Kitabı oku: «Psychoonkologie in der palliativen Versorgung»

Vorwort

Eine fortschreitende Krebserkrankung und begrenzte Lebensdauer stellen für Patienten, Angehörige und das soziale Umfeld eine einschneidende Veränderung ihres Lebens dar – verbunden mit zahlreichen psychosozialen Belastungen und Herausforderungen. Dazu gehören der Umgang mit schwierigen Behandlungsentscheidungen und der körperlichen wie psychischen Symptombelastung, Veränderungen der partnerschaftlichen und familiären Beziehungen, die Bewältigung des Alltags- und Berufslebens sowie die Auseinandersetzung mit existenziellen Fragestellungen und dem Abschied vom Leben.

Gerade vor dem Hintergrund der Fortschritte in der Medizin und der stationären wie ambulanten palliativen Versorgungspraxis, die sich in den letzten zwei Jahrzehnten weltweit wie auch im deutschsprachigen Raum spürbar weiterentwickelt hat, hat sich auch eine zunehmend ganzheitlichere Sicht auf die Versorgung der Patienten und ihres familiären wie sozialen Umfelds etablieren können. Neben einer verbesserten Symptomkontrolle nimmt der Erhalt oder die Verbesserung der Lebensqualität einen wichtigen Stellenwert ein.

Die Psychoonkologie gehört heute zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung in der Onkologie und Palliativmedizin dazu. Dazu hat u. a. auch die zunehmende Professionalisierung der Psychoonkologie als interdisziplinäre Fachdisziplin sowie auch ein gestiegenes Souveränitätsbedürfnis der Patienten beigetragen. Die wissenschaftliche Evidenzbasierung in der Psychoonkologie hat in den letzten Jahren enorm zugenommen u. a. in Bezug auf epidemiologische Fragestellungen, Modelle der Krankheits- und Belastungsverarbeitung oder mit Blick auf die Interventions- und Versorgungsforschung. Gleichzeitig spiegelt sich das Bedürfnis des aufgeklärten und mündigen Patienten nach Kommunikation auf Augenhöhe, die Formulierung und Einhaltung des Patientenwillens sowie eine stärkere Berücksichtigung psychosozialer Aspekte bei Behandlungsentscheidungen, im Therapieverlauf und in der Nachsorge zunehmend in einer veränderten Versorgungspraxis wider.

Mit dem vorliegenden Buch möchten wir Klinikern wie Wissenschaftlern einen empirisch gut fundierten Überblick über die psychoonkologischen Tätigkeitsfelder in der palliativen Versorgung onkologischer Patienten und ihrer Angehörigen geben. Das Werk richtet sich an unterschiedliche psychosoziale Berufsgruppen, unter anderem an Psychologen/Psychoonkologen, psychologische wie auch ärztliche Psychotherapeuten, Psychosomatiker, Gesundheitspsychologen, Pflegende, Seelsorger und Sozialarbeiter. Uns ist bewusst, dass die psychosoziale Versorgung auch andere Patientengruppen umfasst, die an einer unheilbaren Erkrankung leiden, dass sich viele diagnostische und therapeutische Handlungsempfehlungen übertragen lassen, aber durch unterschiedliche Krankheitsverläufe und Symptombeschwerden zuweilen auch andere Anforderungen an die psychosoziale Versorgung bestehen. Dennoch haben wir uns in der Konzeption des Buches auf die Psychoonkologie beschränkt, da hier aus unserer Sicht die größte wissenschaftliche Evidenz vorliegt.

Der Inhalt des Buches umfasst sowohl klassische Themen der Psychoonkologie wie zum Beispiel Symptombelastung oder Krankheitsverarbeitung, psychische Belastungen der Partner und Angehörigen, psychotherapeutische Interventionen und komplementärmedizinische Aspekte, als auch spezifische Inhalte der palliativen Versorgung einschließlich aktueller Versorgungsmodelle und internationaler Perspektiven, gelungene Kommunikation mit Patienten und Angehörigen, Patientenrechte und -pflichten oder ethische Herausforderungen wie zum Beispiel die Behandlung des Delirs am Lebensende.

Die Kapitel reflektieren die hohen Anforderungen an das interdisziplinäre palliative Team und illustrieren die komplexen Aufgaben der psychoonkologischen Behandlung in der palliativen Versorgung.

Die Beiträge sind so verfasst, dass sie dem neuesten wissenschaftlichen Stand entsprechen, die Komplexität des theoretischen und praktischen Spektrums psychoonkologischer Aspekte in der palliativen Versorgung wiedergeben und klinische Beiträge enthalten. Besonderen Wert haben wir auf die didaktischen Besonderheiten gelegt. In unserem Werk wurden die verschiedenen Kapitel mit klaren Lernzielen und übersichtlichen Merkboxen mit den wichtigsten Lerninhalten versehen sowie mit anschaulichen Falldarstellungen ergänzt. Zudem haben wir darauf geachtet, das Buch auch für den klinischen Alltag leserfreundlich zu gestalten¹.

Wir möchten uns für die wertvollen und anregenden Beiträge bei allen Autorinnen und Autoren bedanken, ohne deren Engagement und Bereitschaft zur kritischen Diskussion mit den Herausgebern dieses Buch nicht zustande gekommen wäre. Die Autorinnen und Autoren haben ihre langjährige Kompetenz als ausgewiesene Fachexperten, Kliniker, Wissenschaftler und Dozenten in der Psychoonkologie, der Palliative Care und der biomedizinischen Ethik in ihren Beiträgen eingebracht. Wir hoffen, dass Leser aus unterschiedlichen Disziplinen der Palliative Care für ihre beruflichen Belange von dem Werk profitieren können.

Unser Dank gilt auch den Verlagsmitarbeiterinnen Carmen Rapp und Anita Brutler wie auch dem Kohlhammer Verlag für die kompetente und angenehme Zusammenarbeit. Durch ihr fachliches Wissen haben sie zu einem guten Anteil zur Fertigstellung dieses umfangreichen Werkes beigetragen.

Prof. Dr. phil. Anja Mehnert-Theuerkauf, Prof. Dr. med. Josef Jenewein

Dr. rer. med. Antje Lehmann-Laue, Dr. phil. Annina Seiler

1 Zugunsten einer lesefreundlichen Darstellung wird das generische Maskulinum verwendet, das alle biologischen Geschlechtsformen umfasst.

Inhalt

1  Autorenverzeichnis

2  Geleitwort

3  Vorwort

4  1 Arbeitsfeld und Arbeitskontext palliativer Versorgung: Strukturen der palliativen Versorgung

5 Silke Walter und Sandra Eckstein

6  1.1 Internationale und nationale Entwicklungen

7  1.2 Ebenen der palliativen Versorgung

8  1.3 Strukturen und Prinzipien der spezialisierten Palliative Care-Versorgung

9  Literatur

10  2 Psychoonkologie im palliativen Team

11 Hanna Hofmann, Leyla Güzelsoy und Barbara Stein

12  2.1 Das interdisziplinäre Team: Anforderungen und Abgrenzungen der Berufsgruppen

13  2.2 Rollen und Aufgaben psychoonkologischer Expertise in der palliativen Versorgung

14  2.2.1 Psychoonkologische Interventionen im palliativen Kontext

15  2.3 Psychische Gesundheit bewahren

16  Literatur

17  3 Symptomlinderung bei lebenslimitierenden Erkrankungen

18 Gesine Benze und Friedemann Nauck

19  3.1 Symptomhäufigkeit und Symptomerfassung bei Palliativpatienten

20  3.2 Genese und Symptomlast lebenslimitierender Grunderkrankungen

21  3.3 Grundlagen der symptomorientierten Therapie

22  3.4 Fazit

23  Literatur

24  4 Kommunikation

25 Anja Mehnert-Theuerkauf und Susan Koranyi

26  4.1 Zielsetzungen und Merkmale gelungener Kommunikation

27  4.1.1 Gemeinsame Entscheidungen treffen

28  4.1.2 Befunde ehrlich vermitteln und Hoffnung fördern

29  4.2 Was kann durch eine gelungene Kommunikation erreicht werden?

30  4.3 Kommunikationstrainingsprogramme

31  4.4 Kommunikation im Team

32  Literatur

33  5 Psychische Belastungen der Patienten

34 Eva Pape und Urs Münch

35  5.1 Diagnostik

36  5.1.1 Einsatz von Diagnostik und Indikationsstellung

37  5.1.2 Screeningverfahren

38  5.1.3 Vertiefende klinische Exploration

39  5.2 Belastende Emotionen, Zustände und Symptome

40  5.2.1 Distress

41  5.2.2 Ängste und Angststörungen

42  5.2.3 Depressive Verstimmungen und Major Depression

43  5.2.4 Verzweiflung, Frustration, Wut und Verbitterung

44  5.2.5 Hilf- und Hoffnungslosigkeit

45  5.2.6 Trauer

46  5.2.7 Schuld und Scham

47  5.2.8 Existenzielles Leiden

48  Literatur

49  6 Psychische Belastungen der Partner und Angehörigen

50 Heide Götze und Annina Seiler

51  6.1 Anforderungen und Aufgaben der Partner und Angehörigen

52  6.1.1 Pflegende Angehörige in der palliativen Versorgung

53  6.1.2 Die besondere Belastungssituation pflegender Frauen

54  6.1.3 Partner in der palliativen Versorgung

55  6.1.4 Kinder als Angehörige in der palliativen Versorgung

56  6.1.5 Positive Effekte durch die Pflege eines Angehörigen

57  6.2 Gesundheitsbezogene Lebensqualität von Angehörigen in der palliativen Versorgung

58  6.3 Psychische Belastungen von Angehörigen in der palliativen Versorgung

59  6.3.1 Ängstlichkeit und Depressivität

60  6.3.2 Erschöpfung und Überlastung von pflegenden Angehörigen

61  6.3.3 Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle

62  6.3.4 Frustration, Verzweiflung und Wut

63  6.3.5 Demoralisierung und Verlust an Lebenssinn

64  6.3.6 Antizipierte Trauer

65  6.3.7 Trauer

66  6.4 Psychosoziale Unterstützung für Angehörige

67  Literatur

68  7 Psychologische Anpassung bei fortschreitender Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung

69 Sigrun Vehling und Rebecca Philipp

70  7.1 Charakteristik psychologischer Herausforderungen am Lebensende

71  7.2 Konzepte adaptiver und maladaptiver psychischer Entwicklungsprozesse bei schwerer und lebensbedrohlicher Erkrankung

72  7.2.1 Überforderung der Verarbeitungsressourcen: Demoralisierung, Anpassungsstörungen und Todeswünsche

73  7.2.2 Psychische Verarbeitung der Angst vor dem Sterben und dem Tod

74  7.2.3 Dynamische und integrierte Zustände

75  7.3 Wichtige Formen der psychologischen Verarbeitung: Wie findet Anpassung statt?

76  7.3.1 Schmerzhafte Gefühle teilen und Trauer zulassen

77  7.3.2 Vorbereitungen für das Lebensende treffen und planen

78  7.3.3 Ablenkung und Normalität aufrechterhalten

79  7.3.4 Realistische und unrealistische Hoffnungen, Sinnfindung und Generieren persönlich bedeutsamer positiver innerer Zustände

80  7.4 Fazit und Implikationen für die psychoonkologische Unterstützung in der palliativen Versorgung

81  Literatur

82  8 Psychotherapeutische Interventionen

83 Susan Koranyi, Leonhard Quintero Garzón, Anja Mehnert-Theuerkauf und Antje Lehmann-Laue

84  8.1 Settings, Aufgaben und Anforderungen für Psychotherapeuten in der palliativen Versorgung

85  8.2 Zielsetzungen psychotherapeutischer Interventionen bei Patienten mit einer terminalen Erkrankung

86  8.3 Konzepte und Inhalte psychotherapeutischer Interventionen in der palliativen Versorgung

87  8.3.1 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen (KVT)

88  8.3.2 Entspannungs- und Imaginationsverfahren

89  8.3.3 Achtsamkeitsbasierte Interventionen

90  8.3.4 Sinnzentrierte Interventionen

91  8.3.5 Würdeorientierte Interventionen

92  8.3.6 Family Focused Grief Therapy – Familienzentrierte Trauertherapie

93  8.4 Exemplarischer Behandlungsablauf und Elemente des therapeutischen Prozesses

94  8.5 Evidenz für die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen in der palliativen Versorgung

95  Literatur

96  9 Schwere psychische Komplikationen, die psychiatrische Expertise erfordern

97 Philipp Bohny und Josef Jenewein

98  9.1 Delir

99  9.2 Depression und Suizidalität

100  9.3 Substanzabhängigkeit

101  9.4 Betreuung von Patienten mit schweren psychischen Vorerkrankungen in der Palliativsituation

102  Literatur

103  10 Total Care – Palliativpflege für Menschen in der letzten Lebensphase

104 Meike Schwermann

105  10.1 Einleitung

106  10.2 Das Pflegeleitbild der Palliativpflege

107  10.3 Umsetzung einer evidenzbasierten Pflege für ein gezieltes Symptommanagement

108  10.4 Total Care – Dimensionen der Palliativpflege

109  10.5 Fazit

110  Literatur

111  11 Soziale Arbeit – ein zentraler Bestandteil der Betreuung von Schwerstkranken und Sterbenden

112 Cindy Stoklossa und Hans Nau

113  11.1 Ethische Grundlagen

114  11.2 Handlungsansatz und Auftrag sozialer Arbeit

115  11.3 Psychosoziale Anamnese und psychosoziale Begleitung in der Sozialen Arbeit

116  11.4 Zentrale Aufgaben und Leistungen der Fachkräfte der Sozialen Arbeit

117  11.4.1 Patientenorientierte Interventionen

118  11.4.2 Interventionen für Bezugspersonen

119  11.4.3 Interventionen im Team

120  11.5 Entlassmanagement

121  11.6 Strukturelle Voraussetzungen

122  Literatur

123  12 Interprofessionelle und spezialisierte Spiritual Care

124 Simon Peng-Keller

125  12.1 Spiritualität im Kontext von Palliative Care

126  12.2 Empirische Grundlagen

127  12.2.1 Relevanz und Wandelbarkeit spiritueller Einstellungen und Erfahrungen am Lebensende

128  12.2.2 Wirksamkeit und Hindernisse interprofessioneller Spiritual Care

129  12.3 Spiritual Care als interprofessionelle Aufgabe

130  12.4 Klinikseelsorge als spezialisierte Spiritual Care

131  12.5 Einbezug der spirituellen Dimension bei Entscheidungen rund ums Lebensende

132  12.6 Gebete und Rituale

133  Literatur

134  13 Mind Body Medicine und andere komplementäre Methoden

135 Claudia M. Witt

136  13.1 Der Kontext

137  13.2 Möglichkeiten und Grenzen von komplementären Methoden

138  13.3 Mind Body Medicine

139  13.4 Ein Gespräch zu komplementären Methoden führen

140  Literatur

141  14 Patientenrechte und -pflichten

142 Tanja Krones

143  14.1 Patientenrechte und Behandlungspflichten bei schwerstkranken Patienten

144  14.1.1 Allgemeine Behandlungsgrundsätze

145  14.1.2 Patientenverfügungen und Stellvertreterentscheide

146  14.1.3 Sterbehilfe und assistierter Suizid

147  14.1.4 Sozial- und Gesundheitsrechte

148  14.2 Ethische Probleme und ethische Dilemmata in der palliativen Versorgung

149  14.3 Lösungsmöglichkeiten ethischer (und rechtlicher) Fragen auf der individuellen und strukturellen Ebene

150  Literatur

151  15 Besondere (schwierige) Patientengruppen

152 Caroline Hertler und Markus Schettle

153  Einleitung

154  15.1 Ältere Patienten (Demenz-Patienten)

155  15.2 Junge Patienten

156  15.3 Eltern mit minderjährigen Kindern

157  15.4 Alkoholabhängige Patienten

158  15.5 Substanzabhängige Patienten

159  Literatur

160  16 Das Leiden, der Krebs und die Ethik der Sorge

161 Giovanni Maio

162  16.1 Der Begriff des Leidens

163  16.2 Leidensmomente der Krebserkrankung

164  16.2.1 Leiden am Halteverlust

165  16.2.2 Leiden am Verlust der leiblichen Geborgenheit

166  16.2.3 Leiden am Abschied von der Verlässlichkeit der Zukunft

167  16.2.4 Leiden an der Erfahrung einer Erschütterung

168  16.3 Ethik der Sorge als Antwort auf das Leiden in der Psychoonkologie

169  16.3.1 Sorge als inneres Anliegen

170  16.3.2 Sorge als eine Gemeinschaft im Wollen

171  16.3.3 Sorge als Ermöglichen von Wachstum

172  16.3.4 Sorge als Unmittelbarkeitsarbeit

173  16.3.5 Sorge als Ausdruck von Beistand

174  Literatur

175  Sachwortregister

1 Arbeitsfeld und Arbeitskontext palliativer Versorgung: Strukturen der palliativen Versorgung
Silke Walter und Sandra Eckstein

Die Strukturen der palliativen Versorgung sollen allen schwerkranken und sterbenden Menschen sowie ihren Angehörigen eine flächendeckende Versorgung mit adäquaten Angeboten ermöglichen. Zunehmend werden dynamische Modelle benötigt, um die Kontinuität über Versorgungssettings hinweg gewährleisten sowie die Veränderungen des Gesundheitssystems berücksichtigen zu können.

Lernziele: Kennenlernen und Verstehen …

• … des Wandels im Verständnis von Palliative Care

• … der internationalen und nationalen Perspektiven und Entwicklungen bzgl. Palliative Care

• … der verschiedenen Ebenen der Palliative Care-Versorgung und deren Charakteristika

• … der Strukturen spezialisierter Palliative Care-Versorgung und ihrer Prinzipien

WHO Definition Palliative Care

Palliative Care soll frühzeitig im Krankheitsverlauf zur Anwendung kommen

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierte Palliative Care 1990 als »total care of patients with progressive, far advanced disease and limited life expectancy whose disease is not responsive to curative treatment« (WHO 1990, S. 11). 2002 wurde die Definition überarbeitet, um den Veränderungen von Palliative Care gerecht zu werden. Demnach ist »Palliative Care ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.« (DGP 2002, S. 1). Diese Anpassungen verdeutlichen den Wandel im Verständnis von Palliative Care. Gemäß der angepassten Definition soll Palliative Care frühzeitig im Krankheitsverlauf zur Anwendung kommen, parallel zur Behandlung der Grunderkrankung. Weiterhin schließt der Ansatz die An- und Zugehörigen explizit mit ein und beschreibt klar die multidimensionale Perspektive. Diskutiert wird zudem, dass es keine zeitliche oder prognostische Begrenzung für Palliative Care geben sollte, dass Palliative Care sowohl für chronische als auch für lebensbedrohliche Krankheiten erforderlich ist und dass Palliative Care auf allen Ebenen des Gesundheitssystems von der Primärversorgung bis zur spezialisierten Versorgung und in allen Settings geleistet werden sollte (WPCA 2011; WPCA 2014). Unser heutiges Verständnis von Palliative Care stellt demnach eine multidimensionale Herangehensweise für den fragilen Patienten und sein Umfeld in einer lebensbedrohlichen Situation dar, die früh in der Ergänzung zur Behandlung der Grunderkrankung erfolgen kann/soll.

Das Aufgabengebiet der palliativen Versorgung hat sich durch das veränderte Verständnis deutlich ausgeweitet. Neben der multidimensionalen Symptomkontrolle umfasst das heutige Aufgabengebiet die Entscheidungsfindung mit der Evaluation der Behandlungswünsche und der gesundheitlichen Vorausplanung, die interprofessionelle Zusammenarbeit im Netzwerk und Unterstützung des individuellen Netzwerkes des Patienten bzw. seines Umfelds sowie die Unterstützung der Angehörigen (Luckett et al. 2014).

Aufgabengebiet der palliativen Versorgung

1.1 Internationale und nationale Entwicklungen

Palliative Care-Bedarf

Schätzungen zufolge benötigen jedes Jahr über 20 Millionen Menschen am Ende ihres Lebens eine palliative Versorgung. Die Mehrheit (69 %) hiervon sind Erwachsene über 60 Jahre und leidet an chronischen Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen (38,5 %), Tumorerkrankungen (34 %), chronischen Atemwegserkrankungen (10,3 %), AIDS (5,7 %) und Diabetes (4,6 %). Aber auch Menschen mit anderen Erkrankungen, wie z. B. nephrologischen oder neurologischen Erkrankungen, brauchen Palliative Care (WPCA 2014; WHO 2018). 78 % der Erwachsenen, die Palliative Care benötigen, gehören Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen an. Die höchsten Raten pro 100.000 Erwachsener finden sich jedoch in den höheren Einkommensgruppen, also in den Regionen Europa und Westpazifik (WPCA 2014). Zudem zeigt sich in den Ländern ein unterschiedlicher Palliative Care-Bedarf bezogen auf die Erkrankungen. Menschen mit progressiven, nicht malignen Erkrankungen machen in allen Regionen den höchsten Anteil aus. In Afrika überwiegt HIV/AIDS. Und der Anteil der Erwachsenen mit einer Tumorerkrankung, die Palliative Care benötigen, reicht von 19,6 % in der afrikanischen Region bis zu 41,5 % in der westpazifischen Region (WPCA 2014).

Für Europa wird geschätzt, dass über 4,4 Millionen Menschen, die 2014 in Europa gestorben sind, schweres gesundheitliches Leid erfahren haben und Palliative Care benötigten (Arias-Casais et al. 2019). Zudem wird davon ausgegangen, dass der Bedarf für Palliative Care voraussichtlich in den nächsten Jahren weiter ansteigen wird. Erste weltweite Vorausschätzungen des zukünftigen Palliative Care-Bedarfs ergeben, dass bis 2060 schätzungsweise 48 Millionen Menschen (47 % Todesfälle weltweit) mit schwerem gesundheitlichem Leiden sterben. Das entspricht einem Anstieg um 87 % im Vergleich zu 26 Millionen Menschen im Jahr 2016 (Sleeman et al. 2019).

Internationale Entwicklung der Palliative Care-Versorgung

Die Darstellung der Entwicklung der Palliative Care ist schwierig, da die Datenlage aufgrund einer fehlenden klaren Definition des Begriffs »Entwicklung« und fehlende Informationen über das methodische Vorgehen begrenzt valide und reliabel ist (Loucka et al. 2014). Trotzdem sollen einige ausgewählte Entwicklungen beschrieben werden. 2011 haben 136 der 234 Länder der Welt (58 %) ein oder mehrere Palliative Care-Versorgungsangebote eingerichtet. Das sind 9 % mehr im Vergleich zu 2006 (49 %). Die regionale Analyse zeigt, dass es vor allem Regionen in Afrika, dem Mittleren Osten und Amerika/Karibik waren, die von Gruppe 1/2 zu Gruppe 3a wechselten (Lynch et al. 2013).

Tabelle 1.1 gibt einen Überblick, wie die Ebenen des Palliative Care-Versorgungsangebots (Gruppen 1–4b) in einer sechsteiligen Typologie kategorisiert wurden ( Tab. 1.1). Anhand dieser Typologie stellen Lynch et al. (2013) die Entwicklung des Palliative Care-Versorgungsangebots dar.

Tab. 1.1: Ebenen der Palliative Care-Versorgung (Lynch et al. 2013)

EbeneMerkmale

Beachte

Obwohl mehr als die Hälfte der Länder weltweit über Palliative Care Angebote verfügen, gibt es in vielen Ländern noch immer kein Angebot. Eine fortgeschrittene Integration von Palliative Care mit umfassenden Angeboten ist international nur in 20 Ländern (8,5 %) erreicht. Es ist also weiterhin ein bedeutender Zuwachs der Angebote notwendig, um Palliative Care weltweit allgemein zugänglich zu machen (Lynch et al. 2013).

Europäische Entwicklung der Palliative Care-Versorgung

Für Europa stellen Centeno et al. (2016) ähnliches fest: Obwohl es in Europa eine positive Entwicklung in der Palliativversorgung gibt, reichen in den meisten Ländern die verfügbaren Dienste noch immer nicht aus, um den Bedarf der Bevölkerung an Palliative Care zu decken. 21 der 53 Länder zeigten eine signifikante Entwicklung des Palliative Care-Versorgungsangebots (Daten von 46 Ländern, 87 % konnten ausgewertet werden). So gab es 2012 mehr als 5.000 spezialisierte Palliative Care-Versorgungsangebote in Europa. Das bedeutet eine Zunahme von 1.449 seit 2005 (Centeno et al. 2016). In der Aktualisierung des EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2019 ist die Zahl erneut um 1.357 angestiegen. Hier sind es insgesamt 6.387 spezialisierte Palliative Care-Versorgungsangebote (Arias-Cascais et al. 2019). 2012 sind vor allem in den westeuropäischen Ländern erhebliche Veränderungen eingetreten. In Zentral- und Osteuropa nimmt der Trend ebenfalls zu, aber langsamer. Die Schätzungen, inwieweit das Palliative Care-Versorgungsangebot den Palliative Care-Bedarf der jeweiligen Bevölkerung deckt, lagen für Westeuropa für Palliativstationen/Hospize bei 62 %, für ambulante, mobile spezialisierte Palliative Care-Dienste bei 52 % und für mobile spezialisierte Palliative Care-Dienste im Krankenhaus bei 31 %. Für die Schätzungen werden die Richtlinien der European Association of Palliative Care (EAPC) zugrunde gelegt. Für Zentral- und Osteuropa lagen 2012 die Werte bei 20 % für Palliativstationen/Hospize, bei 14 % für ambulante, mobile spezialisierte Palliative Care-Dienste und bei 3 % für mobile spezialisierte Palliative Care-Dienste im Krankenhaus (Centeno et al. 2016). Durch die erneute Zunahme der spezialisierten Palliative Care-Versorgungsangebote haben sich diese Zahlen nochmals verändert.

European Association of Palliative Care (EAPC): Atlas of Palliative Care in Europe

Neben dem Versorgungsangebot der spezialisierten Palliative Care werden im EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2019 noch weitere Indikatoren verwendet, um die Entwicklung von Palliative Care in Europa darzustellen. Diese wurden an die WHO-Dimensionen angelehnt und sind u. a. in Politik und Bildung geclustert. Die meisten Länder (63 %) haben einen rechtlichen Rahmen für die Bereitstellung von Palliative Care geschaffen, wobei in acht Ländern spezifische Gesetze erlassen wurden (Frankreich, Belgien, Luxemburg, Italien, Portugal, Albanien, Deutschland und Armenien). 29 Länder haben einen offiziellen Akkreditierungsprozess für Ärzte zum Facharzt Palliativmedizin. Allerdings variiert die Anerkennung von Palliative Care von der Anerkennung als separates Fachgebiet (5/51 Länder) bis hin zu einer Subspezialität (11/51 Länder) oder einem speziellen Kompetenzbereich (13/51). In 43 % der Länder wurde Palliative Care in die Curricula des Studiengangs Humanmedizin und der Krankenpflegeschulen aufgenommen, wobei die Anzahl der Unterrichtsstunden und die klinische Praxis unterschiedlich sind. Nur in neun Ländern ist Palliative Care spezifisches Pflichtfach in den Curricula der Humanmedizin (Österreich, Vereinigtes Königreich, Belgien, Estland, Frankreich, Deutschland, Luxemburg, Republik Moldau und Schweiz). In der Krankenpflegeausbildung ist Palliative Care normalerweise als Modul in anderen Fachgebieten enthalten und nur in Frankreich, Österreich und Polen wird es als spezifisches Pflichtfach gelehrt. Ordentliche Professoren gibt es in 15 Ländern an medizinischen Fakultäten und in fünf Ländern an Krankenpflegeschulen (Arias-Cascais et al. 2019).

1.2 Ebenen der palliativen Versorgung

Der palliative Versorgungsbedarf ist vielfältig und reicht von einem allgemeinen Unterstützungsbedarf, der durch die Fachpersonen der Primärversorgung erfolgen kann, bis hin zu einem komplexen und aufwändigen Bedarf, der Fachpersonen mit spezialisierter Ausbildung und ein spezialisiertes Setting voraussetzt.

Es werden verschiedene Ebenen der Palliativversorgung unterschieden. Die Basis ist das »Palliative Care-Verständnis« oder der »palliative Versorgungsansatz«. Die zweite Ebene ist die »allgemeine Palliative Care« oder »allgemeine Palliativversorgung«, die dritte ist die Ebene der »spezialisierten Palliative Care« oder »spezialisierten Palliativversorgung« und die »palliativen Kompetenzzentren« bilden die vierte Ebene (Radbruch und Payne 2011; BAG 2014).

Palliative Care-Verständnis

Das Bundesamt für Gesundheit in der Schweiz (BAG 2014) schreibt in seinem Rahmenprogramm, dass die erste Ebene die Bedürfnisse der Gesellschaft nach Information, Beratung und Befähigung im Hinblick auf das Lebensende umfasst. Grundlage für den palliativen Versorgungsansatz ist ein einheitliches Verständnis von Palliative Care (siehe oben). Radbruch und Payne (2011) formulieren, dass dieser Ansatz eine Möglichkeit ist, die Arbeitsweise und die Methoden der Palliativversorgung in nicht spezialisierte Strukturen zu integrieren. Für die Praxis bedeutet dies, dass Betroffene und Primärbehandler Zugang zu Informationen über die Möglichkeiten der Palliativversorgung haben. Dies beinhaltet Maßnahmen zur Symptomkontrolle, Kommunikation mit dem Patienten, der Familie und anderen Versorgungsanbietern sowie Entscheidungsfindung und Zielsetzungen gemäß den Prinzipien der Palliativversorgung. Hierfür muss Palliative Care Bestandteil in den Curricula der Grundausbildungen aller Berufsgruppen sein, die im Gesundheitswesen arbeiten (Radbruch und Payne 2011).

Allgemeine Palliative Care

Allgemeine Palliative Care wird durch Leistungserbringer der Grundversorgung, d. h. von niedergelassenen Ärzten, von Fachpersonen in den ambulanten Pflegediensten, in Alters- und Pflegeheimen oder in Krankenhäusern bzw. von den primär behandelnden ärztlichen und pflegerischen Spezialisten beispielsweise in der Onkologie, Geriatrie, Kardiologie, Neurologie erbracht. Ihr Haupttätigkeitsfeld ist nicht die Palliativversorgung, sie behandeln jedoch häufiger Patienten in palliativen Situationen. Die Leistungen, die erbracht werden, umfassen vier Bereiche:

• Symptommanagement (körperlich, psychisch, sozial, spirituell),

• Entscheidungsfindung auf Grundlage individueller Präferenzen und Vorausplanung für eine kommende Krise,

• Netzwerkorganisation, insbesondere wenn die Betroffenen ihre Selbstversorgung nicht gewährleisten können und

• die Unterstützung der Bezugspersonen, die von der Erkrankung mitbetroffen sind (BAG 2014; Radbruch und Payne 2011).

Spezialisierte Palliative Care

Palliative Kompetenzzentren

Die Ebene der spezialisierten Palliative Care wird durch interprofessionelle Teams erbracht, die eine anerkannte Weiterbildung in spezialisierter Palliativversorgung absolviert und die ihren Tätigkeitsschwerpunkt in der Palliativversorgung haben. Zu den Versorgungsstrukturen gehören mobile Palliative Care-Teams im ambulanten Setting sowie mobile Palliative Care-Teams in Krankenhäusern, Palliativstationen, stationäre Hospize und Tageskliniken für Palliative Care. Die Leistungen umfassen ein breites Spektrum an therapeutischen Interventionen zur Symptomkontrolle, Entscheidungsfindung, Netzwerkorganisation und Unterstützung der Bezugspersonen (siehe oben) und richten sich an Patienten mit komplexen Bedürfnissen, in instabilen Situationen und ihr Umfeld (Radbruch und Payne 2011). Palliative Kompetenzzentren bieten spezialisierte Palliative Care in einer breiten Vielfalt von Settings an, einschließlich stationärer Betreuung auf einer Palliativstation und ambulante Betreuung durch mobile, spezialisierte ambulante Palliative Care-Teams sowie fachliche Beratung und Mitbetreuung stationärer Patienten in einem Krankenhaus durch ein mobiles Palliative Care-Team. Darüber hinaus sollten akademische Möglichkeiten zur Forschung sowie zur Aus-, Fort- und Weiterbildung vorgehalten werden (Radbruch und Payne 2011).

Beachte

Grundvoraussetzung ist es, den Spezialisierungsgrad des Versorgungsbedarfs des individuellen Patienten zu erkennen und dem Patienten zu dem benötigten Angebot Zugang zu ermöglichen. Dabei ist zu beachten, dass der Versorgungsbedarf im Verlauf der Behandlung variieren kann und ein Wechsel zwischen den Versorgungsstrukturen ermöglicht wird. Dies verdeutlicht die Wichtigkeit der Durchlässigkeit und Verzahnung der allgemeinen und spezialisierten Palliative Care. Nicht alle Menschen mit einer unheilbaren, fortgeschrittenen Erkrankung benötigen spezialisierte Palliative Care, jedoch sollte ein palliativer Versorgungsansatz oder allgemeine Palliative Care überall verfügbar sein.

1.3 Strukturen und Prinzipien der spezialisierten Palliative Care-Versorgung

Mobile Palliative Care-Teams im ambulanten Setting

Das mobile, spezialisierte ambulante Palliative Care-Team(SAPV) leistet spezialisierte Palliativversorgung für Patienten im häuslichen Umfeld und unterstützt sowohl den Patienten und seine Familie als auch Professionelle der allgemeinen Palliativversorgung wie Hausärzte, ambulante Pflegedienste oder andere Professionen. Es ist beratend, koordinierend und/oder behandelnd tätig und ergänzt vorhandene Versorgungsstrukturen, wenn diese keine angemessene und ausreichende Betreuung des Patienten am Ort seines Wunsches in der häuslichen Umgebung gewährleisten können (Radbruch und Payne 2011; LLP Onkologie 2020). Der Einbezug spezialisierter ambulanter Palliative Care-Teams verbessert die Linderung von belastenden Symptomen und erhöht die Wahrscheinlichkeit, zu Hause zu sterben (Gomes et al. 2013).

Mobile Palliative Care-Teams in Krankenhäusern

Mobile Palliative Care-Teams im Krankenhaus leisten zum einen palliativmedizinische Beratung und Unterstützung für Professionelle anderer Fachdisziplinen, die nicht in Palliative Care spezialisiert sind. Zum anderen behandeln sie Patienten mit einer nicht heilbaren Erkrankung und begrenzter Lebenszeit, die nicht auf einer Palliativstation betreut werden. Dies erfolgt in enger Absprache mit dem primär behandelnden Team (LLP Onkologie 2020; Radbruch und Payne 2011). Elemente dieses Modells sind ein multidimensionales Symptommanagement, Gespräche über Prognose und Ziele der Behandlung, die Evaluation der Behandlungswünsche, Unterstützung in der Entscheidungsfindung und bei der gesundheitlichen Vorausplanung sowie Unterstützung der Angehörigen und bei der Entlassungsplanung (Luckett et al. 2014). Um die Prozessqualität zu sichern, sollte das Team die Therapie individuell für jeden Patienten planen, das Therapieziel und die Behandlungsmaßnahmen regelmäßig evaluieren und sich mit zuweisenden und weiterführenden Behandelnden austauschen sowie mit stationären und ambulanten Versorgungs- und Therapieangeboten abstimmen (LLP Onkologie 2020). Palliativdienste im Krankenhaus zeigen positive Effekte z. B. in Bezug auf Symptomlinderung, Lebensqualität, Dauer des Krankenhausaufenthalts und andere Outcomes (Higginson und Evans 2010, S. 433).

Palliativstationen

Eine Palliativstation ist eine spezialisierte Abteilung innerhalb eines Krankenhauses (Radbruch und Payne 2011). In manchen Ländern sind es auch eigenständige Institutionen (BAG 2014). Hier werden Patienten und ihre Angehörigen behandelt und betreut, die komplexe Bedürfnisse, Probleme und Belastungen im Zusammenhang mit einer unheilbaren Erkrankung haben und in einer instabilen Krankheitssituation sind. Die Komplexität wird sowohl von der Intensität einzelner Symptome oder psychosozialer, spiritueller und ethischer Probleme als auch von deren gleichzeitigen Auftreten beeinflusst. Neben schwer kontrollierbaren Symptomen sind Unsicherheiten bzgl. des Therapieziels, eine schwierige soziale Situation und eine Überforderung oder Unsicherheit der häuslichen Versorgung Beispiele für eine hohe Komplexität. Das Ziel einer Behandlung auf einer Palliativstation besteht darin, die Verbesserung der Lebensqualität für die Patienten und ihre Angehörigen zu erreichen und dabei ihre Wünsche und Vorstellungen zu berücksichtigen (LLP Onkologie 2020). Das Behandlungsteam besteht aus verschiedenen Professionen, die sich durch spezifische Kompetenzen und eine hohe fachliche Expertise in Palliative Care auszeichnen (Radbruch und Payne 2011; BAG 2014).

Stationäre Hospize

Ein stationäres Hospiz nimmt Patienten in ihrer letzten Lebensphase auf, wenn die Behandlung in einem Krankenhaus nicht mehr notwendig und die Betreuung zu Hause oder in einem Pflegeheim nicht möglich ist. Ziele sind die palliativmedizinische Versorgung, eine bestmögliche Lebensqualität, Unterstützung in der Trauer sowie eine hospizliche Begleitung in der letzten Lebensphase bis zum Tod. In Deutschland und der Schweiz sind Hospize selbstständige Institutionen mit einem eigenständigen Versorgungsauftrag, die der allgemeinen und spezialisierten Palliativversorgung zugeordnet werden (Radbruch und Payne 2011). Hospizprogramme in den USA sind in der Regel Angebote, die eine häusliche Versorgung, oft kurz vor dem Lebensende, unterstützen. Im Vereinigten Königreich entstanden die meisten Hospize als unabhängige Organisationen, die weitgehend durch lokale Spenden finanziert werden. Ihre Gründung und ihr Wachstum fand außerhalb der zentralen Gesundheitsplanung statt (Payne et al. 2017).

Tageshospiz/ Tageskliniken für Palliative Care

Tageshospize für Palliative Care sind an Palliativstationen oder stationäre Hospize angegliedert, um kreative und therapeutische Aktivitäten bei Patienten in palliativen Situationen zu fördern. In Deutschland gibt es sie jedoch nur selten. Das zentrale Anliegen ist eine soziale und therapeutische Betreuung, um die soziale Isolation zu verhindern sowie die Belastung der Angehörigen zu verringern. In manchen Tagekliniken können die Patienten auch Behandlungen, wie z. B. Bluttransfusionen oder Punktionen erhalten, während sie dort sind (Radbruch und Payne 2011).

Palliative Care-Ambulanz

Eine Palliative Care-Ambulanz bietet Sprechstunden und eine Beratung für Patienten, die zu Hause oder in einem Pflegeheim leben und denen es möglich ist, zu einer Sprechstunde in die Klinik zu kommen. Normalerweise sind sie an weitere spezialisierte Palliative Care-Versorgungsangebote wie Palliativstationen, mobile Palliative Care-Teams in Kliniken oder stationäre Hospize angegliedert (Radbruch und Payne 2011).

Kernelemente/ Prinzipien einer spezialisierten Palliative Care- Versorgung

Eine personenzentrierte, individuelle Versorgung ist die Basis einer guten Palliativversorgung. Sie orientiert sich an den Werten und Bedürfnissen des Patienten und seiner Angehörigen und bedarf regelmäßig einer Neubewertung (LLP Onkologie 2020).

Palliative Care-Interventionen sind komplex und beinhalten

• ein multidimensionales Symptommanagement,

• die Evaluation der Behandlungswünsche,

• die Unterstützung bei der Entscheidungsfindung am Lebensende,

• die gesundheitliche Vorausplanung,

• die Organisation und individuelle Ausgestaltung der Versorgung und

• die Unterstützung der Angehörigen.

Neben der Verbesserung der Lebensqualität ist es das Ziel, die Patienten darin zu unterstützen, Entscheidungen bzgl. ihrer medizinischen Behandlung sowie bzgl. intensivmedizinischer Maßnahmen zu treffen, die ihren Werten und Bedürfnissen entsprechen (Fliedner et al. 2019). Um diesen komplexen Anforderungen gerecht zu werden, bedarf es eines multiprofessionellen Teams, bestehend aus Ärzten, Pflegenden, Sozialarbeitern/-pädagogen, Physiotherapeuten, Seelsorgern, Psychologen, Musik- und/oder Kunsttherapeuten, Ernährungsberatern, Logopäden und Ehrenamtlichen. Die Mitarbeitenden der Teams sollten eine spezialisierte Palliative Care-Qualifikation haben, das heißt palliativmedizinische Kenntnisse, Haltungen und Fertigkeiten mit praktischer Erfahrung (LLP Onkologie 2020). Je nach Versorgungssetting (stationär, ambulant) besteht das Kernteam aus einigen wenigen Berufsgruppen (jedoch mindestens aus Ärzten und Pflegenden). Es sollte jedoch rasch andere Berufsgruppen hinzuziehen können (Radbruch und Payne 2011).

Kontinuität der Versorgung und Kompetenzentwicklung

Neben der spezifischen Kompetenz ist eine gute interprofessionelle und interdisziplinäre Zusammenarbeit unabdingbar. Kommunikation ist hierfür ein zentrales Element. Sie ist nicht nur für eine gute Patientenversorgung bedeutsam, sondern auch für die Teamarbeit und die Zusammenarbeit im Versorgungsnetz wesentlich (LLP Onkologie 2020) (siehe Kap. 4). Patienten und ihre Angehörigen wünschen sich Kontinuität in ihrer Behandlung. Hierfür ist es hilfreich, die einzelnen Versorgungsangebote innerhalb eines zusammenhängenden Netzwerks zu organisieren (Radbruch und Payne 2011). Ein weiterer wichtiger Auftrag der spezialisierten Palliative Care ist die Kompetenzentwicklung. Gerade die mobilen Palliative Care-Teams leisten hier einen wichtigen Beitrag, indem sie formell und informell die Professionellen, die in den Versorgungsstrukturen der allgemeinen Palliative Care arbeiten, fort- und weiterbilden (Radbruch und Payne 2011; Luckett et al. 2014).

Frühe Integration von Palliative Care

Die passende Palliative Care-Versorgungsstruktur kann dem Patienten erst angeboten werden, wenn seine Bedürfnisse und die seiner Angehörigen erfasst wurden. Empfohlen wird eine frühzeitige und routinemäßige Integration (LLP Onkologie 2020; Ferrell et al. 2017; ESC 2016). In der Literatur zeigen sich Vorteile bei Modellen, die eine spezialisierte Palliative Care-Versorgung frühzeitig anbieten (Gärtner et al. 2017; Haun et al. 2017; Kavalieratos et al. 2016). Bisher am besten untersucht ist die frühe Integration von Palliative Care in die Behandlung von Patienten mit Tumorerkrankungen (Haun et al. 2017). Auch die Metaanalyse von Kavalieratos et al. (2016) zeigte eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität und der Symptombelastung bei Patienten mit einer Tumorerkrankung oder chronischer Herzinsuffizienz, aber nicht ein verbessertes Überleben. Auch die Ergebnisse für die Angehörigen waren uneinheitlich. Zudem wurde die Integration von Palliative Care mit einer verbesserten gesundheitlichen Vorausplanung und einer größeren Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen mit der Versorgung in Verbindung gebracht (Kavalieratos et al. 2016). Insgesamt muss bei der frühen Integration von Palliative Care berücksichtigt werden, dass diese Intervention bei den Patienten starke Emotionen hervorrufen kann, weil zum ersten Mal offen über das eigene Lebensende gesprochen wird. Dennoch wird die Intervention in der Untersuchung von Fliedner et al. (2019) von den Patienten als vorteilhaft bewertet und sie waren der Meinung, dass sie in die Routineversorgung aufgenommen werden sollte.

Eine integrierte Versorgung von Patienten mit einer unheilbaren Erkrankung bietet Möglichkeiten, die Übergänge von Patienten zwischen den Versorgungsstrukturen zu verbessern, traditionelle Grenzen der Leistungserbringung zu überwinden und die Kontinuität der Versorgung zu verbessern (Payne et al. 2017). Das übergeordnete Ziel besteht darin, die Versorgung zwischen den Anbietern und zwischen den verschiedenen Einrichtungen so zu koordinieren, dass Patienten und ihre Familien Zugang zu der von ihnen benötigten Versorgung haben, wenn sie diese benötigen.

Merke

• Grundlage für eine angemessene Versorgung von Patienten mit einer nicht heilbaren und progredienten Erkrankung ist ein zeitgemäßes und einheitliches Palliative Care-Verständnis.

• Eine frühe und koordinierte Integration der Palliativversorgung ist eine notwendige Voraussetzung für eine bedürfnisorientierte Behandlung.

• Primäre Behandlungsteams spielen eine zentrale Rolle in der allgemeinen Palliativversorgung, indem sie den palliativen Unterstützungsbedarf eines Patienten erkennen und die Versorgung einleiten, Symptome und Probleme niedriger bis mittlerer Komplexität behandeln und die Versorgung koordinieren.

• Zur Einschätzung des Behandlungsbedarfs und der Komplexität kann eine Beratung durch den Palliative Care-Spezialisten hilfreich sein, weswegen diese verfügbar sein sollte.

• Weist die Patientensituation eine hohe Komplexität auf, sollten die primären Behandlungsteams Palliative Care-Spezialisten hinzuziehen.

• Strukturen der spezialisierten Palliativversorgung sind spezialisierte ambulante Dienste, spitalinterne Palliative Care-Konsiliardienste, Palliativstationen und Hospize.

• Eine integrative Versorgung gilt wechselseitig. So ist die Integration von Expertise der Grunderkrankung in die Palliativversorgung von hoher Wichtigkeit und sollte bei der Entscheidungsfindung zur Behandlung mit einbezogen werden.

Literatur

Arias-Casais N, Garralda E, Rhee J et al. (2019) EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2019. (https://dadun.unav.edu/handle/10171/56787, Zugriff am 13.10.2021).

BAG (Bundesamt für Gesundheit), Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren GDK und palliative ch (2014) Rahmenkonzept Palliative Care Schweiz. (https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/nationale-gesundheitsstrategien/strategie-palliative-care/grundlagen-zur-strategie-palliative-care/rahmenkonzept-palliative-care.html, Zugriff am 13.10.2021).

Centeno C, Lynch T, Garralda E et al. (2016) Coverage and development of specialist palliative care services across the World Health Organization European Region (2005–2012): Results from a European Association for Palliative Care Task Force survey off 53 Countries. Palliative Medicine 30(4): 351–362.

DGP (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin) (2002) WHO Definition of Palliative Care 2002. (https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/WHO_Definition_2002_Palliative_Care_englisch-deutsch.pdf, Zugriff am 13.10.2021).

ESC (European Society of Cardiology) (2016) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 37: 2129–2200.

Ferrel B, Temel S, Alesi E et al. (2017) Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 35(1): 96–112.

Fliedner M, Zambrano S, Schols J et al. (2019) An early palliative care intervention can be confronting but reassuring: A qualitative study on the experience of patients with advanced cancer. Palliative Medicine 1–10.

Gärtner J, Siemens W, Meerpohl J et al. (2017) Effect of specialist palliative care services on quality of life in adults with advanced incurable illness in hospital, hospice, or community settings: systematic review and meta-analysis. BMJ 358:j2925.

Gomes B, Calanzani N, Curiale V et al. (2013) Effectiveness and cost-effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 6, Art.No.: CD007760.

Haun M, Estel S, Rücker G et al. (2017) Early palliative care for adults with advanced cancer (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 6. Art. N0.: CD011129. 1–107.

Higginson I, Evans C (2010) What is the Evidence That Palliative Care Teams Improve Outcomes for Cancer Patients and Their Families? The Cancer Journal 16(5): 423–435.

Kavalieratos D, Corbelli J, Zhang D et al. (2016) Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes. A systematic Review and Meta-analysis. JAMA 316(20): 2104–2114.

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) (2020) Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, Langversion 2.1, AWMF-Registernummer: 128/001OL. (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Palliativmedizin/Version_2/LL_Palliativmedizin_2.1_Langversion.pdf, Zugriff am 13.10.2021).

Loucka M, Payne S, Brearley S (2014) How to Measure the International Development of Palliative Care? A Critique and Discussion of Current Approaches. Journal of Pain and Symptom Management 47(1): 154–165.

Luckett T, Phillips J, Agar M et al. (2014) Elements of effective palliative care models: a rapid review. BMC Health Services Research, 14(136): 1–22.

Lynch T, Connor S, Clark D (2013) Mapping Levels of Palliative Care. Development: A Global Update. Journal of Pain and Symptom Management 45(6): 1094–1106.

Payne S, Eastham R, Hughes S et al. (2017) Enhancing integrated palliative care: what models are appropriate? A cross-case analysis. BMC Palliative Care 16(64): 2–10.

Radbruch L, Payne S (2011) Standards und Richtlinien für Hospiz- und Palliativversorgung in Europa: Teil 1 & 2. Weißbuch zu Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Palliative Care (EAPC). Zeitschrift für Palliativmedizin 12: 216-227; 260–270.

Sleeman K, de Brito M, Etkind S et al. (2019) The escalating global burden of serious health-related suffering: projections to 2060 by world regions, age-groups, and health conditions. Lancet Glob Heahlth 7: 3883–92.

WHO (World Health Organization) (1990) Cancer pain relief and palliative care. S. 1–76. (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39524/WHO_TRS_804.pdf?sequence=1&isAllowed=y, Zugriff am 13.10.2021).

WHO (World Health Organization) (2018) Palliative Care. (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care, Zugriff am 13.10.2021).

WPCA (Worldwide Palliative Care Alliance) (2011) WPCA Policy statement on defining palliative care. (https://www.thewhpca.org/resources/item/definging-palliative-care, Zugriff am 13.10.2021).

WPCA (Worldwide Palliative Care Alliance) (2014) Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. (https://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf, Zugriff am 13.10.2021).

2 Psychoonkologie im palliativen Team
Hanna Hofmann, Leyla Güzelsoy und Barbara Stein
Lernziele: Kennenlernen und Verstehen …

• … der Bedeutsamkeit multiprofessioneller Zusammenarbeit im palliativen Team

• … der psychoonkologisch relevanten Fertigkeiten in der Palliativversorgung

• … der Herausforderungen in der therapeutischen Beziehung im palliativen Kontext

• … von Strategien, für das eigene Wohlbefinden zu sorgen

Wechselwirkungen von somatischen und psychosozialen Faktoren spielen bei Tumorerkrankungen eine erhebliche Rolle, sodass psychoonkologische Interventionen von besonderer Bedeutung sind und einen hohen Stellenwert in der Akutmedizin sowie auf Palliativstationen einnehmen. Die psychoonkologischen Maßnahmen haben u. a. zum Ziel, Patienten bei der Bewältigung ihrer Erkrankung und der Neubewertung ihrer Lebensqualität zu unterstützen. Krankheits- und therapiebedingte Belastungen und die sich daraus ergebenden individuellen Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen stehen im Mittelpunkt (Leitlinienprogramm Onkologie 2014, 2020). Ein besonderes, seit über einem Jahrzehnt in Nürnberg etabliertes Modell ist das Projekt »Familien leben mit Krebs«, das einen besonderen Fokus auf die psychosoziale Begleitung minderjähriger Kinder Krebserkrankter richtet (Söllner et al. 2012, S. 79). Ausgehend von der Erfahrung, dass eine Krebserkrankung nicht nur den einzelnen Patienten betrifft, sondern Einfluss auf die gesamte Familie hat, und dass insbesondere Familien mit minderjährigen Kindern durch solch eine Erkankung einer hohen Belastung ausgesetzt sind, beraten Mitarbeiter zu psychosozialen und sozialrechtlichen Themen. Die Beratung erfolgt in Kooperation der drei Abteilungen der Medizinischen Klinik für Onkologie und Hämatologie, der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin sowie der Abteilung Sozialarbeit und Patientennachsorge. Es handelt sich um ein niederschwelliges Angebot, das sich an den Bedürfnissen und Fragen der Betroffenen orientiert. In Einzel- und Familiengesprächen, Kontakten mit Ämtern und Behörden sowie in enger Absprache mit dem Behandlungsteam auf Station arbeiten die Betreuer lösungsorientiert, präventiv oder auch im Rahmen einer Krisenintervention. Ziele sind

Die Bedeutsamkeit psychoonkologischer Interventionen im palliativen Kontext

Kinder krebskranker Eltern: unerlässlicher Bestandteil psycho- onkologischer Arbeit

• die Stabilisierung des Familiensystems,

• die Stärkung der elterlichen Kompetenzen bzgl. des Umgangs mit der Erkrankung,

• die Mobilisierung von Ressourcen,

• die Förderung der Kommunikation in der Familie,

• die Einleitung von geeigneten Nachsorgemaßnahmen oder

• Maßnahmen zur Sicherung des Lebensunterhaltes.

Zusammenarbeit zwischen Palliativstation und Psychoonkologie

Die Kooperation innerhalb der stationären palliativen Versorgung und Psychoonkologie ist lokal geprägt und kann in Form von Liaisondiensten bzw. integrierten Fachabteilungen umgesetzt werden (Leitlinienprogramm Onkologie 2014). Das Klinikum Nürnberg, eines der größten kommunalen Krankenhäuser Europas, weist eine langjährige Zusammenarbeit zwischen den beiden Fachdisziplinen Palliativmedizin und Psychoonkologie auf, so wie es mittlerweile Standard in vielen Kliniken der Maximalversorgung im deutschsprachigen Raum ist. Auf organisatorischer Ebene können Palliativstationen sowohl im Rahmen eines Liaisondienstes durch Fächer der Psychosozialen Medizin als auch durch in der Palliativmedizin angestellte Psychoonkologen betreut werden. Im Falle eines Liaisondienstes ist eine feste, mitarbeiterbezogene Zuordnung zur Palliativstation erforderlich. Dieser integrative Ansatz gewährleistet unter anderem eine im Vertretungsfall durchgängige psychoonkologische Versorgung und somit eine bessere Ressourcenverteilung.

2019 wurden insgesamt 428 Patienten (193 Männer, 235 Frauen) auf der Palliativstation des Klinikum Nürnbergs psychoonkologisch betreut. Über 90 % litten an einer Krebserkrankung, gefolgt von Herz-/Kreislauf- und chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen. 314 Patienten erhielten eine Diagnose aus dem Kapitel der psychischen und Verhaltensstörungen nach ICD-10 (vgl. Kapitel V, F-Diagnose), am häufigsten Anpassungsstörungen und depressive Erkrankungen. 58 Patienten hatten keine deutsche Nationalität, was ein Hinweis sein könnte, dass palliative Angebote nach wie vor nur zögerlich von migrantischen Gruppen angenommen werden (Jansky und Nauck 2015, S. 8). Neben der psychoonkologischen Betreuung des Patienten und seiner Angehörigen nimmt die interprofessionelle Zusammenarbeit einen hohen Stellenwert ein. Etwa 40 % der Arbeitszeit fließt in unmittelbare Patienten- und Angehörigengespräche und 20 % in die interdisziplinäre Arbeit, wie bspw. Teilnahme an Visiten, Team- und Fallbesprechungen sowie Supervisionen.

Merke

Psychoonkologisches Arbeiten erfordert auch immer einen interprofessionellen Austausch. Es braucht Raum, um sich sowohl bezüglich der Patienten als auch der eigenen Belange im Team zu besprechen.

2.1 Das interdisziplinäre Team: Anforderungen und Abgrenzungen der Berufsgruppen

Multiprofessionelle Teams und Kooperation

Multiprofessionelle Teams, d. h. Teams, in denen die Mitglieder eine unterschiedliche professionelle Ausbildung und Qualifikation haben, sind in der Palliativmedizin ein zentraler Baustein der Versorgung, wenn es darum geht, den umfangreichen und oft komplexen Versorgungsbedürfnissen der Patienten angemessen zu begegnen. Multiprofessionelle Teams unterscheiden sich in der Anzahl der Mitglieder, in der Art der beteiligten Professionen und hinsichtlich des Ausmaßes der Integration einzelner Berufsgruppen und entsprechend auch hinsichtlich des Ausmaßes gemeinsamer Verantwortung oder der Aufteilung von Verantwortlichkeiten im Team. Weitere Merkmale multiprofessioneller Teamarbeit sind die Koordination und Ausgestaltung der Prozesse der Patientenversorgung im Team, Abstimmungsprozesse bei Entscheidungen, Teamkommunikation und Teamkultur, klare Rollenabgrenzungen sowie der Umgang mit Teamkonflikten. Übergreifend sind gemeinsame Teamziele zentral für eine gelungene multiprofessionelle Arbeit. Dazu gehören eine evidenzbasierte Diagnostik, Behandlung und Versorgung sowie eine effektive Kommunikation mit dem Patienten, seinen Angehörigen und im Team untereinander.

Fallbeispiel: Anforderungen an das palliative Team bei unterschiedlichen Bedürfnissen von Patient und Angehörigen

Das Team der Palliativstation bittet um eine Supervision bezüglich des Patienten Herrn A., der an einem peritoneal metastasierten Darmkrebs leidet und sich seit einer Woche auf der Station befindet.

Die Behandler sind aufgrund der Krankheitsverarbeitung und des verdrängenden Umgangs des Patienten mit seiner Erkrankung in Sorge. In der Gegenübertragung reagieren große Teile des Teams mit Gefühlen von Überforderung und Abwehr – die Pflegenden berichten, ungern in das Zimmer zu gehen. Hr. A. vermittelt ein diffuses Gefühl von Vermeidung und Abwehr, da er das Thema wechselt, sobald es um die Progredienz seiner Erkrankung geht. Hr. A‘s Familie, Ehefrau, zwei Kinder (vier und sieben Jahre), Mutter und Schwester kommen regelmäßig zu Besuch. Jedes Familienmitglied wird vom multiprofessionellen Team betreut, aber profitiert von den unterschiedlichen Professionen: Die Ehefrau und Kinder stehen in engem Kontakt mit der Psychoonkologin der Station, welche die Familie gleichzeitig im Rahmen des Projekts »Familien leben mit Krebs« betreut. Daneben sind auch das Pflege- und Ärzteteam wichtige Ansprechpartner für die Ehefrau. Hr. A.‘s gläubige Mutter lässt sich seelsorgerisch begleiten, die Schwester wiederum steht in engem Kontakt mit dem Sozialdienst bezüglich der weiteren Versorgungsmöglichkeiten, die poststationär geboten wären. Hr. A. selbst nimmt regelmäßig das musik- und kunsttherapeutische Angebot in Anspruch. Zudem werden seine Mobilität und Muskelkraft durch Physiotherapie und Massagen gefördert, da er von dem Wunsch, geheilt entlassen zu werden, nicht Abstand zu nehmen vermag.

Während des weiteren Aufenthaltes wird Hr. A. zunehmend schwächer. An seinem Wunsch, voll mobilisiert nach Hause entlassen zu werden, hält er dennoch fest, obgleich alle Teammitglieder ihm kommunizieren, dass dieser Wunsch so nicht zu realisieren sei. Der Patient hat die Einstellung, gänzlich geheilt werden zu müssen und formuliert diese mit dem Satz: »Alles oder gar nichts!«

In der durch die Oberärztin des psychosomatisch-psychoonkologischen Dienstes, die nicht in die Routineversorgung der Palliativstation eingebunden ist, moderierten Fallbesprechung mit allen beteiligten Berufsgruppen des palliativen Teams, einschließlich der dort tätigen Psychoonkologin, zeigt sich, dass innerhalb der Familie kaum ein Austausch stattzufinden scheint. Jedes Familienmitglied ist auf sich selbst und die eigenen Themen fokussiert. Die Wünsche des Patienten im Hinblick auf sein Sterben, nicht zuletzt aufgrund seiner vermeidenden Haltung, bleiben für die Angehörigen ungeklärt. Die Familie scheint dieses Thema zu verdrängen. Die Ambivalenzen und das diffuse Gefühl, die hier vorherrschen, werden auch auf das Team übertragen.

Durch die multiprofessionelle Fallbesprechung können die familiären sowie interpersonellen Psychodynamiken verstanden werden. Das Team kann dadurch die eigenen Gegenübertragungen einordnen und verstehen sowie entlastet werden. Eine offene Kommunikation mit und innerhalb der Familie wird somit ermöglicht.

Patienten-, angehörigen- und teamorientierte Aufgaben

Das Fallbeispiel zeigt die Notwendigkeit und Vielfalt der Angebote des multiprofessionellen Palliativteams von der stationären Aufnahme bis zur Entlassung. Die Aufgaben sind patienten-, angehörigen- sowie teamorientiert ( Abb. 2.1) (weiterführende Literatur siehe u. a. Hirsmüller und Schröer 2014, S. 13–17).

Merke: Interprofessionelle Zusammenarbeit und Austausch …

• … verbessert die Behandlungsqualität und entlastet Patienten und Angehörige

• … hat einen positiven Effekt auf die Lebensqualität aller Beteiligten

• … erhöht die Mitarbeiterzufriedenheit durch den Austausch und die Vernetzung der Berufsgruppen miteinander

• … verringert die Arbeitsdichte des Einzelnen

• … ist ein wichtiger Schutzfaktor für Teammitglieder

Abb. 2.1: Patienten-, angehörigen- und teamorientierte Aufgaben des interprofessionellen palliativen Teams

2.2 Rollen und Aufgaben psychoonkologischer Expertise in der palliativen Versorgung

Die psychoonkologische Betreuung ist integraler Bestandteil der palliativen Versorgung. Wie auch anhand des Fallbeispiels deutlich wird, steht nicht nur die Unterstützung der Patienten im Mittelpunkt, sondern auch die der Angehörigen. Daneben unterstützen Psychoonkologen das Behandlungsteam auch bei individuellen Belastungen im Rahmen des Arbeitskontextes sowie bei Problemen innerhalb des Teams.

Erforderliche Kenntnisse und Kompetenzen für Psychoonkologen

Neben fundierten psychotherapeutischen Kenntnissen – wie u. a. diagnostische Kenntnisse zur Identifizierung psychosozialer Belastungen und Erkrankungen sowie psychotherapeutischer Kompetenzen – ist ein Wissen über biologische und medizinische Grundlagen von Krebserkrankungen und dem Sterbeprozess essenziell. Dazu zählt das Wissen bezüglich Krankheitsverlauf, Prognose und Nebenwirkungen von Behandlungen. Die differenzialdiagnostische Verortung von Symptomen wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, innerer Unruhe oder Schlaflosigkeit müssen je nach Erkrankungs- und Behandlungssituation beurteilt werden. Dies führt zu Herausforderungen, da teilweise nicht immer eindeutig ist, ob neben der körperlichen Erkrankung auch eine psychische Belastungsreaktion vorliegt und die Symptome möglicherweise auf diese zurückzuführen sind (Kasl-Godley et al. 2014, S. 367; Stein 2020, S. 81). Kenntnisse über körperliche Veränderungen im Sterbeprozess sind wichtig, um Sterbende und deren Angehörige professionell begleiten zu können (Kasl-Godley et al. 2014, S. 367). Zur Diagnostik und Therapie emotionaler Reaktionen ist ein psychotherapeutisches Fachwissen erforderlich. Der Verlust körperlicher Funktionsfähigkeit und Autonomie, zunehmende Abhängigkeit, die Veränderung von zwischenmenschlichen Beziehungen mit der Verschiebung von Rollen wie auch nicht gelebte Wünsche können Gefühle der Trauer, Verzweiflung, Wut, Ohnmacht oder Angst hervorrufen. Psychoonkologen unterscheiden, inwieweit eine adäquate emotionale Reaktion oder eine psychische Erkrankung, wie z. B. eine Anpassungsstörung, depressive Erkrankung oder Angststörung, vorliegt (Haley et al. 2003, S. 628; Mitchell et al. 2011, S. 160 ff.).

Erweiterte hilfreiche Kenntnisse und Kompetenzen

Kulturelle und religiöse Traditionen können das Verstehen und Erleben der Erkrankung des Patienten und seiner Angehörigen beeinflussen. Wünsche bezüglich der Erkrankung und des Umgangs mit dem Sterbenden sind je nach Kultur und religiöser Tradition verschieden (Richardson 2014, S. 150 ff.). Nicht nur für Psychoonkologen sind Informationen und Wissen über verschiedene kulturelle Einflüsse in der Arbeit mit schwer Erkrankten hilfreich.

Box 2.1: Anforderungen an den Psychoonkologen im palliativen Behandlungskontext

Kenntnisse über:

• Grundlagen der Psychologie und Psychotherapie ( Kap. 4.1)

• Medizinische Grundlagen der Onkologie

• Psychosoziale Grundlagen und Strukturen psychoonkologischer Versorgung

• Sozialrechtliche Grundlagen, sofern keine Sozialarbeiter vor Ort

• Diagnostik psychischer Störungen

• Psychotherapeutische Interventionen

• Berufsbezogene Selbsterfahrung

• Belastungen des Teams und Burnout-Prophylaxe

2.2.1 Psychoonkologische Interventionen im palliativen Kontext

Psychotherapeutische Interventionen, die im palliativen Behandlungskontext geeignet sind

Ziel psychotherapeutischer Interventionen im palliativen Behandlungskontext ist die Förderung der Lebensqualität unter besonderer Berücksichtigung der Bedürfnisse des Patienten (siehe auch Kap. 8) (Heußner 2015, S. 8–11). Dabei spielt die Arbeit im Hier und Jetzt eine wichtige Rolle (Stein 2020, S. 81). Aktuelle Symptome wie bspw. Schmerzen oder Atemnot können neben einer medikamentösen Therapie mit Entspannungstechniken, Atemübungen oder imaginativen Verfahren supportiv behandelt werden (Kasl-Godley et al. 2014, S. 367). Im therapeutischen Prozess stehen ebenso ein gemeinsames Aushalten und der Umgang mit aversiv empfundenen Gefühlen und Kognitionen im Mittelpunkt. Hier ist abzuwägen, inwieweit diese Reaktionen des Patienten gefördert werden können, immer auch vor dem Hintergrund, dass Betroffene in einer abwehrenden Haltungbleiben dürfen, um sich vor einer Destabilisierung zu schützen (Stein 2020, S. 82).

Abb. 2.2: Aufgaben und Zielsetzungen psychoonkologischer Interventionen auf der Palliativstation

Patientenstabilisierende und ressourcenaktivierende Techniken (z. B. Sicherer Ort nach Reddemann 2017, S. 57) sowie die Vermittlung von Selbstmanagement-Techniken sind hilfreich (Fritzsche und Campagnolo 2018, S. 121).

Psychoedukative Impulse über den Zusammenhang und die Wechselwirkung von Soma und Psyche helfen Patienten dabei, ihre Symptome bzw. Reaktionen besser einordnen zu können. Zur Stabilisierung der Lebensqualität sind Elemente der Akzeptanz- und Commitmenttherapie therapeutisch hilfreich (Feros et al. 2013, S. 459). In der Arbeit mit Palliativpatienten hat sich die Würdetherapie (Dignity Therapy, Chochinov et al. 2011, S. 753 ff.), die das Würdegefühl und die Ressourcen des Patienten fördern soll, als sinnvoll erwiesen.

Das Prinzip »Hoffnung« im palliativen Kontext

Das Festhalten am Prinzip »Hoffnung« ist durchaus auch im palliativen Kontext sinnvoll und möglich. Hoffnung kann umdefiniert werden. Wenn es zu Behandlungsbeginn oft die Hoffnung auf kurative Therapie ist, so kann Hoffnung später darin bestehen, Zeit zum Abschiednehmen zu haben, Hoffnung auf Symptomkontrolle, Hoffnung darauf, in Würde das Lebensende mitgestalten zu dürfen (Haley et al. 2003, S. 629). In diesem therapeutischen Prozess begegnet uns auch die Frage nach dem Sinn: Das Bedürfnis des Patienten besteht darin, das Geschehene in einen Sinnzusammenhang zu bringen, denn die Auseinandersetzung mit dem eigenen Sterben und Tod erscheint verständlicherweise als wenig sinnhaft. Dies kann zunächst Ängste auslösen, aber auch den Blick auf das, was gut war, richten, so dass ein sich Versöhnen mit dem gelebten Leben möglich wird. Hierbei kann therapeutisch sowohl ein Lebensrückblick (biografische Arbeit) als auch der Blick in die Zukunft hilfreich sein (Söllner 2018, S. 80).

Besonderheiten in der therapeutischen Beziehung

Besonders wichtig ist eine sichere und tragende therapeutische Beziehung, da existenzielle Themen sowie negativ wahrgenommene Emotionen ohne Vertrauen nur schwer angesprochen werden können. Es gilt, die körperliche Erkrankung ernst zu nehmen, psychische Reaktionen nicht zu pathologisieren sowie das therapeutische Gespräch an die Bedürfnisse und körperliche Befindlichkeit des Patienten anzupassen. Häufig werden unrealistische Wünsche an den Therapeuten herangetragen (»Ich hoffe, wieder ganz gesund zu werden.«). Der Therapeut zeigt sich bereit, dem Patienten eine Projektionsfläche für dessen Illusionen und Fantasien zu sein (Holding nach Winnicott 1976), ohne selbst die Haftung an die Realität zu verlieren (Containing und Reverie nach Bion 1997; Fritzsche und Campagnolo 2018, S. 127). Verleugnungsprozesse dürfen durchaus zugelassen werden, denn diese dienen als Schutz, um mit der tödlichen Bedrohung emotional umgehen zu können. Eine Konfrontation mit der Wirklichkeit sollte wenn, dann nur behutsam und in kleinen Schritten, individuell auf die jeweiligen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten stattfinden (Stein 2020, S. 81).

2.3 Psychische Gesundheit bewahren

Supervision, Fallbesprechungen und Selbsterfahrung zur Psychohygiene

Im palliativen Setting sind Behandler auch persönlich mit den Themen »Sterben und Tod« konfrontiert. Gedanken und Gefühle wie bspw. Angst, Ohnmacht oder Wut, die Patienten während der Krankheitsverarbeitung erleben, können sich auf den Therapeuten übertragen (Stein 2020, S. 81). Von Bedeutung ist hierbei, dass der Therapeut in der Realität bleibt und sich nicht mitreißen lässt (Fritzsche und Campagnolo 2018, S. 125). Aufgrund der besonderen Belastung durch die Arbeit mit schwer körperlich Erkrankten sind regelmäßige Super- und Intervisionen von großer Bedeutsamkeit und bieten somit einen wirkungsvollen Schutz zur Aufrechterhaltung der eigenen psychischen Gesundheit (Söllner 2018, S. 131). Daher finden auf allen Palliativstationen – wie am Klinikum Nürnberg und auch andernorts etabliert – wöchentlich patientenbezogene Besprechungen statt, an denen alle Berufsgruppen teilnehmen müssen. Bezüglich besonders herausfordernder Patientenkontakte ist eine externe Fallsupervision sinnvoll. Diese sollte nicht durch die auf der Palliativstation tätigen Psychoonkologen erfolgten, da auch diese Teil des palliativen Teams sind und somit ein Rollenkonflikt vermieden wird. Daneben ist ein Austausch über Gefühle der Gegenübertragung und subjektiver Einschätzung des Patienten durch Teammitglieder wichtig (Intervision). Hinzu kommen regelmäßige externe Teamsupervisionen. Empfehlenswert wäre, dass Psychoonkologen zudem regelmäßig an Supervisionen in Form von Balintgruppen teilnehmen, in denen ebenfalls die palliativen Behandlungsfälle besprochen werden könnten.

Fort- und Weiter- bildungen zum Nutzen der Patienten und Therapeuten

Fort- und Weiterbildungen sind zur Psychohygiene von nicht unterschätzbarer Bedeutung, denn Wissen und Verständnis schaffen Sicherheit und reduzieren Angst. Wesentlich für eine gute Patient-Therapeut-Zusammenarbeit und für die Aufrechterhaltung einer wertschätzenden und sicheren Beziehung ist das Vermögen, mit verschiedenen therapeutischen Methoden auf Patienten reagieren zu können und über ressourcenorientierte, supportive und angstreduzierende Methoden zu verfügen. Neben der Teilnahme an Fortbildungen bieten Psychoonkologen dem Palliativteam auch selbst Weiterbildungen an. Zu den strukturierten Fortbildungscurricula ist die fortdauernde Selbsterfahrung bezüglich existenzieller Fragen von Leben und Sterben wichtig. Eigene Übertragungs- und Gegenübertragungsreaktionen können so besser verstanden werden. Ein weiteres Ziel in der Selbsterfahrung besteht darin, eigene Ressourcen und Bedürfnisse zu erkennen, auf diese zu achten, um sich in die Patienten fortwährend einfühlen, aber sich auch wieder vom Leid dieser abgrenzen zu können (Söllner 2018, S. 132).

Burnout-Prophylaxe

Zur Aufrechterhaltung der eigenen psychologischen Gesundheit sind Kenntnisse über Risiko- und Schutzfaktoren von Burnout hilfreich (Kasl-Godley et al. 2014, S. 372). Untersuchungen (Müller et al. 2009, S. 11; Söllner 2018, S. 131) zeigen, dass es protektive Faktoren für das Vermeiden von Burnout gibt. Im palliativen Arbeitskontext zählen hierzu ( Box 2.2):

Box 2.2: Protektive Faktoren zur Verhinderung von Burnout

• Die genaue Definition der Aufgaben der Palliativmedizin und der einzelnen Berufsgruppen in einem interdisziplinären Team

• Eine starke Teamkommunikation

• Eine angepasste Arbeitsorganisation (mehr Personal pro Patient, regelmäßige Fall- und Teambesprechungen)

• Ein achtsamer Umgang mit eigenen Bedürfnissen und Ressourcen (z. B. gesunde Lebensführung, Aufrechterhaltung von Hobbys, Pflegen von Beziehungen)

• Das Erlernen angstreduzierender Techniken (z. B. Entspannungsverfahren, kreative Techniken)

• Gemeinsame Rituale

Rituale zum Abschiednehmen

Rituale wirken im Kontext von Krankheit, Sterben und Tod stabilisierend auf die psychische Gesundheit und erleichtern das Abschiednehmen. Im Rahmen der stationären palliativen Versorgung haben sich viele Rituale etabliert: Ist ein Patient verstorben, werden häufig Blumenschalen bzw. Kerzenständer vor dem Zimmer aufgestellt, bis dieser die Station verlässt. Die Zimmer können von Pflegenden so hergerichtet werden, dass diese nicht mehr den Anschein eines Krankenzimmers besitzen. Ziel solcher oder ähnlicher Rituale ist es, dass Angehörige sich in Ruhe und Würde verabschieden können. Ein weiteres Ritual kann der Einsatz von Gedenkbüchern sein, wobei jeder Verstorbene eine Seite der Erinnerung erhalten kann, die Angehörige mit Bildern, Gebeten oder liebevollen Texten gestalten. Das Gedenken des Palliativteams in einem wöchentlichen Ritual, bei dem an die Verstorbenen erinnert wird, ist ebenfalls zu empfehlen, da auch das professionelle Team zu den Verstorbenen eine Beziehung aufgebaut hat und es eines Abschiedes bedarf. Gedenkfeiern, gemeinsam mit Angehörigen der Verstorbenen, stellen auch ein solches Instrument dar. Dabei werden diese Gedenkfeiern meist von Seelsorgern und Pflegenden der Palliativstationen gestaltet (für vertiefende Informationen bezüglich der Rituale am Klinikum Nürnberg sei auf den Beitrag von Höhn und Hofmann-Wackersreuther 2019, S. 33–37 verwiesen).

Neben den genannten internen Angeboten und Ritualen zur Unterstützung der Teammitglieder und zur Stabilisierung der psychischen Gesundheit bestehen zumeist enge Kooperationen mit den regionalen Hospizvereinen. EhrenamtlicheHospizbegleiter unterstützen das Palliativteam bei der Begleitung der Patienten. Das Angebot der Hospizhelfer richtet sich nicht nur an Patienten, sondern auch an deren Angehörige. Zudem können die Patienten auch in Form von Hausbesuchen durch die Ehrenamtlichen unterstützt werden.

Die enge Zusammenarbeit zwischen den ambulanten und stationären Palliativteams ist von großer Bedeutung für die allumfassende Betreuung der Patienten und ihrer Familien.

Merke

Die Zusammenarbeit, der Austausch und die Rituale in einem interdisziplinären Team sind für eine optimale Behandlung des Patienten und die eigene psychische Gesundheit von besonderer Bedeutung. Psychoonkologen im Palliativkontext sollten auf fortlaufende Weiterbildungen und Selbsterfahrung aufgrund der ständigen Konfrontation mit existenziellen Themen achten.

Ein besonderer Dank gilt Oberärztin Fr. Dr. Hofmann-Wackersreuther und dem gesamten Team der Palliativstation am Klinikum Nürnberg für die gute Zusammenarbeit sowie dem Chefarzt der Klinik für Onkologie und Hämatologie Prof. Dr. Wilhelm als Initiator des Projekts »Familien leben mit Krebs« und dem Verein »Hilfe für Krebskranke e.V.« Nürnberg.

Literatur

Chochinov HM, Kristjanson LJ, Breitbart W et al. (2011) Effect of dignity therapy on distress and end-of-life experience in terminally ill patients: a randomised controlled trial. The Lancet Oncology 12: 753–762.

Feros DL, Lane L, Ciarrochi J et al. (2013) Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for improving the lives of cancer patients: A preliminary study. Psycho-Oncology, 22: 459–464.

Fritzsche K, Campagnolo I (2018) Der unheilbare und sterbende Patient und seine Angehörigen. In Söllner W (Hrsg.) Kranker Körper – Kranke Seele. Berlin, Heidelberg: Springer. S. 115–127.

Haley WE, Larson DG, Kasl-Godley J et al. (2003) Roles for Psychologists in End-of-Life Care: Emerging Models of Practice. Professional Psychology: Research and Practice, 3: 626 –633.

Heußner P (2015) Psychoonkologische Betreuung: Wer gibt welche Hilfe? In: Freund M, Luftner D, Wilhelm M. (Hrsg.) Oncology Research and Treatment. Survivorship – Lebenslange Begleitung von Krebspatienten? Berlin. Band 38, Supplement 4.

Hirsmüller S, Schröer M (2014) Interprofessionelle Teamarbeit als Ausgangspunkt für Palliativmedizin. In Schnell MW, Schulz C (Hrsg.) Basiswissen Palliativmedizin. Berlin, Heidelberg: Springer. S. 11–21.

Höhn P, Hofmann-Wackersreuther G (2019) Palliative Care am Klinikum Nürnberg Nord. Pflegen: palliativ. Vorausschauend planen. S. 33–37.

Hofmann-Wackersreuther G (2016) Mehr Lebensqualität durch ein multiprofessionelles Team. Bericht 2016, Hilfe für Krebskranke e.V. Nürnberg, 10–11.

Jansky M, Nauck F (2015) Palliativ- und Hospizversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund. Göttingen: Universtitätsmedizin.

Kasl-Godley JE, King DA, Quill TE (2014) Opportunities for psychologists in palliative care: Working with patients and families across the disease continuum. The American Psychologist, 69: 364–376.

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) (2014) Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten, Langversion 1.1, AWMF-Registernummer: 032/051OL. (https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-051OL.html, Zugriff am 13.10.2021).

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, Langversion 2.2, 2020, AWMF-Registernummer: 128/001OL. (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/, Zugriff am 13.10.2021).

Mitchell AJ, Chan M, Bhatti H et al. (2011) Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. Advance online publication, 12: 160–174.

Müller M, Pfister D, Markett S et al. (2009) Wie viel Tod verträgt das Team? Eine bundesweite Befragung der Palliativstationen in Deutschland. Schmerz 23: 600–608.

Reddemann L (2017) Imagination als heilsame Kraft. 20. Auflage. Stuttgart: Klett-Cotta.

Richardson P (2014) Spirituality, Religion and Palliative Care. Ann Palliat Med 3: 150–159.

Schumacher A, Rogge A, Schopperth T et al. (Hrsg.) (2012) Psychoonkologie – Bewegliche Vielfalt in starren Strukturen? Lengerich: Pabst Science Publishers. S. 79–91.

Söllner W, Gutberlet S, Stein B (2012) Psychoonkologische Liaison-Arbeit in einem multiprofessionellen Team im Krankenhaus. In Schumacher A, Rogge A, Schopperth T et al. (2018) Kranker Körper – Kranke Seele. 1. Auflage. Berlin, Heidelberg: Springer.

Stein B (2020) Krisen bei körperlichen Erkrankungen. PiD - Psychotherapie Im Dialog, 21: 79–82.

3 Symptomlinderung bei lebenslimitierenden Erkrankungen
Gesine Benze und Friedemann Nauck

In der Palliativmedizin liegt der Fokus darauf, belastende Symptome von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung durch ein multiprofessionelles Team zu lindern, um ein möglichst hohes Maß an Lebensqualität für Patienten und ihre Angehörigen zu erreichen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art (WHO 2020).

Ziel der Palliativ- medizin: hohes Maß an Lebensqualität

Lernziele: Kenntnis …

• … der belastenden Symptome, die bei Palliativpatienten auftreten können

• … darüber, dass belastende Symptome in unterschiedlicher Häufigkeit und Intensität bei Palliativpatienten auftreten und mit Belastungen der An- und Zugehörigen sowie des behandelnden Teams einhergehen können

• … der Zielsetzungen einer umfassenden Symptomlinderung

• … über Aspekte der Therapie belastender Symptome

Eine gute Symptomlinderung hat einen entscheidenden Einfluss auf die Kommunikationsfähigkeit und -bereitschaft des Patienten. Belastende körperliche Symptome bei Patienten mit einer lebenslimitierenden Erkrankung haben nicht nur Auswirkungen auf die physische, sondern auch auf die psychische Verfassung. Umgekehrt hat die psychische Verfassung des Patienten auch Auswirkung auf das Empfinden von körperlichen Symptomen. So verursachen belastende Symptome Stress und (der resultierende) Stress kann die Symptome verstärken. Zudem befinden sich die soziale und spirituelle Ebene eines Patienten im Wechselspiel mit den Symptomen. Die Interaktion der vier Ebenen Physis, Psyche, Sozialleben und Spiritualität findet sich im »Total Pain«-Konzept von Cicely Saunders wieder (Saunders 2001). Wie sich aus der Bezeichnung ableiten lässt, handelt es sich um das Verständnis der Interrelationalität dieser vier Ebenen im Kontext von Schmerz. Auch für andere Symptome, wie z. B. Übelkeit und Fatigue, die häufig bei Palliativpatienten vorkommen, lässt sich dieses Modell anwenden. Die enge Verknüpfung körperlicher, seelischer, aber auch psychosozialer Ursachen bei belastenden Symptomen macht die enge Zusammenarbeit mit Psychologen und Psychoonkologen und die Arbeit im Team für eine erfolgreiche Behandlung in der Palliativversorgung erforderlich.

Symptomlinderung und Kommunikationsbereit- schaft korrellieren miteinander

Interaktion der phy- sischen, psychischen, sozialen und spiri- tuellen Dimension

3.1 Symptomhäufigkeit und Symptomerfassung bei Palliativpatienten

Schwäche und Schmerzen: die häufigsten Symptome bei Aufnahme

Körperliche Symptome treten bei Palliativpatienten mit unterschiedlicher Häufigkeit auf. Bei der stationären Aufnahme von Patienten auf eine Palliativstation sind die häufigsten Symptome Schwäche 77 %, Schmerzen 65 %, Appetitmangel 50 % sowie Übelkeit mit 37 %, dicht gefolgt von Dyspnoe 29 % und Obstipation 24 % (Radbruch 2002).

Patienten mit unterschiedlichen Grunderkrankungen können einen palliativmedizinischen Behandlungsbedarf haben. Hierbei handelt es sich nicht nur um Krebserkrankungen, sondern auch um fortgeschrittene Herz-, Lungen-, Leber-, Nieren- und neurologische Erkrankungen. Bisher werden in der Palliativmedizin schwerpunktmäßig Patienten mit Krebserkrankungen betreut. In den letzten Jahren nimmt jedoch der Anteil von Patienten mit anderen lebenslimitierenden Erkrankungen zu, da diese im fortgeschrittenen Stadium eine ähnliche Symptomlast haben können und das Bewusstsein dafür steigt, auch hier palliative Therapie den Patienten zu Gute kommen zu lassen. Beispielsweise haben Patienten mit einer chronischen Lungenerkrankung ein ähnliches Ausmaß an Schmerz und Luftnot, aber auch an Bedürfnissen, wie solche mit Lungenkrebs (Wysham 2015; Marx 2016). Bei Palliativpatienten mit nicht onkologischen Erkrankungen nehmen gerade psychosoziale Belastungen sowie die Symptome Verwirrtheit und Unruhe ähnlich wie bei Krebspatienten am Lebensende zu (Kaiser 2020).

Große Herausforderung: unterschiedliche Krankheitsverläufe

Die Herausforderung für die Palliativmedizin liegt u. a. in den unterschiedlichen Krankheitsverläufen. Der Zustand vieler Krebspatienten reduziert sich nach einer Phase eines relativ guten Allgemeinzustandes bei Fortschreiten der Erkrankung häufig rasch in den letzten Wochen, manchmal Tagen vor dem Versterben (Lynn 2003). Bei Patienten mit chronischem Organversagen ohne Tumorerkrankung kommt es durch Exazerbation der Erkrankung immer wieder zu akuten Verschlechterungen, zum Beispiel durch einen pulmonalen Infekt bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Durch medizinische Maßnahmen kann die Situation u. U. wieder stabilisiert und verbessert werden, z. T. versterben die Patienten aber auch rasch. Die Prognose ist somit bei Patienten mit nicht onkologischen Erkrankungen z. T. bedeutend schwieriger zu stellen, diese können auch eine kürzere Lebenserwartung als Krebspatienten haben.

Erfassung von Symptomen mit validierten Instrumenten

Anamnese und körperliche Untersuchung sind die Grundlage für die Symptomerfassung. Je nach Therapieziel und damit verbundener therapeutischer Konsequenz können weitere Untersuchungen wie Laborwerte und apparative Diagnostik hilfreich sein, um therapeutische Entscheidungen zu treffen, die zur Linderung der Beschwerden führen. Da viele Symptome im Sinne der Patient-Reported-Outcomes nicht objektivierbar sind, ist das Behandlungsteam auf die Selbsteinschätzung des Patienten angewiesen oder, sollte dies nicht (mehr) möglich sein, auf die Fremdeinschätzung. Der Erfolg der Symptomlinderung bemisst sich nach der Verbesserung des Symptoms auf der innerindividuellen Skala einer Person. Eine hilfreiche Skala für die Einschätzung der Intensität eines Symptoms ist die Nummerische Rating Skala (NRS) von 0 bis 10 (0 = keine Symptomlast, 10 = maximal vorstellbare Symptomlast). Für verschiedene Symptome gibt es Assessmentinstrumente, die eine bessere Fremdeinschätzung erlauben (z. B. BISAD = »Beobachtungsinstrument für die Schmerzerfassung bei alten Menschen mit Demenz« (Fischer 2012) oder »Respiratory Distress Observation Scale« bei Atemnot (Campbell 2008)). Mit dem Minimalen Dokumentations-System (MIDOS) werden die zehn häufigsten Symptome, die Palliativpatienten während ihres Krankheitsverlaufs belasten können, wie Schmerz, Übelkeit, Erbrechen, Luftnot, Verstopfung, Schwäche, Appetitmangel, Müdigkeit, Depressivität und Angst, in Bezug auf ihre aktuelle Intensität abgefragt (Stiel 2010).

3.2 Genese und Symptomlast lebenslimitierender Grunderkrankungen

Im Folgenden werden neben Krebserkrankungen exemplarisch die Krankheitsbilder chronische Herzinsuffizienz, COPD und Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) herausgegriffen, um den palliativen Behandlungsbedarf aufgrund der körperlichen Symptome zu verdeutlichen. In der Palliativversorgung ist die Mitbehandlung durch Psychologen nicht nur bei Krebspatienten erforderlich, sondern auch bei nicht onkologischen Patienten. Die psychischen Problemlagen sind bei den unterschiedlichen Patientengruppen vergleichbar. Da diverse Symptome allen Erkrankungen gemeinsam sind, werden allgemeine Behandlungsschemata der somatischen Symptome im Folgenden erläutert. Zur krankheitsspezifischen Therapie gibt es darüber hinaus Leitlinien der Fachgesellschaften.

Krebserkrankungen

Krebs führt zu einer unkontrollierten Vermehrung von veränderten, bösartigen Zellen, wodurch gesunde Zellen verdrängt und zerstört werden. Bei einigen Krebsarten kommt es zur Absiedlung (Metastasen) der Tumorzellen in anderen Organen, u. a. in Lunge, Knochen, Leber und Gehirn. Unterschieden werden maligne epitheliale Tumoren (Karzinome), maligne mesenchymale Tumoren (Sarkome) und Krebsformen, die die Blutzellen bzw. blutbildende Organe betreffen (z. B. Leukämie). Bei den Krebserkrankungen ist bei Männern in Deutschland Lungenkrebs die häufigste Todesursache und bei Frauen Brustkrebs (Statistisches Bundesamt Destatis 2021). Die körperlichen Symptome sowie die damit verbundenen Belastungen während des Erkrankungsverlaufs können bei Patienten mit unterschiedlichen soliden oder hämatologischen Krebserkrankungen in Häufigkeit und Intensität variieren. Häufige körperliche Symptome sind je nach Tumorentität Schmerzen, Gewichtsverlust, Kachexie, Müdigkeit, Schwäche und Fatigue, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Blutungen, Darmverschluss und Ödeme. Bei Befall des zentralen Nervensystems können neurologische Störungen hinzukommen. Durch örtlich destruierendes Wachstum kann es z. B. bei Brustkrebs u. U. zu exulzerierenden Tumoren mit großflächigen, teils übelriechenden Wunden kommen. Aufgrund von Schamgefühl tendieren manche Menschen dazu, diese Körperveränderungen lange geheim zu halten.

Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das mit einer verringerten Auswurfleistung des Herzens und/oder erhöhten intrakardialen Drücken einhergeht. Die Zahl von Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz steigt und die Prognose ist trotz zunehmender Therapiemöglichkeiten schlecht. Circa 40 % der Patienten versterben innerhalb eines Jahres nach der Diagnosestellung, etwa jeder vierte erleidet einen plötzlichen Herztod. Atemnot ist das häufigste Symptom bei Patienten mit Herzinsuffizienz, gefolgt von Schmerz und Fatigue, aber auch allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Obstipation und Flüssigkeitsansammlungen in Gewebe und Körperhöhlen sind relativ häufig (Nordgren 2003).

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Die COPD gehört zu den häufigsten Lungenerkrankungen weltweit und ist charakterisiert durch eine persistierende und meist progrediente Atemwegsobstruktion. Wesentliche Ursachen der Atemwegsobstruktion sind eine Entzündung im Bereich der kleinen Atemwege und eine Destruktion von Lungengewebe (Vogelmeier 2018). Die Patienten leiden unter diversen körperlichen Symptomen wie Atemnot, Fatigue, Schmerzen, Schlafstörungen, Mundtrockenheit, Husten, Obstipation, Anorexie und körperlicher Schwäche (Coventry 2005). Neben medikamentösen anti-obstruktiven Therapiemaßnahmen spielt die Sauerstofftherapie eine große Rolle, da eine ausgeprägte Hypoxämie zu einer schlechteren Prognose führt. Eine nicht invasive Beatmung kann zu einer Besserung und Stabilisierung der Gesamtsituation beitragen. Opioide spielen eine wichtige Rolle in der symptomatischen Therapie der Atemnot.

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

ALS ist eine unheilbare, progrediente, degenerative Systemerkrankung, die meist innerhalb von wenigen Jahren zum Tod führt. Typische Symptome sind Muskelschwund (Atrophie), Muskelschwäche (Parese), unwillkürliche Muskelzuckungen (Faszikulationen) und z. T. eine Erhöhung des Muskeltonus (Spastik). Ist der Hirnstamm betroffen, kommt es zu Sprech-, Schluck- und Atemstörungen. Die Fähigkeit zur Kommunikation nimmt im Rahmen des Krankheitsprogresses ab. Nicht betroffen sind üblicherweise Sensibilität und Kognition. Auffällig ist eine emotionale Labilität vieler Patienten. Weitere belastende Symptome sind z. B. Pseudohypersalivation, Luftnot, Angst, Schlafstörungen und muskuloskelettale Schmerzen. Die zunehmende Schwäche der Atemmuskulatur führt zu einer Ateminsuffizienz mit Vigilanzminderung und letztendlich zu einem komatösen Zustand. Durch Maßnahmen, wie künstliche Ernährung (z. B. über Magensonde) und Beatmung (nicht invasiv oder invasiv), sowie durch Infektbehandlung kann der natürliche Prozess der Erkrankung dahingehend beeinflusst werden, dass mehr Lebenszeit und auch Lebensqualität gewonnen werden kann.

3.3 Grundlagen der symptomorientierten Therapie

Medizinische Indikation und Einverständnis: Grundvoraussetzung

Die rein symptomatische Therapie, die nicht kausal auf die Behandlung der Grunderkrankung abzielt, ist bei den unterschiedlichen Erkrankungen in vielerlei Hinsicht ähnlich. Im Folgenden werden primär die Symptome und ihre Behandlung betrachtet. Generell soll eine Therapie nur bei medizinischer Indikation und mit (mutmaßlichem) Einverständnis des Patienten erfolgen. Zudem sollten Belastungen einer Therapie abgewogen und geschaut werden, ob die entsprechende Therapie in der Situation noch angemessen ist. Die medikamentöse und nicht medikamentöse Symptomlinderung basiert neben dem Erfahrungswissen zunehmend auf Evidenz, wie sie u. a. in der S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung beschrieben wird (Leitlinienprogramm Onkologie 2019). Die Leitlinie bezieht sich zwar auf Patienten mit Krebserkrankungen, kann aber in vielen Teilen auch auf andere Erkrankungen übertragen werden. Grundlegend ist im Rahmen der Therapie von Symptomen eine umfassende Aufklärung von Patienten und Angehörigen, zumal bei der medikamentösen Therapie häufig Medikamente verwendet werden, die für diese Indikation nicht zugelassen sind (Off-Label-Use).

Körperliche Symptome beeinträchtigen Lebensqualität

Belastende körperliche Symptome haben einen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten und können durch die Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit und durch Aversion des Umfeldes gegenüber dem Symptom (z. B. Ekel bei Erbrechen) oder auch aus Sorge des Patienten vor einer aversiven Reaktion zur sozialen Isolation führen. Allen Erkrankungen gemeinsam ist, dass sie nicht nur Belastungen für den Patienten selbst, sondern auch für die Angehörigen und teilweise auch für die Behandelnden mit sich bringen können.

Atemnot

Atemnot (= Dyspnoe) ist definiert als eine subjektiv unangenehme Wahrnehmung des Atmens, die sich aus qualitativ umschriebenen Empfindungen von unterschiedlicher Intensität zusammensetzt. Die Empfindungen werden von einem komplexen Zusammenspiel physischer, psychischer, sozialer und umweltbedingter Faktoren beeinflusst und können sekundäre physiologische und verhaltensbezogene Reaktionen auslösen (Parshall 2012). Atemnot kann anhaltend sein, aber auch attackenartig auftreten. Häufig ist die Ursache multifaktoriell.

Atemnot steht in Wechselwirkung mit Angst und/oder Panik, wobei Atemnot Angst verursacht und Angst und Panik in der Folge die Atemnot verschlimmern. Dieser circulus vitiosus führt zu akuten Krisensituationen, Krankenhauseinweisungen und Hilfebedarf (Booth 2003).

Je nach Ursache der Atemnot kann die Therapie zielgerichtet erfolgen. Dazu zählen u. a. Bluttransfusion bei Anämie, antiobstruktive Therapie bei Bronchospastik, erregerspezifische Therapie bei Infektion oder lokale Interventionen bei Tumorobstruktion (z. B. Laser, Stent, Operation, Strahlentherapie). Bei Perikard- und Pleuraerguss gibt es die Möglichkeit, durch Punktion, Drainage oder weitergehende Lokalmaßnahmen eine Besserung der Atemnot zu erzielen. Bei Herzinsuffizienz kann es zu einer pulmonalen Stauung kommen, die den Gasaustausch behindert und zu Atemnot führt. In diesem Fall sind Medikamente wie Diuretika angezeigt.

Opioide sind die einzige Medikamentengruppe mit einer ausreichenden Studienevidenz bezüglich der symptomatischen Linderung von Atemnot (Leitlinienprogramm Onkologie 2019). Durch sie kommt es zu einer Ökonomisierung der Atmung und einer Linderung des Empfindens der Atemnot. Es gibt keinen Hinweis, dass eine vorschriftsmäßig durchgeführte Therapie der Atemnot mit Opioiden zu einer klinisch relevanten Atemdepression führt. Benzodiazepine können zur Linderung von Atemnot beitragen, da sie die emotionale Empfindung der Atemnot als unangenehmes Gefühl reduzieren. Steroide können bei Lymphangiosis carcinomatosa oder einer tumorbedingten Atemwegsobstruktion eingesetzt werden.

Sauerstoffgabe: nur bei Hypoxämie sinnvoll

Eine Sauerstoffgabe ist dann sinnvoll, wenn eine Hypoxämie vorliegt, wobei der Grad des Sauerstoffgehaltes im Blut nicht zwingend mit der subjektiven Symptomlast (Atemnot) des Patienten korreliert.

Allgemeinmaßnahmen, wie Beruhigung/Entspannung, Atemübungen, ein frischer Luftzug in Richtung Gesicht (z. B. durch einen Handventilator) sowie Gehhilfen, sollen bzw. sollten zur Linderung von Luftnot eingesetzt werden.

Schmerzen

Schmerz ist »ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird« (Merskey 1986). Bei den Schmerzarten wird zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen unterschieden, deren Entstehung und Qualität sich unterscheidet. Nozizeptorschmerzen entstehen durch direkte Irritation von Schmerzrezeptoren im Gewebe. Neuropathische Schmerzen entstehen durch Kompression oder Irritation peripherer oder zentraler Nervenstrukturen.

Bei der Schmerzanamnese sind Fragen zu folgenden Aspekten wichtig:

• Beginn,

• Ort,

• Ausbreitung (mit/ohne Ausstrahlung),

• Intensität,

• Qualität (z. B. stechend, drückend, bohrend, einschießend, brennend),

• Dynamik,

• auslösende und

• lindernde Aspekte.

Neben einem Dauerschmerz können bei Patienten auch Schmerzattacken auftreten.

Kausale Therapien sollten bedacht werden. Bei Tumorerkrankungen beispielsweise können in bestimmten Fällen tumorspezifische onkologische Therapien, Operation, Bestrahlung oder andere interventionelle Eingriffe zielführend sein. Begleitend sollte aber auch in diesen Fällen eine medikamentöse Schmerztherapie durchgeführt werden, da die genannten Verfahren in der Regel erst mit Verzögerung eine Schmerzlinderung bringen.

Bei der rein symptomatischen Therapie stehen nicht medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung. Zu den nicht medikamentösen Maßnahmen gehören beispielsweise

• Entspannung,

• Wärme-/Kälteanwendung,

• Wickel,

• Einreibungen,

• Massage,

• Bewegung und

• Lagerung.

Verhaltensthera- peutische Verfahren unterstützen Schmerzreduktion

Verhaltenstherapeutische Verfahren wie Aufmerksamkeitssteuerung und progressive Muskelrelaxation sowie Hypnotherapie sind wichtige Möglichkeiten zur Schmerzreduktion. Bei den Medikamenten werden Nichtopioid-Analgetika von Opioiden unterschieden. Zu den Nichtopioid-Analgetika gehören originäre Schmerztherapeutika, wie Nichtsteroidale-Antirheumatika (NSAR), Paracetamol und Metamizol, sowie Co-Analgetika. Letztere sind prinzipiell für andere Indikationen vorgesehen, können aber auch schmerzlindernd wirken. Die verschiedenen Opioide weisen eine unterschiedliche analgetische Potenz auf. Es gibt zudem verzögert wirksame (retardierte) und rasch wirksame (unretardierte) Präparate. Besteht die Indikation zur Verwendung eines Opioids, so sollte bei Dauerschmerz eine Basismedikation erfolgen und bei Schmerzattacken (Durchbruchsschmerz) eine unretardierte Bedarfsmedikation verschrieben werden. Darüber hinaus besteht in besonderen Fällen die Möglichkeit, zusätzlich Pharmaka einzusetzen, die durch einen schmerzdistanzierenden Effekt auf die Psyche wirken, wobei ausreichende Evidenz hierfür fehlt.

Sollte durch die Nichtopioide keine ausreichende Schmerzlinderung zu erzielen sein, kommen Opioide zum Einsatz.

Komplexe Schmerzen erfordern Analgetika- kombination

Bei komplexeren Schmerzsituationen ist nicht selten eine Kombination aus verschiedenen Analgetika notwendig. Jedes Medikament hat neben Wirkungen auch mögliche Nebenwirkungen. Bei den Opioiden sind neben Übelkeit/Erbrechen, Verstopfung auch Nebenwirkungen des zentralen Nervensystems (Bewusstseinsstörungen, kognitive und psychomotorische Beeinträchtigungen, Halluzinationen, Myoklonus und Hyperalgesie) zu beachten.

Übelkeit und Erbrechen

Übelkeit und Erbrechen sind eigenständige, häufig miteinander einhergehende Symptome, die u. a. zu Appetitlosigkeit, mangelhafter Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sowie erschwerter oraler Aufnahme von Medikamenten führen können (Benze 2012). Als Ursachen für Übelkeit und Erbrechen kommen u. a. toxische Substanzen, Medikamente, metabolische, gastrointestinale und zentrale Störungen (z. B. Hirndruck) sowie eine psychische Genese in Frage. Manche Menschen bekommen Übelkeit, wenn sie Stress oder Angst haben, sich vor etwas ekeln oder an etwas denken, was ihnen schon einmal Übelkeit bereitet hat (antizipatorische Übelkeit durch Konditionierung) und nun wieder bevorsteht. Häufig liegen verschiedene Ursachen gleichzeitig vor.

Unstillbares Erbrechen

Linderung bringen Allgemeinmaßnahmen, wie das Schaffen einer angenehmen Atmosphäre und die Vermeidung von unangenehmen Einflüssen. Mundpflege, frische Luft sowie Raumdüfte können individuell als angenehm empfunden werden. Pflegerische Maßnahmen, Entspannungstechniken, verhaltenstherapeutische Methoden, Hypnotherapie, Akupunktur, Akupressur etc. können ebenfalls Übelkeit und Erbrechen lindern. Kausale Therapien sollten abgewogen werden. Bei mechanischen Hindernissen im Bereich des Gastrointestinaltraktes (z. B. Tumore) ist unter Umständen die Anlage eines Stents oder eine Operation zielführend, um die Hindernisse für Speisen und Getränke auf dem Weg von der oralen Aufnahme bis zur Ausscheidung zu beseitigen oder zu umgehen. Ist das keine Option, sollte bei hohem Leidensdruck durch ansonsten nicht stillbares Erbrechen eine Ablaufsonde (naso-gastral oder percutan) angeboten werden.

Ist ein Infekt, eine Elektrolytentgleisung oder eine sonstige metabolische Störung Ursache, sollte eine entsprechende spezifische Therapie erwogen werden. Bei medikamentös bedingter Übelkeit/Erbrechen ist der Wechsel oder das Absetzen des entsprechenden Medikamentes abzuwägen.

In Abhängigkeit von der vermuteten Ursache für Übelkeit bzw. Erbrechen kommen verschiedene Medikamente als rein symptomatische Therapie zum Einsatz. Diese antiemetisch wirkenden Substanzen setzen an unterschiedlichen Rezeptoren im Körper an, eine Kombination kann in bestimmten Fällen sinnvoll sein. Verschiedene Stoffgruppen, wie Propulsiva, Antipsychotika, Antihistaminika, Anticholinergika, 5HT3-Antagonisten, Kortikosteroide, Somatostatinanaloga, Cannabinoide, NK1-Rezeptor-Antagonisten und Phytotherapeutika, stehen zur Verfügung. Die Studienlage ist allerdings bei einigen Medikamenten, wie z. B. den Cannabinoiden, unzureichend, sodass diese allenfalls als Reservemittel gelten.

Indikationsprüfung parenteraler Ernährung

Bei deutlich reduzierter oraler Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme mit drohender oder vorliegender Exsikkose sowie Nährstoffmangel ist abhängig von der Lebensphase zu prüfen, ob eine parenterale Substitution erfolgen soll.

Obstipation

Obstipation, d. h. die Stuhlverstopfung des Darmes im Sinne verminderter Stuhlmenge und -frequenz sowie subjektiver Beeinträchtigung z. B. durch harten Stuhlgang, ist bei Palliativpatienten ein sehr häufiges Symptom. Obstipationsassoziierte Begleitsymptome sind u. a. Unwohlsein, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Blähungen, Pseudodiarrhoe und Unruhe.

Pathophysiologisch spielen Immobilität, verminderte Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffarme Ernährung, Ödeme, verminderte intestinale Sekretion, Veränderungen der Darmflora und sekundäre Motilitätsstörungen, vor allem als medikamentös bedingte Nebenwirkung, aber auch infolge tumoröser Infiltration der Darmwand eine wichtige Rolle.

Ausscheidungen: schambehaftetes Thema

Ausscheidungen, wie Stuhlgang, sind im Allgemeinen ein schambehaftetes Thema, insbesondere wenn die Art der Ausscheidung nicht mehr dem Gewohnten entspricht. Die Nutzung eines Toilettenstuhls, einer Bettpfanne oder gar einer Windelhose kostet Menschen Überwindung. Die Abhängigkeit kann vom Patienten so belastend erlebt werden, dass er Stuhldrang unterdrückt, wodurch die Obstipation wiederum verstärkt wird.

Zur Prophylaxe und Therapie stehen verschiedene Abführmittel (Laxanzien) zur Verfügung. Eine medikamentöse Obstipationsprophylaxe ist bei regelmäßiger Einnahme von Opioiden meistens erforderlich. Primär sollte ein Laxans mit propulsiver oder osmotisch/hydragoger Wirkung eingesetzt werden. Reicht das nicht aus, können Laxanzien mit unterschiedlichem Wirkprinzip kombiniert werden. Peripher wirksame μ-Opioidantagonisten können bei opioidinduzierter Obstipation appliziert werden. Weiterhin gibt es Medikamente, die nicht als Laxanzien zugelassen sind, die aber einen abführenden Effekt haben und als Reservemedikation gelten. Bestimmte Abführmittel sollten bei Palliativpatienten nicht angewandt werden, da die Risiken und Nebenwirkungen zu groß sind.

Neben Laxanzien, die der Patient schluckt, gibt es auch Substanzen, die rektal als Suppositorien oder via Einläufe appliziert werden. Ultima Ratio bei schwerer Impaktierung ist die manuelle Ausräumung des Stuhls aus den distalen Darmabschnitten.

Neben Abführmitteln können physiotherapeutische Maßnahmen (aktive Bewegungsübungen, Mobilisation, Kolonmassage) unterstützend eingesetzt werden.

Kost (ballaststoffreich) und Trinkmenge können angepasst werden, wobei jedoch individuelle Vorlieben und Verträglichkeit von Nahrungsmitteln sowie die aktuelle Gesamtsituation/Lebensphase beachtet werden sollte, um die Lebensqualität der Patienten nicht unnötig zu reduzieren.

Fatigue

Fatigue: häufigstes Symptom mit Koinzi- denz zu Depression

Fatigue ist eine belastende, anhaltende, subjektive Empfindung von körperlicher, emotionaler und/oder kognitiver Erschöpfung im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung und/oder -behandlung (bzw. einer anderen schweren Erkrankung/Behandlung), die nicht proportional zu den aktuellen Aktivitäten ist und die die normale Funktionsweise beeinträchtigt (Berger et al. 2015). Bei Tumorpatienten ist Fatigue mit einer Prävalenz von 70–90 % das häufigste Symptom. Beim primären Fatiguesyndrom, das auf tumorassoziierte inflammatorische Prozesse zurückgeführt wird, besteht eine Koinzidenz mit dem Anorexie-Kachexie-Syndrom sowie mit Depression. Die sekundäre Form wird durch tumor- oder therapiebegleitende Symptome oder Komorbiditäten ausgelöst. Anämie, Fieber, Infektionen, Depressionen oder Dysbalancen des Elektrolyt- und Hormonhaushalts können das Gefühl von Fatigue steigern. Auch Medikamente, wie Opioide, Benzodiazepine, Antidepressiva oder Antikonvulsiva, können aufgrund ihrer sedierenden Wirkung Fatigue verstärken.

Eine kausale Behandlung von primärer Fatigue durch entzündungshemmende Medikamente wird untersucht, allerdings steht eine endgültige Bewertung noch aus.

Einige Ursachen von sekundärer Fatigue wie z. B. Anämie, Depression, Infektionen, Dehydratation, Unterernährung, Hyperkalzämie, Hypomagnesämie oder die sedierende Nebenwirkung von Medikamenten können in gewissem Maße behandelt werden. Rein symptomatisch können in bestimmten Fällen Stimulanzien oder Kortikosteroide eingesetzt werden. Auf der nicht medikamentösen Seite haben Information/Beratung (u. a. zu Strategien zum Energiemanagement inklusive Tagesstruktur), aerobes körperliches Training und Physiotherapie, physikalische Therapie sowie psychosoziale Interventionen (z. B. kognitive Verhaltenstherapie) einen Stellenwert.

Delir

Das Delir ist eine akute und fluktuierend verlaufende Störung der zerebralen Funktion. Leitsymptom ist eine Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung, die von einer Denkstörung begleitet sein kann. Diagnose, Prävention und Behandlung des Delirs werden in Kapitel 9 ausführlich beschrieben ( Kap. 9).

3.4 Fazit

Die Begleitung von Palliativpatienten und ihren Angehörigen kann auch für Psychologen und Psychoonkologen eine besondere Herausforderung darstellen. Ein Grundverständnis der möglichen auftretenden belastenden Symptome und der symptomlindernden Behandlung bei Patienten mit onkologischer sowie nicht onkologischer Grunderkrankung trägt dazu bei, im Rahmen der psychologischen Begleitung die Situation besser einschätzen zu können sowie in der Kommunikation, die durch die Symptomlast beeinträchtigt wird, besser auf den Patienten und seine Angehörigen eingehen zu können. Neben Gesprächen stehen auf psychologischer Seite eine Reihe von evidenzbasierten psychotherapeutischen Interventionen wie z. B. verhaltenstherapeutische oder hypnotherapeutische Verfahren zur Verfügung.

Literatur

Benze G, Alt-Epping B, Geyer A et al. (2012) Behandlung von Übelkeit und Erbrechen mit Prokinetika und Neuroleptika bei Palliativpatienten. Ein Review. Schmerz 26: 500–514.

Berger AM, Mooney K, Alvarez-Perez A et al. (2015) Cancer-Related Fatigue, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw 13(8): 102–39.

Booth S, Silvester S, Todd C (2003) Breathlessness in cancer and chronic obstructive pulmonary disease: using a qualitative approach to describe the experience of patients and carers. Palliat Support Care 1(4): 337–344.

Campbell M L (2008) Psychometric testing of a respiratory distress observation scale. J Palliat Med 11(1): 44–50.

Coventry PA, Grande GE, Richrads DA et al. (2005) Prediction of appropriate timing of palliative care for older adults with non-malignant life-threatening disease: a systematic review. Age and Aging 34: 218–227.

Fischer T (2012) Schmerzeinschätzung bei Menschen mit schwerer Demenz - Das Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit schwerer Demenz (BISAD). München: Hans Huber-Verlag.

Kaiser F, Zimmermann S, Jansky M et al. (2020) Wie unterscheiden sich Bedürfnisse und Versorgung in der SAPV in Abhängigkeit von der Grunderkrankung? Auswertungen aus dem Nationalen Hospiz- und Palliativregister Zeitschrift für Palliativmedizin 21(04): 193–204.

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) (2019) Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Langversion 2.0. AWMF-Registernummer: 128/0010L. (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin, Zugriff am 13.10.2021).

Lynn J, Adamson DM (2003) Living well at the end of life. White Paper. RAND Health. (https://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/white_papers/2005/WP137.pdf, Zugriff am 13.10.2021).

Marx G, Nasse M, Stanze H et al. (2016) Meaning of living with severe chronic obstructive lung disease: a qualitative study. BMJ Open 6(12): e011555.

Merskey H (1986) Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Pain Suppl. (3): 1.

Nordgren L, Sörensen S (2003) Symptoms experienced in the last six months of life in patients with end-stage heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2: 213–217.

Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L et al. (2012) An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185(4): 435–452.

Radbruch L, Nauck F, Fuchs M et al. (2002) What is palliative care in Germany? Results from a representative survey. J Pain Symptom Manage 23(6): 471–483.

Saunders C (2001) The evolution of palliative care. J R Soc Med 94(9): 430–432.

Statistisches Bundesamt (Destatis) (2021) Todesursachen. (https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Todesursachen/todesfaelle.html, Zugriff am 13.10.2021).

Stiel S, Matthes ME, Bertram L et al. (2010) Validation of the new version of the minimal documentation system (MIDOS) for patients in palliative care: the German version of the edmonton symptom assessment scale (ESAS). Schmerz 24(6): 596–604.

Vogelmeier C, Buhl R, Burghuber O et al. (2018) Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 72: 253–308.

WHO (2021) Definition of Palliative Care. (https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/, Zugriff am 13.10.2021).

Wysham NG, Cox CE, Wolf SP et al. (2015) Symptom burden of chronic lung disease compared with lung cancer at time of referral for palliative care consultation. Ann Am Thorac Soc 12: 1294–1301.

4 Kommunikation
Anja Mehnert-Theuerkauf und Susan Koranyi
Lernziele: Kennenlernen und Verstehen …

• … der patientenseitigen Charakteristika und Verhaltensweisen, die Gesprächsbarrieren in der palliativmedizinischen Versorgung darstellen können

• … der Gesprächsanlässe, die mit kommunikativen Herausforderungen einhergehen

• … der Zielsetzungen und Merkmale einer gelungenen Kommunikation mit Patienten und Angehörigen

• … der wesentlichen Inhalte von Kommunikationstrainingsprogrammen (z. B. COMSKIL)

• … der Merkmale gelungener Teamkommunikation

Eine herausfordernde Aufgabe im Rahmen der palliativen Versorgung von Patienten und ihren Angehörigen ist die Kommunikation.

Unterschiedliche Gesprächsschwerpunkte je nach Profession

Je nach Profession haben die Inhalte der Gespräche einen anderen Fokus; die Gemeinsamkeit liegt in kommunikativen Barrieren bedingt durch körperliche Einschränkungen sowie emotionale und psychische Belastungen durch die Erkrankung und/oder Behandlung einerseits, wie auch durch die existenzielle Lebensbedrohung andererseits.

Für Ärzte beinhalten Gespräche häufig die Übermittlung der Nachricht, dass die Erkrankung nicht heilbar und die verbleibende Lebenszeit (absehbar) begrenzt ist, sowie die Besprechung der Prognose mit dem Ziel, ein gemeinsames Informationsverständnis zu erlangen, das für eine informierte Entscheidungsfindung hinsichtlich bestehender Behandlungsoptionen und Versorgungsmöglichkeiten unerlässlich ist.

Die Rolle der Pflegekräfte, die den Patienten oft sehr gut kennen, ist für die Kommunikation mit dem Patienten und den Angehörigen, aber auch für die Kommunikation innerhalb des multidisziplinären Behandlungsteams sehr wichtig. Pflegekräfte sind häufig damit konfrontiert, unterschiedliche Bedürfnisse – z. B. die des Patienten und die der Angehörigen – vor dem Hintergrund der Anforderungen der Versorgung und Behandlung auszubalancieren.

Psychoonkologen unterstützen Anpassungs- und Verarbeitungsprozesse

Abschiednehmen und (antizipatorische) Trauer mit Blick auf den bevorstehenden Verlust sind unabwendbare Bestandteile des menschlichen Lebens und können als adaptive Prozesse der Anpassung verstanden werden. Für Psychologen in der palliativen Versorgung steht die Unterstützung dieser Anpassungs- und Verarbeitungsprozesse in ihrer Arbeit im Vordergrund. Dies beinhaltet die Reduktion psychosozialer Belastungen und die Förderung von Lebensqualität und Lebenssinn. Nicht selten erfordert eine empathische Kommunikation auch den Umgang mit psychischen Abwehrreaktionen wie Verleugnung oder Verdrängung und heftigen Affekten wie bspw. Ärger und Wut, psychischen Krisen, Verzweiflung, Schwierigkeiten der Entscheidungsfindung oder depressiven Verstimmungen ( Tab. 4.1 und Box 4.1), die besondere kommunikative Fertigkeiten erfordern (Philip und Kissane 2017).

Tab. 4.1: Patientenseitige Charakteristika und Verhaltensweisen, die Gesprächsbarrieren in der palliativen Versorgung darstellen können

BeschreibungsebeneBeispiele

Box 4.1: Gesprächsanlässe, die mit kommunikativen Herausforderungen einhergehen

• Palliative Situation erklären, Krankheitsverlauf und Sterbephase erläutern

• Symptome, Symptommanagement und Versorgungsplanung erläutern

• Nichtansprechen der onkologischen Therapie, Therapiezieländerung

• Gemeinsame Entscheidungsfindung

• Entscheidung über die Einstellung lebensverlängernder Maßnahmen

• Divergierende Therapieziele zwischen Patient und Angehörigen

• Gesprächsbedarf der Angehörigen

4.1 Zielsetzungen und Merkmale gelungener Kommunikation

Eine effektive Kommunikation ist die Basis für eine gute und zielführende medizinische, pflegerische und psychologische Behandlung und Versorgung (LeBlanc und Tulsky 2015). Daher ist es sinnvoll, sich Kennzeichen einer gelungenen Kommunikation zu vergegenwärtigen.

Kernkriterien der Patientenzentriertheit

Eine gelungene Kommunikation sollte die vier Kernkriterien der Patientenzentriertheit erfüllen (Epstein und Street 2007):

• Die Perspektive des Patienten (und der Angehörigen) ( Box 4.2) erfragen und verstehen

• Den psychosozialen Kontext des Patienten (und der Angehörigen) ( Box 4.2) verstehen

• Ein gemeinsames Problemverständnis und ein gemeinsames Verständnis über angemessene Behandlungsoptionen unter Beachtung und Berücksichtigung der Patientenpräferenzen und -werte sicherstellen

• Den Patienten (und die Angehörigen) in medizinische Entscheidungen einbeziehen (Patienten-Empowerment)

Box 4.2 Charakteristische Erlebens- und Verhaltensweisen der Angehörigen, die im Gespräch beachtet und adressiert werden sollten

• Hilflosigkeit, emotionale Not und Verzweiflung

• Antizipierte Trauer

• Angst, dass keine optimale Behandlung erfolgt/dass »mehr« getan werden könnte

• Depressivität, sozialer Rückzug, Isolation

• Einschränkungen in der Alltagsführung (berufliche, familiäre, partnerschaftliche, finanzielle Einschränkungen)

• Vernachlässigung der Selbstfürsorge und entlastende Aktivitäten

• Verantwortung und gemeinsame Entscheidungslast in schwierigen Behandlungsentscheidungen

• Konflikthafte Kommunikation mit Patienten

• Widersprüche zwischen den Wünschen der Angehörigen und den Präferenzen des Patienten

Emotionen spielen eine zentrale Rolle im Gespräch

Emotionales Befinden berücksichtigen

Eine gelungene Kommunikation ist dadurch gekennzeichnet, dass die zentrale Rolle der Emotionen im Gespräch beachtet und adressiert wird (LeBlanc und Tulsky 2015). Im Angesicht einer unheilbaren Erkrankung sind die Behandler mit einer Vielzahl starker Affekte konfrontiert ( Tab. 4.1), welche zu eingeschränkten kommunikativen Fähigkeiten auf Seiten der Patienten (und Angehörigen) führen können (Gesprächsbarrieren).Beispielsweise fällt es Patienten erheblich schwerer, zuzuhören, zu kommunizieren und Entscheidungen zu treffen, wenn sie unter dem Einfluss starker Emotionen wie Angst, Wut, Schuld, Frustration oder Trauer stehen. Die meisten Patienten sind bei der Mitteilung einer infausten Prognose emotional so überwältigt, dass es ihnen schwerfällt, weitere Details zur Erkrankung oder zur Behandlungsplanung zu verstehen. Um sicherzustellen, dass die zu vermittelnden Informationen vom Patienten aufgenommen und verarbeitet werden können, ist es nötig, die starken (negativen) Affekte aufzufangen und diesen im Gespräch Raum zu geben.

Emotionales Befinden der Behandler

In der Regel erleben auch die Behandler in der Arbeit mit schwer erkrankten Patienten eine Vielzahl von Emotionen, die ebenfalls die Kommunikation beeinflussen ( Box 4.3). Das emotionale Befinden und der affektive Zustand des Behandlers werden von den Patienten beobachtet und mit den vermittelten medizinischen Informationen in Zusammenhang gebracht.

Box 4.3: Anforderungen an den Psychoonkologen im Gespräch mit Patienten und Angehörigen

• (aktives) Zuhören

• Eigene Hilflosigkeit aushalten

• Eigene Abwehrmechanismen kennen

• Empathische Präsenz schaffen, ehrlich und realistisch sein

• Patienten und Angehörigen Raum für Resonanz geben

Erwartungen und Wünsche von Patienten an ihre Gesprächspartner

Im Rahmen von Patientenbefragungen in der palliativen Versorgung wurden von Patienten spezifische Erwartungen und Wünsche an ihre Gesprächspartner geäußert (Hagerty et al. 2004; Stegmann et al. 2020).

Informationen sollen direkt und in einer verständlichen Art und Weise vermittelt werden. Der Gesprächspartner sollte ein Gespür dafür haben, zu welchem Zeitpunkt der Patient bereit ist, über sensible Themenfelder zu sprechen und diesen ggf. erfragen. Die überwiegende Mehrheit wünscht sich darüber hinaus, alle zur Verfügung stehenden Informationen zu Krankheitssymptomen, Symptommanagement und möglichen Nebenwirkungen zu erfahren. Dennoch möchte etwa jeder fünfte Patient (15–20 %) nicht über den eigenen Tod oder die verbleibende Lebenszeit sprechen (Hagerty et al. 2004). Unter denjenigen, die wissen möchten, wie viel Zeit ihnen in etwa bleiben wird, geben Patienten unterschiedliche Zeitpunkte im Krankheitsverlauf an, wann sie bereit sind, über das Thema des bevorstehenden eigenen Todes zu sprechen. Es ist daher unbestritten, dass Patienten gefragt werden möchten, ob und wann sie bereit sind, über diese Themen zu sprechen. Hilfreich sind Gesprächsangebote wie z. B. »Manchen Patienten ist es wichtig, über die verbleibende Lebenszeit zu sprechen. Wie gehen Sie mit diesem Thema um?«.

Ehrlich und empathisch

Patienten wünschen sich zudem Gespräche geprägt von einer Balance aus Ehrlichkeit und Empathie sowie emotionaler Unterstützung. Sie empfinden es als hilfreich, wenn sich der Gesprächspartner ernsthaft mit ihren Bedenken und Sorgen auseinandersetzt und ihren emotionalen Reaktionen Aufmerksamkeit schenkt.

Beachte

Ein für Patienten hilfreicher und sensibler Gesprächsführungsstil kann mithilfe der folgenden Punkte etabliert werden (siehe auch COMSKIL, Kap. 4.3):

• Augenkontakt

• Verwendung offener Fragen

• Sensible, aber realistische Vermittlung von Informationen

• Erfragen des Gesprächsanliegens

• Eingehen auf das emotionale Befinden des Patienten

• Erfragen von Lebensbereichen, die nicht mit der Krankheit in Verbindung stehen

• Sensible Exploration von Sorgeninhalten

• Beachtung nonverbaler Signale

Merkmale eines distanzierten Gesprächsführungsstils

Im Gegensatz dazu steht ein emotional distanzierter Gesprächsführungsstil, der durch geschlossene Fragen, die Fokussierung auf medizinische Inhalte im Fachjargon, das Erteilen von Ratschlägen und voreiligen Beschwichtigungen verhindert, dass das emotionale Erleben und die individuellen Anliegen der Patienten zur Sprache kommen. Ein solcher distanzierter Gesprächsführungsstil kann wichtige Ziele eines Gesprächs, z. B. ein gemeinsames Verständnis prognostischer Informationen zu erhalten sowie entscheidungs- und handlungsfähig zu werden, auf Seiten des Patienten beeinträchtigen.

»Erst-Fragen-dann- Informieren«-Prinzip

Ein weiteres Kennzeichen gelungener Kommunikation ist das »Erst-Fragen-dann-Informieren«-Prinzip. Oftmals sind unvollständige Informationen, Fehlannahmen bzw. verzerrte Informationen aus Medien, der Bekanntschaft oder Verwandtschaft die Ursache für Missverständnisse zwischen Patienten und Behandlern. Es sollte daher ein gemeinsames Verständnis und die Vollständigkeit von Informationen durch direktes Nachfragen sichergestellt werden (siehe auch COMSKIL-Modell, Kap. 4.3).

4.1.1 Gemeinsame Entscheidungen treffen

Partizipative Entscheidungsfindung

Gemeinsame Entscheidungen in Hinblick auf Behandlungen wie auch eine umfassende Versorgungsplanung zu treffen, ist ein wichtiger Baustein einer gelungenen Kommunikation im Rahmen der palliativen Versorgung. Die Mehrheit der Patienten möchte aktiv in die Entscheidungsfindung eingebunden sein und über palliative Versorgungs- und Unterstützungsbedürfnisse sprechen (Stegmann et al. 2020) – auch wenn Patienten zuweilen den Wunsch äußern, eine klare Empfehlung von ihrem Arzt zu erhalten, da sie es als zu belastend empfinden, sich an dem Entscheidungsprozess zu beteiligen. Deshalb ist es wichtig, die Patientenpräfenzen kontinuierlich im Krankheitsverlauf zu erfragen und dann in die sensiblen Themenfelder einzusteigen.

Entscheidungshilfen

Entscheidungshilfen, sogenannte »Decision Aids«, die in Papierform oder video- bzw. webbasiert dargeboten werden, können Patienten und Angehörige bei der Entscheidungsfindung unterstützen (Jain et al. 2015).

4.1.2 Befunde ehrlich vermitteln und Hoffnung fördern

Sowohl die Vermittlung als auch die psychische Verarbeitung schlechter Nachrichten konfrontiert den mitteilenden Arzt wie auch das gesamte Behandlungsteam mit verschiedenen Herausforderungen: Ärzte berichten häufig von Schwierigkeiten, dem Patienten gegenüber ehrlich zu sein, ohne diesen zu sehr zu belasten und die Hoffnung zu nehmen. Häufig besteht Unsicherheit, wie auf die emotionalen Reaktionen und Bedürfnisse des Patienten und der Angehörigen eingegangen werden kann.

Strategien zur Vermittlung von Hoffnung

Es ist eine Herausforderung, ehrlich und direkt Informationen zu vermitteln, ohne den Patienten zu entmutigen. Strategien zur Vermittlung von Hoffnung sind z. B. die Anerkennung der Grenzen statistischer Analysen und die Betonung von statistischen »Ausreißern«; die Bekräftigung positiver und erreichbarer Therapieziele sowie die Fokussierung auf die medizinischen Fortschritte, anstatt auf die Hindernisse. Patienten oder Angehörige setzen zuweilen ihre gesamte Hoffnung auf innovative Entwicklungen in der medizinischen Forschung oder auf ein Wunder. Es ist wichtig, diese Ideen und Wünsche nicht abzuwiegeln, sondern als Teil des psychischen Verarbeitungsprozesses zu verstehen.

Alternativen zur Hoffnung auf Heilung besprechen

Gleichzeitig ist es hilfreich, für den Patienten wichtige Alternativen zur Hoffnung auf Heilung ins Gespräch zu bringen und den Patienten dabei zu unterstützen, sich auf die bevorstehenden Verluste vorzubereiten. Diese Anpassungsprozesse fallen leichter, wenn die Gesprächsführenden den Fokus auf realistische Ziele legen und das Denken auf eine »Von-Tag-zu-Tag«-Perspektive lenken (Clayton et al. 2007).

Hoffnung bezieht sich in unserem Alltagsverständnis häufig ausschließlich auf die Hoffnung auf Heilung. Wenn die Hoffnung auf Heilung kaum noch realistisch ist, sind Trauerreaktionen des Patienten (und der Angehörigen) in dieser Situation angemessene emotionale Reaktionen. Es ist wichtig, diese Trauerreaktionen anzuerkennen. Manchmal können Behandlungsentscheidungen, die die Lebensqualität des Patienten stark einschränken, aus dem Versuch resultieren, die Hoffnung auf Heilung wieder zu gewinnen. Aber auch wenn die Hoffnung auf Heilung gering ist, bleibt die Hoffnung für Patienten wie Angehörige ein wesentliches und lebensnotwendiges Phänomen (Krafft 2018).

Unterschiedliche Qualitäten von Hoffnung

Nach Krafft (2018) kann die Hoffnung bei Patienten mit schweren Erkrankungen unterschiedliche Qualitäten haben, die auch im psychoonkologischen Gespräch adressiert werden können. Dies sind u. a. die Hoffnung auf ein so lange wie möglich »normales« Leben, die Hoffnung auf gute und erfüllende soziale Beziehungen oder die Hoffnung auf Versöhnung mit dem Leben und mit dem Tod und ein Gefühl des inneren Friedens.

4.2 Was kann durch eine gelungene Kommunikation erreicht werden?

Optimierte palliative Versorgung

Sowohl die klinische Praxis als auch zahlreiche Studienergebnisse zeigen, dass eine gelungene Kommunikation mit einer Vielzahl von positiven Ergebnisparametern (Outcomes) in der palliativen Versorgung in Zusammenhang steht (Bos-van den Hoek et al. 2019; Henselmans et al. 2019).

Beachte: Gelungene Teamkommunikation hat positive Auswirkungen auf die palliativmedizinische Versorgung, z. B.:

• Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zum Behandlungsteam

• Höheres Wissen auf Seiten der Patienten

• Verbesserte Akzeptanz der unheilbaren Erkrankung

• Verbesserte Übereinstimmung des Verständnisses über prognostische Informationen

• Informierte und gemeinsame Entscheidungsfindung

• Übereinstimmung von Patientenpräferenz und Behandlungsverlauf, Behandlungsmaßnahmen und -outcome

• Weniger invasive und aggressive medizinische Maßnahmen und häufigerer Einsatz von palliativmedizinischen Maßnahmen

• Präferenz für eine Versorgung, die der Lebensqualität vor der Verlängerung der Lebenszeit Rechnung trägt

• Verbesserte Compliance auf Seiten der Patienten

• Verbesserte emotionale Bewältigung schwieriger Behandlungsentscheidungen

• Weniger Angst und Depressivität

• Weniger Verlegungen auf die Intensivstation oder Chemotherapien in den letzten 30 Lebenstagen, rechtzeitige Verlegung ins Hospiz

• Erhöhte Zufriedenheit und Lebensqualität bei Patienten und Angehörigen

Ein effektives palliatives Symptommanagement und eine gelungene psychoonkologische Begleitung können nur auf Basis eines ehrlichen und empathischen Dialogs zwischen Patienten, Angehörigen und dem multidisziplinären Behandlungsteam erfolgen. Eine gelungene Kommunikation hat positive Auswirkungen auf die Compliance auf Seiten der Patienten, sodass dadurch eine optimierte palliative Versorgung ermöglicht werden kann. Invasive und nebenwirkungsreiche medizinische Behandlungen, welche jedoch nicht die Dauer oder Qualität des Überlebens signifikant verbessern (z. B. Verlegung auf die Intensivstation), können vermieden (Wright et al. 2008) und eine rechtzeitige Verlegung in ein Hospiz befördert werden. Es gilt als unbestritten, dass die Lebensqualität derjenigen Patienten, die im Krankenhaus oder auf der Intensivstation versterben, im Durchschnitt von den Betroffenen geringer eingeschätzt wird als von den Patienten, die Zuhause versterben können (Levin und Wiesenthal 2017).

4.3 Kommunikationstrainingsprogramme

Kommunikationsfertigkeiten sind erlernbar und trainierbar

Fertigkeiten, die eine gelungene Kommunikation begünstigen, sind erlernbar und beeinflussen wichtige Outcome-Parameter auf Seiten der Patienten wie auf Seiten der professionellen Behandler (Stiefel et al. 2018). Der Erwerb und die Förderung von Kommunikationsfertigkeiten im Umgang mit Patienten und Angehörigen ist deshalb Zielsetzung zahlreicher Aus-, Fort- und Weiterbildungsinitiativen.

Trainingsprogramme mit palliativmedizinisch relevanten Schwerpunkten

International wurden verschiedene Kommunikationstrainingsprogramme und klinische Praxisleitlinien entwickelt, von denen einige spezifisch für Berufsgruppen, die in der palliativen Versorgung tätig sind, konzipiert wurden und wichtige Aspekte abdecken.

Ausgewählte Trainingsprogramme für Ärzte, Pflegekräfte sowie für das gesamte Behandlungsteam, die spezifische Kommunikationsfertigkeiten in der palliativmedizinischen Versorgung vermitteln, sind im englischsprachigen Raum bspw. das End-of-life-Communication Skills Training (Levin und Wiesenthal 2017) oder das Oncotalk/Vitaltalk Model (Arnold et al. 2017). Für den deutschsprachigen Raum liegen u. a. das Schweizer Modell (Stiefel et al. 2017) und das COMSKIL-Modell vor (Bylund et al. 2010; Hartung et al. 2018).

Aufbau und didaktische Elemente

Obwohl die Dauer und der Umfang der Kommunikationstrainingsprogramme zwischen etwa 12 bis 105 Unterrichtsstunden variiert, ähneln sich Aufbau und Trainingselemente häufig. Kernelement der Kommunikationstrainings ist der Wechsel zwischen inhaltlichen Vorträgen, Rollenspielen mit Schauspielpatienten sowie Videoanalysen und strukturiertem Feedback. Die Trainings finden in der Regel in Kleingruppen von 5–12 Teilnehmern statt. Es stehen zusätzlich zu den Trainingsprogrammen Richtlinien und Handbücher für die klinische Praxis der Kommunikation mit Patienten und Angehörigen zur Verfügung, die sich an das gesamte palliative Behandlungsteamrichten (Clayton et al. 2007).

Evidenz zeigt Verbesserung der Gesprächsführung

Übersichtsarbeiten zur Effektivität von Kommunikationstrainings gelangen zu dem Ergebnis, dass sich nach Teilnahme an dem Programm die Gesprächsführung hinsichtlich verschiedener Kommunikationsfertigkeiten verbessert hat (Bos-van den Hoek et al. 2019).

COMSKIL-Kommunikationstrainingsprogramm

Im Folgenden stellen wir das COMSKIL-Kommunikationstrainingsprogramm näher vor, da es interdisziplinär für verschiedene Berufsgruppen in der medizinisch-onkologischen Versorgung entwickelt wurde und – modular aufgebaut – Kernelemente und relevante Gesprächsanlässe, die kommunikative Herausforderungen darstellen, fundiert adressiert (Bylund et al. 2010; Hartung et al. 2018).

Zentrale Bestandteile des COMSKIL-Modells

Im COMSKIL-Trainingsprogramm werden fünf zentrale Komponenten eines Gesprächs definiert, die im Folgenden erläutert werden:

1. Kommunikationsziele

2. Kommunikationsstrategien

3. Kommunikationstechniken

4. Prozessaufgaben

5. Kognitive Beurteilungen

1. Kommunikationsziele

Das gewünschte Ziel eines Gesprächs zwischen einem oder mehreren Mitgliedern des Behandlungsteams und dem Patienten (und/oder Angehörigen) wird als Kommunikationsziel definiert, das einen übergeordneten Rahmen für das Gespräch bildet. Im klinischen Alltag ist es sinnvoll, vor einem Gespräch (für sich oder im Team) zu klären, welches Ziel oder welche Ziele verfolgt werden sollen. Typische Kommunikationsziele für Gespräche in der palliativen Versorgung sind bspw. die Informationsvermittlung über die Notwendigkeit einer Therapieplanänderung, die Vermittlung bedrohlicher Informationen auf eine Art und Weise, die das Verstehen und Erinnern der Informationen fördert, oder den Patienten (und Angehörigen) im Umgang mit seinen emotionalen Reaktionen zu unterstützen und bestehende Ressourcen zu stärken.

2. Kommunikationsstrategien

Kommunikationsstrategien sind Vorgehensweisen oder Pläne, die helfen, das Kommunikationsverhalten individuell auf unterschiedliche Patientenbedürfnisse und unterschiedliche Situationen im Behandlungsverlauf anzupassen, um ein oder mehrere spezifische Kommunikationsziele zu erreichen. Typische Kommunikationsstrategien sind bspw. die Anpassung des Gesprächs auf die Bedürfnisse des Patienten, die Vermittlung der Informationen in leicht verständlichen und gut erinnerbaren Worten oder die emphatische Berücksichtigung emotionaler Reaktionen im Gespräch. Kommunikationsstrategien setzen sich aus Kommunikationstechniken und Prozessaufgaben zusammen.

3. Kommunikationstechniken

Kommunikationstechniken umfassen Verhaltensweisen, mit denen das Gespräch gefördert oder in eine bestimmte Richtung im Sinne der übergeordneten Kommunikationsziele und -strategien gelenkt oder strukturiert werden kann. Kommunikationstechniken sind konkret, lehrbar und beobachtbar. Sie beinhalten z. B. Fragetechniken, Techniken wie aktives Zuhören einschließlich Paraphrasieren, Verbalisieren, das Überprüfen des patientenseitigen Verständnisses der vermittelten Information, die Validierung der Gefühle des Patienten oder die Erklärung und Zusammenfassung von Informationen.

4. Prozessaufgaben

Prozessaufgaben sind die kontextuellen Aspekte, die während des Gesprächs berücksichtigt werden sollten. Hierunter werden verbale und nonverbale Verhaltensweisen verstanden, die die Atmosphäre für eine effektive Kommunikation schaffen. Prozessaufgaben lassen sich auf einem Kontinuum von einfachen bis zu komplexen Verhaltensweisen beschreiben. Basale Prozessaufgaben sind z. B. (i) sich dem Patienten vorstellen, (ii) eine ungestörte Atmosphäre für die Mitteilung der schlechten Nachricht schaffen oder (iii) sicherstellen, dass sich der Arzt auf Augenhöhe mit dem Patienten befindet. Zu komplexeren Prozessaufgaben gehört z. B. die Vermeidung vorschneller Beschwichtigungen.

5. Kognitive Beurteilungen

Durch kognitive Beurteilungen wird bestimmt, welche Kommunikationsstrategie, welche Kommunikationstechniken und welche Prozessaufgaben zum Einsatz kommen oder im Verlauf des Gesprächs angepasst werden müssen. Kognitive Beurteilungen beruhen auf der Beobachtung und Einschätzung der verbalen und nonverbalen Verhaltensweisen und Reaktionen des Patienten (und der Angehörigen). Die Identifikation patientenseitiger Probleme und Bedürfnisse ist eine komplexe kommunikative Herausforderung und kann nur durch kognitive Beurteilungen erreicht werden. Das COMSKIL-Modell beschreibt zwei spezifische Arten kognitiver Beurteilungen:

a) patientenseitige Hinweisreize und

b) patientenseitige Barrieren.

Patientenseitige Hinweisreize

Zu den patientenseitigen Hinweisreizen gehören zum einen die Informations-Hinweisreize, zum anderen die Emotions-Hinweisreize. Ein Patient könnte z. B. den Wunsch nach einer bestimmten Information haben, sich jedoch nicht trauen, direkt danach zu fragen. Um sein Bedürfnis dennoch auszudrücken, könnte er indirekte Bemerkungen dazu machen (z. B. »Ich weiß wirklich nicht viel über die verschiedenen Behandlungen.«). Diese indirekten Äußerungen werden als Informations-Hinweisreize bezeichnet. Häufig äußern Patienten ihren Wunsch nach emotionaler Unterstützung ebenfalls nicht direkt und verwenden verbale oder nonverbale Emotions-Hinweisreize (Patient wirkt abwesend oder sagt z. B. »Ich bin manchmal so aufgelöst, dass ich nicht aufhören kann zu weinen.«). Der Behandler sollte daher auch aus den indirekten Aussagen der Patienten deren Unterstützungsbedarf beurteilen können.

Gesprächsbarrieren

Gesprächsbarrieren können den Patienten daran hindern, dem Gespräch mit voller Aufmerksamkeit zu folgen und müssen vom Behandler beobachtet und eingeschätzt werden. So können z. B. Ängste vor der Behandlung, falsche Vorstellungen über Nebenwirkungen, Fehlannahmen, negative Vorerfahrungen, welche einen erfolgreichen Entscheidungsprozess behindern, im Gespräch ermittelt und überwunden werden.

Die definierten Kernelemente einer Arzt-Patienten-Kommunikation(Kommunikationsstrategien, Kommunikationstechniken, Prozessaufgaben) sowie die vom Arzt erstellten kognitiven Beurteilungen stehen in wechselseitigen Beziehungen, die in Abbildung 4.1 dargestellt sind ( Abb. 4.1).

4.4 Kommunikation im Team

Teamkommunikation als Schlüsselelement

Die Kommunikation zwischen den Mitgliedern des Behandlungsteams ist ein Schlüsselelement in der palliativen Versorgung (deLima Thomas et al. 2015). Die Versorgung von schwer erkrankten Patienten, das Management einer komplexen Krankheitssymptomatik und das Miterleben und Begleiten von ausgeprägten physischen und seelischen Leidenszuständen führen auch in erfahrenen Teams häufig zu einer hohen emotionalen Belastung der Teammitglieder, zwischenmenschlichen Konflikten, ethischen Dilemmata, Ungewissheit und Zwiespalt bezüglich schwieriger Behandlungsentscheidungen.

Kommunikations- schwierigkeiten im Team

Sowohl Erfahrungen aus der klinischen Praxis als auch zahlreiche Evidenz belegen, dass in dieser Komplexität Kommunikationsschwierigkeiten im Team oft zu einer mangelhaften Qualität in der palliativen Versorgung führen. Beispielhaft hierfür sind u. a. Fehler in der Medikation, Verzögerungen im Behandlungsablauf, Behandlungsfehler, höhere Mortalitätsraten, verlängerte Krankenhausaufenthalte oder eine mangelhafte Schmerz- und Symptomkontrolle (deLima Thomas et al. 2015).

Stress- und Überfor- derungserleben als Folge von Kommunika- tionsschwierigkeiten

Für die Mitglieder des Behandlungsteams führen Kommunikationsschwierigkeiten zu einer deutlich erhöhten Arbeitsbelastung sowie zu emotionalem Stress- und Überforderungserleben. Als negative Konsequenz kommt es häufig zu einer hohen Personalfluktuation, zu Kritik und Unzufriedenheit auf Seiten der Patienten und zu einem Anstieg von arbeitsbezogener Überlastung und Demoralisierungssymptomen im Team (deLima Thomas 2015).

Abb. 4.1: Überblick über die Kernelemente des COMSKIL-Kommunikationstrainingsprogramms (adaptiert nach Hartung et al. 2018 und Kissane et al. 2012)

Gelungene Teamkommunikation

Im Gegensatz dazu steht eine gelungene Teamkommunikation in einem engen Zusammenhang mit einer optimierten Versorgung der Patienten, weniger Absprachefehlern und Missverständnissen, einer höheren Mitarbeiterbindung, Arbeitsmoral, Produktivität und Zufriedenheit im Team, einem umfangreicheren Verständnis von Patientenpräferenzen am Lebensende sowie mit positiven Rückmeldungen und Lob durch andere Stationen und Abteilungen (Chang et al. 2009).

Interdisziplinärer Austausch

Das psychoonkologische Gespräch sollte in den Gesamtbehandlungsplan eingebunden sein und in engem interdisziplinärem Austausch stattfinden ( Abb. 4.2).

Grundprinzipien gelungener Teamkommunikation

Was muss in der Kommunikation im Team beachtet werden? Eine gelungene Kommunikation im Team basiert auf den folgenden Grundprinzipien:

Offenheit und Respekt

Offenheit und Respekt für die Perspektive und Meinungen der anderen Teammitglieder: Niemand kann alles wissen oder können. So lange Offenheit und Neugier für die Expertise und die »berufliche Brille« einer anderen Profession bestehen, können Synergieeffekte entstehen und bspw. Teamentscheidungen positiv beeinflussen.

Sachinhalte und Beziehungsebene trennen

Kommunikation findet auf mehreren Ebenen statt: Neben verbal geäußerten Sachinhalten läuft ein Gespräch auch auf tieferliegenden Ebenen ab. Beispielsweise können individuelle Trigger emotionale Reaktionen auslösen, die auf der Beziehungsebene Konflikte entstehen lassen und den Gesprächsinhalt zusätzlich prägen bzw. den Gesprächsverlauf und das Gesprächsergebnis maßgeblich beeinflussen.

Konflikte als Chance begreifen

Gelungenes Konfliktmanagement: Meinungsverschiedenheiten im Team sind normal, hilfreich und häufig ein Resultat unterschiedlicher interdisziplinärer Schwerpunkte. Entscheidend dafür, ob ein Konflikt destruktiv auf die Beziehungen zwischen den Teammitgliedern und die Funktionsfähigkeit eines Teams wirkt oder produktive Konsequenzen hat, ist der Umgang mit dem Konflikt im Team. Als Bestandteil eines gelungenen Konfliktmanagements können verschiedene inhaltliche Positionen im Team als Chance für die Aufklärung von Widersprüchlichkeiten oder zur Generierung neuer Ideen genutzt werden.

Abb. 4.2: Kommunikation im palliativen Team aus der Perspektive der Psychoonkologie (adaptiert nach Kurtz und Cooke 2017)

Beachte: Wichtig für eine gelungene Kommunikation im Team sind die folgenden Voraussetzungen:

1. Gemeinsame Ziele sowie ein Evaluationsprozess der Teamarbeit bezüglich der Erreichung dieser Ziele: Einigt sich das Team auf gemeinsame Ziele, die es im Rahmen der alltäglichen Bemühungen erreichen möchte (bspw. das Leiden der Patienten zu reduzieren), handeln die einzelnen Teammitglieder gemeinschaftlicher und eher im Sinne der gemeinsamen Ansprüche als mit Blick auf individuelle und persönliche Ziele. Ob diese Ziele gemeinschaftlich erreicht werden, sollte in regelmäßigen Abständen evaluiert werden. Gegebenenfalls müssen Ziele hinsichtlich neuer struktureller oder personeller Voraussetzungen verändert und angepasst werden.

2. Klare Verantwortungs- und Rollenaufteilung: Jedes Teammitglied sollte ein Bewusstsein dafür haben, welche eigenen spezifischen Fähigkeiten in die Arbeit mit den Patienten eingebracht werden und was in Abgrenzung dazu die Expertise der Kollegen ausmacht. Die Aufteilung von Aufgaben und die Abgrenzung von Verantwortlichkeiten muss kommuniziert werden, transparent sein und gegenseitig respektiert werden. Unter dieser Voraussetzung steigt der Gruppenzusammenhalt (Kohäsion) und die Identifizierung mit dem eigenen Team kann die Identifizierung mit der eigenen Profession übertreffen.

3. Respekt- und vertrauensvoller Umgang miteinander sowie die Bereitschaft, im Falle von Konflikten und Dissonanzen Verantwortung für die Problemlösung und Wiederherstellung einer angenehmen Teamatmosphäre und einer gelungenen Gesprächskultur zu übernehmen.

Flache interdisziplinäre und interpersonelle Hierarchien

Eine gelungene Kommunikation im Team sollte darüber hinaus offen und transparent gestaltet werden. Der Input aller Teammitglieder sollte gehört werden: Die Informationen aus verschiedenen Professionen (u. a. Ärzte, Pflegende, Sozialarbeiter, Psychologen) sollten im Team als gleichwertig wahrgenommen und beachtet werden. Kein Teammitglied sollte Bedenken haben, Informationen oder Beobachtungen mit anderen Teammitgliedern zu teilen.

Tabelle 4.2 gibt einen Überblick über Merkmale interdisziplinärer Teamkommunikation ( Tab. 4.2).

Tab. 4.2: Merkmale einer gelungenen interdisziplinären Teamkommunikation (adaptiert nach LeBlanc und Tulsky 2017)

MerkmalBeispiel