Kitabı oku: «Marketing und Öffentlichkeitsarbeit im Krankenhaus»

1.2 Rechtliche Restriktionen für Krankenhauswerbung

Grundsätzlich sind Öffentlichkeitsarbeit und Werbung im Rahmen der Kommunikationspolitik von Krankenhäusern zulässig. Zwar gelten im Vergleich zu anderen Wirtschaftssektoren gewisse Einschränkungen, jedoch hat sich der gesetzliche Rahmen in den letzten Jahren deutlich gelockert.

Informationswerbung wird heute als Recht und Pflicht zugleich angesehen (Lüthy und Buchmann 2009). So muss sich der Patient aufgrund seiner Rechte auf freie Arztwahl und medizinische Selbstbestimmung informieren können, was die Leistungserbringer zur Information und Öffentlichkeitsarbeit verpflichtet. Auf der anderen Seite begründet sich das Recht auf Werbung für die Kliniken aus dem Grundgesetz (Artikel 5 GG »Meinungsfreiheit« und Artikel 12 GG »freie Berufsausübung«).

Spezielle Regelungen für Krankenhäuser gibt es nicht, sie unterliegen unabhängig von der Rechtsform oder der Trägerschaft dem allgemeinen Wettbewerbsrecht. So sind im Rahmen der Außendarstellung folgende Rechtsvorschriften zu beachten:

• Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG)

• Gesetz über die Werbung auf dem Gebiete des Heilwesens (Heilmittelwerbegesetz – HWG)

• Muster-Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä)

Die Rechtsvorschriften gelten unabhängig voneinander, so dass alle gleichermaßen im Einzelfall zu prüfen sind. Ziel dabei ist es, eine Kommerzialisierung des Arztberufes und das Ausnutzen von Patientenvertrauen zu verhindern.

Weitere Vorschriften ergeben sich aus der konkreten Ausgestaltung der Werbemaßnahme (Burghardt 2016). So sind beispielsweise für die Gestaltung der Krankenhauswebsite die Regelungen des Informations- und Kommunikationsdienste-Gesetzes (IuKDG) und des Medienstaatsvertrages (MStV) zu berücksichtigen.

Eine wichtige Unterscheidung wird bei den Werbenden einerseits und bei den Adressaten andererseits vorgenommen. Während für Ärzte uneingeschränkt das ärztliche Berufsrecht gilt, haben Krankenhäuser als Werbende höhere Freiheitsgrade. Für sie gelten zunächst nur das UWG und das HWG. Das ärztliche Berufsrecht findet lediglich im Ausnahmefall des Verbots der Fremdwerbung für Ärzte Anwendung. Dies begründet sich dadurch, dass Krankenhäuser durch den höheren Leistungsumfang (wie Unterbringung und Verpflegung im Rahmen der stationären Pflege, Vorhaltung umfangreicher Infrastruktur etc.) und den entsprechenden Mehraufwand für ihre Existenzsicherung in einem wettbewerblichen Marktumfeld auf Werbemaßnahmen angewiesen sind.

Bei den Adressaten von Werbung ist zwischen Fachpublikum und Laienpublikum zu unterscheiden. Patienten sind in der Regel fachunkundige Laien und können Werbebotschaften möglicherweise fehlinterpretieren. Demnach ist Werbung, die sich an Patienten und die Öffentlichkeit richtet, zu deren Schutz stärkeren Reglementierungen unterworfen. Im Folgenden werden die wesentlichen Inhalte der Regelwerke vorgestellt.

Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG)

Alle Werbetreibenden haben die Vorschriften des UWG zu beachten, somit auch Krankenhäuser. Nach § 1 UWG dient das Gesetz dem Schutz des freien Wettbewerbs und dem Schutz der freien Entscheidung der Verbraucher. Die Anwendung ist in § 2 UWG geregelt und bezieht sich somit auch auf Krankenhauswerbung, denn diese zielt als geschäftliche Handlung zwecks Absatzförderung auf die Beeinflussung und Gewinnung von Verbrauchern bzw. Patienten ab. Bestimmend für das Gesetz sind der Wahrheitsgrundsatz und das Verbot der Irreführung. Die §§ 3 bis 7 UWG regeln die grundlegenden Verbotstatbestände unlauterer Handlungen, den Mitbewerberschutz, das Verbot der Irreführung, das Verbot der vergleichenden Werbung sowie von unzumutbaren Belästigungen. Darüber hinaus umfasst das UWG Rechtsfolgen (§§ 8 bis 11), Verfahrensvorschriften (§§ 12 bis 15) sowie Straf- und Bußgeldvorschriften (§§ 16 bis 20).

§ 3 UWG besagt, dass unlautere geschäftliche Handlungen unzulässig sind, und spezifiziert den Begriff unlauter als Handlungen, die »nicht der unternehmerischen Sorgfalt entsprechen und dazu geeignet sind, das wirtschaftliche Verhalten des Verbrauchers wesentlich zu beeinflussen« (§ 3 UWG Abs.2). Im Anhang des UWG sind entsprechende unzulässige geschäftliche Handlungen aufgeführt.

Nach § 4 UWG handelt unlauter, wer Mitbewerber oder deren Angebote herabsetzt oder verunglimpft, Unwahrheiten verbreitet oder Verbraucher wissentlich täuscht und Mitbewerber gezielt schädigt.

§ 5 UWG verbietet irreführende geschäftliche Handlungen, d. h., dass »unwahre (…) oder sonstige zur Täuschung geeignete Angaben« vorgenommen werden. Für Krankenhäuser ist in diesem Zusammenhang die spezielle Bezeichnung einer Klinik (z. B. Fachklinik) oder einer besonderen Qualifikation von Ärzten (Professorentitel, falls dieser auf einem nichtmedizinischen Fachgebiet erworben wurde) im Einzelfall auf Zulässigkeit zu prüfen. § 5a UWG regelt den Tatbestand der Irreführung durch Verschweigen von Informationen.

Die relevanten Anforderungen für die vergleichende Werbung ist in § 6 UWG geregelt. Vergleichende Werbung ist danach »jede Werbung, die unmittelbar oder mittelbar einen Mitbewerber oder die von einem Mitbewerber angebotenen Waren oder Dienstleistungen erkennbar macht«. So ist eine vergleichende Werbung durch Krankenhäuser zulässig, soweit diese wahr, vollständig, sachlich korrekt ist und keine Verunglimpfung darstellt.

§ 7 UWG regelt unzumutbare Belästigungen. Dieser Tatbestand ist gegeben, wenn »erkennbar ist, dass der angesprochene Marktteilnehmer diese Werbung nicht wünscht«. Die trifft beispielsweise auf unaufgeforderte Telefonanrufe oder E-Mails zum Zweck der Werbung seitens des Krankenhauses zu.

In der Regel kommt es bei Verstößen gegen die genannten Vorschriften des UWG zu Unterlassungsansprüchen, seltener auch zu Schadensersatzklagen oder zu Gewinnabschöpfung zugunsten der Allgemeinheit (§§ 8 bis 10 UWG).

Heilmittelwerbegesetz (HWG)

Das Heilmittelwerbegesetz stellt für Krankenhäuser die inhaltlich stärkste Einschränkung im Rahmen der Werbemaßnahmen dar. Es findet nach § 1 Abs. 1 HWG Anwendung auf die Werbung für »Arzneimittel im Sinne des § 2 des Arzneimittelgesetzes, Medizinprodukte im Sinne des § 3 des Medizinproduktegesetzes, andere Mittel, Verfahren, Behandlungen und Gegenstände, soweit sich die Werbeaussage auf die Erkennung, Beseitigung oder Linderung von Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhaften Beschwerden bei Mensch oder Tier bezieht, sowie operative plastisch-chirurgische Eingriffe, soweit sich die Werbeaussage auf die Veränderung des menschlichen Körpers ohne medizinische Notwendigkeit bezieht.«

Ziel des HWG ist der Schutz des fachunkundigen Patienten und der Verbraucher als Angehörige des Fachkreises nach § 2 HWG. Für Krankenhauswerbung haben die §§ 3, 11 und 12 HWG wesentliche Bedeutung.

§ 3 HWG regelt das Verbot der Irreführung. Diese umfasst falsche Angaben zu Therapien, das Verschweigen von Nebenwirkungen oder unwahre Erfolgsgarantien.

§ 11 HWG regelt in Einzelziffern die Werbung bzw. die Werbeverbote außerhalb von Fachkreisen gemäß § 2 HWG. So ist es beispielsweise unzulässig, durch bekannte Wissenschaftler als Werbebotschafter zum Konsum bestimmter Arzneimittel anzuregen oder mit Krankengeschichten oder irreführenden Dank-, Anerkennungs- oder Empfehlungsschreiben durch Dritte oder irreführenden bildlichen Darstellungen zu werben.

§ 12 HWG regelt das Werbeverbot im Kontext von spezifischen schwerwiegenden Krankheiten, welche in der entsprechenden Anlage unter A »Krankheiten und Leiden beim Menschen« aufgeführt sind. So darf außerhalb des Fachkreises nicht für eine Krebsbehandlung oder Suchterkrankungen (außer Nikotin) geworben werden. Zweck dieser Regelung ist es, der Gefahr einer Selbstbehandlung oder einer Behandlung durch fachunkundige Personen vorzubeugen.

Verstöße gegen das HWG stellen grundsätzlich Ordnungswidrigkeiten gemäß § 15 HWG dar und werden mit Geldstrafen bis zu 50.000 Euro geahndet. Eine Ausnahme bildet der Verstoß gegen § 3 HWG insofern, als dass hier § 14 HWG zur Anwendung kommt, welcher eine Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafen vorsieht.

Muster-Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä)

Krankenhäuser können zwar keinen unmittelbaren Verstoß gegen die Berufsordnung der Ärzte begehen, es ist ihnen jedoch aufgrund ihrer Fürsorgepflicht gegenüber ihren beschäftigten Ärzten untersagt, Auseinandersetzungen mit den standesrechtlichen Regelungen der Ärzteschaft zu verursachen (Burghardt 2016). Bezieht sich die Krankenhauswerbung auf einen bestimmten Arzt als Person, so gilt die Berufsordnung der Ärzte. § 27 MBO-Ä regelt die erlaubte Information und berufswidrige Werbung. Zum Schutz fachunkundiger Patienten und zur Vermeidung der Kommerzialisierung des Arztberufs sind lediglich sachliche berufsbezogene Informationen gestattet. Unzulässig sind nach § 27 Abs. 3 »anpreisende, irreführende oder vergleichende Werbung. Ärztinnen und Ärzte dürfen eine solche Werbung durch andere weder veranlassen noch dulden. Eine Werbung für eigene oder fremde gewerbliche Tätigkeiten oder Produkte im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit ist unzulässig.« Die Herausstellung eines Arztes oder seiner Heilkünste seitens des Krankenhauses kann als wettbewerbliche Störung im Sinne des UWG angesehen werden und Unterlassungsansprüche nach sich ziehen (Legl 2011).

Beispiele zulässiger und unzulässiger Krankenhauswerbung

Die beschriebenen gesetzlichen Regelungen zur Krankenhauswerbung lassen einen nicht unerheblichen Ermessensspielraum zu, was eine Vielzahl gerichtlicher Auseinandersetzungen der letzten Jahre dokumentiert (Lüthy und Buchmann 2009). Daher werden im Folgenden einige praxisrelevante Beispiele für zulässige und unzulässige Krankenhauswerbung aufgeführt.

a) Beispiele zulässiger Krankenhauswerbung:

– Information über das Leistungsangebot und angebotene Therapien, sofern damit keine konkrete Behandlung beworben wird

– bildliche Darstellung von Gebäuden, Innenräumen, medizinischen Geräten

– Abbildung von Ärzten oder medizinischem Pflegepersonal in Berufskleidung und Beschreibung von Diagnostik und Therapie ausgewählter Krankheiten

– Verweis auf Fachveröffentlichungen, sofern damit keine konkrete Behandlungsmethode angepriesen wird

– Information über Serviceleistungen (Reinigung Wäsche, Fahrservice, Kinderbetreuung etc.)

– Einladung an die Öffentlichkeit zu Vorträgen, Ausstellungen oder Kursen

– Veröffentlichung von Statistiken und Fallzahlen

– Anwendung von Superlativen wie »Komfort wie ein 5-Sterne-Hotel«, »optimale operative Behandlung«, »hochmoderne Technik« etc.

– Beschreibung des Charakters eines Arztes im Rahmen der Image- und Sympathiewerbung

– Sponsorenmarketing als Imagewerbung

b) Beispiele unzulässiger Krankenhauswerbung:

– unsachliche und anpreisende Werbung durch medizinisches Fachpersonal in Berufskleidung

– Abbildung von Vorher-Nachher-Darstellungen bei Krankheiten; ausgenommen sind kosmetische Eingriffe

– Darstellung von Krankengeschichten von Patienten

– Darstellungen von Danksagungen durch Dritte

– Irreführung, Täuschung und Verbreitung von Unwahrheiten in jeglichem Kontext

1.3 Konzepte und Instrumente

Der Weg, auf dem ein Patient in ein Krankenhaus gelangt, erfolgt zum überwiegenden Teil durch die Notfallversorgung und mittels Überweisung durch Haus- bzw. Fachärzte. Weiterhin kann die Entscheidung auch durch den Patienten selbst getroffen werden, basierend auf eigener Informationsrecherche oder auf Empfehlungen über Freunde oder Verwandte.

Während die Notfallversorgung ein separates Thema darstellt, sollen in den folgenden Abschnitten die Patienten, die Zuweiser sowie auch die Krankenhausmitarbeiter als Zielgruppe von Marketingaktivitäten behandelt werden. Die Mitarbeiter wirken insofern bedingt auf die Gewinnung von Patienten ein, als dass sie in Kooperation mit dem Patienten unmittelbar an der Leistungserstellung beteiligt sind (uno actu). Zudem ist ein Krankenhaus als Expertenorganisation immer nur so gut wie dessen Mitarbeiter. Somit kann eine hohe Patientenzufriedenheit nur über eine mitarbeiterorientierte Unternehmensführung ermöglicht werden.

1.3.1 Patienten-Marketing

Das Patienten-Marketing ist zum einen darauf ausgerichtet, den Patienten als potenziellen Kunden in seiner Entscheidungsfindung durch entsprechende Botschaften positiv zu beeinflussen. Zum anderen sollen Patienten, die sich bereits in stationärer Behandlung befinden, ein positives »Krankenhauserlebnis« erhalten, damit diese Erfahrungen wiederum in weitere, zukünftige Entscheidungen zur Krankenhauswahl einfließen. Zudem sind auch die Erfahrungsberichte gegenüber Freunden und Verwandten bedeutsam. Untersuchungen zeigen, dass positive Erlebnisse bis zu siebenmal weitergegeben werden, negative Erlebnisse hingegen bis zu dreißigmal (Fischer 2015).

Ebenen der Qualitätsbewertung

Wie unter 1.1.2 beschrieben, handelt es sich bei einer Gesundheitsleistung um eine komplexe Dienstleistung, die aus Patientensicht nicht umfänglich beurteilt werden kann, weder im Vorfeld der Inanspruchnahme noch im Nachhinein (Erfahrungs- und Vertrauensgut). Für die Bewertung der Behandlungsqualität sind zwei wesentliche Ebenen zu unterscheiden (Haubrock 2018):

• Die Sachebene, welche die medizinisch-pflegerische Produktqualität und die Servicequalität unterscheidet.

• Die Interaktionsebene, welche sich in der emotionalen Zufriedenheit ausdrückt.

Da Patienten als Laien die medizinisch-pflegerische Produktqualität nur schwer beurteilen können, leiten sie ihr Urteil über die Gesundheitsleistung insgesamt aus den für sie erkennbaren Aspekten ab. Dabei kommen der Servicequalität auf der Sachebene und der emotionalen Zufriedenheit auf der Interaktionsebene eine große Bedeutung zu. Beispiele für Aspekte der Servicequalität sind das Umfeld und das Ambiente (Krankenzimmerausstattung, Medienangebote, Erscheinungsbild des Personals, mit dem die Patienten in Kontakt treten), die Zusatzangebote (Beratungsleistungen, Angebote im Bereich der ambulanten Pflege, Entertainment), die Reaktionsfähigkeit und Zuverlässigkeit des Personals, das Einfühlungsvermögen und ein kompetentes Auftreten des Personals sowie die Berücksichtigung individueller Wünsche (Haubrock 2018).

Die Qualität der persönlichen Interaktion zwischen dem Patienten und dem Krankenhaus wird nicht allein durch das Krankenhaus bestimmt, sondern in besonderem Maße auch durch den Patienten selbst. Wie beschrieben ist er als externer Faktor mehr oder weniger maßgeblich an der Erstellung der Gesundheitsleistung beteiligt. Sein Mitwirken basiert auf individuellen Erwartungen und Bedürfnissen, seinen Fähigkeiten und seiner Compliance und beeinflusst somit den Erfolg oder Misserfolg. Auf der anderen Seite determinieren die sozialen und kommunikativen Fähigkeiten sowie die persönlichen Einstellungen des Krankenhauspersonals die Interaktionsqualität. Wie der Patient die Interaktion wahrnimmt, ergibt sich als Summe einer Vielzahl von Kontaktpunkten, den sogenannten moments of truth.

Die Determinanten der Servicequalität sowie die emotionale Zufriedenheit dienen als Ersatzkriterien für die Bewertung der Gesundheitsleistung aus Patientensicht. Die Frage nach sachlogischer Relevanz ist nicht zweckmäßig, denn die Perzeption spiegelt die Realität für den (potenziellen) Patienten wider und ist entscheidungsrelevant. Überdies stellt die Identifikation der Ersatzkriterien eine Chance dar, Einfluss auf das Kundenverhalten zu nehmen. Daher ist es erforderlich, die Bedürfnisse und Erwartungen von Patienten im Kontext eines Krankenhausaufenthaltes genauer zu analysieren.

Der klassische Kundenbegriff ist auf Patienten nur bedingt anwendbar, da sie sich auf ihrem Weg in ein Krankenhaus in einer Zwangslage, bedingt durch die unfreiwillige Beeinträchtigung ihres Gesundheitszustandes, befinden. Sie wählen das Angebot eines Krankenhauses nicht aus freien Stücken. Bei der Gesundheit handelt es sich um einen in höchstem Maße persönlichen Bereich. Patienten begeben sich in große Abhängigkeit. Somit ist das Leitmotiv der Assoziationen mit einem Krankenhaus häufig Angst (Jaeger 2010). Das Krankenhaus kann dem entgegenwirken, indem es Vertrauen schafft. Aus diesem Grund sollen die Rollen der Beteiligten und entsprechende Beziehungsmodelle näher beleuchtet werden.

Die Arzt-Patient-Beziehung

Gegenstand der Medizinsoziologie sind Erkenntnisse zur Entstehung, zur Verhütung und zum Verlauf von Krankheiten und zur Förderung von Gesundheit, wobei unter anderem Aspekte von Rollenbeziehungen, Wertesystemen und organisationalen Strukturen von Bedeutung sind. Eine Rolle stellt ein Bündel von Normen dar, welche sich auf eine spezifische Position (Status) beziehen. Rollen formen Erwartungen von Patienten und Ärzten, also auch Vertrauenserwartungen.

Zur Charakterisierung der Patientenrolle finden sich in der Literatur unterschiedliche Überlegungen. Mit dem eher traditionellen Rollenverständnis nach Parsons befindet sich der Patient zunächst in der Rolle des leidenden Individuums. Damit sind bestimmte Privilegien und auch Pflichten verbunden (Parsons 1951). So sind kranke Menschen von der Erfüllung ihrer sozialen Rollenverpflichtungen befreit und sollen alltägliche Verpflichtungen aufgeben. Des Weiteren sind sie nicht für ihre Krankheit verantwortlich und sind verpflichtet, umgehend gesund werden zu wollen. Schließlich wird unterstellt, dass kranke Menschen medizinische Hilfe suchen und mit den Ärzten kooperieren wollen.

In moderneren Rollenkonzeptualisierungen lehnen die Patienten das Rollenverhalten des Leidenden ab, nehmen die Arztautorität nicht bedingungslos hin und übernehmen (Teil-)Verantwortung für ihre Genesung (Shaffer und Sherrell 1995; Haselhoff 2010). Sie stellen Fragen, nennen Präferenzen, unterbreiten ihre Meinungen, holen Zweitmeinungen ein und erwarten, gehört zu werden.

In der Praxis kann davon ausgegangen werden, dass beide dieser extremen Rollenkonzeptualisierungen sowie sämtliche Mischformen vorkommen. Für das Krankenhaus ist es von Bedeutung, die jeweilige Form mit ihren individuellen Ausprägungen zu identifizieren, um in der persönlichen Interaktion gezielt auf die Patienten eingehen zu können.

Die Arztrolle steht komplementär zur Patientenrolle. Wesentliches Merkmal der Arztprofession bzw. einer Profession ganz allgemein ist die erlangte Autonomie auf der Basis des spezialisierten Wissens und der Verpflichtung gegenüber der Gesellschaft (Klemperer 2006). Die an die Arztrolle geknüpften Erwartungen sind mithin, dass Ärzte fachlich kompetent, objektiv und professionell handeln und dass das Wohl des Patienten über das Eigeninteresse gestellt wird (Parsons 1951). Historisch gilt der Eid des Hippokrates sowie nunmehr die moderne Fassung der Genfer Deklaration des Weltärztebundes als ethische Richtlinie für Ärzte, wobei beides heutzutage nicht verpflichtend abgelegt wird und auch keine Rechtswirkung besitzt. Erwartet wird jedoch, dass die Abhängigkeit und Verletzlichkeit von Patienten nicht ausgenutzt werden. Im Rahmen der Selbstverwaltung hat der Berufstand sicherzustellen, dass die Integrität der Profession gewahrt bleibt. Hat sich ein Arzt eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unzuverlässigkeit oder Unwürdigkeit zur Ausübung des Arztberufs ergibt (§ 3 Abs. 1 Nr. 2 Bundesärzteordnung – BÄO), kann dies zum Entzug der Approbation führen (§ 5 Abs. 2 BÄO). Der Widerruf der Approbation erfolgt durch die zuständige Behörde des Bundeslandes, in dem der ärztliche Beruf zuletzt ausgeübt worden ist (§ 12 Abs. 4 S. 1 BÄO).

Die Interaktion von Patient und Arzt kann sehr unterschiedlich verlaufen und den Krankheitsverlauf begünstigen oder erschweren. Im Wesentlichen können drei medizinsoziologische Modelle der Arzt-Patient-Beziehung unterschieden werden (Haselhoff 2010):

a) Paternalismus

Das Modell des Paternalismus ist durch das väterlich-bestimmende Verhalten des Arztes charakterisiert. Der Patient bleibt dabei passiv, übt wenig Kontrolle aus, bringt lediglich die zur Behandlung erforderlichen Informationen ein und wird seinerseits nur selektiv informiert. Dem Arzt obliegt das Entscheidungsrecht, die Einverständniserklärung des Patienten ist reine Formsache.

b) Informatives Modell

Innerhalb des Informativen Modells nimmt der Patient eine aktive und teilnehmende Rolle ein. Im Gegensatz zum Paternalismus liefert der Arzt dem Patienten die erforderlichen Informationen, auf deren Basis der Patient medizinisches und technisches Wissen mit Selbstwissen zusammenführt und seine Entscheidungen trifft. Der Patient agiert als der Experte hinsichtlich seiner eigenen Gefühle und seines Körpers, der Arzt hingegen nimmt die passive Rolle ein.

c) Shared Decision Making

Das Konzept des Shared Decision Making (= gemeinsame Entscheidungsfindung) kann als Kombination der beiden zuvor beschriebenen Modelle angesehen werden. Nach dem dialogischen Prinzip wird der Patient vom Arzt stärker in die Entscheidungsfindung einbezogen. Der Arzt bringt sein medizinisches Wissen sowie seine klinischen Fähigkeiten ein und der Patient unterbreitet dem Arzt die erforderlichen Informationen sowie darüber hinaus auch seine individuellen Bedürfnisse und Präferenzen. Die Voraussetzung für einen derartigen, eher partnerschaftlichen Entscheidungsfindungsprozess ist einerseits das Vorhandensein der Bereitschaft und der Sozialkompetenz des Arztes und andererseits das Interesse sowie die intellektuelle Fähigkeit zum Umgang mit den gewonnenen Informationen auf Seiten des Patienten.

In der Praxis wird ebenso wenig wie in Bezug auf die Rolle das Modell der Arzt-Patient-Beziehung in einer der oben beschriebenen Reinformen vorkommen. Es existieren vielmehr Mischformen, in Abhängigkeit vom jeweiligen Krankheitsbild und von den jeweils interagierenden Personen mit ihren individuellen Fähigkeiten und Bedürfnissen. Auch die jeweilige Phase innerhalb des Entscheidungsfindungsprozesses (Informationsaustausch, Abwägung und Entscheidung) kann unterschiedliche Richtungen einnehmen.

Allen Beziehungsmodellen gemein ist, dass der entscheidende Indikator für die Beziehungsqualität Vertrauen ist. Vertrauen dient der Reduktion von Komplexität und ermöglicht stabile soziale Beziehungen. Der Vertrauensbegriff beinhaltet optimistische Erwartungen und ein affektives Erleben von Zuversicht. Vertrauen ist immer dann erforderlich, wenn folgende Aspekte vorliegen (Schlenker 1973):

• Ungewissheit hinsichtlich eines Kooperationsergebnisses

• Vorliegen eines Risikos

• (un)freiwilliger Kontrollverzicht

• Entscheidungsgegenstand bezieht sich auf die Zukunft

Gelingt es, dem Patienten seine Ängste zu nehmen oder sie zu reduzieren, Gefühle von Ohnmacht und Hilflosigkeit auszuräumen, ihn von der Fachkompetenz des Arztes zu überzeugen und zur Mitwirkung am Gesundungsverlauf zu bewegen, so erhöht dies auch die Zufriedenheit des Patienten. Vertrauen ist das Schlüsselkonstrukt und bildet die unabdingbare Basis jeglicher Aktivitäten erfolgreichen Patienten-Marketings.

Analyse von Erwartungen und Zufriedenheit

Die Gestaltung und Verbesserung der Dienstleistungsqualität sowie auch die Vermarktung der Leistung setzt voraus, dass die Qualitätsanforderungen bekannt und messbar sind (Haubrock 2018). Dabei ist sowohl die Perspektive des Patienten als auch die des Krankenhauses relevant. Im Dienstleistungsmarketing existieren dabei verschiedene Messinstrumente, welche die Qualitätswahrnehmung aus Kundensicht berücksichtigen.

Das Qualitätsurteil aus Patientensicht lässt sich beispielsweise über schriftliche Kundenzufriedenheitsbefragungen ermitteln. Dabei wird das Ergebnis aus der Differenz der Kundenerwartungen und den Kundenerfahrungen im Krankenhaus abgeleitet. Eine weitere Möglichkeit zur Analyse des Qualitätsurteils ist der Einsatz ereignisorientierter Verfahren (critical incident reporting und blueprinting). Bei der Methode kritischer Ereignisse werden Patienten im Interview durch offene und geschlossene Fragen aufgefordert, über positive und negative Erlebnisse im Kontext ihres Krankenhausaufenthaltes zu berichten. Das blueprinting ist eine sequenzielle Ereignismethode, die dem Patienten bestimmte Wege durch das Krankenhaus mit verschiedenen relevanten Kontaktpunkten optisch vergegenwärtigt. Dadurch wird dem Befragten die Erinnerung erleichtert und er kann seine Erlebnisse ggf. besser schildern. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist jeweils zu beachten, dass es sich um subjektive Einschätzungen handelt.

Bei der Erhebung des Qualitätsurteils aus Krankenhaussicht können subjektive und objektive Verfahren differenziert werden (Haubrock 2018). Objektive Verfahren basieren auf Indikatoren, welche wahrnehmbar, relevant, messbar und quantifizierbar sind, so z. B. für die Prozessqualität Wartezeiten, Anzahl der Laboranforderungen, Vollständigkeit und Verfügbarkeit der Dokumentation, für die Strukturqualität die Anzahl und Qualifikation des Personals und für die Ergebnisqualität die erfüllten Indikationskriterien bei Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation. Subjektive Verfahren beruhen auf den eigenen Einschätzungen der Krankenhausmitarbeiter im Rahmen von Qualitätszirkeln oder Mitarbeiterbefragungen.

Handlungsfelder

Welche Handlungsfelder bestehen nun zur Erhöhung der Patientenzufriedenheit? Ohne Zweifel leitet sich schon aus dem medizinischen Versorgungsauftrag des Krankenhauses die höchste Priorität einer qualitativ hochwertigen Medizin ab. Dieses Ziel steht jedoch nicht im Widerspruch zum Patienten-Marketing. Eine hohe medizinische Qualität wird vorausgesetzt, kann aber nur schwer vom Patienten beurteilt werden. In diesem Kontext ist, wie bereits erörtert, die Arzt-Patient-Interaktion für die Patientenzufriedenheit von entscheidender Bedeutung. Durch individuelle und nach Patiententyp differenzierte emotionale und zeitliche Zuwendung, Gespräche, Anteilnahme und Wertschätzung müssen Ängste genommen und Vertrauen geschaffen werden. Ebenso muss die kommunikationspolitische Vermittlung von Vertrauen und positivem Image nach außen erfolgen ( Kap. 2).

Neben der emotionalen Zufriedenheit leiten Patienten ihr Gesamturteil auch aus der Servicequalität ab. Eine wissenschaftliche Studie des Picker Institutes analysierte aus Patientensicht relevante Bereiche auf ihre Problemhäufigkeit hin (Picker Institut 2013). Analysiert wurden Aussagen von 111.835 Patienten anhand von Befragungen in 197 Krankenhäusern im Zeitraum von 2009 bis 2012. Es handelte sich um poststationäre, postalische Befragungen mittels Patientenfragebogen. Die durchschnittliche Rücklaufquote lag bei 55 %.

Es wurde empirisch belegt, dass Kommunikation, Empathie und Respekt aus Patientensicht um ein Vielfaches wichtiger sind als beispielsweise das Essen oder die Zimmerausstattung. Letztere sind für das Gesamturteil allerdings auch bedeutsam:

• Vorbereitung auf die Entlassung (47 %)

• Einbeziehung der Familie (30 %)

• Arzt-Patient-Interaktion (22 %)

• Zimmeratmosphäre (21 %)

• Aufnahmeverfahren (18 %)

• Essen (18 %)

• allgemeine Ausstattung (17 %)

• Aufklärung und Information über op. Eingriff (17 %)

• Pflegepersonal-Patient-Interaktion (16 %)

• subjektiver Behandlungserfolg (15 %)

• Sauberkeit (10 %)

Gerade die Servicequalität ist es, die im Gegensatz zur sozialen Interaktion mit dem Patienten als externer Faktor determinierbar und leicht steuerbar ist und mit vergleichsweise wenig finanziellem Aufwand erfüllt werden kann.

Die Servicepyramide

Die Servicequalität lässt sich in Anlehnung an die Maslowsche Bedürfnispyramide in unterschiedliche Ebenen einteilen. Der amerikanische Psychologe Maslow kam aus der Erforschung der Beweggründe menschlichen Verhaltens zu dem Schluss, dass menschliche Bedürfnisse einer bestimmten Rangordnung folgen (Maslow 1943). Die Differenzierung ist dabei nicht patienten- bzw. krankenhausspezifisch und lässt sich auf die allermeisten kundenpräsenzbezogenen Dienstleistungsunternehmen anwenden (Fischer 2015).

Abb. 1.4: Servicepyramide (Quelle: in Anlehnung an Fischer 2015, S. 13)

Die Servicepyramide verdeutlicht die verschiedenen Bewertungsebenen ( Abb. 1.4). Die Basisqualität umfasst Faktoren, die der Patient in seiner Erwartungshaltung voraussetzt (z. B. medizinische Behandlung, keine vermeidbaren Infektionen, sauberes Bett). Die Zufriedenheit lässt sich damit allerdings nicht steigern, vielmehr bedeutet die Gewährleistung dieser Faktoren die Abwesenheit von Unzufriedenheit.

Die Zusatzanforderungen wie ausgesprochen freundliches Personal oder individuelle Wahlmöglichkeiten beim Essen erscheinen weniger wichtig, sind aber im Rahmen der heutigen Erwartungsqualität Faktoren, die angeboten werden müssen. Darüber hinausgehende Angebote (z. B. besonders hochwertiges Essen, selbstgebackener Kuchen am Nachmittag, keine Einschränkung bei den Besuchszeiten) können den Patienten überraschen.

Begeisterungsfaktoren bedingen Service-Momente, die als besondere Geschenke wahrgenommen werden und nach außen kommuniziert werden sollen (z. B. aktives Nachfragen nach Bedürfnissen, mobile Maniküre, Wellnessangebote, kulturelle Veranstaltungen, (mobile) Bibliothek).

Zur Steigerung der Patientenzufriedenheit ist es erforderlich, die Bedürfnisse der »Kunden« zu erkennen und proaktiv darauf einzugehen. Ähnlich wie in einem Hotelbetrieb kann dem Patienten als Gastgeber begegnet werden, was auch unter Kosten-Nutzen-Abwägungen nicht nur mit vergleichsweise geringem finanziellen Aufwand erreicht werden kann, sondern überdies einen überproportional hohen Nutzen stiftet.

Der ästhetische Gesamteindruck von der Krankenhausumgebung ist ein bedeutsamer Faktor im Rahmen der Patientenbewertung, welcher abschließend kurz thematisiert werden soll. Im Krankenhaus nimmt der Patient optische, akustische und olfaktorische Kommunikationssignale wahr. Nachfolgend werden Beispiele für Signale an den verschiedenen Kontakt- bzw. Erlebnispunkten aufgeführt (Jaeger 2010):

• Ein spezifisches, leicht erkennbares Logo mit Wiedererkennungswert erweckt den Anschein von Professionalität und schafft Vertrauen.

• Kunst, Skulpturen und Bilder zur Dekoration von Fluren und Räumen sollten nicht zu düster, herausfordernd oder gar verstörend wirken. Helle und freundliche Motive, Luftaufnahmen vom Krankenhausareal, Fotos von Krankenhausmitarbeitern (in realistischer, nicht gestellter Kleidung) wirken aufmunternd und schaffen Vertrauen und Zuversicht.

• Eine freundlich gestaltete Eingangshalle, idealerweise an eine Hotellobby erinnernd, ggf. mit Serviceangeboten (Kiosk, Wartebereich) und zudem übersichtlich gestaltet wirkt sich gleich zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes positiv auf das Befinden des Patienten aus.

• Mülleimer sollten sichtgeschützt und sauber sein. Dies erweckt den Eindruck von Sauberkeit und Hygiene bzw. beeinträchtigt die entsprechende Wahrnehmung nicht.

• Raucherbereiche sollten gut erreichbar sein, aber die Umgebung nicht beeinträchtigen. So fühlen sich Raucher nicht ausgegrenzt, Nichtraucher hingegen nicht belästigt.

• Adäquate, d. h. nicht zu viele und einheitlich gestaltete Wegweiser schaffen Orientierung für die Patienten und Besucher. Sie erwecken Assoziationen von Geborgenheit, Professionalität und Respekt.

1.3.2 Zuweiser-Marketing

Dem niedergelassenen Arzt kommt als Zuweiser von Patienten eine große Bedeutung für das Krankenhaus zu. Der überwiegende Teil der Patienten gelangt auf Empfehlung des behandelnden Haus- oder Facharztes in die stationäre Versorgung. Er erfüllt somit die Rolle des Beraters und Meinungsführers für die Patienten und beeinflusst in der Rolle des Gatekeepers über die Fallzuweisungen die Erlös- und Auslastungssituation des Krankenhauses (Raab und Drissner 2011).

Lange Zeit war es übliche Praxis, die Beziehungspflege zu den Zuweisern den Chefärzten zu überlassen, meist über persönliche Beziehungen oder gelegentliche Fort- und Weiterbildungsangebote. Dabei oblag es häufig der Aktivität oder Passivität des jeweiligen Chefarztes und daher dem Zufall, inwieweit der Kontakt zu den niedergelassenen Ärzten gehalten wurde. Wie bereits beschrieben ( Kap. 1.1.3), impliziert eine marktorientierte Unternehmensführung eine konsequente Kundenorientierung, die als Teil der Unternehmensstrategie auf Krankenhausführungsebene verankert sein muss. So muss auch das Zuweiser-Marketing in der Verantwortung der Geschäftsführung liegen. Die Krankenhausleitung muss die Chefärzte bei der Beziehungspflege motivieren und unterstützen.

Ziel einer nachhaltigen Zuweiser-Strategie ist die Gewinnung und Bindung von Zuweisern, welche nur auf gegenseitiger Nutzenstiftung basieren können (vgl. die Marketingdefinition unter Kap. 1.1.3). Das Interesse des Krankenhauses gilt dabei den Fallzuweisungen in ausreichendem Umfang und entsprechend einer effizienten Ressourcenverwendung mit den richtigen Indikationen. Der Zuweiser ist seinerseits an einer hochwertigen medizinischen (Weiter-)Versorgung seines Patienten interessiert, weil er andernfalls mit unzufriedenen Patienten und entsprechend negativen Auswirkungen seinen Patientenstamm betreffend rechnen müsste (Steinhauser 2015).

Der strategische Planungsprozess des Zuweiser-Marketings umfasst folgende Prozessschritte:

1) Situationsanalyse (extern und intern)

2) Festlegung der Ziele

3) Strategiebestimmung zur Zielerreichung

4) Implementierung

5) Evaluation

Zu 1): Situationsanalyse (extern und intern)

Die Basis für Gestaltungs- und Steuerungsmaßnahmen bildet eine differenzierte Bestandsaufnahme. Sie bezieht sich sowohl auf das externe Krankenhausumfeld als auch auf die Krankenhausorganisation selbst.

Externe Situationsanalyse

Die externe Situationsanalyse umfasst das Makroumfeld und das Mikroumfeld. Die grundlegenden Rahmenbedingungen werden durch das Makroumfeld festgelegt. Diese sind im wesentlichen politisch-rechtliche, wirtschaftliche und sozio-demografische Aspekte, welche als exogene Variablen nicht durch das Krankenhaus beeinflussbar sind.

Die Analyse des Mikroumfeldes des Krankenhauses beinhaltet

• die Entwicklung des lokalen und regionalen Marktes,

• die Wettbewerber sowie

• die Kunden bzw. im vorliegenden Kontext die Zuweiser.

Die Entwicklung des lokalen und regionalen Marktes ist Gegenstand der Marktanalyse. Dabei wird der Markt zunächst für das Krankenhaus insgesamt und im zweiten Schritt für definierte Leistungsbereiche abgegrenzt. Die Ausschöpfung des Potenzials ist abhängig von der Wettbewerbssituation, vom Leistungsbereich bzw. der jeweiligen Indikation und vom Ruf des Krankenhauses. Es hat sich bewährt, drei Märkte für die Abgrenzung zu definieren (Raab und Drissner 2011, S. 38):

• Kernmarkt (> 20 % Marktanteil)

• erweiterter Kernmarkt (5–20 % Marktanteil)

• peripherer Markt (1–5 % Marktanteil)

Marketingaktivitäten zur Erhöhung der Fallzahlen sollten sich auf den erweiterten Kernmarkt fokussieren, da hier Potenziale zu realisieren sind. Die Potenziale errechnen sich aus dem Erwartungs-Fallwert (welcher aus den InEK-Daten kalkuliert wird) abzüglich der eigenen Fallzahl. Der Marktanteil setzt die eigene Fallzahl zum Erwartungswert ins Verhältnis.

Die Analyse der Wettbewerber setzt die Darstellung aller relevanten Wettbewerber voraus. Aus den Daten der verfügbaren Qualitätsberichte können diese nach Versorgungsstufe, Leistungsspektrum und den entsprechenden Fallzahlen ausgewertet werden. Durch den Vergleich mit den eigenen Kennzahlen können weitere Marktpotenziale nach Leistungsgebiet mittels grober Einschätzung definiert und mögliche mittelfristige Entwicklungen antizipiert werden.

Die Zuweiseranalyse erfolgt auf quantitativer und qualitativer Ebene. Für die zielgerichtete Ausgestaltung und Adressierung der Marketingaktivitäten ist zunächst eine Zuweisersegmentierung erforderlich, d. h., die Zuweiser müssen nach definierten Kriterien in unterschiedliche Gruppen eingeteilt werden. Anschließend werden die jeweiligen Gruppen mit dem entsprechenden marketingpolitischen Instrumentarium bearbeitet. Begleitet wird die Analyse von einem kontinuierlichen Zuweisercontrolling, um Veränderungen frühzeitig feststellen zu können.

Die Zuweisersegmentierung hat zum Ziel, die wertbringenden und investitionswürdigen Gruppen zu identifizieren. Zweckmäßige Kennzahlen sind beispielsweise:

• Fälle pro Zuweiser (absolut und als Anteil der Abteilungsfallzahl bzw. nach bestimmten Indikationen)

• Trendbetrachtungen aus zeitraumbezogenen Zuweisungsabweichungen

• Erlösbetrachtung (Summe der Case Mix Gewichte und durchschnittlicher Case Mix pro Fall)

Eine wichtige Frage in diesem Kontext ist auch, warum Ärzte gar nicht oder bestimmte Fälle nicht zuweisen. Zudem empfiehlt sich zur Visualisierung die regionale Darstellung der Zuweiser mittels Geocoding.

Als Instrument für die Segmentierung eignet sich die ABC-Analyse. Entsprechend der Zuweisungsintensität werden die Zuweiser in A-, B- und C-Zuweiser eingestuft, wobei A die höchste und C die geringste Intensität bedeutet. In der Regel sind rund 80 % des Zuweisungsvolumens auf 20 % der niedergelassenen Ärzte zurückzuführen (Riegl 2000). Die Beziehungspflege der A-Zuweiser muss aufgrund ihrer erfolgskritischen Bedeutung höchste Priorität haben. Die regelmäßige persönliche Ansprache durch den Chefarzt bzw. den ausgewählten Oberarzt ist angeraten. Für B-Zuweiser (rund 30 % der Ärzte, welche 15 % der Fälle zuweisen) lohnen sich breiter angelegte marketingpolitische Investitionen. Die Beziehungspflege bei C-Zuweisern ist wichtig, jedoch gemäß dem allgemeinen Prinzip der Wesentlichkeit eher nachranging zu behandeln.

Auf qualitativer Ebene wird untersucht, was aus der Perspektive der zuweisenden Ärzte wichtig ist. Eine professionelle Zuweiserbefragung ist ein wichtiges Instrument im Rahmen der Gestaltung der Kundenbeziehung. Sie zielt darauf ab, die Erwartungen der Ärzte zu ermitteln, Schwachstellen in der Kooperation zu identifizieren und das gewonnene Fremdbild mit dem Selbstbild abzugleichen. Wichtig ist es, dem Befragten ein zeitnahes Feedback zu geben, da eine Befragung ansonsten frustrierend und kontraproduktiv sein kann. Durch wiederholte Befragungen in größeren Abständen wird zudem eine gewisse Kontrolle im Sinne eines Frühwarnsystems hinsichtlich der Kundenbeziehung ermöglicht. Als praktikable und effiziente Befragungsform empfiehlt sich ein Fragebogen, der schriftlich zu beantworten ist.

Problembereiche beziehen sich häufig auf die Kommunikationsschnittstellen, so z. B. die schlechte Erreichbarkeit der Klinikärzte, die mangelhafte Aufklärung und Information der Patienten bei der Entlassung sowie auch hochpreisige Arzneimittelempfehlungen, welche das Praxisbudget unberücksichtigt lassen (Lüthy und Buchmann 2009).

Wichtige Themenbereiche für die Zuweiserbefragung sind (Lüthy und Buchmann 2009, S. 166):

• fachlicher Ruf des Krankenhauses/der Fachabteilung

• Erreichbarkeit und Kommunikation mit den Krankenhausärzten

• Kooperation mit den Krankenhausärzten

• Qualität von Medizin und Pflege

• Freundlichkeit des Personals

• räumliche und technische Ausstattung

• Patienteninformation und -aufklärung

• Arztbrief/Medikation

Interne Situationsanalyse

Bei der internen Situationsanalyse werden die eigenen Stärken und Schwächen ermittelt. Im Kontext des Zuweiser-Marketings gilt es dabei, Leistungsmerkmale zu definieren und anschließend deren Relevanz im Hinblick auf die Zuweiser zu bestimmen. Die eigene Leistung wird dann im Vergleich zum stärksten Wettbewerber beurteilt und somit die eigenen Stärken und Schwächen ermittelt. Die Ergebnisse können gemeinsam mit den aus der externen Analyse identifizierten Chancen und Risiken gemäß der SWOT-Analyse (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats) in einer Vier-Felder-Matrix zusammenfassend dargestellt werden ( Abb. 1.5).

Abb. 1.5: (Zuweiser-)SWOT-Matrix (Quelle: in Anlehnung an Lüthy und Buchmann 2009, S. 109)