Kitabı oku: «Geheilt statt behandelt»

KAPITEL 4
CHRONISCH KRANK HEISST SYSTEMVERSAGEN

Betreiben wir ein bisschen Ursachenforschung, woher die vielen chronischen Krankheiten kommen und warum uns durch sie – neben all den anderen Problemen, Risiken und Beeinträchtigungen, die damit verbunden sind –, wie bereits jetzt in den USA und Großbritannien zu beobachten, auch in Deutschland eine Verkürzung der Lebenserwartung droht.

80 Prozent der Kosten aller chronischen Erkrankungen werden durch eine relativ überschaubare Gruppe von 15 Symptomen und Beschwerden verursacht:¹

1.Depression

2.Rückenschmerzen

3.Arthritis

4.Übergewicht bis Fettleibigkeit

5.Diabetes

6.Erhöhtes Cholesterol

7.Bluthochdruck

8.Koronare Herzkrankheit oder Erkrankung der Herzkranzgefäße, Angina Pectoris

9.Herzinsuffizienz, Herzschwäche

10.Allergien

11.Asthma

12.Sinusitis, Nasennebenhöhlenentzündung

13.Chronisch verengende Lungenerkrankung (COPD)

14.Nierenerkrankungen

15.Krebs

Sie stellen das „täglich Brot“ eines jeden Hausarztes dar. Wie schon gesagt: Da wir die genauen molekularen Ursachen nicht kennen, das heißt, weil wir nicht wissen, welche Moleküle, Hormone und Signalwege genau fehlreguliert sind, können wir mit Arzneimitteln nur an den Symptomen herumdoktern. Wir hoffen, damit zum Beispiel bei Diabetes, erhöhtem Cholesterol, Bluthochdruck, koronarer Herzkrankheit oder Herzschwäche die lebensbedrohlichen Langzeitkonsequenzen Herzinfarkt und Schlaganfall zu verhindern.

Wir wissen aber auch, dass diese Erkrankungen nicht ausschließlich genetisch bedingt, also fast schicksalhaft sind. Alle werden durch weitere beeinflussbare oder sogenannte Lebensstilfaktoren beeinflusst oder eventuell erst getriggert. Verschiedene Menschen tragen also unterschiedliche, wahrscheinlich genetisch oder epigenetisch (dazu später mehr) definierte Risiken in sich, deren Ausbruch sie beeinflussen können.

Es kann natürlich sein, dass Sie so günstige Gene in sich tragen, dass Sie auch beim schlechtesten Lebensstil 100 Jahre alt werden. Und solche Beispiele kennen wir. Helmut Schmidt zum Beispiel rauchte nicht nur Zigaretten, sondern sogar inzwischen verbotene Mentholzigaretten. Er ist mir zumindest nicht als sonderlich sportlich in Erinnerung, wurde aber fast 100 Jahre alt. Sehr alt zu werden ist daher nicht zwingend die Folge einer gesunden Lebensweise. Weder ernähren sich hochbetagte Menschen gesünder noch treiben sie mehr Sport. Auch Nikotin oder Alkohol genießen sie genauso häufig. Dennoch sind solche Lebensgewohnheiten für die meisten von uns keine gute Wahl.

Das Problem ist im Moment: Wir kennen die „Langlebig-trotzungesundem-Lebensstil-Gene“ leider noch nicht. Es ist wie bei der Wirksamkeit der Arzneimittel. Wir haben im Moment keine Chance, den Menschen herauszufiltern, dem wir sagen können: „Sie können (fast) machen, was Sie wollen, Sie werden auch so 100 Jahre alt.“

Das Gleiche gilt aber auch umgekehrt. Es gibt auch die Hochrisikomenschen, die man von Jugend an monitoren und coachen und auf deren Lebensstil man streng achten müsste, damit sie eine normale Lebenserwartung genießen können. Ein Hinweis können im Moment ernste Erkrankungen aus der obigen 15er-Gruppe bei Eltern oder Geschwistern sein. Solche Angaben werden auch benutzt, um Risiken für zum Beispiel Herz-Kreislauf-Erkrankungen abzuschätzen, aber dies sind, wenn man ehrlich ist, gegenwärtig alles sehr vage und sehr unpräzise individuelle Voraussagen.

Unbestritten ist jedoch, dass acht Risiken beziehungsweise Formen von Fehlverhalten als wesentliche Auslöser chronischer Erkrankungen gelten.² Würden alle diese Risiken vermieden, könnten 80 Prozent der Kosten im Gesundheitssystem für chronische Erkrankungen eingespart werden. Von diesen acht sind sieben selbst zu beeinflussende Fehlverhalten (siehe Abbildung 8):

1.Unzureichender Schlaf

2.Zu viel Stress beziehungsweise mangelnde Fähigkeit, Stress zu vermeiden oder damit umzugehen

3.Zu wenig körperliche Fitness

(Ausdauer, Muskulatur und Beweglichkeit)

4.Ungesunde Ernährung (zu viel Kalorien, zu wenig pflanzliche Nahrung, zu viel rotes Fleisch, zu viel Zucker)

5.Übermäßiger Alkoholkonsum

6.Rauchen

7.Nichtnutzung medizinischer Angebote und Vorsorgeeinrichtungen

Lediglich das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein medizinischer Angebote und Vorsorgeeinrichtungen steht außerhalb dessen, was Sie persönlich beeinflussen können. In einigen Ländern können zwei weitere Faktoren hinzukommen, nämlich mangelnde medizinische Versorgung (das sollte in Europa nirgends der Fall sein), aber auch mangelnde Vorsorge und Früherkennung oder mangelnde Nutzung solcher Angebote. Letzteres betrifft in Industrieländern, auch in Deutschland, vor allem Männer, die Vorsorgemuffel sind und derartige Screenings unterproportional nutzen.³

Durch präventive Lebensstilveränderungen, das heißt die Vermeidung der sechs beeinflussbaren Fehlverhalten plus die Wahrnehmung von Vorsorgeangeboten, kann das Ausbrechen der 15 genannten chronischen Erkrankungen verhindert oder zumindest die Stärke der Ausbildung von Symptomen oder ihr Schweregrad beziehungsweise der gesamte Verlauf gemildert werden.⁴

Abb. 8: 80 Prozent der Kosten der wichtigsten 15 chronischen Erkrankungen weltweit lassen sich durch Vermeiden von sieben Fehlverhalten (oben und rechts) und das Vorhandensein und die Nutzung medizinischer Angebote und Vorsorgemöglichkeiten (unten links) verhindern.

Im Umkehrschluss ist das Vorkommen dieser durch Lebensstil beeinflussbaren chronischen Erkrankungen somit ein wichtiges Maß für den Gesundheitszustand einer Bevölkerung und spiegelt das Vorhandensein und die Wirksamkeit von Präventionsprogrammen wider. Konsequent umgesetzt lässt sich so mit relativ wenig finanziellem Aufwand ein großer Zugewinn an Lebenserwartung und Lebensqualität erzielen.

Spät dran zu sein mit einer Lebensstiländerung, nämlich erst bei der Diagnose einer Erkrankung oder erst dann, wenn Symptome aufgetreten sind – so wie es bei vielen wohl ist (Mein Blutdruck ist hoch, ich müsste …; Ich muss dringend abnehmen …; Meine Bronchitis wird langsam chronisch, ich muss mit dem Rauchen aufhören …) –, bedeutet auch, dass zu diesem Zeitpunkt echte Prävention nicht mehr möglich ist. Sinnvoll sind die Lebensstilveränderungen aber dann meist immer noch. Besser spät als nie.

Kaum echte Prävention

Wie sieht es denn nun aus mit Angebot, Finanzierung und Nutzung von Prävention? Gegenwärtig bezieht sich Prävention fast gar nicht auf den Lebensstil, sondern im Wesentlichen auf Impfungen gegen diverse bakterielle und virale Erreger. Wir erinnern uns, dass die Kontrolle von Infektionskrankheiten nach wie vor der wesentliche Faktor unseres Gewinns an Lebenserwartung darstellt. Hinzu kommt im Alter ein kleines Set an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, die eigentlich nicht mehr als Vorsorge zu bezeichnen sind, da sie ja in der Regel auf das Erkennen eines Frühstadiums eines bereits vorhandenen Tumors ausgerichtet sind. Im wichtigen Alter von 18 bis 35 Jahren, dann, wenn echte Prävention wirklich Sinn machen würde, besteht eine große Lücke. Erst wieder ab 35 Jahren besteht alle drei Jahre das Angebot eines allgemeinen Check-ups (Herz, Kreislauf, Diabetes, Niere, Blutbild). Ab 65 gibt es dann eine Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung einer gefährlichen Erweiterung der Bauchschlagader (Aneurysma).

Im Wesentlichen sind das also alles Impfungen und Früherkennung von Krebs, wobei Männer wie schon gesagt etwas vorsorgefauler sind als Frauen, die allein schon aufgrund der Verpflichtung zu einer körperlichen Untersuchung im Rahmen der Verschreibung der Pille gesundheitlich besser überwacht sind. Bleiben nur die Check-ups beim Hausarzt und die gelegentlichen Besuche beim Zahnarzt (für das Zahnarzt-Bonusheft). Und was bewirken die …?

Check-ups beim Hausarzt nutzlos

Die sind überraschenderweise nutzlos. Aber von vorne. Gesundheits-Checks müssen, um sinnvoll zu sein, Krankheitsraten senken und das Leben verlängern. Man möchte meinen, dies sei selbstverständlich, gibt es doch viele theoretische Vorteile. So müsste doch die Erkennung erhöhter Risikofaktoren wie Bluthochdruck oder Cholesterol durch Behandlung zu einer Verringerung der Morbidität und Mortalität führen (na ja, wir hatten ja eigentlich schon besprochen, wie wirksam das ist). Einige Tests können Vorläufer von Krankheiten wie zum Beispiel Krebsvorstufen am Gebärmutterhals aufdecken, deren Behandlung die Entstehung von Krebs verhindern kann. Generell müsste es vorteilhaft sein, Anzeichen oder Symptome einer manifesten Krankheit zu erkennen, die die Person nicht wahrgenommen oder nicht für wichtig erachtet hatte. Manche Menschen verbessern möglicherweise aufgrund von Testergebnissen und Beratung ihren Lebensstil und gesunde Menschen könnten sich beruhigt fühlen.

Aber wie immer ist es besser, man hat Daten. 2012 veröffentlichte die Nordic Cochrane Collaboration eine Meta-Analyse hierzu.⁵ Es wurden 17 verschiedene Studien mit insgesamt 251.891 nach Zufallsmethoden ausgewählten beziehungsweise zugeordneten Teilnehmern eingeschlossen, in denen Erwachsene mit und ohne Check-ups verglichen wurden. Studien an sehr alten Patienten wurden nicht berücksichtigt, da ja Vorsorge und nicht Nachsorge untersucht werden sollte. Als Gesundheits-Check wurde ein Screening definiert, das sich auf mehr als eine Krankheit oder einen Risikofaktor in mehr als einem Organsystem bezieht – so wie es in der Regel beim Hausarzt abläuft. Das erstaunliche, aber kaum kommunizierte Ergebnis war, dass Gesundheits-Checks nur geringe oder keine Auswirkungen auf die Gesamtmortalität oder die Krebssterblichkeit haben und wahrscheinlich nur geringe oder keine Auswirkungen auf die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit (also tödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall). Daher sind allgemeine Check-ups, jedenfalls so, wie sie heutzutage mit den vorhandenen Mitteln durchgeführt werden, wahrscheinlich nicht von Vorteil. Sie sind also mehr ein Ritual zur Gewissensberuhigung.

Ein Kritikpunkt an dieser sehr großen Analyse war, dass sie einen großen Zeitraum abdeckte und daher alte Daten aus Zeiten, als im Anschluss an die Check-ups eventuell inzwischen veraltete und wenig wirksame Arzneimittel verschrieben wurden, die Aussagen verfälschten. Daher wurde anschließend noch die „Inter99“-Studie über die Wirkung von Gesundheits-Checks in einem modernen Umfeld durchgeführt. Hier wurden Check-ups zusätzlich mit einem individuell zugeschnittenen Interventionsprogramm, Screening auf das Risiko für eine Herzerkrankung und Lebensstilintervention über fünf Jahre kombiniert. Ergebnis nach zehn Jahren: keinerlei Einfluss auf Herzerkrankungen, Schlaganfall oder Sterblichkeit.⁶

Was könnten die Gründe sein? Sehr wahrscheinlich ist, dass die Menschen, die überhaupt eine Einladung zu einem Gesundheits-Check annehmen, gesundheitsbewusster sind, tendenziell einen höheren sozioökonomischen Status, ein geringeres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine geringere Sterblichkeit haben. Systematische Gesundheits-Checks erreichen daher möglicherweise diejenigen, die am meisten Prävention benötigen, überhaupt nicht; ein Phänomen, das als „inverse Versorgung“ bezeichnet wird, das heißt, diejenigen, die die Versorgung benötigen, nutzen sie nicht, und diejenigen, die diese kaum benötigen, nutzen sie.⁷

Insofern ist große Skepsis gegenüber der jetzigen Check-up-Praxis angesagt. Zudem sind die Möglichkeiten, Messwerte zu erzeugen, fast unbegrenzt: Stoffwechsel-, Hormon-, Ganzkörper-Scans und vieles mehr stehen technisch zur Verfügung, werden angepriesen und durchgeführt, inzwischen auch als durchaus lukrative „Individuelle Gesundheitsleistungen“ – kurz IGeL. Das sind Leistungen, für welche die Krankenkassen in der Bundesrepublik nicht leistungspflichtig sind, die also privat gezahlt werden. Wären sie evidenzbasiert und hätten einen klaren Nutzen, müssten sie von den Krankenkassen übernommen werden. Die allerwenigsten dieser Maßnahmen erfahren eine wissenschaftliche Begleitung und ein Benefit für die Untersuchungsteilnehmer ist häufig – vorsichtig ausgedrückt – unklar.

Die Tatsache, dass allgemeinärztliche Routine-Check-ups, zumindest für die ohnehin schon gesundheitsbewusste Patientengruppe, die diese gegenwärtig in Anspruch nimmt, keinen deutlichen Nutzen haben, heißt natürlich nicht, dass Ärzte generell Tests und Vorsorgemaßnahmen einstellen sollten, wenn ein Verdacht auf eine Erkrankung besteht. Ein Grund für den fehlenden Nutzen regelmäßiger Check-ups könnte sein, dass gesundheitsbewusste Patienten schon bei den ersten Anzeichen einer Erkrankung den Arzt aufsuchen und deshalb bei einem späteren Check-up nichts mehr Neues zu finden ist.

Eine Arztgruppe muss aber noch separat erwähnt werden, da diese eigene Check-ups anbietet: die Zahnärzte. Sie als Leser und auch ich hätten hier erwartet, dass diese Form von Check-up beim Zahnarzt über jeden Zweifel erhaben ist. Doch Sie werden so überrascht sein wie ich, als ich zum ersten Mal die Studien hierzu las, die das scheinbar Selbstverständliche sicherheitshalber überprüfen wollten.

Check-ups beim Zahnarzt nutzlos

Obwohl Erkrankungen der Zähne weitgehend vermeidbar wären, bestehen sie unvermindert fort. Weltweit am häufigsten und folgenreichsten sind Karies, Parodontitis und Zahnverlust. Wie kann es sein, dass diese trotz aller Früherkennungs- und Therapiemaßnahmen nicht deutlich zurückgehen? Zahnärzte tun sich mit echter Prävention schwer und setzen zu sehr auf Therapie.⁸ Unklar ist, woran das liegt: an den Zahnärzten selbst (Muss Prävention stärker in der Ausbildung von Ärzten beziehungsweise von zahnmedizinischen Fachangestellten verankert werden?), an der unterschiedlichen Honorierung oder auch an beratungsresistenten Patienten? Wesentliche Risikofaktoren sind auch hier wieder – wie bei den allgemeinärztlichen chronischen Erkrankungen (siehe Abbildung 10) – Ernährung (vor allem Zuckerkonsum), Alkohol- und Tabakkonsum.

Seit Pierre Fauchard 1746 festlegte⁹, man müsse alle sechs Monate zum Zahnarzt gehen, ist dies quasi in Stein gemeißelt und ein Eckpfeiler zahnärztlicher Praxis.¹⁰ Auch wenn die Empfehlungen bezüglich der optimalen Intervalle von Land zu Land leicht unterschiedlich sind, empfiehlt doch die Mehrzahl aller Zahnärzte daher halbjährliche Besuche zur visuellen Untersuchung und Sondierung, die von den Krankenkassen übernommen werden, um Karies zu entdecken und zu behandeln, sowie eine kostenpflichtige Zahnsteinentfernung und Zahnpolitur, um Parodontose vorzubeugen.

Erstaunlicherweise gibt es aber keinerlei wissenschaftliche Evidenz, ob diese Routine einen Patientennutzen bringt und ob nicht längere Abstände, zum Beispiel jährlich oder zweijährlich, auch genügen würden.¹¹ Es existieren im Wesentlichen Korrelationen, dass zum Beispiel Kinder, die nur dann zum Zahnarzt gehen, wenn sie Probleme haben, mehr kariöse und gefüllte Zähne haben als Kinder, die regelmäßig zum Zahnarzt gehen, auch ohne Symptome zu haben.¹² Auch werden regelmäßigen Zahnarztgängern weniger Zähne gezogen als denjenigen, die nur bei Problemen zum Zahnarzt gehen.¹³ Auf den ersten Blick klingt es ja auch plausibel, dass diejenigen, die schon vor dem Auftreten von Symptomen zum Routine-Check-up zum Zahnarzt gehen, weniger Zahnerkrankungen haben. Aber Vorsicht! Dies ist nur scheinbar so.

Es ist einer der größten Fehler, der immer wieder in der Medizin gemacht wird, aus zurückschauenden Korrelationen vorwärtsschauende Schlussfolgerungen über Ursachen und Wirkungen zu ziehen. Genauso wie jede andere chronische, durch ungesunden Lebensstil negativ beeinflusste oder verstärkte Erkrankung weist Mundgesundheit dasselbe soziale Gefälle auf.¹⁴ Wohlhabende und sozial Bessergestellte leiden weniger unter Zahnerkrankungen als ärmere und am stärksten benachteiligte Gruppen. Menschen in höheren sozioökonomischen Schichten melden sich auch eher bei einem Zahnarzt an und gehen, auch wenn sie keine Symptome haben, zu zahnärztlichen Check-ups.¹⁵ Somit könnte die Korrelation zwischen dem Gang zum Zahnarzt und einem niedrigeren Krankheitsrisiko einfach nur ein soziales oder Bildungsphänomen sein und eher auf generelle Unterschiede im Lebensstil und gesündere, das heißt zum Beispiel zuckerärmere Ernährung, als auf die Wirksamkeit zahnmedizinischer Check-ups zurückzuführen sein.

Selbst wenn die präventiven Zahnarztbesuche sinnvoll wären, stellt sich immer noch die Frage, ob es der übliche sechsmonatige Abstand sein muss oder auch längere Abstände genügen würden. Die Debatte über die angemessene Intervalldauer zwischen den zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen für Patienten in der Primärversorgung wurde erstmals 1977 angestoßen.¹⁶ Entscheidend ist ja für den Zahnarzt, zu erkennen und zu intervenieren, bevor Karies unumkehrbar in das Dentin (Zahnbein) fortschreitet. Je nachdem, wie tief Karies im Zahnschmelz sitzt, dauert dies bis zu drei Jahre.¹⁷ Zusätzlich gibt es Schwankungen zwischen verschiedenen Patienten und alle Zahnärzte sind auch nicht gleich sorgfältig dabei. Aus alledem ergaben sich Optima für den Zahnarzt-Check-up, die von 13 Monaten bis zu zehn Jahren (!) reichten. Alle sechs Monate war aber in jedem Fall viel zu häufig und unnötig. Sowohl bei Kindern mit Milchzähnen als auch bei Jugendlichen mit bleibenden Zähnen scheint im Schnitt ein zahnärztlicher Check-up alle zwei Jahre optimal. Angesichts der Dauer dieser Debatte und der potenziellen Auswirkungen einer Änderung der Untersuchungsintervalle auf die Kosten und Ergebnisse in der zahnärztlichen Gesundheitsversorgung ist es schwer zu verstehen, dass es nur wenige qualitativ hochwertige und verlässliche Studien hierzu gibt. Die bisher größte multizentrische, randomisierte, kontrollierte „INTERVAL“-Studie soll hierzu etwas mehr Klarheit bringen¹⁸, ist aber noch nicht veröffentlicht.

Anders ist dies bei der zweiten zahnärztlichen Routinemaßnahme, die im Unterscheid zum Check-up in der Regel privat zu zahlen ist, der professionellen Zahnreinigung mit anschließender Politur. Fast die Hälfte der Erwachsenen zeigt Anzeichen einer Zahnfleischerkrankung (Parodontitis), die damit weltweit die häufigste chronische Erkrankung ist – mit erheblichen gesundheitlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen. Sie denken sich jetzt bestimmt, dass die professionelle Zahnreinigung selbstverständlich sinnvoll ist und bestimmt reichlich Studien existieren, die deren Vorteil oder Sinn belegen. Schließlich zahlt man ja auch dafür. Sie könnten denken: „Muss man so etwas überhaupt untersuchen? Ist das nicht offensichtlich sinnvoll? Es wird doch auch überall empfohlen.“ Zudem lassen alle, die Sie kennen, das vermutlich auch bei sich machen. Wie so oft in der Medizin lohnt es sich auch hier, Dogmen zu hinterfragen¹⁹ und nicht lockerzulassen, bis Evidenz vorgelegt wird oder nicht.

Tatsächlich fehlen zuverlässige Belege, welche der möglichen zahnärztlichen Vorsorgemaßnahmen – Mundhygiene-Ratschläge zur Selbstpflege oder professionelle Zahnreinigung und Politur – wirksam und kosteneffektiv sind.²⁰ Dies nahm sich die „Improving the Quality of Dentistry“-Studie (IQuaD) vor²¹; auf Deutsch die „Verbesserung der Qualität der Zahnmedizin“-Studie. Es war eine bahnbrechende Studie und die größte, die jemals in der Zahnmedizin durchgeführt wurde. Sie war nicht zurückschauend und auf Korrelationen angewiesen (siehe oben), sondern vorausschauend und hatte zum Ziel, herauszufinden, ob zahnärztliche Mundhygiene-Ratschläge zur Selbstpflege beziehungsweise die professionelle Zahnreinigung und Politur funktionieren und ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis bieten. Überraschenderweise machte es jedoch nach drei Jahren keinerlei Unterschied bezüglich der Zahnfleischgesundheit, ob vorher professionelle Zahnreinigungen alle sechs oder zwölf Monate oder gar nicht durchgeführt wurden. Es gab sogar keinen Nutzen der Mundhygiene-Ratschläge zur Selbstpflege. Diese Ergebnisse wurden später nochmals bestätigt²², haben aber in deutschen Behandlungsleitlinien keinen Niederschlag gefunden.

Weil diese Daten die gesamte bisherige zahnärztliche Routinepraxis fundamental infrage stellten, wurde die noch größere INTERVAL-Studie initiiert, die nun über vier statt drei Jahre angelegt ist.²³ Warten wir es ab … Bis dahin gehe ich persönlich noch alle zwölf Monate zum zahnärztlichen Check-up. Bezüglich professioneller Zahnreinigungen und Politur werde ich mich allerdings erst einmal zurückhalten.

Was aber könnte nun echte zahnärztliche Prävention darstellen, wenn der regelmäßige Besuch nur bedingt Sinn macht und Zahnsteinentfernung und Polieren zumindest über drei Jahre gesehen keinen? Zudem sind all diese Maßnahmen keine echte Prävention, sondern – wie schon in der allgemeinärztlichen Routine – lediglich Früherkennung und Behandlung einer der chronischen Erkrankungen Karies und Parodontitis.

Wollten wir echte Prävention, müssten wir ganz woanders ansetzen, nämlich bei der Bekämpfung der Hauptursache Zucker, der globalen Zuckerindustrie und deren ausgefeilten Unternehmensstrategien zur Förderung des Zuckerkonsums.²⁴ Als die Zuckerindustrie die Rolle von Zucker bei Zahnkaries angesichts der wissenschaftlichen Beweise nicht mehr leugnen konnte (wir fühlen uns an die Tabakindustrie erinnert), entwickelte sie eine nahezu globale Strategie. Um zu vermeiden, dass der Konsum von Zucker eingeschränkt würde, sollte die Aufmerksamkeit auf Interventionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit gelenkt werden. Zu den Taktiken gehörte in Zusammenarbeit mit verbündeten Lebensmittelindustrien die Finanzierung von Forschungsarbeiten mit fragwürdigem Potenzial, zum Beispiel über Enzyme zum Abbau von Zahnbelag und ein eher als grotesk einzustufendes Projekt, einen Impfstoff gegen Karies zu entwickeln. Daneben etablierte die Zuckerindustrie in vielen Ländern intensive Beziehungen zu zahnärztlichen Berufsverbänden und den Mitgliedern zahnärztlicher Expertengremien.

In Deutschland beeinflusst die Zuckerindustrie zahnmedizinische Forschung und Mundgesundheitspolitik zum Beispiel über die „Wirtschaftliche Vereinigung Zucker e.V.“ (WVZ), die zentrale Lobbyorganisation der Zuckerindustrie in Deutschland.²⁵ Unter dem Deckmantel einer unabhängigen wissenschaftlichen Aufklärungskampagne betreibt die Zuckerlobby zum Beispiel den Tarnverein „Informationskreis Mundhygiene und Ernährungsverhalten“ (IME).²⁶ Nach dem Motto, Zucker sei keinesfalls Hauptverursacher von Karies, man müsse sich nur gut die Zähne putzen, bietet der IME Aktionsspiele für Kindergärten an.²⁷ In der „Schmeckt richtig“-Broschüre des WVZ, einem Weißbuch für Zucker, wird behauptet, man könne Zucker unbedenklich essen, entscheidend sei nur die Energiebilanz.²⁸

Wollen wir also echte zahngesundheitliche Prävention, ist es daher dringend notwendig, den Einfluss der Zuckerindustrie auf Forschung, Politik und Praxis einzudämmen, zum Beispiel durch klare und transparente Richtlinien. Die Zuckerindustrie zu beraten oder von ihr Geld zu empfangen muss eine Mitgliedschaft in zahnärztlichen Leitlinien-Kommissionen streng ausschließen. Bis das Realität wird, können Sie und Ihre Familie aber schon einmal anfangen, weniger Zucker zu essen. Damit tun Sie nicht nur Ihren Zähnen Gutes …

Diabetes und der Zuckerskandal

Der zusätzlich zur Zahngesundheit bestehende und noch wichtigere Zusammenhang von Zuckerkonsum mit Diabetes mellitus und seinen lebensbedrohlichen Herz-Kreislauf-Komplikationen ist nämlich inzwischen zweifelsfrei bewiesen. Doch es dauerte lange, sehr sehr lange, bis dies in der Ärzteschaft akzeptiert war. Alles begann mit einem der größten Wissenschaftsskandale aller Zeiten²⁹, der zudem viele Menschenleben gekostet hat.

Er hängt eng zusammen mit der renommiertesten Universität der Welt, der Harvard University in Boston, USA, und wieder mit der Zuckerindustrie, die es schaffte, bezüglich der ernährungsbedingten Gründe für die nach dem 2. Weltkrieg stark zunehmenden Herz-Kreislauf-Toten vom Zucker auf Fett abzulenken. Die Enthüllungen sind wichtig, weil die Debatte über den relativen Schaden von Zucker und gesättigten Fetten bis heute andauert. Über Jahrzehnte hinweg ermahnten daraufhin Mediziner die Bevölkerung, ihre Fettaufnahme zu reduzieren, was viele Menschen dazu veranlasste, fettarme, aber – und was viele nicht wissen oder nicht beachten – gleichzeitig extrem zuckerreiche Lebensmittel zu konsumieren. Diese sind die eigentliche Ursache der Fettleibigkeits- und Diabeteskrise.

Aber von vorne. Aufgedeckt wurde der Skandal durch eine Publikation in der Zeitschrift der American Medical Association.³⁰ Sie stützte sich auf Tausende Seiten Korrespondenz und andere Dokumente in den Archiven der Harvard University und anderen Bibliotheken.

In den 1950er-Jahren traten vor allem bei Männern vermehrt koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt auf. Dies veranlasste Studien, ob Ernährungskomponenten hierbei eine wichtige Rolle spielen könnten, darunter Cholesterol, übermäßige Kalorien, Aminosäuren, Fette, Kohlenhydrate, Vitamine und Mineralstoffe. In den 1960er-Jahren hatten zwei prominente Mediziner sich widersprechende Hypothesen zu den Ursachen entwickelt: John Yudkin (Autor des visionären Buchs „Pure, white and deadly“) identifizierte zuckerreiche Ernährung als ursächlich für die hohen Raten von Herzkrankheiten.³¹ Demgegenüber postulierte Ancel Keys³², Gesamtfett, gesättigtes Fett und Cholesterol seien dafür verantwortlich.

John Hickson, ein leitender Angestellter der Zuckerindustrie, schlug anderen Firmen derselben Branche einen Plan vor, den alarmierenden Erkenntnissen über Zucker mit industriefinanzierter Forschung entgegenzuwirken, um so die öffentliche Meinung durch Informationsund Gesetzgebungsprogramme zu verändern. 1965 beauftragte Hickson die Harvard-Forscher D. Mark Hegsted, der später Leiter der Abteilung für Ernährung im Landwirtschaftsministerium der Vereinigten Staaten wurde, wo er 1977 am Entwurf des Vorläufers der Ernährungsrichtlinien der Bundesregierung mitwirkte, und Fredrick J. Stare, den Vorsitzenden der Ernährungsabteilung von Harvard, einen Übersichtsartikel zu schreiben, der die Anti-Zucker-Studien entlarven sollte. Eine Übersichtsarbeit sollte es sein, weil diese – insbesondere, wenn sie in so renommierten (sogenannten „high-impact“) medizinischen Zeitschriften wie dem New England Journal of Medicine erscheinen – die gesamte wissenschaftliche Diskussion prägen beziehungsweise den Stand der Wissenschaft definieren.³³ Hickson überwies Hegsted und Stare (ich möchte sie an dieser Stelle nicht mehr Wissenschaftler nennen) insgesamt 6.500 US-Dollar, was heute etwa 50.000 US-Dollar entspricht. Das Geld stammte von einer Handelsgruppe namens Sugar Research Foundation, die heute als Sugar Association bekannt ist. Erst 1984 begann zum Beispiel das New England Journal of Medicine damit, von Autoren zu verlangen, Zahlungen an sie oder ihre Arbeitsgruppen offenzulegen.

Hickson wählte selbst die Publikationen aus, die besprochen werden sollten, und machte deutlich, dass er wollte, dass das Ergebnis den Zucker „freispricht“. Hegsted beruhigte die Zuckerindustrie-Führungskräfte. „Wir sind uns Ihres besonderen Interesses sehr wohl bewusst“, schrieb er, „und werden darüber so gut wie möglich berichten.“ Während sie an ihrem Artikel arbeiteten, teilten und diskutierten Hegsted und Stare frühe Entwürfe mit Hickson, der wiederum „mit dem, was sie schrieben, zufrieden“ war. Hegsted und Stare hatten die Daten über Zucker als unzureichend und nicht aussagekräftig abgetan und die Daten, die gesättigte Fette anschuldigten, als medizinisch relevant eingestuft. „Lassen Sie mich Ihnen versichern, dass dies genau das ist, was wir im Sinn hatten, und wir freuen uns auf die Veröffentlichung im Druck“, schrieb Hickson.

Nachdem der Bericht veröffentlicht war, beeinflusste Hegsted die Ernährungsempfehlungen der Regierung, Fett als treibende Kraft für Herzkrankheiten hervorzuheben, während Zucker weitgehend lediglich als leere Kalorien in Verbindung mit Karies beschrieben wurde. Und dagegen helfe ja Zähneputzen (siehe oben). Hickson erreichte also sein Ziel; die Debatte über Zucker und Herzkrankheiten verebbte, während fettarme Diäten die Unterstützung vieler Gesundheitsbehörden erhielten.

Zu den fettarmen Produkten, die bis heute vermarktet werden, gehört zum Beispiel Magermilch (im Englischen skim milk), die in der Schweinezucht für Mastzwecke genutzt wird. Kinder, die einprozentige Magermilch tranken, hatten einen höheren Body-Mass-Index, also mehr Fett am Körper, als Kinder, die Vollmilch tranken.³⁴ Auch heute noch sind die Warnungen vor Fett, insbesondere gesättigten Fettsäuren, ein Eckpfeiler der Ernährungsempfehlungen, obwohl in den letzten Jahren auch die American Heart Association, die Weltgesundheitsorganisation und andere Gesundheitsbehörden davor warnen, dass ein zu hoher Zuckerzusatz das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht. Insgesamt wurde also 50 Jahre lang die Forschung über die Rolle der Ernährung und Herzkrankheiten einschließlich vieler der heutigen Ernährungsempfehlungen weitgehend von der Zuckerindustrie geprägt und die Diskussion über Zucker jahrzehntelang im Keim erstickt. Stattdessen wurde cholesterolarme Ernährung mit ungesättigten statt gesättigten Fetten, also Margarine statt Butter, gepredigt. Ich erinnere mich noch, wie ich zum ersten Mal in einem amerikanischen Supermarkt ungläubig Coca-Cola mit dem Aufdruck „cholesterol-free“ sah.

Sind eine derartige Einflussnahme und ein solcher Lobbyismus Geschichte und heutzutage undenkbar? Nein, die Lebensmittelindustrie beeinflusst weiterhin die Ernährungswissenschaft.³⁵ Coca-Cola, der weltgrößte Hersteller zuckerhaltiger Getränke, unterstützt weiterhin Wissenschaftler, die den Zusammenhang zwischen zuckerhaltigen Getränken und Fettleibigkeit herunterspielen, und finanziert Studien, die behaupten, dass Kinder, die Süßigkeiten essen, dazu neigen, weniger zu wiegen als Kinder, die keine Süßigkeiten essen. Ob Studien zeigen, dass extrem zuckerhaltige Getränke wie die von Coca-Cola Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes fördern, hängt davon ab, wer für die Studie bezahlt hat. Zwischen 2001 und 2016 wurden 60 Studien über den Konsum von extrem zuckerhaltigen Getränken und deren Zusammenhang mit Fettleibigkeit und Diabetes veröffentlicht. Wurden die Studien von unabhängigen Forschern geleitet, zeigten sie einen klaren Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Fettleibigkeit beziehungsweise Diabetes. In 26 Studien wurde jedoch kein solcher Zusammenhang festgestellt. Was war anders an diesen Studien? Sie wurden alle von Forschern mit finanziellen Verbindungen zur Getränkeindustrie durchgeführt. Die Ergebnisse wurden in den Annals of Internal Medicine veröffentlicht.³⁶

Die Getränkeindustrie bezahlt zudem Ernährungswissenschaftler und sogenannte Gesundheitsexperten dafür, in sozialen Medien Beiträge zu schreiben, die sich gegen Steuern auf extrem zuckerhaltige Getränke aussprechen und dagegen Verbraucher ermutigen, diese als gesunden Snack zu sehen.³⁷ Als „wissenschaftsbasierte“ Lösung setzt sich Coca-Cola dafür ein, die Adipositaskrise als Bewegungsmangel- oder Energiebilanzproblem zu definieren und nicht als ein Problem des Zuviels an Kalorien und Zucker. Das Unternehmen hat hierzu eine „gemeinnützige“ Organisation namens Global Energy Balance Network unterstützt. Die Website des Netzwerks (gebn.org) ist bei der Coca-Cola-Zentrale in Atlanta registriert, von wo diese auch administriert wird. Die finanzielle Unterstützung von Coca-Cola wird nicht erwähnt. Die Unterstützung prominenter Gesundheitsforscher durch Coke erinnert an die Taktik der Tabakindustrie, die Wissenschaft zu verwirren und Zweifel über die Gesundheitsrisiken des Rauchens zu säen.

Der regelmäßige Konsum von einem zuckergesüßten Getränk pro Tag erhöht das Diabetesrisiko (unabhängig von einer Zunahme an Körpergewicht) um 13 Prozent.³⁸ Die Länder mit dem höchsten Zuckerkonsum haben die höchsten Typ-2-Diabetesraten und umgekehrt.³⁹ Nun könnte man argumentieren, Menschen, die viel Zucker zu sich nehmen, essen vielleicht überhaupt sehr viel und sind daher übergewichtig und bewegen sich infolgedessen auch zu wenig, und vielleicht sind Übergewicht und Bewegungsmangel die eigentlichen Gründe für die Korrelation zwischen Zucker und Diabetes. Aber auch wenn man Personen mit gleichem Gewicht oder Übergewicht beziehungsweise gleicher körperlicher Bewegung miteinander vergleicht, bleibt der Effekt des Zuckers bestehen.⁴⁰ Er ist und bleibt eines der sechs wesentlichen Lebensstilrisiken für chronische Erkrankungen und erklärt die annähernde Verzehnfachung der Krankheitsrate an Diabetes in der Bevölkerung seit den 1950er-Jahren (siehe Abbildung 9).

Die Zahlen in Deutschland sind mit circa sieben Prozent Typ-2-Diabetikern in etwa gleich hoch wie in den USA.⁴¹ Diese häufigste Form von Diabetes hieß übrigens nicht immer Typ 2. Ursprünglich war dies eine Diabetesform, die meist erst im Erwachsenenalter auftrat. Noch bis in die 80er-Jahre meines Medizinstudiums wurde sie daher Altersdiabetes genannt. Allerdings sind heutzutage immer mehr jüngere Menschen betroffen und so wurde die Bezeichnung Typ 2 eingeführt, um sie von dem selteneren Autoimmundiabetes Typ 1 zu unterscheiden. Fehlernährung, oft gepaart mit mangelnder Bewegung, hat so das Stadium der chronischen Erkrankung weit in das Jugendlichenalter verschoben. Die Langzeitkonsequenzen – Herzinfarkt, Schlaganfall, Amputationen, Sehstörungen und Nierenschädigungen – lassen sich durch die sogenannten Anti-Diabetika kaum verhindern. Im Grunde sind dies auch nur Arzneimittel, die das Symptom erhöhte Blutzuckerwerte normalisieren. Die Gründe dafür, warum eine reine Symptombehandlung nicht ausreichen kann und die NNT für die relevanten Spätfolgen so hoch ist (zwischen 45 und 100), entsprechen denen beim Bluthochdruck-Beispiel (siehe Kapitel 1).⁴²

Abb. 9: Der wachsende Anteil der Diabetiker in der Bevölkerung der USA von 1958 bis 2020.⁴¹

Die evidenzbasierte Ernährungsempfehlung lautet nicht, Zucker wegzulassen, sondern den Ball flach zu halten. Zum Beispiel empfiehlt die WHO, maximal zehn Prozent der täglichen Kalorien durch zugefügten Zucker abzudecken.⁴³ Das sollte ja wohl jeder schaffen. Körperliche Aktivität ist natürlich auch wichtig und muss mit der Gesamtkalorienaufnahme in Balance stehen. Es dürfte klar sein, dass der an Gewicht zunimmt, der mehr isst, als er verbraucht. Bewegung regt allerdings auch den Appetit an und veranlasst dadurch, mehr Kalorien zu sich zu nehmen. Bewegung verbraucht also viel weniger Kalorien, als die meisten Menschen denken. Eine Dose Coca-Cola enthält zehn Teelöffel Zucker; um diese zu verbrennen, müssten Sie circa fünf Kilometer laufen, also eine Stunde. Wer macht das schon? Die Ergänzung eines Ernährungsprogramms durch Bewegung hilft, aber eine Ernährungsumstellung erzielt viel mehr Wirkung.⁴⁴

Und noch zwei Punkte sind zu Zucker und Ernährung ebenfalls wichtig zu wissen. Auf vielen Lebensmitteln wird der Zuckeranteil durch kreative Alternativbezeichnungen versteckt. Hierzu gehören: Saccharose, Dextrose, Raffinose, Glukose, Fruktose-Glukose-Sirup, Stärkesirup, Karamellsirup, Laktose, Maltose, (Gersten-)Malzextrakt und Malto-Weizen-Dextrin, aber auch scheinbar gesunder Honig, Traubenfruchtsüße und Agavendicksäfte. So sind in Salatdressings (French, Vinaigrette) bis zu sieben Gramm Zucker pro Portion; in Suppen und Saucen zwölf Gramm; in Alkoholika wie einem Glas Cider oder einem doppelter Sherry 20 Gramm; selbst in Brot und Sandwiches ist Zucker, teilweise ein Teelöffel pro zwei Scheiben. Ebenso hohe Zuckeranteile finden sich in Frühstücks-Smoothies, Frühstücksriegeln und sogenannten fettarmen Fruchtjoghurts, die dafür dann sehr viel Zucker enthalten. Also aufgepasst!

Ein zweiter Irrtum ist, Zuckerersatzstoffe oder Süßstoffe, die zu den weltweit am häufigsten verwendeten Lebensmittelzusatzstoffen gehören, seien gesünder oder gar vorteilhaft. Süßstoffe bewirken jedoch genauso Diabetes, und zwar durch Veränderungen in der Zusammensetzung und Funktion des Darm-Mikrobioms, sind also keine Lösung, sondern eher ein anderes Problem.⁴⁵ Also wenn ein bisschen Zucker, dann Zucker und nicht Süßstoffe!

Diabetes und massives Übergewicht werden gern als eine Pandemie bezeichnet, mit dramatischen Folgen für unser Gesundheitssystem beziehungsweise mit Einschränkungen der Lebenserwartung und Lebensqualität für Millionen von Menschen. Doch im Vergleich zu der Covid-19-Pandemie ab 2019 ist Diabetes keine schicksalhafte, schwer zu verhindernde, über die Welt hereingebrochene Pandemie. Mit den einfachen, gezielten und nachhaltigen Lebensstilmaßnahmen wäre es möglich, die Krankheitsrate von Diabetes wieder auf das Niveau der 1950er-Jahre zurückzubringen und das ohne Medikamente. Dann hätten wir auch wieder nur Alters- und keinen jugendlichen Typ-2-Diabetes mehr. Für Altersdiabetes, der auch ohne Über- und Fehlernährung auftritt, gibt es wahrscheinlich Risikogene, über die Forschung und eine vorbeugende Arzneimittelentwicklung sinnvoll sein könnten, nicht aber für den überwiegenden Rest der heutigen Diabetiker. Deren Diabetes mellitus ist überwiegend kein medizinisches, sondern vielmehr ein politisches Problem: der fehlende Wille zu echter Prävention und diese zudem auch durchzusetzen und zu finanzieren. Nicht viel anders ist es in weiteren Feldern von Lebensstilrisiken: Auch hier mangelt es an gesundheitspolitischem oder ökonomischem Willen zur echten Prävention.

Rotes Fleisch

Den Ball bei Zucker flach zu halten, ohne ihn ganz zu verbieten, und dies auf verschiedene Weisen auch durchzusetzen wäre einer der wichtigsten Präventionsimperative. Der einfachste Ansatz wäre, eine Zuckersteuer zu erheben, die auf all die gesundheitlichen Langzeitschäden einzahlt, die Zucker verursacht. Andere Länder haben es schon vorgemacht.⁴⁶

Ähnlich deutlich wie bei Zucker ist die Sachlage bei rotem Fleisch, dem Muskelfleisch von Rind, Schwein, Lamm oder Wild.⁴⁷ Zucker und rotes Fleisch (insbesondere verarbeitet⁴⁸ in Wurst- und anderen Fertigwaren) sind die Lebensmittel, bei denen eine Reduktion den deutlichsten Effekt auf die Gesundheit hat. Rotes Fleisch erhöht das Risiko für Gesamtsterblichkeit, vor allem für Krebs. Immer mehr junge Menschen, vor allem im Alter von 20 bis 29⁴⁹, erkranken an Darmkrebs, während dieser bei 50-Jährigen durch Früherkennungsdarmspiegelungen rückläufig ist. Eigentlich müsste das Screening-Alter dringend auf 45 Jahre gesenkt werden. Dasselbe gilt für das Sterblichkeitsrisiko infolge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen; auch dieses korreliert mit dem Verzehr von rotem Fleisch. Ursächlich beteiligt hieran scheint Trimethylamin-N-oxid (TMAO) zu sein, eine Substanz, die unser Darm-Mikrobiom aus Cholin, Phosphatidylcholin (Lecithin) und L-Carnitin herstellt.⁵⁰ Lebensmittel mit hohem Cholin- und L-Carnitin-Gehalt sind Fleisch, Energydrinks und Eiweiß-Shakes. Rotes Fleisch verändert auch die Darmflora hin zu TMAO-produzierenden Bakterien; umgekehrt werden diese durch vegetarische Ernährung oder weißes Fleisch verringert.⁵¹

Alkohol

Neben Rauchen, von dem inzwischen jeder weiß, dass es – trotz Tabakwerbeverbot und erhöhter Tabaksteuer – noch immer die Gesundheit vieler Menschen massiv schädigt, taucht auch Alkohol unter den acht wesentlichen und vermeidbaren Gesundheitsrisiken auf. Da könnte der geneigte Leser spontan entgegenhalten: Aber ein geringer Alkoholkonsum, das Gläschen Rotwein am Abend, ist doch gesund? Leider nein. Die Diskussion um Alkohol ging in den letzten Jahrzehnten hin und her. Von „kein Alkohol“ zu „möglichst wenig“, von „welcher Alkohol ist egal“ zu „nur Rotwein ist gesund“ und wieder, dass es egal sei, woher der Alkohol komme, Hauptsache wenig. Aktueller Stand durch eine gigantische vorausschauende Untersuchung an einer halben Million Menschen über zehn Jahre hinweg, also keine rückschauende Korrelation: Es steht nun fest, dass es keine gesunde Höchstmenge an Alkohol gibt. Gen-Varianten erklären etwa die Hälfte des durchschnittlichen Alkoholkonsums; Umweltfaktoren wie Stress sind zusätzliche Auslöser. Alkohol erhöht also generell das Risiko für einen Schlaganfall um etwa ein Drittel pro 280 Gramm Alkohol pro Woche. Bei keiner Menge kommt es zu einer schützenden Wirkung durch leichten oder mäßigen Alkoholkonsum.⁵² Warum auch? Es muss ja nicht alles im Leben gesund sein, was Spaß macht oder Genuss bringt. Daher muss man Alkohol nicht verbieten, aber eine Steuer entsprechend dem damit assoziierten gesundheitlichen Risiko, das ja dann wieder von der Solidargemeinschaft, also uns allen, aufgefangen werden muss, wäre wie beim Zucker angebracht. Prost!

Pflanzlich und frisch

Nach den drei einzig sinnvollen Ernährungsbeschränkungen (Zucker, rotes Fleisch und Alkohol) folgt noch eine einzige sinnvolle positive Ernährungsempfehlung. Was ist nun erwiesenermaßen gesundheitsförderlich? Eine pflanzliche Ernährung mit viel Gemüse und Obst. Sie wird oft als mediterrane Diät bezeichnet, aber das trifft es eigentlich nicht ganz.⁵³ Zum einen fallen nicht alle Komponenten der mediterranen Ernährung darunter, zum anderen ist es keine Diät. Fakt ist jedoch, dass in Ländern des Mittelmeerraums wie Spanien, Griechenland und Italien die Sterblichkeit aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Vergleich zu nordeuropäischen Bevölkerungsgruppen oder den USA niedriger ist. Genauer lässt sich eine gesundheitsfördernde Ernährung mit ihrem Gehalt an löslichen und unlöslichen Ballaststoffen beschreiben⁵⁴, und dies erzielt man eben am besten durch eine pflanzliche Ernährung (Gemüse, Obst und Vollkornprodukte).⁵⁵ Lösliche Ballaststoffe befinden sich vor allem in Obst und Gemüse, unlösliche Ballaststoffe vorwiegend in Getreide und Hülsenfrüchten.⁵⁶ Leider ernährt sich nur ein Bruchteil der Menschen in Deutschland gesund, frisch und ausgewogen. Daher ist es fatal, dass nur noch 40 Prozent der Deutschen jeden Tag selbst kochen; die anderen essen hochgradig prozessierte Industrieprodukte⁵⁷, die die Menschen dazu veranlassen, noch mehr zu essen.⁵⁸

Diese zwei Leitlinien – viel pflanzlich, wenig Zucker/rotes Fleisch/Alkohol – beschreiben hinreichend die relevante Evidenz, was Prävention durch gesunde Ernährung betrifft. Mehr müssen Sie nicht wissen. Mehr Wissen gibt es auch nicht. Es ist mir ein Rätsel, wie selbst ernannte Ernährungsgurus ohne jegliche wissenschaftliche Evidenz hiervon abweichende, mit religiöser Inbrunst vertretene Ernährungsmythen generieren oder wie deren Jünger ihnen folgen und mehrere 100 Seiten dicke Ernährungskompasse lesen können. Gesunde Ernährung ist simpel, sollte in jedem Kindergarten geübt und Teil des Schulunterrichts werden, einschließlich selbst kochen.

Bewegung plus Kraft plus Beweglichkeit

Das nächste wichtige Risikoverhalten ist zu wenig Bewegung und mangelhafte körperliche Fitness. Sitzen ist das neue Rauchen, ganz besonders in Corona-Zeiten. Um die körperliche Fitness zu steigern, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention zweieinhalb Stunden körperliche Aktivität pro Woche und 10.000 Schritte täglich. Gerade letztere Zahl wurde zum Dogma erhoben und ich bin mir sicher, viele schaffen diese nicht jeden Tag auf ihrem Schrittzähler und sind frustriert. Aber sie müssen das auch nicht schaffen. Wenn man „länger leben“ als Ziel nimmt, hören die Vorteile schon bei 4.400 Schritten pro Tag auf.⁵⁹ Es braucht also keine herausfordernden Trainingspläne oder Work-outs, die einen ans Limit treiben. Schon wer jede Woche zweieinhalb Stunden – das sind 21 Minuten pro Tag, jeden (!) Tag – flott spazieren geht, reduziert drei der Hauptrisikofaktoren chronischer Erkrankungen: Blutdruck, Cholesterin und Diabetes.⁶⁰ Das sollte ja wohl jeder schaffen. Doch das ist nicht alles. Altern beeinträchtigt das Wachstum der Skelettmuskulatur und führt zu einer Verringerung der Muskelmasse und Muskelkraft; zwei Faktoren, die direkt mit der Sterblichkeitsrate älterer Menschen in Zusammenhang stehen.⁶¹ Eine starke, gesunde Muskelmasse führt zu verbesserter Gesundheit, Unabhängigkeit und Funktionalität und wirkt Osteoporose entgegen.⁶² Und als dritte Komponente ist noch ein leichtes Flexibilitätstraining notwendig, um die Lebensqualität zu erhalten und gelegentliche Schmerzsymptomatiken (Rücken, Schulter) zu behandeln oder, noch besser, zu verhindern.⁶³ Diese drei simplen, leicht machbaren Fitness-Grundsätze – Ausdauer, Kraft und Beweglichkeit – sollte jeder kennen und regelmäßig beherzigen. Sie haben einen großen Einfluss auf körperliches Wohlbefinden und das Vermeiden von Osteoporose und Fragilität. Das Wissen um die einfachsten Grundsätze eines gesunden Lebensstils erhält oder schafft Gesundheit und Wohlbefinden. Es wäre wichtig, auch dies in Schulen zu lehren, am Arbeitsplatz anzubieten und auch privat zu praktizieren.

Psyche: Schlaf plus Stress

Die dritte Säule der Prävention, neben Ernährung und körperlicher Fitness, ist die Psyche mit ausreichend Schlaf und wirksamer Stressvermeidung oder Stressbewältigung als Hauptelementen – auch wieder Dinge, die man lernen kann beziehungsweise die gelehrt werden sollten.

Viel problematischer als Adipositas- beziehungsweise Diabetes-„Pandemien“ ist etwa chronischer Mangel an erholsamem Schlaf, zum Beispiel dadurch, dass man sehr lange braucht, um einzuschlafen, nachts unruhig schläft, aufwacht und lange wach liegt oder morgens viel zu früh aufwacht und nicht wieder einschlafen kann. Tagsüber fühlen sich dann viele Menschen müde und abgeschlagen. Etwa jeder fünfte Erwachsene und sogar 30 Prozent aller Kinder sind hiervon betroffen.⁶⁴ Die normale Schlafdauer ist jedoch individuell sehr verschieden und beträgt altersabhängig zwischen fünf und neun Stunden. Dass der Schlaf vor Mitternacht der gesündeste ist, ist ein Mythos. Am erholsamsten sind allerdings die ersten drei bis vier Stunden Schlaf pro Nacht. Daher ist es auch keine Katastrophe, wenn Sie mal nur drei bis vier Stunden schlafen konnten; Sie schaffen es dann schon durch den Tag. Allerdings darf das nicht ständig passieren, denn langfristige Schlafstörungen erhöhen das Risiko für Übergewicht, Diabetes⁶⁵ und Alzheimer⁶⁶. Neben mangelnder Schlafhygiene kann unverarbeiteter Stress, zum Beispiel am Arbeitsplatz oder in Beziehungen, Schlaf beeinträchtigen und ebenso die Häufigkeit und Sterblichkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen.⁶⁷ Allerdings ist Stress und möglicherweise auch Stressmanagement stark vergesellschaftet mit niedriger Bildung und einem Arbeitsplatz mit einem Missverhältnis zwischen erhöhten psychologischen Anforderungen und fehlender Kontrolle über die eigene Tätigkeit. Das Deutsche Ärzteblatt diskutiert⁶⁸, welche Maßnahmen geeignet sein könnten: „Ein höheres Einkommen könnte ebenfalls die Situation entspannen – wobei allerdings offenbleibt, ob Menschen mit niedrigem Bildungsniveau ihre zusätzlichen finanziellen Ressourcen tatsächlich in eine Verbesserung ihrer Gesundheit investieren würden.“ Dem würde ich entgegenhalten, dass die Reihenfolge, wie bei allen Gesundheitspräventionen, Bildung, Bildung, Bildung heißen muss. Wer gebildet ist, kann sich seinen Job und die Bedingungen eher aussuchen als derjenige, der darauf angewiesen ist, den Job annehmen zu müssen, der ihm angeboten wird.

Was tun?

Damit haben wir alle acht Risiken und Verhaltensweisen besprochen, die 80 Prozent aller chronischen Erkrankungen weltweit befördern, wahrscheinlich zusammen mit Risikogenen. Eines der acht Risiken, schlechte medizinische Versorgung, spielt in Deutschland wohl keine Rolle; eher haben wir zu viele unnütze Check-ups. Das Risiko, Vorsorgemaßnahmen wie Impfungen und Früherkennungen nicht in Anspruch zu nehmen, betrifft in Deutschland – wenn überhaupt – vor allem Männer.

Was also bleibt, ist das magische Dreieck aus Ernährung (Zucker, rotes Fleisch, Alkohol), Körper (Bewegung, Kraft und Beweglichkeit) und Psyche (Schlaf und Stress). Und was ist zu tun? Ich denke, das, was beim Risikofaktor Rauchen nach jahrzehntelangem Kampf gegen die Lobby der Tabakindustrie auch möglich war.⁶⁹ Das könnte bedeuten: den Zuckerkonsum gegen den Widerstand und Fehlinformationen durch die Zuckerindustrie massiv zu senken; den Konsum von rotem Fleisch (auch aus vielen anderen Gründen wie dem Tierwohl und dem Klimagas Methan⁷⁰) massiv zu reduzieren; Bildung, Aufklärung und massives Coaching, um gesunde und frische Ernährung, körperliche Fitness, gesunden Schlaf und Stressvermeidung zu lehren. Das wäre nicht billig, aber erheblich billiger, als den Karren in den Dreck zu fahren und dann bei chronisch Kranken aufwendig bis zum Lebensende Symptome zu therapieren. Hinzu kommen hohe Steuern auf Zucker und Alkohol genauso wie auf Tabak sowie Aufklärung und die deutliche Kennzeichnung gesundheitsschädlicher Produkte und stark verarbeiteter Fertiglebensmittel. Die 2019 lediglich auf freiwilliger Basis eingeführte Lebensmittelampel ist nur ein Minischritt in diese Richtung, aber ein richtiger.