Kitabı oku: «Hablemos sobre acné: 01 (Manual)»

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Supervisión de corrección: Ana Castañeda

ISBN: 978-84-1386-432-7

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SOBRE EL AUTOR

Mi nombre es Nicolás Iglesias Pena. Nací el 11 de septiembre de 1989 en Santiago de Compostela, y viví mi infancia y adolescencia en un pequeño pueblo del norte de Galicia llamado Cariño. Me licencié en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela en el año 2013, y finalicé la especialidad de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología en 2018 en el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Soy miembro de la Academia Española de Dermatología y Venereología. He complementado mi formación con tres másteres: Dermatología Estética (Universidad de Alcalá de Henares, 2018-2019), Dermatología Pediátrica (Universidad CEU Cardenal Herrera, 2019) y Dermatopatología y Correlación Clínica (Universidad de Alcalá de Henares, 2019-2020).

También he sido profesor en el Máster de Tratamiento del Acné (Universidad CEU Cardenal Herrera, curso 2020-2021). Mis publicaciones científicas están relacionadas con el cáncer cutáneo y puedes consultarlas aquí: https://orcid.org/0000-0002-7282-5015.

En la actualidad, desempeño mi trabajo en el Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo). Previamente he trabajado en otros centros, entre los que se incluyen el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (2014-2018), el Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (2018), el Instituto Médico-Quirúrgico San Rafael (A Coruña, 2018-2020) y Salud Galicia Dermatología y Laserterapia (A Coruña, 2019-2020).

Conflictos de interés

A lo largo de mi carrera profesional he recibido honorarios en concepto de:

 Charlas impartidas por parte de Janssen, Leo Pharma y MSD.

 Becas y ayudas para participación en cursos y congresos por parte de Abbvie, Almirall, Cantabria Labs, Gebro Pharma, Isdin, Janssen, La Roche Posay, Leti, Lilly, Meda, Novartis y Pfizer.

 Participación en estudios de investigación de Galderma y Pierre-Fabre.

 Participación en asesorías científicas de Leo Pharma.

Ninguna de estas compañías farmacéuticas ha estado implicada en el diseño, análisis, recolección, manejo, interpretación, preparación o revisión de los datos expuestos en esta obra.

Para la elaboración de este libro no he recibido ningún tipo de financiación pública o privada.

A mi mujer, Lucía, por su apoyo incondicional, y a mi hijo Leonardo, por demostrarme cada día que es lo mejor que he traído a este mundo.

A mis padres, Federico y Carmen, y a mis hermanos, Israel y Luisa, por permitirme conocer las cosas verdaderas e importantes de la vida.

Aviso importante:

Se ha realizado un gran esfuerzo por confirmar la exactitud de la información comprendida en este libro, de forma que sea precisa, actualizada y de acuerdo con la práctica médica aceptada. No obstante, el autor no puede asegurar que la información contenida en la obra esté totalmente libre de error.

Los estándares clínicos están en constante evolución, tanto por la investigación como por la regulación médico-legal. La puesta en práctica de la información de este libro en situaciones particulares queda bajo responsabilidad profesional de cada médico. El autor se excluye de toda responsabilidad por los daños directos o indirectos resultantes de la información contenida en este libro. Se estimula a los lectores a que presten especial atención a la información proporcionada por los fabricantes de cualquier fármaco o equipo que piensen utilizar.

Quedan reservados todos los derechos. No se permite la reproducción o almacenamiento en un sistema de recuperación o la transmisión de forma alguna por medio de cualquier procedimiento sin previo permiso del autor.

PRÓLOGO

Sí, me encantó que Nicolás me pidiera escribir el prólogo de su libro divulgativo sobre un tema que sencillamente me apasiona, el acné. Este libro es tan necesario como riguroso, a la vez que fácil de comprender. Habla de forma técnica, pero sencilla, de esta patología tan frecuente y que a tantos trae de cabeza.

Y no, no por el mero hecho de que un dermatólogo vea muchos pacientes con acné en su consulta puede decirse que entienda y trate bien el acné. Todos los dermatólogos ven mucho acné, pero creo que solo unos pocos ahondan verdaderamente en su profunda comprensión y forma de abordaje. Nicolás va un paso más allá y, a través de este libro, logra transmitirlo de forma sencilla, para todos los públicos.

Conocí al doctor Iglesias en Dermachat, un grupo de Telegram con más de seiscientos dermatólogos donde compartimos casos, dudas, experiencias relacionadas con la profesión. Me parecía un chico inquieto y que realizaba comentarios muy interesantes a pesar de su juventud. Fue a través de este canal de mensajería que Nicolás me escribió para venir a rotar a mi consulta en Madrid. Mi respuesta fue rápida, «claro que sí, vente cuando quieras». Lo organizamos y unos meses más tarde pasamos dos días juntos, codo con codo, viendo pacientes en la consulta. Me alegro enormemente que aquel par de días fueran una de las semillas y fuentes de inspiración de este libro.

A ti lector, tanto si eres compañero médico como persona con acné, solo puedo decirte que tienes en tus manos una pequeña obra que resolverá muchas dudas sobre esta afección. Lo leerás rápido, pero no tengas prisa. Los primeros seis capítulos de introducción y explicación del acné son fundamentales para pasar a los siguientes. Espero que esta obra te resulte tan amena y enriquecedora como me resultó a mí, y eso que me paso el día entero leyendo sobre acné y rosácea.

Enhorabuena, Nico, por atreverte a dar el paso a la escritura divulgativa. Por mantener tu esencia de rigor y buena expresión en cada una de las páginas de este libro y por todos esos dibujos y viñetas que resultan tan divertidas. Solo puedo desearte mucho éxito con esta y otras obras y darte las gracias por aportar luz en un ámbito como el acné. Un abrazo amigo.

Dra. Cristina Eguren

Madrid, 4 de octubre de 2020

1. Introducción: el porqué de este libro

Empecé mi práctica privada a mediados de 2018. Los motivos fueron diversos pero, como la mayoría de cosas importantes en la vida, podríamos resumirlo en que fue por casualidad.

Uno de los miedos que tiene cualquier dermatólogo que elija dedicarse a la práctica privada es perder experiencia en el manejo de los enfermos hospitalarios complejos. En el caso de la dermatología: las eritrodermias, los linfomas, los tumores malignos avanzados o las enfermedades autoinmunes sistémicas podrían ser algunos ejemplos. La práctica privada tiene fama de tratar solo «casos leves».

Sin embargo, me sucedió algo curioso. Me llegaron pacientes con acné muy grave, en su mayoría incorrectamente manejados, bien por autotratamiento por parte del propio paciente, o por un tratamiento inadecuado de algunos profesionales sanitarios, o bien por demoras imperdonables por parte del hipertrofiado y burocratizado sistema público de salud.

Me parecía inaceptable que jóvenes adolescentes quedasen marcados con cicatrices de por vida por no haber tratado su acné de forma correcta y a tiempo. Podríamos equipararlo a dejar abierta una herida traumática que necesita sutura urgente: una cicatriz anormalmente amplia, antiestética y de por vida, por no haber hecho las cosas en el momento en que había que hacerlas.

Vi también casos de mujeres adultas con acnés de difícil control, que se gastaban verdaderas fortunas en farmacias en busca de «la crema perfecta», cuando la causa de su acné se encontraba detrás del DIU hormonal que le habían implantado meses antes, y de cuyo efecto secundario tan molesto nadie las había advertido.

Pacientes con acnés que ponían en evidencia un síndrome de ovario poliquístico más que evidente, y que nunca habían solicitado atención médica por ese motivo. Pacientes con acné hereditario que, al ser correctamente estudiados, ponía de manifiesto una hiperplasia suprarrenal congénita, permitiendo hacer un tratamiento correcto de su proceso de base.

Podría exponer muchos otros ejemplos en los que la intervención de un dermatólogo experto puede hacer que cambie la vida de una persona de la noche a la mañana.

Por eso, un día me decidí a escribir este libro para ti.

Para ese paciente que no se contenta con que su médico le diagnostique y prescriba desde la puerta la enésima crema, sin siquiera dignarse a examinar su piel. Para ese paciente que busca ayuda profesional, y quiere que las cosas se hagan, de hecho, de forma profesional. Para ese paciente que quiere que su acné sea bien estudiado y tratado. Para ese paciente que demanda un médico que se interese por sus problemas, y que no lo trate como si fuera una patología poco importante.

Puedes haber tenido malas experiencias médicas, pero este libro te ayudará a comprender mejor tu problema y buscar una solución para él.

Mi piel es de tendencia acneica pero afortunadamente nunca he sufrido acné, más allá de alguna papulopústula aislada de forma ocasional. Tampoco he tenido psoriasis, melanoma, dermatitis atópica grave o lupus eritematoso, que son enfermedades que trato. No sufrir tu caso de acné no me impide empatizar contigo, que padeces una enfermedad que a menudo supone tristeza, evitación social y frustración constante al no encontrar el milagro que «te lo saque de encima».

Debes saber que el acné tiene remedio siempre que esté bien diagnosticado y que su tratamiento esté dirigido por un dermatólogo, además de que cumplas con las indicaciones.

Este libro también está escrito para el público general, para médicos de atención primaria que quieran profundizar en el conocimiento de esta fascinante patología, para padres que estén preocupados por el acné que padecen sus hijos y, en general, para cualquier persona a la que le interese el acné. Es una obra divulgativa, escrita en un lenguaje tan sencillo y claro como me ha resultado posible. He tratado de evitar los tecnicismos pero no he escatimado en aquellos detalles que he considerado necesarios para entender correctamente el acné. Si eres un paciente, ten en cuenta que este es un libro técnico y que en algunas partes será más denso, pero créeme cuando te digo que su lectura te valdrá la pena.

Me he permitido también la libertad de añadir al libro las referencias bibliográficas utilizadas para que el lector pueda comprobar por sí mismo la información en la que baso la obra. Como fuentes, he acudido, mayoritariamente, a revisiones sistemáticas publicadas hasta el momento en la literatura científica, así como a otros artículos que he considerado de interés. Espero que disfrutes de la lectura.

Nicolás Iglesias Pena

A Coruña, verano de 2020

2. ¿Por qué es importante el acné para los dermatólogos?

En cierto modo, el acné vulgar afecta a prácticamente todos los individuos del mundo en algún momento de su vida1. En el estudio Global Burden of Disease Study 2010 se constató que el acné era la octava enfermedad dermatológica en frecuencia, con una prevalencia estimada para todas las edades del 9,38%2. De todos modos, debemos tener en cuenta que, en diferentes países y entre diferentes grupos de edad, esta prevalencia varía, con estimaciones de entre el 35% y cercanas al 100% en adolescentes que en algún momento de su vida padecen acné3.

Para el especialista, el acné es una enfermedad fascinante por muchos motivos: su variabilidad, sus diferentes enfoques de tratamiento según las circunstancias del paciente y, sobre todo, porque es una enfermedad agradecida de tratar. Un acné bien llevado, basado en una buena relación médico-paciente, es una de las enfermedades cuyo abordaje más satisfacciones produce a ambas partes.

¿Por qué el acné es una patología importante?

Nuestra sociedad actual da mucha importancia a la imagen personal. Sin embargo, a menudo vemos cómo el acné es banalizado como una patología sin importancia, incluso por compañeros médicos. «Es un problema estético», «solo son unos granos», «por acné no hace falta ir al médico». Expresiones similares son comunes.

Aunque el acné es una enfermedad que no amenaza la vida como tal, se puede presentar con comorbilidad significativa como depresión, ansiedad y estrés psicosocial4. Es una causa importante de discapacidad psicosocial en gente joven y, curiosamente (o no tanto), causa importante de absentismo laboral. Pero las consecuencias psicológicas no terminan ahí. En un 14% de estudiantes de un estudio5 se asoció el acné a ideación e intentos de suicidio, y se estima la prevalencia de ideación suicida en un 7% de los pacientes con acné. No es cuestión de asustar, pero los datos son los que son.

Cada vez son más los estudios que nos indican que el acné no es una enfermedad banal. Su impacto en la calidad de vida6 puede producir pérdida de autoestima, absentismo laboral y reducción de la productividad7. El acné de la mujer adulta es especialmente problemático y estresante en comparación con lo que ocurre en los adolescentes8. Además, padecer acné parece ser un factor de riesgo para el desempleo9.

¿Puede afectar el acné a adultos?

Desde fuera podemos ver el acné como «una cosa de adolescentes que termina pasando» pero, de nuevo, si miramos los datos, podremos contrastar que el porcentaje de pacientes con acné a partir de los cincuenta años es de un 15% en mujeres y de un 7% en hombres10. Es decir, que en muchos casos el acné es en realidad una enfermedad crónica, y cuyo tratamiento irá variando con el tiempo según las circunstancias de los pacientes.

En medicina existen muchas enfermedades sistémicas que podemos diagnosticar o sospechar desde la dermatología. Pero solo puede hacerse con una buena historia clínica y una exploración física adecuada. El acné puede poner de manifiesto múltiples enfermedades relacionadas con el hiperandrogenismo o las alteraciones de las hormonas relacionadas con los corticoides.

Las cicatrices de acné: un fracaso de la medicina

Las cicatrices producidas por el acné también disminuyen significativamente la calidad de vida de las personas11. Con los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles actualmente, podríamos considerar que un paciente con cicatrices de acné es un fracaso de la medicina. Las cicatrices de acné tienen el problema de que, una vez se producen, son muy difíciles de tratar. Sin embargo, son muy fáciles de prevenir: abordando la enfermedad desde sus inicios con tratamientos eficaces y bajo la dirección de un especialista en dermatología.

Existe el mito de que las cicatrices se producen únicamente en pacientes que manipulan las lesiones. Si bien es cierto que manipular las lesiones es desaconsejable, las cicatrices aparecen también en los pacientes que no lo hacen y también en aquellos con acné leve-moderado. Por eso, no solo los pacientes con lesiones graves deben ser tratados, sino que todos deberían hacerlo para evitar cicatrices.

¿Cómo diagnosticamos el acné los dermatólogos?

Podríamos pensar que para diagnosticar el acné no hace falta ser dermatólogo, e incluso que ni siquiera es necesario ser médico. Sin embargo, hay enfermedades con las que el acné se puede confundir si quien evalúa no tiene experiencia: foliculitis, rosácea, dermatitis perioral, angiofibromas de la esclerosis tuberosa, verrugas víricas planas o quistes de millium son algunas de las patologías que pueden confundirse con el acné vulgar.

También existen erupciones acneiformes que pueden confundirse con el acné, y que incluyen el acné producido por medicamentos, el acné halógeno, el cloracné, el acné mecánico, el acné tropical, el acné por radiación y muchos otros12. Y, obviamente, antes de que ningún tratamiento funcione, lo fundamental es tener un buen diagnóstico.

Por tanto, los dermatólogos diagnosticamos el acné exactamente igual que cualquier otra persona, pero tenemos todos estos otros diagnósticos diferenciales en cuenta para evitar que se nos pasen por alto ciertas patologías.

¿Puede ser algo más que «un simple acné»?

Existen acnés que se producen en la mujer adulta y que se asocian a hiperandrogenismo. Por ejemplo, el síndrome de ovario poliquístico, que es la alteración endocrinológica más frecuente en las mujeres en edad reproductiva13. Otros hiperandrogenismos de la mujer incluirían las hiperplasias suprarrenales o los tumores virilizantes.

Algunos signos que nos pueden indicar que un acné de la mujer adulta está asociado a hiperandrogenismo serían: irregularidad menstrual, hipertrofia clitoriana, hirsutismo, alopecia androgénica, menarquia tardía (posterior a los quince años), acné resistente o acné de aparición reciente.

En un estudio reciente de ciento veinte casos de acné de la mujer adulta se constató que las pacientes con acné persistente —a diferencia de las pacientes con acné de inicio tardío— tienen más incidencia de hiperandrogenismo, síndrome de ovario poliquístico y alteraciones hormonales14. También fue interesante que, a pesar de que se diagnosticó a más del 70% de las pacientes de hiperandrogenismo clínico, solo se detectaron alteraciones analíticas en el 18,3% de dichas pacientes. En otro estudio con 835 mujeres posadolescentes con acné, se vio que el 43,47% de las pacientes tenían niveles de andrógenos circulantes normales15.

Conclusiones

En este capítulo hemos puesto de manifiesto cuál es la importancia del acné vulgar —denominación que a mí particularmente no me gusta nada—, poniendo el foco en la necesidad de un buen enfoque diagnóstico y terapéutico dirigido por un especialista en dermatología.

A lo largo de este libro encontrarás información sobre por qué se produce el acné y los tratamientos disponibles basados en la evidencia científica reciente.

3. ¿Cómo es el acné?

En el acné se forman inicialmente microcomedones invisibles (solo identificables mediante examen microscópico de la piel). Posteriormente, estas lesiones evolucionan a comedones abiertos —folículos obstruidos con aperturas que exponen su contenido al exterior, típicamente conocidos como «puntos negros» — y comedones cerrados —folículos obstruidos sin apertura, «cabecitas blancas»—. Estos comedones son la lesión inicial del acné, a partir del cual pueden formarse las más conocidas lesiones inflamatorias (pápulas y papulopústulas en lenguaje más técnico). Las pápulas son lesiones rojas sobreelevadas, menores de un milímetro, mientras que las pústulas son similares, pero más inflamadas y llenas de pus3.

Pero el acné puede no quedarse ahí y evolucionar a nódulos, quistes e incluso fístulas subcutáneas (aquí ya hablamos de acné grave)16. Cualquiera de las lesiones inflamatorias del acné puede curar dejando una cicatriz, que a su vez puede ser macular (una simple marca, reversible), atrófica (hacia dentro, puede ser permanente) o hipertrófica (hacia fuera, normalmente rojiza, que también puede ser permanente).

Acné polimorfo: comedones abiertos, comedones cerrados y pápulas. Fuente: dermapixel.com, con permiso de su autora, la doctora Rosa Taberner.

Cómo evaluamos la gravedad del acné: escalas de gravedad

Existen múltiples escalas que sirven a los dermatólogos para evaluar la gravedad del acné de nuestros pacientes, y no hay consenso amplio entre los profesionales sobre cuál es la que se debe utilizar. Esto nos ha traído bastantes problemas a la hora de evaluar los tratamientos en la literatura científica.

La escala que más me gusta es la CASS (Comprehensive Acne Severity Scale) porque determina muy bien el perfil del paciente solo con un número del 0 al 5.

Tabla 1: CASS (Comprehensive Acne Severity Scale). Adaptado de 17

Categoría	Puntuación	Descripción
Limpio	0	Sin lesiones o con lesiones apenas perceptibles. Escasos comedones y pápulas dispersos
Casi limpio	1	Apenas visible desde dos metros y medio. Pocos comedones dispersos, pocas pápulas de pequeño tamaño y muy pocas pústulas
Leve	2	Fácilmente reconocible; menos de la mitad del área afectada. Muchos comedones, pápulas y pústulas
Moderado	3	Más de la mitad del área afectada. Numerosos comedones, pápulas y pústulas
Grave	4	Toda el área afectada. Cubierta de comedones, pápulas y pústulas y pocos nódulos y quistes
Muy grave	5	Acné altamente inflamatorio cubriendo toda el área afectada con nódulos y quistes

Otra similar y que se utiliza mucho en los estudios de investigación es la IGA (Investigator Global Assesment scale for acne).

Tabla 2: Escala IGA (Investigator global assessment scale for acne, tomado de 18)

Grado	Descripción
0 (aclarado)	No comedones ni pápulas/pústulas
1 (casi aclarado)	Pocos comedones con pocas pápulas/pústulas
2 (leve)	Algunos comedones con pocas pápulas/pústulas sin nódulos
3 (moderado)	Muchos comedones con algunas pápulas/pústulas; hasta un nódulo
4 (grave)	Muchos comedones y pápulas/pústulas; más de un nódulo

Acné polimorfo de predominio comedoniano.

Pero, en realidad, la mayoría de dermatólogos distinguimos básicamente tres tipos de acné:

 Leve: mayoritariamente comedones abiertos y cerrados, con algunas pápulas y pústulas.

 Moderado: comedones cerrados y abiertos generalizados con muchas pápulas y pústulas.

 Grave: muchas pápulas y pústulas dolorosas, nódulos o quistes y/o cicatrización.

Esta última escala es mucho más práctica para el día a día ya que, generalmente, en función de ello decidiremos el tratamiento. De hecho, es como se suele representar en las principales guías de tratamiento que utilizamos los dermatólogos. Incluso hay muchos profesionales que se guían por algo mucho más sencillo a la hora de tratar: si el acné deja cicatriz o no; en caso de que deje cicatriz, se decantan por tratar como acné grave.

Acné papulopustuloso con componente cicatricial. Fuente: dermapixel.com, con permiso de su autora, la doctora Rosa Taberner.

Es muy importante tener en cuenta que la gravedad del acné medida por dermatólogos en estas escalas no se corresponde con la gravedad percibida por el paciente19. Por ello, se han diseñado otras escalas que evalúen la calidad de vida como Dermatology Life Quality Index, Dermatology Quality of Life Scales, y la escala Acne Disability Index20. Al final, muchas veces lo que hacemos es adaptarnos a las circunstancias de cada paciente a la hora de elegir el tratamiento a utilizar.

Otros tipos de acné

Acné conglobata21

El acné conglobata es una variante crónica, grave e inflamatoria de acné que se presenta con comedones agrupados, nódulos quísticos, abscesos y tractos fistulosos. Produce cicatrización importante y afecta principalmente a hombres. Tiene un curso crónico, persistente y no tiene síntomas sistémicos, lo que lo diferencia del acné fulminans (ver más adelante).

Acné fulminans3

Denominamos así a una rara variante particularmente agresiva de acné caracterizada por la presentación aguda de lesiones dolorosas, ulceradas y hemorragias, con tendencia a dejar cicatriz. Puede asociar otros síntomas sistémicos como fiebre, alteraciones analíticas, aumento del tamaño de hígado y bazo, dolor muscular y poliartritis. El pronóstico a largo plazo es bueno y normalmente no recidiva. Este tipo de acné es más frecuente en varones, y puede estar desencadenado por el uso de isotretionína (pseudoacné fulminans) y también por el uso de esteroides anabolizantes por parte de aficionados o profesionales de la halterofilia.

Además, dicho acné puede formar parte de síndromes poco frecuentes como SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis), PAPA (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, and acne syndrome), PASH (pyoderma gangrenosum, acne, and hidradenitis suppurativa syndrome) y PAPASH (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, and hidradenitis suppurativa syndrome).

Acné neonatal

Se estima que afecta al 20% de los neonatos, desde el nacimiento hasta las ocho semanas de vida. Es más frecuente en varones que en mujeres (en una ratio de 5:1). Típicamente se presenta con pequeñas pápulas eritematosas y pústulas en la cara y raramente con comedones22.

Acné grave nódulo-quístico. Obsérvense las cicatrices de acné de lesiones previas. Fuente: dermapixel.com, con permiso de su autora, la doctora Rosa Taberner.

4. ¿Por qué se produce el acné?

El acné es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la unidad pilosebácea. Es una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes, especialmente entre adolescentes. La mayor prevalencia está en la Europa occidental, Norteamérica y Sudamérica. Por lo que conocemos a día de hoy, podríamos resumir que el acné está producido por los siguientes factores23:

 Elevación de la producción de sebo debida a la estimulación producida por los andrógenos (hormonas sexuales masculinas) e IGF-1 (insulin growth factor 1, ver más adelante).

 Alteración de la queratinización (la forma en la que la piel madura y produce sus capas) del infundíbulo del folículo (por donde sale el pelo).

 Colonización de la piel por la bacteria Cutibacterium acnes (C. acnes, a partir de ahora).

 Activación de nuestra inmunidad innata debido a lo anterior, que resulta en inflamación.

Podríamos conformarnos con esto y seguir adelante, pero es justo reconocer que la fisiopatología del acné no es completamente conocida, y cada vez sabemos más cosas nuevas a medida que continuamos investigando.

Esto es importante si tenemos en cuenta que los tratamiento más utilizados a día de hoy son los antibióticos orales y tópicos, cuando es más que sabido que el acné no es una enfermedad infecciosa y la mejoría que se obtiene con estos tratamientos es debido a su acción antiinflamatoria, y no su acción antimicrobiana24.

Tabla 3: Efecto sobre la patogenia de la lesión de acné de los distintos tratamientos (adaptado de 24)

	Producción de sebo	Alteración de la queratinización	Proliferación de C. acnes	Inflamación
Peróxido de benzoilo		++	++++
Retinoides tópicos		+++		++
Ácido salicílico		+
Ácido azelaico		++	++	+
Antibióticos tópicos			++	+
Antibióticos orales		+	+++	++
Isotretinoína oral	++++	+++	+	+++
Terapia hormonal	+++	+
++++ Efecto muy grande, +++ Gran efecto, ++ Efecto moderado, + Efecto débil.

¿Por qué son importantes los andrógenos?

Los andrógenos son hormonas esteroideas producidas por distintos órganos: glándulas suprarrenales, ovarios, testículos, placenta, cerebro y piel. Los principales andrógenos son: DHEA-S (dehidroepiandosterona-sulfato), DHEA (dehidroepiandosterona), androstendiona, testosterona y DHT (dihidrotestosterona). Como hemos visto, la patogenia del acné es compleja y multifactorial, pero sabemos que estos andrógenos promueven la secreción de sebo y esto juega un papel crucial en el desarrollo de acné.

Sin embargo, hoy en día tenemos muy claro que el papel de los andrógenos es necesario, pero no suficiente, para producir la enfermedad, ya que tenemos fármacos capaces de inhibir la formación de DHT (el andrógeno más potente) que no han demostrado mejorar de forma significativa el acné25, aunque sí la alopecia androgénica.

Investigaciones sobre el microbioma cutáneo

En los últimos años se están produciendo avances significativos en el conocimiento del microbioma cutáneo. El microbioma se refiere al conjunto de microorganismos —junto con su material genético— presentes en la piel. Hoy sabemos que las diferentes bacterias que pueblan nuestro cuerpo (piel, boca, intestino, etc.) generan actividad en nuestro sistema inmunitario, y su desequilibrio puede ser causa de enfermedades.

Por ejemplo, investigaciones recientes sugieren que el acné podría tener entre sus causas una alteración del equilibrio entre C. acnes y otra bacteria naturalmente presente en la piel llamada Staphylococcus epidermidis. En la actualidad, la mayor parte de los tratamientos están encaminados a reducir la población de C. acnes, pero una vía alternativa sería la utilización de probióticos derivados del S. epidermidis para restablecer el equilibrio perdido en esa microbiota26.

Pero no todo con el C. acnes parece negativo. En un estudio clínico reciente, se investigaron los subgrupos de C. acnes en la cara y la espalda de pacientes con acné grave, y se compararon con los de pacientes sanos. En casi el 75% de los pacientes con acné, los filotipos de C. acnes fueron idénticos, mientras que esto solo ocurría en el 45% de los pacientes sanos. Los autores dedujeron que la pérdida de densidad de los filotipos de C. acnes era un factor asociado al acné grave, en el que predomina el filotipo IA127. De nuevo, parece el equilibrio entre las bacterias, y no su simple eliminación, lo que nos puede llevar al éxito en el tratamiento.