Kitabı oku: «Weißbuch Alterstraumatologie und Orthogeriatrie»
Die Herausgeber
Prof. Dr. med. Ulrich C. Liener, Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie und spez. Unfallchirurgie. Seit 2009 Ärztlicher Direktor der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Marienhospital Stuttgart sowie Leiter des Alterstraumazentrums am Marienhospital Stuttgart. Seit 2014 Leiter der Arbeitsgemeinschaft Alterstraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU).
Prof. Dr. med. Clemens Becker, Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Geriatrie. Seit 2003 bis 2021 Chefarzt der Abteilung für Geriatrie und Klinik für Geriatrische Rehabilitation des Robert-Bosch-Krankenhauses Stuttgart. Leiter der Unit Digitale Geriatrie, Geriatrisches Zentrum, Medizinische Klinik des Universitätsklinikum Heidelberg sowie Klinischer Leiter Mobilise-D, Robert Bosch Gesellschaft für Medizinische Forschung, Stuttgart.
Prof. Dr. med. Kilian Rapp, Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Geriatrie. Seit 2010 Oberarzt und seit 2021 Ärztlicher Leiter und Forschungsleiter der Abteilung für Geriatrie des Robert-Bosch-Krankenhauses Stuttgart.
Prof. Dr. med. Michael J. Raschke, Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Schwerpunkt Spezielle Unfallchirurgie, Handchirurgie. Seit 2003 Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster. Ab 2020 Präsident der DKOU 2020 »Vereinte Vielfalt« (Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie) und DGU Präsident (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie)/Vize-Präsident der DGOU (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie).
Prof. Dr. med. Bernd Kladny, Facharzt Orthopädie und Orthopädie und Unfallchirurgie. Seit 1996 Chefarzt der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie an der Fachklinik Herzogenaurach. Seit 2015 Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), stv. Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU).
Prof. Dr. med. Dieter C. Wirtz, Facharzt für Orthopädie, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Seit 2006 Ärztlicher Direktor der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Bonn. Präsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) 2020 und 2021.
Ulrich C. Liener Clemens Becker Kilian Rapp Michael J. Raschke Bernd Kladny Dieter C. Wirtz (Hrsg.)
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1. Auflage 2022
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-041174-6
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-041175-3
epub: ISBN 978-3-17-041176-0
Herausgeber- und Autorenverzeichnis
Die Herausgeber
Prof. Dr. med. Ulrich Christoph Liener
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sporttraumatologie
Marienhospital Stuttgart
Böheimstr. 37, D-70199 Stuttgart
E-Mail: ulrich.liener@vinzenz.de
Prof. Dr. med. Clemens Becker
Unit Digitale Geriatrie, Geriatrisches Zentrum
Universitätsklinikum Heidelberg
Bergheimer Str. 20, D-70499 Heidelberg
E-Mail: clemens.becker@rbk.de
Prof. Dr. med. Kilian Rapp
Abteilung für Geriatrie
Robert-Bosch-Krankenhaus
Auerbachstraße 110, D-70376 Stuttgart
E-Mail: kilian.rapp@rbk.de
Prof. Dr. med. Michael J. Raschke
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude W1
Waldeyerstr. 1, D-48149 Münster
E-Mail: michael.raschke@ukmuenster.de
Prof. Dr. med. Bernd Kladny
Abteilung Orthopädie und Unfallchirurgie
m&i-Fachklinik Herzogenaurach
In der Reuth 1, D-91074 Herzogenaurach
E-Mail: bernd.kladny@fachklinik-herzogenaurach.de
Prof. Dr. med. Dieter Christian Wirtz
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, D-53127 Bonn
E-Mail: dieter.wirtz@ukbonn.de
Die Autorinnen und Autoren
Priv.-Doz. Dr. med. Rene Aigner
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg
Baldingerstr., D-35043 Marburg
E-Mail: rene.aigner@med.uni-marburg.de
Dr. med. Philip Anderson
Lehrstuhl für Orthopädie der Universität Würzburg
Orthopädische Klinik König-Ludwig-Haus
Brettreichstr. 11, D-97074 Würzburg
E-Mail: p-anderson.klh@uni-wuerzburg.de
Prof. Dr. med. Christine von Arnim
Abteilung für Geriatrie
Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Str. 40, D-37077 Göttingen
E-Mail: christine.arnim@med.uni-goettingen.de
Gabriele Bales
Pflegeexpertin als Advanced Practice Nurse (MScN)
Universitäre Altersmedizin Felix Platter
Burgfelderstrasse 101, CH-4055 Basel
E-Mail: gabriele.bales@felixplatter.ch
Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Bartl
Osteoporosezentrum am Dom München
Kaufingerstr. 15, D-80331 München
E-Mail: info@osteoporose-bartl.de
Prof. Dr. med. Christopher Bliemel
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg
Baldingerstr., D-35043 Marburg
E-Mail: bliemel@med.uni-marburg.de
Prof. Dr. med. Wolfgang Böcker
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Muskuloskelettales Universitätszentrum München (MUM)
LMU Klinikum München – Campus Großhadern
Marchioninistr. 15, D-81377 München
E-Mail: wolfgang.boecker@med.uni-muenchen.de
Prof. Dr. med. L. Cornelius Bollheimer
Medizinische Klinik VI (Altersmedizin)
Uniklinik RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30, D-52074 Aachen
E-Mail: cbollheimer@ukaachen.de
Dr. med. Hartmut Bork
Reha-Zentrum am St. Josef-Stift gGmbH
Westtor 7, D-48324 Sendenhorst
E-Mail: bork@reha-sendenhorst.de
Prof. Dr. med. Benjamin Bücking
Klinik für Unfallchirurgie
Klinikum Hochsauerland GmbH
Nordring 39-44, D-59821 Arnsberg
E-Mail: b.buecking@klinikum-hochsauerland.de
Dr. med. Kerstin Bühl
Abteilung für Geriatrie
Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Auerbachstraße 110, D-70376 Stuttgart
E-Mail: kerstin.buehl@rbk.de
PD Dr. med. Heinrich Burkhardt
Geriatrisches Zentrum, IV. Medizinische Klinik – Geriatrie
Universitätsmedizin Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, D-68167 Mannheim
E-Mail: heinrich.burkhardt@umm.de
Prof. Dr. med. Mark Coburn
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, Gebäude 22, D-53127 Bonn
E-Mail: mark.coburn@ukbonn.de
Prof. Dr. med. Michael Denkinger
Institut für Geriatrische Forschung der Universität Ulm
Geriatrisches Zentrum Ulm/Alb-Donau
AGAPLESION Bethesda Klinik, Akademisches Krankenhaus der Universität Ulm
Zollernring 26, D-89073 Ulm
E-Mail: michael.denkinger@agaplesion.de
Prof. Dr. med. Karsten E. Dreinhöfer
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Medical Park Berlin Humboldtmühle
und
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie (CMSC)
Charité – Universitätsmedizin Berlin
An der Mühle 2–9, D-13507 Berlin
E-Mail: karsten.dreinhoefer@charite.de
Dr. med. Friedemann Ernst
Kompetenz-Centrum Geriatrie der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste
beim Medizinischen Dienst Nord
Hammerbrookstr. 5, D-20097 Hamburg
E-Mail: friedemann.ernst@kcgeriatrie.de
Prof. Dr. med. Daphne Eschbach
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg
Baldingerstr. 1, D-35043 Marburg
E-Mail: eschbach@med.uni-marburg.de
Prof. Dr. med. Gerhard Eschweiler
Geriatrisches Zentrum am Universitätsklinikum Tübingen
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Calwerstraße 14, D-72076 Tübingen
E-Mail: gerhard.eschweiler@med.uni-tuebingen.de
Dr. med. Thomas Friess
Projektkoordination AltersTraumaZentrum und AltersTraumaRegister-DGU
AUC – Akademie der Unfallchirurgie
Emil-Riedel-Str. 5, D-80538 München
E-Mail: thomas.friess@auc-online.de
Dr. med. Cornelia Gleisberg
Abteilung Medizin
GKV-Spitzenverband
Reinhardtstr. 28, D-10117 Berlin
E-Mail: cornelia.gleisberg@gkv-spitzenverband.de
Prof. Dr. med. univ. Markus Gosch
Medizinische Klinik 2 – Schwerpunkt Geriatrie, Klinikum Nürnberg
Universitätsklinik für Geriatrie der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Nürnberg
Prof. Ernst Nathan Str. 1, D-90419 Nürnberg
E-Mail: markus.gosch@klinikum-nuernberg.de
Michaela Groß, M.Sc.
Abteilung für Geriatrie
Robert-Bosch-Krankenhaus
Auerbachstraße 110, D-70376 Stuttgart
E-Mail: michaela.gross@rbk.de
Priv.-Doz. Dr. Martin Grünewald
Medizinische Klinik I
Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH
Schloßhaustr. 100, D-89522 Heidenheim
E-Mail: martin.gruenewald@kliniken-heidenheim.de
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther
UniversitätsCentrum für Orthopädie, Unfall- und Plastische Chirurgie
am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden
Fetscherstr. 74, D-01307 Dresden
E-Mail: klaus-peter.guenther@uniklinikum-dresden.de
Prof. Dr. med. Carl Haasper
AMEOS Klinikum Seepark
Langener Str. 66, D-27607 Geestland
E-Mail: chaa.ortho@geestland.ameos.de
Prof. Dr. rer. nat. Julia Haberstroh
Psychologische Alternsforschung, Institut für Psychologie
Universität Siegen
Adolf-Reichwein-Str. 2a, D-57068 Siegen
E-Mail: julia.haberstroh@uni-siegen.de
Prof. Dr. phil. med. habil. Klaus Hauer
Agaplesion Bethanien-Krankenhaus
Geriatrisches Zentrum am Klinikum der Universität Heidelberg
Rohrbacherstrs.149, D-69126 Heidelberg
E-Mail: khauer@bethanien-heidelberg.de
Prof. Dr. med. Karl-Dieter Heller
Orthopädische Klinik Braunschweig
Stiftung Herzogin Elisabeth Hospital
Leipziger Str. 24, D-38124 Braunschweig
E-Mail: kd.heller@heh-bs.de
Prof. Dr. Dr. med. Eric Hesse
Institut für Molekulare Muskuloskelettale Forschung (IMMF)
LMU Klinikum München – Campus Großhadern
Fraunhoferstr. 20, D-82152 Planegg-Martinsried
E-Mail: eric.hesse@med.uni-muenchen.de
Prof. Dr. med. Christoph-E. Heyde
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie
Liebigstr. 20, D-04103 Leipzig
E-Mail: christoph-eckhard.heyde@medizin.uni-leipzig.de
Priv.-Doz. Dr. med Gunnar Hischebeth
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Parasitologie
Universitätsklinikum Bonn AöR
Venusberg Campus 1, Gebäude 63, D-53127 Bonn
E-Mail: gunnar.hischebeth@ukbonn.de
Dr. med. Nicolas H. von der Höh
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie
Liebigstr. 20, D-04103 Leipzig
E-Mail: nicolas.vonderhoeh@medizin.uni-leipzig.de
Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Volkmar Jansson
Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Physikalische Medizin und Rehabilitation
LMU Klinikum München – Campus Großhadern
Marchioninistr. 15, D-81377 München
E-Mail: volkmar.jansson@med.uni-muenchen.de
Prim. Prof. Dr. med. Christian Kammerlander
Unfallkrankenhaus Steiermark, Graz & Kalwang
Standort Graz: Göstingerstr. 24, A-8020 Graz
Standort Kalwang: Rudolf-von-Gutmann-Str. 1, A-8775 Kalwang
E-Mail: christian.kammerlander@auva.at
und
apl. Professor an der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Muskuloskelettales Universitätszentrum München (MUM)
LMU Klinikum München – Campus Großhadern
Marchioninistr. 15, 81377 D-München
Dr. med. Tobias Kappenschneider
Klinik und Poliklinik für Orthopädie der Universität Regensburg
Sektion Orthopädische Geriatrie
Asklepios Klinikum Bad Abbach
Kaiser-Karl V.-Allee 3, D-93077 Bad Abbach
E-Mail: t.kappenschneider@asklepios.com
Prof. Dr. phil. Wolfgang Kemmler
Institute of Medical Physics
Friedrich-Alexander University of Erlangen-Nürnberg
Henkestraße 91, D-91052 Erlangen
E-Mail: wolfgang.kemmler@imp.uni-erlangen.de
Prof. Dr. med. Rainer Kiefmann
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
Schwerpunktbereich Gerontoanästhesiologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52, D-20246 Hamburg
E-Mail: r.kiefmann@uke.de
und
Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Rotkreuzklinikum München
Nymphenburger Str. 163, D-80634 München
E-Mail: rainer.kiefmann@swmbrk.de
Priv.-Doz. Dr. med Stephan Kirschner, MBA
Orthopädische Klinik
ViDia Christliche Kliniken Karlsruhe
Steinhäuserstraße 18, D-76135 Karlsruhe
E-Mail: stephan.kirschner@vincentius-ka.de
Prof. Dr. med. Sven Klaschik
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, Gebäude 22, D-53127 Bonn
E-Mail: sven.klaschik@ukbonn.de
Dr. med. Tom Knauf
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg
Baldingerstr., D-35043 Marburg
E-Mail: knauft@med.uni-marburg.de
Prof. Dr. med. Matthias Knobe, MME, MHBA
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse, CH-6000 Luzern 16
E-Mail: matthias.knobe@luks.ch
Priv.-Doz. Dr. med. Hendrik Kohlhof, MHBA
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Rheinische Friedrich Wilhelms-Universität Bonn
Venusberg-Campus 1, D-53127 Bonn
E-Mail: hendrik.kohlhof@ukbonn.de
Prof. Dr. med. Hans-Helmut König, MPH
Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52, D-20246 Hamburg
E-Mail: h.koenig@uke.de
Priv.-Doz. Dr. med. Albert Lukas
Zentrum für Altersmedizin
HELIOS Klinikum Bonn/Rhein-Sieg
Von-Hompesch-Str. 1, D-53123 Bonn
E-Mail: albert.lukas@helios-gesundheit.de
Dr. med. Ursula Marschall, Dipl. oec.
Institut für Gesundheitssystemforschung
Forschungsbereich Medizin/Versorgungsforschung
BARMER Hauptverwaltung
Lichtscheider Str. 89, D-42285 Wuppertal
E-Mail: ursula.marschall@barmer.de
Prof. Dr. med. Uwe Maus, MHBA
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstr. 5, D-40225 Düsseldorf
E-Mail: uwe.maus@med.uni-duesseldorf.de
Prof. Dr. Dr. h. c. Edgar Mayr
Zentralklinikum Augsburg
Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Plastische und Handchirurgie
Steglinstr. 2, D-86156 Augsburg
E-Mail: edgar.mayr@klinikum-augsburg.de
Dr. P.H. Matthias Meinck
Kompetenz-Centrum Geriatrie der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste
beim Medizinischen Dienst Nord
Hammerbrookstr. 5, D-20097 Hamburg
E-Mail: matthias.meinck@kcgeriatrie.de
Prof. Dr. med. Patrick Meybohm
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie
Universitätsklinikum Würzburg
Oberdürrbacher Str. 6, D-97080 Würzburg
E-Mail: meybohm_p@ukw.de
Dr. med. Matthias Meyer
Orthopädische Klinik für die Universität Regensburg
Asklepios Klinikum Bad Abbach
Kaiser-Karl V.-Allee 3, D-93077 Bad Abbach
E-Mail: matthias.meyer@ukr.de
Prof. Dr. med. Wolfram Mittelmeier
Orthopädische Klinik
Universitätsmedizin Rostock
Doberaner Str. 142, D-18057 Rostock
E-Mail: wolfram.mittelmeier@med.uni-rostock.de
Norbert H. Müller, RA
Rechtsanwälte Klostermann Schmidt Monstadt Eisbrecher
Kortumstr. 100, 44787 Bochum
Postfach 10 13 04, 44713 Bochum
E-Mail: mueller@klostermann.eu
Prof. Dr. med Ursula Müller-Werdan
Klinik für Geriatrie und Altersmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin
und Evangelisches Geriatriezentrum Berlin
Reinickendorfer Str. 61, D-13347 Berlin
E-Mail: ursula.mueller-werdan@charite.de
Ass.-Prof.in Dr.in rer. medic. Nadja Nestler
Institut für Pflegewissenschaft und -praxis
Paracelsus Medizinische Privatuniversität
Strubergasse 21, A-5020 Salzburg
E-Mail: nadja.nestler@pmu.ac.at
PD Dr. med. Carl Neuerburg
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Muskuloskelettales Universitätszentrum München (MUM)
LMU Klinikum München – Campus Großhadern
Marchioninistr. 15, D-81377 München
E-Mail: carl.neuerburg@med.uni-muenchen.de
Prof. Dr. rer. medic. Kristina Norman
Klinik für Geriatrie und Altersmedizin
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Reinickendorfer Str. 61 | D-13347 Berlin
E-Mail: kristina.norman@charite.de
und
Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke
Abteilung für Ernährung und Gerontologie
Arthur-Scheunert-Allee 114–116, D-14558 Nuthetal
Dr. med. Cynthia Olotu
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, D-20246 Hamburg
E-Mail: c.olotu@uke.de
Ass.-Prof. Dr. Martin Pallauf, Dipl.-Pflegewirt (FH)
Institut für Pflegewissenschaft und -praxis
Paracelsus Medizinische Privatuniversität
Strubergasse 21, A-5020 Salzburg
E-Mail: martin.pallauf@pmu.ac.at
Prof. Dr. med. Johannes Pantel
Arbeitsbereich Altersmedizin mit Schwerpunkt Psychogeriatrie und klinische Gerontologie
Institut für Allgemeinmedizin
Johann Wolfgang Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt am Main
E-Mail: pantel@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de
Dr. rer. nat. Klaus Pfeiffer
Abteilung für Geriatrie
Robert-Bosch-Krankenhaus
Auerbachstraße 110, D-70376 Stuttgart
E-Mail: klaus.pfeiffer@rbk.de
Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Pumberger
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie (CMSC)
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, D-10117 Berlin
E-Mail: matthias.pumberger@charite.de
Prof. Dr. med. Maximillian Rudert
Lehrstuhl für Orthopädie der Universität Würzburg
Orthopädische Klinik König-Ludwig-Haus
Brettreichstr. 11, D-97074 Würzburg
E-Mail: m-rudert.klh@uni-wuerzburg.de
Dr. biol. hum. Patrick Roigk, M.A. Pflegewissenschaft
Abteilung für Geriatrie
Robert-Bosch-Krankenhaus
Auerbachstr. 110, D-70376 Stuttgart
E-Mail: patrick.roigk@rbk.de
Prof. em. Dr. med. Dr. h.c. Pol M. Rommens
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Langenbeckstr. 1, D-55131 Mainz
E-Mail: prommens@uni-mainz.de
Prof. Dr. med. Dietrich Rothenbacher, MPH
Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie
Universität Ulm
Helmholtztsr. 22, D-89081 Ulm
E-Mail: dietrich.rothenbacher@uni-ulm.de
Prof. Dr. med. Steffen Ruchholtz
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg
Baldingerstr., D-35043 Marburg
E-Mail: ruchholt@med.uni-marburg.de
Prof. Dr. med. Oliver W. Sakowitz
Neurochirurgisches Zentrum Ludwigsburg-Heilbronn
RKH Gesundheit – Klinikum Ludwigsburg
Posilipostr. 4, D-71640 Ludwigsburg
E-Mail: oliver.sakowitz@rkh-kliniken.de
Prof. Dr. med. Markus Scheibel
Schulthess Klinik
Lengghalde 2, CH-8008 Zürich
E-Mail: markus.scheibel@kws.ch
und
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie (CMSC)
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Augustenburgerplatz 1, D-13353 Berlin
E-Mail: markus.scheibel@charite.de
Dr. med. Klaus John Schnake
Interdisziplinäres Zentrum für Wirbelsäulen- und Skoliosetherapie
Malteser Waldkrankenhaus St. Marien
Rathsberger Str. 57, D-91054 Erlangen
E-Mail: klaus.schnake@waldkrankenhaus.de
Prof. Dr. med. Tobias L. Schulte
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Orthopädische Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Katholisches Klinikum Bochum, St. Josef-Hospital
Gudrunstr. 56, D-44791 Bochum
E-Mail: t.schulte@klinikum-bochum.de
Prof. Dr. med. Rüdiger Smektala
Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
In der Schornau 23–25, D-44892 Bochum
E-Mail: ruediger.smektala@kk-bochum.de
Prof. Dr. med. Arnd Steinbrück
OCKA orthopädisch chirurgisches Kompetenzzentrum Augsburg
Vinzenz-von-Paul-Platz 1, D-86152 Augsburg
E-Mail: mail@dr-steinbrueck.de
Dr. rer. med. Dipl.-Psych. Valentina A. Tesky
Arbeitsbereich Altersmedizin
Institut für Allgemeinmedizin
Johann Wolfgang Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt am Main
E-Mail: tesky@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de
Prof. Dr. med. Ulrich Thiem
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, Albertinen-Haus
Sellhopsweg 18-22, D-22459 Hamburg
E-Mail: ulrich.thiem@immanuelalbertinen.de
und
Lehrstuhl für Geriatrie und Gerontologie
Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg
Priv.-Doz. Dr. med. Christine Thomas
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie für Ältere
Klinikum Stuttgart
Prießnitzweg 24, D-70374 Stuttgart
E-Mail: c.thomas@klinikum-stuttgart.de
Prof. Dr. rer. nat. Dorothee Volkert
Professur für Klinische Ernährung im Alter
Institut für Biomedizin des Alterns
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kobergerstr. 60, D-90408 Nürnberg
E-Mail: dorothee.volkert@fau.de
Prof. Dr. med. Rainer Wirth
Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation
Marien Hospital Herne – Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum
Hölkeskampring 40, D-44625 Herne
E-Mail: rainer.wirth@elisabethgruppe.de
Geleitwort
Der demografische Wandel stellt unser Gesundheitssystem vor enorme Herausforderungen, die wir bereits heute in einer noch nie dagewesenen Dynamik erleben. Es ist eine überaus erfreuliche Tatsache, dass immer mehr Menschen immer älter werden und dass das sog. vierte Alter heute für viele mit einer hohen Lebensqualität verbunden ist. Allerdings erleben wir vor dem Hintergrund eines körperlichen und geistigen Abbaus auch zahlreiche altersassoziierte Probleme, die in der medizinischen Versorgung von Menschen in Orthopädie und Unfallchirurgie Berücksichtigung finden müssen. Gebrechlichkeit, kognitive Störungen, Multimorbidität und Multimedikation seien hier nur als Stichworte genannt, um die zunehmende Komplexität der individuellen Situation unserer Patienten zu skizzieren.
Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) haben diese Herausforderung mit der Erstellung des Weißbuchs Alterstraumatologie im Jahr 2018 angenommen. Das Weißbuch hat Einfluss auf die Versorgungsrealität genommen und Orientierung für die Weiterentwicklung der Patientenversorgung gegeben. Es konnten interdisziplinäre Abläufe etabliert werden, die die Versorgungsqualität signifikant verbessern und sogar zu einer nachhaltigen Verbesserung der Überlebenszeit alterstraumatologischer Patienten beitragen. Ihre praktische Umsetzung erfuhren die Inhalte des Weißbuchs in der Etablierung von zertifizierten Alterstraumazentren.
In der elektiven Behandlung orthopädischer Erkrankungen älterer Patienten müssen die altersassoziierten Besonderheiten ebenso Berücksichtigung finden, um diesen Patienten medizinisch gerecht zu werden. Wir sehen es daher als einen weiteren wichtigen Fortschritt für das gemeinsame Fach Orthopädie und Unfallchirurgie an, dass sich die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) der Herausforderung gestellt hat, Orthopädie und Unfallchirurgie bei älteren Patienten in einem gemeinsamen Weißbuch abzubilden.
Die Besonderheiten in der Betreuung älterer Patienten beginnen nicht erst mit der Operation. Im Hinblick auf die Besonderheiten der prä- und perioperativen Phase finden sich durchaus Gemeinsamkeiten in der Versorgung traumatologisch und elektiv zu behandelnder Patienten. Die Inhalte des Weißbuchs im Hinblick auf die Frakturversorgung werden aus dem orthopädischen Spektrum mit Ausführungen zur operativen Versorgung mit Endoprothetik, der Wirbelsäulenchirurgie, periprothetischer Frakturen und Infektionen ergänzt. Die Notwendigkeit und die Inhalte des Geriatrischen Co-Managements werden dargestellt und Hinweise zur postoperativen Versorgung gegeben. Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung sind auch im Bereich der Versorgung älterer Patienten in Orthopädie und Unfallchirurgie unverzichtbar.
Wir sind der Überzeugung, dass mit dem gemeinsamen Weißbuch Alterstraumatologie und Orthogeriatrie ein Buch gelungen ist, das sehr gut an den Erfolg des Weißbuchs Alterstraumatologie anschließt und diesen fortsetzen kann. Es stellt eine sehr gute Basis für die interprofessionelle Versorgung älterer Patienten und die darin involvierten ärztlichen und nicht-ärztlichen Berufsgruppen in unserem sehr breiten Fach und darüber hinaus dar. Darüber hinaus soll es auch den Vertretern der Politik und den Kostenträgern wichtige Hinweise für Entscheidungen geben, die im Sinne von Qualität und Sicherheit für die Behandlung dieser auch zahlenmäßig bedeutsamen Patientengruppe zu treffen sind.
Prof. Dr. med. Bernd Kladny
Stellvertretender Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)
Prof. Dr. med. Dietmar Pennig
Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)
Prof. Dr. med. Rainer Wirth
President-elect der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
Inhalt
1 Herausgeber- und Autorenverzeichnis
2 Geleitwort
3 Einführung zur Vorgängerausgabe Weißbuch Alterstraumatologie
4 Einführung zum Weißbuch Alterstraumatologie und Orthogeriatrie
5 I Einführung in die Alterstraumatologie
6 1 Epidemiologie und Kosten osteoporotischer Frakturen in Deutschland
7 Kilian Rapp, Dietrich Rothenbacher und Hans-Helmut König
8 2 Evidenz für orthogeriatrisches Co-Management nach proximalen Femurfrakturen
9 Kilian Rapp und Benjamin Bücking
10 II Einführung in die Orthogeriatrie
11 1 Definition der Orthogeriatrie
12 Dieter C. Wirtz und Bernd Kladny
13 2 Epidemiologie und Kosten orthogeriatrischer Eingriffe
14 Ursula Marschall
15 3 Herausforderungen in der Betreuung orthogeriatrischer Patienten
16 Karsten E. Dreinhöfer und Clemens Becker
17 III Prä- und perioperative Phase
18 1 Präoperative Diagnostik und geriatrisches Assessment
19 Albert Lukas und Ulrich Thiem
20 2 Besondere Situationen der Einwilligungsfähigkeit – Einwilligung von Menschen mit kognitiven Einschränkungen in medizinische Maßnahmen
21 Valentina A. Tesky, Julia Haberstroh, Ulrich C. Liener, Daphne Eschbach, Norbert H. Müller und Johannes Pantel
22 3 Perioperative Planung, Zeitpunkt der Operation von proximalen Femurfrakturen
23 Rüdiger Smektala
24 4 Umgang mit gerinnungshemmender Medikation
25 Benjamin Bücking, Michael Denkinger und Martin Grünewald
26 5 Anästhesiologische Verfahren und Schmerzmanagement
27 Sven Klaschik und Mark Coburn
28 6 Patientenorientiertes Blutmanagement
29 Patrick Meybohm und Daphne Eschbach
30 7 Delir und Demenz
31 Christine von Arnim, Kerstin Bühl und Christine Thomas
32 8 Perioperative kardiologische Betreuung
33 Ursula Müller-Werdan
34 9 Medikamentenmanagement und Polypharmazie
35 Heinrich Burkhardt
36 10 Prärehabilitation in der Orthogeriatrie
37 Stephan Kirschner, Cynthia Olotu und Rainer Kiefmann
38 IV Frakturversorgung
39 1 Implantatfixierung und Endoprothetik im osteoporotischen Knochen
40 Eric Hesse und Carl Haasper
41 2 Proximale Femurfrakturen
42 Benjamin Bücking, Christopher Bliemel und Matthias Knobe
43 3 Distale Radiusfrakturen
44 Christoph Bartl
45 4 Proximale Humerusfrakturen
46 Edgar Mayr
47 5 Fragilitätsfrakturen des Beckens
48 Pol M. Rommens
49 6 Schädel-Hirn-Trauma
50 Oliver W. Sakowitz
51 7 Geriatrisches Polytrauma
52 Tom Knauf, Steffen Ruchholtz und Rene Aigner
53 V Primär- und Wechselendoprothetik
54 1 Hüftgelenksarthrose
55 Karl-Dieter Heller
56 2 Kniegelenksarthrose
57 Maximilian Rudert und Philip Anderson
58 3 Schultergelenksarthrose
59 Markus Scheibel
60 4 Aseptische Prothesenlockerung
61 Klaus-Peter Günther
62 5 Septische Prothesenrevision
63 Gunnar Hischebeth und Hendrik Kohlhof
64 VI Planbare Wirbelsäulenchirurgie
65 1 Spinalkanalstenose
66 Matthias Pumberger
67 2 Degenerative Skoliosen
68 Tobias L. Schulte
69 3 Spondylodiszitis
70 Christoph-E. Heyde und Nicolas H. von der Höh
71 VII Periprothetische Frakturen und osteoporotische Wirbelkörperfrakturen
72 1 Periprothetische Frakturen
73 Michael J. Raschke und Dieter C. Wirtz
74 2 Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen
75 Klaus John Schnake und Christian Kammerlander
76 VIII Geriatrisches Co-Management
77 1 Orthogeriatrische Zusammenarbeit in der Traumatologie
78 Thomas Friess, Daphne Eschbach und Markus Gosch
79 2 Modelle der orthogeriatrischen Versorgung
80 Hendrik Kohlhof, Matthias Meyer, Albert Lukas und Tobias Kappenschneider
81 IX Postoperative Phase
82 1 Pflege
83 Martin Pallauf, Nadja Nestler, Gabriele Bales und Patrick Roigk
84 2 Diagnostik und Therapie der Osteoporose nach Fraktur
85 L. Cornelius Bollheimer, Kilian Rapp und Uwe Maus
86 3 Koordiniertes Osteoporose-Management mittels Fracture Liaison Service (FLS)
87 Carl Neuerburg, Christian Kammerlander und Wolfgang Böcker
88 4 Rehabilitation und Training in der Alterstraumatologie
89 Klaus Hauer, Clemens Becker, Wolfgang Kemmler, Daphne Eschbach, Patrick Roigk und Michaela Groß
90 5 Rehabilitation und Training in der Orthogeriatrie
91 Hartmut Bork und Bernd Kladny
92 6 Diagnostik und Therapie der Malnutrition
93 Kristina Norman, Dorothee Volkert und Rainer Wirth
94 7 Sturzangst und Depression
95 Klaus Pfeiffer und Gerhard Eschweiler
96 8 Sturzprävention
97 Clemens Becker, Patrick Roigk und Michaela Groß
98 X Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement
99 1 Qualitätskontrollen von Struktur- und Prozessanforderungen in der Versorgung hüftgelenknaher Femurfrakturen durch die Medizinischen Dienste
100 Matthias Meinck und Friedemann Ernst Kompetenz-Centrum Geriatrie der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste
101 2 Die Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur – QSFFx-RL
102 Cornelia Gleisberg
103 3 Endoprothetikzentren-Zertifizierung: EndoCert
104 Wolfram Mittelmeier
105 4 Endoprothesenregister Deutschland (EPRD)
106 Volkmar Jansson und Arnd Steinbrück
107 Übersicht über SOPs
Einführung zur Vorgängerausgabe Weißbuch Alterstraumatologie
Die Zahl der typischen alterstraumatologischen Verletzungen wie Hüft- oder Oberarmfrakturen nimmt in Deutschland weiter zu. Damit wird die Sicherstellung einer guten akutmedizinischen Versorgung älterer Patienten nach sturz- oder osteoporosebedingten Frakturen immer wichtiger. In einer 2014 vom Robert Koch-Institut vorgelegten Untersuchung zeigte sich, dass sturzbedingte Verletzungen neben Herzerkrankungen, Krebs, Demenz und Schlaganfall zu den fünf wichtigsten Ursachen für einen Verlust an qualitätsadjustierten Lebensjahren gehören (Plass et al. 2014). Daten aus benachbarten europäischen Ländern zeigen, dass bei Patienten, die durch Unfallchirurgen und Geriater in alterstraumatologischen Abteilungen gemeinsam behandelt werden, die 30-Tage- und Ein-Jahres-Mortalität um mehr als 25 % gesenkt werden konnte (Hawley et al. 2016). Zudem konnte eindrucksvoll gezeigt werden, dass die frühe Einbeziehung geriatrischer Behandlungsprinzipien zu besseren funktionellen Ergebnissen führte (Prestmo et al. 2015). Hunderte Heimeinweisungen wären vermeidbar und häusliche Pflegebedürftigkeit reduzierbar, wenn eine hochwertige, evidenzbasierte Akutbehandlung und Rehabilitation von älteren Patienten nach altersassoziierten Frakturen in erfahrenen, qualifizierten Abteilungen durchgeführt würde. Die hierfür nötigen Strukturen und Prozesse sind in Deutschland bisher nur teilweise vorhanden und sollten in den nächsten Jahren weiterentwickelt werden.
Alterstraumatologische Frakturen haben schon jetzt eine sehr hohe ökonomische Relevanz; die Kosten betragen mehrere Milliarden Euro. Es ist davon auszugehen, dass die Kosten, die durch Frakturen verursacht werden, in den nächsten Jahren stark ansteigen werden. Die Prognosemodelle für alle Fallgruppen weisen darauf hin, dass systematische und systemische Präventionsmaßnahmen erforderlich sein werden, damit die Mengenentwicklung beherrschbar und steuerbar bleibt.
Die gegenwärtige Situation erinnert an die Diskussion bei der Einführung der Stroke Units vor mehr als zehn Jahren. Es ist unstrittig, dass im Bereich der Schlaganfallbehandlung eine gut koordinierte interdisziplinäre Behandlung, eingebettet in ein dichtes Versorgungsnetz, die Prävention, Therapie und Rehabilitation verbessert hat. Dieser Weg muss auch im Bereich der Alterstraumatologie beschritten werden. Dabei sollte auf die Stärken des deutschen Gesundheitswesens, wie deren Innovationsfähigkeit, aufgebaut werden. Die Erfahrungen anderer europäischer Länder in der Alterstraumatologie im Bereich der Auditierung und Prozessevaluation sollten auf deutsche Verhältnisse angepasst und konsequent implementiert werden.
In Deutschland werden derzeit mehr als 400.000 alterstraumatologische Frakturen pro Jahr stationär behandelt. Prototyp ist hierbei die Fraktur des coxalen Femurs (umgangssprachlich oft, aber nicht korrekt, »Oberschenkelhalsbruch« genannt). Das Durchschnittsalter dieser Patienten liegt mittlerweile bei über 82 Jahren.
Die strukturelle Organisation und die hiermit verbundenen Prozesse vieler deutscher Krankenhäuser sind derzeit noch nicht optimal auf die alterstraumatologischen Herausforderungen vorbereitet. Die Gesundheitspolitik und die Leistungsträger legen zu Recht großen Wert auf die Qualität der Versorgung. Die präoperative, intraoperative und postoperative Versorgung der überwiegend hochaltrigen Patienten setzt eine koordinierte Behandlung von Unfallchirurgie, Anästhesie, Geriatrie und Nachbardisziplinen wie der Pflege und der Therapieberufe voraus. Derzeit erfüllen weniger als 100 Zentren in Deutschland die Voraussetzungen einer zertifizierten Alterstraumatologie. In den kommenden fünf Jahren ist davon auszugehen, dass sich viele Abteilungen auf den Weg machen werden, diese Voraussetzungen zu erfüllen. Das Weißbuch setzt sich zum Ziel, die Strukturen und Prozesse zu beschreiben, die hierfür nötig sind. Der Bewertungsmaßstab hierfür sind klinische Studien mit hoher Qualität. Die dazu nötigen Formen der Zusammenarbeit sind in Deutschland noch nicht gelebte Praxis.
Es geht darum, bis 2020 interdisziplinäre und interprofessionelle Einheiten zu schaffen, die die Stärken aller Teammitglieder gegenseitig anerkennen und fördern. Dies betrifft ärztliche und nichtärztliche Gesundheitsfachberufe. Neben den Pflegeberufen sind hier die therapeutischen Berufsgruppen an erster Stelle zu nennen. Bei der Diskussion ist zu bedenken, dass die gegenwärtige Bewertung durch die DRG-Systematik diese Prozesse nur teilweise im Rahmen der frührehabilitativen Komplexbehandlung abbildet. So werden weniger als 50 % der Patienten eines alterstraumatologischen Zentrums über das Merkmal einer frührehabilitativen Komplexbehandlung korrekt erfasst. Dabei reicht das alterstraumatologische Spektrum vom ambulant behandelten Patienten mit Radiusfraktur bis hin zum multimorbiden, in einem Pflegeheim lebenden Patienten mit Hüftfraktur.
Vor diesem Hintergrund enthält das Weißbuch eine kurze Zusammenfassung der unfallchirurgischen Therapie häufiger Frakturtypen. Der Stand der Wissenschaft wird in einer auch für Nichtmediziner verständlichen Sprache zusammengefasst. Im Bereich der unfallchirurgischen Therapie zeigt sich die Stärke einer innovativen Medizintechnik. Durch neue operative Verfahren und Implantate können relevante Fortschritte erreicht werden.
Ergänzend hierzu wird das perioperative Management durch die Anästhesie und Geriatrie vor dem Hintergrund des aktuellen wissenschaftlichen Diskurses zusammengefasst. Internationale Studien zeigen, dass die perioperative Mortalität gesenkt werden kann, wenn eine optimal koordinierte Therapie stattfindet. Viele, aber nicht alle, Komplikationen wie Pneumonie, tiefe Beinvenenthrombose, Blutungskomplikationen, Delir, Dekubitus und Infekte der Harnwege sind vermeidbar.
Die postoperative Trainingstherapie und Rehabilitation ist von herausragender Bedeutung, wenn das gesellschaftlich akzeptierte Ziel der Vermeidung und Minimierung von Pflegebedürftigkeit erreicht werden soll. Die meisten Frakturen führen über eine Phase der relativen oder absoluten Immobilität zu muskulären, koordinativen und kognitiven Defiziten. Die auch in Deutschland durchgeführten Meilensteinstudien zeigen, dass das rehabilitative Potential der meisten Patienten nicht ausreichend genutzt wird.
Bei praktisch allen alterstraumatologischen Patienten wird die Behandlung nicht mit der Entlassung aus dem Akutbereich oder der stationären Rehabilitation abgeschlossen sein. Die ambulante Behandlung weist unverändert erhebliche Defizite auf. Dies betrifft die konsequente Behandlung der Osteoporose zur Sekundärprävention ebenso wie eine konsequente ambulante Sturzprävention. Bei der Verbesserung der Schnittstellen steht Deutschland noch am Anfang.
Stuttgart, im Frühjahr 2018
Ulrich Christoph Liener, Clemens Becker und Kilian Rapp
Literatur
Hawley S, Javaid MK, Prieto-Alhambra D, Lippett J, Sheard S, Arden NK, Cooper C, Judge A; REFReSH study group. Clinical effectiveness of orthogeriatric and fracture liaison service models of care for hip fracture patients: population-based longitudinal study. Age Ageing. 2016 Mar;45(2):236-42.
Plass D, Vos T, Hornberg C, Scheidt-Nave C, Zeeb H, Krämer A: Trends in disease burden in Germany – results, implications and limitations of the Global Burden of Disease Study. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 629–38.
Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K, Lydersen S, Halsteinli V, Saltnes T, Lamb SE, Johnsen LG, Saltvedt I. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet. 2015 Apr 25;385(9978):1623-33.
Einführung zum Weißbuch Alterstraumatologie und Orthogeriatrie
Seit der ersten Ausgabe des Weißbuchs Alterstraumatologie im Jahr 2018 wurden mittlerweile auch in Deutschland belastbare Zahlen der Versorgungsforschung vorgelegt. Diese zeigen, dass es für Patienten1 und Kliniken von Vorteil ist, wenn die Empfehlungen des Weißbuchs umgesetzt werden. Die Ergebnisse des PROFinD2-Konsortiums, das Daten von mehr als 50.000 Patienten untersucht hat, zeigen, dass sich die 30-Tage-Mortalität um 20 % reduziert, wenn Patienten von interdisziplinären Teams alterstraumatologisch betreut werden.
Die Zahl der alterstraumatologischen Verletzungen hat in Deutschland in den letzten Jahren weiter zugenommen. Dem Ziel der verbesserten akutmedizinischen Versorgung älterer Patienten nach sturz- oder osteoporosebedingten Frakturen wurde mit dem G-BA-Beschluss 2019 Rechnung getragen. Dieser legt mit einer Übergangsfrist fest, dass zukünftig die Regelbehandlung alterstraumatologischer Patienten durch interdisziplinäre Teams erfolgen soll. Neben der frühzeitigen operativen Therapie wurden zahlreiche Struktur- und Prozessmerkmale festgelegt. Das Indexkrankheitsbild ist dabei die Hüftfraktur. Es ist aber davon auszugehen, dass eine ähnliche Vorgehensweise auch bei den anderen Frakturen älterer Menschen zu einer Verbesserung führen wird.
Fragilitätsfrakturen haben eine hohe ökonomische Relevanz. Die Kosten einer vermeidbaren Heimeinweisung sind sowohl für die einzelne Familie als auch für die sozialen Sicherungssysteme enorm. Die hier vorgelegten Prognosemodelle weisen darauf hin, dass diese in den nächsten Jahren weiter stark ansteigen werden. Damit diese Mengenentwicklung beherrsch- und steuerbar bleibt, ist eine grundlegende systematische und systemische Weiterentwicklung von Behandlung, Rehabilitation und Prävention unerlässlich.
Die Situation des neuen Weißbuchs Alterstraumatologie und Orthogeriatrie beschreibt somit den Aufbruch in eine neu strukturierte Versorgung, die zusammen mit der Reorganisation der Notaufnahmen zu einer nachhaltigen Veränderung des deutschen Krankenhaussystems führen wird. Es gibt noch viele offene Fragen. Die hohen Strukturvoraussetzungen des G-BA müssen refinanziert werden. Die Umstellung von einem 5-Tage-Angebot auf ein 7-Tage-Angebot der interdisziplinären Behandlung sind mit weiteren erheblichen Kosten verbunden. Eine große Herausforderung für die Krankenhausträger ist die Umsetzung dieser Vorgaben.
In Deutschland werden derzeit mehr als 450.000 Patienten mit Fragilitätsfrakturen stationär behandelt. Eine vergleichbar große Anzahl an Patienten wird darüber hinaus mit orthopädischen Erkrankungen im Alter von mindestens 80 Jahren oder älter als 70 Jahren mit einem geriatrischen Multimorbiditätsprofil stationär betreut. Wesentlicher Unterschied zu alterstraumatologischen Patienten ist bei orthogeriatrischen Patienten in der Regel das Fehlen einer notfallmäßigen Behandlungsnotwendigkeit, so dass insbesondere bei planbaren Eingriffen ein präinterventioneller Zeitraum besteht. Gerade dieser sollte und muss multiprofessionell genutzt werden, um die perioperative Komplikationsrate zu senken und das Outcome zu verbessern.
Bis dato sind jedoch die strukturelle Organisation und die hiermit verbundenen Prozesse für planbare orthopädische Eingriffe noch nicht optimal auf die orthogeriatrischen Herausforderungen vorbereitet. Die Gesundheitspolitik und die Leistungsträger legen – zu Recht – großen Wert auf die Qualität der Versorgung. Die prä-, intra- und postoperative Versorgung der hochaltrigen Patienten setzt eine koordinierte und verzahnte Behandlung von Orthopädie und Unfallchirurgie, Anästhesie, Geriatrie und Bereichen wie Pflege- und Therapieberufe voraus.
Das neuaufgelegte Weißbuch setzt sich zum Ziel, die Strukturen und Prozesse in der Alterstraumatologie fortzuschreiben und für die orthogeriatrischen Patienten erstmalig zu definieren.
Es geht darum, bis 2025 überall interdisziplinäre und interprofessionelle Einheiten zu schaffen, die die Stärken sämtlicher Teammitglieder gegenseitig anerkennen und fördern. Bei der Diskussion ist zu bedenken, dass die gegenwärtige Bewertung durch die DRG-Systematik diese Prozesse nur teilweise im Rahmen der frührehabilitativen Komplexbehandlung abbildet. So werden derzeit nur knapp 50 % der Patienten über das Merkmal einer frührehabilitativen Komplexbehandlung korrekt erfasst.
Bei praktisch allen älteren Patienten wird die Behandlung nicht mit der Entlassung aus dem Akutbereich oder der stationären Rehabilitation abgeschlossen sein. Die ambulante Weiterbehandlung weist erhebliche Defizite und Lücken auf. Dies betrifft die konsequente Erfassung und die Behandlung der Osteoporose zur Sekundärprävention ebenso wie eine konsequente Sturzprävention. Bei der Verbesserung der Schnittstellen steht Deutschland immer noch am Anfang.
Vor diesem Hintergrund enthält das neuaufgelegte Weißbuch eine Zusammenfassung der prä- peri- und postoperativen Phase. Der Stand der Wissenschaft wird in einer auch für Nichtmediziner verständlichen Sprache zusammengefasst.
Stuttgart, Münster, Bonn und Herzogenaurach, im Herbst 2021
Ulrich Christoph Liener, Clemens Becker, Kilian Rapp,
Michael J. Raschke, Bernd Kladny, Dieter Christian Wirtz
1 Zugunsten einer lesefreundlichen Darstellung wird in diesem Herausgeberwerk bei personenbezogenen Bezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Diese schließt alle Geschlechtsformen ein (weiblich, männlich, divers).
I Einführung in die Alterstraumatologie
1 Epidemiologie und Kosten osteoporotischer Frakturen in Deutschland
2 Evidenz für orthogeriatrisches Co-Management nach proximalen Femurfrakturen
1 Epidemiologie und Kosten osteoporotischer Frakturen in Deutschland
Kilian Rapp, Dietrich Rothenbacher und Hans-Helmut König
Die bedeutsamsten osteoporotischen Frakturen treten am Oberarm, Unterarm, den Wirbelkörpern, dem Becken und der Hüfte auf. Sie sind ganz überwiegend ein Problem des höheren und sehr hohen Alters. Allerdings unterscheiden sich die einzelnen Frakturtypen bezüglich ihrer Alters- und Geschlechtsverteilung. So werden z. B. handgelenksnahe Frakturen sehr häufig bei noch relativ jungen Frauen zwischen 50 und 70 Jahren beobachtet, während Frakturen der Hüfte oder des Beckens bei beiden Geschlechtern typische Frakturen des hohen und sehr hohen Alters sind. Dies spiegelt sich auch in den typischen »Frakturbiografien« wider, in denen auf zunächst weniger dramatische Frakturen mit zunehmendem Alter funktionell immer folgenreichere Frakturen auftreten. So hatte z. B. mindestens die Hälfte der Personen mit einer Hüftfraktur zuvor eine andere osteoporotische Fraktur erlitten.
Im Jahr 2019 wurden nach der offiziellen Statistik des Bundes etwa 431.000 Personen über 65 Jahre aufgrund einer Fraktur am Oberarm, Unterarm, den Wirbelkörpern, dem Becken und der Hüfte behandelt. Hüftfrakturen führten mit 39 % am häufigsten zu einer stationären Behandlung. Allerdings werden Frakturen des Unterarms oder der Wirbelkörper häufig nicht stationär, sondern ambulant behandelt, und deshalb – zieht man nur die Krankenhausstatistik zu Rate – deutlich unterschätzt. Valide Daten für die Krankheitslast aller osteoporotischer Frakturen liegen für Deutschland nicht vor. Für Europa wird geschätzt, dass etwa 30 % der Frakturen auf die Hüfte, 28 % auf den Unterarm, 24 % auf die Wirbelkörper und 12 % auf den Oberarm entfallen (Johnell und Kanis 2006).
Merke:
Die Hüftfraktur ist die am häufigsten im Krankenhaus behandelte Fraktur.
In Deutschland finden sich 3 von 4 der osteoporotischen Frakturen bei Frauen. Dies liegt zum einen an einem generell erhöhten Frakturrisiko, zum anderen aber auch an einer höheren Lebenserwartung. Bei Frauen beträgt das Lebenszeitrisiko in Deutschland für eine der hauptsächlichen osteoporotischen Frakturen (Hüfte, Unterarm, Wirbelkörper, proximaler Humerus) im Alter von 50 Jahren circa 35 %, bei Männern 20 %. Die rohe Inzidenz bei Männern und Frauen im Alter von 50 Jahren oder darüber in Deutschland betrug im Jahr 2017 23 pro 1.000 Personen und war damit nach Schweden die zweithöchste in Europa (Borgström et al. 2020).
Merke:
Etwa jede dritte 50-jährige Frau und jeder fünfte 50-jährige Mann wird im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur erleiden.
Da das Frakturrisiko mit dem Alter zunimmt, ist aufgrund der demografischen Alterung unserer Gesellschaft in den nächsten Jahren auch mit einer Zunahme osteoporotischer Frakturen zu rechnen. Wenn man davon ausgeht, dass sich das alters- und geschlechtsspezifische Risiko, eine Fraktur zu erleiden, in den nächsten Jahrzehnten nicht ändert, so ist bis 2030 bzw. 2050 mit einer Zunahme der Frakturen um 21 % bzw. 57 % zu rechnen (eigene Hochrechnung). Bei Hüftfrakturen muss bis 2050 sogar mit einer Zunahme von circa 70 % ausgegangen werden, sollte es nicht gelingen, das Frakturrisiko deutlich zu senken. Das wiegt deshalb besonders schwer, da die Hüfte die Frakturlokalisation ist, die sowohl funktionell als auch finanziell die weitreichendsten Folgen hat. Deshalb soll hier auf diesen Frakturtyp etwas ausführlicher eingegangen werden.
Für Deutschland liegen gute Daten für die Inzidenz von Hüftfrakturen vor (Icks et al. 2008). Während es in mehreren anderen Industrieländern in den letzten 10 Jahren zu einem Rückgang der altersspezifischen Frakturrate kam (Cooper et al. 2011), ist dies für Deutschland bisher noch nicht zu verzeichnen (Icks et al. 2013). Ein besonders hohes Risiko für Hüftfrakturen haben Personen, die bereits pflegebedürftig sind, unabhängig davon, ob sie zuhause oder im Pflegeheim leben. So verursachen 12 % der Personen über 65 Jahre, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, etwa die Hälfte aller in Deutschland auftretenden Hüftfrakturen (Rapp et al. 2012). Für Pflegeheimbewohner verfügt Deutschland über die derzeit weltweit besten Inzidenzdaten (Rapp et al. 2008; Rapp et al. 2012). So sind z. B. jährlich 3 bis 4 Hüftfrakturen pro 100 Bewohnerplätze zu erwarten. Werden Bewohner zeitlich ab ihrer Aufnahme ins Pflegeheim beobachtet, so ist die Anzahl noch höher. Dies lässt sich darauf zurückführen, dass das Risiko einer Fraktur in den ersten Monaten in der neuen Umgebung erheblich erhöht ist (Rapp et al. 2008).
Merke:
Personen mit Pflegebedarf haben ein besonders hohes Frakturrisiko.
Die Folgen einer Hüftfraktur sind noch immer erheblich. Die modernen Osteosyntheseverfahren und die damit einhergehende frühe Mobilisierbarkeit der Patienten führten zwar in der Vergangenheit zu einem deutlichen Rückgang der Mortalität. Allerdings versterben noch immer bis zu 36 % der Patienten innerhalb der ersten 12 Monate nach einer Hüftfraktur (Abrahamsen et al. 2009). Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass es sich bei diesen Patienten um häufig sehr gebrechliche Personen mit einem ohnehin erhöhten Mortalitätsrisiko handelt. Die funktionellen Folgen einer Hüftfraktur wie z. B. eine eingeschränkte Geh- oder Selbstpflegefähigkeit sind für die weitere Lebensplanung der Patienten ganz erheblich. So werden z. B. in Deutschland 30 % der Frauen und 27 % der Männer, die das Krankenhaus nach einer Hüftfraktur lebend verlassen, im Rahmen der Pflegeversicherung innerhalb von 6 Monaten erstmalig als pflegebedürftig eingestuft (eigene Daten). Eine Aufnahme ins Pflegeheim erfolgt innerhalb desselben Zeitraums bei immerhin 15 % aller weiblichen und 12 % aller männlichen Hüftfrakturpatienten (Rapp et al. 2015).
Neben der hohen Krankheitslast von osteoporotischen Frakturen haben diese auch eine erhebliche ökonomische Relevanz. Der größte Anteil der medizinischen Versorgungskosten wird dabei im akutstationären Bereich und durch frakturindizierte Pflegeheimaufenthalte verursacht (Konnopka et al. 2009; Bleibler et al. 2013). In Deutschland lagen im Jahr 2009 die Kosten für stationäre Frakturbehandlung von Patienten über 50 Jahren bei ca. 2,4 Mrd. Euro. Circa 73 % dieser Versorgungskosten fielen bei weiblichen Patienten an, wobei 42 % der Kosten durch proximale Femurfrakturen entstanden. Dabei sind 36 % der stationären Versorgungskosten auf den Risikofaktor Osteoporose (Knochendichte T ≤ –2,5) zurückzuführen (Bleibler et al. 2014). Aufgrund des demografischen Wandels ist davon auszugehen, dass die Frakturkosten, vor allem die durch Osteoporose bedingten, überproportional stark ansteigen werden. Dieser starke Kostenanstieg ist vor allem durch zu erwartende frakturbedingte Kosten im Bereich der stationären Pflege zu erklären (Bleibler et al. 2013). Aktuelle Schätzungen gehen davon aus, dass die gesamten jährlichen Versorgungskosten (einschließlich stationärer Pflege) für osteoporotische Frakturen in Deutschland von ca. 11,3 Mrd. Euro im Jahr 2017 auf ca. 13,9 Mrd. Euro im Jahr 2030 ansteigen werden (Borgström et al. 2020).
Merke:
Frakturen haben schon jetzt eine hohe ökonomische Relevanz. Es ist aber davon auszugehen, dass die Kosten, die durch Frakturen verursacht werden, in den nächsten Jahren noch einmal ansteigen werden.
Literatur
Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporos. Int. J. Establ. Result Coop. Eur. Found. Osteoporos. Natl. Osteoporos. Found. USA. 2009 Oct;20(10):1633–50.
Bleibler F, Konnopka A, Benzinger P, Rapp K, König HH. The health burden and costs of incident fractures attributable to osteoporosis from 2010 to 2050 in Germany – a demographic simulation model. Osteoporos Int. 2013 Mar;24(3):835–47.
Bleibler F, Benzinger P, Lehnert T, Becker C, König HH. Frakturkosten im deutschen Krankenhaussektor – Welche Rolle spielt die Osteoporose? Gesundheitswesen. 2014 Mar;76:163–8.
Borgström F, Karlsson L, Ortsäter G, Norton N, Halbout P, Cooper C, Lorentzon M, McCloskey EV, Harvey NC, Javaid MK, Kanis JA; International Osteoporosis Foundation. Fragility fractures in Europe: burden, management and opportunities. Arch Osteoporos. 2020 Apr 19;15:59.
Cooper C, Cole ZA, Holroyd CR, Earl SC, Harvey NC, Dennison EM, Melton LJ, Cummings SR, Kanis JA, IOF CSA Working Group on Fracture Epidemiology. Secular trends in the incidence of hip and other osteoporotic fractures. Osteoporos. Int. J. Establ. Result Coop. Eur. Found. Osteoporos. Natl. Osteoporos. Found. USA. 2011 May;22(5):1277–88.
Icks A, Haastert B, Wildner M, Becker C, Meyer G. Trend of hip fracture incidence in Germany 1995-2004: a population-based study. Osteoporos. Int. J. Establ. Result Coop. Eur. Found. Osteoporos. Natl. Osteoporos. Found. USA. 2008 Aug;19(8):1139–45.
Icks A, Arend W, Becker C, Rapp K, Jungbluth P, Haastert B. Incidence of hip fractures in Germany, 1995–2010. Arch. Osteoporos. 2013;8:140.
Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos. Int. J. Establ. Result Coop. Eur. Found. Osteoporos. Natl. Osteoporos. Found. USA. 2006 Dec;17(12):1726–33.
Konnopka A, Jerusel N, König HH. The health and economic consequences of osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation for 2002 and projection until 2050. Osteoporos Int. 2009 Jul;20(7):1117–29.
Rapp K, Becker C, Lamb SE, Icks A, Klenk J. Hip fractures in institutionalized elderly people: incidence rates and excess mortality. J. Bone Miner. Res. Off. J. Am. Soc. Bone Miner. Res. 2008 Nov;23(11):1825–31.
Rapp K, Becker C, Cameron ID, Klenk J, Kleiner A, Bleibler F, König H-H, Büchele G. Femoral fracture rates in people with and without disability. Age Ageing. 2012 Sep;41(5):653–8.
Rapp K, Rothenbacher D, Magaziner J, Becker C, Benzinger P, König H-H, Jaensch A, Büchele G. Risk of Nursing Home Admission After Femoral Fracture Compared With Stroke, Myocardial Infarction, and Pneumonia. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2015 Aug 1;16(8):715.e7–715.e12.
2 Evidenz für orthogeriatrisches Co-Management nach proximalen Femurfrakturen
Kilian Rapp und Benjamin Bücking
Durch eine Kooperation von Unfallchirurgen, Geriatern und eines multiprofessionellen therapeutischen Teams sollen die Funktionalität bei Frakturpatienten verbessert und das Risiko einer Institutionalisierung oder Mortalität vermindert werden. Es liegen mittlerweile eine Reihe von Studien vor, die einen oder mehrere dieser Endpunkte untersuchten. Eine herausragende Stellung nimmt dabei eine randomisiert-kontrollierte Studie (RCT) aus Norwegen ein. Hier fanden sich vier Monate nach Hüftfraktur bessere körperliche Funktionsparameter in dem Behandlungsarm, der eine umfassende geriatrische Betreuung vorsah (Prestmo et al. 2015). Um Unterschiede in der Mortalitäts- und Institutionalisierungsrate zu zeigen, reichen die Fallzahlen von RCTs allerdings in der Regel nicht aus. Reviews, die jeweils RCTs eingeschlossen hatten, fanden eine, wenn auch nicht-signifikante, niedrigere Mortalität bei Patienten nach orthogeriatrischem Co-Management (Handoll et al. 2009; Bachmann et al. 2010; Bücking et al. 2013; Wang et al. 2015; Nordström et al. 2018).
Zudem liegen Beobachtungsstudien mit sehr großen Fallzahlen aus mehreren Ländern vor. Diese beschreiben übereinstimmend eine geringere 30-Tages-Mortalität bei Hüftfrakturpatienten mit orthogeriatrischem Co-Management (Zeltzer et al. 2014; Kristensen et al. 2016; Forni et al. 2016; Nordström et al. 2016). Dies trifft auch für eine Untersuchung zu, die mit Daten aus Deutschland durchgeführt wurde (Rapp et al. 2020). Bei hochaltrigen Personen war hier das Risiko, an einer Hüftfraktur innerhalb von 30 Tagen zu versterben, um 22 % niedriger, wenn ein orthogeriatrisches Co-Management erfolgte. Dies zeigte sich bei Frauen und Männern, unterschiedlichen Altersgruppen und bei Patienten mit und ohne Pflegebedarf. Zu der Frage, welche Patientengruppe den größten Benefit durch ein ortho-geriatrisches Co-Management hat, liegen widersprüchliche Daten vor. Während in der zuvor zitierten Norwegischen Studie vor allem die weniger vorerkrankten Frauen vom Co-Management profitierten (Prestmo et al. 2016), zeigte sich in einer anderen Studie, dass der positive Effekt der interdisziplinären Behandlung bei den multimorbiden Patienten am größten war (Pajulammi et al. 2017).
Welche Form der Zusammenarbeit zwischen Unfallchirurgie und Geriatrie die höchste Effektivität zeigt, ist noch unklar. In einer Meta-Analyse finden sich Hinweise darauf, dass die günstigsten Effekte auf das Überleben dann zu erwarten sind, wenn die postoperative Betreuung auf einer von einem Geriater geleiteten Station erfolgt (Moyet et al. 2019), während dies in einer zweiten Meta-Analyse nicht bestätigt werden konnte (Grigoryan et al. 2014). Zum aktuellen Zeitpunkt ist die Frage der besten Form der Kooperation also noch nicht abschließend zu beantworten.
Neben der Mortalität untersuchten einige Studien auch den Einfluss eines orthogeriatrischen Co-Managements auf das Institutionalisierungsrisiko. Dabei scheint ein orthogeriatrisches Co-Management auch einen günstigen Einfluss auf die poststationäre Institutionalisierungsrate zu haben (Wang et al. 2015; Nordström et al. 2018).
Die zurückliegenden Studien zum Effekt eines orthogeriatrischen Co-Managements betreffen ganz überwiegend Patienten mit Hüftfrakturen. Die bisherige Evidenz legt aber nahe, dass sich ein orthogeriatrisches Co-Management auch bei Patienten mit anderen Frakturtypen wie Becken- oder Oberarmfrakturen günstig auswirkt.
Merke:
Aktuelle Studien zeigen, dass das orthogeriatrische Co-Management die Funktionalität bei Patienten mit proximaler Femurfraktur verbessern und das Risiko einer Institutionalisierung oder zu versterben vermindern kann.
Literatur
Bachmann S, Finger C, Huss A, et al. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010;340:c1718.
Buecking B, Timmesfeld N, Riem S, et al. Early orthogeriatric treatment of trauma in the elderly: a systematic review and metaanalysis. Dtsch Arztebl Int 2013;110:255–62.
Forni S, Pieralli F, Sergi A, et al. Mortality after hip fracture in the elderly: The role of a multidisciplinary approach and time to surgery in a retrospective observational study on 23,973 patients. Arch Gerontol Geriatr 2016;66:13–7.
Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma 2014;28:e49–55.
Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, Finnegan TP. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007125.
Kristensen PK, Thillemann TM, Søballe K, et al. Can improved quality of care explain the success of orthogeriatric units? A population-based cohort study. Age Ageing 2016;45:66–71.
Moyet J, Deschasse G, Marquant B, et al. Which is the optimal orthogeriatric care model to prevent mortality of elderly subjects post hip fractures? A systematic review and meta-analysis based on current clinical practice. Int Orthop 2019 Jun;43(6):1449–1454.
Nordström P, Michaëlsson K, Hommel A, Norrman PO, Thorngren KG, Nordström A. Geriatric Rehabilitation and Discharge Location After Hip Fracture in Relation to the Risks of Death and Readmission. J Am Med Dir Assoc. 2016 Jan;17(1):91.e1–7.
Nordström P, Thorngren KG, Hommel A, Ziden L, Anttila S. Effects of Geriatric Team Rehabilitation After Hip Fracture: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Med Dir Assoc. 2018 Oct;19(10):840–845.
Pajulammi HM, Pihlajamäki HK, Luukkaala TH, Jousmäki JJ, Jokipii PH, Nuotio MS. The Effect of an In-Hospital Comprehensive Geriatric Assessment on Short-Term Mortality During Orthogeriatric Hip Fracture Program-Which Patients Benefit the Most? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2017 Dec;8(4):183–191.
Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet 2015;385:1623–33.
Prestmo A, Saltvedt I, Helbostad JL, Taraldsen K, Thingstad P, Lydersen S, Sletvold O. Who benefits from orthogeriatric treatment? Results from the Trondheim hip-fracture trial. BMC Geriatr. 2016 Feb 19;16:49.
Rapp K, Becker C, Todd C, Rothenbacher D, Schulz C, König HH, Liener U, Hartwig E, Büchele G. The Association Between Orthogeriatric Co-Management and Mortality Following Hip Fracture. Dtsch Arztebl Int. 2020 Jan 24;117(4):53–59.
Wang H, Li C, Zhang Y, et al. The influence of inpatient comprehensive geriatric care on elderly patients with hip fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Clin Exp Med 2015;8:19815–30.
Zeltzer J, Mitchell RJ, Toson B, et al. Orthogeriatric services associated with lower 30-day mortality for older patients who undergo surgery for hip fracture. Med J Aust 2014;201:409–11.
II Einführung in die Orthogeriatrie
1 Definition der Orthogeriatrie
2 Epidemiologie und Kosten orthogeriatrischer Eingriffe
3 Herausforderungen in der Betreuung orthogeriatrischer Patienten
1 Definition der Orthogeriatrie
Dieter C. Wirtz und Bernd Kladny
»Älter werden an sich ist keine Erkrankung, die es zu behandeln gilt, sondern eine gesellschaftliche Herausforderung, der die moderne Medizin in Deutschland durch neue, seniorenspezifische Versorgungsformen entgegnen kann und muss. Geriatrische Patienten sind keine alten Erwachsenen, sondern stellen ein eigenes Patientengut dar.«
(Franz Müntefering, Vizekanzler a. D. der Bundesrepublik Deutschland; Vorsitzender der BAGSO – Bundesarbeitsgemeinschaft der Seniorenorganisationen e. V.)
Bis heute gibt es keine klare und einheitliche Definition von orthogeriatrischen Patienten. Die nationale als auch internationale Literatur liefert unterschiedliche Ansätze hierzu. Im internationalen Sprachgebrauch ist die Definition des orthogeriatrischen Patienten (»orthogeriatric«) nahezu ausschließlich traumatologisch belegt, zum größten Teil sogar ausschließlich bezogen auf ältere Patienten (mind. 70 Jahre) mit prox. Femurfrakturen bzw. Schenkelhalsfrakturen. Patienten, die nicht-traumatologisch bedingte Erkrankungen des Bewegungsapparates vorweisen, werden in der Regel nicht als orthogeriatrische Patienten, sondern als ältere (»elderly«) oder gebrechliche (»frail«) Patienten bezeichnet (Sabharwal und Wilson 2015; Hoogendijk et al. 2019).
Allen Definitionen ist jedoch gemeinsam, dass es sich bei diesen älteren Patienten um eine Hochrisikogruppe handelt, bei der vergleichsweise geringfügige Veränderungen im Gesundheitszustand zu wesentlichen Beeinträchtigungen bisher alltagsrelevanter Aktivitäten führen (Hoogendijk et al. 2019; Pilotto et al. 2020). Neben dem Alter (≥ 70 Lebensjahre) gilt für die Einordnung in das geriatrische Patientengut das Vorliegen von sog. geriatrietypischen Multimorbiditäten. Die in Deutschland übliche Definition einer geriatrietypischen Multimorbidität erfolgt auf Basis der Ausarbeitungen der deutschen geriatrischen Fachgesellschaften und den Ergebnissen der sog. Essener Konsensus-Konferenz (2003) mit Festlegung von insgesamt 13 geriatrietypischen Multimorbiditätserkrankungen (GTMK) (
Tab. 1.1). Entsprechend dieser Konsensus-Empfehlung gilt ein Patient mit 70 Jahren und älter dann als geriatrisch, sobald mindestens zwei GTMK nachweisbar sind und damit ein erhöhter Versorgungsbedarf gegeben ist (Borchelt et al. 2004).
Eine andere – in der Literatur durchaus gängige – Definition des geriatrischen Patienten berücksichtigt allein das biologische Alter, unabhängig von dem Vorliegen einer geriatrietypischen Multimorbidität. Hier wird das Alter von mind. 80 Jahren festgelegt, da in dieser Altersgruppe aufgrund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität per se mit einem erhöhten Risiko für schwere Krankheitsverläufe und dem Auftreten von Komplikationen sowie dem Verlust der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus ausgegangen werden muss (Sieber 2007).
Die hier angeführte Definition eines orthogeriatrischen Patienten orientiert sich – bezogen auf die Einstufung als geriatrischer Patient – an diesen beiden Festlegungen. Dabei muss zur Einordnung eines orthogeriatrischen Patienten neben der o. g. Zuordnung zum geriatrischen Patientengut eine orthopädische Hauptdiagnose als führende Behandlungsdiagnose (stationär und/oder ambulant) vorliegen.
Merke:
Orthogeriatrische Patienten sind definiert durch eine orthopädische Hauptdiagnose, aufgrund derer sie behandelt werden, und entweder einem Alter von mindestens 80 Jahren oder 70 Jahren und älter mit gleichzeitigem Vorliegen von mindestens 2 GTMK.
Tab. 1.1: Definition der geriatrietypischen Multimorbidität (Borchelt et al. 2004, S. 6)
MerkmalkomplexDiagnose-Kategorien
Wesentlicher Unterschied zum alterstraumatologischen Patientengut ist beim orthogeriatrischen Patienten in der Regel das Fehlen einer notfallmäßigen Behandlungsnotwendigkeit, so dass insbesondere bei planbaren Eingriffen ein präinterventioneller Zeitraum besteht. Gerade dieser sollte und muss multiprofessionell genutzt werden, um die perioperative Komplikationsrate zu senken und das Outcome zu verbessern (Wirtz und Kohlhof 2019).
Im besten Fall bleibt der Patient nur temporär durch die orthopädische Hauptdiagnose bedingt ein orthogeriatrischer Fall. Führt die orthopädische Hauptdiagnose jedoch zu einem Verlust der Selbstständigkeit im Alltag bzw. zu dem Auftreten weiterer geriatrietypischer Komorbiditäten, so muss die orthopädische Erkrankung selbst als eigenständige Beeinträchtigung und Ursache der geriatrietypischen Multimorbidität berücksichtigt werden. Beispielsweise kann durch das Vorliegen einer Girdlestone-Situation bei einem älteren Patienten (älter als 70 Jahre), der bis dahin in seinem Alter weitestgehend selbstständig und nicht geriatrisch war, für die Dauer bis zur Reimplantation und Wiederaufnahme der Mobilisation ein signifikanter Verlust der Selbständigkeit auftreten, was die Definition des orthogeriatrischen Patienten erfüllt. Ebenfalls gilt zu berücksichtigen, dass – im Einklang mit den Ergebnissen der Essener Konsensus-Konferenz – ein hohes Komplikationsrisiko im Einzelfall auch ohne Vorliegen von mind. 2 zugeordneten Merkmalkomplexen bestehen kann und dementsprechend ein Patient als orthogeriatrisch eingestuft werden muss. Dies ist beispielsweise bei periprothetischen Infektionen mit begleitender Sepsis oder auch bei Vorliegen einer Spondylodiszitis der Fall.
Merke:
Ältere Patienten, die bis zur Behandlung aufgrund einer orthopädischen Erkrankung nicht geriatrisch eingestuft wurden, können entweder aufgrund des Verlustes der Selbständigkeit während und nach der orthopädischen Behandlung sowie auch aufgrund der Schwere der orthopädischen Erkrankung zum orthogeriatrischen Patienten werden.
Entscheidend für die erfolgreiche Behandlung der orthogeriatrischen Patienten ist – analog in der Behandlung der alterstraumatologischen Patienten – das Vorhandensein eines interdisziplinären Teams, das in der Lage ist, sowohl die orthopädische Erkrankung therapeutisch (konservativ und operativ) als auch die geriatrische Multimorbidität und damit bedingte erhöhte Vulnerabilität zu adressieren. Aus dem Bereich der Alterstraumatologie sind derartige Konzepte bereits sehr erfolgreich umgesetzt und wissenschaftlich belegt worden (Rapp et al. 2020). Für den orthogeriatrischen Patienten (mit der hier vorgestellten Definition) sollten ebenfalls Versorgungskonzepte wissenschaftlich aufgearbeitet werden, um evidenzbasiert die daraus zu generierenden Vorteile auch für das orthopädische Patientengut zu erzielen.
Literatur
Borchelt M, Pientka L, Wrobel N; Gemeinsame Arbeitsgruppe der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e. V., der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie e. V. (2004) Abgrenzungskriterien der Geriatrie. Version V1.3 mit Stand vom 16.3.2004. http://www.geriatrie-drg.de/public/docs/Abgrenzungskriterien_Geriatrie_V13_16-03-04.pdf, Zugriff am 09.07.2021.
Hoogendijk EO, Afilalo J, Ensrud KE, Kowal P, Onder G, Fried LP: Frailty: implications for clinical practice and public health. Lancet (2019): 394, 1365–1375.
Pilotto A, Custodero C, Maggi S, Polidori MC, Veronese N, Ferucci L: A multidimensional approach to frailty in older people. Ageing Res Rev (2020): 60, 101047.
Rapp K, Becker C, Todd C, Rothenbacher D, Schulz C, König HH, Liener U, Hartwig E, Büchele G. The Association Between Orthogeriatric Co-Management and Mortality Following Hip Fracture. An Observational Study of 58 000 Patients From 828 Hospitals. Dtsch Arztbl Int (2020): 117, 53-59.
Sabharwal S, Wilson H. Orthogeriatrics in the management of frail older patients with a fragility fracture. Osteoporos Int. (2015): 26(10), 2387-99.
Sieber CC. Der ältere Patient–wer ist das? Internist (Berl) (2007) 48(11), 1190, 1192-4.
Wirtz DC, Kohlhof H. The geriatric patient: special aspects of peri-operative management. EFORT Open Rev. (2019): 4, 240-247.
2 Epidemiologie und Kosten orthogeriatrischer Eingriffe
Ursula Marschall
Der demografische Wandel und die damit einhergehende Alterung der Gesellschaft sind kennzeichnend für die heutigen Industrienationen. In Deutschland ist von 2015 bis 2050 mit einem Bevölkerungszuwachs von 46 % bei den Über-70-Jährigen zu rechnen. Deswegen, und weil orthopädische Eingriffe insbesondere bei geriatrischen Patienten dazu beitragen, die Mobilität und Eigenständigkeit auch im hohen Alter zu erhalten, ist die Quantifizierung orthogeriatrischer Eingriffe bedeutsam, um sich auf zukünftige Herausforderungen einstellen zu können. Nachfolgend werden am Beispiel der primären Hüft- und Knieendoprothetik sowie des aseptischen Prothesenwechsels die Inanspruchnahme und Kosten für geriatrische und nicht geriatrische Patienten in verschiedenen Altersgruppen dargestellt. Dazu wurden Routinedaten der BARMER verwendet, die nach Alters- und Geschlechtsstandardisierung Aussagen über die Versorgungssituation in Deutschland ermöglichen.
Definition des Geriatriepatienten und Methodik
Basierend auf der im Kap. II.1 »Definition der Orthogeriatrie« dargestellten Beschreibung eines orthogeriatrischen Patienten (Alter > 70 Jahre mit geriatrietypischer Multimorbidität) wurde eine Analyse der Krankenhausabrechnungsdaten der BARMER mit rund 9 Mio. Versicherten für die Jahre 2017 bis 2020 durchgeführt. Zur Identifikation stationärer Fälle mit primärer Hüft- und Knieendoprothetik wurden Kombinationen der Kox- oder Gonarthrose (ICD-10: M16 oder M17) in Verbindung mit den OPS-Kodes für die Endoprothetik des Hüft- oder Kniegelenks (OPS: 5-820 oder 5-822) verwendet. Ein einzeitiger aseptischer Wechsel einer Hüft- oder Kniegelenksprothese wurde definiert durch eine Komplikationsdiagnose bei Hüft- beziehungsweise Kniegelenksprothesen (ICD-10: T84.04 oder T84.05, erst seit 2018) in Verbindung mit einer OPS für den Wechsel einer Endoprothese (OPS: 5-821 oder 5-823). Patienten mit dokumentierten periprothetischen Hüft- oder Kniefrakturen, eitriger Arthritis, periprothetischer Infektion und Re-Implantation nach vorheriger Explantation wurden für diese Analyse ausgeschlossen.
Primäre Hüftendoprothetik
In Deutschland werden jährlich ca. 87.000 primäre Hüftendoprothesen implantiert. Ausgenommen das Jahr 2020, in dem aufgrund der Corona-Pandemie die Fallzahl auf ca. 76.000 Fälle zurückgegangen ist. Gemäß o. g. Definition betrug der Anteil geriatrischer Patienten im analysierten Zeitraum zwischen 11,3 und 12 % aller Fälle mit Hüftprothesen-Implantation bei Über-70-Jährigen. Dabei stieg der Anteil geriatrischer Patienten mit zunehmendem Alter kontinuierlich an und betrug in der Altersgruppe der 85- bis 89-Jährigen 23 %.
Die mittleren Fallkosten blieben von 2017 bis 2020 bei nicht geriatrischen Fällen weitgehend konstant ( Tab. 2.1, Abb. 2.1), wobei die Mehrkosten pro Fall in der geriatrischen Gruppe im Jahr 2017 1.843 € höher (21 %) lagen und bis 2020 auf 2.662 € (27 %) angestiegen sind.
Tab. 2.1: Mittelwert (MW) und Summe der für Deutschland hochgerechneten stationären Kosten mit primärer Hüftendoprothesenimplantation (BARMER-Daten)
MW-Fallkosten (€)Summe Fallkosten (€)Jahr/Gruppegeriatrischnicht geriatrischgeriatrischnicht geriatrisch
Abb. 2.1: Mittlere Fallkosten des stationären Aufenthaltes mit primärer Hüftendoprothetik bei geriatrischen (G) und nicht geriatrischen Patienten (NG) je Alters- und Geschlechtsgruppe im Jahr 2018 (BARMER-Daten)
Merke:
Der Anteil geriatrischer Patienten, die eine primäre Hüftprothese erhalten, steigt an. Die damit verbundenen Kosten waren 2020 um 27 % höher als bei nicht geriatrischen Patienten mit gleicher Versorgung. Dies ist auch eine Folge der Coronapandemie.
Primäre Knieendoprothetik
Im Jahr 2017 wurden in Deutschland fast 80.000 Knieendoprothesen bei Patienten, die älter als 70 Jahre waren, implantiert. Dabei betrug der Anteil geriatrischer Patienten 9,3 % in 2017 und 9,7 % in 2018 bis 2020, wobei fast doppelt so viele Frauen wie Männer versorgt wurden.
Die mittleren Fallkosten waren bei geriatrischen Patienten mit Knieendoprothesen im analysierten Zeitraum zwischen 1.160 bis 1.910 € (13–19 %) höher als bei nicht geriatrischen Patienten. Dabei zeigte sich insbesondere bei Männern eine altersabhängige Kostensteigerung um ca. 20 % vom 70. bis zum 90. Lebensjahr ( Tab. 2.2, Abb. 2.2).
Tab. 2.2: Mittelwert (MW) und Summe der für Deutschland hochgerechneten stationären Kosten mit primärer Knieendoprothesenimplantation (BARMER-Daten)
MW-Fallkosten (€)Summe Fallkosten (€)Jahr/Gruppegeriatrischnicht geriatrischgeriatrischnicht geriatrisch
Abb. 2.2: Mittlere Fallkosten des stationären Aufenthaltes mit primärer Knieendoprothetik bei geriatrischen (G) und nicht geriatrischen Patienten (NG) je Alters- und Geschlechtsgruppe im Jahr 2018 (BARMER-Daten)
Merke:
Während der Anteil geriatrischer Patienten in der primären Knieendoprothetik in den letzten Jahren relativ konstant geblieben ist, zeigen sich deutlich höhere Behandlungskosten (13–19 %) als bei nicht geriatrischen Patienten.
Aseptischer einzeitiger Wechsel von Hüft- und Knieendoprothese
Aufgrund eines Wechsels der Codierung in der DRG-Systematik wurden hier nur die Jahre 2018 bis 2020 analysiert. Der Anteil geriatrischer Fälle bei den 70- bis 74-Jährigen lag beim Hüftprothesenwechsel zwischen 19 % (m) und 29 % (w), bei den 80- bis 84-Jährigen zwischen 39 % (m) und 49 % (w). Beim Knieprothesenwechsel lag der geriatrische Fallanteil bei den 70- bis 74-Jährigen zwischen 18 % (w) und 22 % (m) und bei den 80- bis 84-Jährigen in 2018 bei 20 % (m) und 22 % (w), mit einem signifikanten Anstieg in 2020 auf 35 % (m) und 34 % (w).
Tab. 2.3: Mittelwert (MW) und Summe der für Deutschland hochgerechneten stationären Kosten mit einzeitigem aseptischem Hüftprothesenwechsel (BARMER-Daten)
MW-Fallkosten (€)Summe Fallkosten (€)Jahr/Gruppegeriatrischnicht geriatrischgeriatrischnicht geriatrisch
Tab. 2.4: Mittelwert (MW) und Summe der für Deutschland hochgerechneten stationären Kosten mit einzeitigem aseptischem Knieprothesenwechsel (BARMER-Daten)
MW-Fallkosten (€)Summe Fallkosten (€)Jahr/Gruppegeriatrischnicht geriatrischgeriatrischnicht geriatrisch
Die durchschnittlichen Fallkosten bei Knieprothesenwechseln waren bei geriatrischen Patienten um 21,4 % (2.770 €) höher als bei nicht geriatrischen Patienten. Dieser Effekt war beim einzeitigen aseptischen Hüftprothesenwechsel noch deutlich stärker ausgeprägt mit 26,2 % (3.671 €) Mehrkosten pro Fall. Bei der Wechselendoprothetik am Hüftgelenk zeigte sich zudem, dass die geriatrische Fallkostensumme aller behandelten Fälle in 2019 und 2020 höher war als die Summe der Fallkosten aller nicht geriatrischer Patienten, was die ökonomische Relevanz der Behandlung dieses Patientenkollektivs noch einmal deutlich macht.
Merke:
Die Fallkosten für die geriatrische Fallgruppe sind beim einzeitigen aseptischen Prothesenwechsel, mit 21 % (Knie) und 26 % (Hüfte) deutlich höher als im nicht geriatrischen Kollektiv.
Fazit
Der Einblick in die Versorgungssituation geriatrischer Patienten am Beispiel der Knie- und Hüftendoprothetik macht deutlich, dass der Anteil geriatrischer Patienten in allen beobachteten Gruppen vergleichsweise ansteigt und die Kosten, die mit der Versorgung geriatrischer Patienten einhergehen, deutlich höher sind als bei altersgleichen nicht geriatrischen Patienten. Das Gesundheitssystem wird sich diesen Veränderungen stellen müssen. Eine Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen und medizinischen Innovationen ist unumgänglich. Auch auf die Frage, wie sich die zunehmende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen finanzieren lässt, müssen Antworten gefunden werden.
3 Herausforderungen in der Betreuung orthogeriatrischer Patienten
Karsten E. Dreinhöfer und Clemens Becker
Krankheitslasten
Weltweit sind Muskel- und Skeletterkrankungen die führende Ursache für körperliche Funktionseinschränkungen, chronische Schmerzen und Verlust an Lebensqualität (Briggs et al. 2018b). In der Studie »Gesundheit in Deutschland aktuell« (GEDA) des Robert Koch-Instituts wurden die Teilnehmerinnen und Teilnehmer telefonisch befragt, ob bei ihnen muskuloskelettale und andere ausgewählte Erkrankungen ärztlich diagnostiziert wurden. Die für Deutschland repräsentativen Ergebnisse zeigen eindrücklich, wie sich die Prävalenz dieser chronischen Erkrankungen mit zunehmendem Lebensalter erhöht. Insbesondere die älter werdende Bevölkerung leidet an einer oder sogar mehreren muskuloskelettalen Erkrankungen (MSK), hier liegen die höchsten Prävalenzen mit 63,7 % bei Frauen und 45,8 % bei Männern in der Altersgruppe 75 Jahre und älter. Im Vordergrund der Beschwerden stehen degenerative Gelenkerkrankungen, Rückenschmerzen und Osteoporose. In der Befragung von 2014 sind knapp die Hälfte aller Frauen und fast jeder dritte Mann über 70 Jahre von einer degenerative Gelenkerkrankung betroffen, jede dritte Frau und jeder vierte Mann hat chronischen Rückenschmerz und jede vierte Frau Osteoporose (Fuchs et al. 2013, 2017) ( Abb. 3.1).
Abb. 3.1: Prävalenz häufiger muskuloskelettaler Erkrankungen (RKI 2015, S. 70)
Auch im Vergleich zu anderen chronischen Erkrankungen sind muskuloskelettale Probleme bei älteren Menschen sehr häufig ( Abb. 3.2). Auf Basis der GEDA 2009 zeigte sich, dass bei den Über-75-Jährigen lediglich hoher Blutdruck häufiger ist. Fast die Hälfte aller Befragten (47,9 %) gaben an, eine Arthrose diagnostiziert bekommen zu haben, direkt gefolgt von Rückenschmerzen (41,2 %) und Nackenschmerzen (31 %). Es waren bei allen MSK-Erkrankungen deutlich mehr Frauen als Männer betroffen (RKI 2015).
Abb. 3.2: Prävalenz häufiger Erkrankungen im Alter (in %) (GEDA 2009, eigene Darstellung nach RKI 2015, S. 412)
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) berechnet die Krankheitslast auf Bevölkerungsebene, indem Mortalität und Morbidität in einer Maßeinheit (DALY – disability adjusted life years) zusammengeführt wurden und damit heterogene Krankheitszustände vergleichbar wurden. Dieser Wert setzt sich zusammen aus dem vorzeitigen Versterben aufgrund einer Krankheit (YLL – years of life lost) und dem Morbiditätseffekt oder den mit einer Behinderung bzw. Einschränkung verbrachten Jahren (YLD – years lived with disability). In Deutschland dominieren die Erkrankungen und Verletzungen der Haltungs- und Bewegungsorgane bei diesem Maß der chronischen Krankheiten, die mit erheblichen Einschränkungen aber nicht tödlich verlaufen (Plass et al. 2014). Die Gruppe der MSK-Erkrankungen allein ist in der Gesamtbevölkerung für ein Drittel aller YLDs verantwortlich, Verletzungen für weitere ca. 10 %. An zweiter Stelle folgen psychische und Verhaltensstörungen mit 21 % (ebd.). Bei den Über-70-Jährigen sind die MSK weiterhin führend – allerdings nicht mehr ganz so deutlich ( Tab. 3.1). An zweiter und dritter Stelle folgen Erkrankungen der Sinnesorgane und psychische und Verhaltensstörungen mit etwas mehr als 10 % (Global Health Estimates 2020). In Deutschland sind laut der WHO-Studie auf der Ebene der Einzeldiagnosen die fünf führenden Gründe für YLDs Rückenschmerzen, Depressionen, Stürze, Nackenschmerzen und andere Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems. Addiert man zu den YLDs noch die durch Krankheit verlorenen Lebensjahre (YLL), erhält man die behinderungsbereinigt verlorenen Lebensjahre (DALY). In Deutschland stehen bei den DALYs die Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen aufgrund der verkürzten Lebenszeit auf den ersten beiden Stellen, gefolgt von den nicht-tödlichen muskuloskelettalen Erkrankungen und Verletzungen (Plass 2014; Global Health Estimates 2020).
Tab. 3.1: Krankheitslast – years lived with disability (YLD) (eigene Berechnungen nach Global Health Estimates 2020)
FrauenMännerGesamt50–5960–6970+50–5960–6970+50–5960–6970+
Funktionseinschränkungen
Die physiologischen Prozesse des Alterns bringen allmähliche Funktionseinbußen mit sich, die vor allem die Sinnesorgane, die Muskulatur und die Gelenke betreffen. So nehmen beispielsweise Hör- und Sehvermögen langsam ab, die Muskelmasse wird weniger und die Kraft lässt nach, Ausdauer und Leistungsfähigkeit gehen zurück. Aus altersassoziierten Funktionseinbußen können altersspezifische Folgen mit Krankheitswert entstehen. Der Erhalt der körperlichen und kognitiven Funktionsfähigkeit ist mit zunehmendem Alter von großer Bedeutung. Viele Menschen haben sich an das Leben mit ihren (chronischen) Erkrankungen gewöhnt, zumal es oftmals viele Möglichkeiten der Behandlung gibt. Die verbleibenden Funktionsfähigkeiten bestimmen – gerade bei bereits eingetretenen Erkrankungen – die Selbstbestimmtheit und Teilhabe am Alltagsleben. Beeinträchtigungen der Mobilität oder des Gedächtnisses, der Sinnesorgane oder der Blasen- und Stuhlkontrolle können als einschränkender empfunden werden als die Erkrankungen selbst (RKI 2015). In einer Untersuchung in der EU-27 in 2014 (Eurostat 2020) gaben jeder Zehnte zwischen 65 und 75 Jahren und nahezu jeder Dritte über 75 Jahre an, erhebliche Schwierigkeiten beim Gehen zu haben ( Abb. 3.3). In zehn EU-Staaten waren diese Werte sogar bei 40–50 %, in Deutschland hingegen deutlich geringer. Dies mag auch daran liegen, dass in Deutschland wesentlich mehr Endoprothesen implantiert werden als in den meisten der Länder mit höheren Funktionseinschränkungen.
Abb. 3.3: Eigenanamnestisch erhebliche Funktionseinschränkung beim Gehen, EU-27, 2014 in % (nach Eurostat 2020, S. 68)
Aber auch andere Aktivitäten des täglichen Lebens sind im Wesentlichen aufgrund von muskuloskelettalen Problemen bei einer Vielzahl von Über-75-Jährigen erheblich eingeschränkt, hierzu zählen z. B. Hausarbeiten, Einkaufen, Essenszubereitung, aber auch Körperpflege, Aufstehen und Anziehen ( Abb. 3.4) (Eurostat 2020).
Neben Funktionseinschränkungen können muskuloskelettale Erkrankungen und Verletzungen auch tödliche Auswirkungen haben. Bis heute sterben etwa 20–30 % der Patienten nach einem Schenkelhalsbruch innerhalb der ersten 12 Monate. Aufgrund chronischer MSK-Schmerzen nehmen viele Patienten nichtsteroidale Schmerzmittel (NSAR) über einen langen Zeitraum ein, die zu einer erhöhten Mortalität aufgrund von GI-Blutungen, Herzinfarkten und Herzversagen führen können. Alternativ eingesetzte Opioide haben ebenfalls ein hohes Nebenwirkungsprofil und Letalitätsrisiko. Obwohl durch MSK-Erkrankungen nur sehr wenige Betroffene unmittelbar sterben, sind sehr viele durch die therapiebegleitenden Nebenwirkungen gefährdet, so dass diese auch zu den krankheitsbedingten Todesfällen gezählt werden müssen. Gegenwärtig werden diese Todesfälle aber nicht MSK-assoziiert registriert.
Versorgungsrealität
Ein Großteil des orthogeriatrischen Versorgungsbedarfs besteht im ambulanten Bereich, also dem Versorgungssektor, in dem multidisziplinäre Kooperation bisher wenig praktiziert wird.
Abb. 3.4: Eigenanamnestisch erhebliche Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens, EU-27, 2014 in % (nach Eurostat 2020, S. 72)
Ärztliche Inanspruchnahme im ambulanten Bereich
Innerhalb des Jahres 2018 nahmen fast 93 % der Über-60-Jährigen eine hausärztliche Versorgung in Anspruch (Schmuker et al. 2021). In diesem Bereich machen muskuloskelettale Beschwerden etwa ein Drittel der Konsultationsursachen aus. In der Altersgruppe 70–79 Jahre besuchten 36 % der Frauen und 24 % der Männer innerhalb eines Jahres einen Orthopäden, dies ist nach den Augenärzten die zweithöchste Besuchsfrequenz von Organfachärzten (Rattay et al. 2013).
Stationäre Behandlungen
Von den insgesamt rund 19,3 Mio. Fällen (52 % Frauen), die 2019 im Krankenhaus behandelt wurden, entfielen rund 7,3 Mio. (40 %) auf Personen, die 70 Jahre und älter waren (3,9 Mio. Frauen und 3,4 Mio. Männer). Aufgrund von MSK-Erkrankungen wurden 1,72 Mio. Personen stationär behandeln, davon 960.000 Frauen (56 %) und 760.000 Männer. 780.000 Patienten (45 %) waren 70 Jahre und älter, davon 480.000 Frauen (62 %) und 300.000 Männer (Statistisches Bundesamt 2021). Patienten mit einer M-Diagnose (MSK-Erkrankung) wurden 2019 in verschiedenen Fachabteilungen behandelt: Orthopädie 600.000, Allgemeinchirurgie 467.000, Unfallchirurgie 216.000, Neurochirurgie 98.000, Rheumatologie 37.000 und Geriatrie 32.000. Nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind bei den Über-70-Jährigen Frauen Verletzungen und MSK-Erkrankungen die häufigsten Ursachen für stationäre Behandlungen. Zu den zehn häufigsten Diagnosen, mit denen im Jahr 2019 Frauen und Männer im Alter von 70 Jahren und älter in einem Krankenhaus behandelt wurden, zählen bei den Frauen 133.000 Gelenkerkrankungen und 132.000 Wirbelsäulenerkrankungen und 116.000 Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels, zudem bei den Männern 82.000 Wirbelsäulenerkrankungen. Einen besonders starken Anstieg gab es in den letzten Jahren bei beiden Geschlechtern bei den Behandlungsfällen mit der Diagnose »Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens«.
Stationäre Rehabilitation
Rehabilitationsmaßnahmen für ältere Menschen können sowohl als geriatrische Rehabilitation in entsprechenden Fachabteilungen durchgeführt werden als auch in primär fachspezifisch ausgerichteten medizinischen Rehabilitationseinrichtungen (etwa in der Orthopädie), die auf die spezifischen Bedürfnisse alter und sehr alter Menschen ausgerichtet sind. Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen werden häufiger von Älteren als von jüngeren Menschen in Anspruch genommen. Die Teilnahmerate lag 2019 ab dem 65. Lebensjahr bei rund 3.400 Fällen je 100.000 Einwohner (DESTATIS Genesis – Online). Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems sind die häufigste Ursache für eine stationäre Rehabilitation, gefolgt von Krankheiten des Kreislaufsystems sowie Verletzungen. Im Jahr 2019 wurden bei den Über-70-Jährigen 167.000 Patienten mit einer MSK-Erkrankung stationär in der Rehabilitation behandelt, zwei Drittel davon Frauen. Die führenden Diagnosen waren Gelenkerkrankungen (285.000). Von den 420.000 Über-70-Jjährigen wurden 204.000 in orthopädischen Rehakliniken behandelt, 41.000 in geriatrischen. Der Bedarf an geriatrischer Rehabilitation ist hoch und wird angesichts der demografischen Entwicklung voraussichtlich weiter zunehmen. Finanzielle Fehlanreize können jedoch dafür sorgen, dass Geriatriepatienten länger als nötig oder kürzer als erforderlich im Krankenhaus versorgt werden. Zu diesem Ergebnis kommt der BARMER-Krankenhausreport 2017 (Augurzky et al. 2017). Hintergrund dieser Entwicklung ist die starre, an der Dauer des Krankenhausaufenthalts orientierte Vergütung für die sogenannte geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (GFKB). Sie kann nach der Behandlung einer akuten Erkrankung direkt im Krankenhaus erfolgen und auch auf eine klassische Reha-Behandlung vorbereiten.
Merke:
MSK-Erkrankungen sind beim Älteren mit weitem Abstand der häufigste Grund für Rehabilitationsmaßnahmen.
Healthy Ageing
Aufgrund der ausgeprägten demografischen Veränderungen hat die WHO das aktuelle Jahrzehnt zur Decade of Healthy Ageing erklärt und die Mitgliedsstaaten aufgefordert, sich aktiv um die gesundheitlichen Probleme der Älteren zu kümmern. In ihrem World Report on Ageing and Health beschreibt die WHO (2015; Beard et al. 2015) das grundlegende Konzept des »Gesunden Älterwerdens«: Die Funktionsfähigkeit einer Person ist durch die intrinsische Kapazität bedingt, die mit zunehmendem Alter sinkt ( Abb. 3.5).
Abb. 3.5: Konzeptioneller Rahmen der WHO zum Thema Gesundes Altern (WHO 2015, S. 33)
Auf diesem Konzept aufbauend wurden die WHO-Empfehlungen Integrated Care for Older People (ICOPE) erarbeitet. Diese fokussieren mit zwei von fünf Säulen auf der Verbesserung von muskuloskelettaler Funktion, Mobilität und Vitalität sowie der Vermeidung von Stürzen (WHO 2017). Für die Implementierung sind insbesondere drei Bereiche wichtig: Erhalt der intrinsischen Kapazität, Berücksichtigung der Multimorbidität und Polypharmazie sowie adäquater, zeitgerechter Zugang zu qualifizierter Gesundheitsversorgung der individuellen Bedürfnisse. Die Global Alliance for Musculoskeletal Health (G-MUSC) hat frühzeitig die Bedeutung von MSK-Erkrankungen in diesem Kontext dargestellt (Briggs et al. 2016). Im Rahmen einer vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten internationalen Konsensuskonferenz in Berlin 2017 konnte G-MUSC einen Call for Action on Healthy Ageing erarbeiten. Schwerpunkt waren die Punkte:
• Integration von Aspekten muskuloskelettaler Gesundheit in Strategien und Programme für Ältere sowie für non-communicable diseases (NCDs)
• Inklusion von umfassender Analyse und Management muskuloskelettaler Gesundheit in die integrierte Versorgung älterer Menschen
• Unterstützung von Mitgliedsstaaten zur Integration muskuloskelettaler Gesundheitsversorgung in die allgemeine Krankenversorgung (universal health coverage)
• Aufbau einer angemessenen Anzahl von Gesundheitsdienstleistern auf allen Ebenen der Versorgung älterer Menschen mit einer adäquaten Ausbildung in muskuloskelettalen Kenntnissen
Im weiteren Verlauf konnten in international erarbeiteten und konsentierten Publikationen die Bedeutung einer multidisziplinären Versorgung von geriatrischen Patienten in den prä-, peri- und postoperativen Phasen dargestellt werden (Dreinhöfer 2019, 2020). Die Wichtigkeit von integrierten Versorgungsaspekten bei geriatrischen Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen und Verletzungen wird von der WHO im Rahmen des ICOPE-Projekts betont (Briggs et al. 2018a). Im Vordergrund stehen das multidisziplinäre Behandlungsteam, das umfangreiche Assessment und das abgestimmte Fallmanagement. Die Integration von Value-Based-Care-Konzepten in die Behandlung von chronischen Schmerzen des Älteren ist ein gutes Beispiel. Während low-value-care-Angebote sehr häufig eingesetzt werden, sind high-value-care-Optionen oft nicht so gefragt bzw. zeitgerecht verfügbar (Briggs et al. 2019).
Merke:
Die WHO hat das aktuelle Jahrzehnt zur Decade of Healthy Ageing erklärt und die Wichtigkeit von integrierten Versorgungsaspekten bei geriatrischen Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen und Verletzungen betont.
Literatur
Augurzky B, Hentschker C, Pilny A, Wübker A (2017) Krankenhausreport 2017. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Band 4. Barmer. https://www.bifg.de/media/dl/Reporte/Krankenhausreporte/2017/barmer-krankenhausreport-2017.pdf (Zugriff am 05.08.2021).
Beard JR, Officer A, Araujo de Carvalh I et al. (2016) The World report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing. The Lancet 387(10033): 2145–2154.
Briggs AM, Cross MJ, Hoy DG et al. (2016) Musculoskeletal Health Conditions Represent a Global Threat to Healthy Ageing: A Report for the 2015 World Health Organization World Report on Ageing and Health. The Gerontologist 56(2): 243–255.
Briggs AM, Slater H, Hsieh E et al. (2019) System strengthening to support value-based care and healthy ageing for people with chronic pain. Pain 160(6): 1240–1244.
Briggs AM, Valentijn PP, Thiyagarajan JA et al. (2018a) Elements of integrated care approaches for older people: a review of reviews. BMJ Open 8: e021194.
Briggs AM, Woolf AD, Dreinhöfer K et al. (2018b) Reducing the global burden of musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 96(5): 366–368.
Dreinhöfer K (2020) Ältere mit Hüftfrakturen – Zeit zum Handeln. Dtsch Arztebl Int. 117(4): 51–52.
Dreinhöfer KE, Mitchell PJ, Bégué T et al. (2018) A global call to action to improve the care of people with fragility fractures. Injury 49(8): 1393–1397.
Eurostat (2020) Ageing Europe — looking at the lives of older people in the EU — 2020 edition. https://ec.europa.eu/eurostat/de/web/products-statistical-books/-/ks-02-20-655 (Zugriff am 05.08.2021).
Fuchs J, Kuhnert R, Scheidt-Nave C (2017) 12-Monats-Prävalenz von Arthrose in Deutschland. Journal of Health Monitoring 2(3): 55–60. doi: 10.17886/RKI-GBE-2017-054
Fuchs J, Rabenberg M, Scheidt-Nave C (2013) Prävalenz ausgewählter muskuloskelettaler Erkrankungen. Bundesgesundheitsbl 56: 678–686.
Global Health Estimates (2020) Disease burden by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000–2019. Geneva, World Health Organization.
Plass D, Vos T, Hornberg C, Scheidt-Nave C, Zeeb H, Krämer A (2014) Trends in disease burden in Germany – results, implications and limitations of the Global Burden of Disease Study. Dtsch Arztebl Int 111: 629–38.
Rattay P, Butschalowsky H, Rommel A et al. (2013) Inanspruchnahme der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 56: 832–844.
RKI – Robert Koch-Institut (Hrsg.) (2015) Gesundheit in Deutschland. Kapitel 8. Wie gesund sind die älteren Menschen? Berlin: RKI. https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesInDtld/GesInDtld_node.html (Zugriff am 05.08.2021).
Schmuker C, Beydoun G, Günster G (2021) Kapitel 17. Diagnosehäufigkeit und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. In: Gunster C, Klauber J, Robra B-P et al. (Hrsg.) Versorgungs-Report Klima und Gesundheit. Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. S. 235–262. doi: 10.32745/9783954666270-17
Statistisches Bundesamt (Destatis) (2021) Tiefgegliederte Diagnosedaten der Krankenhauspatientinnen und -patienten 2019. https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Publikationen/Downloads-Krankenhaeuser/tiefgegliederte-diagnosedaten-5231301197015.html;jsessionid=5B5775759B250D142A181FEBF28E988E.live741 (Zugriff am 05.08.2021).
WHO – World Health Organization (2015) World report on ageing and health. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/186463 (Zugriff am 05.08.2021).
WHO – World Health Organization (2017) Integrated care for older people: guidelines on community-level interventions to manage declines in intrinsic capacity. Geneva: World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/258981
III Prä- und perioperative Phase
1 Präoperative Diagnostik und geriatrisches Assessment
2 Besondere Situationen der Einwilligungsfähigkeit – Einwilligung von Menschen mit kognitiven Einschränkungen in medizinische Maßnahmen
3 Perioperative Planung, Zeitpunkt der Operation von proximalen Femurfrakturen
4 Umgang mit gerinnungshemmender Medikation
5 Anästhesiologische Verfahren und Schmerzmanagement
6 Patientenorientiertes Blutmanagement
7 Delir und Demenz
8 Perioperative kardiologische Betreuung
9 Medikamentenmanagement und Polypharmazie
10 Prärehabilitation in der Orthogeriatrie
1 Präoperative Diagnostik und geriatrisches Assessment
Albert Lukas und Ulrich Thiem
Alte und hochaltrige Personen haben im Rahmen operativer Eingriffe ein deutlich höheres Risiko für Komplikationen und bleibende funktionelle Einschränkungen als jüngere Personen. Ein wesentlicher Grund hierfür liegt darin, dass viele ältere Patienten bereits im Vorfeld viele Erkrankungen und Einschränkungen in den Bereichen Mobilität und Kognition aufweisen. Diese Einschränkungen komplizieren das Management einer unfallchirurgischen bzw. orthopädischen Versorgung ganz erheblich. In der Phase vor einer operativen Versorgung müssen solche Begleitumstände deshalb erfasst und bei der Versorgung der Patienten berücksichtigt werden. Dadurch sollen perioperativ Komplikationen vorgebeugt und postoperativ eine angemessene Weiterversorgung gewährleistet werden.
Zur Erfassung möglicher Einschränkungen beim Patienten im Vorfeld dient das umfassende geriatrische Assessment. Hierbei handelt es sich um einen multidimensionalen, multidisziplinären Diagnostikprozess, der medizinische, soziale und funktionelle Bedürfnisse von Patienten identifiziert und ordnet. Gleichzeitig stellt er aber auch die Grundlage für die Entwicklung eines Versorgungsplans einschließlich Festlegung einer Dringlichkeit der einzelnen Maßnahmen dar.
Die präoperative Phase sollte für diesen Diagnostikprozess möglichst genutzt werden. Abhängig von der Dringlichkeit des operativen Eingriffs hat man für diese Abklärung mehr oder weniger Zeit. Daher muss die präoperative Diagnostik und Versorgung in etablierten Strukturen und eingespielten Abläufen erfolgen. Die oben beschriebenen Komorbiditäten und funktionellen Einschränkungen erfordern neben der traumatologischen bzw. orthopädischen auch eine geriatrische Expertise. Die kombinierte Versorgung durch Unfallchirurgen bzw. Orthopäden, Anästhesisten und Geriater wird deshalb dem Bedarf hochaltriger Patienten gerecht und ist die Grundlage eines alterstraumatologischen bzw. orthogeriatrischen Zentrums ( Kap. VIII.1).
Merke:
Viele ältere Patienten mit einer anstehenden Operation weisen funktionelle Einschränkungen und eine Reihe von Komorbiditäten auf. Deshalb wird erst eine kombinierte Versorgung durch Unfallchirurgen bzw. Orthopäden und Geriater dem Bedarf dieser Patienten gerecht.
Bei der Erfassung von Komorbiditäten liegt ein Schwerpunkt auf Erkrankungen, die therapeutisch rasch beeinflussbar sind und/oder den perioperativen Verlauf ungünstig beeinflussen können. Hier steht die fortgeschrittene Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit verschiedener Organe bzw. Organsysteme im Vordergrund. Beispiele sind die dekompensierte Herzinsuffizienz, eine chronische Niereninsuffizienz oder eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Zudem leiden viele hochaltrige Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme ins Krankenhaus unter einer Dehydratation, die durch frakturbedingten Blutverlust noch verschlimmert werden kann. Eine Flüssigkeitssubstitution, eine Kontrolle und ggf. Korrektur vorliegender Elektrolytstörungen, die Behandlung eines akuten Nierenversagens sowie die Behandlung einer schweren Anämie sind deshalb häufig bereits präoperativ erforderlich. Zudem müssen Infektionen, unkontrollierte Herzrhythmusstörungen wie eine Tachyarrhythmie oder Blutzuckerentgleisungen präoperativ diagnostiziert und behandelt werden. Je mehr Zeit präoperativ bei nicht dringlichen Eingriffen zur Versorgung eines Patienten zur Verfügung steht, desto intensiver sollte die präoperative Abklärung und Stabilisierung erfolgen. Insbesondere Patienten mit planbaren Eingriffen sollten zunächst in einen bestmöglichen präoperativen Zustand versetzt werden.
Merke:
Präoperativ spielen insbesondere die Begleiterkrankungen eine Rolle, die therapeutisch rasch beeinflussbar sind und/oder den perioperativen Verlauf ungünstig beeinflussen.
Nach Diagnosestellung einer Fraktur kommen weitere spezifische Abklärungen hinzu. So sollten z. B. die wichtigsten Informationen zum häufig vorangegangenen Sturzereignis und seinen möglichen Ursachen erfasst werden ( Kap. IX.8). Dies ist wichtig, damit potenziell reversible oder unmittelbar therapiebedürftige Ursachen nicht übersehen werden. Besondere Bedeutung haben sturzbegünstigende Medikamente, z. B. Antihypertensiva, anticholinerg wirksame Medikamente oder Sedativa, deren unkritische Übernahme und Weiterverordnung im stationären Verlauf vermieden werden sollten. Auch andere Sturzursachen, z. B. bradykarde Herzrhythmusstörungen, orthostatische Hypotonien, eine vorliegende Aortenstenose, Hypoglykämien, kognitive Störungen oder Alkoholkonsum, haben unmittelbare Konsequenzen für die weitere Behandlung.
Zum Management von Patienten in der präoperativen Phase gehören außerdem eine adäquate, möglichst früh beginnende Schmerztherapie ( Kap. III.5) und das Management einer bestehenden Antikoagulationstherapie ( Kap. III.4). Auch präventive Maßnahmen wie die Thromboseprophylaxe ( Kap. III.4), die Prophylaxe von Dekubitalulzera oder Maßnahmen zur Prophylaxe eines Delirs ( Kap. III.7) müssen bereits präoperativ eingeleitet werden.
Merke:
Eine Reihe von präventiven Maßnahmen sollte bereits präoperativ eingeleitet werden.
Die dargestellten Aspekte der Versorgung von hochaltrigen Patienten in der präoperativen Phase verdeutlichen die Komplexität der Situation und die Herausforderung, die mit deren Management verbunden ist. Dabei ist zu betonen, dass das Ziel nicht die vollständige Behandlung und Beseitigung aller ungünstigen Begleitumstände vor der Operation sein kann. Eine umfassende Abklärung von Herzrhythmusstörungen mag internistisch wünschenswert erscheinen, wird aber insbesondere bei nicht elektiven Eingriffen zu zeitraubend sein, den Operationszeitpunkt verzögern und durch die daraus resultierende Immobilität vermutlich für den Patienten nachteilig sein.
2 Besondere Situationen der Einwilligungsfähigkeit – Einwilligung von Menschen mit kognitiven Einschränkungen in medizinische Maßnahmen
Valentina A. Tesky, Julia Haberstroh, Ulrich C. Liener, Daphne Eschbach, Norbert H. Müller und Johannes Pantel
Hintergrund und rechtliche Grundlagen
Das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) regelt verschiedene Aspekte zur Einwilligungsfähigkeit. Orientiert an der S2k-Leitlinie »Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen« (DGG, DGPPN und DGN 2020) werden im Folgenden die rechtlichen Vorgaben aufgeführt, die als klinisch-relevant für die Bereiche der Alterstraumatologie und Orthogeriatrie angesehen werden. Im Anschluss werden Empfehlungen dargelegt, die zur Sicherung der Handlungsfähigkeit von Menschen mit Demenz in Entscheidungssituationen über medizinische Maßnahmen im Rahmen der AWMF-Leitlinienentwicklung konsentiert wurden.
Die Einwilligungsfähigkeit eines volljährigen Patienten wird grundsätzlich unterstellt. Bei Zweifeln ist die Einwilligungsfähigkeit für jede spezifische medizinische Maßnahme gesondert zu prüfen. Die Prüfung muss im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der geplanten medizinischen Maßnahme erfolgen. Ergeben sich Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit, muss vor jeder medizinischen Maßnahme festgestellt werden, ob für die geplante ärztliche Maßnahme die Einwilligungsfähigkeit gegeben ist. Dies ist Voraussetzung, um nach vorausgehender Aufklärung eine rechtswirksame Einwilligung zu erhalten.
Die Aufklärung selbst muss den Patienten in die Lage versetzen, trotz fehlender medizinischer Fachkenntnisse selbst umfassend die Vorteile und Risiken einer ärztlichen Behandlung abwägen zu können. Hierbei sind dann die sprachlichen, kognitiven und emotionalen Kompetenzen des Patienten zu berücksichtigen. Soweit vor der Aufklärung die Einwilligungsfähigkeit festgestellt wird, muss dies dann auch in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang dokumentiert werden.
Die Notwendigkeit der Aufklärung und Einwilligung kann allenfalls in unaufschiebbaren Notfallsituationen entbehrlich sein, wobei die Unaufschiebbarkeit der Maßnahme sich nur aus medizinischen und nicht aus zeitlich-organisatorischen Gründen ergeben darf. Die medizinischen Maßnahmen sind dabei im Zweifel immer auf die Erhaltung des Lebens und bestmögliche medizinische und pflegerische Versorgung gerichtet, soweit sie für die unmittelbare Abwehr von Gefahren für das Leben und die Gesundheit der Patienten erforderlich sind. Dies gilt dann nicht, wenn der entgegenstehende Wille des Patienten bekannt und/oder durch Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten dokumentiert ist.
Soweit es sich nicht um Notfallbehandlungen handelt, muss bei Einwilligungsunfähigkeit des Patienten der mutmaßliche Wille entweder aus einer vorliegenden gesundheitlichen Versorgungsplanung und/oder einer Patientenverfügung ersichtlich sein. Ist dies nicht der Fall oder die Bestimmungen regeln nicht die konkrete medizinische Situation, bedarf es der Einwilligung eines Stellvertreters, welcher sich aus einer Vorsorgevollmacht ergeben kann. Anderenfalls ist eine gerichtliche Entscheidung einzuholen. Bei stellvertretenden Entscheidungen sollten persönliche Wertvorstellungen sowie religiöse, spirituelle und weltanschauliche Überzeugungen des Menschen mit Demenz berücksichtigt werden.
Aufklärung und Überprüfung der Einwilligungsfähigkeit
Die Reihenfolge der im Folgenden dargelegten Empfehlungen orientiert sich an der praktischen Relevanz und weicht daher an einigen Stellen von der ursprünglichen Auflistung in der Leitlinie ab.
Aufzuklären ist über Anlass, Dringlichkeit, Umfang, Schwere typischer Risiken, Art, Folgen und mögliche Nebenwirkungen des geplanten Eingriffs, seine Heilungs- und Besserungschancen, Folgen einer Nichtbehandlung und Behandlungsalternativen. Für Menschen mit Demenz soll eine an die kognitiven Ressourcen und Defizite angepasste Aufklärung erfolgen. Daher müssen dem Patienten nicht alle Einzelheiten des Verlaufs eines Eingriffs bekannt sein. Es reicht eine Information über das Wesen des Eingriffs im Großen und Ganzen aus.
Merke:
Die Diagnose einer Demenz allein schließt die Einwilligungsfähigkeit grundsätzlich nicht aus.
Vor der Prüfung der Kriterien der Einwilligungsfähigkeit soll sich die aufklärende Person ein Bild über den kognitiven und psychischen Status des Patienten machen. Es soll geprüft werden, ob die Einschränkungen vorübergehenden Charakters (z. B. reversibel oder fluktuierend) sind und ob sie ggf. kurzfristig behandelt werden können. Aus einem einzelnen Test-Wert (z. B. MMST) soll keine abschließende Bewertung über die Einwilligungsfähigkeit in unterschiedlichen Entscheidungssituationen getroffen werden.
Bei der Aufklärung und Prüfung der Einwilligungsfähigkeit kann mit Einverständnis des Menschen mit Demenz eine Vertrauensperson zugegen sein. Menschen mit Demenz sollten beim Aufnehmen und Abrufen von für die Einwilligung relevanten Gedächtnisinhalten unterstützt werden. Parallele kognitive Anforderungen im Prozess der informierten Einwilligung für Menschen mit Demenz sollten reduziert bzw. vermieden werden.
Ein wertschätzender Kontext in Aufklärung und Prüfung der Einwilligungsfähigkeit soll vom Aufklärenden gestaltet werden. Informationen (z. B. Patienteninformationen) sollten in kurze Abschnitte unterteilt und schrittweise präsentiert werden. Der zeitliche Rahmen für Aufklärung und Prüfung der Einwilligungsfähigkeit soll an das Tempo des Menschen mit Demenz angepasst werden. Schriftliche Zusammenfassungen der gegebenen Informationen sollten angeboten werden (dabei hohe Lesbarkeit, z. B. Großdruck beachten). Eine klare, in der Komplexität reduzierte Sprache soll eingesetzt werden, wobei hierdurch keine Verharmlosung der Risiken entstehen darf.
Merke:
Zur Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit sollte die Bestimmbarkeit des Willens durch die Kriterien: Informationsverständnis, Krankheits- und Behandlungseinsicht, Urteilsvermögen und Kommunizieren einer Entscheidung beurteilt und in ein Gesamturteil mit einbezogen werden.
Einwilligungsfähigkeit besteht, wenn zum Zeitpunkt der Entscheidung auf Seiten des Patienten folgende Kriterien gegeben sind:
a) Informationsverständnis: Zur Prüfung des Informationsverständnisses sollte durch Verwendung geeigneter Fragen ermittelt werden, ob der Patient ein eigenes Verständnis davon entwickeln kann, worüber er zu entscheiden hat und worin die Risiken und der potenzielle Nutzen bestehen.
b) Krankheits- und Behandlungseinsicht: Zur Prüfung der Krankheits- und Behandlungseinsicht sollte durch Verwendung geeigneter Fragen ermittelt werden, ob der Patient erkennt, dass seine physische oder psychische Gesundheit eingeschränkt ist und dass Möglichkeiten zur Behandlung oder Linderung der gesundheitlichen Problematik bestehen und angeboten werden.
c) Urteilsvermögen: Zur Prüfung des Urteilsvermögens sollte durch Verwendung geeigneter Fragen ermittelt werden, ob der Patient in der Lage ist, die erhaltenen Informationen und mögliche Behandlungsfolgen mit seiner Lebenssituation, seinen Wertvorstellungen und Interessen in Verbindung zu bringen sowie diese zu gewichten und zu bewerten.
d) Kommunizieren der Entscheidung: Es sollte geprüft werden, ob der Patient eine Entscheidung treffen und kommunizieren kann. Die kommunizierte Entscheidung soll darauf hin überprüft werden, ob sie freiwillig zustande gekommen ist, bezogen auf den jeweiligen Behandlungszeitpunkt und Behandlungsschritt.
Prüfung auf Vorliegen einer Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung
Nicht nur bei einwilligungsunfähigen, sondern bei allen Patienten sollte das Vorliegen einer Patientenverfügung (nach § 1901a BGB), Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung durch den aufklärenden Arzt geprüft werden. Soweit existent, müssen Kopien hiervon der Krankendokumentation hinzugefügt werden. Ein Vertreter des Patienten (Vorsorgebevollmächtigter oder Betreuer) muss in den gesamten Behandlungsprozess von Anfang an mit einbezogen werden, wobei dies nur im Falle der Einwilligungsunfähigkeit gilt. Dies gilt auch für Notfallbehandlungen, soweit zeitlich möglich. Selbstverständlich sind Stellvertreterentscheidungen nur zulässig und nötig, wenn der Patient selbst einwilligungsunfähig ist und die medizinische Maßnahme zeitlichen Aufschub duldet. Bei Einwilligungsfähigkeit des Patienten bedarf es weder Vorsorgevollmachten noch Stellvertreterentscheidungen.
Literatur
DGGG, DGPPN, DGN (Hrsg.) (2020) Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen: Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die medizinische Praxis. Kohlhammer, Stuttgart.
Zu dem Themenbereich dieses Kapitels liegt eine SOP vor. Weitere Informationen siehe S. 258.
3 Perioperative Planung, Zeitpunkt der Operation von proximalen Femurfrakturen
Rüdiger Smektala
Für das Behandlungsergebnis ist die Dauer zwischen der Aufnahme in die Klinik und der Operation von großer Bedeutung, da ein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der operativen Versorgung proximaler Femurfrakturen und dem Auftreten von Komplikationen sowie der Mortalität besteht (Bottle und Aylin 2006; Gdalevich et al. 2004; Kostuj et al. 2013). Die Beobachtung, dass eine verspätete Operation negative Auswirkungen auf das Langzeitüberleben hat, wurde in jüngeren Studien noch einmal bestätigt (Pincus et al. 2017; Beaupre et al. 2019). So zeigt sich bei einer operativen Versorgung, die später als 24 Stunden nach Aufnahme durchgeführt wird, ein signifikanter Anstieg der 30-Tage- und 1-Jahres-Mortalität und eine signifikant erhöhte Rate an pulmonalen Komplikationen (Pincus et al. 2017). Die Steigerung der 1-Jahres-Mortalität verhält sich hierbei linear zur präoperativen Verweildauer (Maheshwari et al. 2018). Darüber hinaus besteht ebenfalls ein zeitabhängiger Zusammenhang zwischen präoperativer Verweildauer, dem Auftreten von chirurgischen Komplikationen und dem Auftreten von Dekubitalulzera (Smektala et al. 2009).
Durch Qualitätssicherungsmaßnahmen wie dem Alterstraumaregister für proximale Femurfrakturen sind in den kommenden Jahren weitere Aussagen und Empfehlungen zu erwarten.
Merke:
Aufgrund der eindeutig negativen Auswirkungen eines längeren präoperativen Aufenthalts sollten medizinisch stabile Patienten mit proximalen Femurfrakturen nach der Krankenhausaufnahme innerhalb von 24 Stunden versorgt werden. Hiervon ausgenommen sind medizinisch instabile Patienten, bei denen sich eine relevante Verbesserung des Zustands nicht innerhalb von 24 Stunden erzielen lässt, und Patienten, deren Gerinnungssituation aufgrund der Einnahme von Antikoagulantien nicht innerhalb von 24 Stunden normalisiert werden kann.
Literatur
Beaupre LA, Khong H, Smith C et. al. (2019) The impact of time to surgery after hip fracture on mortality at 30- and 90-days: Does a single benchmark apply to all? Injury 50: 950-955.
Bottle A, Aylin P (2006) Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ 332 (7547): 947-951.
Gdalevich M, Cohen D, Yosef D, Tauber C (2004) Morbidity and Mortality after hip fracture: the important of operative delay. Arch Orthop Trauma Surg124: 334-340.
Kostuj T, Smektala R, Schulze Raestrup U, Müller-Mai C (2013) Pertrochantere Frakturen. Welchen Einfluss haben Operationszeitpunkt und Implantatwahl auf das Outcome? Unfallchirurg 116: 53-60.
Maheshwari K, Planchard J, You J, Sakr W, Georgr J, Higuera-Rueda C, Saager L, Turan A, Kurz A (2018) Early Surgery confers 1 year mortality benefit in hip fracture patients. J Ortho Trauma 32: 105-110.
Pincus D, Ravi B, Wasserstein D, Huang A, Paterson JM, Nathesn A, Kreder H, Jenkinson R, Wodchis W (2017) Association betweesn wait time and 30 day mortality in adults undergoing hip fracture surgery. JAMA 318: 1994-2003.
Smektala R, Hahn S, Schräder P, Bonnaire F, Schulze Raestrup U, Siebert H, Fischer B, Boy O (2009) Unfallchirurg 2010, 113: 287-92.
Zu dem Themenbereich dieses Kapitels liegt eine SOP vor. Weitere Informationen siehe S. 258.
4 Umgang mit gerinnungshemmender Medikation
Benjamin Bücking, Michael Denkinger und Martin Grünewald
Die Notwendigkeit einer antithrombotischen Therapie kennzeichnet ein Patientenkollektiv mit vielfältig erhöhten Risiken. Neben den offensichtlichen thrombotischen Risiken besteht bei diesen Patienten stets auch ein inhärent erhöhtes Blutungsrisiko. Dies ist insofern von Bedeutung, als dieses erhöhte Blutungsrisiko auch bei pausierter oder antagonisierter antithrombotischer Therapie persistiert.
Nach Daten des AltersTraumaRegisters der DGU aus dem Jahr 2020 wurde beispielsweise bei Patienten mit proximaler Femurfraktur zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bei 54 % aller Patienten eine antithrombotische Therapie durchgeführt; in 49 % der Fälle war dies eine Anti-Plättchen-Therapie (APT) mit Acetylsalicylsäure (ASS), in 31 % der Fälle eine orale Antikoagulation (OAK) mit neuen, direkten Antikoagulanzien (DOAK) und nur noch in 13 % der Fälle eine OAK mit Vitamin-K-Antagonisten. Andere Antithrombotika spielten eine untergeordnete Rolle (AltersTraumaRegister DGU 2020).
Die aktive antithrombotische Therapie schließt in der Regel eine Regionalanästhesie zur operativen Versorgung aus; diese ist jedoch beim älteren zu operierenden Patienten erwünscht, weil damit Komplikationen wie z. B. ein Delir reduziert werden können.
Elektive oder frühzeitige Operation?
Umgang mit gerinnungshemmender Medikation bei elektiven Operationen
Elektive Eingriffe sollten nach (weitgehender) Normalisierung des Gerinnungsstatus erfolgen. Dabei ist Folgendes zu berücksichtigen:
• Ohne erhöhtes Blutungsrisiko kann eine OP 3 Tage nach letzter ASS-Gabe, 5 Tage nach letzter Clopidogrel- und Ticagrelor-Gabe sowie 7 Tage nach letzter Prasugrel-Gabe erfolgen (Godier et al. 2019).
• Bei erhaltener Nierenfunktion ist 48 h nach letzter DOAK-Gabe keine relevante Gerinnungshemmung mehr zu erwarten; bei eingeschränkter Nierenfunktion kann eine Gerinnungshemmung, insbesondere unter Dabigatran, deutlich länger anhalten.
• Zeigt sich unter Vitamin-K-Antagonisten eine INR > 1.6, sollte Vitamin K oral verabreicht werden. Bei einem INR < 1.6 kann dann der Eingriff erfolgen.
Umgang mit gerinnungshemmender Medikation bei alterstraumatologischen Patienten
Es stellt sich bei alterstraumatologischen Patienten unter antithrombotischer Medikation stets die Frage, ob einer unverzüglichen operativen Versorgung trotz Gerinnungshemmung der Vorzug gegeben werden sollte oder einer (früh-)elektiven Operation mit (weitgehend) normalisiertem Gerinnungsstatus.
Die Fragen: »Wie hoch ist das aktuelle kumulative Blutungsrisiko?« und »Wie effektiv könnte eine Blutung therapeutisch beeinflusst werden?« müssen präoperativ abgeklärt werden. Hierzu hat der GBA, zumindest für die hüftgelenknahe Femurfraktur, klare Vorgaben erarbeitet; es muss eine spezifische Blutungs- und Thrombosevorgeschichte erhoben werden, zudem müssen Art und Zeitpunkt der Einnahme von Antithrombotika präzise erfasst werden. Wenn der Einnahmezeitpunkt nicht sicher bestimmt werden kann und wenn DOAKs sicher oder wahrscheinlich eingenommen werden, sollte mittels geeigneter Testverfahren eine Restspiegelbestimmung erfolgen, um den frühestmöglichen OP-Zeitpunkt festlegen zu können.
Studien zeigen, dass die Verschiebung einer dringlichen Operation die Blutungsrisiken zwar senkt, Gesamtmorbidität und Gesamtmortalität dagegen häufig nicht oder ungünstig beeinflusst werden (Soo et al. 2016; Ginsel et al. 2015; Mullins et al. 2018; Yang et al. 2020).
Besteht eine dringliche OP-Indikation, wird diese deshalb nur in Ausnahmefällen verschoben.
• Unter ASS oder Clopidogrel sowie unter dualer APT (DAPT) mit ASS und Clopidogrel kann direkt operiert werden.
• Unter Prasugrel oder Ticagrelor sollte eine Operation nicht früher als 24 h nach letzter Einnahme durchgeführt werden (Godier et al. 2019).
• Unter DOAK kann eine Operation 12 bis 24 h nach letzter Einnahme erfolgen; bei relevanter Nierenfunktionseinschränkung muss das Intervall bei hohem operativem Blutungsrisiko auf 48 h verlängert werden (Taranu et al. 2018). Insofern möglich, sollte eine spezifische Antagonisierung erfolgen.
• Liegt unter Vitamin-K-Antagonisten eine INR < 1.6 vor, kann ohne Gerinnungskorrektur operiert werden; bei einer INR > 1.6 sollte PPSB und im Intervall Vitamin K verabreicht werden.
Muss nicht dringlich operiert werden, kann wie bei elektiven Operationen vorgegangen werden (siehe oben).
Merke:
Bei der Entscheidungsfindung hinsichtlich des Operationszeitpunkts sollten, neben morbiditäts- und medikationsbedingten Blutungsrisiken, das Operationsverfahren (Osteosynthese vs. Prothese), die Operationstechnik (offen vs. minimal-invasiv) und die Operationsdauer mitberücksichtigt werden.
Therapie von Blutungskomplikationen
Die Möglichkeiten einer wirksamen und sicheren Kontrolle einer Blutung durch Antagonisierung einer antithrombotischen Therapie oder anderweitige Interventionen sind begrenzt.
Allgemeine Maßnahmen:
• Bei einer prä-operativ bestehenden Blutung und/oder bei erhöhtem Blutungsrisiko sollte Tranexamsäure gegeben werden; vielfältige Daten zeigen, dass eine solche Therapie frühzeitig eingeleitet werden muss, um optimal wirksam zu sein (Stansfield et al. 2020).
• Als Notfall-Hämostyptikum steht Eptacog-alpha (rhFVIIa, NovoSeven®) zur Verfügung; sein Einsatz als Antagonist einer antithrombotischen Therapie muss als experimentell angesehen werden, weder für einen Einsatz bei einer APT noch bei einer OAK gibt es überzeugende Daten (Godier et al. 2019).
Verbesserung der Thrombozytenfunktion:
• Die Thrombozytenfunktionshemmung unter ASS ist typischerweise vollständig, lässt sich jedoch durch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten gut und durch die Gabe von DDAVP mäßig gut aufheben.
• Die Thrombozytenfunktionshemmung unter Thienopyridinen (ADP-Rezeptorantagonisten) ist typischerweise nur partiell, sie lässt sich dennoch nur begrenzt durch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten aufheben, es sind deutlich höhere Volumina als bei ASS erforderlich. Im Plasma zirkulierende Wirkstoffe oder deren Metabolite können transfundierte Thrombozyten inaktivieren; eine Transfusion ist deshalb frühestens 2 h nach ASS-Gabe, 6 h nach Clopidogrel- oder Prasugrel-Gabe und 24 h nach Ticagrelor-Gabe erfolgversprechend.
• Die Gabe von DDAVP ist zwar weit verbreitet, überzeugende Daten einer wirksamen Antagonisierung von Thienopyridinen fehlen jedoch. Ein unspezifischer Einsatz kann nicht empfohlen werden, insbesondere bei älteren Patienten kann es zu Oligo- oder Anurie, Hypervolämie und Hyponatriämie kommen (Godier et al. 2019).
Antagonisierung einer OAK:
• Bei Blutung unter DOAK sollte ein spezifischer Antagonist gegeben werden (Idaruzicumab bei Dabigatran, Andexanet-alpha bei Xabanen). Ist ein spezifischer Antagonist nicht verfügbar, sollte PPSB verabreicht werden.
• Bei Blutung unter Vitamin-K-Antagonisten ist die Gabe von PPSB die Therapie der Wahl; parallel sollte Vitamin K verabreicht werden, um das Risiko einer Rezidiv-Blutung zu verringern.
Merke:
Viele Patienten erhalten zum Zeitpunkt ihrer Fraktur eine antithrombotische Therapie. Insbesondere deren kombinierter Einsatz erschwert das perioperative Management. Eine enge Zusammenarbeit von Unfallchirurgie, Anästhesie und Geriatrie ist erforderlich.
Postoperative Behandlung
Eine der häufigsten postoperativen Todesursachen ist die Thromboembolie. Eine präoperativ durchgeführte antithrombotische Dauertherapie sollte post-operativ so früh wie möglich wieder fortgeführt werden. Bei ausschließlicher Behandlung mit APT muss zusätzlich eine post-operative Prophylaxe, üblicherweise mit einem niedermolekularen Heparin (NMH), erfolgen.
Die Dauer der Therapie richtet sich nach der durchgeführten Operation und der Nachbehandlung. Für die Hüftendoprothetik werden beispielsweise 28–35 Tage empfohlen.
Bei Behandlung mit DOAK sollte diese je nach Blutungsrisiko nach 1–2 Tagen – ohne Bridging mit NMH – wieder begonnen werden. Bei Therapie mit einem DOAK darf zusätzlich kein NMH gegeben werden.
Bei Vitamin-K-Antagonisten ist eine ausreichende Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt unbedingte Voraussetzung; ist diese gegeben, sollte die Therapie mit OAK zeitnah wieder aufgenommen werden. Bei einem Vitamin-K-Antagonisten sollte die NMH-Therapie bis zum Erreichen einer effektiven Antikoagulation fortgeführt werden.
Entscheidend für eine effektive Thromboseprophylaxe ist eine frühzeitige Mobilisation, d. h. jede operative Versorgung, die zu einer belastungsstabilen Situation führt, dient der Thromboseprophylaxe.
Merke:
Eine frühzeitige postoperative Mobilisation gehört zu den effektivsten Maßnahmen einer Thromboseprophylaxe.
Literatur
AltersTraumaRegister DGU, Jahresbericht 2020. (https://www.alterstraumaregister-dgu.de/fileadmin/user_upload/ATR-DGU-Jahresbericht_2020.pdf; Zugriff am 12.07.2021)
Ginsel et al. (2015) Effects of anticoagulants on outcome of femoral neck fracture surgery. Journal of Orthopaedic Surgery 23(1): 29–32.
Godier et al. (2019) Management of antiplatelet therapy for non elective invasive procedures of bleeding complications: proposals from the French working group on perioperative haemostasis (GIHP), in collaboration with the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR). Anaesth Crit Care Pain Med 38: 289–302.
Mullins B, et al. (2018) Should surgery be delayed in patients taking direct oral anticoagulants who suffer a hip fracture? A retrospective, case-controlled observational study at a UK major trauma centre. BMJ Open 8: e020625.
Soo et al. (2016) Clopidogrel and hip fractures, is it safe? A systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 17:136–147.
Stansfield et al. (2020) The Use of Tranexamic Acid (TXA) for the Management of Hemorrhage in Trauma Patients in the Prehospital Environment: Literature Review and Descriptive Analysis of Principal Themes. Shock 53, 3: 277–283.
Taranu et al. (2018) Use of Anticoagulants Remains a Significant Threat to Timely Hip Fracture Surgery. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation 9: 1–6.
Yang et al. (2020) Is hip fracture surgery safe for patients on antiplatelet drugs and is it necessary to delay surgery? A systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 15:105–119.
Zu dem Themenbereich dieses Kapitels liegt eine SOP vor. Weitere Informationen siehe S. 258.
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