Kitabı oku: «Рекомендации ESPEN-ESPGHAN-ECFS по диетотерапии при муковисцидозе у младенцев, детей и взрослых», sayfa 3
2. Систематический подход к оценке и мониторингу нутритивного статуса при МВ
Вне зависимости от возраста пациентов, муковисцидоз сопровождается риском недостаточности питания; таким образом, для улучшения исходов заболевания необходимы регулярные и детальные оценки нутритивного статуса. В случаях, когда диагноз MB установлен при неонатальном скрининге, диетотерапия позволяет поддерживать нормальные показатели физического развития даже до того, как проявляется характерный для MB фенотип868788.
В этом разделе обсуждаются методы, которое позволяют выявить маркеры низкого нутритивного статуса (Таблица 4). Как было сказано выше, традиционно низкий нутритивный статус диагностировали с помощью нормативных антропометрических показателей: масса и длина тела (возрастные показатели по шкале процентилей) у младенцев и детей младше 2 лет8990, ИМТ у детей старше 2 лет и взрослых91. Международные нормы роста и массы тела или ссылки на соответствующие источники доступны на сайте Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)92. Кроме того, низкий нутритивный статус сопровождается ухудшением функции легких и панкреатической недостаточностью. Для оценки и контроля нутритивного статуса можно использовать сывороточные маркеры и анализ состава тела.
2.1 Оценка физического развития и ИМТ в зависимости от возраста
Питание младенцев и детей, страдающих MB, считается достаточным, если их показатели физического развития не отличаются от нормативных показателей для популяции здоровых сверстников (Таблица 4). В идеале таблицы физического развития должны быть скорректированы в соответствии с национальной и этнической принадлежностью пациента. Если такая коррекция невозможна, следует использовать стандарты физического развития ВОЗ (www.who.int/childgrowth/standards/en/). Для младенцев и детей младшего возраста цель – достичь к двум годам жизни показателей массы и длины тела, соответствующих 50-му процентилю здоровой популяции сверстников. Для детей старшего возраста и подростков (от 2 до 18 лет) целевым показателем является индекс массы тела (ИМТ), соответствующий как минимум 50-му процентилю здоровой популяции. Для взрослых (старше 18 лет) пациентов с MB целевые значения ИМТ составляют > 22 кг/м293 для женщин и > 23 кг/м294 для мужчин.
2.2 Оценка нутритивного статуса и функций, связанных с питанием
В этом разделе даны рекомендации по контролю нутритивного статуса и срокам его оценки (Таблица 5).
2.2.1 Сывороточные маркеры, характеризующие нутритивный статус
К факторам риска и биохимическим маркерам, характеризующим нутритивный статус, относятся общий анализ крови, содержание железа, уровень жирорастворимых витаминов в плазме крови, сывороточные показатели функции печени и уровень электролитов9596979899. Также можно контролировать уровень фосфолипидов в плазме крови или содержание жирных кислот в эритроцитах, если соответствующие исследования доступны100101.
2.2.2 Состав тела
Состав тела можно оценить с помощью различных методов: двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), антропометрия, биоимпеданс, воздушная плетизмография, изотопный метод («метод дважды меченой воды») и оценка силы захвата кисти. Однако не все перечисленные методы сертифицированы для MB. Безжировая масса тела (БМТ) и степень минерализации костей (СМК) являются более чувствительными индикаторами дефицита питательных веществ, чем ИМТ; низкие значения этих показателей – предикторы нарушения функции легких как у детей102, так и взрослых с MB103104. Согласно Европейским рекомендациям по минерализации костей при муковисцидозе, всем пациентам старше 8-10 лет показано проведение DXA (денситометрии) для оценки минеральной плотности костей105. DXA рекомендуется проводить с интервалом в 1–5 лет, в зависимости от возраста пациента, результатов предшествующих исследований и факторов риска (например, отсутствие физической активности, терапия глюкокортикоидами)106107. Для пациентов младше 20 лет, чей рост больше чем на одно стандартное отклонение отличается (в сторону уменьшения) от соответствующего по возрасту и полу значения для здоровой контрольной группы, Z-показатель ИМТ необходимо корректировать по росту или возрасту, соответствующему фактическому росту. Это позволяет избежать завышенных результатов при оценке дефицита ИМТ у пациентов с низким ростом108.
2.2.3 Электролиты
Контроль содержания натрия в соответствии с рекомендациями из раздела 2с.
2.2.4 Анализ питания
Анализ питания необходим пациентам из группы риска нутритивной недостаточности, особенно детям школьного возраста, которые могут пропускать основные или дополнительные приемы пищи (например, из-за школьных занятий). Удобным инструментом для качественной оценки является анализ суточного фактического питания. Для количественной оценки потребления энергии и питательных веществ может потребоваться более длительный анализ фактического питания – например, за 3–5 дней109. Поскольку достаточное и полноценное питание при MB крайне важно, рекомендуется, чтобы дети младшего возраста и подростки проходили оценку питания не реже чем раз в 3 месяца110111, а взрослые – не реже чем раз в 6 месяцев, включая вопросы о том, как пациент выполняет рекомендации по питанию.
2.2.5 Функция легких
Функция легких оценивается в процентах от расчетного объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1; нормальные значения показателей масса тела – возраст/длина тела – возраст у детей младше 2 лет или оптимальный ИМТ у детей старше 2 лет и взрослых коррелируют с более высокими значениями ОФВ1112. Таким образом, предполагается, что диетотерапия, направленная на улучшение прибавки в весе и нормализацию роста, может улучшить показатели ОФВ1 у пациентов с дефицитом массы тела или недостаточным питанием. Чтобы подтвердить это, необходимы целенаправленные исследования. Мы рекомендуем оценивать функцию легких не реже, чем раз в 3 месяца113114.
2.2.6 Функция поджелудочной железы
Нарушение функции поджелудочной железы – одна из основных причин недостаточности питания при MB. Признаки панкреатической недостаточности (т. е. дефицит пищеварительных ферментов) обуславливают мальабсорбцию питательных веществ как у детей, так и у взрослых с MB. Панкреатическая недостаточность (ПН) развивается, когда выброс ферментов в ответ на прием пищи составляет <= 10 % от нормы115. Для лечения ПН у младенцев, детей и взрослых используют ЗТПФ116117118. Дозы ферментов зависят преимущественно от содержания жиров в рационе и от необходимого количества липазы.
ПН наблюдается у 85–90 % пациентов и диагностируется по низкому (< 100 мкг/г) содержанию эластазы-1 в кале119. ПН часто развивается в раннем возрасте120 и является основной причиной отставания в физическом развитии на первом году жизни, когда из-за недостатка липазы до 80 % поступающих в организм жиров выводятся со стулом121. Лучше оценить функцию панкреатических ферментов позволяет оценка баланса жиров: в течение 3 дней потребление жиров соотносят с их экскрецией122 и рассчитывают коэффициент всасывания жиров.
В случаях, когда изначально функция поджелудочной железы сохранена, ПН может развиться позднее, по мере того как прогрессирование MB постепенно нарушает функцию поджелудочной железы. У детей с сохраненной функцией поджелудочной железы ее состояние рекомендуется оценивать ежегодно с помощью теста определения панкреатической эластазы-1 в кале. При задержке физического развития тест проводят повторно123124. Мы рекомендуем контролировать физическое развитие и/или нутритивный статус регулярно, чтобы оценить необходимость ЗТПФ или адекватность лечения; детям до 1 года соответствующие оценки необходимы при каждом визите к врачу, старшим детям и подросткам – каждые 3 месяца, взрослым – каждые 6 месяцев.
2.2.7 Функция печени
Тяжелое поражение печени возникает примерно у 10 % пациентов с MB. Поражение печени, ассоциированное с MB, часто сопровождается недостаточностью питания, таким образом, нутритивная поддержка – неотъемлемая часть терапии при поражении печени. В ходе лечения необходимо контролировать функцию печени125. Поражение печени, связанное с MB, диагностируют при наличии как минимум двух из перечисленных признаков: патологические изменения, выявляемые при физикальном обследовании (гепатомегалия); постоянно присутствующее изменение лабораторных показателей, характеризующих функцию печени, или патологические признаки при ультразвуковом исследовании. В сомнительных случаях возможна биопсия печени126. Согласно определению Debrayetal., поражение печени характеризуется повышенным (т. е. превышающим верхнюю границу нормы) уровнем аминотрансфераз (аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза) и гамма-глутамилтрансферазы как минимум при трех последовательных измерениях в течение 12 месяцев, после исключения других причин поражения печени127.
Для выявления бессимптомного поражения печени рекомендуется ежегодный скрининг, включающий физикальное обследование, анализ биохимических показателей (ферменты печени) и ультразвуковое исследование128. При выявлении ранних признаков поражения печени обратитесь к современным рекомендациям по лечению болезней печени129.
