Kitabı oku: «Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства», sayfa 6

Болезнь, сама себя провоцирующая

В своей книге «Эффективное лечение депрессии» (Нортон, 2001) я представил модель действия депрессии, которая заключает в себе многое из известного нам на текущий момент. Позвольте мне кратко описать особенности этой модели, чтобы мы могли рассматривать ее значение для пациентов, их друзей и семей.

Лежащее в основе модели и других взглядов на депрессию базовое предположение следующее: депрессия – результат актуального стресса, воздействующего на восприимчивого индивида. Этого стресса достаточно, чтобы подтолкнуть человека к началу – невидимому обрыву – замкнутого круга депрессии. Составными элементами круга являются депрессивное мышление, самодеструктивное поведение, вина и стыд, нейрохимические изменения, дискриминация и стигматизация. Все они поддерживают функционирование этого цикла. Перечисленные элементы одновременно провоцируют и укрепляют друг друга: депрессивное мышление вызывает вину и стыд, ведущие к самодеструктивному поведению, которое усиливает чувство вины и стыда – этот процесс бесконечен и непрерывно усугубляется, пока что-либо не будет предпринято. Пациент находится в ловушке; он не в силах взобраться на свой невидимый обрыв без помощи – медикаментов, терапии и устранения некоторых источников стресса.

Вот несколько факторов, предположительно поддерживающих уязвимость пациента перед депрессией:

● Генетическая предрасположенность. В депрессии присутствует определенный наследственный компонент. Когда один из однояйцевых близнецов заболевает депрессией, шансы на то, что его или ее брат или сестра тоже заболеют, равны двум из трех⁷⁴. Одно исследование выявило значительное истончение коры головного мозга в семьях людей с депрессией, что, как полагают ученые, указывает на унаследованную генетически восприимчивость⁷⁵.

● Трудности в ранних взаимоотношениях с родителями. Мы узнаем все больше и больше информации о влиянии раннего детского опыта на развивающийся мозг и о том, как данный опыт приводит к проблемам во взрослом возрасте. Если самый первый опекун не сонастроен с ребенком (возможно, из-за собственной депрессии), ребенок может так и не сформировать здорового чувства самоуважения, уверенности в том, что он достоин любви; или станет неспособным доверять собственным порывам или контролировать их⁷⁶.

● Недостаточные навыки межличностного взаимодействия. Застенчивость и социальная фобия тесно связаны с депрессией. Ощущение неловкости или смущения в социальных ситуациях заставляют людей избегать данных ситуаций, что провоцирует их зацикленность на своих негативных мыслях.

● Нехватка поддержки со стороны социума. Многие из моих пациентов отрезаны от общества не только своей депрессией, но и обстоятельствами. Единственные дети в семье, работающие на работах с минимальным или вовсе отсутствующим социальным взаимодействием, разведенные, дистанцированные от семьи, живущие в глуши. Другие в законном браке, но застряли в лишенных чувств взаимоотношениях, не менее отчуждающих и разрушительных. Отсутствие кого-то, на кого можно было бы положиться в ситуации кризиса, приводит к одиночеству и чувству незащищенности.

● Неустойчивая самооценка. Визитная карточка депрессии – это ощущение, что отвержение ужасно ранит и разрушает ваше представление о себе, в то время как положительные моменты вызывают лишь краткосрочные и слабые приятные чувства. Мне нравится сравнение с системой смазки в автомобиле. Масло смазывает двигатель, уменьшая трение между его двигающимися частями. Это способствует плавной и эффективной работе двигателя. Масло необходимо регулярно менять, поскольку оно загрязняется, однако по большей части система не требует особенного обслуживания. Когда появляется утечка (трещина в масляном поддоне либо разрыв прокладки), масло постепенно вытекает или сгорает, и мы вынуждены постоянно пополнять его запас. Устойчивый к депрессии человек имеет аналог такой хорошей, надежной системы смазки: он может благополучно двигаться по жизни лишь с эпизодической поддержкой от других и его не сбивают с толку потери или перемены. Однако у людей с депрессией «трещина в поддоне» – протекающая система смазки, – и им требуются более или менее продолжительные подтверждения, любовь или успех, чтобы функционировать, даже если их собственное поведение может мешать им в получении этого.

● Пессимистичное мышление. Абсолютно очевидно, что люди с депрессией мыслят в характерном негативном, самокритичном ключе, весьма отличном от используемого другими людьми. Эту тему я развиваю в Главе 8.

● Ранняя утрата или иной травматичный опыт детства или подросткового возраста. Смерть одного из родителей может оказаться невыносимо тяжелой для ребенка. Мир, на который он полагался, исчезает навсегда. Порой дети отвергают утешение, потому что чувствуют обязанность быть сильными или боятся остроты собственных чувств; поразительное число из них испытывают вину и ответственность. Другие детские травмы встречаются ужасающе часто. В одном исследовании из 17 000 взрослых людей преимущественно европеоидной расы, имеющих средний достаток, 22 % сообщили о факте совершенного над ними в детстве сексуального насилия⁷⁷. Более четверти рассказали о злоупотреблении родителями алкоголем или наркотиками – проблемах, влекущих за собой пренебрежение детьми. Люди, пережившие подобные вещи в детстве, во взрослом возрасте чаще других имели депрессию, опыт суицидальных попыток, злоупотребления психоактивными веществами, проблемы с тревогой и иные неполадки со здоровьем, например инсульт или болезни сердца.

Мой опыт работы с пациентами показывает, что большинство больных с серьезной депрессией подвергались в детстве насилию или пренебрежению. Обычно это не страшные истории избиений или сексуальных домогательств, хотя такие случаи и довольно распространены.

Гораздо чаще встречается эмоциональное насилие: один или оба родителя постоянно разрушают ребенка, сурово или жестоко критикуя его, обзывая, эмоционально избивая, когда он выражает свои потребности или желания, расстраивающие родителей или доставляющие им неудобства, кричат на ребенка единственно из-за своего плохого настроения (либо в состоянии алкогольного опьянения или похмелья) или лишают внимания и любви, если ребенок как-либо огорчил родителей.

● Проблемы с братьями и сестрами в детстве также связаны с депрессией во взрослом возрасте⁷⁸. Многие из моих депрессивных больных чувствовали, что брат или сестра были в любимчиках или что он или она отвергали или травили их, иногда вплоть до физического или сексуального насилия.

Стрессы

Существуют определенные ситуации острого стресса, которые способны столкнуть уязвимого человека в депрессию:

● Болезнь. Определенные болезни вроде мигрени, рассеянного склероза и сердечного приступа, по-видимому, запускают депрессию сами по себе гораздо вероятнее, чем связанные с ними боль, стресс и нетрудоспособность, взятые отдельно. Любая болезнь может спровоцировать депрессию по причине страха продолжительных последствий, нехватки сил, трудностей с концентрацией и в целом нового стресса из-за получения медицинской помощи и необходимости ее оплачивать.

● Неудача. Мы живем в очень конкурентном обществе, где статус определяется материальным благосостоянием, а не вашим вкладом в общественное благополучие или любовью к вам со стороны людей. В таких условиях потеря работы или должности становится катастрофичной. Многие зависят от своей работы, ведь она помогает нам чувствовать себя компетентными и нужными, а знание того, что ваше увольнение – лишнее подтверждение всемирного экономического упадка, на самом деле не особенно улучшает настроение.

● Потеря важных отношений. Горе ощущается почти как депрессия и действительно может в нее перейти, если мы не справимся и не пойдем вперед. Потеря отношений также означает лишение важного источника любви, признания и спокойствия.

● Утрата ролевого статуса. Мы можем утратить наш статус, например, когда больше не являемся первыми кормильцами, выдающимися спортсменами, секс-символами, матерями. Некоторые такие изменения – неизбежный факт жизни; но иногда мы строим шаткую самооценку на основе определенной роли, и перестройка становится настоящим крахом.

● Иные удары по самооценке. Здесь все крайне индивидуально; для кого-то таким ударом может стать травма, больше не позволяющая бегать, для кого-то – проблемы с памятью, появляющиеся с возрастом.

● Социальный стресс наподобие серьезной экономической неопределенности или террористической угрозы также может привести к депрессии.

Замкнутый круг

Существуют определенные вещи, которые происходят с вами как часть депрессии, причем каждая из них поддерживает и укрепляет остальные.

● Озабоченность собой. Когда людей просят выступить перед зеркалом или видеокамерой, часто они испытывают потерю самоуважения, задают для себя нереалистичные стандарты, мучаются от возросшего самообвинения и ощущения неполноценности⁷⁹. Люди с депрессией нередко уходят в себя сходным образом и формируют жесткого Внутреннего Критика (читайте Главу 9), который говорит им, что во всем, что идет не так, виноваты именно они.

● Депрессивное мышление. Все исследования указывают на определенные четкие отличия мышления пациентов в депрессии от мышления других людей, и это я разбираю в Главе 8.

● Саморазрушительное или самосаботирующее поведение – отличительный признак депрессии. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, прокрастинация, неорганизованность, застенчивость, нерешительность, апатичность, пассивность – все эти шаблоны резонируют через весь замкнутый круг депрессии. Они обеспечивают оружие для депрессивного мышления и чувства вины и стыда. Они говорят вам, будто вы не способны контролировать себя. Более того, они влекут за собой долгосрочные последствия, так как вы не в состоянии взять максимум от учебы, программ профессиональной подготовки или других возможностей. Они отталкивают от вас зрелых и высокоэффективных людей и притягивают таких же дисфункциональных. А недостаток физической нагрузки и заботы о себе наносит продолжительный вред организму. Более подробно читайте об этом в Главе 7.

● Вина, стыд и заниженная самооценка. Это всепроникающее чувство вины, неполноценности, недостойности или невозможности быть любимыми, которые не уничтожить, несмотря на вашу доброту и жертвенность и хорошее отношение к вам других людей.

● Вызывающая страх потеря эмоционального контроля. Об этом пациенты сообщают все время, но в профессиональной литературе тем не менее данной теме уделяется мало внимания. Это страх того, что вы сходите с ума, переживаете «нервный срыв», что люди в белых халатах приедут и заберут вас в больницу. Такое чувство, что с вами происходит какое-то ужасное, безымянное и непрерывное изменение. Этот страх часто выступает решающим мотивом для совершения суицида. И одно лишь переживание страха подобного рода вызывает длительное изменение в вашем самоощущении – вы можете больше никогда не почувствовать той бесхитростной уверенности в себе, на которую до сих пор опирались.

● Затрудненное функционирование в большинстве жизненных аспектов. Из-за депрессии мы мыслим менее эффективно, хуже концентрируемся, с трудом принимаем решения, запоминаем и воспринимаем новую информацию. Это способно вылиться в долгосрочные последствия, называемые иногда «побочным ущербом». В депрессии вы можете принять решения, которые разрушат ваше будущее: бросить учебу, увлечься наркотиками, сбежать от перспективных взаимоотношений или испортить их. Вред, наносимый вашим социальным навыкам, возможно, выразится в уходе из вашей жизни любящих вас людей. Дети с депрессией испытывают трудности в обучении и, вероятно, пострадают от пробелов в образовании, которые имеют длительные последствия. Они также чувствуют серьезный дискомфорт в социуме: могут стать мишенью для травли и обычно с трудом заводят друзей. Ущерб, причиненный самооценке таких детей, нередко сохраняется на всю жизнь. «Переживаемое человеком в депрессии ужасно, но еще ужаснее, что депрессия может разрушить его жизнь»⁸⁰. Некоторые из этих когнитивных дефицитов не восполняются даже после успешной терапии и требуют специальной программы реабилитации⁸¹.

● Формирование устойчивого дисфункционального мира межличностных отношений. Поскольку вы отталкиваете людей, ожидающих от вас многого, бросающих вам вызов, вы можете остаться с теми, кто поддерживает вашу депрессию.

В худшем случае вы рискуете застрять в роли, в которой должны будете жертвовать собой, тяжело трудиться и держать свои жалобы при себе, заботиться о других и довольствоваться малым.

И когда вы начнете выздоравливать, то вдруг поймете: люди вокруг вас извлекали выгоду из вашей депрессии. Мать четверых детей, никогда не выдававшая своего депрессивного состояния, но однажды попробовавшая отравиться газом в гараже, по возвращении из больницы вдруг обнаружила: муж и дети ждали, что она сразу вернется к своей роли домашнего управленца, который убирает за всеми и для всех готовит. Когда она попробовала устроиться на работу с частичной занятостью, с их стороны возникло много заявлений о том, как она этим доставляет неудобства им всем. Женщина попыталась выразить свои чувства, однако ее никто не слушал.

● Исполнение роли больного. «Роль больного» – это социологическое понятие. Оно означает временную невозможность человека выполнять свои обязанности. Если депрессия присутствует достаточно долго, вы и окружающие вас люди перестанут ожидать от вас взрослого поведения и принятия вами ответственности за себя. Я не знаю, есть ли что-либо хуже жалости, но некоторые люди с длительной депрессией примут ее как лучшее из возможного.

● Физиологические симптомы. Многие пациенты жалуются на хронические физические или болезненные состояния, которые находятся на границе известных заболеваний (читайте Главу 10). Годы стрессов, апатии и бессонницы, вызванных депрессией, наносят реальный урон головному мозгу, эндокринной и иммунной системам. Депрессия на самом деле сокращает продолжительность жизни и увеличивает риск возникновения других проблем со здоровьем. Больные депрессией чаще ходят к своему врачу и переносят операции, чаще посещают приемный покой по непсихиатрическим причинам по сравнению с населением в целом⁸².

● Нейрохимические изменения. Мы уже говорили о влиянии депрессии на головной мозг. Эти изменения являются мощными факторами в замкнутом кругу, вероятно, играя особенно важную роль в проблемах со сном, плохом самочувствии, низкой самооценке и шаблонах негативного навязчивого мышления, сопровождающих депрессию.

● Соматические изменения. Элементом депрессии выступают физические проблемы, поэтому они являются частью диагностической консультации. Прежде всего, это нарушенный сон. Исследования подтверждают, что у пациентов с депрессией рисунок фазы быстрого сна отличается от такового у других людей. Невозможность получить качественный ночной сон значительно деморализует депрессивных больных. Кроме того, нарушается аппетит (в обоих направлениях), пропадает интерес к сексу, появляются проблемы с работоспособностью. Все эти симптомы усиливают у пациента ощущение потери контроля: появляется чувство, что с ним что-то происходит, но он не понимает что.

● Дискриминация и стигматизация. Обычно депрессивных больных стыдят за их болезнь, а бо́льшая часть усилий поменять общественное мнение оказываются напрасными, и в результате стыд таких пациентов охотно допускается, принимается обществом. Депрессия – это результат не только лишь биохимии, наследственности, неправильного мышления или самодеструктивного поведения. Это еще и результат того, как общество относится к пациенту. Иногда я бываю вынужден указывать людям на ситуации, в которых их дискриминируют: например, когда с них взимают доплату за «ментальное заболевание», используют как рабочую лошадь или отстраняют от социальных мероприятий.

Если мы не признаем переживаемые пациентами дискриминацию и стигматизацию, тем самым мы фактически говорим им, что они просто все выдумывают.

Я буду далеко не первым, если отмечу присущую депрессии цикличность. Наблюдавшие депрессию с различных сторон говорят о своего рода иронии этого заболевания: поведение больного очень часто имеет непреднамеренные негативные последствия, лишь ухудшающие положение⁸³. Как только мы пересекаем границу начала депрессивного цикла, дверь за нами захлопывается.

У нас не получается вернуться к здоровому состоянию, потому что мы попадаем в бесконечно повторяющуюся историю, в замкнутый круг, создающий условия, которые его поддерживают. Используемые нами пути поиска любви отталкивают от нас людей; выбранные нами способы достижения успеха обрекают на провал.

Мы фактически генерируем разочарования, отвержение, низкую самооценку и ситуации, подпитывающие наше ощущение безысходности. Такие «навыки» депрессии превращаются в нашем мозге в настройки по умолчанию. И поскольку мы смотрим на вещи единственно с точки зрения депрессии, мы не можем увидеть выход.

Травма, стресс и депрессия

Преимуществом моей модели является то, что она помогает объяснить текущую эпидемию депрессии. Как и все эпидемии, эта продолжает распространяться, но не из-за заражения каждым человеком двух или трех других. Скорее, все больше и больше людей становятся уязвимыми преимущественно потому, что их детские переживания не позволили им сформировать устойчивую личность; а затем им пришлось столкнуться с гораздо более напряженным и сложным взрослым миром, чем тот, для которого они были подготовлены.

Спустя почти столетие доминирования в психиатрии теории Фрейда с ее сосредоточенностью на одной психике Вьетнамская война напомнила всем о существовании еще и такой физической структуры, как мозг. Солдаты возвращались с симптомами, которые мы позже определили как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): ночными кошмарами и флешбэками (настолько яркими, что человек полагал, будто вновь вернулся на поля сражений), склонностью избегать всего касающегося пережитого опыта, агрессией и жестокостью, сверхбдительностью, диссоциацией. На данный момент нам известно, что, по крайней мере частично, эти симптомы вызваны влиянием на головной мозг непреодолимой эмоциональной травмы. При любой травме с внезапным страхом за собственную жизнь или жизнь близких мозг человека запускает чрезмерную выработку кортизола (гормона стресса, участвующего в реакции «бей или беги»). В норме, когда стресс заканчивается, прекращается и выработка гормона стресса. Но если мы продолжаем испытывать страх и ловить флешбэки, избыточный кортизол начнет разрушать гиппокамп. Это часть системы кратковременной памяти, где воспоминания о событиях сохраняются на срок вплоть до двух недель и ожидают встраивания в нашу историю о самих себе. Большое количество кортизола в гиппокампе означает, что у нас есть особенно яркие воспоминания о высокоэмоциональных событиях, таких как, например, наше точное местонахождение 11 сентября 2001 года. Однако избыток кортизола сокращает гиппокамп и мешает процессу сплетения краткосрочных воспоминаний для их дальнейшего перемещения в долговременную память. Следовательно, пациент с ПТСР не вспоминает травмирующий опыт, а заново его проживает. Это как разница между воспоминанием и сном. Когда я что-либо вспоминаю, я отдаю себе отчет в том, что нахожусь в настоящем и оглядываюсь на прошлое. Но во сне существует только одно «я», возвратившееся из прошлого. Так и при ПТСР вы переживаете ночные кошмары наяву. В таком случае ваша сверхбдительность не вызывает удивления. Неудивительно и то, что вы спите со своим боевым ножом, а жена боится вас.

Но для развития ПТСР наличие опыта участия в боевых действиях не обязательно: достаточно любой ситуации, в которой вы подвергаетесь террору или испытываете огромный страх за свою жизнь. Чем дольше длится переживание, тем более вероятна реакция в виде ПТСР. Сегодня заболеваемость ПТСР в Соединенных Штатах оценивается примерно в 5 % среди мужчин и 10 % среди женщин – более высокие показатели для женщин объясняются виктимизацией и беспомощностью в ситуациях изнасилования и абьюза. Однако это настоящий континуум: существует много случаев «легкого» ПТСР, не отвечающего всем диагностическим критериям, но способного сделать жизнь мучительной. Изнасилования, жестокое обращение, избиения, издевательства и беспомощность – все из перечисленного часто приводит к травматическим реакциям, что составит предмет нашего разбора в дальнейшем.

Джудит Герман в своей уже ставшей классической книге «Травма и исцеление» открыла другим клиницистам тот факт, что результат подверженности длительному, повторяющемуся насилию и опыта подчинения тоталитарному контролю, названный ей «комплексным ПТСР», во многих отношениях более серьезен, чем простое ПТСР⁸⁴. Она отметила: пережитое женами, которых избивали мужья, и детьми, столкнувшимися с жестоким обращением, не слишком отличается от пережитого военнопленными – физическое и сексуальное насилие сопровождают выученная беспомощность, безысходность, постоянный страх, повреждение мозга. Собрав все известные мне данные о домашнем насилии и насилии над детьми, я консервативно оценил, что от комплексного ПТСР страдают приблизительно 30 % американцев. Как я уже говорил, большинство моих пациентов, даже из «хороших семей», рассказывают мне о случаях из своего прошлого, равносильных жестокому обращению или пренебрежению. Не всегда это избиения или сексуальные домогательства – часто это эмоциональное насилие: суровое или садистское отношение к ребенку, контролирование каждого шага, ожидание совершенства, крики, обзывания, изобличение, лишение ребенка чувства собственного достоинства, удерживание в ежовых рукавицах с целью демонстрации главенства, запугивание или унижение ради садистского «веселья». А на следующий день такое поведение, словно ничего не произошло, или деланая эмоциональная сцена, в которой родитель слезно просит прощения, одновременно нагружая ребенка собственными проблемами. Тем не менее бо́льшая часть моих взрослых пациентов испытывают шок, услышав, что, по моему мнению, подобные случаи из их детства приравниваются к насилию. Они признают те события неправильными, считают их причиной нынешней отстраненности от родителей, однако депрессия заставляет их верить, что они сами были так или иначе виноваты, а не что их родители являются абьюзерами. Вспомните Роберта из Главы 1: «Если к вам долгое время относятся как к мусору, вы начинаете чувствовать себя мусором».

Поистине громадная работа, проделанная уважаемым ученым-нейробиологом Алланом Шором⁸⁵, показала нам связи между переживаниями детства, развитием мозга ребенка и психическим здоровьем взрослого человека. Шору удалось учесть и объяснить многие наблюдения, сделанные внимательными психотерапевтами независимо друг от друга: к примеру, подавляющее количество взрослых с пограничным расстройством личности в детстве подвергались жестокому обращению или переживали серьезные нарушения в ранней привязанности; многие взрослые с алкогольной или наркотической зависимостью, по-видимому, имели холодных или эмоционально недоступных опекунов; а большое число людей с аутоиммунными заболеваниями переживали в детстве сексуальное насилие. Поскольку все данные были эпизодическими, разрозненными, ответственные терапевты воздержались от согласия с идеей о том, что жестокое обращение в детстве «провоцирует» пограничное расстройство личности или аутоиммунные заболевания или что отвержение со стороны родителей связано со злоупотреблением психоактивными веществами. Шор, прибегнув к своему энциклопедическому знанию литературы из различных научных областей, смог обеспечить надежную защиту этим причинным связям на практике. Его вывод: Тяжелые переживания детства (не только травма и пренебрежение, но и элементарно некачественные взаимоотношения между опекуном и ребенком) вызывают повреждение структуры самого мозга. Это повреждение, в свою очередь, выражается в сниженной способности испытывать и контролировать эмоции; неустойчивой «я»-концепции; сбоях работы иммунной системы; трудностях в выстраивании отношений; проблемах с вниманием, концентрацией и обучаемостью; нарушении нашей способности контролировать себя⁸⁶.

Когда я озвучиваю это заключение на своих выступлениях, немало людей реагируют скептически: «Вы хотите сказать, что события детства запускают повреждения мозга, которые сохраняются во взрослом возрасте? И они отражаются на нашем здоровье, мышлении, взаимоотношениях?» Может быть, мне не следует использовать термин «повреждение мозга» из-за его достаточной провокационности, однако я стремлюсь привлечь внимание к данной проблеме. Безусловно опыт детства влияет на физический мозг. Все, что мы думаем, чувствуем и запоминаем, находится где-то в структуре мозга. Он запечатлевает все испытанное нами. Если наши детские годы полны тяжелых переживаний, «шрамы» от них останутся и в головном мозге. Не будь их, мы бы легко прекратили самодеструктивное поведение, как только бы нам на него указали. Однако взамен мы вынуждены искать способы устранения, исцеления этих шрамов и развития новых путей.