Kitabı oku: «Tratados hipocráticos VII. Tratados quirúrgicos.»

BIBLIOTECA CLÁSICA GREDOS, 175

Asesor para la sección griega: CARLOS GARCÍA GUAL .

Según las normas de la B. C. G., la traducciones de este volumen han sido revisada por FERNANDO GARCÍA ROMERO .

© EDITORIAL GREDOS, S. A.

Sánchez Pacheco, 81, Madrid, 1993.

www.editorialgredos.com

Las traducciones, introducciones y notas han sido llevadas a cabo por: M.^a Dolores Lara (Sobre las heridas en la cabeza, Instrumentos de reducción, Sobre las fístulas, Sobre las hemorroides, Sobre las úlceras), Helena Torres (Sobre el dispensario médico, Sobre las fracturas, Sobre las articulaciones —sólo intr.—) y Beatriz Cabellos (Sobre las articulaciones —trad. y notas—).

REF. GEBO279

ISBN 9788424932084.

SOBRE LAS HERIDAS EN LA CABEZA

(Perì tôn en kephal i traumátōn)

INTRODUCCIÓN

El tratado Sobre las heridas en la cabeza (VC) forma parte del numeroso grupo de escritos del Corpus dedicados exclusiva o fundamentalmente a temas quirúrgicos. De este grupo, las obras Sobre las fracturas (Fract.) y Sobre las articulaciones (Art.), junto con la que aquí traducimos, se consideran los tres grandes tratados más antiguos, mientras que las demás, Instrumentos de reducción, El dispensario y Sobre la naturaleza de los huesos son colecciones de notas derivadas de los anteriores o simplemente resúmenes ¹ . Comúnmente se acepta que Fract. y Art. forman una unidad y que, junto con Heridas en la cabeza, proceden de un mismo autor ² . En la medida en que se admite que el mismo maestro de la Escuela de Cos escribió algunos tratados del Corpus, se acepta que el autor del nuestro es Hipócrates. Así se entendió desde antiguo y se puede decir que ningún otro escrito hipocrático ha atraído mayor atención: todos los comentaristas alejandrinos se ocuparon de él, figura ya en el léxico fragmentario de Baquio (s. iii a. C.), y está en las listas de Erotiano, gramático del s. i d. C. Y, aunque esto no sea garantía de autenticidad, nadie ha puesto en duda ni su antigüedad, ni su pertenencia a la Escuela de Cos ³ .

Las relaciones de Heridas en la cabeza con Fract. y Art. no consisten tan sólo en que tratan un tema quirúrgico, sino que se advierte en los tres una misma complejidad de pensamiento, un mismo talante reflexivo y una idéntica preocupación por unir las pruebas experimentales con las pruebas de la razón. Son los escritos menos especulativos de la Colección, los más precisos y exactos en sus explicaciones anatómicas, los más ceñidos a lo que puede verse y tocarse ⁴ .

Los escritos quirúrgicos han sido los más apreciados del Corpus Hippocraticum tanto por médicos como por filólogos y en especial Heridas en la cabeza es el tratado que más ha atraído la atención del médico en todos los tiempos. Galeno escribió un comentario del que no quedan más que unos fragmentos en Oribasio (XLVI 21), y desde Celso hasta Paulo Egineta todos cuantos han escrito sobre el tema han tenido este tratado ante su vista. En el Renacimiento interesó tanto a anatomistas como a cirujanos.

El objeto de la obra es la tipificación de los distintos modos de herirse la cabeza y da normas para su exploración, reconocimiento y diagnóstico. Contiene igualmente algunos pronósticos y el tratamiento que se debe seguir. Finaliza el tratado con unas normas prácticas sobre la operación de la trepanación, lo más destacable del escrito y por lo que ha merecido la atención tanto de anatomistas como de cirujanos, al igual que sus claras descripciones, especialmente de las suturas del cráneo. Sus apreciaciones de estas últimas son mucho más acertadas que las que posteriormente hizo Aristóteles en su Historia de los animales I 7, donde se nos dice que el hombre tiene tres suturas, que irradian de un centro, y que la mujer sólo tiene una, que va en círculo. Pero, si bien los puntos de vista hipocráticos sobre las suturas han sido los aceptados por todos los médicos antiguos, no sucede así con sus ideas sobre la trepanación. La doctrina de Heridas en la cabeza acerca de ésta, que ha dado muchos quebraderos de cabeza desde época posthipocrática en adelante, puede resumirse así: si el cráneo está contuso o tiene una fisura, hay que trapanar de una vez; sin embargo, una fractura abierta con depresión no requiere trepanación normalmente y es menos peligrosa; por decirlo en una palabra: «a un cráneo lesionado debería hacérsele un agujero si no lo tiene ya hecho». Los alejandrinos rechazaron esta doctrina, según colegimos de Celso:

Los antiguos —dice (dejando a Hipócrates piadosamente sin nombrar)— aconsejaban la operación inmediata, pero lo mejor es usar ungüentos y esperar a que aparezcan los síntomas.

Muchas vidas se hubieran salvado de haberse hecho una trepanación preventiva, como era la opinión de Hipócrates ⁵ .

Algunos casos clínicos presentados en el libro quinto de las Epidemias parece que puedan ponerse en relación con nuestro escrito, como si hubieran sido pensados para ilustrar este tratado. Allí se hace la trepanación a un herido con contusión en el cráneo y se le perfora a fondo, hasta el diplóe, tiene una hinchazón en la cara (erisipela, cf. VC 20) y se le purga; habiéndose observado las reglas dadas por este tratado, el enfermo se recupera (cf. Epid. V 16). En V 27, a un herido con fisura se le deja sin trepanar hasta que es demasiado tarde, y en V 28, una joven muere porque la trepanación fue insuficiente; tuvo espasmo en el lado opuesto al que recibió la herida (cf. VC 13).

Se explica el lugar destacado que ocupa la cirugía en la medicina griega antigua por el especial interés que, desde muy temprano, este pueblo tuvo por su cuerpo y por el conocimiento de su constitución física, así como por la naturaleza de las lesiones que sobre él pudieran recaer. Ello hizo que el hombre griego tuviera siempre un enorme respeto por los expertos en los métodos para curarlas. Sin embargo, este gran progreso de los conocimientos anatómicos y del tratamiento de las fracturas, superior al resto de los conocimientos médicos, guarda también relación con el contacto que los médicos de la costa jonia de Asia Menor tuvieron con la medicina egipcia y oriental. La comparación del Papiro «Edwin Smith», que contenía un antiquísimo libro de cirugía y medicina externa, con nuestro tratado pone de manifiesto una gran concordancia teórica y práctica entre ambos escritos. Los paralelismos conciernen tanto a la descripción y definición de diferentes casos como al diagnóstico. No así a la terapéutica quirúrgica en la que la medicina griega muestra su originalidad ⁶ .

El estilo de Heridas en la cabeza es excelente por su claridad en la descripción y por su lenguaje magistral, en el que asoma un intento por establecer una terminología técnica médica. De ello podría ser un ejemplo el uso de la palabra vulgar príon ‘sierra’ como término semitécnico para un instrumento quirúrgico bastante complicado. Hédra, brégma, diplóe son tres palabras griegas de la lengua común que adoptan significados tan peculiares que tienen que ser definidas más que traducidas. Concretamente es muy difícil ver qué relación guarda el término diplóe («doblez» en la lengua común) con el tejido que forma parte del hueso del cráneo. Probablemente es el prestigio de este escrito el que ha hecho que ese término haya prosperado y se haya conservado. Hédra, en cambio, no podría haberse salvado ni siquiera bajo la autoridad de Hipócrates y su cuidado en definirlo (cf. cap. 3).

Por otra parte, el afán de claridad y precisión lleva al autor a repeticiones de palabras y frases cuya necesidad no siempre es evidente. La obra manifiesta algunos rasgos retóricos, aunque menos artísticos que los de Fracturas y Articulaciones ⁷ .

La composición del escrito podría definirse como muy simple: en torno a un hilo conductor (los traumatismos craneales) se expone una materia única, desarrollada por acumulación de los distintos aspectos que ofrece. No tiene un prólogo propiamente dicho, por más que su entrada en materia descriptiva hace las veces de introducción, presentando las distintas partes de la cabeza y toda una terminología que es la que se va a emplear a lo largo del escrito. Carece también de un epílogo que se suple con un largo capítulo con las normas sobre la trepanación.

A propósito de la historia de la transmisión de este tratado nos dice Littré (III, 175) que este texto ha padecido mucho en manos de los copistas y señala que su final es dudoso, no sólo porque no todos los manuscritos lo concluyen igual, sino porque parece que en la Antigüedad se le había añadido un apéndice cuya autenticidad ya ponía en duda Galeno. Igualmente, señala Littré, el comienzo del tratado se presta a incertidumbre ya que la traducción de Calvus (1525) presenta una veintena de líneas, a modo de prólogo, que no se encuentran en ningún otro traductor ni edición.

Los principales manuscritos para la fijación del texto que se traduce, editado por E. Th. Withington, Hippocrates III, Londres (L), 1928 (1968), págs. 2-51, son tres (B, M, V) de los siglos ix, xi y xii . La versión de Withington, que no ha sido revisada por ninguna otra posterior, es deudora tanto de la de E. Littré, Oeuvres complètes d’Hippocrate, París, 1841 (1961), vol. III, págs. 150-260, como de las posteriores de F. Z. Ermerins, Hippocratis et aliorum medicorum veterum reliquiae, 3 vols., Utrecht, 1859-1864, vol. I, págs. 369-394; J. E. Pétrequin, Chirurgie d’Hippocrate, París, 1877-1878, y H. Kühlewein, Die chirurgischen Schriften des Hippocrates, Leipzig, 1902.

M^a . DOLORES LARA NAVA

¹ Las relaciones entre los distintos escritos quirúrgicos han sido estudiadas en profundidad por O. REGENBOGAN , Symbola Hippocratea, Berlín, 1914. Véase también la Introducción de E. T. WITHINGTON a su Hippocrates, III, Londres, 1928 (1968), págs. XXII-XXV.

² Además de Regenbogen, mantiene esta opinión L. BOURGEY , Observation et expérience chez les médecins de la Collection Hippocratique, París, 1953, págs. 60-61, entre otros.

³ Si bien K. DEICHGRAEBER , en su estudio sobre la Escuela de Cos a partir de las Epidemias (Die Epidemien und das Corpus Hippocraticum, Berlín, 1933 (1975), pág. 171), no se ocupa directamente de VC junto al resto de los escritos quirúrgicos, habla de este tratado como perteneciente a la escuela y lo agrupa junto al Pronóstico y otros escritos coicos que pudieran ser fuente para las Prenociones de Cos.

⁴ Cf. P. LAÍN ENTRALGO , La medicina hipocrática, Madrid, 1970, págs. 344 y sigs.

⁵ Ver la Introducción de E. T. WITHINGTON , op. cit., págs. 2-5.

⁶ E. IVERSEN , «Wounds in the head in Egyptian and Hippocratic medicine», en Studia Orientalia I, págs. 163-171 (= Mélanges Pedersen, Copenhague, 1953). Posteriormente, M. D. GRMEK , «Ancienneté de la Chirurgie Hippocratique», en Actes du IV^e Colloque international hippocratique (Lausana, 1981), Universidad de Lausana, 1983, pág. 289, negó que VC fuera tributario de la tradición médica egipcia. Para él lo que hay es una convergencia dictada por los hechos observados, dando por descartada toda dependencia histórica entre los dos textos médicos.

⁷ El tema es ampliamente desarrollado por J. KRÖMER , Quaestionum Hippocraticum capita duo, Greifswald, 1914, que fundamentalmente se interesó por el estilo de los tratados quirúrgicos.

SOBRE LAS HERIDAS EN LA CABEZA

Las cabezas de los hombres no son iguales unas a [1 ] otras ni las suturas de la cabeza de todos están dispuestas de la misma manera ¹ , sino que el que tiene la cabeza prominente por delante —prominencia es la redondez del cráneo mismo que sobresale del resto— tiene las suturas en su cabeza dispuestas en forma de letra tau, T. En efecto, tiene dispuesta la línea más corta transversalmente en la base de la prominencia, mientras que la otra va a lo largo de la cabeza, por en medio, directamente hacia el cuello. El que tiene la prominencia de la cabeza por detrás presenta las suturas en la forma contraria al anterior. Así, la línea más corta nace transversal en la base de la prominencia, pero la más larga va longitudinalmente por en medio de la cabeza directamente hacia la frente. El que tiene la prominencia a un lado y otro de la cabeza, tanto por delante como por detrás, a ése las suturas le salen dispuestas en forma de letra eta, H . Las líneas largas están dispuestas transversalmente en la base de cada una de las dos prominencias y la corta va longitudinalmente por en medio de la cabeza terminando en cada línea larga ² . El que no tiene prominencia alguna ni por un lado ni por otro, ése tiene las suturas de la cabeza en forma de letra ji, X. Las líneas están, una transversal dirigida hacia la sien y la otra longitudinal por en medio de la cabeza.

El hueso del cráneo es doble por la mitad de la cabeza y lo más duro y denso de éste son la parte superior por donde la superficie lisa del hueso está en contacto con la carne y la inferior en donde la superficie ósea está contigua a la membrana ³ . Retirándonos de las partes superior e inferior del hueso, desde las más duras y densas hacia la más blanda, menos densa y más esponjosa, llegamos directamente al diplóe. El diplóe es muy poroso, muy blando y especialmente esponjoso. Todo el hueso de la cabeza, salvo una muy pequeña parte de la tabla superior y de la inferior, es como una esponja y contiene muchas partículas carnosas, semejantes entre sí y llenas de humedad: si se las frota con los dedos puede salir sangre de ellas.

Hay también en el interior del hueso venitas finas y huecas llenas de sangre.

De forma que las cosas son así en cuanto a la dureza, [2 ] blandura y porosidad. En lo del grosor y la delgadez hay lo que sigue: de toda la cabeza, la parte más fina y débil del hueso es la de la zona del bregma ⁴ ; por esa parte de la cabeza el cráneo tiene en sí muy poca carne y muy fina, y es bajo ella donde se encuentra la mayor cantidad de cerebro. Y que esto es así (lo prueba) el que heridas y armas que son de igual tamaño y más pequeñas, y herido igual e incluso menos, el hueso de la cabeza por ahí se contusiona y se fractura más y se contusiona con depresión, y por ese sitio de la cabeza (las lesiones) son más mortales que por cualquier otro, más difíciles de curar y de escapar a la muerte. Y siendo las heridas iguales y habiendo sido herido igual e incluso menos, el hombre que tiene la herida en ese sitio de la cabeza muere —si es que de cualquier forma va a morir por la herida— en menos tiempo que el que la tiene en otro lugar. Porque es especialmente por el bregma por donde el cerebro acusa más rápidamente los daños que se reciben tanto en la carne como en el hueso, dado que el cerebro por ahí está bajo un hueso muy fino y con poquísima carne y la mayor cantidad de cerebro está bajo el bregma. De las demás, la parte más débil es la de las sienes: efectivamente, no sólo (ahí está) la unión de la mandíbula inferior con el cráneo, sino que también en la sien hay un movimiento arriba y abajo como el de una articulación. Además la audición se produce cerca suyo y una vena hueca y fuerte pasa a través de la sien.

Toda la parte de atrás del cráneo, detrás del vórtex y detrás de los oídos, es más fuerte que toda la parte de delante, y ese hueso tiene en sí mucha más carne y más espesa. Y que esto es así (lo prueba) el que tratándose de heridas y armas que son iguales, al que es herido igual e incluso más y de la misma manera por esa parte de la cabeza, el hueso se le fractura menos y sufre menos contusión con depresión y, si el individuo va a morir de todas formas por la herida, teniendo el golpe por la parte de atrás de la cabeza tarda más en morir. Es así porque el hueso tarda más en llenarse de pus y supurar hacia dentro, hacia el cerebro, por causa de su espesor y porque bajo esa parte de la cabeza hay menos cerebro; y con más frecuencia escapa a la muerte un mayor número de los que son heridos por la parte de atrás de la cabeza que de los que reciben la herida por delante. También en invierno el individuo vive más tiempo que en verano, si de cualquier forma va a morir por la herida, tenga donde tenga la herida en la cabeza.

[3 ] Las hedrae ⁵ de armas puntiagudas ligeras, si se producen en el hueso ellas solas, sin fractura, contusión ni contusión con depresión —ésas se producen tanto en la parte de delante como en la de detrás—, por ellas no sobreviene la muerte, al menos no es el desenlace natural, ni siquiera si ésta se produce. Y si aparece una sutura en la herida, habiéndose denudado de carne el hueso, en cualquier sitio de la cabeza que ocurra, ésa es la parte más débil para resistirse al golpe y al dardo, si ocurriera que el arma se clavara en la sutura misma ⁶ ; pero de todas, la más débil es si el arma llega al bregma, o sea, a la parte más débil de la cabeza, así como también las suturas, si casualmente llegaran a estar cerca de la herida y el arma las alcanzara a ellas mismas.

El hueso que hay en la cabeza se hiere de los siguientes [4 ] modos —y de cada uno de los modos son numerosas las formas de fractura en la lesión—. El hueso golpeado se fractura y a la fractura, en el hueso que la rodea, forzosamente sigue contusión, si es que realmente hay fractura. En efecto, cualquier arma que realmente fracture el hueso, ella misma también lo contusiona más o menos y no sólo el sitio donde hace la fractura sino que también los huesos que rodean a la fractura. Ése es un modo ⁷ . Las formas de las fracturas son variadas; pues hay fracturas más bien finas y muy finas, tanto que no son visibles ni inmediatamente después del golpe ni en los días que podría ofrecerse al hombre ayuda a los sufrimientos y salvación de la muerte ⁸ . Otras fracturas son más gruesas y más anchas y algunas son muy anchas. Y de estas últimas unas son más largas y otras más cortas; y unas más bien rectas o muy rectas y otras más bien curvadas o curvas del todo. Y también algo profundas hacia el interior del hueso y atravesándolo de parte a parte ⁹ .

[5 ] El hueso se puede contusionar conservando su constitución natural ¹⁰ y a la contusión no se añadiría ninguna fractura en el hueso. Ése es un segundo modo. Las formas de la contusión son numerosas, pues hay mayor o menor contusión, y mayor en profundidad o atravesando el hueso de parte a parte, y menor en profundidad o sin atravesar el hueso del todo, y mayor o menor en anchura y extensión. De ninguna de estas formas es posible reconocer, explorando con la vista, cuál es su forma y cómo es de grande, ya que ni siquiera a la vista se le hace evidente si ha habido contusión o están contusos los huesos o se ha producido daño inmediatamente después de la herida, lo mismo que tampoco (son visibles), cuando se ha fracturado el hueso, algunas de las fracturas que están alejadas ¹¹ .

El hueso se contusiona saliéndose de su ser natural [6 ] hacia dentro con fracturas —o de lo contrario no habría contusión con depresión—. En efecto, el hueso que está contuso con depresión y el que está roto o fracturado se contusionan con depresión hacia dentro separándose del resto del hueso que permanece en su ser natural y también, de esa manera, a la contusión con depresión se añadiría una fractura. Ése es un tercer modo. El hueso se contusiona con depresión de muchas formas, pues la extensión del hueso contuso puede ser mayor o menor, y se extiende más en profundidad hacia abajo o menos en profundidad y más superficialmente.

Y habiéndose producido una hedra de arma en el [7 ] cráneo, puede haber una fractura además de la hedra y entonces a la fractura forzosamente se le añade también una contusión mayor o menor, si es que exactamente se añade fractura, allí donde se hicieron la hedra y la fractura, en el hueso que comprende la hedra y la fractura. Ése es un cuarto modo. Y puede que la hedra presente contusión del hueso en torno a ella, pero que ni a ella ni a la contusión se les añada una fractura por causa del arma. [Ése es un quinto modo] ¹² . —Una hedra de arma se produce en el cráneo; hedra se llama cuando, sin salirse el hueso de su ser natural, el arma clavada en el hueso deja una señal evidente en el lugar en que se clavó ¹³ —. Y en cada modo se dan muchas formas. De la contusión y la fractura, si es que ambas cosas se dan además de la hedra, y también aunque sólo esté la contusión, ya se ha dicho que se producen muchas formas, tanto de la contusión como de la fractura. La hedra ella por sí sola puede ser más larga o más corta, más curva, más recta o más circular y muchas otras formas que adopta este modo, tales como formas hay de las armas. Ellas (las hedras) también van más o menos hacia abajo en profundidad, o son más estrechas y menos estrechas, o más anchas y muy anchas donde ha habido una fisura. Una fisura, en cualquier sitio que se produzca, bien sea a lo largo o a lo ancho del hueso, es una hedra si los demás huesos que rodean al corte permanecen en su ser natural y si con la fisura no se contusionan saliéndose fuera de su ser. Así sería contusión con depresión y ya no hedra.

[8 ] El hueso recibe el daño en otra parte de la cabeza distinta a donde la persona tiene la herida y el cráneo se ha denudado de carne. Ése es un quinto modo ¹⁴ . A este accidente, siempre que ocurra, no podrías prestarle ninguna ayuda ¹⁵ . En efecto, si se ha sufrido este daño, ni siquiera hay medio de saber en la exploración si el individuo lo ha recibido, ni tampoco en qué parte de su cabeza ha sido.

De entre estos modos de herirse, están abocados a la [9 ] trepanación la contusión, tanto la que no es perceptible a la vista como la que de alguna manera llega a hacerse visible, y la fractura, tanto la imperceptible a la vista como la que es visible. Además, si habiéndose producido una hedra de arma en el cráneo se añaden fractura y contusión a la hedra, y también si además de la hedra sólo hay contusión y no fractura, igualmente el caso requiere trepanación. El hueso que se contusiona con depresión muy pocas veces necesita trepanación; los huesos cuanto más contusos con depresión y cuanto más fracturados tanto menos necesitan trepanación. Tampoco la hedra que se hace sola, sin fractura ni contusión, tampoco ella necesita trepanación y la fisura, si es larga y ancha, tampoco, porque en realidad fisura y hedra son una misma cosa.

En primer lugar, hay que examinar al herido observando [10 ] en qué sitio de la cabeza tiene el golpe, si es en las partes más fuertes o en las más débiles, y comprobar si los pelos en derredor de la herida están cortados por el arma y se han introducido en la herida; y en el caso de que sea así, hay que decir que existe el riesgo de que el hueso esté denudado de carne y haya recibido algún daño por parte del arma. De manera que una vez hecho el examen hay que pronunciarse, sin haber tocado al enfermo y, ya tocándolo, intentar conocer exactamente si el hueso se ha denudado de carne o no. Si el hueso es perceptible a la vista, está denudado; y si no, hay que explorar con la sonda; y si encuentras que el hueso está denudado de carne y no está sano por causa de la herida, primeramente hay que hacer el reconocimiento de lo que hay en el hueso tratando de ver cuán grande es el daño y qué operación requiere; también hay que preguntar al herido cómo se hizo la herida y de qué tipo fue. Y si no fuera perceptible si el hueso tiene algún daño o no lo tiene, mucho más aún hay que preguntarle, especialmente estando el hueso denudado de carne, cómo se hizo la herida y de qué tipo fue; pues las contusiones y las fracturas que no son visibles en el hueso pero están, primero hay que intentar diagnosticarlas, si el cráneo ha recibido o no alguna de ellas, por la respuesta del herido; luego también hay que probar con el razonamiento y la operación ¹⁶ , exceptuando el empleo de la sonda; en efecto, la sonda no comprueba si el hueso ha sufrido alguna de esas lesiones y ha quedado dañado, o si no las ha sufrido. Por el contrario, la sonda sí detecta una hedra de arma y también si el hueso se ha contusionado saliéndose de su posición natural y con depresión, así como si se ha fracturado violentamente, cosas éstas que, precisamente también perceptibles a los ojos, son posibles de reconocer con la vista.

[11 ] Se fractura el hueso y las fracturas son invisibles y visibles, y se contusiona con contusiones invisibles y lo hace saliéndose de su posición natural con depresión, principalmente cuando uno es herido por otro, queriendo éste deliberadamente herir o haciéndolo involuntariamente, cuando el objeto lanzado o el golpe dado, cualquiera de las dos cosas que sea, se produce desde un lugar alto más que cuando es desde el mismo nivel; también si uno sujeta firmemente el arma con la mano, tanto si la arroja como si golpea directamente, y si uno que es más fuerte hiere a uno más débil. De los que al caer se hieren cerca del hueso o incluso el hueso mismo, el que cae desde mucha altura y contra algo muy duro y sin filo tiene riesgo de tener en el cráneo fractura, contusión o contusión con depresión; en cambio al que cae desde un lugar con poco desnivel y sobre algo más bien blando eso le pasa menos a su cráneo o no le pasaría. De las armas que cayendo sobre la cabeza hieren cerca del hueso o el hueso mismo, la que cae desde una gran altura y no desde un mismo nivel, la que es muy dura y al mismo tiempo roma y muy pesada, nada ligera ni puntiaguda y blanda, ésa fracturaría el hueso y lo contusionaría.

Especialmente hay riesgo de que el cráneo haya sufrido esas (lesiones) cuando se den esas circunstancias y el golpe se haya dado en directo y el hueso esté perpendicular al arma, tanto si lo que golpea es agarrado directamente con la mano o es lanzado, como si algo cae sobre el herido o se golpea él solo al caer o se hiere de cualquier otra manera estando el hueso perpendicular al arma. Las armas que pasan rozando oblicuamente al hueso tienen menos posibilidad de fracturarlo, contusionarlo o hacerle una fractura contusa con depresión aunque el hueso esté denudado de carne, —y ni siquiera descarnan el hueso algunas lesiones de los que se han herido de esa manera—. De las armas, las que más fracturan el cráneo haciendo fracturas visibles y no visibles, lo contusionan o le causan contusión con depresión son las redondas, las de superficie lisa, las de filo limpio, las que no tienen filo, las pesadas y las duras; ésas contusionan la carne, la ponen fofa y la magullan, y las heridas que tales armas producen en la carne, vayan oblicuas o en círculo, son ligeramente cóncavas, más proclives a supurar, son húmedas y les lleva más tiempo mundificarse. En efecto, las carnes contusas y magulladas forzosamente se funden, haciéndose pus. De otra parte, las armas elongadas que van afinándose, puntiagudas y ligeras, lo que hacen es cortar la carne más que contusionarla, y el hueso lo mismo; en él hacen una hedra o una fisura —fisura y hedra son lo mismo—, pero las tales armas no contusionan el hueso ni lo fracturan ni lo contusionan con depresión.

Ahora bien, además del examen visual personal de lo que te pueda aparecer en el hueso, todas esas cosas hay que preguntarlas, pues ellas son signos de mayor o menor lesión, así como si el herido quedó semiinconsciente y se le hizo todo oscuro o si tuvo vértigo y cayó al suelo.

[12 ] Cuando casualmente ocurre que el hueso ha sido descarnado por el arma y la herida está en las suturas mismas, se hace difícil decir si hay o no hay en el hueso una hedra de arma, la cual en todo el resto del cráneo hubiera sido visible, y si por casualidad la hedra se ha producido en las suturas mismas. Y es que la sutura misma es engañosa al ser más rugosa que el resto del hueso, y en él no se ve claro qué es sutura suya y qué es hedra de arma, a menos que la hedra sea muy grande. Por lo general, a una hedra que se produce en las suturas se añade también fractura y esa fractura, la del hueso fracturado, es más difícil de diagnosticar por eso mismo, porque, de producirse, la fractura se produce normalmente en la sutura misma. En efecto, por ahí el hueso está predispuesto a fracturarse y agrietarse a causa de la debilidad de la naturaleza del hueso en esa parte y también por su porosidad, además de por ser la sutura propensa a fracturarse y desunirse. Los demás huesos, los que rodean a la sutura, permanecen intactos porque son más resistentes que la sutura. La fractura que se produce en la sutura también supone un agrietamiento de la sutura y no es fácil decir si procede de una hedra de arma que se ha hecho en la sutura, cuando ha habido fractura y grieta, o si se ha fracturado o agrietado como resultado de una contusión del hueso en las suturas ¹⁷ ; sin embargo, es más difícil de reconocer la fractura que procede de una contusión. En efecto, a la comprensión y a la vista del médico le engañan las propias suturas, que tienen apariencia de fracturas y que son más rugosas que el resto del hueso, cuando no hay fisura fuerte ni se ha agrietado violentamente —fisura y hedra son lo mismo—. Ahora bien, si el golpe se ha producido en las suturas y el arma se ha clavado cerca del hueso e incluso en el hueso, conviene que apliques tu reflexión ¹⁸ para descubrir qué ha sufrido éste. Porque a partir de armas iguales en tamaño, semejantes y mucho más pequeñas, uno que es herido de igual manera, incluso mucho menos, recibe un daño mucho mayor en el cráneo si el arma le dio en las suturas que si no le dio en ellas.

La mayoría de estos casos hay que trepanarlos, pero no hay que hacerlo en las suturas mismas sino que, si trepanas, debes apartarte y trepanar la zona del hueso próxima.

[13 ] Acerca del tratamiento de las lesiones en la cabeza y cómo hay que intentar descubrir los daños sufridos en el cráneo, los que no son visibles, tengo la siguiente opinión. Una herida ¹⁹ en la cabeza no hay que humedecerla con nada, ni con vino, aún menos con cualquier otra cosa ²⁰ ; y no hay que aplicar emplasto, ni curar poniendo hilas, ni vendar una herida en la cabeza, a menos que esté en la frente o en la parte desprovista de cabello o en torno a la ceja y el ojo. Las heridas hechas en esa zona requieren más que en ninguna otra parte del resto de la cabeza un emplasto y un vendaje, porque el resto de la cabeza rodea a toda la frente y las heridas se hinchan e inflaman a partir de lo que las rodea, en cualquier sitio que estén, a causa del aflujo de sangre ²¹ . Pero no hay que aplicar emplasto ni poner la venda todo el tiempo sobre las heridas en la frente, sino que una vez que haya cesado la inflamación y se rebaje la hinchazón hay que dejar de poner emplasto y venda. A una herida en el resto de la cabeza no hay que aplicarle hilas, ni emplastos, ni vendajes a menos que le haga falta una incisión.

En las heridas que se hacen en la cabeza, especialmente en la frente, hay que hacer incisión cuando el hueso se haya descarnado y parezca tener alguna lesión producida por el arma; cuando las heridas no sean suficientemente grandes y anchas para dejar ver si el hueso ha sufrido alguna lesión por un arma y qué daño ha sido o cuál es el tamaño de la contusión de la carne y de la lesión del hueso o, en su caso, si el hueso no ha recibido daño del arma y no ha sufrido lesión alguna; y también para el tratamiento, cuando así lo requiera la herida en la carne y la lesión del hueso. Tales son las heridas que necesitan incisión. Y cuando el hueso se haya quedado denudado de carne y la herida sea profunda y en su mayor parte alargada hay que hacer la incisión profundizando hasta donde no es fácil llegar con el medicamento, cualquiera que sea el que necesite; las heridas que son más bien redondas y en su mayor parte hondas también a ésas hay que agrandarlas el círculo de la herida haciendo una doble incisión a lo largo, en el sentido natural del hombre ²² .

Al hacer una incisión en la cabeza se puede cortar con seguridad cualquier parte de ella, pero la sien, y aún más arriba de la sien, a lo largo de la vena que pasa por ella, es un sitio en el que no hay que cortar pues al herido le coge una convulsión; y si se le hace la incisión en la sien izquierda, el espasmo le coge el lado derecho y si es en la sien derecha el espasmo le coge el lado izquierdo ²³ .

[14 ] Así que cuando hagas la incisión en una herida de la cabeza por haberse denudado de carne el hueso y queriendo saber si éste tiene lesión por causa del arma o no la tiene, el tamaño de la herida externa hay que hacerlo tan grande como parezca necesario. Y al cortar hay que separar del cráneo la carne por donde se adhiere a la membrana y al hueso; luego, hay que taponar toda la herida con una compresa de hilas tal como para que al día siguiente te deje la herida lo más ancha posible con el mínimo de dolor. Cuando apliques hilas, durante todo el tiempo que mantengas la compresa, debes utilizar una cataplasma de cebada fina; la masa hazla con vinagre, hiérvela y déjala que se ponga lo más viscosa posible. Al día siguiente, después de quitar la compresa de hilas y examinar qué daño ha sufrido el cráneo, si no te es visible qué tipo de lesión hay en el hueso y si no reconoces si éste tiene o no tiene algún daño en él, pero el proyectil parece haberlo alcanzado y dañado, hay que raspar dentro de él con un raspador tanto en profundidad como a lo ancho en el sentido natural del hombre; y otra vez transversalmente, a causa de las fracturas que no son evidentes a la vista y también por las contusiones no visibles, las que no son con rotura y salida del hueso. En efecto, el raspado prueba bien el daño, en el caso de que no sean visibles de otra manera esas lesiones que hay en el hueso. Y si ves una hedra de arma en el hueso, hay que raspar tanto la hedra misma como los huesos que están en su entorno, no sea que, como ocurre con frecuencia, a la hedra se añada fractura y contusión, o sólo contusión, y luego te pase desapercibida y no la veas.

Siempre que raspes el hueso con un raspador, si el traumatismo del hueso te parece que requiere trepanación, hay que trepanar y no dejar pasar tres días sin que se le haya trepanado, sino que hay que hacerlo en ese tiempo, especialmente en la estación cálida, en el caso de que hayas aceptado el tratamiento desde el principio.

Y si sospechas que el cráneo está fracturado o contusionado, o ambas cosas, comprobando por las palabras del herido que ha sido fuertemente golpeado y que lo ha sido por alguien más fuerte que el herido, si es que ha sido herido por otro, y que el proyectil con el que se le ha herido era de los peligrosos; y después (si compruebas) que el vértigo y la obscuridad se apoderaron del herido, que se desmayó y cayó al suelo, si las cosas han pasado de esa manera y no reconoces si el hueso se fracturó o está contuso, o ambas cosas, ni observando con la vista puedes verlo, conviene untar el hueso con una solución muy negra y cubrir la herida con el fármaco negro derretido, poniendo sobre ello unas hilas empapadas en aceite. Luego de poner la cataplasma de cebada, hay que vendar y al día siguiente, después de lavar y purificar la herida, raspar. Y si no está sano sino fracturado y contuso, todo el resto del hueso estará blanco después del raspado; sin embargo la fractura y la contusión, una vez derretido el fármaco y recibido en su interior, se verá negra en un hueso que estará todo blanco. Ahora bien, es preciso volver a raspar en profundidad esa fractura que aparece negra y si, raspando, la quitas dejándola invisible, en el hueso lo que ha habido es una contusión, mayor o menor, que fracturó su entorno y produjo la fractura que ha desaparecido bajo el raspador. Menos temible y menor sería el problema derivado de aquélla una vez desaparecida la fractura. En cambio, si al ser rascada en profundidad, la fractura no quiere desaparecer, tal eventualidad requiere trepanación.

[15 ] Ahora bien, cuando se trepana hay que dar el resto del tratamiento a la herida y vigilar que el hueso no reciba ningún daño de la carne por haber sido mal curada. Y digo esto porque un hueso, tanto si ha sido trepanado como si no lo ha sido pero está descarnado —y no sólo el que está sano sino también el que ha sufrido alguna lesión por un proyectil aunque parezca estar sano—, tiene más riesgo de supurar, si no lo iba a hacer por otra causa, cuando la carne que recubre al hueso está mal curada y si se inflama y estrangula. Porque le da una especie de fiebre y se pone muy inflamada y el hueso atrae hacia sí, desde las partes carnosas que lo rodean, calor, inflamación, irritación, palpitación y todo el daño que tenga en sí la carne, de ahí que el hueso supure. Malo es también que la carne de la herida esté húmeda, macerada y sin purificar durante largo tiempo; así que hay que sacar de la herida el pus lo más rápidamente posible, porque de esa manera no tienen por qué inflamarse las partes que rodean a la herida y pueden estar limpias en seguida, ya que las carnes magulladas y contusas por un golpe de un proyectil se deshacen en líquido y supuran. Y después de que se haya purificado hay que secar la herida, pues así es como la podrás rápidamente sanar al crecer carne seca y no húmeda y también así es como la herida no desarrollará excrecencias carnosas sobre ella. Y lo mismo digo de la membrana que recubre el cerebro. Porque si, cuando trepanas el hueso en seguida y lo retiras de la membrana, dejas ésta descarnada, debes dejarla limpia lo más rápidamente posible y seca, no sea que al estar húmeda durante mucho tiempo se haga fungosa y se hinche. En efecto, si eso ocurre, hay riesgo de que se pudra.

Cuando hay que sacar un hueso separándolo del resto [16 ] del cráneo, habiéndose producido una herida en la cabeza y habiendo una hedra de dardo en el hueso, o si éste se ha descarnado en gran parte, normalmente se desprende después de haberse quedado sin sangre; y eso es porque la sangre se seca fuera del hueso tanto al pasar el tiempo como por la acción de los numerosos fármacos. Podría desprenderse rápido si limpiando lo antes posible la herida desecaras lo demás, herida y hueso, tanto el mayor como el menor. En efecto, el hueso que se deseca pronto y se endurece se desprende mejor del resto del hueso que está lleno de sangre y vivo por eso mismo, porque lo que se desprende es algo que está sin sangre y seco en algo que está lleno de sangre y de vida ²⁴ .

Los huesos que se fracturan con contusión y depresión, [17 ] si están completamente rotos o también si tienen una fisura muy ancha, no tienen demasiado peligro, siempre que la membrana permanezca ilesa; y los rotos en fracturas múltiples y muy anchas son todavía menos peligrosos y son muy fáciles de desprender. Ninguno de ellos tiene que ser trepanado ni hay por qué correr riesgos intentando sacar los fragmentos de hueso antes de que salgan por sí mismos —eso sucede de manera natural al haber cedido en su textura primero ²⁵ —. Se desprenden al crecer bajo ellos la carne. Y su crecimiento se origina en el diplóe del cráneo y de la parte ilesa siempre y cuando sólo se haya esfacelado la tabla superior del hueso. La carne crecería y se desarrollaría y los huesos se desprenderían rápidamente así: si uno dejara limpia la herida haciéndola supurar cuanto antes. Y si son las dos tablas del hueso, la superior y la inferior, las que se contusionan y fracturan de parte a parte hasta la membrana, con el mismo tipo de cura rápidamente la herida estará sana y en seguida saldrán fuera los fragmentos de hueso contusionados con depresión.

[18 ] Los huesos de los niños son más finos y más blandos por esto, porque están más llenos de sangre, son huecos, esponjosos y no son densos ni duros ²⁶ . Cuando sufren una herida, igual e incluso menor, de armas que son iguales e incluso más ligeras, los huesos del niño más pequeño supuran más y más rápidamente que los del mayor, y también durante menos tiempo. Y cuando de todas formas han de morir a consecuencia de un golpe, el más joven muere antes que el mayor.

Ahora bien, si el hueso queda descarnado, hay que intentar descubrir, aplicando la reflexión, cualquier cosa que no sea posible percibir con la vista, y reconocer si el hueso está fracturado y contuso o sólo contuso y si, habiendo una hedra de dardo, a ella se añade contusión o fractura o ambas cosas. Y si el cráneo ha sufrido alguna de esas cosas, haz una extracción de sangre perforando el hueso con un pequeño trépano, vigilándolo de cuando en cuando ²⁷ , porque el hueso del cráneo de los jóvenes tiene menos grosor que el de los mayores.

Quien a consecuencia de una herida en la cabeza va [19 ] a morir y no hay posibilidad ni de curarle ni de salvarle, por los signos que siguen hay que reconocer al que va a morir y hay que predecir qué va a ocurrir; pues pasa lo siguiente. Cuando uno, habiendo advertido que un hueso está partido, roto o contusionado, o cualquiera que sea el tipo de herida, comete una equivocación y no raspa ni trepana en la idea de que no le hace falta y como si el hueso estuviera ileso, sobrevendrá fiebre generalmente antes de catorce días en invierno, mientras que en el verano la fiebre coge pasados siete días. Cuando sucede eso, la herida se pone lívida, por ella sale un poco de icor ²⁸ y a partir de ahí la inflamación se extingue; además se pone húmeda y su aspecto es como el de un pescado en salazón, color rojizo y ligeramente lívido. En ese momento el hueso comienza a esfacelarse y, siendo blanco, se pone lívido para terminar por quedarse amarillento o completamente blanco. Cuando ya está purulento, salen llagas en la lengua y (el herido) termina desvariando: a la mayoría les cogen convulsiones en un lado u otro del cuerpo. Si es en el lado izquierdo de la cabeza donde tiene la herida, la convulsión le cogerá al lado derecho del cuerpo y si la herida la tiene en el lado derecho de la cabeza, la convulsión será en el lado izquierdo del cuerpo. Hay quienes se quedan apopléjicos y de esa manera mueren, antes de siete días si es en verano o de catorce si es en invierno. Estos síntomas tienen igual significado tanto si el herido es mayor como si es joven.

Ahora bien, si adviertes la fiebre cuando está empezando y a ella se añade alguno de los otros signos, no pierdas tiempo y trepana el hueso en dirección a la membrana o ráspalo bien con un raspador —el hueso resulta fácil de serrar y de raspar—, a continuación haz el resto de la cura de la manera que te parezca conveniente, atento a lo que va sucediendo.

[20 ] Cuando después de una herida en la cabeza, a un hombre trepanado o no, pero con el hueso descarnado, le aparece una hinchazón roja y erisipelatosa en la cara, y en ambos ojos, o en uno sólo de ellos, hinchazón que le duele si se le toca; si además le sobreviene fiebre y escalofrío pero la herida en sí, la de la carne y la del hueso, tiene buen aspecto y también se ven bien las partes de alrededor de la herida y, salvo la hinchazón en la cara, ésta no acusa ningún otro error por causa de su dieta, a ese hombre hay que limpiarle la cavidad baja con un fármaco que evacúe la bilis. Así limpiado, la fiebre se va, la hinchazón desaparece y se pone sano. Hay que darle el fármaco observando, con relación a la fuerza del individuo, cómo está éste de vigor.

Acerca de la trepanación, cuando se imponga la necesidad [21 ] de trepanar a un hombre, hay que conocer lo que sigue. Si trepanas habiendo tomado a tu cargo el tratamiento desde el principio, no debes perforar totalmente el hueso de una vez hasta la membrana, pues no conviene que la membrana esté denudada de hueso sufriendo daño durante mucho tiempo, de ser así termina poniéndose fungosa. Hay además otro peligro si desprendes el hueso trepanando inmediatamente hasta la membrana, y es el de herir la membrana con el trépano ²⁹ durante la operación. Por el contrario, en la trepanación conviene, cuando falte muy poco para perforar el hueso del todo y ya se mueva éste, cesar de trepanar y dejar que el hueso salga por sí solo. Porque a un hueso trepanado que se deja sin perforar hasta el final no le sucedería ningún daño supuesto que la parte que queda es ya fina. El resto de la cura hay que hacerla como te parezca que conviene a la herida.

Al trepanar hay que sacar a menudo el trépano del hueso por causa del calor y sumergirlo en agua fría. En efecto, recalentado el trépano por estar girando, él a su vez calienta y reseca el hueso cauterizándolo y hace que salga mayor cantidad de hueso de la parte que está en el área de la trepanación que la que se iba a quitar. Y si es que quieres llevar la trepanación hasta el final de una sola vez hasta la membrana y luego retirar el hueso, de igual manera hay que sacar a menudo el trépano y sumergirlo en agua fría.

Si no tomas a tu cargo la cura desde el principio, sino que la recibes de otro llegando tarde al tratamiento, hay que trepanar de inmediato el hueso hasta la membrana con un trépano dentado y, retirándolo a menudo, se debe observar con ayuda de una sonda, o con cualquier otro medio, el recorrido completo de éste. Y esto es porque el hueso se perfora mucho más deprisa si lo trepanas estando ya un poco purulento o lleno de pus; además, frecuentemente uno se encuentra con que el hueso no tiene profundidad, sobre todo si el golpe ha sido por esa parte de la cabeza en la que el hueso resulta ser más fino que grueso. Así que hay que vigilar que nada se te oculte al aplicar el trépano, sino más bien fijar éste siempre allí donde el hueso parezca tener mayor grosor, mirándolo muy a menudo, e ir probando a remover el hueso hasta que salte; una vez retirado hay que curar lo demás como parezca convenir a la herida ³⁰ .

Y, habiendo tomado a tu cargo la cura desde un principio, si después de trepanar todo el hueso quieres en seguida separarlo de la membrana, igualmente debes examinar a menudo con la sonda el recorrido del trépano y fijar siempre éste en la parte más gruesa del hueso e intentar, removiéndolo, hacerlo saltar. Si utilizas un taladrador, no llegues hasta la membrana si perforas cuando has cogido el tratamiento desde el principio, sino más bien deja una parte fina de hueso a la manera que se ha descrito en la trepanación.

¹ La investigación anatómica de la medicina hipocrática se tuvo que enfrentar con un problema singular: la disposición natural del interior del cuerpo ¿es la misma en todos los individuos? Algunos tratados hipocráticos afirman que no. Entre ellos este primer capítulo de VC. En el cap. 6 de Los lugares en el hombre se cree en la existencia de variaciones individuales todavía más importantes, porque se afirma que pueden ser tres o a veces cuatro las suturas. En este mismo escrito hipocrático (Loc. Hom.) también se cree que el número de vértebras es variable y se afirma que de unos individuos a otros las articulaciones pueden variar.

² Se entiende que la letra griega H está tumbada. Así lo refleja el texto de LITTRÉ , op. cit., III, pág. 185.

³ Griego méninx; se refiere a la duramadre. La antiquísima versión de Escalígero (s. xvi ) no recoge ninguna de las dos veces ni el relativo hêi ‘por donde’ ni la palabra he homochroíe ‘la superficie lisa’ del hueso. Según él, la palabra no es más que una glosa ajena al texto.KÜHLEWEIN , op. cit., tampoco recoge el relativo. Por supuesto que hubiera bastado con decir: la parte superior que toca la carne y la inferior que toca la meninge, pero semejante simplificación, en primer lugar, va en contra de los manuscritos. Y después, no está de acuerdo con el gusto de este autor por las descripciones precisas y detalladas.

⁴ El bregma comprende la parte más alta de la cabeza, donde el cráneo tarda más tiempo en cerrarse. El término, de la raíz del verbo bréchō ‘inundar’, ‘empapar’, quedó fijado en el vocabulario anatómico.

⁵ Hedra es una de esas palabras que, procedente del lenguaje común se utiliza en el tratado con un sentido quasi técnico. De la raíz de hédos ‘asiento’ (latín, sedeo), hedra es el «lugar de asiento». En nuestro escrito es la muesca o señal dejada por un arma en el hueso craneal (el lugar de «asiento» del arma), como una forma más de lesión. Puede variar en cuanto al tipo o forma e ir desde un simple rasguño hasta un buen corte, pero siempre que sea sin depresión, «porque entonces es fractura con depresión». La palabra no ha prosperado dentro de la terminología médica, a pesar del gran prestigio de esta obra quirúrgica y de los esfuerzos del autor hipocrático por dar una definición. El término era demasiado vago y fue, en parte, reemplazado por enkopḗ ‘incisión’.

⁶ El interés del autor por precisar todo al máximo, sin dejarse ni el más mínimo detalle, y por no dejar cabos sueltos le lleva a todo tipo de repeticiones y frases anacolúticas. No obstante hay editores que suelen interpretar muchas de esas frases como glosas superfluas. Nuestra edición entiende que si ocurriera... es una de ellas.

⁷ Es la lesión denominada fractura simple.

⁸ El pasaje es oscuro y las soluciones que se le han dado siguen sin ser satisfactorias. Escalígero corrigió la frase pónōn óphetos génoito toû thanátou y leyó el participio ponôn y télos génoito toû thanátou. Littré propone un kaí ante toû thanátou.

⁹ Al final de este pasaje Escalígero señaló la ausencia de un miembro de frase que supone haber sido kaì hai mèn epipolaióterai, e. e., «y otras más superficiales». Littré se adhiere a la opinión de que aquí faltaba un término por lo que suple la frase kaì hêsson batheîai es tò káto, kaì ou dià pantòs toû ostéou «o menos profundas y sin atravesar el hueso». Nuestra edición pone esa frase final entre corchetes.

¹⁰ Ménon en têi heoutoû phýsei. En los escritos hipocráticos phýsis designa raramente la naturaleza en general; indica más bien la constitución particular de un ser. En este caso la phýsis del hueso es su estructura anatómica. Al comienzo del siguiente capítulo la contusión que lleva consigo la fractura y depresión es definida con las palabras ek tês phýsios tês heoutoû éso.

¹¹ Del lugar en que se ha recibido el golpe en la cabeza.

¹² En la edición entre corchetes. PÉTREQUIN , que edita este tratado en Chirurgie d’Hippocrate, París, 1877-88, ya lo atetizaba. La propia vaguedad de la palabra hedra ha debido introducir en el tratado la confusión existente en este capítulo, porque no hay prácticamente duda de que el autor intentó describir cinco tipos de lesión en el cráneo —el mismo GALENO lo asegura, cf. XVIII 2, 672— y los escribas subdividiendo los tipos de hedra han llegado hasta siete (cf. cap. 8, nota 14), por más que ningún manuscrito mencione un sexto modo; cf. M. D. LARA , Estudio sobre la composición en los tratados hipocráticos, Madrid, 1991, pág. 102, n. 14.

¹³ Este pasaje tiene toda la apariencia de estar desplazado y nuestra edición, que lo deja aquí entre corchetes cuadrados, sin embargo lo traduce encabezando el capítulo.

¹⁴ Es la fractura con contragolpe. Algunos manuscritos leen aquí ébdomos, e.e., «ése es un séptimo modo», pero cf. nota 12.

¹⁵ El médico hipocrático acepta con toda modestia y franqueza los límites del arte en aquellos casos que realmente están por encima de la capacidad humana para curar. Este tema verdaderamente fundamental se encuentra en muchas obras hipocráticas, cf. Articulaciones 4, Aforismos VII 87, Predicciones II 12. Esos casos desesperados conviene, no obstante que sean señalados e incluso descritos con suma precisión o, de lo contrario, el médico puede llegar a caer en tratamientos inútiles e incurrir en esa falta contra la que previene la conocida máxima «ayudar o no dañar» (Epid. I 2, 11), cf. Tratados Hipocráticos, V, pág. 63, n. 81 (B. C. G., núm. 126, 1989).

¹⁶ Hay pruebas de razón y pruebas experimentales. Lógos significa sin duda la reflexión hecha sobre las condiciones del accidente y érgon la manipulación de la téchnē con vistas a obtener una prueba. La experiencia apela a la razón. En estos médicos racionales y que practican una medicina positiva el pensamiento se presenta primero como una especie de instrumento suplementario de observación que permite al conocimiento por los sentidos alcanzar su efecto pleno.

¹⁷ Sin ninguna explicación por parte de ninguno de los dos, Littré y Withington dan diferente lectura; el primero lee ráphas mientras que nuestra edición da sárkas. Me ha parecido más convincente por su sentido la lectura de Littré.

¹⁸ Proséchein tòn noûn es el típico precepto del médico hipocrático. Con mucha frecuencia se dice que el médico debe saber aplicar su razón; en el Pronóstico, cap. 22, el médico «debe aplicar su atención a todos los síntomas» y en Régimen de las enfermedades agudas 4 el autor afirma que a él le gusta «prestar su atención a toda la ciencia médica»; cf. también en este mismo volumen Fract. 30.

¹⁹ Hélkos es definido por Galeno como «una quiebra de continuidad en las partes blandas». Aquí la herida de que se habla es en el cuero cabelludo.

²⁰ El comienzo del escrito Sobre las úlceras da como norma general que una herida no debe humedecerse si no es con vino.

²¹ Cf. el comienzo del cap. 2 de Sobre las úlceras.

²² Es decir, en el sentido en que crece el hombre, de abajo arriba.

²³ Evidentemente no es la incisión la causa de los problemas, como lo cree el médico, sino la propia herida que ha requerido esa incisión. En cualquier caso, lo interesante es esa apreciación sobre el entrecruzamiento o trasvase de los vasos al que atribuye problemas motores que hoy día se explican por el sistema nervioso. Los médicos que describen el entrecruzamiento de vasos son seguramente practicantes que han constatado un cambio de lado entre la lesión en la cabeza y los problemas motores correspondientes y que piensan además que la motricidad es una función de los vasos.

²⁴ Tenemos aquí un texto que asevera netamente la equivalencia de la sangre y la vida. La declaración que identifica vida con sangre como un principio generalmente admitido, y que no se pone en cuestión, está en el pensamiento más común y los médicos se adhieren a esa opinión. El pasaje es de los más polémicos y no ofrece demasiada seguridad. Escaligero y otros editores omiten la última frase por repetitiva, innecesaria y anacolútica (aphístatai requeriría un genitivo y no un dativo). Como ya hemos observado en otros pasajes, se tiende a pensar que son repeticiones o glosas muchas de las detalladísimas precisiones de las que gusta el autor griego. Atendiendo a este rasgo de estilo, mi opinión es que, aunque parezcan repetición, las últimas palabras añaden un aspecto: la explicación del autor a la afirmación hecha de que sea tan fácil que un hueso necrosado se separe del resto de hueso que está vivo. No hay inconveniente en entender aphístatai en uso absoluto y el dativo enaímōi kaì zônti dependiente de genómenon.

²⁵ Todos los editores y traductores tienden a corregir este pasaje al que se considera corrupto. Littré varía la versión de los códices cambiando eikós por oidéos y entendiendo «al haberse rebajado previamente la tumefacción». Nuestra edición lee estrictamente lo que traen los manuscritos eikós prôton chalásantos, y mi traducción responde a esa lectura.

²⁶ Las consideraciones sobre la influencia de la edad en la cantidad de sangre en los vasos son muy frecuentes y variadas en los tratados hipocráticos. Aquí, los niños tienen más sangre que los adultos. En general la idea es que la sangre no cesa de disminuir a medida que avanza la edad, cf. Las enfermedades de las mujeres II 111. La idea es muy antigua: el médico hipocrático no ha hecho más que dar un aire científico a la vieja creencia de que el agua es vida. Era la doctrina de Tales según el testimonio de Simplicio. Morir de vejez es morir de sequedad. Esta idea tan corriente y extendida tanto en el pensamiento común como en el científico está en pleno vigor en tiempos de ARISTÓTELES , como se puede ver en su Historia de los animales III 19. Más indicaciones en M. P. DUMINIL , Le sang, les vaisseaux, le coeur dans la collection hippocratique, París, 1983, pág. 210.

²⁷ Trýpanon es el trépano perforador distinto del llamado príon, trépano a corona que serraba el hueso y parece haber sido el más usado. La indicación de vigilarlo constantemente tiene como finalidad el no llegar a perforar totalmente el hueso para evitar alcanzar la membrana; cf. el capítulo 21 en el que el consejo es más explícito.

²⁸ El icor es en la Ilíada un líquido orgánico estrechamente ligado a la idea de la inmortalidad y por tanto lo tienen los dioses en contraste con la sangre de los hombres. En el Corpus es un líquido nocivo que, como en este caso, revela la ausencia de curación anunciando la persistencia de un mal que se creía ya curado.

²⁹ Éste es el llamado príon, cf. n. 27.

³⁰ En este punto nuestra edición continúa con una frase que da entre corchetes: pròs tò ginómenon oréōn, e. e., «atendiendo a lo que ha sucedido».

SOBRE EL DISPENSARIO MÉDICO

(Perì tôn kat’iētreîon)

INTRODUCCIÓN

La Escuela médica de Cos, de la que procede este pequeño tratado, surge, al igual que la de Cnido, y seguramente no por casualidad, junto a las costas del Asia Menor, donde jonios y dorios coincidieron y entraron en contacto con otras culturas. De especial trascendencia tuvo que ser, en lo que respecta a este tratado que versa principalmente sobre vendajes, la información procedente de la cultura egipcia, poseedora, más de mil años antes del nacimiento de Hipócrates, de una cirugía semicientífica, como se desprende de la transcripción del Papiro «Edwin Smith», que data del siglo XVII antes de nuestra era. En él se describen 48 casos de cirugía, cada uno con reconocimiento, diagnosis y tratamiento, de los que 40 se declaran incurables, en 9 no se prescribe tratamiento, y en uno de ellos se menciona un hechizo. Los materiales y los métodos de vendaje probablemente los aprendieron los griegos de los egipcios, pero el tratamiento específico de fracturas y dislocaciones, con un método científico y ausencia total de elementos mágicos, no cabe duda de que es un desarrollo puramente griego.

El tratado Sobre el dispensario médico (Off.) ¹ que nos ha llegado responde a un tipo de tratado quirúrgico como los que también escribieron Diocles, Filótimo y Mantias ² , según nos informa Galeno en la introducción a su extenso comentario en tres libros a esta obrita hipocrática ³ , que carece de encabezamiento y tiene el aspecto de una colección de notas tomadas de forma más o menos apresurada, con la intención, creemos, de recordar a los cirujanos expertos y en activo cuáles son los métodos correctos de aplicación de vendas, más que con la de enseñar a jóvenes inexpertos aún en el arte, en la téchnē iētrikḗ. En conjunto, resulta una mezcla curiosa de notas breves y repeticiones, con un texto a veces complejo y obscuro, para cuya costosa comprensión, según el mismo Galeno, más habría que recurrir a la adivinación que a la sabiduría (Gal., XVIII, 2, 715.8 K.). En él se describe la actitud que debe tener el médico al examinar al paciente, las condiciones en que debe operar, aplicar su téchnē, dentro de una estricta normativa muy formalizada que nos hace pensar en la existencia de una auténtica gimnástica quirúrgica en que esa formalización de posturas y ademanes varios se pone al servicio de una cirugía precisa; así, este pequeño tratado que nos ocupa expresa de manera sintética reglas técnicas diseminadas en otros tratados.

Quizá por mor de su dificultad, atrajo desde antiguo la atención de los comentaristas, desde Baquio, que vivió en el siglo III antes de nuestra era, hasta el mismo Galeno. Casi todos lo consideraban genuinamente hipocrático, pero Galeno sugiere que no fue escrito con vistas a publicarse, y que en principio lo divulgó Tésalo, hijo de Hipócrates, médico asclepíada como él, quien para algunos fue en realidad su autor ⁴ . Presenta conexiones muy peculiares con otros tratados de la Colección, especialmente con Fracturas e Instrumentos de reducción (Mochl.). Con respecto al primero (Fract.), parece derivar de él, pero curiosamente contiene un pasaje imprescindible para la comprensión de Fract. 4, donde se alude a cierta cantidad de vendajes explicitada en Sobre el dispensario médico (Off.) 12. Según Littré ⁵ , Off. sería un canevas o esquema previo para una obra más extensa luego perdida, aunque parte de ella sobrevive fragmentariamente en Fract. Según Withington ⁶ , de una obra primitiva de Hipócrates, Perí tôn kat’ iētreîon, se hizo un compendio, cuyo prefacio sería nuestro Off.; este supuesto antiguo tratado empezaría con el primer capítulo de Instrumentos de reducción, seguido de la parte más antigua de Sobre la naturaleza de los huesos. Los tratados que hoy llamamos Fracturas y Articulaciones serían importantes fragmentos de esta gran obra de Hipócrates cuya introducción, hoy perdida, incluiría el pasaje ahora existente en Off. que ilustra Fract. 4. Quizás Hipócrates escribió también un tratado original «Sobre huesos y vasos sanguíneos» del que una parte de Sobre la naturaleza de los huesos que nos ha llegado sería un compendio. Los dos importantes tratados quirúrgicos de Hipócrates llegaron ya fragmentados y en una forma parecida a la actual a la antigua Biblioteca de Alejandría. Hay también, desde el punto de vista de la lengua, ciertos usos y construcciones características que relacionan entre sí dichos tratados, bien sólo en parte, bien al completo, y Withington concluye que del antiguo tratado sobre huesos y su cirugía, del que sólo nos han llegado fragmentos, resúmenes y colecciones de notas o memoranda, nuestro Dispensario podría ser el comienzo, Instrumentos de reducción el final, y las frecuentes duplicaciones se deberían a una mezcla imperfecta de ambos.

Para la presente traducción he seguido la edición de E. T. Withington, Hippocrates, III, en la Colección de Clásicos Loeb, habiendo manejado también profusamente la edición de Littré, Hippocrate, III, 2, 267 y sigs. y el comentario de Galeno (Gal., XVIII, 2, 629-925 K.).

Para información sobre antiguos tipos de vendaje y la tradición manuscrita, véase la introducción a Fracturas y Articulaciones.

NOTA TEXTUAL

Se señalan a continuación los pasajes en los que no se ha seguido el texto de Withington:

HELENA TORRES HUERTAS

¹ El nombre del tratado en griego es Perì tôn kat’ iētreîon, esto es, Sobre lo que se requiere en un dispensario. Aunque por la tradición latina suele llamarse a este tratado La oficina del médico (De officina medici), he preferido el término Dispensario frente al de Oficina por las especiales connotaciones que esta palabra ha adquirido en el mundo moderno.

² GAL ., XVIII, 2, 629 K.

³ GAL ., XVIII, 2, 629-925 K.

⁴ GAL ., XVIII, 2, 666 K.

⁵ E. LITTRÉ , Hippocrate, III, 2, pág. 267.

⁶ E. T. WITHINGTON , Hippocrates, III, pág. 56.

SOBRE EL DISPENSARIO MÉDICO

(Reconocimiento: observar en el paciente) qué cosas [1 ] son similares o distintas de lo normal desde el principio, partiendo de las más notables, de las más fáciles, de las que se conocen por la observación completa y enteramente, que son de ver, de tocar y de oír; que son perceptibles por la vista, por la palpación, por el oído, por la nariz, por la lengua y por el conocimiento; que son cognoscibles por todas las fuentes de conocimiento que tenemos.

Lo necesario para la cirugía en el dispensario: el paciente, [2 ] el cirujano, los ayudantes, el instrumental, la luz, dónde y cómo; qué cosas, con cuántas, cómo y cuándo; el cuerpo, los instrumentos para izar; el tiempo, el modo, el lugar ¹ .

El cirujano, sea sentado o sea de pie, convenientemente [3 ] orientado con relación a él mismo, a la parte a operar, a la luz.

De luz ciertamente hay dos clases, la natural y la artificial; la ordinaria no está en nuestras manos, pero la artificial está en nuestras manos; de cada una de ellas son dobles los usos, o bien en dirección a la luz o bien bajo la luz ² . Bajo el foco de luz la utilidad es pequeña y la cantidad apropiada es evidente, y en cuanto a la luz directa, dirigir lo que se opera hacia el más luminoso de entre los focos disponibles, de entre los que convengan, excepto lo que debe estar oculto o es indecente mirar, y así, por una parte, lo que se opera frente a la luz, y por otra el cirujano frente a lo operado, pero no como para darle sombra; en efecto, de esta manera puede ver el que opera, pero no se expone a la luz la parte tratada.

Posición del cirujano con respecto a sí mismo ³ : sentado, con los pies hacia adelante en línea recta con las rodillas; a distancia, dejando un poco; las rodillas, un poco más elevadas que las ingles, y distanciadas según la posición y yuxtaposición de los codos ⁴ . El manto, de manera bien ceñida, bien dispuesta, igual, semejante en codos y hombros.

Posición con respecto a la parte a intervenir: considerar el límite de alejamiento y de proximidad, arriba y abajo, a cada lado y en la mitad. El límite de alejamiento y de proximidad es que los codos no pasen por delante de las rodillas ni por detrás de los costados; el límite superior es que los extremos de las manos no estén más arriba del pecho; y el límite inferior, tener los extremos de las manos en ángulo recto con los brazos, sin que estén más abajo que el pecho sobre las rodillas. Eso es así en posición intermedia. En las posiciones laterales, sin salirse del asiento, avanzando el cuerpo y la parte del cuerpo que está trabajando en proporción a la torsión.

Si está en pie, que haga el reconocimiento firmemente apoyado por igual en ambos pies, pero que opere apoyado en uno de los dos ⁵ , que no sea el que corresponde a la mano que interviene; la altura de las rodillas en relación con las ingles, como en un asiento; y con respecto a los demás límites lo mismo.

El paciente intervenido, que ayude al que interviene con la otra parte de su cuerpo, ya sea de pie, sentado o tumbado, de modo que pueda continuar manteniendo lo más fácilmente posible la postura que sea menester, evitando un derrame, un depósito, un desplazamiento, una caída ⁶ , a fin de preservar lo que se deba, tanto la posición como la forma de la parte intervenida, en la presentación, en la operación, en el estado posterior ⁷ .

Las uñas que no sobresalgan ni dejen tampoco al descubierto [4 ] las puntas de los dedos; en la práctica, ejercer con las puntas de los dedos, la mayor parte de las veces con el índice opuesto al pulgar, con toda la mano vuelta hacia abajo ⁸ y con ambas manos opuestas. Buena disposición de los dedos: el espacio interdigital que sea amplio, y el pulgar opuesto al índice. Pero hay una enfermedad por la que se entorpecen en aquéllos en quienes, de nacimiento o en la crianza, el pulgar acostumbra a cubrirse por los demás dedos de manera evidente. Practicar todas las operaciones actuando con cada mano y con las dos a la vez —pues una y otra son iguales—, buscando actuar bien, de forma pulcra ⁹ , rápida, indolora, bien temperada, diestra.

[5 ] En cuanto al instrumental, se hablará del cuándo y el cómo. Puesto que se necesita que no sea un obstáculo para el trabajo y que no esté fuera del alcance, que se localice junto a la parte del cuerpo que está trabajando; pero, si lo proporciona otro, que esté listo con un poco de antelación, y que te lo dé cuando se lo mandes.

[6 ] Los que se ocupan del paciente, que presenten la parte a intervenir, según sea ordenado; que sujeten el resto del cuerpo de modo que el conjunto no se mueva, permaneciendo en silencio, obedeciendo a su superior.

[7 ] Hay dos clases de vendaje: terminado y en aplicación. El vendaje en aplicación (que lo sea) de modo rápido, indoloro, con soltura y habilidad; con rapidez, para llevar a cabo la operación; sin dolor, para operar más fácilmente; con soltura, con buena disposición para todo, y con habilidad para que resulte agradable a la vista. Está dicho por medio de qué ejercicios (se consigue) eso. Sobre el vendaje terminado (que sea) bueno y de buen aspecto; de buen aspecto, es decir, simple, bien distribuido ¹⁰ ; si los bordes son iguales y semejantes, de manera igual y repartida; si los bordes son desiguales y disímiles, de una manera desigual y distinta. Los tipos son: el vendaje simple (circular) ¹¹ , el oblicuo ¹² , el muy oblicuo, el ojo, el rombo y el medio rombo. El tipo de vendaje, que se adapte a la forma y a la afección de la parte vendada.

«Bien vendado» tiene dos aspectos sobre la parte vendada: [8 ] por un lado, el de la fuerza, o bien por presión o bien por número de vendas. Por un lado, en efecto, el vendaje tiene efectos curativos, y, por otro, ayuda a los agentes curativos. Y precisamente para esto he aquí la normativa; entre las siguientes cosas están también las más importantes sobre el vendaje: la presión, de modo que las vendas no queden flojas ni estén muy apretadas, sino que queden justas, pero sin apretar, por cierto, menos, en las partes que están lejos de la lesión, y menos aún en las partes centrales. Nudo y costura ¹³ , distribuidos no hacia abajo sino hacia arriba, en la posición en que el paciente presenta la parte al médico, en la postura, en el vendaje y en la presión. Aplicar los cabos de la venda no sobre la herida, sino allí donde va el nudo. Y el nudo, ni en lugar de fricción ni en lugar de movimiento, y tampoco donde no haga falta, de modo que no estará puesto inútilmente. Nudo y costura, suaves, sin ser de gran tamaño.

Bien está saber que todo vendaje se suelta junto a las [9 ] partes en declive y en disminución, como la parte de arriba de la cabeza y la parte de abajo de la pierna. Véndese la parte derecha hacia la izquierda, y la parte izquierda hacia la derecha, excepto la cabeza; ésa, vendarla verticalmente ¹⁴ . Las partes con caras opuestas ¹⁵ , con vendas de dos cabos; si es de uno solo, procédase de forma similar hacia la parte en que la venda quede sujeta, como por ejemplo la mitad de la cabeza, o cualquier otra similar. En cuanto a las partes que se mueven, como las articulaciones, allí donde se contraen, rodéense con muy pocas vendas y muy estrechas, como por ejemplo en la corva; y allí donde se distienden, vendas simples y anchas, como por ejemplo en la rótula. Dar vueltas adicionales para mantener lo que está situado alrededor de estas partes y para sujetar el vendaje en su totalidad por las partes del cuerpo que no se mueven y que son más planas, como lo de arriba y lo de abajo de la rodilla. En el caso del hombro, está indicada la vuelta alrededor de la axila opuesta; en el de la ingle, la vuelta alrededor del flanco contrario, y, en el caso de la pierna, la vuelta por encima de la pantorrilla. En aquellos lugares donde el vendaje se suelta por arriba, hay que apretarlo por abajo, y viceversa. En los sitios como la cabeza, donde es imposible hacer las sujeciones del vendaje en la parte más nivelada, usar lo menos posible el vendaje oblicuo, en la idea de que la última vuelta, la más fija, sujete las anteriores que son menos estables. En las partes donde no es fácil conseguir una buena fijación o un buen apoyo para los lienzos, hacer soportes por medio de costuras por la envoltura exterior o por la juntura.

[10 ] Las vendas (que sean) limpias, ligeras, suaves, delgadas. Enrollar con ambas manos a la vez, y ejercitarse también con cada una por separado. Usar la que sea indicada ¹⁶ juzgando por la anchura y espesor de las partes en cuestión. Las cabezas ¹⁷ del rollo de venda deben ser resistentes, regulares y sin arrugas. Lo que está ya a punto de desprenderse, está bien cuando se desprende pronto ¹⁸ . Y lo dicho: que no aprieten ni se caigan.

Se sigue sobre qué vendaje aplicar: el que va sobre [11 ] una compresa (epídesis), el que va por debajo de la compresa (hypódesis), o ambos; el que va bajo la compresa sirve para acercar lo que está separado, para juntar los bordes abiertos de dentro a afuera de las heridas, para separar los bordes de lo que se ha juntado, para enderezar lo que se ha partido, y viceversa. La preparación es la siguiente: vendas ligeras, delgadas, suaves, limpias, anchas, que no tengan costuras ni bordes, en buenas condiciones como para soportar una tensión y ofrecer incluso un poco más de resistencia; no en seco, sino humedecidas con el líquido que convenga en cada caso. En cuanto a lo que se haya separado ¹⁹ , juntar hasta que las paredes toquen el fondo ²⁰ , pero sin apretar; empezar por la parte sana y terminar por el lugar donde esté la abertura ²¹ , de modo que el líquido que está por debajo sea expulsado y no se acumule encima otra vez. Vendar las heridas verticales en sentido vertical, y las oblicuas en el oblicuo, en posición indolora en que no haya ni compresión ni laxitud alguna, con cuyo cambio de posición, sea para poner el miembro en cabestrillo o para una fijación, los músculos, vasos, ligamentos y huesos no cambien de sitio, sino que mantengan su posición normal [con la que están mejor dispuestos y conformados] ²² . Dejar la parte, puesta en cabestrillo o bien en reposo, en posición indolora y natural; donde haya un sinus en formación, al contrario; donde haya una herida abierta, acercar los bordes, igual que en los otros casos; es necesario comenzar la juntura a una buena distancia, y ejercer una presión gradual, al principio menos, incrementándola después, siendo su límite principalmente la toma de contacto; en los casos en que haya que separar lo que está adherido, si hay inflamación hacer lo contrario; si no la hubiera, utilizar el mismo sistema, pero con la venda en sentido contrario. Para poner derecho lo que está torcido, actuar de la misma manera; pues lo que está vuelto hacia afuera hay que remeterlo [y lo que está vuelto hacia dentro hay que sacarlo] ²³ por medio del vendaje, de substancias aglutinantes, de la suspensión, de la posición; en cuanto a las lesiones de signo contrario, actuar al revés.

[12 ] (En las fracturas) se emplean compresas cuyos tamaños, anchuras, espesores y cantidades (hay que considerar) ²⁴ . El tamaño, que se corresponda con el vendaje; la anchura, de tres o cuatro dedos; el espesor, de tres o cuatro capas; el número, que no sobre ni falte al dar vueltas vendando; en las vendas que están destinadas a un enderezamiento, la largura bastante como para dar la vuelta; para determinar el espesor y la anchura, basarse en los huecos, no rellenándolos de golpe.

De entre las vendas de hilo, las que van por debajo de las compresas ²⁵ son de dos tipos: en el primero, partiendo del sinus o lugar de la lesión, se terminará de vendar en lo alto; en el segundo, partiendo del sinus hacia la parte de abajo, se terminará en el sentido de abajo a arriba, presionando especialmente la zona del sinus y menos en los extremos, y en los demás sitios en proporción. Y que el vendaje se apoye mucho en la parte sana.

Cantidad, longitud y anchura de las vendas que se ponen por encima de las compresas (epídesmoi): la cantidad que no sea inferior a lo que requiera el sinus, y que no haya opresión en las tablillas, ni molestia, ni deslizamiento alrededor, ni relajación; y en cuanto a la longitud y a la anchura, la longitud de tres, cuatro, cinco o seis codos ²⁶ , y la misma cantidad de dedos ²⁷ para la anchura; vueltas de venda, tantas como para que no apriete, y suaves, no gordas; todo eso en longitud, anchura y espesor, según la parte afectada.

Las tablillas suaves, uniformes, redondeadas y en disminución hacia los extremos, un poco más cortas en ambos extremos del vendaje, y más gordas allí donde haga prominencia la fractura. En los sitios que son prominentes y descarnados por naturaleza, hay que tener cuidado con las hinchazones, como las que se presentan en dedos o en tobillos, tanto al colocarlas (las tablillas) como al acortarlas. Sujetar con vendas, no apretar; al principio, rodéense con un cerato ²⁸ suave, fluido y limpio.

[13 ] Temperatura del agua, cantidad: sobre la temperatura, verter (un poco de líquido) en la propia mano, y sobre la cantidad lo mejor es echar abundantemente, sea para relajar o para disminuir el volumen; para formar carne o para ablandarla, usar (agua) con moderación; la medida de la irrigación es hacerla cesar cuando aún la zona se está levantando, antes de que vuelva a bajar; pues al principio se hincha y después disminuye de volumen.

[14 ] Posición ²⁹ : relajada, regular, recostada hacia arriba para las partes del cuerpo que sean prominentes, como el talón o la cadera, de modo que ni se doble hacia atrás (ni se curve) ³⁰ , ni se distorsione; el entablillado, sobre la pierna completa mejor que a la mitad. Con vistas a la afección, conviene considerar también las desventajas que por lo demás implica este método.

[15 ] Presentación, extensión, compostura y demás (hay que hacerlo) conforme a la naturaleza. En efecto, es la naturaleza la que en los trabajos, en la práctica de los trabajos, hay que valorar (teniendo en cuenta, intentando averiguar) qué es lo que requiere. Para eso (hay que empezar observando), la parte que está en reposo, la que se encuentra en estado normal, y la que está en actitud habitual. De la actitud, en reposo y en relajación, observar atentamente las direcciones exactas, como por ejemplo, la del antebrazo; del cuerpo en estado normal (comprobar) extensión y flexión, como la flexión casi rectangular del antebrazo sobre el brazo; de la postura habitual, deducir que hay posturas más fáciles de mantener que otras, como la extensión en las piernas. En efecto, teniendo en cuenta esas posiciones, el paciente puede mantener la postura más tiempo con mayor facilidad, si no las cambia. Pero en el cambio a partir de la extensión ³¹ , se mantienen más proporcionadamente, en levantamiento o en reposo, los músculos, los vasos sanguíneos, los tendones y los huesos, siendo un cambio con el cual resultan (las partes) muy bien colocadas y dispuestas.

La extensión debe ser del tipo más fuerte en las partes [16 ] más grandes y más anchas, y cuando las dos partes ³² están rotas; menos fuerte cuando es el hueso inferior el que se ha roto, y menos aún cuando es el superior. Más allá de la medida resulta nocivo, excepto en los niños; poner la parte ligeramente hacia arriba. Como modelo de rectificación correcta (tómese) lo homónimo ³³ , lo correspondiente ³⁴ , lo similar, la parte sana.

Una friega puede relajar, fundir, encarnecer, adelgazar; [17 ] una fricción seca funde las carnes, una fricción suave relaja, una fricción frecuente adelgaza, una fricción moderada espesa.

[18 ] Primera aplicación del vendaje: el paciente que diga que siente presión especialmente en el sinus, y menos en los extremos; que queda bien ajustado, sin que quede apretado, por la cantidad de vendas, no por la fuerza ejercida. Durante ese día y su correspondiente noche, que vaya a más la compresión, y durante el día siguiente a menos; al tercer día, flojo. Que en el transcurso del segundo día se produzca una inflamación blanda en los extremos. Que en el tercero, levantado el vendaje, la parte vendada haya disminuido de volumen, y esto debe ser así en todos los vendajes. Con la segunda aplicación del vendaje hay que deducir si parece estar correctamente aplicado; a partir de ahí, ir comprimiendo más y con más vendas; el tercer día lo mismo ³⁵ ; al séptimo día del primer vendaje, que se encuentren disueltas las tumefacciones y que se puedan mover los huesos. Para poner las tablillas, si las partes están sin inflamación, sin irritación y sin úlcera, dejar pasar veinte días desde el accidente; pero, si hay alguna sospecha, quitar el aparejo en el intervalo. Afianzar las tablillas cada tres días.

[19 ] La suspensión, la colocación, el vendaje, cuidar de que se realicen con estas indicaciones. De las cuales la principal es tener en cuenta las posiciones habituales y naturales en cada miembro. Los tipos de actitud se reconocen por las posiciones naturales que se adoptan al correr, marchar, estar en pie, estar tumbado, en el esfuerzo o en reposo.

[20 ] La acción fortalece y la inactividad debilita.

[21 ] La presión (que sea) por la cantidad de vendas, no por la fuerza ejercida.

En las partes en que se produzca una enquimosis ³⁶ , [22 ] magulladuras o hinchazones sin inflamación, la sangre mana de la herida (en estos casos, aplicar el vendaje) sobre todo hacia la parte alta del cuerpo, poco hacia abajo; sin tener la mano hacia abajo, o la pierna; poner el cabo de la venda en la zona del golpe, y hacer allí más presión, menos presión en los extremos y de mediana intensidad en las partes intermedias; el final, llevarlo hacia la parte superior del cuerpo, con vendaje, con compresión, y eso también por mayor cantidad de vendas que por fuerza ejercida. Sobre todo en esos casos, que las vendas sean finas, ligeras, suaves, blandas, limpias, anchas, higiénicas, como si se fueran a poner sin tablillas. Y hacer uso de una copiosa irrigación.

En luxaciones, esguinces, separaciones, avulsiones, fracturas [23 ] junto a extremidades articulares o pequeños desplazamientos articulatorios, como los pies torcidos o deformados hacia afuera, (hay que proceder) relajando allí donde surge el desplazamiento y apretando en el lugar adonde se dirige, realizando la ligazón, o bien antes de realizarla, como para que se incline hacia la parte contraria a la desviación, un poco más allá de la situación equilibrada. Eso (ha de hacerse) con las vendas, con las compresas, con los cabestrillos, con las posiciones, con extensión, con fricción, con ajuste y con abundante irrigación.

En las partes atrofiadas, vendar abarcando gran parte [24 ] de lo sano, para que lo consumido reciba por el aflujo de sangre más de lo que ha perdido espontáneamente, y para que, cambiando a otro modo de vendaje, se propicie el aumento y la reproducción de las carnes. También es mejor vendar las partes de arriba, como el muslo en la pierna, y el otro miembro inferior opuesto vendarlo junto con el sano, para que la similitud sea mayor y el reposo similar, y que la devolución o la absorción del alimento tengan lugar de la misma forma. Usa la acumulación de vendas, no la presión, aflojando primero lo que más lo necesite, haciendo uso de la fricción, que forma carne, y de la irrigación; sin tablillas.

[25 ] Los soportes que van unidos o por separado ³⁷ , como los del pecho, las costillas, la cabeza y esas otras partes, son ésos: unos se usan a causa de los movimientos compulsivos ³⁸ , para que no resulte con daño la parte afectada; otros, a causa del distanciamiento en las suturas de los huesos del cráneo, para mantenerlos; también en los casos de tos, de estornudo o de movimientos de otro tipo, son a modo de soportes por separado en la zona del pecho y de la cabeza. Los tipos de vendaje indicados en todos estos casos son los mismos: en efecto, allí donde se encuentren los sinus ³⁹ debe existir la máxima compresión de vendas; por lo tanto, hay que poner por debajo algo blando que convenga a la lesión: vendar sin apretar tanto como para que llegue a doler por causa de movimientos compulsivos, lo justo para que los extremos de las suturas separadas ⁴⁰ lleguen a juntarse uno con otro, sin impedirlo toses o estornudos, sino que los soportes sirvan para que no haya separaciones violentas ni se cause dolor.

¹ Según Galeno, se refiere a la parte afectada.

² Es decir, luz directa o luz oblicua.

³ El cirujano, llamado en la frase anterior ho dr n ‘el actuante’.

⁴ Es decir, la distancia entre las rodillas debe ser tal que puedan servir de apoyo y dejar espacio libre a los codos.

⁵ El otro pie se apoya en un pequeño escabel, como en Fract. 8 y GAL., XVIII, 2, 700 K.

⁶ Katantía puede interpretarse como «caída hacia abajo de algo que cuelga», como «descorrimiento», pero la interpretación es difícil, ya que se trata de un hápax legómenon o palabra usada una sola vez.

⁷ Para Withington esta precisión sólo puede entenderse después de haber leído Fract.

⁸ Es decir, en pronación.

⁹ En griego agath s y kal s, ‘de forma hermosa y buena’, el ideal perfecto, aplicado tanto a personas como a realizaciones humanas.

¹⁰ Es decir, sin pliegues.

¹¹ La explicación de que el vendaje simple es el circular fue introducida ya por Artemidoro y Dioscórides. Véase GAL., XVIII, 2, 729.

¹² El vendaje sképarnon ‘oblicuo’ es en forma de doladeras o azuelas más o menos separadas.

¹³ Conviene recordar que en la Antigüedad no se usaban alfileres, por lo que la terminación del vendaje debía hacerse a base de aguja e hilo.

¹⁴ Del vértice a la barbilla, según Galeno.

¹⁵ Tà hypenantía ‘partes directamente opuestas’, como frente y nuca, pecho y espalda, pueden vendarse o bien aplicando la parte central de la venda y juntando los dos extremos, o bien usando una venda de dos cabos. Según el comentario de Galeno, el término es ambiguo, y puede tratarse de partes contrapuestas de la cabeza o en general de todo el cuerpo.

¹⁶ Podría pensarse que se refiere a la mano, pero el comentario de Galeno indica que se refiere al tipo de venda: «Hipócrates recomienda determinar el vendaje que conviene a las partes considerando su anchura y espesor».

¹⁷ Kephalaí en griego, ‘cabezas’, según Galeno, se refiere tanto a los cabos como a los bordes de la venda.

¹⁸ Pasaje discutidísimo de difícil interpretación, que demuestra en qué mal estado nos ha llegado este tratado hipocrático no sólo a nosotros, sino también a Galeno, que lo estudió y comentó en el siglo II de nuestra era y afirma no comprender el sentido de esta frase, si se refiere a medicamentos (apósitos, tinturas, etc.), tejidos gangrenados que se desprenden, o vendajes mismos, aunque esta última posibilidad no es aceptada por Galeno.

¹⁹ El sinus, un absceso superficial abierto y supurante.

²⁰ En griego jónico hédrē ‘asiento’, se refiere a la parte sana.

²¹ Es decir, la herida abierta.

²² La frase entre corchetes aparecía en el texto leído por Galeno, pero no en nuestros códices.

²³ No en todos los códices.

²⁴ No en el texto, que presenta frecuentes anacolutos.

²⁵ Hypodesmídes: la división hipocrática entre estas vendas aplicadas directamente sobre la piel y bajo las compresas, y las que van por encima de las mismas, no sobrevivió.

²⁶ El péchys o codo (latín cubitus o ulna), equivalía a veinticuatro dáktyloi ‘dedos’, más o menos cuarenta y cuatro centímetros.

²⁷ Cada dáktylos ‘dedo’ medía aproximadamente 1,85 cms.

²⁸ En griego kerōtḗ, mezcla de cera y aceite con otros ingredientes, pero sin resinas, más dura que el ungüento pero menos que el emplasto. El cerato simple es a base de aceite y cera; el cerato de Galeno lleva también agua de rosas, y el llamado de Saturno lleva los mismos ingredientes que el anterior más extracto de Saturno (subacetato de plomo líquido). También podía hacerse con vino, como dice DIOSCÓRIDES (I 109; II 110), y usarse como cosmético (ARISTÓFANES , Fr. 320, 1).

²⁹ Se entiende que permanente.

³⁰ No figura en el texto de Galeno.

³¹ Se refiere a la extensión practicada por el médico.

³² Se refiere a los huesos del brazo.

³³ Es decir, lo que se llama igual y está sano, por ejemplo el otro brazo, la otra pierna, etc.

³⁴ Galeno dice tò homózygon «lo que está unido de la misma manera» en la misma persona.

³⁵ Es decir, apretando más y con más vendas.

³⁶ Efusión repentina de sangre en los vasos cutáneos como resultado de una emoción violenta.

³⁷ En griego son dos palabras distintas, hermásmata y aposterígmata, pero Galeno interpreta en su comentario que suelen ser sinónimas.

³⁸ En griego sphygmoí, un término general que incluye desde contracciones nerviosas hasta movimientos respiratorios.

³⁹ Aquí usa Hipócrates la palabra sínē.

⁴⁰ Del cráneo, se entiende.

SOBRE LAS FRACTURAS. SOBRE LAS ARTICULACIONES

(Perì agmôn. Perì árthrōn)

INTRODUCCIÓN

Entre los estudiosos del Corpus Hippocraticum (CH) parece haber acuerdo en dos puntos: en que se trata de sus dos mejores tratados, tanto desde el punto de vista formal como desde el del contenido, y en que hay una estrecha relación entre ambos, relación que incluye también al tratado Mochlikón o Instrumentos de reducción.

Littré ¹ y Withington ² piensan que Fracturas y Articulaciones eran en su origen una sola obra hipocrática, pues asoma en ellas la mano de un único autor, mientras que Mochlikón sería un resumen de las partes de ambos tratados que se refieren específicamente a los medios mecánicos de reducción de fracturas.

Articulaciones figura desde los orígenes en el CH, como lo prueba, según Littré ³ , el hecho de la polémica con Ctesias de Cnido al hilo de la reducción de la fractura escápulo-humeral, polémica a la que se aludirá más adelante, y que Galeno recoge en su comentario, en el que añade también que Diocles (ss. IV -III antes de nuestra era) parafraseaba al mismo Hipócrates, y cita alguna frase idéntica como prueba. Por otra parte, hay dos discípulos de Herófilo (s. III antes de nuestra era), Baquio y Filino, que comentan este tratado y no dudan en atribuírselo a Hipócrates.

En cuanto a Fracturas, de su autenticidad da prueba la íntima relación que mantiene con Articulaciones, con el que debió de formar un todo en un principio, así como con Dispensario, de lo que se habla en su introducción respectiva, pues Articulaciones se nos presenta como una continuación de Fracturas, como ya observó Galeno.

Estos tratados, junto con Heridas en la cabeza, son los más elaborados del CH y representan lo mejor de la Escuela de Cos. Asimismo, han sido los más leídos, comentados y admirados a lo largo de la tradición médica occidental.

Si algún tratado del CH puede atribuirse con cierta verosimilitud a Hipócrates de Cos es precisamente este grupo de tratados quirúrgicos, junto con Pronóstico, Régimen de enfermedades agudas, Aforismos y Aires, aguas y lugares, todos ellos datables en la segunda mitad del siglo V antes de nuestra era, o, como mucho, a principios del IV .

Algunos estudiosos han puesto en duda la antigüedad y la autenticidad de estos tratados utilizando como argumento la enorme cantidad de conocimientos anatómicos de que hacen gala tanto Articulaciones como Fracturas, pues los consideran demasiado precoces para la época. En efecto, al margen de la valía de los tratamientos específicos de las afecciones estudiadas, se trata en su conjunto de dos tratados que conforman un exhaustivo y magnífico estudio de la anatomía humana. Pero no debe olvidarse que la Escuela Hipocrática supone la culminación de una larga tradición de conocimientos quirúrgicos que comienza para nosotros ya en la Ilíada, donde se nos advierte que cualquiera que pueda aplicar unos primeros auxilios por medio de las manos, pronto, con efectividad y sin causar demasiado daño, es, al menos eventualmente, iētrós... anḗr pollôn antáxios állōn «un médico... un hombre que vale por muchos otros» ⁴ . Los antiguos consideraban que un médico era eficaz si era un buen cirujano, como Democedes de Crotona, que curó a Darío de una grave torcedura de pie con dislocación del astrágalo desde las articulaciones, con poco dolor y aplicando tablillas, según cuenta Heródoto ⁵ . El diestro cirujano griego recibió de la corte persa como recompensa una gran cantidad de oro. Por otra parte, los griegos mostraron desde un principio un gran interés por el cuerpo humano, así como también un gran respeto por «los que operan con sus manos», por los cheirourgoí o cirujanos. También la práctica ritual del sacrificio y la temprana afición a la palestra debieron contribuir al incremento de estos conocimientos anatómicos que tanto extrañan a algunos, si bien es descartable que alguna vez practicaran autopsias, por distintos condicionamientos religiosos y sociales.

Volviendo a las obras que nos ocupan, tanto Articulaciones como Fracturas, Heridas en la cabeza y Dispensario debieron constituir una misma gran obra quirúrgica. La obra primitiva, que los antiguos no dudaban en atribuir al gran Hipócrates de Cos ⁶ , fue muy pronto desordenada y fragmentada, prácticamente después de ser escrita. Unas partes se perdieron definitivamente, y otras reaparecieron en nuevas compilaciones ⁷ . Así, se trataría sólo de disiecta membra, cuya valía no obstante ha sido admirada tanto en la Antigüedad como en tiempos modernos.

En ambos tratados (Fract. y Art.) se observan referencias recíprocas ⁸ y una lengua común que gusta de ciertas expresiones retóricas ⁹ .

El tratado Fracturas, mutilado en su parte final, tiene un preámbulo en que se establecen los principios generales de la extensión y la contra-extensión, que deben practicarse siempre en la actitud natural del miembro ¹⁰ ; Hipócrates indica con precisión la posición de las manos del médico en la reducción de huesos: el empleo de las manos y las diversas actitudes del cuerpo están sometidos a reglas fijas en las que son iniciados los jóvenes cirujanos, una especie de gimnástica quirúrgica. Incluye críticas a quienes realizan prácticas erróneas por no basarse en el principio general de aplicar los sistemas de reducción al paciente en la actitud natural del cuerpo ¹¹ , sin mantener por ello una actitud conservadora, pues abundan en el Corpus Hippocraticum discusiones encaminadas a dar tratamientos específicos a los casos particulares ¹² , siempre en el empeño de forjar un método científico.

El autor va dando instrucciones sobre el tratamiento de distintas fracturas: del antebrazo, del húmero, del pie y de la pierna; menciona el famoso aparejo de reducción más tarde llamado «banco de Hipócrates», que aparece descrito en detalle en Art. 72. Luego aborda las fracturas complicadas, con y sin exfoliación de materia ósea, con nuevas críticas a tratamientos indebidos por parte de quienes se dedican primero a la curación de la herida vendando énthen kaì énthen (a un lado y a otro de la herida, sin cubrirla), y sólo una vez curada emprenden la reducción de la fractura. Hipócrates recomienda un tratamiento similar al de las fracturas simples, con reducción desde el principio, pero ejerciendo en el vendaje mayor presión en la zona de la herida. Cuando ésta se produce a posteriori, es decir, después de la reducción y de los vendajes, por rozamiento o por cualquier otra causa, el tratamiento debe seguir siendo similar. Expone distintos métodos mecánicos para la reducción de ciertas fracturas, destacando por su precisión la descripción de la máquina de extensión continua en el capítulo 30.

Para ayuda del lector, y sirva también este pequeño excursus como introducción a El Dispensario, las piezas de lienzo que pueden formar el vendaje de una fractura son:

—

vendas aplicadas directamente sobre la piel (hypodesmídes, hypódesis);

—

compresas que se aplican encima (splênes);

—

vendas que van sobre las compresas (epidesmídes, epídesis), a veces untadas con cerato;

—

orillos de sujeción para todo el aparejo (parairémata).

Las tablillas no se ponían al mismo tiempo, incluso en fracturas simples, sino al séptimo, noveno o undécimo día.

Para endurecer el aparejo y las vendas externas, se usaba un cerato adhesivo. Se regula también el empleo de agua caliente, siempre con extremo cuidado de la posición de la parte a operar, y el uso de férulas.

Según el comentario de Galeno ¹³ , en tiempos de Hipócrates se aplicaban tres tipos de vendaje simple y tres de tipo complejo, simplicidad que contrasta enormemente con los cincuenta tipos de la época de Heliodoro (entre los siglos I y II de nuestra era), los sesenta de Sorano, que vivió en la misma época, y los noventa de que se habla en De fasciis, obra atribuida a Galeno. El eúkyklos de Hipócrates era un vendaje en círculo usado para cerrar senos. El sceparnus era un vendaje cruzado un poco oblicuo. El simus (simón) es más discutido, pero parece que se trataba de un vendaje muy inclinado, y Pétrequin ¹⁴ concluye que podría tratarse del actual vendaje «espiral con reversos», aunque parece más probable que fuera un vendaje en forma de ocho inclinado.

Entre los vendajes complejos están el llamado «ojo hipocrático» (ophthalmós), usado para esa misma parte del cuerpo; el «rombo hipocrático», que cubría la parte superior de la cabeza, y el hemirrombo, útil para un solo lado de la cara o de la mandíbula.

En cuanto al kerōtḗ o cerato, había de varios tipos y básicamente se hacía con cera (de ahí su nombre) licuada en aceite de oliva o de rosas, se supone que para prevenir inflamaciones. Para heridas inflamadas o abiertas, se añadía brea a la mezcla anterior. Vino y aceite aparecen usados con profusión en múltiples aplicaciones de la medicina antigua, especialmente en la composición de emplastos y cataplasmas.

El nombre de las tablillas, nárthekes, hace referencia a tallos o cañas de una planta umbelífera. Podían usarse huecas, cortadas longitudinalmente, acanaladas, y siempre se aplicaban de una en una, pero no antes del séptimo día del tratamiento.

En el tratado Sobre las articulaciones encontramos dos exponentes de la máxima importancia para la comprensión del grado de perfeccionamiento alcanzado por los médicos hipocráticos en el tratamiento quirúrgico de las fracturas: la aplicación por el cirujano de sus sentidos al completo, su inteligencia y su destreza manual, y la introducción de técnicas aplicadas a máquinas de reducción, no por su simplicidad menos sofisticadas.

Comienza el tratado con el estudio de las luxaciones del húmero. La luxación escápulo-humeral, que, según el autor, se produce siempre «hacia abajo», hacia la axila, es susceptible de recibir seis modos distintos de reducción: con la mano (Art. 2), con el talón (Art. 3), con el hombro (Art. 4), con el bastón embolado o hýperon (Art. 5), con la espaldera o klimákion (Art. 6), y, por último, con la tabla tallada (Art. 7), que supone la reducción más potente.

Recibe también un tratamiento muy interesante la luxación de la cadera, que motivó una gran polémica con Ctesias de Cnido, contemporáneo de Hipócrates y asclepíada como él, que, según relata Galeno ¹⁵ , desestimaba la reducción por creer que la luxación de cadera se reproduce siempre. La polémica entre Hipócrates y Ctesias se mantuvo vigente durante toda la Antigüedad.

Entre los diversos métodos de reducción que propone el tratado destaca el que contempla la utilización del más tarde llamado «banco de Hipócrates» (léase su descripción en Art. 72), cuya reconstrucción reproducen con muchísimo acierto Littré en su edición del CH, tomo IV, 1, 297, y Withington, en op. cit., pág. 454.

De este grupo de tratados quirúrgicos, opina Pétrequin, con la visión de un cirujano del siglo XIX , lo siguiente:

Me creo obligado a proclamar que las obras de Hipócrates sobre la rama del arte que ahora nos ocupa, forman un cuerpo de cirugía digno de toda nuestra atención ¹⁶ .

En cuanto a los principales manuscritos de las obras quirúrgicas de la Colección Hipocrática, son los siguientes:

1) (B) Laurentianus 74, 7, del siglo IX o X , procedente de Constantinopla, de Apolonio, un médico que debió de vivir uno o dos siglos antes de nuestra era, tan entusiasmado por su hallazgo que, además de dotar al escrito de dibujos ilustrativos sobre la composición de distintas dislocaciones, introduce al comienzo un peán de júbilo. Este manuscrito lo describe en detalle Shöne en el prefacio de su edición de Apollonius (Teubner, 1896).

2) (M) Marcianus Venetus 269, del siglo XI .

3) (V) Vaticanus Graecus 276, del siglo XII .

Para la traducción y las notas de estas dos obras del Corpus Hippocraticum, esto es, de Fracturas y Articulaciones, hemos trabajado sobre la edición crítica de E. T. Withington en la colección inglesa Loeb, Hippocrates, III (Londres, 1928, reeditado en 1968), y consultado asimismo la siguiente bibliografía:

E. LITTRÉ, Oeuvres completes d’Hippocrate, París, 1841 (1961).

J. E. PÉTREQUIN, Chirurgie d’Hippocrate, París, 1877-1878.

O. REGENBOGEN, Symbola Hippocratea, Berlín, 1914.

L. BOURGEY, Observation et expérience chez les médecins de la Collection Hippocratique, París, 1953.

G. H. KNUTZEN, Technologie in den hippocratischen Schriften «Peri diaítes oxéon», «Peri agmon», «Peri arthron emboles», Wiesbaden, 1963.

M. VEGETTI, Opere di Ippocrate, introduzione, traduzione e commento, 2.^a ed., Turín, 1976.

R. JOLY, Le niveau de la science hippocratique; contribution à la psychologie de l’histoiré des sciences, París, 1966.

A. BENEDETTI, Traumatologia al tempo di Ippocrate, Roma, 1969.

P. LAÍN ENTRALGO, La medicina hipocrática, Madrid, 1970 (1983).

E. VINTRÓ, Hipócrates y la nosología hipocrática, Barcelona, 1973.

A. ROSELLI, «Problemi relativi ai trattati chirurgici De Fracturis e De Articulis», Actas del Congreso hipocrático de Estrasburgo (23-27-X-1972), Leiden, 1975 (págs. 229-234).

D. IRMER, «Die Bezeichnung der knochen in Fract.’ und ‘Art.’», en Hippocratica. Actas del Congreso hipocrático de París (4-9-IX-1978), París, 1980 (págs. 265-283).

Si se quiere revisar en general la bibliografía hipocrática, recomendamos la exhaustiva Bibliographie Hippocratique, de Maloney-Savoie, que abarca todo lo publicado sobre el tema entre los años 1473 y 1982, publicada en Québec (Canadá) en 1982.

No obstante, siguen siendo de imprescindible consulta los más antiguos comentarios de Galeno: el de Fract., en XVIII, 2, págs. 318-628 K., y el de Art., en XVIII, 1, páginas 300-767 K.; así como también el que escribió, en el siglo VI , el médico Paladio a Fract., recientemente editado por D. Irmer (Hamburgo, 1977).

HELENA TORRES HUERTAS

¹ Véase en su edición de Hipócrates el tomo III, 2, 409.

² Hippocrates, III, pág. 84 (Loeb).

³ Op. cit., I, 2, 334.

⁴ Ilíada XI 514.

⁵ HERÓDOTO , III 129-130.

⁶ Galeno las incluye entre las gnesiṓtata o más genuinas, aunque en XV 456 K., advierte que algunos las atribuían a un médico del mismo nombre, hijo de Gnosídico, que fue abuelo de Hipócrates.

⁷ Así, el capítulo 80 de Art. era desconocido por Apolonio, médico del siglo I de nuestra era, pero figuraba en la paráfrasis que realizó Diocles, que debió llegar a la edad adulta antes de la muerte de Hipócrates (cf. GAL., XVIII, 1, 519; APOLONIO, 13).

⁸ Así, Art. 67 y 77, se refieren respectivamente a Fract. 31 y 13.

⁹ Por poner un ejemplo, nótese la figura retórica del quiasmo en Fract. 47 y Art. 46. Este cierto tono retórico podría justificar las palabras de SORANO en su Vida de Hipócrates (I. Ilberg, Leipzig, 1927, pág. 175), cuando dice que, según algunos, Hipócrates fue alumno de Gorgias, sofista y maestro de retórica contemporáneo, noticia que puede responder tanto a la afición de los antiguos por relacionar a maestros famosos como a la pura realidad.

¹⁰ Para Pétrequin (Voues nouvelles sur la chirurgie d’Hippocrate touchant les luxations du coude et les poses académiques de l’école de Cos, Amberes, 1864), las precisiones espaciales de los hipocráticos («adelante», «atrás», «dentro», «fuera»...), sólo pueden entenderse teniendo en cuenta que para ellos la posición natural del brazo es aquella en que la palma de la mano se encuentra adosada al cuerpo cuando el brazo está extendido a lo largo de éste.

¹¹ La crítica a profesionales equivocados es un tema, por lo demás, recurrente en todo el CH, y hay que notar que la diatriba es un elemento más de la dialéctica retórica cuya influencia en los escritos hipocráticos ya ha sido reseñada.

¹² Léase Fract. 1-3, Art. 35, Fract. 25, Art. 47 como muestras de tratamientos específicos.

¹³ GAL ., XVIII, 1, 786 y sigs.

¹⁴ Chirurgie d’Hippocrate, París, 1877-1878.

¹⁵ Véase GAL ., XVIII, 1, 731 K.

¹⁶ J. E. PÉTREQUIN , op. cit., I, pág. 13.

SOBRE LAS FRACTURAS

Debe el médico, en luxaciones y fracturas, hacer las [1 ] extensiones lo más derechas posible ¹ ; pues ésta es la forma natural más correcta. Si hubiera alguna inclinación aquí o allá, que sea hacia la pronación: en efecto, el error es menor que hacia la supinación. Los médicos que no tienen ninguna actitud preconcebida no cometen ningún error, como pasa en la mayor parte de los casos: pues el mismo paciente, cuando va a ser vendado, presenta el brazo impelido por la posición natural; pero en cambio otros médicos, los teorizantes, son precisamente los que se equivocan. La verdad es que no hace falta mucho estudio para tratar un brazo roto y lo puede hacer cualquier médico, por así decirlo. Pero yo me veo en la necesidad de escribir más sobre este tema, porque sé de médicos sabios que se han hecho famosos por las posiciones que dan al brazo en el vendaje, posiciones por las que hubieran debido pasar por ignorantes, porque muchos otros aspectos de este arte se juzgan así. De esa forma, lo novedoso, como todavía no lo conocen, en el caso de que resulte útil, lo alaban más que lo acostumbrado, que ya saben que es útil, y lo raro más que lo evidente. Así pues, tengo que decir cuanto deseo de los errores de los médicos, refutar unas cosas y enseñar otras; y voy a empezar hablando sobre la naturaleza del brazo, pues este tratado es enseñanza también de otros huesos que hay en el cuerpo.

[2 ] El brazo, tema del que trata este capítulo, presentó a vendar cierto paciente en actitud de pronación; pero el médico lo forzaba a mantener la postura de los arqueros cuando echan el hombro hacia atrás, y lo vendaba estando de esa manera, pues tenía para sí que ésa era la postura conforme a la naturaleza; y ponía como prueba todos los huesos del codo, porque se correspondían en rectitud, incluso en la superficie, ya que ésta, por sí misma, presenta la forma recta tanto por su parte externa como por la interna; dijo que así era la conformación natural de las carnes y de los tendones, y como prueba aducía el arte del tiro con arco. Diciendo y haciendo cosas así pasaba por sabio. Pero estaba pasando por alto las otras artes, las que se realizan por fuerza y las que se llevan a cabo por artificios, sin saber que la posición natural varía de una cosa a otra, y que, en una misma acción, hay dos posibles posiciones naturales del brazo derecho y lo mismo del izquierdo ² , si se da el caso así. Ciertamente, hay una posición natural en el lanzamiento de jabalina, otra en el tiro con honda, otra distinta en los lanzamientos de piedras, en la lucha atlética y en el reposo. Cuántas artes podría uno encontrar en las que la posición natural de los brazos no es la misma, y en las distintas artes cada persona adopta posturas distintas con sus brazos según el dispositivo que uno maneje y la acción que se quiera realizar. Al que practica el tiro con arco le parece natural que esa postura de uno de sus brazos sea la mejor; pues el extremo ginglimoidal del húmero, cuando, con esa postura, se apoya en la cavidad del cúbito, crea la línea recta de los huesos del antebrazo y del brazo, como si el conjunto fuera una sola cosa, y la flexión de la articulación queda interrumpida en esa posición; por tanto, es natural que la parte en cuestión quede muy inflexible y muy rígida, y que no ceda ni se pliegue cuando la mano derecha tensa la cuerda del arco: así es como tensará la cuerda al máximo y disparará con el máximo de firmeza y de frecuencia, pues las flechas lanzadas de tal modo vuelan rápidas y se consigue fuerza y distancia. Pero también hay que decir que no existe nada en común entre la técnica de vendaje y el tiro con arco. Porque, en primer lugar, si el médico al poner el aparejo ordenara mantener el brazo así, podría añadir sufrimientos mucho mayores que la herida; en segundo lugar, si ordenara doblar el brazo, ni los huesos ni los tendones ni las carnes quedarían en el mismo lugar, sino que se dispondrían de otra manera a pesar del vendaje; entonces, ¿qué ventaja hay en la posición del arquero? Igual nuestro teorizante no hubiera cometido este error si hubiera dejado que el propio herido le hubiera presentado el brazo.

[3 ] Otro médico, poniendo el brazo en supinación, ordenaba extenderlo así, y de esta manera vendaba el brazo del herido, pues pensaba que eso era lo natural al fiarse de la superficie y creía que ésa es la conformación natural de los huesos, ya que el hueso prominente, que está junto al carpo donde el dedo pequeño, puede dar la impresión de que está en línea recta con el hueso en base al cual los hombres han ideado la medida del codo ³ . Él aducía estas pruebas de que es así por naturaleza, y parecía decir bien. Pero la verdad es que, si el brazo quedaba extendido en supinación, forzosamente tendría que causar dolor; cualquiera puede darse cuenta, al extender su propio brazo, de cómo la posición causa dolor. Incluso si un hombre más débil sujeta bien con sus propias manos a otro más fuerte en esa posición, tal y como se estira el codo en supinación, puede llevarlo adonde quiera: ni aunque tuviera una espada en esa mano podría servirse de ella, hasta tal punto es violenta la posición; y si uno, después de vendar el brazo, deja al paciente en esa posición, el dolor se acrecentaría si el paciente anduviera, y también sería grande si estuviera echado; además, en el caso de que flexionara el brazo, los músculos y los huesos adoptarían por fuerza otra posición distinta; así que nuestro médico desconocía lo referente a esta posición, aparte del dolor añadido que se causa: pues el hueso que sobresale en el carpo, el que está cerca del dedo meñique, pertenece al cúbito; en cambio, el que está en el pliegue del codo, a partir del cual establecen los hombres la medida del codo, es la cabeza o extremo del húmero. Pero él creía que estas dos prominencias pertenecen al mismo hueso, y también muchos otros. La prominencia que pertenece a aquel hueso es el llamado codo sobre el que a veces nos apoyamos. Efectivamente, cuando uno tiene el brazo extendido en supinación, ese hueso parece vuelto al revés, por una parte; y, por otra, los tendones que se extienden desde la parte interior del carpo y de los dedos, también parecen vueltos del revés cuando se tiene el brazo en supinación, pues esos tendones se extienden hacia el hueso del húmero, a partir de donde se mide el codo. Tales y de tal calibre son los errores y desconocimientos de la naturaleza del brazo. Pero si, como yo recomiendo, es el paciente el que extiende su brazo roto, volverá a la rectitud el hueso que está junto al dedo meñique, el que se extiende hacia el codo, y tendrá en línea recta los tendones que se extienden desde el carpo al extremo del húmero; el brazo, puesto en cabestrillo, estará en una posición semejante a aquella en la que fue vendado, y no le dolerá al paciente ni al caminar ni al yacer, y sin cansarse. Hay que sentar al enfermo de tal manera que el saliente del hueso quede mirando hacia el más iluminado de los focos de luz que haya, para que el cirujano pueda observar en la extensión si las partes se enderezan suficientemente. Por supuesto, eso no podría pasar desapercibido a la mano de un médico experimentado puesta sobre el saliente de un hueso roto: pues cuando se toca la parte saliente de un hueso dañado duele muchísimo.

FRACTURAS SIMPLES

FRACTURA DEL ANTEBRAZO

[4 ] En los huesos del antebrazo, cuando no están rotos los dos, es más fácil la cura cuando está roto el hueso de arriba ⁴ , aunque sea más grueso, por dos razones: en primer lugar porque, al quedar por debajo el hueso sano, se convierte en un apoyo, y en segundo lugar porque queda más a cubierto ⁵ , a menos que esté cerca de la muñeca, pues la masa de carne que está en la parte de arriba es espesa. Pero el hueso de abajo ⁶ es descarnado y no está bien cubierto, y requiere una extensión más fuerte. Si no está roto éste, sino el otro, la extensión más simple resulta suficiente. En el caso de que se rompan los dos huesos se requiere la extensión más fuerte posible; ciertamente, yo he visto ya en el caso de un niño extensiones hechas más allá de lo que se debía, pero, en la mayor parte de los casos, se hace menos extensión de la debida. Es necesario, siempre que se hagan extensiones, enderezar aplicando las palmas de las manos ⁷ ; luego, ungiendo con cerato ⁸ , no en mucha cantidad para que no se suelten los vendajes, vendar de tal manera que el paciente no tenga la punta de la mano más abajo del nivel del codo, sino un poco más arriba, a fin de que la sangre no afluya hacia el extremo, sino que quede interceptada; después vendar con la venda enrollada, aplicando el cabo en el lugar de la fractura, fijándola de verdad, pero sin apretar demasiado. Una vez que se haya dado la vuelta en ese lugar dos o tres veces, sigue vendando hacia la parte de arriba, para que los aflujos de sangre queden detenidos, y termina allí. Conviene que los primeros rollos de venda no sean muy largos, y asimismo poner el cabo de los segundos en el lugar de la fractura; tras dar una vez la vuelta en ese mismo sitio, deja luego que el vendaje vaya hacia abajo, apretando cada vez menos y espaciando las vueltas por en medio, para que la misma venda pueda llegar rodeando allí donde precisamente terminó el otro cabo. Así pues, en ese lugar, aplica los vendajes hacia la izquierda o hacia la derecha, o hacia ambos lados incluso, si es que conviene a la posición del miembro roto y si interesa inclinarlo hacia uno u otro lado. Después de esto, hay que extender compresas untadas con un poco de cerato ⁹ , pues también es un procedimiento muy ligero y de facilísima aplicación. Luego, aplicar dos rollos de venda cruzados a derecha e izquierda alternativamente; empezando generalmente por abajo, ir subiendo hacia arriba, aunque también se puede hacer de arriba a abajo. Tratar los extremos puntiagudos de los miembros rodeándolos con las compresas, sin enderezar todo el conjunto con múltiples vueltas de venda, sino por partes. De vez en cuando, hay que pasar una vuelta relajadamente alrededor de la muñeca. Para esta primera cura es suficiente con dos piezas de venda ¹⁰ .

[5 ] Éstas son las pruebas de un buen tratamiento y de un correcto vendaje: si le preguntas (al paciente) si está comprimido, y dice que sí, pero moderadamente, y dice que sobre todo en la zona de la fractura. En efecto, el que está vendado correctamente tiene que decir que eso le ha venido ocurriendo hasta el final. Éstas son las pruebas de la justa medida: que el día en que haya sido vendado y la noche siguiente tenga la impresión de que se siente comprimido, no cada vez menos, sino cada vez más, y que al día siguiente le surja en el extremo del brazo una ligera hinchazón. Efectivamente, aquí tienes la prueba de que has vendado con la medida justa; que al terminar el día le parezca que la compresión va a menos, y que al tercero le parezca que los vendajes están flojos. Si faltara alguno de los requisitos mencionados, habría que deducir que el vendaje está más flojo de lo debido; si algo de lo dicho lo fuera en exceso, habría que deducir que se apretó más de lo debido; basándote en estas señales, deja más suelto o aprieta cuando vuelvas a aplicar el vendaje. Al llegar el tercer día, después de haber soltado el vendaje y de haber hecho una extensión y un ajuste, hay que (volver a vendar) ¹¹ . Si encuentras que la primera vez has vendado con éxito, tienes que apretar ese segundo vendaje un poco más que aquél. Hay que aplicar los cabos de la venda en el lugar de la fractura, como en el vendaje anterior: pues si empiezas vendando esa parte, los humores serán empujados de allí a los extremos inferior y superior, pero, si empiezas apretando por otro lado, desde la parte comprimida serán empujados a esa zona de la fractura; comprender esto es útil para muchas cosas. Así que, entonces, hay que empezar siempre el vendaje y la compresión por ese sitio, y en las demás partes en proporción, de modo que, cuanto más te alejes de la herida, vayas apretando menos. No rodear nunca con las vendas flojas, sino correctamente ajustadas. Más tarde hay que hacer cada vendaje incrementando el número de rollos de venda. El paciente, interrogado, que diga que le queda un poco más apretado que antes, que afirme que especialmente en la herida, y en el resto de la zona en proporción; en relación con la hinchazón, con el doler y con el aliviarse, que esté en proporción con el primer vendaje. Cuando llegue el tercer día ¹² , que le parezca que las vendas están más flojas; luego, después de soltarlo, hay que volver a aplicar el vendaje apretando un poco más y con todos los rollos de venda que se vayan a poner; después, que experimente el enfermo todas esas sensaciones que precisamente tuvo en los primeros períodos del vendaje.

Cuando llegue el tercer día, o sea, el séptimo desde [6 ] el primer vendaje, si está correctamente vendado, se producirá la tumefacción en el extremo del brazo, pero ésta no será demasiado grande; el lugar vendado con todas esas vendas se encontrará cada vez más flaco y desinflado, al séptimo día totalmente disminuido, y los huesos fracturados moviéndose cada vez más y listos para la coaptación. Si eso es así, después de enderezar, hay que aplicar un vendaje como para entablillar, comprimiendo un poco más que antes, a menos que se produzca un dolor mayor por la hinchazón de la mano. Una vez que hayas puesto los rollos de venda, hay que colocar alrededor las tablillas y rodear con las vendas lo más flojas posible, de modo que queden fijas, pero que la aplicación de las tablillas no contribuya en nada a la compresión del brazo. Después de eso, que el dolor y las sensaciones de mejoría sean los mismos que en las primeras aplicaciones de los vendajes. Que al llegar el tercer día diga el paciente que está flojo, y entonces hay que sujetar enseguida las tablillas, sobre todo en la zona de la herida, pero también lo demás en proporción, precisamente más allí donde el aparejo esté flojo que donde esté apretado. Allí donde sobresalga la herida tiene que ser más gruesa la tablilla, aunque tampoco mucho más. Pero hay que tener mucho cuidado en que la tablilla no quede en línea recta con el pulgar, sino más acá o más allá, y tampoco en línea recta con el meñique, allí donde sobresale el hueso en la muñeca, sino más acá o más allá; sin embargo, si conviene a la fractura situar alguna de las tablillas en esos sitios, hay que hacerlas más cortas que las demás, de forma que no alcancen los huesos que sobresalen en la muñeca; pues hay peligro de ulceración y descarnadura de tendones. Cada tercer día hay que reajustar las tablillas muy cuidadosamente, siendo así de consciente de que las tablillas se aplican para protección del vendaje, pero no se atan para la compresión.