Kitabı oku: «Как помочь тревожному ребенку», sayfa 2

На уровень тревожности у подростков большое влияние оказывает школьная успешность. Характерно, что подростки с повышенным уровнем тревожности рассматривают отметку не как, мерило знаний, а прежде всего, как выражение отношения педагога, что говорит о преимущественно внешней ориентации тревожных детей, об отсутствии собственных, внутренних критериев.

Одной из основных причин тревожности в подростковом возрасте могут стать неблагоприятные отношения, конфликты, грубость и нетактичное поведение учителей по отношению к ученикам. Бестактность педагога оказывается наиболее губительной для тех, кто уже находится в тревожном состоянии.

Важнейшим источником подростковой тревожности является конфликт, связанный с самооценкой, конфликт между стремлением к личной автономии и боязнью этого.

Тревожные подростки не в состоянии объективно оценить свои действия. Зачастую они оказываются неуспешными в ситуациях, в которых отсутствуют заданные внешние критерии, а сомнения даже в реальных достижениях только увеличивают отрицательный эмоциональный опыт.

Причиной возникновения тревожности в этом возрасте может стать существенное расхождение между самооценкой и оценкой, получаемой подростком от значимых для него людей (референтной группы). Если для дошкольников и младших школьников основным источником тревожности оказывается семья, то для подростков и старшеклассников такая ее роль значительно уменьшается; зато вдвое возрастает роль школы.

У младших подростков чаще вызывают тревогу ситуации оценки, проверки знаний: ответ у доски, контрольная работа, публичное выступление. Из-за отсутствия своевременной психолого-педагогической поддержки подростков с повышенным уровнем тревожности личность подростка может развиваться аномально, то есть «кризис подросткового возраста» будет протекать с осложнениями. В то же время необходимо помнить, что если люди в свое время не переживали типичных подростковых трудностей, то есть не решили задачи подросткового возраста, то рано или поздно нерешенные задачи встают перед ними, требуют своего решения и осложняют жизнь.

ГЛАВА 2. РАБОТА С ТРЕВОЖНОСТЬЮ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

2.1. Когнитивно-поведенческий подход в коррекции тревожности

Когнитивно-поведенческая терапия (далее КПТ) – наиболее широко применяемая терапия тревожных расстройств. КПТ устраняет негативные модели и искажения в том, как мы смотрим на мир и на самих себя. Как следует из названия, она включает два основных компонента:

Когнитивная терапия; изучает как негативные мысли, так и познания, которые способствуют возникновению тревоги.

Поведенческая терапия; исследует, как вы ведете себя и реагируете в ситуациях, вызывающих тревогу.

Основная предпосылка КПТ заключается в том, что наши мысли, а не внешние события, влияют на то, как мы себя чувствуем. Другими словами, именно ваше восприятие ситуации определяет то, что вы чувствуете, а не сама ситуация, в которой вы находитесь.

Когнитивно-поведенческая терапия – широко применяемое и оцениваемое вмешательство, используемое для лечения тревожных расстройств. Это смесь поведенческих и когнитивных стратегий, основанных на поведенческих и когнитивных теориях. В КПТ стратегии, основанные на поведении, включают концептуализацию тревожных симптомов в терминах условных реакций на стимулы, с соответствующими вмешательствами, подчеркивающими блокирование и прекращение поведения избегания посредством воздействия. Когнитивные терапевтические методы включают самоконтроль мыслей, чувств и поведения, а также когнитивную реструктуризацию, направленную на изменение содержания мыслей и процессов, связанных с тревогой, для изменения симптомов тревоги.

Слияние поведенческой и когнитивной терапии в когнитивно-поведенческую терапию впервые произошло в 1980-х годах, на основе успешного лечения панического расстройства. В детской и подростковой психиатрии этот процесс произошел несколько позже. Одной из первых программ когнитивно-поведенческой терапии, составленных вручную, была программа Филипа Кендалла, которая включала психообразование, модификацию негативных когниций, воздействие, обучение социальной компетентности, совладание с поведением. Сам Ф. Кендалл описывал это следующим образом:

«Когнитивно-поведенческие подходы можно определить, как рациональную смесь: целенаправленную попытку сохранить продемонстрированные положительные эффекты поведенческой терапии в менее доктринерском контексте и включить когнитивную деятельность клиента в усилия по достижению терапевтических изменений. Соответственно, когнитивно-поведенческие стратегии с детьми и подростками используют активные, основанные на производительности процедуры, а также когнитивные вмешательства для изменения мышления, чувств и поведения».

Как и КПТ для лечения тревожных расстройств у взрослых, КПТ для лечения тревожных расстройств у детей возникла в двух областях экспериментальной психологии: теории обучения и когнитивной психологии. Мэри Ковер Джонс, одна из учениц Дж. Б. Уотсона, была одной из первых, кто применил поведенческие принципы к лечению детской тревожности. В частности, М. К. Джонс использовала моделирование и воздействие для лечения детских страхов и фобий. Хотя эти виды лечения поначалу считались спорными, к 1960-м и 1970-м годам признание их успеха росло, и поведенческие методы лечения получили широкое распространение. Кроме того, примерно в это время значительные разработки А. Бандуры и А. Бека в клиническом применении теории социального обучения и когнитивной теории привели к интеграции когнитивных и поведенческих методов лечения.

Две новаторские книги были одними из первых, кто признал важность этих подходов. Когнитивно-поведенческая модификация Дональда Мейхенбаума обсуждала КПТ для лечения тревожности; вскоре после этого Т. Оллендик и К. Черни опубликовали «Клиническую поведенческую терапию у детей». Сегодня появляется все больше литературы об использовании КПТ для лечения тревожных расстройств у детей и подростков, и, хотя остаются вопросы и разногласия, КПТ применяют в различных учреждениях, включая школы, поликлиники. Более того, исследования показывают, что эти методы лечения могут быть эффективными в значительном облегчении стресса, испытываемого детьми с тревожными расстройствами.

Основные процедуры когнитивно-поведенческого лечения тревожных расстройств у молодежи

Учитывая корни КПТ в обучении и когнитивной теории, следует, что основные цели КПТ при детской тревоге – изменить неадаптивные модели обучения и мышления. Подходы КПТ к детской тревоге пытаются понять корни существующей проблемы только в той степени, в которой это понимание дает начало способу вмешательства в ситуацию «здесь и сейчас». Лечение в большей степени направлено на устранение факторов, которые поддерживают симптомы у ребенка, а не на понимание того, что привело к расстройству.

Кроме того, КПТ – это подход к развитию навыков. Это означает, что врачи директивны, а сеансы могут показаться очень дидактическими. Однако сеансы рассматриваются только как начальный шаг в процессе обучения. Встречи с ребенком и / или родителями используются для ознакомления с навыками, предоставления начальной практики и решения проблем. Однако, домашние задания вне сессии обеспечивают повторяющуюся практику, необходимую для полного приобретения и совершенствования навыков. Более того, учитывая важность контекста, в котором возникает тревожное поведение в поведенческой теории, обязательно следует, что когнитивно-поведенческая терапия при детской тревожности часто вводит новые навыки для родителей, учителей, а иногда даже братьев и сестер или сверстников. Фактически, родители ребенка часто становятся основными проводниками изменений и работают вместе с терапевтом над проведением лечения, особенно с детьми младшего возраста. Родителей и учителей часто просят изменить свое поведение (например, смоделировать спокойный разговор с самим собой), изменить свой подход к тревоге своего ребенка (например, укреплять подход и предоставлять меньше возможностей для избегания), и действовать в качестве наставника для ребенка, когда он или она выполняет домашние задания или обобщает навыки в повседневных ситуациях. Это требует приверженности со стороны ребенка и его или ее родителей, выходящей за рамки одного часа в неделю. С другой стороны, лечение обычно ограничено по времени. Цели устанавливаются ребенком и родителями в сотрудничестве с терапевтом, и после того, как будут выработаны соответствующие навыки и достигнуты цели лечения, начинается процесс прекращения лечения. В случае большинства тревожных расстройств у детей лечение обычно занимает от двенадцати до шестнадцати недель, редко превышая шесть месяцев активного лечения. Однако продолжительные сеансы, которые могут длиться от четырех до шести месяцев, и используются как способ обзора сложных навыков. Это может быть особенно полезно, поскольку эффективное лечение может привести к тому, что ребенок столкнется с новыми ситуациями из-за повышения способности выполнять полный спектр действий. Продолжительные сеансы могут использоваться, чтобы помочь ребенку обобщить навыки для этих ситуаций и обеспечить долговечность результатов лечения.

Когнитивная реструктуризация

Учитывая теоретическую связь, установленную когнитивной теорией между ошибочными или неадаптивными когнициями, субъективным переживанием тревоги и тревожным поведением, одним из основных компонентов КПТ при детской тревоге является когнитивная реструктуризация тревожных когниций. Для этого нужно, чтобы ребенок сначала явно осознал свой «разговор с самим собой», а затем понял связь между разговором и симптомами. Часто используется мониторинг в ситуациях, провоцирующих тревогу, чтобы помочь ребенку определить специфические дезадаптивные когнитивные способности. Реструктуризация может принимать форму прямого обсуждения или управляемого открытия, чтобы поставить под сомнение обоснованность мысли или убеждения. Это обсуждение может принимать несколько форм, но основной подход резюмируется в четыре этапа, рекомендованных Падески. К ним относятся: (1) задание вопросов для выявления мысли и поиска данных для проверки правдивости мысли, (2) эмпатическое слушание, (3) обобщение (4) использование синтезирующих или аналитических вопросов, чтобы помочь ребенку прийти в себя. Конечно, чисто познавательные упражнения могут быть трудными для выполнения в зависимости от возраста и умственного развития ребенка. В таких случаях поведенческие эксперименты могут быть особенно эффективными методами когнитивной реструктуризации.

Поведенческие эксперименты можно использовать для нацеливания на конкретное познание, например, «если я попрошу ребенка поиграть со мной, он будет смеяться надо мной». В этом случае ребенок и терапевт разработают эксперимент, предлагая сверстнику поиграть с явной целью проверить достоверность убеждений ребенка. Ребенка просят принять участие в эксперименте с явной целью «сбора данных». Почти все методы КПТ для лечения тревожных расстройств у молодежи используют те или иные формы когнитивной реструктуризации. В большинстве программ будет компонент, в котором ребенок сначала отслеживает мысли, чтобы определить те, которые вызывают симптомы, затем активно оспаривает эти мысли сначала с терапевтом, а затем развивает новые, более адаптивные мысли.

Многократное воздействие и уменьшение избегания

Воздействие раздражителей, которых ребенок или подросток боится, возможно, являются центральным компонентом большинства КПТ при детской тревожности. Фактически, Б. Ф. Чорпита и его коллеги обнаружили, что лечение тревожных расстройств в молодости, основанное на экспозиции, связано с наибольшим эффектом. Терапия на раннем этапе воздействия, основанная на гипотезе реципрокного торможения, вызвала парные пугающие стимулы с реакцией, несовместимой с тревогой – часто расслабление мышц. При таком подходе ребенок будет обучаться методам релаксации и будет разработана иерархия раздражителей, которых дети и подростки боятся. Систематическое воздействие раздражителей продолжалось бы, когда ребенок вовлекался в релаксационные процедуры. Любым симптомам тревоги будет противодействовать релаксация, поскольку цель состоит в том, чтобы избежать переживания тревоги, в следствии обусловить связь между раздражителями, которых когда-то боялись, и расслаблением. Однако такой подход в значительной степени потерял популярность, отчасти из-за того, что было обнаружено, что тренировочный компонент лечения часто не был необходим, а отчасти из-за обновленных теорий относительно механизмов, ответственных за изменение методов воздействия. Сегодня лечение на основе воздействия обычно состоит из четырех основных этапов (1) инструктаж, (2) развитие иерархии, (3) собственно воздействие, (4) обобщение и поддержание.

Инструкция. На этапе обучения родителю и ребенку дается объяснение для лечения воздействия. Оно часто включает обоснование, основанное на обучении, которое говорит о том, что прошлое избегание негативно подкреплялось снижением тревожности, тем самым увеличивая вероятность будущего избегания и побега во время пика страха. Таким образом, у детей и подростков недостаточно информации о том, что раздражитель, которого они боятся, на самом деле безобиден. Когнитивное обоснование, подчеркивающее роль повышения самоэффективности и развития более точных и адаптивных познаний, также может быть включено, помогая ребенку и родителям понять то, что воздействие без избегания покажет ребенку, что у него или нее есть навыки, чтобы справиться с ситуацией. Также важно, чтобы этап обучения включал основную информацию о понимании страха и тревоги, поскольку многие тревожные дети и, возможно, их родители, по крайней мере, неявно ожидают, что тревога будет расти бесконечно и выйдет из-под контроля при длительном воздействии. По этой причине ребенок и родители должны понимать природу беспокойства и что оно будет достигать пика, а затем уменьшаться при длительном воздействии.

Развитие иерархии. После того, как ребенок и родители поймут, что такое экспозиционная терапия, следующим шагом, как правило, является разработка ступенчатой иерархии пугающих ситуаций, которую можно реально использовать для сеансов экспозиции. В частности, иерархия подверженности состоит из серии провоцирующих тревогу ситуаций, расположенных от наименее вызывающих тревогу до самых сильных. Важно убедиться, что в иерархию включено достаточное количество шагов, чтобы каждый шаг представлял собой постепенный прогресс от предыдущего шага и что иерархия в целом захватывает все компоненты, необходимые для незаконной реакции страха у ребенка. Например, ребенку, испытывающему социальную тревогу, может потребоваться добавить в свою иерархию шаги, которые включают открытую критику, чтобы вызвать тревожную реакцию и позволить привыкнуть и развить повышенное восприятие собственной эффективности. Важно отметить, что может потребоваться включить в иерархию шаги, которые вызывают больше беспокойства, чем те, с которыми ребенок когда-либо реально может столкнуться.

Воздействие. На этом этапе ребенок подвергается воздействию каждой из ситуаций в иерархии до тех пор, пока тревога не рассеется. Моделирование, в котором терапевт сначала выполняет провоцирующую тревогу задачу, позволяющую ребенку наблюдать, может предшествовать непосредственному вовлечению ребенка. Следует обращать внимание как на привыкание во время сеанса (например, снижение субъективного дистресса или индикаторов физиологического возбуждения), так и на привыкание между сеансами, поскольку было установлено, что оно позволяет предсказать исход. Воздействие может быть воображаемым, хотя в большинстве случаев воздействие in vivo обычно является предпочтительным и более эффективным. Когда обстоятельства не допускают воздействия in vivo (например, повторные полеты для ребенка, который боится летать), воздействие на основе виртуальной реальности может оказаться полезной альтернативой, если таковая имеется. На этом этапе делается упор на устранение поведения избегания или побега, чтобы облегчить воздействие и позволить ребенку вернуться к нормальной деятельности.

Обобщение и сопровождение. Чтобы обобщить результаты лечения в разных ситуациях, ребенку обычно дают домашние задания для повторных воздействий, которые осваиваются во время сеанса в аналогичных ситуациях за пределами терапевтического кабинета. Помимо возможности обобщения, эти упражнения позволяют закрепить навыки, полученные на сеансе, и гарантируют, что ребенок не видит присутствие терапевта как необходимое для контроля над тревогой. После того, как ребенок прошел через всю иерархию и беспокойство значительно рассеялось, начинается планирование прекращения и поддержания. Учитывая, что тревога и стрессовые ситуации являются нормальной частью жизни, следует рассмотреть возможность прекращения лечения, когда цели лечения будут достигнуты и тревога окажется в пределах нормального уровня для развития ребенка. В зависимости от возраста ребенка, этот этап может включать в себя повышение ответственности ребенка или родителя за планирование воздействия или упражнения по когнитивной реструктуризации, когда возникают новые проблемы. Может оказаться полезным планирование стрессовых ситуаций и предоставление ребенку письменных материалов, которые можно использовать для закрепления и повторения навыков после окончания терапии. Более того, текущие исследования механизмов, участвующих в исчезновении тревожных реакций, предлагают несколько важных направлений планирования профилактики рецидивов. Они могут включать в себя более частые проведения сеансов воздействия вне типичного терапевтического контекста (т. е. в реальных жизненных ситуациях, в которых клиент может ожидать рецидива) и предоставления ребенку физической или когнитивной подсказки сеансов воздействия, чтобы облегчить извлечение безвредное обучение, которое имело место во время сеансов лечения.

Обучение навыкам и репетиция поведения

Ведутся споры о том, демонстрируют ли дети с тревожными расстройствами истинный дефицит навыков (например, дефицит социальных навыков, дефицит навыков регуляции эмоций) или же они обладают этими навыками, но не могут эффективно их использовать из-за помех, вызванных их тревогой. Однако, поскольку исследование неоднозначно, многие методы КПТ для лечения детской тревожности включают компонент тренировки навыков. На ранних этапах это обучение может быть очень дидактическим и психообразовательным, но обучение часто подкрепляется моделированием со стороны терапевта и поведенческими репетициями. Поведенческая репетиция сочетается с подкреплением со стороны терапевта, часто социальным подкреплением в форме похвалы и положительной обратной связи, которые постепенно заменяются самоусилением.

2.1.2. Техники когнитивной терапии

В этом блоке мы рассмотрим с вами некоторые упражнения, они окажутся особенно полезными тем людям, которые борются с негативными мыслями и хотят выявить их источник. Сделав это, им будет легче с ними справиться, сместив свое внимание в нужную сторону.

– Ведение записей о разрушительных мыслях

Рабочий лист (либо файл Word или Excel) должен быть разделен на семь колонок:

– В крайнем левом углу отведите место для записи даты и времени, когда возникла разрушительная навязчивая мысль.

– Во второй колонке указывается ситуация. Вам нужно описать событие, при котором появилась негативная мысль.

– Третья колонка предназначена для автоматической мысли. Здесь она регистрируется, а также выставляется рейтинг веры в нее по шкале от 0% до 100%.

– В следующем столбце укажите эмоции, вызванные этой мыслью, а также рейтинг интенсивности по шкале от 0% до 100%.

– Пятый столбец пометьте как «Когнитивное искажение». В нем вы определяете, какие когнитивные искажения становятся причиной разрушительных мыслей. Например, мышление «все или ничего», фильтрация, преждевременные выводы.

– В шестом столбце вы должны записать альтернативные мысли как альтернативу разрушительной. Чем их больше будет, тем лучше.

– Наконец, последний столбец предназначен для того, чтобы вы могли записать результат этого упражнения. Вы смогли противостоять разрушительной мысли?

Записали убедительные альтернативные мысли? Уменьшилась ли вера в изначальную мысль и интенсивность вызываемых ею эмоций?

– Факт или мнение

Это разновидность шестого столбца из предыдущего упражнения. Вы убедитесь, что ваши автоматические или навязчивые мысли необязательно верны.

Сверху листа запишите цитату:

Мысли – это не факты

Конечно, очень трудно поверить в это, когда мы каждый день сталкиваемся с мыслями, которые, как нам кажется, невозможно изменить.

Рабочий лист содержит 16 утверждений, и вы должны решить, факт это или мнение. Например:

– Я – плохой человек.

– Я провалил экзамен.

– Я эгоистичен.

– Я не одолжил своему другу денег, когда он меня просил.

Это не трюк: для каждого из этих утверждений есть правильный ответ. Если вам интересно, то вот они: мнение, факт, мнение, факт.

Это простое упражнение поможет увидеть, что, хоть у вас и много эмоционально заряженных мыслей, они не все объективно истинны.

– Когнитивная реструктуризация

Это упражнение основано на методе Сократа и помогает бросить вызов иррациональным и нелогичным мыслям.

В верхней части рабочего листа описывается, как мысли появляются в голове, и как быстро они развиваются до катастрофических. Упражнение поможет ухватить некоторые из самых неприятных и проанализировать их.

– Первая колонка, которую нужно заполнить: «Мысли, которые я должен поставить под сомнения». Здесь вы их записываете, если подозреваете их в нерациональности.

– Затем вы записываете доказательства против этой мысли. Каковы доказательства того, что эта мысль точна? Какие факты существуют, которые ставят ее под сомнение?

– После того, как вы определили доказательства, можно выяснить, основывается ли мысль на фактах или чувствах.

– Затем вы отвечаете на вопрос о том, действительно ли эта мысль является черно-белой оценкой ситуации, или же реальность оставляет место для оттенков серого. Это проверка на черно-белое мышление.

– В последнем столбце на этой странице вы размышляете, правильные ли доказательства и факты привели.

На следующей странице поразмышляйте о том, могут ли другие люди иметь разные интерпретации одной и той же ситуации и какими они могут быть.

Затем спросите себя, рассматриваете ли вы все соответствующие доказательства или просто опираетесь на доказательства, подтверждающие убеждение, которое уже имеете. Постарайтесь быть максимально объективными.

Затем еще более интересный вопрос: «Не преувеличиваю ли я правду?». Дело в том, что некоторые заблуждения изначально основаны на фактах, но затем мозг продолжает размышлять и приходит к катастрофическим мыслям. Важно понять, на каком этапе все выходит из-под контроля.

Спросите себя, размышляете ли вы об этой негативной мысли по привычке или потому, что она действительно основана на фактах.

Как только вы ответили на этот вопрос, возникает следующий: «Как эта мысль пришла к вам? Она ваша или другого человека?».

Эти «Сократические вопросы» способствуют глубокому погружению в мысли, которые могут вас удивить, и дают возможность анализировать и оценивать их.

– Продольная формулировка

Это упражнение поможет избавиться от мыслительных шаблонов и неадекватного поведения.

Разделите лист бумаги на пять колонок.

– Первая колонка называется «События/триггеры». В этом поле опишите события или стимулы, которые вызывают определенное поведение.

– Следующая колонка называется «Ранний опыт». Здесь вы перечисляете опыт, который у вас был на ранней стадии, вплоть до детства, что, возможно, способствовало возникновению неадекватного поведения.

– Третья колонка называется «Основные убеждения». Здесь вы записываете некоторые из основных убеждений, которые имеете относительно этого поведения.

– Четвертая колонка «Старые правила жизни», в которой вы перечисляете правила, которых придерживаетесь, сознательно или подсознательно. Эти неявные или явные правила могут увековечить поведение, даже если оно не является полезным или адаптивным. Правила – это инструкции «Если – тогда», на основе которых мозг выносит решение, основанное на множестве обстоятельств. Например, у вас может быть правило «Если я ничего не сделаю, это будет полный провал».

– Пятая колонка называется «Последствия старых правил». Здесь вы записываете, насколько эффективны они для вас. Они помогают или вредят? Достигаются ли цели?

Переверните страницу и подумайте о ситуации, которая создает негативную автоматическую мысль, и запускает определенные эмоции и поведение. Далее перечислите факторы, которые способны помочь вам справиться с проблемным поведением или мыслью, и, возможно, преодолеть замкнутый цикл. Суть в том, чтобы разрушить шаблон своего поведения.

А теперь создайте «Новые жизненные правила». Проанализируйте несколько сценариев и выясните, которые работают лучше всего. Возможно, в действительности все будет иначе, поэтому не останавливайтесь и адаптируйтесь.

– Функциональный анализ

Это одно из самых популярных упражнений в когнитивной терапии. Данный метод поможет вам узнать о себе то, что приводит к конкретному поведению и его последствиям.

В середине рабочего листа находится поле с надписью «Поведение». В этом поле вы записываете любые формы поведения. На левой стороне листа находится поле с надписью: «Прошлая жизнь», в котором вы записываете факторы, предшествующие определенному поведению. Это факторы, которые привели к нему прямо или косвенно.

С правой стороны находится поле с надписью «Последствия». Здесь вы записываете последствия поведения, то, что произошло в результате рассматриваемого поведения. Они необязательно должны быть однозначно негативными.

Важно понять, какое поведение является адаптивным (позитивным), а какое разрушительным.

– Формулировка альтернативного действия

Это упражнение поможет рассмотреть проблемы или трудности, с которыми вы сталкиваетесь. Перечислите все свои уязвимости (почему испытываете эти трудности чаще других) и триггеры (источники проблем).

После того, как вы определили проблемы и поняли, почему уязвимы, переходите к перечню стратегий преодоления.

Это не решения проблем, а способы, при помощи которых можно справиться с их последствиями и которые могут иметь временное воздействие.

Затем перечислите последствия этих стратегий преодоления, например, как они заставляют вас чувствовать себя в краткосрочной и долгосрочной перспективе, а также преимущества и недостатки каждой стратегии.

Наконец, переходите к перечислению альтернативных действий. Если ваши стратегии преодоления не являются полностью эффективными, найдите другие.