Kitabı oku: «Einführung Gesundheitspsychologie»

2 Gesundheitsverhalten

Gesundheitsverhalten

Unter Gesundheitsverhalten versteht man ein Verhalten, ein Verhaltensmuster, eine Handlung oder eine Gewohnheit, die mit der Erhaltung, der Wiederherstellung oder mit der Verbesserung von Gesundheit im Zusammenhang steht (Ziegelmann 2002). Dazu zählen regelmäßige körperliche Aktivität, eine gesunde Ernährung, regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen, die Verwendung von Sonnenschutzmitteln oder Kondombenutzung bei neuen Sexualpartnern. Verhaltensweisen, die die Gesundheit potenziell gefährden oder sogar nachgewiesenermaßen schädigen, können dagegen als Risikoverhalten bezeichnet werden. Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum sind Beispiele für Risikoverhaltensweisen. Allerdings kann das Nichtrauchen, also das Unterlassen von Risikoverhalten, auch als Gesundheitsverhalten verstanden werden (Scholz / Schwarzer 2005). Die Veränderung von Gesundheitsverhalten ist Gegenstand zahlreicher Theorien, die alle versuchen, die wichtigsten Faktoren, die diesen Prozess beeinflussen und erklären können, zu identifizieren.

2.1 Modelle des Gesundheitsverhaltens

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die existierenden Gesundheitsverhaltensmodelle zu ordnen. Beispielsweise bietet sich eine Einordnung in kontinuierliche Prädiktionsmodelle und dynamische Stadienmodelle an (Sniehotta / Schwarzer 2003; Weinstein et al. 1998b).

kontinuierliche Modelle

Kontinuierliche Modelle zeichnen sich dadurch aus, dass sie einer Auswahl an kognitiven und affektiven Variablen die größte Wichtigkeit für ein Verhalten oder eine Verhaltensänderung zuschreiben. Die Grundannahme ist, dass sich Personen auf einem Kontinuum einer Verhaltenswahrscheinlichkeit befinden (deshalb auch kontinuierliche Modelle). Die Wahrscheinlichkeit zu handeln ist vor allem dann besonders hoch, wenn die Personen eine günstige Ausprägung auf den modelleigenen kognitiven und affektiven Variablen haben. Zu den kontinuierlichen Prädiktionsmodellen gehören

die sozial-kognitive Theorie von Bandura (1986),

das Modell gesundheitlicher Überzeugungen (Health Belief Model, HBM; Becker 1974; Rosenstock 1966),

die Theorie der Handlungsveranlassung (Theory of Reasoned Action, TRA; Ajzen / Fishbein 1980; Fishbein / Ajzen 1975),

die Theorie des geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behaviour, TPB; Ajzen 1985; 1991) und

die Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory, PMT; Rogers 1975; 1983).

dynamische Stadienmodelle

Die dynamischen Stadienmodelle sind in ihrer Struktur und ihrem Aufbau deutlich verschieden von den kontinuierlichen Modellen. Hier wird angenommen, dass eine Person während ihrer Verhaltensänderung qualitativ unterschiedliche Phasen durchläuft und eben nicht auf einem Kontinuum voranschreitet. Zu den dynamischen Stadienmodellen gehören z. B.

das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, HAPA; Schwarzer 1992),

das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Transtheoretical model, TTM; Prochaska / DiClemente 1983) und

das Prozessmodell präventiven Handelns (Precaution Adoption Process Model, PAPM; Weinstein / Sandman 1992).

Modellklassen und Interventionen

Die unterschiedlichen Annahmen beider Modellklassen haben Auswirkungen auf mögliche Interventionsmaßnahmen: Vertreter der kontinuierlichen Modelle lassen alle Personen an den gleichen Interventionen teilnehmen, um sie auf dem angenommenen Kontinuum der Verhaltenswahrscheinlichkeit weiter in Richtung Verhalten zu führen. Die Vertreter der Stadienmodelle dagegen entwickeln maßgeschneiderte Interventionen („tailored interventions“) für jedes Stadium. Denn sie nehmen an, dass eine Intervention nur dann hilfreich ist, wenn sie ganz genau zu den stadienspezifischen Bedürfnissen der Personen passt.

In den nächsten Abschnitten stellen wir die wichtigsten Vertreter beider Modellarten vor. Anschließend gehen wir etwas genauer auf die Unterschiede zwischen beiden Modellarten ein. Im Anschluss daran, lernen wir Modellvorstellungen und Forschung zum Rückfall kennen. Den Abschluss dieses Kapitels bildet die Darstellung von Forschung zu speziellen Gesundheitsverhaltensweisen.

2.1.1 Die sozial-kognitive Theorie von Bandura

Im Jahr 1977 stellte Bandura seine sozial-kognitive Theorie erstmals vor. Seither gehören diese Theorie und ihre zwei Hauptkonstrukte, die Selbstwirksamkeitserwartungen und die Handlungsergebniserwartungen, in den unterschiedlichsten Bereichen der Psychologie zum Standardrepertoire. Auch in der gesundheitspsychologischen Forschung spielt diese Theorie eine bedeutende Rolle. In diesem Abschnitt sollen vor allem die beiden Konstrukte Selbstwirksamkeit und Handlungsergebniserwartungen vorgestellt werden. Eine ausführliche Beschreibung der umfassenden Theorie von Bandura kann an anderer Stelle nachgelesen werden (z. B. Bandura 2001; Schwarzer 2004).

Selbstwirksamkeit und Handlungsergebniserwartungen

Bandura nimmt an, dass kognitive, motivationale, emotionale und aktionale Prozesse durch subjektive Erwartungen gesteuert werden, und zwar vor allem durch Handlungsergebniserwartungen und Selbstwirksamkeitserwartungen. Gehen wir davon aus, dass ein Herzpatient darüber nachdenkt, seine Ernährung umzustellen, um sein koronares Risiko zu senken. Er wird vermutlich die Vor- und Nachteile der Ernährungsumstellung gegeneinander abwägen. Das geschieht in Form von Handlungsergebniserwartungen bzw. Konsequenzerwartungen, also den erwarteten Konsequenzen des eigenen Handelns. Der Patient könnte z. B. folgende positive Handlungsergebniserwartung für seine Ernährungsumstellung haben: „Wenn ich mich fettarm ernähre, dann senke ich mein Risiko für einen Herzinfarkt.“ Gleichzeitig könnte er aber negative Handlungsergebniserwartungen formulieren. Zum Beispiel: „Wenn ich mich fettarm ernähre, dann schmeckt mir das Essen nicht mehr.“ Welches Ziel sich eine Person setzt, hängt davon ab, ob die positiven oder die negativen Handlungsergebniserwartungen überwiegen.

Allerdings haben diese erwarteten Vor- und Nachteile eines Verhaltens noch nichts damit zu tun, ob sich eine Person auch selbst in der Lage sieht, das Verhalten in die Tat umzusetzen. Das ist vielmehr Gegenstand der Selbstwirksamkeitserwartung bzw. Kompetenzerwartung (diese Begriffe werden im Folgenden synonym verwendet). Selbstwirksamkeit ist die Einschätzung der eigenen Kompetenz einer Person, ein Verhalten auch in schwierigen Situationen ausführen zu können. Auch wenn unser Herzpatient also nur Vorteile einer fettarmen Ernährung sehen würde, so kann es dennoch sein, dass er sich selbst überhaupt nicht zutraut, sich tatsächlich langfristig so zu ernähren. Er könnte z. B. die Aussage „Ich bin mir sicher, dass ich mich fettarm ernähren kann, auch wenn ich viel auswärts esse“ verneinen und somit nicht über eine notwendige Selbstwirksamkeitserwartung verfügen. Sowohl Handlungsergebniserwartungen als auch die Selbstwirksamkeit sind nach Bandura wichtige Prädiktoren für Ziele und Verhalten (s. Abb. 2.1).

Abb. 2.1: Vereinfachte Darstellung der sozialkognitiven Theorie (nach Bandura 1977)

Korrelate der Selbstwirksamkeit

Personen, die selbstwirksam sind, setzen sich höhere Ziele und initiieren Handlungen schneller. Sie strengen sich mehr an und geben auch angesichts von Schwierigkeiten und Barrieren nicht so schnell auf wie wenig selbstwirksame Personen (Bandura 1997). Außerdem erholen sich selbstwirksamere Personen auch schneller von Rückschlägen und Misserfolgen. Insgesamt ist die Selbstwirksamkeit einer Person ein wichtiges Element kompetenter Selbstregulation.

Quellen der Selbstwirksamkeit

Wie kann nun die Selbstwirksamkeit (SWE) gefördert werden? Bandura gibt vier verschiedene Quellen an, aus denen sich die Selbstwirksamkeit einer Person entwickeln kann (Bandura 1986).

Die erste und stärkste Quelle ist die erfolgreiche Ausführung einer Handlung (engl.: mastery experience), sofern sich dieser Erfolg wiederholt und von der Person internal attribuiert wird. Wenn z. B. eine ältere Frau es schafft, eine Stunde ohne Pausen zu joggen, und sie dies nicht allein ihrer Tagesform oder dem Ansporn durch ihre Mitläuferin zuschreibt, sondern ihrem guten Trainingszustand, wird das ihre Selbstwirksamkeit für den nächsten Lauf erhöhen.

Die zweite mögliche Quelle für Selbstwirksamkeitserwartungen ist die stellvertretende Erfahrung (engl.: vicarious experience). Durch die Beobachtung eines der Person ähnlichen „Modells“, welches mit Erfolg eine schwierige Situation meistert, werden durch soziale Vergleichsprozesse Schlussfolgerungen auf die eigene Person gezogen. Dies kann wiederum die Selbstwirksamkeit der beobachtenden Person beeinflussen. Wenn also die ältere Läuferin von einer gleich alten Freundin mit ähnlichem Trainingszustand gehört hat, dass diese eine Stunde ohne Pause gejoggt ist, könnte sie daraus geschlossen haben, dass sie dazu auch in der Lage sei.

Die dritte Quelle für die Selbstwirksamkeit ist die symbolische Erfahrung (engl.: symbolic experience), z. B. durch verbale Überzeugung von anderen. Auch hier können wir das Beispiel der älteren Läuferin anwenden. Es könnte sein, dass ihre Freunde oder ihr Lauftrainer ihr gesagt haben, sie seien überzeugt davon, dass sie es schaffen wird, 60 Minuten lang zu joggen. Das Vertrauen der anderen Personen in ihre Kompetenz könnte die Läuferin letztlich davon überzeugen, dass sie wirklich dazu fähig ist.

Die vierte und letzte Quelle der Selbstwirksamkeit ist die emotionale Erregung (engl.: emotional arousal). Nach Bandura schließen Personen aus ihrer emotionalen Erregung auf ihre Kompetenz. Aufregung vor dem Lauf könnte bei unserer Läuferin zu dem Schluss führen, dass sie zu einer solchen Leistung noch nicht fähig ist. Diese Schlussfolgerung hätte dann negative Auswirkungen auf ihre Selbstwirksamkeit.

Die vier Quellen unterscheiden sich in der Stärke ihres Einflusses auf die Selbstwirksamkeit: Die erste Quelle (die persönliche Erfahrung) ist die stärkste und die letzte Quelle (die emotionale Erregung) die schwächste. Die Wichtigkeit persönlicher Erfahrung belegen Studien aus dem Bereich der Rauchentwöhnung. Die Selbstwirksamkeit vor der Rauchentwöhnung hatte meist nur einen geringen oder gar keinen Effekt auf das nachfolgende Rauchverhalten. Die Selbstwirksamkeit am Ende eines Entwöhnungsprogramms, also nachdem die Personen schon Erfahrung mit dem neuen Verhalten gemacht haben, erwies sich hingegen als bedeutender Prädiktor für den Abstinenzerfolg (z. B. Mudde et al. 1995).

SWE: bereichsspezifisch und generalisiert

Bandura begreift Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE) als bereichsspezifisch, z. B. Selbstwirksamkeit bezüglich einer Sportart. Es gibt aber auch Ansätze, die eine generalisierte Selbstwirksamkeit postulieren. Das Konstrukt der generalisierten Selbstwirksamkeitserwartung basiert auf der Idee, dass sich die verschiedenen spezifischen Selbstwirksamkeitserwartungen einer Person in einer generalisierten Form als zeitstabiles Konstrukt widerspiegeln. Diese allgemeine Selbstwirksamkeit drückt sich in einem globalen Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten aus, mit neuen und schwierigen Situationen umgehen zu können. Eine gut validierte und reliable Skala zur Erfassung der generellen Selbstwirksamkeit stammt von Schwarzer und Jerusalem (1999).

SWE und Optimismus

Nicht zu verwechseln ist die Selbstwirksamkeit übrigens mit dem Konstrukt des Optimismus. Der theoretische Unterschied liegt in der Attribuierung von Ursachen. Ein optimistischer Mensch würde z. B. sagen, dass alles schon irgendwie gut wird – auch aufgrund von externalen unkontrollierbaren Ursachen wie etwa Glück oder Schicksal. Ein selbstwirksamer Mensch sagt hingegen: „Alles wird gut, weil ich das kann.“ Bei der Selbstwirksamkeit geht es also nur um die Einschätzung der eigenen Kompetenz und nicht um die generelle positive Einschätzung der Zukunft.

Allerdings reicht eine hohe Selbstwirksamkeit alleine nicht aus, um eine Verhaltensänderung zu bewirken. Sie wirkt vor allem in Verbindung mit anderen wichtigen Konstrukten der Verhaltensänderung wie Intentionen, Planung und weiteren selbstregulativen Fähigkeiten. Im Folgenden sollen weitere Theorien der Gesundheitsverhaltensänderung vorgestellt werden.

2.1.2 Das Modell gesundheitlicher Überzeugungen (Health Belief Model, HBM)

Das Modell gesundheitlicher Überzeugungen (Health Belief Model, HBM; Rosenstock 1966; Becker 1974; Janz / Becker 1984) wurde in den 50er Jahren entwickelt. Das Ziel war, Faktoren zu identifizieren, die im Rahmen von Gesundheitsprogrammen beeinflusst werden können, um das Gesundheitsverhalten in der Bevölkerung zu verändern. Damals war vor allem bekannt, dass das Gesundheitsverhalten mit Variablen zusammenhängt, die nicht veränderbar sind, wie etwa der sozioökonomische Status, das Geschlecht und das Alter. Folglich war es wichtig, andere veränderliche Faktoren miteinzubeziehen, an denen Interventionen ansetzen konnten (Abraham / Sheeran 2015).

HBM: Grundannahme

Die Grundannahme des HBM lautet, dass die Wahrscheinlichkeit einer Verhaltensänderung mit dem Grad der wahrgenommenen Gesundheitsbedrohung und mit dem Ausmaß der wahrgenommenen Wirksamkeit der Verhaltensänderung als Mittel der Bedrohungsreduktion ansteigt. Die wahrgenommene Gesundheitsbedrohung setzt sich aus zwei Faktoren zusammen: der subjektiven Vulnerabilität (Verwundbarkeit) für eine Krankheit und dem wahrgenommenen Schweregrad einer Krankheit (Abraham / Sheeran 2015).

Die subjektive Vulnerabilität betrifft Überzeugungen über die Anfälligkeit für eine Erkrankung. Ein Raucher, der sich als gefährdet erlebt, Lungenkrebs zu bekommen, hat demnach eine hohe eingeschätzte Vulnerabilität.

Der Schweregrad einer Krankheit betrifft die Einschätzung über die Schwere der Konsequenzen einer Erkrankung. Krebs wird beispielsweise häufig als eine sehr schwerwiegende, eine Erkältung aber eher als eine weniger schwerwiegende Krankheit eingeschätzt.

Wirksamkeit der Gegenmaßnahme

Der wahrgenommenen Gesundheitsbedrohung durch eine Krankheit steht die Wirksamkeit einer Gegenmaßnahme gegenüber, z. B. mit dem Rauchen aufhören als wirksames Mittel gegen diese Bedrohung. Die Wirksamkeit der Gegenmaßnahme setzt sich auch wieder aus zwei Komponenten zusammen: dem subjektiven Nutzen und den Kosten einer Maßnahme. Ein Nutzen könnte sein, dass die Aufgabe des Rauchens tatsächlich die Gefahr für Lungenkrebs verringert. Mögliche Kosten oder auch Barrieren wären eine Gewichtszunahme oder zeitweise Verdauungsstörungen. Diese Kosten und Nutzen eines Gesundheitsverhaltens sind also nichts anderes als negative und positive Handlungsergebniserwartungen, die wir schon aus der sozial-kognitiven Theorie von Bandura (1997) kennen. Zusammen mit der wahrgenommenen Gesundheitsbedrohung führt die Wirksamkeitseinschätzung nach Annahmen des ursprünglichen Modells zur Aufnahme des Gesundheitsverhaltens.

Gesundheitsmotivation und Hinweisreize

In einer revidierten Version des HBM wurde zusätzlich die Gesundheitsmotivation mitaufgenommen (z. B. Becker et al. 1977). Die Gesundheitsmotivation ist die Bereitschaft, sich um gesundheitliche Fragen zu kümmern. Außerdem wurden noch situative Faktoren in das Modell integriert: die Hinweisreize (engl.: cues to action). Das könnten z. B. Gesundheitskampagnen oder die Wahrnehmung von Symptomen sein. Darüber hinaus beinhaltet das HBM noch soziodemografische Variablen wie Alter und Geschlecht und psychologische Charakteristiken, wie etwa Persönlichkeitvariablen. Das gesamte Modell ist in Abb. 2.2 dargestellt.

Abb. 2.2: Das Modell gesundheitlicher Überzeugungen (Health Belief Model, HBM) angelehnt an Abraham und Sheeran (2015)

Kritisch sollte angemerkt werden, dass die Autoren des HBM keinerlei Annahmen darüber treffen, wie die einzelnen Faktoren der Gesundheitsbedrohung und der Wirksamkeit der Gegenmaßnahme für die Vorhersage von Verhalten kombiniert werden könnten (Abraham / Sheeran 2015).

Insgesamt finden sich bei näherer Betrachtung weitere sowohl theoretische als auch empirische Schwächen des Health Belief Model. Angefangen bei der Grundannahme, dass die wahrgenommene Gesundheitsbedrohung und die wahrgenommene Wirksamkeit eines Gesundheitsverhaltens ausreichen, um eine Verhaltensänderung zu bewirken (s. Kasten 2.1). Diese Variablen weisen keine große Vorhersageleistung für eine Gesundheitsverhaltensänderung auf, wie z. B. eine Metaanalyse von Harrison und Kollegen (1992) belegt, die insgesamt 147 Studien zum HBM integriert. Die Beforschung der persönlichen Risikowahrnehmung ist übrigens ein eigenes Forschungsfeld in der Gesundheitspsychologie. Siehe dazu Kasten 2.1.

„Rauchen kann tödlich sein“ oder „Rauchen verursacht tödlichen Lungenkrebs“ – das sind Beispiele für Warnhinweise, die seit dem 01. Oktober 2003 auf allen Zigarettenschachteln in der EU und der Schweiz zu finden sind. Alle Raucher sollten also mittlerweile um das gesundheitliche Risiko durch das Rauchen wissen. Doch heißt das auch, dass eine Raucherin sich selbst als gefährdet ansieht? Häufig unterschätzen wir unser eigenes Risiko. Die Frage, warum das so ist, hat sehr viel Forschung angeregt (Schwarzer / Renner 1997).

Es gibt verschiedene Erklärungsmöglichkeiten. Zum einen kann es sein, dass das eigene Risiko aufgrund von falschen oder fehlerhaften Informationen unterschätzt wird (z. B. wenn eine Person nicht weiß, dass das Risiko für eine ungewollte Schwangerschaft bei Verwendung von Verhütungsmitteln mit der Zeit ansteigt). Zum anderen – und das ist für Gesundheitspsychologen besonders interessant – unterliegen wir offenbar leicht einem „optimistischen Fehlschluss“ oder „unrealistischem Optimismus“, was unsere eigene Anfälligkeit für Krankheiten (Vulnerabilität) angeht (Weinstein 1980; 1987). Auch im Vergleich zu einer anderen Person gleichen Alters und Geschlechts (komparative Vulnerabilitätseinschätzung) unterschätzen wir unser eigenes Risiko, z. B. an einem Herzinfarkt zu sterben.

In einem Experiment hat Neil Weinstein diese optimistische Verzerrung (optimistic bias) entdeckt. Er bat seine Studierenden, ihr Risiko für verschiedene Krankheiten im Vergleich zu ihren Peers einzuschätzen. Da aber alle Studierenden ihr Risiko als unterdurchschnittlich einschätzten, mussten sie alle einem optimistischen Fehlschluss unterliegen. So lag nämlich die mittlere Risikoeinschätzung, die eigentlich dem Skalenmittel entsprechen müsste, unter diesem Skalenmittel (Weinstein 2003). Das eigene Risiko wird vor allem dann unterschätzt, wenn es sich um eine abstrakte Vergleichsperson, z. B. „der durchschnittliche Student“, handelt. Dagegen ist die optimistische Verzerrung etwas geringer ausgeprägt, wenn die Vergleichsperson konkreter vorgegeben wird (z. B. eine 20-jährige Frau, die eine Schachtel am Tag raucht) und wenn die einschätzende Person sich dieser Vergleichsperson als ähnlich empfindet (s. a. Renner / Hahn 1996).

Trotz dieser positiven Verzerrungen sind die Einschätzungen aber nicht völlig realitätsfern. So schätzten z. B. Raucher ihr Risiko für einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall und Krebs richtigerweise höher ein als die befragten Nichtraucher (Strecher et al. 1995). Was die Raucher aber immer noch unterschätzten, war ihr tatsächliches Risiko für diese Krankheiten.

Die Gründe für einen optimistischen Fehlschluss liegen u. a. in Angstabwehrtendenzen und im Bedürfnis nach Selbstschutz (Schwarzer / Renner 1997). Diese Unterschätzung des eigenen Risikos kann gravierende Folgen haben, z. B. wenn die Auswirkungen des Rauchens auf die eigene Gesundheit unterschätzt werden.

Wie kann man also der Unterschätzung des eigenen Risikos begegnen? Am besten wäre es, Personen mit individuellen Rückmeldungen über ihr Risiko zu versorgen, da diese nur schwer verzerrt werden können. Das ist innerhalb von Gesundheitskampagnen natürlich nicht zu leisten. Deshalb sollte hier zumindest darauf geachtet werden, dass mit konkreten Beispielpersonen gearbeitet wird, die in etwa der Bezugsgruppe entsprechen. Eine ausführlichere Darstellung der Forschung zur Risikowahrnehmung kann bei Renner (2003) sowie bei Weinstein (2003) nachgelesen werden.

Kasten 2.1: Optimistischer Fehlschluss bei der Risikoeinschätzung

Ein weiterer Kritikpunkt am HBM betrifft die Tatsache, dass die Intention, die in den meisten anderen Modellen des Gesundheitsverhaltens als wichtigster Prädiktor des Verhaltens enthalten ist, im HBM gar nicht auftaucht. Insgesamt kann man sagen, dass das Health Belief Model zwar viel Forschung angeregt hat, seine Vorhersageleistung in Bezug auf Verhaltensänderung aber hinter neueren Modellen weit zurück bleibt.

2.1.3 Die Theorie der Handlungsveranlassung (Theory of Reasoned Action, TRA) und die Theorie des geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behavior, TPB)

Die Theorie des geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behaviour, TPB; Ajzen 1985; 2002) ist ursprüngliche keine gesundheitspsychologische Theorie, sondern stammt aus der Sozialpsychologie. Dennoch ist sie einer der am häufigsten verwendeten Ansätze zur Vorhersage und Erklärung von Gesundheitsverhalten. Sie ist eine Erweiterung der Theorie der Handlungsveranlassung (Theory of Reasoned Action, TRA; Fishbein / Ajzen 1975), die ursprünglich entwickelt wurde, um den Zusammenhang zwischen Einstellung und Verhalten zu erklären. Die Einstellung hatte sich nämlich – entgegen der damaligen Annahmen – als kein guter Prädiktor für das Verhalten erwiesen. Die Autoren nahmen an, dass es noch etwas zwischen Einstellung und Verhalten geben muss, das den Zusammenhang und das Verhalten als Kriterium besser erklären kann: die Intention.

Eine Intention ist eine bewusste Entscheidung einer Person, ein bestimmtes Verhalten auszuführen oder ein bestimmtes Ergebnis zu erreichen. Die Intention gilt in der Theorie der Handlungsveranlassung wie auch in der Theorie des geplanten Verhaltens als der wichtigste Prädiktor des Verhaltens. Beide Theorien nehmen an, dass die Intention selbst durch die Einstellung sowie die soziale Norm beeinflusst wird.

Einstellung

Die Einstellung ist nach Fishbein und Ajzen (1975) eine affektive Bewertung des Verhaltens. In der Regel werden Personen gefragt, ob sie ein Verhalten z. B. gut oder schlecht, angenehm oder unangenehm, dumm oder weise finden (s. Kasten 2.2). Ursprünglich hatten sich Fishbein und Ajzen die Erfassung der Einstellung etwas anders vorgestellt. Statt direkt Items zur Erfassung der Einstellung vorzugeben, sollten noch weitere Überzeugungen erfragt werden, die dann wiederum die Einstellung prädizieren sollten. Diese umfassten Überzeugungen über Verhaltenskonsequenzen, z. B.: „Wenn ich regelmäßig joggen gehe, dann fühle ich mich wohler“, und die jeweiligen Bewertungen dieser Konsequenzen, z. B.: „Mich wohler zu fühlen ist … 1 schlecht bis 7 gut.

subjektive Norm

Die subjektive Norm ist der zweite Prädiktor der Intention. Im Zusammenhang mit der subjektiven Norm interpretiert eine Person, was andere für sie wichtige Menschen von ihr erwarten. Es wird also angenommen, dass die wahrgenommenen Erwartungen anderer Menschen einen Einfluss auf die Intentionsbildung einer Person haben. Auch die subjektive Norm wird in den meisten Studien direkt erfasst (s. Kasten 2.2). Auch im Fall der subjektiven Norm hatten Fishbein und Ajzen eigentlich noch andere Überzeugungen als Prädiktoren spezifiziert. Zu ihnen gehören normative Überzeugungen, z. B.: „Mein bester Freund findet, dass ich mehr Sport treiben sollte“, die dann mit der jeweiligen Einwilligungsbereitschaft: „Ich will gerne tun, was mein bester Freund von mir erwartet“ multipliziert werden.

Es sind Besonderheiten der Theorie der Handlungsveranlassung und der Theorie des geplanten Verhaltens, dass soziale Einflüsse so explizit berücksichtigt werden (Weinstein 1993). Empirisch zeigt die subjektive Norm verglichen mit den anderen Prädiktoren der Intention allerdings häufig den schwächsten Effekt (z. B. Conner / Sparks 2015). Das mag auch daran liegen, dass die subjektive Norm häufig nur mit einem einzelnen Item und nicht mit einer Skala erhoben wird. Dadurch ist die Reliabilität gering und der Vorhersagewert wird geschwächt (Armitage / Conner 2001).

Die Theorie der Handlungsveranlassung beschränkt sich auf Einstellungen und subjektive Norm als Prädiktoren der Intention. Das bedeutet, dass sich die Theorie nur auf Situationen anwenden lässt, die vollständig der volitionalen Kontrolle von Personen unterliegen. Sobald es um die Vorhersage von Verhalten geht, bei dem bestimmte Schwierigkeiten auftreten, die außerhalb der Kontrolle der Personen liegen (z. B. wenn trotz hoher Intentionen Ski zu laufen, kein Schnee liegt), kann das Verhalten durch die Theorie der Handlungsveranlassung nicht mehr gut vorhergesagt werden (Fishbein 1993). Dieses Problem löst die Theorie des geplanten Verhaltens durch die Berücksichtigung eines weiteren Prädiktors der Intention und des Verhaltens, nämlich der wahrgenommenen Verhaltenskontrolle.

wahrgenommene Verhaltenskontrolle

Die wahrgenommene Verhaltenskontrolle ist definiert als die subjektiv wahrgenommene Schwierigkeit, ein Verhalten auszuführen. Wenn eine Person es beispielsweise schwierig findet, fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag zu essen, weil in der Betriebskantine und Cafeteria kein entsprechendes Angebot besteht, wird das ihre Intention, die entsprechende Menge Obst und Gemüse zu essen, vermutlich beeinflussen. Auch die wahrgenommene Verhaltenskontrolle wird in den meisten Studien direkt erfragt (s. Kasten 2.2).

Allerdings gehen auch hier den theoretischen Annahmen zufolge weitere spezifische Überzeugungen der Verhaltenskontrolle voraus: die Kontrollüberzeugungen. Diese können sowohl internaler, z. B. wahrgenommene Ressourcen, Fähigkeiten oder Emotionen, als auch externaler Natur sein, z. B. günstige Gelegenheiten oder Hindernisse, und die Ausführung des Verhaltens erleichtern oder erschweren (s. Kasten 2.2, Ajzen 1991). Um die wahrgenommene Verhaltenskontrolle zu erfassen, werden die Kontrollüberzeugungen noch mit der jeweiligen subjektiven Stärke, mit der so ein Kontrollfaktor das Verhalten erleichtert oder erschwert, multipliziert und dann aufsummiert.

Obwohl diese verschiedenen Überzeugungen als Vorläufer der Einstellung, subjektiven Norm und wahrgenommenen Verhaltenskontrolle in der Theorie vorgesehen sind, werden die Konstrukte in den meisten Studien – sicherlich auch aus ökonomischen Gründen – direkt erfasst. Beispiele für die unterschiedlichen Möglichkeiten, die Konstrukte der Theorie des geplanten Verhaltens zu erfassen, finden sich im Kasten 2.2 (siehe auch http://people.umass.edu/aizen/pdf/tpb. measurement.pdf, 08.06.2016).

1a. Direkte Erfassung der Einstellung

Fünf Portionen Obst oder Gemüse am Tag zu essen ist für mich

schädlich		förderlich
angenehm		unangenehm
gut		schlecht
wertlos		wertvoll
erfreulich		unerfreulich

1b. Indirekte Erfassung der Einstellung

Überzeugung von Verhaltenskonsequenzen

Wenn ich fünf Portionen Obst oder Gemüse am Tag esse, schütze ich mich vor Krankheiten.

sehr unwahrscheinlich

sehr wahrscheinlich

Bewertung der Verhaltenskonsequenzen

Mich vor Krankheiten zu schützen ist

extrem schlecht

extrem gut.

2a. Direkte Erfassung der subjektiven Norm

Die meisten Personen, die mir wichtig sind, finden,

dass ich

dass ich nicht

fünf Portionen Obst oder Gemüse am Tag essen sollte.

2b. Indirekte Erfassung der subjektiven Norm

Normative Überzeugungsstärke

Meine Familie findet,

dass ich

dass ich nicht

fünf Portionen Obst oder Gemüse am Tag essen sollte.

Einwilligungsbereitschaft

Wie sehr sind Sie bereit, das zu tun, was Ihre Familie von Ihnen erwartet?

überhaupt nicht

ganz extrem

3a. Direkte Erfassung der wahrgenommenen Verhaltenskontrolle

Fünf Portionen Obst oder Gemüse am Tag zu essen ist für

mich völlig unmöglich

sehr gut möglich.

3b. Indirekte Erfassung der wahrgenommenen Verhaltenskontrolle

Kontrollüberzeugung

Ich habe viele Möglichkeiten, fünf Portionen Obst und Gemüse zu essen.

stimmt gar nicht

stimmt genau

Stärke der Erschwerung / Erleichterung durch die Kontrollfaktoren

Viele Möglichkeiten zu haben, fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag zu essen, macht es

unwahrscheinlicher

wahrscheinlicher,

dies tatsächlich zu tun.

4. Intention

Ich nehme mir vor, fünf Portionen Obst oder Gemüse am Tag zu essen.

stimmt gar nicht

stimmt genau

Kasten 2.2: Itembeispiele der Theorie des geplanten Verhaltens

Die wahrgenommene Verhaltenskontrolle soll als einziger der drei Prädiktoren der Intention nicht nur diese, sondern auch das Verhalten direkt beeinflussen (s. Abb. 2.3). Dem liegt die Annahme zugrunde, dass eine Person auch mit den besten Intentionen nur dann ein Verhalten ausführen kann, wenn sie auch die Gelegenheit oder die Fähigkeit dazu hat. Genau genommen müsste ebenso die tatsächliche Verhaltenskontrolle erfasst und in das Modell aufgenommen werden. Da diese schwer zu operationalisieren ist, begnügt man sich mit der Berücksichtigung der wahrgenommenen Kontrolle (Conner / Sparks 2015).

Verhaltenskontrolle und SWE

Die Definition der wahrgenommenen Verhaltenskontrolle, also die eingeschätzte Schwierigkeit, ein Verhalten auszuführen, erinnert an die Definition der Selbstwirksamkeit (SWE) von Bandura (1997). Bei der Selbstwirksamkeit geht es um die Einschätzung der eigenen Fähigkeiten, ein bestimmtes Verhalten ausführen zu können. Tatsächlich beschreibt Ajzen die wahrgenommene Verhaltenskontrolle in einem 2002 erschienenen Artikel auch als übergeordnetes Konstrukt, das sich aus wahrgenommener Kontrollierbarkeit und Selbstwirksamkeitserwartungen zusammensetzt (Ajzen 2002). Er empfiehlt, je nach Anwendungsgebiet entweder die Kontrollierbarkeit oder die Selbstwirksamkeit oder auch beide Konstrukte zu erfassen. Möglicherweise reagiert Ajzen damit auf die wiederkehrende Kritik, die Selbstwirksamkeit nicht in die Theorie des geplanten Verhaltens integriert zu haben, sondern auf dem neuen und weniger gut bewährten Konstrukt der Verhaltenskontrolle zu beharren.

Abb. 2.3: Theorie des geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behavior, TPB; nach Ajzen 1985; 2002; Kernkomponenten sind fett gedruckt)

distale Prädiktoren

Über die bisher vorgestellten Bestandteile hinaus, beziehen sowohl die Theorie der Handlungsveranlassung als auch die Theorie des geplanten Verhaltens noch distale („weiter entfernte“) Faktoren ein: z. B. soziodemografische Variablen, Einstellungen zu Objekten und Persönlichkeitsmerkmale, die den spezifischen Überzeugungen vorangestellt sind. Allerdings nehmen beide Theorien an, dass diese distalen Faktoren über die Kernkonstrukte Einstellung, subjektive Norm und wahrgenommene Verhaltenskontrolle auf Intention und Verhalten wirken.

Die Theorie des geplanten Verhaltens ist zur Vorhersage und Erklärung zahlreicher Gesundheitsverhaltensweisen eingesetzt worden (Conner / Sparks 2015): körperliche Aktivität (z. B. Rivis / Sheeran 2003), Alkohol- und Tabakkonsum (z. B. Johnston / White 2003), Ernährung (z. B. Conner et al. 2002), Krebsvorsorge (z. B. Drossaert et al. 2003), HIV-Prävention (z. B. Albarracin et al. 2005) und Sonnenschutzverhalten (F. Jones et al. 2001).

Bestehende Überblicksarbeiten und Metaanalysen zu diesem Modell zeigen, dass die Intention durch die Variablen der Theorie des geplanten Verhaltens recht gut, das Verhalten hingegen weniger zufrieden stellend vorhergesagt werden (z. B. Sheeran 2002). Das liegt daran, dass Intention und wahrgenommene Verhaltenskontrolle hier die einzigen Prädiktoren für das Verhalten sind. Warum diese beiden Prädiktoren für die Vorhersage von Verhalten unzureichend sind, wird in späteren Abschnitten erläutert.

2.1.4 Die Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory, PMT)

Die Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory, PMT; Rogers 1975, 1983) wurde ursprünglich im Rahmen der Risikokommunikationsforschung entwickelt, um die Wirkung von Furchtappellen auf die Bildung einer Schutzmotivation sowie auf nachfolgendes Verhalten zu untersuchen. In der revidierten Version der Theorie (Maddux / Rogers 1983; Rogers 1983) werden neben den Furchtappellen noch weitere umweltbezogene (z. B. Beobachtungslernen) und intrapersonale Prädiktoren bzw. Informationsquellen (z. B. Persönlichkeitsmerkmale) berücksichtigt. Es wird angenommen, dass bei der Wahrnehmung von gesundheitsrelevanter Information (umweltbezogene und intrapersonale Faktoren) zwei Bewertungsprozesse angestoßen werden, die dann die Bildung einer Schutzmotivation, d. h. Intention, beeinflussen. Diese Bewertungsprozesse sind die Bedrohungseinschätzung und die Einschätzung der Bewältigungsmöglichkeiten einer Person.

Bedrohungseinschätzung

Die Bedrohungseinschätzung ist eine Kosten-Nutzen-Abwägung darüber, ob ein bestimmtes Verhalten (z. B. Rauchen) aufrechterhalten werden sollte. Die Kosten werden in der Theorie als eingeschätzter Schweregrad einer Gesundheitsbedrohung und als wahrgenommene eigene Vulnerabilität spezifiziert. Diese Konstrukte kennen wir schon aus dem Health Belief Model. Der Nutzen eines Verhaltens wird definiert durch wahrgenommene intrinsische (z. B. Entspannung beim Rauchen) und extrinsische Belohnungen (z. B. Anerkennung durch rauchende Peers / Freunde). Kosten und Nutzen sollen laut Modell gegeneinander abgewogen werden. Man kann sich z. B. eine Raucherin vorstellen, die durch Warnhinweise auf den Zigarettenschachteln (Informationsquelle) erfährt, dass Rauchen Krebs verursacht. Anschließend fängt die Raucherin an, sich Gedanken über diese Bedrohung und über die von ihr wahrgenommenen Belohnungen durch das Rauchen zu machen. Kommt sie nun zu dem Fazit, dass Rauchen mehr Kosten als Nutzen verursacht, wird sie sich vermutlich überlegen, ob sie die Möglichkeit hat, diese Gesundheitsbedrohung zu bewältigen.

Bewältigungseinschätzung

Diesen Vorgang bezeichnet man als Bewältigungseinschätzung (s. Abb. 2.4). In der Bewältigungseinschätzung sind die uns schon bekannten Selbstwirksamkeitserwartungen einer Person sowie die Handlungswirksamkeit und die Handlungskosten enthalten. Bei Letzteren handelt es sich um positive und negative Handlungsergebniserwartungen, die eigentlich aus der sozial-kognitiven Theorie Banduras (1997) stammen. Unsere Raucherin fragt sich also zum einen, wie sicher sie sich ist, mit dem Rauchen aufhören zu können (Selbstwirksamkeitserwartung). Zum anderen überlegt sie auch, wie viel Anstrengung es kosten würde, aufzuhören (Handlungskosten). Weiterhin versucht sie einzuschätzen, inwiefern die Aufgabe des Rauchens sie wirklich vor einer Krebserkrankung bewahren würde (Handlungswirksamkeit). Die Einschätzung der Bewältigung ergibt sich nach der Theorie aus Handlungswirksamkeit und Selbstwirksamkeit abzüglich der Handlungskosten. Wenn die Raucherin also erkennt, dass die Nutzen der Rauchentwöhnung überwiegen und sie die notwendigen Bewältigungsmöglichkeiten hat (also ihre Selbstwirksamkeit und die Handlungswirksamkeit die Handlungskosten überwiegen), ist es sehr wahrscheinlich, dass sie eine Schutzmotivation ausbildet, mit dem Rauchen aufzuhören.

Schutzmotivation

Schutzmotivation ist der theoriespezifische Name für die Intention. Rogers trifft allerdings keine klare Aussage bezüglich der Kombinationsregel der Bedrohungs- und Bewältigungseinschätzung zur Vorhersage der Schutzmotivation (Weinstein 1993). Empirisch hat sich die Bewältigungseinschätzung und hier insbesondere die Selbstwirksamkeit als besserer Prädiktor für die Schutzmotivation erwiesen (Floyd et al. 2000; Milne et al. 2000). Die Schutzmotivation wird immer in Form von Zielintentionen erfasst und stellt die typische abhängige Variable in Studien zur PMT dar. Das ist ein Mangel, denn es soll ja nicht nur um die Erklärung der Intentionsbildung gehen, sondern auch um die Erklärung der erfolgreichen bzw. nicht erfolgreichen Umsetzung dieser Intention in Verhalten. Das wird in den Studien zur PMT leider häufig vernachlässigt.

Bewältigungsreaktion

Ursprünglich ist die Schutzmotivation in der Theorie aber als vermittelnde Variable zwischen der Bedrohungseinschätzung und der Bewältigungseinschätzung auf der einen und dem Verhalten auf der anderen Seite vorgesehen (s. Abb. 2.4). Das Verhalten wird in der PMT als adaptive oder maladaptive Bewältigungsreaktion verstanden und so benannt. Adaptives Verhalten wäre entweder die Aufgabe von Risikoverhalten oder die Aufnahme von Gesundheitsverhalten, z. B. regelmäßige körperliche Aktivität. Unter maladaptiver Bewältigung kann man sich beispielsweise die Fortsetzung des Risikoverhaltens oder kognitive Vermeidungsreaktionen vorstellen. Ob es zu einer adaptiven oder einer maladaptiven Bewältigung kommt, hängt nach Annahmen der Theorie von der Ausprägung der Schutzmotivation ab. Eine hohe Schutzmotivation begünstigt eine adaptive, eine niedrige Schutzmotivation dagegen eine maladaptive Bewältigungsreaktion. Das vollständige Modell ist in Abb. 2.4 dargestellt.

Abb. 2.4: Vollständige Darstellung der Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory, PMT; nach Rogers 1983)

Abb. 2.5: Arbeitsmodell der Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory, PMT; nach Rogers 1983)

Kernkomponenten der PMT

Die Protection Motivation Theory ist sehr komplex. Forscher, die mit diesem Modell gearbeitet haben, haben meistens nur eine gewisse Auswahl an Standardvariablen in ihren Studien verwendet. Streng genommen kann man also nicht sagen, dass die Theorie in ihrer Gesamtheit schon empirisch überprüft wurde. Kernvariablen, die in den Studien zur PMT in der Regel verwendet werden, sind der Schweregrad, die Vulnerabilität, die Handlungswirksamkeit, die Selbstwirksamkeit und die Schutzmotivation (in Form von Zielintentionen) sowie das Verhalten selbst. Abb. 2.5 zeigt das Arbeitsmodell der PMT.

Die häufigsten Anwendungen der PMT finden sich in den Bereichen körperliche Aktivität, Ernährung, Rauchen, Alkohol, Safer Sex, Krebsprävention und Medikamentenadhärenz (Norman et al. 2015).

experimentelle Überprüfung der PMT

Die Theorie der Schutzmotivation wird ebenso wie die meisten anderen kontinuierlichen Prädiktionsmodelle häufig in korrelativen Forschungsdesigns als theoretisches Rahmenmodell verwendet. Allerdings hat die PMT auch immer wieder experimentelle Forschung angeregt (Milne et al. 2000). Im Folgenden soll exemplarisch eine experimentelle Studie von Yzer und Kollegen (1998) dargestellt werden.

In dieser Studie wurden die Effekte von Vulnerabilität und Selbstwirksamkeit auf aidspräventives Verhalten (Benutzung von Kondomen) an 88 weiblichen Psychologie-Studentinnen (mittleres Alter 19 Jahre) erforscht. Die Studie verwendete ein 2 x 2-Design (erhöhte vs. normale Vulnerabilität x erhöhte vs. normale Selbstwirksamkeit). Die Teilnehmerinnen wurden randomisiert einer der vier experimentellen Bedingungen zugeordnet. Die Gruppe der Bedingung normale Vulnerabilität und normale Selbstwirksamkeit diente als Kontrollgruppe. Das Treatment bestand aus dem Lesen von Texten, die in den experimentellen Gruppen darauf abzielten, die jeweiligen Überzeugungen zu erhöhen. In der Kontrollbedingung wurden neutrale Texte gelesen. Von allen Teilnehmerinnen wurden die Schutzmotivation (in Form von Intentionen) zum aidspräventiven Verhalten sowie die Vulnerabilität und Selbstwirksamkeit vor und nach dem Treatment erfasst. In den Experimentalgruppen (erhöhte Vulnerabilität und erhöhte Selbstwirksamkeit) konnte die Vulnerabilität nur leicht, die Selbstwirksamkeit hingegen stark erhöht werden.

Das wichtigste Ergebnis der Studie war eine Wechselwirkung zwischen Vulnerabilität und Selbstwirksamkeit auf die Schutzmotivation. Demnach hatte eine hohe Vulnerabilität nur dann einen positiven Effekt auf die Schutzmotivation, wenn die Personen auch gleichzeitig über eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung verfügten, sich also in der Lage fühlten, den Anforderungen, die das Gesundheitsverhalten an sie stellen würde, nachkommen zu können. Bei gering ausgeprägter Selbstwirksamkeitserwartung hatte eine hohe Vulnerabilität keinen Einfluss auf die Schutzmotivation.

Diese Studie ist ein gutes Beispiel für experimentelle Manipulationen verschiedener PMT-Variablen. Das Vorgehen, die Variablen mit Hilfe von Broschüren oder Ähnlichem zu beeinflussen, ist unter den experimentellen PMT-Studien weit verbreitet. Es handelt sich dabei nämlich um eine besonders ökonomische Art der Intervention, die auch für größere Teile der Bevölkerung in Rahmen von Gesundheitsförderungsmaßnahmen eingesetzt werden kann. Ein Schwachpunkt der Studie ist, dass das nachfolgende Verhalten nicht untersucht wurde, was häufig ein Problem in der Forschung zur PMT ist. Wie sich immer wieder zeigt, ist die Intention zwar ein wichtiger Prädiktor für Verhalten, garantiert dieses aber noch lange nicht (s. nächsten Abschnitt).

Insgesamt ist die Theorie in ihrem Nutzen zur Vorhersage und Erklärung von Gesundheitsverhalten vergleichbar mit der Theorie des geplanten Verhaltens. Ein großer Pluspunkt der Theorie der Schutzmotivation ist vor allem der Einbezug von Selbstwirksamkeit, denn die Selbstwirksamkeit ist ein ausgesprochen wichtiger Faktor bei der Gesundheitsverhaltensänderung (Luszczynska / Schwarzer 2015). Dennoch tröstet das nicht über die insgesamt geringe Aufklärung der Varianz im Verhalten hinweg. Damit kommen wir zu einem Phänomen, das genau das Problem der bisher dargestellten Theorien beschreibt: die Intentions-Verhaltens-Lücke.

2.1.5 Die Intentions-Verhaltens-Lücke

Intention – (?) – Verhalten

Wie wir jetzt wissen, wird die Intention in vielen Theorien (z. B. in der Theorie der Handlungsveranlassung, der Theorie des geplanten Verhaltens und der Theorie der Schutzmotivation) als der wichtigste Prädiktor für eine Verhaltensänderung angesehen. Intentionen reichen allerdings nicht aus, um Verhalten dauerhaft zu ändern. Dies zeigt sich in Metaanalysen, die den Intentions-Verhaltens-Zusammenhang untersuchen: Die Intention kann meist nur 20 bis 30 % der Varianz im Verhalten erklären (z. B. Sheeran 2002). Bis zu 80 % der Varianz im Verhalten bleibt ungeklärt. Dafür, dass die Intention zum wichtigsten Prädiktor erklärt wird, ist das ein bisschen wenig. Es lohnt also, nach Möglichkeiten zu suchen, diese bestehende Diskrepanz zu überbrücken.

Vierfeldertafel

Orbell und Sheeran (1998) haben in diesem Zusammenhang vorgeschlagen, genauer zu überprüfen, was für diese Diskrepanz zwischen Intention und Verhalten verantwortlich ist. Sie gehen von einer Vierfeldertafel aus, die aus hohen vs. niedrigen Intentionen x Verhalten vs. kein Verhalten besteht (s. Abb. 2.6). Entsprechend kann man vier Gruppen von Personen unterscheiden: Eine erste Gruppe besteht aus denjenigen Personen, die keine Intention haben und auch nicht handeln. Eine zweite Gruppe besteht aus den Personen, die eine Intention haben und auch dementsprechend handeln. Diese beiden Gruppen handeln also genau gemäß ihrer Intentionen und können somit nicht die Intentions-Verhaltens-Lücke verursachen. Dann gibt es noch diejenigen Personen, die keine Intention haben, aber trotzdem handeln, und es gibt Personen, die zwar eine Intention haben, aber nicht handeln. Diese beiden letzten Gruppen könnten theoretisch für die gefundene Diskrepanz zwischen Intention und Verhalten verantwortlich sein.

Abb. 2.6: Vierfeldertafel nach Orbell und Sheeran (1998)

Orbell und Sheeran (1998) konnten zeigen, dass die Diskrepanz zwischen Intention und Verhalten vor allem auf die Personen zurückzuführen ist, die zwar positive Intentionen haben, aber trotzdem nicht handeln. Die Anzahl dieser Personen übersteigt nämlich – genau wie man vermuten würde – deutlich die Anzahl derer, die trotz negativer Intention handeln (s. a. Sheeran 2002).

Man könnte nun annehmen, dass Personen, die sich zwar ein Verhalten vornehmen, aber nicht danach handeln, weniger motiviert sind als die, die im Sinne ihrer Intention die Handlung ausführen. Orbell und Sheeran (1998) konnten allerdings keine Unterschiede in der Motivation beider Gruppen nachweisen. Dieser Befund legt nahe, dass die Intentions-Verhaltens-Lücke nicht auf motivationalen Schwierigkeiten, also Schwierigkeiten bei der Bildung einer Intention, basiert. Sie gründet eher auf volitionalen Problemen, also Problemen bei der Umsetzung einer Intention in ein Verhalten.

Motivation und Volition

Die Unterscheidung zwischen Motivation und Volition wurde durch Heinz Heckhausen und sein Modell der Handlungsphasen oder auch Rubikonmodell bekannt (Heckhausen 1989). Heckhausen definiert alles, was bis zur Bildung einer Intention geschieht, als motivational. Mit der Intentionsbildung überschreitet die Person dann den imaginären Rubikon1 und befindet sich in der Volitionsphase. Die Volitionsphase ist die Phase, in der die Intention in die Tat umgesetzt werden sollte.

Zusammenfassend scheint es nicht auszureichen, Personen vor allem bei der Intentionsbildung zu fördern, um die Wahrscheinlichkeit für eine Verhaltensänderung zu erhöhen – auch wenn das von den bisher kennen gelernten Theorien so angenommen wird. Stattdessen müssen auch volitionale Variablen beachtet werden, um Personen Hilfestellungen bei der Verhaltensänderung zu geben. Es gibt eine ganze Reihe volitionaler Variablen, die hier eine Rolle spielen könnten, z. B. Handlungskontrolle (Kuhl 1986) oder spezifische Selbstregulationsstrategien wie Selbstbeobachtung (Baumeister et al. 1994) und Planung (Gollwitzer 1999; Leventhal et al. 1965). Auf Letztere wollen wir im nächsten Abschnitt näher eingehen.

2.1.6 Planung

Intention – (Planung) – Verhalten

Schon in den 60er Jahren wurde der Gedanke, dass Planung die Handlungsumsetzung erleichtert, von Leventhal und Kollegen (1965) empirisch untersucht und bestätigt. Erst durch Gollwitzers Arbeiten (1999) wurde das Konzept der Handlungsplanung jedoch bekannt. Gollwitzer nennt die Handlungsplanung Implementierungs- oder auch Ausführungsintention, was ein etwas irreführender Begriff ist. Denn es handelt sich bei der Handlungsplanung ja um ein postintentionales Konstrukt, also um etwas, das erst passiert, wenn eine Person schon über eine hinreichende Intention verfügt. Aus diesem Grund sind Ausführungs- oder Handlungsplanung (Originalbegriffe von Leventhal et al. 1965) eigentlich die besseren Bezeichnungen, die wir im Folgenden verwenden wollen.

Ausführungsplanung

Unter Ausführungsplanung versteht man einfache Wann-Wo-Wie-Pläne, also Pläne, in denen eine Person genau festlegt, wann, wo und wie sie ein Verhalten ausführen möchte. Ein Beispiel für einen Ausführungsplan könnte lauten: „Wenn ich heute Abend nach Hause komme, dann ziehe ich mir sofort meine Jogging-Sachen an und gehe los.“ Ausführungspläne sind den Zielintentionen nachgeschaltet und unterscheiden sich strukturell von ihnen. Bei den Zielintentionen wird nur spezifiziert, welchen Zustand (z. B. körperlich fit sein) oder welches Verhalten (z. B. regelmäßig joggen gehen) eine Person erreichen möchte. Bei der Ausführungsplanung dagegen wird eine bestimmte Situations-Verhaltens-Verknüpfung in Form einer Wenn-Dann-Formulierung erstellt. Zum Beispiel könnte die Situation (die Wenn-Komponente, in der beispielsweise Ort und Zeit enthalten sind) „Wenn ich heute Abend nach Hause komme“ mit dem Verhalten (die Dann-Komponente, in der das Verhalten spezifiziert wird) „dann ziehe ich mir sofort meine Jogging-Sachen an und gehe los“ verknüpft werden. Dadurch entsteht bei den planenden Personen eine mentale Repräsentation der Verknüpfung von Situation und Verhalten.

Das Verhalten wird also an situationsspezifische Hinweisreize geknüpft und bei Auftreten dieser Hinweisreize fast automatisiert ausgelöst, ohne dass eine Person etwa lange darüber nachdenken muss, was sie in der Situation nun tun könnte. Vermittelt ist dieser Effekt der Planung durch aufmerksamkeits-, wahrnehmungs- und gedächtnisspezifische Prozesse (für einen Überblick s. Gollwitzer 1999). Das Ergebnis ist, dass Personen, die planen, nicht nur deutlich häufiger (Gollwitzer / Brandstätter 1997), sondern auch schneller (Orbell / Sheeran 2000) im Sinne ihrer Zielintention handeln als Personen, die nur eine Zielintention bilden.

Ausführungsplanung: Befunde

Diese Befunde konnten mittlerweile anhand unterschiedlichster Verhaltensweisen, wie z. B. Tetanusimpfung (Leventhal et al. 1965), Brustselbstuntersuchung (Luszczynska / Schwarzer 2003), körperliche Aktivität (Milne et al. 2002) und gesunde Ernährung (Verplanken / Faes 1999) auch im gesundheitspsychologischen Bereich bestätigt werden (Gollwitzer / Oettingen 1998). Eine Meta-Analyse über 94 Studien zum Effekt der Ausführungsplanung über verschiedene Verhaltensweisen bestätigt einen mittleren bis starken Effekt der Ausführungsplanung auf die Zielerreichung (Gollwitzer / Sheeran 2006; für einen aktuellen Überblick zur Planungsliteratur siehe auch Hagger / Luszczynska 2014).

Die Ausführungsplanung wird auch im Rahmen von Studien zur Theorie der Schutzmotivation und der Theorie des geplanten Verhaltens eingesetzt (z. B. Milne et al. 2002). Dadurch wird zum einen die Annahme aufgegeben, dass die Intention der stärkste Prädiktor des Verhaltens ist. Zum anderen wird in diesen Studien automatisch, wenn auch teilweise implizit, eine Trennung zwischen motivationaler und volitionaler Phase vorgenommen.

Eine Studie mit einem typischen Design für die Untersuchung des Effekts der Ausführungsintentionen auf nachfolgendes Verhalten stammt von Verplanken und Faes (1999). In dieser Studie wurde Ernährungsverhalten untersucht und die Theorie des geplanten Verhaltens als theoretisches Rahmenmodell zugrunde gelegt. Einhundertundzwei Studierende füllten Fragebogen zu den Maßen der Theorie des geplanten Verhaltens aus (Einstellung, subjektive Norm, wahrgenommene Verhaltenskontrolle, Intention, sich gesund zu ernähren, und bisherige ungesunde Ernährungsgewohnheiten). Die Hälfte der Teilnehmenden wurde anschließend gebeten, ihr Ernährungsverhalten der kommenden Woche genau zu planen, z. B.: Was wird gegessen? Wann wird gegessen? Die Ergebnisse zeigten klare Effekte für die Planungsgruppe: Diese Teilnehmer ernährten sich in der untersuchten Woche gesünder als die Kontrollgruppenteilnehmer. Wichtig ist, dass sich dieser Effekt nicht auf Motivationsunterschiede zwischen den Gruppen zurückführen lässt und somit wirklich der Planungsintervention zugeschrieben werden kann.

Bewältigungsplanung

In einer Weiterentwicklung des Planungskonzepts haben Sniehotta und Kollegen (2005, 2006) der Ausführungsplanung das Konzept der Bewältigungsplanung an die Seite gestellt. Bei dieser zweiten Art der Planung geht es darum, dass Personen ihre ganz persönlichen Schwierigkeiten antizipieren und genau planen, wie mit diesen Schwierigkeiten verfahren werden kann. Beispielsweise könnte eine Person, die anfangen möchte, regelmäßig Sport zu treiben, aber Antriebsprobleme antizipiert, folgenden Bewältigungsplan aufstellen: „Wenn ich keine Lust habe, schwimmen zu gehen, dann bitte ich meine Frau, mich an meine guten Vorsätze zu erinnern.“

Die Bewältigungsplanung unterscheidet sich von der Ausführungsplanung darin, dass Personen individuelle Risikosituationen voraussehen und sich Bewältigungsstrategien zurechtlegen, um in diesen Risikosituationen trotzdem im Sinne ihrer Intention zu handeln. In einer systematischen Überblicksarbeit berichten Kwasnicka und Kollegen (2013), dass vor allem die Kombination aus Ausführungs- und Bewältigungsplanung hilfreich für die Verhaltensänderung ist. Beide Planungsarten sind im Prozessmodell gesundheitlichen Handelns von Schwarzer enthalten, das im Folgenden vorgestellt wird.

2.1.7 Das Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, HAPA)

Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, HAPA; Schwarzer 1992; 2008) ist angelehnt an das Handlungsphasen- oder auch Rubikonmodell von Heckhausen (1989). Schwarzer (2008) bezeichnet das Modell als Hybridmodell, d. h. es kann im Gegensatz zu den bisher besprochenen Theorien, die alle zu den kontinuierlichen Prädiktionsmodellen gehören, sowohl diesen als auch den dynamischen Stadienmodellen zugeordnet werden. Die Zuordnung zu den Modellklassen hängt von der Forschungsfrage ab. Steht zum Beispiel die Untersuchung der vermittelnden Prozesse zwischen Intention und Verhalten im Vordergrund, ist die Forschungsstrategie die der kontinuierlichen Prädiktionsmodelle (z. B. Sniehotta et al. 2005).

Phasen des HAPA

In der Konzeption des HAPA als Stadienmodell werden mehrere Phasen und Unterphasen unterschieden. Die motivationale oder auch präintentionale Phase geht der volitionalen Phase voraus. Die volitionale Phase lässt sich aufgliedern in die postintentional-präaktionale (d. h. nach der Intentionsbildung, aber noch vor der Handlung) Phase, in der geplant wird, und die postintentional-aktionale Phase, in der die Handlung ausgeführt und aufrechterhalten wird. Die letzte volitionale Phase ist die postintentionale-postaktionale Phase, in der es nach möglichen Rückfällen zur Wiederherstellung des Verhaltens kommt oder sogar zur Zielentbindung (Disengagement). Wie ersichtlich, legt das HAPA einen Schwerpunkt auf die volitionale Phase, die in anderen Theorien meist vernachlässigt wird (Schwarzer 2008).

motivationale Phase

Zur Prädiktion der Intention werden im HAPA folgende Konstrukte herangezogen: Selbstwirksamkeitserwartungen, Handlungsergebniserwartungen und die Risikowahrnehmung. Letztere ist im HAPA als die subjektive Einschätzung der eigenen Verwundbarkeit sowie die Einschätzung des Schweregrads von Erkrankungen definiert. Die Risikowahrnehmung gibt zwar theoretisch den Anstoß für den Prozess der Intentionsbildung, zeigt empirisch aber nur geringe Zusammenhänge mit der Intention (Scholz et al. 2009).

Nimmt eine Person ein Risiko wahr, wird sie nach dem HAPA zum einen die positiven und negativen Konsequenzen einer Verhaltensänderung gegeneinander abwägen (Handlungsergebniserwartungen). Zum anderen wird sie überprüfen, ob sie über ausreichende Selbstwirksamkeit verfügt, um eine Intention zu bilden, ihr Verhalten zu ändern. Hat die Person nun eine Intention gebildet, z. B. weniger Alkohol zu trinken, tritt sie in die volitionale Phase ein. Die Phasen sind, wie bei allen Stadienmodellen, als distinkt und qualitativ unterschiedlich zu verstehen: Erst nach Abschluss der motivationalen Phase kann die volitionale Phase erreicht werden.

volitionale Phase

In der volitionalen Phase geht es um die Umsetzung der vorhandenen Intention in das Verhalten. Das HAPA sieht im Gegensatz zu vielen anderen Theorien explizit die Planung, z. B. Ausführungspläne, als Zwischenschritt zwischen Intention und Verhalten vor (s. Abb. 2.7). Planung wird, wie oben dargestellt, in der postintentional-präaktionalen Phase verortet.

Mit der Initiierung der Handlung beginnt die aktionale Phase. Bei überschaubaren Einzelhandlungen, z. B. einer Impfung, ist die Handlungsinitiierung fast identisch mit der erfolgreichen Umsetzung des Verhaltens. In der Gesundheitspsychologie werden allerdings oft Verhaltensweisen untersucht, die langfristig aufrechterhalten werden sollen, z. B. regelmäßige körperliche Aktivität. Personen müssen das Verhalten also nicht nur initiieren, sondern auch aufrechterhalten oder sich von eventuellen Rückschlägen erholen.

Konstrukte der volitionalen Phase

Das HAPA-Modell trägt dem durch die Berücksichtigung weiterer volitionaler Variablen Rechnung. Besonders förderlich für die Verhaltensänderung ist die Kombination aus Ausführungs- und Bewältigungsplanung (Kwasnicka et al. 2013; Sniehotta et al. 2006). Weiterhin hat sich die Berücksichtigung der Fähigkeit zur Handlungskontrolle als nützlich erwiesen. Unter Handlungskontrolle werden z. B. die Bewusstheit der eigenen Intentionen oder die Selbstbeobachtung verstanden (Sniehotta et al. 2005). Auch die Selbstwirksamkeit (SWE) spielt nicht nur in der motivationalen Phase, sondern in der gesamten Volitionsphase eine große Rolle. Schwarzer und Renner (2000) unterscheiden zwischen der präaktionalen Selbstwirksamkeit (motivationale Phase) und der Aufrechterhaltungs- und Wiederherstellungs-Selbstwirksamkeit (volitionale Phase).

Abb. 2.7: Das Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, HAPA; nach Schwarzer 1992)

phasenspezifische Selbstwirksamkeit

In einer Studie zur Brustselbstuntersuchung von Luszczynska und Schwarzer (2003) wurde der Einfluss unterschiedlicher phasenspezifischer Selbstwirksamkeitserwartungen untersucht. Die Autoren erhoben zum einen die präaktionale Selbstwirksamkeit, die die Einschätzung der eigenen Fähigkeiten, ein Verhalten initiieren zu können, erfasst. Zum anderen wurde in dieser Studie zwischen der volitionalen Aufrechterhaltungs- und der Wiederherstellungs-Selbstwirksamkeit unterschieden. Die Aufrechterhaltungsselbstwirksamkeit bezieht sich auf die Einschätzung der eigenen Fähigkeiten, ein Verhalten auch angesichts von Schwierigkeiten aufrechtzuerhalten. Die Wiederherstellungs-Selbstwirksamkeit hingegen ist die Einschätzung der eigenen Kompetenz, ein Verhalten auch nach längerer Pause oder nach einem Rückfall wiederaufzunehmen.

Tatsächlich erwiesen sich die drei Selbstwirksamkeitserwartungen als unterschiedlich prädiktiv. Die präaktionale Selbstwirksamkeit konnte sowohl die Intention als auch die Planung in der präaktionalen Phase vorhersagen. Die Aufrechterhaltungs- und die Wiederherstellungs-Selbstwirksamkeit sagten dagegen direkt das Verhalten vorher: Je höher die volitionalen Selbstwirksamkeiten ausgeprägt waren, desto eher führten die Teilnehmerinnen eine Brustselbstuntersuchung durch.

HAPA ist erfolgreich zur Untersuchung zahlreicher Gesundheitsverhaltensweisen eingesetzt worden, wie etwa körperlicher Aktivität (z. B. Scholz et al. 2009; Sniehotta et al. 2005), Ernährung (z. B. Scholz et al. 2013), Zahnhygiene (Schüz et al. 2007) und Vorsorgeuntersuchungen (Barling / Lehmann 1999; Luszczynska / Schwarzer 2003). Wie dargestellt, werden im HAPA nur zwei oder maximal vier Stadien unterschieden. Andere Ansätze, die in den nächsten Abschnitten vorgestellt werden, weisen hingegen eine differenziertere Aufteilung des Verhaltensänderungsprozesses auf.

2.1.8 Das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Transtheoretical Model, TTM)

Das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Transtheoretical Model, TTM; Prochaska / DiClemente 1983) ist das am häufigsten angewandte Stadienmodell. Ursprünglich wurde es für den Bereich der Rauchentwöhnung entwickelt, aber mittlerweile wird es in vielen Bereichen des Gesundheitsverhaltens eingesetzt. Beim TTM werden nicht nur zwei (wie z. B. im HAPA), sondern gleich sechs verschiedene Stadien der Verhaltensänderung angenommen. Diese Stadien der Verhaltensänderung sind auch das zentrale Konstrukt des Modells. Weitere Konstrukte, die in diesem Modell eine wichtige Rolle spielen, sind die Prozesse der Verhaltensänderung, die Selbstwirksamkeitserwartung, die Entscheidungsbalance sowie die Versuchung. Das Modell integriert also verschiedene Konstrukte aus unterschiedlichen Theorien und verdient sich somit seinen Namen „transtheoretisch“. Im Folgenden werden wir diese Konstrukte näher kennen lernen.

Stadien der Verhaltensänderung

Die Stadien der Verhaltensänderung (engl.: stages of change) sind das Kernkonstrukt der Theorie. Wie bei allen Stadienmodellen wird angenommen, dass die sechs Stadien des TTM sich qualitativ voneinander unterscheiden und dass eine Person immer erst ein vorangegangenes Stadium abgeschlossen haben muss, um in das nächste eintreten zu können. Folgende Stadien werden unterschieden:

1. Präkontemplation (engl.: precontemplation),

2. Kontemplation (engl.: contemplation),

3. Vorbereitung (engl.: preparation),

4. Handlung (engl.: action),

5. Aufrechterhaltung (engl.: maintenance) und

6. Termination (engl.: termination).

Die Zuordnung zu den Stadien erfolgt aufgrund der motivationalen Ausgangslage, der Absicht, zukünftiges Verhalten auszuführen, und aufgrund des vergangenen Verhaltens einer Person.

Präkontemplation

Im Stadium der Präkontemplation befinden sich solche Personen, die gar nicht darüber nachdenken, ihr Verhalten in den nächsten sechs Monaten zu ändern. Diese Personen sind sich in vielen Fällen auch nicht über die Problematik ihres Verhaltens bewusst und sehen somit gar keine Veranlassung, ihr Verhalten zu ändern.

Kontemplation

Personen, die dagegen über eine Verhaltensänderung innerhalb der nächsten sechs Monate, aber nicht innerhalb des nächsten Monats nachdenken, befinden sich im Kontemplationsstadium des Modells. Ein Raucher, der sich in dieser Stufe befindet, wägt z. B. schon die Vor- und Nachteile des Aufhörens gegeneinander ab. Er hat aber noch keine Intention gebildet, tatsächlich innerhalb des nächsten Monats mit dem Rauchen aufzuhören.

Vorbereitung

Sobald dies jedoch der Fall ist und wenn die Person schon innerhalb des vergangenen Jahres einen Versuch unternommen hat, das Verhalten zu ändern, wird die Person der Stufe der Vorbereitung zugeordnet. Etwas unklar bleibt dabei, wie die Personen zum ersten Mal in dieses Stadium eintreten können, wenn sie dafür schon einen Versuch hinter sich gebracht haben müssen (Weinstein et al. 1998b). In vielen Studien wird deshalb nicht nach dem vorangegangenen Versuch der Verhaltensänderung gefragt, was das Problem der Definition des Stadiums aber nicht löst. Im Stadium der Vorbereitung haben die Personen ein bestimmtes Kriterium, z. B. gar keine Zigaretten mehr rauchen, noch nicht erreicht. Sie unternehmen höchstens schon Versuche, sich dem Verhalten anzunähern, beispielsweise durch Reduzierung der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten.

Handlung

Im nachfolgenden Stadium der Handlung dagegen verhalten sich die Personen ihrer Intention gemäß (z. B. gar nicht mehr rauchen) und strengen sich auch an, dieses Verhalten aufrechtzuerhalten. Auch hier legen Prochaska und DiClemente (1983) Zeitkriterien an: Während der ersten sechs Monate einer erfolgreichen Verhaltensänderung werden die Personen dem Stadium der Handlung zugeordnet.

Aufrechterhaltung

Nach sechs Monaten treten sie dann in das nächste Stadium der Aufrechterhaltung ein. Hier wird versucht, die Verhaltensänderung zu stabilisieren und Rückfälle aktiv zu vermeiden. Es wird angenommen, dass sich Personen in diesem Stadium weniger anstrengen müssen, das Verhalten aufrechtzuerhalten als im Stadium der Handlung. Nach den Autoren bleibt eine Person ungefähr fünf Jahre in diesem Aufrechterhaltungsstadium, sofern sie die ganze Zeit erfolgreich das neue Verhalten ausführt, z. B. nicht raucht.

Termination

Hat eine Person ihr neues Verhalten (z. B. nicht rauchen) fünf Jahre lang erfolgreich aufrechterhalten, verfügt sie über eine hohe Selbstwirksamkeit bezüglich des neuen Verhaltens und verspürt keinerlei Versuchung mehr, in ihr altes Risikoverhalten zurückzufallen, so kann sie nach den fünf Jahren dem Stadium der Termination zugerechnet werden. Die Aufrechterhaltung des Gesundheitsverhaltens erfordert in diesem Stadium keinerlei selbstregulative Anstrengungen mehr, sondern ist zur Gewohnheit geworden (Prochaska et al. 1998).

Ursprünglich wurde angenommen, dass sich der Verhaltensänderungsprozess linear vollzieht, eine Person also vom Stadium der Präkontemplation in das der Kontemplation, in das der Vorbereitung und so fort übergeht. Da es aber wie bei jedem Lernprozess ganz normal ist, Fehler zu machen, erleidet die Mehrzahl aller Personen, die ihr Verhalten ändern wollen, Rückschläge, d. h. die Personen fallen in vorhergehende Stadien zurück. Aus diesem Grund sieht die Theorie nun explizit einen spiralförmigen Veränderungsprozess vor. In diesem durchlaufen die Personen zwar die Stadien in der vorgesehenen Sequenz, können aber auch immer wieder in vorangegangene Stadien zurückfallen (Prochaska et al. 1992).

Das TTM legt strenge Zeitkriterien für die Zuordnung von Personen zu den einzelnen Stadien fest. Allerdings muss es nicht sein, dass eine Person innerhalb eines bestimmten Zeitraums zwangsläufig von einem Stadium in das nächste wechselt. Es kann durchaus sein, dass ein Raucher jahrelang im Stadium der Kontemplation verweilt, in dem er zwar „demnächst“ mal mit dem Rauchen aufhören möchte, sich aber nie festlegt, innerhalb des nächsten Monats aufzuhören.

Stadienalgorithmus

Die Zuordnung der Personen in die Stadien erfolgt in den meisten Fällen mit Hilfe eines Stadienalgorithmus. Eine Studie von Keller und Kollegen (2001) verdeutlicht das Vorgehen. Das Zielverhalten in dieser querschnittlichen Studie mit 282 Teilnehmenden war der tägliche Verzehr von fünf Portionen Obst und / oder Gemüse (entsprechend der Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation, www.5amtag.de). Zur Einteilung der Personen in die Stadien wurde den Teilnehmern zunächst erklärt, was sie unter fünf Portionen Obst und / oder Gemüse am Tag verstehen sollten. Anschließend wurde das aktuelle Verhalten der Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit folgender Frage erhoben: „Wie viele Portionen Obst und / oder Gemüse essen Sie normalerweise am Tag?“ (Keller et al. 2001, 90). Die Antwortmöglichkeiten waren 0, 1, 2, 3, 4 und 5 oder mehr Portionen. Personen, die angaben, dass sie weniger als fünf Portionen täglich zu sich nahmen, wurden gefragt, ob sie vorhaben, mit diesem Verhalten zu beginnen. Die Antwortmöglichkeiten beinhalteten

1. „Nein, und ich habe mir bis jetzt auch noch keine Gedanken gemacht“,

2. „Nein, ich habe nicht vor, damit zu beginnen“ (beides Präkontemplation),

3. „Ja, ich habe vor, auf lange Sicht (ca. in den nächsten 6 Monaten) damit zu beginnen“ (Kontemplation) und

4. „Ja, ich habe vor, in der nächsten Zeit (ca. in den nächsten 30 Tagen) damit zu beginnen“ (Vorbereitung; Keller et al. 2001, 90)

Anhand der gegebenen Antworten konnten die Personen anschließend in die ersten drei Stadien des TTM eingeteilt werden. Diejenigen Personen, die bei der ersten Frage angegeben hatten, schon nach dem Zielverhalten zu handeln (also „5 oder mehr“ angegeben hatten), wurden gebeten, folgende Frage zu beantworten, um zwischen Handlungs- und Aufrechterhaltungsstadium unterscheiden zu können: „Seit wann essen Sie 5 oder mehr Portionen Obst und / oder Gemüse am Tag?“ (Keller et al. 2001, 90). Hier waren die Antwortmöglichkeiten: Seit weniger als sechs Monaten (Handlung) oder seit mehr als sechs Monaten (Aufrechterhaltung). In der beschriebenen Studie konnten knapp 62 % der Befragten in das Stadium der Präkontemplation, 20 % in das Stadium der Kontemplation, 9 % in das Stadium der Vorbereitung, 1 % in das Stadium der Handlung und 8 % in das Stadium der Aufrechterhaltung eingeteilt werden. Das Stadium der Termination wurde in dieser Studie nicht erhoben (Keller et al. 2001).

Der Hauptkritikpunkt an der Einteilung der Stadien im TTM ist die Willkür der Setzung der zeitlichen Kriterien (Sutton 2001). Warum sollte das Handlungsstadium beispielsweise ausgerechnet sechs Monate dauern? Prochaska und Kollegen (1994) argumentieren, dass die meisten Personen nicht über ein halbes Jahr hinausplanen, was diesen Kritikpunkt leider nicht entkräften kann. Günstiger wäre es gewesen, hier psychologische Kriterien anzusetzen, wie es z. B. im HAPA (Schwarzer 1992) oder im Prozessmodell präventiven Handelns von Weinstein der Fall ist (Weinstein / Sandman 1992; s. nächsten Abschnitt).

Weitere wichtige Variablen im TTM sind die Selbstwirksamkeitserwartung, die Entscheidungsbalance, die Versuchung und die Prozesse der Verhaltensänderung.

SWE im TTM

Die Selbstwirksamkeitserwartung (SWE) bezieht sich im TTM auf die wahrgenommene Kompetenz, Risikosituationen, die das gewohnte Verhalten (wie Rauchen) entgegen der Intention auslösen könnten, erfolgreich zu umgehen. Die Selbstwirksamkeit zeigt in den meisten Studien einen linearen Anstieg über die Stadien hinweg (Rosen 2000). Die Personen, die sich in der Präkontemplation befinden, verfügen also über die geringste und die Personen in der Aufrechterhaltungsstufe über die höchste Selbstwirksamkeit. Dieser lineare Anstieg widerspricht eigentlich der Annahme der Modelle, es handle sich bei den Stadien um diskrete, qualitativ unterschiedliche Phasen der Verhaltensänderung, für die jeweils unterschiedliche Variablen von Bedeutung sind (Weinstein et al. 1998b; Sutton 2001).

Entscheidungsbalance

Bei der Entscheidungsbalance finden wir wieder die gegeneinander abzuwägenden positiven und negativen Handlungsergebniserwartungen aus der sozial-kognitiven Theorie Banduras (1997). Es konnte gezeigt werden, dass in den präintentionalen Phasen des TTM die negativen Konsequenzerwartungen einer Verhaltensänderung überwiegen. Weiterhin scheint sich dieses Bild kurz vor dem Übergang in die Handlungsphase umzukehren, so dass zu diesem Zeitpunkt die positiven Handlungsergebniserwartungen eine größere Rolle spielen. Dieses Muster konnten Prochaska und Kollegen (1994) in einer querschnittlichen Studie anhand zwölf unterschiedlicher Verhaltensweisen demonstrieren.

Versuchung

Das Konstrukt der Versuchung wurde bisher nur in wenigen Studien erfasst. Definiert ist die Versuchung als die wahrgenommene Dringlichkeit, mit der eine Person in einer schwierigen Situation ihrer Gewohnheit, wie z. B. eine Zigarette rauchen, nachgeben möchte.

Neben den bereits vorgestellten Konstrukten spezifiziert das Transtheoretische Modell auch noch zehn Prozesse der Verhaltensänderung. Dabei handelt es sich um kognitiv-affektive oder verhaltensorientierte Prozesse, die Personen anwenden, wenn sie versuchen, ihr Problemverhalten zu verändern (s. Tab. 2.1).

Der Einsatz kognitiv-affektiver Prozesse soll vor allem in den präaktionalen Stadien hilfreich sein. Die verhaltensorientierten Prozesse sollen hingegen besonders in den aktionalen Stadien, also der Handlung und der Aufrechterhaltung, von Nutzen sein. Empirische Unterstützung findet diese Hypothese z. B. in einer Studie von Perz und Kollegen (1996) zum Rauchverhalten. Allerdings konnte Rosen (2000) in einer Metaanalyse feststellen, dass diese Abfolge vor allem auf den Bereich der Rauchentwöhnung zutrifft. Bei der körperlichen Aktivität und der Ernährung ergeben sich dagegen andere Muster, nämlich die gleich häufige Anwendung aller Strategien über alle Stadien hinweg (Rosen 2000). Das deutet darauf hin, dass die Annahmen des Modells für manche Gesundheitsverhaltensweisen besser geeignet sind als für andere. Ein weiteres Stadienmodell ist das Prozessmodell präventiven Handelns, das im Folgenden dargestellt wird.

Tab. 2.1: Die Prozesse der Verhaltensänderung im TTM (nach Prochaska et al. 2001)

2.1.9 Das Prozessmodell präventiven Handelns (Precaution Adoption Process Model, PAPM)

Das Prozessmodell präventiven Handelns (Precaution Adoption Process Model, PAPM; Weinstein 1988; Weinstein / Sandman 1992) ist ein weiteres Modell aus der Reihe der Stadienmodelle. Mit der Entwicklung des PAPM wollte Weinstein (1988) der in seinen Augen unzureichenden theoretischen Auseinandersetzung mit der Bedeutung einer gesundheitlichen Gefahr für die Verhaltensänderung begegnen. Das Modell wurde im Laufe der Jahre vielfach revidiert (Weinstein / Sandman 1992; Weinstein et al. 1998a).

Stadien des PAPM

Ähnlich wie das Transtheoretische Modell nimmt das PAPM eine Sequenz verschiedener Stadien an, die eine Person während des Verhaltensänderungsprozesses durchlaufen muss (s. Abb. 2.8 zum Vergleich der beiden Theorien). Allerdings verzichtet das PAPM auf die Festlegung zeitlicher Kriterien und beschränkt sich auf die Festlegung psychologisch definierter Stufen.

Abb. 2.8: Vergleich der Stufen von TTM und PAPM

Unkenntnis eines Gesundheitsverhaltens

Die erste (und im Vergleich zum TTM neue) Stufe des PAPM bezeichnet die Unkenntnis eines Gesundheitsverhaltens (engl.: unaware of the issue). Auf dieser Stufe befinden sich Personen, die noch nie von einer Gesundheitsbedrohung und dem dazugehörigen Verhalten gehört haben, z. B. Personen, die noch nie gehört haben, dass Radongas Lungenkrebs verursacht und man sein Haus auf das radioaktive Gas Radon testen kann.

Kenntnis eines Gesundheitsverhaltens

Die zweite Stufe, Kenntnis des Gesundheitsverhaltens, aber ohne persönlichen Bezug (engl.: unengaged), korrespondiert mit der Stufe der Präkontemplation aus dem Transtheoretischen Modell. Entsprechend befinden sich hier Personen, die zwar um die gesundheitliche Gefahr von Radongas wissen, aber nicht weiter darüber nachdenken.

Entscheidung

Die dritte Stufe ist die der Entscheidung (engl.: deciding). Hier versuchen die Personen zu einer Entscheidung zu kommen, ob sie handeln sollen oder nicht. Dieser Stufe können zwei mögliche Stufen folgen: zum einen die vierte Stufe der Entscheidung, nicht zu handeln, (engl.: decided not to act) oder die fünfte Stufe der Entscheidung zu handeln (engl.: decided to act).

Auch hier findet sich ein wichtiger Unterschied zum TTM, nämlich die explizite Annahme einer Stufe, in der sich Personen bewusst gegen das Handeln entscheiden. Im TTM würden Personen bei der Entscheidung gegen ein Verhalten wieder in die Präkontemplationsphase zurückfallen. Weinstein und Kollegen sehen es dagegen als wichtig an, die Personen, die sich bewusst gegen ein Verhalten entschieden haben, von denen, die noch im Entscheidungsprozess sind, zu unterscheiden. Diese Unterscheidung erscheint sinnvoll, wenn man daran denkt, dass die Personen mit einer Intention gegen ein Verhalten eigentlich „postintentional“ sind, Personen in der Präkontemplation aber präintentional. Die Stadienmodell-Annahme, dass sich Personen in unterschiedlichen Stadien qualitativ voneinander unterscheiden, wird durch Weinsteins vierte Stufe demnach konsequenter repräsentiert. Entscheiden sich Personen im PAPM gegen ein Verhalten, endet die handlungsorientierte Sequenz.

Handlung

Personen, die dagegen nach der dritten in die fünfte Stufe, der Entscheidung zu handeln, eintreten, müssen nun das Verhalten initiieren. Mit der Initiierung eines Verhaltens treten sie in die sechste Stufe des PAPM ein, die Stufe der Handlung (engl.: acting). Diese korrespondiert wieder direkt mit der Handlungsstufe des TTM.

Aufrechterhaltung

Ferner sieht auch das PAPM eine Stufe der Aufrechterhaltung vor, dies ist die siebte Stufe des Modells. Für eine erfolgreiche Verhaltensänderung muss also die Sequenz der Stufen 1-2-3-5-6-7 durchlaufen werden.

Wie schon in anderen Stadienmodellen, wird auch im PAPM angenommen, dass Personen wieder in frühere Stufen zurückfallen können. Allerdings ist ein Rückfall auf die erste Stufe (Unkenntnis des Gesundheitsverhaltens) ausgeschlossen, da die Kenntnis der Gesundheitsbedrohung auch weiterhin bestehen bleibt.

Genau wie beim Transtheoretischen Modell (TTM) sind die meisten Studien zum PAPM querschnittlicher Natur (z. B. Blalock et al. 1996). Dies macht die Prüfung der eigentlichen Stadienannahmen genau genommen unmöglich (Weinstein et al. 1998b). Demgegenüber haben Weinstein und Kollegen (1998a) eine Studie durchgeführt, die sich durch ihr experimentelles und längsschnittliches Design positiv abhebt.

Einer Annahme aller Stadienmodelle zufolge sollten Interventionen nur dann effektiv wirken, wenn sie auf die Bedürfnisse von Personen in den jeweiligen Stufen zugeschnitten sind („tailored interventions“). Um die Annahme der qualitativ unterschiedlichen Stadien zu bestätigen, dürften nur die Personen, die eine „passende“ Intervention bekommen, von dieser auch profitieren, also in den Stufen fortschreiten. So sollte eine Person, die sich in der Stufe der Unwissenheit des PAPM befindet, z. B. von den Warnhinweisen auf Zigarettenschachteln profitieren, indem sie in die 2. Stufe vorrückt. Eine Person, die sich dagegen schon für die Rauchentwöhnung entschieden hat, muss nichts mehr über das Risiko von Zigarettenrauch erfahren. Sie benötigt eher Hilfestellung bei der Initiierung der Rauchentwöhnung und bei der Aufrechterhaltung des Nichtrauchens. Ebenso nutzt es einer noch unentschiedenen Person nicht viel, zu erfahren, wie man am besten die Rauchentwöhnung initiiert.

Radongas-Studie

Weinstein und Kollegen haben diese Art der Untersuchung in einer Studie zum Testen von Radongas im eigenen Haus durchgeführt (Weinstein et al. 1998a). Radongas ist ein radioaktives Gas, das durch den Zerfall von natürlich vorkommenden kleineren Mengen Uran im Boden entsteht und in manchen Gegenden vermehrt vorkommt. Eine erhöhte Radongaskonzentration zu Hause ist der zweithäufigste Grund für Lungenkrebs nach dem Rauchen. Mit Hilfe von Tests kann die Radonkonzentration recht unproblematisch gemessen werden. Die Studie hatte zum Ziel, anhand zweier Interventionen zu überprüfen, ob die Annahmen des PAPM bestätigt werden können. Zu diesem Zweck wurden 1.897 Teilnehmende aus Columbus, Ohio (eine Gegend mit erhöhter Radonkonzentration) randomisiert vier Gruppen zugeteilt:

1. einer Kontrollgruppe, die keine Intervention bekam,

2. einer Gruppe, die über die hohe Wahrscheinlichkeit einer erhöhten Radonkonzentration im Haus informiert wurde,

3. einer Gruppe von Teilnehmern, denen gleich ein Bestellformular für einen Test zugeschickt wurde, um den Aufwand des Bestellens zu verringern und

4. einer Gruppe, die beide Interventionen erhielt (hohe Wahrscheinlichkeit und geringer Aufwand).

Die Zugehörigkeit zu den Stadien ergab, dass sich die Mehrzahl der Personen (71,2 %) in der fünften Stufe des PAPM befand (entschlossen zu handeln). Der Rest der Personen (28,8 %) dagegen befand sich auf der dritten Stufe (unentschlossen). Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass die „hohe-Wahrscheinlichkeit“-Intervention mehr Personen von der dritten Stufe (unentschlossen) in die fünfte Stufe (entschlossen zu handeln) vorrücken ließ als Personen von der fünften Stufe in die Stufe der Handlung (Stufe 6). Ebenso konnten durch die „geringer-Aufwand“-Intervention mehr Personen von Stufe 5 nach Stufe 6 bewegt werden als Personen aus der 3. Stufe in die Stufen 5 oder 6. Zusammengefasst sprechen die Ergebnisse der Studie dafür, dass es sich lohnt, präintentionale (Stufe 3) von postintentionalen (Stufe 5) Personen zu unterscheiden. Ein umfassender Test für die sieben Stufen des Modells steht dagegen bislang noch aus.

2.1.10 Kurze Bilanz zu den Theorien des Gesundheitsverhaltens

Bislang wurden sowohl die Hauptvertreter der kontinuierlichen Prädiktionsmodelle als auch die der dynamischen Stadienmodelle vorgestellt. Um ihre Verhaltensprädiktion zu verbessern und somit der Hauptkritik an ihren Modellen zu begegnen, berücksichtigen die Befürworter der kontinuierlichen Prädiktionsmodelle immer häufiger auch volitionale Konstrukte. Allerdings unterscheiden sie dadurch implizit zwischen einer motivationalen und einer volitionalen Phase, was dem Prinzip der Kontinuität widerspricht.

Vertreter der Stadienmodelle hingegen müssen sich der Kritik stellen, dass noch nicht hinreichend geklärt ist, ob die Unterscheidung verschiedener Stadien auch empirisch bestätigt werden kann. Angenommen den Stadienmodellen läge in Wirklichkeit eine kontinuierliche Merkmalsausprägung zugrunde, dann wären z. B. aufwändig maßgeschneiderte Interventionen unnötig. Die Frage ist, ob die angenommenen Stadien tatsächlich qualitativ unterschiedlich sind oder ob es sich um „Pseudo-Stadien“ (Sutton 2001) handelt, d. h. künstlich in Stadien eingeteilte, ursprünglich kontinuierliche Merkmale, wie z. B. die Einteilung der Körpergröße in klein, mittel und groß. Dies kann nur empirisch anhand experimenteller Studien wie der von Weinstein und Mitarbeitern (1998a) überprüft werden.

Ein sehr wichtiges Thema, das auch in vielen Gesundheitsverhaltensmodellen berücksichtigt wird, betrifft die Situation, in der Individuen ihr neu erworbenes Gesundheitsverhalten unterbrechen oder zugunsten des gewohnten (Risiko-)Verhaltens aufgeben: den Rückfall.

2.2 Rückfall

Unter einem Rückfall versteht man in der Gesundheitsverhaltensforschung allgemein die Rückkehr zum ungesunden Risikoverhalten. Das neue Gesundheitsverhalten, z. B. nicht rauchen oder keinen Alkohol trinken, kann also nicht dauerhaft aufrechterhalten werden (Keller 2002).

2.2.1 Modelle des Rückfalls

Insbesondere beim Suchtverhalten ist die Rückfalldefinition abhängig vom zugrunde liegenden Störungsmodell. Im Krankheitsmodell werden nur zwei Zustände angenommen: abstinent oder rückfällig. Dagegen verstehen Marlatt und Gordon (1985), die Suchtverhalten und Rückfall aus einer sozial-kognitiven Perspektive betrachten, den Prozess der Verhaltensänderung bei Suchtverhalten differenzierter. So können z. B. „Ausrutscher“ (engl.: lapses) auftreten, die als ganz normale Fehler im Lernprozess der Verhaltensänderung zu betrachten sind und noch keinen Rückfall im eigentlichen Sinne darstellen. Der Begriff „Rückfall“ im engeren Sinne bezeichnet in dieser Theorie eine dauerhafte Rückkehr zum Risikoverhalten. In den Definitionsunterschieden von Rückfälligkeit deuten sich grundlegende Unterschiede dieser beiden und anderer Modellvorstellungen an. Es lohnt sich somit, diese unterschiedlichen Ansätze etwas genauer zu betrachten.

2.2.2 Krankheitsmodell vs. moralisches Modell des Rückfalls

Das medizinische Krankheitsmodell des Alkoholismus hat sich gegen das damals vorherrschende moralische Modell Anfang des 20. Jahrhunderts durchgesetzt. Nach dem moralischen Modell waren Personen, die zu viel tranken, willens- und charakterschwach. Das Krankheitsmodell, das von Jellinek (1960) forciert wurde, betrachtet süchtiges Verhalten dagegen als eine Krankheit. Sie unterliegt nicht der Kontrolle der Person, sondern ist auf genetische Faktoren zurückzuführen. Dieser Paradigmenwechsel brachte zu dieser Zeit für die betroffenen Personen zunächst eine große Erleichterung mit sich, da sie dadurch vom Stigma der Willens- und Charakterschwäche erlöst waren. Heutzutage wird das Krankheitsmodell wiederum von Vertretern der sozial-kognitiven Perspektive kritisiert. Denn die Vorstellung, dass Alkoholismus eine Krankheit ist, spricht den Betroffenen nicht nur die Verantwortung, sondern auch die Kontrolle über ihr Verhalten ab.

strikte Abstinenz

Die Vertreter des Krankheitsmodells, zu denen z. B. die Anonymen Alkoholiker (AA) gehören (http://www.anonyme-alkoholiker.de), sind der Ansicht, dass man lebenslang Alkoholiker ist und nur durch völlige Abstinenz mit der Krankheit umgehen kann. Geheilt werden kann man nie – ein Rückfall (im Sinne des Krankheitsmodells ist das schon ein einziger Schluck eines alkoholhaltigen Getränks) wird nach diesem Modell als sehr schwerwiegend bewertet und bedeutet, dass die Krankheit wieder zum Ausbruch gekommen ist. Trotz der Popularität der Anonymen Alkoholiker ist nicht erwiesen, dass sie bessere Erfolge erzielen als andere Behandlungen für Alkoholsucht (Ferri et al. 2006).

Die Sichtweise, die sich aus dem Krankheitsmodell ergibt, ist sehr dogmatisch. Sie spricht einer alkoholsüchtigen Person die Kontrolle über ihr Trinkverhalten ab, sofern keine strikte Abstinenz eingehalten wird. Folglich hat eine alkoholsüchtige Person, die davon überzeugt ist, ihr Alkoholismus sei eine Krankheit, schon mit dem ersten Glas Alkohol das Gefühl, die Kontrolle über ihr Verhalten verloren zu haben. Dies kann in der Folge leicht dazu führen, dass die betroffene Person unkontrolliert weitertrinkt und rückfällig (im Sinne beider Modelle) wird.

Abstinenz-Verletzungs-Effekt

Dieses Phänomen wurde von Marlatt und Gordon (1985) als Abstinenz-Verletzungs-Effekt bezeichnet. Dieser zeichnet sich dadurch aus, dass sich eine eigentlich abstinente Person nach einem initialen Ausrutscher schlecht und schuldig fühlt und die Gründe für diesen internal, stabil und global attribuiert werden, z. B.: „Ich bin zu willensschwach.“ oder „Ich bin alkoholkrank.“ Beides erhöht die Wahrscheinlichkeit für einen völligen Rückfall. Zum einen versucht die Person möglicherweise, den negativen Gefühlen durch erneuten Alkoholkonsum zu entgehen, was zu einem Teufelskreis führt. Zum anderen führt die ungünstige Attribuierung zu einem Kontrollverlust. Denn Personen versuchen in der Regel nicht, etwas zu kontrollieren, was sie von vorneherein für unkontrollierbar halten: „Jetzt kann ich es sowieso nicht mehr ändern.“ Der Abstinenz-Verletzungs-Effekt spielt eine große Rolle im Modell des Rückfallprozesses von Marlatt (1996), auf das wir im nächsten Abschnitt näher eingehen.

2.2.3 Modell des Rückfallprozesses nach Marlatt

Marlatt und Gordon (1985) haben dem Krankheitsmodell ein Modell gegenübergestellt, das Sucht- und Risikoverhalten aus der sozial-kognitiven Perspektive zu erklären versucht: das Modell des Rückfallprozesses (RP-Modell). Demnach ist eine Alkoholsucht eine erlernte, gewohnte Verhaltensweise, die in einem ebensolchen Lernprozess wieder verändert werden kann. Wichtig ist, dass die Person lernt, die Bedingungen für ihr Trinkverhalten zu identifizieren und damit umzugehen. Im Modell des Rückfallprozesses (RP), das übrigens auf alle Suchtverhalten anwendbar ist, identifiziert Marlatt (1996) verschiedene Bedingungen, die einen Rückfall herbeiführen, sowie kognitive und verhaltensbezogene Strategien, die diesen verhindern können (s. Abb 2.9).

Hochrisikosituationen

Zu den unmittelbaren Bedingungen des Rückfalls gehören primär die Hochrisikosituationen. Damit sind Situationen gemeint, die die Kontrolle einer Person über ihr Verhalten (in der Regel Abstinenz von der Suchtsubstanz) gefährden könnten. Marlatt (1996) konnte vier Situationsklassen identifizieren, die häufig zu einem Rückfall führen. Diese sind:

1. Negative emotionale Zustände, z. B. Angst, Aufregung, Ärger, Depressivität, Frustration, Langeweile.

2. Negative soziale Situationen, z. B. Konflikte in der Familie.

3. Sozialer Druck, z. B. wenn alle Freunde rauchen.

4. Positive emotionale Zustände; Begegnung mit alkoholbezogenen Stimuli; das Austesten der eigenen Willensstärke und unspezifisches Verlangen.

Teilweise werden diese Situationen in der Rückfallliteratur auch in intrapersonale (Punkte 1 und 4 außer „Begegnung mit alkoholbezogenen Stimuli“) und interpersonale (Punkte 2 und 3) Hochrisikosituationen eingeteilt (z. B. Marlatt 1996). Die höchsten Rückfallraten finden sich übrigens bei den negativen emotionalen Zuständen, die das Hauptmotiv für Substanzgebrauch darstellen (Marlatt / Gordon 1985). Wird eine Person nun mit einer solchen Hochrisikosituation konfrontiert, ist ihre Bewältigungskompetenz gefordert.

Abb. 2.9: Modell des Rückfallprozesses (RP-Modell; nach Marlatt 1996)

Rückfallprozess

Denken wir als Beispiel an eine Studentin, die vor kurzem aufgehört hat zu rauchen und jetzt sehr aufgeregt ist, weil sie gleich eine wichtige Prüfung ablegen muss (= Hochrisikosituation: negativer emotionaler Zustand). Es gibt mehrere Möglichkeiten, mit dieser Situation umzugehen. Entweder die Studentin gibt der Aufregung nach und bittet jemanden um eine Zigarette, um sich zu beruhigen, oder sie geht z. B. im Kopf noch einmal den Prüfungsstoff durch. Die erstgenannte Möglichkeit wäre natürlich im Sinne des Nichtrauchens eine nicht erfolgreiche Bewältigung (in Abb. 2.9 unterer Pfad). Während dagegen die zweite Strategie diesbezüglich eine erfolgreiche Bewältigungsstrategie darstellen würde (in Abb. 2.9 oberer Pfad). Durch das Meistern der Hochrisikosituation kann gleichzeitig die Selbstwirksamkeit unserer Studentin gestärkt werden. Dies führt zu einem geringeren Risiko für einen Rückfall. Wenn die Studentin hingegen das Gefühl hat, dass sie nur durch das Rauchen beruhigt werden kann (nicht-adaptive Bewältigung), sinkt ihre Selbstwirksamkeit, dem Rauchen auch in schwierigen Situationen widerstehen zu können. Ebenso werden ihre positiven Handlungsergebniserwartungen für das Rauchen gestärkt. („Rauchen beruhigt mich“). Weitere Ausrutscher werden dadurch wahrscheinlicher.

Ausrutscher

Nach einem Ausrutscher muss es dem Rückfallprozessmodell zufolge nicht notgedrungen zu einem kompletten Rückfall kommen. Dies ist eine der wichtigsten Unterschiede zum Krankheitsmodell, in dem ein Ausrutscher im Marlatt’schen Sinne schon als Rückfall angesehen wird. Nach dem Rückfallprozessmodell hängt es nämlich von der Ursachenzuschreibung (Attribution) der besagten Studentin ab, ob der Abstinenz-Verletzungs-Effekt eintritt. Attribuiert die gestresste Studentin ihren Ausrutscher z. B. external, stabil und spezifisch, also auf diese Prüfungssituation, die sehr aufregend und schwer zu meistern war, kann es bei dem einmaligen Ausrutscher bleiben. Zusätzlich könnte die Studentin in diesem Fall noch lernen, dass sie sich auf solche (Hochrisiko-)Situationen besser vorbereiten muss, um der Zigarette widerstehen zu können. Attribuiert sie ihren Ausrutscher aber auf internale, stabile und globale Faktoren („Ich bin einfach generell nicht in der Lage, mit dem Rauchen aufzuhören“), könnte der Abstinenz-Verletzungs-Effekt zum Tragen kommen und aus dem Ausrutscher ein vollständiger Rückfall werden.

Über diese unmittelbaren Einflüsse hinaus, spezifiziert Marlatt auch noch verdeckte Vorbedingungen von Hochrisikosituationen (Larimer et al. 1999). Dazu gehören z. B. die „offenbar irrelevanten Entscheidungen“ (engl.: apparently irrelevant decisions). Damit sind Entscheidungen und die damit verbundenen Handlungen gemeint, die erst auf den zweiten Blick mit dem Suchtverhalten zu tun haben. Beispielsweise könnte eine abstinente Person nur für den Fall, dass Freunde vorbeikommen, Alkohol kaufen. Dadurch ist der Alkohol verfügbar und Ausrutscher werden wahrscheinlicher (Marlatt 1996; Larimer et al. 1999).

Interventionen

Das Rückfallmodell von Marlatt bietet direkte Ansatzpunkte für Interventionen. So würde z. B. ein Therapeut mit einem Klienten zunächst einmal versuchen, ganz persönliche Hochrisikosituationen zu identifizieren und geeignete Bewältigungsmöglichkeiten für solche Situationen aufzuzeigen und einzuüben. Ebenso wird für Interventionen empfohlen, die Selbstwirksamkeit zu erhöhen und mit Mythen, die die Suchtsubstanz betreffen (z. B. Rauchen entspannt) aufzuräumen. Damit können die positiven Handlungsergebniserwartungen für den Substanzgebrauch gegen negative ausgetauscht werden. Angelehnt an die kognitive Verhaltenstherapie wird auch eine kognitive Umstrukturierung empfohlen: Die betroffenen Personen sollen lernen, ihre Ausrutscher als ganz normale Fehler im Lernprozess anzusehen, die eine gute Möglichkeit bieten, daraus für die Zukunft zu lernen, anstatt ihnen die Bedeutung des völligen Versagens beizumessen.

In einer Metaanalyse von Irvin und Kollegen (1999) wurde die Effektivität der Interventionen, die aus dem Rückfallprozessmodell resultieren, auch empirisch unterstützt. In diese Metaanalyse gingen 22 publizierte und 4 nicht publizierte Studien aus den Jahren 1978 bis 1995 ein, die explizit Interventionen, die auf das Rückfallprozessmodell von Marlatt und Gordon (1985) zurückgehen, mit anderen Interventionsansätzen oder einer Kontrollgruppe (die keine Intervention erhielt), verglichen. Es zeigte sich, dass die Interventionen des RP-Modells insgesamt gut funktionierten und vor allem bei Alkohol und multiplem Substanzgebrauch sehr wirksam waren. Weniger effektiv schienen die auf dem RP-Modell basierenden Interventionen bei der Raucherentwöhnung und der Aufgabe des Kokainkonsums zu sein. Darüber hinaus berichteten Patienten, die an einer RP-Intervention teilgenommen hatten, ein deutlich höheres Wohlbefinden als solche, die nach anderen oder gar keinem Rückfallmodell behandelt worden waren.

Das Anwendungsgebiet des RP-Modells beschränkt sich nicht auf Suchtverhalten, sondern wurde auch bei anderen Verhaltensweisen erfolgreich eingesetzt: z. B. Depression (Katon et al. 2001), Schizophrenie (Herz et al. 2000), Übergewicht (Perry et al. 2001) und Panikstörungen (Bruce et al. 1999).

Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit gibt es auch kritische Stimmen zu Marlatts Rückfallprozessmodell. Beispielsweise wird angemerkt, dass Marlatt eine zu starre hierarchische Ordnung der Faktoren, die zu einem Rückfall führen, annimmt (Longabaugh et al. 1996). Um diese Kritik zu entschärfen, stellen Witkiewitz und Marlatt (2004) eine Revision ihres Modells vor. Zwar bleiben die Faktoren des Modells dabei inhaltlich unberührt, das überarbeitete Modell bezieht sich jedoch im Gegensatz zum früheren statischen Rückfallprozessmodell mehr auf situationale Dynamiken. So wurde die Annahme einer hierarchischen Ordnung rückfallfördernder Faktoren im neuen Modell aufgegeben. Stattdessen kann nach dem neuen Modell die Bewältigung einer Hochrisikosituation sowohl das Verhalten beeinflussen als auch im Gegenzug das Verhalten (z. B. Alkoholkonsum) die nachfolgende Bewältigungsreaktion.

Insgesamt erscheint dieses neue Modell sehr komplex und wird damit vermutlich dem Prozess des Rückfalls eher gerecht als das frühere statische Modell. Dennoch muss die empirische Unterstützung des neuen Modells erst noch erbracht werden. Die Umsetzung dieses neuen Modells in Studien dürfte sich aufgrund der komplexeren Zusammenhänge erheblich schwieriger gestalten als die empirische Überprüfung des alten RP-Modells, so dass man auf die zukünftige Forschung gespannt sein darf.

Im letzten Abschnitt dieses Kapitels gehen wir auf verschiedene spezielle Gesundheitsverhaltensweisen genauer ein.

2.3 Spezielle gesundheitsrelevante Verhaltensweisen

2.3.1 Rauchen

„Eine Zigarette ist das einzige legal erwerbbare Konsumprodukt, das durch ganz normalen Gebrauch tötet.“ (übers. aus http://www.who.int/features/2003/08/en/)

Rauchstatistiken

Zigarettenrauchen ist in Deutschland immer noch weit verbreitet. Gemäß der repräsentativen Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell“ (GEDA), die 2012 durch das Robert Koch-Institut (RKI) durchgeführt wurde, rauchen 27,6% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland ab 18 Jahren (Robert Koch-Institut 2014a). Von den Männern rauchen 31,4% täglich oder gelegentlich, bei den Frauen sind es 23,9% tägliche oder gelegentliche Raucherinnen. Sowohl bei Frauen als auch bei Männern ist der Anteil Rauchender mit Bildung verbunden: Über alle Altersklassen hinweg rauchen mehr Frauen und Männer in der unteren Bildungsgruppe als in der mittleren oder oberen Bildungsgruppe. Ebenfalls gleich für Frauen und Männer ist, dass der Anteil Rauchender bei den 18- bis 44-Jährigen höher ist als bei den über 45-Jährigen. Insgesamt ist aber der Anteil der Raucherinnen und Raucher in der Bevölkerung seit 2003 rückläufig. Das zeigt sich erfreulicherweise auch darin, dass sich der Anteil Jugendlicher, die neu mit dem Rauchen beginnen, ebenfalls stark zu reduzieren scheint (Robert Koch-Institut 2014a).

Rauchen und Morbidität

Schon in den 30er Jahren wurde der Zusammenhang zwischen Krebsentstehung und Zigarettenrauchen sowie die kürzere Lebenserwartung von Rauchern gegenüber Nichtrauchern statistisch belegt (Elbert / Rockstroh 1993). Seither sind international zahlreiche Studien durchgeführt worden, die den Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen und erhöhtem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko bestätigen (z. B. Jacobs et al. 1999; Prescott et al. 1998). Es kann als erwiesen gelten, dass Rauchen zur Entstehung zahlreicher Krebsarten (z. B. Lungen-, Kehlkopf-, Speiseröhren-, Gebährmutterhals-, Magen-, Bauchspeicheldrüsen-, Harnblasen- und Nierenkrebs) signifikant beiträgt. Beispielsweise können 90 % der Lungenkrebsfälle auf das Rauchen zurückgeführt werden (Deutsches Krebsforschungszentrum 2002). Auch das Risiko für kardiovaskuläre Krankheiten wie koronare Herzkrankheit und Schlaganfall ist bei Rauchern entscheidend erhöht.

Passivrauchen und Morbidität

Selbst Passivrauchen erhöht das Gesundheitsrisiko. Wie eine Metaanalyse über 19 Studien ergab, ist für Nichtraucher das Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken, um 23 % erhöht, wenn sie mit einem rauchenden Ehepartner zusammenleben (Law et al. 1997). Ebenso fatal ist das Rauchen von Müttern während und nach der Schwangerschaft. Der Zigarettenkonsum der Mutter kann u. a. zu Spontanaborten, Komplikationen in der Schwangerschaft, geringerem Wachstum beim Ungeborenen, geringerem Geburtsgewicht, zu Frühgeburten und plötzlichem Kindstod führen (z. B. Anderson / Cook 1997).

Langzeitfolgen

Eine der bisher längsten Studien zum Gesundheitsrisiko bei Rauchern verlief über einen Zeitraum von 40 Jahren, zwischen 1951 und 1991. Sie wurde mit 34.439 männlichen britischen Ärzten durchgeführt (Doll et al. 1994). Durch die lange Zeitspanne ergaben sich interessante Einsichten in die Langzeiteffekte des Rauchens: Die Anzahl der Todesfälle in den ersten 20 Jahren der Studie unterschied sich zwar nicht von der während der dritten und vierten Dekade der Studie (jeweils ungefähr 10.000), aber in diesen letzten beiden Dekaden waren deutlich mehr Todesfälle auf das Rauchverhalten zurückzuführen. Vor allem in der Gruppe der mittelalten Personen, mit 45 bis 64 Jahren, stieg das Mortalitätsrisiko von Rauchern verglichen mit lebenslangen Nichtrauchern von einem zweifachen auf ein dreifaches Risiko an. Die gesundheitsschädigenden Effekte des Zigarettenrauchens zeigen sich offenbar erst mit einer deutlichen Zeitverzögerung.

Die Studie betont übrigens auch, dass es sich sogar noch im mittleren Erwachsenenalter lohnt, mit dem Rauchen aufzuhören. Auch dann kann die Lebenserwartung immer noch deutlich gegenüber den Personen, die weiterhin rauchen, gesteigert werden. Allerdings ist der Gewinn umso größer, je früher das Rauchen aufgegeben wird. Die Vorteile, mit dem Rauchen aufzuhören, sind also in der Tat zahlreich. So kann nicht nur das Mortalitätsrisiko, sondern auch das Morbiditätsrisiko mit der Aufgabe des Rauchens deutlich gesenkt und die Lebensqualität erhöht werden. Dies verdeutlicht Kasten 2.3.

Rauchen: eine Sucht

Der Rauch von Zigaretten enthält über tausend verschiedene Inhaltsstoffe. Diese lassen sich grob einteilen in Nikotin, Kohlenmonoxid und Kondensate, umgangssprachlich Teer. Dabei ist das Nikotin für die körperliche Abhängigkeit verantwortlich. Es kann davon ausgegangen werden, dass über 80 % der Raucherinnen und Raucher die Kriterien der internationalen Klassifikationssysteme (ICD-10, DSM-5) für Abhängigkeit erfüllen (Jarvis / Sutherland 2001). Die Zeit bis zur ersten Zigarette nach dem Aufstehen ist übrigens ein sehr valider Indikator für den Grad der Abhängigkeit eines Rauchers (Jarvis / Sutherland 2001).

Nach der letzten Zigarette eines Rauchers

20 Minuten:

Herzrate und Blutdruck sinken.

Zwölf Stunden:

Kein giftiges Kohlenmonoxid mehr im Blut.

Zwei Wochen bis drei Monate:

Kreislauf und Lungenfunktion verbessern sich.

Ein bis neun Monate:

Raucherhusten und Kurzatmigkeit nehmen ab.

Ein Jahr:

Das vormals erhöhte Risiko einer koronaren Herzerkrankung ist halb so groß wie bei Rauchenden.

Fünf Jahre:

Risiko für Mund-, Hals-, Speiseröhren- und Blasenkrebs sinken um die Hälfte. Risiko für Gebärmutterhalskrebs und Schlaganfall ist das von Nichtrauchenden.

Zehn Jahre:

Risiko, an Lungenkrebs zu sterben, ist nur noch halb so groß wie bei Rauchenden. Risiko für Kehlkopf- und Bauchspeicheldrüsenkrebs sinkt.

15 Jahre:

Risiko für koronare Herzkrankheit wie bei Nichtrauchenden.

Kasten 2.3: Veränderungen nach der Aufgabe des Rauchens (aus http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002971-pdf.pdf), 09.06.2016

Es gibt eine ganze Reihe Theorien darüber, warum Menschen rauchen. Zum einen gibt es rein physiologische Erklärungsmodelle, wie etwa die Nikotinregulationstheorie (McMorrow / Foxx 1983). Hier wird angenommen, dass Raucher vor allem deshalb rauchen, um Entzugserscheinungen vorzubeugen. Das würde aber z. B. nicht erklären, warum Nikotinersatzpräparate (Nikotinpflaster, Nikotinkaugummis, etc.) dann nicht allen Aufhörwilligen erfolgreich beim Aufhören helfen können. Zur Abhängigkeit beim Rauchen gehört also ganz sicher auch eine psychische Komponente. Alle Interventionen, die dies unberücksichtigt lassen, müssen notwendigerweise fehlschlagen. Es gibt zahlreiche Theorien, die speziell für das Rauchverhalten entwickelt wurden und somit über die üblichen Gesundheitsverhaltensmodelle hinausgehen.

Einen guten Überblick über diese Theorien geben Fuchs und Schwarzer (1997). Die psychologischen Theorien zum Rauchen haben eines gemeinsam: Sie betrachten das Rauchen, so wie die meisten anderen Risikoverhaltensweisen, als gelerntes Gewohnheitsmuster, das bestimmte regulative Funktionen erfüllt, wie z. B. Entspannung. Durch diese regulativen Effekte wird das Rauchen positiv verstärkt und so längerfristig aufrechterhalten.

Rauchentwöhnung

Aber auch die Theorien des Gesundheitsverhaltens, die wir in diesem Kapitel kennen gelernt haben, regen Studien zum Rauchen an. Beispielsweise wurden in einer Studie zur Rauchentwöhnung von Segan und Kollegen (2002), in der das Transtheoretische Modell (TTM; Prochaska / DiClemente 1983) als Rahmenmodell diente, 193 Personen zwischen 17 und 77 Jahren per Telefoninterview befragt. Sie hatten sich bei einer Telefonhotline für Rauchentwöhnung gemeldet. Die Selbstwirksamkeit erwies sich als wichtiger Prädiktor für den Versuch aufzuhören sowie für die erfolgreiche Abstinenz vom Rauchen für sieben Tage oder länger. Allerdings zeigte sich keine Evidenz für Effekte der Prozesse der Verhaltensänderung, wie sie im TTM angenommen werden.

Rauchverhalten

In einer weiteren Studie von Higgins und Conner (2003) wurde die Theorie des geplanten Verhaltens (Ajzen 1991) auf das Rauchverhalten von 162 Jugendlichen zwischen 11 und 12 Jahren angewendet. Zusätzlich wurde eine Ausführungsplanungs-Intervention durchgeführt. Alle Jugendlichen erhielten Informationen über das Rauchen. Weiterhin wurde etwa die Hälfte der Jugendlichen gebeten, Ausführungspläne darüber aufzustellen, wie, wo und wann sie dem Rauchen widerstehen könnten. Die anderen Jugendlichen wurden der Kontrollgruppe zugeteilt und stellten Ausführungspläne auf, wann, wo und wie sie ihre Schularbeiten machen wollten. Acht Wochen nach der ersten Befragung und der Intervention wurden die Jugendlichen nach ihren Intentionen, nicht zu rauchen, und ihrem Rauchverhalten befragt. Die Variablen der Theorie des geplanten Verhaltens konnten die Intention und das Rauchverhalten gut vorhersagen. Entgegen der üblichen klaren Effekte der Ausführungsplanung auf das Verhalten war dies in dieser Studie etwas weniger deutlich ausgeprägt. Zwar rauchten die Jugendlichen, die die rauchbezogenen Ausführungspläne aufgestellt hatten, weniger als die Kontrollgruppe. Jedoch waren diese Ergebnisse nicht signifikant. Dies liegt möglicherweise daran, dass die Unterlassung von Verhaltensweisen nicht so gut mit Ausführungsplänen gefördert werden kann. Hier ist in jedem Fall noch weitere Forschung erforderlich.

2.3.2 Ernährung

Eine ungesunde Ernährung ist mitverantwortlich für eine ganze Reihe von Krankheiten, z. B. Diabetes Typ 2, Krebs oder koronare Herzkrankheit. Diese negativen Effekte ungesunder Ernährung sind zu einem Großteil durch das oft damit zusammenhängende Übergewicht vermittelt. Allerdings kann auch bei normalgewichtigen Personen eine ungesunde Ernährung bestimmte Mangelerscheinungen hervorrufen. Eine ausgewogene Ernährung kann dagegen vor Erkrankungen schützen sowie für die Reduzierung oder gar Heilung ernährungsbedingter Krankheiten sorgen.

gesunde Ernährung: Quantitäten

Was heißt also gesunde Ernährung? Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfiehlt für gesunde Erwachsene mit Hilfe des Ernährungskreises, die tägliche Ernährung so zusammenzustellen, dass sie aus einem großen Anteil Getreide, Getreideprodukte und Kartoffeln (z. B. 200–300g Brot und 200–250g Kartoffeln oder Nudeln), mindestens 400g Gemüse, mindestens 250g Obst, ca. 200–250g fettarme Milch / Milchprodukte und 50–60g Käse, bis zu 15g Öl und bis zu 30g Margarine oder Butter sowie rund 1,5 Liter Flüssigkeit besteht. Wöchentlich sollen nicht mehr als 600g Fleisch und Wurst, ca. 80– 150g fettarmer und 70g fettreicher Seefisch sowie Eier in Maßen verzehrt werden. Süßigkeiten und Knabberartikel sind nicht verboten, aber gemäß des Auftrags der DGE, Empfehlungen für eine gesunde Ernährung abzugeben, natürlich auch nicht explizit im Ernährungskreis enthalten (www.dge-ernaehrungskreis.de)

gesunde Ernährung: Qualitäten

Neben dieser quantitativen Empfehlung für die relativen Anteile verschiedener Lebensmittelgruppen gibt die DGE auch noch Empfehlungen für die Art der verzehrten Lebensmittel aus. Es wird dazu geraten, sich möglichst vollwertig zu ernähren. Das heißt z. B. viele Ballaststoffe (bis zu 30 Gramm am Tag) und mindestens fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag in den Speiseplan aufzunehmen. Genauer ist die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, dass man täglich mindestens 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst verzehren sollte. Aktuelle Daten aus der repräsentativen Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell“ (GEDA), die 2012 durch das Robert Koch-Institut (RKI) durchgeführt wurde, zeigen, dass immerhin 69,5% der Frauen und 48% der Männer mindestens einmal täglich Obst essen (Robert Koch-Institut 2014b). Allerdings bedeutet das umgekehrt auch, dass sicher knapp ein Drittel der Frauen bzw. fast die Hälfte der Männer im Sinne der DGE zu wenig Obst konsumieren. Noch etwas ungünstiger sieht es hinsichtlich des Gemüsekonsums aus: 52,5% der Frauen und 35,8% der Männer geben an, jeden Tag Gemüse zu essen. Gesamthaft essen also nur 44,4% der Deutschen Erwachsenen täglich Gemüse (Robert Koch-Institut 2014c).

Um eine vollwertige Ernährung zu gewährleisten, hat die DGE zehn Regeln aufgestellt (s. Kasten 2.4). Dabei wird ausdrücklich erwähnt, dass diese Regeln sich an gesunde Menschen wenden. Für bestimmte Personengruppen, wie etwa Diabetiker, ergeben sich nämlich andere Empfehlungen.

1. Vielseitig essen

Es gibt keine verbotenen Lebensmittel. Stattdessen sollte der Speiseplan vielseitig sein, um so eine ausreichende Versorgung mit Nährstoffen zu gewährleisten.

2. Reichlich Getreideprodukte und Kartoffeln

Empfohlen werden vor allem Vollkornprodukte, also Vollkornbrot oder Getreideflocken und Kartoffeln. Diese decken teilweise den Vitamin-, Mineralstoff- und Ballaststoffbedarf und sind dabei relativ fettarm.

3. Gemüse und Obst – Nimm „5“ am Tag

Gemüse und Obst enthalten wichtige Inhaltsstoffe. Die 5-am-Tag-Regel bedeutet einfach, täglich fünf Hände voll Obst und Gemüse zu essen.

4. Täglich Milch und Milchprodukte, ein- bis zweimal in der Woche Fisch; Fleisch, Wurstwaren sowie Eier in Maßen

Fleisch und Fleischprodukte enthalten wertvolle Nährstoffe, aber auch relativ viel Fett, Purine und Cholesterin. Sie sollten deshalb nicht übermäßig verzehrt werden (nicht mehr als 300–600 g pro Woche). Seefisch enthält gesundes Jod und Omega-3-Fettsäuren. Bei Milch und Milchprodukten werden ebenfalls fettarme Varianten empfohlen, um den Fettkonsum zu reduzieren.

5. Wenig Fett und fettreiche Lebensmittel

Fett ist ein lebenswichtiger Bestandteil der Nahrung. Allerdings konsumieren wir meist zu viel und auch eher die ungesunden gesättigten Fettsäuren, wie sie z. B. in Schokolade enthalten sind. Man sollte nicht mehr als 60 bis 80 Gramm Fett täglich zu sich nehmen und dieses möglichst in Form von pflanzlichen Fetten, denn diese enthalten viele ungesättigte Fettsäuren und kein Cholesterin.

6. Zucker und Salz in Maßen

Zucker gehört zwar auch zu den Kohlenhydraten, aber der Nährstoffgehalt von Industriezucker ist gleich Null. Deshalb empfiehlt die DGE, nur gelegentlich Zucker zu sich zu nehmen. Salz sollte vornehmlich als Jodsalz aufgenommen werden, aber auch dieses sparsam.

7. Reichlich Flüssigkeit

Auch das Trinken gehört zu einer ausgewogenen Ernährung. Mindestens 1,5 Liter kalorienarme Flüssigkeit sollten täglich getrunken werden. Alkohol sollte dagegen nur selten und in kleinen Mengen konsumiert werden.

8. Schmackhaft und schonend zubereiten

Die Zubereitung der Speisen ist wichtig für die Bewahrung der Nährstoffe und die Vermeidung schädlicher Verbindungen. Obst oder Gemüse sollte z. B. nicht durchgekocht, sondern nur kurz gegart werden. Dadurch bleiben die Inhaltsstoffe erhalten.

9. Nehmen Sie sich Zeit, genießen Sie Ihr Essen

Essen in Hektik und Eile ist zwar manchmal unvermeidbar, aber es lohnt sich, sich dafür Zeit zu nehmen. Wer bewusst isst, bemerkt z. B. eher sein Sättigungsgefühl und kaut sorgfältiger, so dass das Essen besser verdaut werden kann.

10. Achten Sie auf Ihr Wunschgewicht und bleiben Sie in Bewegung

Nur wer gemäß seinem Energiebedarf isst, kommt zu seinem Idealgewicht. Körperliche Bewegung und Sport (30–60 Minuten täglich) ist neben einer gesunden Ernährung ein unerlässlicher Bestandteil eines gesunden Lebens.

Kasten 2.4: Zehn Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung zur vollwertigen Ernährung (http://www.dge.de/pdf/10-Regeln-der-DGE.pdf)

ernährungsbedingtes Übergewicht

Das größte gesundheitliche Problem ungesunder Ernährung bleibt das ernährungsbedingte Übergewicht. Ob eine Person übergewichtig ist, kann man anhand ihres Body Mass Index (BMI) feststellen. Der Body Mass Index errechnet sich aus Körpergewicht und Körpergröße nach folgender Formel:

Eine 1,70 Meter große Person, die 60 Kilogramm wiegt, hat also nach dieser Formel einen BMI von 21 und liegt damit im Bereich des Normalgewichts. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat folgende Richtlinien zur Klassifikation von Körpergewicht herausgegeben: Ein BMI unter 18,5 bedeutet Untergewicht, ein BMI von 18,5 bis 24,9 Normalgewicht, der Bereich 25 bis 29,9 Übergewicht, 30 bis 34,9 zählt als Adipositas Grad I (mäßig), 35 bis 39,9 als Adipositas Grad II (deutlich) und ein BMI über 40 als Adipositas Grad III (extrem) (http://www.who.int/features/factfiles/obesity/facts/en/). Übergewicht wird nicht, Adipositas dagegen schon als Krankheit eingestuft. Zusätzlich wird die Einteilung nach dem BMI noch für Alter und Geschlecht adjustiert.

Die Anzahl übergewichtiger und adipöser Personen nimmt weltweit zu. Insbesondere in den Ländern, in denen ein Nahrungsmittelüberfluss mit hochkalorischer Nahrung und Inaktivität einhergeht, steigt die Zahl der Übergewichtigen. Beunruhigend ist insbesondere, dass immer mehr Kinder und Jugendliche dazugezählt werden müssen (Benecke / Vogel 2003). Im Jahr 2012 waren 36,2% der erwachsenen bundesdeutschen Bevölkerung übergewichtig und 16,5% fettleibig (adipös). D. h. dass mehr als die Hälfte der Erwachsenen in Deutschland mindestens übergewichtig sind (Robert Koch-Institut 2014d). Neben einer genetischen Komponente ist Übergewicht stark durch das Verhalten der Personen beeinflusst. Sowohl ungesunde Ernährung als auch Bewegungsmangel und Alkoholkonsum tragen zur Entstehung von Übergewicht und Adipositas maßgeblich bei.

Prädikatoren des Essverhaltens

Das Essverhalten ist durch viele Faktoren bestimmt. So haben etwa auch kulturelle Normen, wie z. B.: „Man muss immer seinen Teller leer essen“, einen Einfluss auf die Essgewohnheiten. Uns interessieren hier natürlich besonders die psychologischen Einflussgrößen auf das Essverhalten. Im Bereich Ernährung beforschen Gesundheitspsychologen in der Regel bestimmte Aspekte des Essverhaltens, wie den Snackkonsum oder die Häufigkeit des Obst- und Gemüseverzehrs.

Beispielsweise untersuchten Povey und Kollegen (2000) zwei Ernährungsverhaltensweisen mit Hilfe der Theorie des geplanten Verhaltens (TPB; Ajzen 1991): 1. das Essen von fünf Portionen Obst und Gemüse täglich und 2. eine fettarme Ernährung. Weiterhin wurde hier die Rolle der Selbstwirksamkeit untersucht, die eigentlich nicht in der TPB enthalten ist. Insgesamt wurden 287 Personen befragt, von diesen füllten 144 Personen einen Fragebogen zum Obst- und Gemüse-Konsum und 143 Personen einen Fragebogen zur fettarmen Ernährung aus. In diesen Fragebögen wurden die Variablen der Theorie des geplanten Verhaltens (Einstellung, subjektive Norm, wahrgenommene Verhaltenskontrolle, Intention und zusätzlich die Selbstwirksamkeit) erfasst.

Einen Monat später wurden die Personen dann zu ihrem tatsächlichen Ernährungsverhalten befragt. Die Ergebnisse bestätigten sowohl die gute Vorhersagekraft der Variablen der TPB für die Intention, Obst und Gemüse zu konsumieren (57 % Varianzaufklärung), als auch für die Intention zur fettarmen Ernährung (64 % Varianzaufklärung). Die Varianzaufklärung im Verhalten fiel allerdings etwas geringer aus (19 % für den Obst- und Gemüsekonsum und 32 % für die fettarme Ernährung). Insgesamt erwies sich in dieser Studie die Selbstwirksamkeit als besserer Prädiktor als die wahrgenommene Verhaltenskontrolle.