Kitabı oku: «Gegendiagnose»

Diagnose: Gesellschaftlich unbrauchbar mit Aussicht auf Heilung. Analyse und Kritik der heutigen Psychiatrie in ihrer Parteilichkeit für die herrschenden bürgerlichkapitalistischen Verhältnisse

Sohvi Nurinkurinen/Lukaš Lulu

Dass die steigende Anzahl von Depressionen und anderen diagnostizierten Störungen für die vorgestellte nationale Gemeinschaft ein Problem darstellt, darüber hat sich – gut informiert durch die verschiedenen Medien – mittlerweile jede_r eine Meinung gebildet. Je nach politischer Couleur und professioneller Perspektive fallen die Urteile über das Problem verschieden aus: Wo die einen an das psychologische Selbstmanagement der Staatsbürger_innen appellieren, vermuten die anderen, ein bisschen zu viel (oder nicht so ganz der richtige) Kapitalismus führe zum kollektiven »Burnout«, und wünschen sich darum eine starke öffentliche Hand, welche die vom rechten Wege Abgefallenen einsammelt und wieder aufpäppelt. In einem sind sich jedoch fast alle einig: Das an einer Störung leidende Individuum stellt nicht nur für sich ein Problem dar, sondern geht alle an, die am Wohlergehen der Gemeinschaft interessiert sind. Von diesem Standpunkt aus blickt die interessierte Öffentlichkeit im Allgemeinen und das psychologisch-psychiatrische System im Speziellen auf die, die nicht (mehr) recht mitmachen wollen oder können. Im Vergleich zwischen denjenigen, die tagtäglich munter mitmachen, ihre kapitalistische Verwertung als Bewährungsprobe betrachten und auf die nicht ausbleibenden Misserfolge mit einer Anpassung ihrer Erwartungen und Intensivierung ihrer Anstrengungen reagieren, und denjenigen, die dies nicht (mehr) können oder wollen, kommen Psychologie und Psychiatrie zum tautologischen Schluss: Nicht-Normale sind nicht normal, da sie nicht sind, wie es sich gehört. Was nun genau mit dem gestörten¹ Individuum nicht in Ordnung ist und warum, sowie, wie ihm am besten zu helfen, d.h. seinem Nicht-Funktionieren beizukommen ist, darüber wird gestritten, was das Zeug hält.

Der folgende Text beginnt an dem Punkt, an dem der psychologisch-psychiatrische Blick das erste Mal auf das Individuum trifft: der Diagnostik. Anhand des Störungsbildes »Depression« und dessen Symptomen werden die allgemeinen Denkfehler erläutert, welche zu Grunde liegen, wenn von psychischen Störungen die Rede ist und selbige fremd- und selbstdiagnostiziert werden. Hierzu wird das Augenmerk auf die psychiatrische Standardprozedur gelenkt, welche die Störung als Abweichung von einer inhaltlich zu bestimmenden Norm betrachtet. Der Überführung der Diagnostizierten in die Abteilung der Wiederherstellung psychischer Gesundheit widmet sich der zweite Teil. Aufbauend auf der tautologischen Vorstellung – die Depression verursacht die gefundenen depressiven Symptome – wird der Fortgang dieser falschen Erklärungsweise in der psychiatrisch-psychologischen Behandlung der diagnostizierten Störung nachgezeichnet. Hierzu werden zwei Behandlungsansätze – der pharmakologische Ansatz und die kognitive Verhaltenstherapie – auf ihre jeweiligen Ursachenvorstellungen hin untersucht. Inwieweit die an dieser Stelle entwickelten allgemeinen Kritikpunkte auch auf andere Behandlungsformen übertragbar sind, bleibt in diesem Text unbeantwortet, wird aber unter Berücksichtigung der jeweiligen Besonderheiten von den Autor_innen angenommen. Letztendlich wird im dritten Teil der Analyse der Frage nachgegangen, in welchem Verhältnis das psychiatrisch-psychologische System mit seinem Menschen- und Weltbild, Diagnose- und Behandlungsmethoden zur modernen staatlich-kapitalistischen Herrschaft steht. Mit der Ausformulierung der gesellschaftlichen Bedingungen, an denen sich die einzelnen Konkurrenzsubjekte bis zum möglichen physischen und psychischen Kollaps abzuarbeiten haben, werden einige der anfangs im Störungsbild der Depression aufgelisteten Symptome auf die real-existierende Welt inhaltlich bezogen. Damit wird zugleich die Möglichkeit einer anderen gedanklichen Stellung zu den herrschenden Verhältnissen aufgezeigt sowie die Notwendigkeit ihrer Überwindung unterstrichen. Viele Menschen nehmen das Angebot der psychiatrisch-psychologischen Behandlung als Hilfe für ihre psychischen Probleme wahr. Ihr psychisches Leiden in seinen individuellen Formen soll nicht geleugnet werden. Nicht zuletzt hoffen die Autor_innen, mit dem vorliegenden Text auch dazu beitragen zu können, dass Hilfe Suchenden ein Stück weitergeholfen ist, wenn sie wissen, mit welchen theoretischen Ansätzen sie praktisch konfrontiert werden.

1. Diagnose: Gesellschaftlich unbrauchbar …
Klassifikation und Diagnostik

In der Lehre von den psychischen Krankheiten, der Psychopathologie^, und deren Teilgebiet, der psychologisch-psychiatrischen Diagnostik, ist seit einigen Jahrzehnten ein Paradigmenwechsel in Bezug auf die Frage festzustellen, wie psychische Störungen zu klassifizieren seien. Wurden psychische Störungen zuvor vor allem entlang ihrer postulierten Ursachen definiert und klassifiziert, geschieht dies heutzutage anhand von Symptom-/Syndrombeschreibungen auf Erscheinungsebene. Die (operationalisierten)² Symptom-/Syndrombeschreibungen³ auf Erscheinungsebene finden sich in dem Manual »International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems« (ICD) der World Health Organization (WHO) und dem Manual »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« (DSM) der American Psychiatric Association (APA). Diese Verschiebung ist insbesondere gekennzeichnet durch eine Ineinssetzung von Klassifikation und Diagnostik. Psychische Störungen werden nun nicht mehr auf Grundlage ihrer mutmaßlichen Ursachen, sondern anhand umschriebener Symptome klassifiziert, welche gleichzeitig auch die Grundlage der Diagnosestellung bilden. ICD und DSM bieten hiernach zu jedem etablierten Störungsbild einfach zu handhabende Symptom-Checklisten, anhand derer eine Diagnose getroffen werden soll. Vertreter_innen der Psychopathologie loben an dieser neuen Orientierung die erhöhte Standardisierung, Vergleichbarkeit und Effizienz in der Diagnostik, die theoretisch auch von Lai_innen durchgeführt werden könnte. Auch wird die Entwicklung mit dem Scheitern des ätiopathologischen⁴ Ansatzes begründet:

Angesichts bisher noch unzulänglicher Kenntnisse der Entstehungsmodalitäten psychischer Störungen hat dieses Einteilungsprinzip, das im Extremfall ein Syndrom der Krankheit selbst gleichsetzt, in der Psychiatrie und Psychotherapie ein besonderes Gewicht erhalten. (Payk 2007: 47, Hervorh. S.N./L.L.)

Die Erforschung möglicher Ursachen läuft in den verschiedenen Fachrichtungen unvermindert weiter. Für die praktische Anwendung jedoch haben sich mit ICD und DSM zwei Diagnoseschemata hegemonial durchgesetzt, welche sich nicht mehr explizit auf Ursachen und Entstehungsbedingungen als Grundlage der Klassifikation beziehen. Stattdessen werden Bündel von einzelnen Symptomen zusammengefasst und dieses Symptombündel im Anschluss als die Störung selbst definiert. Der Umstand, dass es sich bei der Bestimmung der jeweils entscheidenden, in den Diagnosekatalog aufzunehmenden Symptomkomplexe um einen Meinungsstreit, d.h. um einen Aushandlungsprozess und Machtkampf zwischen »Expert_innen« handelt, welche sich nach Bedarf auf die jeweils von ihnen bevorzugten, einander teilweise auch widersprechenden Ergebnisse der Ätiopathologie beziehen, verweist gleichsam auf die Unklarheit und Uneindeutigkeit der theoretischen Grundlagen der operationalisierten Klassifikations- und Diagnosemanuale. Die diagnostischen Kriterien einer »depressiven Episode« (und damit gleichzeitig die psychologisch-psychiatrische Definition dessen, was eine Depression selbst ist) lesen sich ausschnitthaft nach ICD-10 beispielsweise wie folgt:

– Depressive Stimmung

– Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten

– Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit

– Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls

– Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle

– Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid, suizidales Verhalten

– Klagen oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit

– Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv)

– Schlafstörungen jeder Art

– Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsänderung

(Schneider/Frister/Olzen 2010: 35)

Die Abkehr vom ätiopathologischen Modell der Klassifikation und die Etablierung der operationalisierten Klassifikations- und Diagnosemanuale bedeutet für den Moment der Diagnosestellung eine Verschiebung der Psychodiagnostik ebenso wie deren Kernkategorie der psychischen Störung auf die Erscheinungsebene, d.h. die Ebene beobachteten Verhaltens. Dabei fungiert die Ätiopathologie vermittelt über die sich in den Symptomkatalogen niederschlagenden »Expert_innenmeinungen« als Stichwortgeberin. Der Fokus auf die Erscheinungsebene beobachteten Verhaltens und die damit einhergehende Ineinssetzung beobachteter Verhaltensweisen und psychischer Störung zeigt sich sowohl in den jeweiligen Symptomkatalogen der spezifischen Störungsbilder als auch in der aktuell vorherrschenden allgemeinen Definition psychischer Störung:

In der Klassifikation psychischer Störungen nach Kap. V ICD-10 wird psychische Störung definiert als ›klinisch erkennbarer Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten‹, die sowohl individuell als auch im sozialen Bereich mit Behinderungen und Beeinträchtigungen verbunden sind. (Payk 2007: 53)

»Klinisch erkennbar« bedeutet nichts anderes, als dass für die Diagnostik relevante, d.h. in einem der Diagnosemanuale beschriebene »Symptome oder Verhaltensauffälligkeiten« durch das diagnostizierende psychiatrische Personal per Augenschein, Befragung oder anderer etablierter diagnostischer Verfahren registriert werden können. Dabei wird zunächst einerseits von vermeintlichen Ursachen und Entstehungsbedingungen ebenjener »Verhaltensauffälligkeiten« abgesehen, andererseits wird insbesondere von einem Großteil der konkreten Inhalte und subjektiven Gründe des beobachteten Verhaltens abstrahiert. Das diagnostische Verfahren fungiert als Schablone, welche nur ganz bestimmte, vorab festgelegte Verhaltensweisen, Absichten, Gedanken, Schlüsse, Bedürfnisse und Interessen der untersuchten Person, d.h. nur einzelne, ausgesuchte Ausschnitte der Wirklichkeit auf eine ebenfalls vorab festgelegte Weise sichtbar macht. Diese Ausschnitte der Wirklichkeit, welche im diagnostischen Raster hängenbleiben, werden gemessen, also quantifiziert und vergleichbar gemacht. Sie interessieren in der Diagnostik nur in Hinblick auf ihre Kategorisierung als Symptom oder Nicht-Symptom, d.h. als auffällig oder unauffällig markiertes Verhalten. Dabei werden alle Inhalte, die in der angelegten diagnostischen Schablone nicht vorgesehen sind, zum Verschwinden gebracht. Zudem wird durch die hergestellte Vergleichbarkeit der erhobenen Daten von den jeweils potentiell unterschiedlichen objektiven Positionen und Lagen untersuchter Personen in der Welt, z.B. deren materieller Lebenssituation, abgesehen. Da die Unterscheidung, was ein Symptom ist und was nicht, sich nicht aus dem Gegenstand dessen, was als psychische Störung gilt, selbst ergibt, verlangt die Entscheidung, welche Lebensäußerungen eines Menschen in der Diagnostik vorkommen und welche systematisch ausgeblendet werden, nach einem äußeren Kriterium. Dieses ist in der psychologisch-psychiatrischen Diagnostik die Normabweichung.

Norm und Normabweichung

Neben dem Aspekt der klinischen Erkennbarkeit kennzeichnet die oben genannte Definition psychischer Störung, dass die ihr zugehörigen Symptome »sowohl individuell als auch im sozialen Bereich mit Behinderungen und Beeinträchtigungen verbunden« seien. Was an dieser Stelle recht vage als individuelle und soziale »Behinderung und Beeinträchtigung« erscheint, lässt sich an der folgenden Vier-Punkte-Definition psychischer Störung deutlicher aufzeigen:

Unter einer Störung werden Symptome oder Symptommuster im Denken, Erleben und/oder Handeln einer Person verstanden, die von der Norm abweichen, zu einer Beeinträchtigung der beruflichen Leistungsfähigkeit und/ oder sozialen Aktivitäten führen, durch ausgeprägtes Leiden gekennzeichnet sind und die bei den Betroffenen ein Änderungsbedürfnis hervorrufen. (Renneberg/Heidenreich/Noyon 2008: 21, Hervorh. i.O.)⁵

Entscheidend dafür, ob ein beobachteter Symptomkomplex als psychische Störung behandelt wird, ist also – neben subjektivem Leiden und Änderungsbedürfnis – die Normabweichung und eine Beeinträchtigung, hier genauer spezifiziert als »Beeinträchtigung der beruflichen Leistungsfähigkeit und/oder sozialen Aktivitäten«. Als relevante Normen, von denen ein Verhalten in klinisch relevanter Weise abweichen kann, gelten in der psychiatrischen Diagnostik einerseits die statistische Norm, d.h. der Durchschnitt einer Vergleichsgruppe, meist einer »repräsentativen Eichstichprobe« der Gesamtbevölkerung, und/oder die sogenannte »modifizierte funktionale Norm«, welche »subjektive[s] Wohlbefinden einerseits wie auch […] objektivierbare Leistungsfähigkeit andererseits« (Payk 2007: 51, Hervorh. i.O.) berücksichtigt.⁶ Normalität in diesem Sinne kennzeichnet psychische Gesundheit als Gegensatz zu psychischer Gestörtheit wie folgt: 1. Die betreffende Person weist eine objektivierbare Leistungsfähigkeit (z.B. im Bereich der Veräußerung ihrer Arbeitskraft) auf, welche sich aus den Anforderungen der kapitalistischen Gesellschaft ergibt. 2. Bei der Anwendung ihrer Leistungsfähigkeit fühlt sich die Person subjektiv wohl. Eine Abweichung von der modifizierten funktionalen Norm bezeichnet also selbst nichts anderes als eine Beeinträchtigung in den als relevant markierten Leistungsbereichen und/oder einen Mangel an subjektivem Wohlbefinden. Die als Kriterium verwendete Norm, nach der entschieden wird, ob eine psychische Störung vorliegt oder nicht, kennzeichnet (zunächst einmal unabhängig vom empirischen Durchschnitt der Gesamtbevölkerung) den Idealtypus des fröhlich funktionierenden bürgerlichen Subjekts in der kapitalistischen Gesellschaft:

Zusammenfassend entspräche psychische Gesundheit am ehesten der individuellen Fähigkeit, sich realistisch den Anforderungen des Lebens ohne erschöpfendes Beanspruchtwerden stellen und ihnen innerhalb der zugehörigen Gesellschaft mit Selbstachtung und Durchhaltevermögen bei persönlicher Zufriedenheit nachkommen zu können. (Payk 2007: 51, Hervorh. i.O.)

Die genannten und nicht weiter ausgeführten »Anforderungen des Lebens«, welche je nach Gesellschaft und innerhalb dieser je nach Personengruppe, sozialer Position, Geschlecht usw. stark variieren können, werden als gegeben und unveränderlich gesetzt. Diesen nachzukommen gilt als vernünftiger und nicht weiter erklärungsbedürftiger Lebensinhalt eines und einer jeden. Egal welchen Platz man in dieser Gesellschaft zugewiesen bekommen hat, man soll sich dessen »Anforderungen« (bzw. Zumutungen) nicht nur stellen können (was zu einer »individuellen Fähigkeit« erklärt wird) und wollen, sondern soll sich dabei »persönlich zufrieden« fühlen. Dabei wird dieses »Sollen« nicht als der Imperativ ausgesprochen, der es ist, sondern als im Grunde selbstverständliche Norm gesetzt, als gleichsam erwünschtes, vor allem aber als natürlich-menschliches Verhalten. Die empirische Tatsache, dass diese Norm (durchschnittlich) mehr oder weniger von den meisten Leuten die meiste Zeit über halbwegs erfüllt wird, sich modifizierte funktionale und statistische Norm also in der Regel einigermaßen decken, verleiht ersterer nicht etwa die Weihe einer »neutraleren«, weil rein rechnerischen Norm, sondern gibt lediglich Auskunft darüber, dass es einem Großteil der Bevölkerung in der bürgerlich-kapitalistischen Gesellschaft in ausreichendem Maße gelingt, die ihm nahegelegten Anforderungen und Zwänge nicht nur zu erfüllen, sondern sich diese auch als persönliche Lebensaufgabe zu eigen zu machen und damit einzurichten. Die statistische Norm dient also als legitimatorische Absicherung der eigentlich entscheidenden modifizierten funktionalen Norm, was sich besonders anschaulich an Fällen ausweisen lässt, in denen statistische und modifizierte funktionale Norm auseinanderzufallen drohen: So werden etwa Intelligenztests statistisch in regelmäßigen Abständen an repräsentativen Stichproben re-normiert, damit stets eine sogenannte Normalverteilung der Intelligenz in der Bevölkerung vorzufinden ist. Intelligenztests werden so konzipiert, dass stets genau gleich wenig als unter- und als überdurchschnittlich intelligent diagnostizierte Personen sowie eine Ballung im Bereich mittlerer Intelligenz existieren. Während »Intelligenzminderung« nach ICD-10 als psychische Störung bzw. als Symptom verschiedener Störungsbilder gilt, gilt dies nicht für »überdurchschnittliche Intelligenz«, da mit dieser üblicherweise keine Funktionsbeeinträchtigung in den für die Psychodiagnostik interessierenden Bereichen einhergeht. Die modifizierte funktionale Norm liefert also den Maßstab dafür, ob eine statistische Normabweichung als eine psychische Störung oder als ein Symptom einer psychischen Störung gilt, wie »Intelligenzminderung«, oder nicht, wie »Hochintelligenz«. In anderen Fällen spielt die statistische Norm eine stärker untergeordnete oder gar keine Rolle. Die Symptomkataloge der Klassifikationssysteme und die damit korrespondierenden diagnostischen Verfahren zur Depressionsdiagnostik kommen weitestgehend ohne statistischen Vergleich aus und beziehen sich eindeutig auf die modifizierte funktionale Norm.

Psychologie und Psychiatrie sind sich der prinzipiellen Veränderlichkeit, zumindest der empirisch nicht von der Hand zu weisenden historischen Veränderung der modifizierten funktionalen Norm bewusst – »Welche Verhaltensweisen als psychische Störungen bezeichnet werden, ist abhängig von gesellschaftlichen Werten und Normen. Damit unterliegt der Begriff den Einflüssen des kulturellen und geschichtlichen Kontextes und dessen Wandels« (Bastine 1998: 151) –, allerdings hat sie ihrer Funktion für diese Gesellschaft gemäß keinen Begriff davon, um welche diffusen »Einflüsse des kulturellen und geschichtlichen Kontextes« es sich dabei handeln könnte bzw. wie und vor allem in wessen Sinne diese abstrakt bleibenden »gesellschaftlichen Werte und Normen« zustande kommen – womit sie ihrer Parteilichkeit für die jeweils herrschenden Normen entspricht.

Die tautologische Erklärung des Nicht-Funktionierens

»Psychische Gesundheit« im oben genannten Sinne meint somit nicht zu jedem Zeitpunkt und für jede Person unbedingt dasselbe, jedoch bedeutet sie immer die Anforderung und unterstellte Selbstverständlichkeit des fröhlichen Mitmachens der Menschen bei dem, was derzeit von ihnen gefordert und verlangt wird. Ist dieses fröhliche Mitmachen bei einer Person nicht (mehr) in ausreichendem Maße der Fall, bekommt sie eine entsprechende Diagnose verpasst, die in einem griffigen Terminus die konkret beobachtete, spezifische Art des Nicht-Reibungslos-Funktionierens auf objektiver und/oder subjektiver Ebene zusammenfassend beschreibt. Im Moment der Diagnosestellung spielen dabei die mutmaßlichen Ursachen für die so diagnostizierte Störung, wie sie in der Ätiologie verhandelt werden, keine oder nur eine sehr untergeordnete Rolle (z.B. als persönliche »Krankheitsgeschichte« in der Anamnese). Insbesondere aber kommen die tatsächlichen individuellen Gründe für das Nicht-Funktionieren bzw. Nicht-Mitmachen(-Wollen) und die damit verbundenen subjektiven Bewusstseinsinhalte der diagnostizierten Person im diagnostischen Prozess kaum vor: Nicht der Inhalt eines als depressiv eingestuften Gedankens ist der primäre Gegenstand der Untersuchung, sondern die akut festgestellte Abweichung von der Norm.

In diesem Moment kommt es zur eigentlichen diagnostischen Tautologie: Wie eben gezeigt werden konnte, handelt es sich bei einer beliebigen, anhand der jeweiligen akut beobachteten Normabweichung diagnostizierten Störung um nichts anderes als um eine Ein-Wort-Beschreibung der beobachteten Normabweichung. Diese Ein-Wort-Beschreibung (»Depression«) wird dann entweder vom psychiatrisch-psychologischen Personal oder vom betroffenen Subjekt und seinem sozialen Umfeld selbst als Ursache für ebenjenes Nicht-Mitmachen(-Wollen) hypostasiert, welche sie eigentlich ja nur in einem Wort beschreibt. Eine Depression wird also daran festgemacht, dass eine Person morgens nicht aus dem Bett kommt, der Job plötzlich und unerwartet keinen Spaß mehr macht und sie sich »grundlos« traurig fühlt, und all diese Gefühle, Gedanken und Handlungen, die die Depression sind, werden im Anschluss als durch ebendiese Depression verursacht erklärt. Dann heißt es, die Depression als im Kopf oder in der Seele hausende Störung halte einen ursächlich davon ab, morgens früh aufzustehen, zu arbeiten und das Leben einfach zu genießen. Erklärungsbedürftig erscheint nicht das freiwillige und fröhliche Funktionieren im kapitalistischen Normalbetrieb, welches die modifizierte funktionale Norm und in den meisten Fällen deskriptiv auch die statistische Norm in der Bevölkerung darstellt, sondern das Nicht-Funktionieren(-Wollen), welches als dermaßen unbegründet und absurd erscheint (und erscheinen muss), dass es sich dabei in dieser Logik folgerichtig nur um einen Defekt in der betroffenen Person handeln kann. Paradoxerweise wird aber nun dieses als erklärungsbedürftig markierte Verhalten gerade eben nicht erklärt, sondern lediglich zusammenfassend beschrieben (klassifiziert) und anschließend als seine eigene Ursache verkauft.

2. … mit Aussicht auf Heilung
Über die Ursachen für die Ursache

Diese Vorstellung über die Entstehung von psychiatrisch relevanten Symptomen orientiert sich an der medizinischen Erklärungsweise für die Entstehung von körperlichen Erkrankungen, unterscheidet sich von dieser jedoch erheblich.⁷ In der Medizin werden die vorhandenen Symptome als Ausdruck einer nachweisbaren Ursache begriffen, beispielsweise einer Virus- oder bakteriellen Infektion, deren Vorliegen und Schädlichkeit für den menschlichen Organismus unter Zuhilfenahme naturwissenschaftlicher Methoden und Erkenntnisse bestätigt werden (kann), um dann durch die entsprechende Behandlung beseitigt zu werden. Der Zusammenhang zwischen den festgestellten Symptomen und den sie verursachenden Bakterien/Viren lässt sich wissenschaftlich beweisen. Die heutige Medizin ist trotz vieler Unklarheiten in der Lage, einen inhaltlichen Zusammenhang zwischen einer Ursache und ihren Folgen zu beschreiben. Die Zerstörung von Helfer-Zellen beispielsweise durch das HI-Virus im Blut führt zur einer Schwächung des Immunsystems, was den Körper anfälliger macht für andere Erreger. Die Diagnose heißt dann Humanem-Immundefizienz-Viruskrankheit, und diese Krankheit verursacht verschiedene Symptome. Die Diagnose HIV kann demnach durch den Nachweis der Viren im menschlichen Körper abgesichert werden.

Der Unterschied zwischen der psychiatrischen und der medizinischen Diagnose besteht darin, dass die Psychiatrie ein den psychiatrischen Symptomen äußerliches Kriterium anführt, welches den inneren Zusammenhang zwischen den Symptomen herstellen soll. Ob es wirklich die Depression ist, welche die Symptome hervorbringt, oder etwas anderes, ist nicht überprüfbar. Die Psychiatrie hält hingegen fest: Die psychische Störung ist die Instanz, die dafür sorgt, dass die Menschen nicht so sein können, wie sie sollen. Der Ätiopathologie fällt nun die Aufgabe zu, zu erklären, was die diagnostizierte Ursache hervorgebracht haben könnte – bislang jedoch ohne wissenschaftlich haltbares Ergebnis. Um dem Nicht-Mitmachen auf die Sprünge zu helfen, kommen verschiedene Behandlungsmethoden zum Einsatz. Je nach gewähltem Verfahren sieht die Behandlung der diagnostizierten Störung verschiedene Handlungsschritte vor, die wiederum auf verschiedenen Erklärungsmodellen ihrer Entstehung beruhen. Obwohl die jeweiligen Modelle höchst unterschiedliche und sich widersprechende Vorstellungen über die Ursachen beinhalten, ist ihnen eins gemeinsam: Alles, was ein Mensch so tut und denkt, muss von inneren oder äußeren Ursachen hervorgebracht worden sein. Die Auswahl, welches der vorhandenen Verfahren zum Zuge kommt, hängt von der jeweiligen Fachrichtung der behandelnden Expert_innen ab. Durch verschiedene Studien versuchen die jeweiligen Behandlungsrichtungen die Wirksamkeit ihres Verfahrens und die Richtigkeit ihrer Annahmen damit zu beweisen, wie erfolgreich diese die klinischen Symptome reduzieren konnten, d.h. wie erfolgreich die (Wieder-) Anpassung des Individuums an die widrigen Umstände gelang. Dass mit der Reduzierung von Symptomen durch eine Behandlung gleichzeitig die Richtigkeit der dieser zugrunde liegenden theoretischen Annahmen bewiesen wäre, ist nicht zutreffend. Die Richtigkeit einer Theorie entscheidet sich daran, ob diese in der Lage ist, ihren Gegenstand mit stimmigen Argumenten auf den Punkt zu bringen. Keines der hier aufgeführten Verfahren kann dies für sich in Anspruch nehmen. Sollte es tatsächlich durch eine angewandte Behandlung zu einer Symptomreduzierung kommen, so wäre immer noch der inhaltliche Nachweis notwendig, dass diese die angenommene Ursache beseitigt hat und die Reduzierung nicht auf ein Drittes zurückzuführen ist.

Als ein Symptom für die Depression gelten »Schlafstörungen jeglicher Art«. Durch die Einnahme von Diazepam kann in vielen Fällen dieses Symptom für eine bestimmte Zeit zum Verschwinden gebracht werden. Bekanntlich beeinflusst dieses Medikament bestimmte Neuronenaktivitäten im Gehirn. Dass jedoch diese Aktivitäten die Ursache für die Schlafstörungen gewesen sind, ist nicht ausgemacht. Es werden eben nur die Symptome reduziert und damit auch das, was als vermeintliche Ursache diagnostiziert worden ist – die psychische Störung, die, wie oben beschrieben, nichts anderes ist als eine Ein-Wort-Beschreibung der Symptome. Dass die Mittel mehr oder weniger ihren Zweck erfüllen, ist das Kriterium ihres Einsatzes, und tatsächlich gelingt es bei einigen Patient_innen, ihre Symptome zu reduzieren. Die Frage ist nur: Was genau ist der Inhalt der jeweiligen Methode und welchem Zweck dienen die verabreichten Mittel? In der modernen Psychiatrie gelten momentan u.a. die pharmakologische Behandlung und die kognitive Verhaltenstherapie als die Mittel der Wahl. Beide Verfahren können auf ähnliche Erfolgsquoten (Reduzierung der Symptomschwere um mindestens 50% bei 40-50% der Patient_innen) verweisen, trotz der erheblichen Unterschiede in ihren Vorgehensweisen.

Die medizinisch-organische Deutung der psychischen Erscheinung

Auf der Suche nach einer möglichen Heilung psychischer Störungen tendiert die Psychiatrie dazu, deren Ursache in einem Defekt des Gehirns auszumachen, ganz so, als würde es sich bei einer Depression um eine Hirnverletzung handeln. »Die Theorien, die einen Zusammenhang zwischen Neurotransmittern und psychischen Störungen annehmen, gehen davon aus, dass eine bestimmte Störung durch eine zu große oder zu kleine Menge von Neurotransmittern verursacht wird« (Davison/Neale/Hautzinger 2007: 20). Dementsprechend kommen neben der heute nicht mehr so häufig angewendeten Elektroschock-Therapie verschiedene Medikamente in Betracht, die direkt in den Stoffwechsel des Gehirns eingreifen. Mit dem Eingriff in die physiologische Grundlage des Bewusstseins durch die Verabreichung diverser Stoffe gelingt es bei circa der Hälfte der Patient_innen die Symptomschwere zu reduzieren. Dieser Erfolg wird als Indiz dafür genommen, dass in der grauen Substanz auch die Ursache für die diagnostizierte Störung läge. An dieser Annahme wird trotz des verhältnismäßig geringen Behandlungserfolges festgehalten. Denn selbst nach Maßstäben dieser medizinischen Herangehensweise könnte sich Skepsis gegenüber dieser Ursachenvermutung einstellen. Keine behandelnde Psychiaterin weiß genau, welches der zur Verfügung stehenden Medikamente in welcher Dosis bei einem depressiven Patienten einzusetzen ist. Hier bestimmen Versuch und Irrtum den Einsatz der Mittel. Viele der Medikamente lösen schwer wiegende Nebenwirkungen aus. In bestimmten Fällen werden weitere Medikamente gegeben (Schlafmittel, Angstlöser etc.), die ihrerseits in den Stoffwechsel eingreifen und die ungewollten Begleiterscheinungen reduzieren sollen. Am problematischsten für die Annahme, Depressionen hätten ihre Ursache in gestörten Stoffwechselvorgängen, ist die Tatsache, dass anhand der Wirksamkeit nicht unterschieden werden kann, welche Behandlungsmethode zum Einsatz kommen sollte. Sowohl die pharmakologische Therapie als auch die kognitive Verhaltenstherapie erzielen bis auf bestimmte Ausnahmefälle ähnliche Resultate. Damit ist die Annahme, wonach die Depression von gestörten Stoffwechselvorgängen verursacht würde, diese also notwendig die Wirkung haben, depressive Symptome hervorzubringen, nicht haltbar, da die psychologische Behandlung nicht auf den Eingriff in den Stoffwechsel beruht.⁸ Grundsätzlich lässt sich der Zusammenhang zwischen physiologischen Prozessen und psychischen Inhalten nicht mit der Kategorie von Ursache und Wirkung beschreiben. Weder wird das Denken und Handeln von den Notwendigkeiten des Körpers regiert noch kann es ohne seine biologische Grundlage existieren. Die physiologische Erforschung der neuronalen Vorgänge konnte in den letzten Jahrzehnten einige Fortschritte in der Beschreibung der Stoffwechsel- und Neuronenaktivitäten erzielen. Unter Anwendung naturwissenschaftlicher Methoden untersucht diese Forschungsrichtung die materiellen Funktionen und Gesetzmäßigkeiten des Gehirns, welche die physiologischen Bedingungen dafür sind, dass der Mensch ein Bewusstsein entwickelt, sich denkend mit der Wirklichkeit auseinandersetzt, seine Urteile und Schlüsse zieht. Welche psychischen Inhalte das Individuum auf der Grundlage seiner natürlichen Möglichkeiten selbst realisiert, unterliegt dessen Entwicklung. Durch Verletzungen und Erkrankungen des grauen Substrats können verschiedene Vorgänge nicht mehr so stattfinden, wie sie möglich wären. Die Erkenntnisse, die durch die physiologische Forschung entstanden sind, beispielsweise Verfahren zur Behandlung von Schlaganfällen oder Demenz, sind wichtige Errungenschaften, um deren Auswirkungen auf die psychischen Tätigkeiten durch die Schädigung der natürlichen Grundlage zu verstehen. Umgekehrt kann die psychische Entwicklung nur auf der Basis der physischen Entwicklung stattfinden. Ohne die Entwicklung der Sinne wäre es dem Menschen beispielsweise nicht möglich, die äußere Welt wahrzunehmen und sich dann zu dem Wahrgenommenen denkend in eine Beziehung zu setzen. Diese Fähigkeit zur Reflexion bezieht sich nicht nur auf Sinneseindrücke, sondern auch auf das jeweilige Denken und Handeln. Die Inhalte dieser Gedanken über sich selbst sind nicht die Wirkung einer physiologischen Ursache, sondern verknüpfen sich aufgrund einer eigenen Logik der Denktätigkeit. Gerade weil das menschliche Bewusstsein nicht in seiner biologischen Grundlage aufgeht, nicht von Notwendigkeiten des Körpers regiert wird, ist der menschliche Geist in der Lage, sich über sich selbst und die Welt, wie diese ihm entgegentritt, Gedanken zu machen. Darin liegt die Freiheit des Geistes über den Körper und die Natur. Gleichzeitig ist der menschliche Geist durch seinen Körper bestimmt. Jedes Denken hat seine körperlichen Grenzen, was einem schon dann auffällt, wenn man nach einem langen Tag im Büro vor Müdigkeit kaum noch seine eigentlichen Interessen verfolgen kann. Und auch die von Psychiater_innen verabreichten Antidepressiva greifen in die körperlichen Prozesse ein und verändern diese, was Auswirkungen auf die Art und Weise haben kann, wie der Mensch sich und die Welt erfährt. Weder fallen Geist und Körper auseinander, wie so mancher philosophisch interessierte Mensch behauptet, noch lassen sich die menschlichen Tätigkeiten eines sich Zwecke setzenden und umsetzenden Willens aus den neuronalen Verschaltungen des Gehirns erklären. Die Annahme, die natürlichen Bedingungen seien die Ursache für das menschliche Denken und Handeln und damit auch für jene, die als Abweichung von den erwünschten Denk- und Handlungsweisen diagnostiziert wurden, ist die theoretische Fehlleistung des medizinisch organischen Deutungsansatzes (vgl. Güßbacher 1988).⁹ Den Mangel, dass für psychische Störungen keine biologische Ursache ausgemacht werden konnte, führen Neurolog_innen auf noch nicht ausreichende Forschung zurück, was sie aber nicht im Geringsten daran hindert, schon einmal davon auszugehen, »dass bei manchen psychischen Störungen die Rezeptoren defekt sind« (Davison/ Neale/Hautzinger 2007: 20) – mit den entsprechenden Konsequenzen für die Behandlung ihrer Patient_innen.

Die kognitiv-verhaltenstheoretische Deutung der psychischen Erscheinung

Die kognitive Verhaltenstherapie, deren Wirksamkeit – gemessen an ihrem Erfolg – bei bestimmten Formen der Depression als erwiesen gilt, geht gemäß ihren theoretischen Voraussetzungen einen anderen Weg. Nicht durch eine medikamentöse Beeinflussung der Abläufe im Gehirn soll das depressive Verhalten verändert werden, sondern durch die Einflussnahme auf die situativen und kognitiven Bedingungen, die das unerwünschte Verhalten hervorgebracht haben sollen. Ging noch die klassische Verhaltenstherapie davon aus, dass »innere Zustände« eines Menschen zwar existieren, aber für die wissenschaftliche Betrachtung und besonders für die Vorhersage und Steuerung des menschlichen Verhaltens nicht relevant seien, erhalten diese nun in Form der Kognition einen besonderen Stellenwert im Bedingungsgefüge. Ausgangspunkt dieser Therapieform bildet die Annahme, dass jedes menschliche Verhalten als Reaktion auf die Wirkung von äußeren Bedingungen zurückzuführen sei. Das menschliche Verhalten sei dadurch bestimmt, dass es durch die Umwelt hervorgebracht werde, und die Umwelt habe als Reizauslöser die Bestimmung, menschliches Verhalten hervorzubringen. Damit erscheint der Mensch als reines Vollstreckungsorgan der auf ihn einprasselnden äußeren Reize. Dem offensichtlichen Mangel dieses tautologisch-zirkulären Ansatzes, dass nämlich damit nicht erklärbar ist, wie ein bestimmter Reiz eine bestimmte Reaktionsweise auslösen soll, versucht diese Forschungsrichtung durch die Annahme von Verstärkerreizen zu beseitigen.¹⁰ Nicht mehr Umweltreize generell sollen das menschliche Verhalten hervorbringen, sondern diese müssten unterschieden werden nach ihrer Wirkungsqualität. Wie diese denn zu unterscheiden seien, wird in bekannter tautologischer Weise beantwortet: Als Verstärkerreize gelten diejenigen Reize, die verstärkend auf das Verhalten wirken (vgl. Krölls 2007). »Eine geringe Rate verhaltenskontingenter positiver Verstärkung wirkt auslösend für depressives Verhalten« und »[e]ine geringe Rate verhaltenskontingenter Verstärkung hält die Depression aufrecht« (Hautzinger/Stark/Treiber 2000: 7), so lautet die Anfangsthese dieser Therapierichtung. Zum Beginn der Therapie gilt es daher, diejenigen Ereignisse zu identifizieren, welche zu einer niedrigen Rate positiver Verstärkung führten. Diese niedrige Rate gilt es durch die Erhöhung der Anzahl von positiven Verstärkern zu kompensieren, um das sozial erwünschte Verhalten zu fördern. Äußere Bedingungen oder Ereignisse, wie die Trennung von einer nahen Person, Arbeitslosigkeit und Armut, werden als negative Faktoren betrachtet, als mögliche Ursachen für die Entstehung einer Depression, deren negativem Einfluss auf die Gemütslage dahingehend zu begegnen sei, dass zugängliche und machbare Aktivitäten vom Individuum umgesetzt werden sollten. Die Wiederaufnahme von Aktivitäten, die die Anzahl von positiven Verstärkern erhöhen sollen, gilt dementsprechend als ein wichtiges Therapieziel; und da vermutet wird, dass es irgendeinen Zusammenhang zwischen der Aktivitätsrate und der Stimmung eines Menschen gibt, muss diese erhöht werden. Das Mitmachen bei was auch immer wird zur entscheidenden Voraussetzung für die Genesung. Die Wiederaufnahme einer produktiven Tätigkeit, die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben als Ausdruck eines gesunden Bewusstseins wird so in den Rang eines positiven Verstärkers erhoben. Schon in diesem ersten Therapieschritt wird das Steuerungsideal dieser Therapieform sichtbar: Es wird versucht, die Auftrittswahrscheinlichkeit einer erwünschten Verhaltensweise zu erhöhen, indem Situationen geschaffen werden, die als positive Verstärker gelten. Es müssen daher nur die richtigen Verstärkerreize vorhanden sein, um das menschliche Verhalten dahin zu bringen, wie es sein soll.¹¹

Die Entdeckung, dass sich auf eine positiv-verstärkende Situation nicht notwendigerweise auch das erwünschte Verhalten einstellt, führt innerhalb dieser Theorie zu der Annahme, dass eine weitere Bedingung am Werk sein muss, die die depressiven Symptome hervorbringt. Den situativen Bedingungen werden kognitive Bedingungen hinzugesellt, die wiederum durch ungünstige äußere Auslösebedingungen verursacht worden seien und nun ihrerseits eine kognitive Störung hervorbringen, die wiederum zu einer fehlerhaften Wahrnehmung der Umwelt führe. »Die auslösenden Bedingungen starten den Prozess der Depressionsentwicklung insofern, dass sie unmittelbare Unterbrechungen oder Störungen (z.B. automatisierte Abläufe) produzieren« (Hautzinger/Stark/ Treiber 2000: 15). So machen es bestimmte Einstellungen und Gedanken einem depressiven Menschen angeblich unmöglich, sowohl sich selbst und seine Zukunft als auch die äußere Welt positiv zu sehen. »Als Ursache depressiver Störungen wird eine kognitive Störung angenommen, die sich darin äußert, dass die Realität nur noch verzerrt wahrgenommen und interpretiert wird« (Wagner 2011: 185). Inhaltlich ist diese Bedingung wieder einmal durch nichts anderes bestimmt, als dass sie Hoffnungslosigkeit, geringes Selbstwertgefühl, andauernde Selbstkritik, Rückzug und Suizidgedanken verursachen soll und das Individuum dazu bringt, sich ausdauernd und automatisch die als dysfunktional eingestuften Gedankengänge zu machen. Diese Gedankengänge, die das Individuum daran hindern, sich produktiv und sozial zu betätigen, müssen unterbrochen, modifiziert, beseitigt werden. In der konkreten Behandlung werden beide Bedingungsannahmen – das Fehlen von positiven Verstärkern und das Vorhandensein von gestörten Kognitionen – zusammengeführt. Durch die Teilnahme an konstruktiven Aktivitäten soll der depressive Mensch sich Situationen aussetzen, die sich positiv auf seine Stimmung auswirken. Den angenommenen Zusammenhang zwischen Situation und Stimmung gilt es selbst zu kontrollieren und hervorzubringen. Gleichzeitig wird an der Bewertung der eigenen Aktivitäten, an den selbstbezogenen Gedankengängen, negativen Vorstellungen und überhöhten Ansprüchen gearbeitet. Die Feststellung, dass depressive Menschen oft die eigene Unfähigkeit als Grund für den ausbleibenden Erfolg angeben und sich selbst die Schuld an negativen Ereignissen geben, wird dahingehend korrigiert, dass niemand all seine Pläne verwirklichen könne und dass das Handeln an sich wichtiger sei als die Erreichung eines Handlungsziels. Es wird also darauf abgezielt, dass die eigenen Ansprüche an die Welt auf ein gemäß der eigenen Stellung in der bürgerlichen Gesellschaft angepasstes Maß zu reduzieren sind. Da die Welt kein Ponyhof ist, müssen die Zumutungen, die diese bereit hält, nur positiv verarbeitet und der Fokus auf die schönen Seiten des Lebens gerichtet werden. Sich selbst und das Leben im positiven Licht zu sehen, sich selbst bedingungslos wertzuschätzen und die Unzulänglichkeiten des Lebens zu akzeptieren, steht dann am Ende der erfolgreichen Therapie.

»Alles ist irgendwie komplexer …«

Beide Behandlungsmethoden haben gemeinsam, dass sie entweder organische, psychische oder soziale Bedingungen als Ursachen für die Entstehung einer depressiven Störung annehmen. Zwischen ihnen besteht allerdings große Uneinigkeit, welche der angenommenen Bedingungen nun die entscheidenden seien. Grundsätzlich wird zwischen dem organisch-medizinischen und dem psychosozialen Erklärungsmodell unterschieden. Die in der psychiatrischen Diagnose erfassten Abweichungen vom Normalverhalten werden im ersten durch organische und im zweiten durch psychosoziale Störungen oder Schädigungen erklärt. In den letzten Jahrzehnten ist das Pendel je nach gesellschaftlicher Großwetterlage in die eine oder die andere Richtung ausgeschlagen. Bemerkenswerterweise besteht die Hauptkritik der einen Richtung an der anderen darin, dass sie nicht in der Lage sei zu erklären, wie sich denn die jeweils angenommenen Ursachen in psychische Erscheinungen umsetzen würden. »Trotz intensiver Forschungen der letzten Jahrzehnte sind die Ursachen und Mechanismen der Depression noch weitgehend unbekannt« (Hamann/Warrings/Deckert 2011: 11). Um diesen fehlenden inhaltlichen Nachweis zu beheben, bedienen sich beide Richtungen wiederum derselben Beweistechnik. Mithilfe der Korrelationsstatistik, die den Zusammenhang zwischen Variablen untersucht, soll das Erklärungsdefizit behoben werden. Aufgrund der zeitlichen Aufeinanderfolge von zwei Ereignissen oder ihrem gehäuften gleichzeitigen Auftreten wird auf die Existenz eines inhaltlichen Zusammenhangs geschlossen. Jedoch ist durch das gemeinsame Auftreten zweier Erscheinungen noch lange nicht der inhaltliche Nachweis erbracht, dass die eine Erscheinung die Ursache für die andere ist. Dass bei denjenigen, die im kapitalistischen Alltag auffällig geworden sind, in einigen Fällen andere biochemische Prozesse messbar sind als bei den fröhlich Mitmachenden, ist kein Beweis für die organische Ursachenbehauptung. Vielmehr findet hier eine Übersetzung der psychischen Tätigkeit in seine physischen Grundlagen statt. Unterschiedliche Gedanken und Gefühle könnten durchaus an verschiedenen Stellen des Gehirns repräsentiert sein und zu verschiedenen Stoffwechselvorgängen führen. Dasselbe Phänomen wird auf unterschiedlichen Ebenen betrachtet.

Keine der genannten miteinander konkurrierenden Richtungen kann angeben, dass ihre unterstellten Ursachen notwendig die zu erklärende Erscheinung hervorbringt. Verschiedene Studien geben daher lediglich Wahrscheinlichkeitswerte für das Auftreten einer Erscheinung bei gleichzeitigem Vorliegen der angenommenen Ursache an. Wenn beispielsweise davon die Rede ist, dass Kinder von Eltern mit der Diagnose Depression mit einer Wahrscheinlichkeit von 10-15% auch an einer Depression leiden werden, dann beweisen die restlichen 90-85%, dass trotz des Vorliegens einer derartigen Vorgeschichte diese nicht notwendig zu einer Depression führt. Ähnlich verhält es sich in Bezug auf angenommene Umweltbedingungen:

Stress und belastende Lebensereignisse sind mittlerweile anerkannte Umweltfaktoren, die eine depressive Erkrankung triggern können. Da die Reaktionen auf Stress allerdings extrem unterschiedlich sein können, bleibt bis jetzt unklar, welche Individuen unter ›Belastungen‹ an Depression erkranken. (Hamann/Warrings/Deckert 2011: 17)

Vielmehr handelt es sich hier abermals nur um eine Bedingung. Wie sich ein Mensch zu dieser gedanklich stellt und zu welchen eigenen Überzeugungen er gelangt, ist prinzipiell offen. Um dennoch an der Unterstellung, die psychische Störung müsse durch innere oder äußere Ursachen bewirkt worden sein, festhalten zu können, werden weitere Ursachen gesucht, die ihrerseits Einfluss auf die Entstehung einer Depression haben sollen. Vertreter_innen der organischen Ursachenlehre führen nun beispielsweise psychische und soziale Ursachen ins Feld, die dafür verantwortlich sein sollen, dass der von ihnen unterstellte organische Ursache-Wirkungs-Zusammenhang auftritt oder nicht. Neben den organischen sind nun auch Faktoren wie Umweltreize und gestörte Kognitionen, die wiederum durch die Umwelt hervorgebracht wurden, mit in die Ursachenerklärung einzubeziehen. Alles ist irgendwie komplexer, bedingt und verstärkt sich gegenseitig, und die angenommenen Ursachen tragen mit unterschiedlicher Gewichtung zur Entstehung der Depression bei. Die Suche nach den begleitenden Umständen und der Mangel jeder einzelnen Bedingung, nicht hinreichend die erklärungsbedürftige Erscheinung begründen zu können, führte dazu, dass von dem ehemaligen linearen Ursache-Wirkungsmodell vermehrt abgesehen wurde, und an dessen Stelle das biopsychosoziale Rahmenmodell trat. Das Faktorenkarussell dreht und dreht sich immer weiter um die Determiniertheits-Achse, bis es vollständig mit der Multikausalitäts-Annahme abhebt.

Mit der allgemeinen Behauptung, die natürlichen und gesellschaftlichen Bedingungen seien die Ursache für das menschliche Denken und Handeln, wird die zu erklärende psychische Erscheinung auf etwas anderes zurückgeführt. Anzugeben, dass für die Depression das menschliche Gehirn vorhanden sein muss oder dass sie von Umständen abhängt, unter denen sie sich entfaltet, ist erstens banal und zweitens heißt das noch lange nicht, sich die Depression inhaltlich erklärt zu haben. Stattdessen verfolgen diese Erklärungsansätze die niemals zu beendende Aufgabe, erst alle Bedingungen zu finden, um dann zu erklären, warum ein Mensch dieses oder jenes tut. Damit gehen diese wissenschaftlichen Richtungen aber an ihrem Gegenstand – der subjektiven Geistesleistung – vorbei. Jeder Mensch kann sich zu den jeweiligen Bedingungen verhalten. Er kann diese akzeptieren, sie zur Grundlage seines Denken und Handelns machen, sie verwerfen oder schlicht nicht beachten. Warum er dieses oder jenes denkt oder tut, wird nicht von Bedingungen hervorgebracht, sondern beruht auf der eigenständigen Leistung des jeweiligen Menschen. Insgesamt betrachtet wurde sich von dieser eigenständigen Leistung weit entfernt. Schon während der Diagnoseerhebung kommen nur diejenigen subjektiven Äußerungen in Betracht, die der Zuordnung zu einem Störungsbild dienlich sind. Mit der anschließenden Behauptung, die Störung sei gegenüber den festgehaltenen subjektiven Äußerungen etwas Selbstständiges und bringe diese hervor, ist bereits die erste Ursachen-Instanz in der Welt: Die Depression gilt als Ursache, dass der Mensch nicht mehr die Fähigkeit besitzt, sich den Anforderungen dieser Gesellschaft zu stellen und dabei mit einem Lächeln durch die Welt zu laufen. Als etwas Selbständiges bedarf es aber wiederum der Erklärung, wie die Störung in die Welt – oder besser: in den Menschen – gekommen ist. An deren Entstehung sollen »sowohl soziale als auch psychologische und biologische Faktoren« (Birbaumer/Schmidt 1999: 658) irgendwie beteiligt sein. Der Mensch wird damit zur abhängigen Variable von etwas anderem erklärt.

Fremd- und Selbststeuerung

Im vorherigen Abschnitt wurden die elementaren Fehlannahmen zweier psychiatrisch-psychologischer Deutungen bezüglich ihres Gegenstands der psychischen Tätigkeit des Menschen benannt. Ihnen ist gemein, dass sie das als Abweichung vom Norm-Verhalten klassifizierte Denken und Handeln eines Menschen als Wirkung mehrerer innerer oder äußerer Ursachen beschreiben. Diese würden das Individuum daran hindern, sich in dieser Welt zu bewähren, produktiven Tätigkeiten nachzugehen und den Anforderungen der Gesellschaft, in der es lebt, bei persönlicher Zufriedenheit nachkommen zu können. Das als gestört klassifizierte Individuum ist nicht mehr in der Lage sich diesen Anforderungen zu stellen, es wurde sich selbst ein Hindernis bei dem Versuch des Zurechtkommens in der Welt. Dieses Hindernis gilt es zu überwinden, damit das allgemein ausgegebene Ziel »Teilhabe an der Gesellschaft« erreicht werden kann. Mit der Beeinflussung der behaupteten Wirkungszusammenhänge soll es gelingen, das Individuum zu seiner gesunden Betätigung in dieser Gesellschaft zu befähigen. Gedacht wird der Mensch somit als ein manipulierbares Wesen, dessen Verhalten gesteuert werden kann, damit es sich selbst wieder in der bürgerlichen Gesellschaft zurechtfindet und seinem angeblich natürlichen Auftrag nachkommt. Die Suche nach diesen Steuerungsmechanismen offenbart den eigentlichen Zweck dieser Forschungsrichtungen: Es sind die Mittel ausfindig zu machen, mit denen das menschliche Denken und Handeln so verändert werden kann, dass es zu den Anforderungen dieser Gesellschaft passt. Welchen Zwecken diese Anforderungen folgen, braucht da gar nicht weiter zu interessieren. Diesen mit einem fröhlichen Lachen nachzukommen ist bereits als das Erstrebenswerte festgelegt. Dementsprechend setzen diejenigen Fachrichtungen, welche diesem Zwecke folgen, ständig neue Handlungsanleitungen in die Welt, welche Praktiker_innen dazu befähigen sollen, nützlichen Einfluss auf das auffällig gewordene Individuum nehmen zu können, im Namen des jeweiligen Individuums selbst. Da das Ziel, also die Herrichtung des Individuums dahingehend, dass dieses kann und will, was es muss und soll, schon festgelegt wurde, geht es nur noch um die Frage des Wie. Um die Beantwortung dieser sich selbst auferlegten Frage konkurrieren die verschiedenen Fachrichtungen miteinander.

Neben der Steuerung des Menschen durch die Veränderung äußerer Reize und den Eingriff in den biologischen Stoffwechsel kommt eine weitere Steuerungstechnik hinzu, die den Willen selbst als Produktivkraft zur Herrichtung des gesellschaftlich erwünschten Verhaltens begreift. Die Selbststeuerung zur »gesunden« gedanklichen Stellung zu sich und dieser Welt gilt als ein weiteres brauchbares Mittel. Das Individuum soll verstehen, dass bestimmte Inhalte seiner Gedanken es angeblich daran hindern, im Einklang mit sich und der Welt zu leben. In der kognitiven Verhaltenstherapie¹² werden derartige das Individuum behindernde Gedanken als gestörte kognitive Schemata begriffen, die es unter Anleitung von erfahrenen Psychotherapeut_innen zu verändern gilt. Dem Individuum werden Werkzeuge an die Hand, besser: in den Kopf, gegeben, damit es bei sich selbst die angenommen Ursachen ausfindig machen kann, die es darin hindern würden, ein glückliches Leben zu führen. Es soll sich zu seinen eigenen negativen und dysfunktionalen Gedanken als zu manipulierende Bedingungen stellen, damit es selbst wieder das erwünschte Verhalten hervorbringt.¹³ Nicht verwunderlich ist es dann, dass überzogene Erwartungen seitens des Individuums an die Welt als entscheidendes Hindernis auf dem Weg zum Glücklichsein ausgemacht werden. Um dieses Hindernis aus dem Weg zu räumen, sollen die jeweiligen Ansprüche an die Anforderungen dieser Welt angepasst werden, sich die Wünsche und Ziele an der vorgegebenen Realität orientieren und sich dieser somit unterordnen. Die eigenen Bedürfnisse und Interessen an der vorgefundenen gesellschaftlichen Realität zu relativieren, ist eine Form der Selbstzurichtung des Individuums, die es zur Herbeiführung eines gelungenen Verhältnisses zur Welt ständig neu an sich ausführen soll, um die eigene Zufriedenheit herzustellen: Nimm auf dich selbst so Einfluss, dass du dir im Sinne des fröhlichen Mitmachens nicht mehr selbst im Wege stehst!

Behandlungsziel: Arbeit!

In der Festlegung dessen, was als psychisch gesund bewertet wird, gilt das Nachkommen einer produktiven Tätigkeit als Ausdruck gelungener gesellschaftlicher Integration. Psychische Gesundheit misst sich vor allem an der Fähigkeit, die eigene Arbeitskraft zur Verfügung stellen zu können, und somit gilt die Wiederaufnahme einer produktiven Tätigkeit als anzustrebendes Resultat geglückter Fremd- und Selbststeuerung. Mit der Formulierung »produktive Tätigkeit« wird von den konkreten gesellschaftlichen Verhältnissen abstrahiert, in denen eine produktive Tätigkeit stattfinden muss. Die Rückkehr an einen Arbeitsplatz wird nicht als Notwendigkeit verstanden, damit das Individuum an die Geldmittel herankommt, von denen seine Existenz abhängig gemacht worden ist, sondern als Ausdruck geglückter Wiederherstellung psychischer Gesundheit überhaupt. Damit wird die allgemeine Setzung, sich erst fremden Zwecken unterwerfen zu müssen, um die eigene Existenz wenigstens halbwegs zu sichern, als Mittel ausgegeben, welches das Individuum zu seiner psychischen Gesundung benötigt. Die »Teilhabe an der Gesellschaft« ist für die meisten Menschen nur über Arbeit zu haben und als gesund gelten nur diejenigen, die erfolgreich die eigene Arbeitskraft für die Vermehrung des Eigentums anderer zur Verfügung stellen. Tatsächlich sind diejenigen, die nicht über ausreichend Geldmittel verfügen, von vielen Dingen, die sie benötigen, ausgeschlossen. Dies verweist jedoch auf die Verfasstheit dieser Gesellschaft, in der nur diejenigen Individuen etwas zählen, die fremden Erfordernissen genügen. Die Wiedereingliederung in das Regime der Arbeit im Namen der Wiederherstellung von psychischer Gesundheit verweist auf den allgemeinen Zweck dieser Gesellschaft, welcher der gesunden Menschennatur entsprechen soll. Arbeit unter kapitalistischen Bedingungen wird so nicht als das ausgegeben, was sie ist, sondern wird zum individuellen Mittel zur Wiederherstellung von psychischer Gesundheit. Hierzu wird die Aufnahme einer produktiven Tätigkeit mit allerlei für das Individuum wichtigen Eigenschaften identifiziert. Durch sie soll es Selbstbestätigung erfahren, kann es stolz auf das Geleistete sein und sich wertvoll fühlen. Arbeit ist nicht mehr Mühsal zum Gelderwerb, sondern wird zum elementaren Baustein eines gesunden und glücklichen Lebens stilisiert. So soll die Vernutzung der eigenen Arbeitskraft für fremde Zwecke gesehen und gelebt werden: als Mittel zur (Wieder-)Herstellung der eigenen Gesundheit und des Wohlbefindens. Dementsprechend ist die berufliche Wiedereingliederung derer, die psychiatrisch auffällig geworden sind, ein wichtiges Ziel jeglicher psychiatrischpsychologischer Behandlung. Neben verschiedenen Bildungseinrichtungen, Trainings- und Förderungsstätten sowie Werkstätten finanziert der Staat Unterstützungsleistungen, die eine dauerhafte Eingliederung in Beruf und Arbeit zum Ziel haben. Am Anfang derartiger Maßnahmen steht die Einschätzung von Expert_innenseite, welche Belastungen den Diagnostizierten denn zuzumuten wären. Dass eine produktive Tätigkeit eine Zumutung ist und zum physischen und psychischen Verschleiß führt, ist da schon mitgedacht. Auf die Dosis der Verwertung kommt es an, gerade bis an die Grenze, ab der gar nichts mehr geht. Da schon der Tätigkeit an sich eine therapeutische Wirkung zugesprochen wird, ist deren konkreter Inhalt zweitrangig. Auch da gilt es, die eigenen Ansprüche möglichst niedrig zu halten und an sich zu arbeiten, das Angebot als Chance zu begreifen, wieder Teil dieser Gesellschaft werden zu dürfen.

3. Gesund und fit wofür?
Die Anforderungen des Lebens

Der Psychiatrie und Psychologie stellen sich die Anforderungen an Menschen innerhalb konkreter gesellschaftlicher Verhältnisse als allgemeine, nicht näher spezifizierte »Anforderungen des Lebens« schlechthin dar. Die jeweiligen gesellschaftlichen, politischen, sozialen und ökonomischen Verhältnisse, innerhalb derer Menschen leben, erscheinen als äußere Welt. Diese wird als Ort vielfältiger Erfolgs- und Bestätigungsmöglichkeiten, ein erfolgreiches, geglücktes Leben in ihr als individuelle Bewährungsprobe behauptet, und beides soll von den Menschen auch so gedacht werden. Die gesellschaftliche und wirtschaftliche Verfasstheit dieser Welt wird als naturwüchsiges Ergebnis der Betätigung des menschlichen Wesens an sich und als unveränderlicher, nicht zu hinterfragender Sachzwang vorausgesetzt. Sich in dieser vorgefundenen Welt auf eine bestimmte, erlaubte und erwünschte Weise zu betätigen, zu verwirklichen, zu bewähren und sich dabei ihren Bedingungen zu unterwerfen wird als urwüchsige, natürliche, gesunde und normale Wesensäußerung eines und einer jeden unterstellt. Die Frage, um welche Verhältnisse es sich dabei eigentlich handelt, und vor allem die Frage, ob diese Verhältnisse überhaupt etwas für die Interessen und Bedürfnisse der unter ihnen lebenden Menschen taugen, wird dabei nicht gestellt.

Bei genauerem Blick auf diese Gesellschaft lässt sich feststellen, dass diese auf einer Wirtschaftsweise mit dazugehöriger Staatsgewalt beruht, die der Bedürfnisbefriedigung sehr vieler Menschen entgegensteht. Zu dieser Gesellschaft gehört materielles und viel psychisches Leid notwendig dazu. Dieses hat nicht seinen Grund im Versagen Einzelner oder darin, dass das »System« an einigen Stellen versagt hat und diese Probleme durch Nachbesserungen zu beseitigen wären, sondern in den grundsätzlichen Gegensätzen, welche in dieser Gesellschaft herrschen. Da das Wohlergehen und die Existenz der hier lebenden Menschen davon abhängig gemacht worden ist, in welchem Maße der Einzelne über das universelle Zugriffsmittel Geld verfügen kann, konkurrieren die Einzelnen mit unterschiedlichen Mitteln um diese Verfügungsmacht. Gerade durch die Verfolgung ihrer individuellen Interessen machen sich die Individuen wechselseitig die Teilnahme am Reichtum dieser Gesellschaft streitig. Dass dabei gerade diejenigen beschissen dastehen, die nichts anderes haben als ihre Arbeitskraft, die sie als Mittel zur Verwertung des Eigentums anderer verbrauchen lassen müssen, liegt auf der Hand. Sie müssen sich diesem Zweck unterordnen, nach dessen Erfordernissen ihr Leben einrichten, um wenigstens einen Bruchteil des von ihnen produzierten Reichtums zu erhalten. Und auch wenn die Leute alles dafür tun, sich diesem Zweck zu unterwerfen, ist nie garantiert, dass sie gerade oder auch morgen noch gebraucht werden.

In dieser bürgerlich-kapitalistischen Gesellschaft kommen die Bedürfnisse der Menschen also nicht als Zwecke, d.h. als Grundlage, auf der dann Zusammenleben und Wirtschaften einer Bedürfnisbefriedigung entsprechend organisiert würden, sondern ganz im Gegenteil nur als Mittel zum Zweck der Kapitalvermehrung vor. Bedürfnisse haben also lediglich als Mittel dieser Zwecke Aussicht auf Erfüllung, z.B. als zahlungsfähiges Bedürfnis nach Konsumtion. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass Bedürfnisse, für deren Erfüllung Leute nicht bezahlen können, in der kapitalistischen Kalkulationsweise auch schlicht nicht vorkommen – wodurch sich unter anderem erklärt, warum Menschen auf dieser Welt unnötigerweise verhungern und unter Brücken schlafen müssen. Der Zweck zur Kapitalvermehrung unterwirft sich neben den (zahlungsfähigen) Bedürfnissen der hier lebenden Menschen (unter Ausschluss der nicht zahlungsfähigen) auch deren Arbeitskraft als Mittel. Menschen werden zum Zweck der Kapitalvermehrung benutzt und dabei vernutzt und verschlissen. Als das entscheidende Mittel zur Kapitalvermehrung gilt jede menschliche Arbeitskraft vom Standpunkt des Kapitals aus als eine einzukaufende Ware, welcher es bedarf, um zu verkaufende Waren herzustellen. In der unternehmerischen Kalkulation taucht diese besondere Ware Arbeitskraft als Kostenfaktor auf, den es möglichst gering zu halten gilt und der möglichst intensiv genutzt werden sollte. Auf möglichst viel Arbeitsleistung zugreifen zu wollen, um eine möglichst große Anzahl von Waren herzustellen und dabei die Kosten möglichst gering zu halten, entspricht der Logik der Kapitalvermehrung: Das vorgeschossene Geld soll ja schließlich mehr werden.

Um sich die Schädigung und den Verbrauch durch Lohnarbeit zu vergegenwärtigen, muss man den Blick nicht einmal unbedingt auf Arbeit unter besonders katastrophalen, hochgradig gesundheitsschädigenden Bedingungen, wie z.B. in einer Diamantenmine oder in einem Sweatshop lenken, sondern kann sich bereits den physischen und psychischen Zustand, die in den westlichen Nationen »ganz normale« Erschöpfung, die Rücken- und Kopfschmerzen eines Menschen nach einem langem Arbeitstag im Büro, der Fabrik, der KiTa oder an der Supermarktkasse zum Ausgangspunkt nehmen. Wie es die Funktion von rechtlichen Verordnungen über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei der Arbeit ist, dieser prinzipiell bejahten Vernutzung gewisse Grenzen zu setzen (wobei selbst diese Grenzen hart umkämpft waren und sind), und es Aufgabe der Medizin ist, physisch allzu stark heruntergewirtschaftete Arbeitskraft wiederherzustellen, ist es u.a. Aufgabe der Psychologie und Psychiatrie, dies im psychischen Bereich zu leisten, damit trotz ständiger Vernutzung ausreichend verwertbares Menschenmaterial zum Zweck der Kapitalvermehrung durch Ausbeutung menschlicher Arbeitskraft übrigbleibt.

Die »Anforderungen des Lebens«, die sich unter bestehenden Verhältnissen an die hier lebenden Menschen stellen, ergeben sich aus den Zwecken der Kapitalvermehrung. Die meisten Menschen sind darauf verwiesen, sich im Rahmen von Lohnarbeit als Mittel der Geldvermehrung bereitzustellen, ihre eigenen Fähigkeiten im Sinne der Erfordernisse von Kapital und Staat beständig zu erweitern, im allgegenwärtigen Konkurrenzverhältnis zu bestehen und Leistung zu erbringen. Auch die Reproduktion von Arbeitskraft, d.h. sowohl die Hervorbringung, Versorgung und Erziehung neuer tauglicher Staatsbürger_innen und Arbeitskräfte als auch Arbeit zur physischen und psychischen Aufrechterhaltung und Regeneration erwachsener Arbeitskräfte, ist eine in der bürgerlich-kapitalistischen Gesellschaft anfallende Aufgabe, die es zur kapitalistischen Vernutzung von Menschen braucht und die notwendigerweise zu dieser dazugehört. Ein Großteil der Reproduktionstätigkeit in dieser Gesellschaft findet im privaten Bereich, d.h. in der Familie und/oder in emotionalen Nahbeziehungen statt. In der Regel stellt sich diese spezifische »Anforderung des Lebens« in besonderem Maße an Frauen* – heutzutage nicht selten zusätzlich zur Anforderung, die eigene Arbeitskraft selbst ebenfalls als Lohnabhängige zu Markte zu tragen. Hieraus ergibt sich häufig eine Doppelbelastung von Frauen*, wobei die gestellten Anforderungen der verschiedenen Bereiche obendrein in Konflikt miteinander geraten und sich gelegentlich sogar widersprechen können (»fürsorglich sein« hier, »Ellbogen raus« dort). Dies kann, neben einer verstärkten Verschleißung und Verbrauchung, Quell zusätzlicher psychischer Konflikte und Leiden sein.

Als Lohn für ein engagiertes und verausgabendes Mitmachen, also das Erfüllen dieser oft schädigenden und belastenden Anforderungen, lockt das Versprechen des persönlichen Glücks durch ein »gelungenes Leben«. Dass es sich hierbei um ein Ideal handelt, welches in der Realität für die allermeisten Menschen so nicht existiert, dessen sind sich die meisten Leute sehr wohl bewusst – nichtsdestoweniger hält die überwiegende Mehrheit trotz der Härten des Lebens und nicht ausbleibender Enttäuschungen und Schädigungen an diesem Ideal fest und damit an der Vorstellung, es läge an einem selbst, Fröhlichkeit und Glück oder wenigstens »persönliche Zufriedenheit« herzustellen und die Welt, wie sie eingerichtet ist, böte doch zumindest potentiell auch die geeigneten Mittel und Wege dazu an, wenn man sich nur ordentlich anstrengte und diese Mittel richtig zu nutzen verstünde. Stellt sich das erwartete und in Aussicht gestellte persönliche Glück trotz größter Anstrengung und anständiger Anforderungserfüllung nicht ein, verfallen die meisten Leute im Umkehrschluss auf den Gedanken, dieses Scheitern müsse wohl an ihnen selbst liegen. Im Hochhalten des Ideals, jede sei ihres eigenen Glückes Schmiedin, gegen die eigene Erfahrung und Lebensrealität, steckt eine Affirmation der herrschenden Verhältnisse, wenn diese hartnäckig kontrafaktisch als »eigentlich« gute Mittel für die Erlangung des eigenen Lebensglücks angesehen werden. Westliche, als freiheitliche Demokratie organisierte Herrschaft ist auf diese prinzipielle Bejahung und positive gedankliche Stellung ihrer Untertan_innen angewiesen und auch die Arbeitgeberin freut‘s: Wer den Job als Mittel zur Erlangung von Glück und Selbstverwirklichung begreift anstatt als notwendiges Übel zum Gelderwerb, von dem ist auch ein deutlich höheres Maß an Leistung, Motivation und Engagement zu erwarten. Die regelmäßige Enttäuschung des Glücksversprechens führt die meisten Leute im Laufe ihres Lebens hin zu einem »realistischen Pragmatismus«: Das erwartete Lebensglück beläuft sich dann auf eine bescheidene und sich bescheidende Zufriedenheit, ein Sich-zufrieden-Stellen mit mehr schlechten als rechten Lebensbedingungen, bei dem im Zweifelsfalle Psychologie und Psychiatrie nur allzu gern helfend zur Seite stehen. Ist doch ein Mindestmaß an psychischem Wohlbefinden und ein Festhalten an einer positiven Grundhaltung zur hiesigen Einrichtung der Gesellschaft eine nicht unbedeutende ideologische Grundlage dafür, dass Menschen sich überhaupt weiter und immer wieder zum Mitmachen aufraffen. Was Psychologie und Psychiatrie und den meisten Menschen als »subjektives Wohlbefinden« gilt, meint somit also etwas völlig anderes als ein Wohlbefinden, welches sich aufgrund einer sichergestellten Bedürfnisbefriedigung und Versorgung in einer zu diesem Zweck eingerichteten Gesellschaft einstellen würde.

Das psychologisch-psychiatrische System macht es sich keineswegs zur Aufgabe, die in der bürgerlich-kapitalistischen Gesellschaft an Menschen gestellten Anforderungen und die dahinterstehenden Verhältnisse mitsamt ihrer schädigenden Effekte grundsätzlich zu kritisieren, sondern stellt sich stattdessen die Frage, wie Menschen am besten dazu zu bringen sind, diese Anforderungen möglichst gut (oder auch überhaupt erst einmal) zu erfüllen. Über diese Frage darf dann innerhalb von Psychologie und Psychiatrie auch gern im Rahmen von Paradigmenstreits und immanenter Kritik meinungspluralistisch und konstruktiv gestritten werden. Während Psychologie und Psychiatrie sich einerseits für nicht zuständig für politische, soziale und gesellschaftliche Fragen erklären und die aktuelle Einrichtung der Welt sowohl als naturwüchsiges Ergebnis des menschlichen Wesens als auch als äußeren Sachzwang konzipieren, greifen sie auf der anderen Seite gleichzeitig ständig in Bedingungen ein, etwa durch ihren Einfluss auf die Gestaltung von Arbeitsplätzen, bei Schulreformen etc. – allerdings immer parteilich für die bestehenden Verhältnisse. Wo der psychologisch-psychiatrische Diskurs die Welt als Ort individueller Erfolgs-, Betätigungs- und Bestätigungsmöglichkeiten behauptet, wird also von der kapitalistischen Organisation der Gesellschaft, dem real existierenden Klassenverhältnis und der dazugehörigen Staatsgewalt abgesehen. Auf Grundlage dieser Abstraktion erscheinen alle kapitalistischen Lebensverhältnisse als individuell zu bewältigende Problemlagen.¹⁴ Dass beispielsweise im der kapitalistischen Wirtschaftsweise inhärenten Konkurrenzprinzip, dem sich zu unterwerfen momentan fast alle Menschen zum Zwecke ihres Existenzerhalts genötigt sind, das Scheitern Einiger als logische und notwendige Konsequenz des Gewinnens Anderer strukturell angelegt ist, wird in diesem Weltbild ausgeblendet. Wenn ein Mensch etwa in Zeiten der Massenarbeitslosigkeit keinen Job findet, scheitert er in diesem Weltbild nicht an den Zwecken und Prinzipien der bürgerlichkapitalistischen Gesellschaft, sondern aufgrund seiner eigenen Unfähigkeit. Ein eigentlich strukturell bedingter Effekt wird so zu einem individuellen Versagen umgedeutet. Auch der Umgang mit dem Problem wird auf die individuelle Ebene verlagert: Das betroffene Individuum ist angehalten und genötigt, Eigenverantwortung zu übernehmen, aufzustehen, härter (an sich) zu arbeiten und sich weiter abzumühen. Tut es dies nicht und verfällt beispielsweise über den Verlust des Arbeitsplatzes in lähmende Verzweiflung, wird es spätestens dann zu einem Fall für das psychologisch-psychiatrische System.

Wenn die Annahme aufrechterhalten werden soll, sich in der vorgefundenen Welt inklusive Leistungs- und Konkurrenzprinzip zu bewähren und auf erwünschte Weise zu betätigen, sei, erstens, ureigenster und gesündester Ausdruck des menschlichen Wesens überhaupt und, zweitens, ein Unterfangen, dessen Gelingen einzig und allein von der eigenen persönlichen Anstrengung und Einstellung abhängt, ist es naheliegend, wenn ein im Konkurrenzprinzip angelegtes Scheitern bei Menschen zu Selbstkritik, Selbstabwertung und Schuldgefühlen führt. Es ist dann ein schmaler Grat zwischen dem Gefühl der Eigenverantwortung als gern gesehenem, »gesundem« Antrieb, eben härter (an sich) zu arbeiten, und einem in Lähmung umgeschlagenen, »krankhaften« Schuldgefühl, welches dann als Symptom einer behandlungsbedürftigen Depression diagnostiziert wird.¹⁵ Ebenso wie das Gefühl, Schuld am eigenen Scheitern zu haben, hat das Gefühl der Wertlosigkeit in einer kapitalistischen Gesellschaft einen realen Bezug. Da Leistung im Kapitalismus das einzige Kriterium ist, anhand dessen der Wert eines Menschen bestimmt wird, ist es nicht unbedingt überraschend, dass sich eine wertlos fühlt, wenn beispielsweise ihre Arbeitskraft gerade nicht gebraucht wird. Dieser reale Bezug, der im Symptom »Gefühl von Wertlosigkeit« in der Diagnose Depression stecken kann, wird in der psychologisch-psychiatrischen Betrachtungsweise desartikuliert; der beschädigte Glaube an den eigenen Wert wird, sofern das Ausmaß der Beschädigung die Funktionstüchtigkeit und Anstrengungen der betroffenen Person einschränken, in der Psychotherapie z.B. mit Hilfe der völlig gegenstandslosen Behauptung »bedingungsloser Wertschätzung« aufgepäppelt, welche ihren Klient_innen entgegenzuheucheln Psychotherapeut_innen während der Behandlung angehalten sind. Ähnliche reale Bezüge finden sich auch in anderen Diagnosen, wie der »Generalisierten Angststörung« nach ICD und DSM, die sich auf diffuse Sorgen und Befürchtungen in verschiedenen Lebensbereichen, z.B. »unbegründete Geldsorgen, übertriebene Sorgen um die Leistungsfähigkeit in der Schule oder im Beruf« (Morschitzky 2004: 67) bezieht. Wenn die Realisierung des eigenen Werts ebenso unsicher und prekär ist wie die Antwort auf die Frage, ob man die Mittel zur Sicherung seiner Existenz auch morgen noch erwerben können wird und ein Nicht-Bewältigen der an einen gestellten kapitalistischen Anforderungen den faktischen Ausschluss von den Mitteln der Existenzerhaltung bedeutet, nimmt es nicht wunder, wenn Menschen sich unter herrschenden Verhältnissen mit quälenden Existenz- und Zukunftsängsten tragen. Ob diese Sorgen und Befürchtungen »unbegründet und übertrieben« gewesen sind, stellt sich in der Realität jeweils und immer wieder aufs Neue erst im Nachhinein heraus.

Mit diesen Erwägungen soll nicht behauptet werden, kapitalistische Verhältnisse führten in der subjektiven Verarbeitung immer und automatisch bei jeder und jedem zu als depressiv klassifizierten oder sonstigen als klinisch eingestuften Symptomen. So gibt es schließlich auch Menschen, die beispielsweise über den Verlust ihres Arbeitsplatzes anders denken, als sich selbst eine lähmende Schuld für ihr Scheitern zuzuschreiben – sei es, dass es ihnen (ob nun mit psychologischer Hilfe oder ohne) immer wieder gelingt, ihre Ansprüche herunterzuschrauben und ihre persönlichen Anstrengungen zu intensivieren, in den bestehenden Verhältnissen so erfolgreich wie eben möglich zu sein, oder sei es, dass sie sich anstatt in Selbstkritik in der Kritik ebenjener Verhältnisse üben, die sie überhaupt erst in Abhängigkeit von Lohnarbeit zum Zwecke der Existenzsicherung bringen. Es ist also prinzipiell sowohl möglich in Anbetracht der Widrigkeiten und Versagungen dieses Lebens immer wieder zu dem falschen Schluss zu gelangen, man selbst sei eben nicht für diese Welt gemacht, als auch im Gegenteil den richtigen Schluss zu ziehen, dass die Welt, so wie sie jetzt ist, eben nicht für einen gemacht ist. Es bleibt festzuhalten, dass ein vermittelter Zusammenhang zwischen individuellem Leid und objektiven Bedingungen besteht, den Psychiatrie und Psychologie sich nach Kräften abzuleugnen und zu verschleiern bemühen. Noch die schäbigsten Verhältnisse versuchen sie den unter ihnen Leidenden als »Herausforderungen« zu verkaufen, selbst die Bedrohung der materiellen und sozialen Existenz wird zur »Entwicklungschance« umgelogen. Die Psychiatrie erfüllt also die Aufgabe, die Menschen fit und willig für ebenjene Verhältnisse zu erhalten und zu machen, an denen sie sich täglich – teils eben bis zum Verrücktwerden, teils »nur« unter normalen Verschleißerscheinungen – abzuarbeiten haben.

Das Anliegen des Staats

Das psychiatrische Versorgungssystem und alle daran angeschlossenen Angebote sind Teil des staatlich finanzierten Gesundheitswesens. Dessen Zweck ist es, einen gesunden Volkskörper zu erhalten, damit dieser den Anforderungen der kapitalistischen Produktionsweise zur Verfügung steht. Nicht die Interessen und Bedürfnisse der Einzelnen sind der Maßstab, sondern die Erhaltung einer arbeitsfähigen Bevölkerung, die sich tagtäglich an den widrigen Bedingungen dieser Gesellschaft abzuarbeiten und sich ständig den Quellen ihrer Zerstörung auszusetzen hat. Die staatliche »Fürsorge« gilt der Erhaltung des Menschenmaterials, welches es braucht, damit die nationale Geldvermehrung klappt. Denn ohne genügend gesunde und qualifizierte Arbeitskräfte kann das nationale Kapital sich nicht verwerten. Als ideeller Gesamtkapitalist regelt der bürgerliche Staat die kapitalistische Produktionsweise, damit sie stattfindet. Der Rücksichtslosigkeit des Kapitals gegen Mensch und Natur müssen Schranken gesetzt werden, damit dessen Verwertung auch morgen noch stattfinden kann. Dass sich der Gegensatz zwischen Kapital und Arbeit in der Welt befindet, garantiert der Staat durch die gewaltsame Aufrechterhaltung des Privateigentums. Alle ihm Unterworfenen sind gezwungen, die ausschließende private Verfügung über den gesellschaftlichen Reichtum anzuerkennen. Innerhalb dieses Rahmens dürfen und müssen die Einzelnen ihren Kampf um Selbsterhaltung und Wohlergehen abwickeln. Diejenigen, die über nichts Weiteres verfügen als über ihre Arbeitskraft, sind darauf verwiesen, diese der Vermehrung des Eigentums anderer zur Verfügung zu stellen. Und umgekehrt: Damit die Eigentumsvermehrung klappt, braucht es genügend nützliche Arbeitskräfte. Eine möglichst erfolgreiche nationale Geldvermehrung ist das entscheidende Mittel in der Staatenkonkurrenz.

Die Zurichtungsinstitutionen und Abteilungen zur (Wieder-)Herstellung der Brauchbarkeit und Nützlichkeit lässt sich der Staat, hauptsächlich finanziert durch die etablierten Zwangssolidarsysteme, wie etwa Beiträge zur Renten- und Krankenversicherung, einiges kosten. Die physischen und psychischen Schäden der Menschen an den verschiedenen Positionen innerhalb dieser Gesellschaft sind bereits einkalkuliert, damit die Wiederherstellung erneuter Brauchbarkeit derjenigen, die ständig ihre Nützlichkeit unter Beweis stellen müssen, in ausreichendem Maße gesichert ist. Das fröhliche Mitmachen innerhalb dieser Gesellschaft heißt dann, sich diesen Zwecken zur Verfügung zu stellen und den freiheitlichen Rahmen, den der Staat mit Hilfe seiner Gesetze setzt, nicht zu überschreiten. Überschreitet ein abweichendes, unerwünschtes Verhalten den staatlich gewährten Freiheitsrahmen, etwa bei einem Suizidversuch, greift der Staat mit seinem Gewaltmonopol auf die Person zu. Während Personen, bei denen noch Hoffnung auf Wiederherstellung der Arbeitskraft und Wiederaufrichtung des Willens zum fröhlichen Mitmachen besteht, zumeist mehr oder weniger freiwillig von psychologisch-psychiatrischen Angeboten Gebrauch machen und/oder das psychologisch-psychiatrische System zumindest nach einer gewissen Zeit wieder verlassen, laufen diejenigen, bei denen keine oder nur wenig Aussicht auf Wiederbrauchbarmachung attestiert wird, Gefahr, unter Zwang aufgegriffen und der staatlichen Verwahrung zugeführt zu werden. Dieses Vorgehen wird mit entsprechenden Diagnosen legitimiert und den davon Betroffenen gegenüber als »zu ihrem eigenen Besten« verklärt, welches sie (wiederum begründet mit ihrer psychischen Störung und aus »mangelnder Krankheitseinsicht«) angeblich nicht mehr selbst einschätzen können. Der Staat schafft damit nicht nur den funktionierenden Normalbürger_innen Menschen aus den Augen, deren Anblick sie an die eigene Angst vor der Möglichkeit von Abstieg und Scheitern erinnern bzw. diese Möglichkeit überhaupt (erst) ins Sichtfeld rücken könnte. Auch stellt er Angehörige mit diesem Zugriff von der Aufgabe frei, sich im Privatumfeld um diese Betroffenen kümmern zu müssen, damit diese Zeit und Kraft haben, sich stattdessen selbst im Rahmen anderer Reproduktions- oder Lohnarbeit ausbeuten und verwerten zu lassen. Auch die in geschlossenen Anstalten oder Pflegeheimen verwahrten »hoffnungslosen Fälle« müssen, soweit sie physisch und psychisch dazu noch irgendwie in der Lage sind, im Rahmen von Werkstattarbeit und Ergotherapie irgendwelchen Beschäftigungen nachgehen und die Tagesstruktur lohnabhängig beschäftigter Normalfunktionierer_innen imitieren, auf dass die Illusion aufrechterhalten werden kann, überhaupt irgendwie tätig zu sein sei menschliches Grundbedürfnis und ein jeder und eine jede könne »es« mit ein bisschen Mühe und Hilfe nochmal schaffen – ganz nach dem Motto »we leave no man behind«.¹⁶

Die vorherigen Kapitel haben deutlich gemacht, dass es der Psychiatrie und Psychologie nicht auf die Erklärung ihres Gegenstandes ankommt, sondern sie diesen im Vergleich zu dem, was sie unter psychischer Gesundheit verstehen will, zu bestimmen versuchen. Die Abweichung von diesem festgelegten Soll-Zustand, der modifizierten funktionalen Norm, wird den psychisch Auffälligen als ihr Wesen verklärt. Damit ist nichts über den Inhalt der jeweiligen Geistestätigkeit gesagt, sondern lediglich ihr Verhältnis zu dem gewöhnlichen fröhlichen Mitmachen vom parteilichen Standpunkt aus beschrieben. Mit der Diagnose »unbrauchbar« für die Zumutungen, die diese Gesellschaft für die Einzelnen bereithält und der Erklärung, die Unbrauchbarkeit müsse an einem Defekt in der Person liegen, wird der Zusammenhang zwischen den gesellschaftlichen Anforderungen, die an das Individuum gestellt sind, an denen es sich abzuarbeiten hat und an denen es auch scheitern und verzweifeln kann, und dem psychischen Leiden des Individuums ausgeblendet. Wie ein Mensch sich zu seiner kapitalistischen Vernutzung und zur staatlichen Betreuung seines Lebens zu stellen hat, ist bereits vorab entschieden. Über alle methodischen und theoretischen Debatten hinweg gilt eines als gesichert: Für verrückt gilt diejenige, die am Maßstab der Funktionalität für das normale Leben als untauglich gilt. Anhand dieses Maßstabes werden die Debatten geführt, was (noch) als normal gelten kann und was bereits als Störung gilt, die das Individuum daran hindert, seinem scheinbaren natürlichen Auftrag nachzukommen. Die Aufnahme einer produktiven Tätigkeit als das therapeutische Ziel schlechthin verweist direkt auf den Zweck, den das psychiatrisch-psychologische System zu erfüllen hat. Fitte und leistungsbereite Menschen, die sich auf den Arbeitsmarkt werfen und/oder die Reproduktion des Menschenmaterials sichern, sich an den von Staat und Kapital gesetzten Bedingungen abarbeiten und verschleißen lassen und dabei die richtige positive Einstellung mitbringen, sind das gesetzte Ziel der psychologisch-psychiatrischen Interventionen. In der Diagnoseerhebung, in den wissenschaftlichen Fehlannahmen über die Gründe geistiger Tätigkeiten der Individuen und den daraus abgeleiteten Behandlungsmethoden sowie deren Zielen zeigt sich das prinzipielle Einverständnis des psychologisch-psychiatrischen Systems mit den Zwecken seines staatlichen Förderers und erweist sich als eine weitere Abteilung zur Aufrechterhaltung dieser Gesellschaft.

Quellenverzeichnis

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