Kitabı oku: «Sexualidad y reproducción en clave de equidad», sayfa 2
Morbilidades ocultas
Morbilidad oculta es un término descrito en 1975 desde la psiquiatría por Bollerup (34) que se refiere a las enfermedades mentales que presentan los pacientes pero que no se consultan a los profesionales de la salud por temor a ser etiquetados como enfermos mentales psiquiátricos y ser institucionalizados; Haggerty (35) en 1975 acuñó el término morbilidad oculta para aquella patología psiquiátrica que no llega a la consulta especializada por ser tratada por los médicos generales. Para 1989 se incorpora la perspectiva epidemiológica de este tipo de morbilidades por Stinson et al.(36) quienes la definen como la presencia de dos tipos de condiciones: la primera, una patología que ocurre en la población general pero que no es lo suficientemente grave como para que requerir una hospitalización; la segunda, aquella que es diagnosticada en un paciente hospitalizado sin que previamente haya presentado sintomatología.
Las morbilidades ocultas continuaron en el terreno de la psiquiatría y de allí llegaron a la pediatría en el estudio sobre morbilidades ocultas psiquiátricas en pediatría realizado por Bernal (37), pero fue en India, cuando se realizó un estudio sobre las morbilidades psiquiátricas ocultas y estado de salud en hombres que tienen sexo con hombres (38), que finalmente se contempló este término relacionado con la salud sexual, porque además de abordar los síntomas de ansiedad, depresión, desordenes psicóticos y tendencias suicidas, se mostraba la mayor vulnerabilidad de este grupo poblacional y el riesgo para la transmisión de las Infecciones de Transmisión Sexual como el VIH derivado de la ignorancia y el miedo a consultar por la generación de estigma social.
En 2013 Armstrong (39) analizó las morbilidades ocultas desde el campo de la epidemiología cuestionando el por qué algunos pacientes consultan y otros no lo hacen; basándose en los estudios de la Unidad de investigación en medicina social de Inglaterra encontró una gran cantidad de enfermedades no detectadas en los registros médicos de consulta, la mayor parte de ellas de tipo crónico; la presencia de estas morbilidades ocultas se debía en este estudio a que los pacientes optaron por no visitar al médico al no considerar como importantes las enfermedades o porque los síntomas no eran lo suficientemente molestos. Para este autor los profesionales de salud deberían estar mirando “bajo el agua”, es decir preguntando y buscando activamente aquellas patologías ocultas como un mecanismo para mejorar la práctica clínica y de salud pública.
Siguiendo en el terreno de la epidemiología en 2013 Last (40) comparó las morbilidades ocultas con la base de un iceberg; estas no se ven pero están ahí causando muertes y discapacidades, enfermedades como la diabetes, glaucoma, tuberculosis, infecciones urinarias, anemias, cáncer cervicouterino, de seno, de recto y de próstata que son detectables tempranamente, pero que depende exclusivamente de la asistencia de las personas a los servicios de salud para su detección, por lo que propone realizar la búsqueda activa de estas patologías cuando un paciente acude a la consulta.
Para Gadamer (41) la percepción de la salud está conectada con la experiencia individual, en una perspectiva subjetiva del mundo de la vida, en donde la enfermedad se manifiesta como una perturbación del bienestar, por lo que la experiencia de la enfermedad es también individualizada y única, entonces el arte de la curación comienza con identificar la subjetividad del padecimiento y debe ir más allá de la dimensión biológica y la atención basada en el protocolo, la guía y el instrumento. De acuerdo con esta visión el lenguaje y el diálogo con el otro debe orientar y permitir la posibilidad para que el paciente exprese aquellas morbilidades que por sus propias razones ocultas no lo hace, para lograr el restablecimiento del equilibrio de la salud y devolver su condición de bienestar, para relacionarse, ser feliz y trabajar para el autocuidado y el de los demás.
Morbilidades ocultas y salud sexual
Carme Valls-Llobet (42) en su libro Mujeres invisibles expone que los aspectos concernientes a la sexualidad femenina se han mantenido invisibles, sujetos a normas sociales y culturales, mundo que los explica, reprime o estimula, para adaptarlos al “mundo social”. Para esta autora durante el siglo XIX las mujeres fueron alejadas sistemáticamente de sus cuerpos y sus vivencias por parte de la “medicina oficial” para la que era imposible entender los síntomas y malestares de las mujeres. Esta situación llevó a las mujeres a callar sus deseos, su sexualidad y las problemáticas que padecían porque los profesionales de la salud no las escuchaban.
Las enfermedades que afectan el funcionamiento sexual femenino según esta autora (43) están relacionadas con enfermedades de tipo sistémico y con aquellas que producen dolor, entre las enfermedades que producen dispareunia están las vaginosis bacterianas, endometriosis y bartholinitis. Estas patologías deben ser abordadas en forma pluridimensional donde se abarquen los aspectos biológicos, ambientales, culturales y sociales propios de la vivencia de la sexualidad para, a futuro, desarrollar un estudio de una morbilidad sexual femenina diferencial (44). Concluye Valls-Llobet que la mayoría de las problemáticas en la salud femenina se pueden evitar eliminando la discriminación cultural en torno a la mujer y luchando contra las epidemias silenciosas de tuberculosis, malaria y sida; así como estar actualizados frente a los nuevos factores de riesgo para cánceres ginecológicos, de mama y colón.
Las morbilidades invisibles están íntimamente relacionadas con los síntomas invisibles que, para Valls-Llobet (45), son aquellos por los cuales no pregunta el profesional de salud, o aquellos que padece la mujer y que por falta de información, vergüenza o tabúes culturales no comunica. Estas problemáticas se han sufrido en silencio o han sido infravaloradas; las estrategias médicas no se han enfocado en la salud integral de la mujer, la mujer es invisible a la medicina y se ha convertido en la parte sometida del acto médico; para esta autora existe una gran falta de investigación e información sobre las enfermedades padecidas por las mujeres, sus causas, cómo se viven y la forma de prevenirlas; insiste en que se debe partir de la identificación de estas problemáticas por parte de las afectadas.
Bird et al. (46) exponen que la mayoría de las investigaciones biomédicas están basadas en la experiencia masculina, dejando el estudio de la salud sexual femenina reducido a los aspectos específicos de la ginecología. La salud de la mujer como lo refiere Valls-Llobet (47) se convirtió en el manejo de los síntomas y enfermedades ginecológicas: flujos vaginales, dolores, tumores, bochornos, palpitaciones; esta situación ha impedido atender la salud de la mujer de una manera integral, además, está influenciada por el hecho de que las morbilidades femeninas se manejan con terapéuticas desarrolladas por las multinacionales farmacéuticas y con grandes campañas publicitarias, como se ve en los anuncios en diferentes medios de productos para los flujos vaginales, síntomas de la menopausia y el manejo higiénico de la menstruación.
Para contrarrestar dichas campañas de la industria farmacéutica, en 1997 en Estados Unidos se creó Women’s Health Initiative (48) que durante cinco años fue muy relevante en la investigación médica por ser dirigido específicamente hacia las mujeres y contar con más de cien mil mujeres-pacientes; esta iniciativa marcó un avance muy importante al proponer desarrollar la ciencia médica a partir de las problemáticas e intereses de las mujeres que hasta ese momento habían sido olvidados e ignorados; además de investigar los efectos de la terapia de supresión hormonal también se hicieron estudios enfocados en las enfermedades cardiovasculares, que hasta ese momento solo habían sido estudiadas en la población masculina (49). Según Emslie et al. la concepción de que mujeres y hombres presentan la misma sintomatología y evolución en una determinada enfermedad ha sido una de las principales causas por las cuales las mujeres continúan siendo invisibles para la ciencia médica. La ausencia de investigaciones específicas sobre la forma en la que enferman las mujeres, así como el tratamiento y prevención de sus problemas de salud deben ser examinados desde las percepciones y vivencias propias.
Las problemáticas en salud sexual, como lo afirma French (50) son un tema tabú, silenciado, invisible y definitivamente no considerado como algo de lo que la gente “decente” habla. Los pacientes a menudo esconden los problemas sexuales; esto hace que los profesionales sanitarios consideren incómodo el tema y no pregunten por algún “otro” problema. Para esta autora existen razones por las cuales el tema de la salud sexual debería abordarse con los pacientes durante una consulta; por ejemplo, la clamidia que afecta a hombres y mujeres es la infección de trasmisión sexual bacteriana más común en jóvenes menores de 25 años en el Reino Unido, esta es una patología silenciosa y asintomática, situación que aumenta el riesgo de contagio al compañero; algunas mujeres presentan sangrado intermitente, que puede ser en ocasiones un síntoma de vaginosis bacteriana, esta sintomatología tampoco se tiene en cuenta por el personal de salud.
El concepto de las morbilidades ocultas, como la base de un iceberg se incorporó a la salud sexual por Susila et al.(51) en 2014, en un estudio que exploró las morbilidades ginecológicas ocultas en mujeres posmenopaúsicas en población rural; para estos autores el fenómeno global del envejecimiento de las mujeres merece una especial atención ya que ellas tienen las mayores sobrevidas; esta longevidad las hace vulnerables a patologías relacionadas con sus órganos sexuales y reproductivos porque permanecen ocultas o no consideradas por la “cultura del silencio” que rodea la vida de las mujeres. Patologías como infecciones, prolapsos, cánceres no son consultadas activamente por las mujeres; este estudió encontró que el 44 % de las mujeres que participaron tuvieron alguna morbilidad de tipo ginecológico y que a medida que aumentaba la edad la posibilidad de que las mujeres consultaran era menor por dificultades de movilización o pérdida de facultades mentales.
En España Cortés-Gálvez et al. (52) exploraron la incontinencia urinaria como morbilidad oculta en un estudio realizado en 58 hombres y 145 mujeres, con un promedio de edad de 66 años. El 15,5 % de la población masculina presentó incontinencia urinaria y en la femenina esta cifra se elevó al 60 %. Ambas poblaciones manifestaron alteraciones en su calidad de vida y problemas asociados como infecciones urinarias, alteraciones dermatológicos y del sueño; para estos autores los pacientes tienen miedo a consultar por esta patología y se hace necesario buscar activamente este tipo de morbilidades para mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones asociadas. Resultados similares reportan Martínez et al. (53) y Martínez et al. (54).
Continuando con el tema de las morbilidades ocultas en salud sexual relacionadas con el envejecimiento en hombres, Ribeiro (55) expone que los hombres ancianos presentan condiciones emocionales y sociales marcadas por la pérdida de las funciones productivas y sociales, la viudez, actitudes de pasividad y depresión que hacen que este grupo poblacional no consulte por problemas relacionados con esta dimensión vital; sumado esto a la toma de medicamentos para patologías comunes de la edad madura y que afectan la salud sexual. La idea del hombre como fuerte, productivo, capaz de combatir en guerras y penetrar el cuerpo de una mujer ha estado arraigada a través de la historia; el hombre es el sujeto sexual activo y la mujer el objeto sexual pasivo (56). En esta línea, Calasanti et al. (57) presentan cómo el ser hombre está íntimamente relacionado con la capacidad sexual, que representa juventud y fuerza; en cualquier edad y más evidente en la edad madura, el aceptar que se tiene algún tipo de problema relacionado con la salud sexual es aceptar que ya no se es hombre.
En la población masculina Springer et al. (58) sugieren que los hombres tienden a evitar la atención de su salud y la consulta a profesionales sanitarios por el ideal masculino relacionado con la virilidad, lo que hace que sus dolencias se oculten para no poner en cuestionamiento su masculinidad y no pedir ayuda se convierte en una manera de expresar invulnerabilidad. Según estos autores las mujeres son más propensas a las acciones preventivas de salud, mientras que para los hombres es más común consultar cuando ya se ha presentado la enfermedad y lo hacen “para arreglar el problema”.
Si bien las mujeres parecen implementar en mayor medida la prevención, el estudio realizado en México por Hernández et al. (59) expone las razones por las cuales ellas no consultan sus enfermedades: primera, porque el malestar hace parte de la vida diaria y no se percibe como un cambio que requiera acudir a un profesional; segunda, la postergación de la salud personal por estar dedicadas al cuidado de los otros, esto hace que la percepción de estar enferma se haga tardíamente y, consecuentemente, su consulta, las mujeres cumplen con su función social de madres-esposas y les asignan a este rol la prioridad antes que a su propia salud; la última es la relación de poder-subordinación con el sistema de salud, cuando las mujeres deciden asistir a los servicios de salud la consulta es vivida como estresante para ellas y encuentran una mala relación con el profesional quien las juzga negativamente y, además, les ofrecen poca información de lo que sucede en su cuerpo; por último existe una resistencia de las mujeres al poder médico y una tendencia a buscar su propia autocuración extensiva al uso de medicamentos y tratamientos.
Ragúz (60) considera como un problema relacionado con la salud sexual las relaciones de género y la violencia contra la mujer en el contexto de la atención en salud, en lo que respecta a las relaciones verticales de poder por la posición de paciente frente a “autoridades” médicas y personal de salud. En este sentido la mujer-paciente establece una relación de poder con el personal de salud, en la que el objetivo es favorecer la autonomía y fomentar el autocuidado que puede traducirse en una mejor calidad de vida para las mujeres. Esta situación según Vanegas (61) hace que los profesionales de la salud tengan una responsabilidad y desarrollen un compromiso social para que tengan una atención en salud más equitativa en virtud de las diferencias basadas en el sexo y construidas socialmente en el género.
Conclusión
El cuerpo humano es un sistema complejo, desde la biología incluye aspectos anatómicos, fisiológicos, hormonales y patológicos propios de cada sexo; desde la cultura se expresa en las interacciones sociales, en normas y jerarquías de una sociedad en momentos históricos y geográficos específicos, lo cual implica la necesidad de reconocer la importancia de las identidades y las relaciones entre los géneros para abarcar una perspectiva en temas de salud que abarque todos estos factores.
La atención en salud diferenciada por género es un tema que ha tenido un gran desarrollo en salud pública contemporánea, las posiciones de Verbrugge (20), Doyal (21), Ruiz Cantero (27) y Valls-Llobet (pp. 43, 44) plantean que existe una diferencia biológica evidente entre hombres y mujeres que está influenciada por las relaciones de poder, así como en los constructos sociales, culturales e históricos y que, además, hombres y mujeres están expuestos a diferentes riesgos en salud relacionados con factores ambientales y laborales.
Las morbilidades invisibles descritas originalmente en psiquiatría hacen referencia a que los pacientes no consultan sus problemas de salud por temor a la discriminación, la aplicación de este concepto se extiende a la salud sexual por cuanto alrededor de ella existe tabú, vergüenza y pudor tanto en los pacientes como en los profesionales que los atienden; las molestias en salud sexual de no ser atendidas prontamente se transforman en enfermedades crónicas.
La propuesta Género y morbilidades ocultas en salud sexual plantea el reconocimiento de la salud sexual y cómo esta se ve afectada por el silencio, el tabú y la discriminación que hace que tanto hombres como mujeres no consulten sus síntomas oportunamente y los profesionales de la salud no aborden cómodamente estos temas, en asociación con las construcciones de género presentes en la sociedad. Generar en los profesionales de atención en salud reflexiones en torno al tema es un camino para buscar cambios culturales que incidan en el mejoramiento de la salud y estado de bienestar general de las personas.
Referencias bibliográficas
1 1.Commission on Social Determinants of Health (CSDH). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization; 2008. p. 234.
2 2.Harcourt W. Body politics in development: Critical debates in gender and development. London: Zed Books Ltda.; 2009. pp. 31-32.
3 3.Sen G, Östlin P, George A. La inequidad de género en la salud: desigual, injusta, ineficaz e ineficiente. Por qué existe y cómo podemos cambiarla. Informe final de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS. Red de Conocimiento en Mujer y Equidad de Género. Washington: OPS; 2007. pp. 1-2.
4 4.Bourdieu P. Notas provisionales sobre la percepción social de cuerpo. En: Mills CW, Foucault M, Pollak M, Marcuse h, Habermas J Elias N, et al.. Materiales de sociología crítica. Madrid: Las Ediciones de La Piqueta; 2002. pp. 185-186.
5 5.Foucault M. Vigilar y Castigar: nacimiento de la prisión. Buenos Aires: Siglo XXI editores; 2002. pp. 143-144.
6 6.Hernández Y, Ramírez MP, Moreno CM, Novoa ME, Rubio, NA. Mujer y otras perspectivas. Reflexiones en torno a la problemática de género. Bogotá DC: Universidad Santo Tomás; 2011. p. 420.
7 7.Merleau-Ponty M. Fenomenología de la percepción. Barcelona: Península; 1975. p. 475.
8 8.Stone A. Luce Irigaray and the Philosophy of sexual difference. New York: Cambridge University Press; 2006. pp. 7-9.
9 9.Irigaray L. An ethics of sexual difference. New York: Cornell University Press; 1993. pp. 5-11.
10 10.Butler J. The Compulsory order of sex/gender/desire. In Butler J. Gender trouble: Feminism and the subversion of identity. 3.°ed. Nueva York y Londres: Routledge; 2002. pp. 9-11.
11 11.Deutscher P. A politics of impossible difference: The later work of Luce Irigaray. New York: Cornell University Press; 2002. pp. 7-23.
12 12.Butler J. Bodies that matter: On the discursive limits of “sex”. Nueva York: Routledge; 2011. pp. 3-27.
13 13.Butler J. Undoing gender Nueva York: Routledge; 2004. pp. 174-180.
14 14.Irigaray L. This sex which is not one. New York: Cornell University Press; 1985. pp. 16-23.
15 15.Butler J. Gender trouble: Feminism and the subversion of identity. New York: Routledge; 2011. pp. 67-68.
16 16.Irigaray L. Espéculo de la otra mujer. Madrid: Ediciones Akal; 2007. pp. 8-10.
17 17.Messner M. The limits of The Male Sex Role: an analysis of the men’s liberation and men’s rights movements’ discourse. Gender Soc. [Internet]. 1998 junio; [citado 10 junio 2016];12(3):255–76. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Michael_Messner3/publication/249667166_The_Limits_of_The_Male_Sex_RoleAn_Analysis_of_the_Men’s_Liberation_and_Men’s_Rights_Movements’_Discourse/links/564c867f08ae020ae9fab2d1.pdf
18 18.Gadamer HG. Estado oculto de la salud. Barcelona: Gesida; 1996. p. 123.
19 19.Verbrugge LM. A Life-and-Death Paradox. Am Demogr [Internet]. 1988 [citado 13 junio 2016];10(7):34.Disponible en: http://search.proquest.com.ezproxy.unbosque.edu.co/docview/1295914625?pq-origsite=summon
20 20.Ruiz MT, Verbrugge LM. A two way view of gender bias in medicine. J Epidemiol Community Health [Internet]. 1997 abril [citado 13 junio 2016]; 51(2):106-9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1060427/pdf/jepicomh00176-0002.pdf
21 21.Doyal L. Sex, gender, and health: the need for a new approach. British Medical Journal [Internet]. 2001 nov 3; [citado 13 junio 2016]; 323(7320):1061-63. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1121552/?tool=pmcentrez
22 22.Kaufman M. The construction of masculinity and the triad of men’s violence. In: Kaufman M, editor. Beyond patriarchy: Essays by men on pleasure, power, and change. Toronto: Oxford University Press; 1987. pp. 1-29.
23 23.Raymond SU, Greenberg HM, Leeder SR. Beyond reproduction: women’s health in today’s developing world. International Journal of Epidemiology [Internet]. 2005 junio 10 [citado 13 junio 2016];34:1144-48. Disponible en: http://ije.oxfordjournals.org/content/34/5/1144
24 24.Connell R. Gender, health and theory: Conceptualizing the issue, in local and world perspective.Social Science and Medicine. [Internet] 2012 jun 34 [citado 13 junio 2016];74 (11):1675-83. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953611003509
25 25.Bird C, Rieker P. Gender and health: The effects of constrained choices and social policies. New York: Cambridge University Press; 2008. pp. 5-10.
26 26.Olea N, Fernández M, Martín-Olmedo P. Disruptores endocrinos: el caso particular de los xenobióticos estrogénicos. II Estrógenos sintéticos. Rev. Salud Ambient [Internet]. 2001 [citado 13 junio 2016]; 1(2):64-72. Disponible en : http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/24835/1/disruptores.pdf
27 27.Ruiz-Cantero MT. Sesgos de género en la atención sanitaria. Gac Sanit [Internet]. 2004 [citado 13 junio 2016];18(1):118-125. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112004000700019
28 28.Rieker P, Bird C. Rethinking gender differences in health: why we need to integrate social and biological perspectives. The Journ of Gerontology Series B: Psych Scie and Soc Sciences [Internet]. 2005 oct 1 [citado 10 junio 2016]; 60 (2): S40-7. Disponible en: https://doi.org/10.1093/geronb/60.Special_Issue_2.S40
29 29.Evans J, Frank B, Oliffe JL, Gregory D. Health, illness, men and masculinities (HIMM): a theoretical framework for understanding men and their health. Journal of Men’s Health [Internet] 2011 mar 31 [citado 21 agosto 2017]; 8(1):7-15. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jomh.2010.09.227
30 30.Oliffe JL, Phillips MJ. Men, depression and masculinities: a review and recommendations. Journal of Men’s Health. [Internet].2008 sep 30 [citado 21 agosto 2017];5:194-202. Disponible en: http://online.liebertpub.com/doi/10.1016/j.jomh.2008.03.016
31 31.Lefkowich M, Oliffe J, Hurd L, Hannan-Leith M. Male body practices: Pitches, purchases, and performativies. Journal of men’s health [Internet]. 2016 sep 19 [citado 21 agosto 2017];11(2):1-10. Disponible en: DOI: 10.1177/1557988316669042
32 32.Lafaurie MM. ¿Por qué pensar en la salud de las mujeres?.Rev. Salud Bosque [Internet]. 2011[citado 8 junio 2016]; 1(1): 79-90. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Maria_Lafaurie/publication/275098737_POR_QUE_PENSAR_EN_LA_SALUD_DE_LAS_MUJERES_WHY_THINK_OF_WOMENS_HEALTH/links/553280a10cf27acb0ded53aa/POR-QUE-PENSAR-EN-LA-SALUD-DE-LAS-MUJERES-WHY-THINK-OF-WOMEN-S-HEALTH.pdf
33 33.Millán EM, Díaz LP. Experiencia del dolor torácico en la mujer con infarto del miocardio. Avances en enfermería [Internet] 2009 jul 1 [citado 21 agosto 2017]; 27(2):33-42. Disponible en: http://revistas.unal.edu.co/index.php/avenferm/article/view/12966/14000
34 34.Bollerup TR. Prevalence of mental illness among 70-year-olds domiciled in nine Copenhagen suburbs. Acta Psychiatrica Scand [Internet].1975 jun 1 [citado 6 junio 2016];51:327-39. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0447.1975.tb00012.x/epdf?r3_referer=wol&tracking_action=preview_click&show_checkout=1&purchase_referrer=onlinelibrary.wiley.com&purchase_site_license=LICENSE_DENIED
35 35.Haggerty RJ, Roghmann KJ, Pless IB. Child Health and the Community. New York: John Wiley & Sons;1975. p. 388.
36 36.Stinson FS, Dufour MC, Bertolucci D. Alcohol-related morbidity in th aging population. Epidemiologic bulletin [Internet].1989 [citado 6 junio 2016];13(1):80. Disponible en: http://search.proquest.com/openview/e884ea503d07d83bbc-f00901c1465bc4/1?pq-origsite=gscholar&cbl=2031130
37 37.Bernal P. Hidden morbidity in pediatric primary care. Pediatric Annals [Internet]. 2003 jun 1 [citado 4 junio 2016]; 32(6):415-20. Disponible en: https://www.healio.com/pediatrics/journals/pedann/2003-6-32-6/%7B78ee8a32-d03a-4d9a-8276-8c2cb710d6e4%7D/hidden-morbidity-in-pediatric-primary-care
38 38.Deb S, Dutta S, Dasgupta A, Roy S. Hidden psychiatric morbidities and general health status among men who have sex with men and another clients of a sexually transmitted disease clinic of Kolkata: A Comparative study. Indian Journ of Community Medicine [Internet]. 2010 [citado 13 junio 2016];35 (1):193-97. Disponible en: http://www.ijcm.org.in/article.asp?issn=0970-0218;year=2010;volume=35;issue=1;spage=193;epa-ge=197;aulast=Deb
39 39.Armstrong D. Commentary: The discovery of hidden morbidity. International Journal of Epidemiology [Internet]. 2013 dic 1 [citado 8 junio 2016]; 42(6):1617-19. Disponible en: http://ije.oxfordjournals.org/content/42/6/1617
40 40.Last JM. The iceberg:‘Completing the clinical picture’ in general practice. International Journal of Epidemiology [Internet]. 2013 [citado 28 julio 2016]; 42(6):1608-13. Disponible en: http://ije.oxfordjournals.org/content/42/6/1608.full.pdf+html
41 41.Gadamer HG. Estado oculto de la salud. Barcelona: Gesida editorial; 2001. p. 192.
42 42.Valls-Llobet C. Mujeres invisibles. Barcelona: Random House Mondadori; 2006.
43 43.Valls-Llobet C. Desigualdades de género en salud pública. Género y salud [Internet]. 2000 [citado 13 junio 2016]. Disponible en: http://redes.cepcordoba.org/pluginfile.php/7317/mod_resource/content/0/DESIGUALDADES_DE_GENERO_EN_LA_SALUD_PUBLICA.pdf
44 44.Valls-Llobet C, Banqué M, Fuentes M, Ojuel J. Morbilidad diferencial entre mujeres y hombres. Anuario de Psicología, [Internet]. 2008 [citado 13 junio 2016];39(1),9-22. Disponible en: http://www.raco.cat/index.php/anuariopsicologia/article/viewFile/98015/159758
45 45.Valls-Llobet C, Solsona JO, Carrillo M, Pujol MF. Manifestación y medicalización del malestar en las mujeres. Ministerio de Sanidad y Consumo. Programa de Formación de Formadores/as en perspectiva de género en salud [Internet]. 2007 [citado 21 junio 2016]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ca/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/05modulo_04.pdf
46 46.Bird CE, Rieker PP. Gender matters: an integrated model for understanding men’s and women’s health..pdfodulo_04.pdf” mujeres._LA_SALUD_PUBLI mar 31 [citado 13 junio 21016];tters: an i55. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S027795369800402X?via%3Dihub
47 47.Valls-Llobet C. Aspectos biológicos y clínicos de las diferencias. Quark [Internet]. 2003 [citado 13 junio 2016];27;41-53. Disponible en: http://www.raco.cat/index.php/Quark/article/viewFile/54974/65435
48 48.Emslie C, Hunt K, Watt G. Invisible women? The importance of gender in lay beliefs about heart problems. Sociology of health & illness [Internet]. 2001 mar 1 [citado 13 junio 2016];23(2):203-33. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1467-9566.00248/epdf
49 49.Emslie C, Browne S, MacLeod U, Rozmovits L, Mitchell E, Ziebland S. ‘Getting through’ not ‘going under’: A qualitative study of gender and spousal support after diagnosis with colorectal cancer. Social Science & Medicine [Internet]. 2009 mar 31 [citado 13 junio 21016];68(6):1169-75. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19195750
50 50.French K. How to improve your sexual health history-taking skills. Practice Nurse [Internet]. 2010 [citado 18 junio 2016];40(2):27-30. Disponible en: http://connection.ebscohost.com/c/articles/52919221/how-improve-your-sexual-health-history-taking-skills
51 51.Susila T, Roy G. Gynecological morbidities in a Population of rural postmenopausal women in Pondicherry: Uncovering the hidden base of the iceberg. J Obstet Gynaecol India. India [Internet]. 2014 feb 1 [citado 23 julio 2016];64(1):53-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3931905/?tool=pmcentrez
52 52.Cortés-Gálvez JM, Martínez-Monje F, Reynoso C, Jiménez-Garzón VA, Alfonso-Cano C, Leal-Hernández M. “Occult” urinary incontinence: Does it affect our patients’ quality of life?. Rev Mex Urol [Internet]. 2014 [citado 23 julio 2016];74(2):123-5. Disponible en: http://www.revistamexicanadeurologia.com/Revistas/2014/ingles/March-April/13%20CB%20INCONTINENCIA%20URINARIA%20OCULTA.pdf
53 53.Martínez J, Bolaños O, Rodríguez EM, Rodríguez H, García JÁ. Disfunciones sexuales y disfunciones del suelo pélvico. ¿Problemas de salud relacionados?. Revista Sexología y Sociedad [Internet]. 2016 [citado 21 agosto 2017];21(2):224-233. Disponible en: http://revsexologiaysociedad.sld.cu/index.php/sexologiaysociedad/article/view/549/590
54 54.Martínez J, García JA. Incontinencia urinaria como problema de salud de la mujer en edad mediana. Invest Medicoquir. [Internet]. 2014 jul-dic [citado 21 agosto 2017];6(2):267-78. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/invmed/cmq-2014/cmq142j.pdf
55 55.Ribeiro O. O equilíbrio psíquico do idoso. Lisboa: Rediteia; 2008.
56 56.Machado LZ. Masculinidades e violências: gênero e mal-estar na sociedade contemporânea. Masculinidades [internet].2004 [citado 20 julio 2016];1:35-78. Disponible en: https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/37753122/Masculinidades_e_Violencias_Serie_Antropologia_290.pdf?AWSAccessKeyId=AKIAIWOWYYGZ2Y53UL3A&Expires=1509410620&Signature=FzYxO1M9aL9300F%2Fql9qP%2BS2dVY%3D&response-content-disposition=inline%3B%20filename%3DMasculinidades_e_Viole_ncias._Ge_nero_e.pdf
57 57.Calasanti T, Pietilä I, Ojala H, King N. Men, Bodily Control, and Health Behaviors: The Importance of Age. Health Psychology [Internet]. 2013 enero [citado 24 julio 2016];32(1):15-23. Disponible en: https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/40528247/Men_Bodily_Control_and_Health_Behaviors_20151130-15714-84o8vn.pdf?AWSAccessKeyId=AKIAIWOWYYGZ2Y53UL3A&Expires=1509563126&Signature=AIYjyw4UvPQGnuEAh8Wq4G6%2Bt7s%3D&response-content-disposition=inline%3B%20filename%3DMen_bodily_control_and_health_behaviors.pdf
58 58.Springer KW, Mouzon DM. “Macho Men” and Preventive Health Care: Implications for Older Men in Different Social Classes. J Health Soc Behav [Internet].2011 junio [citado 13 julio 2016];52(2):212-27. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Dawne_Mouzon/publication/51048739_Macho_Men_and_Preventive_Health_Care_Implications_for_Older_Men_in_Different_Social_Classes/links/5407ba470cf23d9765ae18ec/Macho-Men-and-Preventive-Health-Care-Implications-for-Older-Men-in-Different-Social-Classes.pdf
59 59.Hernández-Tezoquipa I, Arenas-Monreal M, Valdez-Santiago R. “No dejarse caer en cama”: las mujeres y los servicios de salud Women and healthcare services in Mexico: the struggle to avoid becoming “bedridden.” Cad. Saúde Pública [Internet].2005 jul [citado 3 agosto 2016];21(4):1210-6. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n4/23.pdf
60 60.Ragúz M. Aportes de género a la salud sexual y reproductiva. Revista de Psicología [Internet].1995 [citado 19 junio 2016];13(1):17-35. Disponible en: http://revistas.pucp.edu.pe/index.php/psicologia/article/view/7358/7579g
61 61.Vanegas BC. La equidad de género: clave para la salud sexual y reproductiva. Revista colombiana de enfermería [Internet] 2007 aug [citado 21 agosto 2017];2(2):29-36. Disponible en: http://www.clam.org.br/bibliotecadigital/uploads/publicacoes/1920_300_vanegasbiancaequidad_genero.pdf
