Kitabı oku: «Психологическое консультирование. Теория и практика», sayfa 3

Yazı tipi:

Проблемы, с которыми он сталкивается, касаются обычно отношений с другими людьми, трудностей на работе и в учебе, неуверенного поведения, вспышек неадекватных эмоциональных реакций и т. д. Временами на этот уровень могут переходить «нормальные» люди: как говорится, «каждый может психануть», но это быстро проходит. Люди, которые живут на этом уровне постоянно, часто проявляют подобные срывы.

Они сильнее, чем в норме, фиксированы и постоянно чувствуют фрустрацию. Срывы происходят тогда, когда обстоятельства задевают больное место, фиксацию. Тогда полностью адекватная реакция для них невозможна. Гибкость во многом утеряна, они могут сдерживаться, но освободиться от фиксации не умеют, хотя часто ее осознают. Их субъектность частично повреждена в областях жизни, связанных с фиксацией, проявляется стереотипность реакций.

4. Уровень эмоциональных нарушений.

На этом уровне индивид переживает временные (несколько дней, иногда недель), но весьма серьезные невротические состояния: депрессивные состояния, вспышки гнева, отчаяние, чувство вины, печали. Эти состояния постепенно проходят и регулярно не повторяются. Могут быть и хронические, но не слишком сильные негативные эмоциональные состояния. Все признаки, о которых шла речь выше, усиливаются: сознание становится еще менее ясным и более суженным, утрачивается гибкость мышления и поведения, возрастает внутреннее и телесное напряжение.

Типы проблем, характерные для этого уровня: потеря близкого человека, разочарование в любви, невозможность реализовать важные цели, тяжелые отношения в семье, потеря смысла жизни, последствия (не слишком тяжелого) стресса, испуга и т. п.

Фиксации более сильные, логические аргументы не помогают освободиться. Способность быть субъектом значительно повреждается, многие формы жизнедеятельности выпадают из сферы интересов, даются с трудом, сужается горизонт сознания, снижается способность к общению и пониманию других людей. Общая адаптивность не страдает, но стереотипность увеличивается. Человек как бы ходит по кругу, как будто прикован цепью к своей проблеме.

5. Уровень невроза.

Этот уровень традиционно относится уже к уровню заболеваний, но при психологическом подходе мы всегда находим в основе этого заболевания нерешенную психологическую проблему. Впрочем, и современная медицина считает неврозы психогенными, а также обратимыми заболева-ниями.

Невротические состояния и реакции становятся постоянными (или они периодически возвращаются). Сюда относятся такие типы проблем (или адаптации): навязчивые страхи (фобический невроз), невроз навязчивости (обсессивно-компульсивный невроз), ипохондрия, истерия, невроз тревоги, анорексия, булимия и т. п. На этом же уровне сложности можно расположить психосоматические заболевания, к которым обычно относят астму, гипертонию, язву желудка, аллергию, головные боли и многие другие, а также такие проблемы, как алкоголизм и табакокурение. Сюда же следует отнести явление посттравматического стресса.

Во всех этих случаях в основе «заболеваний» лежат глубинно-психологические фиксации, связанные обычно с особенностями детского развития индивида (за исключением посттравматического стресса). Это может быть комплекс кастрации (по З. Фрейду), комплекс неполноценности (по А. Адлеру), неадаптивный сценарий жизни (по Э. Берну) и другие психологические факторы.

Фиксации сильные и в смысле их ригидности, и в смысле силы самих фиксированных чувств. Освобождение от фиксации не поддается сознательным усилиям, человек ощущает свое бессилие перед проблемой. Он не допускает в сознание истинных причин фиксации, использует защиты (в психоаналитическом смысле), чтобы избегать понимания самого себя. Может противиться терапевтической помощи, если она вскрывает истину и направлена на освобождение от фиксации. Субъектность повреждена в обширной области жизнедеятельности, сознание ограничено, стереотипность повышается, мышечное и психологическое напряжение растет, увеличивается масса негативных эмоций. Развивается ощущение бессилия, беспомощности и бесперспективности (т. е. состояния объектности).

6. Уровень психопатий (или расстройств личности).

Сюда относятся болезненные искривления характера, т. е. здесь искажается уже сама личность. Выделяются шизоидная, истероидная, эпилептоидная, гипертимная и другие типы психопатий. Также к этому уровню относятся сексуальные извращения и маниакальные типы поведения. Существуют, например, патологические лгуны, игроки и т. д. На уровне психопатий можно условно расположить и наркоманию.

Сознание таких индивидуумов не столько затуманено или сужено, сколько искажено. В их внутреннем мире доминируют отрицательные эмоции: гнев, страх, ненависть, отчаяние… Иногда это внешне незаметно, но в критической ситуации эти эмоции прорываются в патологической форме. Постоянное напряжение проявляется в специфическом мышечном панцире. Проблемы данного уровня медицина относит как к патологии нервной системы, так и к особенностям воспитания в детстве. Психологи, конечно, и здесь видят психологические причины, коренящиеся в самом раннем детстве или даже в пренатальном периоде.

Субъектность поражена в еще большей степени, фиксации очень сильны. В убеждениях, эмоциях, поведении и мышлении прослеживаются очень жесткие, ригидные структуры, не позволяющие индивиду действовать свободно, подчиняющие его себе вопреки логике и собственной выгоде. Картина реальности не искажена, но искажено отношение к тем или иным аспектам реальности. Сам субъект искажен, но может не замечать собственной искривленности или не желает ее изменить. Сама эта искривленность порождается очень сильной и ригидной первичной фиксацией.

Наркоманов характеризует то, что они вырываются из своего страдания с помощью наркотика, искусственно попадая, как пассивные объекты, в «сверхнормальное» состояние, но как только действие наркотика заканчивается, они, как «чертик на резинке», отбрасываются в прежнее существование, которое теперь кажется им еще ужаснее. Наркотики превращают их из субъектов в объекты тем, что позволяют им временно компенсировать свое первичное страдание, порождаемое неосознаваемой фиксацией.

7. Уровень психозов.

Сюда относятся острое психотическое заболевание, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и другие психозы. К этому уровню следует отнести эпилепсию, формально не относящуюся к психозам, а также множественное расщепление личности.

Психозы характеризуются прежде всего искаженным восприятием реальности, что выражается, например, в бреде и галлюцинациях. Индивид в значительной степени перестает контролировать свое поведение с помощью сознания. Напряженность неимоверно возрастает, например, отмечается гипертензия (сверхнапряжение) мышц у шизофреников. Негативные чувства невероятной силы (ненависть, страх, отчаяние) подавляются огромным усилием воли, что на поверхности может выглядеть как эмоциональная тупость. Субъектность поражена в крайней степени, у некоторых больных это выражается в полном ступоре (шизофреники-кататоники). Проблемы данного уровня медициной определяются исключительно как заболевания мозга, хотя эта гипотеза до сих пор не доказана, как не доказана и гипотеза о психологической природе подобных заболеваний.

Все перечисленные выше уровни человеческих проблем представляют собой ступени «падения» личности. Они характеризуются ухудшением следующих жизненных параметров, если проследить это от «сверхнормы» к нижним ступеням вплоть до уровня психозов:

• сознание от полной ясности переходит ко все более суженным и затемненным состояниям;

• степень самопонимания (осознанности) и саморегуляции также ухудшается с переходом на каждую следующую ступень;

• эмоциональное состояние от самых радостных и прекрасных форм переходит к состояниям, которые можно охарактеризовать только как «адские», интенсивность негативных эмоций возрастает с переходом от одной ступени к другой;

• гибкость мышления и поведения уменьшается с переходом со ступени на ступень вплоть до самых ригидных вариантов, снижается способность к творчеству;

• с переходом со ступени на ступень увеличивается психологическое и мышечное напряжение от легкого и расслабленного состояния на уровне «сверхнормы» вплоть до постоянного мышечного перенапряжения и даже кататонии на уровне психозов;

• чувство свободы и автономности личности от полной уверенности в себе, своих возможностях и правах снижается вплоть до убежденности в том, что тобой, как роботом, командуют какие-то чуждые силы.

Таким образом, все психологические проблемы можно выстроить в один ряд, для которого характерно ухудшение определенных параметров психического здоровья (это не касается периода ремиссии), важнейшими из которых являются эмоции и чувства. Они оказываются системообразующим фактором психологических проблем, поскольку соответствуют нереализованным стремлениям индивида (см. рис. 2). Все уровни проблем отличаются друг от друга, прежде всего, степенью фиксации индивида на той или иной нереализуемой цели. Именно эта фиксация порождает потерю свободы и автономности, сужение сознания, потерю гибкости мышления, негативные эмоции, зачастую направленные на самого себя, мышечное перенапряжение и т. д., т. е. все большую потерю субъектности и обретение качеств Страдающего объекта. Ключевыми факторами являются энергетическая мощь запертых чувств и способ адаптации, выбранный индивидом.

Все психологические проблемы представляют собой те или иные формы связанного субъектного состояния и его приближения к объектному состоянию. Связанное субъектное состояние и является сутью психологической проблемы.

Теперь можно сформулировать окончательно: психологическое и психическое здоровье – это полноценное субъектное состояние индивида.

Психолог-консультант не должен и не имеет права лечить психически больных людей, он должен уметь отличать уровни и типы психологических проблем, с которыми сталкивается на практике, и не браться за задачи, которые не входят в его компетенцию. В то же время он может консультировать по психологическим проблемам даже тех индивидов, которые находятся за гранью психической нормы, они тоже имеют психологические проблемы. Во всех случаях он должен способствовать освобождению субъекта от той или иной ограничивающей его эмоциональной фиксации.

Контрольные вопросы

1. Какова структура психологических проблем?

2. В чем суть психотерапевтического решения проблемы?

3. Какие решения психологической проблемы следует считать нетерапевтическими или даже антитерапевтическими?

4. Что происходит в случае адекватного терапевтического решения в субъективном мире клиента?

5. Какие уровни психологических проблем можно выделить?

6. Как изменяются психологические свойства субъекта при переходе от одного уровня проблем к другому?

7. Какие типы психологических проблем на разных уровнях вы можете назвать?

Глава 4. Консультативная беседа, ее этапы

Психологическая консультация протекает в форме профессионально организованной беседы, содержанием которой являются психологические, а не житейские или научные проблемы, к решению которых стремится клиент.

Консультативная беседа – это личностно-ориентированное общение, в котором осуществляется общая ориентировка в личностных особенностях и проблемах клиента, устанавливается и поддерживается партнерский стиль отношений (на равных), оказывается необходимая психологическая помощь в соответствии с потребностями, проблематикой и характером консультативной работы [2]. В зависимости от этапа работы консультативная беседа может быть начальной, процессуальной, завершающей и поддерживающей.

В быту люди часто оказывают друг другу консультативную помощь, например, подруга жалуется своей подруге на мужа, ребенка или начальника, рассказывает о своих переживаниях, а та выражает ей поддержку и дает советы. Однако профессиональное консультирование отличается от такого бытового случая рядом важнейших признаков:

• профессионал получает за свою работу деньги;

• время консультации точно определено (обычно 1 час);

• профессионал играет роль ведущего, а клиент – ведомого;

• профессионал использует большой объем теоретических знаний;

• в ходе беседы он использует профессиональные приемы (см. ниже), предназначенные для решения проблемы;

• он нацелен на решение проблемы, а не на сочувствие и одобрение;

• он не дает советов, но помогает клиенту понять самого себя и изменить самого себя.

В соответствии с концепцией А. Блазера [1] выделяются шесть основных этапов консультативной работы.

1. Построение надежных межличностных и конструктивных рабочих отношений.

2. Детальное описание проблемы с точки зрения клиента.

3. Проблемный анализ: а) актуальные условия существования проблемы (Какая она здесь и теперь? Какова ситуация? Какие ощущения?); б) биографические условия появления; в) ее функциональное значение для клиента (Зачем? Почему необходима?).

4. Идентификация проблемы, выражение целей и плана работы.

5. Работа с проблемой и закрепление результатов в реальной жизни.

6. Заключительная фаза.

Теперь подробнее раскроем смысл каждой стадии и те трудности, с которыми сталкивается психолог.

Надежные межличностные отношения предполагают не только то, что психолог должен понравиться клиенту как личность. Скорее психолог должен показать свою квалификацию и серьезное отношение к выполнению своих задач. Клиент должен быть уверен, что имеет дело с профессионалом высокого уровня и его проблемы могут быть решены, что он пришел не зря. Многие клиенты проверяют психолога с помощью «контрольных» вопросов, желая убедиться в том, что помощь им действительно будет оказана. Их интересует методика работы, необходимое время для получения результата, действительно ли проблема разрешима. Психолог должен быть готов к такой проверке.

Второй аспект отношений – вопрос безопасности клиента. Большинство клиентов хотели бы удостовериться в конфиденциальности бесед, что их тайны не будут раскрыты. Клиент нуждается в том, чтобы не ощущать напряжения, не ожидать осуждения или пренебрежения. Он должен чувствовать, что может довериться психологу, раскрыться, исповедаться и будет принят таким, какой он есть.

Конструктивные рабочие отношения предполагают, что между клиентом и психологом возникает договоренность о том, что они вместе работают над общей задачей. Так, иногда врач говорит своему пациенту: «Здесь нас трое: мы с вами и – ваша болезнь». В психоанализе это называется рабочим альянсом, и выработке таких взаимоотношений порой посвящается не одна встреча.

Беда в том, что многие клиенты приходят к психологу с изначально неправильной установкой. Одни занимают по отношению к нему детскую позицию, наивно надеясь, что он всю работу сделает за них. Они по умолчанию предполагают, что психолог несет всю ответственность за решение проблемы и должен очень хотеть им помочь, обязан их уговаривать.

Психолог не может ничего сделать с проблемой клиента помимо его воли.

Другие стремятся опровергнуть психолога и подспудно хотят лишний раз убедиться в неразрешимости своих трудностей. В обоих случаях клиент снимает с себя ответственность за результат. Он не понимает простой истины, что только он является хозяином собственной психики, следовательно, только он может добиться тех целей, которые перед собой ставит. Психолог оказывает ему квалифицированную помощь, помогает что-то осознать, объясняет, подсказывает, обучает и ведет к необходимым изменениям.

Нельзя сказать, что создание рабочего альянса всегда предшествует остальной работе, потому что оно не может происходить вне обсуждения проблем клиента. На практике первая встреча начинается с краткого знакомства и описания проблемы самим клиентом, а рабочий альянс вырабатывается постепенно и укрепляется по мере достижения тех или иных успехов. Однако без выработки такого альянса работа терапевта и клиента будет походить не на решение проблем, а на борьбу психолога с клиентом ради блага последнего.

На стадии описания клиентом своей проблемы он рассказывает о своих затруднениях, симптомах и предположениях о том, каковы причины, породившие проблему. Уже на этом этапе психолог задает наводящие вопросы, позволяющие уточнить ситуацию, но порой ему приходится долгое время просто слушать, не вмешиваясь в процесс «исповеди». Если клиент рассказывает много и сбивчиво, не обязательно направлять его своими вопросами, это может прервать поток открытого высказывания или увести его в другое русло. Рано или поздно клиент выскажет все, что необходимо, важно внимательно слушать и «вылавливать» из его речи основные пункты, опираясь на которые можно создать ясную гипотезу.

Некоторые клиенты буквально не позволяют терапевту вставить слово, другие, наоборот, обходятся парой фраз, остальное приходится добывать «по крупицам». Таким клиентам необходимо задавать дополнительные проясняющие вопросы, но иногда психолог может намеренно держать паузу, провоцируя клиента на проявление инициативы и открытости.

На этой стадии особенно важны внимательность, подстройка к клиенту и способность к эмпатии. Во время речи клиента следует проявить естественный резонанс его переживаниям, например, слушая историю о трагических событиях, уместно сказать: «Это действительно ужасно».

Также необходимо отделять субъективные искажения или сомнительные суждения клиента от тех фактов, которые вызывают доверие. Следует понимать, что ряд фактов, преподносимых клиентом с абсолютной уверенностью, на самом деле является продуктом его собственной фантазии или результатом неверной интерпретации. Тем не менее, рекомендуется выражать уважение к этой субъективной картине, поскольку именно она и определяет проблематику клиента. Поначалу следует больше узнать о его точке зрения на все важные аспекты проблемы, тогда можно будет лучше понять, в чем он запутался или застрял.

Явные искажения или недомолвки обычно скрывают самые важные аспекты проблемы. Терапевт должен отмечать преувеличения, проекции, «слепоту», избыточное теоретизирование и другие признаки защитных механизмов. Например, родитель может жаловаться на плохое поведение своего ребенка, но ничего не будет говорить о своем поведении по отношению к нему. Если же предложить ему разыграть реальную сцену их взаимодействия, то может выясниться, что он сам ведет себя агрессивно и пренебрежительно по отношению к ребенку, на которого пришел жаловаться психологу.

Также важно наблюдать за любыми невербальными реакциями клиента, которые могут быть неконгруэнтны его же словам. Например, он может рассказывать о том, как много раз подвергался смертельному риску, и весело улыбаться, что может означать его стремление к собственной смерти и бравирование этим.

Проблемный анализ предполагает более активное вмешательство в работу со стороны терапевта. Он не только «вставляет» факты, сообщенные ему клиентом, в некоторую логическую систему, но и задает дополнительные вопросы, позволяющие уточнить эту информацию или получить другие данные, с помощью которых можно достроить свою гипотезу до конца.

Наиболее типичные вопросы (см. выше) касаются того, как проблема проявляется здесь и теперь и как это связано с жизненной ситуацией клиента, когда впервые возникла эта проблема и какие события этому предшествовали, зачем эта проблема может быть нужна клиенту, какую функцию она выполняет в его жизни.

Последний вопрос особенно важен, поскольку любая проблема имеет адаптивный характер. Как сказал поэт: «Если звезды загораются, значит, это кому-нибудь нужно». Проблема, с одной стороны, неудобна и создает много трудностей и неприятных переживаний, но, с другой стороны, она дает возможность приспособления к каким-то жизненным обстоятельствам. Да, это адаптация с помощью «болезни», порой с помощью уродливого искривления характера, но это адаптация. Кажется, что клиент носит футболку, на которой спереди написано: «Я хочу решить свою проблему», а сзади: «Я не хочу решать свою проблему» [8]. Если терапевт лишает его привычной адаптации, то он чувствует полную незащищенность и дезориентацию в жизни, хотя на самом деле перед ним открываются новые пути к достижению более счастливой жизни. Поэтому клиент сопротивляется подобным попыткам психолога освободить его, хотя на словах очень хочет избавиться от страданий. Психолог должен продумать стратегию работы, позволяющую помочь клиенту найти более позитивную адаптацию.

Проблемный анализ заканчивается, когда гипотеза терапевта становится достаточно ясной и убедительной, когда ее можно просто сформулировать и доходчиво объяснить клиенту. Это и называется идентификацией проблемы: ее можно не только назвать (депрессия, фобия, ревность и т. д.), но и предложить некоторый психологический диагноз, т. е. обрисовать основные психологические факторы, определяющие ее возникновение и существование в настоящее время. Эту психологическую концепцию психолог обычно излагает клиенту, который подтверждает или опровергает точку зрения терапевта. Если клиент не согласен с терапевтом, это еще не означает, что тот не прав, между ними может произойти дискуссия, в процессе которой они должны прийти к соглашению.

В ряде случаев психолог может не объяснять свои соображения, а предпринять дальнейшие шаги для оказания помощи в решении проблемы. Это делается, если терапевт по различным признакам понял, что клиент не готов «переварить» новую точку зрения, что это может его настроить против терапевта и терапии, что лучше вести терапию, минуя критически настроенные «фильтры сознания» клиента. Но чаще всего психолог излагает свои идеи и приходит к согласию с клиентом, без чего вести дальнейшую работу затруднительно.

После достижения согласия терапевт договаривается с клиентом о тех целях, которые они должны совместно достичь в работе, и обсуждает основные способы их достижения и временные рамки работы. Однако полное обсуждение всех деталей работы не всегда уместно, оно может разочаровать клиента, лишить его искренних и спонтанных проявлений или создать иллюзию, что если он все этапы понимает, то работа как бы уже сделана. Многое в работе с психологом должно происходить «здесь и сейчас», а не обсуждаться заранее.

Однако на этом этапе следует заключить с клиентом контракт (как правило, в устной форме), который фокусирует работу на главной задаче (подробнее см. гл. 8).

После достижения согласия относительно гипотезы и заключения контракта начинается рабочая стадия, которая занимает основное время консультирования. Понятно, что гипотеза по ходу выполнения работы может уточняться или видоизменяться, а контракт – перезаключаться.

Это самая сложная и неформализуемая стадия работы. Во-первых, стиль работы консультанта зависит от его основных теоретических предпочтений. Если он развивался как психоаналитик, то его работа поневоле будет носить психоаналитический характер, он будет фиксироваться на переживаниях детства клиента, выявлять сопротивления и переносы и добиваться осознания. Если он гуманистический психотерапевт, то он будет применять методы роджерианской беседы для самопринятия и самоисцеления клиента. Если он гештальтист, то будет стремиться находить незавершенные гештальты из прошлого и завершать их здесь и теперь. Бихевиорист будет развивать в клиенте полезные навыки, заменяющие патогенные. Когнитивный терапевт будет выявлять автоматические мысли, определяющие ошибочное эмоциональное реагирование. Каждый консультант имеет свой излюбленный стиль работы и соответствующие теоретические убеждения. К сожалению, квалификация многих психологов-практиков в настоящее время такова, что они консультируют, опираясь на житейские понятия и интуицию, или используют некоторый «винегрет» любимых приемов и идей. Большинство консультантов опираются на стихийно сформированную смесь теорий и методов. Их работа эклектична, набор методов может быть разнообразен и заимствован из самых разных школ. Подлинная системность работы психолога определяется, во-первых, точной психологической диагностикой и, во-вторых, уверенным владением тем или иным целостным методом коррекции.

Каким бы методом ни пользовался психотерапевт, он решает две взаимосвязанные задачи:
1) ведет процесс самопознания клиента;
2) помогает ему в работе по самоизменению.

Во всех случаях терапевт находит такие ригидные психологические элементы, которые необходимо перестроить или даже разрушить, его работа направлена на реализацию данной задачи.

Чаще всего необходимо осознание со стороны клиента того, что он хочет изменить в себе, и его согласие на эти изменения; но в ряде случаев возможно и незаметное для клиента воздействие, как, например, в эриксонианском гипнозе. Главное, что эти изменения преследуют цель избавить клиента от его психологических трудностей и страданий и расширить его сферу жизнедеятельности, вернуть ему психологическое здоровье. Результаты должны соответствовать принципам психологической экологии, т. е. не должны создавать других проблем и страданий.

Наконец наступает заключительная стадия. Если результаты терапии удовлетворяют клиента и терапевта, то остается только подвести итоги и выразить друг другу удовлетворение от успешной работы. Можно дать клиенту какие-то советы на будущее и поговорить на общие темы психологии или философии жизни. Если клиент хочет оставить терапию досрочно, то следует обсудить причины этого и показать, что терапия необходима, хотя и приходится иногда затрагивать неприятные для клиента темы.

Если же результат не достигнут, следует переадресовать клиента к другим специалистам либо четко обозначить истинные, с точки зрения терапевта, причины неудачи, например, упрямое нежелание клиента выполнять рекомендации психолога, и предложить свою помощь в решении этой блокирующей проблемы.

К сожалению, некоторые клиенты просто «убегают» с терапии, не объясняя причин, поскольку начинают понимать, что им необходимо измениться так, как они не хотят. Либо они чувствуют, что страдает их представление о самих себе, они вынуждены узнать о себе нечто неприятное, либо терапия задевает их секреты и скрытые чувства, которые они не хотели бы затрагивать. Такой исход нежелателен, но его невозможно гарантированно избежать. Допустимо договариваться с клиентом о том, что если он собирается бросить терапию, то все равно должен прийти на последний сеанс и объясниться. Некоторые терапевты нарочно берут деньги вперед за последний сеанс, которые можно вернуть, если прийти за ними и объявить о прекращении терапии. Это вынуждает клиента объяснить причины своего ухода.

В некоторых случаях психолог может прекращать терапию и по своему усмотрению, например, если случай явно больше подходит для работы психиатра, чем психолога. Или когда клиент скорее стремится манипулировать самим психологом, чем решать заявленную проблему, или терапевт понимает, что проблема не его профиля, например, клиенту лучше обратиться к телесно-ориентированному терапевту или посещать терапевтическую группу.

Во всех случаях желательно оканчивать занятия доброжелательно и честно объявлять об истинных причинах завершения работы.