Kitabı oku: «Медицинские заметки Шерлока Холмса. Как болели, лечили и умирали в Викторианскую эпоху», sayfa 5

Сердечная недостаточность в Викторианскую эпоху

Форма сердца более квадратная, чем в здоровом состоянии, а емкость одной или нескольких полостей увеличена, так что весь орган кажется больше. Расширение может быть вызвано любым обстоятельством, препятствующим полному опорожнению одной из полостей сердца; так, оно поражает левый желудочек, когда неполное закрытие клапанов позволяет только что ушедшей крови снова попасть в полость; или расширение может быть вызвано потерей тонуса в результате миокардита или общей слабости, жировой или другой дегенерации мышечной структуры сердца [10].

Расширение миокарда может возникнуть при острых заболеваниях или в результате внезапного усилия, а иногда при заражении крови, в том числе табаком и алкоголем [5].

Сердечная недостаточность чаще всего возникает у пожилых пациентов, обычно как последствие перенесенного инфаркта миокарда (сердечного приступа). К сердечной недостаточности может привести целый ряд других заболеваний сердца. Вероятно, наиболее важными являются кардиомиопатии, представляющие собой сложную группу заболеваний, возможно генетических, которые могут привести к нарушениям. Они могут проявляться у подростков и молодых людей и обычно наблюдаются у спортсменов, у которых случаются внезапные сердечные приступы. Сердечная недостаточность также является возможным последствием невыявленного или невылеченного высокого кровяного давления (гипертонии). К сердечной недостаточности могут привести и другие заболевания сердца: проблемы с клапанами; проблемы с сердечным ритмом (обычно это фибрилляция предсердий); сердечные инфекции (миокардит). Последней важной причиной сердечной недостаточности является алкоголизм.

Викторианцы имели хорошее представление о причинах сердечной недостаточности. Хотя я не смог найти упоминаний о том, что частой причиной являются инфаркты миокарда. У них также не было понимания гипертонии (высокого кровяного давления), хотя первый сфигмоманометр³² был изобретен австрийским врачом Самуэлем Зигфридом Карлом Риттером фон Башем в 1881 году. Меня заинтриговало то, что они признали табак вероятной причиной сердечных заболеваний, хотя я думаю, что речь шла об остром отравлении табаком, а не о регулярном его употреблении.

Пульс плохо прослушиваемый, слабый или нерегулярный и прерывистый. Наиболее характерные симптомы – слабое сердцебиение, одышка, кашель, отхаркивание, посинение лица или губ, водянка, нарушение пищеварения и необильная моча. Все эти симптомы являются следствием ослабления работы сердца. При сопутствующих поражениях клапанов часто возникает сердечный шум [10].

При анасарке³³, которая происходит из-за поражения сердца, каплевидный отек начинается с лодыжек и стоп; поэтому отек в этой ситуации считается одним из самых верных симптомов заболевания сердца. Ноги становятся более отечными к вечеру, когда пациент весь день находился в положении стоя, и менее отечными, когда он встает утром. Водянка начинается со стоп и лодыжек и постепенно распространяется вверх; но редко бывает очень заметной на лице и верхних конечностях. Бедра и мошонка иногда сильно отекают, а в плевральных полостях или в легочной паренхиме наблюдается водянистость [3].

Эти описания хорошо согласуются с нашими современными представлениями о том, как проявляется сердечная недостаточность. Чтобы прояснить терминологию, которую они использовали, увеличение сердца называли расширением (дилатацией) сердца. Если оно прогрессировало и приводило к задержке жидкости, то это называлось сердечной водянкой.

Анатомическое строение левой половины сердца из книги «Анатомия Грея» [7].

Анасарка – еще один малоупотребительный термин, обозначающий отек.

Для того чтобы уменьшить количество жидкости в сосудах, лучше, если вы посоветуете своему пациенту питаться скудно и избегать много жидкой пищи, такой как супы, молоко, солодовые напитки и пр. Что касается физических упражнений, то, если нет противопоказаний, пусть пациент занимается ими регулярно и систематически, тщательно избегая усталости, спешки или волнения [6].

Дигиталис³⁴ – лучшее тонизирующее средство в случае расширения сердца. Благодаря своему мочегонному действию он способствует уменьшению количества жидкости в сосудистой системе. Если нет опасных симптомов, можно назначать его в умеренных дозах в течение недели или двух, просто как сердечный тоник, но при возникновении осложнений его следует применять чаще. Чем слабее сердце, тем полезнее это бесценное лекарство [6].

Почти в каждом случае преимуществом станет назначение железа, стрихнина, хинина или другого тонизирующего средства, с дигиталисом или без него, чтобы улучшить питание органа. Если железо не подходит, мышьяк может послужить заменой, но его следует давать в небольших дозах и в течение длительного времени [6].

Водянка была просто термином для обозначения задержки жидкости, которая могла иметь целый ряд других причин. Сегодня мы бы назвали это отеком.

Там, где почки не сильно затронуты, дигиталис является лучшим мочегонным средством. Его можно сочетать с ацетатом или титрируемой кислотой поташа, а также с другими средствами. Если требуется стимулирующее мочегонное средство, пользу принесет копайба. Порошок ялапы в сочетании с гуммигутом или без него – одно из самых надежных средств, но в других случаях можно использовать элатерий [6].

В тяжелых же случаях полезной будет венесекция³⁵. Кровь следует брать, если одышка очень сильная, лицо пациента синее, а вся венозная система переполнена. Однако пускать кровь следует не больше необходимого; обычно достаточно От 170 до 220 мл. Одновременно с забором крови вы можете стимулировать сердце с помощью алкоголя, аммиака или эфира. К детям или слабым людям можно применить пиявки, а если кровопускание кажется нежелательным, можно попытаться облегчить состояние с помощью установки сухих банок [6].

Если мочегонных и чистящих средств недостаточно для облегчения состояния, можно проколоть кожу конечности, подвергшейся водянке, чтобы дать жидкости выйти наружу. Проколы можно делать обычной иглой, предварительно смазав поверхность маслом, содержащим карболовую кислоту, а затем положив конечность на фланели, которые впитают жидкость [6].

Дигиталис (дигоксин) до сих пор иногда используется для лечения сердечной недостаточности, хотя обычно только в тех случаях, когда причиной является мерцательная аритмия.

Это один из немногих случаев, когда викторианские врачи использовали лекарство, которое мы применяем по сей день.

В Викторианскую эпоху его получали непосредственно из высушенных листьев наперстянки обыкновенной (Digitalis purpurea). Он замедляет сердечный ритм и улучшает сократительную способность сердечной мышцы, но не действует как мочегонное средство, как считали викторианцы. Его использовали для лечения сердечных заболеваний еще в XVIII веке. В 1785 году Уильям Уизеринг, английский врач и ботаник, опубликовал работу «Наперстянка и способы ее применения в медицине» [21].

Викторианцы использовали целый ряд ядовитых веществ для лечения: так, в этом разделе мы встречаем мышьяк и стрихнин. У них не было системы фармакологических (лекарственных) исследований, и большая часть методов лечения основывалась на передаваемых друг другу сообщениях об улучшении состояния пациента после применения того или иного лекарства.

Тогда они использовали целый ряд экзотических средств. Копайба – это смола, получаемая из южноамериканского дерева, сегодня используется в основном в качестве биодизельного топлива. Ялапу получали из корней мексиканского вьющегося растения. Гуммигут – тоже смола, но на этот раз из деревьев, растущих в Восточной Африке, она также используется для окрашивания одеяний буддийских монахов. И наконец, элатерий добывали из блестяще названного «бешеного огурца», который растет в Азии и Африке.

Мы также рассмотрели ряд средств, которые, как мне казалось, ко времени Викторианской эпохи должны были остаться в средневековом прошлом. Впрочем, кровопускание и пиявки в то время и правда использовались все реже и реже.

9
Деменция

Деменция + Шерлок

В рассказах о Шерлоке Холмсе есть одно упоминание «старческого упадка». Так в Викторианскую эпоху говорили и о зрелых годах, и о том, что сегодня мы зовем деменцией.

Этот термин появляется в «Исчезновении леди Френсис Карфэкс». Это один из самых слабых рассказов о Шерлоке, и для современного читателя он весьма проблематичен. Леди Френсис, судя по всему, сбежала на континент, чтобы спастись от нежелательного внимания отвергнутого поклонника Филиппа Грина. Тем не менее Холмс помогает Филиппу выследить ее. Но эта история поворачивается к лучшему, поскольку леди Френсис становится жертвой опасного австралийского преступника по кличке Питерс-Праведник, который охотится на беззащитных женщин.

Холмс полагает, что Питерс спрятал леди Френсис в гробу.

В столовой под тускло горящими рожками газовой люстры стоял на столе гроб. Холмс прибавил света и поднял крышку. Жалкое, иссохшее существо лежало на дне глубокого гроба. Яркий свет упал на старое, сморщенное лицо. Ни болезнь, ни голод, ни самые зверские истязания не могли бы превратить все еще красивую, цветущую женщину, какой была леди Френсис, в эту дряхлую развалину. Изумление на лице Холмса сменилось радостью.

– Слава богу! – воскликнул он. – Это не она!

– Да, на этот раз вы жестоко ошиблись, мистер Холмс, – раздался голос Питерса, вошедшего в столовую следом за нами.

– Кто эта женщина?

– Могу рассказать, если это вас так интересует. Эта женщина – старая няня моей жены, зовут ее Роза Спенсер, мы взяли ее из Брикстонской богадельни, привезли сюда, пригласили доктора Хорсома – он живет на Фирбэнк-Виллас, дом 13, не забудьте записать, мистер Холмс! – окружили ее заботой, как велел нам наш христианский долг. На третий день она скончалась. В свидетельстве написано «от старческого маразма», но ведь это всего лишь мнение врача, – вам, мистер Холмс, разумеется, истинная причина ее смерти известна лучше, чем кому бы то ни было! Мы обратились к фирме «Стимсон и К» на Кеннингтон-роуд, похороны состоятся завтра в восемь часов утра. Попробуйте придраться хоть к чему-нибудь! Признайтесь, мистер Холмс, вы остались в дураках. Много бы я дал, чтобы сфотографировать вашу физиономию, когда вы так воинственно ринулись к гробу и вместо леди Френсис увидели в нем убогую девяностолетнюю старушку!³⁶

Холмс и Ватсон идут по следам, которые им намеренно подсунул Питерс.

Первым делом мы направились в Брикстонскую богадельню и узнали, что несколько дней назад туда действительно пришла супружеская пара, выразившая желание взять к себе впавшую в детство старуху, когда-то бывшую у них в услужении, как они заявили. Получив разрешение, они увезли ее домой. Когда мы сказали, что старуха умерла, никто в богадельне не удивился.

Следующий наш визит был к доктору Хорсому. Он рассказал, что накануне днем его вызвали к больной, которая, как он установил, умирала от старческой слабости. На его глазах она и испустила дух. Он составил свидетельство по всей форме и подписал.

– Уверяю вас, конец этой женщины был самый естественный, какие бы то ни было подозрения просто неоправданны, – заключил он.

В Викторианскую эпоху слово «имбецил» было специфическим медицинским термином, который использовался для описания пациентов с ментальным возрастом от трех до семи лет. Затем стали использовать термин «идиотизм» для описания пациентов с ментальным возрастом от двух лет и ниже. Использование термина «имбецил» в рассказе («впавшая в детство старуха» – в переводе) наводит меня на мысль, что Конан Дойл описывал пациентку с деменцией, а не просто женщину преклонного возраста.

Впрочем, Холмса ничто не останавливает, и он возвращается на следующий день к Питерсу, и на этот раз в гробу оказывается одурманенная леди Карфэкс.

Впятером мы сорвали крышку, и в тот же миг нас оглушил тяжелый, вязкий запах хлороформа. Голова покойницы была обложена толстым слоем ваты, пропитанной наркотиком. Холмс сбросил ее, и мы увидели прекрасное тонкое лицо женщины лет сорока. Холмс обхватил ее за плечи и посадил.

– Она жива, Ватсон? Неужели мы опоздали? Неужели все кончено?!

Полчаса мне казалось, что все действительно кончено. Я боялся, что недостаток воздуха и ядовитые пары хлороформа задушили последнюю искру жизни и все наши усилия напрасны. Мы впрыскивали ей эфир, делали искусственное дыхание и вообще все, что предписывает в таких случаях современная медицина, и наконец веки ее слабо дрогнули, поднесенное к губам зеркало затуманилось – жизнь возвращалась!

История заканчивается довольно зловеще, поскольку Холмс решает оставить леди Френсис в руках Грина, «человека, который поможет леди Френсис лучше, чем мы».

Ранее в этом рассказе Шерлок делится своими мыслями относительно одиноких женщин.

– Из всех представителей рода человеческого, – начал он, – самый опасный – одинокая женщина без дома и друзей. Этот безобиднейший и даже, может быть, полезнейший член общества – неизменная причина многих и многих преступлений. Это беспомощное существо сегодня здесь, завтра там.

Эта фраза печально перекликается с нынешними дебатами о насилии в отношении женщин.

Деменция в Викторианскую эпоху

Деменция обычно является следствием других форм психических расстройств. Иногда мания переходит в слабоумие через несколько месяцев, но обычно это происходит по прошествии гораздо большего времени. Меланхолия и некоторое интеллектуальное помешательство, как правило, переходят в деменцию значительно позже, чем мания: через много лет [15].

Органическое слабоумие – это название заболевания, которое иногда следует за апоплексическими припадками, когда нет паралича или оно связано с гемиплегией³⁷ или другим органическим заболеванием мозга [15].

Острая или первичная деменция по своей природе сильно отличается от описанных выше состояний. Она встречается у молодых, чаще у женщин, чем у мужчин, и имеет тенденцию поражать тех, кто от природы недалекий и возбудимый, особенно если есть наследственная склонность к сумасшествию. Обычно это результат сильного психического потрясения, такого как испуг, неожиданные плохие новости и пр., и возникновение острой деменции часто совершенно внезапное или проявляет себя в течение нескольких дней после перенесенного потрясения [15].

Существует два типа деменции, хотя они могут проявиться у одного человека.

Первый тип деменции – это болезнь Альцгеймера, которая считается первичным дегенеративным заболеванием нервной системы, но причины ее развития остаются еще малоизученными. Первый абзац из текстов Викторианской эпохи, вероятно, относится к болезни Альцгеймера, хотя сейчас известно, что она не развивается из других психических заболеваний.

Второй тип – сосудистая деменция, которая обычно провоцируется повторными инсультами (крупными или небольшими, а иногда и нераспознанными). Второй абзац из текстов Викторианской эпохи дает удивительно точное описание этой формы деменции.

Третий абзац описывает то, что сегодня называется острым стрессовым расстройством, и уж точно не подпадает под диагноз «деменция» в современной медицине.

Для сенильной деменции особенно характерны провалы в памяти относительно недавних событий, в то время как давнее прошлое часто вспоминается с высокой точностью. Также наблюдается бессвязность предлагаемых идей. Иногда возникают бредовые идеи, впрочем, ненадолго, однако в этих состояниях пациенты могут подстрекать других к насилию. Слабость намерений и легкое переключение – вот обычные черты сенильной деменции. В ряде случаев проявляется склонность к непристойному поведению [15].

Выглядит пациент, как правило, старо и глупо, выражение лица пустое, а вид запущенный и грязный. Физическое здоровье может быть хорошим, а могут присутствовать хронические или острые заболевания; нередко наблюдается большая склонность к полноте [4].

Подобные состояния всегда прогрессируют; умственная слабость нарастает, причем быстрее, если слабоумие осложняется общим параличом: в противном случае пациент может оставаться в одном и том же состоянии в течение нескольких лет. Выздоровление не наступает [4].

Многое из вышеприведенных фрагментов довольно точно описывает клинические особенности деменции. За исключением того, что мы все-таки надеемся распознавать подобные состояния и вмешиваться до того, как пациент начнет пренебрегать своим здоровьем и внешним видом.

Более того, все случаи мании, многие случаи мономании и неуправляемого слабоумия подходят для помещения пациента в психиатрическую лечебницу; в лечебнице также правильно диагностируют и лечат безобидного слабоумного, который находится на ранних стадиях заболевания, – а в них часто таится более серьезная беда [4].

При полностью развитой системной мании и слабоумии лечение сводится к защите пациента при помощи работы, строгой дисциплины, порядка и чистоты от более глубокой умственной и телесной деградации, а также к тому, чтобы сделать его существование как можно более комфортным при помощи доброжелательного обращения и предоставления ему всех удовольствий, которые он может пожелать и которые его состояние позволяет нам предоставить [4].

Неудивительно, что пациентов с деменцией обычно помещали в лечебницу для умалишенных, но, думаю, реальность была гораздо хуже, чем терапевтическая атмосфера, описанная в текстах.

10
Аневризма аорты

Аневризма аорты + Шерлок

Обсуждение такого грозного заболевания, как аневризма аорты, мы начнем с истории «Этюд в багровых тонах». Первые два произведения о Холмсе и Ватсоне («Этюд» и «Знак четырех») были короткими романами, и оба представляют собой интерес для медицинского сообщества.

Познакомив читателя с Шерлоком Холмсом и доктором Джоном Ватсоном, история переносит нас к убийству гражданина США Еноха Дреббера. Холмс поражает инспекторов Грегсона и Лестрейда тем, что заманивает другого американского гражданина, Джефферсона Хоупа, на Бейкер-стрит, 221Б, и объявляет, что именно он является убийцей.

Затем в книге появляется довольно долгое описание событий прошлого: действия разворачиваются в мормонской Юте. Оказывается, Дреббер стал причиной смерти возлюбленной Хоупа, Люси Ферье. В конце мы возвращаемся на Бейкер-стрит, а Джефферсон Хоуп отправляется за решетку.

Нас ввели в небольшую комнатку, где полицейский инспектор, бледный и вялый, выполнявший свои обязанности механически, со скучающим видом записал имя арестованного и его жертв.

– Арестованный будет допрошен судьями в течение недели, – сказал инспектор. – Джефферсон Хоуп, хотите ли вы что-либо заявить до суда? Предупреждаю: все, что вы скажете, может быть обращено против вас.

– Я многое могу сказать, – медленно произнес наш пленник. – Мне хотелось бы рассказать этим джентльменам все.

– Может, расскажете на суде? – спросил инспектор.

– А до суда я, наверное, и не доживу. Не бойтесь, я не собираюсь кончать самоубийством. Вы ведь доктор? – спросил он, устремив на меня свои горячие черные глаза.

– Да, – подтвердил я.

– Ну, так положите сюда вашу руку, – усмехнулся Xoyп, указывая скованными руками на свою грудь.

Я так и сделал и тотчас же ощутил под рукой сильные, неровные толчки. Грудная клетка его вздрагивала и тряслась, как хрупкое здание, в котором работает огромная машина. В наступившей тишине я расслышал в его груди глухие хрипы.

– Да ведь у вас аневризма аорты! – воскликнул я.

– Так точно, – безмятежно отозвался Хоуп. – На прошлой неделе я был у доктора – он сказал, что через несколько дней она лопнет. Дело к тому идет уже много лет. Это у меня оттого, что в горах Соленого озера я долго жил под открытым небом и питался как попало. Я сделал что хотел, и мне теперь безразлично, когда я умру, только прежде мне нужно рассказать, как это все случилось. Не хочу, чтобы меня считали обыкновенным головорезом.

– С вашего позволения, я сяду, – сказал арестованный, опускаясь на стул. – От этой аневризмы я быстро устаю, да к тому же полчаса назад мы здорово отколошматили друг друга. Я уже на краю могилы и лгать вам не собираюсь. Все, что я вам скажу, – чистая правда, а как вы к ней отнесетесь, меня не интересует.

Мы узнаем, что Хоуп выдал себя за водителя кэба и сумел увезти Дреббера.

«Он сидит в моем кэбе! Сердце у меня так заколотилось от радости, что я начал бояться, как бы моя аневризма не прикончила меня тут же. Я поехал медленно, обдумывая, что делать дальше. Можно было завезти его куда-нибудь за город и расправиться с ним на безлюдной дороге. Я было решил, что другого выхода нет, но он сам пришел мне на выручку. Его опять, видно, потянуло на выпивку – он велел мне остановиться возле питейного заведения и ждать его. Там он просидел до самого закрытия и так надрался, что, когда вышел, я понял – теперь все будет по-моему».

Холмса и Ватсона вызывают в суд для дачи показаний.

Всех нас предупредили, что в четверг мы будем вызваны в суд; но когда наступил четверг, оказалось, что наши показания уже не понадобятся – Джефферсона Хоупа призвал к себе Высший Судия, чтобы вынести ему свой строгий и справедливый приговор. Ночью после ареста его аневризма лопнула, и наутро его нашли на полу тюремной камеры с блаженной улыбкой на лице, словно, умирая, он думал о том, что прожил жизнь не зря и хорошо сделал свое дело.

В этих фрагментах Конан Дойл эффективно использует свои медицинские знания. Аневризма аорты – отличный сюжетный ход, чтобы дать Хоупу вескую причину, по которой он знает, что умрет. Обычно чувствуется пульсирующая артерия, и смерть наступает внезапно. Клиническое описание развитой аневризмы аорты у Конан Дойла просто великолепно, и мне кажется, что он сам видел пациента, у которого были те же клинические проявления, что и у Джефферсона Хоупа.