Kitabı oku: «Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich»
Health Care Management
Martin Schölkopf | Simone Grimmeisen
Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich
Gesundheitssystemvergleich, Länderberichte und europäische Gesundheitspolitik
4., aktualisierte und überarbeitete Auflage
Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Dr. rer. soc. Martin Schölkopf
Gaillardstr. 14a
13187 Berlin
Simone Grimmeisen
Am Lenkert 17
53177 Bonn
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
Unterbaumstraße 4
10117 Berlin
www.mwv-berlin.de
ISBN 978-3-95466-598-3 (eBook: ePub)
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© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2021
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Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin
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Zuschriften und Kritik an:
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Vorwort zur 4. Auflage
„Time flies“ – seit der dritten Auflage des Buches „Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich“ sind nun schon wieder vier Jahre vergangen. In dieser Zeit ist viel geschehen, und was da geschehen ist, hat Gesundheitspolitik und Gesundheitswesen ganz sicher nicht unberührt gelassen. Dass die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems und gesundheitspolitische Entscheidungen zentrale, ja existenzielle Bedeutung für das gesellschaftliche Zusammenleben, unsere Demokratie und unseren ökonomischen Wohlstand haben können, haben gerade die letzten Monate eindrücklich gezeigt. Ob ausreichend Vorsorge für Pandemiesituationen getroffen worden ist, ob Medikamente zur Behandlung Schwerstkranker ausreichend und zu erschwinglichen Preisen zur Verfügung stehen, ob es genügend Krankenhausbetten in der Intensivmedizin gibt, und ob – hoffentlich bald – wirksame Impfstoffe in ausreichender Menge entwickelt und hergestellt werden können, entscheidet nicht zuletzt die nationale Gesundheitspolitik.
Dass die Pandemie in Deutschland bislang vergleichsweise moderat verlaufen ist, hat daher auch etwas mit unserem Gesundheitssystem zu tun: Hohe Krankenhauskapazitäten und teure Labormedizin bieten in „normalen Zeiten“ nicht zu Unrecht Anlass dafür, nach Effizienzreserven zu fragen. In „Pandemiezeiten“ helfen solche Kapazitäten aber, wenn Betten in der Intensivmedizin benötigt werden oder die Zahl der wöchentlich durchgeführten Coronatests die Millionengrenze überschreitet. Der Blick in andere Länder zeigt: Nicht selten mussten solche Kapazitäten erst aufgebaut werden oder sie fehlen weiterhin.
Wenn es um die Beurteilung und Einordnung des deutschen Gesundheitswesens geht, ist also der vergleichende Blick weiterhin angezeigt. Grund genug, nach vier Jahren wieder eine umfassende Aktualisierung der Zahlen und Fakten des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich vorzunehmen. Sämtliche Länderberichte und das Kapitel über die europäische Gesundheitspolitik wurden daher auf den neuesten Stand gebracht und in den Kapiteln mit Querschnittsvergleichen wurden nicht nur die aktuellsten Daten insbesondere der OECD berücksichtigt, sondern auch neue wissenschaftliche Fachliteratur.
Aktualisierungen gab es schließlich auch in der Autorenschaft: An der 4. Auflage hat als neue Co-Autorin Simone Grimmeisen ganz wesentlich mitgewirkt.
Martin Schölkopf
Simone Grimmeisen
Berlin und Bonn, im November 2020
Inhalt
Cover
Titel
Impressum
1 Die Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich: Typologie und Entstehungsprozess
1.1 Eine Typologie der Gesundheitssysteme
1.2 Die Entstehung und Ausweitung der gesetzlichen Absicherung im Krankheitsfall
2 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich: Länderberichte
2.1 Länder mit nationalem Gesundheitsdienst
2.1.1 Großbritannien
2.1.2 Irland
2.1.3 Portugal
2.1.4 Griechenland
2.2 Länder mit regionalem Gesundheitsdienst
2.2.1 Italien
2.2.2 Spanien
2.2.3 Australien
2.2.4 Neuseeland
2.2.5 Kanada
2.3 Länder mit kommunalem Gesundheitsdienst
2.3.1 Dänemark
2.3.2 Finnland
2.3.3 Norwegen
2.3.4 Schweden
2.4 Länder mit Sozialversicherungssystemen
2.4.1 Deutschland
2.4.2 Österreich
2.4.3 Frankreich
2.4.4 Belgien
2.4.5 Luxemburg
2.4.6 Japan
2.5 Versicherungssysteme mit Kopfpauschalen
2.5.1 Schweiz
2.5.2 Niederlande
2.6 Freiwillige Privatversicherung und staatliche Fürsorge
2.6.1 USA
2.7 Gesundheitssysteme in Mittel- und Osteuropa
2.7.1 Bulgarien
2.7.2 Estland
2.7.3 Lettland
2.7.4 Litauen
2.7.5 Polen
2.7.6 Slowakei
2.7.7 Slowenien
2.7.8 Tschechien
2.7.9 Ungarn
3 Die Gesundheitsausgaben und ihre Finanzierung
3.1 Gesundheitsausgaben: Wie teuer ist die Gesundheit?
3.1.1 Die Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttoinlandsprodukt
3.1.2 Die Gesundheitsausgaben pro Kopf
3.1.3 Verwaltungskosten
3.1.4 Prognosen zur künftigen Ausgabenentwicklung
3.2 Finanzierungsstrukturen
3.2.1 Varianten der Finanzierung
3.2.2 Die öffentliche Finanzierung: Bedeutung und Struktur
3.2.3 Grundcharakteristika steuerfinanzierter Gesundheitssysteme
3.2.4 Grundcharakteristika beitragsfinanzierter Gesundheitssysteme
4 Stationäre Versorgung
4.1 Ausgaben für die stationäre Versorgung
4.2 Versorgungskapazitäten, Leistungen und Verweildauer
4.2.1 Krankenhauskapazitäten und Versorgungsniveaus
4.2.2 Leistungen
4.2.3 Krankenhausverweildauer
4.2.4 Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung
4.2.5 Personalausstattung
4.3 Organisation, Planung und Finanzierung im stationären Sektor
4.3.1 Krankenhausplanung
4.3.2 Investitionskostenfinanzierung
4.4 Die Vergütung der Krankenhäuser
5 Die ambulante ärztliche Versorgung
5.1 Ausgaben für die ambulante Versorgung
5.2 Versorgungskapazitäten und Inanspruchnahme
5.2.1 Inanspruchnahme der ambulanten ärztlichen Versorgung
5.2.2 Arbeitszeit und Arbeitsbelastung
5.3 Organisation der Leistungserbringung
5.3.1 Die Rolle der hausärztlichen Versorgung
5.3.2 Ambulante fachärztliche Versorgung
5.3.3 Sachleistungs- versus Kostenerstattungsprinzip
5.4 Vergütungsstrukturen und Einkommen der Ärzte
5.4.1 Strukturen der ärztlichen Vergütung
5.4.2 Einkommenssituation niedergelassener Ärzte
6 Arzneimittelversorgung
6.1 Ausgaben für die Arzneimittelversorgung
6.2 Ziele der Arzneimittelregulierung
6.3 Arzneimittelzulassung
6.4 Erstattungsfähigkeit
6.4.1 Positiv- und Negativlisten
6.4.2 Zentrale und dezentrale Entscheidungsfindung
6.4.3 Höhe des Erstattungsanspruchs und Erstattungszeitpunkt
6.4.4 Kriterien für Einschluss bzw. Ausschluss der Erstattungsfähigkeit
6.5 Preisbildung
6.5.1 Externe Preisreferenzierung
6.5.2 Interne Preisreferenzierung
6.5.3 Weitere Instrumente zur Preisfindung
6.5.4 Mehrwertsteuer
6.6 Arzneimittelzuzahlungen
6.7 Steuerung des ärztlichen Verschreibungsverhaltens
6.7.1 Arzneimittelbudgets und Richtgrößen
6.7.2 Qualität der Arzneimitteltherapie
7 Die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen: Effizienz, Qualität und Nutzerorientierung
7.1 Einleitung
7.2 Die Studie des Fritz Beske-Instituts für Gesundheitssystemforschung
7.3 Der Vergleich der Konsumentenfreundlichkeit der Gesundheitssysteme von Health Consumer Powerhouse
7.4 Die Vergleichsstudien des Commonwealth Fund zur Nutzerorientierung und zur Qualität von Gesundheitssystemen
7.5 Befragungen zur Zufriedenheit, zum Zugang und zur Qualität in der EU
7.5.1 Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem
7.5.2 Zugang zur medizinischen Versorgung
7.5.3 Qualität der medizinischen Versorgung
7.6 Die Ergebnisse des Health Care Quality Indicators-Projekts der OECD
8 Die europäische Gesundheitspolitik
8.1 Die „echte“ Gesundheitspolitik der Europäischen Union
8.2 Die Freiheiten des Binnenmarkts und die Auswirkungen auf das Gesundheitswesen
8.2.1 Die Freizügigkeit und die Gesundheitsleistungen
8.2.2 Die Dienstleistungsfreiheit im Gesundheitswesen
8.2.3 Die Krankenkassen und das Wettbewerbs- und Vergaberecht
8.2.4 Wettbewerbsrecht, Beihilfenproblematik und deutsche Krankenhäuser
8.2.5 Arzneimittelrecht in der Europäischen Union
8.2.6 Europäisches Medizinprodukterecht
9 Weiterführende Informationen
9.1 Zahlen und Daten zum internationalen Vergleich
9.2 Fakten über die Gesundheitssysteme anderer Länder
9.3 Informationen zur europäischen Gesundheitspolitik
Literatur
Sachwortverzeichnis
Das Autoren-Team
Der Herausgeber der Schriftenreihe Health Care Management
Abkürzungsverzeichnis
| AG | Arbeitgeber |
| AN | Arbeitnehmer |
| AOK | Allgemeine Ortskrankenkasse (Deutschland) |
| AWBZ | Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Niederlande) |
| BIP | Bruttoinlandsprodukt |
| BKK | Betriebskrankenkasse (Deutschland) |
| CCGs | Clinical Commissioning Groups |
| CHF | Schweizer Franken |
| CMU | Couverture Maladie Universelle (Frankreich) |
| CNAMTS | Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (Frankreich) |
| CPAM | Caisse Primaire d’Assurance Maladie |
| CSC | Community Services Card (Neuseeland) |
| CSG | Contribution Sociale Généralisée/maladie (Frankreich) |
| DHB | District Health Board (Neuseeland) |
| DRG | Diagnosis Related Group |
| ECDC | European Centre for Disease Prevention and Control |
| ECHI | European Community Health Indicators |
| ECHP | European Community Household Panel |
| EGV | Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft |
| EMEA | European Agency for the Evaluation of Medicinal Products |
| EU | Europäische Union |
| EuGH | Europäischer Gerichtshof |
| EZB | Europäische Zentralbank |
| GKV | Gesetzliche Krankenversicherung |
| HFA-DB | European health for all database |
| HMO | Health Maintenance Organization (Schweiz, USA) |
| IQWiG | Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (Deutschland) |
| ISSA | Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit |
| IWF | Internationaler Währungsfonds |
| k.A. | keine Angaben |
| KH | Krankenhaus |
| KKP | Kaufkraftparität(en) |
| MISSOC | Mutual Information System on Social Protection |
| MVZ | Medizinisches Versorgungszentrum (Deutschland) |
| NHS | National Health Service (Großbritannien u.a.) |
| NICE | National Institute for Clinical Excellence (Großbritannien) |
| OECD | Organisation for Economic Co-operation and Development |
| OKP | Obligatorische Krankenpflegeversicherung (Schweiz) |
| OMK | Offene Methode der Koordinierung |
| OP | Operation |
| OTC | Over-the-counter (Arzneimittel) |
| PBM | Pharmaceutical Benefit Management (USA) |
| PBS | Pharmaceutical Benefits Scheme (Australien) |
| PCT | Primary Care Trust (Großbritannien) |
| PHO | Primary Health Organisation (Neuseeland) |
| PKV | private Krankenversicherung |
| PPO | Preferred Provider Organization (USA) |
| PPRS | Pharmaceutical Price Regulation Scheme (Großbritannien) |
| RIZIV-INAMI | Institut national d’assurance maladie-invalidité/Rijksinstituut voor Ziekteen Invaliditeitsverzekering (Belgien) |
| SGB V | Sozialgesetzbuch V (Deutschland) |
| SHA | Strategic Health Authority (Großbritannien) |
| WHO | World Health Organization |
1 Die Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich: Typologie und Entstehungsprozess
1.1 Eine Typologie der Gesundheitssysteme
Wer im europäischen Ausland Urlaub macht oder in einem anderen Land arbeitet oder studiert und plötzlich medizinische Hilfe benötigt, wird schnell zwei Dinge feststellen: Zum einen verfügen sämtliche Länder West- und Mitteleuropas, aber natürlich auch andere Länder der westlichen Welt, über hoch entwickelte Gesundheitssysteme. Sieht man (wieder) von den USA – unter dem früheren Präsident Barack Obama war das anders – ab, herrscht zudem längst übereinstimmend die Auffassung, dass es Aufgabe des Staates ist, für die Bevölkerung eine angemessene Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Diese Auffassung hat ihren Niederschlag darin gefunden, dass der öffentlichen Hand im Gesundheitswesen in aller Regel eine dominierende Rolle zukommt. Der Staat plant, reguliert und finanziert; und häufig erbringt er auch selbst Leistungen.
Wer medizinische Leistungen im Ausland benötigt, wird zum anderen aber auch feststellen, dass bestimmte Charakteristika des jeweiligen Gesundheitssystems vom deutschen Gesundheitswesen abweichen – und dies zum Teil erheblich. So gibt es Länder, in denen die gesamte Krankenhausversorgung in den Händen der Kommunen liegt; die in Deutschland in der öffentlichen Versorgung ebenfalls wichtigen privatwirtschaftlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser wird man dort vergeblich suchen. In einigen Ländern findet – anders als in Deutschland – die ambulante fachärztliche Behandlung ausschließlich im Krankenhaus statt. In manchen Ländern wiederum ist das Sachleistungsprinzip – Patienten erhalten die medizinische Leistung kostenlos, die Leistungserbringer werden von der Krankenkasse bezahlt – unbekannt; die Patienten müssen dort die Leistungen erst einmal selbst finanzieren und bekommen die Kosten anschließend von ihrer Krankenkasse bzw. Krankenversicherung erstattet.
Während also in allen Industriestaaten im Wesentlichen ein gemeinsames Verständnis über die Notwendigkeit eines leistungsfähigen Gesundheitssystems besteht und auch die herausragende Bedeutung des Staates bei der Gewährleistung der Gesundheitsversorgung meist unbestritten ist, lassen sich in der Organisation der Gesundheitsversorgung im Detail erhebliche Unterschiede feststellen. Die Wissenschaft hat bereits früh versucht, diese Differenzen herauszuarbeiten und zu typologisieren. Die erste und zur Einordnung von Gesundheitssystemen immer noch häufig genutzte Typologie ist die Differenzierung in Länder, deren Gesundheitswesen sich am Bismarck- bzw. Beveridgemodell orientieren (vgl. Tab. 1).
Tab. 1Idealtypische Ordnung von Gesundheitssystemen: Bismarck versus Beveridge
| Strukturprinzipien | Bismarck | Beveridge |
| Grundprinzip | (Sozial-)Versicherungsprinzip | Versorgungsprinzip |
| Verwaltung | Selbstverwaltung | Staat |
| Finanzierung | (Sozialversicherungs-)Beiträge | Steuern |
| Leistungsanspruch | Sachleistung/Kostenerstattung | Sachleistung |
| Leistungserbringung | öffentlich/privatwirtschaftlich freigemeinnützig/ | öffentlich |
| abgesicherter Personenkreis | ausgewählte Personengruppen | gesamte Bevölkerung |
Das Bismarcksche Modell der sozialen Sicherung, in Deutschland von Reichskanzler Otto von Bismarck mit dem Ziel der Befriedung der Arbeiterschaft eingeführt, zielt auf Lebensstandardsicherung sowie Beitrags- und Leistungsgerechtigkeit. Zentrales Grundprinzip ist das Sozialversicherungsprinzip: Sozialrechtliche Ansprüche werden im Sinne einer Versicherung über Beiträge aus dem Lohneinkommen erworben. Die Höhe des Anspruchs bei Einkommensersatzleistungen hängt im Regelfall von den zuvor gezahlten Beiträgen ab. Dieses Prinzip ist insbesondere für die Altersrente und beim Arbeitslosengeld charakteristisch. In der Gesundheitsversorgung greift es nur beim Krankengeld; ansonsten dominiert dort das Prinzip der Bedarfsgerechtigkeit: Versicherte erhalten die notwendigen medizinischen Leistungen entsprechend ihres Bedarfs, unabhängig von der Höhe der geleisteten Beiträge. Dem Staat kommt im Bismarck-Modell nur eine indirekte Funktion zu: Er gestaltet den rechtlichen Rahmen. Die konkrete Steuerung hingegen erfolgt im Rahmen der Selbstverwaltung durch die Krankenkassen und die Leistungserbringer, insbesondere Ärzte und Krankenhäuser, bzw. ihre jeweiligen Verbände.
Das auf den Überlegungen des britischen Lords Beveridge zurückgehende und nach ihm benannte Beveridgemodell hingegen sieht eine universelle Basissicherung vor: Im Bedarfsfall soll ein garantiertes Mindesteinkommen bzw. die notwendige medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung zur Verfügung stehen (Versorgungsprinzip). Finanziert werden die Leistungen aus Steuern, nicht aus (Sozialversicherungs-)Beiträgen. Der Staat steht auch im Mittelpunkt der Gesundheitsversorgung: Er plant die Kapazitäten und stellt die medizinische Versorgung in Form von Sachleistungen auch überwiegend selbst zur Verfügung.
Soweit die idealtypische Ordnung – die Wirklichkeit der verschiedenen Gesundheitssysteme wird dadurch leider nur unzureichend erfasst. So lassen sich zwar die meisten Gesundheitssysteme entweder als öffentliche Gesundheitsdienste oder als (Sozial-)Versicherungssysteme einordnen. Doch viele Gesundheitssysteme sind wesentlich komplexer als es die o.g. Typologie abbildet. So gibt es zahlreiche Länder, die über öffentliche Gesundheitsdienste verfügen. Allerdings ist dort zum Teil nicht der Zentralstaat – wie im britischen Vorbild – für die Gesundheitsversorgung zuständig; dies ist vielmehr oft Aufgabe der Kommunen. In einigen Ländern mit Sozialversicherungssystemen wiederum dominieren völlig andere als die o.g., „typischen“ Finanzierungsprinzipien: In den Niederlanden und der Schweiz orientieren sich die Sozialversicherungsbeiträge nicht am Lohn, sondern sind in pauschaler Höhe zu entrichten; im Falle finanzieller Hilfebedürftigkeit hilft der Staat.
Zur Abbildung der Realität ist daher die folgende, alternative Systematisierung der Gesundheitssysteme in sechs Ländergruppen besser geeignet:
1.Die erste Gruppe umfasst Länder, die ihre Gesundheitsversorgung auf einen nationalen Gesundheitsdienst stützen. Dazu gehören neben Großbritannien – dem „Erfinder“ dieses Systems – Irland und Portugal. Zentrales Kennzeichen dieser Länder ist, dass der öffentliche Gesundheitsdienst dort jeweils vom Zentralstaat direkt gesteuert wird. Die Gesundheitseinrichtungen vor Ort sind damit faktisch Teil der Staatsverwaltung. Griechenland ist in dieser Gruppe insofern ein Sonderfall, als neben dem der gesamten Bevölkerung offen stehenden staatlichen Gesundheitsdienst noch ein Sozialversicherungssystem für den Krankheitsfall existiert.
2.Eine zweite Gruppe besteht aus Ländern, die ihren öffentlichen Gesundheitsdienst auf regionaler Ebene organisiert haben. Dort ist nicht der Zentralstaat, sondern die Regionen oder Provinzen für die Gesundheitsversorgung verantwortlich. Das gilt für Italien, Spanien sowie für Australien, Neuseeland und Kanada.
3.Die dritte Gruppe organisiert ihr Gesundheitswesen ebenfalls über einen öffentlichen Gesundheitsdienst. Allerdings sind dafür die Landkreise, Städte und Gemeinden verantwortlich. Dies trifft auf die vier skandinavischen Länder Dänemark, Norwegen, Schweden und Finnland zu.
4.Eine vierte Gruppe stützt die Gesundheitsversorgung auf Sozialversicherungssysteme, die der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung ähnlich sind, also einkommensbezogene Beiträge verlangen. Neben Deutschland zählen zu dieser Gruppe Frankreich, Belgien, Luxemburg, Österreich und Japan. Die Leistungserbringung erfolgt dort jeweils durch unabhängige kommunale, freigemeinnützige oder privatwirtschaftliche Anbieter.
5.Letzteres trifft mit den Niederlanden und der Schweiz auch auf die fünfte Ländergruppe zu. Die dortigen Gesundheitssysteme basieren zwar auf (Sozial-)Versicherungssystemen, die Versicherungsbeiträge werden aber in Form von Kopfpauschalen berechnet.
6.Die USA schließlich lassen sich nur schwer in eine der oben aufgeführten Gruppen einordnen. Bis 2014 beschränkte sich die staatliche Verantwortung auf öffentliche Gesundheitsdienste für alte und arme Menschen. Unter der Obama-Regierung gab es dann in der Folge durchaus erfolgreiche Bestrebungen, den Versicherungsschutz auf alle (bzw. einen Großteil der) Einwohner auszuweiten. Rund 20 Millionen weitere Amerikanerinnen und Amerikaner erhielten seit 2014 Versicherungsschutz im Krankheitsfall. Die seit Anfang 2017 regierende Administration unter Präsident Trump hebelte 2018 die durch „Obama-Care“ eingeführte Versicherungspflicht wieder aus. Zuletzt wurde die Reform der demokratischen Regierung 2019 von einem US-Bundesgericht in Texas als verfassungswidrig eingestuft; eine erneute Entscheidung des Obersten Gerichtshof zu „Obama-Care“ wird in 2020 erwartet.
Wie alle Typologien ist auch diese Typologie der Gesundheitssysteme vereinfachend und wird der Komplexität der Gesundheitsversorgung in den untersuchten Ländern nicht vollständig gerecht. Sie erfasst nicht zuletzt die nach dem Fall des Eisernen Vorhangs hinzugekommenen Länder Mittel- und Osteuropas, deren Gesundheitswesen oft bereits mehrfach Systemumstellungen erdulden mussten, nur unzureichend; deshalb wird auf eine Einordnung dieser Länder hier auch verzichtet. Gleichwohl kann diese Typologie als Ausgangspunkt für die weiteren Darstellungen und Analysen dienen und das Verständnis über grundlegende Differenzen in der Gesundheitsversorgung zwischen verschiedenen Ländern fördern. Außerdem hilft sie dem Forscher, der in der Detailanalyse eines Gesundheitswesens manchmal den Überblick über das große Ganze zu verlieren droht.
1.2 Die Entstehung und Ausweitung der gesetzlichen Absicherung im Krankheitsfall
In der sozialwissenschaftlichen Forschung wird die Einführung einer öffentlichen Absicherung im Krankheitsfall insbesondere mit dem durch die Industrialisierung entstandenen neuen und wachsenden Problemdruck – Verschärfung sozialer Notlagen im Zuge des Bevölkerungswachstums im 19. Jahrhundert bei gleichzeitiger Auflösung tradierter Familienstrukturen – und der politischen Mobilisierung der Arbeiterschaft erklärt. Nicht alle Industrieländer schufen ihre Gesundheitssysteme aber zur gleichen Zeit, und nicht alle Systeme gewährleisten das gleiche Absicherungsniveau. Gesetzliche Sicherungssysteme für den Krankheitsfall wurden vielmehr zu jeweils sehr unterschiedlichen Zeitpunkten eingeführt.
Auf die neuen politischen Herausforderungen reagierten Länder mit autoritärer politischer Ordnung früher als andere: Ein gesetzliches System zur Absicherung im Krankheitsfall wurde zunächst in Deutschland, dann in Italien, Österreich, Schweden, Dänemark und Belgien errichtet (vgl. Tab. 2). Obwohl sie damals im europäischen Vergleich zu den Nachzüglern der sozioökonomischen Entwicklung gehörten, führten also die europäischen autoritären Monarchien, die keine oder nur sehr eingeschränkte Befugnisse der gewählten Parlamente kannten, gesetzliche Absicherungen im Krankheitsfall früher ein als die parlamentarischen Demokratien.
Tab. 2Einführungszeitpunkt der ersten gesetzlichen Krankenversicherungen. Quellen: Alber (1987: 139), Schmidt (1998: 180), eigene Recherchen (s. Tab. 3). Jahr der Einführung der ersten, nicht notwendigerweise umfassenden, obligatorischen bzw. freiwilligen, staatlich subventionierten Krankenversicherung. Nicht berücksichtigt sind ältere soziale Sicherungssysteme für militärische Berufsstände.
| Land | Einführungsjahr | Land | Einführungsjahr |
| Deutschland | 1883 | Schweiz | 1911 |
| Italien | 1886 | Griechenland | 1922 |
| Österreich | 1888 | Japan | 1922 |
| Schweden | 1891 | Niederlande | 1929 |
| Dänemark | 1892 | Neuseeland | 1938 |
| Belgien | 1894 | Spanien | 1942 |
| Frankreich | 1898 | Portugal | 1946 |
| Luxemburg | 1901 | Australien | 1946 |
| Norwegen | 1909 | Kanada | 1961 |
| Großbritannien | 1911 | Finnland | 1963 |
| Irland | 1911 | USA | 1965 |
Belgien, Dänemark, Frankreich, Italien, Schweden und die Schweiz starteten dabei zunächst mit freiwilligen, staatlich subventionierten Programmen, die für längere Zeit beibehalten wurden und nicht selten auch einen größeren Teil der Bevölkerung umfassten. Die übrigen Länder Westeuropas folgten dem Beispiel Deutschlands und begannen gleich mit einer zunächst auf bestimmte Bevölkerungsgruppen bezogenen Pflichtversicherung. Nur Finnland führte von Beginn an – allerdings erst im Jahr 1963 – eine Volksversicherung bzw. einen öffentlichen Gesundheitsdienst ein (vgl. Alber 1987: 50). Das wichtigste Ziel der Krankenversicherungen, unabhängig davon, ob es sich um Pflichtversicherungen oder um freiwillige, staatlich subventionierte Versicherungen handelte, bestand anfangs im Ausgleich des mit einer Krankheit verbundenen Einkommensverlustes. Erst später wurden die Geldleistungen zunehmend durch die Gewährleistung medizinischer Sachleistungen ergänzt.
Einmal eingeführt, wurden die gesetzlichen Krankenversicherungen kontinuierlich ausgeweitet; sie bezogen daher einen immer größeren Teil der Bevölkerung in die Absicherung ein. Denn die Einführung der öffentlichen Absicherung im Krankheitsfall für bestimmte Bevölkerungsgruppen bot gleichzeitig eine Plattform für die politische Forderung nach Ausdehnung durch den Gesetzgeber – mit der Folge des zunehmenden Einbezugs weiterer Bevölkerungsteile (vgl. zum Folgenden Alber 1987: 54–55 sowie Tab. 3). Dabei wurde der erfasste Personenkreis i.d.R. zunächst auf weitere Gruppen abhängig Beschäftigter (z.B. Angestellte) ausgeweitet. Dies erfolgte zum Teil durch Abschaffung von Einkommensgrenzen, deren Überschreitung vorher von der Versicherungspflicht befreit hatte, zum Teil durch Aufnahme weiterer beruflicher Statusgruppen. Dem folgte dann meist die Ausdehnung der medizinischen Versorgungsleistungen auf Familienangehörige der Versicherten; die meisten Länder Westeuropas schufen diesen Schutz zwischen 1930 und 1946. Nur die norwegische Pflichtversicherung hatte Sachleistungen für Angehörige bereits von Beginn an eingeführt.
In der Regel ein weiteres Jahrzehnt später – erstmals in Deutschland im Jahr 1941 – erfolgte die Ausweitung der Absicherung im Krankheitsfall auf die Rentner. In Westeuropa war diese Ausweitung erst mit der Einführung der finnischen Volksversicherung im Jahr 1963 allgemein umgesetzt. Nach dem zweiten Weltkrieg wurden schließlich bestimmte Gruppen von Selbstständigen in die Pflichtversicherungen einbezogen. Als das hier am längsten zögernde Deutschland 1971 die Versicherungspflicht auf Landwirte ausdehnte, hatten mit Ausnahme der bis Mitte der 90er-Jahre des letzten Jahrhunderts an der freiwilligen Versicherung festhaltenden Schweiz alle Länder zumindest einige Kategorien von Selbstständigen in die staatliche Zwangsversicherung integriert. Nur in den Ländern mit Volksversicherungen bzw. öffentlichem Gesundheitsdienst wurden alle Selbstständigen auf einen Schlag in die Versicherungspflicht einbezogen. Die übrigen Zwangsversicherungen dehnten ihren Anwendungsbereich dagegen sukzessive auf zusätzliche Kategorien selbstständig Erwerbstätiger aus, sodass in diesen Ländern noch lange Zeit einige Gruppen von Selbstständigen von der Versicherungspflicht befreit blieben. Ausnahmen existieren nur noch in Deutschland bzw. in Österreich, wo Selbstständige nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind bzw. sich davon befreien lassen können.
Tab. 3Zeitpunkte der Ausweitung der gesetzlichen Absicherung im Krankheitsfall. Quelle: Angaben für Westeuropa ohne Spanien und Portugal aus Alber (1987: 232–235); einzelne Angaben für die Schweiz und die Niederlande sowie sämtliche Informationen zu den Ländern Japan, Kanada, Australien, Neuseeland, Spanien und Portugal wurden vom Verfasser ergänzt.
| Land | Jahr | Einführungs- bzw. Änderungsgesetz |
| 1888 | Pflichtversicherung mit Einkommensgrenzen für Arbeiter und Angestellte | |
| 1926 | Familienangehörige und Rentner in der Angestelltenversicherung | |
| 1928 | Landarbeiter | |
| Österreich | 1941 | Familienangehörige und Rentner in der Arbeiterversicherung |
| 1955 | leitende Angestellte | |
| 1965 | Landwirte | |
| 1966 | Selbstständige in der Industrie (halbobligatorisch) | |
| 1894 | Subventionierung freiwilliger Versicherung | |
| Belgien | 1944 | Pflichtversicherung abhängig Beschäftigter, Ausweitung auf Rentner und Familienangehörige |
| 1963 | Ausdehnung auf Selbstständige | |
| 1892 | Subventionierung freiwilliger Versicherung | |
| 1933 | halbobligatorische Versicherung | |
| Dänemark | 1960 | Ausdehnung der halbobligatorischen Versicherung auf alle Bürger unter 16 |
| 1971 | öffentlicher Gesundheitsdienst | |
| 1883 | Pflichtversicherung für Arbeiter (und Angestellte unter Einkommensgrenze) | |
| 1911 | Landarbeiter | |
| Deutschland | 1930 | Mitversicherung von Familienangehörigen als Regelleistung |
| 1941 | Rentner | |
| 1971 | Landwirte | |
| 2009 | allgemeine Versicherungspflicht | |
| Finnland | 1963 | öffentlicher Gesundheitsdienst |
| 1898 | Subventionierung freiwilliger Versicherung | |
| 1919 | Übernahme der Pflichtversicherung in Elsass-Lothringen | |
| 1930 | Pflichtversicherung mit Einkommensgrenzen | |
| Frankreich | 1942 | alle Arbeiter ohne Einkommensgrenzen |
| 1946 | Rentner | |
| 1961 | Landwirte | |
| 1966 | Selbstständige außerhalb der Landwirtschaft | |
| bis zur Unabhängigkeit: britische Gesetze | ||
| Irland | 1952 | Versicherungspflicht für abhängig Beschäftigte unter Einkommensgrenze |
| 1886 | Subventionierung freiwilliger Versicherung | |
| 1928 | halbobligatorische Versicherung (durch kollektive Arbeitsverträge) | |
| 1939 | Mitversicherung von Familienangehörigen | |
| Italien | 1943 | Pflichtversicherung für Industriearbeiter |
| 1954 | Landwirte | |
| 1955 | Rentner | |
| 1956 | selbstständige Handwerker | |
| 1901 | Pflichtversicherung für Industriebeschäftigte mit Einkommensgrenze | |
| 1944 | Rentner | |
| Luxemburg | 1951 | Ausweitung durch Aufhebung der Einkommensgrenzen |
| 1952 | Selbstständige in Industrie und Handel, Freiberufler | |
| 1962 | Landwirte | |
| 1929 | Pflichtversicherung für Geldleistungen mit Einkommensgrenze | |
| 1941 | Ausweitung auf Sachleistungen und Familienangehörige | |
| Niederlande | 1951 | Rentner |
| 1967 | Volksversicherung für schwere Krankheiten | |
| 2006 | allgemeine Versicherungspflicht | |
| 1909 | Pflichtversicherung mit Einkommensgrenze, Mitversicherung Familienangehöriger | |
| Norwegen | 1935 | selbstständige Fischer |
| 1953 | Ausweitung durch Aufhebung der Einkommensgrenze für abhängig Beschäftigte | |
| 1956 | öffentlicher Gesundheitsdienst | |
| Schweden | 1891 | Subventionierung freiwilliger Versicherung |
| 1953 | öffentlicher Gesundheitsdienst | |
| 1911 | Subventionierung freiwilliger Versicherung | |
| Schweiz | 1916 | erste kantonale Pflichtversicherung |
| 1996 | allgemeine Versicherungspflicht | |
| 1911 | Pflichtversicherung mit Einkommensgrenze für Krankengeld | |
| Großbritannien | 1913 | Ausweitung auf Sachleistungen |
| 1946 | Volksversicherung/öffentlicher Gesundheitsdienst | |
| 1965 | Einkommensbezogene Geldleistungen | |
| 1922 | Pflichtversicherung für Fabrik- und Bergarbeiter | |
| 1934 | Ausweitung auf alle Betriebe mit mehr als fünf Beschäftigten | |
| Japan | 1938 | Öffnung (freiwillig) für die gesamte Bevölkerung |
| 1951 | Verpflichtung für die Kommunen, die gesamte Bevölkerung abzusichern | |
| 1961 | stationäre Akutversorgung landesweit als Volksversicherung | |
| Kanada | 1972 | ambulante ärztliche Versorgung landesweit als Volksversicherung |
| 1965 | Einführung von Medicare (Ältere) und Medicaid (Arme) | |
| USA | 1986 | Anspruch auf Notfallversorgung durch Krankenhäuser für die gesamte Bevölkerung |
| 1997 | Versicherung für Kinder aus einkommensschwachen Familien | |
| 2015 | Ausweitung des Versicherungsschutzes durch „Obama-Care“ | |
| 1938 | öffentlicher Gesundheitsdienst | |
| Neuseeland | 1965 | Krankengeld |
| 1944 | Krankengeld | |
| Australien | 1946ff. | Subventionierung medizinischer Leistungen durch den Zentralstaat |
| 1975 | öffentlicher Gesundheitsdienst | |
| 1946 | Gesetzliche Krankenversicherung für Industriearbeiter | |
| Portugal | 1959ff. | Ausweitung auf andere Wirtschaftszweige und Familienangehörige |
| 1979 | öffentlicher Gesundheitsdienst | |
| 1942 | Gesetzliche Krankenversicherung für Arbeiter | |
| Spanien | 1967 | Ausweitung auf Selbstständige und Beschäftigte im öffentlichen Dienst |
| 1972 | Ausweitung auf Angestellte | |
| 1986 | öffentlicher Gesundheitsdienst |
Das Wachstum der Systeme lässt sich am einfachsten und eindrucksvollsten am Prozentsatz des von ihnen einbezogenen Teils der Bevölkerung ablesen. Deutlich wird hier, dass es Ländern mit öffentlichem Gesundheitsdienst bzw. Volksversicherung i.d.R. schneller gelang, die gesamte Bevölkerung in diese Absicherung einzubeziehen. Länder mit Sozialversicherungssystemen taten sich hingegen etwas schwerer. Doch auch hier ist eine zunehmende Inklusion der Bevölkerung in das gesetzliche System festzustellen (Alber 1987).
In Westeuropa verfügen damit heute fast alle Länder über öffentliche Gesundheitssysteme, die die medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung sicherstellen. Länder mit Sozialversicherungssystemen haben den Kreis der gesetzlich Krankenversicherten Zug um Zug ausgeweitet und so z.B. nicht erwerbstätige Personen wie Studenten oder Hausfrauen in den öffentlichen Versicherungsschutz einbezogen. Fast alle westeuropäischen Länder haben sich so einer umfassenden öffentlichen Absicherung ihrer Bevölkerung im Krankheitsfall angenähert. Zuletzt ist dies der Schweiz und den Niederlanden gelungen: Dort wurde im Jahr 1996 bzw. 2006 eine umfassende gesetzliche Krankenversicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung eingeführt. Deutschland, wo nur knapp 90 Prozent der Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung abgesichert sind, ist damit das letzte Land Westeuropas, das diese umfassende Form der Absicherung noch nicht erreicht hat. Immerhin wurde hierzulande mit der Gesundheitsreform des Jahres 2007 aber eine Versicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung eingeführt. Diese unterscheidet aber nach wie vor zwischen der Absicherung in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung.
Während die gesetzlichen, öffentlich finanzierten Systeme zur Absicherung des Krankheitsfalls über die Jahrzehnte zunehmende Verbreitung fanden, blieb die Rolle privater Krankenversicherungen in den meisten Vergleichsländern bis heute auf eine Ergänzung des öffentlichen Systems beschränkt – auch wenn es in den letzten Jahren in einigen Ländern einen gewissen Trend der Expansion der privaten Absicherung gegeben hat (vgl. Colombo/Tapay 2004, Thomson/Mossialos 2009, Sagan/Thomson 2016). Dabei konzentriert sich die private Krankenversicherung aber zumeist auf Leistungen, die das öffentliche System nicht vorsieht bzw. übernimmt Zuzahlungen oder Selbstbehalte, die im öffentlichen System zu entrichten sind, oder sichert eine zügigere Versorgung ohne längere Wartezeiten ab. In den Gesundheitssystemen der betrachteten Länder stellt sich die Situation der privaten Krankenversicherung heute wie folgt dar (vgl. auch Tab. 4):
In Großbritannien, Irland, Neuseeland, Portugal und Spanien hat die private Krankenversicherung eine die öffentliche Versorgung duplizierende Funktion: Sie existiert parallel zum öffentlichen Gesundheitsdienst und dient den Versicherten vor allem dazu, die aufgrund knapper Kapazitäten oftmals langen Wartelisten durch Inanspruchnahme privater Anbieter zu umgehen.
In anderen Ländern ergänzen private Krankenversicherungen das öffentliche System, indem sie die dort vorgesehenen Selbstbeteiligungen bzw. Zuzahlungen abdecken – zu diesen Ländern gehört insbesondere Frankreich, wo fast die gesamte Bevölkerung solche Ergänzungsversicherungen abgeschlossen haben. Auch in einigen anderen Ländern – Belgien, Slowenien, Luxemburg, Deutschland und Dänemark – kommt privaten Krankenversicherungen mit dieser Funktion erhebliche Bedeutung zu.
In vielen OECD-Ländern kommt der privaten Krankenversicherung die Funktion zu, zusätzliche Leistungen anzubieten, die im Leistungskatalog des öffentlichen Gesundheitswesens nicht vorgesehen sind. Dies gilt beispielsweise für die Niederlande; dort ist u.a. die zahnärztliche Versorgung, aber auch Physiotherapie nicht im gesetzlichen Leistungskatalog enthalten.
Nur in zwei Ländern stellt die private Krankenversicherung für einen größeren Teil der Bevölkerung die reguläre Absicherung im Krankheitsfall dar – mit anderen Worten: Sie substituiert dort die gesetzliche Absicherung. Dies ist mittlerweile nur noch in den USA (für rd. 55 Prozent der Bevölkerung) und in Deutschland (für rd. 11 Prozent der Bevölkerung) in spürbarem Umfang der Fall. In einigen anderen Ländern können bestimmte, kleinere Personengruppen an Stelle der öffentlichen Sozialversicherung für eine private Krankenversicherung optieren.
Tab. 4Anteil privat Versicherter an der Bevölkerung (in Prozent) mit Funktionen der privaten Krankenversicherung (2017). Quelle: OECD Health Data 2019. Erfasst sind auch Personen, die über Zusatzversicherungen verfügen.
| Land | substitutiv | ergänzend | zusätzlich | duplizierend | insgesamt |
| Belgien | 84,4 | 84,4 | |||
| Dänemark | 29,2 | 29,2 | |||
| Deutschland | 10,6 | 23,7 | 34,3 | ||
| Finnland | 21,6 | 21,6 | |||
| Großbritannien | 10,4 | 10,4 | |||
| Irland | 45,4 | 45,4 | |||
| Kanada | 67,0 | 67,0 | |||
| Luxemburg | 65,1 | 65,1 | |||
| Österreich | 36,9 | 36,9 | |||
| Portugal | 26,6 | 26,6 | |||
| Neuseeland | 1,0 | 27,6 | 28,6 | ||
| Niederlande | 84,1 | 84,1 | |||
| Schweiz | 28,5 | 28,5 | |||
| Slowenien | 72,0 | 10,4 | 3,3 | 85,7 | |
| Spanien | 0,9 | 15,7 | 16,5 | ||
| USA | 54,9 | 8,0 | 62,9 |
In vielen Ländern hat der Anteil derer, die ergänzend oder zusätzlich zur Absicherung im Krankheitsfall über das jeweilige öffentliche System eine private Krankenversicherung aufweisen, langfristig zugenommen (vgl. Tab. 5). Die Ursachen für diese Entwicklung sind vielfältig, dürften aber zum einen mit dem wachsenden Wohlstand bestimmter Bevölkerungsteile und zum anderen mit den in den letzten Jahren realisierten Einschnitten und Sparmaßnahmen in den öffentlichen Gesundheitssystemen – u.a. in Südeuropa – zusammenhängen. Bemerkenswert ist, dass die Zunahme zuletzt in vielen Ländern stagniert; zum Teil ist mittlerweile sogar eine Umkehr des Wachstumstrends festzustellen. Offenbar ist in manchen Ländern hier bereits eine Marktsättigung erreicht worden.
Tab. 5Entwicklung des Anteils privat Versicherter an der Bevölkerung, 1995–2015 (in Prozent). Quelle: OECD Health Data 2019
| Jahr | 1995 | 2000 | 2005 | 2015 |
| Australien | 34,9 | 43,0 | 42,9 | 55,8 |
| Belgien | 37,1 | 71,8 | 83,6 | |
| Dänemark | 0,8 | 7,9 | 32,0 | |
| Deutschland | 8,5 | 9,1 | 24,3 | 33,9 |
| Finnland | 10,1 | 11,6 | 14,6 | |
| Frankreich | 83,4 | 85,8 | 91,6 | 95,5 |
| Großbritannien | 10,3 | 11,0 | 12,3 | 10,4 |
| Irland | 37,9 | 43,8 | 51,2 | 45,3 |
| Kanada | 56,0 | 65,0 | 66,0 | 67,0 |
| Neuseeland | 34,2 | 32,8 | 28,8 | |
| Niederlande | 92,8 | 84,1 | ||
| Österreich | 34,2 | 31,8 | 33,5 | 36,2 |
| Portugal | 13,8 | 17,5 | 25,7 | |
| Slowenien | 69,5 | 73,6 | 87,1 | |
| Spanien | 9,1 | 7,6 | 14,4 | 15,6 |
| USA | 70,7 | 67,1 | 62,9 |
2 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich: Länderberichte
Die in Kapitel 1 vorgestellte Typologie der Gesundheitssysteme kann die Wirklichkeit in den betrachteten Ländern in ihrer Vielfalt nicht vollständig erfassen. In der Realität stellen sich z.B. die Finanzierungsstrukturen und die Organisation der Leistungserbringung viel komplexer dar als es die notwendigerweise vereinfachende Typologie veranschaulichen kann. Deshalb werden die Gesundheitssysteme der in diesem Buch analysierten Industrieländer im Folgenden in ihren Grundzügen dargestellt. Gegenstand der Darstellung sind 23 Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU), aber auch weitere europäische Staaten, wie beispielsweise die Schweiz und Großbritannien, sowie außereuropäische Länder (USA, Kanada, Japan etc.). Alle dargestellten Länder sind Mitglieder der Organisation für Ökonomische Koordination und Entwicklung (Organization for Economic Coordination and Development – OECD). Dadurch ist eine Vergleichbarkeit auch in Bezug auf die Datenlage bzw. -qualität gewährleistet.
Bei der Darstellung wird insbesondere auf die Grundstrukturen des Systems, die Finanzierung, den Leistungsumfang sowie die Organisation der Leistungserbringung eingegangen. Ziel ist es, einen ersten Eindruck der einzelnen Gesundheitssysteme zu vermitteln, um so eine fundierte Ausgangsbasis für vertiefende Analysen zu schaffen. Die Ausführungen beruhen überwiegend auf den in Kapitel 9 angeführten Quellen. Um die vertiefende Recherche über das Gesundheitssystem eines bestimmten Landes zu ermöglichen, finden sich nach jedem Länderbericht Internet-Links zu den für die Gesundheitspolitik jeweils zuständigen Ministerien bzw. Behörden sowie zu umfassenderen Darstellungen der Gesundheitssysteme der entsprechenden Länder.
2.1 Länder mit nationalem Gesundheitsdienst
In Ländern mit nationalem Gesundheitsdienst wird die Gesundheitsversorgung direkt vom Zentralstaat organisiert bzw. reguliert sowie aus Steuermitteln finanziert. Die Einrichtungen und Dienste des Gesundheitswesens sind damit faktisch Teil der Staatsverwaltung und verfügen daher oft nicht über die Selbstständigkeit, die Leistungserbringer vor allem in Ländern mit Sozialversicherung innehaben. In Ländern mit nationalem Gesundheitsdienst ist die gesamte Wohnbevölkerung in die Absicherung im Krankheitsfall einbezogen. Die Leistungen folgen dem Sachleistungsprinzip. Prototyp ist der britische National Health Service.
2.1.1 Großbritannien
Grundstruktur
Großbritannien ist das „Mutterland“ des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Mit dem 1946 eingeführten National Health Service (NHS) existiert dort seit über 70 Jahren ein nationaler Gesundheitsdienst, der für alle Einwohner Großbritanniens die gesundheitliche Versorgung sicherstellt. Obwohl er aus Steuermitteln des Zentralstaats finanziert wird, wird der NHS in England, Nordirland, Schottland und Wales separat verwaltet. In England wird die Gesundheitsversorgung seit 2012 – über aktuell 135 lokale Gesundheitsdienste (Clinical Commissioning Groups – CCGs) organisiert, die im Durchschnitt für jeweils 250.000 Einwohner zuständig sind. Letztere sind die eigentlichen Durchführungsorgane des NHS. Sie organisieren und finanzieren mit den ihnen zugewiesenen Budgets die ambulante und stationäre Versorgung durch Verträge mit den unterschiedlichen Leistungserbringern.
Die private Krankenversicherung (PKV) gewährt in Großbritannien vor allem einen schnelleren Zugang zur medizinischen Behandlung, mehr Komfort und mehr Wahlmöglichkeiten zwischen Leistungserbringern. Ungeachtet der Kapazitätsprobleme und Rationierungsmaßnahmen (s.u.) stagniert die Ausdehnung der PKV auf der Insel allerdings: Der Prozentsatz der privat Krankenversicherten liegt seit rund 20 Jahren nahezu konstant zwischen 11 und 12 Prozent (vgl. Boyle 2011). Häufig werden die Kosten der privaten Zusatzversicherungen von den Arbeitgebern getragen.
Finanzierung
In Großbritannien werden derzeit (Stand 2017) knapp zehn Prozent des Bruttoinlandsproduktes (BIP) für Gesundheitsausgaben aufgewendet. Dieser Wert liegt leicht über dem Durchschnitt aller EU-Staaten (9,8 Prozent) und dem Durchschnitt der OECD-Länder (8,8 Prozent). Betrachtet man die Entwicklung des Anteils der Gesundheitsausgaben während der letzten 20 Jahre, so ist ein erheblicher Anstieg zu konstatieren: Während der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP Mitte der 90er-Jahre noch bei 6,6 Prozent lag, lag er zehn Jahre später bereits zwei Prozentpunkte höher und liegt derzeit bei 9,8 Prozent. Dieser Steigerungsrate um rund 50 Prozent entspricht auch die Zunahme der absoluten Gesundheitsausgaben. Im Jahr 2017 wurden in Großbritannien pro Kopf kaufkraftbereinigt etwas weniger als 4.000 US-Dollar für Gesundheit ausgegeben; der Wert liegt etwas über dem Durchschnitt der EU bzw. OECD.
79 Prozent aller Gesundheitsausgaben in Großbritannien werden aktuell aus öffentlichen Quellen finanziert. 16 Prozent der Ausgaben tragen die privaten Haushalte in Form von Direktzahlungen, während die privaten Krankenversicherer rd. 3 Prozent beitragen. Insgesamt zählt das Vereinigte Königreich damit zu den Staaten mit einem vergleichsweise hohen öffentlichen Anteil an der Finanzierung des Gesundheitssystems.
Der NHS finanziert sich zum weitaus größten Teil, konkret zu ca. 80 Prozent, aus allgemeinen Steuereinnahmen des Zentralstaats, zu einem kleineren Teil aber auch aus Sozialversicherungsbeiträgen des National Insurance Fund, also der nationalen Sozialversicherung, in die Arbeitgeber und alle Erwerbstätigen, auch Selbstständige, einzahlen. Die dem NHS zur Verfügung stehenden Finanzmittel werden dann zum Großteil an die CCGs verteilt. Zur Finanzierung tragen zudem Zuzahlungen bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und Zahnbehandlung bei: Für die Verschreibung von Arzneimitteln sind jeweils 9,15 britische Pfund zu entrichten. Für eine zahnmedizinische Behandlung fällt – abhängig von Art und Umfang – eine Selbstbeteiligung von bis zu 270 britischen Pfund an. Sozialhilfeempfänger, Kinder und Jugendliche unter 16 bzw. (bei Schülern) 19 Jahren, Schwangere und Mütter von Kleinkindern sind von diesen Zuzahlungen vollständig befreit. Rentner, Behinderte und chronisch Kranke sind von Arzneimittelzuzahlungen ausgenommen. Personen mit niedrigen Einkommen können vom NHS Nachlässe bzw. finanzielle Hilfen erhalten. Für Geldleistungen bei Krankheit und Mutterschaft, Invalidität, Alter, Hinterbliebene und Arbeitslosigkeit gibt es einen globalen Beitrag; Arbeitgeber müssen 13,8 Prozent, Arbeitnehmer 12 Prozent ihres Bruttoeinkommens entrichten.
Leistungen
Die Leistungen des NHS stehen der gesamten Bevölkerung zur Verfügung. Die medizinischen Leistungen werden nach dem Sachleistungsprinzip gewährt und sind grundsätzlich kostenlos. Sie erstrecken sich auf ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, stationäre Versorgung, Entbindungs- und Rehabilitationsmaßnahmen, Mutterschutz und Präventionsleistungen. Die Leistungen sind vergleichsweise umfassend; Sehhilfen gehören jedoch i.d.R. nicht dazu. Der umfassende Leistungskatalog ist die eine Seite des NHS – die andere ist die Tatsache, dass der NHS diese Leistungen häufig nicht in einem angemessenen Zeitraum zur Verfügung stellen kann. Der NHS rationiert vielmehr faktisch auf Basis des zur Verfügung stehenden Budgets über Leistungsrestriktionen oder Wartelisten, die regional unterschiedlich ausfallen können.
Die Wartelisten in der stationären Versorgung waren bislang und sind nach wie vor eines der größten Probleme des NHS. Sie sind eine Folge unzureichender finanzieller Mittel und fehlender Behandlungskapazitäten. Davon betroffen sind vor allem Patienten mit nicht lebensbedrohlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen; die Akut- und Notfallmedizin kennt solche Probleme i.d.R. nicht. Die britische Regierung hat sich dieses Problems in den letzten Jahren verstärkt angenommen und die finanzielle Ausstattung des NHS deutlich verbessert. Eines der Ziele war die Erweiterung der Krankenhauskapazitäten. Verbesserungen sind mittlerweile deutlich spürbar: Während z.B. 1997 rd. 1,1 Mio. Engländer auf eine Krankenhausbehandlung warten mussten (davon 570.000 bereits länger als 13 Wochen und 283.000 länger als 26 Wochen), waren es 15 Jahre später nur noch rund die Hälfte. In den letzten Jahren hat sich die Anzahl der Patienten auf den Wartelisten allerdings wieder deutlich erhöht, gleichzeitig konnten die 2012 eingeführten Zielwerte z.B. für den zeitnahen Beginn onkologischer Behandlungen zuletzt häufig nicht mehr erreicht werden.
Neben den medizinischen Leistungen des NHS sieht Großbritanniens Gesundheitssystem auch Geldleistungen vor: Im Krankheitsfall zahlt der Arbeitgeber zunächst bis zu 7 Monate lang eine Pauschale als Lohnfortzahlung. Im Anschluss daran gewährt die Sozialversicherung arbeitsunfähigen Bürgern Krankengeld. Abhängig beschäftigte Frauen haben zudem gegenüber ihrem Arbeitgeber bei Mutterschaft gesetzlichen Anspruch auf Mutterschaftsgeld im Sinne einer Lohnfortzahlung; für nicht erwerbstätige Frauen gibt es Mutterschaftsbeihilfe.
Organisation der Versorgung
Die ambulante hausärztliche Versorgung erfolgt in Großbritannien in aller Regel über bei den CCGs angestellten oder an diese bzw. den NHS vertraglich gebundenen Hausärzte, die in eigener Praxis oder Gemeinschaftspraxis arbeiten. Seit einigen Jahren gibt es für Hausärzte bei Erreichen bestimmter Ziele (z.B. Impfquoten) Bonuszahlungen („Pay for Performance“). In Großbritannien besteht grundsätzlich freie (Haus-)Arztwahl; Voraussetzung ist allerdings, dass der ausgewählte Arzt auch zustimmt. Findet ein Patient keinen solchen, kann die zuständige NHS-Verwaltungseinheit ihn auf die Liste einer Praxis setzen. Die ambulant-fachärztliche Versorgung ist ausschließlich im Krankenhaus angesiedelt. Den Hausärzten kommt die Gatekeeper-Funktion zu: Die Konsultation eines Facharztes ist im NHS nur nach Überweisung durch den Hausarzt möglich. Viele in Krankenhäusern angestellte Fachärzte praktizieren allerdings auch privat. Patienten mit privaten Zusatzversicherungen haben direkten Zugang zu den privat behandelnden (Krankenhaus-) Fachärzten.
Die fachärztliche und die stationäre medizinische Versorgung erfolgt überwiegend durch öffentliche Krankenhäuser in Trägerschaft des NHS. Die Krankenhäuser erhielten in letzter Zeit zunehmend mehr Autonomie. Diese wurde begleitet durch eine Umwandlung der Rechtsform: Die große Mehrheit der öffentlichen Krankenhäuser arbeitet nunmehr in der Rechtsform von Stiftungen (sog. NHS Hospital Trusts und NHS Foundation Trusts). Eine freie Wahl des Krankenhauses gab es lange Zeit nicht. Die Überweisung erfolgte vielmehr durch den Hausarzt, der in der Regel das am besten geeignete Krankenhaus auswählte. Auch heute ist die Auswahl noch beschränkt. In den letzten Jahren wurden den Patienten jedoch vermehrt Wahlmöglichkeiten eröffnet, auch um auf diese Weise die Wartelisten abzubauen. So können Patienten, die eine elektive Behandlung benötigen, mittlerweile zwischen den Krankenhäusern wählen, darunter auch zwischen der noch kleinen, aber wachsenden Zahl von NHS-unabhängigen Behandlungszentren und privaten Kliniken. Im internationalen Vergleich auffällig ist die vergleichsweise geringe Anzahl an Krankenhausbetten: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Großbritannien gerade mal 2,1 Betten und somit weniger als die Hälfte.
Obwohl die Anzahl der Ärzte in den letzten Jahren zugenommen hat, lag die Arztdichte im Vereinigten Königreich 2017 mit 2,8 Ärzten pro 1.000 Einwohner immer noch deutlich unter dem EU-Durchschnitt von 3,6. Bei der Versorgung mit Pflegekräften liegt Großbritannien mit einer Kennzahl 7,8 pro 1.000 Einwohner leicht unter dem Durchschnitt der EU-Länder (8,5).
Zuständige Behörden im Internet
Department of Health: www.dh.gov.uk
Nationaler Gesundheitsdienst: www.nhs.uk
Vertiefende Literatur
OECD 2016b: OECD Reviews of Health Care Quality. United Kingdom 2016: Raising Standards. OECD Publishing, Paris.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019, United Kingdom: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
Cylus, J. et al. 2015: United Kingdom. Health system review. Health systems in Transition, Copenhagen.
Thorlby, R./Sandeepa, A. 2017: The English Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 49–57.
2.1.2 Irland
Grundstruktur
Der nationale Gesundheitsdienst Irlands steht grundsätzlich der gesamten Bevölkerung zur Verfügung, wobei der gewährte Leistungsumfang allerdings vom Einkommen abhängt (s.u.). Die konkrete Gesundheitsversorgung wird von vier regionalen Gesundheitsbehörden und 32 lokalen Gesundheitsämtern organisiert, die ihre Finanzmittel vom Zentralstaat erhalten. Im Jahr 2001, wurde eine aus insgesamt 121 Maßnahmen bestehende nationale Gesundheitsstrategie verbschiedet. Deren Hauptziel bestand in einer Verbesserung des Zugangs zu und der Effizienz von Gesundheitsleistungen. Dieses Maßnahmenpaket ist auch vor dem Hintergrund bestehender Wartelisten sowohl im ambulanten als auch insbesondere im stationären Sektor zu sehen. Mit Wirkung ab dem Jahr 2005 wurde für die Aufgaben der Gesundheitsversorgung eine neue Institution, die „Health Service Executive (HSE)“, geschaffen. Mit mehr als 67.000 Beschäftigten ist die HSE mittlerweile der größte Arbeitgeber Irlands. Zwei Jahre später, im Jahr 2007, wurde mit der „Health Information and Quality Authority“ eine weitere wichtige staatliche Institution gegründet. Deren Aufgaben bestehen in der Bereitstellung von relevanten Informationen sowie der Sicherstellung von Qualität im Gesundheitswesen. Mit dem „Sláintecare Report“ liegt seit 2019 ein parlamentarischer Konsens darüber vor, dass der irische Gesundheitsdienst dahingehend reformiert werden soll, dass er mittelfristig einen umfassenden und einheitlichen Zugang für alle Bevölkerungsgruppen bietet. Neben dem nationalen Gesundheitsdienst kommt in Irland auch der privaten Krankenversicherung eine gewisse Bedeutung zu. Sie schließt bestimmte Lücken des staatlichen Systems, insbesondere im fachärztlichen Bereich (s.u.) – zumindest für jene knapp 50 Prozent der Bevölkerung, die eine entsprechende zusätzliche Absicherung vorweisen können.
Finanzierung
Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt lag im Jahr 2017 in Irland bei 7,2 Prozent und somit doch deutlich unter dem Durchschnitt aller EU-Länder (9,8 Prozent). Die Gesundheitsausgaben pro Kopf betrugen in Irland 2017 kaufkraftbereinigt 4.631 US-Dollar und lagen damit rund 15 Prozent über dem Durchschnitt der EU-Staaten. In den letzten 10 Jahren betrug die jährliche durchschnittliche Wachstumsrate diese Indikators 2,3 Prozent – womit Irland mit Blick auf die Wachstumsdynamik der Gesundheitsausgaben in der Schlussgruppe der in diesem Buch betrachteten Staaten lag.
2017 wurden 73 Prozent der irischen Gesundheitsausgaben aus öffentlichen Quellen finanziert; weitere 12 Prozent beruhen auf den Direktzahlungen der privaten Haushalte und 13 Prozent werden durch die private Krankenversicherung aufgebracht.
Die Sachleistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes sind überwiegend (zu rund 90 Prozent) steuerfinanziert. Geldleistungen bei Krankheit also z.B. Krankengeld und Mutterschaftsgeld werden durch einkommensabhängige Beiträge im Rahmen der Sozialversicherung (social insurance) finanziert. Sowohl Arbeitnehmer als auch Selbstständige müssen im Regelfall 4 Prozent ihres Erwerbseinkommens als Beitrag zur Sozialversicherung entrichten. Eine Beitragsbemessungsgrenze gibt es seit 2011 nicht mehr. Arbeitnehmer mit geringen Einkünften (aktuell unter 352 Euro pro Woche) sind von den Beiträgen befreit. Die Arbeitgeber entrichten einen Beitrag in Höhe von 8,8 Prozent bei Wochenlöhnen von bis zu 395 Euro bzw. 11,05 Prozent bei höheren Löhnen; eine Bemessungsgrenze gibt es für sie ebenfalls nicht.
Zuzahlungen fallen in Irland in fast allen Leistungsbereichen des nationalen Gesundheitsdienstes und zum Teil in erheblichem Umfang an – allerdings nur für Personen, die aufgrund des Überschreitens der o.g. Einkommensgrenzen zu den „begrenzt Anspruchsberechtigten“ gehören. Diesen Status haben rund 70 Prozent der Bevölkerung; ca. 30 Prozent gehören zu den voll Anspruchsberechtigten, die generell zuzahlungsbefreit sind. Die Kosten einer ambulanten ärztlichen Behandlung müssen von begrenzt Anspruchsberechtigten zunächst selbst getragen werden; sie erhalten nur einen Teil der Kosten erstattet. Die ambulante fachärztliche Behandlung durch Krankenhausärzte ist allerdings zuzahlungsfrei. Im Krankenhaus ist für diese Personengruppe eine Selbstbeteiligung in Höhe von 80 Euro pro Nacht fällig; die Selbstbeteiligung ist allerdings auf höchstens 800 Euro in einem Zeitraum von 12 Monaten begrenzt. Bei Notaufnahmen ohne Überweisung durch einen praktischen Arzt fällt zudem eine Gebühr von 100 Euro an. Bei Geburten, bei der Behandlung von kleinen Kindern, von bestimmten Infektionskrankheiten oder bestimmten chronischen Erkrankungen entfallen die Zuzahlungen allerdings auch für begrenzt Anspruchsberechtigte. Zahnmedizinische Behandlung ist für begrenzt Anspruchsberechtigte nur in bestimmten Fällen zuzahlungsfrei. Für verschreibungspflichtige Medikamente ist die im Regelfall zu entrichtende Zuzahlung auf maximal 124 Euro im Monat beschränkt; für Heil- und Hilfsmittel fallen ebenfalls Zuzahlungen an.
Für private Krankenversicherungen besteht in Irland Kontrahierungszwang. Die Beiträge dürfen nicht nach Alter oder Gesundheitszustand variieren; allerdings müssen Menschen mit Vorerkrankungen ggf. längere Wartezeiten in Kauf nehmen, bis die Leistungspflicht der Krankenversicherung beginnt.
Leistungen
Die Leistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes folgen dem Sachleistungsprinzip. Der Leistungskatalog ist vergleichsweise umfänglich und ähnelt insofern jenem der deutschen GKV. Im Gegensatz zum britischen NHS bietet der öffentliche Gesundheitsdienst in Irland keinen universellen Zugang für die komplette Wohnbevölkerung. Vielmehr hängt der konkrete Leistungsanspruch stark vom (sozioökonomischen) Status bzw. dem Alter der Bürger ab. 32 Prozent der Bevölkerung sind vollumfänglich anspruchsberechtigt und von Zuzahlungen befreit (s.o.). Dies trifft u.a. auf alle Einwohner über 70 Jahren bzw. mit geringem Einkommen oder mit bestimmten Erkrankungen zu. Weitere 10 Prozent der Bevölkerung haben einen eingeschränkten Versorgungsanspruch. Die verbleibenden 58 Prozent der Bevölkerung müssen insbesondere die primärärztliche Versorgung komplett aus eigener Tasche bezahlen – sowie hohe sonstige Zuzahlungen leisten (s.o.). Auf der anderen Seite haben alle Einwohner freien bzw. kostengünstigen Zugang zur Versorgung in öffentlichen Krankenhäusern. Da hier jedoch noch immer lange Wartelisten bestehen, hat sich in Irland ein „Zwei-Säulen-System“ etabliert: Nahezu 50 Prozent der Bevölkerung verfügen über eine private Zusatzversicherung, mit der Wartelisten übersprungen werden können bzw. ein schneller Zugang zu Diagnose und stationärer Versorgung erreicht werden kann.
Geldleistungen im Fall von Krankheit oder Mutterschaft werden nicht vom öffentlichen Gesundheitsdienst, sondern vom Sozialversicherungssystem übernommen, das ansonsten die Risiken Alter und Invalidität absichert.
Organisation der Versorgung
Der irische Gesundheitsdienst wird von der Health Service Executive (HSE) (s.o.) gesteuert, die gleichermaßen als Finanzierer und Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen auftritt.
Hausärzte arbeiten i.d.R. in Einzelpraxis oder in kleineren Gemeinschaftspraxen. Im Zuge der aktuellen Reformpläne (s.o.) soll das System der Primärversorgung deutlich ausgebaut werden. Es ist angedacht, kommunale Dienste sowie Primär- und Sekundärversorgung auf regionaler Ebene zusammenzuführen – mit dem Ziel, dort allen Bürgern integrierte, strikt am medizinischen Bedarf orientierte Gesundheitsdienstleistungen anbieten zu können. Personen mit voller Anspruchsberechtigung haben kein Recht auf freie Arztwahl, sondern müssen ihren Hausarzt unter jenen Ärzten auswählen, mit denen die Gesundheitsbehörde vertragliche Vereinbarungen abgeschlossen hat. Personen mit begrenzter Anspruchsberechtigung, die den Hausarzt privat konsultieren, genießen freie Arztwahl.
Der Zugang zum Facharzt setzt im Regelfall die Überweisung durch den Hausarzt voraus; insofern kommt letzterem die Rolle des Gatekeepers zu. Fachärzte sind in öffentlichen Krankenhäusern angestellt, praktizieren jedoch daneben häufig auch privat.
Im internationalen Vergleich fällt auf, dass es in Irland vergleichsweise viele Pflegekräfte („nurses“) gibt: Während im Durchschnitt aller OECD-Mitgliedstaaten 8,8 Pflegekräfte auf je 1.000 Einwohner kommen, liegt der Wert in Irland bei 12,2 und somit fast 50 Prozent höher. Allerdings gibt es in Irland weniger Ärzte als im OECD-Durchschnitt: Im OECD-Durchschnitt kommen auf 1.000 Einwohner 3,5 Ärzte, im EU-Durchschnitt 3,6, in Irland sind es hingegen nur 3,1 (Werte jeweils für das Jahr 2017).
Die irischen Krankenhäuser befinden sich in öffentlicher Trägerschaft der Gesundheitsbehörde oder gehören freigemeinnützigen und privaten Trägern. Aus international vergleichender Perspektive gibt es in Irland relativ wenig Krankenhausbetten: Während im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Betten je 1.000 Einwohner verzeichnet wurden, waren es in Irland nur 3,0 Betten. Private Krankenhäuser erbringen im Regelfall keine Leistungen für den öffentlichen Gesundheitsdienst.
Zuständige Behörden im Internet
Department of Health and Children: health.gov.ie/ und www.health.gov.ie/publications-research/
Health Service Executive: www.hse.ie
Vertiefende Literatur
Mc David, D. et al. 2009: Ireland. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Ireland: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
2.1.3 Portugal
Grundstruktur
Portugal verfügt über einen nationalen Gesundheitsdienst, dessen Leistungen allen Einwohnerinnen und Einwohnern zur Verfügung stehen. Der nationale Gesundheitsdienst wird nach wie vor überwiegend zentralstaatlich gesteuert. Zwar gibt es seit den 1990er-Jahren fünf regionale Gesundheitsbehörden, denen grundsätzlich die Verantwortung für das Management bzw. die Kontrolle der Gesundheitsversorgung in ihrer Region zukommt. Ihre Finanzautonomie beschränkt sich allerdings auf den ambulanten Bereich, für den sie vom Zentralstaat jeweils Globalzuweisungen erhalten, während die Zuständigkeit für die Krankenhäuser und insbesondere für deren Finanzierung weiterhin beim Zentralstaat liegt. Die in der Folge der Finanzkrise implementierten Maßnahmen (s.u.) haben diese zentral(staatliche) Kontrolle im Krankenhaussektor nochmals deutlich gestärkt.
Neben dem Gesundheitsdienst existieren in Portugal verschiedene Versorgungssysteme zur Absicherung im Krankheitsfall, die den Beschäftigten bestimmter Wirtschaftszweige und ihren Angehörigen offen stehen. Entsprechende Versorgungssysteme gibt es für die Beschäftigten im öffentlichen Dienst, und im Banken- sowie im Telekommunikationssektor. 16 Prozent der Bevölkerung sind über diese Versorgungssysteme abgesichert. Fast 26 Prozent der Einwohner haben zudem ergänzende private Krankenversicherungen abgeschlossen. Die Policen werden v.a. für privat angebotene Gesundheitsdienstleistungen in den Bereichen Diagnose, fachärztliche Versorgung und Zahnmedizin in Anspruch genommen. Beiträge für private Versicherungsverträge werden staatlich gefördert, indem sie steuerlich abzugsfähig sind. Häufig bieten Arbeitgeber entsprechende Gruppentarife an.
Finanzierung
Seit vielen Jahren gibt Portugal konstant zwischen neun und zehn Prozent des BIP für Gesundheit aus. Im Jahr 2017 lag der Wert exakt bei 9 Prozent. Dieser Wert liegt unterhalb des Durchschnitts aller EU-Staaten (9,8 Prozent) und etwas über dem Durchschnitt der OECD-Staaten (8,8 Prozent). Trotz dieses durchschnittlichen Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP liegen die kaufkraftbereinigten Pro-Kopf-Ausgaben mit 2.759 US-Dollar (2017) in Portugal deutlich unter dem Schnitt aller EU- und OECD-Staaten; auch deutlich unter dem Wert von Spanien und Italien. Zwischen 2007 und 2017 betrug das jährliche prozentuale Wachstum der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben lediglich 1,2 Prozent – nur drei EU-Staaten wiesen in diesem Zeitraum eine noch geringere Wachstumsdynamik auf als Portugal.
Das Gesundheitswesen Portugals wird zu einem großen Teil aus den allgemeinen Steuermitteln des Zentralstaats finanziert. So schulterte der öffentliche Gesundheitsdienst im Jahr 2014 immerhin knapp 66 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Der Gesundheitsdienst wiederum finanziert sich zu mehr als 90 Prozent aus Steuern, zu einem kleineren Teil auch aus Zuzahlungen und Eigenleistungen von Patienten, die sich in den Krankenhäusern des Gesundheitsdienstes behandeln lassen und dort Wahlleistungen in Anspruch nehmen.
Die Geldleistungen bei Krankheit und Mutterschaft werden über das System der sozialen Sicherung getragen. Dieses ist beitragsfinanziert – die Beiträge lagen 2020 bei 34,75 Prozent; davon entfallen auf die Arbeitnehmer 11 Prozent und auf die Arbeitgeber 23,75 Prozent.
Mehr als ein Viertel der portugiesischen Gesundheitsausgaben wird von den privaten Haushalten finanziert („out of pocket payments“). Im europäischen Kontext ist dies ein sehr hoher Anteil. Der Großteil der privaten Ausgaben entfällt dabei auf die ambulant-fachärztliche Versorgung sowie auf Arzneimittel. Der vom öffentlichen Gesundheitsdienst übernommene Anteil der Arzneimittel variiert abhängig vom jeweiligen Medikament zwischen 20 und 95 Prozent. Das Delta zum Abgabepreis wird durch private Zuzahlungen finanziert. Die Gebühren für die Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Gesundheitsleistungen wurden hingegen 2019 komplett abgeschafft; sie waren jedoch ohnehin nur für einen kleinen Teil der privat finanzierten Gesundheitsausgaben verantwortlich.
Die parallel zum nationalen Gesundheitsdienst existierenden berufs- bzw. statusgruppenbezogenen Versorgungssysteme finanzieren sich über obligatorische Beiträge auf die Bruttolöhne der in den entsprechenden Wirtschaftssektoren Beschäftigten. Die Beiträge werden von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gemeinsam getragen.
Neben Griechenland war auch Portugal stark von der Finanzkrise betroffen. Im Mai 2011 verständigten sich die portugiesische Regierung und die aus der Europäischen Kommission, der Europäischen Zentralbank (EZB) und dem Internationalen Währungsfonds (IWF) bestehende sog. „Troika“ auf ein „Memorandum of Understanding“. Dieses Maßnahmenpaket beinhaltete auch Sparmaßnahmen im Bereich der Arzneimittelversorgung sowie bei den Gehältern der Beschäftigten im Gesundheitssektor und die Ausweitung von Zuzahlungen. Der Umfang der Einschnitte infolge der Finanzkrise zeigt sich u.a. daran, dass das Budget des Nationalen Gesundheitsdienstes 2012 niedriger war als das des Jahres 2005. Im Jahr 2016 betrug das Budget 7,9 Mrd. Euro und lag damit noch immer hinter dem Vorkrisenvolumen von rd. 8,7 Mrd. aus dem Jahr 2010 zurück. In dieses Bild passt auch die Tatsache, dass der Anteil der öffentlichen Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben in Portugal mit 65 Prozent den viertniedrigsten Wert aller EU-Staaten einnimmt.
Leistungen
Der Leistungsumfang des nationalen Gesundheitsdienstes umfasst die stationäre sowie die (ambulant) fachärztlich Behandlung im Krankenhaus, die Versorgung durch Hausärzte sowie die Geburtshilfe. Die Kosten der Inanspruchnahme ambulant tätiger Fachärzte werden hingegen i.d.R. nicht übernommen. Niedergelassene Spezialisten rechnen daher meist privat ab. Rund 60 Prozent aller Konsultationen von Fachärzten in Portugal werden auf diese Weise erbracht und häufig privat oder über private Zusatzversicherungen finanziert (s.o.). Die Kosten der zahnmedizinischen Versorgung und von Zahnersatz werden vom öffentlichen Gesundheitsdienst ebenfalls nicht übernommen.
Die Leistungen der berufs- bzw. statusbezogenen Versorgungssysteme übertreffen jene des nationalen Gesundheitsdienstes und schließen zum Teil dessen Lücken (z.B. wird hier auch die ambulante fachärztliche Versorgung getragen). Krankengeld und Mutterschaftsleistungen sind Teil der Leistungen des Sozialversicherungssystems, das auch Alter und Invalidität absichert.
Organisation der Versorgung
Die hausärztliche Versorgung wird vor allem in den lokalen Familien-Gesundheitszentren bzw. den Primärversorgungszentren des öffentlichen Gesundheitsdienstes erbracht – die vertraglich an die regionalen Gesundheitsbehörden gebunden sind. Die dort arbeitenden Hausärzte sind angestellt, arbeiten also nicht in freier Praxis. Die Patienten müssen sich für einen Hausarzt entscheiden und sich bei ihm einschreiben. Der Wechsel des Hausarztes ist nur über eine schriftliche, an die regionale Gesundheitsbehörde gerichtete Erklärung möglich. Der Hausarzt fungiert zumindest theoretisch als Gatekeeper für die durch den öffentlichen Gesundheitsdienst erbrachte fachärztliche Versorgung. In der Praxis umgehen jedoch viele Portugiesen diese Vorgabe, indem sie sich direkt zu privat abrechnenden, niedergelassenen Spezialisten begeben und die Behandlungskosten über eines der Versorgungssysteme bzw. über eine private Krankenversicherung finanzieren oder indem sie sich über die Notfallambulanzen selbst ins Krankenhaus einweisen.
Die Krankenhäuser sind sowohl in Trägerschaft des nationalen Gesundheitsdienstes als auch privat getragen und finanziert. Von den rund 225 Krankenhäusern waren 2015 113 – und damit die Hälfte – in der Trägerschaft des staatlichen Gesundheitsdienstes. Von den privaten Krankenhäusern arbeitet rund die Hälfte gewinnorientiert. Im internationalen Vergleich gibt es in Portugal eine vergleichsweise geringe Anzahl an Krankenhausbetten: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Betten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Portugal nur 3,4 Betten.
In Bezug auf die Versorgung mit Ärzten liegt Portugal mit 5 Ärzten auf 1.000 Einwohner im Jahr 2017 deutlich über dem EU-Durchschnitt (3,6); allerdings umfasst diese Zahl für Portugal offenbar auch Ärzte, die nicht mehr praktizieren, d.h. sie ist nur bedingt aussagekräftig. Der Versorgungsgrad mit Pflegekräften liegt mit 6,7 Pflegekräften unter dem EU-Schnitt, obwohl die Anzahl der Pflegkräfte in den letzten Jahren durchaus gewachsen ist.
Zuständige Behörde im Internet
Ministerium für Arbeit und soziale Sicherung: www.mtss.gov.pt
Vertiefende Literatur
Barros, P. et al. 2017: Portugal. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019, Portugal: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
2.1.4 Griechenland
Grundstruktur
Griechenland verfügt seit 1983 über einen öffentlichen Gesundheitsdienst, der zentralstaatlich gesteuert wird. In den letzten Jahren wurde verstärkt versucht, verschiedene Zuständigkeiten – insbesondere in der Primärversorgung – von der zentralstaatlichen Ebene auf die regionalen Gesundheitsbehörden zu verlagern. Bislang kommt dem Zentralstaat aber weiterhin die wesentliche Rolle im Gesundheitssystem zu.
Griechenland ist in Gesundheitssystem-Typologien schwer einzuordnen, weil parallel zum öffentlichen Gesundheitsdienst (ESY) ein Sozialversicherungssystem existiert, das unter anderem auch das Krankheitsrisiko abdeckt. Alle abhängig Beschäftigten, Rentner sowie (kurzzeitig) Arbeitslosen sind obligatorisch versichert. In den Jahren unmittelbar nach der Finanzkrise wuchs die Arbeitslosenquote in Griechenland drastisch an; 2013 betrug sie 28 Prozent. Viele Arbeitnehmer fanden sich in Langzeitarbeitslosigkeit wieder, was für sie bzw. ihre Angehörigen nicht selten auch mit einem Verlust des Krankenversicherungsschutzes einherging. 2016 beschloss die Regierung daher schließlich, auch unversicherten Personen – u.a. Selbstständigen, Langzeitarbeitslosen oder auch Geflüchteten – einen freien Zugang zum öffentlichen Gesundheitsdienst zu gewähren.
Ende 2010 gab es in Griechenland noch über 30 Krankenkassen. Als Folge der europäischen Finanz- und Wirtschaftskrise, von der Griechenland besonders betroffen war, vereinbarte die sog. „Troika“ mit der griechischen Regierung mehrere Anpassungsmaßnahmen („Memorandums of Understanding“). Zu diesen Maßnahmen gehörte neben unmittelbar finanzwirksamen Elementen (s.u.) auch eine Organisationsreform des Krankenversicherungssystems: Die vier bis dato größten Krankenkassen wurden zwangsfusioniert. Aus diesem Grund gibt es seit 2011 nur noch einen Krankenversicherungsträger, den „Einheitlicher Träger für Gesundheitsleistungen des öffentlichen Gesundheitssystems in Griechenland“ (EOPYY). Dort sind mehr als 95 Prozent der griechischen Bevölkerung versichert. Darüber hinaus existieren noch einige kleine berufs- bzw. statusbezogene Krankenkassen z.B. für Angehörige der Armee. EOPYY steht unter der direkten Aufsicht des Gesundheitsministeriums und trägt als einziger Finanzierungs- bzw. Kostenträger („Purchaser“) die Verantwortung dafür, dass Gesundheitsdienstleistungen im nationalen Gesundheitsdienst in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden.
Finanzierung
Die Finanz- und Wirtschaftskrise hat auch in den Finanzierungsstrukturen des griechischen Gesundheitswesens Spuren hinterlassen. Im Jahr 2017 lag der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt bei 8,0 Prozent und damit weiterhin unter dem Durchschnitt aller EU-Staaten (9,8 Prozent). 2010 hatte der Anteil noch 9,5 Prozent betragen. Auch die Gesundheitsausgaben pro Kopf lagen mit 2.207 US-Dollar in der Schlussgruppe der in diesem Buch betrachteten Staaten. Im Zeitraum zwischen 2007 und 2017 ist diese Kennzahl sogar durchschnittlich um 3,4 Prozent pro Jahr gesunken; während sie im Schnitt aller EU-Staaten in diesem Zeitraum um jährlich rd. 3 Prozent zunahm. Allein im Zeitraum 2009 bis 2013 gingen die staatlichen Ausgaben für Gesundheit um über 25 Prozent zurück. Einen derartigen Rückgang hat es in keinem weiteren Mitgliedstaat der EU gegeben. Die oben beschriebene Entwicklung ist als direkte Folge der mit der Troika vereinbarten Konsolidierungsmaßnahmen zu sehen. In dem ersten mit der Troika vereinbarten „Memorandum of Understanding“ verpflichtete sich die griechische Regierung unter anderem dazu, den Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP um mindestens 0,5 Prozentpunkte zu senken. Dies sollte durch ein vielfältiges Maßnahmenpaket erreicht werden, das u.a. den Arzneimittelmarkt massiven Reformen unterzog: Durch die Wiedereinführung der 2006 abgeschafften Positivliste (vgl. Kap. 6) und die Pflicht zur Verschreibung von Wirkstoffen bzw. die Begrenzung der Generikapreise sollte ein Einsparvolumen von nahezu zwei Mrd. Euro realisiert werden. Zudem wurden die Gehälter des im Gesundheitswesen beschäftigten Personals deutlich gekürzt und in den Krankenhäusern ein auf Fallpauschalen basierendes Vergütungssystem etabliert.
Der Anteil öffentlicher Gesundheitsausgaben an den Gesamtaufwendungen für Gesundheit betrug in Griechenland 2017 rund 60 Prozent. Im Umkehrschluss wurden nahezu 40 Prozent der Gesundheitsausgaben aus privaten Quellen finanziert (36 Prozent durch die privaten Haushalte und 4 Prozent durch die private Krankenversicherung). In Europa gibt es mit Lettland nur noch ein Land, das einen höheren Anteil an privater Finanzierung der Gesamtausgaben aufweist. Private Mittel werden von den Griechen vor allem für die (Zuzahlungen zur) Arzneimittelversorgung sowie für Gesundheitsdienstleistungen ausgegeben, die nicht im gesetzlichen Leistungspaket des nationalen Gesundheitsdienstes enthalten sind. Darüber hinaus spiegelt der hohe Anteil privater Aufwendungen auch die Tradition von informellen Zahlungen im griechischen Gesundheitssystem wider: Diese ist Experten zufolge üblich und auf die Unterfinanzierung des öffentlichen Systems, aber auch auf fehlende Kontrollmechanismen zurückzuführen.
Der nationale Gesundheitsdienst Griechenlands finanziert sich aus zwei Quellen: unmittelbaren Staatszuschüssen und Sozialversicherungsbeiträgen. Während die Krankenkassen bis 2011 unterschiedliche Beitragssätze berechneten, gibt es seit der Gründung von EOPYY einen einheitlichen Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 7,10 Prozent des Einkommens. Dieser ist Teil des generellen Sozialversicherungsbeitrags. Er wird von der Sozialversicherung EFKA eingezogen und an EOPYY weitergeleitet. Die Beiträge für Sachleistungen bei Krankheit betragen 6,45 Prozent (2,15 Prozent Arbeitnehmer und 4,30 Prozent Arbeitgeber). Für Geldleistungen bei Krankheit werden weitere 0,65 Prozent fällig (0,40/0,25). Es gilt eine Beitragsbemessungsgrenze von 6.500 Euro pro Monat.
Im internationalen Vergleich fällt auf, dass Griechenland überproportional viel Geld für die Krankenhausversorgung ausgibt: Während hierauf im Jahr 2017 im Schnitt aller EU-Länder rund 26 Prozent aller Gesundheitsausgaben entfielen, lag der entsprechende Anteil in Griechenland bei 41 Prozent. Kein EU Mitgliedsstaat gab einen höheren Anteil der Gesamtausgaben für stationäre Versorgung aus.
Leistungen
Die Leistungen des griechischen Gesundheitswesens werden nach dem Sachleistungsprinzip gewährt. Mit der Gründung von EOPYY wurde auch der Leistungskatalog vereinheitlicht. Dieser umfasst Leistungen der Primärversorgung ebenso wie die Krankenhausversorgung. Ferner ist die Arzneimittelversorgung enthalten – allerdings mit Einschränkungen (s.u.), dasselbe gilt für die zahnärztliche Versorgung. Neben den Sachleistungen werden Geldleistungen wie bspw. Mutterschaftsgeld gewährt. Arbeitnehmer erhalten zudem Krankengeld. Die Leistungsdauer ist dabei abhängig von der Dauer der Beitragszahlung.
Die im Zuge des „Memorandums of Understanding“ eingeführten Zuzahlungsregeln für Krankenhausaufenthalte und Arztbesuche wurden 2015 wieder weitestgehend abgeschafft. Geblieben sind allerdings hohe Zuzahlungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, Zahnprothesen und Heil- und Hilfsmittel. Für sie greift eine Selbstbeteiligung in Höhe von 25 Prozent der Kosten. Zuzahlungsermäßigungen bzw. vollständige Erlasse gibt es bei Arzneimitteln im Falle einiger chronischer Krankheiten und für Bürger mit geringem Einkommen; Rentner mit Mindestrente müssen generell nur 10 Prozent Zuzahlung leisten.
Organisation der Versorgung
Zentraler Akteur des griechischen Gesundheitssystems ist EOPYY als Versicherungs- bzw. Finanzierungsträger. EOPYY organisiert die Gesundheitsversorgung durch Verträge mit öffentlichen und privaten Leitungserbringern im ambulanten und stationären Sektor.
Generell zeichnet sich das griechische System – zumindest im städtischen Bereich – durch eine Vielzahl an Wahlmöglichkeiten aus: Die ambulante/ allgemeinmedizinische Versorgung wird durch Hausärzte, die einen Vertrag mit EOPYY haben, sowie von Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder auch von in den Ambulanzen der Krankenhäuser erbracht. Aktuell gibt es keinen „Gatekeeping“-Mechanismus – aber die Einführung eines solchen wurde zuletzt immer wieder diskutiert.
Der Zugang zur fachärztlichen Versorgung erfolgt über die Krankenhäuser oder auch über niedergelassene Spezialisten. Deren Verträge mit EOPYY enthalten allerdings ein Budget von 200 Konsultationen pro Monat. Ist dieses Budget ausgeschöpft, bleibt den Versicherten häufig nur die Option, Behandlungskosten privat zu tragen (s.o.). Seit 2011 haben Fachärzte, die an öffentlichen Krankenhäusern angestellt sind, die Möglichkeit, zusätzliche private Nachmittagssprechstunden anzubieten, wobei die hieraus resultierenden Einnahmen zwischen dem Arzt und dem Krankenhausträger geteilt werden. Dieses Angebot wird ebenfalls von vielen Griechen angenommen und trägt zu dem hohen Anteil an privat finanzierten Gesundheitsausgaben bei (s.o.).
Das griechische Gesundheitssystem ist sehr (fach-)arztzentriert: Griechenland kann mit 6,1 Ärzten pro 1.000 Einwohner (2017) auf die höchste Arzt-Patienten-Quote in der EU verweisen, gleichzeitig aber auch auf die schlechteste Pflegekraft-Patienten-Quote.
Die Krankenhausversorgung wird durch Krankenhäuser des öffentlichen Gesundheitsdienstes, Krankenhäuser der Sozialversicherung sowie durch private Kliniken sichergestellt, die Verträge mit EOPYY abgeschlossen haben. Von den 283 (2014) Krankenhäusern waren 45 Prozent in privater Trägerschaft; rund 65 Prozent der Betten wurden von öffentlichen, 35 Prozent von privaten Träger bereitgestellt. Die Bettendichte in Griechenland lag mit 4,2 Betten je 1.000 Einwohner (2017) etwas unter dem Schnitt der EU Mitgliedsstaaten (5,0).
Zuständige Behörden im Internet
Ministerium für Gesundheit: www.moh.gov.gr
Nationale Krankenkasse: www.eopyy.gov.gr
Vertiefende Literatur
Economou, C. et al. 2017: Greece. Health system review. Health Systems in Transition. Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Greece: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
2.2 Länder mit regionalem Gesundheitsdienst
Länder mit regionalem Gesundheitsdienst sind entweder historisch – wie Italien und Spanien – mit einem nationalen System gestartet und sind zwischenzeitlich zu dem Ergebnis gelangt, dass eine dezentrale, regionalisierte Versorgung bedarfsgerechter ist oder es sind föderal strukturierte Länder wie Kanada, Australien und Neuseeland, die ihre Gliedstaaten schon aus verfassungsrechtlichen Gründen beteiligen müssen.
2.2.1 Italien
Grundstruktur
Bis in die 70er-Jahre des letzten Jahrhunderts basierte Italiens Gesundheitswesen auf einem Sozialversicherungssystem. Der Versicherungsschutz wurde durch ca. 100 verschiedene Krankenkassen sichergestellt, die allerdings Leistungen in unterschiedlichem Umfang gewährten. Mit einer umfassenden Gesundheitsreform im Jahr 1978 wurde dies geändert: Um das große Nord-Süd-Gefälle im Versorgungsniveau zu beseitigen und ein landesweit einheitliches Leistungsangebot zu erreichen, erfolgte damals eine Umstellung auf einen zentralen staatlichen Gesundheitsdienst („Servizio Sanitario Nazionale – SSN“), der seitdem alle Einwohner Italiens erfasst. Mit mehreren Reformen Ende der 1990er-Jahre und im Jahr 2001 wurde die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung dezentralisiert. Seither sind die 19 Regionen bzw. die zwei autonomen Provinzen für die Organisation der Gesundheitsversorgung vor Ort verantwortlich und übernehmen einen Großteil der Finanzierung. Die Regionen erstellen alle drei Jahre regionale Gesundheitspläne, die u.a. vorgeben, wie die finanziellen Mittel an die lokalen Gesundheitsbehörden und Krankenhäuser verteilt werden. Die Gesundheitsversorgung vor Ort wird dann von den lokalen Gesundheitsbehörden organisiert, von denen es rd. 200 gibt und die für jeweils zwischen 50.000 und 200.000 Einwohner zuständig sind. Leistungen bei Mutterschaft und Krankengeld sind in Form einer (einheitlichen) Sozialversicherung organisiert. Dennoch hat auch der Zentralstaat weiterhin erheblichen Einfluss auf die Gesundheitspolitik: Er sorgt nicht nur für die finanzielle Ausstattung des SSN, sondern definiert auch das Basis-Leistungspaket und übt die Aufsicht über den nationalen Gesundheitsdienst aus.
Finanzierung
Mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP in Höhe von 8,8 Prozent (2017) liegt Italien mehr als einen Prozentpunkt unter dem Durchschnittswert aller EU-Mitgliedstaaten. Die Gesundheitsausgaben pro Kopf lagen in Italien im Jahr 2017 bei 3.376 US-Dollar und damit rd. 10 Prozent unter dem EU-Durchschnitt. Infolge der Finanzkrise sind die italienischen Gesundheitsausgaben pro Kopf bis 2013 gesunken und in den folgenden Jahren nur sehr moderat gestiegen. Diese Entwicklung spiegelt sich auch bei der durchschnittlichen jährlichen Wachstumsrate der Pro-Kopf-Ausgaben zwischen 2007 und 2017 wider: Mit einem jährlichen Zuwachs von 1,2 Prozent liegt diese Kennzahl weit unter dem EU-Durchschnitt und ist vergleichbar mit der Entwicklung in Portugal, das ebenfalls stark von der Finanzkrise betroffen war. Der Anteil der öffentlichen Finanzierung an den gesamten Gesundheitsausgaben Italiens lag im Jahr 2017 bei rund 74 Prozent und damit nahe am Durschnitt aller OECD-Länder (73 Prozent). Obwohl das Leistungspaket des SSN breit angelegt ist, ist der durch die privaten Haushalte finanzierte Anteil der Gesundheitsausgaben in Italien mit 23 Prozent im EU-Vergleich sehr hoch. Die private Krankenversicherung spielt in Italien kaum eine Rolle; ihr Anteil an den Gesamtausgaben liegt aktuell bei nur rund 2 Prozent.
Der öffentliche Gesundheitsdienst Italiens finanziert sich zum größten Teil über nationale und regionale Steuern, zu einem Teil aber auch über Zuzahlungen der Patienten. Die Steuerfinanzierung erfolgt über eine regionale, von den Arbeitgebern zu entrichtende, bei privaten Unternehmen auf den Umsatz und bei öffentlichen Arbeitgebern auf die Lohnsumme bezogene Produktionssteuer sowie über einen regionalen Aufschlag auf die Einkommensteuer, Zuweisungen an die Regionen aus Bundessteuern und durch weitere Landes- bzw. Kommunalsteuern. Die Verteilung der Bundesmittel an die Regionen wird im nationalen Gesundheitsplan festgelegt und orientiert sich insbesondere an den Einwohnerzahlen und der Gesundheitsinfrastruktur. Zur Finanzierung des Krankengeldes der Arbeiter ist von den Arbeitgebern zusätzlich ein Beitrag von ca. 3 Prozent des Einkommens zu entrichten. Eine Beitragsbemessungsgrenze gibt es nicht.
Zuzahlungsverpflichtungen existieren für diagnostische Maßnahmen, vermeidbare Inanspruchnahme von Notfallleistungen in Krankenhäusern und vor allem für fachärztliche Behandlungen. Ohne das Vorliegen einer Überweisung müssen die Kosten hier sogar komplett privat getragen werden, ansonsten fallen für jede Facharztbehandlung Gebühren in Höhe von rd. 36 Euro an. Die Zuzahlungen für Arzneimittel machen 30 Prozent aller privat finanzierten Gesundheitsausgaben aus. Da die Regionen die Zuzahlungsregelungen und die zahlreichen Ausnahmen für bestimmte Gruppen der Bevölkerungen festlegen, sind Arzneimittelzuzahlungen nicht einheitlich geregelt. In der Regel werden die Kosten von Arzneimitteln nur in voller Höhe übernommen, wenn diese auf der nationalen Positivliste verzeichnet sind und der Behandlung sehr ernster Krankheiten dienen. Nicht verschreibungspflichtige Medikamente müssen vollständig selbst finanziert werden; ebenso Preisdifferenzen zwischen Generika und Originalprodukten. Bei Verschreibungen fallen zudem Rezeptgebühren an.
Leistungen
Alle Einwohner Italiens haben Anspruch auf Sachleistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Auch illegale Zuwanderer haben seit 1998 Zugang zum nationalen Gesundheitsdienst. Das Basis-Paket des SSN wird zentralstaatlich reguliert. Die Regionen haben die Möglichkeit, zusätzliche Leistungen anzubieten, die sie allerdings selbst finanzieren müssen. Eine Zunahme der interregionalen Patientenmobilität in den vergangenen Jahren deutet darauf hin, dass die Regionen hiervon durchaus Gebrauch machen und dass diese Option zu regionalen Ungleichheiten in der Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen führt.
Voraussetzung für die Leistungsinanspruchnahme im SSN ist die Einschreibung bei der jeweils zuständigen lokalen Gesundheitsbehörde. Die Leistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes sind deutlich weniger umfangreich als der Leistungskatalog der deutschen GKV. So ist eine zahnärztliche Behandlung generell nicht im Leistungspaket enthalten, nur für Kinder und vulnerable Bevölkerungsgruppen. Mit Ausnahme der Lieferung von Prothesen für bestimmte Gruppen von Invaliden zählen auch Hilfsmittel sowie diverse Heilmittel nicht zum Leistungskatalog. Zudem müssen Transportoder Fahrtkosten selbst getragen werden. Das maximal sechs Monate lang gezahlte Krankengeld erhalten nur Arbeiter. Angestellte haben im Krankheitsfall Anspruch auf eine gesetzliche Lohnfortzahlung von mindestens drei Monaten. Rund 10 Prozent der Bevölkerung haben eine ergänzende private Zusatzversicherung, um die oben genannten Lücken abzudecken.
Organisation der Versorgung
Die ambulante medizinische Versorgung ist in Form eines Hausarztsystems organisiert. Die Behandlungen beim Hausarzt sind zuzahlungsfrei, wobei jede Person zunächst einen Hausarzt in ihrer Region wählen muss. Die Hausärzte arbeiten entweder in den Ambulanzen der lokalen Gesundheitsbehörden oder freiberuflich; im letzteren Fall bestehen vertragliche Vereinbarungen mit den regionalen Gesundheitsbehörden. Die Vergütung der Leistungserbringer erfolgt überwiegend in Form von Pauschalen. Der Zugang zur weitergehenden medizinischen Versorgung erfolgt durch Überweisung, wobei der Patient eine freie Facharzt- und Krankenhauswahl nur innerhalb des Zuständigkeitsbereichs seiner lokalen Gesundheitsbehörde hat. Auch die fachärztliche Versorgung wird von den Gesundheitsbehörden oder vertraglich gebundenen Fachärzten geleistet und findet meist in Krankenhäusern statt.
Die Krankenhausversorgung liegt grundsätzlich in der Zuständigkeit der Regionen und lokalen Gesundheitsbehörden. Diese betreiben i.d.R. auch die Krankenhäuser. In jeder Region gibt es darüber hinaus Krankenhäuser der Maximalversorgung, die – wie die Privatkliniken – einen unabhängigen Status haben und über Verträge mit den lokalen Gesundheitsbehörden an den staatlichen Gesundheitsdienst angebunden sind. 2012 waren rund 25 Prozent der Krankenhausbetten in privater Trägerschaft. Die Zahl der Betten in italienischen Krankenhäusern liegt mit 3,2 Betten je 1.000 Einwohner deutlich unter dem EU-Durchschnitt von 5,0 Betten (2017).
Im internationalen Vergleich fällt auf, dass es in Italien pro 1.000 Einwohner deutlich mehr Ärzte, aber deutlich weniger Pflegekräfte gibt als im Durchschnitt aller EU-Staaten (4,0 zu 3,6 Ärzte bzw. 5,8 zu 8,5 Pflegekräfte – Werte jeweils 2017). Insbesondere in den Krankenhäusern gibt es häufig einen Mangel an Pflegekräften.
Zuständige Behörde im Internet
Ministerium für Gesundheit: www.salute.gov.it
Vertiefende Literatur
Donatini, A. 2017: The Italian Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems, 2017. Commonwealth Fund. Washington, 97–106.
Ferré, F. et al. 2014: Italy. Health systems review. Health Systems in Transition. 2009, Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Italy: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels
2.2.2 Spanien
Grundstruktur
Spanien verfügt seit Mitte der 80er-Jahre des letzten Jahrhunderts über einen für die gesamte Bevölkerung zugänglichen öffentlichen Gesundheitsdienst („Sistema Nacional de Salud“, SNS). Zuvor basierte das spanische Gesundheitssystem auf einer beitragsfinanzierten Sozialversicherung, die allerdings nur etwa 80 Prozent der Bevölkerung absicherte. Der öffentliche Gesundheitsdienst ist seit 2002 vollständig regionalisiert. Seit diesem Zeitpunkt liegt die Verantwortung für die Planung, die Bereitstellung und die Qualitätssicherung der Versorgung bei den 17 Regionalregierungen bzw. den 17 regionalen Gesundheitsbehörden. Diese treten gleichermaßen als Versicherungs- wie als Finanzierungsträger auf und sind für diese Aufgabe mit einer weitgehenden Finanzautonomie ausgestattet. Der interregionale Rat, dem neben dem spanischen Gesundheitsminister auch die Gesundheitsminister der 17 autonomen Regionen angehören, koordiniert, reguliert und überwacht auf zentralstaatlicher Ebene die Ergebnisse des SNS. Ferner obliegt der Zentralregierung die Rahmengesetzgebung für den SNS.
Neben dem öffentlichen Gesundheitsdienst existieren für die 2,2 Mio. Versicherten des öffentlichen Dienstes bzw. der Armee noch obligatorische, ergänzende Versorgungssysteme, die eine Reihe von Privilegien in der medizinischen Versorgung mit sich bringen.
Finanzierung
Im Jahr 2017 lag der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP in Spanien bei 8,9 Prozent und somit unter dem Schnitt aller EU-Länder (9,8 Prozent) und nahezu exakt beim Durchschnitt aller OECD-Staaten. Bis 2010 war dieser Wert in Spanien noch deutlich höher. Im Zuge der Finanzkrise kam es zwischen 2009 und 2015 jedoch zu einem Rückgang der öffentlichen Gesundheitsausgaben um 12 Prozent. Auch die Gesundheitsausgaben pro Kopf liegen in Spanien mit 3.224 US-Dollar unter dem Schnitt aller EU-Staaten (rd. 4.050 US-Dollar). Die Austeriätspolitik der letzten Jahre spiegelt sich auch in dem durchschnittlichen jährlichen Wachstum der realen Gesundheitsausgaben pro Kopf zwischen 2007 und 2017 wider, dieses fällt mit einem jährlichen Plus von 1,7 Prozent im internationalen Vergleich sehr moderat aus.
Mit einem Anteil der öffentlichen Ausgaben an den Gesamtausgaben für Gesundheit in Höhe von rund 71 Prozent liegt Spanien 2017 nahe am Durchschnitt aller OECD-Staaten (73 Prozent). Direktzahlungen der privaten Haushalte finanzierten 2017 weitere 24 Prozent der Gesamtausgaben, dieser Anteil lag deutlich über dem Durchschnitt aller EU-Staaten (15,8 Prozent). Die privaten Krankenversicherungen trugen ihrerseits rd. 5 Prozent zu den Gesamtausgaben bei.
Die Finanzierung des spanischen Gesundheitswesens erfolgte bis weit in die 1980er-Jahre dominant durch Sozialversicherungsbeiträge, wird aber mittlerweile hauptsächlich (zu 95 Prozent) über allgemeine Steuern sowohl auf zentralstaatlicher als auch auf regionaler Ebene sichergestellt: Der Zentralstaat stellt den Regionen zur Erfüllung ihrer gesundheitspolitischen Aufgaben steuerfinanzierte Zuweisungen zur Verfügung, die anhand einer – am Versorgungsbedarf orientierten – Verteilungsformel für jede Region kalkuliert werden. Die Regionen finanzieren ihre Aufgaben überdies aus verschiedenen Steuern, für die sie eine eigene Erhebungshoheit haben bzw. aus ihnen zustehenden Anteilen aus dem Einkommen- und Umsatzsteueraufkommen. Eine direkte Zweckbindung der Steuereinnahmen für Gesundheitsdienste existiert nicht, aber es gibt indikatorengestützte, bedarfsorientierte Vorgaben zum Mindestumfang der Mittel, die dem Gesundheitssektor zur Verfügung gestellt werden müssen.
Krankengeld und Mutterschaftsleistungen werden über die Sozialversicherung finanziert, die darüber hinaus die Risiken Alter, Invalidität und Arbeitsunfälle absichert. Die Finanzierung erfolgt über einen Globalbeitrag auf die Löhne in Höhe von 28,3 Prozent; davon tragen die Arbeitgeber 23,6 Prozent und die Arbeitnehmer 4,7 Prozent. Diese Beitragssätze gelten bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze von 3.751 Euro im Monat (alle Werte 2019).
Die ergänzenden Versorgungssysteme des öffentlichen Dienstes werden zu rd. 85 Prozent staatlich und zu rd. 15 Prozent aus Beiträgen der Beschäftigten finanziert (diese liegen zwischen 20 und 50 Euro pro Monat). Rund ein Fünftel der spanischen Bevölkerung verfügt zudem über eine private Krankenversicherung, die einen schnelleren Zugang zur Versorgung gewährleisten soll, bzw. Leistungen versichert, die der öffentliche Gesundheitsdienst nicht – oder aus Sicht der Betroffenen – nur unzureichend bereitstellt. Das gilt insbesondere für die zahnmedizinische Versorgung, die nicht Teil des Leistungspaketes des öffentlichen Gesundheitsdienstes ist.
Ambulante und stationäre Versorgung sowie Heil- und Hilfsmittel werden ohne Zuzahlungen erbracht. Dies gilt auch für verschriebene Arzneimittel, die zum Kernleistungspaket des SNS zählen. Zum Teil spürbare Zuzahlungen existieren allerdings bei Arzneimitteln, die den beiden „ergänzenden“ Leistungspaketen zuzurechnen sind (s.u.). Bei diesen fallen für Arbeitnehmer – je nach Einkommen – Zuzahlungen zwischen 40 und 60 Prozent an; ohne Belastungsgrenze. Geringere Zuzahlungsverpflichtungen gelten für Rentner: Je nach Rentenzahlbetrag liegen diese zwischen 10 und 60 Prozent des Arzneimittelpreises, hier gibt es auch Obergrenzen. Für chronisch Kranke gilt generell eine Zuzahlung von 10 Prozent bis zum Erreichen der Belastungsgrenze.
Leistungen
Der spanische Gesundheitsdienst stellt allen in den SNS eingeschlossenen Personen – d.h. 99,1 Prozent der Bevölkerung – ein relativ umfassendes Leistungspaket bereit. Dieses wird auf nationaler Ebene vom Gremium der Gesundheitsminister (s.o.) festgelegt. Es besteht aus einem Kernpaket und zwei „ergänzenden“ Leistungspaketen. Zusätzlich gibt es die Möglichkeit zu regionalen Erweiterungen des Leistungspakets durch die autonomen Regionen.
Geleistet wird neben der ambulanten und stationären Versorgung auch für Prävention, Gesundheitsförderung, Palliativversorgung und Rehabilitation sowie für Arzneimittel und Heil- und Hilfsmittel. Letztere unterliegen zumindest jenseits des Kernleistungspakets hohen Zuzahlungen (s.o.). Die zahnmedizinische Behandlung im einheitlichen Leistungskatalog ist nur rudimentär abgedeckt, Kuren und Psychoanalyse sind ebenso wie Zahnersatz nicht im Leistungskatalog enthalten. Krankengeld und Mutterschaftsleistungen werden für abhängig Beschäftigte über die Sozialversicherung (s.o.) gewährt.
Organisation der Versorgung
Um die o.g. Gesundheitsdienstleitungen vor Ort anbieten zu können, schließen die regionalen Gesundheitsbehörden meist Jahresverträge mit den entsprechenden öffentlichen bzw. privaten Leistungserbringern. Die finanzielle Steuerung erfolgt regelmäßig anhand von Globalbudgets, die vor allem auf die von den Leistungserbringern zu versorgende Anzahl an Patienten/Einwohnern abstellen.
Die ambulante hausärztliche Versorgung wird in Spanien im Regelfall nicht durch niedergelassene Ärzte, sondern in den lokalen, öffentlich getragenen Gesundheitszentren erbracht, in denen – neben anderen Gesundheitsberufen (z.B. Physiotherapeuten) – die Hausärzte als abhängig Beschäftigte arbeiten. In Spanien gibt es mehr als 13.000 solcher Primärversorgungszenten. Diese betreuen im Durchschnitt rund 3.500 Patientinnen und Patienten. Die Wahl des Hausarztes ist innerhalb des jeweiligen Gesundheitsgebietes frei. Den Hausärzten kommt dabei grundsätzlich die Rolle des Gatekeepers zu: Sie überweisen zur fachärztlichen Versorgung. Anschließend wird vom Patienten erwartet, dass er sich erneut zum Hausarzt begibt, damit dieser die weitere Versorgung durchführt bzw. organisiert. In der Realität umgehen allerdings viele Spanier den Hausarzt und weisen sich selbst über die Notfallambulanzen in die Krankenhäuser ein, wo die fachärztliche Versorgung dann – sowohl ambulant wie stationär – auch tatsächlich überwiegend stattfindet.
Rund 40 Prozent der spanischen Krankenhäuser befinden sich in Trägerschaft des öffentlichen Gesundheitsdienstes, alle anderen werden von Kommunen, Wohlfahrtsverbänden, Kirchen oder privaten Unternehmen getragen. Im Regelfall sind die Krankenhäuser auch für die ambulante fachärztliche Versorgung geöffnet. Diese wird in Teilen des Landes aber auch in speziellen privaten Ambulanzkliniken erbracht, die keine Anbindung an ein Krankenhaus haben. Prinzipiell gibt es für elektive Eingriffe das Recht zur freien Krankenhauswahl; obwohl dies in der Versorgungspraxis selten in Anspruch genommen wird.
Spanien verfügt über deutlich weniger Betten je 1.000 Einwohner als der Durchschnitt der EU-Staaten (3,0 zu 5,0, Werte des Jahres 2017). Dies ist auch ein Indikator dafür, dass das spanische Gesundheitssystem trotz der jüngsten Reformbemühungen in Richtung integrierter Versorgung immer noch einen Schwerpunkt in der Primärversorgung hat.
Ähnlich wie in Italien und Griechenland ist das spanische Gesundheitssystem eher arztzentriert: Die Anzahl der Ärzte pro 1.000 Einwohner war 2017 mit 3,9 etwas höher als der EU-Schnitt, während das Verhältnis von Pflegekräften zu Einwohnern deutlich unter dem EU Durchschnitt lag (5,7 pro 1.000 Einwohner in Spanien vs. 8,5 pro 1.000 Einwohner im Schnitt der EU-Staaten).
Zuständige Behörde im Internet
Ministerium für Gesundheit und Verbraucherschutz: www.msc.es
Vertiefende Literatur
Bernal-Delgado, E.S. et al. 2018: Spain. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Spain: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels
2.2.3 Australien
Grundstruktur
In Australien wird die Gesundheitsversorgung durch einen öffentlichen Gesundheitsdienst (Medicare) sichergestellt, der der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht. Die Verantwortung teilen sich die Bundesregierung und die Bundesstaaten. Der Bund steuert über seine Rahmengesetzgebung sowie über Vereinbarungen mit den Bundesstaaten. Er finanziert zudem große Teile des Gesundheitswesens, insbesondere einen Großteil der ambulanten medizinischen Versorgung, der Arzneimittelausgaben sowie einen Teil der Beiträge zu den privaten Krankenversicherungen. Die Bundesstaaten sind insbesondere für die Organisation und Finanzierung der Krankenhausversorgung zuständig und erhalten dafür Bundeszuschüsse.
Finanzierung
Mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Höhe von 9,2 Prozent lag Australien im Jahr 2017 etwas über dem Durchschnitt aller OECD-Staaten (8,8 Prozent). Rund 69 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben Australiens werden öffentlich finanziert. Dieser Wert liegt knapp unter dem Durchschnittswert aller OECD-Staaten (73 Prozent). 2017 betrugen die kaufkraftbereinigten Gesundheitsausgaben pro Kopf in Australien 4.791 US-Dollar und lagen damit rd. 15 Prozent über dem OECD-Schnitt. Zwischen 2007 und 2017 belief sich das jährliche Wachstum dieser Kennzahl auf 4,1 Prozent.
Die öffentlichen Gesundheitsausgaben verteilen sich auf die Bundesregierung (43 Prozent) und die Bundesstaaten und Kommunen, die zusammen ca. 27 Prozent der Gesundheitsausgaben finanzierten. Weitere 18 Prozent der Gesamtausgaben wurden durch die privaten Haushalte, weitere 10 Prozent durch die privaten Krankenversicherungen finanziert. Von den Ausgaben der privaten Haushalte gingen rund 40 Prozent auf Arzneimittelzuzahlungen und 20 Prozent auf Ausgaben für die Zahnversorgung zurück.
Der Zentralstaat finanziert seinen Teil der Gesundheitsausgaben zum einen über das allgemeine Steuersystem, zum anderen über eine zweckgebundene Gesundheitsabgabe (Medicare Levy), die rd. 18 Prozent der Bundesausgaben für Gesundheit abdeckt. Die Gesundheitsabgabe beträgt seit 2014 i.d.R. 2 Prozent des steuerpflichtigen Einkommens. Personen mit geringem Einkommen sind von der Zahlung befreit, Besserverdienende müssen hingegen eine zusätzliche Abgabe von (einkommensabhängig) zwischen 1 und 1,5 Prozent schultern, wenn sie keine private Krankenversicherung für die Behandlung im Krankenhaus abgeschlossen haben. Die Arbeitgeber beteiligen sich nicht an der Finanzierung der Gesundheitsabgabe.
Der von den etwa 40 privaten Krankenversicherungen Australiens (meist Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit) stammende Finanzierungsanteil stagniert bei knapp 10 Prozent (2017). Private Krankenversicherungen werden abgeschlossen, um Lücken im Leistungskatalog oder Lücken zwischen den tatsächlichen Kosten und dem von Medicare getragenen Kostenanteil zu schließen oder um die Kosten der Behandlung in Privatkliniken zu finanzieren bzw. um schnelleren Zugang zu elektiven Gesundheitsdienstleistungen zu erhalten. Den privaten Krankenversicherungen ist es allerdings untersagt, mit ihren Versicherungsprodukten medizinische Leistungen niedergelassener Ärzte oder Zuzahlungen im ambulanten Bereich abzusichern. Im Jahr 2016 hatten 47 Prozent aller Australier eine private Krankenversicherung für Krankenhausbehandlungen und knapp 56 Prozent eine Police für allgemeine Behandlungen abgeschlossen. Die privaten Krankenversicherungen in Australien ähneln allerdings eher der deutschen GKV als der deutschen PKV: Die Beiträge werden nur nach dem Alter differenziert und sind ansonsten innerhalb einer Region identisch; auf dem Gesundheitszustand oder dem Geschlecht beruhende Beitragsdifferenzen gibt es nicht. Außerdem besteht für die Versicherungsunternehmen Kontrahierungszwang. Darüber hinaus gibt es zwischen den privaten Krankenversicherungsunternehmen einen Risikostrukturausgleich.
Leistungen
Das staatliche Medicare-System folgt im stationären Bereich dem Sachleistungsprinzip und gewährt kostenlose Krankenhausbehandlung bzw. ambulante fachärztliche Behandlung in öffentlichen Kliniken. Bei der Behandlung in Privatkliniken werden nur 75 Prozent der Kosten übernommen. Die Kosten der Behandlung durch niedergelassene Hausärzte sind in der Regel kostenfrei. Die Behandlungskosten für Facharztbesuche werden i.d.R. zu 85 Prozent getragen; es gilt das Kostenerstattungsprinzip. Die Patienten müssen die Differenz bis zu einem bestimmten Betrag selbst übernehmen. Im Jahr 2011 lag die Grenze bei 65,20 australischen Dollar; der Wert wird jährlich fortgeschrieben. Eine Überforderungsregel stellt sicher, dass die in einem Jahr insgesamt für die ambulante Behandlung zu zahlende Selbstbeteiligung einen bestimmten Betrag nicht überschreitet; dieser wird ebenfalls jährlich fortgeschrieben.
Niedergelassene Ärzte können sich auch für das Sachleistungsprinzip in Form der Direktabrechnung mit Medicare (bulk-billing) entscheiden. Wenn sie dies tun, wird den Patienten der Zuzahlungsanteil erlassen. Fachärzte erhalten von Medicare dann 85 Prozent ihrer Kosten erstattet. Nachdem die Teilnahmequote der Hausärzte zwischenzeitlich deutlich gesunken war und die australische Regierung dies als problematisch für die hausärztliche Versorgung betrachtete, bekommen Hausärzte hingegen seit 2003 ein ungekürztes Honorar.
Auch Arzneimittel gehören zum Leistungsumfang des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Die Arzneimittelversorgung wird durch das sog. Pharmaceutical Benefits Scheme oder PBS organisiert. Unter anderem umfasst dieses eine regelmäßig überprüfte und aktualisierte Positivliste. Beim Kauf von Medikamenten fällt eine Zuzahlung an; diese betrug im Jahr 2016 im Regelfall 25 US-Dollar je Arzneimittel. Für Personen mit niedrigem Einkommen gibt es Nachlässe; sie zahlen nur 4 US-Dollar je Medikament. Um auch andere Patienten vor finanzieller Überforderung zu schützen, gibt es zudem eine Obergrenze für die in einem Jahr insgesamt zu entrichtenden Arzneimittelzuzahlungen in der Höhe von 958 US-Dollar, nach deren Überschreiten weitere Selbstbeteiligungen deutlich niedriger ausfallen.
Im Falle krankheitsbedingter Abwesenheit vom Arbeitsplatz wird frühestens ab dem 8. Krankheitstag ein steuerfinanziertes staatliches Krankengeld gezahlt. Voraussetzung der Inanspruchnahme ist allerdings eine Bedürftigkeitsprüfung.
In den letzten Jahren ist der Leistungsumfang des öffentlichen Gesundheitsdienstes deutlich ausgeweitet worden. So werden mittlerweile z.B. auch die Kosten häuslicher Krankenpflege und psychotherapeutischer Behandlung übernommen. Dennoch bleibt der Leistungsumfang deutlich hinter dem der deutschen GKV zurück. So werden die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung und für Zahnersatz i.d.R. nicht getragen (Ausnahmen greifen für chronisch Kranke und Kinder); gleiches gilt für die Kosten vieler Heilmittel, für Physiotherapie, Seh- und Hörhilfen sowie für Prothesen. In einigen Fällen sind Ausnahmeregelungen für chronisch Kranke vorgesehen.
Organisation der Versorgung
In der hausärztlichen Versorgung haben Australier die freie Wahl zwischen den im staatlichen System zugelassenen Haus- und Fachärzten. Die mehrheitlich in eigener Praxis arbeitenden Hausärzte fungieren als Gatekeeper: Die Kosten der ambulanten fachärztlichen Behandlung werden von Medicare nur übernommen, wenn diese auf der Basis einer Überweisung durch den Hausarzt erfolgt ist. Die Bundesregierung fördert den Zusammenschluss von Hausärzten in lokalen Versorgungsnetzen und unterstützt die Hausärzte zudem finanziell, wenn sie z.B. Qualitätssicherung betreiben oder Präventionsleistungen anbieten. Rund 8 Prozent aller Hausärzte arbeiteten 2012 als Angestellte in gewinnorientierten Gesundheitseinrichtungen. Die meisten niedergelassenen Fachärzte bieten auch private Sprechzeiten an.
In der stationären Versorgung werden rd. zwei Drittel aller Krankenhausbetten von öffentlichen bundesstaatlichen Trägern und ein Drittel von privaten Trägern bereitgestellt. Patienten können zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern frei wählen. Letztere konzentrieren sich häufig auf chirurgische und hochtechnisierte Leistungen. Mit 3,8 Krankenhausbetten (gesamt) je 1.000 Einwohner gibt es in Australien 2017 etwas weniger Betten als im Durchschnitt aller OECD-Staaten (4,7 Betten). Alle Krankenhäuser sind für die ambulante fachärztliche Versorgung geöffnet.
Der Versorgungsgrad mit Ärzten liegt in Australien mit 3,6 Ärzten pro 1.000 Einwohner sehr nah am Durchschnitt der OECD-Länder (2017). Mit 11,3 Pflegekräften auf 1.000 Einwohner ist Australien ferner durch eine deutlich überdurchschnittliche Ausstattung mit Pflegekräften gekennzeichnet – der OECD-Durchschnitt liegt hier bei 8,8.
Zuständige Behörden im Internet
Department of Health and Ageing: www.health.gov.au
Medicare Australia: www.servicesaustralia.gov.au
Vertiefende Literatur
Glover, L. 2017: The Australian Health Care System, in: Mossialos, E. et al.: International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 11–19.
OECD 2015a: Health Policy Overview. Health Policy in Australia (http://www.oecd.org/australia/Health-Policy-in-Australia-December-2015.pdf).
2.2.4 Neuseeland
Grundstruktur
Neuseeland verfügt über einen öffentlichen Gesundheitsdienst, der seit dem Jahr 2001 dezentralisiert ist und von 20 Distrikt-Gesundheitsbehörden (District Health Boards bzw. DHBs) organisiert wird. Die DHBs sind für die Gesundheitsversorgung und -finanzierung in ihrem Einzugsbereich zuständig. Ihre Führungsgremien werden mehrheitlich demokratisch gewählt; außerdem sind Repräsentanten der Zentralregierung vertreten. Die Zentralregierung ist weiterhin für die Rahmenbedingungen der Gesundheitspolitik und die Finanzierung des Systems verantwortlich. Die DHBs müssen der Zentralregierung Jahrespläne vorlegen, die nachweisen, welche Gesundheitsleistungen in ihrer Region zur Verfügung gestellt und finanziert werden müssen.
Finanzierung
Das Gesundheitswesen Neuseelands wird dominant aus Steuermitteln des Zentralstaats finanziert. Von den gesamten Gesundheitsausgaben werden knapp 78 Prozent von der öffentlichen Hand, überwiegend dem Zentralstaat, und 5 Prozent über private Krankenversicherungen sowie 14 Prozent von den privaten Haushalten getragen. In Bezug auf den Anteil der öffentlichen Ausgaben für Gesundheit an den gesamten Gesundheitsausgaben liegt Neuseeland damit immer noch über dem Durchschnitt aller OECD-Länder (73 Prozent); wobei der Anteil der öffentlichen Finanzierung in den vergangenen Jahren deutlich zurückgegangen ist. Wie in Australien liegt auch in Neuseeland der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt etwas über dem Durchschnitt aller OECD-Staaten: Bezogen auf das Jahr 2017 waren es 9,2 Prozent. 2017 betrugen die kaufkraftbereinigten Gesundheitsausgaben pro Kopf 3.742 US-Dollar und waren damit im OECD-Vergleich leicht unterdurchschnittlich. Betrachtet man die Entwicklung dieses Indikators im Zeitraum zwischen 2007 und 2017, so zeigt sich eine durchschnittliche jährliche Wachstumsrate von 4 Prozent, die etwas über dem Schnitt aller OECD-Staaten liegt.
Die Bedeutung der privaten (Zusatz-)Versicherung hat in Neuseeland in den letzten Jahren zugenommen. Aktuell verfügt rund ein Drittel der neuseeländischen Bevölkerung über eine solche Police. Sie wird hauptsächlich für den Ausgleich der Zuzahlungen eingesetzt bzw. um private Leistungserbringung im stationären und ambulanten Sektor sowie einen schnelleren Zugang zu elektiven Eingriffen zu ermöglichen.
Der aus Steuermitteln zur Verfügung stehende Gesamtbetrag für den öffentlichen Gesundheitsdienst wird jährlich vom Parlament festgesetzt. Die DHBs erhalten Zuweisungen von der Zentralregierung, die sich u.a. an der jeweiligen Einwohnerzahl und an der Altersstruktur der Region orientieren. Im Jahr 2011 gingen rund 80 Prozent der gesamten Ausgaben für Gesundheit der Zentralregierung an die DHBs; die restlichen 20 Prozent wurden für die eigene Verwaltung und Leistungserbringer ausgegeben.
Leistungen
Die Leistungen des neuseeländischen Gesundheitsdiensts folgen grundsätzlich dem Sachleistungsprinzip. Der Leistungskatalog umfasst die Primärversorgung, die ambulant fachärztliche Versorgung sowie stationäre Leistungen; auch Arzneimittel werden grundsätzlich bereitgestellt.
Krankenhausbehandlung wird vom öffentlichen Gesundheitsdienst Neuseelands kostenlos gewährt; gleiches gilt für die dort verabreichten Arzneimittel. Die Kosten der Behandlung durch niedergelassene Ärzte werden hingegen i.d.R. nicht vollständig vom öffentlichen Gesundheitsdienst übernommen, sondern müssen zu einem Teil privat getragen werden. Hierfür fallen Kosten je Besuch in Höhe zwischen 9 und 30 Euro an. Eine Ausnahme gilt für Kinder im Alter von bis zu sechs Jahren.
Für diese werden die Behandlungskosten vollständig vom öffentlichen Gesundheitsdienst übernommen. Personen mit niedrigem Einkommen haben zudem Anspruch auf eine sog. Community Services Card (CSC), mit der sie im Krankheitsfall erhebliche Preisnachlässe erhalten. Auch für Patienten, die mehr als 12-mal pro Jahr zum Arzt gehen, gibt es eine Karte, die „High use health card“, mit der die Betroffenen geringere Eigenanteile leisten müssen. Der behandelnde Arzt erhält den nicht vom Patienten getragenen Teil seines Honorars dann direkt von der zuständigen DHB. Kostenlos ist die hausärztliche Versorgung auch für Einwohner, die in sog. Primary Health Organisations (PHOs) eingeschrieben sind (s.u.).
Die Kosten von durch niedergelassene Ärzte verordneten Arzneimitteln müssen i.d.R. ebenfalls zum Teil selbst getragen werden. Für die ersten 20 Verschreibungen im Jahr fallen pro Medikament umgerechnet rd. 3 Euro an Zuzahlung an. Chronisch Kranke, die sich öfter als 20-mal im Jahr einer medizinischen Behandlung unterziehen müssen, erhalten für die ambulante ärztliche Versorgung sowie für Medikamente eine ergänzende finanzielle Unterstützung, zum Teil entfällt die Selbstbeteiligung völlig. Seit dem Jahr 2002 hat die Neuseeländische Regierung für alle in den PHOs eingeschriebenen Versicherten die Zuzahlungen spürbar reduziert, um so u.a. auch die Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung auszuweiten.
Zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz sind nicht im Leistungskatalog des öffentlichen Gesundheitsdienstes enthalten und müssen daher privat finanziert werden. Ausnahmen gelten für Inhaber der CSC.
Krankengeld und Mutterschaftsgeld werden vom Zentralstaat aus Steuermitteln finanziert.
Organisation der Versorgung
Neuseeländer können den Hausarzt frei wählen. Die Hausärzte arbeiten meist zu dritt oder viert in Gemeinschaftspraxen und sind oft in Ärztenetzen organisiert. Sie fungieren als Gatekeeper: Fachärzte können nur nach einer Überweisung durch den Allgemein- bzw. Hausarzt konsultiert werden. Die Regierung strebt seit mehreren Jahren erfolgreich an, die ambulante medizinische Versorgung über sog. Primary Health Organisations (PHOs) zu organisieren. Diese sollen – vergleichbar der Integrierten Versorgung in Deutschland – unterschiedliche Leistungserbringer im ambulanten Bereich zusammenschließen. Dabei sollen vor allem die Leistungen von Hausärzten und andere Gesundheitsdienstleistungen besser vernetzt und den in PHOs eingeschriebenen Versicherten koordiniert zur Verfügung gestellt werden. Die PHOs schließen dazu mit den DHBs Verträge über das von ihnen angebotene Leistungsspektrum und erhalten dafür Komplexpauschalen. Die Mitgliedschaft der Leistungserbringer in den PHOs ist freiwillig, wird aber staatlich unterstützt. Im Jahr 2017 waren über 98 Prozent aller Neuseeländer in PHOs eingeschrieben.
Fachärzte sind in der Regel in Krankenhäusern angestellt, sie dürfen neben dieser Anstellung aber auch noch private Praxen betreiben, in denen sie gegen Gebühren (Privat)Patienten behandeln.
Die Krankenhäuser befinden sich sowohl in öffentlicher als auch in privater Trägerschaft; es überwiegt aber die öffentliche Trägerschaft durch DHBs. Sie sind für die ambulante Versorgung geöffnet. Im internationalen Vergleich fällt die in Neuseeland vergleichsweise geringe Zahl an Krankenhausbetten auf: Während es im Jahr 2017 im Durchschnitt aller OECD-Staaten je 1.000 Einwohner 4,7 Betten gab, beträgt der entsprechende Wert für Neuseeland nur 2,7. Die Arztdichte liegt mit 3,3 praktizierenden Ärzten pro 1.000 Einwohner nahezu im Durchschnitt der OECD-Staaten, die Versorgung mit Pflegekräften ist überdurchschnittlich gut (10,2 Pflegekräfte auf 1.000 Einwohner).
Zuständige Behörde im Internet
Ministry of Health: www.health.govt.nz
Vertiefende Literatur
Gauld, R. 2017: The New Zealand Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 121–128.
2.2.5 Kanada
Grundstruktur
Das föderal aufgebaute Kanada verfügt über einen der gesamten Bevölkerung zur Verfügung stehenden öffentlichen Gesundheitsdienst (Medicare), der lange Zeit auf der Ebene der mit den deutschen Bundesländern vergleichbaren Provinzen organisiert wurde. Die gesundheitspolitische Zuständigkeit der kanadischen Bundesregierung ist im Wesentlichen auf die Rahmengesetzgebung, die (Mit-)Finanzierung sowie die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung bestimmter Personengruppen (Indianer, Inuit, Soldaten und Kriegsveteranen) beschränkt.
Nach einem von 1989 bis 2005 dauernden Prozess der Dezentralisierung und Regionalisierung wird die Gesundheitsversorgung mittlerweile zum Teil durch regionale Gesundheitsbehörden sichergestellt, die allerdings nicht in allen Versorgungsbereichen über vollständige Autonomie verfügen. Bundesgesetze, insbesondere der sog. Canada Health Act aus dem Jahr 1984, stellen zudem sicher, dass bestimmte Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung in allen Provinzen gleichermaßen gelten. So müssen die Provinzen alle gesetzlich vorgegebenen medizinischen Leistungen anbieten und diese auch der gesamten Bevölkerung ohne Zugangsbarrieren zur Verfügung stellen, wenn sie Gelder des Zentralstaats in Anspruch nehmen wollen. Rund zwei Drittel der Kanadier haben eine private Zusatzversicherung.
Finanzierung
Mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP in Höhe von 10,7 Prozent (2017) gehört Kanada weiterhin zur Spitzengruppe aller OECD-Länder (der OECD-Durchschnitt liegt bei 8,8 Prozent). Auch bei der Kennzahl „Gesundheitsausgaben pro Kopf“ zählt Kanada mit einem Wert von 4.812 US-Dollar (kaufkraftbereinigt) zu den Ländern, in denen überdurchschnittlich viel für Gesundheit ausgegeben wird. Betrachtet man die Jahre zwischen 2007 und 2017, so lag das durchschnittliche jährliche Wachstum der Gesundheitsausgaben pro Kopf bei – im internationalen Vergleich – eher moderaten 3,2 Prozent pro Jahr.
69 Prozent der gesamten kanadischen Gesundheitsausgaben sind öffentlich finanziert, die privaten Finanzierungsanteile teilen sich nahezu gleichermaßen auf Quellen der privaten Krankenversicherung und der Privathaushalte auf (13 bzw. 15 Prozent; alle Zahlen für 2017).
Der öffentliche Gesundheitsdienst wird zu 93 Prozent aus regional erhobenen Steuern finanziert. Bis 1976 beteiligte sich der Zentralstaat zur Hälfte an den Kosten der Gesundheitsversorgung der Provinzen. Im Jahr 1977 wurde die Finanzierungsbeteiligung des Zentralstaats dann auf an die Provinzen fließende Globalzuschüsse (block grants) umgestellt. Wirtschaftlich schwache Provinzen erhalten vom Zentralstaat zudem zweckgebundene Sonderzuweisungen. 2017 deckte der Zentralstaat auf diese Weise rund 24 Prozent der Gesundheitskosten der Regionen ab.
Einige Provinzen verlangen von ihren Einwohnern zudem zusätzlich Beiträge in Form von Kopfpauschalen bzw. zweckgebundenen Steuern. Ferner zahlen die Arbeitgeber einen auf das Einkommen der Beschäftigten bezogenen proportionalen Gesundheitsbeitrag, der allerdings zwischen den Provinzen variiert (zwischen 1 und 4,5 Prozent).
Leistungen
Die Leistungen des regional organisierten Gesundheitsdienstes stehen prinzipiell der jeweiligen Wohnbevölkerung offen – allerdings sind Personen ohne Aufenthaltsgenehmigung nicht von allen Provinzen eingeschlossen.
Die medizinische Versorgung wird nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Der Leistungsumfang von Medicare wird auf Ebene des Bundestaates einheitlich festgelegt und ist im Vergleich zur deutschen GKV weniger umfangreich: Zahnersatz und Prothesen bei Erwachsenen im Erwerbstätigenalter sind im Regelfall ausgeschlossen und müssen daher selbst bzw. über eine private Versicherung getragen werden. In der ambulanten und stationären Versorgung gibt es keine Selbstbeteiligung. Arzneimittel werden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung zuzahlungsfrei abgegeben. Bei allen im Rahmen einer ambulanten Versorgung verordneten Medikamenten fallen hingegen Zuzahlungen an, deren Höhe zwischen den Provinzen variiert. Die meisten Kanadier, rund zwei Drittel der Bevölkerung, verfügen daher entweder über individuell oder von den Arbeitgebern finanzierte private Zusatzversicherungen für Arzneimittel und Zahnersatz oder müssen sich auf spezielle Programme der Provinzen stützen. Diese haben in den letzten Jahren sog. Pharmacare-Programme aufgelegt, die die Versorgung von Patienten mit niedrigem Einkommen sicherstellen oder hohe Arzneimittelkosten abdecken sollen. Auch hier sind allerdings i.d.R. geringe Zuzahlungen fällig.
Krankengeld und Geldleistungen bei Mutterschaft werden in Kanada für abhängig Beschäftigte und selbstständige Fischer über die Arbeitslosenversicherung gewährt, die sich über proportionale Beiträge auf das Erwerbseinkommen finanziert. Nur in der Provinz Quebec gibt es ein separates Versicherungssystem, das beide Risiken absichert.
Organisation der Versorgung
Die regionalen Gesundheitsbehörden verantworten bzw. organisieren die Erbringung/Sicherstellung der kompletten Bandbreite an Gesundheitsdienstleistungen, die vom öffentlichen Gesundheitsdienst angeboten wird.
Im ambulanten Bereich erfolgt die Gesundheitsversorgung Kanadas überwiegend durch in privater (Einzel-)Praxis tätige Ärzte und Zahnärzte, obwohl die Provinzen/Regionen in den letzten Jahren verstärkt Bemühungen unternehmen, die ärztliche Versorgung über Polikliniken oder Gemeinschaftspraxen zu organisieren. In der hausärztlichen Versorgung haben die Versicherten freie Arztwahl. In der Regel fungieren die Hausärzte als Gatekeeper; ein Facharzt kann daher nur nach hausärztlicher Überweisung konsultiert werden; es gibt aber auch die Möglichkeit zum freien Facharztzugang. Die Primärversorgung erfolgt häufig über multiprofessionell zusammengestellte Primärversorgungsteams. Dies gilt insbesondere für die Provinz Ontario. Dort gibt es seit 2005 „Family Health Teams“. Diese Teams bestehen – neben der Haus- bzw. Familienärzten – aus über zehn weiteren Professionen (z.B. Apotheker, Logopäden, Krankenpfleger, Physiotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeiter etc.). Seit 2006 ist die Familienmedizin in Kanada eine anerkannte Facharztdisziplin.
In der stationären Versorgung können Patienten frei zwischen den Krankenhäusern in ihrer Provinz wählen. Die Krankenhäuser befinden sich meist in öffentlicher Trägerschaft der auch für die Finanzierung zuständigen Provinzen, zum Teil aber auch in kommunaler, privater oder freigemeinnütziger Trägerschaft. Für die meisten Krankenhäuser gibt es ein Globalbudget, in einigen Provinzen ein Fallpauschalensystem. Im internationalen Vergleich fällt die in Kanada geringe Zahl an Krankenhausbetten auf: Während im Jahr 2017 im Durchschnitt aller OECD-Staaten auf 1.000 Einwohner 4,7 Krankenhausbetten kamen, waren es in Kanada nur 2,5. Die vergleichsweise geringe Bettendichte ist das Ergebnis eines bereits in den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts begonnenen Prozesses von Krankenhausschließungen und -fusionen sowie eines sehr deutlichen Rückgangs der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer in Krankenhäusern.
Auch die Arztdichte ist in Kanada unterdurchschnittlich: Auf 1.000 Einwohner kamen im Jahr 2017 2,7 Ärzte – während der OECD-Durchschnitt 3,5 beträgt. Der Versorgungsgrad mit Pflegekräften hingegen liegt mit 10,0 Fachkräften pro 1.000 Einwohner über dem OECD-Durchschnitt.
Zuständige Behörde im Internet
Bundesministerium für Gesundheit („Health Canada“): www.hc-sc.gc.ca
Vertiefende Literatur
Allin, S./Rudoler, D. 2017: The Canadian Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 21–30.
Marchildon, G.P. 2013: Canada. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
OECD 2016c: OECD Reviews of Health Systems 2016: Latvia 2016. OECD Publishing, Paris.
2.3 Länder mit kommunalem Gesundheitsdienst
Die vier Länder Skandinaviens haben ihren Gesundheitsdienst traditionell auf Ebene der Landkreise und/oder Städte und Gemeinden organisiert. Die Rolle des Zentralstaats beschränkt sich hier auf die Rahmengesetzgebung und die Beratung und Empfehlung gesundheitspolitischer Ziele. Die Kommunen hingegen finanzieren die Gesundheitsversorgung nicht nur, sondern können diese auch nach eigenen Zielsetzungen organisieren. In letzter Zeit gibt es allerdings deutliche Anzeichen für einen Paradigmenwechsel: eine Verlagerung von Kompetenzen an die Zentral- bzw. Regionalregierung. Am frühesten begann diese Entwicklung in Norwegen und Dänemark (vgl. Saltmann et al. 2012).
2.3.1 Dänemark
Grundstruktur
Dänemark organisiert seine Gesundheitsversorgung über einen öffentlichen Gesundheitsdienst, der der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht und auf regionaler bzw. kommunaler Ebene durchgeführt wird. Medizinische Sachleistungen werden den Patienten kostenlos bereitgestellt. Die Rolle des Zentralstaats in der Gesundheitsversorgung war bis Ende 2006 vergleichsweise limitiert. Seine Funktionen beschränkten sich im Wesentlichen auf die Rahmengesetzgebung, die Formulierung von Empfehlungen und Zielvorgaben sowie die (Mit-)Finanzierung. Für die Planung und Sicherstellung der Gesundheitsversorgung sowie die Organisation und Finanzierung des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie die Trägerschaft diverser Leistungsangebote waren hingegen die Kommunen bzw. die Landkreise, zuständig. Diese Aufgabenteilung zwischen Zentralstaat und Kreisen bzw. Kommunen änderte sich durch eine 2007 in Kraft getretene Reform deutlich. Mit dieser wurde die Zahl der Kreise ganz erheblich reduziert: Aus 14 Verwaltungsbezirken, die in etwa den deutschen Landkreisen entsprachen, wurden 5 Regionen. Mit der Verringerung der Anzahl ging auch ein Bedeutungsverlust, insbesondere der Kreise, einher. Diese verloren u.a. ihr Recht zur Erhebung eigener Steuern. Gleichzeitig ging die Verantwortung für die Sicherstellung der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung auf die neuen Regionen über. Daneben wurden die gesundheitspolitischen Kompetenzen des Zentralstaates ausgeweitet.
Der privaten Krankenversicherung kommt in Dänemark wachsende Bedeutung zu. So verfügen mittlerweile rund 30 Prozent der Bevölkerung über private Versicherungen, die die durch den öffentlichen Gesundheitsdienst verlangten Zuzahlungen bzw. nicht abgedeckten Leistungen kompensieren. Darüber hinaus hat in den letzten Jahren aufgrund der Wartelisten im stationären Bereich die Nachfrage nach privatem, ergänzendem Versicherungsschutz zugenommen, der im Bedarfsfall eine Behandlung in den – wenigen – Privatkliniken Dänemarks gewährleistet.
Finanzierung
Mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Höhe von rd. 10 Prozent gibt Dänemark deutlich mehr für Gesundheit aus als der Schnitt der EU- bzw. der OECD-Länder. Auch bei der Kennzahl „Gesundheitsausgaben pro Kopf“ liegt Dänemark mit kaufkraftbereinigten 5.025 US-Dollar rd. 25 Prozent über dem Durchschnitt der EU-Staaten. Im Vergleich mit den anderen Staaten fällt die durchschnittliche jährliche Wachstumsrate der Gesundheitsausgaben zwischen 2007 und 2017 mit einem Plus von 2,1 Prozent dagegen eher moderat aus.
Der Anteil der öffentlichen Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben liegt in Dänemark bei rund 84 Prozent und somit deutlich höher als im Durchschnitt aller EU-Staaten (79 Prozent; Zahlen für 2017). Das dänische Gesundheitswesen wird überwiegend aus Steuern finanziert. Die Regionen und Kommunen erhalten zur Erfüllung ihrer Aufgaben innerhalb des Gesundheitsdienstes Zuweisungen des Zentralstaats, die rund 80 Prozent der Ausgaben decken. Bis zum Jahr 2007 wurden diese Zuweisungen aus allgemeinen Steuereinnahmen finanziert, seit 2008 erhebt der dänische Staat jedoch eine zweckgebundene Gesundheitssteuer, die sich aktuell auf 8 Prozent des steuerpflichtigen Einkommens beläuft (2017).
Der von den privaten Haushalten finanzierte Anteil an den gesamten Ausgaben liegt bei 14 Prozent und ist damit im internationalen Vergleich gering. Der Beitrag der privaten Krankenversicherung an den Gesamtausgaben beläuft sich in Dänemark dagegen auf nur 2 Prozent (2017).
Zuzahlungen spielen in Dänemark eine vergleichsweise geringe Rolle. So gibt es insbesondere bei der Inanspruchnahme von niedergelassenen Ärzten bzw. Krankenhausbehandlungen keine Selbstbeteiligung der Patienten. Bei der zahnmedizinischen Versorgung müssen Patienten eine Zuzahlung in Höhe von 35 bis 100 Prozent der Leistungen tragen. Für im Krankenhaus verordnete Medikamente ist keine Zuzahlung erforderlich, jedoch für Arzneimittel, die von ambulant tätigen Ärzten verschrieben werden. Hier fällt eine Selbstbeteiligung an, deren Höhe sich an den Arzneimittelkosten orientiert. Der vom Staat übernommene Anteil steigt mit den Kosten des Arzneimittels; Kosten in Höhe von bis zu umgerechnet rund 550 Euro pro Jahr müssen selbst getragen werden. Für chronisch Kranke, Rentner und Bezieher niedriger Einkommen sind Nachlässe bzw. Zuschüsse zu den Zuzahlungen möglich.
Leistungen
Dänemarks Gesundheitswesen basiert auf dem Sachleistungsprinzip. Es gibt zwar keinen gesetzlich definierten Leistungskatalog, aber der Leistungsumfang des Gesundheitssystems ist vergleichsweise umfassend. Neben nahezu sämtlichen medizinischen Sachleistungen und Arzneimitteln werden auch Krankengeld und Mutterschaftsgeld von den Kommunen getragen. Zahnersatz, Sehhilfen und Physiotherapie gehören im Regelfall nicht zum Leistungskatalog des öffentlichen Gesundheitsdienstes.
Die Versicherten können generell zwischen zwei Varianten der Absicherung wählen: Entscheiden sie sich für die sog. Kategorie 1, nehmen sie an einem Hausarztsystem teil. Sie haben dann keine freie Arztwahl für die ambulante bzw. die fachärztliche Versorgung und müssen sich für einen bestimmten Hausarzt entscheiden, der frühestens nach einem halben Jahr gewechselt werden kann. Der Hausarzt fungiert in diesem – von 98 Prozent der Dänen gewählten – Modell als Gatekeeper. Wer für die sog. Kategorie 2 optiert, kann zwischen verschiedenen Haus- bzw. Fachärzten frei wählen. Die Ärzte sind bei Versicherten dieser Kategorie nicht an die sonst geltenden Vorgaben zur Höhe der Gebühren gebunden; die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Behandlungskosten und den amtlichen Gebühren müssen die Patienten in diesem Versorgungsmodell selbst tragen.
Organisation der Versorgung
Die ambulante hausärztliche Versorgung erfolgt im Regelfall durch niedergelassene, selbstständig tätige Hausärzte, die zu rund zwei Dritteln in Gemeinschaftspraxen arbeiten. Im Modell der Hausarztversorgung gibt es keine freie Arztwahl. Die Hausärzte üben die Funktion des Gatekeepers aus und überweisen zu Fachärzten und in die Krankenhäuser. Sie stellen zudem über Kooperationen auch eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung sicher. Während Dänemark generell von einer überdurchschnittlichen Arztdichte gekennzeichnet ist, fällt im internationalen Vergleich der geringe Anteil der Allgemeinärzte an der Gesamtheit aller Ärzte auf: Im OECD-Durchschnitt liegt dieser bei rund 30 Prozent, in Dänemark bei nur rund 20 Prozent.
Die ambulante fachärztliche Versorgung erfolgt durch niedergelassene Spezialisten oder durch die Ambulanzen der Krankenhäuser. Die stationäre Versorgung wird überwiegend von öffentlichen Krankenhäusern gewährleistet: 97 Prozent aller Krankenhausbetten sind in öffentlicher Trägerschaft. Viele Kliniken sind für die ambulante fachärztliche Versorgung geöffnet. Bis 1992 wurden Patienten mit entsprechendem Behandlungsbedarf im Regelfall in das Krankenhaus ihres Landkreises eingewiesen, eine Wahlmöglichkeit gab es nicht. Seit 1993 haben alle Dänen die Möglichkeit, sich landesweit in einem Krankenhaus ihrer Wahl behandeln zu lassen, sofern dieses der gleichen Versorgungsstufe angehört. Ziel dieser Öffnung war es, die auch in Dänemark existierenden, teilweise sehr langen Wartelisten abzubauen. Seitdem vor einigen Jahren zudem die maximale Wartezeit auf einen Monat verkürzt wurde, werden den Patienten bereits frühzeitig alternative Versorgungsoptionen angeboten; entweder in angrenzenden Regionen oder bei privaten/ambulanten Leistungserbringern. Dies hat zu einem Rückgang bei den Wartezeiten für elektive Eingriffe geführt.
Zudem wird die dänische Klinikinfrastruktur seit einigen Jahren einer grundsätzlichen Neuordnung unterzogen. Ziel sind effizientere Strukturen und mittelbar auch eine weitere Reduktion der Wartelisten. Während viele sanierungsbedürftige Krankenhäuser, die aus den 1960er- und 1970er-Jahren stammen, geschlossen werden, entstehen landesweit sechs große Kliniken der Maximalversorgung – z.T. an neuen Standorten. Die Kosten für diese Modernisierung der Krankenhauslandschaft sind erheblich. Sofern bei der Modernisierung bestimmte Kriterien eingehalten werden, können die Regionen auf Bauzuschüsse der nationalen Ebene zurückgreifen, die bis zu 60 Prozent der Kosten abdecken.
Es darf davon ausgegangen werden, dass sich unter dieser Neuordnung die im internationalen Vergleich auffällig geringe Anzahl an Krankenhausbetten in Dänemark noch weiter reduzieren wird: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Dänemark mit 2,5 Betten gerade einmal halb so viele Betten.
In Bezug auf die Arztdichte liegt Dänemark mit 4,0 Ärzten pro 1.000 Einwohner leicht über dem EU-Durchschnitt, dasselbe gilt für die Versorgung mit Pflegekräften – hier kommen 10,0 Pflegekräfte auf 1.000 Einwohner, während es im EU-Schnitt 8,5 sind (Zahlen für 2017).
Zuständige Behörde im Internet
Ministerium für Gesundheit und Prävention: www.sum.dk
Vertiefende Literatur
Vrangbaek, K. 2017: The Danish Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 39–47.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Denmark: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
Olejaz, M. et al. 2012: Denmark. Health system review. Health-Systems in Transition, Copenhagen.
2.3.2 Finnland
Grundstruktur
Finnland verfügt über ein Gesundheitssystem, das auf zwei Säulen basiert: Neben dem öffentlichen Gesundheitsdienst, der der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht und für die Bereitstellung der Primär- und Sekundärversorgung zuständig ist, gibt es auch eine nationale Krankenversicherung. Sie stellt ebenfalls Gesundheitsleistungen sowie Geldleistungen bei Krankheit bereit. Diese Struktur bringt es mit sich, dass sich das finnische Gesundheitssystem auf vielfältige Finanzierungsquellen stützt (s.u.).
Seit den 1990ern ist das finnische Gesundheitssystem in hohem Maße dezentralisiert: Nicht der Nationalstaat sondern die Kommunen sind für die Bereitstellung und auch die (Teil-)Finanzierung der Gesundheitsleistungen zuständig. Dabei gab es in den letzten Jahren wiederholt politische Versuche, die zentralstaatliche Ebene zu stärken bzw. die für die Leistungserbringung zuständigen Einheiten – ähnlich wie in Dänemark – zu vergrößern. Mehr als eine moderate Reduzierung der Kommunen um ein Viertel auf rd. 300 konnte dabei allerdings bisher nicht erreicht werden. Zuletzt ist die finnische Regierung 2019 daran gescheitert, Leistungen der Primär- und der Sekundärversorgung sowie soziale Dienstleistungen unter dem Dach einer neuen, regionalen Gesundheitsbehörde zu integrieren. So bleibt es vorerst dabei, dass die gesundheitspolitischen Aktivitäten des Nationalstaats grundsätzlich begrenzt sind und die finnischen Kommunen einen hohen Grad an gesundheitspolitischer Autonomie besitzen.
Finanzierung
Von den vier skandinavischen Ländern ist der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Finnland am geringsten. Mit 9,2 Prozent (2017) liegt der Wert etwas unter dem EU-Durchschnitt (9,8 Prozent) und leicht über dem Durchschnitt aller OECD-Staaten (8,8 Prozent). Die kaufkraftbereinigten Gesundheitsausgaben pro Kopf liegen in Finnland mit knapp 4.127 US-Dollar nahe am Durchschnitt aller EU-Staaten. Das jährliche Wachstum der Pro-Kopf-Ausgaben in den vergangenen 10 Jahren liegt mit einem Plus von 3,1 Prozent im unteren Mittelfeld der hier betrachteten Länder.
Das finnische Gesundheitswesen wird überwiegend öffentlich finanziert: Im Jahr 2017 wurden ca. 76 Prozent der Gesundheitsausgaben aus öffentlichen Mitteln getragen. Dieser Wert liegt leicht über dem Schnitt aller OECD-Staaten (73 Prozent), aber unter dem Anteil der drei anderen skandinavischen Staaten. Von der Summe der öffentlichen Ausgaben werden rund 35 Prozent durch die Kommunen, rund 26 Prozent durch den Zentralstaat und rd. 13 Prozent durch die die nationale Krankenversicherung aufgebracht.
Die Finanzierung des kommunalen Gesundheitsdienstes erfolgt aus dem Steueraufkommen des Zentralstaates und der Kommunen. Da den Kommunen die Schlüsselrolle in der finnischen Gesundheitsversorgung zukommt, erhalten sie für ihre diesbezüglichen Aufgaben Zuweisungen der nationalen Ebene. Diese orientieren sich am Versorgungsbedarf der betreffenden Kommune bzw. des jeweiligen Krankenhausbezirks (d.h. an der demografischen Struktur, der Morbiditätsstruktur bzw. der Arbeitslosenquote etc.) – sowie an der Finanzkraft der Kommune. Daher gibt es in Bezug auf die tatsächliche Höhe des Staatszuschusses eine sehr große Varianz zwischen den einzelnen Kommunen.
Die nationale Krankenversicherung wird über einkommensabhängige Beiträge finanziert: Arbeitnehmer, Selbstständige und Rentner führen zwischen 1,5 und 1,7 Prozent ihres Einkommens an die finnische Sozialversicherungsanstalt (KELA) ab. Die Arbeitgeber 2,12 Prozent des Bruttolohns. Ferner erhält die nationale Krankenversicherung einen Steuerzuschuss i.H.v. 40 Prozent ihres Gesamtbudgets.
Jenseits der öffentlichen Quellen tragen die privaten Haushalte einen Anteil von rund 20 Prozent und die private Krankenversicherung etwas mehr als 2 Prozent der Gesamtausgaben. Dabei machen Zuzahlungen einen nicht unerheblichen Anteil an der Finanzierung der finnischen Gesundheitsausgaben aus. So sind beim Besuch eines Arztes des kommunalen Gesundheitszentrums jeweils 20,50 Euro zu bezahlen, jedoch maximal drei Mal im Jahr. Alternativ können einmalig 41 Euro für das gesamte Jahr vorab entrichtet werden. Wird die Notfallambulanz eines Gesundheitszentrums aufgesucht, fallen wochentags zwischen 20 und 8 Uhr bzw. an Samstagen sowie Sonnund Feiertagen 41 Euro Praxisgebühr an. Für fachärztliche Untersuchungen sind ebenfalls 41 Euro zu entrichten, für zahnmedizinische Untersuchungen werden zwischen 10 und 20 Euro plus Sachkosten fällig. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind von Zuzahlungen bei der Konsultation eines Gesundheitszentrums befreit. Für ambulante Behandlungen im Krankenhaus fallen bis zu 135 Euro Zuzahlungen an. Bei stationärer Behandlung sind pro Tag 49 Euro zu entrichten. Insgesamt dürfen die Zuzahlungen für sämtliche Leistungen des kommunalen Gesundheitsdienstes einen Betrag in Höhe von 638 Euro im Jahr nicht überschreiten (die Zuzahlungen für Arzneimittel und das Krankenhaustagegeld bleiben dabei allerdings unberücksichtigt). Fallen in diesem Zeitraum höhere Kosten an, trägt diese die jeweilige Kommune. Die Kosten von Arzneimitteln werden nicht vom öffentlichen Gesundheitsdienst der Kommunen, sondern von der nationalen Krankenversicherung teilfinanziert. Im Regelfall erstattet die Krankenversicherung 40 Prozent der Kosten erstattungsfähiger, ärztlich verordneter Medikamente. Bei schweren oder chronischen Erkrankungen werden für bestimmte Medikamente höhere Anteile (65 bis 100 Prozent) übernommen. Die Höhe der Selbstbeteiligung für Arzneimittel ist auf 572 Euro p.a. limitiert.
Leistungen
Nach der finnischen Verfassung ist der Staat verpflichtet, adäquate Gesundheitsdienstleistungen für alle Bürger sicherzustellen. In Finnland gibt es allerdings keinen definierten Leistungskatalog. Die Grundversorgung durch den kommunalen Gesundheitsdienst umfasst alle allgemein- und fachärztlichen, ambulanten, stationären und teilstationären Behandlungen, sowie Leistungen der Rehabilitation und der allgemeinen Prävention. Allerdings haben die Kommunen weitreichende Autonomie bei der Ausgestaltung der angebotenen Leistungen – was durchaus zu regionalen Unterschieden in der Leistungserbringung führt.
Die obligatorische nationale Krankenversicherung finanziert das Krankenund Mutterschaftsgeld sowie Leistungen der betrieblichen Gesundheitsförderung. Außerdem übernimmt sie zum Teil die Kosten von Medikamenten (s.o.), Krankentransporten und der privatärztlichen Behandlung und trägt die Kosten der beruflichen Rehabilitation. Die nationale Krankenversicherung tritt somit insbesondere dort ein, wo der öffentliche Gesundheitsdienst Lücken oder Defizite aufweist. 2017 kam die nationale Krankenversicherung für rund 40 Prozent der gesamten Arzneimittelkosten, rund 16 Prozent aller privaten ärztlichen Leistungen sowie für 90 Prozent der Transportkosten auf.
Von beiden Systemen nicht finanziert werden dabei Sehtests und Brillen, Alternativmedizin sowie die zahnärztliche Versorgung.
Organisation der Versorgung
Die hausärztliche Versorgung im Rahmen des öffentlichen Gesundheitsdienstes wird durch die kommunalen Gesundheitszentren erbracht, in denen die Ärzte als Angestellte beschäftigt sind. Diese kommunalen Gesundheitszentren bilden den Kern der finnischen Primärversorgung; ihre Entstehung geht bis in die 60er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts zurück. Im Jahr 2016 gab es in den 300 finnischen Gemeinden 350 Gesundheitszentren. Zu ihren Aufgaben gehört nicht nur die allgemeinmedizinische Versorgung, sondern auch Prävention und Gesundheitsförderung sowie Beratung bei der Familienplanung, psycho-soziale Unterstützung etc. In diesen Zentren arbeiten neben Ärztinnen und Ärzten auch Pflegekräfte. Diese führen bei den Patientinnen und Patienten einen Vorabcheck durch und entscheiden dann, ob anschließend ein Arzt zu konsultieren ist. Die Zenten sind grundsätzlich personell und technisch gut ausgestattet, 226 Gesundheitszentren verfügen sogar über eine angeschlossene teilstationäre Einrichtung. Alle Gesundheitszentren bieten einen ärztlichen Notdienst außerhalb der regulären Sprechzeiten an.
Eine freie Arztwahl gibt es in Finnland nicht; die Patienten sind vielmehr auf die Ärzte in ihrem lokalen Zentrum angewiesen. Im Rahmen des öffentlichen Gesundheitsdienstes gibt es ein Hausarztsystem, die Versicherten haben zudem nur begrenzte Möglichkeiten zur Wahl des behandelnden Arztes. Die Hausärzte fungieren als Gatekeeper: Die fachärztliche Behandlung im öffentlichen Gesundheitsdienst setzt somit eine Überweisung durch den Hausarzt voraus. Sie erfolgt in den öffentlichen Krankenhäusern. De facto gibt es allerdings einen hohen Anteil an Patienten, die diesen Gatekeeping-Prozess durch Selbsteinweisung in die Krankenhausambulanzen umgehen.
Historisch wurden die finnischen Krankenhäuser überwiegend von den Kommunen getragen – inzwischen sind die meisten Krankenhäuser in der Trägerschaft von Krankenhausbezirken – und damit von Zusammenschlüssen mehrerer Kommunen. Aktuell gibt es in Finnland 20 dieser Krankenhausbezirke. In der Regel verfügt jeder dieser Bezirke über mindestens ein Krankenhaus der Zentralversorgung. Seit 2014 haben die Patienten freie Krankenhauswahl. Mit 3,3 Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner weist Finnland eine deutlich niedrigere Bettendichte auf als der Durchschnitt der OECD- bzw. EU-Länder (4,7 bzw. 5,0 Betten – Werte des Jahres 2017).
Die Arztdichte lag 2017 mit 3,2 Ärzten pro 1.000 Einwohner etwas unter dem EU-Durchschnitt, dafür kann Finnland seit den 2000ern auf die beste Pflegekraft-Patienten-Relation in der EU verweisen (14,3 Pflegekräfte pro 1.000 Einwohner, bei einem EU-Durchschnitt von 8,5).
Zuständige Behörden im Internet
Ministerium für soziale Angelegenheiten und Gesundheit: www.stm.fi
Sozialversicherungsbehörde: www.kela.fi
Vertiefende Literatur
Hämel, K./Schaeffer, D. 2014: Kommunale Gesundheitszentren in Finnland – Entwicklung und aktuelle Herausforderungen in der ländlichen Primärversorgung, in: Jahrbuch für kritische Medizin und Gesundheitswissenschaften, Nr. 49.
Keskimäki; I. et al., 2019: Finland. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Finland: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
2.3.3 Norwegen
Grundstruktur
Norwegens Gesundheitssystem wird von einem öffentlichen Gesundheitsdienst dominiert, der auf regionaler sowie auf lokaler/kommunaler Ebene umgesetzt wird. Die Absicherung im Krankheitsfall umfasst dabei obligatorisch alle Einwohner. Der öffentliche Gesundheitsdienst ist sowohl zentralstaatlich als auch kommunal organisiert. Hinsichtlich der zu Beginn des Abschnittes 2.3 erwähnten Tendenz zur Re-Zentralisierung (auch) des Gesundheitswesens in den skandinavischen Ländern war Norwegen der Vorreiter: Bereits seit dem Jahr 2002 ist der Zentralstaat für die Krankenhausversorgung verantwortlich, die von den regionalen Gesundheitsbehörden organsiert wird; die Kommunen tragen die Verantwortung u.a. für die ambulante Versorgung. Die Absicherung über private Krankenversicherungen ist in Norwegen vergleichsweise unbedeutend; weniger als fünf Prozent der Bevölkerung verfügen über eine ergänzende private Zusatzversicherung.
Finanzierung
Norwegen hatte im Jahr 2017 kaufkraftbereinigt mit umgerechnet 6.064 US-Dollar die höchsten Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit in der EU und nach den USA und der Schweiz die dritthöchsten aller OECD-Staaten. Auch bezogen auf das durchschnittliche jährliche Wachstum dieses Indikators über die letzten zehn Jahre liegt Norwegen mit einem Plus von 4 Prozent p.a. im europäischen Spitzenfeld. Beim Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP liegt Norwegen mit einem Wert von 10,4 Prozent ebenfalls über den Vergleichswerten der EU bzw. der OECD, allerdings im Ranking nicht ganz so weit vorne wie bei der Kennzahl „Gesundheitsausgaben pro Kopf“. Mit rund 85 Prozent hat Norwegen darüber hinaus auch den höchsten öffentlichen Finanzierungsanteil aller OECD-Staaten; dort beträgt der Anteil der öffentlichen Finanzierung im Durchschnitt rund 73 Prozent. Der privat finanzierte Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben in Norwegen hat sich hingegen in den letzten Jahren sogar rückläufig entwickelt. Er liegt aktuell bei 15 Prozent und geht nahezu ausschließlich auf die Ausgaben privater Haushalte zurück. Die private Krankenversicherung spielt bei der Finanzierung der Gesundheitsausgaben hingegen keine substanzielle Rolle.
Die Finanzierung des öffentlichen Gesundheitsdienstes erfolgt aus allgemeinen, nicht zweckgebundenen Steuermitteln des Zentralstaats und der Kommunen sowie aus dem Sozialversicherungsbeitrag. Dieser wird als Globalbeitrag für alle sozialen Sicherungssysteme erhoben, ist nicht zweckgebunden und hat damit ebenfalls steuerähnlichen Charakter. 2019 betrugen die Beitragssätze zur Nationalen Sozialversicherung 8,2 Prozent für Arbeitnehmer, 11,45 Prozent für Selbstständige und 5,1 Prozent für Rentner. Der Arbeitgeberanteil variiert regional zwischen 0 und 14,1 Prozent. Im Ergebnis werden 74 Prozent aller Gesundheitsausgaben Norwegens aus Steuern und rund 11 Prozent aus Mitteln der Sozialversicherung getragen. Das Parlament entscheidet jeweils im Dezember, wie hoch die öffentlichen Gesundheitsausgaben im Folgejahr maximal sein dürfen. Die Kommunen verfügen über ein gewisses Ausmaß an eigener Steuerhoheit und können bzw. müssen so bei unterjährig steigenden Gesundheitsausgaben entsprechend reagieren.
In Norwegen ist nur bei stationärer Versorgung keine Selbstbeteiligung fällig. Bei der Konsultation eines Hausarztes hingegen fallen umgerechnet 15 Euro an Gebühr an. Im Falle eines Facharztbesuchs sind es umgerechnet rund 34 Euro. Für die grundsätzlich verordnungsfähigen, verschreibungspflichtigen Medikamente, die auf einer Positivliste geführt werden, ist zudem eine Zuzahlung von 39 Prozent der Kosten bis zu einer Grenze von umgerechnet rund 50 Euro im Quartal erforderlich. Für alle Selbstbeteiligungen im ambulanten Bereich gilt dabei eine Jahreshöchstgrenze von 227 Euro (alle Zahlen 2020); diese Grenze der wird jährlich vom Parlament neu festgesetzt. Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel sind üblicherweise vollständig selbst zu bezahlen – ebenso wie die zahnärztliche Versorgung für Erwachsene bis zu einer Jahreshöchstgrenze von 200 Euro. Bezieher von Mindestrenten sowie Kinder bis zum Alter von 16 Jahren sind von den meisten Zuzahlungen befreit. Ausnahmen sind zudem für Patientengruppen mit bestimmten Krankheiten (z.B. HIV) vorgesehen.
Leistungen
Auch in Norwegen gibt es keinen festgeschriebenen Leistungskatalog des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Dieser bietet jedoch eine große Bandbreite an Versorgungsleistungen; sie reichen von Präventionsmaßnahmen über die ambulante und stationäre Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung bis zu Heilmitteln wie beispielweise Physiotherapie. Zahnärztliche Behandlung ist nur bei Kindern und Jugendlichen bis zum Alter von 20 Jahren Teil des Leistungskatalogs. Bei Erwachsenen hingegen wird sie nur in Ausnahmefällen finanziert. Auch Zahnersatz und Sehhilfen sind im Regelfall nicht im Leistungskatalog enthalten; begrenzte Leistungen gibt es in einigen medizinisch begründeten Ausnahmefällen.
Daneben gibt es in Norwegen auch Geldleistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie bei berufsbedingten Unfällen. Diese Leistungen verantwortet und finanziert die nationale Sozialversicherung.
Organisation der Versorgung
Für die Sicherstellung und Organisation der ambulanten medizinischen Versorgung in Norwegen sind grundsätzlich die Kommunen zuständig, die im Hinblick auf diese Aufgabe eine große Gestaltungsfreiheit genießen, die zuletzt auch nochmals bekräftigt bzw. gestärkt wurde.
Im Regelfall schließen die Kommunen für die Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung Verträge mit selbstständigen Allgemeinärzten ab, die in der Regel in Gemeinschaftspraxen arbeiten. Jeder Bürger soll sich für einen Hausarzt entscheiden und sich bei diesem einschreiben; er hat dabei die freie Arztwahl (allerdings höchstens zwei Mal im Jahr). Einen Zwang zur Einschreibung in dieses Hausarztsystem gibt es zwar nicht, wohl aber finanzielle Anreize, weil Personen, die nicht daran teilnehmen, höhere Zuzahlungen beim Hausarztbesuch entrichten müssen. De facto sind über 99 Prozent der Bevölkerung bei einem Hausarzt eingeschrieben. Den Hausärzten kommt die Gatekeeperfunktion zu, denn eine Übernahme der Kosten der fachärztlichen Behandlung durch den öffentlichen Gesundheitsdienst erfolgt grundsätzlich nur, wenn dieser eine Überweisung durch den Hausarzt vorausgegangen ist (Ausnahme ist die Notfallambulanz). In den vergangenen Jahren gab es auch in Norwegen Bemühungen, den integrierten bzw. interdisziplinären Ansatz in der Primärversorgung zu stärken – um so insbesondere den Bedarfen von chronisch kranken und alten Menschen im Versorgungsalltag besser Rechnung tragen zu können.
Die ambulante fachärztliche Versorgung findet in Norwegen meist in den Krankenhäusern statt. Nur rund ein Viertel der gesamten ambulanten fachärztlichen Behandlungen wird von niedergelassenen Spezialisten durchgeführt, die einen Vertrag mit der jeweiligen regionalen Gesundheitsbehörde haben. In Norwegen gibt es vier dieser regionalen Verwaltungseinheiten, die direkt dem Gesundheitsministerium und damit dem Zentralstaat unterstellt sind. Bei ihnen liegt der Sicherstellungsauftrag für die stationäre/fachärztliche Versorgung. Die Krankenhäuser sind im Regelfall als öffentliche Stiftungen organisiert und rechtlich selbstständig, unterliegen aber der Aufsicht der jeweiligen regionalen Gesundheitsbehörde. Zudem gibt es auch einige wenige private bzw. gemeinnützige Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit einer der vier regionalen Gesundheitsbehörden abgeschlossen haben. Norwegische Patienten können frei zwischen den Krankenhäusern wählen. Seit einiger Zeit gibt es Bestrebungen, die norwegischen Krankenhäuser in Netzwerken zusammenzuschließen, um so mehr Kooperation in der stationären Versorgung bzw. zwischen den Häuser verschiedener Versorgungsstufen zu etablieren.
Im europäischen Vergleich fällt die Bettendichte in Norwegen – ebenso wie in den anderen skandinavischen Ländern – eher unterdurchschnittlich aus: Während es 2017 im Durchschnitt aller EU-Staaten 5,0 Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner gab, waren es in Norwegen 3,6 Betten. In Bezug auf die Arztdichte und die Versorgungsdichte mit Krankenpflegepersonal liegt Norwegen jeweils weit über dem europäischen Durchschnitt; bei der Arztdichte nimmt Norwegen mit 4,7 Ärzten je 1.000 Einwohner einen OECD-Spitzenplatz ein.
Zuständige Behörden im Internet
Ministerium für Gesundheit und Pflege: www.regjeringen.no
Norwegische Gesundheitsbehörde: www.helsedirektoratet.no
Vertiefende Literatur
Morgan, D./Gmeinder, M./Wilkens, J. 2017: An OECD Analysis of Health Spending in Norway. OECD Health Working Paper. OECD Publishing, Paris.
Lindahl, A.K. 2017: The Norwegian Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington. 133–141.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Norway: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
Sperre Saunes, I. et al. 2020: Norway. Health system review. Health-Systems in Transition, Copenhagen.
2.3.4 Schweden
Grundstruktur
Schwedens Gesundheitswesen ist durch einen öffentlichen Gesundheitsdienst gekennzeichnet, der der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht und auf kommunaler Ebene organisiert sowie – überwiegend – auch über diese Ebene finanziert wird. Während sich der Zentralstaat weitgehend auf die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen und Zielvorgaben beschränkt, liegt die Verantwortung für die Sicherstellung und Finanzierung der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung bei den 21 Landkreisen und den Gemeinden. Allerdings ist auch in Schweden der bereits mehrfach erwähnte Prozess des Bedeutungszuwachses der Zentralebene zu beobachten. So veröffentlicht die schwedische Zentralregierung beispielsweise Kennzahlen, die Aufschluss über die Qualität der Kliniken geben. Neben dem kommunalen Gesundheitsdienst verfügt Schweden auch über ein, als Volksversicherung konzipiertes, obligatorisches Sozialversicherungssystem, das Teile des Gesundheitswesens mitfinanziert.
Der Markt der privaten Krankenversicherung wächst in Schweden angesichts einer Wartelistenproblematik im Bereich elektiver Behandlungen dynamisch. Aktuell verfügen rund 10 der Bevölkerung im Alter zwischen 16–64 Jahren über eine Zusatzversicherung, die im Regelfall einen schnelleren Zugang zu fachärztlichen und elektiven Eingriffen gewährleistet. Die diesbezüglichen Versicherungsprämien werden häufig von den Arbeitgebern finanziert.
Finanzierung
In Schweden lagen im Jahr 2017 sowohl der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP als auch die Gesundheitsausgaben je Kopf über dem Durchschnitt aller EU- bzw. OECD-Staaten. Mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Höhe von 11,0 Prozent gab Schweden im Jahr 2017 etwas weniger seiner Wirtschaftskraft für Gesundheit aus als Deutschland. Von den vier skandinavischen Ländern ist dies mit Abstand der höchste Anteil. Auch bei der Kennzahl „Gesundheitsausgaben pro Kopf“ gibt Schweden mit kaufkraftbereinigten 5.264 US-Dollar deutlich mehr aus als der Durchschnitt aller EU-Staaten, aber dennoch deutlich weniger als Norwegen. Dafür war das durchschnittliche jährliche Wachstum dieser Kennzahl in den vergangenen 10 Jahren mit einem Plus von 5,6 Prozent p.a. sogar noch etwas höher als in dem westlichen Nachbarstaat.
Das schwedische Gesundheitswesen wird dominant aus Steuermitteln sowie aus Beiträgen der Sozialversicherung finanziert. Im internationalen Vergleich ist der Anteil der öffentlichen Finanzierung an der Finanzierung der Gesundheitsausgaben mit fast 84 Prozent überdurchschnittlich hoch und kommt fast an den norwegischen Spitzenwert heran. Hauptfinanzierungsquelle des schwedischen Gesundheitssystems sind allgemeine Steuern der Landkreise und Gemeinden, die jeweils eigene Steuerhoheit besitzen (rd. 70 Prozent). Neben ihren eigenen Steuereinnahmen können die Kommunen zudem – ebenfalls steuerfinanzierte – Zuweisungen des Zentralstaats zur Finanzierung der Gesundheitsdienste erhalten (rd. 17 Prozent). Diese Zuweisungen dienen zum Teil dem Ausgleich der unterschiedlichen Finanzkraft der Kommunen, zum Teil sollen sie aber auch spezifische gesundheitspolitische Aufgaben unterstützen. Rund 90 Prozent aller Ausgaben der Landkreise und rund 30 Prozent aller Ausgaben der Gemeinden werden für die Finanzierung von Gesundheitsleistungen verwendet.
Die privat finanzierten Gesundheitsausgaben gehen mit rund 15 Prozent nahezu ausschließlich auf Zahlungen der privaten Haushalte – insbesondere für fach- und zahnmedizinische Versorgung sowie Arzneimittel – zurück.
Die Zuschüsse für zahnmedizinische Behandlungen sowie für verschreibungspflichtige Arzneimittel werden hingegen – ähnlich wie in Finnland – von der beitragsfinanzierten Sozialversicherung getragen, die auch das Krankengeld und finanzielle Leistungen bei Mutterschaft bereitstellt. Der Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 4,35 Prozent des Bruttoeinkommens wird allein vom Arbeitgeber entrichtet. Für die Elternschaftsversicherung, die auch Leistungen bei Mutterschaft finanziert, fällt ein weiterer, ebenfalls allein vom Arbeitgeber zu tragender Beitragssatz an.
Die Höhe der Zuzahlungen bei ambulanter oder stationärer Behandlung wird von den Kommunen festgelegt. Bei Krankenhausbehandlung zahlt der Patient maximal umgerechnet rund 9,50 Euro pro Tag; diese Selbstbeteiligung kann bei finanzieller Bedürftigkeit reduziert werden. Für die Konsultation eines Hausarztes sind je nach Kommune umgerechnet bis zu 28 Euro Praxisgebühr zu entrichten. Für eine fachärztliche Behandlung und für die ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus beläuft sich die Selbstbeteiligung auf einen Betrag zwischen 19 und 38 Euro. Im letzteren Fall sind Jugendliche und Kinder unter 20 Jahren von der Gebühr befreit. Die gesamte Selbstbeteiligung für ambulante oder stationäre Behandlung ist im Jahreszeitraum auf einen vom Zentralstaat festgelegten Höchstbetrag von umgerechnet 109 Euro beschränkt (die Zuzahlungen bei Arzneimitteln bleiben dabei unberücksichtigt).
Bei Arzneimitteln trägt der Patient zunächst sämtliche Kosten bis zur Höhe von umgerechnet rund 100 Euro im Jahr. Die darüber hinausgehenden Kosten werden – abhängig von weiteren Kostengrenzen – zu mindestens 50 Prozent erstattet. Die maximale Höhe der Selbstbeteiligung bei Arzneimitteln beträgt 218 Euro pro Jahr. Die zahnmedizinische Versorgung (Behandlung und Zahnersatz) ist nur bis zum Alter von 20 Jahren kostenlos. Für die zahnärztliche Grundversorgung zahlt die nationale Sozialversicherung den Leistungserbringern einen von der Regierung bestimmten Festbetrag; der Patient muss die verbleibenden Kosten bis zu einer Höhe von umgerechnet 850 Euro im Jahr selbst tragen. Für Rentner existieren Sonderregelungen.
Leistungen
Es gibt keine offizielle Auflistung der vom staatlichen Gesundheitswesen Schwedens zur Verfügung gestellten Leistungen. Der Leistungskatalog ist jedoch vergleichsweise umfänglich – und ist allen Einwohnern zugänglich. Zu den von den Kommunen – von den angeführten Zuzahlungen abgesehen – kostenlos bereitgestellten Sachleistungen im ambulanten und stationären Sektor kommen die Leistungen der nationalen Sozialversicherung hinzu, die die Kosten verschreibungspflichtiger Arzneimittel und die Kosten von Zahnbehandlungen und Zahnersatz zu großen Teilen übernimmt sowie Krankengeld und Elternschaftsleistungen gewährt.
Organisation der Versorgung
Für die ambulante ärztliche Versorgung sind die Landkreise verantwortlich. Sie kommen dieser Verantwortung nach, indem sie Ärzte in Gesundheitszentren beschäftigen und mit niedergelassenen Ärzten Verträge zur Leistungserbringung abschließen. In der hausärztlichen Versorgung dominiert die Anstellung in den 1.100 überwiegend öffentlichen Gesundheitszentren. In diesen Gesundheitszentren arbeiten in der Regel mindestens vier Allgemeinärzte sowie Vertreter und Vertreterinnen anderer Gesundheitsberufe. Rund 27 Prozent aller Hausarztkontakte in Schweden erfolgen in privaten Praxen, der Rest in den öffentlichen Zentren. Den Hausärzten kommt nur in manchen Landkreisen die Rolle des Gatekeepers zu. In den meisten Landkreisen gibt es für die Patienten keine Verpflichtung, vor dem Besuch des Spezialisten zunächst den Hausarzt zu konsultieren, sie haben freie Arztwahl und direkten Zugang zu Facharzt. Die ambulante fachärztliche Versorgung findet durch niedergelassene Spezialisten oder – in rund 70 Prozent aller Fälle – in den Polikliniken der Krankenhäuser statt.
Die oben beschriebene Wahlfreiheit ist allerdings zunächst auf die Anbieter im entsprechenden Landkreis beschränkt. Kann der Landkreis eine Behandlung nicht innerhalb eines Zeitraums von 90 Tagen organisieren, hat der Patient jedoch Anspruch darauf, dass der Landkreis für eine Behandlung in einer anderen Region sorgt. Der Patient hat allerdings gegenüber diesem zweiten Landkreis keinen Anspruch auf Behandlung, sodass ihm, wenn auch dort Wartelisten existieren, durch diese Regelung kaum geholfen wird. Die Verbesserung bei den Behandlungsgarantien bzw. Wartelisten steht so auch im Fokus der jüngsten gesundheitspolitischen Reformen in Schweden.
Die schwedischen Krankenhäuser befinden sich überwiegend in öffentlicher Trägerschaft der Landkreise und in geringerem Umfang in privatwirtschaftlicher Trägerschaft. In der Krankenhauspolitik wurden die Landkreise jüngst in sechs Gesundheitsregionen zusammengefasst – mit dem Ziel, die Zusammenarbeit zwischen den stationären Einrichtungen in den einzelnen Regionen zu verbessern. Patienten haben die freie Wahl unter regional-öffentlichen Kliniken und zugelassenen privaten Einrichtungen.
Im internationalen Vergleich gibt es in Schweden mit 4,1 Ärzten je 1.000 Einwohner etwas mehr Ärzte als im EU-Schnitt. (3,6; beide Zahlen 2017). Ferner fällt neben den anderen skandinavischen Staaten auch Schweden durch eine sehr gute und weit überdurchschnittliche Ausstattung mit Pflegekräften auf. Andererseits gibt es in Schweden mit 2,2 Betten je 1.000 Einwohner deutlich weniger Krankenhausbetten als im Durchschnitt der EU- und OECD-Staaten. Auch in Bezug auf diesen Indikator zeigen sich in Schweden also sehr ähnliche Tendenzen wie in den anderen drei skandinavischen Wohlfahrtsstaaten.
Zuständige Behörden im Internet
Ministerium für Gesundheit und soziale Angelegenheiten: www.sweden.gov.se
Nationale Behörde für Gesundheit und Sozialwesen: www.socialstyrelsen.se
Vertiefende Literatur
Anell, A. et al. 2012: Sweden. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
Glenngard, A.H. 2017: The Swedish Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 153–160.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Sweden: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
2.4 Länder mit Sozialversicherungssystemen
In Ländern mit einem Sozialversicherungssystem besteht ein Anspruch auf Leistungen im Krankheitsfall üblicherweise erst durch Mitgliedschaft und Versicherung in einer gesetzlichen Krankenkasse. Finanziert werden die gesetzlichen Krankenversicherungen durch einkommensbezogene Sozialversicherungsbeiträge, die oft teilweise von den Arbeitgebern übernommen werden. Dies schließt eine Mitfinanzierung durch staatliche Zuschüsse nicht aus. Dem Staat kommt häufig nur die Rolle des Rahmengesetzgebers zu. Viele Einzelheiten z.B. bezüglich des Leistungsumfangs und der Vergütung der Leistungserbringer werden auf der Ebene der Selbstverwaltung von den Krankenkassen als Finanzierungsträgern und den Leistungserbringern selbst geregelt. Die Leistungserbringung erfolgt meist durch unabhängige, meist nicht staatliche Anbieter. Sozialversicherungssysteme sind regelhaft durch ein Umlageverfahren gekennzeichnet: Die eingezahlten Beiträge werden unmittelbar für die Finanzierung der laufend erbrachten Leistungen genutzt; Rücklagen werden üblicherweise nicht gebildet. Der Beitragszahler erwirbt im Gegenzug einen Leistungsanspruch, den er im Bedarfsfall geltend machen kann.
2.4.1 Deutschland
Grundstruktur
Deutschland gilt als das Mutterland der Sozialversicherung: Unter Reichskanzler Bismarck wurde 1883 die erste gesetzliche Absicherung im Krankheitsfall in Form einer – damals zunächst für Industriearbeiter – obligatorischen Sozialversicherung eingeführt. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat bis heute Bestand; im Laufe der Zeit wurde der in ihren Schutz einbezogene Personenkreis Zug um Zug ausgeweitet.
Zentrales Charakteristikum des deutschen Gesundheitswesens ist das Prinzip der Vielfachsteuerung: Während der Bund für die Rahmengesetzgebung zuständig ist, fällt die Planung und (Investitionskosten-)Finanzierung der Krankenhausversorgung in die Zuständigkeit der Bundesländer. Den Selbstverwaltungspartnern wiederum – also den Krankenkassen als Kostenträgern einerseits und den Leistungserbringern, d.h. den niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern andererseits – kommt die Aufgabe zu, die gesetzlichen Vorgaben durch Verträge z.B. zur Vergütung, zu Leistungsmengen und zur Qualität umzusetzen.
Organisiert wird die GKV durch 105 gesetzliche Krankenkassen (2020), zwischen denen die Versicherten seit 1996 weitestgehend frei wählen können. Einige Kassen – insbesondere die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) – sind allerdings regional, zumeist auf ein Bundesland oder maximal drei Länder, beschränkt. Gleiches gilt für manche Betriebskrankenkassen (BKK), von denen einige wiederum nur den Beschäftigen eines bestimmten Unternehmens offen stehen (sog. geschlossene BKK).
In der GKV pflichtversichert sind alle abhängig Beschäftigten mit einem monatlichen Einkommen, das unter der sog. Versicherungspflichtgrenze liegt. Diese beläuft sich im Jahr 2020 auf 62.550 Euro pro Jahr. Pflichtversichert sind ferner Rentner, Arbeitslose und weitere Sozialleistungsbezieher. Abhängig Beschäftigte, deren Einkommen diese Versicherungspflichtgrenze für einen Zeitraum von mehr als einem Jahr überschreitet, sind versicherungsfrei und können dann wählen, ob sie sich als freiwillige Mitglieder weiter in der GKV versichern oder in die private Krankenversicherung (PKV) wechseln wollen. Nicht erwerbstätige Ehepartner und Kinder sind in der GKV beitragsfrei mitversichert.
Im Gegensatz zu allen anderen Ländern Europas ist es damit in Deutschland bis zum heutigen Tage nicht gelungen, die gesamte Bevölkerung in die gesetzliche Krankenversicherung zu integrieren. Vielmehr existieren in Deutschland zwei unterschiedliche Säulen der Absicherung im Krankheitsfall nebeneinander: Während knapp 90 Prozent der Bevölkerung in der GKV abgesichert sind, verfügen gut 10 Prozent über eine sog. substitutive private Krankenversicherung (in Abgrenzung zur privaten Zusatzversicherung mit ergänzendem, komplementären Schutz). Etwa die Hälfte der privat Versicherten sind Beamte, die für einen Teil ihrer Krankheitskosten eine staatliche Unterstützung erhalten und sich daher nur für den nicht durch die sog. Beihilfe getragenen Teil privat versichern müssen (bei aktiven Beamten trägt die Beihilfe im Regelfall 50 Prozent, bei Pensionären 70 Prozent der Behandlungskosten). Eine beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen gibt es in der PKV nicht.
Bis ins Jahr 2008 bestand für die nicht in der GKV Pflichtversicherten kein gesetzlicher Zwang zur Versicherung. Seit 2009 gilt in Deutschland hingegen eine umfassende Versicherungspflicht, die auch den Bereich der PKV umfasst: Personen, die privat krankenversichert oder der PKV zuzuordnen sind, müssen mindestens über einen Versicherungsschutz verfügen, der ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst. Vertraglich vereinbarte Selbstbehalte dürfen einen Betrag von 5.000 Euro im Jahr nicht überschreiten (vgl. ausführlich Schölkopf 2009).
Die Möglichkeit zur Absicherung in der PKV haben neben Beamten nur Selbstständige sowie abhängig Beschäftigte, deren Einkommen ein Jahr über der o.g. Versicherungspflichtgrenze liegt. Die Versicherungsunternehmen unterlagen bis Ende 2008 keinem Kontrahierungszwang, sodass Personen mit einem schlechten Gesundheitszustand/-risiko in der PKV keinen Versicherungsschutz erhielten oder zumindest erhebliche Risikozuschläge bzw. Leistungsausschlüsse in Kauf nehmen mussten. Es ist nicht überraschend, dass diese Regelungen eine Risikoselektion zulasten der GKV begünstigt haben: Die Morbiditätsstruktur der PKV-Versicherten, die gleichzeitig über im Durchschnitt um zwei Drittel höhere Einkünfte verfügen, ist deutlich besser als jene der GKV-Versicherten. Seit dem Jahr 2009 müssen die privaten Krankenversicherer zwar allen Personen, die in der PKV versichert sind oder sich dort versichern können, einen leistungsmäßig der GKV vergleichbaren Basistarif anbieten, bei dem ein Kontrahierungszwang gilt und Leistungsausschlüsse und Risikozuschläge unzulässig sind. Einen Finanz- oder Risikostrukturausgleich zwischen den beiden Systemen, so wie er in den Niederlanden bereits vor der umfassenden Gesundheitsreform des Jahres 2006 existierte, gibt es in Deutschland aber bis heute nicht.
Finanzierung
Mit einem Anteil von 11,2 Prozent am BIP gehört Deutschland zu den OECD-Ländern mit den höchsten Gesundheitsausgaben; im Ranking der 30 Staaten lag Deutschland im Jahr 2017 auf dem vierten Platz; in der EU knapp hinter Frankreich sogar auf Platz 2. Kaum anders sieht es bei der Kennzahl „Gesundheitsausgaben pro Kopf aus“: Hier liegt Deutschland 2017 mit kaufkraftbereinigten 5.848 US-Dollar ebenfalls auf dem vierten Platz im Ranking der OECD-Staaten – und damit sehr deutlich über dem Durchschnitt von rd. 4.000 US-Dollar. Betrachtet man das durchschnittliche jährliche Wachstum dieser Kennzahl über die letzten 10 Jahre, so zeigt sich mit einem Plus von 3,1 Prozent p.a. ein Wert im oberen Mittelfeld der in der in diesem Buch betrachteten Staaten.
Mit einem öffentlichem Finanzierungsanteil von 84 Prozent an den gesamten Gesundheitsausgaben liegt Deutschland auf einer Linie mit den skandinavischen Gesundheitssystemen. Nur 13 Prozent der Gesamtausgaben werden direkt von den privaten Haushalten finanziert – dieser Anteil liegt damit beim privaten Finanzierungsanteil vieler Staaten mit nationalem Gesundheitsdienst. Die freiwillige private Krankenversicherung (als Zusatzversicherung) trägt mit einem Prozent nur marginal zur Finanzierung der Gesamtausgaben bei.
Die gesetzliche Krankenversicherung Deutschlands beruht auf einem Umlagesystem und finanziert sich im Wesentlichen über Beiträge der Versicherten und Arbeitgeber auf den Bruttolohn bzw. die Rente bis zur sog. Beitragsbemessungsgrenze von 4.687 Euro im Monat (Stand 2020). Während bis Ende 2008 jede Krankenkasse innerhalb gewisser gesetzlicher Vorgaben über ihren Beitragssatz selbst entscheiden konnte, wird dieser seit 1. Januar 2009 zentral von der Bundesregierung festgelegt. Krankenkassen, die mit diesem Finanzrahmen nicht auskamen, mussten entweder einen einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag oder einen einkommensunabhängigen Zusatzbeitragssatz erheben. Seit dem Jahr 2015 gibt es einen für alle Krankenkassen identischen sog. „allgemeinen Beitragssatz“, der von der Bundesregierung festgelegt wird – sowie einen kassenindividuellen Zusatzbeitragssatz, über dessen Höhe die jeweilige Krankenkasse entscheidet. Im Jahr 2020 liegt der allgemeine Beitragssatz bei 14,6 Prozent, wovon Arbeitgeber und Beschäftigte jeweils 7,3 Prozent tragen. Der kassenindividuelle Zusatzbeitrag variiert in der Bandbreite von 0,4 bis 1,5 Prozent (Stand 2020); auch er wird seit 2019 wieder hälftig von Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen. Seit dem Jahr 2004 fließt zudem ein steuerfinanzierter Zuschuss aus dem Bundeshaushalt an die gesetzliche Krankenversicherung. Dieser dient der teilweisen Mitfinanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben der GKV und soll ebenfalls zur Senkung bzw. Stabilisierung der Höhe der Lohnnebenkosten beitragen. Im Jahr 2019 lag der Bundeszuschuss bei 14,5 Mrd. Euro.
Basierend auf dem „GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz“, erhalten die Krankenkassen seit Januar 2009 entsprechend der Zahl- und Krankheitsstruktur ihrer Versicherten Zuweisungen aus einem zentralen Gesundheitsfonds, der als Sammelstelle für alle Beitragseinnahmen und die Zuschüsse aus Steuermitteln dient. Kommen die Kassen mit diesen Zuweisungen nicht aus, müssen sie von ihren Versicherten die o.g. Zusatzbeiträge erheben. Durch diese neue Finanzierungsstruktur wurde das Preissignal und somit der Preiswettbewerb in der GKV deutlich gestärkt; Kassen mit Zusatzbeitrag verloren damals massiv Mitglieder.
Zuzahlungen haben in der GKV eine vergleichsweise geringe Bedeutung. Bei einer Krankenhausbehandlung fallen in den ersten vier Wochen des Kalenderjahres 10 Euro pro Tag an. Bei ambulanter ärztlicher Behandlung wurde im Zeitraum 2004 bis Ende 2012 eine Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro erhoben, die beim ersten Besuch einer Arzt- oder Zahnarztpraxis pro Quartal fällig wurde. Von der 2003 beschlossenen Einführung der Praxisgebühr versprach sich der Gesetzgeber sowohl eine steuernde Wirkung, also einen Rückgang der im internationalen Vergleich sehr hohen Zahl an Arztkontakten, als auch eine Verbesserung der Einnahmen der Krankenkassen. Aufgrund der vergleichsweise geringen Steuerungswirkung der Praxisgebühr sowie der 2012 sehr guten Finanzsituation und wohl auch, weil im Jahr 2013 eine Bundestagswahl stattfand, wurde die Praxisgebühr mit Wirkung ab Januar 2013 wieder abgeschafft. Bei Arzneimitteln sowie Heil- und Hilfsmitteln gilt der Grundsatz, dass die Zuzahlung sich auf 10 Prozent beläuft, dabei aber 5 Euro nicht unter- und 10 Euro nicht überschreiten darf (liegt der Preis des Medikaments mindestens 30 Prozent unterhalb eines vorgeschriebenen Festbetrags, entfällt die Zuzahlung in der Regel). Kinder, Jugendliche und Schwangere sind von Zuzahlungen ausgenommen. Die Zuzahlungen dürfen zudem 2 Prozent des Bruttohaushaltseinkommens nicht überschreiten; darüber liegende Beträge werden von der GKV übernommen. Für schwerwiegend chronisch Kranke liegt diese Grenze bei 1 Prozent des Haushaltseinkommens.
Die substitutive private Krankenversicherung (PKV) finanziert sich über Beiträge, die keinen Bezug zum Einkommen des Versicherten aufweisen, sondern sich – neben dem versicherten Leistungsumfang – am Alter und Gesundheitsrisiko des einzelnen Versicherten zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses orientieren. Insofern kann es hier keine allgemeine Aussage über die Beitragshöhe in der PKV geben. Nur ein Teil des Beitrags dient zur Finanzierung der aktuellen Leistungsausgaben, ein anderer Teil – die sog. Alterungsrückstellung – wird erst mit fortgeschrittenem Lebensalter des Versicherungsnehmers zur „Glättung“ bzw. Abmilderung des Beitragsanstiegs verwendet und vorher auf dem Kapitalmarkt angelegt. Da die PKV im Gegensatz zur GKV kein Solidarprinzip kennt und sich nicht an der Finanzierung der weitestgehend der GKV überlassenen Solidarlasten beteiligt, ist der Beitrag eines jüngeren, gesunden Menschen mit höherem Einkommen für seine private Krankenversicherung im Regelfall trotz eines oft umfassenderen Leistungsanspruchs niedriger als in der GKV. Die Beitragsdynamik in der PKV ist allerdings ungleich brisanter als in der GKV. In der PKV sind die Beiträge in den letzten Jahren regelmäßig deutlich stärker gestiegen als in der GKV. Da sich der Versicherungsbeitrag nicht auf das Einkommen bezieht, wird seine Höhe insbesondere im Ruhestand – wenn das Einkommen meist zurückgeht – nicht selten zum Problem.
Leistungen
Der im Regelfall auf dem Sachleistungsprinzip beruhende Leistungskatalog der GKV ist aus international-vergleichender Perspektive sehr umfangreich. Er umfasst Prävention und Gesundheitsförderung, Früherkennungsleistungen, ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Medikamente, Heilund Hilfsmittel, stationäre Behandlung, häusliche Krankenpflege, medizinische Rehabilitation und Soziotherapie. Sehhilfen und Krankentransporte werden nur unter bestimmten Voraussetzungen bzw. in eingeschränktem Umfang übernommen. Auch Krankengeld und Mutterschaftsleistungen sind hingegen Teil des Leistungsumfangs der GKV. Der Leistungskatalog der GKV wird maßgeblich vom sogenannten Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ausgestaltet. Die Existenz dieses Gremiums ist Ausdruck der Gemeinsamen Selbstverwaltung von Leistungserbringern und Kostenträgern. Der Ausschuss besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und des GKV-Spitzenverbands sowie drei unparteiischen Mitgliedern. Patientenvertreter haben ein Mitberatungs-, aber kein Stimmrecht. Zentrale Aufgabe des G-BA ist es, den vom Gesetzgeber im Grundsatz erstellten Leistungskatalog der GKV durch Richtlinien zu konkretisieren und dabei sicherzustellen, dass die Versorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Aufgrund der großen Tragweite seiner Richtlinienkompetenz für das deutsche Gesundheitssystem wird der G-BA häufig als „Kleiner Gesetzgeber“ bezeichnet.
Der Leistungsumfang in der PKV hängt vom jeweils vereinbarten Versicherungstarif ab; einige Leistungen der GKV sind i.d.R. nicht erfasst (so z.B. Rehabilitation oder Psychoanalyse). Andererseits decken viele private Krankenversicherungsverträge typische Zusatzleistungen wie Wahlleistungen im Krankenhaus (Chefarztbehandlung oder Ein- bzw. Zweibettzimmer) ab, die die GKV im Regelleistungskatalog nicht vorsieht. Die im Vergleich zur GKV höhere Vergütung bei ambulanter ärztlicher Behandlung sichert privat Versicherten zudem weitere Vorteile; insbesondere in Bezug auf einen schnellen Zugang zur fachärztlichen Versorgung. In der PKV gilt das Kostenerstattungsprinzip: Der Versicherte tritt in Vorleistung und reicht die Rechnung später bei seiner Versicherung ein.
Organisation der Versorgung
Die ambulante ärztliche Versorgung wird in Deutschland in erster Linie durch selbstständige, niedergelassene Ärzte sichergestellt, die überwiegend in Einzelpraxen, zunehmend aber auch in Gemeinschaftspraxen tätig sind. Seit einigen Jahren wird zudem die koordinierte Leistungserbringung von Haus- und verschiedenen Fachärzten im Rahmen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) gefördert. Die MVZ werden nicht selten von Krankenhausträgern gegründet und gemanagt. Ferner ist die Politik bestrebt, die Hausärzte verstärkt in die Rolle des Gatekeepers zu bringen. Die Krankenkassen müssen ihren Versicherten deshalb ein Versorgungsmodell der hausarztzentrierten Versorgung anbieten. Versicherte akzeptieren mit ihrer Einschreibung in einen solchen Tarif die steuernde Rolle des Hausarztes. Dafür werden sie mit verschiedenen materiellen (z.B. Verzicht auf Zuzahlungen bei verordneten Arzneimitteln) und immateriellen Boni (z.B. verkürzte Wartezeit oder Zugang zu Abendsprechstunden) belohnt. Abgesehen hiervon gilt in Deutschland sowohl im haus- wie im fachärztlichen Bereich der Grundsatz der freien Arztwahl. D.h. es ist regelhaft der direkte Zugang zu ambulant tätigen Fachärzten möglich. Die ambulante fachärztliche Versorgung findet im ersten Schritt durch niedergelassene Ärzte statt, erst im Eskalationsfall folgt die Einweisung ins Krankenhaus. Im internationalen Vergleich fällt der in Deutschland sehr breite und schnelle Zugang zur ambulanten Versorgung positiv auf; vgl. hierzu auch Kapitel 7 dieses Buches. Gesteuert wird dieser Leistungsbereich nicht durch einen staatlichen Akteur, sondern ebenfalls im Rahmen der o.g. Gemeinsamen Selbstverwaltung von Leistungserbringern (Kassenärztlichen Vereinigungen) und Finanzierungsträgern (Krankenkassen).
Die Sicherstellung der stationären Versorgung fällt in Deutschland in die Zuständigkeit der 16 Bundesländer. Die Kliniken befinden sich jeweils zu etwa einem Drittel in kommunaler, freigemeinnütziger oder privatgewerblicher Trägerschaft, wobei letztere in jüngerer Zeit an Bedeutung gewonnen hat. Die Krankenhäuser sind trotz zahlreicher gesetzgeberischer Öffnungsversuche, von Ausnahmen abgesehen, nicht für die ambulante Versorgung geöffnet. Die Patienten können zwischen den Krankenhäusern frei wählen. Im internationalen Vergleich fällt die in Deutschland sehr hohe Anzahl an Krankenhausbetten auf: Bezogen auf die Kennzahl „Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner“ liegt Deutschland mit einem Wert von 8,0 sehr deutlich über dem Schnitt aller OECD- und EU-Staaten (4,7 bzw. 5,0 2017). Mit dieser Bettendichte liegt Deutschland an der ersten Stelle der EU-Staaten; weltweit gibt es nur in Japan und Korea und Russland noch mehr Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner.
Auch die Anzahl der Ärzte und Pflegepersonen pro 1.000 Einwohnern lag mit 4,3 bzw. 12,0 jeweils deutlich über dem EU-Durchschnitt (3,6 und 8,5; Zahlen für 2017). Auffällig ist allerdings, dass die Anzahl der Allgemeinärzte dabei um rd. ein Viertel unter dem europäischen Durchschnitt liegt.
Zuständige Behörden im Internet
Bundesministerium für Gesundheit: www.bmg.bund.de
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): www.g-ba.de
Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband): www.gkv-spitzenverband.de
Vertiefende Literatur
Simon, M. 2017: Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise, 5. Auflage. Göttingen: Hogrefe.
Blümel, M./Busse, R. 2017: The German Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 69–76.
Busse, R./Blümel, R. 2014: Germany. Health systems review. Health Systems in Transition. Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Germany: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
Rosenbrock, R./Gerlinger, T. 2014: Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung, 3. vollständig überarbeitete Auflage, Bern: Hans Huber.
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