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Comorbilidades
Los pacientes tienen a ser mayores (75 años), mujeres (55-73 %) y a tener múltiples comorbilidades como hipertensión (75 %), obesidad/sobrepeso (>80 %), diabetes (40 %) y enfermedad renal (25-50 %) (21). Estas enfermedades son factores de riesgo mayor de la enfermedad. Es importante resaltar que ellas comparten vínculos comunes (p. ej., inflamación sistémica), lo que se cree introduce un origen extramiocárdico en la progresión de la enfermedad, algo no existente en los pacientes con el fenotipo de FEVI reducida. Según esta hipótesis, y como se mencionó, la inflamación induce un daño miocárdico por medio de anormalidades estructurales y funcionales (hipertrofia, fibrosis, alteración de la relación y disfunción microvascular coronaria) (19).
Estos pacientes no son tamizados para enfermedad cardiaca hasta que tienen síntomas y esto es a menudo tardío en la evolución, a pesar de las asociaciones conocidas con la falla cardiaca de FEVI preservada y estas enfermedades. Los pacientes con diabetes tienen 10 veces incremento de riesgo de muerte y la supervivencia a 5 años es del 15,5 % cuando tienen síntomas de falla cardiaca (22). Los pacientes obesos tampoco reciben atención hasta que aparecen los síntomas de falla cardiaca. Sabemos que la obesidad incrementa la rigidez aórtica y la carga miocárdica que aumenta la hipertrofia. Un estudio de pacientes con falla cardiaca de FEVI preservada demostró que los pacientes con obesidad abdominal tenían un resultado peor en cuanto a mortalidad por todas las causas (mayor) en comparación con los no obesos (23), lo que resalta la importancia de esta asociación.
Diagnóstico
Previamente se han publicado criterios de diagnóstico que se han ido refinando a la par de los avances recientes en investigación con un algoritmo que, además de los parámetros ecocardiográficos, incluye la medición de los péptidos natriuréticos y la evaluación funcional por medio de la prueba de estrés diastólico, según un consenso publicado de manera reciente por la asociación de falla cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) (24).
Paso 1 (P): Evaluación pretest
Este se debe realizar en cualquier paciente que se presente con signos o síntomas compatibles con diagnóstico de falla cardiaca. Requiere una historia clínica y demográfica, electrocardiograma (ECG), pruebas sanguíneas básicas, ecocardiografía estándar, además de estudios en busca de arritmias, isquemia, enfermedad pulmonar en base individual de cada paciente. Los péptidos se pueden obtener si están disponibles (24).
Signos y síntomas
La disnea de ejercicio tiene buena sensibilidad para el diagnóstico, pero solo el 50 % de los pacientes la presentan. Los pacientes manifiestan disnea con ejercicio o fatiga fuera de proporción de las anormalidades en reposo (24).
ECG
Los pacientes pueden tener signos de hipertrofia ventricular izquierda (Sokolov-Lyon >3,5 mV) o signos de dilatación de la AI, pero no son patognomónicos y el valor diagnóstico es pobre. Lo más importante es detectar fibrilación auricular (FA) que es altamente predictor de la enfermedad (24).
Pruebas de laboratorio recomendadas
Sodio, potasio, urea, creatinina, función hepática, hemoglobina glicosilada, TSH (por sus siglas en inglés), hemograma ferritina y saturación de transferrina. La anemia asociada agrava los síntomas y la intolerancia al ejercicio (24).
Péptidos natriuréticos
Niveles <125 pg/ml de NT-proBNP o <35 pg/ml para BNP tiene un valor predictivo negativo del 95 al 99 % para excluir falla cardiaca. Aproximadamente el 20 % de los pacientes tiene niveles debajo de estos puntos de corte y diagnóstico de la enfermedad por pruebas invasivas, por lo que limita su utilidad (24).
ECG
Debe realizarse en todo paciente con disnea y sospecha de falla cardiaca a menos que tenga todos los siguientes ausentes o negativos: edad >70 en hombres o >60 en mujeres, obesidad o sobrepeso, síndrome metabólico o diabetes mellitus, inactividad física o desacondicionamiento, hipertensión arterial (HTA), FA, anormalidades del ECG, péptidos elevados (>125 pg/ml de NT-proBNP o >35 pg/ml para BNP). Esta técnica ayuda a excluir otros diagnósticos como hipertensión pulmonar, enfermedad valvular, falla cardiaca de fracción de eyección reducida o derrame pericárdico. Debe medirse la FEVI en imágenes biplanares o en tres dimensiones y utilizar el 50 % como punto de corte, pues hay pocas variaciones reportadas. Los hallazgos que soportan el diagnóstico de esta enfermedad son un VI no dilatado con FEVI normal, remodelado concéntrico o hipertrofia, dilatación de la AI. Sin embargo, la ausencia de anormalidades estructurales no excluye esta enfermedad (24).
Prueba de ejercicio
Proporciona información de capacidad de ejercicio (disminuida con una carga pico de trabajo menor del 75 % para la edad), la respuesta de presión y la frecuencia cardiaca (FC). Entre el 33 y el 77 % de los pacientes con falla cardiaca preservada tienen incompetencia cronotrópica. La recuperación disminuida de la frecuencia cardiaca posejercicio tiene valor pronóstico. La caminata a los 6 min puede ser una opción en pacientes mayores considerando anormal una distancia de <300 m. En casos seleccionados, se podría realizar una prueba cardiopulmonar integrada o ergoespirometría considerando una capacidad de ejercicio disminuida cuando el consumo pico de oxígeno es <20 ml/kg/min o ineficiencia ventilatoria con una pendiente ventilación-producción de dióxido de carbono VE/VCO >30. Esta última prueba tiene valor limitado para distinguir de causas no cardiacas, por lo que no es un elemento típico en el diagnóstico (24).
Paso 2 (E): ECG comprehensiva y péptidos
Se recomiendan criterios mayores (mayor especificidad) y menores (mayor sensibilidad) por diferentes puntos de corte, esto derivado de comparaciones con parámetros invasivos:
• è (velocidad diastólica temprana máxima anular mitral): Refleja el estiramiento del VI, influido por la precarga.
• Radio E (velocidad máxima de influjo mitral durante la diástole temprana)/è: Correlaciona con la rigidez y fibrosis de VI, influido poco por el volumen, pero sí por la severidad de la hipertrofia del VI.
• Presión sistólica de la arteria pulmonar: Predictor de mortalidad.
• Strain longitudinal global: Predice hospitalizaciones, muerte cardiovascular y paro cardiaco. Se correlaciona con mediciones invasivas de rigidez del VI y con niveles de péptidos.
• Volumen indexado de la aurícula izquierda (LAVI, por sus siglas en inglés): Predice muerte, falla cardiaca, FA y enfermedad cerebrovascular isquémica.
Cuando se obtienen estos valores, se realiza el cálculo de escala, en atención a que varias características en criterios mayores o menores de un mismo dominio no son aditivas. Con valores mayores o iguales a 5, se considera que el paciente tiene falla cardiaca; si este es menor de 1, es poco probable; y valores entre 2 y 4 requieren continuar en el paso 3 del algoritmo (24) (tabla 3.1).
Tabla 3.1. Paso 2 (E): valores para considerar en el cálculo de la escala
TR: regurgitación tricuspídea; PASP: presión sistólica de la arteria pulmonar. LAVI: volumen indexado de aurícula izquierda. LVMI: masa indexada del ventrículo izquierdo. RWT: grosor relativo de la pared. *mayores de 75 años los valores son è septal <5 cms/s y èlateral <7cms/s. + pacientes con FA >40 ml/m2 como criterio mayor y entre 34 y 40 ml/m2 como criterio menor.
Fuente: Burkert Pieske et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2019) 00, 1–21 doi:10.1093/eurheartj/ehz641
Paso 3 (F1): Pruebas funcionales
Ecocardiograma de estrés ejercicio: la prueba de estrés diastólico
En personas con falla cardiaca con fracción de eyección preservada, la alteración de la relajación diastólica temprana, el reducido incremento de la succión y la pobre compliance del VI generan un incremento inadecuado del volumen latido y del gasto cardiaco durante el ejercicio, lo que se traduce en aumento de las presiones de llenado de la cavidad y de la presión sistólica pulmonar. Lo anterior explica el hecho de que muchos pacientes tienen síntomas principalmente durante el ejercicio y realizar una ecocardiografía en estas enfermedades podría desenmascarar una disfunción diastólica o sistólica del VI. Los parámetros que han sido estudiados son la relación E/è y la velocidad de regurgitación tricuspídea que indican incremento en la presión en cuña capilar pulmonar media y de la presión sistólica de arteria pulmonar, respectivamente.
Las imágenes se pueden obtener en una prueba realizada en bicicleta en posición semisupina o su alternativa sería en banda o en una bicicleta vertical (23).
Se recomienda un protocolo escalonado iniciando con 25W a 60 r. p. m. con incrementos de 25 W cada 3 min hasta que el paciente alcance su trabajo máximo predicho y o frecuencia cardiaca máxima y o síntomas limitantes. Los valores deben medirse basal durante cada estadio de ejercicio y durante el estadio submáximo antes de la fusión de las velocidades E y A, o durante los primeros 2 min en la fase de recuperación cuando las velocidades E y A ya no están fusionadas y las presiones de llenado aún están altas. Valores de radio E/è mayores o iguales a 15 durante el ejercicio máximo con una velocidad de regurgitación >3,4 m/s o sin ella son considerados anormales (24). Solo el cambio en la regurgitación no debe usarse, pues este valor puede reflejar la respuesta hiperdinámica al ejercicio. Si cumple los dos criterios, se suman 3 puntos al cálculo realizado; si solo se cumple el radio E/è, se adicionan 2 puntos. Si al efectuar estas valoraciones adicionales el paciente suma 5 o más puntos, se confirma el diagnóstico de la enfermedad. Si el puntaje permanece menor de 5, se recomienda realizar una prueba invasiva. Las limitaciones de la prueba reportadas se relacionan con que el 10 % de los sujetos durante ejercicio submáximo y el 20 % en el máximo nivel no se pueden realizar mediciones del radio E/è con valores del 50 % para la velocidad de regurgitación. La tasa de falsos positivos puede llegar al 20 % en controles sanos (24).
Pruebas invasivas en reposo y ejercicio
La presión de fin de diástole de ventrículo izquierdo (LVEDP, por sus siglas en inglés) medida por cateterismo durante reposo en posición supina aporta importante información en pacientes con disnea no explicada. Los valores mayores o iguales a 16 mmHg confirman como causa una falla cardiaca preservada. Si las mediciones del VI no están disponibles, se puede considerar el cateterismo derecho; la presión en cuña capilar pulmonar media (mPCWP) mayor o igual a 15 es evidencia definitiva de falla cardiaca preservada. Si estos valores son normales, no se excluye la enfermedad debido a que, como se mencionó, las alteraciones en algunos pacientes solo se presentan durante el ejercicio, por lo que ante valores en reposo normales en pacientes con sospecha de falla cardiaca y escala intermedia o si las pruebas de estrés fueron no diagnosticas se recomienda realizar un cateterismo derecho en ejercicio según la disponibilidad. Los puntos de corte en sujetos sanos son <25 para LVEDP y <20-23 para PCWP. Las presiones medias de PCWP en reposo altas y un incremento patológico predicen pobres resultados: la mortalidad a 10 años es del 6,6 % si en reposo la PCWP media fue <12 mmHg y en el ejercicio máximo <25 mmHg, del 28,2 % para valores bajos en reposo y altos en ejercicio y del 35,2 % para los que tienen presiones altas en reposo y durante el ejercicio (24).
Paso 4 (F2): Etiología final
Siempre considerar etiologías específicas, pues algunas enfermedades que pueden presentarse como una falla cardiaca FEVI preservada incluyen cardiomiopatía hipertrófica, miocarditis y cardiomiopatía inflamatoria crónica, enfermedades autoinmunes, cardiomiopatías infiltrativas y no infiltrativas, fibrosis endomiocárdica adquirida e idiopática, enfermedad de depósito y otros desórdenes genéticos asociados a distrofias musculares. Otras raras causas incluyen origen tóxico, radicación o enfermedades metabólicas por alteraciones hormonales y nutricionales. Los estudios pueden incluir prueba de esfuerzo, resonancia magnética cardiaca o en casos más seleccionados gammagrafía Tc-DPD, biopsia miocárdica o PET-CT (24).
Tratamiento
Contrario a la forma de la enfermedad con FEVI reducida, actualmente no hay agentes modificadores de la enfermedad que mejoren los resultados clínicos en este grupo de pacientes. Varias pruebas clínicas con medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (PEP-CHF trial con perindopril), antagonistas del receptor de angiotensina (CHARM-preserved con candesartán, I-PRESERVE con irbesartán) y betabloqueadores (J-DHF trial con carvedilol, ELANDD trial con nebivolol) fallaron por demostrar beneficio alguno. Sin embargo, se ha generado un debate intenso con respecto a las razones de la falta de eficacia, entre estos diseños subóptimos de los ensayos clínicos y atenuación inadecuada de la vía fisiopatológica de la enfermedad. Mientras muchos de los resultados primarios han generado resultados neutros, hay varios resultados secundarios en los que se ha encontrado mejoría (25). En la prueba clínica TOPCAT (por sus siglas en inglés) se aleatorizaron 3445 pacientes a recibir bajas dosis de espironolactona (30 mg/día) o placebo; aquí se encontró un resultado neutro para el resultado primario (muerte cardiovascular, hospitalización por falla cardiaca, paro cardiaco abortado); sin embargo, en el grupo de la espironolactona, se encontró evidencia en disminución de las hospitalizaciones por falla cardiaca (12 % vs. 14,2 % HR 0,83 IC 95 0,69-0,99; P0,04) (26). Los análisis posteriores del estudio generaron controversia, pues los pacientes eran muy heterogéneos con evidencia de falta de disfunción diastólica en un 30 % de la población (27) y la observación de resultados diferentes para poblaciones de centros de los Estados Unidos y Rusia (28). El estudio del suero recolectado de estos últimos demostró mayores tasas de niveles no detectables de canrenona, el metabolito activo de la espironolactona, lo que sugiere falta de adherencia al protocolo o ausencia de toma de medicamento (29). Un análisis subgrupo de los participantes con niveles elevados de péptido natriuréticos (BNP, por sus siglas en inglés) logró disminuir el compuesto del resultado primario (26).
Solomon et al. en 2012 reportaron un ensayo clínico con un compuesto denominado LCZ696 (hoy conocido como sacubitril/valsartán) que bloqueaba el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la neprilisina, una enzima endógena que degrada los péptidos natriuréticos funcionales, donde se logro en pacientes con FEVI >45 % una disminución en los péptidos como en los parámetros clínicos a 12 semanas en comparación con la monoterapia con valsartán (30). Con estos resultados, se realizó el estudio PARAGON-HF (por sus siglas en inglés) que aleatorizó 4822 pacientes (2407 en el grupo sacubitril/valsartán y 2389 pacientes a recibir valsartán) con el objetivo de analizar su impacto en hospitalizaciones y muerte cardiovascular. Los resultados no mostraron beneficio de la terapia en comparación con valsartán (31).
Así las cosas, el manejo actual recomendado por las guías de práctica clínica está dirigido a manejo de las enfermedades de base del pacientes y al alivio de la congestión con diuréticos cuando está presente (3) según las recomendaciones de la guía europea. Sin embargo, menciona pero no recomienda que si se busca disminuir hospitalización hay alguna evidencia con nebivolol, digoxina, espironolactona y candesartán; y si se busca impacto en mortalidad, el nebivolol demostró disminución del compuesto de muerte y hospitalización cardiovascular.
Conclusiones
La falla cardiaca con fracción de eyección preservada no representa una enfermedad, sino que es un desorden sistémico y una compilación de muchas enfermedades que generan inflamación crónica y alteración de la función diastólica. Mientras hay muchas pruebas en curso, no hay evidencia de medicamentos modificadores de la enfermedad en la actualidad. Los médicos deben dirigir de manera acuciosa el tratamiento de las enfermedades de base y las causas reversibles. El mejor entendimiento en la fisiopatología permitirá en el futuro diseñar estrategias de manejo que beneficien este gran grupo de pacientes.
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