немного витиевато, определил наукообразное шарлатанство как «сциентистски декорированный шаманизм» и выделил следующие его виды в российской наркологии: фармакологический (разнообразные препараты, вызывающие «вегетативную бурю»), инструментальный (например, магнитное поле) и психотерапевтический (суггестия, гипноз, «25-й кадр»). Иногда можно встретить неплохие на первый взгляд тексты специалистов о том, что кодирование с применением фармпрепаратов – это все-таки психотерапия и нет в ней ничего плохого или ненаучного. Мне встречался термин «предметно-опосредованная суггестотерапия» (ПОСТ), что означает: лечить зависимого с помощью внушения, используя для этого некий предмет. Однако ПОСТ не охватывает всю полноту проявлений синдрома зависимости (об этом чуть позже), не признана мировым научным сообществом, не имеет доказательств эффективности. ПОСТ применяется с нарушением принципа информированного согласия пациента на проведение процедуры: пациент не знает, какую именно роль выполняет «предмет» в предметно-опосредованной терапии, ведь такое знание лишило бы смысла саму терапию. ПОСТ неэтична: пациент получает дезинформацию о своей проблеме, о ее решении, а также ложное ожидание, что избавится от проблемы событийным образом.
3
Итак, я узнал, что лечение зависимости сводится к кодированию, а кодирование – к хорошо рассказанной сказке. Это говорила наркологическая братия. Сами наркологи не стали делиться со мной своими терапевтическими сказками. В книгах по наркологии никаких сведений о кодировании не было, и я поначалу был озадачен и растерян. Но, немного подумав, я догадался, кого можно расспросить о кодировании. Конечно же, процедурную медсестру. И я с ней подружился. Тесно.
Терапевтические сказки наших наркологов оказались банальными, шаблонными, скучными. Никакой любви к нарративу, никакого уважения к интеллекту пациентов. Я удивлялся: как эта глупость может работать? «Я сейчас введу тебе этот препарат. Он осядет в твоей печени. В глубине печени он будет находиться долго. Тебя на какое время нужно закодировать?» – «На год». – «Я введу тебе годовую дозу. После введения препарата я дам тебе понюхать спирт. Ты лишь слегка понюхаешь его – и пойдет реакция». Процедурная сестра вводила никотиновую кислоту, доктор подносил вату, смоченную в спирте, к ноздрям пребывающего в священном трепете пациента, через минуту у того появлялся жар в теле, он краснел как рак и, стуча от страха клешнями, уползал в свою палату с уверенностью, что теперь именно так и будет, если он, упаси господь, выпьет.
Поначалу я решил, что уж моя-то терапевтическая сказка не будет такой примитивной. Я сочинял пространные истории о том, что делает препарат с организмом – с печенью, почками, костями, мышцами, сердцем. Представлял реакцию пациентов и думал: нет, не то, не то. Я решил обогатить «телесную» историю увлекательными подробностями о том, что происходит с сознанием человека, как оно начинает меняться, как постепенно человек отворачивается от алкоголя и собратьев-алкоголиков и начинает жить достойной жизнью. Все это я приписывал чудесному препарату. Оставался один пункт: что это за препарат. Нет, я-то знал, что буду применять ту самую никотиновую кислоту, но как мне ее назвать для пациентов? Алкостопил? Поканепропиламид? Остановисмут? Перебрав с десяток вариантов, я вдруг понял, что будет достаточно, если препарат окажется испанским, исландским, канадским или пусть даже сенегальским – важно, чтобы он был нездешним. Я назвал его французским. Французский препарат. Мне так понравилась идея французского препарата, что я подумал: зачем мне сложная, внушающая трепет терапевтическая сказка? Достаточно распространить слух, что в больнице наконец-то появился «тот самый французский препарат». И я угадал. Весть о чудодейственном французском средстве быстро разошлась по всей клинике. Пациенты все больше и больше хотели закодироваться именно у меня. Я был всего лишь робким врачом-интерном, но «французский препарат» сделал меня важным и востребованным специалистом.
И однажды случилось вот что.
Была красивая брянская осень: капли дождя стекали по стеклу автобуса, желтые листья дрожали на тротуаре, гурьба цыган тащила тележку с опрокинутой будкой таксофона. Везли, наверное, сдавать в металлолом. Я приехал на понедельничную планерку, поднялся в отделение, зашел в ординаторскую. Врачи уже сидели на своих местах. Я поспешно снял куртку, сел в углу. Во главе стола сидел начмед – коренастый человек с квадратной головой.
– Это у кого здесь, блядь, завелся французский препарат?
Я растерялся. С одной стороны, я чувствовал себя виноватым, с другой – я ведь делал то же самое, что и остальные наркологи, с той лишь разницей, что в моей терапевтической сказке, такой же банальной, скучной и шаблонной, присутствовало слово «французский». Но тут за меня заступился мой куратор:
– А что не так? Мы все кодируем. Молодой доктор для пущей убедительности назвал свой «препарат» французским, это положительно сказывается на суггестивной силе процедуры. Что с этим не так?
– Так я не против, – ответил начмед. – Просто мне вчера мэр позвонил с наездом, что, мол, у нас в больнице есть французский препарат и я об этом молчу, тогда как ему, оказывается, родственника надо срочно закодировать.
Это была победа побед. Я вознесся на вершину своего профессионального триумфа. Ну, так я чувствовал. Тогда я и не подозревал, что все мы – и я, и остальные мои коллеги – просто-напросто копошимся в псевдонаучном болоте и понятия не имеем о том, как на самом деле обстоят дела.
5
Страх и ненависть в районной наркологии
Мы выжили в равной степени как из ума, так и из тела. Занимаясь внутренним миром, наблюдая изо дня в день его опустошение, я спрашиваю, почему это произошло.
РОНАЛЬД ДЭВИД ЛЭЙНГ
1
Интернатура по наркологии научила меня проводить детоксикацию, назначать психофармакологические препараты, «кодировать», внушать страшные страхи о срыве, но благодарен я ей, безусловно, не за это. Дальнейшая моя практика показала, что умение внимательно, заботливо собирать анамнез, искусство слушать и слышать человека – самое ценное во врачебном деле.
Я помню дрожащую от страха девушку с худым бледным лицом. Шли последние дни моей интернатуры. Девушка была подавлена, ошеломлена, разбита самим фактом своего нахождения в больнице для алкоголиков. Она твердила, что больше не будет пить, и в то же время выражала опасение, что раньше тоже так говорила и какое-то время могла держаться, но потом снова срывалась. Она рассказывала, что живет в деревне, в холодном доме, с пьющим дедом и больной бабушкой. Она слишком тяжело перенесла процедуру «кодирования», была до смерти напугана, спрашивала, не умрет ли, и мы с медсестрой успокаивали ее, уверяли, что не умрет, что в жизни у нее все будет хорошо.
Потом в автобусе Брянск – Смоленск я вспоминал эти лица: помятые, побитые, искаженные непобедимой в своей иррациональности аддиктивной жизнью. Молодые парни, отцы семейств, спившиеся мамы, хромые дедушки, полоумные бабушки; таксисты, сантехники, пастухи, директора заводов, врачи, студенты, пожарные… И среди лиц, огрубевших, отечных, среди глаз, мутных, отстраненных, оцепенелых, я видел ее – эту худую испуганную девушку.
2
В Смоленской области я устроился районным наркологом. Это решение казалось резонным: поработать какое-то время в региональной медицине, немного привыкнуть к работе врача, а потом уже перебраться в большой город. Мне предложили также ставку терапевта. Я этого не хотел, так как успел забыть диагностику и лечение внутренних болезней, но главврач буквально упросил меня, объяснив, что врачей не хватает, что от меня не требуется высокого профессионализма, что ситуация кризисная, нужен хоть какой-нибудь врач, чтобы принимать больных. Мне выделили два кабинета в поликлинике: первый и тринадцатый. И двух медсестер: наркологическую и терапевтическую. И началась моя работа.
Первое, с чем я столкнулся как нарколог, – бесконечно сложная диспансерно-учетная математика. Это было кафкианское испытание, бессмысленное в своей сложности и сомнительное в своей полезности. Цифры не сходились. Сейчас лучше не спрашивать, какие именно цифры и почему они не сходились, – я не помню. Они не сходились. Могу лишь сказать, что в какой-то момент наловчился придумывать нужное количество лиц, состоящих на наркоучете с тем или иным диагнозом, которое было близко к ожиданиям проверяющего специалиста. Это был сухощавый роботоподобный человек с медленным безжизненным голосом, умеющий говорить все об ошибках и ничего обо всем остальном. Другие районные наркологи точно так же придумывали нужное количество подучетных лиц, и я склонен полагать, что наркологическая статистика в стране полностью или по большей части высосана из пальца.
Второе, что меня поразило, – огромное количество желающих полежать под капельницей, чтобы немного прийти в себя и идти пить дальше. Эти люди использовали медицину как способ поддерживать себя в форме, но лишь для того, чтобы оставаться в болезни.
Третье – обыденность, привычность случаев алкогольной эпилепсии, алкогольной комы, алкогольного делирия, а также проблемы с транспортировкой психотических больных. В любое время суток мне мог позвонить диспетчер скорой помощи, водитель привозил меня в приемный покой, я беседовал с делириозным пациентом, оформлял сопроводительную документацию и пытался отправить его в областной стационар. Почти всегда дежурный врач стационара по телефону отказывал в госпитализации из-за отсутствия мест, и в мои задачи входило добиться его согласия на госпитализацию психотического больного: просьбами, уговорами, угрозами – как угодно.
Четвертое – кодирование. Мой «французский препарат» стал популярным. Моя терапевтическая сказка была пусть и простой, но от частых повторов стилистически выправленной, с паузами в нужных местах, с драматическим подведением к эмоционально-вегетативному испытанию и кульминацией. Вместе с этим я считал нужным и немного поговорить с пациентами о жизни, о планах прожить ее с трезвой головой, о проблемах, которых за годы алкоголизации накопилось много, о том, как и в какой последовательности их лучше решать и как вообще жить жизнь.
3
Через год меня перевели в стационар. Я стал заведовать терапевтическим отделением. Наркология отодвинулась на второй план, хоть я и продолжал оставаться районным наркологом. В условиях дефицита врачей я был вынужден работать за двоих, троих, четверых. Вместе с терапией и наркологией на мне фактически повисла и неврология: единственный невролог месяцами сидела на больничном, но в отделение госпитализировали людей с инсультами, и я работал также в качестве невролога. В дополнение ко всему я выезжал на освидетельствование смертей со следователем прокуратуры и полицейскими. В условиях такой перегрузки мне пришлось проработать пять лет.
Вспоминая эти годы, я всегда испытываю грусть. Было слишком много смертей. Смерти на дому. Смерти в стационаре. В моем отделении. В хирургическом отделении. В приемном покое скорой помощи. Умирали дети, взрослые, старики. Умер герой Великой Отечественной войны: в состоянии алкогольного опьянения упал и ударился головой. Умер пятилетний ребенок: пока взрослые пили во дворе, он пошел к пруду и утонул – буквально рядом с ними, в нескольких метрах. Мужчина в Новый год, находясь в приподнятом настроении, взял кусок сырого мяса со стола, бросил в рот и умер от асфиксии. Я сделал трахеотомию кухонным ножом (был экстренно доставлен на дом к пациенту), но было уже поздно. Помню глаза всего семейства, взрослых и детей. Помню, что потребовались чудовищные усилия для того, чтобы выдавить два слова: «Он умер». Помню вой. Вой жены, матери и детей умершего.
Погибли старик со старушкой и их сын: трое пьяных подростков избили и сожгли их вместе с домом. Умер парень у меня на руках: много пил, никак не мог остановиться; но кое-что в нем все-таки остановилось – сердце. Еще один парень, немного выпив, нырнул и получил перелом шеи и тяжелую травму спинного мозга с полной дальнейшей тетраплегией; я потом много раз его госпитализировал по поводу инфекций, как это обычно бывает у людей с нарушенной уродинамикой. Его мать призналась, что сын поначалу проклинал меня за то, что я спас ему жизнь. Жить, будучи «головой профессора Доуэля», – так себе удовольствие для молодого человека. Но через много месяцев он к этому привык и вспоминал меня с благодарностью. Мы ко всему привыкаем. А что еще делать…
Однажды в скорую помощь обратился Вася. Я знал его давно, мы жили в одном доме. Его отчим допился до цирроза печени и умер. Его мать допилась до цирроза печени и умерла. Его маленькая сестра всегда играла одна, грязная, голодная, вшивая, пока родители пили, блевали, спали и снова пили. Вася обратился за медицинской помощью после жуткого запоя. Когда он прервал запой, вокруг него появились мелкие животные: ежики, еноты, крысы и мыши. Его это беспокоило. Я проводил с Васей клиническую беседу, изучая его психический статус. Сложно описать чувство, когда ты с человеком годами общаешься просто как с человеком, а потом его психика становится для тебя объектом изучения, а его переживания – медицинскими симптомами. Вася был встревожен. Его то и дело отвлекала мелкая галлюцинаторная живность. Я «показал» ему несуществующую нитку. Это такой тест в наркологии: якобы держишь в руках нитку и спрашиваешь у пациента, какого она цвета. Люди, находящиеся в алкогольном делирии, часто видят нитку там, где ее нет. Их мозг конструирует то, что они ожидают увидеть. Вася сказал, что нитка белая. Я положил несуществующую нитку в карман и достал другую. Она у Васи оказалась черной. Третью, фиолетовую нитку я подарил Васе. Но фиолетовая оказалась живой и заползла к нему в рукав. Вася испугался и стал кричать. Я вытащил из его рукава несуществующую нитку и положил себе в карман. Вася зарыдал от благодарности. А я не мог понять, что чувствую: фокус с ниткой выглядит забавно, но наблюдать за тем, что творится с другом детства, мне было больно.
4
Пьяных и похмельных я видел ежедневно. И не только в больнице. Я часто выезжал на дом вместе с фельдшером скорой помощи. Видел напуганных детей, избитых женщин, грязь, нищету и бессмысленное существование. Мать плакала над трупом младенца. Она показывала медицинский документ, в котором было написано, что у ребенка порок сердца; я объяснял, что при пороках, к сожалению, часто бывает остановка сердца, соболезновал, утешал. Но вскрытие показало, что ребенок умер от перелома черепа, а на допросе мать призналась, что, будучи пьяной, уронила малыша.
Жена районного чинуши всплескивала руками, плакала, говорила, что несчастна. Все эти годы она несчастна. Пока медсестра налаживала внутривенную детоксикацию в спальне, я рассматривал огромный дом, тяжеловесную лепнину, тропические деревья в белых кадках и спрашивал себя, какой смысл в демонстрации внешнего благополучия, когда отсутствует внутреннее.
Были не только картины алкогольного ада. Ад существует до тех пор, пока его спонсируют. Внутри и вокруг алкогольной жизни сложилась система убеждений, представлений, взглядов, прочная, живучая парадигма, с которой я сталкивался ежедневно. Если хирург нашей больницы уходил в запой, люди говорили, как много он может выпить, но говорили с почтением, восхищением. Взамен приезжал другой хирург. Доцент, кандидат медицинских наук. Светлая голова в темном коньячном тумане. Две медсестры заносили его в операционную, поддерживали, чтобы во время операции он не упал, а потом на кухне, за больничной перловкой и самогоном насущным, рассказывали, что доцент даже в пьяном виде оперирует как бог и что талант не пропьешь.
У меня нет намерения внушить мысль, будто я сам придерживался пуританских взглядов. Я родился и вырос не в вакууме и не в пространстве холодных научных знаний, а в очень даже живом обществе с определенными традициями. Алкоголь в жизни моих родственников, друзей, в моей собственной жизни имел свое культурное (и некультурное) место. Но моя работа стала показывать то, что было скрыто под пылью повседневности. Я видел, какую цену людям приходится платить за суррогатное ощущение счастья, и эта цена временами оказывалась чрезвычайно высокой.
Как-то рано утром в приемный покой пришел долговязый молодой человек. Приехал из Санкт-Петербурга, говорил, что работает здесь инженером на газопроводе. Принес нам целлофановый пакет. Внутри пакета – аккуратно отрезанная кисть руки. Это какая-то социокультурная питерская забава: отрубить или отрезать что-то у кого-то, я наслышан об этом. Инженер целый месяц употреблял психостимуляторы и пил водку, а в один прекрасный день взял нож и отрезал свою кисть. Это какой-то дикий бред, да? Еще нет. Я спросил у молодого человека:
– Вы правша?
– Да, правша. Вы ее не пришьете назад? Если можно, конечно же.
– Вы отрезали правую кисть. Но вы правша. Не проще ли было отрезать левую?
– Да, проще, вы правы.
– Но вы отрезали именно правую. У вас к ней какие-то претензии?
– Верно, у меня к ней претензии: она онанирует.
Этот недобрый фарс в духе Даниила Хармса может стать сюжетом милой абсурдистской новеллы, но, когда такое происходит прямо сейчас, у тебя на глазах, с молодым человеком, сидящим на кушетке, растерянным, обескураженным, пытающимся поместить длинное тело внутри маленького напуганного ребенка, в которого он превратился, только и остается, что констатировать тупую боль где-то там, где у тебя вроде бы должна быть душа. Что с нами происходит? Что это?
Однажды позвонила знакомая. Была обеспокоена состоянием сына: молодой человек проснулся и обнаружил, что не чувствует ног и что они не двигаются. Женщина попросила приехать на дом – жили недалеко. Я выехал к ним вместе с фельдшером. Оказалось, что парень накануне пил энергетические алкогольные коктейли. Обычно он не очень много пил – мать подтвердила, что редко видит сына пьяным. Но вчера он выпил четыре баночки коктейля, и сегодня случилась нижняя параплегия. Пока фельдшер надевал на руку молодого человека манжету тонометра, я пытался вызвать рефлексы. На ногах была арефлексия: по нервам ног электрические сигналы не передавались. Фельдшер, измерявший артериальное давление, побледнел. Он сказал, что давление не определяется. Вообще. Парень был в сознании, разговаривал с нами, но тонометр не регистрировал артериальное давление. А через минуту он потерял сознание и перестал дышать. Мы проводили сердечно-легочную реанимацию по всем канонам. Но он умер. Я помню лицо его мамы. Только что сын разговаривал, жаловался на ноги, а теперь он мертв. Вскрытие обнаружило панкреонекроз. При смерти поджелудочной железы наступает токсемия – состояние, когда в крови очень много токсинов. Иногда они парализуют периферические нервы и препятствуют нормальной передаче нервных сигналов, но не только: токсины поражают все ткани и органы. Возможно, молодой человек и правда пил не очень много, но даже за это немногое поплатился целой – ни больше ни меньше – жизнью.
5
Я пытаюсь вспомнить, в какой момент во мне случились изменения, из которых выросла программа Sober One, помогающая алкозависимым перейти в качественную трезвость. Кажется, в больнице, ежедневно сталкиваясь с алкогольными страданиями и смертями, я больше думал о человеческой глупости, чем о том, как помочь этим людям. Да, наверное, так. Но что-то все же происходило со мной, и я все реже проводил кодирование. Я не видел надежных и правдивых способов помочь зависимым и не хотел быть одним из тех, кто практикует ненадежный и лживый.
Во многом изменения во мне были связаны с самой смертью как явлением. Это важно, я хочу на этом остановиться. Будучи молодым, неопытным, но энергичным и амбициозным врачом, я в нужное время попал в нужное место и довольно быстро стал заведовать отделением с тридцатью койками. Я помню запах воздуха, цвет стен и голоса отделения. Помню медсестер. Врачей отделения не помню. Потому что их не было. В моем распоряжении был всего один врач – я сам. И вот я оказался один на один с жизнью и смертью. В первый же день в отделении умер пациент с диабетом. Никто не заметил, как он впал в гипогликемическую кому и тихо погас. Работа шла как попало: никакой четко продуманной системы, допотопные препараты, обилие смертей.
О доказательной медицине никто не слышал. Пытаясь отменять рибоксин и назначать препараты с доказанной эффективностью, я встречал сопротивление медсестер, врачей других отделений и главврача. Я понял, что будет борьба, что я один, что эти люди привыкли годами делать одно и то же и что переделывать их будет непросто. Но я стал внедрять доказательную медицину в убогой районной больнице. Вместо сомнительных препаратов на складе появились лекарства, фигурирующие в национальных и международных стандартах оказания помощи. Ежедневно я делал обход, составлял терапевтический план, обследовал каждого больного настолько хорошо, насколько это позволяли мои знания и диагностические возможности ЦРБ.
Часто в больницу на стажировку приезжали врачи-интерны. Эти ребята уже знали о доказательной медицине, и, бывало, мы с ними устраивали настоящий диагностический квест, чтобы разобраться, чем болеют наиболее непонятные больные. Несколько раз мы выявили иерсиниоз. Это инфекционное заболевание, довольно непростое для диагностики, способно протекать под маской большого количества других заболеваний. Один раз опознали лептоспироз с синдромом Уотерхауза – Фридериксена: из-за тяжелого поражения надпочечников у пациента упало давление, он практически не реагировал на проводимую терапию, но все же нам удалось спасти больного, и об этом случае потом писали в газете.
Я никогда не забуду двухмесячного малыша с эксикозом. Эксикоз – крайняя степень обезвоживания. Малыш был сморщенным, как рука, если ее долго держать в воде. Его родители пили и где-то пропадали, у ребенка началась диарея, малограмотная бабушка не знала, что делать, и беспомощно наблюдала, как маленькая жизнь угасает день за днем, а в скорую позвонила, когда малыш впал в кому. В тот момент, когда его доставили в больницу, из врачей там находились я и два интерна. У ребенка остановилось сердце. Мы моментально начали сердечно-легочную реанимацию. Попасть в вену младенца – трудная задача, но мы понимали, что иначе его не спасем. После нескольких попыток одна из медсестер все же смогла попасть в крохотную вену, и мы ввели немного жидкости. Но игла выскользнула. Водитель больницы по всему поселку искал реаниматолога, еще одного носителя непропиваемых талантов: мы рассчитывали, что он сделает венесекцию и обеспечит нам доступ для регидратации. Все это время я делал малышу непрямой массаж сердца. Когда ты реанимируешь крошечного ребенка, массаж сердца приходится делать не всей ладонью, а одним пальцем: нужно ритмично надавливать пальцем там, где сердце. Интерн обеспечивал поступление воздуха с помощью миниатюрного мешка Амбу. Водитель нашел не совсем трезвого реаниматолога. При виде умирающего малыша тот протрезвел, быстро и технично сделал венесекцию, и мы наладили внутривенное вливание. Сердечно-легочная реанимация длилась около часа, практически не было надежды, что вытащим ребенка из тисков смерти. Но он вдруг закашлял, задышал, его сердце забилось, пальчики зашевелились. Никогда прежде я не был так счастлив. Целый час мы как единая команда спасали эту крохотную жизнь, и, когда это получилось, нас охватило сильное, заполняющее всю вселенную счастье, и я понял, что именно этим и нужно заниматься – служить жизни, благоговеть перед ней, вытаскивать ее из холода и темноты смерти и помогать идти вперед. Усталый и счастливый, я ушел домой. А через два часа врач-интерн позвонил и сказал, что ребенок умер.
