Kitabı oku: «Psychotherapie - wozu und wie?»

Inhalt

Impressum

Vorwort

Wozu gibt es die Psychotherapie?

Der Bedarf an Psychotherapie nimmt stetig zu

Was eine moderne Psychotherapie bieten sollte

Vom Sinn psychischer Störungen - und dem sozialen Bedarf an psychischen Auffälligkeiten

Eine Psychotherapie des Graubereiches

Das Wesen von Problemen - Identitäten im Konflikt

Die Aufgaben der Identität

Ein Bild von der komplexen Psyche

Wie Probleme ihre eigenen Lösungen enthalten

Eine Psychotherapie der Identitäten

Problemformen im Graubereich

Nicht therapeutische Lösungen

Im staatlichen Auftrag - von da an ging’s bergab

Interessengruppen, die die Psychotherapie bestimmen

Das Psychotherapie-Gesetz

Behandlungsmonopole durch Richtlinien-Therapie

Die Klassifizierung durch Diagnosen

Der Gutachtenzwang

Die Dokumentationspflicht

Die Psychotherapie im Würgegriff der Ökonomie

Das Qualitätsmanagement

Die Effektivitätskontrolle

Schematisierte Psychotherapie - Leitlinien-Behandlung

Boni für Ärtze, Renditevorgabe und Kostenminderung

Die Eroberung des Graubereiches - wie die Menschen pathologisiert werden

Der Krake wächst

Psychische Modelle - fragwürdige Konstruktionen

Defizitorientierung

Therapeutische Wisserei

Wissenschaftliche Scheinobjektivität

Der Einfluss der Pharmaindustrie

Fazit zur Richtlinien-Psychotherapie

Psychotherapie ist keine modularisierte Fertigkeit, sondern eine Kunst des Verstehens

Michael Mary
Psychotherapie - Wozu und Wie?

Dieses Buch ist erstmals unter dem Titel ‘Ab auf die Couch’ 2013 im Karl Blessing Verlag erschienen. Hier handelt es sich um eine komplett bearbeitete Neufassung.

Epub: ISBN 978-3-946370-12-3

© 2021 by Verlag Henny Nordholt Yokohamastraße 10 D 20457 Hamburg Email

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Vorwort

Dieses Buch wurde ursprünglich (2013) als Ausdruck meines wachsenden Unbehagens an der Entwicklung einer staatlich kontrollierten, dem medizinischen System unterstellten Psychotherapie verfasst. Gleichzeitig habe ich darin meinen Entwurf zu einer Psychotherapie des Graubereiches - jener ganz normalen psychischen Störungen, die keinesfalls als Krankheiten aufzufassen sind - geschildert.

In dieser aktuellen Bearbeitung habe ich die Reihenfolge umgekehrt. Ich beginne mit der Frage nach dem Sinn ganz normaler psychischer Störungen und dem therapeutsichen Umgang damit, und erst anschließend widme ich mich der Kritik der Entwicklung, die die staatlich kontrollierte Psychotherapie einschlägt.

Meine Schilderungen mögen diejenigen, die sich für eine Psychotherapie entscheiden, zum Einen darin stärken, sich nicht rundweg als psychisch krank zu sehen und zum Anderen ihre Position gegenüber Therapeuten stärken, die ihnen gegenüber die von mir beschriebene ‘Wisserei’ im Umgang mit psychischen Problemen betreiben, statt ihnen auf Augenhöhe zu begegnen.

Michael Mary in 2021

Wozu gibt es die Psychotherapie?

Wozu gibt es die Psychotherapie überhaupt, oder anders gefragt: Wozu kam sie in die Welt und worin besteht ihr Auftrag? Es gibt sie ja erst seit etwa 130 Jahren, und sie hat sich ursprünglich unabhängig von der Medizin entwickelt. Das geschah nicht zufällig. Denn beide Methoden unterscheiden sich so erheblich voneinander, dass sie nicht miteinander vereinbar sind.

Der ureigene Auftrag der Psychotherapie besteht nicht in der Behandlung von Psychen, so wie ein Arzt den Körper seines Patienten behandelt, sondern in der Begleitung von Menschen durch schwierige Lebensphasen.

Dieser These nach wäre die Basis der Psychotherapie weder Medizin noch Ingenieurskunst noch Wissenschaft noch Technik, sondern ganz im Gegenteil menschliche Zuwendung. Diese Zuwendung hätte zum Ziel, eine individuelle Neuorientierung im Leben zu ermöglichen oder in einer individuell schwierigen Lage einen Sinn zu finden.

Lassen Sie mich den Unterschied zwischen therapeutischer Begleitung und ärztlicher Behandlung anhand eines kleinen Beispiels erläutern.

Eine junge Frau namens Helga, 26 Jahre alt, ist bedenklich abgemagert, keiner weiß warum. Sie läuft von Arzt zu Arzt und lässt über ein Jahr hinweg den Darm, die Schilddrüse, den Hormonhaushalt, den Magen, das Blut und alles Mögliche untersuchen, ohne dass etwas Greifbares gefunden wird. Dadurch gelangen ihre Ärzte zu der Überzeugung, die Ursache ihrer Erkrankung müsse psychisch sein. Helga, die inzwischen gerade noch 40 Kilo wiegt, wird mit der Diagnose ‚Magersucht’ an eine psychotherapeutische Klinik überwiesen. Sie nimmt dort an etlichen Therapiesitzungen teil, erscheint den Psychologen indes psychisch recht normal zu sein, kein Vergleich zu den übrigen dort befindlichen Magersüchtigen. Daher werden weitere ärztliche Untersuchungen veranlasst, unter anderem eine Computertomografie. Diese zeigt eine Entzündung im Gehirn. Nun wird Helga aus der Klinik entlassen und wieder einer medizinischen Betreuung zugeführt. Sie gesundet.

Das Beispiel macht sehr deutlich, wann eine Psychotherapie zum Einsatz kommt. Die Laborergebnisse zeigen keinen Befund und die körperliche Untersuchung ergibt kein schlüssiges Symptombild. Die Ärzte können dem lebensbedrohlichen Zustand der Patientin keine Ursache zuordnet und sind daher mit ihrem Latein am Ende. Wenn das Leid offenbar nicht körperlich verursacht ist, muss es wohl ‚psychisch’ bedingt sein, so vermuten sie, und daher sollen sich Psychotherapeuten mit der Frau befassen.

Halten wir also fest: Psychotherapeuten kommen zum Einsatz, wenn nichts medizinisch Greifbares gefunden wird und die Mittel der Ärzte versagen. Das Beispiel zeigt auch, wann Psychotherapie nicht angebracht ist. Nämlich dann, wenn eine medizinische Ursache für einen Leidenszustand feststeht.

Nun wird der Unterschied zwischen Medizin auf der einen und einem Psychotherapie auf der anderen Seite nachvollziehbar. Handelt es sich um einen Zustand, dem eine klare Ursache zugeordnet werden kann und für den eine eindeutige Diagnose zur Verfügung steht, dann kommen Ärzte (und Psychiater) als Behandler zum Einsatz. Handelt es sich um einen unklaren Zustand, für den man auf die Vermutung psychischer Gründe angewiesen ist, dann kommen Psychotherapeuten als Begleiter zum Einsatz.

Der Unterschied zwischen Medizin und Psychotherapie ist demnach der Unterschied zwischen einer Behandlung und einer Begleitung.

Um diesen Unterschied noch weiter zu verdeutlichen, hier ein weiteres kurzes Beispiel.

Ein 38jähriger Mann kommt in geistig verwirrtem Zustand in ein Krankenhaus und redet wirres Zeug. Wohin mit ihm? Auf die Intensivstation oder in die Psychiatrie? Entweder erfährt der Arzt, dass sein Patient gerade Drogen genommen hat, dann weist er ihn nicht in die Psychiatrie ein, sondern behandelt ihn medizinisch. Oder der Arzt erfährt, dass der Betroffene gerade Zeuge einer Gewalttat war, dann wird er ihn für traumatisiert halten und ihn einer psychotherapeutischen Betreuung zuführen.

Beide Beispiele weisen auf den wesentliche Unterschied zwischen Medizinern (und Psychiatern) auf der einen und Psychotherapeuten auf der anderen Seite hin. Dieser Unterschied besteht in den Dingen, mit denen sich die jeweiligen Spezialisten befassen. Die einen wenden sich den greifbaren Dingen zu, die anderen befassen sich mit den nicht greifbaren Dingen. Die einen befassen sich mit dem Körper, die anderen mit der Psyche.

Umgang mit vagen Vorgängen

Der Körper ist im Vergleich zur Psyche konkret und greifbar, die Psyche ist im Vergleich zum Körper vage und unbestimmt. Der Körper ist bei jedem Menschen relativ gleich aufgebaut. Deshalb kann und sollte beispielsweise Diabetes strukturiert behandelt werden. Der Arzt, der Diabetes behandelt, geht am besten nach einem festgelegten Plan vor. Zuerst stellt er fest, ob es sich um eine Typ A- oder Typ B-Diabetes handelt. Er misst den Blutzucker. Er empfiehlt gegebenenfalls einen Ernährungsplan. Er spritzt Insulin. Er führt anschließend Kontrolltests durch. Dem Mediziner ist es dabei gleichgültig, unter welchen Umständen sein Patient aufgewachsen ist, ob es ihm an Selbstbewusstsein mangelt, welchen Beruf er ausübt und ob er eine Liebesbeziehung hat oder nicht. Er braucht den Menschen nicht zu kennen, nicht einmal seinen Namen, er reicht ihm, sich mit dessen Körperteilen zu befassen.

Wer sich allerdings mit der Psyche befasst, der kann nicht auf vorgegebene Schemata und Ordnungsprinzipien zugreifen. Die Psyche der Individuen ist unterschiedlich strukturiert. Die Erfahrungen, die Erwartungen und die Weltsicht des Einzelnen sind im wahrsten Sinn des Wortes einzigartig. Deshalb kann eine Psyche nicht nach Plan A oder Plan B behandelt werden, vielmehr muss der Psychotherapeut auf die individuellen Besonderheiten seines Klienten eingehen. Dabei kommt es auf schwer greifbare Faktoren an, auf unübersichtliche Lagen, auf die konkreten Lebensumstände, auf das Beziehungsgeflecht, auf die Einstellungen des Betroffenen. Wie waren seine Eltern? Hat er Geschwister? Gibt es unverarbeitete Schicksalsereignisse? Wodurch wurde seine Krise ausgelöst? Über welche psychischen Ressourcen verfügt er? Welcher Sinn mag in der Störung liegen? Was wird er als Lösung seines Problems empfinden?

Psychotherapie tut etwas, das weder Medizin noch Psychiatrie tun können. Sie befasst sich mit den nicht verallgemeinerbaren Dingen: mit der Individualität eines Menschen, mit seinen psychischen Besonderheiten, mit jenen Merkmalen und Merkwürdigkeiten, die aus ihm erst ein Individuum machen.

Der Soziologe Peter Fuchs hat das Phänomen der Psychotherapie einer Analyse unterzogen1 und dabei nach einer Antwort auf die systemisch-soziologische Frage gesucht, mit der er gesellschaftliche Phänomene aufschlüsselt. Diese Frage lautet: „Als Lösung welchen sozialen Problems lässt sich die Psychotherapie deuten?“2 Die Antwort auf diese höchst aufschlussreiche Frage lautet: Psychotherapie löst das gesellschaftliche Problem, mit individualisierten Psychen umzugehen. Psychotherapie deckt den zunehmenden Bedarf an Fachleuten, die mit Themen und Sachverhalten umgehen können, die in kein vorgegebenes Schema passen und für die es keine vorgegebenen Lösungen gibt. Peter Fuchs bezeichnet Psychotherapeuten daher treffend als moderne „Verwalter der vagen Dinge“, einen Begriff, den er vom Philosophen Paul Valéry ausgeliehen hat.

Besser kann man es meines Erachtens kaum ausdrücken. Die Psyche ist kein fassbares Ding. Niemand hat je eine Psyche gesehen. Selbst wenn man das Gehirn eines Menschen in Scheiben schneidet oder in Moleküle zerlegt, wird man darin keine Psyche finden. Unter dem Mikroskop tauchen nur Zellen, Stoffwechselvorgänge und Synapsen auf, weder Gedanken noch Gefühle. Die Psyche verarbeitet keine chemischen Stoffe, so wie das Gehirn, die Nieren oder die Leber es tun. Sie pumpt kein Blut durch die Adern wie das Herz es tut und löst keinen Sauerstoff aus der Luft, um ihn dem Blut zuzuführen, wie die Lunge das macht.

Die Psyche hat nur eine einzige Aufgabe: Sie deutet Wahrnehmungen und versucht ihnen Sinn zu verleihen.

Die Psyche deutet Hirnereignisse und sie deutet von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Daher können verschiedene Menschen zwar das Selbe sehen, aber dennoch etwas ganz Unterschiedliches erleben. Ihnen kann dasselbe Ereignis zustoßen, aber sie verarbeiten es zu ganz unterschiedlichen Erfahrungen. Sie können den gleichen Umständen ausgesetzt sein und entwickeln dennoch völlig unterschiedliche Reaktionen darauf. Sie können die gleichen Erlebnisse gehabt haben, und diese dennoch ganz unterschiedlich erinnern.

Die geschilderte Erkenntnis dessen, was Psychotherapeuten tun, lässt Rückschlüsse auf die gesellschaftliche Entwicklung der jüngeren Geschichte zu. Denn da es die Psychotherapie erst seit etwa 130 Jahren in einer modernen Form gibt und da ihre Bedeutung weiter zunimmt, muss in der neuen Zeit der Bedarf an individuellen Lösungen psychischer Probleme enorm zugenommen haben. Dass dies tatsächlich der Fall ist, zeigt ein Blick auf die gesellschaftlichen Verhältnisse, die zur Entstehung der Psychotherapie geführt haben.

1 Siehe hierzu das Video Peter Fuchs über Psychotherapie

2 Siehe hierzu von Peter Fuchs Die Verwaltung der vagen Dinge, 2011 Carl-Auer-Systeme Verlag Heidelberg, Seite 28

Der Bedarf an Psychotherapie nimmt stetig zu

Wie gesagt, da sich die Psychotherapie in der heutigen Form erst seit kurzer Zeit gibt und ihr Auftrag in der Begleitung von Einzelnen liegt, muss es zu einem enormen Zuwachs an Individualität gekommen sein. Ein Blick auf die gesellschaftliche Entwicklung zeigt, dass dies tatsächlich der Fall ist und klärt, warum der Bedarf an individueller Orientierung in wechselnden Lebensumständen weiter zunimmt.

Gruppenidentität - wer man früher war

In den Jahrhunderten vor dem 19. Jahrhundert unterschied sich die Lebenswelt des Einzelnen völlig von der heutigen. Die Menschen lebten in einer ständisch strukturierten Gesellschaft. Deren übersichtliche Struktur vermittelte eine verlässliche Orientierung. Wie man sich in dem jeweiligen Stand zu verhalten hatte, was man denken, sagen und fühlen sollte, was man tun oder lassen durfte, wozu man verpflichtet war und was einem blühte, wenn man sich nicht an die Regeln hielt, all das war unzweifelhaft und jedem bekannt. Der Einzelne verfügte daher über ein einziges, relativ klar definiertes Ich, er wusste, wer er war. Er war entweder Leibeigener, Bauern, Handwerker, Bürger oder Feudaler – andere ‚Seinsmöglichkeiten’ standen nicht zur Verfügung.

Wer zu jener Zeit beispielsweise Bauer oder Bürger war, der war das immer und überall, zu jeder Tages- und Nachtzeit, mit Haut und Haaren, durch und durch. Er war das auf dem Dorfplatz, im Gerichtssaal, im Krieg oder Frieden, auf Reisen oder in der Stadt, im Bett oder am Tisch. Die Gesellschaft hatte ihm einen dem Stand, in den er hinein geboren wurde, entsprechenden Mantel umgehängt und ihm erklärt: „Das bist Du!“ Der Einzelne war mit einer festen, verlässlichen und bestimmten Identität ausgestattet. Es handelte sich dabei jedoch nicht um eine individuelle, sondern um eine Gruppenidentität. Man war „Ich, der Bauer“ oder „Ich, der Bürger“ und nicht „Ich, der Georg“ oder „Ich, die Lisa“.

Ein Bauer bestellte nicht bloß die Erde mit seinen Händen, er war nicht nur äußerlich Bauer, sondern er war es auch innerlich. Er fühlte wie ein Bauer und blieb daher von romantischen Schwärmereien verschont. Er dachte wie ein Bauer und reiste nicht durch die Welt, sondern blieb seiner Scholle verhaftet. Er hielt das für wichtig, was für einen Bauer wichtig war. Daher schrieb er keine Gedichte und spekulierte nicht mit Geld, vielmehr versuchte eine gute Partie zu heiraten und so weiter und so fort. Es war für ihn relativ einfach, seine Identität - sein bäuerliches Ich oder seine Vorstellung davon, wer er ist - zu bewahren, weil er sich nur im bäuerlichen Bereich und sonst nirgends aufhalten durfte. Auch dem Leibeigenen gegenüber war er Bauer, als Höhergestellter und ebenso dem Feudalherren gegenüber, als Untergebener. Er war ‚Ich der Bauer’ durch und durch, eine andere Identität als diese Gruppenidentität stand ihm nicht zur Verfügung.

Die übersichtliche aufgebaute ständische Gesellschaft bot kaum Spielraum für Individualität, daher waren die psychischen Probleme, die beim Einzelnen auftauchten, auch nicht im heutigen Sinne individuell. Natürlich hatten auch die Menschen jener Zeit psychische Probleme. Aber wenn, dann hatten sie diese als Leibeigener, als Bauer, als Handwerker, als Bürger oder als Feudaler. Besonders komplex waren diese Probleme nicht und sie unterschieden sich kaum von Bauer X zu Bauer Y oder von Bürger X zu Bürger Y. Deshalb genügte es, im psychischen Problemfall zu den bewährten Spezialisten für das wenige Vage1 zu gehen. Diese Spezialisten waren die Priester und Heiler, die Mystiker und die Poeten. Sie verfügten über erprobte Mittel, um eine unter damaligen Umständen verlorene Orientierung oder angegriffene Identität, um ein ins Wanken geratenes Ich, wieder auf die richtige Spur zu bringen. Sei es Gottes Wort oder ein magischer Spruch oder sie warfen Knochen oder erzählten Geschichten und schrieben Lieder und Gedichte. Half das nicht, um jemanden zurück auf seinen ihm zugewiesenen Platz zu bringen, hielt die Rechtsprechung andere, brachiale Mittel bereit, um Ausbrecher zurück in ihre Identität zu zwängen.

Individuelle Identitäten - wer man heute ist

Machen wir einen Sprung in heutige, moderne Verhältnisse, in denen sich fast alles verändert hat. Heute sind die Stände abgeschafft, die sozialen Lebensbereiche liegen horizontal nebeneinander und sind durchlässig. Zudem scheint ihre Anzahl schier unbegrenzt zu sein.

Lassen Sie mich einige dieser sozialen Bereiche aufzählen. Da wäre beispielsweise der Arbeitsbereich, der Finanzbereich, der Erziehungsbereich, der Liebesbereich, der militärisch Bereich, der sexuelle Bereich, der politische Bereich, der kirchliche Bereich, der Forschungsbereich, der Justizbereich, der Freizeitbereich, der wissenschaftliche Bereich, der Schulbereich, der Wirtschaftsbereich, der Universitätsbereich, der Freundschaftsbereich, der Kindergartenbereich, der Versicherungsbereich, der kriminelle Bereich, der Börsenbereich, der Pflegebereich, der Gesundheitsbereich, der Rentenbereich … um nur die wichtigsten zu nennen. Damit aber nicht genug. Jeder dieser Bereiche ist nochmals in unzählige Unterbereiche gegliedert. Der Bankenbereich etwa in einen Kreditbereich, einen Aktienbereich, einen Investitionsbereich, einen Anleihenbereich, einen Sparbereich, einen Obligationsbereich, einen Immobilienbereich, einen Lobbybereich und so weiter und so fort. Eine vergleichbare Aufsplitterung gilt für alle anderen Bereiche.

Versucht man sich ein Bild dieser überaus komplexen modernen Gesellschaft zu machen, dann setzt sich diese aus zahllosen Fragmenten zusammen. Man kann sich einen Planeten vorstellen, dessen Oberfläche von einem riesigen Puzzle aus unzähligen Teilen gebildet wird. Das Puzzle Gesellschaft besteht allerdings nicht aus kleinen Pappkarten, nicht aus totem Material, vielmehr lebt es. Ständig ist ein Bereich im Umbruch, er gliedert weitere Unterbereiche aus oder es entstehen neue Bereiche.

Diese Beweglichkeit und enorme Komplexität haben zur Folge, dass die moderne Gesellschaft unüberschaubar ist.

Niemand kann sie als Ganzes im Blick haben. Schaut man nach Norden, verändert sich schon der Süden, Osten und Westen. Beschreibt man dann, was sich im Westen verändert, ist der Norden schon nicht mehr der Gleiche. Wo man auch hinschaut, nichts lässt sich festschreiben. Was hat diese Entwicklung zu einer nie da gewesenen gesellschaftlichen Komplexität mit dem Thema Psychotherapie und dem Individuum zu tun? Sehr viel.

Der Einzelne ist heute gezwungen, sich in unterschiedlichsten Bereichen zu bewegen, wenn er an der Gesellschaft teilhaben will. Ein Individuum muss sich im Wirtschafts-, im Finanz-, im Gesundheits-, im Religions-, im Arbeits- im Liebesbereich etc. und in den dazu gehörigen unzähligen Unterbereichen zurechtfinden und verhalten können.

Heute reicht ein einziges ‚Ich’ nicht mehr aus.

Der moderne Mensch hat dazu viele unterschiedliche Identitäten - unterschiedliche Ich - kultiviert, zwischen denen er in seinem Lebensalltag ständig wechselt. Er verfügt über nichts Festes mehr, zu dem er verlässlich 'Ich' sagen könnte. Würde er versuchen, sich in der komplexen Gesellschaft auf ein einziges Ich festzulegen, bekäme er alsbald Probleme.

Machen wir den Versuch. Wie weit kommt man ‚als Bauer’ oder ‚als Feudaler’ im Bankenbereich? Keinen Schritt weit, denn dort interessiert nur Geldt. Dort ist man Käufer oder Verkäufer, sonst nichts. Wie weit kommt man ‚als Bürger’ oder ‚als Feudaler’ im Universitätsbereich? Bis zur Pforte, denn dort sind nicht Herkunft, sondern wissenschaftliche Titel und Leistungen gefragt. Kann man ‚als Handwerker’ oder ‚als Feudale’ einen Partner lieben? Natürlich nicht, heute ist man schlicht ein Liebender, der auf die innerlichen Vorgänge des Partners mit Zuwendung reagieren muss.

Psychische Flexibilität

Bereits dieser kleine Streifzug durch gesellschaftliche Unterbereiche deutet die hohe Flexibilität an, die heute gefordert ist. Dies ist in erster Linie und mit allen Konsequenzen eine psychische Flexibilität. Es gibt keine Gruppenidentität mehr, die man übernehmen und an der man sich festhalten kann.

Die individuellen Möglichkeiten scheinen unendlich. Beispielsweise kann man im Bereich der Liebesbeziehungen sehr verschieden auftreten. Etwa als ‚Ich der treue Ehepartner’ im traditionellen Sinn, oder als ‚Ich der offene Fremdgeher’, oder als ‚Ich der heimliche Fremdgeher’, oder als ‚Ich der Polyamore’, der zwei oder mehr Partner liebt, oder als ‚Ich der Single mit gelegentlichen Affären’ oder als jemand, der in Abständen den Partner wechselt, also als ‚Ich der Serielle’oder als sonst jemand. Ebenso im Erziehungsbereich. Dort kann man seinen Kindern gegenüber als ‚Strenger’ oder ‚Antiautoritärer’, als ‚Partner’ oder in einer der unzähligen Schattierungen dieser Möglichkeiten auftreten. Gleiches gilt für alle übrigen Lebensbereiche – die möglichen Identitäten sind in ihrer Zahl kaum begrenzt.

Zweifellos ist der heutige Mensch an diese Lebensumstände angepasst und in der Lage, seine Identität an die unterschiedlichen Lebensbereiche, in denen er sich bewegt und an die unterschiedlichen Lebenslagen, in die er gerät, anzupassen. Aber eines kann er nicht mehr: an einer bestimmten Identität, an einem bestimmten Ich, über einen längeren Zeitraum oder über verschiedene Bereiche hinweg festzuhalten. In dem Fall bekommt er nämlich unweigerlich Probleme.

Beispielsweise kann man im kirchlichen Bereich als „Ich der Wohltätige“ auftreten und eine kleine oder große Spende machen. Wechselt man aber in den Finanzbereich um eine Investition zu tätigen, kann man unmöglich „Ich der Wohltätige“ bleiben, sonst ist das Vermögen schnell weg. Im Finanzbereich ist man „Ich der Investor“, also ein egoistischer und kein wohltätiger Mensch. Als Investor wiederum geht man in der Liebe unter, dort ist man „Ich der Liebende“, also jemand der nicht mit Gewinn und Verlust spekuliert, sondern der schenkt und beschenkt wird. Sobald das Kalkül ins Liebesspiel gerät, verliert man zuerst das Gefühl, zu lieben und dann auch das Gefühl, geliebt zu werden. Die einzige Chance um in den jeweiligen Lebensbereichen zu bestehen besteht unter diesen Umständen darin, seine Identität an die dortigen Anforderungen anzupassen.

Die moderne Gesellschaft erfordert eine enorme psychische Flexibilität. Um sich in ihr zu bewegen muss man eine Art Identitäts-Chamäleon sein.

Aus den genannten Gründen verfügt jeder Einzelne über einen ganzen Schrank voller Identitäts-Mäntel, und je nach Lage der Dinge schlüpft er in diesen oder jenen Mantel, in diese oder jene Haut, zeigt einmal dieses und dann jenes Gesicht. Der Einzelne trägt unterschiedlichste ‚Personen’ oder ‚Charaktere’ in sich.

Besonders merkwürdig erscheint, dass diese ‚Ich’ nicht viel miteinander zu tun haben. Jedes Ich lebt gewissermaßen in einer eigenen Welt, einer Welt mit ganz eigenen Logiken und Verhaltensmöglichkeiten, und es ist wahrlich faszinierend, wie spielerisch es der Psyche im Normalfall gelingt, den jeweils notwendigen Identitätswechsel zu bewältigen.

Probleme mit der jeweiligen Identität

Allerdings kann man mit der psychischen Flexibilitätsanforderung auch gehörig ins Schleudern geraten. Das passiert immer dann, wenn man noch in einem Ich feststeckt, während aufgrund veränderter äußerer und innerer Umstände bereits ein anderes Ich gefordert wäre. In solchen Fällen verfestigter Identität stellt man alsbald fest, ein Problem zu bekommen. Dazu ein kleines Beispiel.

Herr Konrad hat in seiner Ursprungsfamilie gelernt, eine ‚Ich stehe im Mittelpunkt-Mentalität’ zu entwickeln, er zeigt sich als ‚Ichbezogener’. Das stellt lange Zeit kein Problem dar, er findet sogar einen Ehepartner, der sich auf diese Dominanz einstellt. Auch an der Universität kommt er als ‚Ichbezogener’ weiter als andere, er macht den Doktor mit Auszeichnung. Dann landet er in einem Forschungsinstitut, wo er im Team forschender Wissenschaftler arbeiten muss. Jetzt fangen die Probleme mit dem mitgebrachten Mantel an. Die Kollegen reagieren nämlich mit Widerstand und Ablehnung auf den ‚Ichbezogenen’, aber Herr Konrad will und kann nicht aus seiner Haut raus. Nach zwei Jahren ist der Mann ausgegrenzt, keiner will mit ihm zusammenarbeiten, seine wissenschaftlichen Projekte bleiben im Sand stecken, er steht nervlich am Abgrund.

Der Mann hat psychische Probleme, weil er in unterschiedlichen Umständen ‚derselbe’ ist, statt ein ‚anderer’ zu sein. Vielleicht ist es ihm problemfrei möglich, zu Hause weiterhin der 'Ichbezogene' zu sein, in der Arbeit aber beißt er auf Granit. Wer sollte und könnte ihm bei dem nötigen Identitätswechsel helfen? Das könnten Psychotherapeuten tun. Sie sind Spezialisten für komplexe und undurchsichtige psychische Vorgänge, und daher fände der ichbezogene Wissenschaftler hier am ehesten Hilfe.

Wir sind multiple Persönlichkeiten

Das Geschilderte macht deutlich: Psyche und Gesellschaft hängen untrennbar zusammen.

Die moderne Psyche bildet die gesellschaftliche Komplexität in sich ab. Sie ist daher ebenso fragmentiert wie die Gesellschaft.

Es ist unmöglich auf Dauer verlässlich zu wissen, wer Ich bin und zu wissen, als wer Ich wann wem gegenüber, auch mir selbst gegenüber, wie auftreten soll. Die Vielgesichtigkeit der Psyche macht es schwer, von sich als einer festen Person zu sprechen oder sich einen verlässlichen Charakter zuzurechnen – mit anderen Worten, sich auf sich selbst (und andere) verlassen zu können.

Auf der Suche nach dem Charakter des Herrn Beek

Welche Persönlichkeit oder welchen Charakter hat beispielsweise ein Mann namens Herr Beek? Machen wir uns auf die Suche nach der Person ‚Beek’ und begleiten wir den Mann durch einen beliebigen Tag.

Herr Beek ist auf dem Weg zur Arbeit. Vor dem Firmengebäude gerät er mit einem Autofahrer aneinander, dem er in letzter Sekunde einen Parkplatz wegschnappt. Dem Autofahrer gegenüber zeigt er einen rücksichtslosen Egoisten. Im Aufzug trifft Herr Beek den Geschäftsführer, der nur kurz nickt. Herr Beek grüßt überaus freundlich, er tritt fast unterwürfig auf. Könnte Herr Beek Gedanken lesen wüsste er, dass der Firmenleiter ihn als antriebslosen und angepassten Durschnittssachbearbeiter kennt. An seinem Arbeitsplatz angekommen grüßt er die Kollegen, denen er sich als besonnener und verlässlicher Mitarbeiter zeigt. Der attraktiven Servicekraft in der Kantine gibt sich Herrn Beek als charmanter, zuvorkommender und humorvoller Mann. Ganz im Gegenteil zum Hausmeister, der Herrn Beek bittet, kurz an einem Schrank anzufassen und eine schroffe Abfuhr erhält. Dem Hausmeister gegenüber zeigt sich Herrn Beek als arroganten Angestellter. Bei den Lieferanten seiner Firma gilt Herr Beek als kompromissloser Verhandler. Der Bettler, an dem Herr Beek auf dem Weg nach Hause seit Wochen vorbeil äuft ohne jemals einen Cent in dessen Mütze zu werfen, kennt ihn als hartherzigen Mann. Im Bus schaut Herr Beek betreten weg, als zwei ausländerfeindlich Typen eine Türkin beschimpfen. Die Türkin begegnet in Herrn Beek einem Feigling. Kurz vor seiner Haustür weist Herr Beek ziemlich scharf ein Kind zurecht, das eine Bananenschale auf den Boden wirft. Das Kind lernt ihn als autoritären und bedrohlichen Menschen kennen. Ganz anders sieht Herr Beeks eigene, achtjährige Tochter das. Herr Beek bricht nämlich zum wiederholten Mal sein Versprechen, mit ihr eine Fahrradtour zu unternehmen und schaltet statt dessen den Fernseher ein, um das Fußballspiel zu sehen. Seine Tochter kennt ihn im großen Ganzen als gleichgültigen und an ihr wenig interessierten Vater. Herr Beeks Frau wiederum sagt, sie wäre mit einem warmherzigen Mann zusammen, der Gott sei Dank mehr Wert auf Innigkeit als auf Sexualität lege. Sie weiß nichts von den kleinen Pornofilmchen, die Herr Beek scheinheilig in seinem Bastelkeller versteckt hat und die ihn als einen Mann ausweisen, der an ungewöhnlichen Sexualpraktiken Gefallen findet. Herr Beek erhält gegen Abend einen Anruf von seinem Bruder, mit dem er in eine Erbstreitigkeit verwickelt ist. Dieser Bruder kennt ihn als gnadenlosen Abzocker. Während er seinem Bruder mit dem Anwalt droht, hält Herr Beek den Hörer zu und bittet seine Frau freundlich, ihm ein Bier aufzumachen. In diesem Moment ist er fast gleichzeitig zwei Herr Beek, ein harter in die eine Richtung und ein freundlicher in die andere.

Wer nun ist Herr Beek? Welche Person stellt er da? Welchen Charakter weist er auf? Ist er ein besonnener, ein verlässlicher, ein egoistischer, ein freundlicher, ein antriebsloser, ein angepasster, ein arroganter, ein kompromissloser, ein hartherziger, ein feiger, ein autoritärer und bedrohlicher, ein gleichgültiger, ein warmherziger, ein scheinheiliger, ein harter oder ein freundlicher Mann? Herr Beek ist das alles und nichts davon. Herr Beek ist ein ganz normaler Mensch, dessen zahllose Verhaltensmöglichkeiten, von denen hier nur wenige angedeutet sind, sich unmöglich unter den Hut eines Charakters oder den Mantel einer Person bringen lassen. Wer wird Herr Beek unter extremen Bedinungen sein? Beispielsweise in einem plötzlich ausbrechenden Bürgerkrieg? Das weiß niemand, zuletzt er selbst.

Vorerst genügt es festzustellen: Es gibt in der modernen Welt keinen Charakter und keinen Sinn- und Verhaltensmodus mehr, an dem sich durch mehrere Lebensbereiche festhalten lässt.

Die Persönlichkeit ist multipel.

Die Psyche entspricht einem lebenden Puzzle, das sich ständig im Umbruch befindet. Daher wundert es nicht, wenn der Einzelne mitunter psychische Probleme bekommt, die er selbst nicht lösen kann.

Psychische Probleme sind (heute) völlig normal

Psychische Probleme markieren Verwirrungen im Karussell ständiger Identitätswechsel, sie stellen keinesfalls per se Erkrankungen dar. Vielmehr gehören sie zum Leben in einer immer komplexer werdenden Gesellschaft. Sie gehören zu einer Welt, in der ein Einzelner wiederholt mit der Notwendigkeit konfrontiert ist, sich neu zu orientieren, ja sogar, sich neu zu bestimmen und zu erklären, wer er ‚momentan’ oder ‚unter diesen Umständen’ ist und wer er zukünftig zu sein gedenkt. Psychische Probleme gehören zu einer Welt, die kaum mehr richtig und falsch vorgibt, die unterschiedlichste Lebensformen akzeptiert, die nicht eine, sondern zahlreiche Beziehungsformen toleriert, die den Einzelnen nicht mit verlässlichen Vorgaben versorgt und statt dessen unzählige Lösungen zulässt. Dies sind individuelle Lösungen, die teils unter großen psychischen Spannungen gefunden werden wollen und die nicht für immer gelten, weil sich die inneren und die äußeren Umstände beständig im Umbruch befinden.

Psychische Probleme gehören zum Alltag, sie stellen Aufforderungen zu einem Identitätswechsel dar.

Psychische Spannungen werden durch heute alltägliche Veränderungen der Lebensumstände ausgelöst. Eine Frau verliert ihre Arbeit, ein Mann bekommt Krebs oder sonst eine schwere Krankheit, ein Kind erleidet einen folgenreichen Unfall, ein Gekündigter entwickelt Lebens- oder Zukunftsängste, ein Ehepartner wird verlassen, ein Angehöriger stirbt und der Rest der Familie verliert den Boden unter den Füßen, ein erfolgreicher Spekulant erleidet geschäftlich oder beruflich Schiffbruch. Auch innere Umstände können sich verändern. Ein Karrierist kommt selbst in die Quere, beispielsweise leidet er unter seinem Ehrgeiz oder seinem Phlegma, jemand anderes isoliert sich sozial, ein Angepasster verausgabt sich völlig, um Anerkennung zu erreichen, zwei Partner streiten sich derart, dass sie ihre Beziehung oder die Familie gefährden, der Familienvater hat Schulden gemacht und vergräbt sich oder wird aggressiv, eine Frau gerät ständig mit Kolleginnen aneinander oder wird gemobbt, ein Liebessuchender findet keinen Partner oder etwas anderes geschieht. Ein Glückssucher entwickelt eine Besessenheit, sei es vom Sport oder von Gegenständen, oder ein Überanstrengter verliert den Sinn seines Tuns oder … die Möglichkeiten, sich in seinen Identitäten zu verheddern scheinen in den heutigen individualisierten Verhältnissen unendlich vielfältig zu sein.

Hinzu kommt, dass der Einzelne sich selbst überlassen ist und mit vielen psychischen Probleme allein dasteht. Nicht etwa deshalb, weil ihm niemand aus seinem Umfeld helfen wollte, sondern vor allem deshalb, weil die Lösung eines Problems ebenso individuell zugeschnitten sein muss, wie es die Lebensumständen sind, aus denen das Problem entsteht. Hilfe ist daher nicht von jedermann zu erwarten und auch der Partner oder die besten Freunde können oft nur gut zwar gemeinte, aber meist nutzlose Ratschläge geben.

Allein die Psychotherapie hat sich auf die vielfältigen psychischen Probleme spezialisiert, auf Probleme mit der Identität des Menschen, auf den Umgang mit den vagen Dingen und auf die Suche nach verlorenem Sinn.

1 Der Begriff „Verwalter der vagen Dinge“ stammt vom Philosophen Paul Valéry, der damit Magier, Priester und Dichter bezeichnete.

Was eine moderne Psychotherapie bieten sollte

Welche Merkmale sollte eine Psychotherapie aufweisen, die mit den psychischen, den vagen Dingen umgehen kann? Als wesentliche Punkte sind hier Offenheit, Bezogenheit und Flexibilität im Umgang mit den Menschen zu nennen. Alle drei Merkmale stellen - im Unterschied zur Medizin - das Individuum ins Zentrum der Betrachtung.

Offenheit

Offenheit in der Psychotherapie bedeutet in erster Linie, sich nicht auf naturwissenschaftliches Denken einzuengen, also nicht in den Kategorien von Ursache und Wirkung zu denken, so wie Ärzte es tun. Ein Mediziner muss so denken. Er sucht danach, welcher Virus oder welche Substanz, welche chemische, biologische oder mechanische Einwirkung einen Leidenszustand bewirkt, um dann gezielt behandeln zu können. Der Mediziner geht detektiv vor, er fasst verschiedene Möglichkeiten ins Auge und schließt einzelne davon solange aus, bis er bei einer möglichst eindeutigen Ursache angelangt. Er bewegt sich von der Weite zahlreicher Möglichkeiten in die Enge einer Diagnose, auf die er sich schließlich festlegt und aus der er seinen Behandlungsplan ableitet.

Der Psychotherapeut geht genau umgekehrt vor. Er sucht nicht nach Ursachen, sondern nach Zusammenhängen.

Er bewegt sich von der Enge eines Symptoms in der Weite vieler Möglichkeiten. Er legt sich nicht fest, sondern bleibt ganz bewusst vage. Um das tun zu können, ist er auf Offenheit angewiesen. Offenheit bedeutet, nicht zu wissen. Offenheit bedeutet, bestenfalls Vermutungen anzustellen und erfordert die Bereitschaft, diese jederzeit zu prüfen und gegebenenfalls über Bord zu werfen.

Ich möchte den großen Unterschied im Umgang mit Menschen, der zwischen Festlegung und Offenheit, zwischen Ursache und Zusammenhang, zwischen Wissen und Vagheit besteht, anhand eines kleinen Beispiels erläutern.

Ein Mann befindet sich in einem schlechten Zustand. Er sagt, er sei völlig verwirrt, weil seine Partnerin fremdgehe. Er könne nicht schlafen, wache nachts schweißgebadet auf, könne sich nicht auf seine Arbeit konzentrieren und verliere allmählich die Lebenslust. Gleichzeitig nehme er an sich aggressive Impulse wahr, die er manchmal nur schwer kontrollieren könne. Er fantasiere, sich oder jemand anderen umzubringen. Er sei seit Monaten in einer schweren Krise und wisse nicht, wie er mit seinen emotionalen Zuständen umgehen solle und wie er sich gegenüber der Partner verhalten solle. Soll er sich trennen oder um sie kämpfen?

Was könnte ein naturwissenschaftlicher denkender Helfer, beispielsweise ein Arzt oder ein Psychiater, für diesen Menschen tun? Der Arzt würde den Puls untersuchen, die Blutwerte testen und Schlafmittel verschreiben, der Psychiater würde Psychopharmaka zur Beruhigung verabreichen. Diese Interventionen würden zwar den akuten körperlichen und psychischen Zustand des Patienten beeinflussen, aber sein Problem wäre nicht gelöst. Denn wie er mit der Situation und seinen heftigen Gefühlen umgehen und darüber hinaus, ob er sich trennen oder um die Beziehung kämpfen soll, das wüsste er längst nicht.

Ein Psychotherapeut würde die Sache anders angehen. Er würde sich mit den Ängsten, Erwartungen und Sehnsüchten dieses Menschen befassen. Er würde erkunden, welche Möglichkeiten ihm zur Verfügung stehen, mit den starken Gefühlen umzugehen. Er würde ihn durch Affekte, durch emotionale Ausbrüche begleiten. Er würde sich mit seiner persönlichen und daher einzigartigen Geschichte befassen. Er würde der Frage nachgehen, wie es zu der geschilderten Entwicklung in der Beziehung kam. Und schließlich und endlich ginge es darum, eine Entscheidung zwischen den beiden Möglichkeiten ‚Kampf um den Partner’ oder ‚Trennung’ zu finden oder sogar eine andere, vielleicht bessere Umgangsweise damit zu entdecken.

Arzt und Psychiater gehen schematisch vor. Das macht für den Psychotherapeuten keinen Sinn. Er kann seinem Klienten kein Rezept verschreiben, ja nicht einmal Ratschläge aussprechen, weil damit die Besonderheiten des Falls und der Person, also die Beziehungsgeschichte, der persönliche (emotionale, körperliche) Zustand, die Arbeitssituation, die Lebensvorstellungen, die individuellen Fähigkeiten und anderes Wichtige unberücksichtigt blieben.

Fragt man einen Psychotherapeuten nun nach dem richtigen Umgang mit Eifersucht und Angst oder anderen Problemzuständen, kann dieser lediglich sagen: „Es kommt darauf an“. Worauf? Auf den Fall, auf die Umstände, auf die persönliche Verfassung, auf die jeweiligen Erwartungen, auf die momentane psychische Stabilität, auf die individuellen Ressourcen, auf die Reaktion der Umgebung und auf anderes mehr.

Der Unterschied zwischen Festlegung und Offenheit könnte größer kaum sein. Durch die Augen des Arztes oder Psychiaters erscheint eine Depression als ‚Stoffwechselstörung des Gehirns’, die medikamentös zu behandeln ist. So sah sie zumindest der Psychiater und Direktor des Max-Plank-Instituts für Psychiatrie in Müchen, Florian Holsboer:

“Ein Depression ist eine Stoffwechselstörung im Gehirn, die sich auf unser Befinden und Verhalten auswirkt. Damit ist sie für mich eine organische Krankheit wie Rheuma oder Diabetes oder Parkinson.”1

Durch die Augen des Psychotherapeuten erscheint die Depression als Erleben eines Menschen, der seine Lage als aussichtslos einschätzt und (konsequenter Weise) seine bisherige Lebenslust verliert. Der Arzt ist auf eine Vorgehensweise festgelegt. Der Psychotherapeut kann aus seiner offenen Perspektive heraus Zusammenhänge entdecken und den Kurs nach Belieben verändern. Für den Arzt gibt es Ursachen, für den Psychotherapeuten gibt es nur vage Zusammenhänge.

“In diesem Kontext der Unbestimmtheit, ja, wahrscheinlich sogar der prinzipiellen Unentscheidbarkeit ‚wahrer’ Ursachen, ist die Psychotherapie zu verorten.”2

Psychotherapie ist auf Offenheit angewiesen, weil sie nicht nach Ursachen, sondern nach Deutungen sucht. Alles psychisches Erleben – auch ein psychisches Problem – beruht ausschließlich auf Deutungen. Daher kommt es darauf an, welche Deutung jemand auf dem Hintergrund seiner persönlichen Geschichte und unter konkreten Umständen entwickelt. Diese Deutungen fallen je nach Individuum und Lage der Dinge sehr unterschiedlich aus. Was dem einen Angst macht, lässt einen anderen kalt. Was der eine verarbeiten kann, wirft einen anderen aus der Bahn. Wobei der eine emotionale oder gar körperliche Symptome entwickelt, zuckt ein anderer bloß mit der Achsel. Warum? Weil er die Lage anders deutet. Der Betroffene auf dem obigen Beispiel deutet das Fremdgehen seiner Partnerin als existentiell bedrohlich und reagiert entsprechend panisch. Natürlich ist sein Überleben nicht objektiv bedroht, sondern er fühlt sich bedroht und könnte sich oder anderen im Versuch, emotionale Sicherheit zu finden schaden, beispielsweise durch eine Eifersuchtshandlung.

Die Psyche ist ein weites und unüberschaubares Feld. Es gibt in ihr keinen Ort, von dem Störungen ausgehen, es gibt keinen Infektionsherd, keine gebrochenen Knochen. Ursachen sind in der Psyche nicht zu finden, man trifft lediglich unterschiedlichste Deutungen, auf einen individuell generierten Sinn. Die Kunst der Psychotherapie liegt nun darin, zu anderen Deutungen zu gelangen. Andere Deutungen erzeugen einen anderen Sinn und ermöglichen andere Gefühle, ein anderes Erleben und ein anderes Verhalten. Neue Deutungen aber schüttelt niemand aus dem Ärmel, sie entstehen auch nicht durch Einsicht oder Verständnis. Sie wollen im Kontakt mit Menschen entwickelt werden und müssen zahllose Umstände mit einbeziehen, etwa emotionale, rationale, körperliche, beziehungsmäßige und soziale Umstände.

Neu- oder Umdeutungen geschehen, indem man die psychischen Zusammenhänge erkundet und Deutungen erkennt und prüft. Oder indem man einen Sinn hinter einem problematischen Erleben vermutet. Der Sinn einer Eifersucht könnte beispielsweise darin liegen, sich zu behaupten, die Wut des Eifersüchtigen könnte genutzt werden, um eine größere Unabhängigkeit zu erlangen. Mit dieser Deutung (oder einer anderen) ginge es für den Betroffenen dann weiter. Der Sinn einer Depression könnte darin liegen, sich zu verweigern. Er würde sich offenbaren indem man beispielsweise herausfindet, was verweigert wird und wogegen sich die Verweigerung richtet. So gesehen würde aus der Verweigerung eine Auflehnung gegen die Ansprüche anderer oder gegen verinnerlichte Zwänge, die einem das Leben schwermachen.

Das Gesagte legt nahe, Psychotherapie weniger als Wissenschaft, sondern vielmehr als eine Kunst zu verstehen. Als die Kunst, zu anderen Deutungen zu gelangen, zu Deutungen, mit denen man weiterkommt.

Diese Aussage sollte man allerdings richtig verstehen. Deutungen und die damit verbundenen Identitäten (Wer deutet auf diese Weise?) sind robuste Strukturen, die sich nicht willkürlich und nach Lust und Laune, sondern nur mit einigem Aufwand verändern lassen. Mit einem Aufwand, zu dem die Psychotherapie beitragen kann, wenn sie genügend Offenheit aufbringt, um die Dinge lange genug vage sein zu lassen. Psychische Zusammenhänge können sich nämlich jeden Augenblick als etwas anderes herausstellen, als sie bisher erschienen. Eine Erinnerung, ein Gefühl, ein Zustand, ein Ziel kann sich im Laufe einer Psychotherapie verändern, es kann sich plötzlich ein neues Bild der Lage ergeben. Daher kann jede Festlegung dem Klienten im Wege stehen statt ihn auf seinem Weg zu einer neuen Orientierung zu begleiten.

Zu erforderlichen Offenheit der Psychotherapie gehört meines Erachtens auch eine große Umsicht im Umgang mit dem Begriff der Krankheit. Die Bewertung ‚psychisch krank’ erweckt allzu leicht den Eindruck, man könne die Ursache eines psychischen Problems eindeutig benennen. Über solche Gewissheiten verfügt die Psychotherapie jedoch nicht. Daher ist die harte Diagnose ‚psychisch krank’ oder die verschleiernde Diagnose ‚psychisch gestört’ meist unangemessen. Auch der Umstand, dass jemand leidet kann nicht als Rechtfertigung für eine Pathologisierung dienen. Sonst wäre jeder, der an einem Verlust, einer Enttäuschung, einem Schicksalsschlag leidet, zugleich psychisch krank. Natürlich kann es Klienten entlasten, wenn bei ihnen eine psychische Erkrankung diagnostiziert wird und sie endlich ‘wissen’ was sie ‘haben’. Aber es kann Betroffene auch belasten, wenn ihre Krise oder Desorientierung zur behandlungsbedürftigen Krankheit erklärt wird. Der für eine Psychotherapie nötigen Offenheit entsprechen die Begriffe ‘Krise’ und ‘Begleitung’ weitaus mehr als die Begriffe ‘Krankheit’ und ‘Behandlung’. Psychotherapeuten benutzen allerdings fast ausschließlich das zweite Begriffspaar.

Bezogenheit

Der Begriff der Begleitung weist auf ein anderes zentrales wichtiges Merkmal einer sinnvollen Psychotherapie hin: auf die Bedeutung, die sie dem menschlichen Kontakt und der Kommunikation zwischen Therapeuten und Klienten zuweist.

Wer bei psychischen Problemen Hilfe sucht, der kommt an einem bestimmten Punkt in einem bestimmten Lebensbereich alleine nicht weiter. Er braucht einen Spezialisten im Erkennen vorhandener und finden neuer Deutungen und im Erkunden von Verhaltensalternativen. Allerdings gilt: Neu- oder Umdeutungen sind nicht Ergebnis einer Behandlung, sondern das Ergebnis einer Beziehung. Einer Beziehung, die dann Früchte trägt, wenn der Klient vom Begleiter einerseits akzeptiert und respektiert, andererseits auf eine Weise irritiert wird, die sich positiv auswirkt. Psychotherapie muss den Klienten gewissermaßen aus dem Konzept bringen. Sie muss das Verhalten, die Überzeugungen, die Gefühle, die Deutungen der Betroffenen irritieren; und so etwas Verwirrendes kann mit guten Ergebnissen nur in einer tragfähigen zwischenmenschlichen Beziehung geschehen.

Solche Irritation kann auf verschiedene Weise wirken. Schon die Zeit und die Aufmerksamkeit, also die reine menschliche Zuwendung, die ein Psychotherapeut für seinen Klienten aufbringt, kann eine Irritationen darstellen. Etwa bei Menschen, die sich als wertlos und minderwertig empfinden. Dann widerspricht allein Tatsache, dass da jemand zuhört und Kontakt hält, der Deutung ‘Ich bin wertlos’ und schafft auf Dauer eine wertschätzende Einstellung zu sich selbst. Irritation kann auch dadurch entstehen, dass der Begleiter seine Sichtweise neben die des Klienten stellt und so dessen Sichtweise verunsichert. Dann stehen zwei Deutungen im Raum und die scheinbare Wahrheit, unter der ein Klient leidet, beispielsweise die Überzeugung, dass es im Leben darauf ankäme, nicht anzuecken oder unter allen Umständen durchzuhalten, wird erschüttert. Wenn der Psychotherapeut zudem anbietet, ungewohnte Verhaltensweisen auf kreative Weise auszuprobieren und eine glaubhaft positive Reaktion darauf zeigt, deuten sich realisierbare Alternativen zum bisherigen Erleben und Verhalten an. Irritation kann auch dadurch entstehen, dass der Psychotherapeut Dinge sieht und wahrnimmt, die der Klienten bisher nicht wahrgenommen hat. Vier Augen sehen mehr als zwei, vier Ohren hören mehr als zwei, zwei Menschen begegnen sich mit unterschiedlichen Einstellungen und Haltungen, und die vom Therapeuten wahrgenommenen und eingebrachten Informationen sind oft in der Lage, das Bild auch für den Klienten zu verändern.

Irritation ist nötig, aber ob sie geschieht und ob sie positiv greift ist weniger eine Frage der Technik als eine Frage der Beziehung der beiden Menschen, die sich zur Psychotherapie verabredet haben. Der Beziehung zwischen dem Therapeuten auf der einen Seite, von dem Offenheit und Kreativität verlangt wird und dem Klienten auf der anderen Seite, der letztlich entscheidet, ob er die kommunikative Angebote seines Begleiters annimmt oder ablehnt und welchen Sinn er daraus gewinnt. In der gegenwärtigen Entwicklung gerät die Beziehung allerdings gegenüber der Technik in den Hintergrund, worauf ich später unter dem Stichwort ‘Leitlinienbehandlung’ noch eingehen werde.

Flexibilität

Dass die menschliche Beziehung in der Psychotherapie eine wichtige Rolle spielt bedeutet nicht, Methoden und Techniken wären nebensächlich. Eine Methode kann, unabhängig von ihrer Qualität, jedoch nur durch diejenigen Türen gelangen, die der Klient öffnet. Ist er emotional erreichbar, wirken emotional fokussierende Methoden vielleicht am ehesten. Ist der Klient rational erreichbar, hilft eventuell analytisches Vorgehen dabei, einen Überblick über die Lage zu erhalten. Ist der Klient auf der Verhaltensebene erreichbar hilft unter Umständen ein Verhaltenstraining. Vielleicht ist er auch auf anderen Wegen, beispielsweise über die Vorstellung oder den Körper besser zu erreichen. Dann können imaginative oder körperbezogene Methoden unter Umständen gute Ergebnisse bringen.

Doch selbst aus einer bewährten und hilfreichen Methode ergibt sich weder eine allgemeine Gebrauchsanweisung für anderen Betroffene noch eine spezielle Gebrauchsanweisung für den betreffenden Klienten. Jeden Augenblick kann sich eine Tür schließen, eine andere Tür öffnen und damit ein unerwarteter Zugang anbieten. Solch einen Zugang bietet der Klient natürlich nur auf der Grundlage einer guten Beziehung an, ansonsten versteckt er ihn. Wenn sich die Tür dann öffnet ist der Psychotherapeut gehalten, seine Methode an den Klienten anzupassen, anstatt vom Klienten zu erwarten, sich auf die von ihm erlernte Methode einzustellen. Begleitung funktioniert dann, wenn sie dem Betroffenen nichts unterschiebt, nichts vorgibt und nichts auferlegt.

Der Psychotherapeut muss letztlich dem Klienten folgen. Dieser gibt den Weg vor, ansonsten wäre der Psychotherapeut kein Begleiter, sondern ein Anführer.

1 Holsboer, F. (2011): "Eine potentiell tödliche Krankheit". Interview in Spiegel-Wissen 1-2011: 19-25, zitiert aus "Miese Stimmung" von Arnold Retzer, Frankfurt 2012, Seite 249

2 Fritz B. Simon in Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, 2011 Carl-Auer-Systeme Verlag Heidelberg, Seite 10

Vom Sinn psychischer Störungen
- und dem sozialen Bedarf an psychischen Auffälligkeiten

Eine gute Psychotherapie hat zwar den Einzelnen im Blick, aber sie sieht ihn eingebettet in soziale Umstände und weiß, dass psychische Probleme eine Aufforderung zum Identitätswechsel darstellen.

Aus dem geschilderten Zusammenhang von Gesellschaft und Psyche und der Tatsache, dass die Psyche die gesellschaftliche Struktur in sich abbildet ergibt sich aber auch eine umgekehrte Sichtweise: die Psyche kann auch auf die Gesellschaft einwirken.

Individuelle psychische Zustände können Einfluss auf gesellschaftliche Entwicklung nehmen, wenn sie geballt auftreten.

Die Gesellschaft nimmt vielfältigen Einfluss auf die psychischen Zustände der Individuen, indem sie den Einzelnen beispielsweise mit Vorstellungen versorgt, worum es im Leben geht und wie man sich verhalten soll, um allgemein anerkannte Ziele zu erreichen. In den westlichen Gesellschaften handelt es sich dabei vorwiegend um Erfolgsziele monetärer oder beruflicher Art. Beim Erreichen dieser Ziele ist der Einzelne einem starken Wettbewerb ausgesetzt und steht unter entsprechendem Druck. Dieser Druck beinhaltet sowohl die Erwartungen anderer Menschen als auch an sich selbst gerichtete Erwartungen. Man steht sozusagen von innen und von außen unter dauerndem Stress. Es verwundert nicht, dass im Rahmen solch starker, sozial forcierter Leistungsorientierung irgendwann gehäuft psychische Auffälligkeiten auftreten.

Wer die sozialen Zusammenhänge ignoriert gewinnt den Eindruck, der Einzelne reagiere aufgrund mangelnder psychischer Fähigkeiten falsch. Doch es steckt mehr hinter solchen psychischen Phänomenen, als Individualdiagnosen erfassen können. Psychische Zustände drücken mehr aus als bloß individuelle Befindlichkeiten; und zwar dann, wenn sie als Massenphänomene auftreten. Dann bekommen sie eine soziale Dimension und Bedeutung.

Greifen wir einige der weit gestreuten psychischen Erscheinungen auf, um nach deren möglicher gesellschaftlicher Bedeutung zu fragen. Dabei wenden wir die aufschlussreiche Frage an, die bereits vorne eine gute Erklärung für das Phänomen der Psychotherapie bot. Diese Frage lautet: „Für welches soziale Problem stellt die Entwicklung, die wir beobachten können, eine Lösung dar?“

Vom sozialen Sinn des Burn-out

Da ist beispielsweise das so genannte Burn-out, ein zunehmend massenhaft auftretendes Symptom, das Betroffene daran hindert, bezüglich ihres ‘Work- and Lifemanagement’ erwartungsgerecht zu funktionieren. Die Medien berichten ausführlich über diese zunehmende psychische Erschöpfungsform, und die staatlich regulierte Psychotherapie beeilt sich, die Betroffenen als ‘depressiv’ zu markieren. Am Symptom und seiner Verbreitung ändert das Etikett aber nichts. Schauen wir uns dieses Phänomen etwas genauer an, einschließlich seiner körperlichen Komponenten.

Vom Burn-out-Syndrom Betroffene stehen ausnahmslos unter starkem innerem und äußerem Druck. Innerer Stress bedeutet, dass der Betreffende sich selbst unter hohe Leistungsanforderungen stellt. Er will unbedingt alles gut machen, er arbeitet viel zu viele Stunden, er will beruflich aufsteigen und viel Geld verdienen oder bekannt werden. Er will sich und anderen beweisen, dass er es unter allen Umständen schaffen kann. Daher sind es oft nicht, wie man glauben sollte, die so genannt psychisch Schwachen, die eines Tages unter Burn-out leiden. Diese scheiden rechtzeitiger aus dem Rennen aus. Es sind die so genannt Starken, die eines Tages zusammen brechen, weil sie alles geben und es doch nie genug ist. Zum inneren kommt äußerer Stress hinzu. Betroffene werden vom Arbeitgeber, den Kollegen, der Arbeitsstruktur, dem Bonussystem etc. unter nicht endende Leistungsanforderungen gesetzt. Es lässt sich noch ein Arbeitsplatz mehr einsparen, ein noch höherer Gewinn anpeilen, es werden ständig mehr Aufgaben zugeteilt und mehr Überstunden verlangt.

Der menschliche Organismus reagiert auf Stresssituationen normalerweise sehr sinnvoll. Er beschleunigt den Herzschlag, die Blutgefäße ziehen sich zusammen, das vegetative Nervensystem spannt sich an, das Stresshormon Cortisol wird ausgeschüttet und das Immunsystem wird in seiner Leistung heruntergefahren. Der Organismus bereitet sich optimal auf einen Notfall vor. Leider gibt es beim Burn-out keinen echten, kurfristigen Notfall, sondern eine permanente Ausnahmesituation. Der Organismus steht unter Dauerstress. Dieser Dauerstress führt nach einigen Jahren sogar zu neuroplastischen Veränderungen im Gehirn. Dort nimmt die Leitfähigkeit neuronaler Netzwerke ab, Synapsen bilden sich zurück, das Gehirn arbeitet schlechter. Ab da fällt es schwer, sich zu entspannen und Erholung im Schlaf zu finden, weil der Wechsel zwischen Anspannung und Entspannung immer schlechter funktioniert. Der Organismus gerät an seine Grenzen, nach einigen oder mehreren Jahren folgt der Zusammenbruch. Der Betroffene begibt sich in Behandlung.

Psychiatrie und staatlich regulierte Psychotherapie suchen nun nach den ‘Ursachen’ des Burn-out. Die Psychiatrie spricht von ‘neurobiologischen’ Ursachen, ganz so, als wären Drüsen außer Kontrolle geraten und würden grundlos zuviel Cortisol produzieren. Die Psychotherapie wiederum sucht nach ‘persönlichkeitsbedingten’ Ursachen, ganz so, als hätten die Betroffenen nicht gelernt, richtig mit Stress umzugehen. Beide Ansätze verorten Ursachen beim Einzelnen, und dort setzen auch die Behandlungsstrategien an. Allerdings zeigt schon die Entstehung des Burn-out, dass der Einzelne keineswegs falsch reagiert. Es wird ja niemand annehmen, dass Menschen plötzlich verlernt haben, mit Stress richtig umzugehen oder dass ihre Hormondrüsen plötzlich massenhaft aus dem Ruder laufen.

Ein Vergleich mit der Medizin zeigt das Absurde der psychologischen Ursachenzuweisung. Wenn von 100 Arbeitern in einer Asbestfabrik 30 Lungenkrebs bekommen, wird kein vernünftiger Arzt die Ursache dafür beim Individuum verorten. Es werden auch keine ‘Resilienzforschungen’ betrieben um herauszufinden, warum 70 Arbeiter nicht krank wurden und was die kranken 30 von ihnen lernen könnten. Wenn aber von 100 Angestellten 30 an Burn-out erkranken, dann wird unterstellt, ihre individuelle psychische Verfassung stelle die Ursache dar und daher müsse an ihrer Stressfestigkeit gearbeitet werden.

Die Angestellte einer Krankenkasse berichtet.

“Wir haben da eine Abteilung, die wird im ganzen Haus gefürchtet. Niemand will da arbeiten, weil der Arbeitsanfall riesig ist und die Gruppe völlig unterbesetzt. Man schiebt dorthin Leute ab, die man loswerden will. Von den 30 Leuten, die dort arbeiten, kommt nur einer damit klar, der ist unkaputtbar. Die anderen geben innerhalb von Monaten auf und suchen sich eine andere Arbeitsstelle.”

Wenn man schon nach einer Ursache für weltweit grassierenden Burn-out sucht, dann ist diese am ehesten in der Gesellschaft zu finden und nicht in den Hirnen oder Psychen der Einzelnen. Arbeit ohne spürbaren Sinn, Stress ohne Ende, Ziele anstreben ohne jemals dort ankommen und für eine Weile ausruhen zu können - die heutige Lebensweise macht die Menschen krank. Nach Aussagen der WHO werden stressbedingte Erkrankungen in 10 Jahren weltweit die am meisten verbreiteten Krankheiten sein, schon jetzt wird der volkswirtschaftliche Schaden in Europa auf 100 Milliarden Euro jährlich geschätzt.

Nun zurück zur eingangs angekündigten Frage. Welches soziale Problem könnte auf diese Weise gelöst werden? Das Problem zunehmender Überforderung durch steigende Arbeitsbelastung und wachsende Flexibilitätsansprüche!

So gesehen sind so genannt Burn-out-Kranke die eigentlich Gesunden. Sie verteidigen den Wert von Entspanntheit, von Gelassenheit und von menschlichen Beziehungen gegen das Diktat der Ökonomie. Sie lehnen sich gegen eine kapitalistische Wirtschaftsweise auf, in der Menschen zu Humankapital werden. Ausgebrannte trotzen der gesellschaftlich propagierten, erzwungenen und sinnentleerten Hetze nach mehr - mehr Geld, mehr Macht, mehr Status. Einer Hetze von der keiner weiß, zu welchem Ziel sie eigentlich führen soll. Zu mehr Glück und Zufriedenheit führt sie jedenfalls nicht, das hat sich längst gezeigt.

Das Burn-out-Problem ist nicht allein ein individuell-psychisches, sondern vor allem ein gesellschaftlich-existentielles. Wer nach Jahren therapeutischer Begleitung wieder im Normalzustand landet drückt genau dies aus. Vom Burn-out geheilt sagen, sie hätten den Sinn im Leben verloren, wären im Hamsterrad gelaufen und erst der Zusammenbruch habe sie zur Besinnung gebracht. Massenhafte Erschöpfung stellen gesunde Reaktionen des körperlich/psychischen Systems und keinesfalls Krankheiten dar, für die eine ICD-10 Ziffer zu vergeben ist.

Die systemische Frage „Welches soziale Problem kann man erkennen, das durch die Entwicklung gelöst wird?“ ist insofern aufschlussreich, weil es der Soziologie bei auffälligen Phänomenen nicht um individuelle Problematiken geht, sondern um die Folgen gesellschaftlicher Zusammenhänge, also um die Reaktionen vieler Menschen auf konkrete soziale Umstände. Die Entwicklung massenhafter psychischer Symptome bekommt so einen Sinn und eine positive Wertung.

Wendet man die systemische Frage beispielsweise auf revolutionäre Entwicklungen an, dann stellt sich die Sache recht einfach dar. Revolten und Aufstände wollen das Problem der Unterdrückung lösen. Streiks wollen das Problem zu geringer Bezahlung oder schlechter Arbeitsbedingungen lösen. Wie aber lösen Individuen ihre Lebensprobleme in einer Welt, in der es keine Arbeiterklasse und kaum noch Gewerkschaften gibt, einer Zeit, in der Arbeitsverhältnisse auf Zeit geschlossen werden, in der Verantwortung weder Königen noch Diktatoren noch Banken noch sonst wem angelastet werden kann, in der man letzten Endes selbst schuld ist, weil man ja gewählt hat?

In der individualisierten Welt können massiv auftretende psychische Symptome die Funktion sozialer Auflehnung übernehmen.

Dem Vereinzelten, der niemanden in der äußeren Welt findet, gegen den er sich auflehnen kann, auch weil er die Anforderungen dieser Welt zu seinen eigenen gemacht hat, bleibt nur die psychische Auflehnung, die Auflehnung gegen sich selbst. Wenn dies massenhaft geschieht, wird die psychische Revolte zu einer sozialen Revolte.

Auf den sozialen Sinn psychischer Probleme kann die staatlich regulierte Psychotherapie mit ihren Ziffern und Diagnosen nicht eingehen, sie muss ihn im Grunde leugnen, weil sie sonst Probleme mit der Klassifizierung bekäme. Wer ist 'gerechtfertigt' depressiv und wer 'ungerechtfertigt'?

Die staatlich regulierte Psychotherapie nimmt daher den scheinbar unvollkommenen Einzelnen im therapeutisch verkürzten Blick, sie hat ihn gewissermaßen aus gesellschaftlichen Bezügen enthoben. Selbst so uralte und in jeder Gesellschaft zu beobachtende Erscheinungen wie der Drang nach außergewöhnlichen Bewusstseinszuständen, sei es durch Süchte oder Komasaufen oder erotische Exzesse oder anderes außergewöhnliches Verhalten, erscheint aus psychotherapeutischer Sicht problematisch und erhält Krankheitswert.

Würde man Revolutionäre (beispielsweise des arabischen Frühlings oder der friedlichen Revolution der DDR) einer psychotherapeutischen Untersuchung zuführen, würden übereinstimmende psychische Auffälligkeiten festgestellt. Etwa, dass es bei den Revolutionären der ersten Reihe besondere familiäre Konstellationen gibt, einen Vater, der sich autoritär aufführte oder eine hilflose Mutter, ein Kind, das schon damals von Macht und Umsturz träumte. Das Bedürfnis nach Auflehnung würde als seelische Rebellion gegen Autoritäten oder Eltern diagnostiziert, verursacht durch frühkindliche Umstände. Die Revolutionäre würden mit einer Ziffer versehen und therapeutisch behandelt.

ADHS

Vergleichbares geschieht. Die psychotherapeutische Diagnose bezüglich hyperaktiver Symptomatik lautet keinesfalls: „Es handelt sich um Kinder, die keine angemessene Möglichkeit haben, emotionale Spannungen und Aufregungen in körperliche Bewegung umzusetzen"; und der Behandlungsvorschlag lautet nicht: „Schafft großflächig gefahrenfreie Bewegungsmöglichkeiten und seelische Freiräume für Kinder“. Nein, die Diagnosen lautet ‘Hyperaktivität’ und die Behandlung geschieht vorwiegend durch das Medikament Retalin.

Aus soziologischer Sicht kann man das Phänomen ADHS anders beschreiben. Dann werden Kinder massenhaft auffällig um der Gesellschaft zu zeigen, dass ihnen nicht nur der körperliche Bewegungsspielraum, sondern auch wichtige Elemente der Kindheit genommen werden. Dass sie teils schon im Vorschulalter mit Terminkalender leben, dass sie körperlich eingeschränkt, psychisch überfordert und seelisch vereinsamt werden. Dass sie durch den Zerfall der Familien meist ihren gestressten Eltern ausgesetzt sind und keinen Kontakt zu entspannten Großeltern haben. Etc.

Hat die staatlich regulierte Psychotherapie auf diese gesellschaftlichen Entwicklungen hingewiesen und es abgelehnt, diese Kinder zu pathologisieren? Nein, sie hat sich beflissen am Versuch der Wegbehandlung des Phänomens beteiligt. So gesehen besteht geradezu ein gesellschaftlicher Bedarf an dem Phänomen Hyperaktivität. Wenn erst einmal 50% aller Kinder solche Symptome zeigen, wenn sie nicht mehr still dasitzen und sich den Kopf mit teils sinnlosem Wissen vollstopfen, dann wird das Phänomen genügend stören, um andere und bessere Lösungen dafür zu finden. Psychotherapeutische werden es nicht sein und pharmakologische auf Dauer auch nicht.

Depressionen

Welches soziale Problem wird durch die stark zunehmenden Depressionen gelöst? Wenn man sich in depressive, niedergeschlagene Menschen hineinversetzt, ahnt man es. Sie setzen sich einfach (innerlich) hin, legen sich hin, lassen sich hängen. Sie treten aus der fordernden Hülle ihres Ich heraus, sie lassen ihre ‘Persönlichkeit’ los, an der sie den Halt verlieren. Sie spielen nicht mehr mit, weil sie kaum Sinn in dem finden, was sie tagein tagaus tun. Sie lassen sich in das berühmte schwarze Loch fallen, auf das Künstler dringend angewiesen sind, wenn sie neue Einfälle brauchen. Im diesem Nichts und dem damit verbundenen Abstand zum bisherigen Alltag ruhen sie in scheinbarer Lähmung und anfangs unbemerkt sammeln sich neue Kräfte. Plötzlich erscheinen die bisher kleinen und unbedeutenden Dinge wichtig und seelisch nährend. Sinnliche Dinge, Dinge, die man nicht haben, nicht horten, nicht kaufen und nicht tauschen kann. Menschliche Nähe beispielsweise oder sinnliche Erlebnisse wie ein Kuss, der Wind auf der Haut, das unmittelbar spürbare Leben, das vorher im Urlaub und dann bitte schnell und effektiv zu geschehen hatte.

Vom Sinn einer Sackgasse. Eine Frau berichtet.

"Ich war eine sehr erfolgreiche Kunstmanagerin, arbeite Tag und Nacht, jahrelang wie verbissen auf ein Ziel hin. Aber ich war nicht glücklich. Freundschaften, Familie, Reisen, Hobbys, Erholung habe ich in meinem Job komplett vernachlässigt. Mir ist in den letzten Jahren die Begeisterung für alles verloren gegangen und ich bin sehr müde an allem geworden. Burn-out, Erschöpfungsdepression hieß die Diagnose. Dann habe ich alles hingeschmissen. Ein Jahr lang habe ich nichts getan, nichts Berufliches, nichts Vernünftiges. War wandern. Komme inzwischen auf der Yogamtte vom Hund in die Kobra. Spiele ab und zu Fußball. Gehe schwimmen. Lerne Schlagzeug. Lerne ab und zu Männer kennen. Ich hab mich inzwischen erholt. Nun, mit 42, bin ich dabei, mein Leben, die Dinge und mich neu zu sortieren."

Auflehnungen der Psychen

Depression als massenhafte Kundgebung zunehmender Lustlosigkeit am materiellen Leben, als Suche nach einem anderen Sinn? Zunehmende Erschöpfung als Auflehnung gegen ständig wachsende Leistungsanforderungen? Grassierende Ängste als Weigerung, sein Leben zunehmend frei von sozialen Kontakten führen zu müssen? Erleben wir eine neue Form des Aufstandes, einen Aufstand der Psychen?

Nach Angaben des wissenschaftlichen Institutes der AOK aus dem Jahr 2013 haben Fehlzeiten aufgrund psychischer Erkrankungen seit 1994 um 80% zugenommen, wobei ein Krankheitstag die Unternehmen im Schnitt 400 Euro kostet. Die psychische Verweigerung kostet bereits viele Milliarden. Erste Firmen legen Gesundheitsprogramme auf, um Überstunden einzuschränken oder verbieten sie gleich ganz. Nicht die Gewerkschaft, nicht die Politik, die geschundene Psyche sorgt in individualisierten Zeiten für das Korrektiv durch eine Art massenhafter psychischer Rebellion der Vereinzelten.

Aus systemischer Sicht sind Massenphänomene wie Hyperaktivität, Burn-out, Depression, Ängste und andere Entwicklungen deshalb keine Krankheiten, sondern Erscheinungen des Selbstregulierungsprozesses einer sich überfordernden Gesellschaft. Man kann sie als notwendige Störungen ansehen, die vor allem auf eine soziale und nicht auf eine therapeutische Bewältigung drängen.

Zweierlei Sinn

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass psychische Störungen einen doppelten Sinn haben.

 Zum einen stellen sie Aufforderungen zum Identitätswechsel dar,

 zum anderen sind sie - sobald sie massenhaft auftreten - psychische Revolten gegen soziale Verhältnisse.

Daher handelt es sich bei psychischen Störungen in den meisten Fällen nicht um krankheitswerte Zustände, sondern um ganz normale Erscheinungen aus dem Graubereich psychischer Verfassungen.

Eine Psychotherapie des Graubereiches

Der Graubereich psychischer Störungen - das ist der Bereich, der einer Psychotherapie vorbehalten sein sollte, die sich den vagen Dingen zuwendet, die Offenheit, Bezogenheit und Flexibilität ins Zentrum ihrer Vorgehensweise setzt - muss dringen erhalten bleiben.1

Wenn es zutrifft, dass man sich über die Dimensionen der Psyche keinen Überblick verschaffen kann und wenn die Psyche dazu gezwungen und in der Lage ist, sich in den verschiedensten gesellschaftlichen Bereichen zurecht zu finden, wenn es keine einheitliche Persönlichkeit gibt, die es zu verwirklichen gilt, dann stellt sich die Frage, wie eine Psychotherapie aussehen kann, die den fragmentierten Psychen der Individuen Rechnung trägt? Nach allem was bisher gesagt wurde müsste dies eine Psychotherapie sein:

 die darauf verzichtet, die Psyche als Ganzes überblicken zu wollen,

 die weder mit Persönlichkeits- noch mit Charaktermodellen arbeitet,

 die sich weder auf Klassifizierungen noch auf Diagnosen stützt,

 die keine Behandlungsschemata anwendet,

 die sich keinen festen Begriff von Normalität oder psychischer Gesundheit macht,

 die darauf verzichtet, psychische Reifungsschritte, so genannt normale Entwicklungsphasen oder vorbildhafte Beziehungsformen zu definieren,

 und die traditionelle psychotherapeutische Begriffe wie Spaltung, Verdrängung und Behandlung, zumindest in ihrer bisherigen Bedeutung, beiseite legt oder neu definiert.

Radikal am Problem orientiert

Woran kann sich eine solche Psychotherapie orientieren, wenn sie bedeutende Teile des bisherigen strukturgebenden theoretischen Rüstzeugs beiseite legt? Was bleibt ihr, wenn sie auf die Pathologisierung des Graubereiches verzichtet und sich dort auf vage Weise den vagen Problemen zuwendet?

Was der Psychotherapie zur Handhabung des Graubereichs dann bleibt, ist einzig und allein das Problem, das einen Klienten in die Praxis führt; und nur mit diesem Problem und dessen konkreter Bewältigung kann sie sich befassen.

Das ist mehr als genug, wie ich im Folgenden darlegen möchte. Eine am Problem orientierte Psychotherapie würde – übertragen gesprochen - nicht fragen, wo jemand herkommt und sich nicht sonderlich dafür interessieren, wo jemand zukünftig ankommt. Sie würde sich statt dessen der Frage zuwenden, wo und wie jemand gegenwärtig festhängt und wie und womit ihm beim Weiterkommen geholfen ist. Ein Psychotherapeut wäre dann kein Führer, kein Wegweiser, kein Wissender – sondern jemand der hilft, den Karren aus dem Graben zu ziehen und wieder auf die Straße zu bringen, ohne wissen zu müssen und wissen zu wollen, wohin die Reise den Klienten schließlich führt.

Ein solcher Psychotherapeut würde sozusagen als Pannenhelfer und nicht als Persönlichkeitsgestalter oder Lebenslehrer auftreten.

Die Formulierung einer 'radikal am Problem orientierten Psychotherapie' ist mit ziemlicher Sicherheit missverständlich. Schon der Begriff 'Problem' erfreut sich in Zeiten grassierenden Machbarkeitglaubens keiner besonderen Wertschätzung. Statt von Problemen spricht man heute beschönigend von Lösungen und Herausforderungen oder versucht, Niederlagen in Erfolge zu verwandeln. Derartige Verdrehungen ändern natürlich nichts daran, dass nur dann nach einer Lösung gesucht wird, wenn ein Problem vorliegt und ebenso gilt, dass es für ein Individuum nur dann weitergeht, wenn es sein Problem bewältigt. Bewältigung bedeutet auch, das Problem zu verstehen.

“Die Aufgabe professioneller Helfer muss also sein, Klienten darauf aufmerksam zu machen, wie ihr Problem funktioniert ... Ein Problem, das man nicht versteht, kann man nicht lösen; und ein Problem, das man falsch versteht, kann man nicht effektiv lösen!”2

Das obige Zitat stammt von Prof. Rainer Sachse. Es weist auf die grundlegende Aufgabe eines Therapeuten hin, die darin besteht, etwas zu beobachten, das der Klient nicht beobachtet, nämlich wie sein Problem beschaffen ist. In die gleiche Richtung weist die folgende Bemerkung von Prof. Peter Fuchs.

“Der Umgang mit vagen bzw. uncodierten Problemen zwingt ja, wenn man so will, dazu, zu beobachten, mit welchen Unterscheidungen sich die Klienten ihre Welt so erzeugen, dass ein bestimmtes Problem für sie nicht lösbar ist.”3

Entgegen landläufiger Ansicht und trotz oberflächlicher Ablehnung sind Probleme keine lästigen Nebenprodukte eines falsch gelebten Lebens, die man schnellstmöglich los werden sollte. In Problemen steckt vielmehr der Schlüssel zum Weiterkommen. Sie stellen oft existentiell schwierige Situationen her, durch deren Bewältigung das individuelle und auch das gesellschaftliche Leben erst seine passende Fortführung findet. Probleme sind geradezu Voraussetzung für das Überleben.

Probleme und deren Bewältigung sind faszinierende Themen, um die sich jedes therapeutische Bemühen dreht. Faszinierend sind Probleme vor allem deshalb, weil in einem psychischen Problem seine eigene Lösung enthalten ist. Die verblüffende Eigenschaft eines Problems, auf seine eigene Lösung zu verweisen, macht es für Therapeuten unerlässlich und spannend, sich Problemen zuzuwenden und die darin liegenden Ansätze zu ihrer Bewältigung aufzuspüren.4

Wenn die Lösung im Problem liegt, dann könnte man meinen, es bräuchte keinen Therapeuten, um auf sie zu stoßen. Das trifft allerdings nicht zu. Der Therapeut wird als Beobachter gebraucht, der das in seine Betrachtung mit einbezieht, was der Betroffene an sich nicht oder nicht sinnhaft beobachtet.

“Worum geht es bei Psychotherapie: Es geht um psychische Betroffenheitslagen, die Leidensdruck auslösen, der nicht mit den Bordmitteln des psychischen Systems aufgelöst werden kann, weil es nicht in der Lage ist, den ‚Quellpunkt’ seines Leidens zu beobachten.”5

Die Lösung ist zwar im Problem enthalten, aber sie liegt nicht offen herum, sie ist unbeobachtet und unbeachtet, sonst wäre das Problem auch ohne Hilfe eines Begleiters zu lösen. In Zusammenarbeit von Therapeut und Klient kann der 'Quellpunkt' des Leidens erkannt, das Problem erforscht und verstanden werden; wozu auch gehört, die in ihm enthaltene Lösung aufzugreifen.

Ich hoffe, mit diesen Andeutungen Lust auf ein tieferes Verständnis von Problemen geweckt zu haben, denn in den folgenden Abschnitten möchte ich eine am Problem orientierte Vorgehensweise verdeutlichen. Dabei wird deutlich werden, dass im Grunde die meisten Psychotherapien problem- beziehungsweise konfliktorientiert vorgehen, selbst wenn sie dies in komplizierter Fachsprache verbergen.

Bei eine problemorientierten Vorgehensweise geht es speziell um:

 Das Wesen von Problemen,

 die Aufgabe individueller Identität,

 das Bild, das man sich von der komplexen Psyche machen kann,

 die Frage, wie Probleme ihre Lösungen enthalten,

 die Frage, wieso sich Probleme nicht durch Was-Fragen, sondern durch Wer-Fragen lösen lassen, und

 die Frage, welche Lösungen nicht-therapeutischer Art sich ergeben, wenn man problem- und lösungsorientiert vorgeht.

1 In diesem Abschnitt nehme ich an der einen oder anderen Stelle Bezug auf Darstellungen, die erst später auftauchen, ich greife für manchen Leser womöglich etwas vor, etwa auf Darstellungen aus dem Abschnitt ‘Im staatlichen Auftrag’. Dort beschreibe ich die Nachteile der staatlich regulierten Psychotherapie und deren Versuche, alle psychischen Störungen dem Bereich ernsthafter psychischer Erkrankungen zuzuordnen. Ich bezeichne diesen Vorgang als die ‘Eroberung des Graubereiches durch Pathologisierung’.

2 Rainer Sachse, Persönlichkeitsstörungen verstehen, Psychiatrie-Verlag Bonn 2010, Seite 22

3 Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, 2011 Carl-Auer-Systeme Verlag Heidelberg, Seite 71

4 Siehe hierzu die von mir entwickelte Methode Erlebte Beratung und die Fortbildung für Therapeuten.

5 Peter Fuchs, Die Verwaltung der vagen Dinge, 2011 Carl-Auer-Systeme Verlag Heidelberg, Seite 99

Das Wesen von Problemen - Identitäten im Konflikt

Anstatt das Thema der am Problem orientierten Psychotherapie theoretisch aufzugreifen, möchte ich das Wesen von Problemen anhand eines Beispiel aus der Beratung erläutern.

Das Beispiel handelt von einer 48jährigen Frau, die - wie sie selbst sagt - ein großes Problem hat. Ihr Lebenspartner sei vor einem Jahr gestorben. Unter Tränen erzählt sie, der Mann sei die große Liebe ihres Lebens gewesen, sie habe sechs Jahren mit ihm zusammen gelebt und während dieser Zeit hätten sich zum ersten mal alle ihre Beziehungswünsche erfüllt. Dann habe der Krebs ihn ihr weggenommen. Seither leide sie furchtbar und verliere die Lust am Leben.

Betrachten wir die schwierige Situation der Frau aus einigem Abstand. Bis zu diesem Punkt beschreibt sie lediglich Ereignisse und Tatsachen. Der Mann ist gestorben, sie hat ihn geliebt und trauert um ihn. Wo aber ist das Problem? Um es zu erkennen müsste man die Frau fragen „Ich verstehe was passiert ist, aber ich verstehe nicht, was ihr Problem damit ist.“ Eine solch unverblümte Frage verbietet sich natürlich aus Takt und Mitgefühl, dennoch muss die Frage irgendwie beantwortet werden, wenn man das Problem richtig verstehen will.

Der Begleiter drückt also sein Mitgefühl aus und fragt, was er für die Frau tun könne. Sie antwortet: „Es ist schon ein Jahr her, und ich trauere immer noch.“ Diese Aussage beschreibt ihren emotionalen Zustand, und sie kommt dem Problem bereits näher als die ersten Aussagen es taten, sie trifft das Problem aber noch nicht.

„Ja“ sagt der Begleiter jetzt, „es muss sich um eine sehr tiefe Trauer handeln. Ich kann mir vorstellen, dass Sie bis ins Mark erschüttert sind.“

Die Frau kämpft nun erneut mit den Tränen, reißt sich dann aber zusammen und sagt in einem etwas schroffen Ton „Es muss doch irgendwann mal vorbei sein!“

„Was muss vorbei sein?“ fragt der Begleiter.

„Die Trauer, der Schmerz“ betont die Frau, richtet sich etwas auf und gewinnt ihre Fassung langsam zurück.

„Warum muss es jetzt vorbei sein?“ will der Begleiter nun wissen.

„Das Leben geht doch weiter, und die ewige Trauer bringt ihn mir auch nicht zurück.“

Diese letzten Sätze offenbaren das Problem: Vor dem Berater sitzt eine Frau, die erschüttert ist und die nicht erschüttert sein will. Das Problem besteht in einem Zwiespalt ihres Erlebens. Über längere Zeiträume hinweg traurig und verzweifelt zu sein und es gleichzeitig nur begristet sein zu wollen - das ist in der Tat ein schwieriges Problem.

Betrachten wir die Aussagen und das Verhalten der Frau detaillierter, um ihr Problem noch klarer zu erkennen. Einerseits sagt sie „Ich bin traurig über den Verlust“, andererseits sagt sie „Das Leben geht doch weiter“. Einerseits beschreibt sie wie groß der Schmerz sei, andererseits sagt sie „Das bringt ihn auch nicht zurück“. Man bekommt beinah den Eindruck, es mit zwei verschiedenen Personen zu tun zu haben, einerseits mit einer emotionalen Frau und andererseits mit einer rationalen Frau. Und tatsächlich stimmt dieser Eindruck – nur dass es sich nicht um zwei unterschiedlichen Personen, sondern um zwei unterschiedliche Identitäten des selben Menschen handelt. Die eine Identität könnte man die „Emotionale“ nennen, die andere die „Rationale“. Man könnte ebenso gut von einer „Weichen“ und einer „Harten“ sprechen oder von einer „Schwachen“ und einer „Starken“. Diese beiden Identitäten sind in Konflikt miteinander geraten, und dieser Konflikt stellt den Kern des Problems dar.

Halten wir an diesem Punkt das Wesen von Problemen fest, das sich in diesem Beispiel so plastisch offenbart: Ein psychisches Problem besteht in einer Identitätskonfusion oder einem Identitätskonflikt.

Im Kontakt mit der Frau drängt sich zudem der Eindruck auf, sie habe sich in der letzten Zeit auf die Seite einer der beiden Identitäten geschlagen, nämlich auf die Seite der 'Harten' oder der 'Starken'. Darin zeigt sich ein weiterer zentraler zentraler Punkt des Problemmechanismus: die Parteinahme. Diese Parteinahme weist darauf hin, mit welcher Identität jemand identifiziert ist, und sie zeigt zugleich, durch welche Identität er gestört wird. Die Frau aus diesem Beispiel ist mit der 'Starken' identifiziert. Zu dieser Identität sagt sie ganz selbstverständlich 'Ich'. Zu der anderen Identität, der 'Schwachen', sagt sie 'Nicht-Ich'. Wobei die Schwache nebenbei bemerkt nicht objektiv schwach ist, sondern lediglich in den Augen der Starken so erscheint.

Ich versus Nicht-Ich

Nun lässt sich ein psychisches Problem beschreiben als die Spannung zwischen zwei Identitäten, wobei man mit einer Identität identifiziert ist und von der anderen Identität, die man für sich ablehnt oder ignoriert, gestört wird.

Ganz schlicht ausgedrückt heißt das: Ein psychisches Problem ist der Konflikt zwischen Ich und Nicht-Ich.

Solch eine Konfusion oder solch ein Konflikt zwischen Ich und Nicht-Ich wird so erlebt, dass sich in der Psyche etwas abspielt, das aus Sicht der vorherrschenden Identität dort nicht hingehört. Es findet etwas Störendes statt, etwas Unangenehmes oder gar Unerträgliches. Andere Bezeichnungen für dieses spannungsreiche Erleben lauten 'psychische Störung' oder umgangssprachlich 'ein Problem'.

Im Falle der Frau findet in ihrer Psyche ein anhaltender Schmerz statt, den sie nicht länger dort haben will. Sie hat nämlich eine bestimmte Vorstellung von sich. Sie sieht sich als selbstbewusste, starke Frau, die auch harte Schicksalsschläge in angemessener Zeit verarbeiten kann. Was ein angemessener Zeitraum ist, legt sie selbst aus ihrer bisherigen Erfahrung fest. Es handelt sich dabei bestenfalls um Monate. Nun allerdings erlebt sie Zustände und Gefühle, die sie selbst nach einem Jahr nicht im Griff hat. Als der Begleiter sie darauf hinweist, dass Menschen, die eine geliebte Person verlieren, oft mehrere Jahre lang trauern sagt sie „Aber das passt überhaupt nicht zu mir.“ Diese Bemerkung zeigt, wie sehr sie mit der Vorstellung, eine starke Frau zu sein, identifiziert ist. Würde man der Frau nun sagen „Sie sind offensichtlich schwächer als Sie glaubten“ oder „Sie sind offensichtlich emotionaler als Sie glaubten“, dann würde sie sagen „Nein, ich bin stark, ich war es mein Leben lang und ich will es wieder sein. Ich muss nur diese Wehleidigkeit überwinden. Diese endlose Trauer und der dauernde Schmerz stören mich gewaltig, sie hindern mich an meinen (gewohnten) Leben.“

Der Eindruck, dass einem etwas passiert, das nicht zu einem gehört, dass in der Psyche merkwürdige Dinge auftauchen, Dinge, die dort laut Selbstbeschreibung nicht hingehören, ist eine grundlegende Voraussetzung dafür, ein Problem zu haben. Es mag sich bei den störenden Wahrnehmungen beispielsweise eine Schwäche handeln, wo man doch meint, stark zu sein. Oder um Zweifel, wo man doch meint stets zu wissen, was zu tun ist. Oder um eine Angst, wo man sich doch gelassen kennt. Oder um eine Niedergeschlagenheit, wo man doch sicher war, ein unerschütterlicher Optimist zu sein. Oder um eine schwere Krankheit, wo man doch glaubte, ein sorgenfreies Leben vor sich zu haben. Oder um Hass und Aggression, wo man sich doch für friedlich hielt. Oder um etwas anderes Störendes.

Was immer in der Psyche an merkwürdigen Wahrnehmungen auftaucht, wenn dadurch ein Problem entsteht handelt es sich um etwas, das auf scheinbar unerklärlicher Weise dort hinein geraten ist und zu dem man nicht ‚Ich’ sagen kann. Man kann sich nicht dahinter stellen, man will es loswerden und den störungsfreien Zustand wieder herstellen.

Widersprüchliche Anweisungen

Nun mag sich in der Psyche zwar etwas Ungewohntes abspielen, aber warum ist das so problematisch? Warum wirkt es störend, unerträglich und belastend? Wie können dadurch schwere Lebenskrisen entstehen? Wieso kann ein Leben unter Umständen derart beeinträchtigt werden, dass es aus den Fugen gerät? Betrachten wir zur Beantwortung dieser Fragen den Konflikt der Frau noch etwas näher unter dem Aspekt der zwei 'Personen' beziehungsweise der zwei Identitäten.

Als 'Starke' fordert die Frau sich auf: „Reiß dich zusammen, geh deiner Arbeit nach, bring deine Angelegenheiten in Ordnung und dann such dir einen neuen Mann! Das Leben geht weiter.“ Als 'Emotionale' fordert sie sich hingegen auf: „Verkrieche dich in der Wohnung und verfluche das Leben dafür, dass es dir die größte Liebe genommen hat. Lass dich gehen, weine, schreie, trauere!“

Die Frau erhält somit zwei widersprüchliche Anweisungen darüber, was sie zu fühlen und was sie zu tun hat. Diese Anweisungen kommen nicht von außen, sondern von ihr selbst, von den jeweiligen Identitäten. Allerdings ist es unmöglich, beiden Anweisungen zu folgen. Entweder sie reißt sich zusammen oder sie lässt sich gehen. Beides geht nicht. Da die Anweisungen der Starken ihr jedoch vertrauter sind, weil sie sich ein Leben lang als stark erlebt hat, versucht sie verständlicher Weise, diesen zu folgen. Dem Bedürfnis, das Leben, Gott und die Welt für die schreiende Ungerechtigkeit zu verfluchen, zu hassen und zu schreien und hemmungslos zu trauern, folgt sie nicht. Diese Emotionen lösen sich nicht auf, sie stören weiterhin und deshalb bleibt ihr das Problem erhalten.

Der Dreh und Angelpunkt eines jeden psychischen Problems liegt darin, dass die am Problem beteiligten Identitäten nicht miteinander vereinbar sind. Sie fordern ein unterschiedliches Denken, Fühlen und Handeln, und diese Gegensätzlichkeit ruft die psychische Störung hervor.

An gegensätzlichen Anweisungen kann man im Extremfall irre werden. Man kann nicht gleichzeitig stark und schwach sein. Oder emotional und rational. Man kann nicht gleichzeitig Schmerz erleben und darüber hinweg sein. Man kann nicht traurig sein und die Sache verarbeitet haben. Man kann zur Zeit nur eines sein. Man muss sozusagen Partei ergreifen, um sich überhaupt irgendwie verhalten zu können; und man ergreift zumeist Partei für die gewohnte, vertraute Identität und nicht für die ungewohnte, störende Identität.

Ein psychisches Problem lässt sich daher auch als spannungsreiches Erleben beschreiben, das durch den Angriff auf eine vertraute Identität und den gleichzeitigen Versuch, diese zu erhalten, entsteht. Dieser Angriff wird aus dem Bereich des Nicht-Ich heraus geführt, aus dem Bereich derjenigen Erlebens- und Verhaltensmöglichkeiten, mit denen man bisher nicht konfrontiert war, mit denen man bisher nicht identifiziert war und von denen man nicht weiß, ob und wie man ihnen folgen soll. Weil man vom Nicht-Ich Anweisungen erhält, von denen man nicht weiß, wohin sie führen oder von denen man zu wissen glaubt, dass sie ins Chaos führen, sträubt man sich gegen sie.

Würde man dem Nicht-Ich folgen fürchtet man, seine bisherige, gewohnte und vertraute Identität verlieren. Seine Identität zu verlieren oder nur von einem Identitätsverlust bedroht zu sein gleicht jedoch einem psychisches Fiasko. Diesen vermeintlichen Untergang gilt es zu verhindern, man hält an der gewohnten Selbstbeschreibung (Identität) fest und dadurch wird der Konflikt zementiert.

Es dreht sich bei psychischen Konflikten demnach fast alles um das Thema Identität.