Kitabı oku: «Digitalisierung im Krankenhaus», sayfa 5
2.5 Zuverlässiges Maß für die Marktposition berechnen
Für die Ausrichtung jedes Krankenhauses ist es wichtig, den „Markt“ und die „Kunden“ genau zu kennen, also Mitbewerber und Patient:innen. Häufig wird der „Marktanteil“ als kritische Maßzahl für die Position eines Hauses im Markt benutzt. Dazu wird berechnet, welcher Anteil der Patient: innen aus einem (manuell festgelegten) „Einzugsgebiet“ im Haus versorgt wird. Dieses Maß ist aber problematisch: Das Einzugsgebiet ist generell schwer abzugrenzen und variiert zwischen den Fachbereichen eines Hauses. Zudem ist der Marktanteil zwischen Ballungsgebieten und ländlichen Regionen kaum vergleichbar. Beispielsweise hat das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) einen Marktanteil von etwa 15% an allen stationären Behandlungen in Hamburg. Das Krankenhaus St. Elisabeth Damme, ein Grund- und Regelversorger in einer ländlichen Region Niedersachsens, hat in seinem Landkreis einen Marktanteil von etwa 50%. Diesen Unterschied von einem Faktor 3 könnte man leicht missverstehen, wenn man die regionalen Gegebenheiten nicht kennt.
Stattdessen lässt sich aus öffentlich verfügbaren Daten eine konsistent interpretierbare Maßzahl für die Marktposition berechnen: Dazu modelliert man zuerst die lokale Krankheitslast aus der Bevölkerungsdichte, den regionalen Demografiedaten und Inzidenztabellen. Dann berechnet man die Pkw-Fahrzeit aller modellierten Patient:innen zu allen passenden Versorgern. Nimmt man nun an, dass die Patient:innen mit größerer Wahrscheinlichkeit ein nahegelegenes Haus aufsuchen als ein weiter entferntes, so kann man simulieren, wie sich die Patient:innen auf die relevanten Versorger aufteilen würden, wenn die Fahrzeit das entscheidende Kriterium wäre. Daraus ergibt sich eine modellierte Patientenzahl pro Haus, die die regionale Krankheitslast sowie die Lage und Verteilung der Mitbewerber repräsentiert. Liegt nun die berichtete Fallzahl eines Hauses über seiner modellierten, so zeigt dies eine starke Marktposition an – das Haus zieht mehr Patient:innen an als erwartet. Liegt sie darunter, präferieren die Patient:innen eher weiter entfernt liegende Häuser, was eine schwächere Marktposition zeigt.
Dieses neu berechnete Maß für die Marktposition kommt ohne die willkürliche Festlegung von Einzugsgebieten aus und ist zwischen ländlichen Regionen und Ballungsgebieten direkt vergleichbar. Um im obigen Beispiel zu bleiben: Wir berechnen, dass sowohl das UKE in Hamburg als auch das Krankenhaus Damme jeweils etwa 50% mehr Fälle berichten, als wir es anhand der Modellrechnung erwarten würden. Beide Häuser spielen also eine ähnlich wichtige Rolle in der Versorgung, bezogen auf ihr jeweiliges Patientenspektrum (welches an der Uniklinik wesentlich breiter ausfällt), die regionale Bevölkerungsstruktur und die Zahl der Mitbewerber.
2.6 Matrixanalysen liefern den strategischen Überblick
Im nächsten Schritt kann aus der berechneten Marktposition und der Marktentwicklung (inklusive demografischer Prognose) eine umfassende Matrixanalyse erstellt werden. Sie liefert den strategischen Überblick über jedes Krankenhaus. Diese stellt zudem den Erlös pro Fachdisziplin dar, den man aus öffentlichen Daten schätzen kann. So kann man die strategische Position der einzelnen Fachbereiche ablesen und die gesamte Ausrichtung eines Hauses zuverlässig überblicken.
Abb. 2 Matrixanalyse eines Grund- und Regelversorgers mit einer Spezialisierung in der Kardiologie. Diese Darstellung erlaubt einen guten Überblick über die strategische Position des Hauses. Ihre Einfachheit steht im Kontrast zu den komplexen Algorithmen ihrer Berechnung. Es müssen u.a. fünf der in Abbildung 1 gezeigten Datenquellen miteinander kombiniert werden, um die Marktposition zu berechnen. Dazu kommt noch die Berechnung der Demografieprognose und der Case-Mix-Punkte für das Patientenspektrum des Hauses.
Abbildung 2 zeigt ein Beispiel einer solchen Analyse. In diesem Beispiel gelingt es dem Haus, in vielen Bereichen mehr Fälle zu versorgen, als man es angesichts der Bevölkerungsdichte und des Wettbewerbsumfeldes erwarten würde. Insbesondere bei der Kardiologie nehmen Patient:innen einen weiteren Weg in Kauf, um sich an diesem Haus behandeln zu lassen. Auch trägt die Kardiologie die meisten Case-Mix-Punkte zum Gesamtergebnis bei.
2.7 Mit öffentlichen Daten mehr Transparenz schaffen
Den Ministerien und Planungsbehörden der Länder stehen besondere Datenquellen zur Verfügung. Beispielsweise wurde das Gutachten „Krankenhauslandschaft Nordrhein-Westfalen“ von 2019 auf Basis der Leistungsdaten gemäß § 21 KHEntgG aller Krankenhäuser in NRW erstellt. Mittels solcher Daten können Analysen erstellt werden, die in ihrer Spezifität über das hinausgehen, was mit öffentlichen Daten erreicht werden kann.
Problematisch wird es, wenn die Ergebnisse solcher Gutachten kommuniziert werden sollen: Da sie auf nichtöffentlichen Daten der Häuser beruhen, werden die Ergebnisse nur stark vereinfacht dargestellt. Aussagen über einzelne Häuser sind nicht möglich, und eine transparente Diskussion ist erschwert. Außerdem beschränkt sich eine solche Analyse zwangsweise auf ein Bundesland.
Jedoch wenn man – wie in diesem Beispiel aus NRW – die Leistungsgruppensystematik auf Basis öffentlicher Daten nachvollzieht, können alle Ergebnisse kommuniziert und länderübergreifend diskutiert werden. Auf diese Weise schafft die Nutzung öffentlicher Daten mehr Transparenz in der deutschen Krankenhauslandschaft.
2.8 Komplexe Analysen mit passenden Werkzeugen
Die hier vorgestellten Berechnungen sind komplex, da sie die gemeinsame Analyse einer Vielzahl von Datenquellen erfordern, relativ große Datenmengen verarbeiten und fortgeschrittene Algorithmen nutzen. Aber während teures Equipment benötigt wird, um Öl zu fördern, sind alle Werkzeuge frei verfügbar, mit denen öffentliche Daten veredelt werden können (Näheres dazu in den „Anmerkungen“; s. unten). Wer sie beherrscht, schmiedet aus diesem nicht versiegenden Rohstoff erleuchtende Analysen. Mit dem neu gewonnenen Wissen können sich Krankenhäuser in der Zukunft gut aufstellen und ihre Patientenversorgung optimieren.
2.9 Anmerkungen von Nerd zu Nerd
Für qualitativ hochwertige Ergebnisse in der Datenanalyse sollte man sich an den Best Practices der Softwareentwicklung orientieren. Dazu gehört die Versionskontrolle aller Verarbeitungsschritte und die komplette Nachvollziehbarkeit und Reproduzierbarkeit der Datenverarbeitung. Daneben sind automatische Tests unabdingbar, um Fehler zu minimieren: Tests einzelner algorithmischer Komponenten (Unit- und Integration-Tests) und Konsistenzchecks auf allen Zwischen- und Endergebnissen. Bei diesen Anforderungen stoßen gängige Tabellenkalkulationsprogramme und Business Intelligence Tools schnell an ihre Grenzen, unter anderem weil automatische Tests und Versionskontrolle nur schwer zu realisieren sind.
Zum Glück steht aus der Open Source Community eine breite Palette exzellenter Werkzeuge zur Verfügung. Insbesondere die Programmiersprache Python mit ihrem großen Ökosystem an Paketen hat sich als De-facto-Standard für die Datenanalyse etabliert.
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Die Rahmenbedingungen des Gesetzes
Ecky Oesterhoff
Der 29. Oktober 2020 beschreibt einen besonderen Tag für die Krankenhäuser in Deutschland und auch sogar noch über deren stationäre Grenzen hinaus. Vermutlich war auch nicht allen Entscheidungsträger:innen an diesem „Tag eins“ des Krankenhauszukunftsgesetzes klar, wie sehr die dort gelisteten Förderthemen das Geschehen in der Digitalisierung der Versorgung auf viele Jahre bestimmen werden.
Im weiteren Verlauf dieses Kapitels werden ausgewiesene Expert: innen aus der Praxis auf die Chancen und Aspekte der einzelnen Fördertatbestände eingehen.
Durch das gesamte Gesetz zieht sich ein Grundgedanke: Die Krankenhäuser sollen gestärkt werden, und zwar insbesondere in den Gebieten, die den Patient:innen und Angestellten zugutekommen. Der Vorgang der direkten Investitionsförderung durch den Bund in IT & Digitalisierung im stationären Bereich ist einmalig. Gleichzeitig wird aber auch nicht nur gefördert, sondern eben auch gefordert – und dies unabhängig davon, ob ein Haus Mittel aus dem KHZG-Topf beantragt. Die ganz wesentlichen Voraussetzungen, um überhaupt eine Bedarfsmeldung stellen zu können, ist einfach: Das Haus muss im Bettenplan des Bundeslandes (§ 8 KHG) gelistet sein, also einen stationären Versorgungsauftrag für die Patient:innen erfüllen. Dies bedeutet also, dass alle regulären Krankenhäuser generell Zugang zu den Mitteln haben. Hier sei darauf hingewiesen, dass es keinen expliziten Anspruch auf die Förderung gibt, der gesetzlich festgeschrieben ist, da letztlich das BAS (Bundesamt für Soziale Sicherung) über die Bewilligung der Mittel entscheidet. Auf der anderen Seite stehen die Mittel beispielsweise Rehakliniken, Pflegediensten, ambulanten Therapeut:innen, niedergelassenen Ärzt:innen etc. nicht zur Verfügung. Viele dieser Bereiche sind in vorherigen Gesetzen berücksichtigt worden, was u.a. dazu geführt hat, dass das deutsche Gesundheitssystem hinsichtlich der „Patient Journey“ gerade Gefahr läuft, zwischen den Sektoren des Gesundheitswesens unterschiedliche Geschwindigkeiten zu etablieren. Im ambulanten Sektor ist die ePA (elektronische Patientenakte) mit viel Mühe am Anfang des Jahres 2021 in einen vorsichtigen Start eingetreten, und sie basiert auf dem sicheren Netz der TI (Telematik Infrastruktur). Das heißt, in den allermeisten deutschen Arztpraxen stehen die notwendigen Geräte (sog. Konnektoren), und die Praxissoftware bekommt Updates, damit die Ärzt:innen mit der digitalen Akte des Patienten arbeiten können. Krankenhäuser hängen derzeit dieser Entwicklung noch hinterher, und wenn die Patient:innen von der Praxis in das Krankenhaus überwiesen werden, dann wird der Bruch sehr deutlich. Dies ist ein Beispiel, warum es ein eigenes Gesetz für die Krankenhäuser benötigt hat.
Das KHZG hat eine klare Aufteilung sowohl bezüglich des Beantragungsweges und der Höhe der Mittel pro Bundesland als auch der Inhalte, die förderfähig sind.
3.1 Aufteilung der Gesamtmittel
Die Gesamtförderhöhe beträgt 4,3 Mrd. Euro und setzt sich zusammen aus 3 Mrd. Euro des Bundes und 1,3 Mrd. Euro, die die Bundeländer selbst beibringen müssen. Jedes geförderte Projekt muss zu 30% aus Landesmitteln und/oder Eigenanteil der Häuser finanziert werden. Die Gesamtsumme wird durch den Königssteiner Schlüssel geteilt. Dieser Schlüssel richtet sich zu zwei Dritteln nach dem Steueraufkommen und zu einem Drittel nach der Bevölkerungsanzahl eines Bundeslandes und legt so fest, wie die Verteilung zu erfolgen hat. Das KHZG beschreibt explizit keine Höchstgrenze der Mittel. Das heißt: Sollte sich ein Bundesland entschließen, über die 30% hinaus seine Krankenhäuser für die Digitalisierung fördern zu wollen, so ist dies selbstverständlich möglich.
Eine weitere Finanzierungskomponente ist die Förderung durch die KfW: Ab dem 01.01.2021 unterstützt sie die Krankenhäuser mit zinsverbilligten Förderkrediten, indem sie das bestehende Kreditprogramm „Digitale Infrastruktur“ erweitert. Krankenhäuser, die Förderungen aus dem Krankenhausstrukturfonds nach dem Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) in Anspruch nehmen möchten, können damit den verpflichtenden Eigenanteil aufbringen.
Wie in Abbildung 1 zu sehen ist, wird noch eine weitere elementare Festlegung getroffen: 85% der Mittel fließen in die branchenspezifischen inhaltlichen Themen, und 15% der Mittel eines jeden Fördertatbestands müssen für die IT-Sicherheit aufgebracht werden.
Abb. 1 Verteilung der Mittel nach KHZG
3.2 Förderfähige Inhalte
Der § 19 KHZG beschreibt die inhaltlichen Themen, die sich die Häuser fördern lassen können, die sog. Fördertatbestände. Insgesamt handelt es sich dabei um elf Themenblöcke, die alle technisch ähnlich aufgebaut sind. Zunächst wird das Ziel formuliert, dann werden Muss-Kriterien genannt, gefolgt von Kann-Kriterien (s. Abb. 2). Erweiternd gibt es in einigen Tatbeständen eine deutliche Festlegung zur Berücksichtigung von Interoperabilität, Standardisierung und der Berücksichtigung bestehender und zukünftiger Konzepte der ePA und TI (s. Kap. IV.4).
Abb. 2 Kriterien der Fördertatbestände am Beispiel der Medikation
3.3 Welches Haus bekommt welche Förderhöhe? Und warum?
Aus dem Gesetz, aus der Fördermittelrichtlinie oder irgendeinem anderen korrespondierenden Dokument lässt sich nicht ableiten, in welcher Höhe das einzelne Krankenhaus mit einer Förderung rechnen kann. Gleichzeitig ist genau dies aber eine zentrale Frage der Geschäftsführung und IT-Leitung der Einrichtungen. Die Verteilung der Mittel unterhalb des Königsteiner Schlüssels (s.o.) obliegt den Bundesländern. Hier zeigen sich alle Herausforderungen der föderalen Struktur des Gesundheitswesens. Wünschenswert wäre sicherlich gewesen, nicht nur die Fördertatbestände durch den Bund zu beschreiben, sondern darüber hinaus auch die Schwerpunkte und die Gewichtungen zwischen den einzelnen Themen. Auch wäre es denkbar gewesen, die Förderhöhe an die Umsetzungswahrscheinlichkeit in einem Haus zu binden. Sicherlich ist es von einem bis dato komplett papierbasiert arbeitenden Krankenhaus deutlich überambitioniert, innerhalb weniger Jahre die komplette Organisation mit den elf Themen des KHZG zu beschäftigen. Auf der anderen Seite gibt es selbstverständlich schon heute herausragend gut digitalisierte Klinken, die nur noch einen Teil der Themen überhaupt noch auf ihre Agenda schreiben müssen – hier werden Investitionen schon deshalb auf fruchtbaren Boden fallen, weil diese Organisationen darin geübt sind, innovative Projekte der Digitalisierung in Ihren Häuser erfolgreich durchzuführen.
In der Frühphase des Gesetzes war man sich einig, dass die Mittel nicht „mit der Gießkanne“ verteilt werden sollen. Leider ist dies in den meisten Bundesländern nun doch der Fall. Teilweise wurden Briefe versendet, in denen vorab die zu fördernde Summe mitgeteilt wurde. Hierfür wurden dann einfache Herleitungen benutzt, wie beispielsweise der „Königsteiner Schlüssel“, geteilt durch die Betten im Bundesland, multipliziert mit den Betten des Hauses = Fördersumme.
Aber vieles stimmt auch positiv. Die meisten Häuser haben in der Zwischenzeit ihre Hausaufgaben gemacht und an digitalen Agenden gearbeitet. Die IT-Leitungen der Häuser wissen sehr gut, welches ihre priorisierten Projekte sein sollen, und das Feld der Softwarehersteller ist sehr bemüht, die nie gekannte Menge an Projekten und Innovationen möglichst smart in die Kundenlandschaft zu tragen. So wird eine der großen Sorgen nicht eintreten: Eine Analogie zum „Digitalpakt Schule“. Auch dort wurden vom Bund Mittel in Milliardenhöhe zur Verfügung gestellt, diese aber u.a. aufgrund der fehlenden Strukturen und der noch schlechteren digitalen Absprungbasis gar nicht erst beantragt. Beim KHZG hingegen formulieren die Krankenhäuser bereits flächendeckend ihre Bedarfsmeldungen und Förderanträge, sodass davon auszugehen ist, dass die Gesamtsumme zum Ende des Jahres 2021 nahezu ausgeschöpft sein wird.
3.4 Fördern und Fordern
Von den insgesamt elf Fördertatbeständen des Gesetzes haben die Themen 2–6 des § 19 KHZG eine besondere Gewichtung bekommen:
FTB 2: Patientenportale
FTB 3: Digitale Kommunikation
FTB 4: Entscheidungsunterstützung
FTB 5: Medikamentenmanagement
FTB 6: Digitale Leistungsanforderung
Diese Inhalte sind in der Art der Förderung identisch zu den restlichen Themen des § 19, allerdings führen sie zu Abschlagszahlungen, wenn sie nicht bis 2025 umgesetzt worden sind. Dabei beträgt die maximale Höhe des Abschlags 2% auf die Rechnungsbeträge von voll- und teilstationären Fällen. Wie hoch die Abschläge dann zu diesem Zeitpunkt tatsächlich werden, muss über ein Stufensystem von den Vertragspartnern, dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, vereinbart werden. Grundlage sollen die unterschiedliche Umsetzung der Förderthemen 2–6 im Haus sein sowie der Nutzungsgrad durch die Patientinnen und Patienten.
Hierbei ist weiterhin unbedingt zu beachten, dass diese Regelung völlig unabhängig von der angestrebten Förderung des jeweiligen Hauses greift. Das bedeutet, auch wenn sich ein Krankenhaus nicht um all die Themen mit Förderanträgen bewirbt bzw. nur eine Untermenge positiv beschieden wird oder ein Haus gar nicht an der Förderung nach dem Gesetz teilnimmt, so wird es dennoch zu den Abschlägen kommen, die das Gesetz fixiert.
Aus dieser Tatsache lassen sich mehrere Folgen ableiten: Die Vermeidung von Erlösverlust wird sicherlich ein erstrebenswertes Ziel einer jeden Krankenhausleitung sein. Auch wenn die Digitalisierung nicht aus inhaltlicher Überzeugung der Geschäftsführung in der Unternehmensstrategie fixiert sein sollte, so wird sie nun schon allein aus wirtschaftlichen Erwägungen in die strategischen Ziele Einzug halten. Gleichzeitig bedeutet es auch, dass durch den drohenden Abschlag zunächst diese Fördertatbestände als absolute „must haves“ definiert werden, während die anderen 6 eher optional betrachtet werden.
Häuser, die vor dem Gesetz noch gar keine Digitalisierungsstrategie etabliert hatten, werden diese eng am Gesetz formulieren bzw. die Gewichtung der Einzelthemen mehr oder weniger aus dem Gesetz ableiten. Häuser, die auf dem Weg weiter fortgeschritten sind, werden ihren Ist-Status und ihre Umsetzungspläne bis 2025 gegen das Gesetz abgleichen und dort nachsteuern, wo offene Flanken hinsichtlich Förderung oder Abschlagszahlungen bestehen.
In vielen Diskussionen mit Entscheidern der Häuser, IT-Leitungen, Herstellern und Beratern zeichnet sich ab, dass es wenig ratsam erscheint, sehr viele Themen anzugehen, um die Förderung maximal auszuschöpfen. Vielmehr müssen die Themen zur digitalen Absprungbasis des Hauses passen und die personelle Ausstattung so gestaltet werden, dass die Projekte auch tatsächlich umgesetzt werden können.
Es ist schon fast eine Binsenweisheit in den digitalen Projekten auch und gerade im Krankenhausumfeld:
Digitalisierung bedeutet nicht, die vorhandenen und etablierten Prozesse zu elektrifizieren – also z.B. papierene Formulare in computerlesbare Entsprechungen zu übertragen. Die Aufgabe liegt viel stärker darin, eben diese Prozesse kritisch infrage zu stellen und mit den Hilfsmitteln der Digitalisierung für Patient:innen und Mitarbeiter:innen neu zu modellieren. Nur so werden diese immensen Anstrengungen auf Akzeptanz stoßen und sowohl die Zufriedenheit als auch die Behandlungsqualität erhöhen.
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Gesetzesvorgaben zur Interoperabilität
Kai Heitmann
Bei der Digitalisierung im Krankenhaus kommt dem Zusammenspiel der (neuen) digitalen Komponenten eine große Bedeutung zu. Gesundheitsdaten sollen in den Komponenten nicht eingeschlossen sein, sondern auch und vor allem mit anderen Systemen ausgetauscht werden. Damit wird die Bedeutung der Interoperabilität deutlich, also der Fähigkeit von zwei oder mehr Systemen, Informationen auszutauschen, diese zu verstehen und wiederzuverwenden. Wissenswertes dazu findet sich im Kapitel IV.4 wieder.
Dieser Sachverhalt spiegelt sich auch im Gesetz wider: Von den elf Fördertatbeständen sind neun nur förderfähig, wenn die Vorgaben zur Interoperabilität eingehalten werden. Zweifelsohne kann man hier nicht von heute auf morgen nur fertige Lösungen erwarten, sicher ist Einiges nur schrittweise zu erreichen und muss nach der Einführung iterativ optimiert werden. Zudem gibt es für sehr spezielle Anforderungen möglicherweise noch keine ausreichend standardisierten Lösungen, man muss sie erst schaffen. Damit man sich für diese Entwicklungen nicht den Weg verbaut, hat das Gesetz eine Art Kaskade vorgesehen, wie umfassende Interoperabilität erreicht werden kann.
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