Kitabı oku: «Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen»

Verlag Hans Huber

Psychologie Fachbuch

Wissenschaftlicher Beirat:

Prof. Dr. Guy Bodenmann, Zürich

Prof. Dr. Dieter Frey, München

Prof. Dr. Lutz Jäncke, Zürich

Prof. Dr. Franz Petermann, Bremen

Prof. Dr. Astrid Schütz, Bamberg

Prof. Dr. Markus Wirtz, Freiburg i. Brsg.

«Wir denken zu viel und fühlen zu wenig»

Charles Chaplin

in Dankbarkeit Claudia und Leonhard gewidmet

Martin Wendisch

Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen

Vom kognitiven Training zur emotionalen Transformation

Wissenschaftliche Grundlagen und praktische Anleitung

Verlag Hans Huber

Programmleitung: Dr. Susanne Lauri

Gestaltung und Herstellung: Adrian Susin

Umschlaggestaltung: Weiß-Freiburg GmbH Graphik & Buchgestaltung

Druckvorstufe: punktgenau GmbH, Bühl

Druck und buchbinderische Verarbeitung: Finidr, s.r.o., Český Těšín

Printed in Czech Republic

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1. Auflage 2015

© 2015 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-456-95521-6)

(E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-456-75521-2)

ISBN 978-3-456-85521-9

Inhalt

Vorbemerkung zum Gebrauch des Buches

Einleitung: Die Psychotherapie im Würgegriff der Technokraten

Danksagung

1. Psychotherapieforschung

1.1 Psychiatrie: Forschung und Versorgung

1.2 Effektforschung und evidenzbasierte Psychotherapie

1.3 Ist die störungsspezifische Effektforschung eine Sackgasse?

1.4 Prozessforschung und Allgemeine Psychotherapie

1.5 Ist die Überbetonung Allgemeiner Psychotherapie eine Sackgasse?

1.6 Konsequenz: die Relation von Beziehung und Behandlungstechnik

1.7 Das gegenwärtige Wissenschaftsverständnis: Eine kritische Analyse

1.8 Theorie und Praxis: Die therapeutische Grundhaltung

1.9 Forschung in der Praxis: Versorgungsforschung

1.10 Ziele von Patienten

1.11 Bedürfnisse von Patienten

2. Grundlagenforschung

2.1 Psychobiologie

2.2 Gedächtnispsychologie

2.3 Emotionspsychologie und Kommunikationspsychologie

2.4 Kognitionspsychologie

2.5 Selbst, Identität, Selbstbild (Modell der vier Selbststrukturen)

2.6 Entwicklungspsychologie, Selbstentwicklung und Selbstwert

2.7 Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung

2.7.1 Zusammenhang zwischen Persönlichkeitsstilen und -störungen

2.7.2 Welche Aspekte sind für die Psychotherapie zentral?

2.7.3 Die zwei Bilder des Erwachsenseins

3. Störungsspezifische Therapieforschung

3.1 Kognitive versus emotionale Depressionstherapie

3.2 Traumaforschung

3.2.1 Traumagedächtnis: duale Repräsentation, Dissoziation

3.2.2 Traumadefinition und Traumasymptomatik

3.2.3 «Störung» oder «Verletzung»?

3.2.4 Modelle zur Traumaentstehung

3.2.5 Emotionales Wachstum und Spiritualität

3.2.6 Traumafolgestörungen und die fundamentale Bedeutung der ACE-Studie

3.2.7 Überblick über die wichtigsten traumafokussierten Verfahren und eine Kontroverse: Stabilisierung versus Konfrontation

3.2.8 Gibt es eine «Traumaschwemme»?

3.2.9 Konsequenz: Berücksichtigung emotionaler Schlüsselerfahrungen

3.3 Schmerztherapie: Biofeedback und Schmerztransformation

3.4 Trauerbewältigung

3.5 Anpassungsstörungen und Belastungsreaktionen

4. Interventionsforschung: Imagination/Hypnose/Entspannung

5. Psychotherapiemodelle in der Verhaltenstherapie

5.1 Erste Welle: Verhaltenstherapie als lerntheoretisch fundiertes Verhaltenstraining (Wolpe, Mowrer, Skinner)

5.2 Zweite Welle: Verhaltenstherapie als sozialer und kognitiver Problemlöse- und Lernprozess (Bandura, Beck, Kanfer)

Exkurs: Exemplarisches störungsspezifisches Konzept: Das Panikmodell von Margraf und Schneider aus heutiger Sicht

5.3. Dritte Welle: Vom Training zur Transformation

5.3.1 Überblick über die Verfahren der dritten Welle:

5.3.2 Diskussion der Verfahren der dritten Welle

5.4 Die gegenwärtige Mainstream-Verhaltenstherapie an vier Beispielen

5.5. Gibt es gegenwärtig ein hinreichendes theoretisches Fundament der Verhaltenstherapie?

6. Andere Psychotherapiemodelle

6.1 Psychotherapiemodell einer aktuellen Gesprächstherapie

6.2 Psychotherapiemodell einer aktuellen Psychoanalyse

6.2.1. Eine «radikale Neubewertung» in 12 Aussagen

6.2.2 Die Folge: Das Mentalisierungsmodell

6.2.3 Definition «Mentalisieren»

6.2.4 Narrative Mikroepisoden

Exkurs 1: Pathologie der Alltagskommunikation

Exkurs 2: Befunde zur Kommunikation in Arztpraxen

6.2.5 Das Strukturmodell der Persönlichkeitsentwicklung

6.3 Gibt es einen schulenübergreifenden theoretischen Bezugsrahmen?

7. Stationäres und ambulantes Setting und die Hauptaufgabe der sprechenden Medizin

8. Ausbildung

8.1 Ausbildungsforschung

8.2 Ziele der Selbsterfahrung

8.3 Praktische Aspekte der Supervision

8.4 Psychotherapie und Selbsterfahrung: Brauchen wir verschiedene Modelle?

9. Mögliche Fehlentwicklungen

9.1 Wieder ein neuer (emotionaler) Reduktionismus?

9.2 Wieder eine neue (emotionale) Technokratie?

10. Konzeptueller Rahmen und Definitionen

10.1 Die Belastungskaskade – ein transdiagnostisches Rahmenmodell (Überblick)

10.2 Definition zentraler Begriffe

11. Beschreibung der transdiagnostischen Behandlungsstrategie

11.1 Das transdiagnostische Störungsmodell

11.2 Das transdiagnostische Fallkonzept

11.3 Das transdiagnostische Interventionsverständnis

12. Beschreibung der Interventionen

12.1 Gesprächsführung: Die vergessene Intervention

Exkurs: Die Verwendung von somatischen Metaphern

12.2 Beziehungsgestaltung als interaktionelle Intervention

12.2.1 Der sensibel-selbstunsichere Stil

12.2.2 Der helfend-aufopfernde Stil

12.2.3 Der aggressiv-anklagende Stil

12.2.4 Der kontrollierend-gewissenhafte Stil

12.2.5 Der ehrgeizig-idealisierende Stil

12.2.6 Der selbstlos-anhängliche Stil

12.2.7 Der rational-distanzierte Stil

12.2.8 Der emotionale Stil

12.2.9 Der destruktive Stil (strukturelle bzw. schwere Störungen)

12.3 Persönlichkeitsarbeit

12.3.1 Persönlichkeitsarbeit 1: Arbeit mit Persönlichkeitsstilen

12.3.2 Persönlichkeitsarbeit 2: Arbeit mit Persönlichkeitsinstanzen

Exkurs: Was ist der gesunde Kern einer Persönlichkeit?

12.4. Bearbeitung emotionaler Schlüsselerfahrungen

12.4.1 Die Struktur der Transformationsarbeit und die Arbeitsmodi

12.4.2 Die Identifikation primärer Schlüsselerfahrungen

12.4.3 Entspannung – Die Einbeziehung des Körpers

12.4.4 Imagination 1: Ressourcenorientierter Lebensrückblick

12.4.5 Imagination 2/3: Aktivierung und Vertiefung der Schlüsselerfahrung

12.4.6. Imagination 4: Transformation der Schlüsselerfahrung

12.4.7 Imagination 5: Transfer in Gegenwart und Zukunft

Exkurs: Biofeedback (Hautwiderstand und emotionaler Stress)

13. Rahmenbedingungen

13.1 Indikation und Kontraindikation

13.2 Rahmenbedingungen und Zeitstruktur in der Psychotherapie

13.3 Rahmenbedingungen und Zeitstruktur in der Selbsterfahrung

14. Exemplarische Therapieprozesse

14.1 Schwere depressive Episode mit chronischer Hepatitis und somatoformem Schmerzsyndrom

14.2. Panikstörung – tiefe Unsicherheit trotz äußerer Sicherheit

14.3 Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung mit Suchtverhalten

14.4 Chronisch vermehrtes Essen, depressive Episode und leichte Persönlichkeitsstörung

14.5. Soziale Phobie, frühkindlicher Mutismus, Nikotinabusus

14.6. Reizdarmsyndrom (chronische Verstopfung), Z. n. Bulimie

14.7 Chronisches Müdigkeitssyndrom mit Dysthymie

14.8 Eine Selbsterfahrung oder «Was ist eigentlich Erfolg?»

14.9 Misserfolge

15. Fazit und Ausblick: Eine Bilanz und was zu wünschen bleibt

Anhang

Anhang 1: Tabellenverzeichnis

Anhang 2: Übersicht Infoboxen

Anhang 3: Der Therapiebericht mit Fallkonzept

Anhang 4: Arbeitsblatt «Beziehungs- und motivationale Schemaanalyse»

Anhang 5: Interventionsüberblick in der Makroperspektive

Anhang 6: Beschreibung der Persönlichkeitsstile

Anhang 7a: Konzentrative Tiefenentspannung (Langform 20 Minuten)

Anhang 7b: Konzentrative Tiefenentspannung (Kurzform 5 bis 10 Minuten)

Anhang 8: Das 5-Minuten- und das 25-Minuten-Gespräch

Anhang 9: Taxonomie emotionaler Stressbelastungen

Anhang 10: Arbeitsblatt «Ressourcenorientierter Lebensrückblick»

Anhang 11: Literaturverzeichnis

Anhang 12: Sachwortregister

Anhang 13: Personenregister

Vorbemerkung zum Gebrauch des Buches

Dieses Buch wurde für Ausbildungsteilnehmer, Therapeuten und psychotherapeutisch tätige Wissenschaftler geschrieben. Es soll Anregungen bieten hinsichtlich der Reflexion auf die wissenschaftlichen Grundlagen und die Entwicklung der Verhaltenstherapie. Es soll anleiten zu einer stringenten Fallanalyse und zur primären Berücksichtigung emotionaler Belastungen. Und es ist eine umfassende Einführung in die Grundlagen emotionaler Verhaltenstherapie.

Mit Blick auf den Ausbildungskontext wurden zusätzliche Akzente gesetzt, die auf den ersten Blick nicht direkt mit dem Titel des Buches im Zusammenhang stehen: ein Kapitel zum ambulanten und stationären Setting (Kap. 7), zur Ausbildung und Selbsterfahrung (Kap. 8) und zur wissenschaftlichen und therapeutischen Grundhaltung (Kap. 1.7/1.8). Durch das Setting-Kapitel wird die Tatsache berücksichtigt, dass viele Psychotherapeuten in der ersten Hälfte ihrer Ausbildung ihre Kenntnisse überwiegend in Kliniken, Tageskliniken, Akutstationen oder Reha-Einrichtungen anwenden. Es werden konkrete Empfehlungen gegeben, wie man in diesen Kontexten auch unterhalb der Schwelle einer Psychotherapie sprechende Medizin betreiben kann (Kap. 7 und Anh. 8). Das Kapitel zur Ausbildung (Kap. 8) soll den spezifischen Nutzen der unterschiedlichen Bausteine sichtbar machen, die Notwendigkeit der Einzelselbsterfahrung gegenüber der Gruppenselbsterfahrung begründen und nicht zuletzt eine Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen auch als Methode der Einzelselbsterfahrung nahebringen. Die Selbsterfahrung ist in besonderer Weise dazu geeignet, sich vom Übergewicht des kopflastigen und theoretischen Modus in der Ausbildung zu lösen. Und es hat sich über die vielen Jahre gezeigt, dass Ausbildungskandidaten auch Einzelselbsterfahrung ausdrücklich wünschen und für die Identifikation mit dem therapeutischen Verfahren auch brauchen!

Sowohl durch die Reflexion des Settings, der Ausbildung als auch der therapeutischen Grundhaltung soll einerseits den Bedürfnissen von Ausbildungskandidaten Rechnung getragen werden. Andererseits wird durch diese Bandbreite das gegenwärtige Psychotherapieverständnis von der Wissenschaft über die Ausbildung bis hin zur ambulanten und stationären Praxis im Zusammenhang reflektiert.

Manche Therapeuten sind eher an praktischen Vorgehensweisen interessiert und andere sehr an der wissenschaftlichen Begründung ihres Handelns. Dem wurde im Text dadurch Rechnung getragen, dass die wissenschaftlichen Grundlagen knapp, aber in großer inhaltlicher Breite dargestellt werden. Zudem gibt es für den eher praktisch orientierten Leser am Ende eines jeden Kapitels eine knappe Zusammenfassung und eine Box «Konsequenzen für die Praxis», sodass die Grundlagen (Kapitel 1–6) auch diagonal gelesen werden können und sich die Essenz der Aussagen schnell erschließen lässt. Der praktische Teil beginnt mit einem transdiagnostischen Modell (Belastungskaskade) mit Definitionen der Grundbegriffe (Kap. 10) und der sich anschließenden genaueren Beschreibung (Kap. 11). Weitere didaktische Hilfen sind die Anleitung zu einem integrierten Interventionsverständnis mit präziser Beschreibung des Vorgehens im Detail, die zahlreichen Patientenbeispiele im Text, die ausführlichen Beschreibungen exemplarischer therapeutischer Prozesse, ein Anhang mit Vorschlägen für «Fallkonzepterstellung und Therapiebericht», ein Arbeitsblatt für die «Beziehungs- und Schemaanalyse» und «Infoboxen mit Übersichten» oder Formulierungsbeispielen. Überblicke zu traumatherapeutischen Vorgehensweisen und zu Verfahren der sog. «dritten Welle» runden den Überblickscharakter einer Einführung in eine «Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen» ab.

Einleitung: Die Psychotherapie im Würgegriff der Technokraten

Die Verhaltenstherapie ist ein Kind ihrer Zeit; so wie die klassische Psychoanalyse ein Kind ihrer Zeit war. Die Verhaltenstherapie ist immer dann ein Kind ihrer Zeit, wenn sie im Dienste des Optimierungszwanges bzw. ausschließlich mit dem Ziel des schnellen symptomorientierten Erfolgs eingesetzt wird. Dieser liegt nur scheinbar im Interesse der Patienten und erweitert die Probleme einer symptomorientierten Medizin in die Psychotherapie hinein. Verhaltenstherapie ist so sehr auf symptomorientierte Veränderung angelegt, dass es in der sog. «dritten Welle» einer Korrektur im Hinblick auf eine fundamentale Akzeptanz als Gegengewicht bedurfte und sich Konzepte der Achtsamkeit inzwischen einer großen – nicht unumstrittenen – Beliebtheit erfreuen. Der Optimierungszwang, der auch mit einem Misstrauen in die einfachen Dinge einhergeht, die Menschen wirklich brauchen, und mit einer gnadenlosen Anspruchshaltung (in immer weniger Zeit immer mehr erreichen wollen sowohl als Einzelperson wie als Organisation), ist sowohl Folge als auch Ursache einer falsch verstandenen Beziehung zum Leiden und zum Leben. Leiden steht unserem Anspruch zu funktionieren im Wege. Dass Leiden und auch Angst zum Leben dazugehört und vermutlich der Hauptstimulus ist, um zu reifen und zu wachsen, entzieht sich einer Sichtweise, die uns Leiden immer nur als dysfunktional vorspiegeln will. An negativen Erfahrungen kann man langfristig möglicherweise mehr Selbstbewusstsein entwickeln als unter einer Käseglocke des Positiven und der schnellen Lösungsorientierung. Die radikale Ökonomisierung und die Anwendung eines industriellen Qualitätsbegriffs auf soziale Dienstleistungen ist selbst auch ein Missverständnis von nachhaltiger Ökonomie: Nicht das kurzfristig Billigere schont die Kassen der Solidargemeinschaft – aus denen die Psychotherapie finanziert wird –, sondern das langfristig Nachhaltige und Wirksame. Wir arbeiten nicht in einem Sektor der finanziellen Wertschöpfung, sondern in der Schadensbegrenzung. Das Ergebnis einer großen kalifornischen Versicherungsstudie (ACE-Studie, Kap. 3.2.6) war, dass 20 Prozent des 25-Milliarden-Dollar-Etats eingespart werden können, wenn die langfristigen emotionalen Stressursachen aus den ersten 18 Lebensjahren in ihren Auswirkungen auf die aktuelle gesundheitliche Situation systematisch berücksichtigt werden! Nach einer professionellen Behandlung liegen die Einsparungen sogar noch höher! Dies bedeutet: Eine nachhaltige Medizin ist die preiswertere Medizin. Daraus müsste eigentlich die Konsequenz erwachsen, die sprechende Medizin erheblich aufzuwerten. Warum werden trotzdem keine Konsequenzen aus solchen Studien gezogen? Nach Meinung des Leiters der ACE-Studie Dr. Felitti vor allem deshalb, weil Verwaltungschefs lieber den «Tanker auf gewohntem Kurs halten», als Strukturreformen durchzuführen, und weil Ärzte – vor allem die vorwiegend apparativ arbeitenden Topverdiener – sich nur bedingt dafür begeistern lassen, das Ziel einer Reduktion von Arztbesuchen, Rezeptverschreibungen und stationären Aufenthalten zu unterstützen. So bleibt die notwendige Wende von der apparativen zur sprechenden Medizin und vom symptombezogenen Gespräch zum Gespräch über emotionale Stressursachen aus.

Yalom (2002) schreibt in seinem Vorwort an die Gemeinschaft der Therapeuten von morgen: «Ich sorge mich um die Psychotherapie – um ihre Deformierung durch ökonomische Zwänge und um ihre Verarmung durch radikal gekürzte Ausbildungsprogramme.» Diese Sorge ist absolut berechtigt, da es in den aktuellen Ausbildungen ein Übergewicht theoretischer Wissensvermittlung zulasten von Persönlichkeitsentwicklung und Beziehungskompetenz gibt (Kap. 8). Die sog. «ökonomischen Zwänge» haben auch Einfluss auf die Wissenschaft (Kap. 1.7) und die Versorgung, auch wenn Patienten im Vergleich zu amerikanischen Verhältnissen der Gesundheitspolitik hier wesentlich besser – aber lange noch nicht gut – versorgt sind! Der Vorstand des Bundesverbands der (in der Patientenversorgung tätigen) Vertragspsychotherapeuten hält in einer Pressemitteilung September 2013 fest: «Die Tendenz, das Gesundheitswesen zu industrialisieren, beraubt es seiner eigenen Identität und der Verpflichtung auf das Wohl des Patienten. Der Zwang zu immer mehr Gewinnorientierung und zur Standardisierung aller therapeutischen Prozesse führt zunehmend zu einer Ausrichtung an kurzfristig kostengünstig oder profitabler erscheinenden Vorgehensweisen.» Ökonomische Kriterien (Effekt, Effizienz) sind zwar zu wichtigen Leitplanken der Interventionsforschung geworden, aber sie wurden überinterpretiert und zum Maßstab für das inhaltliche Verständnis von psychotherapeutischen Prozessen! Damit macht man nicht nur die Patienten zum Objekt, sondern auch die Therapeuten. Und eine Wissenschaft, die hier distanzlos mitspielt, verdient Kritik und eine Neubewertung ihres Begründungscharakters für therapeutisches Handeln.

Für die Entwicklung der Psychotherapie gilt, dass die Verhaltenstherapie eine wesentliche Lücke geschlossen hat, die die vormals beherrschende Psychoanalyse mit ihrer hermeneutisch fundierten Deutungspraxis und dem Übertragungskonzept durch Ausschluss aller nicht diesem Paradigma folgenden Wissenschaftler und Kliniker gelassen hat. Damit wurde die klassische Psychoanalyse, die die heutige Psychotherapie begründet und ermöglicht hat, einerseits nicht verwässert, andererseits aber auch lange nicht durch weiterführende Interventionsmethoden bereichert. Die Verhaltenstherapie hat diese Lücke mit einer naturwissenschaftlich fundierten Herangehensweise zunächst geschlossen und hat einen aktiven Interventionsreichtum hervorgebracht, der über die reine Beziehungserfahrung zwischen Therapeut und Patient hinausgeht. So ermöglicht die Verhaltenstherapie gezielte Erfahrungen, die allein innerhalb des therapeutischen Gesprächs nicht möglich wären. Diese ergänzenden Methoden werden aber inzwischen oft überbetont zu einer technischen Sichtweise von Psychotherapie! Wenn heute von einer «individuellen Anwendung der Behandlungsmethoden» oder gar von einem «Recht des Patienten auf die wirksamsten Methoden» gesprochen wird, dann wird real die Methode über den Patienten gestellt und der Prozess auf die Anwendung von Interventionsmethoden reduziert. Dies ist die missverstandene Anwendung einer standardisierten Interventionsforschung, deren Manualisierung zur Vorlage für ein technokratisches Verständnis von Psychotherapie wurde. Insofern haben wir seit 30 Jahren neben den Fortschritten auch Fehlentwicklungen zu beklagen; dazu gehören die Symptomfixierung und eine Verarmung der ätiologischen Analyse, der kognitive Reduktionismus (Kognitionen als Ursache und Interventionsziel) und ein reduziertes Interventionsverständnis (Reduktion auf evidenzbasierte Medizin).

Als Psychotherapeut, der seit knapp 30 Jahren täglich mit Patienten und Ausbildungsteilnehmern arbeitet, habe ich viele wissenschaftlich evaluierte Methoden und Verfahren erlernt und erprobt und habe aus allen diesen Vorgehensweisen letztendlich immer das herausdestilliert, womit ich meine Patienten am besten erreiche. Ich musste lernen, dass Patienten nur dann etwas von ihrer Therapie haben, wenn ich in der Methode flexibel bin und mich in der Begegnung und Gesprächsführung bedingungslos auf die echten Bedürfnisse, Erfahrungen und Erlebnisweisen des Patienten einstelle, ohne mich selbst zum Objekt einer verzerrten Sichtweise zu machen oder den Patienten zum Kunden, der immer schon weiß, was er braucht. Das führte auch zu einer Rückbesinnung auf die Bedeutung des makroanalytischen Fallkonzeptes als entscheidende Grundlage für das ätiologische Verständnis des Patienten und zu einer neuen Sicht auf die fundamentale Bedeutung der Gesprächsführung für das therapeutische Handeln.

Nun zum Kernanliegen dieses Buches: Es soll eine nicht-reduktionistische transdiagnostische Behandlungsstrategie beschrieben werden, die eine Bewältigung emotionaler Belastungen zum Kern der Behandlung macht. Diese Behandlungsstrategie wurde in den letzten 15 Jahren entwickelt und wird sowohl von Therapeuten in Ausbildung als auch von Patienten als transparent und nachvollziehbar angenommen und kann mit entsprechender Unterstützung im Kontext einer umfassenden Psychotherapieausbildung und in der ambulanten Psychotherapie gut angewendet werden.

Therapeuten haben inzwischen oftmals das Problem, dass sie sich dazu gezwungen sehen, ausschließlich (!) die evidenzbasierten Therapieempfehlungen umzusetzen. Ähnliche Zwänge beobachtet auch Schultz-Venrath (2013) in psychoanalytischen Ausbildungen, in denen Ausbildungskandidaten häufig damit beschäftigt sind, «richtige» Deutungen abzugeben und möglichst «analytisch» auf ihren Kontrollanalytiker zu wirken, und damit ihrem Schuldenken erliegen. Zwänge erleben auch professionell arbeitende Therapeuten in ihrem Verhältnis zur Wissenschaft und zu Gutachtern, wenn sie komplexere Therapiepläne zur Erreichung der Ziele benötigen und trotz erfolgreich verlaufender Therapien auf evidenzbasierte Interventionen eingeschränkt werden sollen. Dabei wird gerne übersehen, dass die meisten evidenzbasierten Effektstudien lediglich störungsspezifische kurzzeitige Interventionen beinhalten, die mit der Behandlungsrealität komplexerer Problem- und Zielstrukturen der Patienten nicht viel zu tun haben und deren Hauptziel die Entwicklung wirksamer Einzelmethoden ist. Evidenzbasierung kann zu völlig unterschiedlichen Schlüssen je nach Forschungskontext führen (!) und ist ein wichtiger Teilaspekt, der aber die Erarbeitung von übergeordneten und transdiagnostischen Modellen für die Entstehung von Störungen und die Wirkungsweise von Psychotherapie nicht ersetzen kann. Bastine (2012) fordert die Berücksichtigung weiterer Aspekte, die in der störungsfixierten Betrachtung zu kurz kommen: Einbeziehung der äußeren Lebensrealität des Patienten, der therapeutischen Beziehung, Selbstwert, Identität, Emotionsregulation, Ressourcen, unverarbeiteter Lebensereignisse und übergeordneter Lebensthemen. Kein Therapeut, der täglich Verantwortung gegenüber Patienten trägt, kann sich diesen Aspekten entziehen. Symptombehandlung reicht nicht.

Die hier dargestellte emotionale Behandlungsstrategie erfordert einen differenzierteren Blick auf den Patienten und auf die eigene Gesprächsführung. Sie fordert von uns den Umgang mit tiefen Emotionen, das Ernstnehmen zuweilen hässlicher und verstörender – zumindest aber sehr belastender – Erfahrungen und die Auseinandersetzung mit langfristigen und alltäglichen Herausforderungen. Es geht um die Fokussierung der Analyse auf zentrale emotionale Schlüsselerfahrungen als störungsübergreifender «roter Faden». Es kommen die Methoden zum Einsatz, die sich für eine Bearbeitung emotionaler Erfahrungen am besten eignen (Imaginationsverfahren, Beziehungsgestaltung und eine emotionsverarbeitende Gesprächsführung). In diese Behandlungsstrategie lassen sich störungsspezifische Behandlungsverfahren gut integrieren. Die emotionale Behandlungsstrategie ist das transdiagnostische Fundament – Grawe würde vielleicht sagen: das allgemeine Fundament –, auf dem andere störungsspezifische Interventionen zum Einsatz kommen. Diese Behandlungsstrategie definiert den Patienten nicht von seiner ICD-Symptomatik her, sondern die symptomatische Störung aus den unverarbeiteten primären Vorerfahrungen, der persönlichen Entwicklung und den aktuellen Herausforderungen des Patienten!

Eine Nachverarbeitung emotionaler Schlüsselerfahrungen kann weder durch eine reine Analyse geschehen noch durch ein Verhaltenstraining oder Gedankentraining, sondern nur durch ein Ernstnehmen emotionaler Erfahrungen und eine daran angepasste Behandlungsmethode. Das Trainingsparadigma selbst steht zur Disposition und sollte angesichts der aktuellen Befundlage zurückstehen hinter einem Verständnis für Transformation und Selbstentwicklung.

Auch auf andere aktuelle Modelle der Psychotherapie (Psychoanalyse, Emotionsfokussierte Therapie, Schematherapie) und die Entwicklungen innerhalb der Verhaltenstherapie soll Bezug genommen werden. Es geht nach über 100 Jahren Psychotherapieforschung nicht darum, immer wieder etwas Neues zu entwickeln, sondern das Bewährte in allen psychotherapeutischen Bereichen auf dem aktuellen Stand neu zu verknüpfen und zu verdichten. Dazu brauchen wir auch ein Wissenschaftsverständnis, das sich den Blick über den Tellerrand der eigenen Community zum Leitbild macht und die übergeordnete Begründung wieder genauso wichtig nimmt wie die Bewährung einer einzelnen Methode.

Deutlich wird in dieser Behandlungsstrategie aber auch: Die beste und präziseste Darstellung eines Vorgehens ersetzt keine Selbsterfahrung; denn letztendlich liegen in der Persönlichkeit des Therapeuten und ihren Einflüssen auf die Gesprächsführung die Fallstricke der Vermeidung oder die blinden Flecken, die eine wirkungsvolle Therapie und Nachbearbeitung emotionaler Erfahrungen des Patienten beeinträchtigen können. Der implizite reflexhafte Modus und der explizite kognitive Modus können sich gegenseitig behindern. Dies scheint auch mit ein Grund dafür zu sein, dass reduktionistische Methodenanwendung leichter zu einer Flut von Evidenzen in der Bewährung führt als die Anwendung komplexer individueller Strategien. Die Persönlichkeit und der Entwicklungsstand des Therapeuten spielt zudem möglicherweise eine noch größere Rolle für den Patienten als das therapeutische Verfahren. Trotzdem ist auch die Einzelselbsterfahrung in einer technokratischen Sicht auf Psychotherapie unter die Räder gekommen. Die Strategie der Bearbeitung emotionaler Schlüsselerfahrungen lässt sich hingegen auch mit großem Gewinn in der Selbsterfahrung anwenden. Diese Publikation soll hierzu ebenfalls einen konzeptuellen Vorschlag für die Arbeitsweise in der Einzelselbsterfahrung unterbreiten. Die hier beschriebene Strategie führt nicht nur zur persönlichen Weiterentwicklung und emotionalen Entlastung von Therapeuten in oder nach der Ausbildung, sondern auch zu einem vertieften Verständnis für die Möglichkeiten und zu Folgerungen für die eigene therapeutische Arbeit.

Mit dieser Publikation soll vor allem jenen geholfen werden, die bereit sind, an ihrem Gesprächsverhalten, am Verständnis für den Patienten, an der Güte ihrer Fallkonzeptionen und an ihrer eigenen Persönlichkeit zu arbeiten, ohne sich von vereinfachenden – und in der Regel ökonomisch motivierten – Konzepten und dem Bedürfnis nach schneller Sicherheit in die Irre führen zu lassen. Wer den Patienten das gibt, was sie wirklich brauchen, erlebt nicht nur einen Quantensprung therapeutischer Wirksamkeit, sondern auch ein höheres Maß an Arbeitszufriedenheit.

Danksagung

Zunächst einmal bedanke ich mich bei meinen Supervisanden, Selbsterfahrungskandidaten, Ausbilder- und Gutachterkollegen für zahlreiche Diskussionen, Rückmeldungen und die Möglichkeit des Austauschs und der Erprobung unzähliger Einzelaspekte des hier beschriebenen Vorgehens. Ein ganz besonders großer Dank geht in allererster Linie an Frau PD Dr. Eva-Marie Kessler, die mich bei der Fertigstellung des Manuskriptes durch intensive Lektüre und Rückmeldungen beraten hat und die diese Behandlungsstrategie in Berlin auch selbst erprobt und mit mir diskutiert hat.

Darüber hinaus danke ich für die konkrete Beratung in Einzelfragen Herrn Prof. Dr. Martin Grosse Holtforth für Unterstützung beim Kapitel über Depressionsbehandlung und über Therapieziele, Herrn Prof. Dr. Wolfgang Lutz für die Beratung zur Effektstärkentabelle, Herrn Prof. Dr. Dr. Andreas Maercker für die Klärung von Definitionsfragen zum Traumabegriff, Herrn Prof. Dr. Dirk Zimmer und Frau Dresenkamp für Daten zur Ausbildung und Selbsterfahrung, Herrn Dr. Zarbock für das Gegenlesen des Kapitels zu Rahmenbedingungen.

1. Psychotherapieforschung

1.1 Psychiatrie: Forschung und Versorgung

Für die Psychiatrie und die schwersten psychischen Störungen (Psychosen, schwerste Depressionen, schwere Persönlichkeitsstörungen) ist der Fortschritt für die letzten 30 Jahre (der Generation von 1982 bis heute) nach Aussage von Prof. Priebe eher «ernüchternd». Mit «Fortschritt» meint Priebe «nicht neues Wissen – wie etwa Erkenntnisse über soziale und genetische Bedingungsfaktoren, biologische Korrelate von Störungen oder Wirkmechanismen von Therapien –, sondern allein die Entwicklung von effektiven Behandlungen für die Patienten, also das, was den Patienten in der täglichen Praxis wirklich zugutekommt und ihr Leiden lindert». Priebe resümiert, dass sich zwar die Versorgung der Patienten in den letzten 30 Jahren deutlich gebessert habe («…vor allem massive Investitionen in bessere Einrichtungen und zusätzliches Personal»), sich aber hinsichtlich der Wirksamkeit von Neuroleptika keine Verbesserungen und hinsichtlich Antidepressiva nur kurzfristige Effekte –und diese auch nur bei schweren Störungen – gezeigt hätten: «Es gibt kein einziges neues Medikament, das deutlich wirksamer wäre als die früher zur Verfügung stehenden (in der Generation davor, 1952–1982). Eventuelle Vorteile in Nebenwirkungsprofilen sind sicher wichtig, erhöhen aber nicht die Wirksamkeit.» Es sei über die Zeit «immer schwieriger» geworden, eine «spezifisch behandelte Behandlungsgruppe von einer unspezifisch behandelten Kontrollgruppe zu unterscheiden». Dies habe zunächst zu einer Diskussion des Placeboeffektes geführt, der sich aber nicht habe nachweisen lassen. Fazit aus dieser Diskussion sei, dass die Wirksamkeit der Standardbehandlungen zugenommen habe! Eine wesentliche Bedeutung komme daher den sog. unspezifischen Therapieeffekten zu: «Dazu gehören die Effekte einer guten therapeutischen Beziehung, einer allgemeinen sozialen Unterstützung, unterschiedlicher psychologischer Hilfen auch außerhalb formaler Psychotherapie und eines hilfreichen therapeutischen Milieus.» Er schließt daraus: «Die gezielte Untersuchung von bisher als unspezifisch betrachteten Behandlungsfaktoren könnte dabei ein lohnendes Feld sein.»

Eine alarmierende Entwicklung wird in den Vereinigten Staaten wahrgenommen (Sonderausgabe der Clinical Psychology Review 2013). Dort dürfen Psychopharmaka genauso beworben werden wie Erfrischungsgetränke. Zusammen mit der schlechten Bezahlung für Psychotherapie führt dies dazu, dass immer mehr Psychopharmaka verschrieben werden – auch an nicht beeinträchtigte Personen – und forschungsseitig immer mehr Geld in die Erforschung «biologischer Ursachen» psychischer Erkrankungen investiert wird anstatt in Psychotherapieforschung (Deacon 2013 S. 851). Doch trotz dieser massiven Unterstützung des biomedizinischen Modells hat sich nach 30 Jahren und milliardenschweren Investitionen immer noch kein biologischer Marker mit ausreichender Sensitivität finden lassen, der für irgendeine psychische Störung relevant ist (Gaudiano & Miller 2013 S. 820). Eine Richtungsänderung der Forschung ist jedoch nach wie vor nicht erkennbar. Eine solche Entwicklung lässt sich nur noch im Rückgriff auf ökonomische Interessen verstehen, in deren Kontext der scheinbar informierte Patient nur noch als Konsument ernst genommen wird.

Fazit: Selbst in der stark von Pharmakotherapie bestimmten Psychiatrie hat sich der Placebobegriff und die einfache Übertragung des Paradigmas spezifischer kausaler Medikamentenwirkungen auf psychosoziale Interventionen aufgelöst zugunsten einer differenzierteren Betrachtung störungsunspezifischer bzw. allgemeiner Behandlungseinflüsse auf den Patienten. Die Zukunft liegt hier in der Erforschung dieser allgemeinen Behandlungseinflüsse. Und es wird deutlich, dass für den Patienten spürbare Fortschritte sich manchmal mehr in der Versorgung und in der Gesundheitspolitik abspielen als in der Wissenschaft. Für die USA kann man in der Summe wohl eher von Rückschritten sprechen.

Konsequenzen für die Praxis

Die sog. «unspezifischen Behandlungseinflüsse» sollten in der Psychotherapie mindestens so viel Beachtung finden wie die «störungsspezifischen». Der Glaube daran, dass klinische Forschung immer auf den Nutzen für den Patienten ausgerichtet ist, sollte bei aller Wertschätzung einer differenzierteren Betrachtung weichen.

1.2 Effektforschung und evidenzbasierte Psychotherapie

In der Psychotherapieforschung haben sich in den letzten 30 Jahren zwei unterschiedliche Ansätze entwickelt, die von Strauss & Wittmann (2005) als «zwei Welten» beschrieben werden: die Effektforschung und die Prozessforschung. Diese zwei Forschungsparadigmen führen zu sehr unterschiedlichen Sichtweisen auf die Psychotherapie und zu unterschiedlichen Evidenzen. Paradigmenspezifisch resultieren erhebliche Unterschiede in der Einschätzung dessen, ob der Erfolg einer Psychotherapie durch (störungs-)spezifische Techniken erreicht wird oder überwiegend durch störungsunspezifische Faktoren, was manchmal analog der Pharmaforschung als «Placeboeffekt» bezeichnet wird.

Dass Psychotherapie wirkt, ist inzwischen nicht mehr umstritten. An über 80 000 Patienten konnte nachgewiesen werden, dass jede finanzielle Ausgabe für Psychotherapie hinsichtlich der Ausgaben für Medikamente, Krankenhausaufenthalte, Arztbesuche und der Folgekosten bei Arbeitsunfähigkeit zwei- bis sechsmal wieder eingespart wird (Grawe & Baltensperger 2001; Margraf 2009). Der durchschnittliche Nettonutzen liegt nach Wittmann et al. (2011) unter Verwendung konservativer Schätzverfahren bei 1 zu 2,5, also wird jeder Euro mindestens zweieinhalbmal wieder eingespart! Psychotherapie ist inzwischen ein hervorragend evaluiertes Interventionsfeld! Umstritten ist lediglich, wie sie wirkt (Wirkungsweise), als Hauptgegenstand der Prozessforschung. Nichts illustriert den Nutzen und die Aussagen der Effektforschung mehr als eine vergleichende Übersicht unterschiedlicher Behandlungsverfahren. Es dürfte das Selbstbewusstsein von Psychotherapeuten stärken, wenn sie sehen, dass Psychotherapie im Durchschnitt höhere Effektstärken erzielt als die meisten medizinischen Maßnahmen (Effektivität). Nach Cohen (1992) gilt eine Effektstärke von 0,2 als «klein», von 0,5 als «mittel» und von 0,8 als «groß». Da die Kosten von Psychotherapie vergleichsweise gering sind, liegt hier der break even (also der Grad der Effektivität, an dem Kosten und Nutzen sich neutralisieren) bei 0,1! Im Vergleich dazu zeigt sich in der folgenden Tabelle 1, dass Psychotherapie ein hochgradig wirksames Behandlungsfeld ist und die Arbeit an weiteren Verbesserungen auf einem sehr hohen Niveau stattfinden.

Schaut man sich die Werte zur Verhaltenstherapie an, dann kann man in der Tat Fortschritte erkennen von der ersten bis zur dritten Welle: Während sich die mittleren Effektstärken der kognitiven Verhaltenstherapie zur klassischen Verhaltenstherapie nur geringfügig unterscheiden, gibt es einen deutlichen Sprung von der kognitiven Verhaltenstherapie zur Schematherapie, allerdings nicht zur Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Insofern müssen die Therapien der dritten Welle differenziert betrachtet werden. Der erhebliche Wirksamkeitszuwachs der Schematherapie und ihre große positive Resonanz bei Praktikern sind einen differenzierten Blick darauf wert, was diese Art der therapeutischen Arbeit von der (inzwischen) konventionellen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Arbeit unterscheidet (Kap. 5.3 zur dritten Welle). Bemerkenswert ist im Hinblick auf die Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung, dass die kognitive Variante mit intensiver imaginativer Nachverarbeitung deutlich wirksamer ist als klassische Expositionsverfahren oder klassische kognitive Verhaltenstherapie (Ehlers 1999 S.74).

Tabelle 1: Effektstärken medizinischer und psychotherapeutischer Behandlungen

Anm.: Die Vergleichbarkeit der Zahlen ist eingeschränkt bezüglich unterschiedlicher Designs, Berechnungsarten, unterschiedlich sensitiver Messinstrumente und unterschiedlicher Interessen seitens der Forschergruppen (z. B. höhere ES bei neuen Verfahren). Cuijpers et al. 2010 konnten sowohl einen Publikationsbias belegen (d. h. gewichtet man die große Anzahl der Effektivitätsstudien der KVT in den Metaanalysen, kommt man zum Beispiel für die KVT bei Depressionen von durchschnittlich g = 0,67 auf g = 0,42). Ebenso ließen sich starke Allegiance-Effekte nachweisen (Ausmaß der Identifikation des Forschers mit dem Behandlungsansatz). Man kann sich allerdings nur schwer eine Behandlung vorstellen, in der die Therapeuten nicht mit dem Behandlungsansatz identifiziert sind.

Schaut man sich die Werte zur psychoanalytischen Therapie an, dann scheint es insbesondere von der klassischen übertragungsorientierten Therapievariante zur mentalisierungsbasierten Therapie in der Gruppe deutliche Fortschritte zu geben, was Grund genug sein kann, sich mit dem Konzept der Mentalisierung auseinanderzusetzen (Kap. 6.2). Schultz-Venrath (2013 S.41 f) weist bezüglich der psychoanalytischen Verfahren darauf hin, dass zum Ersten die therapeutische Erfahrung einen erheblichen Unterschied in der Wirkung ausmache (zum Beispiel erreichen unerfahrene Gruppentherapeuten einen Wirkungsgrad von 0,59, erfahrene hingegen einen von bis zu 3,1), und zum Zweiten gelte das Äquivalenzparadox der Gleichwirksamkeit aller Behandlungsverfahren nicht für den Unterschied zwischen Kurzzeit- und Langzeittherapie.

Dies stimmt auch mit den Ergebnissen des Konsumreports – einer groß angelegten naturalistischen Studie – von Seligman (1995) überein: Die Ergebnisse zeigten, dass Psychotherapie in der Regel sehr hilfreich war und Behandlungen, die länger als sechs Monate durchgeführt wurden, aus Sicht der Antwortenden eine größere Verbesserung zur Folge hatten. Dieser Mehrnutzen war für Therapien nach der 100. Sitzung wieder rückläufig.

Nicht alles wirkt durchschnittlich gleich gut, und so kann man sowohl auf der Ebene des Verfahrens als auch auf der Ebene einzelner Techniken durchschnittliche Wirkungen gegenüberstellen und diese auch bei verschiedenen Diagnosegruppen differenzieren. Hier sind in den letzten 30 Jahren erhebliche Fortschritte gemacht worden. Psychotherapie (insbesondere kognitive VT) konnte bei Depressionen und Angststörungen als wirksamer eingestuft werden als reine Pharmakotherapie; bei mittelschweren Störungen und Komorbidität zeigt sich zumindest eine Kombinationstherapie aus Medikamenten und Psychotherapie der reinen Pharmakotherapie überlegen.

Auch hier gibt es eine Placebodiskussion, die vor allem dazu dient, spezifisch wirksame Interventionen besser voneinander zu unterscheiden und die allgemein wirksamen Effekte herauszurechnen. Dabei lässt man dann aber vermutlich genau das unter den Tisch fallen, was rein quantitativ die größere – aber eben nicht spezifische – Wirkung ausmacht: zum Beispiel die kommunikative und soziale Kompetenz von Therapeuten, die nicht zu unterschätzende Rolle der Gesprächsführung, die Güte des Fallkonzeptes und die darauf folgende individuelle Behandlungsstrategie (im Kontrast zur «individuellen» Anwendung einer bereits vorher feststehenden Methode) und nicht zuletzt die Frage, ob langfristige emotionale Belastungen zum Gegenstand der therapeutischen Arbeit gemacht werden oder nicht.

Es werden regelmäßig in störungsspezifischen Therapien auch erhebliche störungsunspezifische Einflüsse nachgewiesen; z. B. Flückiger (2012) konnte nachweisen, dass im Therapieverlauf auch von störungsspezifischen/evidenzbasierten Therapien die Bedeutung der therapeutischen Beziehung sehr relevant ist, und zwar unabhängig davon, wie stark sich der behandelnde Therapeut an das zugrunde liegende Therapierational hält. Daraus erwächst unter anderem für Flückiger (2012) die Konsequenz, dass allgemeine Behandlungsfaktoren wesentlich stärker auch in Manualen beachtet werden sollten.

Unbestritten ist jedoch in einigen Forschungsbereichen zur Panikstörung, zu Depressionen und psychosomatischen Störungen, dass es mit dem Nachweis der Bedeutung störungsspezifischer Interpretationen von körperlichen Prozessen (psychophysiologische Wechselwirkungen) gelang, immer wieder aufkeimenden biologistischen Theorien aus der somatischen Medizin und Psychiatrie entgegenzutreten und die Notwendigkeit psychologischer Interventionen zu belegen (s. dazu auch die Diskussion zum Panikmodell von Margraf & Schneider in Kap. 5.2).

Ein weiteres Verdienst der Effektforschung ist die Entwicklung der Beschreibung standardisierter Interventionen, die zwar zunächst primär aus Forschungsinteressen erfolgte (Sicherstellung der methodentreuen Durchführung aller teilnehmenden Therapeuten), dann aber sehr interessiert in der Versorgungspraxis aufgenommen wurde. Dies löste eine ganze Welle von störungsspezifischen Manualen aus, die bis heute anhält und in dieser Überbetonung eine kontraproduktive Seite entwickelt hat, nämlich die Reduktion des Verständnisses für den Therapieprozess auf eine sequenzielle Abfolge von Behandlungsmethoden. Man kann wohl auch sagen, dass die Diskussion um die störungsspezifische Therapie deshalb besonders intensiv geführt wird, weil hier große finanzielle und politische Interessen im Spiel sind. Das Interesse der Kostenträger an einer möglichst kurzen und billigen Therapie trifft hier auf wissenschaftliche Interessen, die an kurzfristigen und symptomorientierten Kriterien therapeutische Verfahren bewerten und damit primär die Interessen der Kostenträger bedienen und nur scheinbar die Interessen von Patienten. In den Anfängen der Verhaltenstherapie als Kassenleistung wurde beispielsweise gefordert, dass keine Verhaltenstherapie einer Angststörung länger als 15 Sitzungen dauern sollte, wenn wissenschaftlich fundierte Expositionsmethoden zum Einsatz kommen. An dieser Forderung kann man die Reduktion auf die technischen Aspekte und die Bedienung der Interessen der Kostenträger deutlich erkennen. Diese Entwicklung führte zu einer Vernachlässigung der sog. unspezifischen Wirkfaktoren. Nach 30 Jahren etablierter Verhaltenstherapie hat sich in der Versorgungspraxis jedoch die ausschließlich technische Rolle des Therapeuten als Anwender wirksamer Methoden relativiert.

Lambert & Barley (2002) quantifizieren die verschiedenen Anteile am Therapieerfolg bei Effektstudien und stellen fest, dass ca. 30 % der Erfolgsvarianz auf «unspezifische» Faktoren zurückgehen, 15 % auf Erwartungseffekte seitens der Patienten, 15 % auf spezifische Methoden (s. o.) und 40 % auf außertherapeutische Veränderungen in der Lebenswelt der Patienten. Diese Quantifizierung war als nicht empirisch umstritten und wurde von Cuijpers et al. (2012) erstmals überprüft: Bezüglich Depressionsstudien kam man auf 17,1 % (spezifisch), 49,6 % (unspezifisch) und 33,3 % (außertherapeutisch). Damit wurden die Schätzungen von Lambert & Barley erstmals empirisch bestätigt. Diese Berechnungen relativieren den störungsspezifischen Beitrag zum Gelingen einer Therapie erheblich.

Grawe (1998) weist auf die erhebliche Überschätzung störungsspezifischer Techniken hin («Die störungsspezifische Psychotherapieforschung siegt sich zu Tode»). Er rechnete vor, dass von 100 Patienten mit Depressionen faktisch ca. 14 Patienten nachhaltig mit den wirksamsten Verfahren geholfen wird, wenn man die Ablehner einer solchen Behandlung, die Abbrecher, die Non-Responder und diejenigen mit Rückfällen herausrechnet (14 %).

Trotzdem kann man im Querschnitt konstatieren, dass der mit störungsspezifischen Techniken erklärbare Erfolg immer noch im Vergleich über dem Erfolg einer reinen Pharmakotherapie liegt. Die Relativierung der störungsspezifischen Effekte darf nicht dazu führen, dass die spezifischen Faktoren in einem allgemein angelegten Konzept untergehen. Trotzdem werden immer wieder neue störungsspezifische Behandlungspakete aufgelegt mit angeblich noch besserer Wirkung. Nicht auszuschließen ist daher, dass sich mit dem Erfinden immer wieder neuer Interventionspakete und den darin liegenden Effizienzversprechen schneller eine akademische Karriere machen lässt als mit der Weiterentwicklung der vorhandenen Konzepte (Priebe 2012), auch wenn sich diese Erwartungen in der Regel nicht erfüllen. Dies unterstreicht den Mainstream der Ökonomisierung auch in der Wissenschaft.

Fazit: Insgesamt sollte die Konsequenz aus diesen Befunden sein, das psychotherapeutische Behandlungsangebot deutlich zu verbreitern, um die Fehlallokation finanzieller Mittel in Bereichen mit sehr geringem Wirkungsgrad oder sogar negativer Wirkung zu verhindern.

Konsequenzen für die Praxis

Psychotherapie ist hochgradig wirksam. Etwa 17 % der Wirkung gehen auf störungsspezifische Effekte zurück, 50 % auf unspezifische Effekte und 33 % auf außertherapeutische Effekte. Dieses Verhältnis sollte sich auch in Ausbildungen und in der Therapieplanung niederschlagen und ist ein Hinweis auf die Notwendigkeit einer übergeordneten transdiagnostischen Modellbildung.

1.3 Ist die störungsspezifische Effektforschung eine Sackgasse?

Mit jedem Forschungsparadigma ist das Risiko einer Artefaktbildung verbunden: In der störungsspezifischen Forschung wird angesichts hoch ausgelesener Stichproben und ausschließlicher Fokussierung auf spezifische Behandlungsaspekte die Wirksamkeit technischer Aspekte überschätzt und die Wirksamkeit anderer störungsunspezifischer Interventionen und vor allem die Bedeutung der therapeutischen Interaktion unterschätzt. Damit wird der Illusion einer isolierten Wirksamkeit standardisierter Methoden/Techniken Vorschub geleistet. Diese Vorstellung der spezifischen Anwendung einer wirksamen Technik bedient sehr das Alltagsverständnis vieler Menschen («Reparaturmodell») und auch der Kostenträger («Schnell und wirksam = billig und gut»). Mit dieser Einengung von Psychotherapieforschung auf die vergleichende Effektforschung analog zur Pharmaforschung wiederholt sich ein zentrales Dilemma der Medizin: nämlich die Aufspaltung des Menschen in viele spezialisierte Organ- bzw. Störungsbereiche zuungunsten einer – seit Langem erfolglos geforderten – Aufwertung einer psychosomatisch orientierten Allgemeinmedizin bzw. sprechenden Medizin; eine Forderung, die zumindest bei chronischen Krankheitsverläufen essenziell ist. Analog dazu werden immer mehr Spezialsprechstunden und Spezialeinrichtungen für bestimmte psychische Krankheitsbilder eingerichtet und vorschnell der Rahmen einer Analyse der sozial-emotionalen Ätiologie, Diagnostik und Therapie verlassen zugunsten einer Spezialpsychotherapie, die nur noch im engen Bereich einer spezifischen Störung eine Expertise vorweisen kann. Bereits 1996 gab es mit dem Aufkommen der Managed-Care-Organisationen (MCO) eine kritische Debatte über den Einfluss der Effektforschung auf die Praxis: Goldfried wie auch Seligman kritisierten die Liaison zwischen MCOs und Effektforschung. Sie drückten die Sorge aus, dass methodologische und konzeptuelle Verengungen der Forschungsrealität durch die MCOs in klinische Einschränkungen für praktisch tätige Therapeuten umgesetzt werden (Goldfried & Wolfe 1996 S. 1007). Dann könnten die Grenzen eines Forschungsparadigmas die künftige Entwicklung der Psychotherapie diktieren. Patienten würden routinemäßig mangelhafte Behandlungen erfahren; Erfahrung, Geschick und Ausbildung von Psychotherapeuten würden sich als Handicap erweisen. Nicht zuletzt würden einschneidende Behandlungsleitlinien für verschiedene Störungen veröffentlicht, deren Nichtbefolgung mit dem Risiko von Kunstfehler-Prozessen bedroht sei (Seligman 1996 S. 1012). Im Rückblick haben sich alle diese Vorhersagen als zutreffend erwiesen.

Das Modell der störungsspezifischen Evidenz scheint trotz (oder gerade wegen) seines Reduktionismus sehr attraktiv auch für viele Ausbildungskandidaten zu sein. Diese Attraktivität wird durch Begriffe wie «Der Goldstandard in der Behandlung von …» oder «State of the Art»-Seminare gesteigert. Diese Konzepte versprechen eine schnelle Sicherheit in der Behandlung von Patienten, wenn man sich nur genau an die standardisierte Interventionsbeschreibung hält. In diese Haltung passt auch das Ergebnis von Schulte (2001), wonach unerfahrene Therapeuten umso wirksamer sind, je mehr sie sich an ein Manual halten. Viele Therapeuten interpretierten dieses Ergebnis so, als ob generell in der Psychotherapie die «Manualtreue» der Garant für Wirksamkeit sei. Dabei ging es lediglich um die Sicherstellung der treatment integrity; also einer exakt gleichartigen Durchführung der Behandlung durch mehrere unerfahrene Therapeuten im Rahmen differenzieller Effektstudien: Das Ergebnis war somit ein typisches Artefakt bzw. von rein methodischer Bedeutung. Dass sich im Kontext täglicher Versorgung auf diesem Wege keine Wirksamkeit oder Sicherheit erreichen lässt, bemerken Ausbildungskandidaten in der Regel schon am Anfang oder spätestens in der Mitte ihrer Behandlungstätigkeit, wenn das Anwenden einer Technik trotz intensiver Schulung beim – nicht vorselegierten monosymptomatischen – Patienten nur teilweise oder gar nicht funktioniert oder sich der Patient gar verweigert oder damit droht, die Behandlung abzubrechen.

Zudem besteht bei Vorliegen mehrerer Störungen (was die Regel ist!) das Problem, in einen technischen Eklektizismus zu geraten, weil unterschiedlichste störungsspezifische Interventionen ohne ein Rahmenkonzept sequenziell miteinander verknüpft werden (Kap. 5.4 zur «Mainstream VT»). Damit entwickelt sich die störungsspezifische Psychotherapie zunehmend in die Sackgasse von Spezialistentum (mit Zertifikat) zuungunsten einer allgemeinen psychotherapeutischen Kompetenz (mit Approbation). Goldfried (2013) lehnt daher die in Analogie zur Pharmaforschung entwickelten RCT-Designs (Randomized Controlled Trials) ab und präferiert eine breite Berücksichtigung empirischer Befunde über den störungsspezifischen Rahmen hinaus (EBP evidence based practice).

Bastine (2012) folgert aus dem Komorbiditätsproblem der störungsspezifischen Forschung, dass die Vielfalt der unspezifischen ätiologischen und pathogenetischen Einflüsse, die eben nicht zu einer spezifischen Störung führen, in die Analyse und den Behandlungsplan einbezogen werden müssen. Er regt an: 1. die Einbeziehung der außertherapeutischen Lebensrealität der Patienten, 2. die Entwicklung störungsübergreifender Handlungsstrategien, 3. die Formulierung konkreter Vorstellungen für die Gestaltung der therapeutischen Beziehung, 4. die Einbeziehung störungsunspezifischer Problemaspekte wie Selbstwert, Identität, Emotionsregulation, Ressourcen bzw. positiver Erfahrungen, Verarbeitung unverarbeiteter Lebensereignisse, übergeordneter Lebensthemen. Er führt weiter aus: Trotz der daraus resultierenden Komplexität könne ein zielorientierter Prozess aus dem Umgang mit diesen Themen resultieren, der die Berücksichtigung der therapeutischen Beziehung einschließe (S. 24). Diesen Forderungen ist der vorliegende Band verpflichtet.

Fazit: Der Vorteil der Effektforschung besteht im systematischen Nachweis der Effektivität psychologischer Interventionen bei einzelnen Störungen und in der exemplarisch präzisen Beschreibung einzelner Interventionen. Dem stehen folgende Nachteile gegenüber: Verlust einer übergeordneten Behandlungsstrategie, Eklektizismus bei Komorbidität (unsystematisches Kombinieren von Interventionen), Vernachlässigung allgemeiner Ätiologiemodelle, der Persönlichkeit des Patienten und der entsprechenden Grundlagenforschung, Vernachlässigung der Bedeutung der therapeutischen Beziehung.

Konsequenzen für die Praxis

Die Effektforschung sichert den Nachweis der Effektüberlegenheit der psychologischen Behandlung gegenüber biomedizinischen Behandlungen innerhalb eines pharmaforschungsäquivalenten Vergleichsansatzes. Er ist reduziert, von geringer externer Validität, aber in dieser Hinsicht unverzichtbar. Er ist somit eine wichtige Evidenzgrundlage im übergeordneten medizinischen und gesundheitspolitischen Kontext und kann nachgeordnet in einem transdiagnostischen Therapieverständnis Hinweise geben auf zu priorisierende Methoden bei spezifischen Störungen. Überbewertet man jedoch die Effektforschung zu einem umfassenden Psychotherapieverständnis, so muss man zu dem Schluss kommen, dass sie in dieser Hinsicht mit nur 17 % erklärter Erfolgsvarianz unbrauchbare Konzepte liefert. Eine gleichartige Betrachtung von Psychotherapie und Medikamenten ist im Hinblick auf die Komplexität der Wirkunsgsweise unangemessen.

1.4 Prozessforschung und Allgemeine Psychotherapie

Die Prozessforschung nimmt die allgemeinen Merkmale in den Blick und richtet sich auf die Zusammenhänge zwischen störungsunspezifischen Prozessmerkmalen und dem Erfolg einer Psychotherapie (generelle Wirkungsweise, Common-Factor-Forschung). Entscheidend am Common-Factor-Forschungsansatz ist, dass hier erstmals empirisch forschende Wissenschaftler unterschiedlichster Therapierichtungen (vor allem humanistisch, psychoanalytisch und verhaltenstherapeutisch orientiert) zu einem gemeinsamen Forschungsansatz finden. Eine groß angelegte Metastudie (eine Auswertung aller empirischen Studien über Psychotherapie zwischen 1959 und 1984) hatte bereits 1986 gezeigt, dass für die Wirkungsweise von Psychotherapie eine Vielfalt von allgemeinen Details ausschlaggebend ist (Orlinsky & Howard 1986). In der Reihenfolge ihrer Bedeutung spielt die «Offenheit» des Patienten die größte Rolle, dicht gefolgt von der «Qualität der therapeutischen Beziehung», dann die durchgeführten «Interventionen». Auf Therapeutenseite war die «soziale Kompetenz und Geschicklichkeit des Therapeuten» die wichtigste Komponente. Und aufseiten des Patienten wurde nicht etwa die Gegenwartsbezogenheit der Intervention als entscheidend herausgefunden, sondern die «emotionale Beteiligung» des Patienten und sein Eindruck, dass an für ihn relevanten Problemen gearbeitet wird. In therapeutischen Beziehungen war die emotionale «Resonanz» und die erlebte «Unterstützung» durch den Therapeuten das entscheidende Element in Verbindung mit der «Glaubwürdigkeit» und «Empathie» des Therapeuten.

Aus diesen Erkenntnissen entwickelten Orlinsky & Howard ein «Generic Model of Psychotherapy», das später auch von Grawe unter der Bezeichnung «Allgemeine Psychotherapie» weiterentwickelt wurde. Grawe (1994) analysierte alle Wirksamkeitsstudien bis ins Jahr 1991 und folgerte faktorenanalytisch vier Wirkfaktoren:

Eine wirksame Therapie

1. setzt an den Stärken des Patienten an (Ressourcenaktivierung),

2. führt zur Aktivierung belastender Probleminhalte (Problemaktualisierung),

3. ist mit einem vertieften Problem- und Selbstverständnis verbunden (Klärung)

4. und ist mit aktuellen Bewältigungserfahrungen verknüpft (Bewältigung).

Diese vier Elemente könnte man auch als sekundäre Wirkfaktoren bezeichnen, da sie alle erst in der Interaktion zwischen Therapeut und Patient zur Wirkung kommen. Entscheidend für das Wirkungsprofil einer Psychotherapie ist, dass alle vier Wirkfaktoren optimal genutzt werden. Grawe (1991) konnte in seinen Wirkprofilen zu unterschiedlichen Therapiemethoden und -verfahren nachweisen, dass in der tiefenpsychologisch fundierten und psychoanalytischen Therapie der Bewältigungsaspekt in zu geringem Ausmaße genutzt wird und in kognitiv-behavioralen Therapien der Klärungsaspekt. Ebenfalls ließ sich ableiten, dass zu starke Problemfokussierung auf Kosten der Ressourcenorientierung ebenso problematisch ist wie eine ausschließliche Ressourcenorientierung ohne Aktivierung und Behandlung der zentralen Probleme im Therapieprozess. Daraus folgend fordert Grawe eine «spezifische Beziehungsanalyse mit Berücksichtigung der Beziehungsgestaltung». Er integriert auch die störungsspezifischen Aspekte in seinen Ansatz einer «Psychologischen Therapie», indem er feststellt, dass Störungen eine «funktionale Autonomie» und «Eigendynamik» haben (als «Störungsattraktor» bezeichnet), die den Blick auf andere Bedingungen vorübergehend verstellen können und die es erfordern, dass man sich u. U. zunächst einmal mit der Störung auseinandersetzt und der Patient hier positive Veränderungen erfährt.

Fiedler (2012 S.7) resümiert den Common-Factor-Forschungsansatz und stellt die Annahme allgemeiner Wirksamkeitsfaktoren ohne spezifische Analyse infrage: Zum Beispiel könne Empathie als allgemein wirksamer Faktor auch negative Auswirkungen im Einzelfall haben (hier spielen die Patientenvariablen eine entscheidende Rolle). Außerdem sei der Umgang mit der therapeutischen Beziehung sehr unterschiedlich: In der Verhaltenstherapie würde man eine allgemein gute «Arbeitsbeziehung» anstreben, während man in der Psychoanalyse Störungen in der Beziehung als normale zu erwartende interaktionelle Phänomene anerkenne, die es aufzulösen gelte. In der Psychoanalyse würden regressive Prozesse für den Heilungsprozess eher toleriert, während in der Verhaltenstherapie möglichst schnell die aktuelle Bewältigung im Vordergrund stehe. Diese Unterschiede würden immer wieder zu einem neuen «Therapieschulengerangel» führen anstatt zu einer differenzierten Integration.

Fazit: Die wichtigste Evidenz dieser Forschungstradition ist – in scharfem Kontrast zu den Ergebnissen der Effektforschung – der Nachweis der fundamentalen Bedeutung der therapeutischen Beziehung, aber auch der Notwendigkeit, den Patienten individuell in den Mittelpunkt zu stellen und sowohl seine Erwartungen wie auch seine aktuelle Lebensrealität in die Therapie einzubeziehen. Der Ansatz der Allgemeinen Psychotherapie erweist sich als grundsätzlich geeignet, die störungsspezifischen Erkenntnisse einzubeziehen und übergeordnete Prioritäten zu setzen. Er bleibt allerdings auf einem hohen Abstraktionsniveau, um nicht zu sagen: «zu allgemein».

Konsequenzen für die Praxis

Eine gelingende Beziehung und die Fokussierung der emotional bedeutsamsten Themen des Patienten sind die wichtigsten Evidenzen der Prozessforschung. Beziehungsanalyse und Beziehungsgestaltung sollten daher immer Teil der Diagnostik und der Therapieplanung sein. Zudem sollten alle vier Wirkfaktoren in ein integriertes allgemeines Verständnis der Wirksamkeit von Psychotherapie einfließen.

1.5 Ist die Überbetonung Allgemeiner Psychotherapie eine Sackgasse?

Generell besteht in diesem Forschungsansatz das Risiko eines zu hohen Abstraktionsniveaus, solange nicht viele Einzelfälle mit einem differenzierten Fallkonzept vergleichend im Therapieverlauf betrachtet werden. Zum Zweiten besteht das damit zusammenhängende Risiko, dass allgemeine Interventionen, die sich nicht auf eine spezifische Störung beziehen (zum Beispiel allgemeine «Regeln» für eine «gute» therapeutische Beziehung), als generell wirksam überschätzt werden. Zum Beispiel kann man irrtümlicherweise annehmen, dass Unterstützung (supportive Bestätigung) immer wirkt. Was eine Person jedoch als unterstützend erlebt, kann sich erheblich unterscheiden (so kann sich z. B. ein sehr distanzierter Patient durch emotionale Zuwendung bedroht fühlen), sodass die real erlebte Unterstützung durch ein Gegenüber untrennbar mit dem stimmigen Verständnis des Patienten verbunden ist. Es gibt keine allgemein wirksame Beziehung, sondern sie sollte spezifisch gestaltet werden! In der Diskussion über die therapeutische Beziehung sollte man daher drei Abstraktionsstufen unterscheiden:

1. Ebene der Wirkfaktoren: Allgemeine Bedeutung und Bewertung der Beziehung (Ebene des Verfahrens und der therapeutischen Grundhaltung über die gesamte Therapie bzw. über viele Therapieverläufe)

2. Interaktionelle Makroebene: Differenzielle Analyse verschiedener Beziehungsmuster, in die sowohl die spezifischen Erwartungen des Patienten als auch das Verhalten des Therapeuten einfließen (Beziehungsmuster über mehrere/viele Sitzungen); auf diese Ebene beziehen sich auch die motivationale Beziehungs- und Schemaanalyse nach Grawe, die differenziellen kommunikativen Teufelskreise nach Schultz von Thun und die motivorientierte Beziehungsgestaltung nach Caspar (s. Kap. 2.3/12.2)

3. Interaktionelle Mikroebene: Analyse konkreter kurzer Interaktionssequenzen mit einer Beschreibung der Gesprächsführung (Sekunden bis Minuten) (s. Kap. 6.1/6.2.4/12.1)

In der allgemeinen Prozessforschung wird in der Regel nur die höchste Abstraktionsebene der Beziehung betrachtet, obwohl sie eigentlich erst im Zusammenhang mit der Makro- und der Mikroebene ihre Wirkung entfaltet. Sie müsste daher ergänzt werden durch eine Forschung zu differenziellen Beziehungsmustern und zu narrativen Mikroprozessen förderlicher bzw. weniger förderlicher Interventionen in der Gesprächsführung des Therapeuten.

Das Interaktionsverhalten des Therapeuten (auch diskutiert als Einfluss der Persönlichkeit des Therapeuten) hat erheblichen Einfluss auf den Therapieerfolg: So haben erfolgreiche Therapeuten einen bis zu zehnfach höheren Wirkungsgrad als nicht erfolgreiche Therapeuten (unabhängig von Ausbildung, Verfahren und Geschlecht) (Okiishi et al. 2006). Setzt man die persönlichkeitsbedingten zehnfachen Wirkungsunterschiede in Beziehung zu dem Effektstärkenunterschied verschiedener Psychotherapieverfahren oder zum Wirkungszuwachs, der von der KVT zur Schematherapie erreicht wurde, dann müsste es mit Blick auf den Patientennutzen am sinnvollsten sein, sich professionell mit der Frage von gelingender Interaktion und hilfreichen Persönlichkeitsmerkmalen von Therapeuten zu beschäftigen! Dafür gibt es gegenwärtig jedoch kaum empirische Erkenntnisse, da das technokratische Verständnis von Psychotherapie auch den Therapeuten als Persönlichkeit unsichtbar gemacht hat und ihn nur noch auf seine technische Kompetenz reduziert. Die japanische Studie mit 71 Therapeuten und über 5000 Patienten (Okiishi et al. 2006) ist noch eine große Ausnahme. Von daher erscheint es notwendig, die Frage der Wirksamkeit auch auf der Makro- und der Mikroebene zu beantworten. Ihre Wirkung erhalten allgemeine Faktoren (Beziehungsgestaltung, Problembezogenheit der Therapie, Stimmigkeit zwischen Diagnostik und Therapieplanung) erst dann, wenn sie auf den Patienten abgestimmt werden; und hier geht es nicht um Störungen, sondern um die Ziele und Bedürfnisse des Patienten.

Ein allgemeineres Verständnis von Psychotherapie erfordert auch die Einbeziehung der psychologischen Grundlagenforschung. Es kann nicht zielführend sein, dass für jede Störung ein eigenes Funktionsmodell der Störungsentstehung oder ein Psychotherapieverfahren entwickelt wird ohne Bezugnahme auf Referenzmodelle der Emotionspsychologie, Motivationspsychologie, Persönlichkeitspsychologie und vor allem auch der Entwicklungspsychologie, in denen diese Teilbereiche zusammenfließen, und ohne eine fundierte transdiagnostische Perspektive. Letzteres scheint ein Anliegen der sogenannten dritten Welle in der Verhaltenstherapie zu sein.

Strauss und Wittmann (2011) fordern daher in einer Linie mit Grawe (2005), Caspar et al. (2008) und Fiedler (2012), die Dichotomie aus störungsspezifischen und allgemeinen Faktoren zu überwinden und möglichst noch durch andere Forschungsstrategien zu bereichern (zum Beispiel Einzelfallforschung und Interviewmethoden). Herpertz, Caspar & Mundt (2008) stellen fest, dass das «Pendel in den letzten Jahren von einer zu allgemeinen Orientierung in Richtung auf eine zu störungsspezifische Ausrichtung ausgeschlagen» hat. Insofern muss man den Begriff «Fehlentwicklung» auch relativieren: Diese Entwicklungen haben alle im Ansatz ihre Berechtigung, werden dann nur leider in der Folgezeit verabsolutiert und übertrieben, sodass dies weitere Korrekturen herausfordert (Diskussion zur dritten Welle der VT: Kap. 5.3). Wampold (2011) fordert sogar die effektspezifische Forschungsstrategie ganz aufzugeben und sich stattdessen wieder vermehrt der Erforschung therapeutischer Prozesse und der Optimierung komplexer Behandlungsprozesse zu widmen!

1.6 Konsequenz: die Relation von Beziehung und Behandlungstechnik

In der Abwägung beider Forschungsrichtungen (Effekt- und Prozessforschung) sollte man anerkennen, dass sich in Metaanalysen der Prozessforschung grundsätzlich die therapeutische Beziehung als ausschlaggebender für den Erfolg erweist als eine einzelne Behandlungstechnik. Daher hat in der praktischen Konsequenz die Reflexion und Gestaltung der Beziehung (zunächst auf der Makroebene) immer Vorrang vor der Auseinandersetzung mit einer weiterführenden Interventionstechnik. Sowohl die Beziehung als auch die Technik haben sowohl störungsspezifische wie störungsunspezifische Seiten. Die Erkenntnisse der Prozessforschung werden aber bis heute nicht angemessen umgesetzt in transdiagnostische Konzepte.

Auf der Ebene der Gesprächsführung (Mikroebene) verschmelzen Aspekte der Beziehung und der Interventionstechnik in der Frage «Worauf richte bzw. lenke ich als Therapeut primär die Aufmerksamkeit im Gespräch, um in eine für den Patienten hilfreiche therapeutische Beziehung zu kommen, ihm einen für ihn stimmigen Blick auf sich, seine Beziehungen und seine Symptomatik zu ermöglichen und beides sekundär durch gezielte Anwendung von Methoden zu unterstützen?». Anders formuliert: Die Gesprächsführung ist die Basis, auf der es zu einer konstruktiv erlebten Beziehung und zur Anwendung von Interventionstechniken kommen kann.

Durch erhebliche Wirkungsunterschiede in Abhängigkeit von der Persönlichkeit des Therapeuten und seiner Gesprächsführung wird auch der Wert der reinen Methodenevidenz relativiert, aber selbstverständlich nicht überflüssig. Dies führt zu einer Definition von Psychotherapie als professioneller Kommunikation mit darauf aufbauenden (!) Behandlungsmethoden im Rahmen eines (hinsichtlich Zeit, Raum und Rahmen sehr unterschiedlichen) Behandlungsprozesses, der unterschiedlich komplexe Ziele verfolgen kann (in Anlehnung an die Psychotherapiedefinition von Hans Strotzka). Damit wäre sowohl eine technische Reduktion verhindert als auch eine Reduktion auf das Gespräch oder «bloßes Reden».

Hinsichtlich des Patienten und seiner persönlichen und symptomatischen Beeinträchtigungen wäre es sinnvoll, störungsspezifische Erkenntnisse mit Erkenntnissen über allgemeine psychische Funktionen (Selbstkonzept, Persönlichkeit, Selbstwert, Konflikte, Emotionsregulation, Bindungsentwicklung mit den einschlägigen Schutz- und Risikofaktoren, Beziehungsmuster) zu verknüpfen. Diesen Weg gehen Herpertz, Caspar & Mundt (2008) mit dem Konzept der «störungsorientierten Psychotherapie». Hier werden z. T. vergleichbar zum «integrativen Lehrbuch» (Praxis der Psychotherapie, Senf & Broda 2012) synoptisch viele Erkenntnisse aus allen Teilbereichen (allgemeine Aspekte, psychische Grundfunktionen, Störungen, Settingaspekte und Rahmenbedingungen) zusammengestellt. Dies geschieht jedoch noch ohne eine echte theoretische Verdichtung und Integration.

Fazit: Auch allgemeine psychotherapeutische Bedingungen müssen spezifisch mit dem Patienten im Hinblick auf seine Persönlichkeit und Symptomatik realisiert werden. Dies geht nicht ohne ein umfassendes ätiologisches Verständnis mit einer Fundierung in der Grundlagenpsychologie. Und in der Anwendung erfordert dies ein individuelles Fallkonzept mit einer schlüssigen Gesamtbehandlungsstrategie, die sich durch ein durchgängiges Verständnis von Beziehungsgestaltung und Gesprächsführung als permanent wirksamer Intervention auszeichnet und dies mit transdiagnostischen (emotionalen) und störungsspezifischen Interventionen verknüpft.

Konsequenzen für die Praxis

Die Prioritäten in der Erforschung und Gestaltung wirksamer Therapie sollten sich an dem Grad des Nutzens für den Patienten orientieren. Die Beziehung sollte sowohl auf der Makroebene (Beziehungsmuster) als auch auf der Mikroebene (Gesprächsführung) gestaltet und verstanden werden. Hier liegt der Haupteinfluss auf das Gelingen einer Therapie, dem gegenüber der Einfluss des therap. Verfahrens (VT, GT, PA, TP) an zweiter Stelle nachgeordnet ist. In der Bedeutung folgt zum Dritten das Verständnis der Funktionalität der Störung im Kontext transdiagnostischer Bedingungen (Selbstkonzept, Persönlichkeit, Selbstwert, Konflikte, Emotionsregulation, Bindungsentwicklung, Risikofaktoren, Beziehungsmuster). Und darauf folgt an vierter Stelle das Verständnis der Eigendynamik störungsspezifischer Bedingungen, die heute jedoch zu Unrecht in Wissenschaft, Ausbildung und Praxis sehr viel Raum einnehmen.

1.7 Das gegenwärtige Wissenschaftsverständnis: Eine kritische Analyse

Vorbemerkung: Wir haben es neben den bereits erwähnten Verdiensten mit drei Fehlentwicklungen zu tun:

1. Die komplexe Verarbeitung emotionaler Belastungen in Verbindung mit körperlichen, emotionalen, kognitiven, interpersonellen und sozioökonomischen Aspekten wird auf Kognitionen reduziert (Kognitivismus).

2. Der langfristige und entwicklungspsychologische Hintergrund von Störungen wird auf seine «symptomatische Endstrecke» – also die aktuellen Symptome – reduziert (Symptomfixierung).

3. Die komplexe Wirkung von Psychotherapie auf der Mikro- und der Makroebene hinsichtlich parallel wirksamer Wirkfaktoren und hinsichtlich der großen emotionalen Herausforderungen an die Gesprächsführung und Beziehungsgestaltung der Therapeuten wird auf die Anwendung von Methoden reduziert (Technikfixierung).

Durch diese Fehlentwicklungen droht die Verhaltenstherapie zum Teil eines übergeordneten Problems zu werden: eines sich durch alle Lebensbereiche ziehenden industriellen Optimierungszwangs. Die Grundregel dieser Optimierung: Man versucht aus allem das jeweils Wichtigste oder Wirksamste zu isolieren, um möglichst schnell und günstig ans Ziel zu kommen, und unterschätzt dabei den vermeintlich unspezifischen Nährboden, der wichtiger ist als die technischen Details. Insofern droht der Verhaltenstherapie das, was Karl Kraus einmal vor 100 Jahren über die Psychoanalyse gesagt hat: Sie ist möglicherweise Teil der Krankheit, die zu behandeln sie vorgibt. Diese zugegebenermaßen überspitzte Formulierung kann wachrütteln von einem Zeitgeist des Optimierungszwangs und der Effizienz, den man meist nur schwer überwinden kann und der immer auch seine berechtigten Ursprünge hatte.

Der gegenwärtige wissenschaftliche Mainstream scheint diese Fehlentwicklungen weder zu bemerken noch beseitigen zu wollen, sondern erhebt diese sogar zum Goldstandard. Das Gemeinsame dieser Fehlentwicklungen sind die Reduktionismen sowie die verdeckte und manchmal auch offene Ökonomisierung, die entgegen anderen Evidenzen aus den Grundlagenwissenschaften und aus der Therapieprozessforschung offensiv verteidigt werden gegen jede Art der Kritik (Kap. 5.2). In der sogenannten zweiten Welle der Verhaltenstherapie kann man einen Bruch mit den Grundlagenwissenschaften ausmachen (zur Reflexion der Entwicklung der Verhaltenstherapie und ihrer Auswirkung s. Kap. 5), in dessen Folge die Bewährung einzelner Methoden wichtiger wurde als ihre Begründung.

Das Selbstverständnis dieser Entwicklung kann gut durch den Satz eines kognitiven Therapieforschers wiedergegeben werden, wonach der Patient «ein Recht darauf hat, dass die für seine Störung wirksamsten Methoden zum Einsatz kommen». Der Patient hat also ein Recht darauf, auf Kognitionen und Symptome reduziert zu werden – und auf die Anwendung von Technik? Der biomedizinische Reduktionismus wird so durch psychologische Reduktionismen konterkariert; ein Teilerfolg aus psychologischer Sicht, der durchaus die Etablierung der Psychotherapie im Gesundheitswesen befördert hat. Es bedarf jedoch gegenüber dem Patienten einer deutlichen Korrektur.¹ Durch die Linse der Effektforschung betrachtet, könnte man auch sagen, dass der Mainstream zu 17 % brauchbare Konzepte liefert. Anders formuliert: Die Konzepte sind in der Praxis überwiegend unbrauchbar und eben nicht auf den Patienten ausgerichtet. Was sind die Gründe für eine solche Entwicklung?

Versuch einer Beschreibung: Viele Wissenschaftler erliegen – auch bedingt durch eigene Interessen an einer akademischen Karriere und der Wertschätzung der Community – der Versuchung, Psychologie ausschließlich als Generierung von empirischen Einzelbefunden zu betreiben und die gängigen Reduktionismen sowohl der Begriffe als auch der Forschungsstrategien kritiklos zu übernehmen (Daten werden wichtiger als Konzepte). Die Verknüpfung vieler Einzelbefunde und Detailtheorien zu übergeordneten Theorien und Modellen – wie sie Grawe zuletzt in einer «radikalen Abwendung vom Denken in Therapiemethoden» gefordert hat (2005) – wird aufgrund ihres heuristischen Charakters auf der Modellebene zu Unrecht als spekulativ angesehen und nicht als notwendige terminologische Begründungsarbeit systematisch betrieben. Dagegen wird jede kontrollierte randomisierte Doppelblindstudie (RCT/EST) als hohe Schule der Wissenschaft angesehen bei gleichzeitiger Verarmung der Forschungsmethoden (z. B. Vernachlässigung von Interviewtechniken, systematischer Beobachtung, Einzelfallanalysen etc.). Die Kritik an dieser methodologischen Einengung des «Empirismus» wurde z. B. von Habermas als «positivistisch halbierter Rationalismus» in das wissenschaftstheoretische Denken eingebracht. Vor 30 Jahren hätte man noch von einem Primat der Geisteswissenschaft gesprochen, denn Daten müssen immer interpretiert werden. Dies ist aber heute nicht mehr angemessen, da sich empirisch begründete Modellbildung nicht mit hermeneutischer Interpretation gleichsetzen lässt; genauso wenig wie die Formulierung heuristischer Modelle in der Physik etwas mit Hermeneutik zu tun hat. Es geht stattdessen um eine konsistente konstruktivistische Theorienentwicklung von der einzelnen Theorie bis in die Ebene methodologischer Modelle. Dazu Habermas (2004): «Der methodologische Dualismus zwischen Teilnehmern und Beobachtern darf nicht zu einem Dualismus von Geist und Natur ontologisiert werden» (S. 878): Wenn der Mensch also Geist und Natur ist, dann sollte er auch sowohl aus der Subjekt- wie aus der Objektperspektive verstanden und erforscht werden. Dies widerspricht einer Trennung von psychoanalytischer und verhaltenstherapeutischer Empirie in der Psychotherapie ebenso wie einer Trennung zwischen Leib und Seele in der Medizin.

Grawe (1992) hat die «gegenstandskonstituierende Funktion» der Wissenschaften (Theorien entwickeln und prüfen, Begriffe präzisieren und übergeordnete Modelle entwickeln) von der «Evaluationsfunktion» (Bewährung verschiedener Konzepte in der Anwendung prüfen) unterschieden. Ebenso unterschied er – im Nachgang zu A. E. Meyer (1990) – eine Phase der Psychotherapieforschung, die durch eine präzise Beschreibung von Interventionen an Einzelfällen durch einflussreiche Kliniker und Forscher gekennzeichnet ist (‹Eminenzbasierung›), von einer Phase, die durch Wirksamkeitsbelege auch unabhängig von Schulengründern oder Methodenentwicklern gekennzeichnet ist («Evidenzbasierung»). Die heutige Psychotherapieforschung definiert sich überwiegend aus der Wirkung einzelner Methoden und zieht sich auf Evidenzbasierung einzelner Methoden und auf die Evaluationsfunktion zurück. Dabei setzt man sich sogar über die eigene Grundlagenforschung hinweg und klammert u. a. die entwicklungspsychologische Dimension von Störungen konsequent aus.

Der wissenschaftliche Mainstream meidet eine Arbeit an übergeordneten transdiagnostischen Modellen, weil sich die erforderliche Komplexität individuell passender Behandlungsstrategien mit dem auf die Effektforschung reduzierten Evidenzbegriff nicht abbilden lässt, und widmet sich lieber Metaanalysen in Verbindung mit einer Konzentration auf vermeintliche «empirische Evidenz». Hier hat es rein rechnerisch hervorragende Entwicklungen gegeben: z. B. die Entwicklung der metaanalytischen Berechnung von Effekten (z. B. Smith & Glass 1977) und die Vernetzung zahlreicher Befunde als Vorlage für evidenzbasierte Entscheidungen (Cochrane Collaboration). Eine theoretische Verdichtung, Begründung und Weiterentwicklung kann jedoch durch diese Entwicklungen nicht ersetzt werden und ebenso wenig eine notwendige Reflexion auf den Anwendungskontext («die Praxis»).

Zur Reduktion des gegenwärtigen wissenschaftlichen Spielraums gehört auch die Ausblendung des breiten Spektrums sozialwissenschaftlicher Methoden – wie sie zum Beispiel von Roth & Holling (1993) dargestellt werden² – und die Ausblendung der Gesellschaftswissenschaften einschließlich der Erforschung krank machender kollektiver Lebensbedingungen (als nicht kognitive Realität faktischer Lebensbedingungen), die ebenfalls ursprünglich in den Kanon psychologischer Forschung einbezogen wurde und heute dem Kognitivismus geopfert wird (Dogma: «Es gibt keine kollektive Bedeutung oder Belastungsfaktoren, es ist alles eine Frage individueller kognitiver Verarbeitung»). Eine Psychotherapieforschung, die gesellschaftliche und ökonomische Zusammenhänge nicht mehr reflektiert, sondern alles auf Kognition, Symptome und Methoden reduziert, wird selbst zum Teil einer zahlenfixierten und kurzfristig denkenden Ökonomisierung und einer scheintransparenten Sozialtechnologie und verliert die selbstreflexive Distanz. An der Überschätzung von Erfolgsraten, der Dominanz der RCT-Forschung und den daraus resultierenden Zwängen für Kliniken und Therapeuten kann man dies gut ablesen. Dazu Greenberg (2011): «Therapieschulen basieren mehr auf Politik, Wirtschaft und Macht als auf Wissen».

Liegen Eminenzbasierung und Evidenzbasierung vielleicht doch nicht so weit auseinander? Diesen Eindruck kann man auch angesichts der Tatsache gewinnen, dass die Forschung zur kognitiven Therapie auf der Basis der beckschen Kognitionstheorie nachweislich mit einer Rezeptionsverweigerung früherer und aktueller Evidenzen verbunden ist, unzureichend in der Grundlagenforschung fundiert ist und nicht wirklich weiterentwickelt wird mit Hinweis auf die hervorragende Evidenz der Wirkung der Kognitiven Therapie (s. Kap. 5.2). Die Flut der Evidenzen macht anscheinend die Begründung überflüssig³. Auf diese Weise ist Beck selber zu einer Eminenz geworden, in dessen Folge nur noch die zum kognitiven Ansatz passenden Evidenzen zur Kenntnis genommen und geschaffen werden. Das zeigt ein weiteres Problem in der Wissenschaft: nämlich die Bildung sog. scientific communities, die sich selbst zur Referenz ihrer Urteilsbildung machen. Was nicht im eigenen «Club» stattfindet, wird entweder ignoriert oder in verkürzender Weise rezipiert. Zum Teil gibt es sogar in einzelnen Spezialgebieten mehrere communities, die sich wechselseitig nicht zur Kenntnis nehmen (s. z. B. Kessler 2014). Es geht nicht mehr um die Bildung von Wissen, sondern um die Bündelung von Interessensgruppen.

Dadurch wird die zentrale Aufgabe nicht erfüllt, die Grawe (1992) für die Psychotherapieforschung formuliert hat und die von Caspar⁴ (2010) als «Leitbild» umrissen und präzisiert wird: sich aller wissenschaftlichen Quellen unabhängig von der Ausrichtung zu bedienen (Prozessforschungsphase) und dazu auch in Zitaten zu stehen, anstatt das Rad immer wieder neu zu erfinden, und sich an der Erarbeitung übergeordneter Modelle der Ätiologie und Intervention zu beteiligen zum Nutzen der Patienten. Dabei sollte man auch die empirisch forschende Psychoanalyse oder die Gesprächstherapie einbeziehen, die sich teilweise genau mit den Fragen beschäftigen, die von Verhaltenstherapeuten ignoriert oder zumindest vernachlässigt werden: Dies sind vor allem die Erkenntnisse der Entwicklungspsychologie und -pathologie, aber auch der Neurobiologie und Emotionspsychologie bis hin zur Erforschung narrativer Mikroprozesse. Die psychoanalytische Therapieforschung hatte lange Zeit den umgekehrten Fehler gemacht und sich überwiegend mit theoretischer Modellbildung beschäftigt, die lediglich hermeneutisch plausibel waren und primär aus der Behandlungswirklichkeit von Einzelfällen abgeleitet wurden. Die empirische Überprüfung an größeren Patientengruppen oder die Validierung an der nicht klinischen Grundlagenforschung wurde vernachlässigt. Dabei kam man zu Erkenntnissen, die heute noch unterschrieben werden können, und vielen anderen Konzepten, die aufgegeben werden mussten (Kap.6.2).

Fiedler (2012) hat sich (wie viele andere Hochschullehrer) in seiner Vision von einer «Psychotherapie der Zukunft» von übergeordneter Modellentwicklung abgewandt (»Der große Trugschluss bisherigen Therapieschuldenkens lag in der Illusion, den psychisch gestörten Menschen in seiner Ganzheitlichkeit erfassen zu wollen», S. 160) hin zu einem Erhalt der Vielfalt verschiedener Therapiestrategien und einer Ausweitung der Forschungsstrategien (zum Beispiel Einbeziehung der Einzelfallforschung). So notwendig es auch ist, das enge Empirieverständnis des aktuellen verhaltenstherapeutischen Mainstreams auszuweiten, so fragwürdig wäre ein Verzicht auf die Entwicklung übergeordneter Modelle der menschlichen Entwicklung und der Ätiologie von Störungen und ein Verzicht darauf, den Patienten zumindest in der Gesamtheit der für die Behandlung relevanten Aspekte als Ganzes wahrzunehmen, wie es im gleichen Band zu Recht von Bastine (2012) eingefordert wird.

Die Verknüpfung primär-langfristig wirksamer Belastungsfaktoren, sekundärer Persönlichkeitsmuster und symptomatischer Störungsmuster und eine differenziertere Betrachtung der Interventionen gelingt möglicherweise besser im Rahmen der von Fiedler (2012) oder auch von Fonagy & Target (2003) vorgeschlagenen «komparativen Kasuistik». Fiedler (2012) schlägt auch eine Ergänzung der aktuellen Symptomorientierung durch eine «Phänomenorientierung» vor. Zu Recht fordert Fiedler (2012) ein Ende eines «omnipotenten Schulendenkens». Zunehmender Dogmatismus und auch die Neigung, sich kognitivistisch von der Lebensrealität von Patienten zu entfernen und primäre Belastungen auf die Frage des «richtigen» Denkens zu reduzieren, scheint auch ein Risiko fortgeschrittener Professionalisierung zu sein, das auch die Psychoanalyse mit der kognitiven Verkürzung auf das Primat des Denkens durch die Deutung kennt (s. Kap. 3.2 zur Traumaforschung und 6.2 zur Strukturtheorie). Die Zukunft der Psychotherapie liegt nicht nur in einer Verbesserung der Methoden und einer Ausweitung der Forschungsstrategien, sondern auch in einer Revision reduktionistischer Begrifflichkeiten. Dies kann aber nur gelingen, wenn das Interesse an übergeordneter Modellentwicklung als essenziell notwendig erkannt wird. Erst wenn die therapeutische Arbeit angemessen in einer nicht technischen Weise begriffen und dargestellt werden kann, eröffnet sich ein valider Blick für die realen Herausforderungen psychotherapeutischer Arbeit und die Möglichkeiten einer sprechenden Medizin.

Hier würde man sich als Praktiker manchmal in der Binnenkommunikation mit Wissenschaftlern weniger ein überzogen selbstbewusstes als vielmehr selbstkritisches Auftreten mit Reflexion auf die Grenzen des eigenen Zugangs wünschen. Eine vorgetäuschte Bescheidenheit («Eigentlich wissen wir immer noch nichts Genaues, und deshalb brauchen wir dringend weitere Forschungsgelder») ist da genauso wenig konstruktiv wie ein «empirischer Imperialismus» (Lampropoulos et al. 2002), der sich der Weiterentwicklung grundlegender Konzepte widersetzt (s. hierzu auch Roediger & Brehm 2013) und damit der Abspaltung neuer Konzepte und Verfahren (z. B. der Schematherapie) und der Schulenbildung Vorschub leistet. Etablierte Verfahrensvertreter neigen dazu, sich gegen Weiterentwicklungen zu sträuben und hochmütig gegenüber «der» Praxis und anderen Verfahren zu werden (z. B. Lilienfeld et al 2013). Aber wie wir alle wissen oder zumindest ahnen: Hochmut kommt vor dem Fall. Auch dies können wir von der Psychoanalyse lernen⁵. Manchmal dauert es allerdings sehr lange, wie man an der mit Milliarden Dollar gesponserten biomedizinischen Renaissance in den USA erkennen kann (Kap.1.1).

Lilienfeld et al. (2013) sehen – wie viele andere Wissenschaftler auch – ein Hauptproblem der Forschung darin, dass ihre Erkenntnisse nicht angemessen von resistenten Praktikern rezipiert und angewendet werden. Erklärt wird dies durch ein «Informationsdefizit», obwohl sich der Berufsstand durch überdurchschnittliche Fortbildungsaktivität auszeichnet und jedes irgendwie nützlich erscheinende wissenschaftliche Konzept mit großem Interesse in der Praxis aufgenommen wird; dazu gehörte zum Beispiel auch die manualisierte Behandlung von Störungen in den Neunzigerjahren (Kap 5.2) und aktuell die Schematherapie. Praktiker erliegen nach Lilienfeld et al. einem «naiven Realismus» und würden ihre klinische Intuition priorisieren. «Die Praxis» wird hier ultimativ in die Pflicht genommen, Wissenschaft umzusetzen (unterstützt von Slogans wie »Wissen schafft Praxis»), und es wird ein umfangreicher «Maßnahmenkatalog» vorgestellt, um die vermeintlich resistenten Praktiker auf die Segnungen der evidenzbasierten Wissenschaft einzuschwören. Genauso wie der Patient die Methode akzeptieren soll, die ihm von einer Forschungsgemeinschaft vorgegeben wird, sollen die Therapeuten das Gütesiegel «wissenschaftliche Orientierung» nur noch dann behalten dürfen, wenn sie die Ergebnisse eins zu eins (natürlich «individualisiert» auf den einzelnen Patienten heruntergebrochen) anwenden. Das gleichfalls «optimierte» Bachelor- Studium entzieht den Studenten die früher gewohnten Freiräume zur Reflexion und bereitet hier vermutlich auch eine kritiklose Anwenderbereitschaft vor, die zukünftige Maßnahmenkataloge überflüssig machen könnte. Von der Unterscheidung eines semiprofessionellen grauen Marktes ohne wissenschaftlichen Hintergrund von professionell ausgebildeten akademischen Therapeuten liest man bei Lilienfeld et al. und anderen Wissenschaftlern, die über «die Praxis» sinnieren, genauso wenig wie über einen naiven Objektivismus (Daten = objektives Wissen) von Wissenschaftlern, die ihre Daten ohne eingehende Reflexion auf die Bedingungen ihres Zustandekommens interpretieren und publizieren – und nicht selten auch auf die gewünschten Aussagen hin zurechtbiegen (Forschungsdesign, terminologischer Rahmen, Messinstrumente, Patientenselektion, stat. Auswertung etc.) oder die ihre Patienten nur aus Forschungsstudien kennen und so nie die Gelegenheit hatten, eine klinische Intuition⁶ zu entwickeln. Eine Kultur des wechselseitigen Respekts anstatt eingeforderter Anpassung erscheint hier mit Blick auf die tägliche Verantwortung gegenüber den Patienten angemessen und notwendig.

Zusammenfassung der Probleme: Die gegenwärtige Mainstream-Wissenschaft in der Psychotherapieforschung lässt neben zahlreichen Verdiensten auch einige Probleme erkennen: Desinteresse an übergeordneter Modellbildung mit Zerfall der Theoriebasis in viele Teilgebiete, technischer Eklektizismus (modulartige symptombezogene Treatments), positivistische Fixierung auf experimentelles Design (RCTs) und quasiobjektive Messung (was man nicht gemessen hat, ist nicht existent), überhöhter Wahrheitsanspruch mit Reduktion «der Praxis» auf die Anwendung wissenschaftlicher Wahrheiten anstatt als Bewährungsfeld für Wissenschaft, Geringschätzung von Subjektivität und Intuition, größtenteils Abwesenheit wissenschaftstheoretischer und gesellschaftlicher Selbstreflexion, körper- und kontextloser Kognitivismus, materialistische Überhöhung der Lerntheorie als objektiver Gesetzmäßigkeit («Lerngesetze»), Verkennung der eigenen Praxisnähe in Verbindung mit Praktiker-Bashing und der Umdeutung des eigenen Validitätsproblems als Praxisresistenz (s. a. «Umgang mit Kritik» in Kap. 5.2 und die Diskussion zu MCOs in Kap. 1.9).

Analyse: Hinter diesen «Symptomen» des wissenschaftlichen Mainstreams steht eine Ursache, wie sie bereits von Holzkamp (1972,1980) analysiert wurde: der Rückfall in einen naiven Empirismus, Materialismus und Positivismus. Holzkamp benennt als zentrale Eigenschaft des naiven Empirismus: «Wissenschaft spart sich selbst aus der Analyse aus» (1972 S. 226). Die Implikationen und Konsequenzen der eigenen Begrifflichkeiten, Forschungsstrategien und der übergeordneten Methodologie werden vom Mainstream nicht mehr reflektiert. Daher können Fehlentwicklungen weder erkannt noch beseitigt werden. Die praktische Bewährung ersetzt die theoretische Begründung. Dabei bedeutet «praktische Bewährung» nicht etwa «Bewährung in der Praxis», sondern die «Bewährung innerhalb der eigenen Forschungspraxis» und ihrer kaum reflektierten Grenzen. Es gehört zum Begriff des wissenschaftlichen Mainstreams, dass viele Wissenschaftler diesen zwar kritisch sehen, ihn aber letztlich nicht zur Revision oder Selbstkritik veranlassen können, solange er ökonomisch das größere Durchsetzungspotenzial hat. Die psychotherapeutische Mainstreamwissenschaft fühlt sich also der Ökonomie verpflichtet und nur scheinbar dem Patienten. Hier geht es nicht um Wissen, sondern um Geld und Macht. Die Ergänzungshypothese zur Naivität (eher im unteren bis mittleren Kader des Wissenschaftsbetriebs) wäre somit das ökonomisch-pragmatische Kalkül (im mittleren bis oberen Kader) und das Leitprinzip der Effizienz, das Patienten wie Therapeuten nicht an den Anfang des Forschungsinteresses, sondern als Empfänger einer kostengünstigen Interventionslösung ans Ende stellt und primär vom Versprechen weiterer Kostensenkungen motiviert ist. Die Vorhersage von Goldfried (1996), dass die Grenzen eines Forschungsparadigmas durch die Verzahnung von Wissenschaft und Kostenträgern auf die Versorgungspraxis übertragen werden, ist eingetroffen. Das Ergebnis sind Fehlentwicklungen, die genau dadurch zustande kommen, dass Praktiker und Ausbildungsinstitute zunehmend eins zu eins die Erkenntnisse der Wissenschaft in die Praxis umsetzen und eben nicht kritisch oder resistent sind. Stattdessen glauben sie zum Großteil an die Begründung dessen, was sie durch die Berufung auf Wissenschaft tun, und reduzieren ihr Selbstverständnis auf die Anwendung bereitgestellter Werkzeuge. Auf diese Weise erzeugt eine Mainstream-Wissenschaft eine Mainstream-Verhaltenstherapie mit einer Reihe von Problemen, dem Patienten wirklich gerecht zu werden.

Es sollte stattdessen die Erwartung einer deutlich zunehmenden methodologischen Selbstreflexion formuliert werden, wie sie bereits von Holzkamp (1972) in sechs Forderungen ausgeführt wurde (S. 226). Der zukünftige Maßstab dieser Selbstreflexion wird die Überwindung der drei beschriebenen Fehlentwicklungen sein.

Es gibt aktuell kaum wissenschaftliche Selbstkritik, aber viel Unzufriedenheit mit ihren Ergebnissen (sicher auf höherem Niveau als vor 30 Jahren). In den Achtzigerjahren wurde diese Kritik bereits in der Grundlagenforschung formuliert: «Die Reduzierung des Gegenstands auf die operationalisierten Teilaspekte bedeutet, dass die Methode nicht nur einen Vorrang vor dem Gegenstand besitzt, sondern diesen auch dominiert und möglicherweise sogar deformiert» (Jüttemann 1983). Eine vorsichtige aktuelle Kritik: «Dass Beziehungsaspekte oft in Therapieplanungen kaum berücksichtigt werden, ist nicht nur dem jeweiligen Praktiker, sondern auch der Wissenschaft anzulasten … Eine Therapieforschung, die dazu wenig Raum lässt, muss sich die Frage gefallen lassen, ob sie nicht selber eine Fehlentwicklung darstellt» (Caspar 2008 S. 739). Man sollte sich daher auch nicht darüber wundern, wenn in einer Forschungsstudie zur gegenwärtigen Ausbildung (Nodop 2013) festgestellt wird, dass die Entwicklung der Persönlichkeit von Therapeuten und die Entwicklung der interpersonellen Beziehungsfähigkeit im Bewusstsein von Ausbildungsleitungen hinter der theoretischen Wissensvermittlung steht (S. 118). Die Mainstream-Wissenschaft hat also bereits eine Mainstream-Ausbildung hervorgebracht, die den Bedürfnissen von Therapeuten und Patienten in wichtigen Aspekten nicht entspricht (Kap. 8). Ebensowenig ist es ein Zufall, dass die Hauptvertreter des ökonomisierten Mainstreams dabei sind, die Ausbildung ganz an die Universitäten verlagern zu wollen («universitäre Direktausbildung»), und damit das Primat der Praxis vollständig auflösen, anstatt sich auf die eigene Kernkompetenz der Vermittlung von Grundlagen zu konzentrieren.

Hayes et al. (2013) skizzieren als Lösungsweg für diese Fehlentwicklungen die Verankerung von Wissenschaft in den Praxiskontexten von Anfang an, die Entwicklung von Behandlungskonzepten aus der Praxis heraus und die Ausweitung der Forschungsmethoden, um sich aus der Einengung der gegenwärtigen Wissenschaft auf die RCTs wieder zu lösen. Theorien haben die Aufgabe, das Praxiswissen zu verdichten, aber nicht, die Praxis zu definieren. Die Praxis und die tägliche Arbeit mit Patienten sollten wieder Quelle und Bewährungsfeld für psychotherapeutische Wissenschaft sein. Wissenschaft sollte sich bezogen auf Psychotherapie wieder auf eine Position des Dienstleisters beschränken, der der Praxis zuarbeitet und Begründungsgrundlagen schafft.

Die Zukunft der wissenschaftlichen Begründung therapeutischen Handelns wird davon abhängen, ob Forschung und Praxis wieder in ein Verhältnis wechselseitiger Korrektur eintreten können. Dazu ist es erforderlich, dass sich die Praxis nicht mit unreflektierten Gütesiegeln begnügt («Wir sind wissenschaftlich fundiert und nach DIN und ISO zertifiziert»), der industriellen Reproduktion qualitätsgesicherter Produkte nacheifert (zum Qualitätsbegriff s. Kap. 7) und die Wissenschaft sich wieder selbstkritisch reflektiert, anstatt sich zu überhöhen.

Der Beitrag im vorliegenden Band versteht sich in dieser Hinsicht auch als nicht reduktionistische Variante der verhaltenstherapeutischen Behandlung, in der viele Erkenntnisse über wirksame Psychotherapie miteinander verknüpft werden. Man kann den vorhandenen empirischen Kenntnisstand auch in einer Weise nutzen, die zu völlig anderen Behandlungskonzepten führt.

Zusammenfassend kann man den Schluss ziehen, dass der gegenwärtige wissenschaftliche Mainstream entgegen seiner Selbstwahrnehmung und seinen Autoritätsansprüchen seine begründende Funktion für therapeutisches Handeln nur noch sehr eingeschränkt verwirklicht, den Kontakt zum «Gegenstand» (Patienten wie Therapeuten) verliert und ihn durch unkritische Selbstüberhöhung im Sinne Jüttemanns dominiert oder deformiert. Die gegenwärtigen Fehlentwicklungen, die schwach ausgeprägte Selbstkritik und wissenschaftstheoretische Selbstreflexion sind ein deutliches Signal dafür, dass Psychotherapie wieder stärker aus der Praxis der täglichen Arbeit mit Patienten heraus definiert und weiterentwickelt werden sollte. Die praktische Arbeit bleibt dabei auf einen wissenschaftlichen Kontext angewiesen, der aber eher eine prüfende als definierende Funktion haben sollte. Die Rede von einer «wissenschaftlich fundierten Praxis» sollte man daher relativieren zugunsten einer «an wissenschaftlich evaluierten Methoden orientierten Praxis» oder einer «evidenzbasierten Praxis» im Sinne Goldfrieds (2013). Der Begriff einer evidenzbasierten Praxis sollte sich explizit auf alle Evidenzen beziehen und nicht nur auf die Ergebnisse und Erkenntnisse einer scientific community. Dieser erweiterte Evidenzbegriff schließt die methodologische Selbstreflexion und konsistente Modell- und Theorieentwicklung in Grundlagen- und Anwendungswissenschaften ein. Diese höchste Stufe der Empirie, in der alle Evidenzen stufenweise je nach theoretischer Reichweite in ein konstruktives Gesamtgebäude und sowohl der Objektcharakter des Menschen wie auch sein Subjektcharakter integriert werden, nennt Holzkamp in Abgrenzung zu hermeneutischen Ansätzen «konstruktivistische Empirie». Davon ist der gegenwärtige Mainstream meilenweit entfernt. Aus diesem Grunde wurde im vorliegenden Band der Begründung einer transdiagnostischen Verhaltenstherapie und der Ausweitung des Evidenzbegriffs auf die Grundlagenforschung und auf die schulenübergreifende Empirie mehr Raum gegeben als in reinen Praxishandbüchern. Nicht zuletzt wird in diesem Band ein nicht reduktionistischer Rahmen erarbeitet, der sich für die praktische Arbeit eignet.

Alle diese Überlegungen führen für den einzelnen Therapeuten zu einer Rückbesinnung auf seine nicht delegierbare Verantwortung gegenüber dem Patienten (!) und zur Frage nach der eigenen Haltung.

1.8 Theorie und Praxis: Die therapeutische Grundhaltung

Wir gehen in der Regel davon aus, dass eine therapeutische Theorie mit therapeutischem Handeln verbunden ist. Die entgegengesetzte Haltung dazu wäre, wissenschaftliche Theorie und (therapeutisches) praktisches Handeln grundsätzlich zwei verschiedenen Welten zuzuordnen – wie dies zum Beispiel der Wissenschaftsanarchist Paul Feyerabend tut (1994): In der einen Welt geht es um akademische Karrieren mit möglichst vielen Publikationen und in der anderen Welt um die Behandlung von Patienten mit wenigen Publikationen; wer ökonomisch auf den Ertrag von Behandlungen angewiesen ist, hat in der Regel keine Zeit zum Schreiben. Dieser Umstand prägt und verzerrt möglicherweise auch das Bild der veröffentlichten Psychotherapie in Lehrbüchern, was aber in der Konsequenz nicht zur Aufgabe eines wissenschaftlichen Begründungsanspruchs führen darf.

Konsequenzen für die Praxis

Wissenschaftliche Orientierung ist eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für die professionelle Ausübung von Psychotherapie. Zum deduktiven Wissen (Wissenschaft, theoretische Reflexion, Theoriewissen) und dem im Verlauf eigener Behandlungserfahrungen wachsenden induktiv erarbeiteten Anwendungswissen (klinische Intuition, praktische Reflexion und Fallkonzepterstellung) sollte die explizite Selbstreflexion und die persönliche Kompetenz hinzukommen (zunächst in der Selbsterfahrung und Supervision)⁷. Alle drei Wissensquellen sollten permanent aktualisiert werden und sich mit zunehmender Erfahrung wechselseitig durchdringen. Das Ideal für den wissenschaftlichen Praktiker oder den praktisch arbeitenden Wissenschaftler ist es, alle drei Wissensquellen miteinander in Beziehung zu setzen und eine stimmige Methodologie zu entwickeln, die durch eine übergeordnete konsistente Begrifflichkeit gekennzeichnet ist und die eine Integration biologischer, psychologischer und sozialer Empirie gewährleistet.

Als professioneller Praktiker hat man den Vorteil, dass man seine therapeutische Vorgehensweise flexibel an den Patienten anpassen kann. Man sollte sich nicht auf den Status eines Anwenders von Wissenschaft reduzieren (wie ein Auszubildender, der Werkzeuge anwendet), verbunden mit einer permanenten Schuld, es nicht (nur) so zu machen, wie es in den Lehrbüchern steht. Therapeuten sollten sich als das begreifen, was sie sind oder gerne sein möchten: wissenschaftlich ausgebildete Psychotherapeuten mit überdurchschnittlich ausgeprägter Fähigkeit zur Selbstreflexion in Beziehungen und zur Reflexion auf den klinischen und ökonomischen Rahmen der eigenen Tätigkeit mit dem Patienten als Mittelpunkt, der ein Recht darauf hat, als Subjekt im Zentrum zu stehen.

Das Anerkennen der nicht delegierbaren Verantwortung gegenüber dem Patienten bedeutet zunächst einmal, die Bedeutung der eigenen Haltung anzuerkennen und diese auch zu erkunden und zu entwickeln («Haltung begründet Handlung»), weil diese jenseits der Theorie einen wichtigen Einfluss auf den Patienten hat.

In dieser Hinsicht konnte man modellhaft damals während des bis dahin größten Psychotherapie-Weltkongresses in Hamburg 1994 anregende Beobachtungen machen. Auf diesem Kongress begegnete man über 30 Begründern von Therapieschulen/-methoden (darunter z. B. Lazarus, Ellis, A. T. Beck, Kernberg, Masterson, Viktor Frankl, Watzlawick, William Masters, Alexander Lowen, Selvini Palazzoli, Minuchin u. v. a. m.), die nicht nur theoretisch über ihre Behandlungsmethode referierten, sondern auch praktische Demonstrationen auf der Bühne zeigten und Videos über authentische Therapiemitschnitte vorführten. Eine interessante Beobachtung war: Manche Therapieschulgründer gingen mit ihrem Gegenüber in eine persönliche Beziehung und schufen eine Atmosphäre der Verbundenheit durch eine gekonnte Gesprächsführung, um schließlich eine konkrete Technik zu demonstrieren, die mit der eigenen Therapietheorie in engem Zusammenhang stand (zum Beispiel eine spezifische Körperübung auf einem körpertherapeutischen Hintergrund). Oft taten diese Therapieschulgründer in den Sitzungen wesentlich mehr als das, was sie in ihren Theorien explizit hervorhoben. Im Vordergrund der Aufmerksamkeit stand dann trotzdem die jeweilige Technik. Bei anderen Therapieschulgründern ergab sich eine Situation, in der keine wirkliche Beziehung aufgebaut wurde, sondern relativ direkt eine Technik zum Einsatz kommen sollte. Im günstigen Fall wurde hier freundlich mitgemacht, aber der Effekt wirkte oberflächlich. Im ungünstigen Fall hatte jemand ein ernsthaftes Anliegen oder Leiden, dann wirkte die beharrliche Anwendung der Technik eher peinlich und brachte Irritationen bei den Beobachtern hervor, die zwischen der Wertschätzung für den Therapieschulgründer und dem Bedürfnis, den «Patienten» zu schützen, hin- und hergerissen waren.

Eine andere «Demoerfahrung» durch Videoaufzeichnungen kann man in den Seminaren von Leslie Greenberg machen. Es wurden unterschiedliche Strategien der Gesprächsführung im Erstgespräch bei der gleichen Patientin mit einer Verhaltenstherapeutin (Judith Beck, Tochter von A. T. Beck), einem Gesprächstherapeuten (Greenberg) und einer Psychoanalytikerin per Video demonstriert. Hierbei wurde deutlich, dass die jeweilige Theorie das Gesprächsverhalten lenkte bzw. das Gesprächsverhalten die Theorie demonstrieren sollte: Die Verhaltenstherapeutin hörte nur kurz zu und übernahm dann schnell die Kontrolle im Gespräch, um «Tools» im Umgang mit dem beschriebenen Problem anzubieten. Die Psychoanalytikerin kam relativ schnell von sich aus auf die frühere Biografie zu sprechen (alle Therapeuten hatten vorher die Anamnese der Patientin gelesen) und wirkte wesentlich ernster als die Patientin. Der Gesprächstherapeut konzentrierte sich ganz auf die gegenwärtig spürbaren Regungen der Patientin, nahm sie in seinen eigenen Regungen auf, sprach sie an und vertiefte im zweiten Teil des Gesprächs dann die Emotionen mit einer Stuhlarbeit. Eine Beziehung auf Augenhöhe war vor allem im Gespräch mit dem Gesprächstherapeuten spürbar, wobei die sich daran anschließende Stuhlarbeit etwas forcierend wirkte. Alle drei Therapeuten hatten sich bemüht, im Rahmen ihrer Theorie eine spezifische Beziehung aufzubauen. Am wohlsten fühlte sich die Patientin letztlich mit dem Gesprächstherapeuten (in einem verhaltenstherapeutischen Seminar wäre möglicherweise anderes Videomaterial ausgewählt worden). In der Beziehung zur Psychoanalytikerin erlebte die Patientin Misstrauen, und in der Beziehung zur Verhaltenstherapeutin fühlte sie sich zwar grundsätzlich wohl (vor allem weil sie neugierig auf die Tools war), aber es ging ihr im Gespräch zu schnell. Entscheidend für das Vertrauen war also der Kontakt im Gespräch bzw. das Gefühl einer passenden Wahrnehmung und Wiedergabe ihrer Äußerungen.

Man kann zu der Auffassung gelangen, dass es bezüglich der Grundhaltung zunächst keine Rolle spielt, welcher Theorie man folgt: Grundsätzlich bestimmt die Art der Gesprächsführung, ob sich ein Patient bzw. Gesprächspartner als Subjekt oder als Objekt behandelt fühlt! Daher nehmen Therapietheorien auch nicht grundsätzlich vorweg, ob ein Patient zum Objekt einer Be-Handlung gemacht wird oder als selbstbestimmtes Subjekt behandelt wird (man erinnere sich z. B. an die positiven Bewertungen der therapeutischen Beziehung im Kontext der theoretisch reduzierten Verhaltenstherapie der ersten Welle). Es ist deutlich, dass eine Theorie zwar das Gesprächsverhalten beeinflusst, aber ein gelingendes Gespräch grundsätzlich etwas damit zu tun hat, dass man den Patienten als Person wahrnimmt und ein Gespräch auf Augenhöhe – quasi im Subjektmodus – führt (selbst dann, wenn ein Patient sich noch nicht auf Augenhöhe fühlt).

Verhaltenstherapeuten denken zwar oft, sie würden die Probleme ihrer Patienten ernst nehmen, weil sie sie «direkt angehen», neigen aber unterstützt durch eine technikorientierte Forschung und Ausbildung dazu, den Patienten in der Interaktion zum Objekt zu machen. Dies sind Patienten im somatisch-medizinischen Kontext gewohnt und sie sind auch bereit, dies zu akzeptieren, oder erwarten und fordern es sogar ein («Machen Sie was, damit es mir besser geht»). Therapeuten fühlen sich im günstigen Fall nach kurzer Zeit damit unwohl, im ungünstigen Fall sind sie von ihrem Vorgehen vollkommen überzeugt. Genauso wirkt sich die Gesprächsführung von Therapeuten anderer Schulenrichtungen aus, die sozusagen am Patienten die Geltung der gelernten Theorien bestätigen wollen. Methode und Theorie stehen in diesen Fällen quasi über dem Patienten. Und der Patient engagiert sich in der Methode und der psychologischen Sprache/Theorie, um mit dem Therapeuten auf Augenhöhe zu kommen. Er wird quasi zum kleinen Psychologen und Experten für seine Störung und das jeweilige Verfahren. Man erinnere sich hier auch an die Berichte von Analysanden, die je nach Ausrichtung ihres Analytikers sexuelle Träume (Freud), spirituelle Träume (C. G. Jung) oder von Machtkonflikten geprägte Träume (Adler) hatten. Die Sprachwelt der Therapeuten formt die narrativen Möglichkeiten der Patienten bzw. dringt in deren Bewusstsein ein. Das gilt auch für die technische Sprache mancher Verhaltenstherapeuten («Sie funktionieren nach Teufelskreis-Schema F.», «Ihre Depression ist auf Verstärkerverlust zurückzuführen»).

Entscheidend für einen Therapieerfolg ist die Fähigkeit des Therapeuten, den Patienten als Subjekt zu behandeln, sich auf seine Wahrnehmungen und seine Sprache einzulassen, zu einem gemeinsamen Erkunden und Reflektieren einzuladen und alle anderen Fragen nachrangig zu behandeln. Die Therapietheorie spielt in dieser Hinsicht eine untergeordnete Rolle.

In zweiter Linie sind die zugrunde liegenden Theorien jedoch durchaus von Bedeutung: Mit einer schlechten Theorie wie mit einem schlechten Fallkonzept kann man trotzdem eine gute Therapie machen; aber es ist unwahrscheinlicher, dass die Therapie gut verläuft! Und mit einer Theorie, die den Patienten nur aus einer technischen Perspektive wahrnimmt (Patient als Empfänger einer Methode durch einen Experten), ist eine Beziehung auf Augenhöhe unwahrscheinlich. Als überzeugter kognitiver Therapeut kann man aus der Therapie je nach Persönlichkeit eine für den Patienten wichtige und verändernde emotionale Erfahrung machen; aber etwas wahrscheinlicher ist es, dass dieser Therapeut seine Patienten zum Disputieren einlädt, dysfunktionale Kognitionen identifiziert, oft am Flip-Chart steht, Vorträge zu Denkmustern und ihren Auswirkungen hält und aus dem Therapieraum einen Seminarraum macht; eine Vorstellung, die Therapieforschern vermutlich sehr vertraut ist und die vielfach von Auszubildenden so umgesetzt wird. Die guten kognitiven Therapeuten machen vermutlich mehr oder etwas anderes, als sie in ihren Theorien abbilden.

Als Pate der misslungenen Vorstellung von Heilung durch Technik kann man vielleicht die «moderne» Arzt-Patienten-Beziehung im Rahmen einer ausschließlich naturwissenschaftlich betriebenen Medizin sehen, die der Psychosomatik-Klassiker Thure von Uexküll einmal mit den Worten beschrieben hat: «Unsere Humanmedizin wird betrieben wie eine Veterinärmedizin.» Stattdessen formuliert er folgenden Leitsatz für eine psychosomatische Medizin: «Medizin muss vom Menschen als Subjekt ausgehen. Der Mensch lässt sich nicht nachträglich in die Heilkunde einführen.»

Daher bleibt das Ringen um ein angemessenes übergeordnetes Modell für die Entstehung und Behandlung von Störungen für die Haltung eines Therapeuten bedeutsam.

Stelle ich die Behandlungstechnik über das Gespräch bzw. den Kontakt auf Augenhöhe, dann gewinne ich kein Vertrauen und kann bestenfalls mit limitierter Kooperation rechnen.

Auch das gesundheitsökonomische Denken kann man unter diesem Aspekt sehen: Eine ökonomische Haltung, die primär an Gewinnoptimierung und Kostensenkung orientiert ist und jede erbrachte Leistung nur kurzfristig und isoliert betrachtet (wie es dem positivistischen Mainstream entspricht), macht die Patienten zu Objekten ihrer eigenen Behandlungen. Erweitert man jedoch den ökonomischen Kontext auf langfristige Effekte und über alle Leistungssparten hinweg (z. B. im Folgejahr der Anwendung), dann wäre eine nachhaltige betriebswirtschaftliche Kostenbegrenzung (Arztbesuche, Medikamente …) und volkswirtschaftliche Folgekostenbegrenzung (Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung) durch Aufwertung der sprechenden Medizin (mit hoher Effizienz) und eine Begrenzung teurer apparativer Maßnahmen (mit geringer Effizienz bei chronischen Verläufen) sowohl für die Gemeinschaft als auch für den Patienten das sinnvollste Kriterium für ein nachhaltiges kostenbewusstes Gesundheitswesen.

Ökonomie führt nicht automatisch zur Fremdkontrolle im Objektmodus, sondern kann auch mit inhaltlichem Verständnis der Patienten bzw. der langfristig angelegten Behandlungsprozesse im Subjektmodus betrieben werden. In diesem Zusammenhang ist die ACE-Studie im Bereich chronischer Krankheitsentwicklung ein wichtiger Hinweis darauf, dass die preiswertere Medizin zugleich die bessere Medizin sein kann, wenn die richtigen Prioritäten gesetzt werden (s. hierzu auch Kap. 3.2.6).

Zur Illustration dieser komplementären Haltungen soll die folgende Tabelle 2 als Anregung dienen.

Konsequenzen für die Praxis

Die Erkundung und Entwicklung einer eigenen Grundhaltung gehört zu den Pflichten eines Therapeuten, der die Verantwortung für die Behandlung nicht vollständig an den klinischen Rahmen, die Politik oder die Wissenschaft abgeben möchte. Psychotherapie ist immer eine persönlich zu verantwortende Leistung. Vor der Frage «Was soll ich tun?» steht die Frage «Was ist meine Überzeugung?» oder «Wie würde ich selbst behandelt werden wollen?». An der obigen Tabelle kann man gut nachvollziehen, dass jede Theorie und jedes Verfahren sowohl im Objektmodus als auch im Subjektmodus angewendet werden kann und daher die Theorie der Haltung des Therapeuten nachgeordnet ist. Man kann daraus auch die Pflicht ableiten, sich kritisch mit den Dogmen der eigenen Therapietradition zum Nutzen des Patienten auseinanderzusetzen, wie dies zum Beispiel in der Traumatherapie geschieht.

1.9 Forschung in der Praxis: Versorgungsforschung

Versorgungsstudien (clinical therapies) unterscheiden sich nach Weisz et al. (1992) von Forschungsstudien (research therapies) in folgender Hinsicht: 1. Patienten werden nicht vom Forschenden rekrutiert, sondern werden überwiesen oder kommen von selbst, 2. Stichproben sind klinisch heterogen, 3. mehrere Probleme sind Teil der Therapie und nicht nur eins, 4. die Therapeuten sind nicht technikspezifisch geschult, 5. das therapeutische Vorgehen folgt nicht einem standardisierten Manual, und 6. die Aufzeichnungen folgen nicht einem vorgegebenen Protokoll. Die Ergebnisse einer methodisch sehr aufwendigen sekundären Metaanalyse von 90 Studien (Shadish et al. 2000) waren folgende: a) psychologische klinische Therapie ist wirksam unter verschiedensten methodischen und klinischen Bedingungen mit erheblichen Unterschieden, dabei sind die Effektmaße randomisierter Studien besser als die der nicht randomisierten Studien; umgekehrt war der Effekt rechnerisch umso geringer, je klinisch repräsentativer die Studie war (dies wird von den Autoren als Artefakt eingestuft, weil die Güte der Datenerhebung mit dem Publikationsjahr erheblich korreliert bzw. mit der Aktualität zunimmt); b) intensivere bzw. längere Therapien führen auch zu besseren Erfolgen (in einem begrenzten Rahmen); c) Effektstärken nehmen zu, je enger die erhobenen Werte auf die Therapieziele zugeschnitten sind!

Tabelle 2: Akzente der Grundhaltung im Objektmodus und im Subjektmodus

Insgesamt befindet sich die Versorgungsforschung jedoch in einem sehr frühen Stadium, sodass zahlreiche methodische Probleme (Heterogenität der klinischen Studien bezüglich Repräsentativität, Rahmenbedingungen und Durchführung) noch vor inhaltlichen Erkenntnissen dominieren. Ein Blick in die Effektstärkentabelle (Tab. 1) zeigt auch die erhebliche Streuung der Effektmaße mit weiterer Notwendigkeit einer Überarbeitung dieser Methodologie.

Gegenwärtig aussagekräftiger hinsichtlich der Wirkung von Psychotherapie in der ambulanten Versorgungspraxis – zumindest hinsichtlich der praktischen Therapiequalität, weniger hinsichtlich der extrem eingeschränkten Rolle der Gutachter – ist daher die sogenannte TK-Studie von Wittmann et al. 2011 (s. Tab. 1). Auch die «Konsumentenbefragung» durch Seligman (1995) ist hier zu nennen, wonach Psychotherapie in der Versorgung generell hilfreich ist. Seligman formulierte bereits 1995 die wesentlichen Unterschiede zwischen Versorgung und wissenschaftlichen Effizienzstudien: 1. Psychotherapie in der Praxis wird durchgeführt, bis eine deutliche Verbesserung eingetreten ist, und Wirksamkeitsstudien werden nach festen Zeiträumen beendet. 2. Psychotherapie in der Praxis ist selbstkorrigierend; unwirksame Interventionen werden korrigiert und durch wirksamere Behandlungstechnik ersetzt, während in kontrollierten Wirksamkeitsstudien nur bestimmte Interventionsformen zugelassen werden. 3. In der ambulanten (!) Praxis suchen sich Patienten die Behandler und Behandlungsformen aus, für die sie am ehesten bereit sind, während in experimentellen Studien Behandler und Treatments zugewiesen werden. 4. Patienten haben in der Regel eine multiple Problembelastung, während in kontrollierten Wirksamkeitsstudien durch Selektion nur Menschen mit isolierten Einzelstörungen zugelassen werden. 5. Psychotherapie in der Praxis zielt meist auf eine Verbesserung der allgemeinen Lebensbewältigung wie auch auf eine Verbesserung der Störung, während Wirksamkeitsstudien nur auf die Behebung isolierter Störungen fokussieren. Herausgegriffen werden soll im Folgenden die Relevanz der Psychotherapieziele für den Psychotherapierfolg.

Konsequenzen für die Praxis

Klinische Psychotherapie in der professionellen Versorgung ist trotz oder gerade wegen einiger sehr sinnvoller Unterschiede zu Forschungstherapien sehr wirksam. Ihre Wirksamkeit hängt zu Beginn davon ab, wie und ob eine Beziehung zustande kommt und wie die Ziele formuliert werden.

1.10 Ziele von Patienten

«Rette das Ziel, triff daneben»

Stanislaw Jerzey Lec 1991

Während die «Exploration von Erwartungen» des Patienten an die Therapie durchaus im Erstgespräch erfolgen kann, sollte die «Vereinbarung von Zielen» zum Abschluss der diagnostischen Phase (nach 5 Sitzungen) erfolgen. Sie steht dann im Kontext eines fundierten Fallkonzeptes und bezieht die funktionalen Hypothesen mit ein (Wendisch & Neher 2003). Zudem sollten die oft in einer methodischen Sprache formulierten Ziele aus Sicht des Therapeuten mit den Inhalten des Patienten und in seiner Sprache formuliert werden (Wendisch 1999; Willutzky 1999). Therapieziele sind in erster Linie Ziele des Patienten (in seiner Sprache), und in zweiter Linie fließen dort die fallkonzeptuellen Überlegungen des Therapeuten aus den ersten Sitzungen mit ein. Therapieziele sind sowohl für den Patienten wie den Therapeuten ein sinnvolles Orientierungsmerkmal für die Einschätzung der Wirkung des therapeutischen Prozesses und damit auch die wichtigste Evaluationsgrundlage!

1. Grosse Holtforth (2001) analysierte in einer Cluster-Studie die Therapieziele von über 300 ambulanten und 128 stationären Patienten und kam auf 5 übergeordnete Kategorien von Zielen:

2. Störungsbezogene Ziele (z. B. Depression, Ängste, Sucht, Sexualität)

3. Beziehungsprobleme bewältigen (z. B. Familie, Einsamkeit, Trauer, Wünsche nach Nähe)

4. Körperliches Wohlbefinden (z. B. Aktivierung, Entspannungsfähigkeit)

5. Klärung/Orientierung (z. B. Sinnfrage klären, Ziele finden, Bilanz ziehen)

6. Selbstentwicklung (z. B. Selbstvertrauen stärken, Grenzen akzeptieren, mit Gefühlen umgehen, leistungsfähiger werden)

Daraus kann man ableiten, dass Patienten in der Regel mehr wollen, als sich auf ihre Störung zu konzentrieren! Dies ließ sich sowohl für ambulante wie auch für stationäre Patienten nachweisen, wenngleich stationäre Patienten noch stärker auf ihre Störung bezogen waren (Grosse Holtforth et al. 2004) und auch depressive Patienten eher störungsunspezifische und komplexere Zielsetzungen aufweisen als Angstpatienten oder Patienten mit Essstörungen (Grosse Holtforth et al. 2004; Grosse Holtforth, Wyss, Schulte, Trachsel & Michalak 2009). Ziele in der Psychotherapie sind langfristig auch mit Zielen in der Lebensführung verbunden bzw. mit Bedürfnissen, deren Befriedigung sich ein Patient wünscht.

Im Hinblick auf das diesem Abschnitt vorangestellte Zitat geht es bei Zielen darum, dass man sie einerseits hat und sie andererseits nicht linear verfolgt und damit das viel Wichtigere erstickt, nämlich den Prozess der Selbstentdeckung und der aktuellen Erfahrung. Eine lineare Zielverfolgung ist das Gegenteil von Achtsamkeit. Dörner (2000) schreibt: «Auf Sachen geht man gezielt, frontal, direkt zu; wenn Menschen nicht mit Sachen verwechselt werden, ist der Umgang mit ihnen grundsätzlich indirekt, umspielend, wie das Wort Um-gang bereits ausdrückt» (S. 114). Für diesen Umgang ist das Ernstnehmen der Bedürfnisse zu jedem Zeitpunkt entscheidend.

Daher führt uns die Frage nach den Zielen zur Frage nach den Bedürfnissen.

Konsequenzen für die Praxis

Die Berücksichtigung der Komplexität der Zielsetzungen von Patienten ist für die Beurteilung des Therapieerfolgs zentral und zeigt die Begrenztheit einer Ausrichtung der Therapieziele an der Störung des Patienten auf! Ziele sollten gemeinsam in der Sprache des Patienten erarbeitet, konkret ausformuliert werden und ein funktionales Störungsverständnis einbeziehen. Hier entscheidet sich bereits die Bereitschaft des Therapeuten, sich auf den Patienten einzulassen und eine eigene Sicht der Zusammenhänge einzubringen, ohne den Patienten zu dominieren.

1.11 Bedürfnisse von Patienten

Der Schritt der Berner Arbeitsgruppe um Klaus Grawe von der (kognitiven) Plananalyse zur (motivationalen) Schemaanalyse war im Wesentlichen durch die Erkenntnis bestimmt, dass die psychische Aktivität durch die Befriedigung von Grundbedürfnissen bestimmt ist; eine Erkenntnis, die durchaus auch von der Psychoanalyse, aber auch von der neurobiologischen Forschung mit inspiriert war. Zentral für die Schemaanalyse, aber auch fundamental für die Sichtweise des psychischen Geschehens ist die Formulierung von positiven motivationalen Zielen und Annäherungsaktivitäten (Bedürfnissen) und der Vermeidungsaktivität zum Schutz vor aversiven Erfahrungen (Vermeidung = negative motivationale Ziele).

Grosse Holtforth & Grawe (2002) haben auf diesem Hintergrund einen Fragebogen entwickelt (FAMOS), der in einer Vorstudie auf der Analyse von Fallkonzepten an 77 Patienten erfolgte und in der Hauptstudie an 96 Patienten, 42 Therapeuten, 75 Psychologiestudenten, 45 Wirtschaftsstudenten sowie 277 nicht klinischen Personen aus allen Gesellschaftsbereichen mit den Mitteln der Hauptkomponentenanalyse erstellt wurde: Hieraus ergeben sich 13 positive Bedürfnisse und 9 Vermeidungsschemata .

Positive Bedürfnisse sind: Intimität, Abwechslung, Geselligkeit, Altruismus, Anerkennung, Selbstvertrauen, sozialer Status, Unterstützung, Kontrolle, Leistung, Autonomie, Verstehen/Wissen, Sinn, Selbstbelohnung.

Vermeidungsschemata sind: Allein sein, Abhängigkeit, andere verletzen, Geringschätzung, Versagen, Erniedrigung, Hilflosigkeit, Schwäche/Kontrollverlust, Vorwürfe/Kritik erfahren.

Die Autoren weisen auch darauf hin, dass die Vermeidungsschemata enge thematische Bezüge aufweisen zum Konzept der «Frühen Maladaptiven Schemata» (später: Schemadomänen) in der Schematherapie von Young (s. dazu auch den Vergleich von Schemadomänen und Vermeidungsschemata nach FAMOS in Tab. 28).

Zu ergänzen wäre noch, dass diese Erfassung von Bedürfnissen an Erwachsenen erhoben wurde und keine Entwicklungsperspektive beinhaltet, wonach sich in verschiedenen Entwicklungsphasen unterschiedliche Bedürfnisstrukturen ergeben. Dieser Entwicklungsgedanke liegt in Ansätzen auch der Bedürfnispyramide von Maslow oder entwicklungspsychologischen Modellen zugrunde (s. Kap. 2.6). Das Konzept der Grundbedürfnisse wurde auch von Grawe (2002) aufgegriffen mit einer Verkürzung der komplexen Bedürfnisstruktur auf die Grundbedürfnisse Bindung/Intimität, Selbstwert, Kontrolle/Orientierung, Lust/Unlustvermeidung. Das übergeordnete motivationspsychologische Ziel einer Psychotherapie ist die Schwächung der Vermeidungstendenz aversiver Erfahrungen und die Stärkung der Annäherungstendenz an die Grundbedürfnisse. Damit wird eine Abschwächung bestehender motivationaler Konflikte erreicht und die Befriedigung der Grundbedürfnisse erleichtert.

Konsequenzen für die Praxis

Eine wirksame Therapie orientiert sich an den zugrunde liegenden Bedürfnissen und Zielen des Patienten. Ziel eines intensiven psychotherapeutischen Prozesses sollte auch der vertiefte Zugang zu den eigenen Bedürfnissen sein, da dieser Zugang für Gesundheit und Lebensqualität von grundlegender Bedeutung ist. Der Weg dahin besteht sowohl in einer Verarbeitung aversiver Erfahrungen (Schwächung der Vermeidungstendenz) als auch in einer Verbesserung der Bedürfnisbefriedigung (Stärkung der Annäherungstendenz).

2. Grundlagenforschung

2.1 Psychobiologie

Der Mensch kann bei grober Unterscheidung in drei Perspektiven (Sir K. Popper spricht von «drei Welten») gesehen werden: aus der biologischen (Körper), aus der psychologisch-mentalen (Seele) und aus der sozial-kulturell-geistigen (Gesellschaft – geistiges Leben). Hierauf ruht die moderne bio-psycho-soziale Sichtweise vom Menschen, die ihn weder auf seinen Körper reduziert noch auf seine Psyche oder seine kulturell-geistige Orientierung. Alle drei Ebenen sind Begleiterscheinungen der menschlichen Realität. Die Reduktion einer Ebene auf eine andere (z. B. der psychischen auf die somatische (1) oder der sozioökonomischen auf die psychische (2) ist ein kategorialer wissenschaftstheoretischer Denkfehler, der sich trotzdem im biomedizinischen oder auch kognitivistischen Modell großer Beliebtheit erfreut. Anders sieht es jedoch aus, wenn man von Korrelaten spricht und nach somatischen Begleitaspekten psychischer Vorgänge und Veränderungen fragt.

Man kann mit zunehmenden Erkenntnissen aus der Hirnforschung feststellen, dass Psychotherapie immer auch mit Veränderungen im Gehirn verbunden ist. Die Hirnforscher Kaplan-Solms & Solms (2003), der Emotionsforscher LeDoux (1998) und Grawe (2004) haben hierzu einige Erkenntnisse zusammengetragen. Nach LeDoux können ohne kognitive Beteiligung emotionale Reaktionen und emotionale Erinnerungen entstehen. Das emotionale System kann anatomisch unabhängig vom Neokortex agieren. Der Mandelkern kann Erinnerungen und Reaktionsmuster enthalten, die wir umsetzen, ohne zu wissen warum. Dies ist neurobiologisch möglich, weil die Abkürzung vom Thalamus zum Mandelkern den Neokortex völlig übergeht. Deshalb kann der Mandelkern emotionale Eindrücke und Erinnerungen bewahren, von denen wir nie bewusst Kenntnis genommen haben.

Der grundlegende Vorgang der emotionalen Einfühlung eines Menschen in einen anderen wird z. B. durch spezielle Nervenstrukturen begünstigt: die hoch spezialisierten Spiegelneuronen. Auf beiden Seiten kommt es durch diese Strukturen zu einer raschen Erregungssynchronizität. Diese manchmal präkognitiv stattfindende Wechselwirkung wird von anderen Forschern auch als «affektive Ansteckung» bezeichnet und ist die Grundlage dafür, dass sich der Mensch als soziales Wesen in Gefahrensituationen entweder wehren oder helfen und sich mit anderen zusammenschließen kann.

Wichtige emotionale Erlebnisse setzt das Gehirn aus zwei unterschiedlichen Teilen zusammen: Die Sachinformation holt es aus dem Hippocampus, die dazugehörigen Gefühle aus der Amygdala. Genau in diesen Regionen des limbischen Systems sitzen auch die meisten Rezeptoren für Stresshormone. Überfluten die Hormone das Gehirn und docken in Hippocampus und Amygdala an, verhindert dies das Zusammenfügen der Erinnerung.

Emotionales Lernen vor allem in den ersten beiden Lebensjahren geschieht subkortikal und damit unbewusst in tieferen Hirnstrukturen, in denen auch Furcht entsteht. Erlebnisse können deshalb heftige emotionale Reaktionen in uns wecken, ohne dass wir wüssten, warum wir fühlen, wie wir fühlen. 90 Prozent des Gehirns formen sich in den ersten vier Lebensjahren.

Frühkindliche Erinnerungen werden ausschließlich vom impliziten (unbewussten) Gedächtnis gespeichert. Sie werden nicht bewusst erinnert und können dennoch unser späteres Leben maßgeblich beeinflussen.

Sobald reifere Hirnstrukturen (Frontallappen des Kortex) ausgeschaltet sind, gewinnt ein Wunschdenken die Dominanz über die Gedanken. Tiefere Hirnstrukturen sind eng an Bedürfnisse gekoppelt. Auf jener geistigen Organisationsebene ist die funktionelle Anatomie und Chemie unseres Gehirns nicht wesentlich von derjenigen von Tieren verschieden.

Die moderne Hirnforschung hat eine ganze Reihe von Instinktsystemen im Säugerhirn identifiziert. Das Hormon Dopamin, das als «Belohnungssystem» des Gehirns bekannt ist, birgt bemerkenswerte Ähnlichkeiten zum Konzept der Libido oder «Lustsuche und Unlustvermeidung». Die emotionale Wertigkeit, die es Objekten beimisst, richtet sich allein nach dem erreichbaren Maß der Befriedigung. Kokain wie die meisten Suchtmittel wirken massiv auf das Belohnungssystem, und Dopamin ist in hohem Maße an Sucht und Abhängigkeit beteiligt. Auch bei Schizophrenie, manischer Depression oder Hyperaktivität spielt es eine Rolle. Entsprechend greifen viele Neuropharmaka in dieses System ein. Die meisten antipsychotischen Mittel beispielsweise blockieren die Dopamin-Übertragung, Antidepressiva regen sie an.

Träume und REM-Schlaf (Schlaf mit raschen Augenbewegungen) sind kontrolliert von verschiedenen neuronalen Mechanismen. Träume werden erzeugt von neuronalen Netzwerken des Frontalhirns, die eng verwoben sind mit Instinkt-Kontrollsystemen. Das Belohnungssystem des Gehirns fungiert als Traumgenerator. Somit sind Träume mit den Grundbedürfnissen gekoppelt. Diese Netzwerke spielen auch eine zentrale Rolle bei Wahnideen, die viele formale Eigenschaften mit den Träumen teilen.

Aus der Neurobiologie kann man ableiten, dass man Erfahrungen nie löschen kann! Es nützt nicht viel, wenn man «nur» die Lebensgeschichte rekonstruiert oder neues Verhalten trainiert. Nimmt man neurowissenschaftliche Ergebnisse ernst, dann muss ein Patient seine emotionalen Stresserlebnisse wieder erleben und eine neue emotionale Erfahrung machen d. h. sie neu verarbeiten. Dadurch kann sich ein korrektives neuronales Netz bilden.

Zur Psychobiologie der Angst: Die Amygdala ist bei der Entstehung von Angst und Erregung beteiligt, der präfrontale Kortex reguliert sie. Die Rolle der Amygdala besteht darin, eine Gefahr zu erkennen und sie auf andere mögliche Gefahren zu verallgemeinern (analog zum Ähnlichkeitslernen oder klassischen Konditionieren). Die Amygdala hat viele Verbindungen in die höheren Gehirnregionen, aber nur wenige Verbindungen laufen vom Neokortex zur Amygdala; daraus folgt, dass eher das Denken durch die Gefühle blockiert wird als die Gefühle durch das Denken beeinflusst werden können; diesen Einfluss gibt es zwar, aber er ist deutlich schwächer. Dies mag das denkende Selbst – also den Philosophen in uns – stören, aber für das Überleben und für den Organismus ist dies eine elementar wichtige Dominanz des schnellen Instinktes gegenüber der langsamen Ratio. Die Amygdala von unsicher gebundenen Kindern ist hyperaktiv und größer als die von sicher gebundenen Kindern; außerdem sind ihre präfrontalen Cortices kleiner, sodass sie weniger fähig sind, ihre Ängste, ihre Wut und andere emotionale Reaktionen zu kontrollieren. Eine weitere wichtige Gehirnregion – die Insula im tief liegenden Bereich der Großhirnrinde mit der höchsten Dichte von Spiegelneuronen als Grundlage für Empathiefähigkeit – wird durch frühen Stress geschädigt. Ebenso reduziert sich der Umfang des medialen präfrontalen Kortex unter hohem frühem Stress, der für die Kontrolle der aggressiven und sexuellen Impulse benötigt wird. Die chronische Aktivierung von Angst kann auch dazu führen, dass andere Gehirnregionen, die für komplexes Denken benötigt werden, nicht zur Verfügung stehen. Es kommt zu einer dauerhaften Übererregung, die die Fokussierung von Aufmerksamkeit erschwert und das Konzentrationsvermögen reduziert.

Bei traumatischen Erlebnissen verschwinden oft die Erinnerungen an deren Details. Es bleibt das Bauchgefühl: «Ich werde bedroht.» Ein Detail kann die Erinnerung an diese Erlebnisse aktivieren und damit Stresshormone, die durch Andocken an limbische Nervenzellen die komplette Erinnerung blockieren. Für die Hirnforschung ist dies der Nachweis einer neurochemischen Zündschnur, die vom Kleinkindgehirn direkt in die Gegenwart des Erwachsenen führt. Dazu Solms: «Wir brauchen unsere Erinnerung, auch wenn sie zunächst kaum zu ertragen ist. Wenn wir nicht wissen, woher unsere Gefühle kommen, können wir keine Lösung finden.»

Roediger (2009) fasst den neurobiologischen Erkenntnisstand zu emotionaler Verarbeitung zusammen durch die Beschreibung von ineinandergreifenden Stufen. Im Folgenden sollen diese vier Stufen ergänzt werden auch durch Erkenntnisse zur dissoziativen Erlebnisverarbeitung (Hantke 2006) und durch die verkürzte Benennung der Stufen (auf den Begriff der Dissoziation wird später eingegangen, s. Kap. 3.2.1):

1. Somatische Aktivierung (Arousal): Erste implizite emotionale Aktivierung in der Amygdala (Orientierungsreaktion mit positiver oder negativer emotionaler Tönung und Grundaktivierung); alle auf die Sinneskanäle eintreffenden Reize werden primär durch Körperreaktionen beantwortet bzw. «bewertet» als «willkommen, neutral oder bedrohlich» (Körpergedächtnis, somatic signature); bei lebensbedrohlichen Reizen kommt es hier zur primären Dissoziation (van der Kolk et al. 2002) mit der Folge eingeengter Aufmerksamkeit (Stufe 2) und fragmentarischer Abspeicherung (Stufe 3).

2. Wahrnehmung und Aufmerksamkeit: Einspeicherung in bewusstseinsfähige kortikale Aktivierungen über die Hippocampusregion (Abgleich mit assoziativem Gedächtnis); in diesem Teil des limbischen Systems werden die Sinnesreize raumzeitlich geordnet; dieser Teil wird daher auch als «Ordnungssystem» bezeichnet. Unter schwerem oder schwerstem Stress wird dieses System blockiert oder reduziert. Die Aufmerksamkeit ist entweder implizit an die aktivierte Erfahrung gebunden (Tunnelblick, emotionale Fusion) oder distanziert sich vom Körper (gefühlte Unwirklichkeit, Losgelöstsein, out-of-body, Schmerzunempfindlichkeit, Bewegungsstörungen). Die Aufmerksamkeit steht in beiden Fällen nicht für die Wahrnehmungssteuerung, Affektmodulation und die Einbeziehung neuer Informationen zur Verfügung (sekundäre Dissoziation).

3. Primäres Erleben: Einspeicherung in das episodische, visuelle Gedächtnis: rechtshemisphärische Verbindung mit komplexen Repräsentanzen bisheriger Erfahrungen mit Bezugspersonen, episodische Verdichtung zu einer «Szene» oder Bewusstwerdung der eigenen Affektlage, erste «Bauchentscheidungen»; Bahnung weiterer Wahrnehmungs- und Handlungsprozesse; erste Interpretation der sozialen und emotionalen Signale anderer Menschen; bei hoher Cortisolausschüttung Blockade der weiteren kognitiv-sprachlichen Verarbeitung des Erlebten mit fragmentarischer Abspeicherung einzelner Bilder; bei mittlerer und geringer Ausschüttung bzw. Stresspegel gelingt eine Differenzierung in Erinnertes und Aktuelles.

4. Die auf dieser Stufe entstehenden Bilder kann man als «Brücke» zwischen episodischem und semantischem Gedächtnis betrachten analog zum «Erwachen», das zunächst noch durch einen traumähnlichen Denkzustand gekennzeichnet ist und zu welchem sich erst allmählich der klare analytische Verstand zuschaltet.

5. Kognitive Verarbeitung: Sekundäres Erleben und Handlungsentscheidung (Neokortex); Versprachlichung des Erlebensflusses im semantischen Gedächtnis (linkshemisphärisch); abstrakte Symbolisierung und narrative Verarbeitung mit Einspeicherung ins autobiografische Gedächtnis; Loslösung von der Unmittelbarkeit der Situation, bewusstes Handeln/Erproben, systematische Auswertung von Lernerfahrungen, top-down- Regulation und bewusste Selbstberuhigung; Bildung von Identität bzw. Selbstbild und Erkenntnissen über soziale Regeln. Gelingt bei fragmentarischer Verarbeitung schwerer Stresserfahrungen hier eine Integration, dann klingen die somatischen und visuellen Aktivierungen (vollständige oder unvollständige PTSD-Symptomatik) ab, und das Ereignis gilt als bewältigt.

Bei bedrohlichen Erlebnissen kann die Blockade oder Unmöglichkeit adaptiver Handlungen (Kampf oder Flucht) auf der vierten Stufe zu einer Chronifizierung traumatischer Symptome führen. Bei weniger bedrohlichen Erfahrungen, die trotzdem ein gewisses Maß an Ohnmacht und Hilflosigkeit beinhalten, kann eine beeinträchtigte und reduzierte Verarbeitung dazu führen, dass intensive Emotionen immer wieder erlebt werden, und in dieser Aktivierung sich keine geeigneten Handlungsmöglichkeiten erschließen, die mit einer spürbaren Beruhigung und einer Abnahme der Ohnmachtsgefühle verbunden wären. Nur unter geeigneten Voraussetzungen (Sicherheit, mittleres Erregungsniveau, vollständige Wahrnehmung aller relevanten Teilaspekte) ist es therapeutisch möglich, sich vom «Gefängnis der erinnerten Gegenwart» (Edelman 1995 zit n. Roediger) bzw. der Macht der Gefühle und (u. U. traumatischen) Erinnerungen zu befreien, bewusst neue Erfahrungen zu machen und sie von emotional prägenden Vorerfahrungen zu unterscheiden; ein unangenehmes «Bauchgefühl» (Stufe 1) und intrusive Erinnerungen werden bei korrigierenden Erfahrungen gedämpft. Eine nachträgliche Auseinandersetzung und therapeutische Verarbeitung ist nur möglich durch die Aufrechterhaltung einer explizit modulierbaren Aufmerksamkeit in einer Art fühlenden Beobachterposition im gemeinsamen Kontakt.

Bei unsicher-vermeidenden Personen ist die linkshemisphärische Verarbeitung «kompensatorisch verstärkt ausgebildet» (Siegel 2006 zit n. Roediger), und bei Vorliegen einer Unfähigkeit, Gefühle zu benennen (Alexithymie), trifft die rechtshemisphärische Körperrepräsentanz nicht auf linkshemisphärisches situatives Einordnen von Emotionen; erst durch Kommunikation wird eine solche Einordnung im Nachhinein möglich. Daraus leitet Roediger (2009) auch ein wichtiges Element für psychotherapeutische Veränderungen ab: Der bei Störungen entstehende emotionale Aktivierungs- und Erlebenszustand «sollte unter kontrollierten Bedingungen hergestellt werden», um dann «die kognitiv-kortikalen Prozesse aufzubauen … bis diese stark genug sind, um das spontane Verhalten … zu hemmen» und «neue Verhaltensmuster aufzubauen». Die Aktivierung von Emotionen und den damit verbundenen unvollständig verarbeiteten Erfahrungen wird nach diesem Verständnis also ausdrücklich gewünscht als Bedingung für eine sich anschließende integrierte Verarbeitung! Die Aufmerksamkeit hat dabei eine wichtige Doppelrolle: Im impliziten Funktionsmodus ist sie in der Aktivierung der unvollständig verarbeiteten emotionalen Erfahrung fixiert und gebunden (in der Schmerztherapie wird hier die Metapher eines «eingerosteten Scheinwerfers» verwendet, der sich nicht mehr flexibel bewegen lässt); im expliziten Funktionsmodus kann sie flexibel auf verschiedene Aspekte der aktivierten Erfahrung gelenkt werden bis zu einem Punkt der erlebten «Vollständigkeit». Diese Flexibilität wird gezielt gefördert durch ein Mitteilen der Wahrnehmungen im interpersonellen Austausch und ermöglicht eine nachträgliche Verarbeitung und neue Abspeicherung der aktivierten Erfahrungen. Hier ist auch der Ansatzpunkt für das Verständnis biologischer Rückkopplungen interpersoneller Kommunikation, wie sie im Rahmen der «sozialen Biofeedback-Theorie» formuliert werden (Kap. 6.2.2).

Psychobiologisch hat sich im Verständnis der Funktionsweise des Gehirns in den letzten zehn Jahren ein Paradigmenwechsel ereignet: Während vormals der Trainingsgedanke zentral war (das Hirn als trainierbarer «Muskel», der Überträgersubstanzen aufbaut), hat sich inzwischen die Erkenntnis durchgesetzt, dass der Wille und hartes Training nicht entscheidend sind und sogar ohne Auswirkungen auf die Hirnstrukturen bleiben können, während die emotionale Beteiligung für die Ausprägung neuer Vernetzungen zentral ist (Hüther 2013). Nur im Zustand der emotionalen Beteiligung werden Botenstoffe ausgeschüttet, die sich bis in den Zellkern hinein auswirken und von dort aus wieder rückwirkend Vernetzungsaktivitäten auslösen. So beschreibt Hüther (2013) in seinem Buch Die Macht der inneren Bilder (S. 108), dass keine Trainingsmethoden für eine Verhaltensänderung ausschlaggebend seien, sondern das «Wiederanknüpfen an eine ursprüngliche eigene Begeisterungsfähigkeit» und somit ein Wiederaufleben dessen, was in jedem Menschen (vor allem im Kindesalter in der Vorschulzeit) angelegt sei!

«Solche Momente sind Sternstunden, in denen man eine Ahnung davon bekommt, wie es wäre … wenn man die Welt wieder so unbefangen und vorurteilslos betrachten könnte wie ein Kind. Als ob jemand einen alten Vorhang beiseitegezogen hätte, sind all die festgefahrenen Bilder, die man als Erwachsener im Kopf hat, in solchen Augenblicken verschwunden. … Bei etwas genauerer Betrachtung stellt sich sogar heraus, dass es sich bei dieser Fähigkeit zur Öffnung und Erweiterung handlungsleitender innerer Bilder um eine Fähigkeit handelt, die sich zwangsläufig aus der Beschaffenheit der für die Erzeugung, Speicherung und Weitergabe innerer Muster genutzten ‹Matrix› ergibt. Das gilt nicht nur für das Gehirn, sondern auch schon für das Genom, … und es gilt ebenso für das kollektive Gedächtnis. … Eine neue handlungsleitende Vorstellung kann im Gehirn nur dann entstehen und verankert werden, wenn sie das … was der betreffende Mensch bisher gedacht, wie er gefühlt und gehandelt hat … nicht komplett infrage stellt» (Hüther 2013 S. 110).

Diese Erkenntnis ist grundlegend für die Vorstellung von psychotherapeutischer Neuvernetzung im Umgang mit beeinträchtigenden Erfahrungen und stellt einen Wechsel auch in der Hirnforschung vom Trainingsparadigma zum Transformationsparadigma dar.

Seit etwa 15 Jahren werden auch neurobiologische Auswirkungen der Psychotherapie untersucht. Mithilfe z. B. der Positronen-Emissions-Tomografie lässt sich erkennen, dass die Wirkung psychotherapeutischer Intervention in der Intensität derjenigen von Medikamenten durchaus ähnelt – allerdings ohne die medikamentenspezifischen Nebenwirkungen! Tomografiestudien bei Depressionskranken (mit geschrumpftem Hippocampus und gehemmtem cingulärem Kortex) haben gezeigt, dass sich mit Überwindung der Depression im Verlauf einer Psychotherapie das Gehirn wieder erholt. Herpertz (2012) fasst zahlreiche Ergebnisse zu hirnphysiologischen Therapieauswirkungen bei PTSD, Panikstörungen, Sozialphobien und Spinnenphobie zusammen: In der Regel gibt es signifikant verringerte Aktivierungen im parahippocampalen und im dorsolateralen präfrontalen Kortex; sowohl die Durchblutung als auch die neuronale Aktivierung verändern sich im Sinne einer Normalisierung der Hirnaktivität. Berger und Caspar (2011) konnten nachweisen, dass unterschiedliche Therapiekonzepte in der Behandlung von Angststörungen (zum Beispiel Aufbau einer Angsthemmung versus Habituation) auch mit unterschiedlichen neuronalen Effekten verbunden waren.

Ob die Konsequenzen aus dem neurobiologischen Wissensstand sein sollten, dass «neurobiologische Marker das Ansprechen auf eine spezifische Therapie vorhersagen» und Therapeuten «im Behandlungsverlauf Rückmeldungen über beobachtbare Hirnaktivitäten erhalten könnten», wie es von Herpertz (2012 S. 53) skizziert wird, darüber lässt sich trefflich streiten. Gerade in der Therapie wäre der Wert solcher Marker sicherlich nur dort von Bedeutung, wo Patienten verbal kaum eine Auskunft geben können und über kein valides mimisches Ausdrucksverhalten verfügen, so zum Beispiel im Bereich schwerer neurologischer Erkrankungen oder bei schweren psychotischen oder autistischen Störungen. Für die Psychotherapie ist der Wert daher eher in der Forschung zu sehen, insofern als fundamentale psychologische Begrifflichkeiten auf ihre neurobiologische Plausibilität hin geprüft werden können und sich so für die Begründung von therapeutischem Handeln besser eignen.

Fazit: Aus den biologischen Grundlagen ergibt sich eine Hierarchie psychischer Strukturen mit einer Dominanz grundlegender Bedürfnisse und einem Primat präkognitiver Prozesse (Erregung, Aufmerksamkeit, primäre Emotionen) vor den Prozessen der kognitiven Verarbeitung (mit sekundären Emotionen) und einer Rückwirkung der kognitiven Verarbeitung auf die primären emotionalen Prozesse, wenn diese aktiviert werden! Sie zeigen die Bedeutung emotionaler Erfahrungen und Erinnerungen auf, die sich nicht löschen lassen. Neurochemisch erweist sich, dass grundlegende Erfahrungen ständig (unbewusst) präsent sind und die im Alltagsverstand sinnvolle Unterscheidung zwischen Gegenwart und Vergangenheit dadurch an Bedeutung verliert. Gerade bei starken emotionalen Erfahrungen gilt, dass Gegenwärtiges und Erinnertes miteinander verschmelzen und im ungünstigen Fall negative Erfahrungen perpetuieren («Gefängnis der erinnerten Gegenwart»). Und es erweist sich, dass Psychotherapie mit spezifischen Veränderungen der Hirnstrukturen und des Körpers verbunden ist, jedenfalls dann, wenn neue emotionale Erfahrungen gemacht werden. Die subtilste Analyse neuronaler Vorgänge sagt jedoch absolut nichts aus über die subjektive Seite der menschlichen Erfahrung. Diese Seite erschließt sich nur im Gespräch. Aber: Wirksame Psychotherapie ist immer auch Neurotherapie und Körpertherapie und sogar Gentherapie, wenn man an die Forschung zur Genexpression von Kandel denkt. Die Neurobiologie erweist sich insgesamt als wichtige schulenübergreifende Brücke und kann den konzeptuellen Abstand zwischen einer modernen Verhaltenstherapie, einer modernen Psychoanalyse und einer modernen Gesprächstherapie verringern.

Konsequenzen für die Praxis

Psychobiologisch haben Gefühle einen größeren Einfluss auf das Denken als umgekehrt. Eine wirksame Therapie setzt an präkognitiven Prozessen an, bezieht kognitive Prozesse ein, hat körperliche und genetische Auswirkungen und knüpft an eine ursprüngliche emotionale Beteiligung des Patienten an. Sie folgt nicht primär einem Trainingskonzept, sondern einer emotionalen Transformation vorhandener Erfahrungen, zumal sich belastende Erfahrungen ohnehin nicht löschen lassen. Die konventionelle Unterscheidung von «Vergangenem» und «Hier und Jetzt» gilt nicht für unverarbeitete und zeitlos abgespeicherte Erfahrungen, die aktuell immer noch starke Emotionen auslösen und den Zugang zur Befriedigung von Grundbedürfnissen erschweren.

2.2 Gedächtnispsychologie

Ein ausschließlich kognitives Verständnis der Funktionsweise des Menschen, wie sie lange Zeit durch die kognitive Psychologie nahegelegt wurde, wird nicht nur durch die Hirnforschung, sondern auch die Gedächtnisforschung infrage gestellt. Beide Forschungsrichtungen haben die moderne Emotionstheorie mitbegründet. Die ältere psychoanalytische Unterscheidung in Bewusstes und Unbewusstes kehrt hier wieder in der Unterscheidung von expliziten und impliziten Gedächtnissystemen. Dabei hat sich das Verständnis beider Gedächtnissysteme erheblich differenziert.

Das explizit-deklarative Gedächtnis besteht linkskortikal aus semantischen Inhalten (Gedanken), abstraktem Fakten- und Wissensgedächtnis, zeitlich-räumlich konkreten Ereignissen und rechtskortikal (unter Einbeziehung des oberen limbischen Systems) aus episodischem Gedächtnis in Verbindung mit dem autobiografischen Gedächtnis und kontextuell eingebetteten und auch körperlich repräsentierten Erinnerungen. Das implizit-nondeklarative prozedurale Gedächtnis besteht aus situativ aktivierbaren Erlebnissen, somatischen Repräsentanzen und sensorisch-perzeptuellen Wahrnehmungen. Während das explizite Gedächtnis willentlich (top-down) aktivierbar ist und als bewusste Erinnerung in die Veränderung von Verhaltensweisen einbezogen werden kann, ist das implizit-prozedurale Gedächtnis autonom und reflexhaft in Situationen aktivierbar. Die impliziten Gedächtnisinhalte laufen schnell und automatisch ab; die expliziten Inhalte unterliegen einer reflektierenden Verarbeitung und laufen deutlich langsamer ab (s. hierzu auch die Ergebnisse von Kahneman in Kap. 2.4). Problematisch sind daher hochgradig emotionale Gedächtnisinhalte im Zusammenhang mit einem «Bauchgefühl», die zur äußeren Situation nur teilweise passen, aber ähnlich eingestuft werden. Schnell können implizite Erlebensmuster aktiviert werden, die mit alten Bewältigungsreaktionen gekoppelt sind und deren Herkunft nicht wahrgenommen oder beeinflusst werden kann. Die Eigendynamik eines Bauchgefühls kann der kognitiven Einschätzung widersprechen, und beide neuronale Repräsentanzen sind umso schlechter miteinander verbunden, je belastender und unverarbeiteter der ursprüngliche emotionale Stressor ist. Eine Infragestellung der eigenen Reaktionen kann zwar «von oben» (kognitiv / top-down) erfolgen, aber die Beeinflussung der impliziten Reaktionen gelingt dadurch nicht oder muss durch Triggerreize aktiviert und in der Aktivierung (bottom-up) verfügbar gemacht, vernetzt und modifiziert werden. Die emotional belastenden Inhalte müssen also mit allen körperlichen und emotionalen Facetten zum Gegenstand bewusster Aufmerksamkeit werden und in der aktivierten Situation kognitiv-sprachlich verarbeitet werden, bis eine deutliche Beruhigung und Klarheit eintritt und die Erinnerungen von der Gegenwart unterschieden werden können. Die bottom-up-Aktivierung dieser Situationen in einer therapeutischen Sitzung ist daher mit deutlich höheren Emotionen verbunden als ein kognitives Vorgehen und stellt andere Anforderungen an die Gesprächsführung und an eine Sicherheit bietende therapeutische Beziehung.

Problematisch kann für die Psychotherapie das Phänomen der falschen Erinnerungen sein (false memory syndrome) im Kontext einer unprofessionellen Haltung oder Gesprächsführung. In Zuständen höherer emotionaler Erregung nimmt die Beeinflussbarkeit zu, sodass eine suggestive Einflussnahme seitens des Therapeuten zu einer Abspeicherung eines falschen autobiografischen Gedächtnisses führen kann. Man denke hier zum Beispiel an eine «aufdeckende» Gesprächsführung, die den «Nachweis» von Missbrauch oder schweren Erziehungsfehlern der Eltern zum Ziel hat. In anderen Kontexten kann eine suggestive Gesprächsführung dazu führen, dass Personen sich präzise an frühere Leben erinnern (selten entdeckt hier ein Klient sein früheres Leben als Bauer oder Arbeiter, häufiger «entdecken» Klienten, dass sie früher einflussreich waren oder ein Opfer großer Ungerechtigkeit). Diese Probleme sind ein wichtiges Argument für eine professionelle Gesprächsführung, um Patienten vor suggestiver Einflussnahme zu bewahren.

Stoffels & Ernst (2002) diskutieren vier Unterscheidungskriterien von Erinnerungen und Pseudoerinnerungen in Anlehnung an die False-Memory-Syndrome-Foundation: Pseudoerinnerungen sind wahrscheinlicher, wenn (1) sie unter Erwartungsdruck und voreingenommener «Suche» aktiviert werden; wenn (2) visuell-situative Details, Körpererinnerungen oder Traumbilder vorherrschen und die Erinnerung emotional diffus bleibt; wenn (3) konkrete traumatische Inhalte als «verdrängt» vorweggenommen werden und wenn (4) Erinnerungen vor dem dritten Lebensjahr behauptet werden (S. 449). Die Suggestivität unprofessionell agierender Psychotherapeuten findet sich auch wieder in der Präferenz bestimmter Diagnosen aus bestimmten persönlichen oder beruflichen Interessen, ohne dass die erforderlichen diagnostischen Kriterien präzise beschrieben werden (s. hierzu auch Kap. 3.2.8). Gerne wird allerdings von manchen diese Möglichkeit der negativen Beeinflussung von Patienten dramatisiert. So findet man zum Beispiel bei Eiling et al. (2014) die Formulierung, dass die Aktivierung von Erinnerungen aus der Kindheit «sehr leicht zur Produktion falscher Erinnerungen führen» würde, und es gebe «keine Belege, dass diese Techniken hilfreich sind» (S. 178). Für die erste Aussage zitieren die Autoren keine Belege, und die zweite ist schlichtweg falsch und steht im Kontrast zu Befunden der Traumaforschung oder zu Befunden der CBASP oder Schematherapie (s. Kap. 5.3.2). Man kann den Autoren bestenfalls dahingehend zustimmen, dass die bloße Aktivierung irgendwelcher Erinnerungen noch keine Behandlung ist (s. Kapitel zur Traumaforschung) und die aktivierten Gedächtnisinhalte einer inneren Abspeicherungslogik folgen und nicht als äußerlich korrekte Aufzeichnung – die es nicht gibt – zu verstehen sind. Ansonsten kann man die komplette Ignoranz von Kindheitserfahrungen und die Dramatisierung eines dem Therapeuten ausgelieferten Patienten als verzerrte Wahrnehmung einer professionellen Arbeit und der Wirklichkeit der Patienten bezeichnen. Dormann (2012) weist zu Recht darauf hin, dass die «Videorekorder-Theorie» des Gedächtnisses aus den Siebzigerjahren überholt sei, dass sich das autobiografische Gedächtnis stattdessen in ständiger Überarbeitung befinde und es in der Behandlung nicht um die objektive Vergangenheit gehe, sondern um die aktuellen Spuren im Gedächtnis. Diese sollten dann allerdings auch Berücksichtigung finden ohne Angst vor der Imaginationsarbeit und einem angeblich zwangsläufig in der Methode liegenden erhöhten Risiko zur Provokation «falscher» Erinnerungen.

Es gibt allerdings keine Beziehung ohne Beeinflussung. Nur sollte diese nicht suggestiv oder manipulativ sein – auch wenn dies im kurzfristigen «Interesse» eines Patienten zu sein scheint bzw. Teil eines implizit vertrauten emotionalen Zustands sein kann –, sondern immer dem grundlegenden Ziel des Patienten an emotionalem Wachstum und Selbstbestimmung dienen. Der wichtigste Schutz vor eigener unbewusster Suggestivität (z. B. bei unverarbeiteter Wut/Ohnmacht in Bezug auf die eigenen Eltern und einem darauf folgenden Ehrgeiz zur Entlarvung der Eltern anderer) liegt in einer ausreichenden Selbsterfahrung bzw. in der Verfügbarkeit und Handhabbarkeit eigener relevanter emotionaler Erfahrungen.

Fazit: Insgesamt hat die moderne Gedächtnispsychologie die Vorstellung einer kognitiven Verarbeitung erheblich differenziert. Gedächtnispsychologisch wird die Unterscheidung impliziter und expliziter Gedächtnisstrukturen und auch die Unterscheidung körpernaher, perzeptiver, episodischer und semantisch-kognitiver Strukturen bestätigt. Dies führt zu einer Differenzierung des Blicks auf die innere Repräsentanz von Lernerfahrungen und auch einer differenziellen therapeutischen Aktivierung von Gedächtnisinhalten. Der Kognitionsbegriff muss daher differenziert werden und eingebettet sein in einen neuen Rahmen. Jedoch dient der Begriff Kognition in der Klinischen Psychologie meist wie vor 30 Jahren immer noch als «Omnibuskonzept» für alle inneren Prozesse. Zudem lässt sich aus der Gedächtnisforschung folgern, dass die Gesetze der Lerntheorie nur einen Teilbereich der inneren Verarbeitung erfassen und dass für das Verständnis der Ätiologie und Behandlung von Störungen auch emotionspsychologisch und gedächtnispsychologisch fundierte Konzepte herangezogen werden sollten.

Konsequenzen für die Praxis

Die innere Repräsentanz emotionaler Erfahrungen – vor allem belastender Erfahrungen mit beeinträchtigter Verarbeitung – erschließt sich nicht durch kognitive oder situative Beschreibungen, sondern hat eine eigene, nicht vorhersehbare Abspeicherungslogik. Sie erschließt sich erst im Kontext sorgfältiger sukzessiver Aktivierung unter Einbeziehung der prozedural-körperlichen, der perzeptiven und der visuell-episodischen Ebene. Daher bedarf diese Arbeit zusätzlich zur professionellen Gesprächsführung einer speziellen Methodik in Anlehnung an hypnotherapeutische Vorgehensweisen (Imaginationsarbeit).

2.3 Emotionspsychologie und Kommunikationspsychologie

Die frühe Emotionsforschung war deutlich von der Kognitionsforschung getrennt; sie gehen erst in den letzten zwei Dekaden deutlicher ineinander über. Brosch & Scherer (2008) schreiben: «Emotionen spielen eine zentrale Rolle bei der Determinierung der Verhaltensreaktion auf Ereignisse, die von hoher Wichtigkeit für die Bedürfnisse und Ziele eines Organismus sind. Emotion kann dabei als eine vermittelnde Schnittstelle zwischen Umweltinput und Verhaltensoutput betrachtet werden. … Die besondere Rolle der Emotionen scheint darin zu bestehen, dass sie eine intelligente Schnittstelle sind, die zwischen Input und Output auf der Basis dessen vermittelt, was zu einem gegebenen Zeitpunkt am wichtigsten für den Organismus ist» (S. 196f). Frijda (1998) nennt Emotionen ein «Interessenrealisierungs-System». Bereits vor gut 30 Jahren wurde das Fehlen einer adäquaten Emotionstheorie für die «ständig labile und prekäre Situation in der Psychologie» verantwortlich gemacht (Traxel 1981).

Wichtige Impulse für die Emotionsforschung gingen inzwischen von der Hirnforschung aus (LeDoux 1998, Damasio 2004). Von dieser Seite her hat sich die Unterscheidung in präkognitiv tief verwurzelte Affekte (mit Dominanz des limbischen Systems) und sekundäre Emotionen (mit starker Beteiligung des präfrontalen und somatosensiblen Kortex) bestätigt. Die starke Beteiligung des somatosensiblen Kortex spricht für eine hohe Bedeutung von körperlichen Veränderungen für die emotionale Aktivierung und Verarbeitung.

Schon in der ersten Emotionstheorie (appraisal theory, Arnold 1960) wurde eine primäre/impulsive Bewertung (Appraisal) von einer sekundären/kognitiven Bewertung unterschieden. Kruse (1985) folgerte in einer ausführlichen Literaturstudie zur Emotionsforschung und ihrer Bedeutung für die Psychotherapie, dass eine Emotionstheorie für zahlreiche psychologische Forschungsbereiche wie auch für die Psychotherapie im Zentrum eines Verständnisses für Veränderungen stehen sollte und wegen der engen Bezüge zu zentralen Bedürfnissen auch mit einer Motivationstheorie und wegen der starken Abhängigkeit von persönlichen Bewertungsmustern mit der Persönlichkeit auch mit einer Selbstregulationstheorie/ Persönlichkeitstheorie in Beziehung gesetzt werden sollte. Diese Forderungen werden z. B. von dem Prozessansatz von Scherer erfüllt. Auch Scherer (1981) hatte eine angemessene Emotionstheorie als zentrale Aufgabe der Psychologie eingefordert und hat bis heute die ursprüngliche Theorie von Arnold weiterentwickelt. Er legt eine modernisierte Appraisal-Theorie vor (KPM Komponenten-Prozess-Modell der Emotion, Scherer 2001, Scherer 2005, Brosch & Scherer 2008), in der die emotionale Verarbeitung als differenzierter Prozess von Stimulus Evaluation Checks (SEC) erfasst wird: 1. Relevanz (Aufmerksamkeitsrichtung und Gedächtnisaktivierung: neu? angenehm? bedeutsam?), 2. Implikation (Gedächtnisaktivierung und Verknüpfung mit Handlungsimpulsen, Bedürfnissen, Erwartungen, Dringlichkeit), 3. kognitive Einschätzung (der Bewältigungsmöglichkeiten), 4. Einschätzung der Bedeutung für die Persönlichkeit (Kompatibilität mit dem Selbstkonzept und inneren wie äußeren Standards). Kognitive Prozesse sind demnach weniger für die Emotionsentstehung relevant als vielmehr für die Emotionsverarbeitung! Und in allen Teilschritten des emotionalen Verarbeitungsprozesses nach dem KPM-Modell erfolgen Rückkopplungen auf die Physiologie, Handlungsimpulse, Ausdrucksmotorik und die subjektive Gefühlsqualität; die Verarbeitung beeinflusst in zahlreichen Rückkopplungsschleifen, welchen Einfluss das primäre emotionale Geschehen auf das Gesamterleben hat. Im EEG konnte objektiviert werden, dass die primäre Bewertung und Emotionsentstehung impulshaft abläuft (30–50 ms) und die kognitive Bewertung der Bewältigungsmöglichkeiten und der Kompatibilität mit dem Selbstbild sich davon abgrenzen lässt (100–150 ms). Das KPM-Modell ist weitgehend experimentell bestätigt, wurde jedoch noch nicht theoretisch in die Entwicklungspsychologie, in den psychotherapeutischen Kontext oder in Theorien gestörter Emotionsregulation eingearbeitet oder an klinischen Populationen überprüft.

Die wohl bekannteste Emotionstheorie im klinischen Kontext – die experimentell nicht fundiert ist und eher als Nebenprodukt der Depressionstheorie verstanden werden kann –, ist die von A. T. Beck. Zentral ist hier die Unterscheidung von automatischen Gedanken, die reflexhaft ablaufen, und irrationalen Grundannahmen, die quasi als Metakognitionen die gedankliche Aktivität strukturieren. Für die Analyse stehen die «kognitiven Fehler» der automatischen Gedanken und das Erschließen dysfunktionaler Grundannahmen im Mittelpunkt. Emotionen werden als Resultat der kognitiven Verarbeitung angesehen und somit ausschließlich als Folge. Damit wird die Aneignung funktionaler Kognitionen und Verhaltensweisen in den Vordergrund gestellt, und das nicht bewertende Erkunden primärer emotionaler Prozesse gerät in den Hintergrund. Die therapeutische Haltung ist demzufolge eine, die das Umlernen (die kognitive Umstrukturierung) stärker betont als die Selbsterkundung und die Akzeptanz von Emotionen. Selbstwahrnehmung taucht in diesem Ansatz nur auf als strukturierte Selbstbeobachtung der Veränderung der Emotionen infolge (!) kognitiver Bewertungen oder Aktivierungen (3- oder 5-Spalten-Protokolle). Die für die Psychotherapie wesentliche Unterscheidung in präkognitive Affekte und kognitiv beeinflusste sekundäre Emotionen wird nicht vollzogen.

Die Studien von Ekman & Friesen mithilfe ihres eigens entwickelten Mimikanalysesystems (FACS- Facial Action Coding System 1975) gehen jedoch ebenfalls in die Richtung einer affektiv-kognitiven Doppelstruktur von Emotionen: Es lassen sich in der Mimikanalyse sog. «mikromomentane Reaktionen» nachweisen, die sich in der Regel im Millisekundenbereich bis unterhalb 1 Sekunde abspielen und oft nicht bewusst sind; dann bewusste Emotionen, die in der Regel mehrere Sekunden bis Minuten anhalten; und aus der Physiognomie lassen sich teilweise überdauernde emotionale Stimmungslagen ablesen, die stark mit der Persönlichkeit bzw. der langfristigen Verarbeitung von emotionalen Erfahrungen verbunden sind.

In Videoanalysen therapeutischer Interaktionen hat die Anwendung des FACS die empirische Bestätigung für zahlreiche Zusammenhänge erbracht. So weist das emotionale Verhalten zwischen Therapeut und Patient hohe und komplexe Zusammenhänge auf, es besteht eine intensive emotionale Wechselseitigkeit, sodass auch von dieser Seite die immense Bedeutung der therapeutischen Beziehung und Interaktion aufgezeigt werden kann (Merten 2001). Es kommt im Therapieverlauf zu einem Abbau negativer Affekte und einer Häufung positiver Affekte aufseiten des Patienten. Der Anteil unbewusster Mimik aufseiten des Therapeuten (insbesondere bei Verachtungsreaktionen) weist einen hohen Zusammenhang mit späterem Misserfolg in der Therapie auf! In nicht erfolgreichen Therapien war eine erhöhte Ärgermimik aufseiten des Therapeuten und des Patienten und eine verstärkte Neigung zur Maskierung des Ärgers durch Freundlichkeit und Lächeln aufseiten des Patienten zu erkennen. In den erfolgreichen Therapien wurden Emotionen aufseiten des Patienten nicht mehr maskiert, traten zunehmend positive Emotionen auf und eine Abnahme körperbezogener Beschwerden (als somatische Fehlverarbeitung von Emotionen).

In den zahlreichen Einzelfallanalysen von Merten (2001) waren aber auch sehr individuelle und störungsspezifische Muster in der emotionalen Veränderung erkennbar, sodass deutlich wurde, dass therapeutische Prozesse sich nur in Grenzen verallgemeinern lassen.

Schulz (2000) konnte mittels des FACS nachweisen, dass Patienten mit strukturellen Persönlichkeitsstörungen deutlich weniger Mimiksignale geben und ihre Mimik sehr viel mehr unvollständige Mimikelemente beinhaltet; der Ausdruck ist insgesamt deutlich reduzierter und unstrukturierter. Es kommt bei solchen Patienten nach Rudolf (2004 S. 62) eher zu dauerhaften emotionalen Mischzuständen wie hilflose Resignation, wütende Enttäuschung, schmerzliche Verzweiflung, hoffnungslose Besorgtheit, empörte Gekränktheit, vorwurfsvolles Anklagen.

Rudolf (2004) unterscheidet emotionale Kommunikation über den spontanen mimischen und körperlichen Ausdruck von symbolischer Kommunikation. Mimische Kommunikation ist überwiegend nicht bewusst, bringt den eigenen emotionalen Zustand zum Ausdruck, ist nicht immer identisch mit dem bewusst erlebten Gefühl, hat eine Signalfunktion für das Gegenüber, schafft die Basis für eine gelingende sprachliche Verständigung, kann maskiert oder unterdrückt werden. Die symbolische (sprachliche) Kommunikation ist nicht primär auf den Zuhörer ausgerichtet, sondern auf das Thema des Sprechers. In diesem Zusammenhang ist auch die Vier-Ebenen-Theorie der Kommunikation von Bedeutung (Schulz von Thun 1981a/1981b/1998), wonach neben jeder inhaltlichen symbolischen Aussage auch weitere drei Ebenen eine Rolle spielen.

Tabelle 3: Ebenen der Kommunikation nach Schulz von Thun (1981a)

Die in der Kommunikationspsychologie übliche Unterscheidung zwischen Sprechern und Empfängern kann für eine Momentaufnahme und eine Kommunikationsanalyse sinnvoll sein; die komplexe Wechselwirkung zwischen beiden kann sie allerdings kaum wiedergeben. Rudolf (2004 S. 31f) weist darauf hin, dass es schnell zu «Verwechslungen» von emotionaler und symbolischer (inhaltlicher) Ebene kommen kann, wenn ein Affekt, der eigentlich einem inneren Objekt gilt (z. B. dem Vater), in die aktuelle Kommunikation und Beziehung «eingespeist» wird. Es erfordere eine «stabile psychische Struktur der Beteiligten, damit sie ihre Affekte an ihr Thema binden können» und durch die Beherrschung subtiler Interaktionsregeln eine verlässliche emotionale Beziehung herstellen und gleichzeitig ein emotional bedeutsames Thema austauschen und klären können (zum Beispiel durch eine Markierung themenbezogener und beziehungsbezogener Emotionen durch wechselnde lächelnde Rückversicherung).

Auch die Signalisierung von Sprechwunsch, Beendigungswunsch, das aufmerksame Zuhören und das Hineinversetzen in die Perspektive des Gegenübers erzeugen ein Wir-Gefühl des emotionalen Rapports und eine verlässliche Beziehungsgrundlage. Erst die Beherrschung solcher Regeln macht die Kommunikation zu einem echten Gespräch, in dem sich beide wechselseitig wahrnehmen und austauschen (s. auch Kap. 6.2.4 ). Das Ausdrücken von Emotionen (nonverbal, präverbal, paraverbal) ist direkt mit einem vertieften Erleben der Befindlichkeit gekoppelt; hierzu der Emotionsforscher Tomkins (1970): «The expression of affect deepens the experience of affect» (S. 141). Vertieftes Erleben ist noch keine Verarbeitung, aber eine Voraussetzung dafür.

Rudolf (2004) schlägt eine phänomenologische Brücke zwischen Entwicklungs- und Emotionspsychologie mit seinem Modell der «Affektkaskade» und dem Konzept einer Entwicklung «struktureller Fähigkeiten zur Emotionsregulation», die mit dem Begriff der Persönlichkeitsstruktur und -störung verbunden werden (S. 58f.). Im Unterschied zum experimentellen Prozessmodell von Scherer bezieht das auf systematischen Beobachtungen und den Erkenntnissen der Mimikforschung aufgebaute Affektkaskadenmodell von Rudolf (2004 S.40f) den interpersonellen Aspekt mit ein und bietet sich somit als Schnittstelle an für entwicklungspsychologische Aspekte und die Diagnostik von strukturellen Persönlichkeitsstörungen (siehe Abschnitt zur Strukturtheorie). Aufgrund der Befunde zur Mimikanalyse in gesunden wie erkrankten Populationen kommt der Autor zu einer Definition von Emotionen als «simultaner Kommunikation nach innen und außen», die primär körperliche Aspekte hat, von daher auch die Körperwahrnehmung und das Körperbild beeinflusst, eng mit grundlegenden Bedürfnissen gekoppelt ist, nur teilweise bewusst wird, daher nicht unbedingt identisch ist mit dem bewusst erlebten Gefühl, und durch andere Gefühlsausdrücke maskiert oder unterdrückt werden kann. Dieses Modell soll der Übersicht wegen als Tabelle (s. Tab. 4) wiedergegeben werden; die Aspekte des Körpererlebens werden von Rudolf beschrieben, aber nicht Aspekten des Modells zugeordnet; die Zuordnung dient hier mehr der Anschaulichkeit für die Komplexität einer emotionalen Reifung:

Rudolf (2004) verknüpft die Affektverarbeitung auch mit dem Stressparadigma; demnach können leichte bis mittelschwere emotionale Stressoren als Reifungsaufgaben (Herausforderungen) angenommen und bewältigt werden. Resistenz und Toleranz im Umgang mit emotionalen Belastungen kann aufgebaut werden. Bei schweren oder gar traumatisierenden emotionalen Stressoren steigt das Risiko der Abkopplung von emotionaler Erregung und kortikaler Verarbeitung. Hier gilt die Erkenntnis des Emotionsforschers Tomkins (1970): «Affect makes good things better and bad things worse» (S. 147). Das Resultat dieser Abkopplung ist eine verminderte kognitive Repräsentanz negativer emotionaler Erfahrungen mit unterschiedlich starken Folgen für die Persönlichkeitsentwicklung (s. auch Kap. 6.2.4).

Tabelle 4: Das Affektkaskadenmodell nach Rudolf (2004)

Aus der Tatsache, dass Psychotherapie primär ein emotionales Geschehen ist und die sehr verbreitete becksche Theorie lediglich eine verkürzte Sicht auf dieses Geschehen bietet, ergibt sich die Notwendigkeit einer erweiterten emotionstheoretischen Fundierung. Man muss es fast schon als eigentümlich betrachten, dass die kognitive Theorie nach wie vor in der Verhaltenstherapie vorherrschend ist, während sich in zahlreichen anderen Wissenschaften in den letzten 15 Jahren eine Art «affektive Revolution» ereignet hat bis in die Soziologie, Mikroökonomie und Informatik, worauf auch die Gründung des bisher einzigen Lehrstuhls für «Affective Sciences» in Genf (Prof. em. Klaus Scherer) zurückzuführen ist. Die affektive Revolution in der Verhaltenstherapie bleibt jedoch nach wie vor aus oder wird unter dem Begriff «Schematherapie» ausgelagert. Hautzinger als bekanntester deutscher Vertreter der kognitiven Therapie empfiehlt den Auszubildenden in seinen Seminaren, Patienten zunächst nicht nach Emotionen zu fragen, sondern primär nach kognitiven Inhalten mit dem ergänzenden Hinweis, dass Emotionen «später» in der Therapie eine Rolle spielen würden, und bleibt insofern ganz dem kognitiven Paradigma treu. Durch diese Trennung kann dann dem Patienten auch leichter der Eindruck vermittelt werden, alle Emotionen seien kognitiv verursacht.

Fazit: Der Emotionsbegriff sollte (wieder) differenzierter gehandhabt werden als in der gegenwärtigen kognitiven Theorie. Primäre Emotionen haben eine präkognitive Struktur aus physiologischer Aktivierung, selektiver Aufmerksamkeit, primärem Erleben mit ersten Ausdrucks- und Handlungsimpulsen. Davon abgrenzbar sind die von der kognitiven Verarbeitung abhängigen sekundären Emotionen und Handlungen. Primäre Emotionen entstehen impulshaft und sind mit einer Aktivierung emotionaler Gedächtnisstrukturen verbunden. Ihre Verarbeitung hängt ab von den vorhandenen interpersonellen und kognitiven Möglichkeiten. Daher sind duale oder mehrdimensionale Modelle emotionaler Verarbeitung (bottom-up-Aktivierung primärer Emotionen und top-down-Regulation über eine Beeinflussung kognitiver Prozesse und damit verbundener sekundärer Emotionen) besser geeignet als vereinfachte kognitive oder emotionsfokussierte Modelle. Emotionen haben eine zentrale Signal- und Verständigungsfunktion sowohl für die innere Kommunikation in Richtung auf das Selbst als auch auf die äußere Kommunikation in Richtung auf andere. Sie sind somit die Schnittstelle sowohl für die Selbstwahrnehmung als auch für die interpersonelle Kommunikation: Vertieftes Erleben und Ausdrücken von Emotionen sind untrennbar miteinander verbunden.

Konsequenzen für die Praxis

Emotionen sind sowohl präkognitiv geprägte als auch in Teilen kognitiv geprägte Kommunikation nach innen (Selbst) und nach außen (andere) und signalisieren je nach körperlicher Intensität persönliche Bedeutsamkeit. Man kann primäre und sekundäre Emotionen unterscheiden. Belastende primäre Emotionen sind eng an die Aktivierung primärer unverarbeiteter Belastungen gekoppelt. Das Risiko einer Abkopplung von primären und sekundären Prozessen steigt mit der Schwere des emotionalen Stressors bzw. dem Grad der Belastung. Sekundäre Emotionen sind eng an die kognitive Verarbeitung/ Persönlichkeitsentwicklung gekoppelt. Beide Aspekte sollten unterschieden und berücksichtigt werden. Eine emotionale Kommunikation ist stark auf den Ausdruck eigener Gefühle bezogen, eine inhaltliche Kommunikation ist stärker auf die Verständigung mit dem Gegenüber ausgerichtet. Die therapeutische Kommunikation besteht aus permanenter emotional-impliziter und kognitiv-expliziter Wechselseitigkeit und ist für den Patienten einerseits primäre Emotionsaktivierung (bottom-up) und andererseits auch sekundäre Verarbeitung unverarbeiteter Belastungen.

2.4 Kognitionspsychologie

In der kognitiven Grundlagenforschung (Dörner 1989) kommt man zunehmend dahin, dass Stimmungsfaktoren die kognitive Verarbeitung maßgeblich steuern und komplexe Entscheidungen sehr viel häufiger «vom Bauch her» getroffen werden als von einer komplexen kognitiven Bewertung aller Pro und Kontra.

Die Kognitionsforschung hat in den letzten 30 Jahren diverse Wandlungen durchlaufen. Ausgehend vom noch eher hermeneutisch formulierten Begriff des «Bewusstseinsstroms» haben die kognitiven Theorien der ersten Generation eher die Computermetaphorik der «Informationsverarbeitung» verwendet mit starker Gewichtung der Inhalte kognitiver Prozesse; zu dieser Generation gehört auch die Theorie A. T. Becks. Die Theorien der zweiten Generation haben körperliche und interpersonelle Handlungskontexte einbezogen (Stichworte: embodiment, enactment etc.) und damit der Tatsache Rechnung getragen, dass kognitive Prozesse nicht isoliert inhaltlich-digital ablaufen, sondern körperlich wie sozial eingebundene Verarbeitungsprozesse sind, die zum großen Teil auch impliziten Charakter haben können und kontextuell verstanden werden sollten.

In die Theorien der dritten Generation fließt die Tatsache ein, dass kognitive Prozesse im Kontext einer Selbstentwicklung und im Kontext prägender emotionaler Beziehungen und Vorerfahrungen stehen, die das Bewusstsein für den Subjektcharakter anderer Personen und die Entstehung eines metakognitiven Selbstbewusstseins zum Ziel haben. Dabei werden emotionale, körperliche und soziale Prozesse integriert in ein Verständnis der Entstehung von Subjektivität. Das Mentalisierungsmodell kann als Theorie der dritten Generation aufgefasst werden (s. Kap. 6.2).

Bereits im Kapitel über Gedächtnispsychologie wurden zwei grundlegende Gedächtnissysteme vorgestellt. Dies zieht die Frage nach sich, ob es entwicklungsgeschichtlich überhaupt von Vorteil ist, über zwei relativ getrennte Systeme zu verfügen. Bereits 1969 konstatierte Levy mit der Cognitive-Crowding-Hypothese (Roediger 2009 S. 30), dass unabhängige Speichersysteme die Komplexität und Variabilität der Überlebensfähigkeit vergrößern.

Dies wurde in den letzten 40 Jahren bestätigt: Eine der erfolgreichsten und weltweit beachteten Veröffentlichungen eines kognitiven Psychologen sind die Forschungsergebnisse von Daniel Kahneman – einem Nobelpreisträger für Wirtschaft im Bereich Verhaltensökonomie. Er leitet in seiner Publikation Schnelles Denken, langsames Denken (2011) aus einer Vielzahl von Experimenten zu Urteilsprozessen über einen Zeitraum von ca. 30 Jahren zwei übergeordnete und im Menschen angelegte Beurteilungssysteme ab. Diese passen mehr oder weniger gut zueinander und ermöglichen vor allem durch ihre strukturelle Verschiedenheit eine hochkomplexe Urteilsbildung. Beide Systeme können sich einerseits hervorragend ergänzen und andererseits zu Fehleinschätzungen führen. Diese Systeme, die auch kompatibel mit der neurobiologischen Grundlagenforschung sind, nennt Kahneman «die zwei Selbste»: »erlebendes Selbst und erinnerndes Selbst» oder «System eins und System zwei». Nach seinen Ergebnissen werden viele Entscheidungen intuitiv aufgrund körperlicher und emotionaler Impulse getroffen, mit allen Chancen und Problemen, die daraus resultieren (System eins bzw. erlebendes Selbst). In einem «Kalte-Hand-Test» entschieden sich Personen bei einer Wiederholung der schmerzhaften Erfahrung mit einer Hand in Eiswasser eher für die längere Zeitdauer mit um 1 Grad ansteigender Temperatur als für die Variante mit kürzerer Zeitdauer und konstanter Temperatur. Intuitiv wird die Option ausgewählt, die man am besten in Erinnerung hat. Das erinnernde (denkende und narrative) Selbst ignoriert die Zeitdauer eines Leidenszustands und bewertet ganze Lebensabschnitte nach dem Endergebnis.

Die Bewertungen kompletter Biografien anderer Personen weichen erheblich voneinander ab, je nachdem, ob neben 30 glücklichen Jahren auch fünf weniger glückliche Jahre beschrieben werden oder nicht. Und die Bewertung der eigenen Lebenszufriedenheit hängt erheblich davon ab, ob man kurz vorher ein Geldstück gefunden hat oder nicht.

In einem weiteren Experiment wurden die Reaktionen von Personen auf das Angebot einer Flugversicherung verglichen, die einmal den «Tod aus irgendeinem Grund» versicherte und in einer zweiten Variante den «Tod durch Terrorismus». Die meisten Leute entschieden sich für die zweite Variante, weil sie durch das Wort Terrorismus eine sehr viel größere emotionale Reaktion spürten, obwohl die damit verbundene Sicherheitsleistung einen statistisch gesehen irrelevanten Schutz bietet; sie waren sogar bereit, mehr Geld für die Versicherung gegen Terrorismus auszugeben.

Kahneman folgert: «Wir können nicht darauf vertrauen, dass unsere Präferenzen auch unsere Bedürfnisse widerspiegeln.» Da Individuen sich mehr mit dem erinnernden Selbst identifizieren (dem denkenden linkshemisphärischen Modus entsprechend) als mit dem erlebenden Selbst (dem Körpergedächtnis und rechtshemisphärischen episodischen Gedächtnis entsprechend), unterschätzen sie meistens die Stimmungsabhängigkeit ihrer Einschätzungen und bevorzugen kohärente Erzählungen auch dann, wenn sie mit dem Erleben in der Summe (also auch der realen Zeitdauer der Erfahrungen) nicht übereinstimmen. Das sich erinnernde System 2 sorgt nach Kahneman für die «soziale und persönliche Kompatibilität». Wir sehen uns gerne kohärenter, rationaler, reifer, integrer, als wir sind, also eher so, wie wir uns sehen und präsentieren wollen. Auch Wissenschaftler – so Kahneman – glaubten oft zu sehr an ihre eigene Rationalität und unterschätzten systematisch ihre Impulse aus System 1.

Das erlebende Selbst oder System 1 ist zwar für viele Urteilsfehler verantwortlich, aber auch für viele passende intuitive Entscheidungen. Professionelle Intuition müsse man sich erarbeiten: So würden Schachspieler ihre Intuition über Hunderte und Tausende von Partien entwickeln und seien dann wesentlich effektiver in ihrer Entscheidung als ein digitales System.

Grundsätzlich sollte nach Kahneman aus allen diesen Befunden die Konsequenz erwachsen, «die Rationalität des erinnernden Selbst nicht zu überschätzen».

Er folgert: «Eine Theorie des Wohlbefindens, die die Wünsche von Menschen ignoriert, ist nicht haltbar. Andererseits ist eine Theorie, die ignoriert, was tatsächlich im Leben von Menschen passiert, und die sich ausschließlich auf das konzentriert, was sie über ihr Leben denken, ebenfalls nicht haltbar. Sowohl das erinnernde Selbst als auch das erlebende Selbst müssen berücksichtigt werden.» Rationalität in diesem Sinne bedeute nicht kühle Vernunft oder mangelnde Herzlichkeit, sondern eine «Widerspruchsfreiheit» bzw. Kohärenz zwischen beiden Entscheidungssystemen, die aber in der Regel nicht vorausgesetzt, sondern nur durch mühsame Selbstreflexion verbessert und niemals vollständig beseitigt werden könne. Insofern macht auch nach Kahneman der Begriff der «Irrationalität» keinen Sinn, weil er der fundamentalen Doppelstruktur des Menschen nicht gerecht wird.

Tabelle 5: Die zwei Selbstsysteme (Makroebene)

Dies ist das Ergebnis jahrzehntelanger experimenteller Forschung, das auch im Hinblick auf die Bewertung der «kognitiven Wende» in der Verhaltenstherapie und der starken Fixierung auf Inhalte von Kognitionen von Bedeutung ist (s. hierzu Kap. 5.2).

Beachtet worden sind diese Ergebnisse vor allem im Hinblick auf die Auswirkungen auf Politik und Ökonomie, da sie in Anerkennung der prinzipiellen Freiheit jedes Individuums dazu führen, dass man die Anfälligkeit von in sich selbst inkohärenten bzw. dual strukturierten Individuen anerkennt und ihnen eine primäre gesellschaftliche Schutzbedürftigkeit zuerkennt. Der Politik wird in der Konsequenz die Verantwortung dafür auferlegt, anstatt die Individuen sich selbst und den sogenannten «freien Märkten» zu überlassen. Jeder Bürger solle selbst entscheiden können, wie weit er Schutzstrukturen abbaue und das Maß an Eigenverantwortung erhöhe (libertärer Paternalismus). Der Sachverhalt der primären Schutzbedürftigkeit oder Inkohärenz/ Anfälligkeit wird gut durch den Satz wiedergegeben «Was die Menschen wollen, ist nicht unbedingt, was sie brauchen»; z. B. will man nicht wirklich jeden Monat einen großen Betrag in die Altersvorsorge stecken, aber am Ende braucht man sie. Auf die Psychotherapie übertragen heißt das: Patienten wollen oft eine schnelle Lösung, brauchen aber einen nachhaltigen Zuwachs an Selbstbestimmung und Kohärenz. Der psychotherapeutischen Zunft obliegt die Verantwortung, diese Prozesse angemessen einschätzen zu können, sie praktisch zu ermöglichen, den Raum dafür zu schützen und für angemessene Ausbildungen zu sorgen (auch Ausbildungskandidaten wollen eine billige Ausbildung, brauchen aber eine gute Ausbildung, s. Kap. 8).

Das Basismodell der Dualität von implizit-schneller und explizit-langsamer Urteilsbildung und der strukturellen Anfälligkeit von Individuen führt zu grundlegend anderen Konsequenzen als eine kognitive Theorie der ersten Generation: Während in einem kontextlosen und körperlosen Kognitivismus das Individuum die komplette Verantwortung für eine funktionale und rationale Verarbeitung bekommt («Es ist alles eine Frage des Denkens und der individuellen Verarbeitung.»), ist mit einem dualen Modell die Inkohärenz und Verletzlichkeit in ein Verständnis menschlicher Urteilsbildung integriert. In der Konsequenz wird dem gesellschaftlich-sozialen Kontext die Mitverantwortung dafür auferlegt, soziale Realitäten zu gestalten und geeignete Bedingungen für die Entwicklung von Individualität zu schaffen, damit die Anfälligkeit von Individuen nicht systematisch ausgebeutet oder benutzt wird. Im entwicklungspsychologischen Kontext des Mentalisierungsmodells (Kap. 6.2) würde man von einer «Anerkennung konstitutioneller Verletzlichkeit» in der Entwicklung von Subjektivität sprechen. Wer bisher nicht an einen experimentell begründeten Humanismus glauben konnte, für den ist das Modell von Kahneman der Gegenbeweis. Auch in der Traumatherapie hat die Grundlagenforschung zur Anerkennung dieser Kontextbedingungen geführt (Kap. 3.2.4) und ist der Kern eines Gegenentwurfs zu einem einfachen Kognitivismus, der die Verantwortung für die Verarbeitung emotionaler Erfahrungen nur beim Einzelnen sieht.

Man kann auch einen alltagsnahen Schluss aus den Befunden von Kahneman ziehen: Es ist von großem Vorteil, wenn man denken und auch über die Tatsache reflektieren kann, wie man denkt, aber man sollte deswegen nicht aufhören, zu fühlen und seinen Gefühlen und körperlichen Empfindungen eine Bedeutung zu geben, um zu verstehen, wie man zu gewissen Urteilen und Entscheidungen gekommen ist! Wenn Gefühle unangemessen erscheinen, dann sollte man genügend Spielraum haben, um sich in Konfliktsituationen nach der Herkunft der Gefühle zu befragen. Das erlebende Selbst hat einen viel größeren Einfluss, als das denkende Selbst wahrhaben möchte. Erst die Einbeziehung der erlebten Wirklichkeit in die reflektierte Wirklichkeit führt zu validen Erkenntnissen. Dies berührt auch das philosophische Problem der Willensfreiheit. Habermas konstatiert: «Frei ist nur der überlegte Wille» (2004 S. 874). Anders formuliert: Freiheit gibt es nur im Kontext stimmiger Selbstreflexion und so weit sich eine Person mit den wirklichen Gründen und Motiven ihres Handelns auseinandersetzen kann und zu aufrichtigen Entscheidungen kommt. Den Menschen aber grundsätzlich als rationales oder freies Wesen zu sehen, wird seiner dualen Struktur nicht gerecht: er ist zur Rationalität fähig, aber er entscheidet und handelt meist unterhalb dieser Schwelle. Dies bedeutet aber nicht eine Renaissance der psychoanalytischen Theorie des Unbewussten und der Verdrängung; die duale Struktur menschlicher Urteilsbildung ist eher verträglich mit Konzepten zur inkohärenten und dissoziativen Verarbeitung von Reizen, die – außer bei schweren dissoziativen Verarbeitungsstörungen – in der Regel wesentlich bewusstseinsnäher sind (z. B. Theorie der dualen Repräsentation im Kontext der Traumatherapie, s. Kap. 3.2.1) Emotionale Erfahrungen sind sehr viel stärker auf der visuell-intuitiven Ebene repräsentiert. Dies gilt umso mehr bei unverarbeiteten Erfahrungen. Auch normalpsychologische Lernprozesse sind von sehr viel größerer Nachhaltigkeit, wenn emotionale Bedeutung, intuitiv bildhafte Vorstellungen und kognitiv-semantisches Faktenwissen miteinander verknüpft werden. Die Verknüpfung dieser verschiedenen Ebenen ist der Kern von Kreativität und schöpferischer Intelligenz. Die Überlegenheit und die Anfälligkeit menschlicher Urteilsbildung sind insofern untrennbar miteinander verbunden.

Fazit: Das kognitionspsychologische Modell der ersten Generation (z. B. nach Beck) kann nur eine unzureichende Vorstellung menschlicher Emotions- und Informationsverarbeitung vermitteln. Ein duales Modell anerkennt die innere Verletzlichkeit und Anfälligkeit des Individuums durch eine strukturelle Dualität und Inkohärenz; dieser Anfälligkeit steht aber auch eine hohe Leistungsfähigkeit und Komplexität der Urteilsbildung gegenüber. Für die Psychotherapie bedeutet das: Wenn man diese Dualität nicht durch Rationalität beseitigen kann, dann sollte man mit ihr arbeiten. Dies geschieht zum Beispiel im Kontext eines dualen Prozessmodells der Depressionsbehandlung (s. Kap. 3.1) oder im Kontext der Emotionsfokussierten Therapie (EFT) oder der psychoanalytischen Theorien zur Affektverarbeitung (Mentalisierungsmodell). «Dual» heißt psychotherapeutisch: sowohl bottom-up emotionsaktivierend arbeiten als auch top-down sich der eigenen kognitiven Aktivität bewusst werden und diese mit der erlebten Wirklichkeit in eine größtmögliche Kohärenz bringen.

Konsequenzen für die Praxis

Der becksche Kognitionsbegriff kann als experimentell widerlegt angesehen werden. Ein duales Modell anerkennt den hohen Einfluss präkognitiver Prozesse bereits unter normalpsychologischen Bedingungen. Daher sollte der Kognitionsbegriff differenziert werden. Der Mensch ist auch aus kognitionspsychologischer Sicht dual strukturiert und auf seine primären emotionalen und intuitiven Impulse, die nicht primär einer kognitiven Einschätzung unterliegen, angewiesen. Beide Systeme (implizite, präkognitive Intuition und explizite Kognition) sind fehleranfällig. Diese Anfälligkeit für Fehleinschätzungen ist zugleich mit dem Überlebensvorteil schneller und bei Bedarf komplexer Urteilsbildung verbunden. Ziel auch einer Psychotherapie ist nicht Rationalität, sondern Kohärenz aus Fühlen und Denken.

2.5 Selbst, Identität, Selbstbild (Modell der vier Selbststrukturen)

Der Begriff des «Selbst» ist ein zentrales Konstrukt, an dem viele Entwicklungslinien aus der Neurobiologie, Gedächtnispsychologie, Emotionsforschung, Kognitionspsychologie und Entwicklungspsychologie bis hin zur Bindungsforschung und zur Schematheorie zusammenlaufen. Der Neurobiologe Damasio (2004) postuliert angesichts unterscheidbarer Aktivierungszustände neben dem «autobiografischen Selbst» ein «Kernselbst», das jederzeit seine Aufmerksamkeit auf äußere Objekte ausrichten kann und nichts mit dem autobiografischen Selbst als Zwischenprodukt komplexer Verarbeitungen zu tun hat; weiterhin ein «Protoselbst», das basale Informationen über den eigenen Organismus signalisiert; etwa vergleichbar mit der von Roediger (2009) skizzierten ersten Stufe emotionaler Verarbeitung.

Der Begriff des autobiografischen Gedächtnisses beinhaltet eine konsistente Erzählung über die bisherigen bewusst verarbeiteten Erfahrungen in ein Gesamtnarrativ, das man im Ergebnis und in Teilaspekten auch als Identität bezeichnen könnte. Sofern Erfahrungen etwas über die erzählende Person aussagen sollen (Leitfrage: «Was sagen mir meine Erfahrungen über mich selbst?»), bezeichnen sie das Selbstbild der Person nicht als Ergebnis, sondern als Narrativ über prägende Erfahrungen. Die Begriffe Identität und Selbstbild sind weitgehend synonym. Oft wird aber der Begriff Identität mehr im Sinne einer Festlegung durch grundlegende persönliche Entscheidungen verstanden.

Rudolf (2004 S. 77) unterscheidet psychische Identität («Wer bin ich eigentlich?»), körperliche Identität («Wie vertraut ist mir mein Körper?»), sexuelle Identität («Durch wen oder was fühle ich mich angezogen?»), berufliche Identität («Was will ich lernen? Wo sind meine Eignungen?»), soziokulturelle Identität («Wo sehe ich meinen Platz in der Gesellschaft?»), partnerschaftliche Orientierung («Wer passt zu mir?») undWertorientierung («Was ist mir wichtig? Was sind die Maßstäbe meines Handelns?»). Eine klare Identität zu entwickeln, zu haben und zu leben und angesichts neuer Erfahrungen weiterzuentwickeln, gehört zu den Aufgaben des Selbst. Ein funktionierendes oder gesundes Selbst hat weitere Aufgaben: Dazu gehören emotionale Ausgeglichenheit, sozialverträgliche Integration von Impulsen und Bedürfnissen, Schutz eines verfügbaren psychischen Binnenraums, Abgrenzung und Autonomie, realistische Objektwahrnehmung, Empathie, Freundschaften pflegen und Abschied nehmen können (Rudolf 2004 S.69).

Tabelle 6: Das Modell der vier Selbststrukturen (Mikroebene):

Im Vorgriff auf die Unterscheidung von leichten und schweren/strukturellen Persönlichkeitsstörungen kann man ein klares von einem diffusen Selbstbild/Identität unterscheiden. Das Kernmerkmal diffuser Identität ist nach Rudolf Orientierungslosigkeit.

Für die psychotherapeutische Arbeit ist die Unterscheidung verschiedener Selbststrukturen sinnvoll. Im Folgenden (s. Tab. 6) sollen daher die psychobiologischen, gedächtnispsychologischen, emotionstheoretischen und kognitionspsychologischen Erkenntnisse in einem Modell zusammengeführt werden. Das Selbst erweist sich in diesen psychologischen Grundlagendisziplinen als eine in sich mindestens duale und auf der Mikroebene als eine viergliedrige Struktur.

Ein somatischer Verarbeitungsmodus von Emotionen lässt sich beschreiben als eine somatisch-emotionale Aktivierung, die aus unterschiedlichsten Gründen in ihrem emotionalen Anteil nicht wahrgenommen und weiterverarbeitet werden kann. Das beobachtende oder wahrnehmende Selbst kann einerseits durch extreme Aktivierung vollständig nach innen gerichtet und hochgradig selektiv nach außen gerichtet oder vollständig absorbiert sein. Dies gilt, solange die Aufmerksamkeit nicht teilweise auf neue Aspekte des aktuellen Kontextes gelenkt werden kann. Der Aufmerksamkeitslenkung des wahrnehmenden Selbst kommt daher die entscheidende Rolle für jede Form der emotionalen und kognitiven Verarbeitung zu. Das wahrnehmende Selbst repräsentiert gewissermaßen die Freiheit jeder Person, jederzeit ihre Aufmerksamkeit auf neue Aspekte eigener Erfahrungen (auch der eigenen Biografie und Persönlichkeit) lenken zu können und reflektierend das Selbstbild im Hinblick auf seine Kohärenz mit der Realität anpassen zu können. Es ist somit auch die Brücke der Vermittlung zwischen primären Erlebnisaspekten und kognitiven Korrekturen des Selbstbildes.

Das wahrnehmende Selbst steht auch im Zentrum des ACT-Ansatzes (Acceptance-Commitment-Therapie als Teil der sog. 3. Welle der VT) und wird dort in seiner praktischen Bedeutung dargestellt. Emotionale Aktivierung (Stufe 3) und kognitive Verarbeitung (Stufe 4) können wechselseitig nur zu einem persönlichen Wachstumsprozess führen, wenn es im Gespräch gelingt, die Aufmerksamkeit in einer Weise auf körperliche, primäre emotionale Prozesse und sekundäre emotionale und kognitive Prozesse zu lenken, bis eine flexiblere Verarbeitung anstatt einer automatisierten Verarbeitung erfolgt. Dieser Vorgang wird auch als Mentalisierung bezeichnet. Er ist wesentlich komplexer als die Erfassung von kognitiven Interpretationen (2. Welle VT) oder die Unterbrechung von rigiden Verhaltensmustern (1. Welle VT), wenngleich beides Teilaspekte einer gelungenen emotionalen Neuverarbeitung sein können, da die Unterbrechung automatisierter Muster eine wichtige Voraussetzung für eine Neuverarbeitung ist.

Konsequenzen für die Praxis

Man kann in der Funktionsweise des Menschen vier Strukturen unterscheiden, die in der Therapie auch gezielt angesprochen werden können. Zum fühlenden und denkenden Selbstaspekt kommen die körperliche Ebene und die Aufmerksamkeitssteuerung hinzu. Dabei ist Identität ein wichtiger Aspekt der Repräsentanz des eigenen Selbst im denkenden Modus und damit des autobiografischen Selbstbildes. Identität ist prozessual als ständiger Abgleich mit inneren Bildern und auch als Ergebnis der Auseinandersetzung mit sich selbst darstellbar. Letzteres ist Teilaspekt der Persönlichkeit als Ergebnis der bisherigen Entwicklung und Lebensbewältigung. Die Unterscheidung dieser vier Selbststrukturen ermöglicht auch die Annahme eines Kontinuums der Belastungs- und Emotionsverarbeitung:

von der im gesunden Zustand gegebenen grundsätzlichen Anfälligkeit und Verletzbarkeit durch die «strukturelle Heterogenität» über die

1. «Inkohärenz» durch schlecht integrierte und unvollständige Verarbeitung hoher emotionaler Belastungen bis hin zur

2. «Fragmentierung» und Dissoziation durch nicht oder unvollständig verarbeitete lebensbedrohliche Erfahrungen.

2.6 Entwicklungspsychologie, Selbstentwicklung und Selbstwert

Die Begriffe Selbst, Identität, Persönlichkeit sind eng miteinander verbunden, wenn es um die emotionale, soziale und sexuelle Entwicklung geht. Erikson (1973) unterscheidet demnach acht Phasen, die jeweils durch Krisen eingeleitet werden und die «Bewältigung einer Entwicklungsaufgabe» zum Ziel haben. Ergänzt wurde dies in der folgenden Übersicht mit der entwicklungspsychologisch bestätigten Annahme vorrangiger Bedürfnisse nach Sullivan (1953) (s. Tab. 7).

Beide Entwicklungsansätze sind kompatibel mit den Ansätzen der Bindungsforschung. Ihnen gemeinsam ist auch eine Relativierung des Triebbegriffs und der biologischen Bedürfnisse zugunsten lebenslang dominierender emotionaler Bedürfnisse.

Tabelle 7: Prototypische Entwicklungsphasen (Erikson, Sullivan)

Kritik an Stufenmodellen der Entwicklung bezieht sich vor allem auf die Tatsache, dass der Mensch durchaus auf verschiedenen inneren Ebenen «funktionieren» kann (siehe hierzu auch den Modus-Begriff in der Schematherapie) und eine persönliche Entwicklung nicht linear verlaufen muss. Deswegen werden in der Entwicklungspsychologie inzwischen engere von weiter gefassten Stufenmodellen unterschieden, die keine zeitlichen Implikationen haben. Trotzdem bieten Entwicklungsmodelle wie das von Erikson (1973) oder Sullivan (1953) eine gute Orientierung, wie man sich Entwicklung und vor allem Entwicklungsaufgaben vorstellen kann. Und sie erlauben es, als übergeordnetes Entwicklungsziel ein kohärentes Selbst zu sehen, das mit der inneren Vielfalt integrierend umgehen kann. Der Ansatz von Erikson ist später auch von Marcia (1993) empirisch operationalisiert worden, weicht aber aktuell einem offeneren Ansatz. Die Entwicklungspsychologie hat sich bis heute den Ansatz von Piaget zu eigen gemacht und weiterentwickelt: Im Rahmen des Zwei-Prozess-Modells der Entwicklungsregulation (Brandtstädter & Rothermund 2002) entwickeln sich Menschen weiter, indem sie sich entweder der Realität anpassen (Akkomodation) oder die Wahrnehmung und Bewertung der Realität und des eigenen Selbstbilds modifizieren (Assimilation). Ersteres wird von der aktuellen Entwicklungspsychologie als «Problemverarbeitung» bezeichnet und Letzteres als «intentionale Selbstentwicklung» mit dem Ziel der Resilienz und Verringerung der Bedrohungen für das Selbstkonzept (Greve & Leipold 2012 S. 575f.). Dadurch wird auch eine duale Sichtweise auf Psychotherapie als Entwicklungsarbeit möglich: Es geht nicht nur um die Bewältigung von Problemen, sondern gerade dann, wenn bestimmte Probleme sich häufen, eher um die Weiterentwicklung der eigenen Wahrnehmung und des eigenen Selbst. Diese Akzente kann man auch im Kontrast zwischen den Schwerpunkten psychoanalytischer Therapie und Verhaltenstherapie wieder entdecken. Greve & Leipold (2012) resümieren: «Entwicklung findet jederzeit statt und ist jederzeit möglich» (S. 577).

Eine an der neurobiologischen Reifung ansetzende Entwicklungstheorie, die zudem mit den Befunden von Damasio und den in der vorhergehenden Tabelle genannten Selbststrukturen und der Theorie der Entwicklung struktureller Fähigkeiten zur Emotionsregulation von Rudolf (2004) kompatibel ist, ist die Theorie von Daniel Stern (1995). Anhand prospektiver (!) Entwicklungsstudien entwickelte er ein Konzept der frühen Reifung: 1. In den ersten zwei Lebensmonaten entwickelt sich das «auftauchende Selbst», in dem der physische Zustand des Organismus in Abhängigkeit von den Umweltinteraktionen in all seinen Dimensionen fortlaufend abgebildet wird. 2. Zwischen dem 3. bis 9. Monat taucht das Empfinden einer Urheberschaft, eines Gewahrseins und eines Wollens auf (Intentionalität) mit ersten Eindrücken einer zeitlichen Kontinuität des Selbst, rudimentären Emotionen ohne Kontrolle und wachsender Wahrnehmung der körperlichen Kohärenz («Kernselbst»). 3. Zwischen dem 9. bis 18. Monat taucht das Teilen der Aufmerksamkeit mit anderen auf; das Kind beginnt den Blick der Mutter gezielt zu beobachten, um zu sehen, wohin die Mutter schaut und wie sie das, was sie sieht, bewertet (Rückversicherung), und es beginnt seine Wünsche durch Gesten zu begleiten; Intentionen und Gefühle können mit anderen geteilt werden; sämtliche Elemente der inneren und äußeren Welt (Objekt, Affektivität, Selbstwert, Sicherheit, Grad der Bedürfnisbefriedigung) werden zu einem Gesamterleben organisiert (subjektives Selbst). Auf dieser Stufe bauen sich auch implizite Erfahrungsprototypen auf, in denen sich das Kind auch mit verzerrten Wahrnehmungen der Bezugsperson identifiziert (verifiziert zum Beispiel an Studien Sterns mit depressiven Müttern). 4. Mit Auftauchen der Sprache entwickelt sich die Möglichkeit zu Aussagen in einer bewussten repräsentationalen Welt (narratives Selbst), die einerseits mit der erlebten Welt diskrepant sein kann, die aber einen Zuwachs an Möglichkeiten der Interaktion und der Selbststeuerung beinhaltet.

Im Folgenden sollen die verschiedenen Begrifflichkeiten von Stern, Damasio und Rudolf der Übersicht halber in einer Tabelle dargestellt werden. (s. Tab. 8)

Für Rudolf (2004) ist das Konzept der strukturellen emotionalen Reifung auch ein wichtiger differenzialdiagnostischer Ansatzpunkt für die Unterscheidung von leichten Persönlichkeitsstörungen (mit gut wahrnehmbaren Konflikten) und schweren Persönlichkeitsstörungen (die ohne Selbstreflexion die Probleme nach außen verlagern und die Objektwelt als Zumutung oder als unerträglich erleben); Letztere haben deutliche Schwierigkeiten mit einer der vier strukturellen Fähigkeiten bzw. konnten diese unter hohen (evtl. traumatischen) Belastungen oder geringer Unterstützung nicht entwickeln.

Tabelle 8: Entwicklungspsychologische und neurobiologische Konzepte

Die Selbstentwicklung orientiert sich also an den interpersonellen Erfahrungen mit der Befriedigung von Bedürfnissen, und das Ausmaß der Befriedigung (Kongruenz) korreliert direkt mit dem Selbstwert. Diese motivationale Sichtweise des Selbstwertes definiert ihn als die jeweilige Einschätzung der eigenen Möglichkeiten zur Befriedigung von Bedürfnissen. Daher ist der Begriff «Selbstwertschätzung» oder einfach «Selbstwert» zutreffender als der Begriff «Selbstwertgefühl» oder die Reduktion des Selbstwerts auf den expliziten kognitiven Anteil (Selbstkonzept). Wird der Selbstwert zu einem separaten Bedürfnis, das möglichst direkt befriedigt werden soll (wie im Begriff der Selbstwerterhöhung), oder zu einer Kognition, die umstrukturiert werden soll, dann bekommt er etwas Manipulierbares oder Kompensatorisches («Jetzt will ich mich als wertvoll ansehen/ mich besser fühlen») von eher kurzem emotionalem Effekt, der schnell wieder unter dem Druck der Gesamtrealität und einer negativen Befriedigungsbilanz zusammenbrechen kann. Im alltäglichen und im klinischen Kontext kann man sehr oft beobachten, dass unzufriedene Menschen mit einem schwachen Selbstwertgefühl sich etwa nicht der Befriedigung zentraler Grundbedürfnisse zuwenden, sondern eher kompensatorisch den Selbstwert erhöhen durch Bestätigung über Geld, Macht, Prestige und eine Erhöhung der Anspruchshaltung («mein Haus, mein Boot, mein toller Körper, meine optimal geförderten und begabten Kinder, meine vielen Freunde»). Diese Ansprüche generieren eher einen permanenten Zwang als echte Befriedigung. Stabiler Selbstwert lässt sich nicht durch Kompensation erlangen, sondern nur durch einen aufrichtigen Umgang mit sich und seiner Geschichte. Dies schließt auch ein Spüren verletzter Bedürfnisse und die wachsende Entschiedenheit ein, sich den erforderlichen Raum für ihre Befriedigung zu geben. Im Umkehrschluss: Jede intensive oder auch unterschwellig dauerhafte Verletzung von Bedürfnissen ist mit einem negativen Einfluss auf den Selbstwert verbunden. Dabei spielt die Identifikation mit den Erfahrungen der Eltern eine große Rolle: Alles, was eine Bezugsperson dazu veranlasst, Zustimmung und Zuwendung zu geben, wird verinnerlicht als «gutes Ich»; alles, was auf Missbilligung stößt oder bei der Bezugsperson Angst auslöst, wird als «schlechtes Ich» organisiert; und alles, was erhebliche Angst beim Gegenüber auslöst und nicht bewusst werden darf, wird organisiert zu einem «Nicht-Ich» bzw. einem «dissoziierten System» (Sullivan 1953 S. 188 f.). Letzteres führt zu kompletter Nichtwahrnehmung, lässt sich parallel zum Konzept der «desorganisierten Bindung» (Bindungstheorie) betrachten und erhöht erheblich die Wahrscheinlichkeit späterer psychischer Störungen (desorganisierte-instabile Bindungen in Verbindung mit einem desintegrierten Selbst führen häufiger zu schweren Störungen). Das «schlechte Ich» erzeugt dagegen Angst und geringe Selbstachtung und ist mit deutlich schlechterer Bedürfnisbefriedigung verbunden.

Rudolph, Schütz und Schröder-Abe (2009 S. 207–226) diskutieren das Konzept des Selbstwerts und konstatieren einen bedeutsamen Anteil der Selbstwertschätzung an zahlreichen Störungen (vor allem Depressionen und Persönlichkeitsstörungen). Passend zur Differenzierung in ein erlebendes Selbst und ein autobiografisches Selbst unterscheiden sie eine implizite von einer expliziten Selbstwertschätzung, die oft miteinander nur gering korrelieren! Im Falle einer gezielten Erhöhung des expliziten Selbstwerts könne es bei Fortbestehen eines geringen impliziten Selbstwerts zu einer Selbstwertdiskrepanz und einem instabilen Selbstwert kommen (S. 223). Die Strategie des gezielten Aufbaus eines positiven expliziten Selbstwerts wird kurzfristig als stabilisierend wahrgenommen; sie entspricht aber mittelfristig einer kompensatorischen Pseudobewältigung emotionaler Verletzungen und führt zu erhöhter Selbstwertdiskrepanz, die mit weiteren Problemen der Emotions- und Selbstwertregulation einhergeht. In gesteigertem Maße trifft dies zum Beispiel auf narzistisch gestörte Menschen zu. In Therapien lassen sich diese Menschen als Personen mit einem erheblich verletzten impliziten Selbstwert und einer geringen Neigung, sich mit den eigenen Verletzungen auseinanderzusetzen und diese durch fassadenhaftes Verhalten und Selbstdarstellung zu überspielen, charakterisieren. Psychotherapeutisch relevant ist daher die Beeinflussung der negativen Einflüsse auf den impliziten Selbstwert. Therapieziel sollte somit generell die Transformation negativer Einflüsse sein und die sich daraus ergebende Kohärenz zwischen implizitem und explizitem Selbstwert (als Authentizität, Aufrichtigkeit oder als gesundes Selbstbewusstsein).

Diese Kohärenz hängt von der Verarbeitung verletzender emotionaler Erfahrungen mit negativem Einfluss auf den Selbstwert ab und von der Fähigkeit, sich den real verletzten Bedürfnissen zuzuwenden und diese zu befriedigen. Im Sinne des motivationalen Selbstwertbegriffs von Grawe kann man einen stabilen oder kohärenten Selbstwert sowohl als Ergebnis einer Schwächung von Vermeidungskomponenten durch Konfrontation mit vermiedenen (verletzenden) Erfahrungen sehen als auch als eigenständiges Bedürfnis. Es ist konzeptuell sinnvoller, von der Erlangung eines stabilen und kohärenten Selbstwerts zu sprechen als von einer Selbstwerterhöhung.

Konsequenzen für die Praxis

Selbstentwicklung dient der Integration einer Vielzahl von Bedürfnissen in die Lebensführung. Die Wahrnehmung der persönlichen Entwicklung einer Person betrifft nicht nur alle früheren Entwicklungsphasen, sondern schließt auch die aktuellen Herausforderungen in der Biografie ein; was ist der anstehende persönliche Entwicklungsschritt? Zentrales Merkmal einer gelingenden Selbstentwicklung ist eine erlebte Kohärenz zwischen implizit gefühltem und explizit wahrgenommenem Selbstwert und die Verbesserung der Befriedigungsbilanz. Die Bearbeitung der Beeinträchtigung des impliziten Selbstwerts durch unverarbeitete Erfahrungen ist dabei der Schlüssel für eine langfristige Verbesserung der Befriedigungsbilanz. Darauf folgen die Beachtung und verstärkte Bemühung um die vernachlässigten bzw. verletzten Bedürfnisse und der Abbau der Befriedigung als kompensatorisch erkannter Scheinbedürfnisse.

2.7 Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung

Der Persönlichkeitsbegriff ist eng mit dem Begriff des Selbst verbunden und steht auch in Grawes Modell des psychologischen Funktionierens an oberster Stelle quasi als Klammer für alle psychologischen Teilprozesse (Grawe 1998). Der Mensch – so Grawe – strebt grundsätzlich nach Übereinstimmung mit sich selbst (Kongruenz /Identität/Assimilation) und nach Übereinstimmung mit der äußeren Wirklichkeit (Konkordanz/Anpassung/Realisierung von Bedürfnissen, Akkomodation). Er strebt nach Spannungsreduktion und einer Balance von beidem (Konsistenz). Anders formuliert: Er steht in einem Spannungsfeld zwischen Stabilität und Lebendigkeit. Riemann (1990) spricht in seinem Klassiker Grundformen der Angst von zentrifugalen Kräften (zum Selbst) und zentripetalen Kräften (zum anderen, zur Welt), die beide die Persönlichkeit formen. Was kann man aus der empirischen Forschung zum Begriff der Persönlichkeit lernen?

Da gibt es zum einen den Begriff des biologisch determinierten «Temperaments» (Antrieb, Aktivitätsniveau, Vitalität und Gefühlsintensität), das sich über die relevanten Entwicklungsphasen (Kindheit, Jugend, Erwachsenenalter) hinweg als sehr beständig erwiesen hat (Caspi & Roberts 1999). Davon unterschieden wird die psychosoziale Aneignung einer wandelbaren «Persönlichkeit».

Das dimensionale Konzept der fünf verschiedenen Persönlichkeitsdimensionen (Big Five) hat die älteren Persönlichkeitskonzepte abgelöst. Die Dimensionen sind: Neurotizismus vs. Ausgeglichenheit, Extra- vs. Introversion, Offenheit vs. Verschlossenheit und Verträglichkeit vs. Unfreundlichkeit. Diese dimensionale Unterscheidung ist jedoch sehr weit weg von klinisch relevanter Diagnostik. Die klinische Achse II-Diagnostik unterscheidet zehn Persönlichkeitsstörungen (ICD-10) bzw. zwölf Persönlichkeitsstörungen (DSM-IV Fk). Mit dieser Diagnostik sind trotz verbesserter Reliabilität allerdings substanzielle Probleme verbunden (mangelnde Validität, mangelnde empirische Fundierung der Kriterien und Schwellenwerte, hohe innere Komorbiditäten verschiedener Persönlichkeitsstörungen, mitunter unklare Abgrenzung zur Achse I, die stigmatisierende Sprache und Defizitorientierung) (s. Schmitz et al. 2001).

Das reale Vorhandensein von Persönlichkeitsstörungen wird nach einer Studie von Rudolf (2006) unterschätzt: Während nur in 4 Prozent der Behandlungsfälle ambulanter Psychotherapie Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert werden, liegen diese bei psychiatrischen Patienten mit einer Häufigkeit von bis etwa 40 Prozent vor und in der Allgemeinbevölkerung mit ca. 10–15 Prozent! Die Komorbidität von Achse-I-Störungen und Achse-II-Störungen ist somit erheblich. Aber es gibt vermutlich eine Hemmschwelle der Diagnose, weil bei manchen Psychotherapeuten, aber auch in der Allgemeinbevölkerung die Einschätzung vorliegt, dass man eine Persönlichkeit nicht ändern kann, und somit eine kategoriale Störungsdiagnose mit einer irreversiblen Schädigung gleichgesetzt werden könnte. Tatsächlich fand sich irritierenderweise in der Konzeption der Multiaxialen Diagnostik des DSM-IV die Kategorie Persönlichkeitsstörungen auf einer Achse zusammen mit geistigen Behinderungen, was der Akzeptanz dieser diagnostischen Kategorie sicher nicht geholfen hat. Zudem zeigt sich eine Persönlichkeitsentwicklung langfristig wandlungsfähiger, als dies auf den ersten Blick durch den Begriff vermittelt wird (z. B. das maturing out– Konzept, wonach sich vorhandene Stile auch auswachsen können).

Im Hinblick auf die Persönlichkeitsdiagnostik des ICD-11 und des DSM-V scheint ein Wandel dahingehend anzustehen, dass die Unterscheidung der einzelnen Stilmerkmale abgelöst wird durch die Unterscheidung des Schweregrades einer Persönlichkeitsstörung. Dieser Schritt erfolgte aufgrund der Häufigkeit des Vorkommens einzelner Stile, der zu geringen Reliabilität und der geringeren Relevanz für die übergeordnete Behandlungsstrategie als der Schweregrad. Zentrale Dimensionen zur Beurteilung des Schweregrades sind das Funktionsniveau des Selbst (Identität, Selbstkontrolle) und der interpersonellen Beziehungen (Empathie, Intimität); zur Beurteilung der Art der Persönlichkeitsstörung werden im DSM Merkmale analog zu den Big-Five-Dimensionen herangezogen, um sechs Persönlichkeitsstörungen (PS) zu unterscheiden; im ICD-11 sollen keine Störungskategorien mehr unterschieden werden zugunsten einer rein dimensionalen Beurteilung der Beeinträchtigung. Damit weicht die kategoriale Diagnostik allmählich einer dimensionalen Diagnostik komplexer Merkmalsprofile.

Was die Erfassung von einzelnen Persönlichkeitseigenschaften schwierig macht, ist die Tatsache, dass sich im Lebensverlauf besonders der ersten 30 Jahre verschiedene Stile überformen (d. h. zu- und abnehmen) können und in unterschiedlich starker Ausprägung gleichzeitig vorhanden sein können. Dies impliziert auch, dass Persönlichkeitsstile Veränderungen unterworfen sind, die Persönlichkeitsentwicklung niemals vollständig abgeschlossen ist und eine Persönlichkeit auch im Rahmen einer Psychotherapie Veränderungen erfährt. Es stellen sich zwei Fragen, auf die in den nächsten beiden Abschnitten eingegangen werden soll.

2.7.1 Zusammenhang zwischen Persönlichkeitsstilen und -störungen

Wie lässt sich ein allgemeinpsychologisches Verständnis von Persönlichkeit mit einem psychopathologischen Konzept der Persönlichkeitsstörung verbinden?

Eine Antwort auf diese Frage bieten die Ansätze von Millon (1981, 1990, 1996) und Oldham & Skodol (1996). Millon verbindet Entwicklungspsychologie, Entwicklungspathologie, Lerntheorie und Biologie in einem biopsychosozialen Reifungskonzept. Ausgehend von den polaren Grundbedürfnissen zwischen Autonomie und Bindung (als polares Spannungsfeld für die Stufen der Selbstentwicklung nach Kegan 1986) postulierte Millon einen dialektischen Prozess der Persönlichkeitsentwicklung, der sich grob in vier Stufen vollzieht: 1. Sensory attachment: Kleinkindphase mit starker Abhängigkeit von physischer Präsenz der Eltern; 2. Sensomotorische Autonomie: Großkindphase mit eigenständiger Erprobung und Entdeckung der Umwelt; 3. Pubertät-Gender-Identität: Hier steht die Geschlechtsidentität, die Entwicklung eines Selbstbildes und die Bewährung im außerfamiliären Kontext im Vordergrund; 4. Intrakortikale-integrative Reifung: Heranreifung des reflektierenden Erwachsenen; hier steht die Ausbildung der Reflexion, die Integration von Ratio und Emotionen und die Entwicklung von Wertorientierung im Vordergrund. Persönlichkeitsmuster werden als Zusammenspiel biologischer, kognitiver, emotionaler und interpersoneller Dimensionen verstanden. Beeinträchtigte Entwicklungen führen zu unausgewogenen Persönlichkeitsmustern, die interpersonelle und emotionale Auffälligkeiten mit sich bringen. Diese Muster sind als Verarbeitungsformen in einem dynamischen Entwicklungsprozess und als Schutz der eigenen Vulnerabilität zu sehen (Bewältigungsstrategien im Umgang mit belastenden familiären und außerfamiliären Erfahrungen). Dadurch unterscheidet sich dieser Ansatz zum Beispiel von Beck (1993), der spezifische kognitive Profile (Selbstbild, Bild über die Mitmenschen, Grundannahmen mit Auswirkungen im emotionalen und interpersonellen Bereich) zum Kern von Persönlichkeitsstörungen macht. Die therapeutische Konsequenz besteht für Beck in einer für jede Persönlichkeitsstörung spezifischen Behandlung der kognitiven und interpersonellen Selbstaufrechterhaltung dysfunktionaler kognitiver Schemata. Auch die kognitiven Ansätze berücksichtigen die Tatsache, dass diese Strategien im Umgang mit schwierigen Erfahrungen in der Kindheit gelernt wurden und der emotionale Zugang zu diesen Episoden die kognitive Umstrukturierung erleichtert. Der emotionale Zugang wird hier jedoch nicht systematisch unterstützt, und das eigentliche Umlernen findet kognitiv und verhaltensorientiert im Alltag mithilfe einer Reihe von Übungen statt. Dieser Ansatz wurde als zu eingeschränkt bereits früh kritisiert (Safran & Segal 1990) insbesondere auch hinsichtlich des rationalistischen Weltbildes, der eingeschränkten Emotionstheorie,der zu starken Fremdsteuerung und desTrainingscharakters des Prozesses durch strukturierte Übungen. Eine Kritik, die vom Mainstream nicht aufgenommen wurde.

Oldham & Skodol (1996) haben ein Kontinuum zwischen gesunden Persönlichkeitsstilen, Persönlichkeitsakzentuierungen und Persönlichkeitsstörungen beschrieben und schlagen auf dieser Grundlage auch mögliche therapeutische Übungen vor. Sie beschreiben 13 Persönlichkeitsstile/Persönlichkeitsstörungen und haben ein Diagnostikinventar («Persönlichkeitsporträt» Oldham & Morris 1998) entwickelt, das auch als «Kognitive VT bei unflexiblen Persönlichkeitsstilen» von Schmitz et al. (2001) mit einer reduzierten Anzahl von 6 Stilen aufgegriffen wurde. In diesem Manual werden auch die 8 Kommunikationsstile von Schulz von Thun als Hilfsmittel für die Interaktionsanalyse aufgegriffen, die sich sehr gut mit Persönlichkeitsstilen in Beziehung setzen lassen. Mit dieser tabellarischen Übersicht (s. Tab. 9) sollen lediglich gewisse inhaltliche Entsprechungen aufgezeigt werden, ohne dass zwischen den Spalten Korrelationen oder sogar Kausalitäten impliziert werden können.

Tabelle 9: Kommunikationsstile, Persönlichkeitsstile und Persönlichkeitsstörungen (Makroebene)

(eine ausführliche Beschreibung der Persönlichkeitsstile findet sich im Anhang 4)

Die sowohl kategoriale als auch dimensionale Betrachtung von Persönlichkeitsstilen führt zu der Erkenntnis, dass sich gesunde Stile unter ungünstigen Belastungs- und Entwicklungsbedingungen zu Persönlichkeitsstörungen entwickeln können, während bei gelingender Bewältigung belastender Entwicklungsphasen schwierige Bewältigungsmuster »auswachsen» können (maturing out). Wenn zum Beispiel Impulsivität und Neurotizismus zwischen der Pubertät und dem jungen Erwachsenenalter absinken, dann resultiert später eine deutlich geringere psychopathologische Belastung (Barnow et al. 2007, Barnow et al. 2010). Daher ist die Entwicklungsperspektive für die Erfassung der Persönlichkeit hinzuzuziehen. Zudem sollte sich die Therapie an Aspekten orientieren, die zentral sind sowohl für einen Persönlichkeitsstil/-störung (Achse II in ihrer klinischen und subklinischen Ausprägung) als auch für die resultierende psychopathologische Belastung (Achse I). Diagnostisch wird mit dem DSM-5 und mit dem ICD-11 die Bedeutung der einzelnen Kategorien geringer und die Beurteilung des Schweregrades einer Persönlichkeitsstörung wesentlich wichtiger (s. auch Kap. 6.2.5 und die Einbeziehung des Integrationsniveaus Tab. 14).

Fazit: Ein bestimmter Persönlichkeitsstil kann unter ungünstigen Belastungen zu einer Persönlichkeitsstörung werden. Da aber eine Persönlichkeit aus mehreren Stilen besteht, besteht kein zwingender Zusammenhang zwischen einem Stil und einer bestimmten Störung. Ebenso wenig kann man die Persönlichkeit durch ein kognitives Schema beschreiben, sondern eher durch komplexe dimensionale Merkmalsmuster wie die Erfassung des Funktionsniveaus des Selbst und der interpersonellen Beziehungen. Gegenwärtig stellt die Gegenüberstellung von Kommunikationsstilen, Persönlichkeitsstilen und Persönlichkeitsstörungen eine gute inhaltliche Heuristik dar, die jedoch im Einzelfall durch eine biografische und eine aktuelle Analyse komplexerer Stilmuster ergänzt werden sollte. Dies wird möglicherweise bald durch die anstehenden Revisionen in den Diagnostiksystemen durch andere Merkmalsanalysen erneuert.

2.7.2 Welche Aspekte sind für die Psychotherapie zentral?

Abgesehen davon, dass sich Persönlichkeitsstile zu Störungen auf der Achse II entwickeln können, führen sie auch möglicherweise zu klinischen Beeinträchtigungen (Achse I). Barnow & Lang (2012) diskutieren die gängigen Modelle für Zusammenhänge zwischen beiden Achsen. Demnach sprechen einige Befunde für das sogenannte «Spektrum-Modell», wonach Störungen auf beiden Achsen auf eine gemeinsame Ätiologie zurückgehen und sich somit nicht trennen lassen. Das ist insofern interessant, weil in der störungsspezifischen Verhaltenstherapie beide Ebenen nur dann betrachtet werden, wenn der Schwellenwert für eine Persönlichkeitsstörung überschritten wurde (Fydrich 1997, Renneberg & Fydrich 2004); bei Nichtvorliegen einer Persönlichkeitsstörung gilt die vorrangige Beachtung der Störung(en) auf der Achse I. Anders formuliert: Die regelmäßige Beachtung von Persönlichkeitsmustern in der verhaltenstherapeutischen Therapieplanung ist im störungsspezifischen Kontext nicht vorgesehen. Dadurch wird eine eher symptomorientierte Behandlungsstrategie unterstützt zulasten einer grundsätzlich indizierten personorientierten Strategie.

Barnow & Lang (2012) diskutieren aber auch andere Modelle als das «Spektrum-Modell» und erörtern zunächst das Konzept des «Temperaments» als Schlüssel für eine gemeinsame Ätiologie für Achse-I- und Achse-II-Störungen: positive Affektivität, negative Affektivität und Enthemmung (Disinhibition) (Clark 2005). Gross (1998, 2007) konnte Zusammenhänge in der Art der Emotionsregulation mit Persönlichkeitsmerkmalen und psychopathologischer Belastung herstellen. So zeigt sich zum Beispiel, dass die generelle Fokussierung auf negative Emotionen in Verbindung mit Grübeln, mangelnder Neubewertung, Emotionsunterdrückung und geringer Abnahme der Gefühlsintensität (Habituation) generell mit höherer psychopathologischer Belastung und körperlichen Beschwerden einhergeht (Barnow 2012). Der Begriff des Temperaments führt zur Fokussierung der Emotionsregulation. Allerdings ist er auch mit der Annahme einer biologischen Ätiologie verbunden (Caspi & Roberts 1999). Daher sollte man eher zu einer Fokussierung der Emotionsregulation unabhängig vom Temperamentsbegriff kommen.

Fazit: Der Schlüssel zum Verständnis des Zusammenhangs von symptomatischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen liegt erstens in der Annahme einer gemeinsamen Ätiologie und zweitens in der Fokussierung der Emotionsregulation. Probleme mit der Emotionsregulation hängen vermutlich weniger am Temperament als an der Frage, wie hoch der emotionale Belastungspegel in früheren Phasen der Persönlichkeitsentwicklung war (Risikofaktoren vs. Schutzfaktoren). Emotionale Verarbeitungsmuster sind insofern Teilaspekt persönlicher Bewältigungsmuster und Reaktion auf emotionale Belastungen.

2.7.3 Die zwei Bilder des Erwachsenseins

In einer – im Vergleich zu Erikson – verkürzten entwicklungspsychologischen Betrachtung der Persönlichkeit kann man in Anlehnung an Millon folgende Phasen unterscheiden: 1. frühe Kindheit, 2. späte Kindheit, 3. Jugend und 4. erwachsenes reflektierendes Selbst. Auf diesem Hintergrund lässt sich eine entwicklungspathologische Betrachtungsweise gliedern (Resch 2012). (s. Tab.10a)

Man könnte die vier Stufen auch so formulieren: Am Anfang steht das Eingebundensein in die Elternbeziehung. Dort werden fundamentale Affektregulationen gelernt. Je passender das Erkennen der Bedürfnisse durch die Bezugsperson ist, desto schneller regulieren sich unangenehme Affekte auf einer körpernahen Ebene. Auf der zweiten Stufe lernen Kinder, selbst mit ihren Emotionen umzugehen und Zusammenhänge zwischen Emotionen und Bedürfnissen zu erkennen. In dieser Phase reift das emotionale System als «körpernahes Entscheidungssystem, welches nach innen Dringlichkeit signalisiert und Handlungsmuster in Gang setzt, während es nach außen die Grundlage für eine Ausdrucksmatrix bildet, die die zwischenmenschliche Interaktion ermöglicht» (Resch 2012). Dieses Emotionssystem «besitzt eine außerordentliche Bedeutung für die Entwicklung des kindlichen Selbst» (Resch & Freyberger 2009). Der für diese Entwicklung erforderliche gelingende emotionale Dialog kann beeinträchtigt werden durch «Überforderungen» der Bezugspersonen, die für Austausch mental nicht zur Verfügung stehen, und durch «Fehlwahrnehmungen» der Bezugspersonen, die Signale auf dem Hintergrund eigener unverarbeiteter Erfahrungen interpretieren und somit Beziehungsstörungen weitergeben können. Ein wichtiger Aspekt in diesem Modell ist auch die Konzeption von kindlichen oder jugendlichen «Risikoverhaltensweisen», die die spätere Ausprägung von klinischen Störungen begünstigen (Kap. 3.2.6). Im Hinblick auf die psychosomatische Stressforschung kann man das Konzept der Risikoverhaltensweisen auch fortführen bei Erwachsenen. Störungen begünstigende Risikoverhaltensweisen sind in Tabelle 10b dargestellt.

Insgesamt sollte man den Blick auf die Entwicklungsperspektive nicht auf Traumata oder belastende Life Events verkürzen, sondern den Prozess der Aneignung von Emotionsregulation in den Rahmen konkreter Bindungserfahrungen stellen!

Die Persönlichkeitsentwicklung kann im Rahmen einer salutogenetischen Sichtweise als produktive Aneignung von Bewältigungsmustern im Umgang mit emotional belastenden Erfahrungen verstanden werden. Die gesunde unauffällige Persönlichkeit bewältigt oder kompensiert in der Regel produktiv die Entwicklungsaufgaben trotz emotionaler Belastungen, auch wenn Kompensationen durchaus mit inneren Spannungen auch ohne psychopathologische Symptomatik einhergehen (Inkohärenz einer Persönlichkeit).

Tabelle 10a: Entwicklungspathologisches Stufenmodell nach Resch (2012)

Stadium 1 | Dispositionen aus genetischen und somatischen Bereitschaften und einem psychosozialen Interaktionsraum treffen auf Risikofaktoren, protektive Faktoren und gegebenenfalls traumatische Einflüsse.

Stadium 2 | Es werden emotionale Steuerungsfähigkeiten aufgebaut und Entwicklungsaufgaben bewältigt, in denen die adaptiven Fähigkeiten des Kindes heranreifen. Hier können Probleme der Untersteuerung (Agieren) oder Übersteuerung (Hemmung) auftreten.

Stadium 3 | Anpassungskrisen und Risikoverhaltensweisen treten schon im Kindesalter, aber häufiger noch im Jugendalter auf (auffälliges Essverhalten, Drogenkonsum, Depressivität). Risikoverhaltensweisen stärken kurzfristig das Selbst (durch Rückzug/Schutz oder Selbstwerterhöhung) und schwächen es langfristig, weil die anstehenden Entwicklungsaufgaben suboptimal oder nicht bewältigt werden.

Stadium 4 | Klinische Störungen

Tabelle 10b: Risikoverhaltensweisen bei Erwachsenen (eine Auswahl*)

* Anmerkung: 30 Risikoverhaltensweisen werden im ISR angeführt (s. Hinweis im Anhang).

In diesem Zusammenhang lassen sich auch zwei Modelle des Erwachsenseins voneinander unterscheiden. In einem rationalistischen Bild des Erwachsenen würde man die kognitive Selbststeuerung und geringe Emotionalität zum Maßstab des reifen Erwachsenen machen (Vernunftideal). In einem eher entwicklungspsychologisch geprägten Bild würde man von einem fühlenden und reflektierenden Erwachsenen sprechen, der mit seinen verschiedenen inneren Anteilen einen bewussten akzeptierenden Umgang pflegen kann in Richtung eines Zuwachses von Souveränität und Gelassenheit. Kennzeichen dieses Ideals ist eher die Lebendigkeit (Vitalität) als die Rationalität. Inkohärenz würde man hier nicht an der Emotionalität festmachen (auch als «Irrationalität» bezeichnet), sondern an der reduzierten Vitalität und geringen Neigung zur Befriedigung zu kurz gekommener Bedürfnisse (als Risikomerkmal auch für Depressionen), vermutlich auch einhergehend mit einem niedrigen impliziten Selbstwert. Hier bedarf es dringend weiterer Forschung zur Erhellung der Zusammenhänge des Selbstwerts, des Ausmaßes primärer Belastungen mit der Persönlichkeitsentwicklung und des Blicks in andere Schulen, die sich mit diesen Zusammenhängen schon seit Langem beschäftigen (Kap. 6), um transdiagnostische Erkenntnisse zur Entwicklung von Störungen zu gewinnen.

Die Entwicklung der Persönlichkeit in späteren Lebensphasen ist vor allem in zwei Perspektiven interessant: 1. in der Versorgungsperspektive im Umgang mit älteren und alten Patienten (Entwicklungsanforderungen im höheren Lebensalter bewältigen), und 2. in der empirischen Fundierung eines Begriffs der «Weisheit», die darin besteht, mit Beschränkungen – manchmal auch Beschädigungen – in einer Weise umzugehen, die sinnstiftend und von der Entwicklung von Wertvorstellungen begleitet ist analog zur Traumaarbeit bzgl. der Bewältigung langfristiger Auswirkungen (Kessler 2014). So kann in jeder – auch noch in der letzten – Lebensphase eine Aneignung eines tiefen impliziten Selbstwerts (innerer Frieden mit sich und anderen) erfolgen, der in einer nachträglichen Verarbeitung unverarbeiteter Belastungen besteht.

Fazit: In Abgrenzung zum Begriff des Selbst als Rahmenkonzept für situative körperliche, emotionale, perzeptive und kognitive Dynamik in Verbindung mit spontanem und reflektiertem Verhalten (fluid states) könnte man eine Persönlichkeit als Summe überdauernder Bewältigungsstile (crystalline traits) bezeichnen, mit denen eine Person Herausforderungen bisher bewältigt hat und mit denen sie ihre Vulnerabilität schützt. Insbesondere das autobiografische Selbst als Summe der bisher verarbeiteten (!) Erfahrungen und die Persönlichkeit sind stark miteinander verbunden. Unterhalb der Schwelle bewusster Selbstreflexion gibt es jedoch Selbstaspekte, die nicht unbedingt im Rahmen der Persönlichkeitsentwicklung integriert wurden (z. B. ein niedriger impliziter Selbstwert verbunden mit Problemen der Emotionsregulation, starken Emotionen und körperlichen Reaktionen unter emotionalem Stress). Persönlichkeitsentwicklung ist ein Prozess, der niemals vollständig abgeschlossen ist und der sich auch an der Frage entscheidet, wie gut die implizit aktivierbaren belastenden Erfahrungen produktiv bewältigt und explizit integriert werden können. Die Entwicklungsperspektive (Kleinkind, Großkind, Jugendlicher, Erwachsener) und vor allem die emotional belastenden Erfahrungen in diesen Phasen sollten nach Möglichkeit in das ätiologische Verständnis einer Erkrankung einbezogen werden.

Praktisch bewährt hat sich die Diagnostik von gesunden Stilen, die sich im ungünstigen Fall zu Störungen entwickeln können. Persönlichkeitsstile sollten immer zum Teil des Gesamtverständnisses des Patienten gemacht werden, auch wenn sie nicht den Grad einer Störung erreichen. Betrachtet man die gemeinsame Ätiologie von Störungen auf der Achse I und II, dann stößt man ebenfalls auf die zentrale Bedeutung der Emotionsregulation. Der Umgang mit Emotionen und Emotionsverarbeitung sollte daher in den Mittelpunkt der therapeutischen Bemühungen gestellt werden.

Konsequenzen für die Praxis

Persönlichkeitsstörungen oder dominante Stile und klinische Störungen gehen möglicherweise auf eine gemeinsame emotionale Vulnerabilität zurück. Die Persönlichkeitsentwicklung selbst kann unter dem Aspekt des Schutzes vor emotionaler Vulnerabilität gesehen werden. Eine Psychotherapie sollte nach Möglichkeit ein personorientiertes und entwicklungsorientiertes Verständnis des Patienten und ein darauf aufbauendes Störungsverständnis integrieren (differenzierte makroanalytische Diagnostik). Dabei können unterstützend dimensionale Merkmalsprofile persönlicher Stile verwendet werden (z. B. das «Persönlichkeitsporträt» von Oldham & Morris), um die Betrachtung nicht vorschnell auf einen Stil einzuengen und auch subklinische Persönlichkeitsakzentuierungen einzubeziehen. Die Bewältigung emotionaler Belastungen (Traumatisierung oder Vulnerabilität) und die Aneignung struktureller emotionaler Bewältigungs-, Schutz- oder Vermeidungsstrategien stehen dabei im Fokus. Dazu gehören auch die früheren, späteren und aktuellen Risikoverhaltensweisen als Kompensationsversuche im Umgang mit konkreten Belastungen. Ein Fallkonzept sollte von der Verarbeitung emotionaler Erfahrungen aus über die Entwicklung der Persönlichkeitsstile und des Selbstbildes/Selbstwerts bis hin zur Störungsauslösung und -aufrechterhaltung aufgebaut werden.

3. Störungsspezifische Therapieforschung

In diesem Kapitel sollen einige störungsspezifische Ansätze behandelt werden, die mehr oder weniger unmittelbar die Emotionsverarbeitung betreffen: dazu gehören Depressionen, posttraumatische Störungen, Schmerzen und Trauerbewältigung. Dabei stellt die Traumatherapie eine Schlüsselrolle dar für das transdiagnostische nicht-reduktionistische Verständnis einer wirksamen Psychotherapie. Im Anschluss daran sollen Schlüsse aus der störungsspezifischen Therapieforschung gezogen werden.

3.1 Kognitive versus emotionale Depressionstherapie

Grawe (2000) hat bereits gezeigt, dass kognitive Therapiestrategien alleine nicht zu befriedigenden Ergebnissen führen. Trotzdem gehören deren Therapieerfolge ähnlich wie die Expositionstherapien bei Angststörungen zu den stabilsten Befunden der Psychotherapieforschung (Hollon & Ponniah 2010). Es werden aber auch hohe Rückfallquoten von bis zu 54 Prozent berichtet (Vittengl et al. 2007). Daher wird verstärkt darüber nachgedacht, ob sich die Wirksamkeit kognitiver Therapieverfahren nicht durch eine emotionale Depressionstherapie (hier vor allem durch EFT im Sinne Greenbergs, s. Kap. 6.1) oder durch Einbeziehung des Achtsamkeitsansatzes (ACT) oder des CBASP-Ansatzes (s. Kap. 5.3.1) verbessern lässt. Es spricht aktuell einiges dafür, dass z. B. die EFT nachhaltigere Auswirkungen hat.

2011 wurde hierzu eine auf den Gegensatz von EFT und KVT bezogene Kontroverse publiziert (Ehlert, Grosse Holtforth & Hautzinger 2011). Hautzinger bezweifelt die Erfordernis «neuer» Interventionsmethoden und formuliert die Thesen, dass 1. bei schweren und chronischen Verläufen von Depressionen verhaltensbezogene und keine emotionsbezogenen Interventionen an erster Stelle stünden (und verweist dabei vor allem auf stationäre Erfahrungen) und dass 2. Emotionsfokussierung als «entscheidender Wirkmechanismus» sich nicht in kontrollierten Studien gegenüber der kognitiven VT als überlegen erwiesen habe. Somit sei die Annahme einer höheren Wirkung emotionaler Verfahren spekulativ. Allerdings verweist Hautzinger korrekterweise darauf, dass der Wirkmechanismus erfolgreicher kognitiver Therapie «kaum bekannt» sei. Zudem habe sich der uralte Streit darüber, ob nun die Emotion oder die Kognition primär sei, mangels präziser Festlegung der Begriffe als «Scheindebatte» herausgestellt; so weit die Stellungnahme von Hautzinger. In einem Punkt ist seine Innovationsskepsis nachvollziehbar: Es geht nach über 100 Jahren Psychotherapieforschung nicht darum «immer wieder Neues» zu entwickeln, sondern das Bewährte aus allen Forschungsbereichen miteinander zu verknüpfen und zu einem glaubwürdigen Ganzen zu verbinden. Genau diese Verbindungsarbeit wird aber durch das Festhalten an einem überholten und schon von Beginn an zu Recht kritisierten Kognitionskonzept nicht geleistet. Immerhin bildet die bisherige kognitive Theorie einen Teilaspekt therapeutischer Wirksamkeit durchaus ab, da die kognitive Verarbeitung (Kap. 5.2) zwar nicht die Entstehung primärer Emotionen, aber durchaus die Entstehung sekundärer Emotionen erklären kann.

Überzeugender wäre es gewesen, die letzten 30 Jahre zur Präzisierung der Begriffe «Emotion» und «Kognition» zu nutzen, um nicht von theoretischen Scheindebatten zu empirischen Scheinvergleichen zu kommen, denn sowohl die Änderung von Kognitionen durch Kognitionen (KVT) als auch die Änderung von Emotionen durch Emotionen (EFT) erscheint auf dem Hintergrund aktueller Emotions- und Kognitionsforschung reduziert. Im Zentrum des therapeutischen Vergleichs von KVT und EFT steht die Frage, ob Emotionsverarbeitung durch Einsatz spezifisch emotionsaktivierender Verfahren (bottom-up) besser gelingt als durch die im Rahmen des beckschen Ansatzes favorisierten kognitiven Methoden (top-down). Und dafür gibt es durchaus Hinweise, nicht nur im Hinblick auf die Wirksamkeitsunterschiede zwischen kognitiver Therapie und Schematherapie (Tab.1).

Für die EFT kann eine bessere Wirksamkeit für Depressionen, Essstörungen, Traumastörungen und Paartherapie als gut belegt angesehen werden (Greenberg 2011 S. 110ff). Im randomisierten Vergleich (EFT mit KVT) erweist sie sich symptombezogen als ebenso wirksam und bezogen auf interpersonelle Probleme als noch wirksamer als die KVT und der interpersonelle Ansatz (IPT) (Greenberg 2011 S. 123ff). Auch Vorteile des EFT-Ansatzes in der Auswirkung auf den Selbstwert und die emotionale Selbstreflexion sind in einer Kurzzeittherapie (16 Sitzungen) belegt. In einer Übersichtsarbeit kommen Greenberg & Pascual-Leone (2006) zu dem Schluss, dass emotionale Aktivierung eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für therapeutische Veränderung ist. Es konnte gezeigt werden, dass intensive emotionale Verarbeitung positiv mit dem Therapieerfolg verbunden ist (Castonguay et al. 1996). Es konnte ein zusätzlicher Effekt emotionaler Verarbeitung nachgewiesen werden (Hunt et al. 2007). Die Rückfallhäufigkeit nach kognitiven Therapien war nach Hinzunahme emotionsfokussierter Therapietechniken deutlich geringer (Ellison, Greenberg, Goldman & Angus 2009). Rijsbergen und Kollegen (2013) konnten belegen, dass die geringe emotionale Reaktivität ein wesentlich besserer Indikator für Rückfälle war als veränderte Denkprozesse (kognitive Reaktivität)!

Greenberg selbst sieht in seinem Ansatz daher eine «Ergänzung zu bisher etablierten Therapiemethoden» (s. vertiefend Kap. 5.2 zur KVT und Kap 6.1 zur EFT). Allerdings sollte man auch sehen, dass die Grundhaltungen der EFT und CBT/KVT im Umgang mit Emotionen sich deutlich unterscheiden. Zudem zeigt sich, dass gerade emotionsvermeidende Patienten sehr offen dafür sind, kognitive Tools zur Problembewältigung vermittelt zu bekommen, und weniger offen, an belastenden emotionalen Erfahrungen anzusetzen, auch wenn gerade dies die sinnvollere Strategie sein kann.

Dass bei schweren Depressionen primär auf der Verhaltensebene und in der Alltagsbewältigung anzusetzen ist – wie Hautzinger auch kritisch gegenüber den interpersonellen Depressionstherapeuten (CBASP, IPT) anmerkt –, sollte nicht ernsthaft bezweifelt werden, da die Patienten im Zustand schwerer Depressivität weder kognitiv noch emotional gut zu erreichen sind. Aktivierung und Alltagsbewältigung haben hier die Funktion, die Person aus ihrer eigendynamischen Depressionsspirale herauszulösen (auch durch Kombination mit Psychopharmaka), um nach einer Symptomverbesserung den Blick auf die Hintergründe und die emotionalen Ursachen lenken zu können und den therapeutischen Schwerpunkt zu verlagern. Das primäre Ansetzen an der Verhaltensebene spricht also nicht gegen eine spätere Fokussierung emotionaler Belastungen. Hier braucht es eine individualisierte Behandlungsstrategie, die zu komplex ist für evidenzbasierte Wirkungsforschung und die über die Anwendung einer Einzelmethode hinausgeht. Auch die Rückfallraten der KVT sprechen für die Notwendigkeit komplexerer Therapiepläne.

Es ist nicht sinnvoll, von stationären Behandlungsverläufen schwerer Depressionen auf leichte bis mittelschwer beeinträchtigte Patienten zu schließen, die in der Regel ambulant behandelt werden und deren Zielstruktur für die Psychotherapie auch meist komplexer ist als reine Depressionsbewältigung. Erst die Kombination von verhaltensbezogenen, emotionsaktivierenden und kognitiven Interventionen führt zu einer überzeugenden Strategie, deren Relation sich mit abnehmender Schwere der Depression verschieben kann. Hierauf geht Hautzinger nicht ein und ebenso wenig auf die mangelnde Fundierung des beckschen Kognitionsbegriffs.

Hautzinger stellt die Erforschung der evidenzbasierten Wirkmechanismen vor eine Fundierung in der Grundlagenforschung. Hier wird wieder die Bewährung vor die Begründung gestellt (Kap. 1.7), obwohl aus der Grundlagenforschung deutlich wird, dass differenziertere Theorien und validere Modelle für Emotionsverarbeitung eine immense Hilfe beim Verständnis der therapeutischen Prozesse sein können, die bis heute von kognitiven Therapeuten offenkundig kaum verstanden werden (s. Kap. 5.2/5.4). Warum sich in der Therapie etwas verändert, ist vermutlich keine Frage, die sich innerhalb des kognitiven Reduktionismus hinreichend beantworten lässt.

Um dies empirisch und theoretisch überzeugend zu leisten, müsste die kognitive Theorie weiterentwickelt werden ohne kognitive oder emotionale oder interpersonelle Reduktionismen (Mentalisierungsmodell Kap. 6.2). Grosse Holtforth et al. (2013) formulieren ein «duales Prozessmodell» der Depression, das mit der emotionalen Grundlagenforschung kompatibler ist als die kognitive Theorie von Beck. In diesem Ansatz werden eine verhaltensorientierte Aufbauphase (Schlafen, Essen, Aktivität), eine Expositionsphase (Aktivierung emotionaler Erfahrungen und Förderung der emotionalen und kognitiven Verarbeitung analog der EFT) mit einer Abschlussphase (Rückfallprophylaxe und Zukunftsplanung) verbunden. Verhaltensorientierung, Aktivierung impliziter Emotionen und Erfahrungen und Förderung der expliziten Verarbeitung werden kombiniert.

Fazit: Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass eine Veränderung der emotionalen Reaktivität das Kernkriterium für eine erfolgreiche Depressionstherapie ist und sich langfristig im Vergleich zur KVT auch geringere Rückfallraten, ein positiverer Einfluss auf den Selbstwert und auf interpersonelle Beziehungen zeigen. Man sollte sich sowohl von einem reduktionistischen Kognitionsbegriff als auch Emotionsbegriff lösen und das Verständnis für das Wirksame in der Psychotherapie ausweiten. Für eine Einbeziehung primärer emotionaler Belastungen und eine Ausweitung der bottom-up-Strategien spricht auch die höhere Wirksamkeit der Schematherapie und bei schweren Depressionen der CBASP-Ansatz, da beide Ansätze explizit die Nachverarbeitung früherer unverarbeiteter Belastungen einschließen und sich nicht nur auf aktuelle Belastungen konzentrieren. Die isolierte Bewährung bestimmter Treatment-Pakete (KVT oder EFT oder CBASP) und auch die Nachbesserung der kognitiven Therapie durch Imaginationsverfahren (s. im Kontext der PTSD-Behandlung das imaginativ-kognitive Vorgehen von Ehlers) macht ein Verständnis «wirksamer Komponenten» immer schwieriger («Was ist eigentlich nicht mehr KVT?») und ersetzt vor allem nicht die grundlagenwissenschaftliche Fundierung integrierender Modelle. Der Mainstream scheint entschieden zu sein, alle bewährten Vorgehensweisen in ein reduktionistisches KVT-Modell zu integrieren, anstatt das Modell weiterzuentwickeln (s. hierzu auch IRRT im Kap. 3.2.7).

Konsequenzen für die Praxis

Die im Vergleich zur klassischen Kognitiven Therapie völlig andere Haltung im Umgang mit Emotionen in der EFT hat auch nachhaltigere und positivere Auswirkungen für die Patienten, obwohl die Datenlage hier noch ausbaufähig ist. Verhaltensorientierte Maßnahmen und Psychopharmakotherapie haben bei schweren Depressionen Priorität, solange kein emotionaler Kontakt zustande kommt. Danach kann die Behandlung auf die emotionalen Störungen und die langfristig wirksamen Belastungsfaktoren ausgeweitet werden in Form einer kombinierten bottom up-Aktivierung und top-down-Verarbeitung. Die Einbeziehung unverarbeiteter Belastungen scheint ebenfalls von Bedeutung zu sein (CBASP). Eine deutlichere Befundlage hinsichtlich der Wirksamkeit emotionsaktivierender Verfahren besteht aktuell weniger hinsichtlich der EFT als der Schematherapie. Eine theoretische und praktische Integration unterschiedlicher Ansätze, die die Emotionsverarbeitung in den Mittelpunkt stellen, scheint daher sinnvoll.

3.2 Traumaforschung

Das Trauma nimmt in ätiologischen Modellen eine Sonderstellung ein. Es ist nicht nur möglicher Auslöser einer posttraumatischen Störung (PTSD), sondern kann mit sekundären Beeinträchtigungen der Persönlichkeit verbunden sein (Achse II), wenn die traumatische Belastung früh und schwerwiegend war (s. Tab. 11). Und ein Trauma kann im weiteren Verlauf die Grundlage jeder klinischen Störung sein (Achse I), sowohl zahlreicher psychischer Störungen und Risikoverhaltensweisen als auch zahlreicher chronischer körperlicher Störungen (s. Tab. 12).

Die Traumaforschung ist ein herausforderndes Behandlungsfeld für alle Therapieschulen. Sie führt in der Konsequenz zur Relativierung schulenspezifischer Konzepte (z. B. der psychoanalytischen Dogmen von Verdrängung und Übertragung und der verhaltenstherapeutischen Dogmen einer primär verhaltenszentrierten oder primär kognitionszentrierten Vorgehensweise) und insofern auch zu einer Annäherung der Schulen.

Die Traumaforschung stellt uns vor drei zentrale Herausforderungen: 1. die Akzeptanz realer emotionaler Katastrophen und Gewalt, deren primär verletzender Charakter keiner Interpretation oder Deutung bedarf; 2. den Umgang mit der eigenen durch empathische Erschütterungen ausgelösten individuellen und gesellschaftlichen Abwehr/Verleugnung (nicht wirklich wissen wollen) oder Viktimisierung (Opfer-Identifikation) und 3. eine angemessene ätiologische Positionierung des Traumabegriffs entweder als eigenständige Störung oder als ätiologische Bedingung für eine Vielzahl von Störungen. In Bezug auf den störungsunspezifischen ätiologischen Charakter von Traumatisierungen geht es auch um die Frage, ob der Begriff «Trauma» zu häufig gebraucht wird («Traumaüberschätzung» Rudolf 2012 oder «Traumaschwemme» Linden 2011) als mögliche Überreaktion auf die Auseinandersetzung mit Belastungen in der Biografie.

Doch bevor zu diesen drei Herausforderungen Stellung bezogen wird, sollen Erkenntnisse zum Traumagedächtnis, zur Traumasymptomatik, zum Verständnis der Traumaentstehung, zu einer zentralen therapeutischen Kontroverse und zum Begriff der Traumafolgestörungen dargestellt werden. Nicht zuletzt soll dabei eine zukunftsweisende Studie einbezogen werden, die in Deutschland noch viel zu wenig bekannt ist.

3.2.1 Traumagedächtnis: duale Repräsentation, Dissoziation

Kirsch, Michael & Lass-Hennemann (2011) geben dazu einen Überblick: Ein Kernsymptom der posttraumatischen Symptomatik – die intrusive Erinnerung – kommt dadurch zustande, dass die primär körperlich, visuell und affektiv abgespeicherten Erinnerungen nicht sprachlich verarbeitet und in einem sensorisch-affektiven Code abgespeichert werden. Sie sind damit nicht innerlich abrufbar, sondern nur durch äußere Reize aktivierbar (SAM = situational accessible memory) und werden nicht in das autobiografische Gedächtnis integriert (VAM = verbally accessible memory) («duale Repräsentationstheorie» Brewin et al. 2010). Mit äußerster Lebhaftigkeit werden visuelle oder körperliche Fragmente immer wieder aktiviert, sind aber vom übrigen Gedächtnis isoliert (dissoziiert) und entziehen sich damit der Verarbeitung, wie dies bereits im Grundlagenkapitel zur Psychobiologie erörtert wurde.

Eine solche fragmentierte Form der Speicherung im Gedächtnis (primäre Dissoziation) ist mit der Erfahrung einer überwältigenden Bedrohung verbunden. Zu einer erweiterten Fragmentierung kann es kommen, wenn ein beobachtendes Selbst sich vom fühlenden und empfindenden Selbst abspaltet (sekundäre Dissoziation). Dies kann als Selbstschutz vor den überwältigenden Gefühlen und Körperempfindungen gesehen werden.

Im langfristigen Verlauf – so der Überblick von Spitzer, Wibisono & Freyberger (2011) – kann es zur Ausprägung verschiedener struktureller Persönlichkeitszustände kommen (traumatisierte und distanzierte Persönlichkeitsanteile) mit der Konsequenz einer gestörten Persönlichkeitsentwicklung wie zum Beispiel der dissoziativen Identitätsstörung (tertiäre Dissoziation, auch als strukturelle Dissoziation bezeichnet). Diese strukturelle Dissoziation besteht in der Regel zwischen einem emotionalen Persönlichkeitsanteil (EP) und einem die Alltagsfunktionen aufrechterhaltenden «anscheinend normalen Persönlichkeitsanteil (ANP)». Beide Anteile können zur dauerhaften Lebensgewohnheit werden (sekun-däre strukturelle Dissoziation) oder sich weiter aufspalten (tertiäre strukturelle Dissoziation).

Das Konzept der Dissoziation ist nach Bohleber (2007) allerdings «noch nicht wirklich im Mainstream der Psychoanalyse angekommen». Das hat wohl auch damit zu tun, dass die Mainstream-Psychoanalyse sehr viel stärker auf die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bezogen ist als auf die Behandlung von traumatischen Erfahrungen und eine gewisse Skepsis gegenüber modernen traumatherapeutischen Behandlungsmethoden besteht (s. Kap. 3.2.4). Zum andern hat dies mit dem freudschen Konzept der Verdrängung zu tun, das bis in die Achtzigerjahre hinein die Psychoanalyse dominierte (Hantke 1999) und das sich in den Ursprüngen der (freudschen) Psychoanalyse gegen das Konzept der Dissoziation von Pierre Janet (1889/1919) durchsetzte. Hantke (2006) schreibt: «Dissoziation ist nicht Verdrängung des Erlebten (Freud), sondern nicht erfolgte Integration (Janet), es ist die nicht vollzogene Verknüpfung unterschiedlicher Informationen durch Aufmerksamkeitslenkung» (S. 121). Die Implikationen sind erheblich: Während das Verdrängungskonzept eine spezifische Theorie des Unbewussten mit einer passiv deutenden therapeutischen Haltung hervorbrachte, legt das Konzept der Dissoziation eine viel bewusstseinsnähere Aktivierung unverarbeiteter Fragmente und Erfahrungen und eine aktivere therapeutische Haltung im Umgang damit nahe. Hantke (2006) spricht von «nicht miteinander vereinbaren Bewusstseinskonzepten» (S. 119). Die moderne Traumaforschung führte zu einer Rückkehr zum janetschen Denkmodell hinsichtlich der Verarbeitung traumatischer und belastender emotionaler Erfahrungen. Janet definierte Dissoziation als «außerhalb des Bewusstseins» stattfindende Verarbeitung und als weder im narrativen Gedächtnis noch im episodischen Gedächtnis verankerte Erfahrung, sondern als «ikonisches Bild» in einem «isolierten Speicher». Damit wird die nicht stattgefundene «raumzeitliche Einordnung» neben der im Trauma erlebten Hilflosigkeit und Beziehungslosigkeit zum zentralen Kriterium der Nichtverarbeitung traumatischer Erfahrung. Auch Fonagy & Target (2003) kommen zu dem Schluss, dass die Mechanismen der traumatischen Verarbeitung «differenzierter reflektiert» und erforscht werden müssten (S. 418).

Die Distanzierung und Isolierung der traumatischen Belastung aus dem autobiografischen Selbst ist ein Schutz vor katastrophaleren Konsequenzen für das Selbst (Schutz vor dem Gefühl einer irreversiblen Beschädigung, einer Selbstfragmentierung oder einer Selbstaufgabe). Dieses Schutzverhalten verhindert gleichzeitig eine nachhaltige Verarbeitung, und die Gedächtnisinhalte kehren intrusiv in Teilen immer wieder ins Alltagsgedächtnis zurück oder führen bei situativer Auslösung zu affektiven Einbrüchen und zu einem Gefühl der Fremdheit oder Brüchigkeit der eigenen Person bzw. einem Bruch in der autobiografischen Lebenslinie (s. hierzu auch das Modell von Horowitz in Kap. 3.5).

Intrusionen haben eine zeitlose «Hier-und-Jetzt-Qualität» (Ehlers & Clark 2000), sind mit einem inneren Aufschrei oder einer Erstarrung verbunden (Horowitz 1993) und führen zu einer ausgeprägten Vermeidung, sich mit dem Trauma auseinanderzusetzen. Je nach Vulnerabilität des Selbst bzw. der Persönlichkeit werden diese traumatischen Erfahrungen mit der Zeit integrierbar oder bleiben isoliert mit nachhaltig negativem Einfluss auf die Selbstsicherheit und den Selbstwert (Power & Dalgleish 1997).

Fazit: Die Forschung zum Traumagedächtnis zeigt einen wesentlichen Aspekt emotionaler Verarbeitung unter Überforderungsbedingungen auf. Die duale und inkohärente Repräsentation sowohl vorsprachlich (primär körperlich und fragmentarisch visuell) abgelegter Erinnerungen als auch unzureichende sprachliche Konstruktion über das Erlebte führt zu den spezifischen PTSD-Symptomen. Belastungen können direkt zu einer inkohärenten bzw. fragmentierten Abspeicherung führen, ohne dass hier Denkprozesse ursächlich beteiligt wären. Denkprozesse haben bei misslingender Verarbeitung eher den Charakter eines distanzierenden Schutzverhaltens, das die Verarbeitung und den Umgang mit der beteiligten Ohnmacht erschwert. Die Forschung zur kurz- und langfristigen Traumaverarbeitung zeigt den Übergang von primär dissoziativer Erlebnisverarbeitung bis zur leichten und schweren Persönlichkeitsstörung auf.

Konsequenzen für die Praxis

Keiner möchte gerne mit Ohnmacht oder der eigenen Verletzlichkeit in Kontakt kommen. Zugleich möchte man gerne angemessen genau in diesem Punkt wahrgenommen werden und mehr Selbstkontrolle über die eigenen Empfindungen und Emotionen haben. Es gibt eine natürliche und verständliche Vermeidung des Patienten, von sich aus ein unverarbeitetes Trauma oder eine belastende Erfahrung zu thematisieren, da zum einen der Zugriff darauf erschwert ist (der Nicht-können-Anteil durch inkohärente Abspeicherung) und zum andern ein ausgeprägtes Schutzverhalten besteht (der Nicht-wollen-Anteil aus Gründen des Selbstwertschutzes), was auch das Ausmaß einer Persönlichkeitsstörung annehmen kann. Permanent sind visuelle und körperliche Teilaspekte des Traumas oder der Ohnmachtserfahrung aktiviert oder in spezifischen Situationen aktivierbar, ohne dass der Betroffene selbst Zusammenhänge mit vorherigen oder früheren Belastungen herstellen könnte. Die inkohärente Abspeicherung macht den Umgang mit den beteiligten und für den Patienten unverständlichen Emotionen zunächst sehr schwierig. Er ist in der Regel darauf angewiesen, dass die Symptome und Zusammenhänge vom Behandelnden erkannt und in einer fragenden und explorierenden Haltung im Gespräch hergestellt werden. Auch eine nicht pathologisierende Bewertung als «normale Reaktion auf überfordernde oder verletzende Erfahrungen» ist hilfreich. Der Patient erlebt dies in der Regel als entlastend, wenn klare Informationen und Behandlungsperspektiven damit verknüpft werden. Unangemessen wäre jedoch eine Reduktion aller Beeinträchtigungen auf «das Trauma» und eine Fixierung darauf.

3.2.2 Traumadefinition und Traumasymptomatik

Zunächst eine phänomenologische Definition des Traumas aus psychoanalytischer Sicht von Cooper (1986 S.44), zitiert von Bohleber (2007): «Ein psychisches Trauma ist ein Ereignis, das die Fähigkeit des Ich abrupt überwältigt, für ein minimales Gefühl der Sicherheit und Vollständigkeit zu sorgen, einer überwältigenden Angst oder Ohnmacht oder dazu führt, dass diese droht, und es bewirkt eine dauerhafte Veränderung der psychischen Organisation.» Es geht also um schwere emotionale Belastungen, die mit Ohnmacht, Unsicherheit und einem Gefühl der Unvollständigkeit verbunden sind. Hantke (2006) zitiert die in der Literatur oft erwähnten «tiefen Erschütterungen» durch das Trauma: missbrauchtes Vertrauen, zerrüttete Sicherheit, Gefühl endloser Hilflosigkeit und Schuld. Sie beschreibt die traumatische Erfahrung folgendermaßen: «Die wichtigste Erfahrung im traumatischen Erleben ist die Hilflosigkeit, verbunden mit der subjektiv erlebten Bedrohung der körperlichen und/oder psychischen Integrität. Sie bedeutet Kontrollverlust, Verlust der Beziehung zu sich selbst, aber auch zu Raum und Zeit» (S. 121).

Im DSM-5 (APA 2013) ist die PTSD nicht mehr als Angststörung klassifiziert, sondern als «Stressstörung». Symptome sind:

Erleben einer lebensgefährlichen oder ernsthaften Verletzung oder Bedrohung (direkt oder als Zeuge oder wiederholt oder in extremer Weise in einer professionellen Rolle) in Verbindung mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.

Wiedererleben des traumatischen Ereignisses in Form von Bildern, Gedanken oder Erinnerungen oder wiederkehrenden Träumen oder Gefühlen oder Verhalten, so als ob das Ereignis gerade wieder passiere, oder intensiver emotionaler Belastung bei Konfrontation, oder körperlichen Reaktionen bei der Konfrontation mit dem Ereignis.

Vermeidungsverhalten (Unfähigkeit zur Erinnerung, Kontaktvermeidung mit externen Auslösern)

Negative emotionale oder kognitive Schwankungen (Schamgefühle, vermindertes Interesse am Alltag, negative Überzeugungen, Gefühl einer eingeschränkten Zukunft).

Schwankungen der körperlichen Befindlichkeit (ständige Übererregung, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsprobleme).

Die Symptome (2–4) dauern mindestens einen Monat (akut) oder mindestens drei Monate (chronisch) oder beginnen verzögert (mindestens sechs Monate nach dem traumatischen Ereignis) und sind

Mit Leiden oder äußeren Beeinträchtigungen verbunden. Im DSM-5 werden zusätzlich der «dissoziative Typ» mit Entfremdungsgefühlen (depersonalisiert, derealisiert) und der «Vorschultyp» unterhalb von sechs Jahren unterschieden.

Was sind «ernsthafte Verletzungen oder Bedrohungen»? Eine taugliche Definition für die ersten 18 Lebensjahre liefert hier die ACE-Studie, auf die im Abschnitt 3.2.6 noch ausführlicher eingegangen werden soll. Die Häufigkeiten in % (N=17337) laut ACE-Studie (Schickedanz & Plassmann 2011 S. 436) je nach Belastung stellen sich folgendermaßen dar (siehe Tab. 11).

Tabelle 11: Potenziell traumatische Kindheitserfahrungen (ACE-Studie)

Aus diesen Belastungen kann ein ACE-Score gebildet werden von 0–10 (ACE-D-Fragebogen: Schäfer, Wingenfeld & Spitzer 2009), der sich auch gut als Standarddiagnostikum in den Abklärungsprozess jeder Psychotherapie einbeziehen lässt. Nach Ausmaß der Mehrfachbelastungen ergeben sich in der Studie folgende Häufigkeiten: Keine Belastungen bestanden in 36,1 % der Haushalte, 1 = 26 %, 2 = 15,9 %, 3= 9,5 %, 4 und mehr = 12,5 %. Es traten also in 63,9 % der befragten Haushalte in den ersten 18 Lebensjahren der Kinder und Jugendlichen erhebliche Belastungsfaktoren auf.

Nach dem 18. Lebensjahr können z. B. folgende Ereignisse zu einer Traumatisierung führen: lebensbedrohliche Erkrankungen 15 %, Unfälle 50 %, Erdbeben je nach Ausmaß 24–91 %, Terrorismus 35–55 %, Krieg 27–41 %, Vergewaltigung 50 % (Prävalenzraten nach Landolt 2004). Lebensbedrohliche Ereignisse werden grundsätzlich als «traumatisch» eingestuft.

In der für Mai 2015 geplanten Veröffentlichung des ICD-11 sollen hinsichtlich der Traumadefinition folgende Veränderungen vorgenommen werden: 1. Zusammenfassung der posttraumatischen Störungen, der Belastungsstörungen und anhaltenden Trauerstörung unter dem Oberbegriff «Stressstörungen» (stressinduzierende Ereignisse werden nicht mehr inhaltlich definiert oder eingegrenzt!), 2. Fokussierung auf die drei Kernelemente der Störung (Intrusionen, Vermeidung, Übererregung), 3. Vorliegen funktionaler Einschränkungen für mindestens einen Monat und 4. Unterscheidung in «PTBS» und «komplexe PTBS». Bei der komplexen PTBS wird dem größeren Einfluss lang andauernder traumatisierender Lebensbedingungen Rechnung getragen durch «anhaltende Störungen der Affekt-, Selbst-und Beziehungsregulation». Die Abgrenzung von Persönlichkeitsstörungen wird in der «spezifischen Responsivität auf effektive Therapiemaßnahmen» gesehen. Mit dieser Veränderung wird das Gewicht der Traumadefinition verlagert auf die reaktiven Aspekte; situative Aspekte werden nicht mehr als per se traumatisch eingestuft, mit Ausnahme lebensbedrohlicher Erfahrungen.

Konsequenzen für die Praxis

Traumatischer Stress ist wesentlich häufiger, als die meisten Menschen erwarten würden. Schwere emotionale Belastungen sollten jedoch ohne Vorliegen einer PTSD-Symptomatik nicht vorschnell als «traumatisch» bezeichnet werden, aber trotzdem als erhebliche emotionale Belastungen in ihren Folgen ernst genommen werden. Der Begriff «traumatisch» wird zukünftig vollständig an das Auftreten entsprechender symptomatischer Reaktionen gekoppelt. Trotz der Häufigkeit massiver Belastungen ist die Verwendung dieses Begriffs an eine diagnostische Abklärung gebunden. Unterschieden werden sollten «potenziell traumatische» Belastungen, die nicht mit einer Traumasymptomatik verbunden sein müssen, aber mit Folgestörungen verbunden sein können, von «traumatischen» Belastungen, die entweder mit einer PTSD-Symptomatik oder einer lebensbedrohlichen Erfahrung einhergehen.

3.2.3 «Störung» oder «Verletzung»?

In militärischen Kontexten wird der Begriff «Störung» ebenso wie der vormals verwendete Begriff «Krankheit» als diskriminierend abgelehnt und stattdessen «posttraumatische Stressverletzung» angeregt, da «Verletzung» keine gestörte Verarbeitung und damit keine Stigmatisierung impliziere. Diese Diskussion verweist auf ein Grunddilemma im Umgang mit psychischen Belastungen durch psychologische Experten, da hier bei misslingender Verarbeitung schnell eine Vulnerabilität oder Dysfunktionalität angenommen wird und man sich schwertut, die reale Exposition mit Belastungen als in sich verletzend bzw. pathogen oder toxisch anzuerkennen und von der darauf folgenden Verarbeitung zu unterscheiden (siehe hierzu auch das Dilemma der kognitiven Emotionstheorie). Ein Großteil der Abwehrhaltung von emotional belasteten Berufsgruppen (Polizisten, Soldaten, Führungskräfte, Ärzte) gegenüber Psychologen hat genau mit dieser Schwierigkeit zu tun und führt bei Betroffenen dazu, sich bereits durch die Wahl der Begriffe nicht ernst genommen zu fühlen. Im Kontext des Militärs wird diese Kritik vielleicht nur am selbstbewusstesten artikuliert. Aber hier ist auch der Druck sehr groß angesichts sehr hoher Selbstmordraten von Kriegsveteranen und einer erheblichen Unterschätzung der Häufigkeit von posttraumatischen Störungen.

Die Kritik am Störungsbegriff ist letztlich für jeden relevant, der massiv verletzende Erfahrungen am eigenen Leib erlebt hat und sich davon nicht mehr oder nur eingeschränkt lösen kann. Letztendlich betrifft sie auch über die Traumathematik hinaus jeden Patienten, der in seinen realen biografischen Belastungen ernst genommen werden will und nicht auf dysfunktionale Aspekte der Verarbeitung oder eine Vulnerabilität reduziert werden möchte. Das führt zur Frage, was ein angemessenes Verständnis der Traumaentstehung ist.

Konsequenzen für die Praxis

Emotional belastete Personen können sich mit dem Begriff «Störung» oft nicht identifizieren. Sinnvoller und angemessener ist es, von «Verletzungen» oder «Belastungen» zu sprechen. Damit nimmt man die Belastungen ernst und reduziert den Patienten nicht auf seine inadäquate Verarbeitung.

3.2.4 Modelle zur Traumaentstehung

In den Erklärungsmodellen zur Entstehung einer posttraumatischen Symptomatik sollten drei Aspekte unterschieden werden: 1. primär erheblich belastende Ereignisse, 2. vorhandene vs. fehlende Risikofaktoren (Aspekte der Vulnerabilität und Verarbeitung = pathogenetischer Aspekt) und 3. vorhandene vs. fehlende Schutzfaktoren (salutogenetischer Aspekt). Diese Unterscheidung ermöglicht die Akzeptanz primärer extremer Belastungen unabhängig von der Folgesymptomatik und unterscheidet davon zusätzliche innerpsychische und äußere soziale Aspekte, die eine Verarbeitung des Ereignisses erschweren, unmöglich machen oder erleichtern.

Sowohl in der Verhaltenstherapie wie auch in der Psychoanalyse hat es in den vergangenen 15 Jahren eine starke Betonung der aktuellen Belastungen gegeben. Im Kontext der therapeutischen Erfahrung mit Traumaverarbeitung wächst jedoch wieder das Verständnis dafür, dass unverarbeitete belastende Erfahrungen langfristig wirksam sind und nachträglich verarbeitet werden sollten (Bohleber 2007).

Bohleber (2007) führt in einem Abriss zu psychoanalytischen Traumatheorien aus, wie sehr immer wieder um das Verhältnis von real verletzender Erfahrung zur inneren Verarbeitung gerungen wird. Freud war bereits gezwungen, seine ursprüngliche «Verführungstheorie» (realer Missbrauch) angesichts fantasierter sexueller Übergriffe in Zusammenhang mit «hysterischen» Symptombildungen aufzugeben zugunsten einer revidierten Verführungstheorie (fanta-sierte «Verführung»). In dieser Revision ging es allerdings weniger um die Abwertung realer Erfahrungen als mehr um die Aufwertung der Bedeutung der inneren Verarbeitung. Diese Revision musste auf dem Hintergrund der Erfahrungen zweier Weltkriege wiederum überarbeitet werden. Die zu starke Betonung der inneren Verarbeitung («Fantasien») wurde wieder zurückgenommen zugunsten einer Anerkennung und Rekonstruktion real verletzender Erfahrungen, aber auch einer differenzierteren Erfassung unterschiedlich starker dissoziativer Verarbeitungsformen.

Die Behandlung traumatischer Erfahrungen scheint jedoch unter dem Generalverdacht der Opferidentifikation zu stehen (Rudolf 2012, Schultz-Venrath 2013). Zudem scheint der klassische übertragungsorientierte Behandlungsansatz der Psychoanalyse sowohl in der Traumatherapie wie auch in der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen an seine Grenzen zu kommen (s. Kap. 3.2.8 und 3.2.9). In der Verhaltenstherapie gibt es ebenfalls die Haltung im Rahmen eines kognitiven Therapieverständnisses, dass «die PTBS nicht durch die traumatischen Ereignisse selbst verursacht wird, sondern durch die inadäquate kognitive Verarbeitung der traumatischen Erlebnisse» (Smucker & Niederee 1995). Dadurch wird das Problem auf das Individuum verlagert und auf seine kognitiven Möglichkeiten bzw. die gestörte Verarbeitung reduziert, was ein Teilaspekt ist, aber in der Reduktion darauf zum bereits erwähnten Kognitivismus führt.

Wie ist der Stand der Forschung? Das am weitesten entwickelte verhaltenstherapeutische Modell ist das sozio-interpersonelle Kontextmodell der PTSD von Maercker & Horn (2011): Nach diesem Modell hängt die Möglichkeit der Verarbeitung nach einem traumatischen Erlebnis von folgenden Punkten ab: 1. von der individuellen «sozial-affektiven Reaktion» (Grad der Beschämung, der Schuld, der Wut und der Rachegefühle), 2. von der Reaktion naher Beziehungspartner (Möglichkeit zur Selbstoffenbarung, erlebte soziale Unterstützung, Empathie) und 3. vom gesellschaftlichen Kontext (kollektiver Umgang mit der spezifischen Traumathematik, wahrgenommene Ungerechtigkeit, gesellschaftliche Wertschätzung, Gruppenzugehörigkeit mit anderen Betroffenen). Ob ein verletzendes Erlebnis zu einer posttraumatischen Symptomatik führt, hängt also an der sozial-emotionalen Verarbeitung dieses Erlebnisses auf individueller, interpersoneller und gesellschaftlicher Ebene! Diese Erkenntnis ist im Übrigen kompatibel mit entwicklungspsychologischen Erkenntnissen zur frühen Emotionsverarbeitung.

Durch dieses Modell wird die starke Einengung auf individuelle oder kognitive Verarbeitung verhindert. Schwache, aber vorhandene prätraumatische Risikofaktoren sind: Alter (als U-Verteilung mit höherem Risiko im Kindesalter und im hohen Lebensalter), Weiblichkeit (selektive Bedrohungswahrnehmung trotz geringerer Traumaexposition), niedriger Status, schlechter Gesundheitszustand. Peritraumatisch objektive Risikofaktoren sind: Traumadauer, Verletzungsschwere und Traumaart, peritraumatisch subjektive: Dissoziation, Todesangst, Selbstaufgabe. Posttraumatische Risikofaktoren sind: Mangel an sozialer Unterstützung, belastende Lebensbedingungen und Ausmaß der Traumafolgestörungen (Brewin et al. 2000). Pielmaier & Maercker (2011) stellen in einem Überblick fest: «Prätraumatische Faktoren scheinen im Vergleich zu peri- und posttraumatischen Faktoren weniger bedeutsam zu sein» (ebd. S. 75).

Aus diesem Modell erwächst auch eine Anforderung an die zeitliche Struktur in der Traumabehandlung, die alle drei Aspekte des oben genannten Kontextmodells beinhalten sollte. Es sollten bei langfristig wirksamen Traumata nicht nur das traumatische und verletzende Ereignis selbst zum Gegenstand der Behandlung gemacht werden (peritraumatisch), sondern auch die eigenen und die sozialen Reaktionen unmittelbar danach (posttraumatisch; Stunden bis Tage) und die persönlichkeitsrelevanten Auswirkungen und Reaktionen in der Zeit bis heute (posttraumatisch; Wochen bis Monate/Jahre). Es sollte auch eine vormals bestehende Vulnerabilität einbezogen werden, insofern als das traumatische Ereignis diese Vulnerabilität berührt bzw. vertieft. Eine Vulnerabilität ist für sich genommen keine Vorerkrankung oder klinisch relevante Beeinträchtigung, sondern eine emotionale Vorbelastung im Sinne einer entwicklungsrelevanten Stressbelastung.

Fazit: Sowohl in der Verhaltenstherapie wie in der Psychoanalyse gab und gibt es eine Tendenz zur Betonung von Merkmalen der individuellen Verarbeitung eines Traumas zuungunsten der Anerkennung des realen Verletzungscharakters und der fehlenden Schutzfaktoren bei der Verarbeitung der Erfahrungen. Ob eine Erfahrung i. e. S. traumatisch war oder nicht, entscheidet sich immer erst mit einem gewissen zeitlichen Abstand an der Symptombildung. Das Anerkennen realer Verletzungen und Belastungen ist für eine ernst zu nehmende therapeutische Bearbeitung die Voraussetzung. Dazu kommt für eine gelingende Verarbeitung die Beachtung von Schutzfaktoren und Risikofaktoren während und nach dem Trauma durch nahestehende Personen wie auch die Anerkennung des jeweiligen traumatischen Themas durch die Gesellschaft.

Konsequenzen für die Praxis

Eine Reduktion des Verständnisses auf individuelle Aspekte der Verarbeitung ist nicht angemessen. Die Verarbeitung einer erheblichen Belastung hängt nicht nur an der Person, sondern auch an den Beziehungspartnern und der gesellschaftlichen Anerkennung des Verletzungscharakters einer Erfahrung; die Verarbeitung solcher Erfahrungen schließt den sozialen Kontext ein. Dieser sollte erfasst werden und eine unabhängig davon und bereits vorher bestehende Vulnerabilität in ihrer Wechselwirkung auf die Verarbeitung eines Traumas berücksichtigt werden. Bei längerfristigen Auswirkungen sollten diese Folgen zusätzlich zu traumatischen und verletzenden Ereignissen in die Traumabehandlung einbezogen werden.

3.2.5 Emotionales Wachstum und Spiritualität

In der gelungenen Verarbeitung traumatischer Erfahrungen scheint so etwas zu liegen wie ein emotionaler Wachstumsprozess (Konzept der «posttraumatischen Reifung» Calhoun & Tedeschi 2006). Diese Reifung erkennt man nicht etwa am Fehlen von Traumafolgestörungen oder in der Wiedererreichung des prätraumatischen Gesundheitszustandes, sondern in der Erfahrung von intensivierter Wertschätzung des Lebens, Intensivierung persönlicher Beziehungen, Bewusstwerdung eigener Stärken, Entdeckung neuer Möglichkeiten und Erlangung eines spirituellen Bewusstseins. Die methodisch systematische Erfassung solcher Prozesse steht zwar noch am Anfang. Aber die Aussagen vieler Betroffener gehen in die Richtung, dass es eine Aneignung neuer positiver Möglichkeiten geben kann, die es in dieser Weise vor dem Trauma nicht gegeben hat (Wachstum). Pielmaier & Maercker (2011) weisen zu Recht darauf hin, dass man dieses Wachstum «nicht forcieren» bzw. erzwingen sollte. Wachstumsprozesse ergeben sich unvorhersehbar aus einem komplexen Prozess der Auseinandersetzung, für den man im Nachhinein dankbar sein kann, wenn man an der Krise bzw. dem Trauma gewachsen ist. Die Erlangung von spirituellem Bewusstsein (als eine «Bezogenheit auf etwas Unendliches» nach C. G. Jung 1971) wird von Seidler (2011) reflektiert. Demnach kann man das Trauma als Erfahrung tiefer Verletzbarkeit beschreiben, die man nicht mehr auslöschen und ungeschehen machen kann und die dem Einzelnen vermittelt, «nicht wirklich Herr im eigenen Haus zu sein» und auch nicht alles «aus eigenen Kräften leisten zu können» (Wirtz 2003). Diese Grunderschütterung kann zu einer Befreiung von narzisstischen Allmachtsvorstellungen führen («Alles hängt von meiner Kompetenz ab») zugunsten einer Verbundenheit mit den Grundlagen des Lebens bzw. zugunsten einer Akzeptanz der existenziellen Grundtatsachen: Vergänglichkeit, Verletzbarkeit, Getrenntheit (Yalom 2005). Wenn es gelingt, die Erfahrung von Verletzlichkeit, Zerstörung oder großer Verluste in das eigene Selbst- und Fremdbild und in eine übergeordnete Sichtweise vom Leben zu integrieren, dann geht die grundlegende Verbundenheit mit der Welt nicht verloren. Seidler zitiert: «Indem das Ungeheuerliche integriert wird, kann es den Menschen nicht mehr befallen» (Hippius Gräfin Dürckheim 1996). Eine positive Spiritualität im Sinne eines Vorhandenseins von gewachsenen tiefen Überzeugungen der Verbundenheit gehört wie unterstützende und Anteil nehmende zwischenmenschliche Beziehungen oder ein stabiler Selbstwert zu den Aspekten der sogenannten Resilienzforschung, die die entwicklungspsychologischen Schutzfaktoren gegenüber pathogenen Einflüssen erforscht. Spiritualität ist dabei die Frucht der Reifung eines Menschen, der Krisen oder Katastro-phen überstanden hat und sich der Wertig-keit des Lebens bewusster geworden ist und der von kindlichen Vorstellungen des Lebens Abstand nehmen kann (Unverletzlichkeit, ewiges Leben, Allmacht des Egos oder primärer Narzissmus: «Ich mach mir die Welt, wie sie mir gefällt»).

Konsequenzen für die Praxis

Die Verarbeitung eines Traumas kann auch eine Auseinandersetzung mit existenziellen Grundlagen und spirituellen Überzeugungen mit sich bringen. Sie kann eine Chance sein, tiefe und Halt gebende Grundüberzeugungen über eine im engeren Sinne biografische Auseinandersetzung hinaus zu entwickeln. Die Entwicklung solcher Überzeugungen sollte man unterstützen, aber nicht forcieren. Dabei kann es hilfreich sein, eigene Krisenerfahrungen oder Grundüberzeugungen auf einer allgemeinen Ebene zu teilen, solange man damit keine »Lösungen» anbieten will. Dies gilt auch für die Bewältigung schwerer Belastungen oder grundlegender familiärer Konflikte. Es wird oft von Patienten als hilfreich erlebt, wenn man sich bei Bedarf als Person mit Krisenerfahrung und ethischen Überzeugungen zu erkennen gibt und das Ringen um eine stimmige Haltung als Teilaspekt einer Psychotherapie anerkennt. Es kann auch entlastend sein, wenn man vermittelt, dass man selbst ebenfalls Mühe hätte im Umgang mit einer bestimmten Erfahrung und man nicht wirklich beurteilen könne, wie man damit fertigwürde. Diese Aufrichtigkeit in der Akzeptanz von Ohnmacht schafft ebenfalls eine Art der Verbundenheit.

3.2.6 Traumafolgestörungen und die fundamentale Bedeutung der ACE-Studie

Mit einer Wahrscheinlichkeit von 7,5 Prozent entwickeln Menschen irgendwann im Laufe ihres Lebens einmal eine PTSD (Lebenszeitprävalenz). 50–64 Prozent der Menschen erleben einmal in ihrem Leben ein traumatisches Ereignis gemäß der DSM-IV-Traumakriterien (Kessler et al. 1995). Manche von ihnen bleiben psychopathologisch komplett unauffällig, manche entwickeln Persönlichkeitsakzentuierungen oder -störungen (Achse II), und einige entwickeln klinische organische und psychische Beeinträchtigungen (Achse I und III). Häufige psychische Traumafolgestörungen sind Depressionen, Angststörungen, psychosomatische Störungen, Suchterkrankungen, ausgeprägte dissoziative Störungen und Psychosen. Die höchste Komorbidität besteht zwischen Borderlinestörungen und sexuellem Missbrauch (88 %, Dulz & Jensen 2011). Es bestehen zahlreiche Zusammenhänge zwischen emotionalem Missbrauch, Vernachlässigung, körperlichen Misshandlungen und unterschiedlichsten späteren Persönlichkeitsstörungen. Eine Spezifität zwischen bestimmten Traumata und späteren psychopathologischen Folgen konnte nicht nachgewiesen werden (Gibb et al. 2001). Auch eine Unterscheidung der Belastung von physischer («realer») Gewalt, emotionaler oder verbaler Gewalt brachte keine Erkenntnis über spezifische spätere Auswirkungen, zumal die verschiedensten Gewaltarten meist in Kombination miteinander auftreten (Dulz & Rönfeldt 2011 S. 293).

Entscheidend ist, dass erheblichen emotionalen Belastungen auch dann eine wichtige ätiologische Bedeutung zukommt, wenn sie nicht unbedingt mit einer spezifischen PTSD-Symptomatik verbunden sind. Und hier genau setzt die ACE-Studie an (ACE=Adverse Childhood Experiences; Felitti et al. 1998), die mit einer retrospektiven Studie begann und bis heute prospektiv fortgeführt wird! Der Ausgangspunkt der weltweit größten Studie dieser Art ist insofern interessant, als nicht etwa eine traumaspezifische und noch nicht einmal eine psychologische Fragestellung am Anfang stand, sondern die generelle und langfristige Untersuchung der Frage, was die bedeutsamsten Ursachen für Morbidität und Mortalität in den Vereinigten Staaten sind! Von der Kaiser’s Permanente Versicherung in Kalifornien wurden 26000 Patienten nach einer medizinischen Untersuchung angeschrieben und unter anderem zu belastenden Kindheitserfahrungen befragt (Durchschnittsalter 54 Jahre, Versicherte der Mittelschicht mit gutem Einkommen); 18175 Patienten (71 %) antworteten. 64 Prozent gaben mindestens eine traumatische Belastung in Kindheit und Jugend an. Die Belastungen waren somit – selbst in einem ökonomisch etablierten Patientenumfeld – wesentlich häufiger, als angenommen worden war. Mit einem Teil dieser Patienten wurde die Studie prospektiv fortgeführt, um statistische Zusammenhänge mit gesundheitsrelevanten Fakten zu ermitteln. Das Ergebnis war von fundamentaler Bedeutung: Es ergaben sich hochgradige langfristige Auswirkungen dieser Belastungsfaktoren auf alle Aspekte gesundheitlicher Beeinträchtigung. Der Hauptbefund: Es bestehen durchgehend direkte Zusammenhänge zwischen der Anzahl früher Belastungsfaktoren und zahlreichen Gesundheitsdaten im Leben der Patienten 40 bis 50 Jahre später (Tab. 12)! In der höchsten Kategorie (mehr als vier ACEs, s. Tab. 11) ergab sich im Durchschnitt sogar eine um 20 Jahre verringerte Lebenserwartung. Belastungsfaktoren in den ersten 18 Lebensjahren waren mit 4–12-fach erhöhtem Risiko in allen relevanten Morbiditätsbereichen und mit deutlich erhöhter Mortalität verbunden!

In der folgenden Tabelle 12 werden die Folgen (potenziell) traumatischer Erfahrungen in der Übersicht dargestellt; eine ausführlichere Darstellung findet sich bei Schickedanz & Plassmann (2011 S. 435–449) und im Internet (www.acestudy.org).

Tabelle 12: Folgen potenziell traumatischer Kindheitserfahrungen (ACE-Studie) (Traumafolgestörungen)

In 78,5 Prozent der Fälle gingen die traumatischen Belastungen von den eigenen Eltern bzw. von der Familie aus und wurden in einer Vielzahl der Fälle auch transgenerational – also bereits über die Großeltern und Eltern an die Kinder – weitergegeben. Schickedanz & Plassmann (2011) ziehen das Fazit: «Dreh- und Angelpunkt von Krankheit und Mortalität sind die erworbenen Fähigkeiten zur Emotionsregulation oder ihr Mangel. Kindliche Traumafolgen heilen nicht von selbst, sind aber in fast jedem Alter in ihrer Auswirkung erkennbar – und in vielen Fällen zu lindern, mit erheblichen Verbesserungen auch der körperlichen Erkrankungsfolgen» (S.448).

Fazit: Es gibt eine systemische und fundamentale Unterschätzung der Häufigkeit und der Folgen früher emotionaler Belastungen/Traumatisierungen, die auch vor medizinischen und psychotherapeutischen Experten nicht haltmacht. Daraus folgt umgekehrt die Notwendigkeit einer systemischen und durchgängigen Berücksichtigung dieser sozial-emotionalen Belastungen in allen medizinischen und psychotherapeutischen Kontexten! Forschungsseitig unterstreichen diese Ergebnisse die Notwendigkeit der Einbeziehung der Entwicklungspsychologie und Entwicklungspathologie in die klinische Psychologie und Psychotherapie.

Konsequenzen für die Praxis

Frühe Belastungsfaktoren spielen bei mindestens 64 % der Allgemeinbevölkerung eine ätiologische Rolle für den Gesundheitszustand und führen ohne Behandlung lebenslang zu einem erhöhten bis massiv erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Die Verarbeitung dieser Belastungen und die Prüfung des Zusammenhanges mit aktuellen emotionalen und gesundheitlichen Belastungen sollten daher immer Bestandteil der Makroanalyse und des Therapieplans sein. Geht man davon aus, dass mehr als die Hälfte der belasteten Personen keine (volle) PTSD-Symptomatik aufweist, dann sollte man die Belastungen ernst nehmen im Hinblick auf die gesundheitlichen Folgen in anderen Bereichen (z. B. bei Schmerzstörungen, Adipositas, koronaren Herzerkrankungen etc.).

3.2.7 Überblick über die wichtigsten traumafokussierten Verfahren und eine Kontroverse: Stabilisierung versus Konfrontation

Beim Blick in die evidenzbasierte Psychotherapie bezüglich PTSD-Behandlung stellt man zunächst fest, dass die unterschiedlichsten traumafokussierten Behandlungsverfahren wirksam sind (Bisson J. & Andrew 2007). Die verglichenen Interventionen waren die traumafokussierte kognitive Expositionstherapie (TFCBT), Stressmanagement (SM), Eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR), Verhaltenstherapie in Gruppen (Group CBT) und «andere» Therapien (Supportive therapy, Non-directive counselling, Psychodynamic therapy and hypnotherapy). Dabei waren TFCBT und EMDR den anderen traumafokussierten Verfahren überlegen. Und alle traumafokussierten Verfahren waren den «anderen Verfahren» überlegen.

Die wichtigsten Verfahren sollen kurz beschrieben werden (siehe Infobox 1).

Die Gemeinsamkeit der traumafokussierten Verfahren besteht darin, dass «die Patienten lernen, sich nach einer langen Zeit der Vermeidung mit den angstbesetzten Seiten ihrer Vergangenheit wieder aktiv auseinanderzusetzen» (Neuner 2008). Hingegen vertreten die psychodynamischen Autoren Reddemann & Wöller (2011) den Ansatz, dass eine Traumatherapie dem Risiko zu begegnen hat, «ausschließlich das Schmerzliche einer traumatischen Erfahrung in den Vordergrund zu rücken» (S. 583), und daher auf der Beziehungsebene und an der Förderung resilienzorientierter Verhaltensweisen anzusetzen habe. In der Umsetzung dieses Ansatzes steht das Bemühen um «Dosierung» von traumabezogenen Emotionen und «Distanz» zum Trauma in Verbindung mit einer vor der Traumatherapie erfolgenden «Stabilisierung» im Mittelpunkt. Diese Stabilisierung und der Aufbau von Ressourcen wird derart stark betont, dass der Blick auf das Primäre in der Traumabehandlung – die Integration des Erlebten – in den Hintergrund geraten kann. Das Vertrauen in eine Transformation durch Exposition scheint bei diesen Autoren gering zu sein. Die permanente Vorsicht im Umgang mit angeblich zu starken Emotionen kann man zum Beispiel gut am Umgang mit Hyperventilation festmachen: Während am Expositionsmodell orientierte Verhaltenstherapeuten starke Emotionen auch mit zwischenzeitlicher Hyperventilation als Durchgangsstadium akzeptieren, währenddessen aktiv im Kontakt bleiben und eine flexible Aufmerksamkeitslenkung durch Fragen aufrechterhalten, nehmen an Reddemann orientierte Therapeuten Hyperventilation zum Anlass für einen Wechsel zurück in den ressourcenorientierten Zustand, wodurch die Integration des Erlebten verzögert wird⁸. Insgesamt wird viel Zeit wird auf die Etablierung eines Ressourcenzustands verwendet (z. B. «sich sicher und wohl fühlen in einer Urlaubssituation»). Und so kann man den Eindruck gewinnen, dass der Wohlfühlzustand wichtiger werden könnte als das zu verarbeitende Erlebnis.

Infobox 1:

Überblick über die wichtigsten traumafokussierten Verfahren

1. TFCBT: Unter dem Sammelbegriff Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie werden verschiedene Ansätze zusammengefasst. Die Prolonged Exposure-Therapy (PE) wurde von Edna Foa (1998, 2008) entwickelt. Im Vordergrund steht die imaginative Konfrontation, in der die Patienten durch den Therapeuten angeleitet werden, das Trauma detailliert und mit allen Sinnesmodalitäten laut zu beschreiben und wieder zu erleben. Dieses Vorgehen wird wiederholt, bis die Angst deutlich abnimmt (Habituation). Weiterhin werden in-vivo Konfrontationen durchgeführt, in denen die Patienten lernen, sich angsteinflößenden Situationen zu exponieren. Auch Verfahren, deren Schwerpunkt eher auf kognitiven Grundsätzen basiert, setzen Expositionsverfahren ein. Allerdings ist die Expositionsdosis hier meist geringer und die -intensität weniger stark. So wird z. B. in der von Patricia Resick (1993) entwickelten Cognitive Processing Therapy (CPT) die Exposition ausschließlich als schriftliche Hausaufgabe durchgeführt. Dagegen bezieht Ehlers (1999) wesentlich stärker Imaginationsverfahren ein und kann dadurch im Unterschied zur Expositionsbehandlung und zu klassischen kognitiven Therapien deutlich höhere Effektstärken erreichen (Tab. 1); dies allerdings bei akuter PTSD-Symptomatik und nicht bei entwicklungsrelevanten Traumata!

2. BEPP: Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) wurde von Berthold Gersons in Amsterdam entwickelt und wird in Nijdam et al. (2012) auf dem aktuellen Stand dargestellt. BEPP integriert kognitiv-verhaltenstherapeutische und psychodynamische Elemente sowie Konzepte der Trauertherapie. Die Behandlung mit BEPP umfasst 16 Sitzungen und verläuft in fünf Phasen: 1. Psychoedukation, 2. Exposition in sensu mit Imaginationsübungen und der Konfrontation mit Erinnerungsobjekten, 3. Schreibaufgaben: Sogenannte «Fortsetzungsbriefe» an Personen und Instanzen helfen, sich aggressiver Gefühle bewusst zu werden und diese auszudrücken, 4. Integration und Bedeutungszuschreibung: Das alles dominierende traumatische Ereignis wird in den Kontext des gesamten Lebens gesetzt und in seinem Bedeutungszusammenhang gesehen, 5. Abschiedsritual. Ziel der Behandlung ist die Reduktion der PTBS-Symptomatik, die Unterstützung der Patientinnen und Patienten bei der Integration der traumatischen Erfahrung in ihre Biografie und letztlich die Wiedererlangung der Kontrolle über ihr Leben.

3. NET: Narrative Expositionstherapie (NET) wurde von Schauer, Neuner und Elbert (2005) entwickelt. Über Erzählung ermutigte Erinnerung von schrecklichen Ereignissen, verbunden mit dem Wiedererleben all des damaligen Fühlens und Denkens, vermag Symptome bei Traumaüberlebenden effektiv zu reduzieren, wenn die aufwühlendsten Ereignisse entlang der gesamten Biografie berücksichtigt werden. NET umfasst in der Regel 6 bis 12 Sitzungen. Die Therapie erfolgt im Einzelsetting, eventuell ergänzt durch einen Dolmetscher. Die Therapiemethode wird bei multiplen Traumata eingesetzt – zurzeit überwiegend bei Kriegsopfern und Vertriebenen und in jüngster Zeit auch nach häuslichem und sexuellem Gewalterleben.

4. Therapie komplexer Traumafolgestörungen: … bezeichnet Folgen nach schwerer und repetitiver Traumatisierung und Vernachlässigung während der Kindheit und Jugend, welche durch die Diagnose der Posttraumatischen Belastungsstörung unzureichend abgebildet werden. Das Konzept wurde in den 1990er-Jahren von einer Arbeitsgruppe um Judith Herman und Bessel van der Kolk beschrieben und in Feldstudien erforscht und als DESNOS (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified) im DSM-IV als Zusatzbezeichnung zur PTBS (heute als «komplexe PTBS» bezeichnet) aufgenommen. Das Zusammenwirken von Bindungsstörungen, anhaltender Vernachlässigung und/oder wiederholter Traumatisierung führt oft zu schwerwiegenden Störungen der psychischen Entwicklung und der Persönlichkeitsstruktur. Verarbeitung und Integration des traumatischen Erlebens finden unzureichend statt. Daraus resultiert eine Vielzahl von Problemen wie Schwierigkeiten in der Affekt- und Selbstregulation, mangelnde Fähigkeit zur Selbstfürsorge, selbstdestruktives Verhalten, schwere Beziehungsstörungen, dissoziative psychische und somatoforme Symptome sowie veränderte Werte und Lebenseinstellungen. Die Behandlung basiert auf einem Phasenmodell (Putnam, Hart, Kolk, Nijenhuis, Wöller, Huber u. a.): 1. Stabilisierung und Strukturaufbau, 2. dosierte Traumaexposition und -bearbeitung, 3. Integration der Persönlichkeit und Rehabilitation. Das Modell wird ergänzt durch Konzepte der strukturellen Dissoziation (Nijenhuis u. a.), der Bindungsforschung (Bowlby u. a.) und der Mentalisierung (Fonagy u. a.). Eine aktuelle Darstellung findet sich bei Reddemann & Wöller (2011). Es fällt auf, dass in dieser Therapietradition wesentlich stärker auf das Auftreten und den Umgang mit Dissoziationen eingegangen wird als in verhaltenstherapeutischen Publikationen (s. a. Hantke 2006).

5. EMDR: Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) ist eine von Francine Shapiro in den USA entwickelte psychotraumatologische Behandlungsmethode. Zentrales Element ist die bilaterale Stimulation der Hirnhälften. Dabei soll sich der Patient eine besonders belastende Phase seines traumatischen Erlebnisses vorstellen, während der Therapeut ihn mit langsamen Fingerbewegungen zu rhythmischen Augenbewegungen anhält. Die neurologische Wirkungsweise der bilateralen Stimulation ist noch nicht geklärt, hat sich aber in umfangreichen Studien als nützlich erwiesen.

6. EST Ego-State-Therapie: Peichl (2011) beschreibt diesen Therapieansatz von Watkins & Watkins (2003), der sich sowohl von den psychoanalytischen Übertragungsmodellen löst als auch von verhaltensmodifizierender Arbeit. «Drei Stoppschilder» werden in der therapeutischen Zielsetzung beschrieben: 1. «Trauma first!»: Die Behandlung der neurophysiologischen Traumasymptomatik hat Vorrang. 2. «Safety first!»: Kein Täterkontakt und Sicherheit ist die Voraussetzung. 3. «Boss comes first!»: Vor der Arbeit am verletzten Anteil ist es notwendig, alle täterloyalen oder täteridentifizierten Anteile ins Arbeitsbündnis einzubinden. Letzteres kommt der Installation bzw. Bewusstwerdung eines eigenständigen erwachsenen Selbst im Unterschied zu den verinnerlichten Eltern gleich, wie sie auch im Rahmen der Schematherapie (Modusarbeit) und der hier dargestellten Persönlichkeitsarbeit mit inneren Instanzen angewendet wird. Die Therapiephasen in der EST sind: 1. Sicherheit und Stabilisierung, 2. Zugang zum Traumamaterial schaffen, 3. Auflösung traumatischer Erfahrungen, 4. Integration der Traumaerfahrung in die Persönlichkeit.

7. IRRT (Imagery Rescripting & Reprocessing Technique): Diese Technik wurde seit den Neunzigerjahren von Smucker (1994, 2008, 2014) entwickelt und bezieht sich vor allem auf die Bearbeitung traumatischer Episoden in Kindheit und Jugend und daraus resultierender Traumafolgestörungen (also entwicklungsrelevante bzw. langfristig wirksame Traumata). Sie besteht in einer Reaktivierung traumatischer Episoden bis zu einem Punkt, an dem alle Emotionen und Empfindungen wieder spürbar werden; an diesem Punkt wird dann der heutige Erwachsene in die Szene eingeführt mit der Intention, dass dieser dem Kind hilft, die Situation neu zu bewältigen. Das Entscheidende an dieser Technik ist, dass nicht etwa die klassische Exposition oder eine kognitive Neubewertung das Ziel ist, sondern eine vollständige Neubewältigung der Emotionen und Empfindungen angestrebt wird. Diese Technik wird anscheinend von Patienten auch besser akzeptiert als rein auf Habituation abzielende Expositionsverfahren (Arntz et al. 2007). Sie unterscheidet sich von der kognitiv- imaginativen PTSD-Therapie von Ehlers vor allem hinsichtlich der systematischen Nutzung personaler Instanzen (Kind, Erwachsener, innere Eltern) analog zur EST oder Schematherapie. Sie ist vergleichbar zum Ehlers-Konzept kognitiv begründet («dysfunktionale Kognitionen als zentrale Ursachen gestörter Verarbeitung», 2014 S. 34 ff). Die Autoren betonen die Einzigartigkeit ihres Konzeptes, ohne dies zu begründen oder abzugrenzen (2014 S. 31). Hilfreich sind in den Publikationen vor allem die ausführlichen Transskripte therapeutischer Sitzungen.

Die Indikation für dieses Verfahren wird allerdings eher in komplexen posttraumatischen Störungen gesehen (sog. Typ-II-Traumatisierungen) bzw. bei Traumafolgestörungen oder «Kindheitstrauma» oder «Entwicklungstrauma» mit Auswirkungen auf die Hirn- und Persönlichkeitsentwicklung (auch als Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified – DESNOS bezeichnet). Kernmerkmal entwicklungsrelevanter traumatischer Beeinträchtigungen sind das grundlegend zerrüttete Sicherheitsgefühl und die Schwierigkeit, einen Zustand sicheren emotionalen Kontaktes überhaupt zu entwickeln oder aufrechtzuerhalten. Diese Indikationsstellung ist allerdings zu weit gefasst, da nicht jede entwicklungsrelevante Traumatisierung mit einer strukturellen Störung auf der Persönlichkeitsebene gleichzusetzen ist. Der Begriff «entwicklungsrelevant» ist primär auf die langfristige Wirksamkeit eines Traumas ausgerichtet und beinhaltet nicht schon zwingend eine Borderlinestörung oder schwere dissoziative Störung.

Neuner (2008) hat sich kritisch über die Stabilisierung als Standardverfahren geäußert und in diesem Zusammenhang die Legendenbildung über die schädlichen Auswirkungen von Expositionstherapie reflektiert. Die Unterscheidung von Typ I- und Typ-II-Traumatisierungen und auch die Validität des DESNOS-Konzeptes seien umstritten und nicht eindeutig belegt. Zudem seien in vielen Expositionsstudien auch Patienten mit komplexen Traumatisierungen behandelt worden, ohne dass schädliche Auswirkungen festgestellt/dokumentiert worden seien. Es sei sogar festgestellt worden, dass Stabilisierung keinen Effekt bringe und begleitendes Skills-Training oder vorangehendes Training in Affektregulation in Verbindung mit Exposition schlechtere Effekte bringe (Zlotnick et al. 1997 und Cloitre et al. 2002). Dagegen stellt Neuner (2008) die mögliche schädliche Auswirkung der Stabilisierung dar, wenn das begrüßenswerte Mitteilungsbedürfnis des Patienten über traumatische Inhalte ausgebremst würde mit dem Hinweis darauf, dass dies «später» bearbeitet werde. Der Therapeut könne schlimmstenfalls den Eindruck vermitteln «dass er selbst das schreckliche Erlebnis nicht hören möchte». Dadurch würde die krank machende Kultur des Schweigens auch noch in die Therapie hinein erweitert – so Neuner.

Dies kann man als berechtigte Befürchtung ansehen, da Therapeuten nicht selten emotional Belastendem aus dem Wege gehen, um stattdessen Tools zu vermitteln, mit denen sie sich selbst sicher fühlen; oder sie entwickeln Schuldgefühle, wenn sie Patienten leiden sehen, oder ein kontraphobisches oder voyeuristisches Interesse am Leiden unter Vernachlässigung des Bewältigungsaspekts.

Die Kontroverse zwischen Stabilisierung und Konfrontation relativiert sich etwas im Umgang mit Dissoziationen. Hantke (2006) stellt an Beispielen dar, wie schnell aus ihrer – tiefenpsychologischen – Sicht der therapeutische Kontakt in der Dissoziation abreißen kann. Sie vergleicht metaphorisch den therapeutischen Prozess der Traumabewältigung mit einer Bergwanderung im schwierigen Gelände, auf der sich jederzeit tiefe Schluchten auftun oder Gewitter aufziehen können. Dem Therapeuten komme hier die Aufgabe zu, Abstürze zu vermeiden und Kenntnisse über individuelle Frühwarnsignale zu entwickeln. Sie beschreibt Stabilisierung als Etablieren eines «dissoziationsfreien und sicheren Ausgangszustandes» im Hier und Jetzt (metaphorisch: ein sicherer Unterstand), der auch den emotionalen Kontakt im Hier und Jetzt zum Therapeuten einschließt. Für eine Traumaverarbeitung brauche es zweierlei: «einen stabilen Standort und einen Blick von außen. Was wir auf jeden Fall nicht brauchen, ist Wiedererleben.» Hierbei trifft sie die wichtige Unterscheidung von Intrusion (Aktivierung eines belastenden Bildes) und Wechsel des personalen Gesamtzustandes (vorübergehend nicht mehr erreichbar, im Wiedererleben gefangen). Sie beschreibt auch körperliche «Notfallsignale» (z. B. Hyperventilation), die eine sofortige Reorientierung erforderlich machten, was im VT- Kontext anders gesehen werden kann. Vorrang habe die «jederzeitige Kontrollierbarkeit» durch die Patientin! Dies ist allerdings eine Formulierung, die die völlige Kontrolle starker Emotionen implizieren könnte, was sicher nicht gemeint ist. Nicht die Kontrolle ist hier entscheidend, sondern der aktive Kontakt mit einem unerschrockenen Therapeuten und die Lenkbarkeit der eigenen Aufmerksamkeit. Hantke modifiziert den Blick auf die Traumaverarbeitung weg vom Trigger und hin zur Analyse und Kontrolle der individuellen dissoziativen Prozesse bis an einen Punkt, an dem der Patient bewusst das Hin-und-Her-Switchen kontrollieren kann und am Ende seine Kontrolle genießt. Hantke (2006) legt ein «Schema zur Analyse individueller Dissoziationsmuster» vor, das die frühzeitige Identifikation der «Ausstiegssignale» aus dem Kontakt und die Verhinderung des Abdriftens zum Ziel hat. Sie bezeichnet das Arbeiten aus einem Ressourcenzustand heraus als eine «in den allermeisten Fällen vollkommen ungewohnte Herangehensweise» für die Patienten, da diese gar nicht auf die Idee kommen, sich diesen Freiraum zu nehmen. Es geht nach Hantke darum, «angenehmes Erleben gezielt zu ermöglichen, ohne die Augen vor den Problemen zu verschließen» und ohne sich vorschnell «in die Zukunft hin zu orientieren». In der Darstellung von Hantke wird deutlich, dass Ressourcenorientierung nichts mit Traumavermeidung zu tun haben muss. Trotzdem werden auch Unterschiede der Arbeitsweise zwischen psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Autoren deutlich. Die Integration der traumatischen Erfahrung nach Hantke wird analog zur entwicklungspsychologischen Genese der Verarbeitung emotionaler Erfahrungen vorgenommen: 1. Integration der unterschiedlichen Sinneskanäle, 2. Integration des raumzeitlichen Bezuges dieser Erfahrung, 3. Integration in den autobiografischen und übergeordneten Kontext von Überzeugungen, Werten, Fähigkeiten und Identität. Die kognitive Neubewertung der Trigger gelingt nach Hantke «in den seltensten Fällen», da «viele Trigger unterhalb der Bewusstseinsschwelle wahrgenommen werden». Wichtiger sei die Etablierung des «wahrnehmenden Selbst», was man verhaltenstherapeutisch auch als metakognitive oder flexible Aufmerksamkeit bezeichnen könnte. Es sei für die Patienten sehr entlastend, wenn ihre Symptome als Selbstheilungsversuch interpretiert werden würden und nicht etwa als Zeichen für Verrücktheit oder schwere Krankheit. Weitere wichtige Aspekte seien das Bewusstsein für eine Zeitachse (Unterscheidung von Jetzt und Damals), die volle Kontrolle über die Technik durch den Patienten auf der Beziehungsebene und das Verständnis für belastende Interaktionen als Schutzverhalten; weiterhin bedeutsam sei die Gelassenheit des Therapeuten, sich nicht als Retter oder überlegener Helfer inszenieren zu müssen, womit indirekt die Hilflosigkeit als notwendige Bedingung für das weitere Überleben zementiert werden würde. Auch als tiefenpsychologisch-systemische Therapeutin beschreibt sie die Entlastung durch Psychoedukation: Normalisierung des Erlebten durch Erklärung der eventuell auftretenden Symptomatik, Beschreibung der physiologischen Reaktion, Wertung der Symptomatik als autonomer Versuch der Integration durch den Körper, Vermittlung von Zuversicht in positive Veränderung nach Abschluss des Prozesses, auch bei länger andauernder Symptomatik Ruhe zu bewahren und auf die erfolgreiche Integration bei erfolgender Hilfestellung zu verweisen.

Ein weiterer wichtiger Aspekt für psychoanalytische Autoren ist die Relativierung der Abstinenz oder Neutralität zugunsten einer «Zeugenschaft». Der Therapeut wird quasi zum Zeugen der Erfahrungen des Patienten und teilt diese mit ihm, ohne sie zu interpretieren oder zu deuten (Herman 1993). Im Vorgriff auf die Strukturtheorie zur Persönlichkeitsentwicklung (Kap. 6.2.5) kann man hier auch formulieren: Der Therapeut stellt sich neben den Patienten, um mit ihm seine Erfahrungen zu teilen. Er wird quasi zum Augenzeugen und rekonstruiert gemeinsam mit dem Patienten das Erlebte und ermöglicht die Transformation des Erlebten bis zu einem Punkt der Erträglichkeit oder gar Gelassenheit.

In einer aktuelleren Veröffentlichung analysiert Neuner (2011) die Risiken und Nebenwirkungen von Traumatherapie. Dazu gehört schädliches Therapeutenverhalten (Grenzüberschreitungen, unangemessene Selbstoffenbarungen), das aus störungsspezifischen Gründen von Patienten stillschweigend akzeptiert wird (unzureichende Abgrenzungsfähigkeit, Scham und Schuldgefühle). Dazu gehört auch das systematische Eingreifen in einen posttraumatischen Verarbeitungsprozess kurz nach dem Traumaereignis (Debriefing) oder das suggestive vermeintliche «Aufdecken» von traumatischen Erlebnisinhalten (false memory syndrome) oder die Durchführung von «Lege-artis-Therapien» von zertifizierten Therapeuten ohne allgemeine Grundausbildung, die mit der Verlagerung von Problembereichen im Therapieverlauf nicht umgehen können. Ansonsten seien Verschlechterungen ein vorübergehendes Phänomen (ca. 15 % in Expositionsstudien), das auch in anderen Therapieformen auftrete und nicht von Dauer sei. Von anderen Autoren wird daher darauf hingewiesen, dass man den Patienten über eine mögliche kurzfristige Leidenszunahme informieren kann, die jedoch langfristig mit erheblicher Leidensabnahme verbunden ist.

Inzwischen hat sich in dieser Kontroverse die Haltung durchgesetzt, dass bei erheblicher Instabilität der Patienten bzw. komplexer Traumatisierung eine vor der eigentlichen Traumabehandlung stattfindende Stabilisierungsphase sinnvoll ist, die nicht selbst aber schon mit einer Traumabehandlung verwechselt werden sollte. Einer Differenzierung in unterschiedliche Schweregrade je nach «einfacher PTBS» und «komplexer PTBS» wird im ICD-11 Rechnung getragen. Ob Sicherheit durch gezielte Ressourcenübungen aufgebaut werden kann oder durch eine komplexere Strukturbildung langsam erarbeitet werden muss, hängt vom Ausmaß einer zugrunde liegenden Persönlichkeitsstörung und der strukturellen Dissoziationsneigung ab (als Traumafolge).

Eine Integration von Traumaarbeit und Persönlichkeitsarbeit wird auch in der Ego-State-Therapie (EST) angezielt. Vergleicht man diese mit dem Therapieansatz von Reddemann & Wöller im Detail (Peichl S. 613–622), dann wird im Rahmen der EST mehr an traumatischen Erfahrungen gearbeitet als mit stützenden Methoden. Dies liegt vermutlich daran, dass häufiger zwischen einem distanzierteren Zustand (Erwachsener) und einem erlebenden Zustand (Kind) gewechselt wird. Vergleicht man ihn allerdings mit anderen traumafokussierten Verfahren (TFBCT, IRRT, EMDR), dann ist der Anteil imaginativer Arbeit in der EST geringer. Die Traumabewältigung langfristiger wirksamer traumatischer Belastungen wird in diesem Ansatz als Herausforderung an die Persönlichkeitsentwicklung gesehen und auch so konzeptualisiert. Dies ist sinnvoll, sollte jedoch nicht auf Kosten der eigentlichen Traumabehandlung geschehen und ist letztlich vermutlich eine Frage des individuellen Patientenkontextes und des individuellen Ausmaßes der Belastungen und Beeinträchtigungen.

Vergleicht man wiederum diese Ansätze mit schulenübergreifenden Therapieansätzen (z. B. BEPP, Nijdam et al. 2012) oder kognitiv-behavioralen Ansätzen, dann steht in Letzteren die Exposition im Vordergrund mit einer im Vergleich zur EMDR-Methode deutlich längeren Expositionszeit; dem folgt dann die narrativ-kognitive Verarbeitung traumatischer Ereignisse. Auch in der NET und im TFCBT-Ansatz steht am Ende die auf das konkrete Traumaereignis bezogene Integration des Erlebten in das Selbstbild. Es gibt deutliche Unterschiede im Ausmaß der Imaginationsarbeit, die sich im Vergleich zu kognitiver Therapie und klassischer Expositionstherapie als überlegen und als entscheidende Methode herausgestellt hat!

Schwer einzuschätzen sind auch die unterschiedlichen Einflüsse der Gesprächsführung auf die Dissoziationsneigung eines Patienten, da üblicherweise nur auf die Technik fokussiert wird. Eine passive Gesprächsführung, die das klassische Zuhören betont, kann beim Patienten in der Aktivierung eines traumatischen Ereignisses dazu führen, dass der erlebte Kontakt (vor allem in der Imagination!) «brüchig» wird und die Aufmerksamkeit des Patienten von seinen inneren Prozessen absorbiert wird. Eine aktivere Gesprächsführung, die das permanente Erkunden und das engmaschige Wiedergeben von Wahrnehmungen in den Vordergrund stellt (aktives Zuhören), ist grundsätzlich als antidissoziativ einzuschätzen. Hier wäre einmal eine vergleichende Auswertung der Gesprächsführung psychoanalytischer und verhaltenstherapeutischer Traumatherapeuten hilfreich.

Die Gemeinsamkeiten in der therapeutischen Grundhaltung scheinen jedoch zu überwiegen und die verschiedenen Therapiekonzepte sich eher anzunähern! Die Unterschiede kann man auch auf die verschiedenen Patientengruppen zurückführen; zum Beispiel wurden TFCBT und NET bisher überwiegend bei klar identifizierten Gewalterfahrungen erforscht, während EST, IRRT und der Ansatz von Reddemann & Wöller eher bei komplexen Traumatisierungen (Typ II) oder Persönlichkeitsstörungen angewendet wird. Man müsste es trotzdem als Kunstfehler betrachten, wenn im Hinblick auf eine komorbide Persönlichkeitsstörung die Traumabehandlung im engeren Sinne zu kurz käme oder die Behandlung auf reine Stabilisierungsmaßnahmen reduziert würde.

Fazit: Es wird insgesamt deutlich, dass das Feld der Traumabehandlung nicht nur wegweisend ist für die Behandlung der Folgen emotionaler Belastungen, sondern sich auf diesem störungsspezifischen Feld auch viele schulenspezifische Grundkonzepte relativieren. Das gilt sowohl für das psychoanalytische Verdrängungs- und Übertragungskonzept als auch für das tiefenpsychologische Denken in Konflikten und das verhaltenstherapeutische Fokussieren auf Kognitionen oder Vermeidungsverhalten. Zudem bestehen unterschiedliche Akzente hinsichtlich der Betonung imaginativer Ressourcen und eines auf Exposition basierenden Aushaltens starker Emotionen in Verbindung mit aktiver Gesprächsführung des Therapeuten. Die Unterschiede relativieren sich nur bei starker Dissoziationsneigung. Die Konsequenz hieraus könnte eine gestufte Betrachtung des Umgangs mit Dissoziationen sein (s. Infobox 12 in Kap. 12.5.7)

Insgesamt gilt: An einer konsequenten Bearbeitung der traumatischen Erlebnisinhalte ohne Schonung oder Vermeidung geht in der Regel kein Weg vorbei, zumal der Patient ohnehin sein Leiden in sich trägt und dieses durch die Therapie und durch echte Verarbeitung und nachträgliche Integration gelindert werden sollte! Dabei sollte man einen sorgfältigen Umgang mit einer hohen Dissoziationsneigung im Kontext multipler und schwerer Traumatisierungen im Auge behalten! Man kann davon ausgehen, dass Patienten in der Regel eine Auseinandersetzung mit belastenden Erfahrungen und eine aktiv informierende Herangehensweise vonseiten des Therapeuten wünschen. Patienten brauchen nicht primär eine geeignete Technik, sondern das Ernstnehmen der langfristigen und kurzfristigen Zusammenhänge zwischen Belastungen und Beeinträchtigung! Die Behandlung traumatischer Erfahrungen schließt – gerade bei entwicklungsrelevanten Traumata – das Eingehen auf persönlichkeitsbezogene Bewältigungsmuster ein. Jede Form des Drängens vonseiten des Therapeuten ist unprofessionell. Stattdessen braucht es die Klarheit und Sicherheit, dass eine nachträgliche gezielte Bearbeitung der belastenden Ereignisse und ihrer neurophysiologischen und psychischen Folgen jederzeit unabhängig von der verstrichenen Zeit möglich und sinnvoll ist und sich ohne systematische Behandlung auch nicht von selbst «erledigt.

Ausnahmen von dieser Regel bestehen bei schweren zur Dissoziation neigenden Persönlichkeitsstörungen und bei weiter bestehender realer Gefahr (z .B. Zusammenleben mit einem gewalttätigen Partner) oder schweren organischen Erkrankungen. Zurückstellen sollte man die Traumabehandlung auch, wenn ein Sicherheit bietendes Arbeitsbündnis nicht gewährleistet werden kann. In allen diesen Fällen sollte die Bewältigung traumatischer Erlebnisinhalte eingebettet und nachgeordnet sein in eine Behandlungsstrategie zur strukturellen Persönlichkeitsentwicklung oder primär supportiven Alltagsbewältigung (Indikationsstellung s. Kap. 13.1). Bei schweren Persönlichkeitsstörungen sollte man auch daher vom vorrangigen Erwerb struktureller Fähigkeiten zur Emotions- und Beziehungsregulation sprechen statt von einfacher Stabilisierung. Ohne ein minimales Maß von Vertrauen und Sicherheit kann es (noch) keine nachhaltige Traumabehandlung geben.

Konsequenzen für die Praxis

Traumabewältigung ist in erster Linie eine direkte Behandlung der primären emotionalen Belastungen/Ereignisse und der neurophysiologischen Folgen mit dem Ziel der Einbettung dieser Ereignisse in das autobiografische Selbst. Vertrauen und Sicherheit sind dabei grundlegende Voraussetzungen, die u. U. erst einmal aufgebaut werden sollten. Der stimmige emotionale Kontakt zum Therapeuten und die aktuelle Wahrnehmung des nicht gefährdeten Körpers (als Kontakt mit sich selbst) sind die entscheidenden Sicherheiten, die in der Regel für eine direkte Traumabehandlung ausreichen. Aspekte im Umgang mit einer möglichen Dissoziationsneigung (Dissoziationsarbeit) und einer selbstkontrollierten Distanz zum Trauma (Distanztechniken) sind erst in zweiter und dritter Linie in Erwägung zu ziehen, wenn das primäre Ziel der Traumabewältigung nicht mit den üblichen Mitteln erreicht werden kann. Sowohl Dissoziationsarbeit wie auch Distanztechniken sind in die primär traumafokussierte Arbeit eingebettet. Bei mittelschweren bis schweren Persönlichkeitsstörungen hat der Aufbau eines Arbeitsbündnisses in Verbindung mit einer Einbeziehung der täter- oder elternloyalen Anteile Vorrang. Bei schweren Persönlichkeitsstörungen hat die Bildung eines minimalen Vertrauens (in sich und andere) im Kontext einer vorangehenden Strukturbildung der Persönlichkeit mit dem Erwerb basaler Fähigkeiten zur Emotions- und Beziehungsregulation Vorrang vor der Traumabehandlung, die dann aber nachgeordnet erfolgen kann oder sollte. Die Entscheidung über den Zeitpunkt der eigentlichen Traumabehandlung trifft der Patient. Der Therapeut sollte über der Behandlung der Persönlichkeitsstörung nicht die Aufgabe der primären Traumabewältigung versäumen.

3.2.8 Gibt es eine «Traumaschwemme»?

Sowohl von psychoanalytischer Seite (Rudolf 2012) als auch von verhaltenstherapeutischer Seite (Linden 2011) wird die überzogene Verwendung des Traumabegriffs und die «inflationäre» Diagnostik kritisiert. Rudolf (2012) zitiert die Promotionsstudie von Komo (2009) über Richtlinienpsychotherapien, in denen nur 25 Prozent der Patienten mit einer entsprechenden Diagnose die Traumakriterien erfüllten bzw. diese im Bericht beschrieben (!) wurden⁹. Traumafolgestörungen ohne eine primäre PTSD-Symptomatik wurden in dieser Studie allerdings nicht berücksichtigt. Rudolf (2012) bedauert in diesem Zusammenhang, «dass die Traumathematik eine so starke Resonanz findet gerade in einer Epoche, die unvergleichbar lange ohne Kriege und andere größere Katastrophen verlief» (S. 139), und dass es im Kontrast zu dieser «Traumaüberschätzung» eine Unterschätzung der Bedeutung von Persönlichkeitsstörungen gebe, die mit 40 Prozent zu erwarten wären, aber nur in 4 Prozent der Fälle wirklich diagnostiziert würden. Rudolf mahnt eine Differenzierung an: «Wenn nun aber alle Lebensbelastungen Trauma genannt werden können, müssen für wirklich schwere Ereignisse neue Formulierungen gefunden werden», und er fordert in der Konsequenz eine stärkere Beachtung und Diagnostik der Folgen. Letzteres kann man als diagnostischen Mangel zu Recht kritisieren, sollte aber dabei den stigmatisierenden Charakter der diagnostischen Kategorie «Persönlichkeitsstörungen» nicht unterschätzen. Welchen Patienten ist in leichteren bis mittelschweren Fällen wirklich geholfen, wenn sie in ihrem Therapiebericht (den zu lesen sie das Recht haben) lesen müssen, dass sie eine Persönlichkeitsstörung haben? Nur für Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen kann dies eine Entlastung sein. Und für die Therapeuten ist die Analyse der Interaktion wichtiger als das diagnostische Etikett. Hier erscheint eine begriffliche Überarbeitung dieser diagnostischen Kategorie durchaus angebracht (z. B. in «komplexe interaktionelle Störung» oder «komplexe Beziehungsstörung»).

In direktem Zusammenhang mit der – nach seiner Einschätzung – zu häufigen PTSD-Diagnose bemerkt Rudolf (2012) die «stärkere Tendenz, sich mit Opfern zu identifizieren, als sich mit den Tätern auseinanderzusetzen». Auf Letzteres könnte man entgegnen, dass gesellschaftlich (medial, kriminologisch und juristisch) die Auseinandersetzung mit den Tätern sehr viel stärker ausgeprägt ist als die Aufmerksamkeit für die Opfer und dass es Psychotherapeuten gut zu Gesicht steht, den Opfern zur Wiederherstellung ihrer Würde den Raum zur Verfügung zu stellen, den sie gesellschaftlich eben nicht haben. Zudem gibt es durchaus auch Therapiekonzepte für die Behandlung von Tätern (Andrews et al. 1990).

Die Frage bleibt, ob die Diagnose eines Traumas eine Identifikation mit dem Opferstatus des Patienten begünstigt. Diese Befürchtung scheint auch Schultz-Venrath zu haben (2013 S. 167), wenn er feststellt, dass «psychotraumatologische Ansätze die unbewusste Wahl von Opferidentitäten verstärken können», und stellt im Rahmen seiner klinischen Beobachtungen fest, dass durch «ein Narrativ über vergangene Traumatisierungen Opferidentitäten eher fixiert und gefördert werden»; des Weiteren könnten auch weniger greifbare emotionale Verletzungen (z. B. Vernachlässigung) zu einer kompensatorischen Suche nach Aufmerksamkeit über eine Opferidentität führen (Lamott 2008 S. 54).

Bei Schultz-Venrath scheint eine Rolle zu spielen, dass er sich als Klinikleiter an Gruppenbehandlungen orientiert, die im Hinblick auf die Identifikation mit dem Opferstatus als Gruppenidentität auch kontraproduktiv sein können. In der stationären Gruppe ist zudem das «Reden über» traumatische Belastungen sicher keine ausreichende Form der Verarbeitung, aber immerhin ein Anfang. Das emotionsferne Abspulen eines Traumanarrativs ist nicht mit emotionalen Veränderungen verbunden (s. hierzu auch Kap. 6.2.3).

Aber rechtfertigen die Erfahrungen in Gruppen oder mit schweren Persönlichkeitsstörungen das Nichternstnehmen belastender Erfahrungen und professioneller Traumabehandlung? Problematisch ist besonders die Rede von einer «vergangenen Traumatisierung», da die positive Diagnose einer traumatischen Symptomatik (PTSD) oder die Diagnose einer noch wesentlich häufigeren Traumafolgestörung an das Vorliegen aktueller Beeinträchtigungen geknüpft ist und somit für den Patienten die traumatische Erfahrung eben nicht «vergangen» ist¹⁰ – selbst dann, wenn er sich aufgrund einer Amnesie nicht erinnern kann (man denke an Goethes Mephisto: «Vorbei! Ein dummes Wort.» Faust 2, V.)

Hier spiegelt sich die Skepsis vieler psychoanalytischer Autoren gegenüber Traumabehandlung wider und die Betonung von Persönlichkeitsstörungen zulasten der Traumatherapie. Zudem gibt es bei einigen psychoanalytischen Autoren, die Traumatherapie durchführen, eine Reduktion des Therapieverständnisses auf das Übertragungskonzept, wonach «das dem Trauma entsprechende Beziehungsgeschehen immer wieder erlebt und durchgearbeitet werden muss» (s. hierzu auch Hirsch 2014 S. 41). Dieses «Muss» des Übertragungsdogmas ist genauso kontraproduktiv wie das Wort «vergangen». Psychotherapie findet zwar immer innerhalb einer Beziehung statt, sollte aber nicht ausschließlich als Beziehungsgeschehen verstanden werden.

Nicht der Pauschalverdacht, aber die Kritik an einer Opferidentifikation ist grundsätzlich nachvollziehbar. Denn für einen gelingenden Behandlungsprozess ist es entscheidend, dass das Gefühl, Opfer zu sein, überwunden werden kann. Eine Identifikation des Therapeuten mit dem Opferanteil (z. B. weil eigene emotionale Belastungen bislang nicht bearbeitet, sondern bestenfalls kognitiv thematisiert werden konnten) kann eine Opferidentifikation des Patienten begünstigen. Allerdings wird hier so argumentiert, als wäre das Ernstnehmen von Traumatisierung mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der Opferidentifikation verbunden.

Auch Linden (2011) argumentiert in die Richtung einer «Traumaüberschätzung». In der Analyse der Gründe für die Zunahme der PTSD-Diagnosen konstatiert er, dass «die Menschen auf immer banalere Lebensereignisse mit schweren psychischen Zusammenbrüchen reagieren». Und weiter: «Wissenschaftlich könnte dies Ausdruck eines zunehmenden Resilienzdefizits in unserer Gesellschaft sein analog zum Verlust der körperlichen Widerstandsfähigkeit.» Für Linden gibt es – so seine Wortwahl in Vorträgen – «einen völlig unangemessenen Run auf die Zunft der Seelenklempner», weil jede Befindlichkeitsstörung zur psychischen Erkrankung gemacht werde (was ihn selbst nicht daran gehindert hat, eine neue Diagnose «Verbitterungsstörung» zu entwickeln). Seine Botschaft: «Weniger Therapie!» Der Beifall derer, die sich immer schon psychologiefeindlich geäußert haben, ist Linden sicher; in diese Rubrik gehört auch die vor Kurzem veröffentlichte Aussage eines hohen Beamten für Gesundheitspolitik in Deutschland, man brauche nicht immer Psychotherapie, manchmal tue es auch eine Flasche Bier. Diese Aussage hatte unter Psychotherapeuten Empörung und Entsetzen ausgelöst.

Die Realität belasteter Patienten sieht völlig anders aus: Ambulante Psychotherapie in Deutschland wird erstens viel zu selten und zweitens nur bei ernsthaft beeinträchtigten Patienten durchgeführt (Wittmann et al. 2011). Sie ist somit keine Wellness- oder Selfnessmaßnahme. Sinnvoll ist allerdings angesichts immer weiterer Diagnosen in neuen Diagnostiksystemen die Frage, ob die Vielfalt neuer Diagnosen nicht auch eine Folge des Mainstreams unangemessener Symptomfixierung ist auf Kosten der Wahrnehmung langfristiger Traumatisierungen oder sozial-emotionaler Stressursachen!?

Man kann in der Kritik beider Autoren (Rudolf, Linden) auch zwei berechtigte Anliegen entdecken: zum Ersten die Einforderung professioneller Diagnostik. Eine PTSD-Diagnose zu stellen, ohne die entsprechenden Symptome zu verifizieren, ist eine Fehldiagnose! Ohne die Validierung einer traumaspezifischen Symptomatik sollte der PTSD-Begriff oder die Bezeichnung «traumatisch» nur dann verwendet werden, wenn es um lebensbedrohliche Ereignisse geht. Hilfreich ist bei diagnostischen Unsicherheiten die zusätzliche Verwendung traumaspezifischer Fragebögen wie IES-R, PDS, PTSS-10 (Morina & Müller 2011). In der Summe reichen die vorhandenen diagnostischen Möglichkeiten absolut aus, um eine überdehnte Verwendung diagnostischer Konzepte (z. B. auch der Diagnosen Depression, Borderlinesyndrom, ADHS etc.) zu verhindern und subklinisches oder symptomfreies Leiden von (klinischer) Krankheit zu differenzieren. Ebenso befremdlich ist es zum Zweiten, wenn in Therapieanträgen eine PTSD-Diagnose oder eine Traumafolgestörung diagnostiziert wird, ohne dass im Therapieplan ein traumafokussiertes Vorgehen vorgesehen ist, sondern mit kognitiven Methoden à la Beck oder an der «Selbstsicherheit» oder «Genussfähigkeit» gearbeitet wird.

In der Gesamtbetrachtung von Diagnostikproblemen wiegt jedoch die Vielzahl nicht diagnostizierter psychischer Belastungen und Erkrankungen in somatischen Hausarzt- oder Facharztpraxen sehr viel schwerer als die angebliche Überdiagnostizierung psychischer Erkrankungen durch Psychotherapeuten. Man schätzt, dass ungefähr 60–80 Prozent der Patienten, die regelmäßig einen Hausarzt aufsuchen, die Kriterien einer psychischen Erkrankung erfüllen; nur 15 Prozent von ihnen erhalten eine entsprechende Diagnose und Überweisung (Dobos 2008).

Ferner kritisieren beide Autoren die zunehmende psychische Instabilität in einer materiellen und «vom Frieden verwöhnten» Gesellschaft. Tatsächlich scheinen zum Beispiel narzisstische oder strukturelle Störungen zuzunehmen: In einer amerikanischen Studie zeigte sich, dass Narzissmus bei Collegestudenten zunimmt; 2006 zeigten 30 Prozent mehr Collegestudenten eine starke Ausprägung für Narzissmus als 1982 (Nava 2007). Im Hinblick auf zunehmende Pathologien in der Alltagskommunikation (insbesondere Empathiedefizite) ist dieser Befund interessant (s. auch die Reflexion von Rudolf über die Korrelation von gesellschaftlichen Entwicklungen und strukturellen Störungen im Kapitel zur Strukturtheorie). Die ACE-Studie liefert jedoch klare Belege dafür, dass die Rede von einer «vom Frieden verwöhnten» Gesellschaft eine Fiktion ist, die die gesellschaftliche Realität ausblendet.

Weiterhin kann man feststellen, dass sich die Belastungsfaktoren der modernen postindustriellen Informationsgesellschaft deutlich verlagert haben und die Familien belasten. Der Stressreport 2012 und die Enthüllungen um unterschätzte Missbrauchshäufigkeit in Kirche und Gesellschaft (Vereine, Schulen etc.) in den letzten Jahren haben gezeigt, dass Friedenszeiten und gesellschaftlicher Wandel selbst bei zunehmendem Wohlstand (vielleicht auch gerade deswegen) nicht mit kollektiver Sorglosigkeit verbunden sind. Moser (2013) bringt auch die Mehrgenerationenperspektive ins Spiel und reagiert auf die Kritik an «verweichlichten» Patienten und den sich mit ihnen «identifizierenden» Therapeuten: «Vergisst er (gemeint ist Rudolf) den Nachhall von Krieg und Terror, von Flucht, Kälte und Hunger, von Familienzerstörungen und ihren Folgen bis in die zweite und dritte Generation, das massenhafte Zerbrechen von Familien (Patchwork), die Häufung von häuslicher Gewalt und Missbrauch, das Problem alleinerziehender Mütter … mit unzureichendem Lohn und abgehetzter Erschöpfung?» Den Therapeuten kollektiv eine Identifikationsneigung vorzuwerfen, komme einer Infragestellung der Professionalität und der Qualität der intensiven Ausbildungen gleich.

Viele soziologische Fakten bestätigen zunehmende Belastungsfaktoren: Fast 60 Prozent der Deutschen beklagen in einer FORSA-Umfrage 2011, dass das Leben anstrengender geworden sei: Mehr Stress im Beruf (59 %), finanzielle Sorgen (43 %), ständige Erreichbarkeit (30 %), Zunahme familiärer Belastungen (23 %) sind die wichtigsten Komponenten. Studien aus der Arbeitswelt bestätigen eine Zunahme zahlreicher Belastungsfaktoren in den letzten 15 Jahren: Termindruck, Arbeit in der Freizeit, ständige Verfügbarkeit, permanente Umstrukturierungen, massiv gestörte Balance zwischen Berufs- und Privatleben, Angst um den Arbeitsplatz (SECO-Studie Grebner et al. 2011). Trotzdem scheinen die Erkrankungen seit 2005 bis heute nicht so stark zuzunehmen, wie zu erwarten wäre, obwohl die Gesundheitsreports der Krankenkassen wachsende Zahlen widerspiegeln. In einer bisher weltweit einzigartig umfangreichen Studie (in allen 27 EU-Staaten sowie Schweiz, Island und Norwegen mit 514 Millionen Menschen unter Berücksichtigung von mehr als 100 Krankheitsbildern) wurde herausgefunden, dass jährlich 38,2 Prozent (!) aller Einwohner der EU (164,8 Millionen Menschen) unter einer klinisch bedeutsamen psychischen Störung leiden (EBC Report: Wittchen H. U. et al. 2011). Dies wird vor allem auf «das veränderte Hilfesuchverhalten» und die «professionellere Diagnostik» zurückgeführt! Dabei erhalten nur ein Drittel dieser Patienten eine angemessene Behandlung! Die Zunahme verläuft gleichmäßig vom Kindes- und Jugendalter bis in das hohe Alter. Nun stellen Belastungsdaten und Erkrankungsdaten keinen Beleg für die Zunahme spezifischer Traumarisiken dar, hierzu wären wahrscheinlich Kriminalitätsstatistiken geeigneter.

Diese Zahlen dokumentieren aber Folgendes: Es gibt generationsunabhängig eine hohe Belastung mit psychischen Störungen, die trotz zunehmender Belastungsfaktoren nur mäßig zunehmen, aber häufiger professionell diagnostiziert werden und häufiger mit aktivem Aufsuchen von Behandlungen verbunden sind. Zugleich kann die reale Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen zwar in der Qualität, nicht aber in der Quantität bzw. Versorgungsbreite annähernd mit dem realen Bedarf Schritt halten. Dies ist der eigentliche Missstand, nicht eine herbeigeredete Überversorgung mit Psychotherapie!

Fazit: Die These von zunehmend «verweichlichten Patienten» und einer «Traumaüberschätzung» kann von der Datenlage nicht gestützt werden und muss als bedauerliche Fehleinschätzung zurückgewiesen werden. Vielmehr gibt es immer noch eine systemische d. h. eine sich durch das gesamte Gesundheitssystem ziehende erhebliche «Traumaunterschätzung» (s. ACE-Studie) mit langfristigen Folgen für die Betroffenen bis ins hohe Lebensalter. Zudem gibt es eine Unterschätzung der aktuellen Belastungsfaktoren (Stressreport, ECO-Studie, FORSA-Umfrage) mit Auswirkungen auf das emotionale Stresspotenzial der nächsten Generation. Therapeuten und Mediziner stehen angesichts der Erkrankungszahlen vor einer erheblichen Unterversorgung mit sprechender Medizin. Hier braucht es eine entschiedene Verantwortungsbereitschaft aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten, eine Aufwertung der sprechenden Medizin und eine klare inhaltliche Fokussierung der sprechenden Medizin auf emotionale Belastungsfaktoren anstatt nur auf symptomatische Auswirkungen. Dieser Wandel sollte im Zusammenhang mit einer Verbesserung des Angebots psychosomatisch orientierter Allgemeinmedizin (nicht nur der Psychotherapie) vorgenommen werden zulasten weniger qualitätsgesicherter reiner Pharmakotherapie, inflationärer und damit zu teurer apparativer Diagnostik und zulasten somatisch reduzierter Fehlbehandlungen. Insgesamt wird aber auch deutlich, dass die Behandlung primärer emotionaler Belastungen nicht zulasten der Behandlung der Folgen (z. B. Persönlichkeitsstörungen) erfolgen sollte.

Konsequenzen für die Praxis

Es gibt eine durchgängige «professionelle» Unterschätzung der Häufigkeit und der langfristigen Auswirkungen traumatischer Belastungen. Es gibt ebenfalls eine Unterschätzung der zunehmenden aktuellen Belastungsfaktoren durch «Experten». Ein Ernstnehmen dieser Belastungsfaktoren sollte weder einem kognitiven Reduktionismus noch einer – wie auch immer motivierten – Geringschätzung für Psychotherapie oder Traumatherapie oder einer Überschätzung der Risiken einer «Opferrolle» geopfert werden. Traumatherapie ist primär im Einzelsetting möglich und kann im besten Fall durch das Gruppensetting unterstützt werden. Das Gruppensetting kann bei nicht professioneller Gruppenleitung zu Schwierigkeiten führen (Opfer-Gruppenidentität). Eine professionelle Diagnostik und eine Differenzierung unterschiedlicher emotionaler Belastungsfaktoren kann vor einer überzogenen Verwendung des Begriffs «traumatisch» schützen.