Kitabı oku: «Systematische Fallarbeit in der Logopädie»

2 Vom Fachwissen zur Fallkompetenz in der Logopädie. Zur Bedeutung der Kasuistik in der therapeutischen Praxis
Andrea Haid, Ute Schräpler & Jürgen Steiner
1 Zur Bedeutung der Kasuistik in der therapeutischen Praxis

Begriffsklärung

Kasuistik ist die Versachlichung des Prozesses, Menschen mit einem Anliegen bzw. einem Problem zu begleiten. In der Logopädie sind dies Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckprobleme. Der Fall ist demnach nicht eine Person, sondern die Gesamtheit des Problemzusammenhangs bzw. ein Vorfall zur professionellen Bearbeitung. Die Herangehensweise an einen Fall ist methodisch der Hermeneutik zuzuordnen. Es geht darum, den Weg vom Phänomen in seinem Kontext über das Verstehen in der Rückschau und im Jetzt zum Sinn zu beschreiten (vgl. Wernet 2006).

Das Wort Einzelfall ist nicht zufällig doppeldeutig: Einerseits handelt es sich um einen Vorgang, in dem sich Ratsuchende einer helfenden Profession anvertrauen, wie z. B. in der Medizin, in der Psychotherapie, in der Juristik, in der Pflege oder in der Logopädie, und andererseits bedeutet Einzelfall die Ausnahme von der Regel.

Bei Bildung von Komposita entstehen Begriffe wie Fallanalyse, Fallrekonstruktion, Fallbeschreibung, Fallbesprechung, Fallvorstellung, Fallarbeit, Fallführung, Falldokumentation, Fallstudie oder Fallvignette, die alle in medizinischen und in therapeutischen Berufen und somit auch in der Logopädie bedeutsam sind.

Die in diesem Buch dargestellte Kasuistik bzw. Fallarbeit bezieht sich auf die Systematik der Bearbeitung von Fällen in der Praxis. Die Aspekte der fallorientierten Ausbildung und die Methodik der Therapieforschung anhand von Einzelfällen sollen nicht zum Gegenstand werden, da das vorliegende Werk als Lehr- und Praxisbuch zu verstehen ist. Im ersten Beitrag werden theoretische Bezüge für die praktische Herangehensweise an einen Fall in der Logopädie dargestellt. Sie münden in einem Kaskadenmodell, auf das in den darauffolgenden Fällen von den Autoren Bezug genommen wird.

Einzigartigkeit und Leitplanken

Logopädisch tätig zu sein heißt, Menschen auf der personellen Ebene zu begleiten. Auf der sachlichen Ebene kann von der Bearbeitung von Fällen gesprochen werden. Dabei ist einerseits jeder Fall einzigartig, andererseits gibt es ein zu erwartendes, konsensfähiges Vorgehen, das über Studien sowie Experten- und KollegInnenmeinungen abgesichert ist und definierten Schritten folgt. Das Fachgebiet der Logopädie mit Interventionen bei Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen mit entsprechend vielen Handlungsfeldern, auch in Randbereichen und über die gesamte Lebensspanne, ist sehr breit. Deshalb kann die Logopädin zwar beim »klassischen Fall« auf ein prototypisches Vorgehen Bezug nehmen, in vielen Fällen agiert sie aber mit eher schwachen Leitplanken, d. h. die Orientierung im Fall ist durch Komplexität, Individualität und Einzigartigkeit erschwert. Die Recherche der Studienlage als Suche nach Evidenz ist in vielen konkreten Fällen des Berufsalltags wenig gewinnbringend. Anhand folgender drei Beispiele wird dies deutlich:

• Eine Patientin mit einer Alt-Singstimme singt im Abendprogramm in einem Chor. Gleichzeitig nimmt sie sprechend die Rolle der Moderatorin des Abends wahr. Am Abend wird sie über den Wechsel von Sing- zur Sprechstimme heiser.

• In der Akut-Rehabilitation wird ein 73-jähriger Patient nach einem neuerlichen Infarkt angekündigt; neuropsychologische Probleme wie Aufmerksamkeit und Orientierung dominieren das klinische Bild.

• Ein 18-jähriger junger Mann meldet sich mit einer Mutationsfistelstimme in der logopädischen Praxis. Eine Therapie vor drei Monaten bei einem Psychologen war erfolglos.

Definition Fallarbeit in der Logopädie

Professionelles logopädisches Handeln ist ein Prozess auf der Grundlage von Fachwissen. Es ist modellbasiert und damit in komplexen, heterogenen Ausgangslagen begründet. Durch eine Vielzahl von Handlungsoptionen können Unsicherheiten reduziert und fallgerechte, personenzentrierte Angebote, die für eine Lösungsorientierung passend sind, unterbreitet werden.

Menschenbild

Das persönliche Menschenbild leitet das Handeln in der Therapie. Es prägt Haltungen, Erwartungen, Aktionen und Erinnerungen. Die heilpädagogische Sicht nimmt darauf Bezug, was Menschen wollen. Das Selbst lässt sich über die Grundbedürfnisse beschreiben (vgl. Kitwood 2013, Grawe 1998 sowie 2004, Largo 2017, Steiner 2018). Jeder Mensch ist bestrebt,

• etwas wert zu sein (Anerkennung),

• dazuzugehören (Kontakt),

• etwas Sinnvolles zu tun (Selbstentfaltung, Aktivität) und

• angesprochen zu werden (Gespräch).

Der Fall ist der Fall des Betroffenen

Die Betroffenen sind Eigner ihres Falles. Das bedeutet, dass jeder einzelne Schritt zur Bearbeitung, von der Anamnese bis zur Evaluation, nicht nur die Zustimmung und Transparenz des Vorgehens, sondern den aktiven Einbezug des jeweiligen Patienten im Sinne einer partizipativen Zusammenarbeit bedarf. Für das Verstehen braucht es den Einblick in dessen Biografie. Die Lebensgeschichte (Familie, Beruf, Bildung, Heimat) und die Krankheitsgeschichte mit den entsprechenden Erinnerungen und Vorstellungen sollten in der Therapie gehört werden. Es kann entweder eine Chronologie der Ereignisse im Zentrum der Schilderung stehen oder wiederkehrende Themen in punktuellen Situationen.

Der Ausgangspunkt der logopädischen Fallpraxis ist das Verstehen der Lebenshistorie, der Lebenslage und der Lebensperspektive. Die aktuelle Lebenslage kann entwickelt werden, einmal durch eine persönliche Gestaltung, der Selbststeuerung, aber auch durch äußere Lebensumstände und Rahmenbedingungen, die als Fremdsteuerung subsumiert wird. Die logopädische Begleitung der betroffenen Person kann hier verortet werden ( Abb. 2.1).

Abb. 2.1: Lebenskontext und Therapie (inspiriert nach Wendt 2018)

Dieses Verstehen ist der Ausgangspunkt für die Einleitung eines Verfahrens mit konkreten Schritten unter Wahrung von Zuständigkeiten, rechtlichen Bedingungen und ethischen Grundsätzen. Für logopädische Entscheidungen braucht es neben dem fachlichen Spezialwissen ein Grundlagen-, Interaktions- und Organisationswissen (vgl. Messmer 2017). Teilweise können rechtliche, gesellschaftlich-politische, institutionelle und teambezogene Vorgaben ein fach- und fallgerechtes Vorgehen fördernd, aber auch hemmend beeinflussen. Fachliche Qualitätsvorstellungen, die durch gesellschaftspolitische, institutionelle und teambezogene Vorgaben beschränkt sind, stellen dabei eine besondere Herausforderung dar.

Wenn die fachlichen Qualitätsvorstellungen durch gesellschaftspolitische, institutionelle und teambezogene Vorgaben beschränkt werden, ist eine Klärung oder Auseinandersetzung notwendig.

Das Leitmotiv der Fallbearbeitung sollte immer die Perspektive der Betroffenen sein. Dabei dürfen Organisationsinteressen in Frage gestellt werden.

Fallverstehen und Ethik

Menschen haben das Potential, für sich selbst zu entscheiden (Autonomie). Respekt, Würde, Hoffnung und Erwartung der Entwicklung, der Einbezug und die Selbststeuerung leiten sich hieraus ab. Die Logopädin versteht sich als Anwältin der Betroffenen und sichert bzw. wahrt die Autonomie (Baumgartner 2008). Sie wehrt Gefährdungen der Autonomie insbesondere dann ab, wenn die Betroffenen diese Abwehr nicht oder nur schlecht selbst realisieren können. Damit sind zum Beispiel gemeint:

• unabgesicherte oder stigmatisierende Zuschreibungen in Berichten bzw. ablenkende, irrelevante und ausschmückende Details;

• Ausschluss von Informationen während oder nach der Therapie (z. B. verdeckte oder nicht bekannt gegebene Notizen mit negativen Wertungen);

• Verletzung der Pflicht zur Vertraulichkeit.

Logopädische Berichte sind demnach fokussiert, parteinehmend und schützend (ASHA 2016). Sie bleiben nah an den Schilderungen der Betroffenen hinsichtlich der Informationen über Auslöser bzw. kritische Ereignisse oder psychosomatische Belastungen und meiden interpretative Hinzufügungen ohne datengesicherte Grundlage. Sie würdigen zurückliegende Bearbeitungen des Problems durch die Betroffenen. Der Leser des Berichts erhält neben den fachlichen Informationen ein Bild über die Lebenszusammenhänge mit Beispielen, wie sich das Problem darstellt. Die Betroffenen werden zur Einsichtnahme eingeladen. Diese Vorgaben gelten für Berichte wie auch für mündliche Fallbesprechungen.

Universalien der Fallbearbeitung

Die Herangehensweise an einen Fall in beratenden Berufen ist professionsübergreifend vergleichbar. Man könnte von Universalien der Fallarbeit sprechen. Vor jeder Entscheidung im therapeutischen Setting gilt folgendes zu beachten:

• schriftliche Dokumente wie Berichte aus der eigenen und aus fremden Professionen oder auch den Auftrag einzusehen, zusammenzufassen und Fragen für das Gespräch mit den Ratsuchenden zu sammeln,

• eigene Erfahrungen in ähnlichen Fällen als Vorbereitung zu aktivieren bzw. gegebenenfalls erweitert Intervisions-Kolleginnen zu fragen oder neuere Studienergebnisse im Sinne externer Evidenz einzuholen,

• vorbereitet zu sein für das Klienten-, Patienten- bzw. Elterngespräch, in dem die Informationen abgeglichen, aktualisiert und ergänzt werden.

Dieser Start in den Fall wird in Abb. 2.2 dargestellt.

Informationen einholen, auf Erfahrung rekurrieren und im Gespräch das Anliegen konkretisieren können mehr oder weniger zeitgleich erfolgen oder auch als zeitliches Nacheinander geschehen. Beispielsweise bringt der Klient im Erstkontakt alle schriftlichen Hintergrundinformationen und den Auftrag mit und bespricht diesen mit der Therapeutin. Sofern weder schriftliche Hintergrundinformationen noch ein klarer Auftrag vorliegen, ist das Gespräch der Ausgangspunkt.

Abb. 2.2: Start in die Fallarbeit

Komplexitätsstufen

Jeder Einzelfall bewegt sich, wie schon gesagt, zwischen den Polen von Allgemeinem und Besonderem. In manchen Fällen kann die Logopädin hinsichtlich Entscheidungen und Handlungen auf Routinen zurückgreifen, in Anderen handelt es sich um therapeutisches Neuland. Natürlich ist es dabei ein Unterschied, ob die Logopädin am Berufsanfang steht oder mehrjährig in verschiedenen Handlungsfeldern tätig war. Es lassen sich drei Fallstufen unterscheiden:

• Routinefall: Unter Rückgriff auf Handlungsempfehlungen oder auf die bisherige Erfahrung ist der Einstieg in die Fallarbeit mit einer klaren Problemdefinition möglich.

• Komplexer Fall: Handlungsempfehlungen aus der Literatur, aus Leitlinien oder anderen Quellen treffen nicht zu, und der Rückgriff auf Erfahrung ist nur teils möglich. Für den Einstieg in die Fallarbeit bedarf es der Recherche und der Intervision.

• Hochkomplexer Fall: Handlungsoptionen sind ohne ausführlichere Konsultation anderer Fachpersonen nicht ableitbar, da sich Probleme aus unterschiedlichen Bereichen überlagern; die eigene Erfahrung kann nicht mit Intervision angereichert werden. Der Einstieg in die Fallarbeit wird von einem Supervisor begleitet.

Die Bemühungen des Faches Logopädie um Evidenz und um die Entwicklung von Leitfäden sind zwingend im Prozess der Professionalisierung, wobei die Praktikerin jedoch der Einzigartigkeit ihres Falls folgt. Neben einer wissenschaftlich fundierten Fachkompetenz braucht es eine situative Fallkompetenz, um individuelle Lösungen zu entwickeln. Die Logopädin handelt, indem sie subjektives Geschick und intersubjektives Wissen zusammenbringt. Dass ein Mangel an Routine die Logopädin verunsichert, ist offensichtlich, aber auch ein sehr hohes Maß an Routine birgt ein Risiko: Handelnde neigen dazu, ihre Aktionen so zu gestalten, dass sie den geringsten Widerstand erwarten dürfen. Messmer (2017) hat dies als Wind-Tunnel-Effekt der Profession bezeichnet.

Situative Kompetenz

Mit situativer Fallkompetenz ist die Anwendung der Fachkompetenz zur situationsgerechten, schlüssigen und zielführenden therapeutischen Aktion im jeweiligen Fokus der Kontexterfassung, Diagnose, Zielbestimmung, Intervention und Beratung, Dokumentation, Evaluation und Modifikation gemeint. Reflexion und Kommunikation sind dabei die ständigen Prozessbegleiter. Eine klare Problemdefinition über die Erfassung von Kontext und Status ist die Voraussetzung jeder Intervention. Die situative Fallkompetenz sollte stets mit der generalisierten Fachkompetenz verknüpft und abgeglichen werden. Aus diesem Grund werden sie in der nachfolgenden Grafik ( Abb. 2.3) gemeinsam dargestellt.

Abb. 2.3: Fachkompetenz und Fallkompetenz

Doppelte Unsicherheit

Im Therapieprozess gibt es zur fallbezogenen Problembearbeitung einen prinzipiellen Therapieplan, der dann situativ für die aktuelle Therapieeinheit angepasst und umgesetzt wird. In jedem Fall muss die Logopädin singulären Einflussfaktoren Rechnung tragen. Das bedeutet, dass die prinzipielle Vorgehensweise mit Besonderheiten und Unsicherheiten behaftet ist. In den verschiedenen Fachdisziplinen ist die Unsicherheit der Entscheidung unterschiedlich brisant. In der Pflege beispielsweise kann sich das geplante Vorgehen sehr schnell ändern, und Fachpersonen müssen Notfallsituationen gerecht werden. Neben der situativen ist dann zusätzlich eine intuitive Kompetenz gefragt (vgl. Schrems 2016). Die Unsicherheit der Vorgehensweise und das Zurückgreifen auf intuitive Kompetenz muss durchaus auch in therapeutischen Berufen als Handlungsmöglichkeit angesehen werden, da Entscheidungen vor dem Hintergrund der Auswahl zwischen Optionen immer wieder neu zu überdenken und zu treffen sind. Die situative Fallkompetenz ist dabei entscheidend. Einfühlendes Verstehen und ordnende Analyse sind zwei Seiten einer Medaille.

Unkenntnis managen

Kösel (2017) plädiert dafür, der Intuition im Prozess Raum zu geben, und begründet dies mit einem Mangel an Wissen, das sich fünffach zeigt. Aufgrund der Komplexität, Intransparenz und Verwobenheit sind Daten oder Fakten:

1) fehlend,

2) im Übermaß vorhanden,

3) widersprüchlich,

4) unverständlich und/oder

5) nicht vertrauenswürdig.

Die Intuition ist somit beim logopädischen Handeln erwünscht und teilweise zwingend notwendig, setzt jedoch gleichzeitig eine entsprechende Fall- und eine Fachkompetenz voraus.

Hohe Individualität

Es gibt eine weitere Unsicherheit des planvollen Vorgehens: Die Problemdefinition und die Problembearbeitung im bisherigen Verlauf beruht letztlich auf Daten und Texten. Mit Daten sind beispielsweise diagnostische Informationen, mit Texten sind Berichte in schriftlicher Form und mündliche Schilderungen der Ratsuchenden bzw. der Kolleginnen und Kollegen im interprofessionellen Team gemeint. Hier kann sich eine Reihe von Fehlern ergeben. Schilderungen vergangener Ereignisse sind zum Beispiel grundsätzlich mit einem Explorations- bzw. Rückschaufehler behaftet, und schriftlich Festgeschriebenes kann an Aktualität verlieren oder ungerechtfertigte Zuschreibungen enthalten. Der Terminus Rückschaufehler kommt aus der Forensik (Kriminalistik) und spielt auch in der Psychotherapie eine Rolle: Erinnerungen entfernen sich über innere Bewertungen (»Es muss für mich wohl so gewesen sein«) und äußere Erzählungen (»Doch, es war genau so«) teils massiv vom tatsächlichen Ereignis (vgl. Hermanutz 2017). Eine Grundskepsis in life-story-telling-Situationen und auch im Studium von Berichten ist demnach die Partnerin eines großzügigen Vertrauensvorschusses.

Handelnde dürfen sich also auf einen Präzedenzfall beziehen und haben gleichzeitig zu berücksichtigen, dass jeder Fall als Besonderheit zu gelten hat: Logopädinnen treffen auf Menschen

• in unterschiedlichen aktuellen Kontexten und Rollenanforderungen,

• mit verschiedenen Lern-, Beziehungs-, Resilienz- und Coping-Biografien,

• deren Problem von Phänomenen, weiteren Problemen und Kompensationen überlagert sind und

• die in verschiedenen Professionen unter einem fokussierten Blickwinkel exploriert werden.

Das Gegengewicht zum Explorations- und Rückschaufehler sind Beobachtung, Reflexion und Kommunikation.

Dynamisch-dialogische Beobachtung

Einen Fall bearbeiten heißt, mit den Betroffenen als Partner in einen Prozess einzutreten, der spiralförmig die Stationen

• Beobachten,

• Bedeutung bzw. Sinn geben,

• diese im Dialog absichern und Aktionen ableiten

immer neu abarbeitet.

Durch das spiralförmige Vorgehen ist es unangemessen, im Sinne von Vollständigkeit und Gültigkeit, perfektionistische Ansprüche an die Beobachtung zu stellen.

Durch das dialogische Prinzip kommt es zu einer doppelten Korrektur: Betroffene filtern ihre Beobachtungen vor dem Hintergrund ihrer Biografie, und die Therapeutin filtert die Beobachtungen vor dem Hintergrund ihres Vorwissens und ihrer Erfahrungen ( Abb. 2.4). Mit dem Wissen um die doppelte Korrektur dürfen die Beteiligten Vertrauen in den Prozess geben.

Abb. 2.4: Problembearbeitung durch das dialogische Prinzip

Die Beobachtung kann sich an folgenden Fragen ausrichten: Ist das Wahrgenommene eindeutig? Bekannt? Neu? Relevant? Womit verbunden?

Im Dialog darf somit kritisch hinterfragt, mutig vorgeprescht, beharrlich nachgefragt, verhandelt und zusammengefasst werden. Die therapeutische Verantwortung besteht darin, über das Vordergründige hinauszusehen und hinauszudenken (vgl. Schrems 2016):

• Was ist die Perspektive der Betroffenen (thinking inside)?

• Welche Kontextfaktoren bestimmen die Wahrnehmung (thinking about)?

• Welche Art von Perspektivenwechsel wäre denkbar (thinking outside)?

Basierend auf den gewonnenen Erkenntnissen können Betroffene und Therapeutin gemeinsam Ziele definieren und die Interventionen planen.

2 Theoretische Aspekte der Fallarbeit in der Logopädie

Die Praxis der Logopädie nimmt auf Theorien und Modelle Bezug.

Auf der Grundlage ethischer Prinzipien, die mit den Begriffen Wertschätzung und Einbezug beschrieben werden können, muss das geplante therapeutische Vorgehen plausibel und logisch und damit über Begründungen nachvollziehbar sein. Ethik und Logik werden für die Bearbeitung eines Falles über folgende vernetzte Kompetenzen zusammengebracht:

• Die Theoriekompetenz betrifft die Anwendung von Wissen aus den Bezugswissenschaften Pädagogik, Psychologie, Soziologie, Linguistik und Medizin sowie die Routine in der Recherche nach externer Evidenz. Zusätzlich ist ein Wissen um fachliche Fakten wie Prävalenz, Komorbidität und komplexe Einflussfaktoren im Rahmen der Symptomatik entscheidend.

• Die Beobachtungskompetenz bezieht sich darauf, Situationen allgemein und das Sprach- und Kommunikationsverhalten sowie Kompensationsstrategien der Klienten speziell zu beschreiben und einzuordnen. Die Abgrenzung von Beobachtung und Interpretation ist dabei massgeblich. Das eigene therapeutische Sprach- und Kommunikationsverhalten ist somit Gegenstand der speziellen Beobachtung. Auch die Anleitung der Klienten zur Selbstbeobachtung und dem Umgang mit Fremdbeobachtung ist Teil dieser Kompetenz.

• Die Handlungskompetenz bezieht sich auf die Umsetzung von Leitlinien, Richtlinien oder Empfehlungen für die Praxis und die Anwendung von konkurrierenden oder sich ergänzenden diagnostisch-therapeutischen Tools (Verfahren, Tests, kreative und strukturierte Methoden).

• Durch die Reflexionskompetenz gelingt die Steuerung des Prozesses, damit Transparenz und Einbezug für alle Beteiligten hinsichtlich Entscheidungen und Bilanzierungen im Prozess entsteht.

Auch Intervision und Supervision sowie Weiterbildung sind hier eingeschlossen. In einem weiteren Sinne ist auch ein berufspolitisches Engagement im Sinne der Parteinahme für Menschen mit einem vorübergehenden oder dauerhaften Nachteil zu verbuchen.

Im Rahmen der interprofessionellen Zusammenarbeit ist es günstig, wenn eine Institution eine Kultur der Reflexion lebt und dafür Zeit und Raum zur Verfügung stellt (vgl. Steiner 2018).

Reflexion als verbindende Kompetenz

Die vier genannten Kompetenzen sind die Grundsäulen professionellen Arbeitens. Beushausen (2009) weist darauf hin, dass (deklaratives) Wissen im Rahmen der Theoriekompetenz meist explizit, also benennbar, während prozedurales Wissen des Handelns teils zunächst implizit sei und durch Reflexion im Laufe eines Zugewinns an Routine ebenso explizit wird. In diesem Sinne hat die Reflexionskompetenz eine gewisse Vorrangstellung. Sie bezieht sich auf

• das Bevor der Intervention (Struktur-Reflexion für die Planung),

• das Während der Therapie (Prozess-Reflexion der Aktion) und

• das Nach der Therapie (Ergebnis-Reflexion im Hinblick auf die Ziele).

Die Logopädin benötigt darüber hinaus eine selbstreflexive Haltung, indem sie sich selbst in ihren professionellen Bezügen und spezifischen Verhaltens- und Arbeitsweisen beobachtet, analysiert und reflektiert. Durch die Reflexion werden Denken und Handeln miteinander verbunden und wichtige Informationen über die Effektivität der therapeutischen Intervention gewonnen (Beushausen 2009).

Für eine zielführende Reflexion sind schriftliche Notizen empfehlenswert, die als Gesprächsgrundlage herangezogen werden können. Reflexion sollte idealerweise in Kommunikation mit den Klienten, den Angehörigen, dem interdisziplinären Team und auch mit den Fachkolleginnen und -kollegen erfolgen.

Die Wurzeln der logopädischen Praxis

Alle vier genannten vernetzten Kompetenzen werden für konkrete Situationen angewandt. Die Umsetzung kann anhand von Adjektiven festgemacht werden, die das Wie des therapeutischen Handelns umschreiben. Sie geben ein Bild der Profession und verweisen auf dahinterstehenden Theorien und Konzepte, die im Folgenden nur mit ausgewählten Stellvertretern erwähnt werden ( Tab. 2.1).

Tab. 2.1: Adjektive, die die Verbindung zwischen Theorie und Praxis herstellen

beschreibende Adjektive Die Logopädie erhebt, plant, agiert und bilanziert …Theorien und Konzepte Die Logopädie bezieht sich dabei auf den konzeptuellen Hintergrund …

Der ganz praktische, selbstverständliche Alltag der Logopädin zeigt sich am Wie ihrer Arbeit und folglich ausgedrückt durch Adjektive. Das Wie ist aber eben nicht zufällig, sondern verweist auf Theorien, Konzepte oder Modelle, die als Wissenshintergrund für Handeln integriert sind. Die Adjektive wären, wie auch die in jeder Zeile genannten Stellvertreter, problemlos zu erweitern. Viele Adjektive führen auch nicht zu einem direkt benennbaren Konzept wie zum Beispiel »interprofessionell«. Die Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen mit einer Definition der Kompetenzgrenze und einer Einladung zum Einbezug oder zur Mitarbeit wird aber künftig aufgrund der steigenden Komplexität logopädischer Ausgangslagen mehr gefragt sein als bisher.

Interprofessionalität

Durch die Kontext- und die Ressourcenorientierung ist die Logopädie (vgl. Steiner 2018) Teil eines interprofessionellen Teams. Fallbesprechungen sind disziplinär und interdisziplinär gleichsam anzugehen.

Case-Management

In den Systemen Bildung unter erschwerten Bedingungen und Rehabilitation sind komplexe, unübersichtliche Situationen und Entscheidungsregelungen, die ein Case-Management erfordern, unvermeidbar.

Die Logopädie ist Teil dieses Case-Managements. Mit diesem Begriff ist ein professionsübergreifendes Verfahren gemeint, das die kosten- und bedarfsgerechte Versorgung einzelfallübergreifend als Prozessvorgabe und einzelfallbezogen als individuelle Fallführung steuert.

»Der Case-Manager ist das menschliche Bindeglied zwischen dem Klienten und dem Dienstleistungssystem« (Wendt 2018, 54).

Im Einzelfall geht Case-Management in Life-, Selbst- und Sozialmanagement über.

Fallbesprechungen im Team

Fallbesprechungen können sinnvoll so organisiert werden, dass der Fallverantwortliche den zu besprechenden Fall mit einer zu klärenden Frage bzw. Entscheidung oder Zweitmeinung in das disziplinäre und/oder in das transdisziplinäre Team einbringt und kollegialen Rat anfordert.

Es gelten dabei die Regeln der interprofessionellen Zusammenarbeit, die in Braun & Steiner (2012) beschrieben sind. Situationen der kollegialen Beratung brauchen die Verpflichtung zu einer verständlichen Sprache, die Ressource Zeit und klare Kompetenz-Absprachen. Kompetenz-Absprache bedeutet, dass in Teilbereichen gegenseitige Kompetenzhoheit besteht und diese anerkannt wird. Dabei schließt die Hoheit die Entscheidungen ein, während in anderen Teilbereichen eine Kompetenzüberschneidung zur Zusammenarbeit aufruft. Gemeinsamkeit in der Planung, in der Zielsetzung und in der Aktion ist dadurch möglich.

Im Folgenden wird die systematische Herangehensweise an einzelne Fälle aufgezeigt.

Vollständige und ausgewählte Information

In der Falldokumentation jedes einzelnen Falles müssen die Informationen so vollständig wie möglich und (in Papier oder elektronisch) geordnet sein:

• Blätter zur Erfassung des Kontextes (Patientendaten, Anamnese, Sprachanamnese, Gesprächsnotizen) sollten sich in der Akte an unterster Stelle finden.

• Darauf folgt der Auftrag, der verschiedene Formen haben kann (in der freien Praxis ein Rezept der ärztlichen Praxis, in der Rehaklinik eine Kurzinformation mit Patientenanmeldung u. a.).

• Bezüglich der Diagnostik müssen nicht nur alle Protokollbögen abgelegt sein, vielmehr müssen die Schlussfolgerungen (zum Beispiel vom Rohwert zu einem Prozentrang) sofort ersichtlich sein. Es braucht zudem eine Zusammenfassung der diagnostischen Gesamtsituation.

• Berichte sind zum Teil immer eine Reduktion, da sie sich auf bestimmte Prozess-Phasen beziehen (Eingangs-, Zwischen- und Abschlussbericht) und sich in der Regel an definierte Adressaten wenden.

• Der Therapieplan, der auf der Basis der Diagnostik und dem Dialog mit den Betroffenen und relevanten Personen festgelegt wurde, sollte in der zentralen Stellung jeder Akte sein.

• Die (SMART-)Ziele sind ein Teil des Therapieplans. Der Weg zur Zielerreichung wird, möglichst mit Nennung der Methode, über ein bis drei Bausteine festgelegt. Es ist sinnvoll, sich für alles hier Genannte auf nur ein Blatt in der Akte zu beschränken. So entsteht Nachvollziehbarkeit, die wegen der Legitimation, aber auch wegen einer eventuellen Übergabe bzw. Vertretung, notwendig ist.

• Die Dokumentation ist meist eine sehr schlanke Zeile pro Therapiestunde auf einem Blatt für etwa 10–12 Termine, die nur bedingt Einblick in den Prozess gibt.

• Die Akte schliesst mit dem erreichten Ergebnis bezogen auf die SMART-Ziele. Die Ergebniseinschätzung erfolgt durch eine Absicherung, indem Teile der Eingangsdiagnostik wiederholt und die Ergebnisse dann verglichen werden.

Akten-Check

Eine Akte, die sich um eine solche Vollständigkeit bemüht, arbeitet die gerade dargestellten Stationen systematisch ab und entspricht damit den Qualitätsvorstellungen des Faches (vgl. Giel et al. 2018 sowie Arn & Elmiger 2018).

Tab. 2.2: Good practice in einer Akte (obligate Facetten der Falldokumentation)

Good practise in einer Akte

Es liegt bislang keine datenbasierte Grundlage vor, um Aussagen darüber treffen zu können, inwieweit diese Qualitätsvorgaben in der Praxis verwirklicht sind.

3 Praktische Umsetzung der Fallarbeit in der Logopädie

In Kapitel 1 und 2 ( Kap. 1 und Kap. 2) wurden wesentliche Eckpfeiler der logopädischen Fallarbeit benannt. Dieses Kapitel wird auf die schrittweise Vorgehensweise eingehen.

Definition Professionalität

Wer als Logopädin oder Logopäde professionell handelt, setzt seine Fähigkeiten und sein Wissen für eine Verbesserung der individuellen Situation von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Sprach-, Sprech-, Stimm- oder Schluckproblemen ein. Hierzu gehört der Einbezug von Betroffenen und helfenden Personen. Ethische Prinzipien wie Würde und Respekt sind wichtige Teile des therapeutischen Klimas über die Haltung der Therapeutin und können als Wertehintergrund zusammengefasst werden. Durch Reflexion und Kommunikation entsteht ein offener Prozess, der zur Teilhabe einlädt.

Professionell in der Logopädie agiert eine Person, die sich über interne und externe Evidenz sowie durch interprofessionelle Außen-Meinungen absichert und ihre fachliche, beobachtende, reflektive, kommunikative, intuitive und situative Kompetenz in den Dienst des Zieles der Betroffenen stellt.

Stationen der Fallarbeit

Eine solche Vorgehensweise in einem logopädischen Fall folgt in der Profession bestimmten Schritten und Merkmalen, die eingangs beschrieben wurden und nun zu einem dynamischen Prozess zusammengefasst werden. Sie greifen teils ineinander oder kehren spiralförmig wieder. Je nach Problemlage können sie ein unterschiedliches Gewicht einnehmen oder auch in der Abfolge variieren. Der Einfachheit halber ist die folgende Tabelle in linearer Form gestaltet ( Tab. 2.3).

Tab. 2.3: Kaskadenmodell der Fallbearbeitung

Kaskadenmodell der FallbearbeitungStruktur-HintergrundSchrittErgebnis

Die in Tabelle 2.3 genannten sieben Schritte sind als Kaskade zu verstehen.

• Als Vorbereitung auf den Fall erfolgt eine Auseinandersetzung mit vorhandenen Dokumenten und Berichten. Die Rolle bzw. der Auftrag der Logopädin ist geklärt.

• Im ersten persönlichen Kontakt mit dem Patienten wird der Auftrag geklärt und weitere Informationen (Anamnese) werden eingeholt. Basierend darauf wird das Problem eingegrenzt und definiert sowie das weitere diagnostische Vorgehen abgeleitet.

• Im Anschluss wird eine Diagnostik nach vorgegebenen Standards durchgeführt, wodurch die Problemlage präzisiert werden kann.

• Auf dieser Grundlage werden gemeinsam mit dem Patienten und in der interdisziplinären Zusammenarbeit die individuellen Ziele und Arbeitsschwerpunkte festgelegt.

• Aus der Diagnostik und den Zielen erstellt die Logopädin einen Therapieplan. Die Zustimmung des Patienten bildet die Voraussetzung weiteren Handelns.

• Der Patient kann dadurch beraten, therapiert, informiert und in seinen Ressourcen unterstützt werden, so dass ein Empowerment ermöglicht wird.

• Das dargestellte Vorgehen wird in allen Phasen in Bezug auf das Ziel evaluiert und dokumentiert.

Die Stationen der Fallkaskade korrespondieren mit der Planung einzelner Therapieeinheiten. Einzelheiten der Therapiedidaktik sind jedoch nicht Thema dieses Beitrages, es sei jedoch an dieser Stelle auf Eicher (2009) und Steiner & Rodenkirch (2016) verwiesen.

4 Zusammenfassung

Die Herangehensweise an einen Fall ist systematischer Natur. Die Hermeneutik als das Verstehen von Phänomenen in Kontexten ist nicht nur eine Methode der Forschung, sondern eine Methode der logopädischen Praxis.

Für therapeutisch Handelnde bilden Menschenbild und ethische Werte die Basis für den Dialog und die Aktion mit den Menschen, die ein besonderes Bedürfnis oder ein Problem in einer Krise haben.

Die Herangehensweise an einen Fall folgt zwei Prinzipien:

• Zum einen ist die Vorgehensweise konstant oder teils sogar universell und

• zum anderen ist sie individuell-situativ oder teils sogar intuitiv.

Je nach Komplexität oder auch Unklarheit der Ausgangslage wirken die beiden Prinzipien sehr unterschiedlich zusammen. Eine erfahrene Therapeutin setzt ihre Kompetenzen flexibel ein, um diese Dualität zu managen. Theorie-, Beobachtungs-, Handlungs- und Reflexionskompetenz sind die Dimensionen auf dem Weg zur Professionalisierung des Faches Logopädie und dem Weg der Praktikerinnen zur Expertin. Die Reflexionskompetenz hat dabei einen gewissen Vorrang.

Die Konstanten im therapeutischen Prozess sind besser lehr- und lernbar als die Variablen. Konstant sind Merkmale der Logistik wie die Schritte der Informationsbeschaffung, aber auch Merkmale des Wertehintergrundes wie die Maxime, dass die Betroffenen in Kooperation mit der Therapeutin prozessverantwortlich sind.

Die Kaskade der Fallbearbeitung schafft Orientierung durch das Aufzeigen des schrittweisen Vorgehens, eine entsprechende Dokumentation ist das Abbild dieser Orientierung und erzeugt Transparenz.

Die Tools für die einzelnen Kaskadenstufen sehen für die verschiedenen Aufgabenbereiche der Logopädie (Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen sowie Spezialbereiche der Logopädie) sehr unterschiedlich aus und sind auf einem sehr ungleichen Evidenzniveau. Zusammen bilden sie den genauso umfangreichen wie auch professionellen Tool-Park der Logopädie.

Auch der institutionelle Rahmen und die Festlegungen im Team bilden eine gewisse Konstante, die, wenn sie sich gegenläufig zur anerkannten Fachmeinung zum Beispiel in Leitlinien verhalten, auch in Frage gestellt werden dürfen (vgl. Steiner 2018).

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Rogers, C. R. (2007): Der neue Mensch (8. Auflage). Stuttgart: Klett-Cotta.

Wendt, R. W. (2018): Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen. Eine Einführung. Freiburg: Lambertus.

Wernet, A. (2006): Hermeneutik – Kasuistik – Fallverstehen. Eine Einführung. Stuttgart: Kohlhammer.

WHO (2005): International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/downloads/?dir=icf. (Zugriff: 24.08.2019).

3 Praktische Implikationen des Therapie-Kaskadenmodells für die Fallbearbeitung
Jürgen Steiner

Die Bearbeitung von Fällen in der Praxis folgt einer Systematik, die in der Grundlegung als Kaskadenmodell dargestellt wurde. Dieses Modell wurde der Einfachheit halber als Abfolge dargestellt, tatsächlich handelt es sich bei den Entscheidungsprozessen jedoch um einen dynamischen Schleifenprozess. Die praktischen Implikationen dieses Modells werden im Folgenden aus der Perspektive der benötigten fachlichen Kompetenzen dargestellt.

Eine Logopädin, die mit einem Fall beauftragt ist,

Kaskade der Kompetenzen

1. prüft den Auftrag (Indikation),

2. systematisiert Vorinformationen wie Berichte und tauscht sich mit Kolleginnen und Kollegen sowie den Betroffenen aus (Kontexterfassung),

3. ruft Wissen ab und recherchiert Empfehlungen (EBP, Qualität, Leitlinien),

4. nutzt Tools der Diagnostik (beobachten, befragen, testen) und initiiert bzw. beauftragt Abklärungen anderer Professionen (Problemdefinition, Diagnose),

5. verhandelt Ziele mit Entscheidungen zum Vorgehen partizipativ mit den Beteiligten (Therapieplan: Setting, Frequenz, Methode),

6. strukturiert und führt die einzelne Lektion/Therapieeinheit (Umsetzung Therapieplan),

7. reflektiert das Vorgehen, dokumentiert, bilanziert nach einer Zeit (Evaluation) und

8. trifft partizipativ Entscheidungen zum weiteren Procedere (Modifikation oder Abschlussbericht: Therapiefortführung, Therapieende, Therapiepause),

9. gestaltet die Spielräume hinsichtlich der institutionellen Rahmenbedingungen bzw. des Berufsauftrages soweit möglich.

überprüfen – systematisieren – austauschen – recherchieren – beobachten – befragen – testen – beauftragen – verhandeln – planen – strukturieren – entwickeln - führen – reflektieren – dokumentieren – bilanzieren – gestalten.

Tab 3.1: Verbliste der Kernkompetenzen in der logopädischen Fallbearbeitung

Indikation (von lateinisch »anzeigen«) entscheidet die Frage nach dem Handlungsbedarf im Rahmen einer Gefährdung, eines Problems oder einer Behinderung. Die Logopädin hat mit Gefährdungen, Problemen oder Behinderungen im Kontext Sprache und Kommunikation (einschließlich Lesen, Schreiben, Nutzung von Medien zur Kommunikation) sowie Stimme und Schlucken zu tun. Es sind zwei Fragen zu klären:

1) Wer bzw. welche Profession kann bei diesem Problem sinnvolle Angebote zur Lösung machen? Inwiefern ist die Logopädie zuständig?

2) Welche weiteren Schritte und Maßnahmen sind von der Logopädie zu initiieren?

Wer ist zuständig?

Frage 1 betrifft die Zuständigkeit. Wenn die Logopädie im Rahmen des Gesundheitswesens institutionalisiert ist, verantwortet in der Regel die ärztliche Profession die Antwort für Frage 1, im Idealfall unter Beteiligung der jeweiligen Expertinnen aus anderen Professionen. Die Kompetenz der Logopädin wird hier also nur teilweise einbezogen. Insbesondere bei komplexen, unklaren, ungewöhnlichen oder bisher erfolglos verlaufenden Maßnahmen oder bei der Wiederaufnahme eines Falles ist die Fachkompetenz der Logopädin jedoch gefragt. Ist die Logopädie Teil des Bildungssystems, muss ebenso der Lead der Entscheidung für Frage 1 geregelt und die fachliche Anhörung aller Professionen für Problemfälle erwünscht sein.

Was ist zu tun?

Frage 2 liegt eindeutiger in der Verantwortung der Logopädin und bezieht sich auf den weiteren Plan vor dem Hintergrund der Kenntnisse über Normalität und Abweichung, den Mitteln und Methoden allgemein und der realistischen ersten Einschätzung zu erreichbaren Zielen im vorliegenden Einzelfall. Diese Frage kann aber auch zunächst einmal zur Antwort führen, dass weitere Diagnostik und weitere interprofessionelle Anfragen erforderlich sind: Was ist zu tun, um das Anliegen besser zu verstehen? Welche anderen und allenfalls weiterführenden Maßnahmen können einen Beitrag zur Lösung des Problems beitragen?

Besteht eine Indikation aus der Sicht der Entscheidungsträger, ist die sich anschließende Intervention als eine Maßnahme auf Zeit definiert: Momentan ist Maßnahme X empfohlen. Dieser Satz ist aber (nur) als Empfehlung zu verstehen. Die Betroffenen entscheiden, ob die Indikationsempfehlungen zu tatsächlichen Aktionen wie weitere Diagnostik oder Therapiebeginn führen und bis wann eine erste Bilanz zu ziehen ist. Es sollte also nicht über den Kopf der Betroffenen bzw. (bei der Kindertherapie) der Eltern entschieden werden. Allerdings gibt es in der Logopädie wie auch in der Medizin Ausnahmen bezüglich des Einbezugs der Betroffenen hinsichtlich der Entscheidungen nach Indikationsstellung, nämlich dann, wenn der Patient / das Kind nicht selbst entscheiden kann.

Indikationsregel und Indikationsgebiet

Die Entscheidung zur Indikationsentscheidung ist individuell, wenngleich auf der Grundlage von Generalsierungen. Die Logopädie als Disziplin nimmt auf der Grundlage von Forschung Verallgemeinerungen vor, welche in Anwendungsregeln und Anwendungsgebieten münden. Indikationsregeln und Indikationsgebiete (vgl. Wiesing 2017) sind Teil des Professionalisierungsprozesses und legitimieren das Fach sowie die Praxis.

• Die Indikationsregel geht vom Problem aus und sagt etwas über den Anwendungsbereich im Sinne von: »Wenn Problem X vorliegt und das Ergebnis Y erreicht werden soll, dann sind Z1 sowie Z2, Z3 in der Regel geeignete Maßnahmen.«

• Das Indikationsgebiet geht von der Maßnahme aus und sagt etwas über den Anwendungsbereich im Sinne von: »Maßnahme Z ist in der Regel sinnvoll anzuwenden bei den Problemen X1, X2, X3 usw., wenn das Ergebnis Y erreicht werden soll.«

Für einzelne Fälle heißt das: Die Therapeutin hat einen allgemeinen Wissenshintergrund, was in der Regel, also in vergleichbaren Fällen, zu tun ist. Indikationsregeln und Indikationsgebiete werden auf die spezielle Situation des Einzelfalles bezogen. Da die tatsächliche Umsetzung von Maßnahmen von der Einschätzung des Patienten im Sinne der Selbstbestimmung abhängt, ist Kommunikation der entscheidende Faktor im Prozess.

Auch wenn es einen fachlichen Konsens von Indikationsregeln und Indikationsgebieten gibt, ist die Entscheidung im Einzelfall immer auf die Urteilskraft der indikationsstellenden Person (ärztliche oder logopädische Profession) angewiesen. Auf jeden Fall soll die indizierte Maßnahme nutzen und nicht schaden. Die Frage, »ob Logopädie«, und die Frage, »welche logopädische Maßnahme«, sind bestenfalls evidenzbasiert. Momentan gibt es Evidenz eher für das »ob«.

Definition: Indikationsstellung im Einzelfall kann wie folgt definiert werden (vgl. Wiesing 2017):

Eine Indikation ist eine Empfehlung einer Fachperson vor dem Hintergrund des Wissens um Zusammenhänge und Alternativen für positive Wirkungen im Abgleich mit dem (mutmaßlichen oder geäußerten) Willen des Patienten.

Selbstzuweisung und Indikationsverweigerung

Die Indikationsklärung in der Verallgemeinerung und im Einzelfall geschieht auf einer ethischen Grundlage. Sie ist an die Verpflichtung gebunden vorzubeugen, zu heilen oder zu lindern. Der Begriff Kontraindikation bezeichnet ein Verbot: Bestimmte diagnostische oder therapeutische Verfahren sind nicht angezeigt bzw. bergen erhebliche Risiken, die abzuwägen sind. In der Medizin ist die Kontraindikation hochbedeutsam, trifft aber auf die Logopädie im Bildungs- und Gesundheitssystem nur teilweise zu. Dennoch sind Kontraindikationen in Sonderfällen zu beachten. Beispielsweise kann das Aufrichten eines Patienten im Bett, der nach einem Unfall im Akutkrankenhaus Therapie erhält, aufgrund einer frischen Knochenfraktur kontraindiziert sein. Ebenso ist eine belastende Diagnostik, die Patienten mit Defiziten konfrontiert, kontraindiziert.

Wenn sichergestellt werden kann, dass eine Maßnahme nicht schadet und die Betroffenen diese wünschen, sollten sich Entscheidungsträger im Zweifel dafür entscheiden. Die Maßnahme kann auch als Versuch definiert werden. Schwierig wird es, wenn, wie im Falle der Reihenuntersuchung, Zuweiser und Akteure die gleichen Personen sind. Dann können Indikationen als Selbstzuweisungen mit Eigeninteresse angesehen werden. Ebenso problematisch ist es allerdings auch, wenn Ärzte und Ärztinnen sich als Anwälte der Kostendeckelung verstehen und (Weiter-)Behandlungen verhindern (vgl. Steiner 2018b).

Interprofessionalität

Indikation klärt nicht nur die Frage, ob eine Maßnahme erfolgen soll, sondern auch wer zuständig ist. Soll überhaupt Therapie initiiert werden? Soll abgewartet werden? Ist eine Beratung sinnvoller als eine Therapie? Wenn Therapie, ist Logopädie die richtige Maßnahme?

Gelingensfaktoren für die Zusammenarbeit

Zusammenarbeit braucht Rahmenbedingungen, die im Hinblick auf die Logopädie bei Kindern bei Braun & Steiner (2012a sowie 2012b) wie folgt umschrieben werden:

• Die Problemstellung wird von Beginn an als ein gemeinsamer Prozess zwischen den Professionen angesehen.

• Dieser Prozess ist mit entsprechend förderlichen Rahmenbedingungen institutionalisiert.

• Das Team arbeitet im Bewusstsein, dass komplexe Probleme multidimensionale Zugänge brauchen.

• Die Sichtweise, dass es Generalisten, Spezialistinnen und Eltern als Experten und Kinder als Sprecher für sich selbst braucht, wird geteilt.

• Professionen mit Kompetenzhoheit stellen den anderen Professionen Beobachtungskriterien oder -instrumente zur Verfügung; die Fachdiagnostik erfolgt arbeitsteilig.

• Die Beobachtungen werden gemeinsam dokumentiert und bilden einen Beobachtungsverbund.

• Teamarbeit erfolgt als Nacheinander, Miteinander und Nebeneinander; Prozessbeschreibungen regeln Einzelheiten; die Formen des Miteinanders sind kollegiale Konsultation und der »runde Tisch«.

• Der »runde Tisch« gelingt, wenn eine flache Hierarchie mit rotierender Leitung gepflegt wird.

• Verbale und schriftliche Formen der Kommunikation folgen der Maßgabe des maximalen Einbezugs: Einfachheit, Verständlichkeit statt fachlicher Elaboration.

• Evaluation wird als Teamaufgabe verstanden.

Kontexterfassung

Das Verstehen der Lern-, Lebens- und Beziehungszusammenhänge mit entsprechenden Aktivitäten und Verpflichtungen sowie die Bedeutung der Sprache in diesem Kontext-Netzwerk ist die Voraussetzung dafür, Ziele und Aktionen sinnorientiert auszurichten. Lebenszusammenhang meint damit sowohl die Rückschau (Biographie) als auch das Jetzt und die Zukunft (Lebensperspektive). ICF ist die Leitidee, die der Therapie den Rahmen für Diagnostik, Therapieziel und Aktionen zur Zielerreichung gibt. Die ICF-Idee therapeutisch umzusetzen bedeutet, dass nicht Probleme, sondern die Person im Vordergrund stehen. Kontext kann im ICF-Schema über Aktivität und Teilhabe konkretisiert werden und führt zu folgenden Fragen:

• Welche Sprach-Aktivitäten und welche Teilhabe-Stationen in der Bildung, in der Familie, in der Partnerschaft, in der Freizeit und im Beruf waren wichtig in der Rückschau?

• Inwieweit ist mein Selbstbild als sprechende und schreibende Person definiert?

• Welche sind es heute?

• Inwiefern ist die Lebensperspektive durch die aktuelle Problematik gefährdet?

• Bei Mehrsprachigkeit bzw. Migration: Seit wann leben die Betroffenen im deutschen Sprachraum (Umgebungssprache)? Wer spricht mit wem in welcher Sprache (Familiensprachen)? Welcher Bezug besteht zur Schriftsprache (Bildungssprache)?

Die Logopädie leistet einen Beitrag dazu, die Aktivität und die Teilhabe über mündliche und schriftliche Kommunikation wiederherzustellen, zu verbessern oder zu ermöglichen. Sprachanforderungen, Sprachaktivitäten und sprachliches Selbstbild vom Früher bis zum Heute und mit Blick auf das Morgen sind Begriffe, die in Ausgangs- und Bilanzgesprächen thematisiert werden.

Ressourcen als Teil des Kontextes

Beim Erfassen des Kontextes geht es um Ressourcen. Das Thematisieren und das Erfahrbar-Machen der verfügbaren Ressourcen ist eine wichtige therapeutische Aufgabe. Eventuell gibt es inaktive Ressourcen, die aktiviert werden können. Therapie hilft, ein Selbstgewahrsein der Lage und der Möglichkeiten zu bekommen. Dieser Effekt ist in der Therapie erwünscht und befreit von einem Gefühl der Ohnmacht. Ohnmacht ist das Vorurteil des Unabänderbaren, Selbstgewahrsein ist das Erleben des Steuerbaren.

Ressourcen lassen sich ordnen auf der Mikro-, Meso- und Makro-Ebene. Nach einer Bestandsaufnahme der Ressourcen fragt die Therapeutin im Sinne der Ressourcenaktivierung (vgl. Steiner 2018a).

• auf welche vorhandenen Ressourcen zurückgegriffen werden kann – diese gilt es zu stärken;

• welche Ressourcen vorhanden, aber noch nicht aktiviert sind – diese gilt es zu benennen und zu erproben – und

• welche noch nicht vorhandenen Ressourcen neu aufgebaut werden sollten.

medizinischer Kontext

Medizinisch-anamnestische Informationen sind im gesamten Fallkontext wichtig und gehören zur Kontexterfassung. Ärztliche Informationen sollten aber nur dann Eingang in logopädische Berichte finden, wenn diese für die Ausgangslage, für Entscheide oder für die Prognose auch logopädisch relevant und aktuell sind. Die Information, dass beispielsweise eine Prostatahyperplasie vorliegt, gehört sicher nicht in einen logopädischen Bericht.

Kenntnis

Die therapeutischen Kompetenzen lassen sich in der Trias Kennen, Können, Sein zusammenfassen. Dabei ist Kennen die therapeutische Wissensbasis, Können die Handhabung des therapeutischen »Handwerkzeugs« und Sein die therapeutische Führung durch Kommunikation und Reflexion.

Die evidenzbasierte Praxis ist Teil eines Kalküls im Schema Nutzen-Kosten-Alternativen. »Nutzt das etwas?«, ist gleichermaßen eine Frage für Kostenträger und für Patienten/Klienten bzw. Eltern/Kinder/Pädagogen. Im Gesundheitswesen stehen tendenziell immer häufiger limitierte Finanzmittel einer wachsenden Zahl von medizinisch-therapeutischen Möglichkeiten gegenüber. Somit werden medizinisch-therapeutische Maßnahmen ohne Wirksamkeitsnachweis in der Regel ausgegrenzt. Medizinisch-therapeutische Maßnahmen ohne nachgewiesene Wirksamkeit mit Plausibilität und/oder Bekanntheitsgrad werden derzeit von den Kostenträgern (lediglich) toleriert.

Verantwortung zu übernehmen und einen Nutzen zu erzeugen, führt zu Effizienz und Effektivität. Effizienz ist der optimale Einsatz von Ressourcen, und Effektivität ist der Grad der Annäherung des Ergebnisses an das formulierte Therapieziel.

fachliche Verantwortung

Die Logopädie als Disziplin hat die Aufgabe,

• Effizienzoptimierungen (z. B. Gruppentherapien, Intervalltherapien, intensive Beratung vor oder statt Therapie, kurze Intensivtherapien, effektive Schnittstellenbearbeitung in der Übergabe von stationär zu ambulant) vorzuschlagen und

• Faktoren der Effektivität (früher Therapiebeginn, Einbezug der Patienten/Klienten, hohe Therapiefrequenz) zu bestimmen.

individuelle Verantwortung

Die Logopädin vor Ort ist therapeutisch verantwortlich,

• mit den ihr zur Verfügung stehenden Ressourcen verantwortlich (effizient) umzugehen und

• die Mittel, die Methode, Therapiefrequenz und Setting (Einzel- oder Gruppentherapie) effektiv einzusetzen, damit ein als messbar schriftlich fixiertes Ziel erreicht werden kann.

Grötzbach (2018, 133 f.) bemerkt treffend, dass die Effektivität (Grad der Annäherung an das Ergebnis) prinzipiell wichtiger sei als die Effizienz (optimaler Einsatz der Ressourcen). Hinzuzufügen ist, dass die Rahmenbedingungen und damit die Zuteilung von Ressourcen nicht nur als gegeben anzunehmen sind, sondern im Hinblick auf die Effektivität gegebenenfalls zu erweitern sind.

Bedeutung der Erfahrung

In unserem Praxisbeispiel konnte sich Else Müller nicht auf wissenschaftliche Studien berufen. Wenn Studien oder Metastudien (kumulierte Einzelstudien, die nach strengen Kriterien ausgewählt wurden) vorliegen, sind sie eine wichtige Ausgangsbasis für Entscheidungen. Wenn sie nicht vorliegen, ist die Therapeutin auf ihre Erfahrung angewiesen, die sie über Intervision, Supervision und Weiterbildung ausdehnen kann. Der Wille der Betroffenen bleibt der entscheidende Faktor für das Commitment, auch wenn Studien oder Erfahrung Entscheidungen flankieren.

Sämtliche Konstellationen sind denkbar

• mit einer schwachen oder einer starken Aussage von Studien zum Vorgehen,

• die auf eine sichere oder unsichere Erfahrung der Therapeutin trifft,

• die Patienten/Klienten/Eltern einbezieht, die einen unklaren oder einen klaren Standpunkt beziehen.

Um die praktisch tätige Therapeutin hinsichtlich des Anspruchs, permanent auf der Höhe der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnis zu sein, zu entlasten, empfiehlt Grötzbach (2018, 135) die eigene Erfahrung (eher nur dann) über eine Studienrecherche abzusichern, wenn die Ausgangslage besonders schwierig ist.

Datenbanken

Datenbanken sind eine große Hilfe, wenn Studien befragt werden sollen. Grötzbach (2018, 135) nennt acht, unter ihnen die Cochrane-Datenbank mit internationalem Renommee. Als besonders auf die Bedürfnisse der Logopädinnen und Logopäden fokussiert ist die Datenbank des Deutschen Bundesverbandes für Logopädie: www.evidnessst.org. Der Service ist hier kostenlos.

Die Datenbanken sortieren und sammeln relevante Informationen. Medizinische Suchmaschinen wie PUBMED oder MEDLINE sind in der täglichen Praxis weniger relevant, sind aber sehr dienlich in Forschungsprojekten.

Leitlinien

In Datenbanken und Suchmaschinen muss sich die Praktikerin erst einmal orientieren. Leitlinien unter www.awmf.org sind hilfreiche Zusammenfassungen. Sie stellen dar, welche Herangehensweisen an einen Regelfall sich beim derzeitigen Stand des Wissens sich im Konsens von Wissenschaft und Experteneinschätzungen befinden. Sie sind eine Quintessenz für die Praxis. Wichtig ist dabei, darauf zu achten, wann die Leitlinien verfasst wurden bzw. für wie lange sie Gültigkeit beanspruchen.

Wenn wir die drei Grundsäulen der Evidenz bewerten, wird klar, dass die externe Evidenz (Säule 1) durch Studien, bestenfalls in Metaanalysen, als Hintergrund oder Absicherung dient, dass aber die Erfahrungen der Therapeutin (Säule 2), die dann in der Regel nach einem Gespräch mit den Betroffenen von diesen mitgetragen werden (Säule 3), im Wesentlichen die Entscheidung leiten.

Wenn die interne Evidenz (Säule 2 und 3) ein Mehr an Gewicht trägt, ist die Konsequenz, dass die Therapeutin ihre Erfahrung ständig durch Reflexion, Intervision, Supervision und Weiterbildung erweitert und ihre Kommunikationsfähigkeit auch in schwierigen Situationen verbessert. Evidenzbasiertes Vorgehen versteht sich als Gegenteil von Versuch und Irrtum, Weltanschauung oder festgelegter Routine. Die Recherchekompetenz spielt eine wichtige, nicht aber die prioritäre Rolle.

Qualität

Qualität hat sehr viele Facetten (vgl. Giel et al 2018). Wir möchten an dieser Stelle zwei Aspekte der Qualität herausstellen: Qualität als Katalog der Werte fungiert als Legitimation des Handelns im Innen, und Qualität als Übersicht der Patientendaten dient als Legitimation des Handelns im Außen.

Problemdefinition, Diagnose

Die Problemdefinition muss gemeinsam mit dem Patienten verhandelt werden. In einigen Fällen mag dies einfach sein, in anderen Fällen wird sich die Logopädin dazu Zeit nehmen müssen. Teils sind die logopädisch relevanten Probleme nur Teil eines übergeordneten Problemzusammenhangs, teils sind die Probleme in einem komplexen Netzwerk verwoben, oder es vermischen sich aktuelle Probleme mit chronifizierten Prozessen. Für die Beantwortung der Fragen »Worunter leidet der Patient? Was ist das Problem? Was behindert im Alltag? Inwiefern stimmt das Selbstbild als kommunizierender Mensch nicht mehr?« bedarf es eventuell mehrerer Anläufe gemeinsam mit dem Patienten/den Eltern/dem Kind oder Jugendlichen. Die erste Zielformulierung nimmt direkten Bezug auf die Problemdefinition.

Diagnose

Die Begriffe Gefährdung und Risiko sind dem Aufgabengebiet Prävention zugeordnet, welches nicht zwingend an einen Aufruf zum Handeln gebunden ist. Eine Diagnose stellt demgegenüber einen zur Bearbeitung anstehenden Problemstatus fest.

Wiesing (2017, S. 140) betont, dass Diagnostik den Auftrag wahrnimmt, handlungsrelevante Erkenntnisse zu erzeugen. Anders gesagt: Diagnostik ist an eine Dosierung gebunden, eine belastende Diagnostik ist die Ausnahme von der Regel.

Diagnostik als Verfahren ist letztlich die fachliche Beurteilung des Grades der Abweichung von der Normalität. Dies kann die Abweichung vom Entwicklungsverlauf oder Entwicklungsstand oder von der gewohnten (z. B. sprachlichen oder stimmlichen) Leistungsfähigkeit sein.

Demnach ist ein Hintergrundwissen um interindividuell und individuell zu definierende unproblematische Entwicklungsverläufe, Entwicklungsstände oder sprachlich-stimmlich-kommunikative Leistungen wichtig. Der Grat zwischen Normalität und Abweichung sollte eher breit definiert werden. In der kindlichen Entwicklung spricht man beispielsweise von Entwicklungsvarianz und geht davon aus, dass ein Entwicklungsrückstand von einem halben Jahr in der kindlichen Entwicklung keinen Problemstatus haben muss.

Die logopädische Einflussnahme beginnt in der Regel befragend im Dialog, um ein Bild von der Situation des Kontextes zu entwerfen. Auch in der Diagnostik ist Befragen wichtig. Als weitere Zugänge kommen Beobachten und Testen hinzu.

Unauflösbare Trias

Die Auswahl an geeigneten Verfahren ist von vielen Faktoren abhängig. Nicht auflösen sollte man die Trias beobachten, befragen, testen. Das Beobachten ist nah an der Wirklichkeit, das Befragen respektiert die Betroffenen als Experten, und das Testen eröffnet die Möglichkeit objektive Therapieerfolge bei einer späteren Messung darzustellen. Die drei Zugangswege sollten unter Wahrung der Fachlichkeit in eine diagnostische Zusammenfassung und in einen diagnostischen Status münden. Beispielsweise sind »Aphasie« oder »Dysarthrie« zu allgemeine Oberbegriffe, die spezifiziert werden müssen über Schweregrad oder Kernsymptome.

Den diagnostischen Prozess abschließen

Diagnostik wird mittels einer übersichtlichen Diagnostik-Zusammenfassung abgeschlossen, indem Fakten Bewertungen zugeführt werden. Sie mündet in:

• einen Status mit Benennung der Beeinträchtigung nach internationalen Vorgaben, evtl. auch unter Nennung von ausgeschlossenen Symptomen bzw. Diagnosen oder auch mit Verwerfung von Vor-Diagnosen. Wenn im Zuge der Inklusion defizitäre Etiketten vermieden werden sollen, ist dies prinzipiell zu hinterfragen, da es zu Verschleierungen führen kann im Sinne einer unklaren, positiven Umdeutung und/oder dem Rückzug auf die Benennung von Kompetenzen. Dies ist teilweise die Tendenz der Logopädie im Kontext der Bildung;

• eine Beschreibung mit Schweregradbestimmung, Ressourcen und Hemmnisse (Kernsymptome);

• eine Gesprächsvorbereitung »Diagnoseeröffnung und Zielverhandlung« für die Betroffenen;

• einen diagnostischen Bericht, der je nach Anforderungen unterschiedlich ausführlich ausfällt. Auf jeden Fall sollte der Abschluss der Diagnostik als Diagnostik-Zusammenfassung dokumentiert sein. Eine Dokumentation für die Akte folgt dem Prinzip so schlank wie möglich, ein verpflichtender Bericht kann je nach Adressaten sehr unterschiedlich aussehen.

Therapieplan

Intervention ist der Oberbegriff für Therapie und Beratung. In einer ressourcenorientierten, kooperativen Logopädie tragen die Ratsuchenden (Mit-)Verantwortung im gesamten Prozess (vgl. Steiner 2018a). Dies hat zur Konsequenz, dass eine objektive Diagnostik zwingend durch subjektive Einschätzungen ergänzt wird. Die doppelte Subjektivität als Einschätzung der Therapeutin und Einschätzung der Ratsuchenden wird im Dialog abgeglichen. In einem solchen Gespräch, das mit der Diagnoseeröffnung beginnt, wird den Betroffenen auch der logopädische Fachbegriff für den diagnostischen Status (Beispiel: Spezifische Sprachentwicklungsstörung oder funktionelle Stimmstörung) mitgeteilt und erklärt.

Auch Routine entbindet nicht von der Pflicht, eine diagnostische Zusammenfassung zu erstellen sowie Notizen zum Gespräch mit den Betroffenen zur Diagnoseeröffnung und zur Zielbestimmung zu dokumentieren. Es ist eine Qualität, dass die therapeutischen Entscheidungen und das gesamte Procedere nachvollziehbar sind. Eine Dokumentation muss so geführt sein, dass eine routinierte Kollegin den Fall übernehmen kann, nachdem sie etwa zwanzig Minuten die Akte studiert hat.

Die Therapieplanung und Zielformulierung erfolgen im Konsens der Akteure, wobei die Logopädin den Prozess führt und ihre Sicht des gangbaren Weges einbringt. In Sachen SMART-Ziel ist es wichtig, dass sich die Beteiligten Zeit lassen. Die Klarheit der Zielvorstellung ergibt sich oft erst im Verlauf des Prozesses: Der Weg zur SMART-Formel braucht Zeit; eine Zeit des miteinander Arbeitens und Kommunizierens, bis sich Vordergrund und Hintergrund der Problemkonstellation klarer zeigen (vgl. Steiner 2018a). Ein prägnantes Ziel zu formulieren hängt schließlich nicht nur von der Problem-, sondern auch von der Ressourcensituation ab. Die Gewichtung von Stärken und Schwächen zeigt sich teilweise erst im Verlauf.

Prämissen

Therapieplanung geschieht auf der Grundlage von Prämissen. In Giel et al. 2018 finden sich folgende

1. Kontextorientiertheit: Wir kennen die Lebenszusammenhänge der Menschen, die bei uns Unterstützung suchen; dies ist die Ausgangsbasis aller Aktionen.

2. Partnerschaftlichkeit: Klienten, Patienten, Kinder, Eltern und Angehörige sind selbstverständlich in alle Aktionen (Auftragsklärung, Diagnostik, Problemdefinition, Zielbestimmung, therapeutische Entscheidungen, Evaluation) miteinbezogen.

3. Kooperativität: Aktiv vernetzen wir uns interprofessionell und gestalten Kooperationen.