Kitabı oku: «Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях»

Yazı tipi:

ISBN 978-5-0059-3044-6

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Рецензенты:

Д-р медицинских наук, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Сибирского государственного медицинского университета

профессор Ф. Ф. Тетенев

Д-р медицинских наук, преподаватель кафедры госпитальной терапии с курсом скорой и неотложной помощи ВПО Ханты-Мансийская государственная медицинская академия профессор В. Ф. Ушаков

В. С. Суховский

Базис интерниста. Часть I. – 479 с.

С. А. Дудин

Статистический анализ параметров организма для жителей Сибири в условиях нормы и патологии. Часть II. – 35 с.

Суховский Валерий Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского университета

Дудин Сергей Александрович – кандидат технических наук, старший преподаватель кафедры информационных технологий Бурятского государственного университета им. Доржи Банзарова.

В издании приведены наиболее часто встречающиеся в современной врачебной практике клинические ситуации, возникающие при неотложных состояниях, травматическом воздействии, обострении висцеральной патологии, изложены основные принципы диагностики и лечения с использованием методики статистического анализа параметров организма жителей Сибири в норме и патологии

Данное издание предназначено для студентов медицинских ВУЗов, врачей-интернов, клинических ординаторов, терапевтов, семейных врачей, а также кибернетиков

Издание носит рекомендательный характер. Могут быть противопоказания и побочные эффекты. Перед применением лекарств ознакомьтесь с инструкцией или уточните по приказам Министерства здравоохранения.

УДК 616 (035)

ББК 53.5я2

ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящее время с сожалением приходиться констатировать, что природные и техногенные катастрофы наносят большой вред здоровью населения и влекут за собой тяжелые экономические потери в государственном масштабе. Единственный способ предотвратить трагедию и сохранить жизнь пострадавшему во время катастрофы или в период обострения соматического заболевания – организация поэтапной, своевременной, медицинской помощи, что сделать весьма не просто без владения основными диагностическими и лечебными навыками.

Кроме того, практика показывает, что не только дебют, но и дальнейшая клиническая картина развития соматической патологии в условиях травматического воздействия имеет все же существенные отличия от развития болезни, чем без действия такового. «Предупрежден – значит, вооружен», гласит известная пословица, поэтому знание закономерностей развития висцеральной патологии при травме, а также особенностей по их диагностике и лечению, развитию возможных осложнений необходимы для медицинского работника любого профиля.

Дифференциальная диагностика совершенно справедливо относится к самым тонким и сложным методикам, которыми интернист должен владеть в широком диапазоне, а в последующем, на протяжении всей своей практики, постоянно расширять и совершенствовать. Для достижения успеха при возникновении какой-либо клинической ситуации необходимо не только своевременно и правильно диагностировать заболевание, используя все доступные способы, руководствуясь при этом чётким алгоритмом диагностического поиска, но и последовательно использовать современные средства медикаментозной коррекции. Важно не упускать из виду то обстоятельство, что наличие какого-либо явного синдрома может являться клинической маской другого заболевания.

Книга состоит из трёх основных разделов представленных 24 главами. Первый раздел (7 глав) содержит современные данные по этиологии, механизму развития, клиническим проявлениям, диагностике, прогнозу и лечению наиболее часто встречающихся неотложных состояний, как в условиях мирного времени, так и в период катастроф (боевых действий).

Второй раздел (4 главы) посвящен особенностям возникновения, проявления, течения и современному лечению висцеральной патологии при различных травматических воздействиях, включая поражения взрывной волной, эмоциональный стресс и радиацию.

В третьем разделе (13 глав) приведены основные синдромы, знание которых позволит дифференцировать и поставить правильный диагноз, а также проводить эффективное лечение различных заболеваний внутренних органов на современном уровне.

Настоящее издание представляет собой краткий справочник по основным разделам внутренних болезней, востребованных практическим здравоохранением, является переработанным и дополненным современными научными сведениями книги: «По ту сторону катастрофы. Неотложные состояния, особенности возникновения и течения соматических заболеваний в условиях боевых действий, дифференциальный диагноз, лечение», вызвавшей большой интерес со стороны студентов и медицинской общественности.

Кроме того, в книге не только приведены наиболее распространенные сведения о нормативах значений основных биохимических показателей, но также дана краткая интерпретация их изменений при различных патологических состояниях. Данная работа, с точки зрения авторов, представляет собой интерес для студентов медицинских ВУЗов, терапевтов, а также практикующих врачей различного профиля.

Авторы будут признательны за сделанные замечания и рекомендации.

ЧАСТЬ I. Б А З И С И Н Т Е Р Н И С Т А

РАЗДЕЛ I. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Неотложные (критические) состояния – определяются как состояния организма между жизнью и смертью, возникают внезапно (возможно вследствие действия какого-либо повреждающего фактора во время боевых действий или катастроф), проявляются нарушением дыхания, кровообращения и обмена веществ, требуют оказания экстренных реанимационных мероприятий, неоказание которых может привести к летальному исходу.

Классификация неотложных (критических) состояний

– Непосредственно угрожающие жизни состояния

– Непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время (например, развитие транспортного шока).

– Состояния, при которых отсутствие своевременной медицинской помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме (не проведённая своевременно транспортная иммобилизация или эффективное обезболивание).

– Состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания пострадавшего (агональные состояния).

– Состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением пострадавшего (реактивные психозы).

Постановка диагноза на месте происшествия осуществляется по синдромному принципу, выставляется, так называемый, диагноз состояния (в соответствии с конкретной ситуацией). Диагноз должен быть поставлен в максимально короткое время (обычно в течение 40—60 сек.). Надо уметь своевременно и правильно оценивать состояние пострадавшего на момент осмотра, отмечать характерные отклонения в функционировании внутренних органов и систем организма пострадавшего, вызванных воздействием каких-либо факторов.

ГЛАВА I. Нарушение сознания

Потеря сознания

– Кратковременная – обычно от нескольких секунд до 2—3 минут расценивается как обморок.

– Длительная потеря сознания (более 5 минут) рассматривается как кома.

Критерии оценки состояния пострадавшего

Для установления степени тяжести нарушения здоровья пострадавшего (лёгкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая) необходимо оценивать:

– состояние сознания (ясное, оглушение, отсутствие сознания)

– положение (активное, вынужденное, пассивное)

– состояние кожи и видимых слизистых (гиперемия, бледность, гипергидроз, цианоз)

– дыхание (шумное, периодическое, поверхностное, бради – или тахипноэ)

– пульс (ритм, наполненность, частота и др.)

– уровень артериального давления

– температура тела

– состояние одежды (следы рвотных масс, крови, мочи, кала и др.)

– запах, исходящий от пострадавшего (алкоголь, ацетон и др.)

– размер и форму зрачков, их равномерность, реакцию на свет

– реакцию пострадавшего на перемену положения тела, боль

– мышечный тонус

– наличие патологических рефлексов.

ОБМОРОК (syncope)

– это патологическое состояние («мнимая смерть»), характеризующееся кратковременным отсутствием сознания, падением А/Д, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и др. Единой общепринятой классификации обмороков нет.

Этиопатогенез

– Гипоксический – обусловлен недостатком кислорода во внешней среде (высотная болезнь)

– Рефлекторный (неврогенный) – связан с врожденными или приобретенными особенностями ЦНС

– Цереброваскулярный – возникает при спазме сосудов головного мозга вследствие:

– негативных эмоций, запахов конфликтных ситуаций, интенсивной умственной работы (психогенный) и пр.

– раздражения рецепторной зоны в области каротидного синуса (синокаротидный)

– раздражения блуждающего нерва (вазовагальный), например, при натуживании во время дефекации, кашле и пр.

– воздействия на вестибулярный аппарат (вестибулопатия)

IV. Нарушение кровотока в церебральных сосудах проявляется:

– при вертебробазилярной недостаточности, резкое запрокидывание головы (синдром Сикстинской мадонны), нарушение кровотока в позвоночной артерии, при интенсивной физической работе поднятыми вверх руками и пр.

– при нарушении деятельности сердца (кардиогенный) обусловлен «синдромом малого выброса» (аритмический), синдром Мораганьи-Адамса-Стокса

– при резком изменении положения тела (ортостатический), при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное или при длительном стоянии с напряжением мышц, например, по стойке «смирно»

– прием лекарственных средств (гипотензивные, диуретики), часто сочетается с удлинением интервала QT на ЭКГ

V. Нарушение метаболизма мозговой ткани развивается вследствие:

– гипогликемии (гипогликемический)

– снижение адаптации (при неблагоприятных факторах внешней среды, интоксикаций, хронического переутомления, недосыпания, при обильном приеме пищи после голодания, постпрандиальный) и пр.

Клиника

Условно выделяют три основных стадии.

Стадия предвестников (продолжительность от нескольких секунд до 1 мин) Проявляется: вегетативно-сосудистыми расстройствами, ощущением дискомфорта (тошнота), «уплывания» почвы из-под ног, звоном в ушах, нарушением равновесия, побледнением кожных покровов и видимых слизистых; слабым, малым пульсом, изменением ритма и глубины дыхания, гипотензией, снижением мышечного тонуса, изменением мимики (взгляд теряет выражение), гипергидрозом.

Стадия отсутствия сознания (при лёгких формах продолжается несколько секунд, а при тяжёлых формах – несколько минут). Пострадавший внезапно падает, лежит неподвижно, в словесный контакт не вступает, дыхание поверхностное, замедленное, пульс редкий слабого наполнения и напряжения (на периферических сосудах может не пальпироваться), сердечные тоны приглушены, А/Д менее 95/55 мм рт. ст., зрачки расширены, реакция на свет замедленная, рефлекс с роговицы отсутствует. Могут наблюдаться эпизоды непроизвольных движений, напоминающие судороги.

Стадия восстановления сознания – продолжительность несколько секунд. Сознание включается сразу, ретроградная амнезия не характерна.

Диагностика

См. кома

Лечение

Осуществляеся в зависимости от предполагаемого механизма. Необходимо провести следующие обязательные мероприятия (доврачебная помощь):

– устранить воздействие повреждающего фактора

– уложить пострадавшего горизонтально на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами (положение Тренделенбурга) или «сидя с низко опущенной между коленями головой»

– осуществить ингаляции нашатырного спирта

– обеспечить приток свежего воздуха

– произвести рефлекторное воздействие: холодной водой обрызгать лицо и грудь, можно энергично растереть виски, ноги и руки; сильно потереть ладонями уши или сильно сдавить пальцами рук несколько раз мочки ушей

– воздействовать на точки реанимации (носогубная т.р. – находится на середине расстояния между верхней губой и основанием носа по срединной линии тела, т.р. основания ногтевого ложа мизинца точно по центру ногтевого валика); можно провести массаж затылочных бугров (расположены на 4—5 см от первого шейного позвонка), похлопать по щекам

– внутримышечно кордиамин 2 мл или кофеин 20%-1-2 мл

– внутривенно гидрокортизон 250 мг или норадреналин 0.2% – 1 мл

В тяжелых случаях, когда продолжительность обморока затягивается необходимо немедленно переходить к реанимационным мероприятиям (см. ниже), введению глюкозы, антиаритмических средств и подключению электрокардиостимулятора.

– Лечение обморока при гипогликемии (см. также кома)

Ввести внутривенно глюкозу 40%-50 мл, в последующем контролировать уровень сахара в плазме крови.

Дифференциальный диагноз

– Эпилепсия – прикусывание языка, пена, окрашенная кровью, судороги

– Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – головокружение, парезы, глазодвигательные расстройства, мозжечковые нарушения

– Гипогликемия – постепенная потеря сознания, сопровождается сердцебиением, тревожностью, повышенным потоотделением, чувством голода

Истерический обморок

– это разновидность психогении, возникающей в связи с психотравмирующей ситуацией преимущественно у женщин и детей.

Этиопатогенез

Расстройство лимбико-ретикуло-висцеральной регуляции вследствие изменения функционального состояния стволовых, мезодиэнцефальных, лимбико-ретикулярных структур при воздействии психотравмирующей ситуации, «тяжелых жизненных ударов».

Клиника

Истерический обморок имеет «условную приятность и желательность» и отличается от «истинного» своеобразной ситуационной целесообразностью для пострадавшего, артистизмом и картинностью; развивается всегда в присутствии случайных «зрителей». При осмотре отсутствует бледность кожных покровов, зрачки реагируют на свет, пульс удовлетворительных качеств, иногда наблюдаются судороги в виде координированных движений, возможны самопроизвольные манипуляции с дыхательным актом.

Диагностика

При постановке диагноза учитывается анамнез (истерия). Как правило, отсутствуют внешние повреждения, возникающие при внезапном падении тела; наблюдается, так называемый, симптом «неспокойных век» (часто встречается у детей, притворяющимися спящими).

Лечение

– Удалить с места происшествия посторонних лиц

– Дать понюхать нашатырного спирта

– Произнести повелительную команду, содержащую приказ прекратить «спектакль»

– При отсутствии эффекта от предшествующих мероприятий, применить болевое воздействие боковой поверхностью карандаша или ручки надавить на ногтевые ложа одновременно 4-х пальцев рук пострадавшего

– Парентерально ввести седативные средства: диазепам 0,5%-2,0 в/м, (аминазин 2,5% – 2,0 с димедролом 2% -1, -2,0 или пипольфеном в/м).

Обморок вследствие асистолии

Морганьи-Адамса-Стокса синдром – обморок, вызванный резким снижением сердечного выброса. Классификация: брадиаритмическая, тахисистолическая форма

Факторы риска: интоксикации, травмы, ревматические заболевания, атриовентрикулярная блокада (АВБ) II степени или полная АВБ, синоаурикулярная блокада и др.

Механизм:

– снижение фракции сердечного выброса из-за различных нарушений сердечного ритма

– ишемия коры головного мозга

Клиника

– Внезапные непродолжительные (1—2 мин.) приступы головокружения, внезапные падения, потеря сознания, бледность, артериальная гипотензия, тонико-клонические судороги. Резкая брадикардия (менее 30 уд/мин.) или тахикардия (более 200 уд/мин.), непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расширение зрачков, ретроградная амнезия.

Диагностика

ЭКГ мониторинг – различные нарушения сердечного ритма. Чаще всего встречаются: атриовентрикулярная блокада II степени или полная АВ-блокада, синоаурикулярная блокада, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, переход синусового ритма в фибрилляцию предсердий и обратно, удлиненный интервал QT.

Дифференциальный диагноз: эпилепсия, истерия, цереброваскулярная недостаточность.

Лечение.

Экстренная помощь аналогично внезапной остановке сердца (см. фибрилляция желудочков). УМИДААЛ (удар прекардиальный, массаж сердца непрямой, ИВЛ, дефибрилляция, адреналин, атропин, лидокаин), электрокардиостимуляция (ЭКС).

Брадиаритмическая форма

– Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС.

– Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС.

– Атропин – 1 мг в/в, повторяют через 3—5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

– При отсутствии эффекта – аминофиллин в/в струйно медленно в дозе 240—480 мг.

– При отсутствии эффекта – либо допамин в дозе 100 мг, либо эпинефрин (адреналин) в дозе 1 мг (изопреналин-изадрин 1 мг) в 250мл 5% р-ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

Хирургическое лечение – показана имплантация ЭКС.

Тахиаритмическая форма

Электроимпульсная терапия (см. внезапная смерть).

– При синдроме удлинённого интервала Q—T, осложнённого желудочковой тахикардией типа «пируэт», показано в/в введение препаратов магния (см. тахикардия желудочковая, синдром удлинения интервала Q—T)

Хирургическое лечение

– При синдроме Вольффа—Паркинсона—Уайта – абляция дополнительных проводящих путей

– При фибрилляции и трепетании предсердий – абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС.

– При желудочковой тахикардии – имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Судорожный синдром

– это пароксизм тонических и клонических судорог, сопровождающийся потерей сознания.

Этиопатогенез

Гипертермия (у детей), интоксикация, гипоксия, отёк головного мозга, а также закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), которая ведёт к образованию гематомы в головном мозге, нарушению микроциркуляции, формированию субарахноидальных кровоизлияний, приводящих к сдавлению и ишемии церебральных структур. Изменяется электрическая активность нейронов головного мозга и подкорковых образований, в результате чего возникает вначале гиперсинхронизация, а затем десинхронизация тета-ритмов, что проявляется приступом судорожного пароксизма.

Клиника

Потеря сознания (обычно кратковременная), возникают периодические клонические (амплитудные) и тонические (неамплитудные) судороги, происходит западение и прикусывание языка, появляется шумное (иногда периодическое) дыхание, развивается общий цианоз кожных покровов, происходит самопроизвольный акт мочеиспускания и дефекации, на губах пострадавшего появляется пенистая слюна, окрашенная кровью (из-за прикусывания языка).

Диагностика

– ЭЭГ

– КТ, ЯМРТ головного мозга

Лечение

– На догоспиатальном этапе обеспечить оптимальное положение пострадавшего (на боку), исключив получение дополнительных травм мягких тканей лица, предотвратив западение корня языка и аспирацию инородных тел.

– Внутривенно фенобарбитал 3—5 мг/кг, в крайне тяжёлых случаях до 10 мг/кг диазепам 0,5% – 5—10 мг в/в, в/м, при резистентности лоразепам 0,1—0,2 мг/кг

– Парентерально аминазин 2,5% – 2,0 + пипольфен 2,5%-2,0 + новокаин 0,5%-4,0

– Внутривенно дифенин 10—15 мг/кг в/в.

– Внутривенно оксибутират натрия (ГОМК) 20% раствор 100—150 мг/кг

Если судороги не прекращаются, то после консультации с анестезиологом (опасность остановки дыхания!) можно внутривенно ввести пентобарбитал в высокой дозе до 15

мг/кг

– В качестве крайнего средства в зависимости от этиопатогенеза только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.

Примечание

Необходимо принимать во внимание возможность аспирации и асфиксии вследствие резкого снижения тонуса дыхательной мускулатуры и быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ. В зависимости от конкретной причины (эклампсия беременных) применяется сернокислая магнезия (при гипномагнемии), концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики (при угрозе отёка мозга). В дальнейшем лечение корректируется в соответствии с характером заболевания, (травмы) и может включать в себя диуретики, жаропонижающие, дезинтоксикационные средства, оксигенацию и др.

Инсульт

– это острое нарушение мозгового кровообращения из-за спазма, тромбоза или повреждения церебрального сосуда, приводящего к острой ишемии церебральных структур (см. также церебральная кома).

Классификация: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящие транзиторные ишемические атаки (ТИА).

Этиология, клиника, диагностика

См. главу кома

Лечение

начинается немедленно независимо от характера инсульта:

– Глицин 1—10 таб. (1г) сублингвально

– Семакс (ноотроп пептидный) 1% по 3 капли в каждый носовой ход

– Актовегин 10% – (1г) в 250 мл физиологического раствора в/в капельно

При артериальной гипотензии:

– Мазипредон (синтетический преднизолон) 60—150 мг в/в медленно или дексаметазон 8—20 мг

– При отсутствии эффекта – декстран 50—100 мл в/в струйно, далее в/в капельно 400 мл, допамин 5—15 мкг

При артериальной гипертензии

Парентеральное введение гипотензивных средств показано при А/Д превышающем 200/110 мм рт. ст.

– Нифедипин 5—20 мг или каптоприл 25—50 мг сублингвально

– Внутривенно или внутримышечно дибазол (бендазол) – 1% -3-4 мл или 0,5% – 6—8 мл

При судорожном синдроме

– Диазепам в/м, в/в 10 мг. При отсутствии эффекта можно повторить через 3—4 мин.

При рвоте

– Метоклопрамид в/м 10 мг

Примечание

При развитии комы необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, предотвратить западение корня языка Рекомендовано переводить пострадавшего на ИВЛ при брадипноэ (менее 12 дыхательных движений в 1 мин.) или тахипноэ (более 35- 40 д.д./мин.).