Kitabı oku: «Seelische Erkrankungen bei Menschen mit Behinderung»

Ebenen der Diagnostik

Verdachts- oder Arbeitsdiagnose

Der Weg zu einer Diagnose erfolgt in Schritten. Zunächst wird eine Verdachts- oder Arbeitsdiagnose erstellt. Je nach den vorherrschenden Symptomen werden mögliche zusätzliche Symptome erfragt oder aufgesucht, die die Verdachtsdiagnose erhärten könnten – oder entkräften. Auf dieser ersten Stufe ist absolute Offenheit gegenüber dem Ergebnis nötig.

Mitarbeitern fällt auf, dass Erika, eine 41-jährige Bewohnerin mit mittelgradiger Intelligenzminderung, seit Herbstbeginn zunehmend in sich gekehrt ist, ein größeres Rückzugsbedürfnis zeigt, gelegentlich weinend erlebt wird und in der Werkstatt deutlich antriebsgemindert erscheint. Die Nachfrage bei früher in der Gruppe tätigen Mitarbeitenden und den Eltern bestätigt (neben anderen Ausschlussfaktoren, siehe unten) den Verdacht einer saisonalen Depression, die auch schon in Vorjahren manifest war. Dies öffnet den Weg in eine milde, pflanzlich orientierte Therapie, ergänzt durch eine Lichttherapie, die dann auch in den Folgejahren, schon vorbeugend, über die Herbst- und Wintermonate durchgeführt wird.

Andreas, ein 46-jähriger Bewohner mit Fragilem-X-Syndrom, zeigt, bei ihm bisher unbekannt, erhebliches sachaggressives Verhalten, zunehmend auch verbale Aggressionen. Bei weiterer Nachfrage treten zusätzliche Symptome zutage: Rückzugstendenzen, nachlassende Leistungsfähigkeit in der sonst geliebten Werkstatt, ein zunehmender Appetitverlust mit Gewichtsabnahme. Es stellt sich heraus, dass die veränderte Situation einige Wochen nach dem Auszug seines Bruders in eine andere Wohngruppe eingetreten ist. Nachdem weitere diagnostische Möglichkeiten ausgeschlossen wurden, kann die Diagnose einer Depression gestellt werden, was den Weg in eine unterstützende Therapie öffnet.

Werner, ein 25-jähriger Bewohner mit Zustand nach frühkindlicher Hirnstörung, erscheint den Mitarbeitenden zunehmend »wesensverändert«. Er zeigt Verhaltensweisen, die bei ihm bisher unbekannt waren, vor allem in Form einer ausgeprägten Reizbarkeit und Zurückweisung. Er wirkte in immer stärkerem Maße »nicht einfühlbar« für die Mitarbeitenden. Bei einer weiteren Beobachtung über die nächsten Wochen unter Einschluss der Werkstatt und der Familie fielen weitere Symptome auf: zunächst ein eingeschränkter Schlaf sowie nächtliches Umherirren, außerdem Selbstgespräche. Auf vorsichtige Nachfrage erläutert er, dass »jemand zu ihm spricht«. Aus seinem Verhalten wird immer mehr ersichtlich, dass er sich beobachtet, zunehmend auch bedroht fühlt.

Nach der Abklärung beispielsweise möglicher körperlicher Ursachen (siehe den Abschnitt über die Differenzialdiagnose, Seite 46 ff.) kann die Diagnose einer Psychose gestellt und eine entsprechende Therapie eingeleitet werden.

Jede Diagnose baut auf vielfältigen Symptomen auf. Je umfassender und eindeutiger die Symptome sind, desto sicherer kann die Diagnose gestellt werden.

Wahrnehmung der Begleitenden

Die Wahrnehmungen der Begleitenden, auch der Angehörigen ergänzen die Wahrnehmungen des Arztes entscheidend. Der Arzt hat oft nur einen sehr begrenzten Einblick in die Abläufe und das Alltagsgeschehen. Wesentlich ist der Eindruck, den er in der persönlichen Untersuchung des Betroffenen bekommt – danach liegt es an ihm, ergänzend an die Begleiter die »richtigen« Fragen zu stellen sowie gegebenenfalls weitere Untersuchungen zu veranlassen. Durch diese unterschiedlichen Blickwinkel und Aspekte wird das Bild gerundet und eine Beurteilung, d. h. Diagnose ermöglicht. Hier kann es wesentlich, ja entscheidend sein, wenn Mitarbeitende in heilpädagogischen wie sozialtherapeutischen Institutionen Grundkenntnisse über Erscheinungsformen seelischer Krankheiten haben.

vom Einzelnen zum Allgemeinen

Immer ist es zunächst der Einzelne, von dem all das ausgeht, der Betroffene, seine Symptomatik, sein Leiden. Dann gilt es, diese jeweils individuell erscheinende Symptomatik vor einem übergeordneten Bild zu sehen: Man geht vom Einzelnen zum Allgemeinen. Wenn sich die Symptome des Einzelnen im übergeordneten Bild einer seelischen Erkrankung (einer Psychose, einer PTBS, einer Depression, einer Demenz etc.) wiederfinden, hilft mir das entscheidend auf dem Weg zur Diagnose. Und mit dem Wissen über das Krankheitsbild und die damit zusammenhängenden Therapiemöglichkeiten komme ich dann wieder zum Individuellen zurück und kann einen individuellen Therapieplan entwickeln.

Ausschlussdiagnose

Unmittelbar neben der Arbeitsdiagnose steht die Ausschlussdiagnose.

Die Ausschlussdiagnose beinhaltet auch eine Differenzialdiagnose. Das meint: Ein und dasselbe Symptom kann für unterschiedliche Krankheiten sprechen. Dies führt zu der Frage: Gibt es mögliche Ursachen der Symptomatik, die zunächst ausgeschlossen werden können oder auch müssen?

Abklärung möglicher körperlicher Ursachen

Prinzipiell setzt das Stellen einer seelischen Diagnose eine Abklärung möglicher körperlicher Ursachen voraus. Bei Menschen mit einer primären Behinderung, d. h. einer bekannten Entwicklungsbeeinträchtigung, bei denen eine erhebliche seelische (psychische) Symptomatik hinzutritt, gilt dies ganz besonders. Schmerzen oder andere Missempfindungen können oft nicht unmittelbar verstehbar artikuliert werden, können aber das veränderte oder herausfordernde Verhalten verursacht haben. Die eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit ist ein entscheidender Faktor, der hinreichend berücksichtigt werden muss. Eine seelische Veränderung kann aber immer auch durch schwerwiegende Veränderungen im Gehirn (beispielsweise durch einen Tumor oder eine Entzündung) oder durch eine veränderte Stoffwechselsituation verursacht sein. Eine gründliche Abklärung ist also in jedem Fall erforderlich.

Basisdiagnostik

So gehört im Allgemeinen das Erstellen einer CT (Computertomografie) oder MRT (Kernspintomografie) des Kopfes zum Ausschluss eines Tumors oder einer entzündlichen Erkrankung im Kopf zur Basisdiagnostik. Ebenso müssen Laboruntersuchungen durchgeführt werden, um eventuelle Stoffwechselstörungen auszuschließen. So es noch nicht erfolgt ist, können oft auch genetische Untersuchungen zum Ausschluss einer genetisch bedingten Ursache einer Diagnosesicherung dienen.

»körperlich vor seelisch«

Trotz manchmal beeindruckender Hinweise auf eine wahrscheinlich seelische Ursache von aufgetretenen Symptomen ist es also unabdingbar, generell eine mögliche körperliche Ursache auszuschließen – gemäß dem Satz: »Körperlich vor seelisch.« Dies beinhaltet keine Wertung, aber eine körperliche Ursache bedarf oft eines raschen Eingreifens, die Folgen können schwer sein, wenn eine Behandlung zu spät oder gar nicht vorgenommen wird. Im Zweifelsfall sollte eine stationäre Untersuchung mit den entsprechenden technischen Mitteln ermöglicht werden, auch wenn dies betreuungstechnisch oft schwierig ist.

Eine 27-jährige Frau ohne Intelligenzminderung wurde bei zunehmender Nahrungsverweigerung und Gewichtsabnahme bis zur Kachexie (also einer extremen, krankhaften Abmagerung) unter der Verdachts- bzw. Arbeitsdiagnose einer Anorexie in eine psychiatrische Klinik aufgenommen. Wenige Wochen vor ihrem Tod wurde als Ursache ihrer Gewichtsabnahme eine Krebserkrankung festgestellt.

Bernd ist ein 22-jähriger Bewohner mit Down-Syndrom und mittelgradiger Intelligenzminderung. Schon anamnestisch wird eine ausgeprägte Schwäche und Kränklichkeit beschrieben sowie eine Antriebsarmut. Er wird vorgestellt wegen Reizbarkeit und negativer Stimmung unter der Verdachtsdiagnose einer Depression.

Seine unreine Haut, sein blass-fahles Aussehen sowie ausgeprägt »schlechte« (demineralisierte) Zähne fallen auf. Bei Nachfrage wird ein übel riechender häufig voluminöser Stuhlgang beschrieben. Daraufhin veranlasste weitere Untersuchungen brachten zutage, dass er an Zöliakie litt. Eine daran angepasste Diät führte im Laufe eines Jahres zu einer ausgeprägten Aufhellung der Stimmung und zu einer allgemeinen Kräftigung.

Bei Ernst, einem ansonsten ruhigen und gewissenhaften Bewohner mit Zustand nach FKHS (frühkindlicher Hirnschädigung) und leichter bis mittelgradiger Intelligenzminderung fielen starke Spannungszustände auf sowie ein zunehmend unwillkürliches Verhalten, Unruhe und Schlafbeeinträchtigung. Weitere Symptome wiesen unmittelbar auf eine paranoid-psychotische Erkrankung hin. Da bisher noch keine radiologische Bildgebung erfolgt war, wurde eine MRT-Untersuchung eingeleitet, die Hinweise auf einen entzündlichen Prozess im Gehirn zeigte. Eine Untersuchung des Liquors (der Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit) durch Lumbalpunktion bestätigte den Verdacht.

Eine zu frühe neuroleptische Behandlung hätte diesen bedrohlichen Befund verschleiert und die hier entscheidende frühzeitige antibiotische Behandlung verhindert. So konnten die Untersuchungen auf eine physische Ursache der Symptome den Zustand letztlich entscheidend positiv beeinflussen.

Medikamenteneinnahme

Auch muss berücksichtigt werden, ob aktuell gegebene Medikamente ursächlich für die seelische Veränderung verantwortlich sein können.

Prinzipiell kann dies für kein Medikament ausgeschlossen werden, man muss jedes Medikament entsprechend prüfen. Besonders aber muss das bei Antiepileptika, Antibiotika sowie Herzmedikamenten berücksichtigt werden.

Bei Johanna, einer zehnjährigen Schülerin mit Zustand nach frühkindlicher Hirnschädigung durch einen Ertrinkungsunfall im Kleinkindalter und einer daraus resultierenden sekundär generalisierten Epilepsie traten zunehmend starke Verhaltensauffälligkeiten auf, vor allem erhebliche fremdaggressive Verhaltensweisen. Nach einer Klärung des Umfeldes wurde deutlich, dass diese Verhaltensänderungen nach dem Einsatz eines Medikamentes mit dem Wirkstoff Levetiracetam aufgetreten waren. Eine Veränderung der antiepileptischen Medikation führte zu einer entscheidenden Verbesserung der Symptomatik.

Manchmal ist es bei der Diagnosestellung gut, wenn wir als Untersucher »blinzeln«. Das bedeutet: Manchmal wird man von der Sonne so geblendet, dass man blinzelt, um noch etwas sehen zu können. Übertragen heißt das: Manche Symptome erscheinen so eindeutig, dass man nicht mehr nach links und rechts schaut, d. h. auch alternative Verursachungen einer Symptomatik nicht mit einbezieht. So kann es generell helfen, durch »Blinzeln« aufmerksam zu sein, ob eventuell doch andere Ursachen bestehen. Wenn das ausgeschlossen ist, kann dann umso beherzter und eindeutiger aufgrund einer bestätigten Diagnose gehandelt werden.

zu frühe Festlegung vermeiden

Wichtig ist bei einer Diagnosefindung auch, eine zu frühe Festlegung auf eine Diagnose zu vermeiden. Man muss immer auch die Möglichkeit berücksichtigen, dass – auch wenn vieles dagegen spricht – einmal eine andere Diagnose zutreffen kann.

Eine 42-jährige Bewohnerin mit einer ausgeprägten Intelligenzminderung wurde zum wiederholten Mal in den Akutbereich einer psychiatrischen Klinik aufgenommen. Bei den häufigen früheren Aufnahmen stand jeweils ein erheblicher Erregungszustand mit Fremdaggressivität und Schreizuständen im Mittelpunkt. Unter der Diagnose einer psychotischen Episode wurde neuroleptisch behandelt, was den Zustand jeweils sehr rasch besserte, sodass die Bewohnerin nach einer Krisenintervention wieder in ihre vertraute Einrichtung zurückkehren konnte. Bei der erneuten Aufnahme zeigte sich grundsätzlich das gleiche Verhalten, dem erfahrenen Stationspfleger fielen nur geringfügige Verhaltensänderungen auf. (»Irgendwie schreit sie diesmal anders.«) Bei der körperlichen Untersuchung wurde ein »akutes Abdomen« festgestellt, also eine chirurgische Notfallsituation. Die am selben Tag durchgeführte erfolgreiche chirurgische Behandlung erbrachte die Diagnose einer Eileiterschwangerschaft.

Differenzialdiagnose

Nahezu jede Diagnose einer seelischen Erkrankung umfasst relativ eindeutige Kernsymptome, die die Diagnose erleichtern und bestätigen können, aber es gibt auch viele Symptome, die prinzipiell unterschiedlichen Erkrankungen zugeordnet werden können. Zur Klärung ist also eine Differenzialdiagnose notwendig.

aggressives Verhalten

So können insbesondere auto- wie fremdaggressive Verhaltensweisen durch unterschiedlichste Ursachen und Bedingungen ausgelöst werden. Die Feststellung von »aggressivem Verhalten« rechtfertigt noch keine diagnostische Einschätzung. Diese muss dann aber zwingend erfolgen (siehe hierzu auch das Kapitel »Aggressive Verhaltensweisen«, Seite 359 ff.).

Schlafstörungen

Ähnliches gilt für Schlafstörungen. Grundsätzlich kann das Schlafverhalten individuell sehr unterschiedlich sein. Äußere Faktoren wie Lärm, Wärme oder Mangel an frischer Luft können den Schlaf beeinträchtigen, ebenso freudige wie belastende Eindrücke. In den Wechseljahren kann bei betroffenen Frauen ein vorher stabiles Schlafverhalten schwer beeinträchtigt sein. Ein gestörter Schlaf kann aber auch Symptom einer Traumafolgestörung oder einer Psychose sein; außerdem können Angststörungen den Schlaf massiv beeinflussen. Depressionen können sowohl zu vermindertem wie auch zu vermehrtem Schlaf führen. Nicht zuletzt müssen körperliche Ursachen bedacht werden: Eine »Somnolenz«, also eine sehr ausgeprägte und zunehmende Schläfrigkeit kann beispielsweise durch einen erhöhten Hirndruck bedingt sein.

Auch die Feststellung eines anhaltend veränderten Schlafverhaltens ist mit der Notwendigkeit einer breiten diagnostischen Abklärung verbunden.

Angst

Hinter dem Symptom der Angst kann eine reale Bedrohung stehen, zum Beispiel wenn nach einer Traumatisierung weiter die Möglichkeit einer Täterexposition besteht.

Angst ist außerdem ein Kernsymptom psychotischer Erkrankungen sowie von Depressionen oder generell der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Angst kann eine Ess-Störung begleiten oder ein Frühsymptom der Demenz bei nachlassender Orientierungsfähigkeit sein. Natürlich stellt Angst auch das zentrale Symptom bei den unterschiedlichen Formen einer »Angststörung« dar, hier oft noch begleitet von körperlichen Symptomen (siehe auch das Kapitel »Angst«, Seite 65 ff.).

Zwangssymptome

Auch die Feststellung einer Zwangssymptomatik ergibt noch keinen Hinweis auf die »Ätiologie«, also die Ursache des Zwangsverhaltens. Eine Zwangsstörung kann beispielsweise Ausdruck einer neurotischen Störung sein (siehe auch das entsprechende Kapitel, Seite 210 ff.).

Andrea, 20-jährig mit primärer Chromosomenanomalie (Turner-X0-Syndrom), zeigte in den Monaten vor einer angedachten Aufnahme in eine Lebensgemeinschaft zunehmend psychotisch anmutende Zwangssymptome (Kontrollzwänge), eine »lauschende Kopfhaltung« wie bei innerem Dialog sowie immer öfter eine aggressive Verteidigung der Zwänge. In einer einfühlsamen Klärung der Situation wurde ein tiefer Konflikt deutlich: zwischen dem Wunsch, die vertraute Geborgenheit im Elternhaus auch weiter genießen zu können, und der Lust auf Veränderung und das Zusammenleben mit Gleichaltrigen. In einer intensiven psychotherapeutisch ausgerichteten ergotherapeutischen Begleitung wurde an Ermutigung gearbeitet. Zunehmende Kontakte mit der angedachten Gemeinschaft, Besuche dort, einzelne Übernachtungen etc. ließen die Angst immer mehr zurücktreten, sodass die Freude auf die Veränderung gestärkt wurde. Die Zwangssymptomatik bildete sich letztlich gänzlich zurück.

Hinter Zwängen kann aber auch eine Psychose stehen. Sehr häufig ist eine Autismus-Spektrum-Störung Ursache einer Zwangssymptomatik. Daneben müssen auch weitere mögliche Ursachen bedacht werden. Die einzelnen hier angedeuteten Krankheitsbilder werden in den jeweiligen Kapiteln eingehend beschrieben.

Die hier geschilderten differenzialdiagnostischen Überlegungen stellen nur verhältnismäßig häufige Ursachen dar – immer gilt es, die jeweilige Situation mit dem behandelnden Arzt umfassend abzuklären.

Berücksichtigung der primären Behinderung

Teil der differenzialdiagnostischen Klärung ist auch die Berücksichtigung der primären Behinderung. So zeigen Menschen mit einem Fragilen-X-Syndrom häufig Ängste in ihrem Verhalten. Betreute mit einem Williams-Beuren-Syndrom entwickeln oft Zukunftsangst, Menschen mit einem Fetalen Alkoholsyndrom (FAS) Unruhe, Somatisierungen (»Bauchschmerzen«) sowie depressive Zustände. Angst ist auch bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit einem Angelman-Syndrom ein dringend zu beachtendes Symptom. Erwachsene mit einem Rubinstein-Taybi-Syndrom können ausgeprägte Stimmungsschwankungen zeigen, die an eine bipolare Störung denken lassen. Bei Menschen mit einer Tuberösen Hirnsklerose besteht oft eine Zwangssymptomatik.

Dies sind nur exemplarische Beispiele, die in der Einzelsituation gründlich erwogen werden müssen.

Diagnosis ex juvantibus

Eine besondere Form der Diagnose ist die »Diagnosis ex juvantibus«. Das bedeutet: Wenn eine Maßnahme bzw. ein Medikament, das zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung eingesetzt wird, zur Verbesserung einer Symptomatik führt, kann dies eine Verdachtsdiagnose bestätigen.

Bei Simone, einer 16-jährigen Jugendlichen mit Autismus-Spektrum-Störung, traten erhebliche nicht einfühlbare morgendliche Stimmungsveränderungen mit Reizbarkeit und Müdigkeit auf, zum Teil verbunden mit nächtlichem Einnässen. Eine EEG-Untersuchung zeigte keine eindeutigen Hinweise, die die Verdachtsdiagnose epileptischer Anfälle gestützt hätte. Eine EEG-Dauerableitung war aufgrund der primären Symptomatik in Form erheblicher Ängste nicht möglich. Auch eine nächtliche Überwachung einschließlich eines Epi-Care®-Gerätes, das epileptische Anfälle registrieren kann, erbrachte keine eindeutigen Hinweise. Aufgrund der dringenden Verdachtsdiagnose einer Epilepsie mit schlafgebundenen Anfällen wurde dennoch eine antiepileptische Medikation durchgeführt. Die nächtliche Situation stabilisierte sich daraufhin vollständig.

Bei Ludwig, einem 42-jährigen Mann mit zunehmenden Verhaltensbesonderheiten in Form von Rückzugstendenzen, Zurückweisungen, eingeschränkter Emotionalität und zunehmender Abgezogenheit, zeigte sich – auch nach Prüfung von Ausschlusskriterien – die Verdachtsdiagnose einer psychotischen Entwicklung. Nach Klärung des Umfeldes und dem Versuch einer veränderten Milieugestaltung wurde ein niedrig dosiertes Neuroleptikum eingesetzt. Die Symptomatik glich sich darauf weitestgehend wieder aus, sodass ihm seine vorherige emotionale Schwingungsfähigkeit wieder zur Verfügung stand. Die Gabe des Neuroleptikums bestätigte als Ursache der Symptomatik eine psychotische Entwicklung.

Möglichkeit einer Fehldiagnose

Immer muss man sich bewusst sein, dass die zunächst gestellte Diagnose falsch sein kann – also eine Fehldiagnose darstellt. Wenn aufgrund des Abwägens und der Abklärung etc. eine Diagnose gestellt und eine entsprechende Therapie eingeleitet wurde, diese aber letztlich ohne Wirkung bleibt, die Symptomatik vielleicht sogar zunimmt, muss dringend in Erwägung gezogen werden, dass die Diagnose falsch war. Es kann sogar sein, dass die gewählte Therapie eine vorherige Symptomatik noch verstärkt.

Bei Peter, einem 53-jährigen Bewohner mit primärer schwerer psychomotorischer Entwicklungsbeeinträchtigung ohne gesicherte Diagnose mit mittelgradiger bis schwerer Intelligenzminderung und minimaler sprachlicher Ausdrucksfähigkeit, traten Unruhezustände und eine zunehmende Schlafbeeinträchtigung bis hin zu aggressivem Fremdverhalten auf. Ein verabreichtes Neuroleptikum mit primär sedierender (beruhigender) Wirkung (Pipamperon) verstärkte die Symptomatik. Eine körperliche Untersuchung zeigte eine schwere Blasenentleerungsstörung mit letztlich bis zu zwei Litern Restharn – das Neuroleptikum hatte die Blasenentleerungsstörung noch verschlimmert. Die Unruhe war durch die hochgradig erschwerte Urinausscheidung bedingt.

Joseph, ein 23-jähriger Bewohner mit einer Autismus-Spektrum-Störung, zeigte bei ihm bisher nicht bekannte Spannungs- und Erregungszustände, eine Schlafbeeinträchtigung und zum Teil erhebliche fremdaggressive Verhaltensweisen. Der Einsatz des Neuroleptikums Melperon verbesserte die Symptomatik nur geringfügig und oberflächlich. Eine dann akute Symptomatik, mit Erbrechen und darauf folgendem Kreislaufzusammenbruch, führte zu einer akuten Krankenhauseinweisung unter der notärztlichen Diagnose eines lebensbedrohlichen Schockzustandes. Im Krankenhaus wurde eine schwere Obstipation (Verstopfung) diagnostiziert, die diesen Schockzustand verursacht hatte. Auslöser für die Unruhe war die Obstipation, die durch das Neuroleptikum noch verstärkt wurde.

differenzierte Tests

Zur Objektivierung von Verhaltensbesonderheiten werden in einzelnen Krankenhäusern, Zentren und spezialisierten Praxen auch differenzierte Tests angewendet. In der Hand von erfahrenen Untersuchern können diese Tests helfen, eine Situation einzuschätzen, und dementsprechend eine differenzierte Therapie unterstützen.¹⁵

Anamnese

In die diagnostische Einschätzung und Klärung fließt ganz zentral eine gründliche Anamnese ein. Zunächst eine generelle Anamnese – also eine Bildgestaltung über die bisherige Entwicklung des zu untersuchenden Kindes, Jugendlichen oder Erwachsenen. Eine Bildgestaltung, die nicht alleine die zur Frage stehende Symptomatik berücksichtigt, sondern möglichst breite Felder von Kognition, Emotionalität und Motorik mit einbezieht. Hier ist jede hilfreiche Aussage wertvoll – die der Eltern, Großeltern, Geschwister, die früherer Lehrer, Sozialarbeiter, Therapeuten oder früher behandelnder Ärzte.

Eine gründliche Anamnese entspricht manchmal einem komplexen Puzzle: Erst wenn alle Teile zusammengetragen wurden, zeigt sich das gültige Gesamtbild. Bevor ein solchermaßen umfassendes Bild erstellt wurde, sollte möglichst nichts abschließend festgelegt, bewertet, beurteilt werden.

systemische Ansätze integrieren

Ein solches Bild ermöglicht es auch, wichtige systemische Ansätze zu integrieren – also mit einzubeziehen, inwieweit sich in dem Verhalten der Betroffenen (aus systemischer Sicht auch »Indexpatient« genannt) Fragestellungen spiegeln, die ursächlich einem anderen Glied dieses Systems (Familie, aber möglicherweise auch Mitglieder der Wohngruppe oder Ähnliches) zugehören.

Kai war ein zehnjähriger Schüler, der in die dritte Klasse einer Schule für Erziehungshilfe ging. Bei einem Test wurde eine Normalintelligenz im unteren Bereich festgestellt – erwies aber ein ausgeprägt kontrollierendes, stark angstgetöntes, sich und andere kontrollierendes Zwangsverhalten auf, das den Unterrichtsablauf zunehmend beeinträchtigte und sein Lernverhalten nachhaltig blockierte. Bei der Exploration des Elternhauses stellte sich heraus, dass der Vater an einer schweren Zwangsstörung litt. Die Eltern willigten nach mehreren Gesprächen ein, dass Kai in einer stationären Jugendhilfemaßnahme untergebracht wurde. Im Verlauf von zwei Jahren besserte sich seine Zwangssymptomatik erheblich; er konnte später in eine Waldorfschule wechseln, die er gut bewältigte. Der Kontakt zum Elternhaus konnte gerade dadurch, dass das tägliche Zusammenleben beendet wurde – was letztlich als eine Entlastung erlebt und benannt werden konnte –, langfristig gefestigt werden.

Umgebungsbedingungen

Es ist wichtig, nicht nur die Symptomatik einer psychischen Erkrankung selbst genau wahrzunehmen, sondern auch die Umgebungsbedingungen zu ermitteln, die zu der jeweiligen Erkrankung geführt haben. In diesem Sinne kann man an der jeweiligen Situation ausgerichtete Fragen stellen:

•Wann hat sich der Zwang entwickelt, welche Umgebungsbedingungen haben bestanden?

•Was ging einer paranoiden Entwicklung voraus?

•Wann kommt es jeweils zu aggressiven Verhaltensweisen?

•Treten die neu beobachteten Schreiattacken jeweils in ähnlichen Situationen auf?

Evelin, eine lebhafte und temperamentvolle Bewohnerin mit Fragilem-X-Syndrom, zeigte die ausgeprägte Symptomatik einer Grippe-Erkrankung. In deren Folge trat eine Lungenentzündung auf. Die Gesamterkrankung zog sich über gut zwei Monate hin. Im Anschluss daran kam es zu einer Veränderung der sonst so ansteckend anregenden Stimmung. Evelin machte einen antriebslosen und depressiven Eindruck, was im Zusammenhang mit einem Erschöpfungssyndrom gesehen wurde. Die Regeneration unterstützende Maßnahmen führten zu einer zunehmenden Kräftigung und verbesserten letztlich die Stimmungsveränderung gänzlich, sodass sie zu ihrer früheren emotionalen Stärke zurückfand.

Johann, ein 37-jähriger Bewohner mit einem Down-Syndrom, litt an einer zunehmenden Angstsymptomatik in Form von Vergewisserungszwängen, nächtlichen Kontrollgängen und Auffälligkeiten, die an eine paranoid bedingte Angst erinnerten. Bei der Klärung des Umfeldes wurde deutlich, dass im zurückliegenden Jahr zwei Bewohner der Einrichtung verstorben waren, beide hatte er aus der Werkstatt gekannt. Außerdem war sein Vater schwer an Krebs erkrankt, was die Familie aber nicht kommunizierte. Einfühlsam wurde mit Johann psychotherapeutisch gearbeitet, indem das Thema »Tod als Verwandlung« aufgegriffen wurde. Heileurythmische Maßnahmen unterstützten den Prozess, sodass im Rahmen einer mehrmonatigen Begleitung wieder eine Stabilität erreicht werden konnte.

»professionelles Handeln« ist nie »fertig«

Eine professionell-respektvolle Diagnostik geht zunächst vom Einzelnen aus. In einem zweiten Schritt können dann alle Erfahrungen reflektiert werden, die der Untersucher bisher im Zusammenhang mit diesem Krankheitsbild bzw. den Entwicklungsbeeinträchtigungen gemacht hat. Im Weiteren versucht man, bei dem konkreten Menschen Übergeordnetes wiederzuerkennen – um dann bereichert von den Erfahrungen und Gesetzmäßigkeiten wieder beim Einzelnen anzukommen und auf ihn zugeschnittene, individuelle Behandlungsmöglichkeiten zu entwickeln. Darin besteht »professionelles Handeln«, das außerdem nie »fertig« ist, das nie müde wird, sich um weitere übergeordnete Erkenntnisse zu bemühen.

Diagnostische Klassifikation

Eine psychiatrische Diagnose wird nach Maßgabe der WHO nach einem Schlüssel – dem sogenannten ICD-Code (Internationale Klassifikation der Krankheiten) – eingeordnet. Der derzeit weltweit gültige Code ist der ICD-10. Im Anschluss an jedes folgende Kapitel wird dieser Code angeführt (zum Beispiel bei der Paranoiden schizophrenen Psychose: ICD-10 F 20.0).

Menschenkundliche Diagnostik

Denn darauf kommt es an, dass man es in seiner Macht hat, sich herauszureißen aus der einen Welt und sich hineinzufinden in die andere Welt. Und das ist überhaupt der Anfang alles Aufrufens innerer Kräfte.

Rudolf Steiner¹⁶

Anthroposophisch orientierte Heilpädagogik und Sozialtherapie verstehen sich als Erweiterung der Verstehens- wie der therapeutischen Zugänge. Hinsichtlich der Diagnosefindung wollen sie keine Alternative zu dem bisher Beschriebenen sein. Aber sie beziehen wesentliche weitere Ebenen mit ein.

Existenz eines »unkrankbaren Wesenskerns«

Grundlage dieses Ansatzes ist die Existenz eines individuellen »unkrankbaren« Kerns, eines »Wesenskerns«, eines Ichs des Menschen. Dieser Kern ist geistiger Natur. Heilpädagogisches Tun in all seinen Facetten ist bemüht, diesen Kern zur Entfaltung zu bringen.

vertiefte Persönlichkeitsentwicklung

Es liegt im Wesen einer durch Anthroposophie erweiterten Diagnostik, dass diese sich nicht an äußeren Kriterien orientiert, sondern erweiterte Erkenntniszugänge beim Untersucher voraussetzt. Entsprechend einem Wort von Johann Wolfgang von Goethe kann »das Gleiche […] nur vom Gleichen erkannt werden«.¹⁷ Das bedeutet, dass ich als Untersucher mit meinen sinnlich unterstützten Erkenntnismöglichkeiten auch nur das sinnlich erfassbare erkennen kann, also zum Beispiel Größe, Augenfarbe, äußere Konstitution usw. Je tiefer meine um erkennendes Verstehen bemühte Diagnostik zum Wesen des anderen vordringen möchte, umso tiefer setzt dies eine eigene Vorbereitung voraus. Im Sinne einer »Erweiterung« geht es bei der hier gemeinten Vorbereitung um eine Entwicklung und Ausbildung meiner eigenen seelischen Fähigkeiten, der vertieften Persönlichkeitsentwicklung des Heilpädagogen bzw. der Sozialtherapeutin. Rudolf Steiner hat einen solchen Weg der »Selbsterziehung« an verschiedenen Stellen seines Werkes ausführlich beschrieben.¹⁸ Im Einzelnen sind dies hier die Erkenntnismöglichkeiten, die in stufenweiser Folge mit den Begriffen »Imagination«, »Inspiration« und »Intuition« umschrieben werden. Letztlich beschreibt dies Stufen eines immer vertiefteren Vordringens in einen geistig-spirituellen Bereich.

tieferes Verbundensein

Das Besondere dieses erweiterten diagnostischen Zugangs ist, dass es den Untersucher bzw. Begleiter und den anderen auf der jeweiligen Ebene tiefer verbindet: Der andere bleibt nicht nur ein beschreibbares Gegenüber, sondern ich weiß mich ihm in den tieferen Ebenen meines Menschseins verbunden.

Meditation und künstlerische Tätigkeit

Ermöglicht wird dieser Zugang zum einen durch eigenes spirituell-meditatives Bemühen, zum anderen ist es auch die künstlerische Tätigkeit, die hilft, entsprechende Wahrnehmungs-»Organe« zu entwickeln. Es ist ein Anliegen anthroposophisch orientierter Ausbildungsstätten, diesen künstlerischen Ansatz zu fördern.

Im engeren Sinn entwickelte Rudolf Steiner diesen erweiterten Ansatz in dem zum Ende seines letzten Wirkensjahres 1924 gehaltenen Heilpädagogischen Kurs.¹⁹ Dieser baut auf seinem in den vorangegangenen Jahrzehnten kontinuierlich ausgearbeiteten Modell einer »Menschenkunde« auf.

Zentrale Ansatzpunkte eines solchermaßen diagnostischen und damit auch erweiterten therapeutischen Zugangs sind folgende Ebenen:

•die dreigliedrige menschliche Organisation,

•die viergliedrige menschliche Organisation,

•polare Krankheitstendenzen und das Bedürfnis nach Ausgleich,

•die psychische Auswirkung der funktionellen Organtätigkeit.

Zugänge zur dreigliedrigen menschlichen Organisation

»Systeme« der menschlichen Organisation

Die Gliederung der menschlichen Organisation in drei unterschiedliche »Ebenen« bildet einen zentralen Ansatz Rudolf Steiners Menschenkunde ab. Sie stellt ein Nerven-Sinnes-System (NSS) einem rhythmischen System (RS) und einem Stoffwechsel-Gliedmaßen-System (SGS) gegenüber. Dabei umfasst das NSS neben seinem vorrangigen Pol des Zentralnervensystems (Gehirn und Rückenmark) alle auf neuronalen Strukturen fußenden Bereiche. Das RS beschreibt vorrangig die Bereiche im mittleren Menschen – in erster Linie die Herz- und Lungentätigkeit mit dem entsprechenden Puls- und dem Atemrhythmus, aber auch alle anderen rhythmischen Vorgänge im Organismus. Der dritte Bereich, das SGS, schließt alle Bereiche im Organismus ein, die der Tätigkeit dienen, also die Glieder, aber auch alle dem Stoffwechsel dienenden Organe.

Grundlage seelischer Prozesse

Rudolf Steiner führt im Zusammenhang mit diesem wesentlichen und originären menschenkundlichen Ansatz aus, wie diese unterschiedlich gegliederten Bereiche des menschlichen Organismus Grundlage differenzierter seelischer Prozesse sind: Unser Denken, also die bewusste, reflektierende Auseinandersetzung mit der Welt, stützt sich auf das NSS; die ihm angegliederten Sinnesorgane, unser Fühlen, fußt auf dem RS; mit dem SGS werden wir tätig, es dient unserem Willen, unserer Handlungsfähigkeit. Der Fähigkeit des wachen Bewusstseins im NSS steht eine eher dem Traum ähnliche Bewusstseinslage im RS gegenüber; die Vorgänge im SGS sind uns, ähnlich denjenigen während des Schlafes, nicht bewusst.²⁰

Ein weiterer Bezug wird formuliert: Das Denken richtet sich am Gewordenen, an der Vergangenheit aus; mit dem Gefühl stehen wir in der unmittelbaren Gegenwart; mit dem Willen wenden wir uns dem zu, was werden will, der Zukunft.²¹

Gleichgewicht der Kräfte

Das Bemühen um ein jeweils individuelles Gleichgewicht dieser Kräfte ist zentrales Anliegen von anthroposophischer Pädagogik und Medizin.

Michael, bei der Aufnahme acht Jahre alt, verhält sich ausgeprägt ängstlich und unruhig. Er ist ein Kind, das zu früh mit zu viel konfrontiert wurde – mit mehr, als es verarbeiten konnte –, und das dabei alleingelassen wurde. So leidet Michael an einer komplexen Traumatisierung. Durch zu früh erzwungenes »Aufwachen« lebt er stark im Nerven-Sinnes-Bereich.

Der therapeutische Ansatz sucht den Ausgleich, die Stärkung der Stoffwechsel-Gliedmaßen-Region; Ziel ist es, Michael zu helfen, mehr in seinen Leib, »zu sich« zu kommen, also durch eine Stärkung dieser Funktionen die Überwachheit in der Nerven-Sinnes-Region zu beruhigen.

Zugang wird zunächst durch eine Haltung gesucht, die in allem ausdrücken möchte: »Es ist gut, du musst keine Angst haben, ich bin da!« Dies wird verstärkt durch die Prinzipien einer sicheren Bindung, d.h. Verzicht auf Willkür, Schaffen von Verlässlichkeit und Vorhersehbarkeit. Weiterhin werden Maßnahmen zur Beruhigung der Sinnesfunktionen vorgenommen, unter anderem, indem der Gebrauch von Medien stark eingeschränkt und die Sinneseindrücke generell begrenzt werden. Hinzu kommt eine Stärkung des Stoffwechselbereichs durch Wärmung, enstsprechende Ernährung, Massage, heileurythmische Übungen (vor allem »B« und »A«) oder Substanzen mit dem Schwerpunkt Silber und Bryophyllum.

In jahrelanger Begleitung wich die Angst einer wachsenden Sicherheit. Mit dem Ausgleich der beiden Pole stärkte sich auch der mittlere, der »rhythmische« Bereich: Der Schlaf vertiefte sich, die zunächst hohe Pulsfrequenz beruhigte sich, ebenso die Atemfrequenz. Die Fähigkeit zur Ausdauer, die Aufmerksamkeitsspanne, nahm deutlich zu.

Zugänge zur viergliedrigen menschlichen Organisation ²²

physischer Leib

•Das Prinzip des viergliedrigen menschlichen Organismus beschreibt – von außen betrachtet – zunächst den formbaren, gestalteten, tastbaren Leib (»physischer Leib«).

Ätherleib und Lebensprozesse

•Dieser ist von Leben durchzogen, in ihm finden Prozesse von Ernährung, Absonderung, Regeneration und Wachstum statt; weiter erhalten ihn Atmung und Wärmung lebendig. Die Gesamtheit dieser Lebenskräfte wird auch »ätherischer Leib« genannt. Von besonderer Bedeutung in der Begleitung vor allem von Kindern mit einem heilpädagogischen Hintergrund ist die Kenntnis der sogenannten sieben Lebensprozesse – gewissermaßen eine Differenzierung der oben genannten Lebenskräfte. Diese umfassen die Prozesse der Atmung, der Wärmung, der Ernährung und Absonderung, der Erhaltung, des Wachstums und der Reproduktion.

astralischer Leib

•Zusätzlich ist der menschliche Organismus »beseelt«, in ihm leben Stimmungen, Affekte, Begierden, Triebe, Freude, Schmerz, Spannung wie auch Entspannung (»astralischer Leib«).

Ich

•Und er ist getragen und durchdrungen von einer unverwechselbaren Individualität, einem Wesenskern – von einer Instanz, die bemüht ist, die Ausgestaltung des eigenen Lebens an inneren Werten auszurichten (»Ich«).

Diese vier Bereiche des menschlichen Organismus werden auch Wesensglieder genannt.

Timo war bei der Aufnahme in Schule und Internat ein zehnjähriger Junge, dessen Verhalten stark von plötzlich einschießenden Stimmungen und Impulsen geprägt war. Eine große Unruhe umgab ihn, die Aufmerksamkeitsspanne war bei hoher Ablenkbarkeit minimal. Eine mangelnde Impulskontrolle führte häufig dazu, dass er Gegenstände zerstörte, ohne es zu wollen; selten kam es auch zu fremdaggressivem Verhalten. Wollte man eine Diagnose stellen, konnte man unter anderem eine ADHS-Symptomatik attestieren.

Die Berücksichtigung des viergliedrigen Organismus ergab ein Überwiegen des Astralleibes – ablesbar an der erheblichen Spannung und Unruhe sowie an den abrupten Stimmungsschwankungen. Zusätzlich wurde diese Kräfteorganisation nicht gestützt, gehalten und ausgeglichen durch die Kräfte des Lebensleibes (quasi »von unten« – ersichtlich aus der mangelnden Befähigung zu Erholung und Regeneration) und des Ichs (»von oben« – ablesbar an der mangelnden Befähigung zu Selbststeuerung, Selbststruktur und Impulskontrolle).

Der therapeutische Zugang zielte – unter anderem – vor allem auf eine Stärkung der Lebenskräfte ab, indem rhythmische Abläufe (Tagesstruktur, Mahlzeiten, Schlafzeiten) intensiv gepflegt und begleitete Zeiten von Regeneration eingeführt wurden, es wurde auf Durchwärmung und eine gute natürliche Ernährung geachtet, aufbauende Substanzen (Aufbaukalk und anderes) verabreicht, Leibwickel (Kamille) und Einreibungen (Primula) angewendet – immer getragen von einer beruhigend-ermutigenden Beziehungsgestaltung.

Nachdem auf diese Weise ein Boden geschaffen worden war, wurde versucht, die Selbstwahrnehmung und Selbstregulation zu stärken: »Was magst du dir vornehmen?« – »Welche Ziele setzt du dir?« – »Was schaffst du?« Damit wurde dem übergeordnet-ordnenden Prinzip des »Ichs« Rechnung getragen.

Zugänge zu den polaren Krankheitstendenzen

Heilpädagogische Zustände sind keine »Defektzustände«, sondern Einseitigkeiten, die nach Ausgleich suchen.

Grundtypen heilpädagogischer Entwicklung

Rudolf Steiner beschreibt in seinem Heilpädagogischen Kurs Krankheitsbilder bzw. Formen oder Grundtypen heilpädagogischer Entwicklung. Dabei werden in diesem anthroposophisch orientierten Ansatz zur Heilpädagogik beispielhaft drei Bereiche herausgehoben und an jeweils polar gegenüberliegenden Paaren von spezifischen Krankheitstendenzen verdeutlicht:²³

Verkrampfung und »Ausfließen«

•Beeinträchtigung von Einschlafen und Aufwachen. Dahinter steht die Frage des Inkarniertseins, die Verbindung von Seele und Körper, konkret, im Sinne von Rudolf Steiners Menschenkunde, das beeinträchtigte Eingliedern der oberen in die unteren Wesensglieder.²⁴ Eine Neigung zu Verkrampfung (Stau bzw. zu starkes In-sich-Sein) wird einem »Ausfließen« (d.h. zu großer Offenheit, zu starkem Außer-sich-Sein) gegenübergestellt. Steiner verwendet hierfür die Begriffe »epileptisch« auf der einen und »hysterisch« auf der anderen Seite. Dies bedeutet aber keine Begrenzung auf ein konkretes epileptisches Anfallsgeschehen bzw. auf hysterische Zustände, vielmehr sind übergreifende Seinszustände gemeint (siehe hierzu auch das Kapitel »Psychiatrische Aspekte der Epilepsie«, Seite 345 ff.).

Entwicklungsverzögerung und Zwangszustände

•Ein zweites polares Paar beschreibt den Umgang mit Vergessen und Erinnern. Hier wird Leiblich-Seelisches auf konkrete Stoffwechselprozesse bezogen, insbesondere auf das Gleichgewicht von Schwefel zu Eisen. Ein Ungleichgewicht in diesem Bereich kann Entwicklungsverzögerungen verursachen (beispielsweise eine Phenolketonurie bei einer schwefelbedingten Stoffwechselstörung) oder zu Zwangszuständen führen (bei einem Übergewicht der Eisenkomponente; siehe hierzu auch das Kapitel »Zwangsstörungen«, Seite 210 ff.).

gehemmte und ruhelose Bewegung

•Ein drittes sich polar gegenüberstehendes Paar bezieht sich auf den Bewegungstypus: Schwere, gehemmte, verlangsamte Bewegung wird in einen Zusammenhang mit der Sinnesbefähigung gebracht; dem gegenüber steht ein überbewegliches und ruheloses Bewegungsbild, das Menschen kennzeichnet, die schwer nur bei einem Eindruck verweilen können.

Im Kontext des Heilpädagogischen Kurses benennt Rudolf Steiner diesen Zustand des ruhelosen Bewegungsdrangs als »maniakalisch«, angelehnt an den Begriff der »Manie«.²⁵

leibliche Konstitution und seelische Bedingtheit

Hintergrund dieser polaren Bilder ist die sich gegenseitig bedingende Verbindung von leiblicher Konstitution und seelischer Bedingtheit. Die jeweiligen Zustände werden dabei vom Gesichtspunkt des Ungleichgewichts her beschrieben. Das therapeutische Bemühen hat daher einen Ausgleich zum Ziel und setzt auf unterschiedlichen Ebenen an.

Zugänge zu den funktionellen Organtätigkeiten

seelische Fähigkeiten und Organtätigkeit

Eine anthroposophisch orientierte Psychiatrie stellt die seelischen Fähigkeiten – insbesondere die Bereiche des Denkens, der Emotionen sowie des Antriebs – stark unter den Aspekt der Leibes- bzw. Organtätigkeit. Rudolf Steiner formulierte dies einmal folgendermaßen: »Geisteswissenschaft braucht nicht davor zurückzuschrecken, […] zu zeigen, wie die sogenannte Geistes- oder Seelenkrankheit immer zusammenhängt mit irgendetwas im menschlichen Leibe.«²⁶ Dieses »Irgendetwas« konkretisiert sich insbesondere in der differenzierten Beschreibung der funktionellen Tätigkeiten von Herz, Lunge, Leber und Niere.

seelenwirksamer Leib

Gemäß Rudolf Steiners medizinischer Menschenkunde kann eine seelische Erkrankung nicht alleine als Gehirnkrankheit gesehen werden. Vielfach wird hier der Begriff des »Spiegels« hinzugezogen: Der gesamte Leib wird als »seelenwirksam« gesehen – bewusst wird das Geschehen durch das Gehirnorgan. Eine anthroposophisch orientierte Psychiatrie sucht in Erscheinungsbild wie Therapie diese funktionellen Organprozesse auf, gemäß einer sogenannten »Psychologie der Organe« (siehe auch das Kapitel über Epilepsie, Seite 345 ff.).²⁷

Zusammenfassung

gewissenhaft erstellte Diagnose

Ein Mensch mit Unterstützungsbedarf hat das Recht auf eine zutreffende und umfassend geprüfte Diagnose unter Beachtung der genannten Diagnoseschritte. Er hat das Recht, dass auf diese gewissenhaft erstellte Diagnose eine für ihn hilfreiche Therapie aufgebaut wird. Und er hat das Recht darauf, dass er nicht auf diese Diagnose reduziert wird, sondern dass gerade die hinreichende Einschätzung einer Symptomatik und die entsprechende therapeutische Behandlung eine Wesensbegegnung ermöglichen.

schicksalhafter Aspekt

Fragen wie: »Warum diese Erkrankung?«, »Warum diese Erkrankung jetzt?« und »Warum habe ich diese Erkrankung?« werden wesentlich, sie führen zum Wesen des anderen und können den schicksalhaften Aspekt einer Erkrankung zu erhellen versuchen. Auch wenn sie der Betreffende nicht selber stellen kann, wir als Begleiter können es für ihn tun.

So kann die Diagnosefindung vom ganz Konkreten ausgehen, dieses berücksichtigen und klären – und letztlich immer weiter und immer tiefer hin zur Persönlichkeit des anvertrauten Menschen führen.

Fähigkeiten und Ressourcen aufsuchen

Der tiefste diagnostische Blick auf einen Menschen wird der achtsame Blick sein: ein Blick, der sich nicht auf Defizite stützt, sondern Fähigkeiten und Ressourcen aufsucht, der sich auf das richtet, was im anderen werden will. Ein Blick, der ohne Kommentar, vor allem ohne jegliches Urteil ist. Ein Blick, der unverstellt sehen will, was ist. Ein aufmerksamer und liebevoller Blick birgt Erkenntniskraft in sich. »Liebevoll« meint hier: ein Blick, der einen Menschen nicht auf Gewordenes reduziert, sondern der offen ist für das Potenzial eines Menschen, für das, was er werden kann und will – und damit für das, was er eigentlich ist.²⁸

Die folgenden Zitate mögen die Tiefe und das Spannungsfeld des hier Gemeinten verdeutlichen: »Der Grund der Liebe aber, in der das Unbedingte gegründet ist, ist eins mit dem Willen zur eigentlichen Wirklichkeit. Was ich liebe, von dem will ich, dass es sei. Und was eigentlich ist, das kann ich nicht erblicken, ohne es zu lieben.«²⁹ (Karl Jaspers)

»Gerechtigkeit. Beständig zu der Annahme bereit sein, dass ein anderer etwas anderes ist als das, was man in ihm liest, wenn er zugegen ist […]. Oder vielmehr in ihm lesen, dass er gewiss etwas anderes, vielleicht etwas völlig anderes ist als das, was man in ihm liest.«³⁰ (Simone Weil)

wahrhaftiges Interesse

»Wo man einem anderen Menschen mit innerem Anteil, mit tiefem Verständnis, mit wahrhaftigem Interesse für sein innerstes Seelenleben, für sein ganzes Sichdarleben, entgegentritt, in dem Augenblick wird man […] im gewöhnlichen Leben hellsichtig. Es ist dem Menschen eben nur zugeteilt im gewöhnlichen Leben, in diesem einen Falle hellsichtig zu werden; für die anderen Fälle hat er sich erst auf methodische Weise, auf mühsame Weise die entsprechenden Fähigkeiten anzueignen.«³¹ (Rudolf Steiner)

Dies ist ein herausforderndes Wort – es soll keine Überheblichkeit hervorrufen, eher Bescheidenheit. Aber auch ein Vertrauen auf ein eigenes Empfinden, und es knüpft an dem Begriff der Intuition an, der im Heilpädagogischen Kurs entwickelt wird.

Angst

Wo aber Gefahr ist, wächst das Rettende auch.

Friedrich Hölderlin

unterschiedliche Erscheinungsformen

Das Phänomen der Angst umfasst sehr unterschiedliche Aspekte und Erscheinungsformen und begleitet die Menschheit und den einzelnen Menschen immer und überall. Angst weist ein weites Spektrum auf: Sie kann hilfreich sein, indem wir durch sie auf Gefahren aufmerksam werden, aber sie kann auch ein Leben schwer überschatten.

Seelische Erkrankungen sind ohne Angst nicht zu denken. Angst kann sowohl Hintergrund wie Folge einer seelischen Erkrankung sein. Aus diesem Grund leitet sie die Darstellung seelischer Erkrankungen ein.

Gegenkräfte der Angst

An den Anfang dieses Kapitels möchte ich ein Zitat des Psychoanalytikers Fritz Riemann stellen, in dem er den Bogen von der Bedeutung der Angst für die persönliche Entwicklung jedes einzelnen Menschen über die menschheitsgeschichtliche Dimension hin zur Angst als Erkrankung spannt: »Angst gehört unvermeidlich zu unserem Leben. In immer neuen Abwandlungen begleitet sie uns von der Geburt bis zum Tode. Die Geschichte der Menschheit lässt immer neue Versuche erkennen, Angst zu bewältigen, zu vermindern, zu überwinden oder zu binden. Es bleibt wohl eine unserer Illusionen, zu glauben, ein Leben ohne Angst leben zu können; sie gehört zu unserer Existenz und ist eine Spiegelung unserer Abhängigkeit und des Wissens um unsere Sterblichkeit. Wir können nur versuchen, Gegenkräfte gegen sie zu entwickeln: Mut, Vertrauen, Erkenntnis, Macht, Hoffnung, Demut, Glaube und Liebe. Diese können uns helfen, Angst anzunehmen, uns mit ihr auseinanderzusetzen […].

Wenn wir Angst einmal »ohne Angst« betrachten, bekommen wir den Eindruck, dass sie einen Doppelaspekt hat: Einerseits kann sie uns aktiv machen, andererseits kann sie uns lähmen. Angst ist immer ein Signal und eine Warnung bei Gefahren, und sie enthält gleichzeitig einen Aufforderungscharakter, nämlich den Impuls, sie zu überwinden. Das Annehmen und das Meistern der Angst bedeutet einen Entwicklungsschritt, lässt uns ein Stück reifen. Das Ausweichen vor ihr und vor der Auseinandersetzung mit ihr lässt uns dagegen stagnieren; es hemmt unsere Weiterentwicklung und lässt uns dort kindlich bleiben, wo wir die Angstschranke nicht überwinden.

Begleiter von Reifungsschritten

Neues, Unbekanntes macht Angst

Angst tritt immer dort auf, wo wir uns in einer Situation befinden, der wir nicht oder noch nicht gewachsen sind. Jede Entwicklung, jeder Reifungsschritt ist mit Angst verbunden, denn er führt uns in etwas Neues, bisher nicht Gekanntes und Gekonntes, in innere oder äußere Situationen, die wir noch nicht und in denen wir uns noch nicht erlebt haben. Alles Neue, Unbekannte, erstmals zu Tuende oder zu Erlebende enthält, neben dem Reiz des Neuen, der Lust am Abenteuer und der Freude am Risiko, auch Angst. Da unser Leben immer wieder in Neues, Unvertrautes und noch nicht Erfahrenes führt, begleitet uns Angst immerwährend. Sie kommt am ehesten ins Bewusstsein an besonders wichtigen Stellen unserer Entwicklung, da, wo alte, vertraute Bahnen verlassen werden müssen, wo neue Aufgaben zu bewältigen oder Wandlungen fällig sind. Entwicklung, Erwachsenwerden und Reifen haben also offenbar viel zu tun mit Angstüberwindung, und jedes Alter hat seine ihm entsprechenden Reifungsschritte mit den dazugehörenden Ängsten, die gemeistert werden müssen, wenn der Schritt gelingen soll.«³²

Ängste als Teil eines gesunden Seelenlebens

Angst als Schutzmechanismus

»Gesunde« Angst beschreibt einen sehr notwendigen, Sicherheit gebenden Schutzmechanismus. Angst können wir in diesem Sinne als sinnvoll und lebensnotwendig, ja, wie ein Alarmsystem verstehen. Wir werden gewissermaßen durch einen »automatischen« Schutzmechanismus in die Lage versetzt, eine Gefahr schnell zu erkennen und darauf zu reagieren. So kann diese Alarmreaktion in plötzlichen Gefahrensituationen – im Straßenverkehr, in der Begegnung mit einem wilden Tier, in Naturkatastrophen, bei Feuer oder Ähnlichem – unser Leben retten. Wir müssen es sogar als pathologisch ansehen, wenn diese Angstreaktion nur begrenzt möglich ist, wie beispielsweise bei manchen Formen des ADHS. Bei der sogenannten Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung fehlt Kindern, durchaus auch betroffenen Erwachsenen, oft ein hinreichendes Gefühl für reale Gefahren.

Angst als Helfer, Kräfte zu aktivieren

Angst kann auch helfen, herausfordernde Situationen zu bewältigen. Wir können dabei vor der Angst stehen bleiben und vor ihr zurückweichen oder durch die Angst hindurchgehen – und daran wachsen. Ein charakteristisches Beispiel ist das »Lampenfieber«: die Angst vor einem Konzert, einem Vortrag, einem Referat oder Ähnlichem. Hier kann Angst helfen, Kräfte zu aktivieren. Unterstützend kann dann sein, wenn ich mir sage: »Ich weiß, dass ich das kann«, wenn ich mich also auf die eigene Befähigung besinne, die gestellte Aufgabe zu bewältigen. Es kann hier auch helfen, sich bewusst zu machen: »Es geht nicht um mich, sondern um die Sache, und die Sache ist gut«, wenn es sich um eine Herausforderung handelt, die nicht nur dem persönlichen Interesse dient. Eine vertiefte Motivation kann dazu beitragen, Angst auszuhalten. Ich kann mir auch sagen: »Hier bin ich, und ich werde tun, was ich kann und was in meinen Kräften steht.« Dieses Aufrufen einer inneren Haltung, die Anspannung der eigenen Kräfte trägt häufig dazu bei, dass Unruhe und Angst nachlassen und der Fokus zielstrebig auf die anstehende Aufgabe gerichtet werden kann.

Vertiefung der Persönlichkeit

Wenn man sich einer solchen Aufgabe gestellt und sie bewältigt hat, ist dies anschließend oft mit einem tiefen Glücksgefühl, dem Gefühl eines persönlichen Reifeschrittes und damit einer Vertiefung der Persönlichkeit verbunden.

Fritz Riemann beschreibt die Angst in dem Zitat am Anfang dieses Kapitels auch als einen wesentlichen Aspekt persönlicher Reifung. Jeder Mensch durchläuft diese Schritte. Ein Mensch mit Unterstützungsbedarf benötigt hier unsere Wahrnehmung, wo für ihn möglicherweise angstbesetzte Reifungsschritte anstehen. Er fragt uns gewissermaßen nach Strategien, diesen jeweiligen angstauslösenden Herausforderungen zu begegnen. Gerade auch im Umgang mit Angst wird der Begriff des »Assistenzbedarfs« sehr konkret.

Grundtendenzen psychosozialer Entwicklung

Im weiteren Verlauf seines Buches schildert Fritz Riemann unterschiedliche Angsttendenzen, die wir als Menschen in uns tragen. Er beschreibt damit das Spannungsfeld zwischen Individuation und sozialer Integration, in das jeder Mensch sich auf die ihm gemäße Weise eingliedern kann und muss. Riemann unterscheidet vier Grundtendenzen individueller psychosozialer Entwicklung: Die Fähigkeit, sich einem Größeren eingliedern zu können, steht der Fähigkeit gegenüber, im Sinne einer Individuation die eigenen Bedürfnisse wahrnehmen und verfolgen zu können. Und die Fähigkeit, Dauer und Beständigkeit im eigenen Leben zu entwickeln, steht in einem Spannungsverhältnis zu der Fähigkeit, sich zu verändern und zu wandeln.

Letztlich sind es gerade diese scheinbaren Widersprüche, deren jeweilige Integration Entwicklung ermöglicht: Die Angst vor Selbsthingabe, die Angst vor Selbstwerdung, die Angst vor Notwendigkeit und Endgültigkeit und die Angst vor Wandlung entwickelt und beschreibt Fritz Riemann als die »Grundformen der Angst«. Jeder Mensch trägt diese Ängste in unterschiedlicher Gewichtung in sich.

Die Lösung und damit die Voraussetzung zur persönlichen Freiheit sieht er in der Akzeptanz unserer menschlichen Begrenztheit, in der Annahme von Abhängigkeit in unserem Leben, anders ausgedrückt: darin, sich vertrauensvoll dem Fremden zu öffnen. Weitere Aspekte sind die Annahme von Einsamkeit, also die Akzeptanz, dass ein Verlust an Geborgenheit Teil der persönlichen Entwicklung sein kann, sowie die Akzeptanz eigener Schwächen. Und letztlich ist auch die Annahme von Vergänglichkeit von Bedeutung, also den Tod als Teil des Lebens, die Notwendigkeit von Abschied zu akzeptieren.³³

Diese grundlegenden Aspekte von Angst können als wesentliche Bestandteile einer gesunden persönlichen Entwicklung gesehen werden.

altersgebundene Ängste von Kindern und Jugendlichen

Einen weiteren Bereich von Ängsten, die Teil einer normalen Entwicklung sind, stellen die altersgebundenen Ängste des Kindes und der Jugendlichen dar. So zeigen Kinder in unterschiedlichen Entwicklungsstufen Angst vor Gewitter, Gespensterangst und Dunkelangst. Fremdenangst, Trennungsangst, Angst vor Einbrechern oder ein »Pavor nocturnus«, die Angst vor Nacht und Dunkelheit, sollten nicht generell als pathologisch erachtet werden, sondern als naturgegebener Aspekt biografischer Entwicklung.

Eine charakteristische Angst von Jugendlichen in der Pubertät ist das angstvolle Betrachten des sich verändernden Körpers und die Frage nach Normalität. Dies sind keine pathologischen Ängste, sie begleiten vielmehr die Entwicklung. Es gilt hier darauf zu achten, dass diese Ängste nicht über ein im Sinne der Angst adäquates Alter hinausgehen bzw. dass das Maß dieser Ängste andere Entwicklungsschritte nicht überschattet.

Es kann vielleicht verallgemeinernd gesagt werden: Ob und wieweit eine seelische Situation als Krankheit angesehen werden muss, liegt immer auch daran, wie die Angst individuell bewältigt werden kann, und letztlich auch, ob ein Mensch daran leidet. Hier sind die Grenzen sehr fließend: Was der eine Mensch verarbeiten kann oder vielleicht sogar als positive Herausforderung erlebt, kann für den anderen unerträglich sein.

Fähigkeit zur Individuation fördern

Die Unterstützung von Menschen mit intellektueller Beeinträchtigung bzw. Assistenzbedarf in diesen Fragen gehört zu herausragenden Aufgaben einer heilpädagogischen bzw. sozialtherapeutischen Begleitung. Diese unsere Begleitung muss der Fähigkeit zur Individuation jedes Einzelnen dienen, also auf dem Bemühen gründen, einem anvertrauten Menschen ein selbstbestimmtes, d. h. ein auf Selbstfindung aufgebautes Leben zu ermöglichen. So können gerade die hier geschilderten Aspekte der Angst als einer möglichen Hemmung vor anstehenden Entwicklungsschritten entweder der persönlichen Reifung dienen – oder Ausgangspunkt einer die Entwicklung beeinträchtigenden Angstsymptomatik darstellen.

Selbstbestimmungsrecht achten

Aber auch dies: Wir haben kein Recht, von außen einem Menschen abzuverlangen, einen Schritt zur Bewältigung von Angst zu gehen. Immer müssen wir die individuelle Freiheit und das damit einhergehende Selbstbestimmungsrecht achten.

In der Begleitung von Menschen mit Unterstützungsbedarf obliegt es dem Begleiter, gerade dafür ein Gefühl zu entwickeln und gegebenenfalls Hilfen bzw. Bewältigungsstrategien (sogenannte Coping-Strategien) anzubieten.

Angst ist eine Herausforderung – deshalb sollten immer, wirklich immer in der Begleitung eines Menschen unsere Fragen sein: »Willst du da herangehen?« – »Willst du, dass ich dir dabei helfe?« – »Kann ich dir helfen, an diese Angst heranzugehen?« – »Meinst du, wir können zusammen da herangehen?« usw. Da gibt es viele möglichen Formen, immer getragen von der Achtung der Freiheit des anderen. Aber niemals dürfen wir vermitteln: »Du musst da durch!«

Dann kann – wie für jeden Menschen – die Bewältigung bzw. Überwindung einer Angst ein tiefes Entwicklungspotenzial bedeuten.

frei gewählte innere Entwicklung

Neben dieser »not-wendigen« Angst beschreibt Jakob Böhme (1575–1624), der in Görlitz als Philosoph und Mystiker lebte, eine ganz andere Form. Hier wird Angst in einen ganz anderen Zusammenhang gestellt. Es geht ihm um Angst als Begleitung einer frei gewählten inneren Entwicklung. Er sagt: »Es wird kein Leben, es zerbreche denn dasjenige, daraus das Leben gehen soll. Es muss alles in die Angstkammer ins Centrum eingehen, und muss den Feuerblitz in der Angst erreichen, sonst ist keine Anzündung, wiewohl das Feuer mancherlei ist, also auch das Leben; aber aus der größten Angst urständet auch das größeste Leben, als aus einem rechten Feuer.«³⁴

In dieser uns heute fremd anmutenden Sprache weist Jakob Böhme auf Bedingungen der inneren Entwicklung und der Meditation. Gemeint ist, dass Menschen auf einem inneren Weg durchaus vor Situationen der Angst vor der Tiefe des Erlebten stehen können. Das Durchgehen durch diese Angst ermöglicht dann eine vertiefte innere Entwicklung: »… aus der größesten Angst urständet auch das größeste Leben …«.

Angst als begleitendes Symptom seelischer Erkrankungen

Angst begleitet fast alle wesentlichen seelischen Erkrankungen und stellt dabei oft ein zentrales Symptom dieser jeweiligen Erkrankung dar. Angst tritt aber auch bei körperlichen Erkrankungen auf und als Teil von Syndromen von Menschen mit einer intellektuellen Einschränkung.

umfassendes Symptom bei jeder seelischen Erkrankung

Im Einzelnen wird dies bei den jeweiligen Krankheitsbildern beschrieben und vertieft abgehandelt. Hier soll nur kursorisch und mit entsprechenden Hinweisen angeführt werden, dass Angst ein umfassendes Symptom ist, das bei jeder seelischen Erkrankung eine wichtige Rolle spielt.

Psychose

So kann ein Mensch im psychotischen Erleben schwere wahnhafte Ängste erleiden, insbesondere paranoide, also Verfolgungsängste. Eine solche Angst kann Teil der erlebten »Grenzauflösung« sein. Dies bedingt dann einen zunehmenden und letztlich umfassenden Verlust an Schutz durch Abgrenzung.

Das für unsere Sicherheit so grundlegende Wissen »Hier bin ich und dort ist der andere, hier bin ich und dort ist die Welt« kann für den Betroffenen verloren gehen. Ein psychotisch erlebender Mensch kann sich ungeschützt und elementarsten Kräften ausgeliefert erleben. In der akuten Psychose können schwerste Ängste auftreten, bis hin zu einer Todesangst und tiefster Isolation: ein letztlich absolutes Bedroht-Sein. »Der Mensch, das Selbst, die Person, der andere, die Welt haben keine Grenzen mehr bzw. die Grenzen verschwimmen.«³⁵

Depression

In der Depression kann ein Mensch mit den Urängsten menschlichen Erlebens konfrontiert sein. Mit der Angst, Schuld auf sich geladen oder sich »versündigt« zu haben, mit der Angst vor Verarmung oder schwerer unerkannter Erkrankung. Mit der Angst, ausgestoßen zu sein und damit vereinsamen zu müssen, und letztlich der Angst, nicht geliebt zu werden.

Die Angst ist stark mit der Depression verbunden – sie kann so im Vordergrund stehen, dass die Depression dahinter nicht gesehen werden kann.

Neurotische Angst setzt gewissermaßen bei dem an, was Fritz Riemann ausgeführt hat: Diese Angst kann entstehen, wenn Entwicklungsschritte nicht angegangen oder bewältigt werden und ein Mensch vor den Herausforderungen stehen bleibt, die sein Leben ihm stellt. Ein englisches Wort mag dies erläutern: »A ship in a harbour is safe – but this is not what ships are built for« (Ein Schiff im Hafen ist sicher – aber dafür ist es nicht gebaut!). Stehen zu bleiben kann vielleicht vordergründig Sicherheit bedeuten, letztlich aber führt das Verharren, der mangelnde Mut, Schritte im eigenen Leben zu gehen, zu einem ausgeprägten Leiden.

Letztlich ist der Kern dieser Angst ein Zurückschrecken vor der eigenen Entwicklung, die Angst vor der »Individuation« (nach C. G. Jung).³⁶

Borderline-Syndrom

Das Borderline-Syndrom kann von schweren Ängsten begleitet werden, die im Grunde diese Erkrankung prägen. Die Ängste kreisen hierbei um ein chronisches Gefühl der Leere und Langeweile und ein oft unerträgliches Empfinden innerer Orientierungslosigkeit. Dies bedingt die affektive Instabilität mit sowie das verzweifelte Bemühen, ein tatsächliches oder vermutetes Verlassen-Werden zu verhindern. Darin besteht vor allem der Kern dieser tiefen Angst. Der Versuch, dieser oft als gänzlich unerträglich empfundenen Angst auszuweichen, kann hinter den meisten der vielfältigen Symptome dieses Syndroms erkannt werden.

Demenz

Gerade am Beginn einer Demenz erlebt der Mensch seine nachlassende Orientierungsfähigkeit. Der damit einhergehende Verlust und die zunehmend erzwungene Aufgabe von Autonomie kann zunächst eine Quelle tiefer Angst sein. Im weiteren Verlauf der Erkrankung wird letztlich alles immer wieder neu und unüberschaubar für die Betroffenen. Sie können nicht auf Erfahrungen und erworbene Bewältigungsstrategien von Aufgaben und Herausforderungen zurückgreifen. Dies verunsichert einen Menschen zutiefst und führt zu extremster Angst. Das damit einhergehende Ausgeliefertsein verstärkt diese Angst.

Posttraumatische Belastungsstörung

Auch die Symptomatik der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) oder auch Traumafolgestörung ist geprägt durch Angst. Hintergrund dieser wesentlichen seelischen Erkrankung ist eine massive Überforderung, ein Ausgeliefertsein, erlittene Gewalt oder Ähnliches. Ursache ist ein einmal oder anhaltend erlittener Einbruch in schützende Hüllen – seien dies Hüllen der umgebenden Personen, seien es eigene seelische Hüllen. Die PTBS ist gekennzeichnet durch fehlende Hilfe, vermissten Schutz, Ohnmacht, Ausgeliefertsein und Entgrenzung.

Angst ist ein zentrales begleitendes Symptom der Posttraumatischen Belastungsstörung. Eine frühe schwere Traumatisierung kann die Ausbildung und Funktion von Gehirnstrukturen beeinträchtigen, die mit Angstentstehung, Angstwahrnehmung und Angstbewältigung grundlegend verbunden sind (siehe das Kapitel über die PTBS, Seite 80 ff.).

Anorexie

Ess-Störungen werden geprägt und verursacht durch Angstphänomene. So verbirgt sich hinter der Anorexie, insbesondere der Pubertätsmagersucht, die Angst vor der Selbstwerdung, vor der eigenen Persönlichkeitsreifung, insbesondere auch der Ausbildung einer sexuellen Identität. All dies steht hinter der Angst vor einer Gewichtszunahme – die in der Selbstwahrnehmung äußerer Ausdruck dieser »Selbstwerdung« ist.

Bulimie

Bei Menschen, die eine Bulimie entwickeln, zeigt sich oft hinter einer äußeren »Fassade« eine tiefe Selbstunsicherheit: die Angst, als der Mensch »entdeckt zu werden«, der man eigentlich ist – und tiefe Scham gerade auch gegenüber dem eigenen Essverhalten. Eine Scham, die auch den Zugang zum anderen oft sehr erschwert.

Angst als begleitendes Symptom körperlicher Erkrankungen

Ehe die eigentlichen und zentralen Angstkrankheiten angesprochen werden, ist es auch in diesem Zusammenhang zwingend erforderlich, noch einmal zu betonen, dass einer psychiatrischen Diagnose immer eine gründliche Abklärung möglicher körperlicher Ursachen vorausgehen muss. Dies gilt insbesondere für Menschen, die sich verbal nicht ausdrücken können.

internistische Erkrankungen

Mögliche internistische Erkrankungen, die mit Ängsten auftreten können, sind zum Beispiel Hypoglykämien (Unterzuckerung) bei Blutzuckererkrankungen, Eisenmangel, generell Formen einer Anämie, Schilddrüsenstoffwechselstörungen, Elektrolytstörungen sowie Lungenerkrankungen. Außerdem werden vor allem Zustände und Erkrankungen, die mit dem Herzen zusammenhängen, oft als ängstigend erlebt: Ohnmachtssituationen bzw. Synkopen (zum Beispiel verursacht durch plötzlich aufgetretenen erniedrigten Blutdruck) sowie auch schwerere Erkrankungen wie Angina pectoris, Herzschlagunregelmäßigkeiten (kardiale Arrhythmie) und natürlich die schwerste hier mögliche Erkrankung, der Herzinfarkt.

neurologische Erkrankungen

Auch im Bereich der Neurologie gibt es Erkrankungen, die mit Ängsten einhergehen können, wie Formen der Epilepsie (vor allem die Temporallappenepilepsie), multiple Sklerose, neuro-degenerative Erkrankungen sowie die Parkinson-Erkrankung (insbesondere im Hinblick auf die damit einhergehenden Bewegungseinschränkungen).

Diese Erkrankungen sollen hier nur als wenige Beispiele einer großen Anzahl internistischer oder neurologischer Erkrankungen aufgeführt werden, die zu einer Angstsymptomatik führen können.

Angst als begleitendes Symptom von frühkindlichen Hirnschäden sowie von chromosomal bedingten Syndromen

Reaktion auf Überforderung

Im Bereich von Heilpädagogik und Sozialtherapie ist Angst ein sehr häufig anzutreffendes Symptom. Fast immer tritt es als Reaktion auf eine individuelle oder spezifische Überforderung auf.

Im besonderen Maße bedürfen Menschen mit einem Fragilen X-Syndrom, aber auch Menschen mit einem Williams-Beuren-Syndrom hier unserer schützenden Aufmerksamkeit. Aber auch das Gebaren von Menschen mit einem Angelman-Syndrom muss hier genannt sein: Allzu häufig wird deren offenes, scheinbar lächelnd-zugewandtes Verhalten verkannt, dem diese Personen ausgeliefert sind.

Herauszuheben sind unter diesem Aspekt auch Menschen mit einer autistischen Veranlagung, einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS). Bedingt durch deren alles dominierende Sinnesverarbeitungsstörung können auch scheinbar alltägliche Sinneseindrücke überwältigend und dadurch angstauslösend wirken (Weiteres hierzu siehe in den Kapiteln über die »Psychiatrischen Aspekte heilpädagogischer Bilder« und die »Autismus-Spektrum-Störung«, Seite 277 ff. und 317 ff.).

der eigenen Angst nicht ausweichen

Das gilt es voranzustellen: Angst ist unabdingbar, Angst begleitet die gesunde Entwicklung, ja: fördert sie im immer neuen Aushalten und Bewältigen. Angst geht mit den unterschiedlichen Formen seelischer Erkrankungen einher. Das heißt aber auch: Wenn ich mich auf die Begleitung eines Menschen mit Assistenzbedarf einlasse, werde ich Angst begegnen. Und wenn ich der Angst des anderen begegne, werde auch ich mit meiner eigenen Angst konfrontiert. Und ich werde dem anderen umso mehr ermutigende Unterstützung sein, wie ich meiner eigenen Angst, meinen eigenen Ängsten nicht ausweiche.

Die Akzeptanz, selber Ängste zu haben, und ein offener und wachsend freier Umgang mit meinen eigenen Ängsten eröffnen dem anderen den Weg, sich seinen Ängsten anzunähern. Die vertrauensvolle Akzeptanz, das bewusste Einlassen auf meine Ängste ist eine wesentliche Grundlage, das Entwicklungspotenzial des anderen wahrnehmen zu können.

Auf dieser Haltung baut Therapie auf – auf der Akzeptanz, dass Angst Teil jeder Entwicklung ist, und zwar ein »not-wendiger« Teil. Und auf der Akzeptanz, dass auch ich als Begleiter nicht ohne Angst bin – sondern dass ich, wenn ich mich um Offenheit bemühe, auch meiner eigenen Angst begegne.

Fähigkeit der Dankbarkeit

Wenn wir solchermaßen mit Angst umgehen, können wir erleben, dass auf der einen Seite der Mut der Angst gegenübersteht, dass Mut helfen kann, Angst auszugleichen. Darunter liegt aber noch ein weiteres »Geheimnis«: Letztlich ist es vor allem die Fähigkeit der Dankbarkeit, die helfen kann, an der Angst zu wachsen. Dankbarkeit, die sich auf Bereiche bezieht, die außerhalb der jeweiligen Ängste liegen. Und Dankbarkeit ist lernbar!

Angst als eigenständige Erkrankung wird in dem Kapitel »Angststörungen« beschrieben, siehe Seite 199 ff.

Psychiatrische Erkrankungen

Wer, wenn nicht diejenigen unter ihnen, die ein schweres Los getroffen hat, könnte besser bezeugen, dass unsere Kraft weiter reicht als unser Unglück, dass man, um vieles beraubt, sich zu erheben weiß, dass man enttäuscht, und das heißt ohne Täuschung, zu leben vermag.

Ingeborg Bachmann

Wie in der Einleitung erwähnt, sind es die gleichen seelischen (psychischen) Erkrankungen, an denen Menschen mit und Menschen ohne Intelligenzminderung erkranken. Die eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeit vieler Betroffener »verschleiert« oft das eigentliche Geschehen.

Hinsichtlich der einzelnen Krankheitsbilder möchte ich zunächst einen allgemeinen Überblick über diese jeweilige Erkrankung geben: Erscheinungsformen, Grundsymptome – ein Basiswissen. Da die Symptomatik des jeweiligen Krankheitsbildes nicht immer unmittelbar erkennbar ist, gilt es darüber hinaus, die besonderen Erscheinungsformen jeder bekannten seelischen Erkrankung bei Menschen mit intellektuellen Beeinträchtigungen herauszuarbeiten, und dies beinhaltet insbesondere auch, die erforderlichen spezifischen diagnostischen Zugänge darzustellen.

»Blick von außen« und »Blick von innen«

Meine Schilderung folgt dabei einem Weg, den ich auch in der jeweiligen Beratung von Betroffenen zu verfolgen versuche. So gilt es zunächst, zwei unterschiedliche Blickwinkel zusammenzuführen – den Blick »von außen« und den Blick »von innen«. Der Blick »von außen« meint: Was sehe ich – als Angehöriger, als Heilpädagoge oder Sozialtherapeut, als Arzt oder Therapeut? Was zeigt mir der andere durch sein Verhalten ebenso wie durch seine Äußerungen?

Dies ist aber nur ein Blickwinkel. Bliebe er allein, würde das Wesentliche übersehen. Deshalb auch ein Blick »von innen«. Die Indianer benennen es so: »Wenn du den anderen verstehen willst, musst du in seinen Mokassins gehen.« In einem Brief aus dem Jahre 1915 drückt Rudolf Steiner es so aus: »Man kann kaum einem Menschen seelisch etwas sein, in dessen Innenlage man sich nicht versetzen kann.«³⁷ Søren Kierkegaard sagt einmal: »Habe ich verstanden, was der andere verstanden hat?«³⁸ Nur dies kann sinnvoller Ausgangspunkt meines Handelns sein. Dieser zweite und letztlich entscheidende Blickwinkel ist also der Versuch, sich in den Betroffenen hineinzuversetzen, zu versuchen, die Dinge mit seinen Augen zu sehen, aus seiner Seele her nachzuempfinden. Es ist selbstverständlich, dass dieser vorrangig empathische Zugang immer nur eine Annäherung sein kann, ein Versuch.

reflexive Distanz

So wird es immer wieder die Frage sein, ob ich mich wirklich dem anderen nähere oder ob ich in einer Interpretation, einem Vorurteil, befangen bin. Kritische Distanz zu mir, reflexive Distanz, ist da erforderlich.

eigene Erlebens- und Sehfähigkeit

In eindrucksvoller Weise hat der Psychiater und Philosoph Karl Jaspers den Zusammenhang dieser beiden Blickrichtungen »von innen« und »von außen« 1965 dargestellt: »Das Eigentümlichste, das der Psychopathologe [hier ersetzt durch: »der / die Heilpädagoge/in« bzw. »Sozialtherapeut/in«, d. V.] erkennt, erwächst ihm im Umgang mit Menschen. Was er hier erfährt, ist abhängig davon, wie er in der Situation sich dem Menschen gibt und wie er therapeutisch mitwirkt an dem Geschehen, in dem er zugleich sich selbst und den anderen erhellt. Er vollzieht nicht nur ein indifferentes Wahrnehmen, wie beim Ablesen eines Maßes, sondern das ergreifende Verstehen im Erblicken der Seele. Der Psychopathologe [»der / die Heilpädagoge/in« … d. V.] ist abhängig von seiner Erlebens- und Sehfähigkeit, ihrer Weite, ihrer Offenheit und Fülle. Es ist ein großer Unterschied zwischen den Menschen, die blind trotz offener Augen durch die Welt der Kranken gehen, und der Entschiedenheit klaren Wahrnehmens aus einer Sensibilität der Teilnahme. Das Miterzittern der eigenen Seele mit den Ereignissen im anderen fordert dann vom Forscher [von »dem / der Heilpädagogen/in … d. V.] das denkende Vergegenständlichen solcher Erfahrung. Ergriffenheit ist noch keine Erkenntnis, sondern Quelle der Anschauungen, die für die Erkenntnis das unerlässliche Material bringen. Kühle und Ergriffenheit gehören zusammen und sind nicht gegeneinander auszuspielen. Kühle Beobachtung allein sieht nichts Wesentliches. Nur beides in Wechselwirkung kann zu Erkenntnis führen. Der Psychopathologe [»der / die Heilpädagoge/in bzw. der / die Sozialtherapeut/in«, d. V.], welcher wirklich sieht, ist eine vibrierende Seele, die ständig das Erfahrene bewältigt, in dem sie es in rationale Fassung bringt.«³⁹

Diesen Zusammenklang – den jeweiligen Blick von außen und von innen – möchte ich bei den unterschiedlichen Phänomenen und Krankheitsbildern versuchen, im Wissen, dass dies immer nur eine Annäherung sein kann.

Erweiterung des Blickwinkels

Ergänzen möchte ich dies mit »Reflexionen«. Damit meine ich ein Einordnen der jeweiligen Bilder in einen medizinischen, neurobiologischen und auch gesellschaftlichen Kontext. Dies auch im Sinne einer »Erweiterung« des Blickwinkels in einen anthroposophisch-menschenkundlichen Zugang.

All das möchte dann hinführen zur Therapie, also zu spezifischen heilpädagogisch-sozialtherapeutischen Maßnahmen, angemessenen Strukturen, erweiterten Therapien oder auch medikamentösen Maßnahmen.

Das Wort »Therapie« meint von der Bedeutung des griechischen Wortes her: »dienen«. Das verlangt von den angesprochenen Maßnahmen, dass sie dem Betroffenen konkrete Unterstützung sein können. Es liegt im Wesen von psychiatrischen Erkrankungen, dass die hilfreiche Unterstützung Betroffener oft auch Hilfe für Begleiter bedeutet.

Beispiele von Entwicklungen und Verläufen sollen helfen, das Geschilderte zu konkretisieren und zu illustrieren.

bildhafte Darstellung für Betroffene

Als ich zum wiederholten Male in einer Einrichtung zur Mitarbeiterfortbildung war, stellte sich unvermittelt ein Bewohner vor mich hin und sagte: »Sie haben mit den Mitarbeitern über Autismus-Spektrum-Störungen gesprochen. Warum nicht mit uns? Wir sind doch die Betroffenen!« Dies leuchtete mir unmittelbar ein, und ich erweiterte dahingehend mein Fortbildungsangebot. So schließt sich hier in ausgewählten Kapiteln der Versuch an, die Inhalte in bildhafter Weise auch den eigentlich Betroffenen zu vermitteln. Es liegt im Wesen der Sache, dass dies immer nur beispielhaft sein kann. Die jeweilige Vermittlung des Geschehens, das Übersetzen in die individuellen kognitiven und emotionalen Auffassungsmöglichkeiten der Betroffenen kann nur immer wieder neu formuliert werden.

Herausforderndes Verhalten bringt auch die Mitarbeiter an Grenzen. An ihre eigenen Grenzen, an die Grenzen der Strukturen und der Teams. Dies gilt es zu achten, und dem widmet sich auch das Kapitel über die Selbstfürsorge.

unsere Haltung als Zugang zum anderen

Eingebettet sollen diese Schilderungen in das eigentlich Entscheidende sein, das wir den Betroffenen entgegenbringen möchten – unsere Haltung. Dahinter steht die Prämisse, dass unsere Haltung – unser inneres, authentisches Stehen vor dem anderen – einen eigenen und unmittelbar wirksamen Zugang zum anderen darstellen kann.

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

der Begriff »Trauma«

Der Begriff »Trauma« kommt aus dem Griechischen und bedeutet »Wunde«. Er wird von jeher in der Medizin gebraucht, um eine erhebliche Verletzung, wie durch einen starken Schlag oder Stoß gegen einen Körperteil, zu bezeichnen. In der Psychologie und Psychiatrie beschreiben wir mit diesem Begriff eine starke seelische Erschütterung.

Der Begriff der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) oder auch Traumafolgestörung bezeichnet eine umfassende und vielschichtige Symptomatik, die durch ein solches seelisches Trauma ausgelöst wird und in der Folge das Erleben und Verhalten von betroffenen Menschen in einer ausgeprägten Weise beeinflusst.

Immer deutlicher wird durch ein gewachsenes Bewusstsein hinsichtlich möglicher Traumatisierungen, wie viele Menschen davon betroffen sind. Im Nachhinein kann es tief erstaunen, wie lange die oft schweren Folgen einer Traumatisierung von der Medizin wie der Pädagogik nicht hinreichend erkannt und gewürdigt wurden.

»natürliche Traumaheilung«

In aller Kürze vorangestellt: Auch ein schweres und massiv herausforderndes Geschehen oder Ereignis muss nicht zu einer Traumafolgestörung (PTBS) führen. Solange ein Mensch in der Lage ist, sich genügend zu schützen und in Sicherheit zu bringen, oder solange er in der Lage ist, sich hinreichend zu wehren, muss das Erlebte oder Erlittene nicht in eine Folgeschädigung münden. Auch gibt es – der Möglichkeit nach wie bei jeder Krankheit – prinzipiell auch einen »natürlichen Traumaverlauf« und eine »natürliche Traumaheilung«.

Die Ärztin und bedeutende Traumaforscherin Luise Reddemann formulierte es einmal so: »Nicht alles Belastende ist ein Trauma. Unter einer traumatischen Erfahrung versteht man, dass die Situation überwältigend ist und dazu führt, dass man sich extrem ohnmächtig und hilflos fühlt. Außerdem erlebt man Gefühle von Panik, Todesangst, Ekel.«⁴⁰

»Konzept der vier F«

In einfachsten Worten ist die Voraussetzung für die Ausbildung einer Traumafolgestörung in dem »Konzept der vier F« zusammengefasst: Menschen wie Lebewesen kämpfen generell, wenn sie belastet, herausgefordert oder bedrängt werden. Oder sie fliehen, wenn sie spüren, dass ihre Kräfte nicht reichen: »Fight and Flight«. Ist beides nicht möglich, führt dies zu einer Erstarrung: »Freeze«. Da Menschen mit Behinderung entwicklungsbedingt bei Kampf und Flucht in ihren Möglichkeiten begrenzt sind, ist die Häufigkeit der Erstarrung, des »Freeze«, besonders hoch. Und eine zentrale Folge des Erstarrens ist die »Fragmentation«, Dissoziation, eine Aufsplitterung insbesondere der seelischen Fähigkeiten, wobei die Beeinträchtigung auch bis ins Körperliche und in zentrale Persönlichkeitsbereiche dringt.

Professionalisierung

Es ist zutiefst wichtig, in Heilpädagogik wie Sozialtherapie eine Professionalisierung sowohl im Erkennen der Symptomatik wie im Wissen um Therapiemöglichkeiten zu entwickeln. Dies umso mehr, da Menschen mit Intelligenzminderung in ihren kognitiven Bewältigungsmöglichkeiten oft überfordert sind, zusätzlich aber auch bei eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten nur bedingt in der Lage sind, eigenes erlittenes Leid hinreichend auszudrücken. Vor allem aber, weil Traumatisierungen so häufig geschehen!

Blick von außen – Begegnungen mit einem traumatisierten Menschen

scheinbare Widersprüchlichkeit

Die Begegnung mit einem traumatisierten Menschen ist oft in einer starken Weise herausfordernd. Es gibt kein einheitliches Bild, die möglichen Erscheinungsformen können höchst unterschiedlich sein; und sie können sich im Verlauf in Form und Intensität erheblich verändern. Manches an diesem Erscheinungsbild kann auf den Begleiter auch bizarr oder verwirrend wirken. Die scheinbare Widersprüchlichkeit in den oft stark wechselnden Stimmungen und Verhaltensweisen verleitet Begleiter immer wieder zur Verkennung der bestehenden Not.

Blick für dissoziative Zustände

Wichtig ist es, einen Blick für sogenannte dissoziative Zustände zu entwickeln. In diesen Zuständen reagiert der andere oft nicht oder nur eingeschränkt. Er entgleitet dem Betreuer, kann dann wie unnahbar und unerreichbar wirken, eigentümlich »abgezogen«; im Erscheinungsbild kann das fatalerweise als »überheblich« oder »desinteressiert« verkannt werden. Vielleicht wird der andere in diesem Moment eingeholt von Erlittenem, ist wieder in diesem Geschehen festgehalten, also in einem sogenannten Flashback (siehe Seite 91) befangen. Ein Mensch in diesem Zustand wird dann extrem dissoziiert wirken, zusätzlich wie erstarrt, oft mit ausgeprägt kalten Extremitäten, in den Augen tiefe Angst.

Oder er ist Intrusionen ausgesetzt, intensiven Sinneseindrücken, die ihn jäh überwältigen, ebenfalls von der jeweiligen Umgebung abziehen und »entrückt« erscheinen lassen (siehe auch Seite 92).

plötzliche Verhaltensänderungen

Auch können wir plötzliche und unmittelbare Veränderungen im Gebaren und Verhalten des anderen erleben, wie aus dem Nichts aufschießende aggressive Zustände oder ein nicht einfühlbarer Rückzug, eine abrupt entstehende Abwehr – ein befremdliches Verhalten. Wir können Vermeidungsverhalten beobachten, eine große Übervorsichtigkeit.

Vielleicht können wir mit der Zeit Bedingungen erkennen, die solchen Veränderungen vorausgehen, zum Beispiel die Anwesenheit einer bestimmten Person, der Übergang zur Nacht oder Ähnliches. Doch oft bleibt es uns – zunächst – ein Rätsel, was die jeweilige Situation auslöst.

Die Stimmung mag sich verändern und umschlagen von Aggression in eine tiefe Verstimmtheit, Dysphorie, oder auch in eine (scheinbare) Gefühlsabflachung. Eine Schreckhaftigkeit, oft eine Hoffnungslosigkeit mag uns begegnen und immer und unentwegt die Neigung zu einer großen Angst.

Abgrenzung von anderen Erkrankungen

Die unterschiedlichen Bilder können eine erhebliche Dimension annehmen und sehr an eine Psychose erinnern, sie können dem Bild einer Depression ähneln oder auch schwer abgrenzbar sein von der Symptomatik einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung (Borderline-Persönlichkeits-Störung).

Weiterhin können Formen der Verweigerung auftreten, auch ungewöhnliche Kontaktgestaltungen wie ein Anklammern oder umgekehrt ein heftiges abweisendes Verhalten. Regressive Phänomene, die an ein ausgeprägt kindliches Verhalten erinnern, treten auf.

Es können sich anhaltende Ess- und Schlafstörungen zeigen, aber auch körperliche, somatische Phänomene wie nicht einfühlbare und nicht abklärbare Kopfschmerzen, Erbrechen oder Durchfall. Zittern, Schwitzen und Herzrasen treten auf; wir können eine erhöhte Krankheitsanfälligkeit wahrnehmen, eine taktile Über- und Unterempfindlichkeit, ein oft intensives oder auch abgeschwächtes Schmerzempfinden. Oder der andere zeigt uns Nacken- und Körperschmerzen unklarer Genese.

Im Sozialen ergeben sich Bindungsstörungen wie der Abbruch von scheinbar sicher gewähnten Beziehungen, Probleme mit der Affektregulation oder Angst vor fremden Personen, oft auch ein Bedürfnis nach intensiver Rückversicherung, verbunden mit Trennungsängsten oder wiederum auch Kontaktvermeidung.

vielschichtiges Bild

Immer ist es ein sehr vielschichtiges Bild, wobei nur einzelne der geschilderten Symptome auftreten können oder auch mehrere Symptome sich gelegentlich abwechseln und auch in Stärke und Intensität in unterschiedlicher Weise auftreten.

Wir erleben den anderen in seinem Verhalten und Gebaren, in seinen Handlungen und Äußerungen. Gleichzeitig aber erleben wir ihn auch innerlich, wir fühlen mit ihm, oder anders ausgedrückt: Der andere spiegelt sich in unserer Seele. Hier liegt der wesentliche Schlüssel zum Erkennen des Zustandes des anderen – als Grundlage und unabdingbare Voraussetzung unseres adäquaten Verhaltens. Unser wichtigstes diagnostisches wie therapeutisches »Werkzeug« in der Begleitung von Menschen, insbesondere in der Begleitung von Menschen mit herausforderndem Verhalten, ist also unsere eigene Seele. Die aufmerksame Selbstbeobachtung kann eine ganz wesentliche Erweiterung unserer Wahrnehmung und damit ein wichtiges Korrektiv darstellen. Hier können wir die tiefe Not nachempfinden, in der ein traumatisierter Mensch steht.

Ursachen einer Traumatisierung

Typ-1- und Typ-2-Trauma

Es gibt sehr vielfältige Ursachen einer Traumatisierung. Traumatisierungen können auf ein einmaliges Erlebnis zurückgehen. Wir sprechen dann von einem »Typ-1-Trauma«. Die Entwicklung eines Menschen kann aber auch durch wiederholte Traumatisierungen über lange Jahre geprägt sein. Dies umfasst innerfamiliäre Traumatisierungen (zum Beispiel wiederholten sexuellen Missbrauch oder anhaltende Gewalterfahrungen), aber auch Formen der schweren Verwahrlosung oder Ähnliches. Wir sprechen dann von einem »Typ-2-Trauma«.

Gerade die lang anhaltenden Traumatisierungen in einem Umfeld, das eigentlich Schutz und Sicherheit gewähren sollte (vor allem die Familie, aber auch Institutionen wie Schule oder Heim), wirken sich besonders schwer aus, da hier zusätzlich zur seelischen und gegebenenfalls körperlichen Verletzung der Verlust an Vertrauen entscheidend hinzutritt.

Mitbedingt wird das Ausmaß einer Traumafolgestörung durch die Vorerfahrungen eines Menschen. Es ist ein erheblicher Unterschied, ob ein Mensch schon früh in seiner Entwicklung beeinträchtigt wurde oder ob er eine sogenannte Resilienz entwickeln durfte.

Resilienz

»Resilienz« bedeutet eine seelische Widerstandsfähigkeit, die es einem Menschen ermöglicht, Krisen und Herausforderungen zu bewältigen und – mehr noch – sie durch Rückgriff auf persönliche wie sozial vermittelte Ressourcen als Anlass für Entwicklungen zu nutzen. Resilienz ist eine Fähigkeit, die ein Mensch durch achtsame, fördernde und ermutigende Erziehungsbedingungen in der Kindheit erwirbt oder die er in der weiteren Entwicklung mit Unterstützung in sich entwickelt.

Die Förderung von Resilisienz können wir als eine herausragende Aufgabe in Heilpädagogik und Sozialtherapie verstehen.

Ohnmacht und Hilflosigkeit

Vereinfachend können wir sagen, dass Ohnmacht und Hilflosigkeit wesentlich dazu beitragen, dass ein Geschehen zu einem traumatischen oder traumatisierenden Geschehen wird. Gemeint sind also Erfahrungen, die die Verarbeitungsfähigkeit des Einzelnen überfordern.

Die jeweilige Grenze der Überforderung des Einzelnen, der jeweilige Beginn der Hilflosigkeit kann nicht generell beschrieben oder definiert werden, ebenso wie wir nicht wissen, über welche resilienten Möglichkeiten der andere verfügt. Was uns bleibt, ist die aufmerksame, wache und anteilnehmende Zuwendung zum anderen.

Das Erleiden von Gewalt

Formen körperlicher Gewalt

Ein zentraler Bereich von Traumatisierungen ist das Erleiden von körperlicher Gewalt. Gerade Kinder, auch Menschen mit Intelligenzminderung, erleben sich einer solchen Gewalt gegenüber hilflos und ausgeliefert. Diese kann körperliche Gewalt wie vor allem Schläge umfassen, aber auch Einschließen, Essensentzug, massive körperliche Bedrohungen oder andere Formen von zwingendem Ausgeliefertsein und entsprechender Ohnmacht.

Hinzu kommt das Erleiden von Gewalt und Aggressivität auch außerhalb der Familie. Dazu gehört auch, Folter oder kriegerischen Handlungen schutzlos ausgeliefert zu sein.

Weiterhin müssen in diesem Zusammenhang die Opfer von Raub, Geiselnahme, Entführung, Nötigung und Ähnlichem erwähnt werden. Das Erleiden von Mobbing kann ebenfalls diese Dimension erreichen.

Selbstverständlich ist auch all die Gewalt relevant, die Menschen im Zusammenhang mit Genozid und Holocaust erleiden mussten und müssen.

sexuelle Gewalt

Eine sehr häufig auftretende besondere Form von Gewalt ist die des sexuellen Ausgeliefertseins, der sexuellen Gewalt oder des sexuellen Missbrauchs. Dies müssen Menschen in jedem Lebensalter erleiden. Bedingt durch ihre Schutzlosigkeit und Schutzbedürftigkeit sind Kinder hier – wie bei fast jeder Form einer Traumatisierung – vorrangig betroffen. Aber auch Menschen mit schweren körperlichen Behinderungen können dem ausgeliefert sein.

Letztlich ist hier jede Form einer sexuellen Nötigung gemeint, beginnend bei dem ungewollten oder unsensibel vermittelten Wahrnehmen von Nacktheit, dem ungewollten Miterleben sexueller Handlungen anderer über erlittene ungewollte Berührungen, auch wenn diese nicht primär Intimzonen betreffen, bis hin zu erzwungenen sexuellen Handlungen und schweren Formen des sexuellen Übergriffs, vor allem Formen der Vergewaltigung.

Nicht ausschließlich, aber ganz überwiegend sind Mädchen und Frauen Opfer einer solchen Traumatisierung. Allerdings werden zunehmend auch Fälle sexueller Gewalt gegenüber männlichen Kindern und Jugendlichen bekannt, oft von Vertrauenspersonen wie beispielsweise Geistlichen, Lehrern, Erziehern oder Sporttrainern ausgeübt.

Primärfamilie oder unbekannter Täter

In Bezug auf das Erleiden von Gewalt, auch von sexueller Gewalt, ist es generell von großer Bedeutung, ob diese innerhalb der Primärfamilie oder durch dem Opfer unbekannte Menschen erlitten wurde. Die Familie ist der Ort, an dem ein heranwachsender Mensch die primären Beziehungserfahrungen macht. Hier wird der Grund für die Erfahrung von Sicherheit und Geborgenheit gelegt. Die Förderung von »Resilienz« hängt stark mit den hier gemachten Primärerfahrungen zusammen.

Bedeutung von Vertrauen, Geborgenheit und Sicherheit

Erlebt ein Mensch in diesem Zusammenhang das beschriebene ohnmächtige und hilflose Ausgeliefertsein, dann erleidet er nicht »nur« die Traumatisierung durch die entsprechende Tat oder Handlung, einem solchen Menschen wird gleichermaßen der Boden für die Entwicklung von Vertrauen, Geborgenheit und Sicherheit entzogen. Das hat zur Folge, dass diese Formen von Traumatisierung sich oft sehr tief und schwer auswirken und therapeutische Möglichkeiten begrenzter sind bzw. dass oft ein deutlich längerer therapeutischer Weg gegangen werden muss. Vielleicht ein Leben lang.

Traumatisierungen durch das Erleben überwältigender Ereignisse

Erfahrungen können eine traumatisierende Dimension haben, auch wenn sie die jeweilige Person nicht primär betreffen. Dies kann in unterschiedlicher Weise geschehen, beispielsweise durch das Miterleben eines schweren Unfalls oder indem ein Mensch Zeuge eines Verbrechens wird (einen Mord mit ansehen muss, eine Leiche auffindet etc.). Hierzu gehört auch das Miterleben von Großbränden oder Naturkatastrophen wie schweren Überschwemmungen, Erdbeben, Vulkanausbrüchen, Hurrikans oder Ähnlichem. Auch die Konfrontation mit einer schwerwiegenden Erkrankung oder dem Tod besonders von Angehörigen kann traumatisierend wirken, vor allem, wenn die Vermittlung dieser eingreifenden Veränderung in unsensibler Weise geschieht.

Gemeinsam ist all diesen schmerzlichen Erfahrungen die eigene Ohnmacht, die Hilflosigkeit, das Entsetzen und die damit zusammenhängende schwere Angstsymptomatik.

Das Erleiden einer emotionalen Traumatisierung

Unterschätzung durch »undramatischen Verlauf«

Eine besondere Form der Traumatisierung stellt die emotionale Traumatisierung dar. Da diese Form der Traumatisierung meist »undramatisch« verläuft, für die Umgebung oft nicht unmittelbar wahrnehmbar, werden die Bedeutung, die Schwere und die Auswirkungen dieser Erfahrungen für die Entwicklung eines Menschen häufig gravierend unterschätzt. Hierzu gehört all das, was mit Vernachlässigung, Deprivation (d.h. Mangel, Verlust oder Entzug von elementaren Beziehungen), seelischer Verwahrlosung oder auch mit der Missachtung von primären Bedürfnissen zusammenhängt.

Einschätzung oft nicht möglich

Kinder können durchaus spüren, ob die erlittene Gewalt, der sie ausgesetzt sind, ungerecht, »nicht richtig« ist. Je älter sie werden, können sie auch das grundlegend Falsche und für sie Schädliche von sexueller Gewalt ahnen und zunehmend erkennen. Den Formen der emotionalen Gewalt sind sie jedoch in besonderer Weise ausgeliefert. Sie verstehen oft nicht das Unrechte daran, erleben diese Bedingungen als gegeben. Oder sie empfinden sich selber als »schuldig«, als so wertlos, dass sie diese Art des Umgangs »verdienen«.

Diese »leisere« Form der Gewalt kommt ganz überwiegend in der Primärfamilie vor. In etwas abgewandelter Form können Kinder dies jedoch auch in Kindergarten, Schule oder anderen sozialen Zusammenhängen erleiden.

Auch der sogenannte »Liebesentzug« stellt eine subtile Form der Gewalt dar.

Da Kinder diese Erlebnisse als primäre Erfahrungen machen, fehlt ihnen ein Korrektiv, das Wissen, welches Maß an Beachtung, Unterstützung bzw. Förderung ihnen »eigentlich« zusteht.

Oft wird die Bedeutung einer emotionalen Traumatisierung erst in der weiteren Entwicklung, immer wieder auch erst im Erwachsenenalter sichtbar. Es bedarf eines sehr aufmerksamen Nachfragens, um die hiermit zusammenhängenden Umstände bewusst zu machen.

In der Therapie – im Einzelnen dazu später (siehe Seite 113 ff.) – wird es hier vorrangig und zentral um ein »Nachschaffen« von Vertrauensbildung und Wahrgenommen-Werden gehen.

Transgenerationale Traumatisierung

Übertragung auf spätere Generationen

Mit wachsender Aufmerksamkeit für Formen der Traumatisierung und deren Erforschung wurde deutlich, dass eine Traumafolgestörung auch bei Menschen auftreten kann, die selber kein Trauma erlitten haben. Zunehmend wird deutlich, dass dieses Phänomen nicht selten ist – häufig aber übersehen wird. Wir müssen heute davon ausgehen, dass nicht nur individuell erlittene Verletzungen zu einer Traumatisierung führen, sondern dass Traumata von einer Generation zur nächsten – möglicherweise auch noch auf weitere nachfolgende Generationen – übertragen werden können. Dabei handelt es sich oft um »kollektive Traumata« wie Kriegserlebnisse, erlittene Gewalt bei Migranten und Ähnliches. Aber auch individuell erlittene schwere Traumata wie Missbrauch und Vernachlässigung können in ihren Auswirkungen übertragen werden.

epigenetische Faktoren möglich

Der Weg dieser Weitergabe über Generationen ist noch nicht hinreichend erforscht. Möglicherweise spielen hier sogenannte epigenetische Faktoren eine Rolle. Vielleicht aber muss auch der Begriff der »Vererbung« – der sich bisher fast ausschließlich auf die genetisch vermittelte Weitergabe stützt – neu formuliert werden.

Begünstigend für diese Form der »Vererbung« scheint es zu sein, wenn es einer Person nicht möglich ist, im Rahmen des eigenen Lebens das Erlittene zu thematisieren und weitestmöglich zu «klären«. Problematisch wirkt es sich aus, wenn ein Geschehen »im Dunkel« geblieben ist.

Die Folgen einer Traumatisierung

hirnorganische Veränderungen

Die Auswirkungen einer Traumatisierung können sehr vielfältig und tiefreichend sein und müssen differenziert betrachtet werden. Schwere, anhaltende frühe Traumatisierungen können bis hin zu hirnorganischen Veränderungen führen. Dies betrifft insbesondere drei Strukturen des Gehirns.

Amygdala

Zum einen kann die Funktion der Amygdala beeinträchtigt sein. Diese auch als »Mandelkern« bezeichnete Zellstruktur im Zentralnervensystem ist Teil des Temporallappens und somit Teil des Limbischen Systems. Dieser Bereich verarbeitet von außen kommende Impulse und leitet vegetative Reaktionen dazu ein. Insbesondere gehören hierzu die Wahrnehmung von Erregung und im weiteren Sinne alle Bereiche von Angst und Furcht, wie sie als Reaktionen auf so empfundene Bedrohungsreize auftreten können; wir nennen sie auch unser »Angstzentrum«. Eine der Folgen einer frühen Traumatisierung ist eine erhöhte Aktivität der Amygdala – und damit eine oft erhöhte Angstbereitschaft.

Hippocampus

Ein weiterer Bereich des Limbischen Systems ist der Hippocampus. Er ist wichtig für die Gedächtniskonsolidierung, also die Überführung von Gedächtnisinhalten aus dem Kurzzeit- in das Langzeitgedächtnis. Diese Funktionen haben mit dem Lernen zu tun. Bei früh traumatisierten Menschen kann die Ausbildung dieses Hippocampus beeinträchtigt sein, er bleibt dann kleiner. Dies hat zur Konsequenz, dass die Lernfähigkeit, besonders die Fähigkeit Betroffener zum Lernen aus Erfahrung, beeinträchtigt sein kann, vor allem auch das Erlernen der wesentlichen Erfahrung: Das war, das kommt nicht wieder – oder auch: Der, der mir das angetan hat, kommt nicht wieder. Und: Ich weiß, dass ich ein anderer geworden bin!

präfrontaler Cortex

Ein weiterer Bereich ist der Frontallappen oder auch Stirnlappen des Gehirns. Dieser Bereich, darin vor allem der präfrontale Cortex, reguliert die kognitiven Prozesse mit dem Ziel, dass jeweils situationsgerechte Handlungen ausgeführt werden können. Auch beeinflusst der Stirnlappen die Amygdala im Hinblick auf Beruhigung und Angstregulierung. Dieser Frontallappen wird durch eine im frühen Lebensalter erlittene Traumatisierung ebenfalls in seiner Ausbildung gehemmt und bleibt kleiner.

Diese zutiefst mit dem Angsterleben und der Angstentwicklung zusammenhängenden komplexen hirnorganischen Veränderungen führen dazu, dass sich betroffene Menschen schneller fürchten, einen stärkeren Schreckreflex aufweisen, dass sie viel eher eine Angst vor der Nähe zu anderen Menschen empfinden, im Alltag allgemein ängstlicher sind – kurz: dass sie ein Leben in Alarmbereitschaft leben.

Körpergedächtnis

Unabhängig von diesen konkreten, bis in die hirnorganische Struktur gehenden Veränderungen sprechen wir bei der PTBS oft auch vom »Körpergedächtnis«. Der Traumaforscher Bessel van der Kolk hat folgerichtig sein wesentliches Buch zur Traumafolgestörung Verkörperter Schrecken benannt und darin Traumaspuren im Gehirn oder auch übergreifend im Körper beschrieben.⁴¹

Vereinfachend benennen wir mit Körpergedächtnis eine umfassende Reaktion unseres Körpers auf traumatisierende Ereignisse. Diese kann – wie beschrieben – bis in die Gehirnstruktur reichen, Formen der Muskelanspannung ebenso wie vegetative Symptome umfassen und Einfluss auf die Herzaktionen, die Verdauungsbereiche, regenerative Faktoren, die Krankheitsanfälligkeit, Regulationsstörungen und etliche Funktionen mehr nehmen.

Entscheidend und übergreifend verbindet alle diese Symptome, dass bei einem Betroffenen die aktive, bewusste und willentliche Handlungs- und Reaktionsfähigkeit beeinträchtigt ist.

Dissoziation

Ein wesentliches Phänomen zum Verständnis von Auswirkung und Folgen einer Traumatisierung ist die Dissoziation (auch »Fragmentation«). Dissoziation beschreibt das teilweise oder vollständige Auseinanderfallen von körperlichen und seelischen Funktionen und umfasst damit Bereiche der Wahrnehmung, des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Identität, aber auch der Motorik.

Spaltung zwischen Ich und Emotionen

Dissoziation kann zwischen Bewusstsein und Körper auftreten, Dissoziation kann einen Teil des Körpers umfassen, dann eine Spaltung beispielsweise zwischen dem Kopf und den Gliedmaßen oder den Gliedmaßen und dem restlichen Körper bewirken mit der Folge, dass Gliedmaßen nicht mehr willentlich gesteuert werden können. Bei einer Dissoziation kann ebenso eine Spaltung zwischen dem Ich und den Emotionen, zwischen Gedanken und Empfindungen auftreten. Auch zu einer Spaltung zwischen dem Ich und der Erinnerung an einen Teil eines Ereignisses oder an ein Ereignis als Ganzes kann eine Dissoziation führen.

Somit erschwert oder verhindert eine solche Dissoziation die Möglichkeit, dass ein Mensch seiner selbst in der Fülle bewusst wird, auch über die Möglichkeiten der eigenen Entwicklung, Bewältigung und Verwandlung. So können die eigenen Gefühle als fremd oder nicht zugänglich erlebt werden, was zur Folge hat, dass sich die Betroffenen in ihrer Autonomie des eigenen Handelns als beschränkt und begrenzt erfahren.

Ein 32-jähriger Mann wurde Opfer eines heimtückischen Raubüberfalls, bei dem sein Vertrauen ausgenutzt wurde. Trotz weitgehender Integration in Privat- wie Berufsleben treten Zustände einer vermeintlichen Apathie auf; er erlebt sich dann handlungsunfähig, ausgeprägt verlangsamt, nimmt die Umgebung »wie von weit her« wahr und hat kein Gefühl dafür, wie seine Füße auf dem Boden stehen.

Eine 32-jährige Frau war in der Kindheit schwerster Isolation und teilweise Bedrohung ausgesetzt. Sie hat nicht die einem Kind von Naturzustehende Hilfe und Unterstützung erfahren dürfen. Kleine Herausforderungen, Änderungen eines Vorhabens oder Konflikte führen zu dissoziativen Zuständen. Sie erlebt sich dann »wie schwebend«, hat kein Gefühl für den Körper, alles geht ihr zu schnell, sie empfindet sich wie abgeschnitten von sich selbst, wie gelähmt. Dies führt in sozialen Situationen (unter anderem bei Ämterkontakten) zu schwierigen Situationen: Sie »stelle sich dumm«, wird ihr gesagt, sie »verweigere sich«, sei »affig und überheblich«. Diese Konflikte, die Unfähigkeit, sich zu erklären, verstärken die Symptomatik erheblich.

»Schonung« der Seele

Wie andere Symptome der PTBS beinhaltet die Dissoziation auch den Aspekt einer – wenn auch nur vorläufigen – Lösung, die eine Hilfe für die Betroffenen darstellen kann: Durch die Abspaltung des Affekts, der Gefühle oder auch von belastenden Erinnerungen bleibt die Seele von den überwältigenden, bedrängenden und überfordernden Eindrücken »verschont«. Dies kann uns in der Begleitung eines traumatisierten Menschen lehren, mögliche therapeutische Prozesse vorsichtig und abwartend einzusetzen. Grundgedanke der Therapie bleibt es, zuzuwarten, Hilfe anzubieten, aber nicht aufzudrängen und die jeweilige und aktuelle Möglichkeit des Betroffenen zu einzelnen Schritten zu respektieren – und so lange gegebenenfalls das Fortbestehen einer Symptomatik zu akzeptieren.

Kernsymptome einer PTBS

Flashback

Als Flashbacks bezeichnen wir plötzlich auftretende ungesteuerte Erinnerungseinschübe, die einen Menschen ereilen und überwältigen können – wie ein »Blitz«, plötzlich und unmittelbar. Der oder die Auslöser eines solchen Flashbacks werden Trigger genannt. Solch ein Trigger verweist immer in meist unspezifischer Weise auf die ursächlich traumatisierende Situation oder auf Personen, die damit in Zusammenhang stehen.

aufgezwungene Regression

Im Durchleben eines Flashbacks kann ein einmal Erlittenes wie gegenwärtig erlebt und erneut durchlitten werden. In gewisser Hinsicht ist die ganze Fülle des traumatischen Geschehens in diesem Erleben wieder da. Und zwar immer wieder in gleicher oder zumindest sehr ähnlicher Weise – immer mit der gleichen ursprünglichen Ohnmacht, Hilflosigkeit und Angst, aber ohne dass die traumatisierende Situation selber bewusst erinnert bzw. eingeordnet werden kann. Ganz so, als wäre der betroffene Mensch in dem Alter, in dem er stand, als sich das traumatisierende Geschehen ereignete. Ein Flashback stellt somit auch eine massive aufgezwungene Regression dar.

Solche Flashbacks ereignen sich immer dann, wenn das Geschehene nicht zwischenzeitlich bewältigt oder verarbeitet werden konnte, wenn auch noch so unzureichend.

Das Geschehene ist in einer tiefen Schicht des Gedächtnisses »gelagert«. Wir beschreiben diese Ebene auch als »Körpergedächtnis«.

Eine jetzt 25-jährige Frau wurde im ersten Schulalter Opfer sexueller Gewalt in der Herkunftsfamilie durch den Stiefvater. Trotz insgesamt sehr positiver und zukunftsgerichteter, kraftvoller Entwicklung treten immer wieder – oft unvermittelt – Phasen auf, in denen sie wie in das damalige Erleben »versinkt«, mal »getriggert« durch Erleben von Gewalt (beispielsweise in Nachrichten etc.), mal ohne erkenntliche Auslöser. In diesen oft über Stunden anhaltenden Zuständen regrediert sie (d. h. sie geht auf eine frühere Stufe ihrer Entwicklung zurück), sie wirkt unbeholfen und schutzlos wie das Kind, das sie zur Zeit der Tat war.

Intrusionen

Eine leicht abgeschwächte Form dieser Flashbacks sind Intrusionen. Es handelt sich dabei um sich aufdrängende, stark belastende isolierte Sinneseindrücke, Erinnerungen, Gedanken und Gefühle. Intrusionen können getriggert werden durch charakteristische Situationen, Geräusche, Gerüche oder andere Sinneseindrücke. Auch Intrusionen führen zu einem Empfinden des Ausgeliefertseins und sind mit oft ganz erheblicher Angst verbunden.

Ein jetzt 23-jähriger Mann wurde als Jugendlicher von einer Gruppe Jugendlicher überfallen und misshandelt. Dabei wurde er auf den Wiesenboden niedergedrückt. Dieser Geruch, auch der von gemähtem Gras, oder manchmal eine sich aufdrängende Geruchserinnerung daran lässt die damals erlebte Angst wieder unmittelbar aufbrechen.

Ein Zugführer konnte es nicht verhindern, einen Menschen, der in suizidaler Absicht auf den Gleisen stand, zu überfahren. Immer wenn ein Signalhorn ertönt, führt dies bei ihm zu Panik, heftigem Schweißausbruch und einer Erstarrung.

Amnesie

Ein weiteres Symptom der PTBS kann die Amnesie sein, ein Gedächtnisverlust. Dieser kann ein Geschehen in Gänze oder Teilaspekte eines Geschehens der Erinnerung verschließen; das traumatische Geschehen als solches kann dann nicht erinnert werden. So kann in bestimmten Situationen eine beeinträchtigte Stimmung, ein Missbehagen, eine Dysphorie, Ängstlichkeit oder Ähnliches auftreten, ohne dass der Betroffene dies durch aktive Erinnerung einem entsprechenden Geschehen zuordnen kann. Dies kann als sehr verunsichernd erlebt werden.

Amnesien sind relativ häufig, insbesondere »partielle Amnesien«, also ein auf eine bestimmte Zeit oder bestimmte Eindrücke begrenzter Gedächtnisverlust.

Eine 49-jährige Frau erlitt vor über dreißig Jahren eine Vergewaltigung. Dies geschah am Strand während eines Urlaubsaufenthalts. Sie lebte ihr Leben dann nach außen hin scheinbar unbeeinträchtigt weiter, gründete eine Familie, war berufstätig. Allerdings litt sie unter diffusen Ängsten, einer depressiven Grundstimmung und eingeschränkter sexueller Empfindungsfähigkeit, ohne von den Ursachen dieser Beeinträchtigungen zu wissen. Ohne es begründen zu können, vermied sie all die Jahre, in die Nähe eines Meeres zu kommen. Eine Amnesie hatte alles verborgen.

Ausgelöst durch ein verordnetes Heilbad wurde ihr das Geschehen wieder bewusst. Nach einer dann sehr schweren Zeit konnte eine Bewältigungsarbeit des Erlittenen beginnen.

Vermeidungsverhalten

Ein weiteres Kernsymptom der PTBS kann eine Übervorsichtigkeit oder auch ein entsprechendes Vermeidungsverhalten sein. So werden bestimmte Orte gemieden, die möglicherweise unmittelbar mit dem traumatisierenden Geschehen in Verbindung standen. Ein Betroffener meidet dann beispielsweise Menschenansammlungen oder sucht Geschäfte nur in ruhigen Situationen auf. Er verzichtet auf Fahrten mit dem Aufzug oder Ähnliches oder möchte im Kino ganz am Rand sitzen, um jederzeit schnell den Raum verlassen zu können. Es gibt zahlreiche Formen einer Vermeidung, und viele schränken die Erlebensmöglichkeiten der Betroffenen stark ein.

Auf der anderen Seite können wir dieses Verhalten auch als eine (vorläufige) Lösung bzw. Selbsthilfe sehen: Das Verhalten stellt einen Selbstschutz dar – in gewisser Weise ist es »Not-wendig«.

Schlaf

Der Schlaf kann im Zuge einer PTBS erheblich beeinträchtigt sein. Jede Form von schwerem Einschlafen, unterbrochenem Schlaf, frühem Aufwachen und Ähnliches ist hier denkbar. Albträume können beispielsweise zu einer Angst vor dem Einschlafen führen und so die Erholung im Schlaf weitgehend verhindern.

Stimmungsveränderungen

Weiterhin kann es zu feineren oder auch tieferen Stimmungsveränderungen kommen. Konkrete depressive Zustände sind möglich, auch eine Dysphorie, eine bedrückte, gereizte Stimmungslage vielleicht mit Missmut oder einer anderen Form der Gefühlsabflachung verbunden. Das kann bis zu einer tiefen Hoffnungslosigkeit traumatisierter Menschen führen. Aber auch Impulsivität oder schwer einfühlbares aggressives Verhalten kann im Rahmen einer solchen Stimmungsveränderung auftreten.

Die Beziehung zum Partner einer 25-jährigen Frau mit erlittener schwerer sexueller Traumatisierung war durch immer wieder plötzlich aufbrechende Stimmungsveränderungen, aggressive Reizbarkeit und hohe Verletzlichkeit erheblich belastet. In wiederholten Paargesprächen konnte insbesondere dem tief verunsicherten Partner vermittelt werden, nicht ursächlich für diese Stimmungseinbrüche verantwortlich zu sein, wie er vermutete. Er musste nun nicht mehr – bedrängend – nach dem jeweiligen Grund fragen. Er konnte zum einen besser für sich sorgen, zum anderen signalisieren, dass er »da sei«, wenn sie seine Nähe suchte. Die Entspannung vertiefte das Vertrauen in die Beziehung.

Angst

Ein alles übergreifendes Phänomen ist die Angst. Die hirnorganischen Veränderungen, die durch frühe, schwere und anhaltende Traumatisierungen bewirkt werden können, haben wir bereits oben ausgeführt (siehe Seite 88 f.).

All dies führt dazu, dass von einer Traumatisierung betroffene Menschen eine erhöhte Angstbereitschaft haben, sehr leicht erschrecken, sich schlecht auf nahe Beziehungen zu anderen Menschen einlassen können und ihr Leben oftmals um die Vermeidung ihrer Ängste herum konstruieren müssen.

Eine 52-jährige Frau hat lange Kinderjahre mit emotionaler Deprivation (siehe Seite 86 f.) und anhaltenden Gewalterfahrungen durchlitten. Dennoch hat sie ein eigenes Leben aufbauen können, ist sowohl in eine Beziehung wie auch beruflich gut integriert. Sie lebt stark in Befürchtungen, erwartet immer »das Schlimmste« und traut sich nur sehr wenig zu. Hinter jeder aufkommenden Freude liegt die Befürchtung, dass ihr diese rasch wieder genommen werden könnte.

Ein Leben in ständiger Angstbereitschaft ist schrecklich. Wie viel schrecklicher aber ist es, wenn die eigentlichen Ursachen der Angst nicht im Hier und Jetzt gefunden und damit auch nicht wirksam angegangen werden können.

Traumatisierte Kinder

größere seelische Verletzlichkeit

Neben Erwachsenen, die Zeichen und Folgen einer frühen Traumatisierung tragen, begegnen uns auch traumatisierte Menschen im Kindesalter. Kinder sind seelisch verletzbarer und ungeschützter. Kinder tragen aber auch immer wieder eine große Fähigkeit in sich, mit ihrer Lebendigkeit und ihrem Hunger nach Leben dennoch ihr eigenes Leben aufzubauen. Und das insbesondere, wenn sie nicht in ihren primären Bindungen beeinträchtigt wurden, sondern anfänglich eine Resilienz entwickeln konnten. Der Kinder- und Jugendpsychiater und Traumaforscher Andreas Krüger beschreibt diese Kinder als »Löwenzahn-Kinder« – die trotz allem, selbst durch dichten »Asphalt« hindurch, zum Licht, d. h. zu ihrem eigenen Leben durchbrechen.⁴² Beide scheinbar sehr widersprüchlichen Aspekte können wir bei Kindern erleben.

Bedeutung des Lebensalters

Wie ein Kind auf ein Trauma reagiert, hängt auch wesentlich damit zusammen, in welchem Alter es traumatisiert wurde. Ist ein erstes Lebenskonzept, ein Unterscheidungsvermögen zwischen Gut und Böse erworben, sind allererste Bewältigungsstrategien schon möglich? Je früher die Traumatisierung erfolgt, desto stärker wird sie ein Kind auch im Sinne einer Gedeihstörung bis ins körperliche Wachstum hinein beeinflussen. Besonders gravierend wirkt sich eine Traumatisierung im sogenannten »präverbalen« Alter aus, vor allem im ersten und zweiten Lebensjahr, wenn Kinder noch keine Worte für das Geschehene haben.

Ein knapp dreijähriges Kind musste miterleben, wie der Vater seine Mutter ermordete – und zwei Tage lang alleine neben der getöteten Mutter ausharren, bis man auf die Situation aufmerksam wurde. Trotz vielfältiger intensiver wie behutsamer therapeutischer Maßnahmen verblieb es über Jahre in einer tiefen Erstarrung mit zutiefst eigeschränkter Kommunikationsfähigkeit sowie einer ausgeprägt gehemmten Kontaktfähigkeit. Das Bild erinnerte lange an eine ausgeprägte Autismus-Spektrum-Störung.

Symptome in verschiedenen Altersstufen

Je älter ein Kind ist, werden die Folgen umso stärker vorrangig in seelischen Phänomenen zu finden sein. Was sich beim Kind im ersten Lebensjahr noch mehr als Gedeihstörungen zeigt, äußert sich dann bei einem Kind in den ersten Lebensjahren in anklammerndem Verhalten, Sprachlosigkeit, immer stärker auch in einer Hyperaktivität und angespannter Wachsamkeit – einer Hypervigilanz.

Ein Kind im höheren Kindergartenalter wird wie erstarrt wirken oder die traumatischen bzw. traumatisierenden Erlebnisse mit Spielsachen nachspielen, es wird vielleicht eine rückläufige Sprachentwicklung zeigen und schon erlangte soziale Fähigkeiten wieder verlieren. Zunehmend fällt dann auch eine Überanpassung, Misstrauen, regressives Verhalten (siehe Seite 152), vielleicht auch aggressives Verhalten auf, was auch bei einem Schulkind verstärkt auftritt. Hier kann es auch zu Einnässen und vor allem Einkoten kommen. Auch depressiv erscheinende Stimmungen bis hin zur Suizidalität sind zu beobachten, bis beim älteren Jugendlichen schließlich eine umfassende Symptomatik der Posttraumatischen Belastungsstörung auftreten kann.

Gerade auch Jugendliche sind empfänglich dafür, eine eigene Schuld im traumatischen Geschehen zu erleben. Die Position von Täter und Opfer kann hier verschoben werden – eine fatale Entwicklung, in der Jugendliche dringend klärender Unterstützung bedürfen. Schwere Ängste, insbesondere Zukunftsängste (»Steht mir denn eine Zukunft zu?«) können die Folge sein.

fehlende Fähigkeit zu Wut und Empörung

Bedrückend für Begleiter kann es sein, bei traumatisierten Kindern deren fehlende Fähigkeit zu Wut und Empörung zu erleben. Ein wichtiges Therapieziel ist es dann, diesen Kindern den Zugang zu dem Affekt der Wut zu eröffnen: »Ja, du darfst wütend sein, du darfst dich wehren – du musst kein Opfer mehr sein!«

Traumatisierungen bei Menschen mit Intelligenzminderung

Alle geschilderten Ursachen und Folgen einer Traumatisierung betreffen auch Menschen mit einer intellektuellen Beeinträchtigung. Wir müssen aber davon ausgehen, dass wir im Bereich der Menschen mit Assistenzbedarf durch deren Voraussetzungen und ihre erhöhte Verletzbarkeit der Symptomatik einer PTBS sehr häufig begegnen.

eingeschränkte kognitive Verarbeitungsprozesse

In der bereits genannten Definition von Luise Reddemann (siehe Seite 40) wird hervorgehoben, dass es zu einer Traumatisierung kommt, wenn »die Situation überwältigend ist und dazu führt, dass man sich extrem ohnmächtig und hilflos fühlt«. Gerade die mangelnde Fähigkeit, Situationen oder Handlungen adäquat einzuordnen, senkt gewissermaßen die Schwelle dieser Ohnmacht und Hilflosigkeit. Diese Menschen haben behinderungsbedingt Einschränkungen der kognitiven Verarbeitungsprozesse, oft verbunden mit einer Beeinträchtigung des Selbstbewusstseins und einer damit einhergehenden Ich-Schwächung. Sie sind schneller »überwältigt« von einer Situation, in ihrer eigenständigen Handlungsfähigkeit abhängiger (»ohnmächtiger«) und somit hilfloser.

Wir müssen davon ausgehen, dass Verhaltensweisen, die wir heute als Phänomene oder Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung ansehen, lange als »Verhaltensstörungen« verkannt wurden, wodurch den Betroffenen wichtige Therapiemöglichkeiten vorenthalten wurden. Insofern müssen wir berücksichtigen, dass die »Dunkelziffer« bei diesen Menschen erheblich ist – und umso genauer und sensibler hinschauen.

Kinder mit einer Intelligenzminderung erleiden verhältnismäßig häufig körperliche Gewalt. Nicht selten ist dies durch die Hilflosigkeit und Überforderung der Erziehungspersonen und die mangelnde Inanspruchnahme von Hilfen bedingt.

Ein 16-jähriger Junge wird tief verstört in einer heilpädagogischen Einrichtung aufgenommen. Sobald sich ihm jemand nähert, hebt er schützend die Hände. Erlebt er Unruhe oder Streit in seiner Umgebung, zeigt er erhebliche Zeichen von Angst, schreit und versucht wegzulaufen.

Hintergrund ist bei dem Jugendlichen ein Fragiles-X-Syndrom, verbunden mit einer mittelgradigen Intelligenzminderung – und ein massiv überfordertes Elternhaus, das auf die charakteristischen Verhaltensauffälligkeiten des Kindes, vor allem seine Unruhe und Impulsivität, mit großer Strenge und körperlicher Gewalt reagierte.

Wichtigkeit von Bezugspersonen

Bei Menschen mit Intelligenzminderung müssen wir gerade auch von möglicher erlittener sexueller Gewalt ausgehen. Durch die oft belastete Sozialisation und die besonderen Lebensumstände, die sich immer in einer erhöhten Abhängigkeit von Bezugspersonen äußern, haben Menschen mit Behinderung ein höheres Risiko, sexuell missbraucht oder ausgebeutet zu werden. Die Gefahr eines sexuellen Missbrauchs betrifft auch hier vorrangig Mädchen und Frauen, darüber hinaus oft auch schwerer behinderte Menschen.

Die möglichen Formen eines sexuellen Missbrauchs sind sehr vielfältig. Wir kennen hier alle Formen sexueller Gewalt, wie sie weiter oben angeführt sind (siehe Seite 85).

Bei einer 35-jährigen Frau lässt sich die Ursache der leichten Intelligenzminderung nicht mehr sicher bestimmen – Nikotin in der Schwangerschaft, massive Verwahrlosung im ersten Lebensjahr und frühe ausgeprägte Mangelernährung wirkten zusammen. Durch den Partner der Mutter erlitt sie, wohl im dritten und vierten Lebensjahr, schwere sexuelle Gewalt, bis sie in eine Pflegefamilie aufgenommen wurde. Als ihr der Tod der leiblichen Mutter mitgeteilt wurde, reagierte sie mit den Worten: »Schade, da kann sie sich gar nicht mehr bei mir entschuldigen!«

besondere Hilfsbedürftigkeit

Durch die Hilfsbedürftigkeit bei hygienischen Maßnahmen und besonders der Intimpflege, die sowohl Kinder und Jugendliche als auch Erwachsene betrifft und ein besonderes Maß an Ohnmacht und Hilflosigkeit bedingt, eröffnet sich hier ein weites Feld möglichen übergriffigen oder sexuell verletzenden Verhaltens durch pflegende oder betreuende Personen. Die intellektuelle Beeinträchtigung führt dazu, dass die Situationen nicht in ihrer Tragweite erfasst werden können, das Herstellen von Zusammenhängen erschwert sein kann, Behauptungen und Versprechen nicht auf ihren Wahrheitsgehalt überprüft und Drohungen nicht realistisch eingeschätzt werden können.

vorbeugende Maßnahmen und Aufmerksamkeit

Es gibt bis heute keine gesicherte Statistik, Schätzungen gehen aber davon aus, dass mindestens ein Viertel der Betroffenen schon einmal sexuelle Übergriffe erlebt hat – eine erschreckend große Zahl! Hier sind vorbeugende Maßnahmen und hohe Aufmerksamkeit gefragt. Die vielerorts eingerichteten Präventionsstellen sind zu diesem Zweck entstanden.

Das Erkennen einer solchen sexuellen Gewalt ist für die Betreuer und Angehörigen oft erschwert, da eine verminderte Artikulationsfähigkeit besteht: Menschen mit einer intellektuellen oder einer Mehrfachbehinderung können sich oft nur unzureichend verbal mitteilen. Nonverbale Kommunikation ist meist vielseitig interpretierbar und missverständlicher als verbale. Gelegentlich werden auch Berichte über sexuelle Belästigung als Fantasien, Übertreibung oder auch Wunschdenken abgetan. Belastend ist hier auch ein geringes Selbstwertgefühl, da diese Menschen in ihrem sozialen Umfeld häufig nicht als gleichwertige Persönlichkeit akzeptiert und respektiert werden.

übergriffiges Verhalten Betroffener untereinander

Ein weiterer Bereich ist das mögliche übergriffige Verhalten von betreuten Personen untereinander. Hier sind in vielen Einrichtungen noch entscheidende Schritte zu gehen, um einen umfassenden Schutz der Intimsphäre des Einzelnen hinreichend zu gewährleisten. Der Umgang mit Körperhygiene und Nacktheit sowie die Toilettenbenutzung kann oft noch verbessert werden. Ich halte es für dringend erforderlich, gerade unter dem Blickwinkel einer möglichen Verletzung der Gefühle bzw. der Förderung eines entsprechenden Bewusstseins von Intimsphäre, hier die einzelnen Situationen und Bereiche noch zu optimieren – das bedeutet: würdiger zu gestalten.

In einer Einrichtung für erwachsene Menschen mit Assistenzbedarf wurde mir geschildert, dass die Bewohnerinnen nach dem Duschen über einen Gang gehen mussten, der auch von Männern bewohnt wurde. Sie waren dabei nur teilweise durch ein Badetuch oder einen Bademantel geschützt, in manchen Fällen sogar nackt und somit den Blicken und Äußerungen der männlichen Mitbewohner ausgesetzt. Ein Bewusstsein konnte erst durch die Frage geweckt werden, ob sich die Mitarbeitenden selber in einer solchen Situation sehen wollten.

Aufmerksamkeit und Unterstützung

Der Umgang der Menschen mit Assistenzbedarf untereinander bedarf großer Aufmerksamkeit und Unterstützung. Dies beinhaltet auch den Schutz vor übergriffigem Verhalten anderer.

Ernst, ein 27-jähriger Bewohner mit Prader-Willi-Syndrom und leichter Intelligenzminderung, zeigte ein ausgeprägt triebhaftes Verhalten mit nahezu aufgehobener Steuerungsfähigkeit. Wiederholt wurde beobachtet, dass er, selbst wenn seine Beaufsichtigung nur für wenige Minuten nicht gewährleistet war, in Zimmer von Mitbewohnern und Mitbewohnerinnen ging und unmittelbar sexuelle Handlungen ausführte (Entkleiden anderer, vor allem Schwächerer, intime Berührungen, Versuch der Penetration, auch anal). Das Bestreben, den erheblichen Triebdruck und die mangelnde Impulskontrolle medikamentös durch das Neuroleptikum Risperidon bzw. durch Cyproteron (ein Medikament, das auf den männlichen Sexualhormonhaushalt einwirkt) zu beeinflussen, führte nur zu einer minimalen Beruhigung. Letztlich konnte nur eine lückenlose Begleitung den Schutz der Mitbewohner gewährleisten – und ihm auch den Schutz vor sich selbst ermöglichen. Damit war auch verbunden, dass er in Situationen, in denen diese Begleitung nicht ermöglicht werden konnte, für begrenzte Zeit (mit richterlicher Genehmigung) in seinem Zimmer eingeschlossen werden musste.

Erstaunlicherweise akzeptierte er diese Maßnahme weitgehend. Offensichtlich empfand er es letztlich als Hilfe – auch als Hilfe, vor seinem eigenen Verhalten geschützt zu sein.

Beziehungsgestaltung von Paaren

Aber auch die Beziehungsgestaltung von Paaren untereinander bedarf der Unterstützung, um mögliche sexuelle Gefährdungen und Verletzungen zu verhindern.

Thomas, ein 28-jähriger Bewohner mit Zustand nach früher erheblicher emotionaler Verwahrlosung und einer frühkindlichen Hirnschädigung mit leichter Intelligenzminderung, und Andrea, eine Bewohnerin mit Smith-Magenis-Syndrom und leichter Intelligenzminderung, befreundeten sich. Nach über einem Jahr der Freundschaft äußerten sie das Bedürfnis nach einer intimen Beziehung. Den Betreuern fiel auf, dass Andrea in den darauf folgenden Monaten zunehmend verstört wirkte, wechselnde Stimmungen zeigte, unkonzentrierter war und teilweise auch fremdaggressive Verhaltensweisen zeigte. Obwohl die sexuellen Kontakte von den Mitarbeitenden vorbereitend begleitet worden waren, wobei es zunächst insbesondere um Fragen der Empfängnisverhütung ging, wurde vermutet, dass die sexuelle Beziehung für Andrea eine erhebliche Herausforderung darstellte. Im Rahmen eines Forschungsprojekts einer Fachhochschule für Heilpädagogik betreuten zwei Studenten – eine junge Frau und ein junger Mann – Andrea und Thomas über ein Jahr. Sie besprachen eingehend deren sexuelle Kontakte und erläuterten und zeigten anhand von Bildern und Filmen Möglichkeiten der Gestaltung der intimen Beziehung. Insbesondere achtsame Formen der Berührung und der Stimulation wurden dabei vermittelt. Sie verabredeten Zeichen, die insbesondere Andrea geben konnte, wenn sie spürte, dass ihre Grenzen berührt wurden. Die Situation entspannte sich nachhaltig, beide erlebten ihre Beziehung zunehmend angstfreier und erfüllender. Dies ermöglichte beiden eine beeindruckende Vertiefung ihrer Persönlichkeit.

Umgang mit einer intimen Beziehung

Das Beispiel zeigt, wie wichtig gerade die Begleitung von Menschen mit Intelligenzminderung im Umgang mit einer intimen Beziehung ist. Immer wieder ist es erstaunlich, dass wir zwar von »Menschen mit Assistenzbedarf« sprechen, dass aber gerade einer der verletzlichsten Bereiche des zwischenmenschlichen und sozialen Kontakts – Intimität, Erotik und Sexualität – von dieser »Assistenz« ausgeschlossen ist, dass die Betroffenen hier auf sich gestellt bleiben, mit der Gefahr von Verletzungen und Traumatisierungen.

Das Ausgeliefertsein gegenüber überwältigenden Ereignissen betrifft natürlich auch Menschen mit Intelligenzminderung, und auch hier ist die Grenze zum Überwältigtsein, zur Ohnmacht und Hilflosigkeit schnell überschritten. Dies gilt es zu berücksichtigen, um bei Naturereignissen, Unfällen und anderen, nicht durch Gewalt bedingten Herausforderungen hinreichend Schutz und Unterstützung gewähren zu können.

Ein Werkstattgebäude neben einem Wohnhaus für Erwachsene mit Assistenzbedarf brannte eines Nachts aus. Auch das Wohnhaus geriet in Gefahr, die Hitze ließ die Fenster teilweise bersten. Alles verlief in der Folge optimal: Die Nachtwache reagierte großartig und brachte alle Bewohner trotz der hochbedrängenden Situation in relativer Ruhe in Sicherheit, die Feuerwehr war rasch vor Ort und konnte die Ausbreitung des Feuers auf das Wohnhaus verhindern. Ein Teil der Bewohner reagierte in der Folge mit Stolz, so etwas miterlebt zu haben. Es kann durchaus ein Schutz vor der Ausbildung einer PTBS sein und sollte deshalb gewährt werden, dass wieder und wieder und wieder das Erlebte erzählt wird, wie es bei vielen Bewohnern des Hauses der Fall war. Ein anderer Teil blieb aber verängstigt. Hier wurden nun die Grundbedingungen eines sicheren Ortes praktiziert (Zimmer im zentralen Hausbereich in unmittelbarer Nähe zu Betreuern, nächtliche Begleitung über Monate, weiter auch künstlerischer Umgang mit dem Erlebten, Körpertherapien und sehr viel Nähe). Es schien aber, dass ein wesentlicher Schritt zur Bewältigung war, dass die Bewohner des Hauses in den Wiederaufbau des Werkstattgebäudes miteinbezogen wurden: Das praktische Tun, das Hand-Anlegen ermöglichte ihnen Handlungsfähigkeit. Und genau diese Handlungsfähigkeit – als das Gegenteil der Erstarrung – ist ein wesentlicher Schutz vor einer PTBS.

emotionale Traumatisierung

Ein wesentlicher Bereich der Traumatisierung von Menschen mit Assistenzbedarf ist die emotionale Traumatisierung.⁴³ Dies wird begünstigt durch die oft erheblich eingeschränkte Entwicklung eines stabilen Ich-Bewusstseins.

Menschen mit einer Behinderung erleiden sehr oft seelische Verletzungen und Traumatisierung durch häufige und sich wiederholende Verlassenheitssituationen und Trennungen. Sie erleiden oft in einem hohen Maße Fremdkontrolle ihrer Eigenbestimmung bis hin zur Verweigerung von Selbstbestimmung, sie werden häufig zurückgesetzt gegenüber anderen, vor allem auch Geschwistern, oder ausgegrenzt von sozialen Situationen. Viele der Betroffenen erleiden und erleben eine verminderte Wertschätzung. Die mangelnde Möglichkeit einer Selbstentfaltung und das eingeschränkte Entwickeln eines eigenen Lebensentwurfes sind häufige Folgen.

Der 16-jährige Michael stammt aus einer sozial schwachen Familie. Beide Eltern gingen keiner Arbeit nach, Alkohol spielte eine große Rolle, und es muss dringend vermutet werden, dass er unter Gewalt litt.

Die Ursache von Michaels leichter Intelligenzminderung war ein Sauerstoffmangel unter der Geburt. Er erfuhr in den ersten ca. fünf Lebensjahren – bis durch Nachbarn vermittelt das Jugendamt aktiv wurde – praktisch keinerlei Förderung. Zuwendung, Ernährung und Körperpflege waren auf ein Minimum begrenzt. Er wurde zehnjährig in das Wohnheim der Schule für geistig behinderte Kinder aufgenommen, die er zuvor schon besuchte. Bei der Aufnahme zeigten sich vor allem eine tief beeinträchtigte Bindungsfähigkeit und ein extrem geringes Selbstwertgefühl. Bei Kontakten wies er bei auch nur geringsten Anlässen ein zum Teil ausgeprägtes fremdaggressives Verhalten auf. Frustrationserlebnisse führten zu Autoaggressionen (Ausreißen von Haaren und Fingernägeln).

Er bekam eine anthroposophisch begründete medikamentöse Unterstützung (Amnion, Argentum, Bryophyllum, Oxalis-Salbe und vor allem Aurum comp.) sowie heileurythmische Behandlung.

Außerdem wurde das immer neue Schaffen eines sicheren Ortes (unter anderem Zimmergestaltung, positive Rückzugsmöglichkeiten, Wickel und Einreibungen) berücksichtigt. Michael liebte zwei Winter hindurch ein zweimal in der Woche durchgeführtes »Bad« in angewärmten Kastanien. Über Jahre bekam er täglich nach dem Mittagessen einen warmen, trockenen Kamille-Leibwickel, nach dem er selber fragte.

Die Mitarbeitenden waren um eine immer neu bekräftigte »sichere Bindung« bemüht sowie insbesondere um eine weitgehende Vorhersehbarkeit des eigenen Handelns und den Verzicht auf Willkür.

Es war beeindruckend, welches Maß an Vertrauen und Sicherheit Michael entwickelte. In den sozialen Beziehungen konnte er die fremdaggressiven Verhaltensweisen deutlich einschränken, das selbstverletzende Verhalten trat nicht mehr auf. Im Acht-Klass-Spiel nach einer Erzählung von Tolstoi spielte er in beeindruckend ruhiger und gefestigter Weise einen im Glauben verankerten Bauern.

Viele Eltern, die ein Kind mit Behinderung erwarten, sind während der Schwangerschaft – in der ja heute häufig die anlagebedingten Behinderungen früh durch zunehmend vereinfachte Bluttests erkannt werden können – sehr betroffen bis schockiert von dieser Prognose.

emotionale Bindung in der Schwangerschaft

Wir wissen heute immer mehr über die emotionale Bindung zwischen Mutter und Kind in der Schwangerschaft und deren Auswirkung auf das ganze Leben. In einer ausgeprägten Belastung dieser frühen Bindung und Beziehung kann eine Mitbedingung eines traumatisierenden Geschehens gesehen werden. Die Verunsicherung der Eltern kann zu einem emotionalen Verlassensein des Fötus führen mit der Folge einer späteren Posttraumatischen Belastungsstörung.

Eine werdende Mutter wurde in der zehnten Woche der Schwangerschaft während der Ultraschall-Untersuchung durch die Worte des untersuchenden Gynäkologen schockiert: »Das Nackenfett des Kindes beträgt 2,6 mm [statt der zu erwartenden 2,3 mm], das könnte ein Down-Syndrom sein. Wollen Sie es denn haben?«

Die junge Frau war verstört. Dann aber wuchs ihre Empörung über den so wenig einfühlsamen Arzt (den sie dann auch wechselte). Sie fand zu ihrer Kraft zurück, und gemeinsam mit ihrem Partner entschied sie sich: »Das ist unser Kind!«

Rückblickend beschrieb sie diese Situation folgendermaßen: »In den ersten Tagen war ich nur im Kopf, hatte Angst und dachte hin und her. Ich glaube, unser Kind war da sehr alleine. Nach einigen Tagen aber war ich wieder ganz bei meinem Kind und freute mich auf es.«

Sie entband dann ein gesundes Kind.

Prozess der Akzeptanz

Wenn ein Kind mit Behinderung auf die Welt kommt, fühlen sich die Eltern oft alleingelassen und überfordert; das kann die Isolation verstärken. Auch wenn viele Eltern behinderter Kinder sich im Laufe der Zeit konsequent hinter ihre Kinder stellen und um deren Förderung intensiv bemüht sind, dauert der Prozess der Akzeptanz der Eltern oft Jahre – Jahre, in denen die heranwachsenden Kinder vielfach emotional alleingelassen sind.

Der bedeutende, 1981 verstorbene österreichisch-amerikanische Psychoanalytiker Heinz Kohut formulierte einmal den Satz: »Das Kind wächst heran im Glanz der Augen der Mutter.«⁴⁴

emotionales Verlassensein

Wenn sich kein »Glanz in den Augen der Mutter« einstellt – weder in den Augen der Mutter noch in denen des Vaters, bedingt durch deren Verunsicherung, mögliche Enttäuschung oder auch deren Trauer –, kann dies zu einer Irritation des Kindes und einem mehr oder weniger tiefgehenden Gefühl des emotionalen Verlassenseins führen.

Dann gibt es Eltern, die die »Schuldfrage« stellen: Wer ist »schuld« an der Behinderung des Kindes? Dies kann zu Zerwürfnissen der Eltern führen, vielleicht auch zu Trennungen, die das Kind auch erlebt und erleidet – das Kind bleibt emotional vereinsamt.

»Normalerweise« geht die primäre Intention von Entwicklung vom Kind aus (das Kind richtet sich auf, wird von den Eltern gestützt, das Kind spricht Worte, die die Eltern nachsprechen …). Das hierin behinderte Kind tut dies nicht, sondern muss von außen angeregt werden. Auch dies kann zu einer emotionalen Irritation der Eltern führen, die vom Kind nicht eingeordnet werden und den Grad einer Traumatisierung erreichen kann.

Folgen einer Traumatisierung bei Menschen mit intellektueller Beeinträchtigung

Verhalten als »Sprache«

Immer wieder müssen wir uns in diesem Zusammenhang verdeutlichen, dass wir immer differenzierter lernen müssen, dass das Verhalten eines Menschen selbst als »Sprache« verstanden werden kann, insbesondere bei erheblicher kognitiver Einschränkung der sprachlichen Kommunikationsfähigkeit. So muss der Blick stärker auf das Gesamtverhalten gerichtet werden und außerdem auf körperlich-somatische Phänomene wie Erregung, Erstarrung, taktile Über- oder Unterempfindlichkeit, erhöhte Krankheitsanfälligkeit, auffällig intensives oder geringes Schmerzempfinden oder auch Erbrechen.

Bei einer 42-jährigen Bewohnerin einer Einrichtung (Down-Syndrom, ausgeprägte Intelligenzminderung, nur sehr eingeschränkte sprachliche Kommunikationsfähigkeit) treten heftigste Durchfälle auf. Eingehende körperliche Untersuchungen und Stuhlproben geben keinen Hinweis auf die Ursache. Die Beeinträchtigung tritt über ein Jahr auf, nicht nachvollziehbar immer im Zusammenhang einer anstehenden Busfahrt. Nach dem Suizid des früheren Busfahrers werden sexuelle Übergriffe durch ihn bekannt. Mit größter Wahrscheinlichkeit war auch die Bewohnerin davon betroffen, ohne dass sie dies hinreichend verbalisieren konnte. Der Durchfall war ihre »Sprache«.

Symptome

Es gilt verstärkt wahrzunehmen:

•das Verhalten in sozialen Beziehungen, beispielsweise Bindungsstörungen,

•eine verminderte Fähigkeit zur Affektregulation,

•ausgeprägte Ängste vor Unbekanntem,

•Kontaktvermeidung und Rückzugsverhalten,

•ausgeprägtes Verweigerungsverhalten,

•sexualisierte Verhaltensweisen, generell ungewöhnliche Kontaktgestaltung,

•regressive, d. h. auf frühere Entwicklungsstufen zurückfallende Phänomene,

•schwere aggressive und selbstverletzende Verhaltensweisen.

Auch eine Verstärkung der Anfallsfrequenz bei Epileptikern kann vor diesem Hintergrund gesehen werden.

Lea, 27 Jahre alt, weist nach einem Sauerstoffmangel unter der Geburt einen Zustand nach frühkindlicher Hirnschädigung (FKHS) mit einer mittelgradigen Intelligenzminderung auf. Weitere Folge der FKHS sind eine Lähmung im Sinne einer Tetraspastik sowie eine fokale Epilepsie mit Neigung zur Generalisierung mit schweren Grand-mal-Anfällen. Im Elternhaus machte sie bis zur Heimaufnahme zur Zeit der Pubertät schwere Gewalterfahrungen. Vor anstehenden Besuchswochenenden zeigte sie eine deutliche Stress-Symptomatik, dabei vor allem eine ausgeprägt erhöhte Anfallsbereitschaft.

verschiedene Ursachen möglich

Selbstverständlich können alle hier genannten Phänomene auch durch andere Umstände oder Ursachen bedingt sein. Sollte aber eine Mehrzahl dieser Phänomene beobachtet werden und ist deren jeweilige Ursache nicht erkenntlich, auch nicht einfühlbar, muss an eine Traumatisierung als Mitbedingung gedacht werden.

Reflexion

Symptome als Selbstheilung

Meines Erachtens reicht es nicht aus und ist es auch nicht sinnvoll, die oben geschilderten Symptome ausschließlich als »krank« oder als »Defizite« zu beschreiben. Natürlich ist das Erleben dieser Symptomatik mit Leiden, oft schwerstem Leiden verbunden, das soll in keiner Weise infrage gestellt werden. Dennoch: Ich halte es für berechtigt, manche dieser Symptome auch unter dem Aspekt einer allerersten »Selbstheilung« zu sehen. Zumindest aber können wir hinter den Symptomen einen – wenn auch unbewussten – Versuch der Betroffenen erkennen, die schweren Folgen einer Traumatisierung für das alltägliche Leben bewältigbar zu machen und damit ein »Überleben« zu ermöglichen. Hier meine ich gerade Aspekte wie Vermeidung, Übervorsichtigkeit, Amnesie, Schlafbeeinträchtigung und auch eine begrenzte Gefühlstiefe, eine eingeschränkte Emotionalität. Auch wenn dies vorläufige »Lösungen« sind, ermöglicht dies vielleicht den Menschen, die Schwere ihres Lebens zu ertragen.

Ein Jugendlicher, der ohne Begleitung durch seine Eltern oder vertraute Personen eine lange, gefährliche und extrem belastende Flucht aus Afghanistan geschafft hat, verbrachte in den ersten Monaten, die er in Deutschland lebte, die Nächte damit, angekleidet in seinem Bett zu sitzen und immer wieder nur kurz einzunicken. Ein Schlafmittel lehnte er ab. Es war deutlich, dass es ihm darum ging, seine Aufmerksamkeit und Kontrolle aufrechtzuerhalten, die ihm letztlich dazu verholfen haben, die Flucht zumindest äußerlich heil zu überstehen.

Übervorsichtigkeit

Ein seelisch verletzter Mensch, der in der Überforderung und Überwältigung der Traumatisierung ohnmächtig war, zeigt in dem vielleicht als übervorsichtig oder auch vermeidend oder überkontrolliert empfundenen Verhalten, dass die Situation dadurch für ihn im Moment beherrschbarer erscheint.

Sicht von innen oder der Versuch, sich in einen traumatisierten Menschen hineinzuversetzen

Ein Versuch, wie er hier angestrebt wird, ist immer und prinzipiell einer großen Verunsicherung ausgesetzt: Nie bin ich wirklich und definitiv am inneren Ort des anderen. Trotzdem soll hier das Indianerwort »Wer den anderen verstehen will, muss in seinen Mokassins gehen« konkret werden. Anders gesagt: Es sind des anderen Schuhe, nicht seine Füße, in die wir probeweise schlüpfen.

Bereitschaft, die eigene Einschätzung zu ändern

In diesem Sinne wird das nun Folgende eine vorläufige Einschätzung, eine Hypothese sein, die immer aufs Neue ergebnisoffen geprüft werden muss. Es ist wie gesagt als Versuch anzusehen, immer in der Bereitschaft, meine Haltung und Einschätzung zu ändern. Dahinter steht auch das Wort Søren Kierkegaards: »Wenn ich wirklich einem anderen helfen will, muss ich zuallererst begreifen, was er verstanden hat.«⁴⁵ Dennoch: Bei Menschen, die nicht in der Lage sind, sich verbal zu artikulieren, ist der Versuch wesentlich, sich die Situation vorzustellen und sie so zu schildern, als würde der andere sich aussprechen. Vielleicht mag es sich so anfühlen, vielleicht würde es ein Betroffener so formulieren, oder auch anders, ganz anders – die Formen des Erlebens sind so vielfältig!

Immer und immer wieder diese Verunsicherung. Abgrundtief, bodenlos. Worauf, auf wen kann ich mich verlassen? Ich kann mich ja nicht auf mich selbst verlassen. Ich nehme mir etwas vor, verabrede mich, will etwas unternehmen – und muss dann spüren, dass meine Kraft nicht reicht. Spüre, wie die Beine weich werden oder zittern.

Ja, zittern, immer diese Angst. Eigentlich macht alles Angst. Mit anderen zusammen sein macht Angst, was wollen sie von mir, kann ich ihnen genügen, lassen sie mich am Ende alleine oder stellen sie mich bloß – oder ich verstehe nicht, was sie wollen oder meinen oder denken – oder ich bekomme dann wieder diese merkwürdigen Zustände, wo ich nichts mehr blicke, rein gar nichts. Dann mache ich verrückte Dinge, sage etwas, was ich nicht sagen will, oder sage gar nichts, weil mir keine Worte einfallen oder keine Gedanken da sind.

Oder wo ich meinen Körper nicht mehr spüre: Sitzen, stehen, alles fühlt sich so fremd an.

Ich habe Angst, mit anderen zusammen zu sein. Aber alleine sein macht auch Angst.

Ich finde kein Vertrauen mehr, zu nichts und niemand. Gerade habe ich Vertrauen zu jemand aufgebaut, bin ich unsicher: Meint es dieser Mensch denn wirklich ernst? Oder verlässt er mich bei nächster Gelegenheit wieder, oder tut mir etwas an – da wende ich mich doch lieber selbst ab, dann habe ich es wenigstens in der Hand – auch wenn es furchtbar ist, dann wieder alleine zu sein und dazu noch seine Enttäuschung zu spüren.

die innere Seite des anderen nachempfinden

Ich halte es für lohnend, immer wieder zu versuchen, die innere Seite des anderen nachzuempfinden, sich im Team darüber auszutauschen – zu versuchen, sich der Innensicht, dem inneren Erleben des anderen anzunähern.

Ein tief verletztes Leben – Einzelfallschilderung

Astrid kam achtjährig von einer Förderschule in eine Schule und ein Heim für sogenannte geistig behinderte Kinder, einen Lern- und Lebensort für seelenpflegebedürftige Kinder und Jugendliche. Von der Gestalt war sie zartgliedrig, für ihr Alter relativ klein, ihr dunkles Haar war dünn und spröde. Sie hatte Ringe unter den Augen, die Schultern hingen herab, als würde sie eine große Last tragen. Der Schritt war schwer. Dabei verfügte sie über eine einfache Sprache, die Artikulation war nicht durchgestaltet. Unmittelbar aber berührte der Blick – eine eigentümliche Mischung aus hoffnungsvoller Bitte um Geborgenheit und angstvoller Distanz, dabei durch eine nicht kindgemäße große Müdigkeit geprägt.

Was stand im Hintergrund? Manches bleibt im Dunkel. Den Unterlagen und Gesprächen konnte ich entnehmen, dass sie mit einem Geburtsgewicht von ca. 2.700 Gramm geboren wurde, wahrscheinlich in der 34. Schwangerschaftswoche (also sechs Wochen vor dem errechneten Geburtstermin). Es war eine Kaiserschnitt-Geburt, die wegen beeinträchtigter Herztätigkeit des Kindes erforderlich wurde.

Die Schwangerschaft war belastet. Zum einen durch Nikotin. Dies bedeutet eigentlich ein Doppeltes: Da ist zum einen der Stoff Nikotin, der die Blutgefäße verengen lässt und dadurch insbesondere die Ausgestaltung des hochempfindlichen Gehirnorgans behindert. Aber eine rauchende Mutter bedeutet auch eine Mutter mit mangelnder Fähigkeit, die Bedürfnisse der Leibesfrucht wahrzunehmen. Die Mutter selber wiederum erlitt während der Schwangerschaft schwere körperliche Gewalt durch ihren damaligen Partner. Und mittendrin ein zutiefst ausgeliefertes Kind, auf das all das einwirkte – Nikotin, Gewalt, Angst der Mutter. Trotz allem war die werdende Mutter auch in »guter Hoffnung«, in immer wieder aufkeimender freudig-liebevoller Erwartung des Kindes, das sie trug. Die Dinge sind nie nur schwarz oder weiß.

In den ersten Lebensjahren oblag die Erziehung der überforderten Mutter, die bei wechselnden Partnern Halt suchte und Gewalt fand. Dazwischen ein Kind, das weder die leibliche noch die seelische Ernährung erfahren konnte, derer es bedurft hätte. Die Mutter selbst hatte keinen stützenden familiären Umkreis. In den ersten Lebensjahren Astrids fand eine nur sehr zögerliche Beobachtung durch das Jugendamt statt, keine wirkliche Hilfe auch von dieser Seite. Irgendwann und irgendwie hat Astrid in den frühen Jahren ihrer Kindheit sexuelle Gewalt erlitten, wahrscheinlich über Jahre. Die Äußerungen und das spätere Gebaren des Kindes waren eindeutig. Viel später konnte sie auch anfänglich etwas von dem Erlittenen erzählen. Also ein früher, schwerer zusätzlicher Einbruch in Körper wie Seele des heranwachsenden Kindes. Mit all dem, mit all diesen prägenden Erfahrungen kam Astrid achtjährig in das Heim.

Die Diagnose, die seinerzeit gestellt wurde, war zum einen ein Zustand nach frühkindlicher Hirnschädigung und zusätzlich eine komplexe Traumatisierung. Letztere umfasste sowohl eine emotionale Traumatisierung – dies beschreibt zum einen eine besondere Form der Verwahrlosung, aber auch einen ausgeprägten Verlust von Fürsorglichkeit – als auch auf diesem äußerst labilen Untergrund eine sexuelle Traumatisierung.

Gerade bei früh, anhaltend und komplex traumatisierten Kindern lässt sich oft schwer nur eine Grenze zwischen den Auswirkungen einer möglichen frühkindlichen Hirnschädigung und den Auswirkungen einer Traumatisierung ziehen. Die Symptome können sich überschneiden. Auch die eingeschränkte kognitive Entwicklung mit leichter Minderbegabung oder ein nur mangelhaft durchdrungenes Bewegungsbild kann durch beide Beeinträchtigungen verursacht sein.

Die relativ ausgeprägte Beeinträchtigung ließ mich hier diese kombinierte Diagnose stellen.

Für den therapeutischen Ansatz war dieses zunehmende Wissen um die erlittene Traumatisierung ein wesentlicher Ausgangspunkt. Ebenso das Wissen um die Maxime: Grundlage jedweder therapeutischen Beziehung ist das Schaffen von Sicherheit.

Wir empfanden es folgendermaßen: »Unterstützt mich bitte in meiner Suche nach Sicherheit. Schafft für mich einen sicheren Ort.« Nach den Wirrnissen und Kränkungen der ersten Lebensjahre war das die zentrale Bitte, die Astrid durch ihr So-Sein aussprach. Ein solcher sicherer Ort umfasst vor allem drei Bereiche: eine vertrauensvolle Beziehung, einen positiven Bezug zum eigenen Leib sowie einen konkreten sicheren Ort in der konkreten Lebenssituation.

Im Vordergrund stand das Schaffen und Aufrechterhalten einer sicheren Bindung, auch einer möglichst kontinuierlichen therapeutischen Beziehung. Dabei konnte nicht verhindert werden, dass sich die Lebensentwürfe von Bezugspersonen änderten. Dennoch blieb es das Grundanliegen, die jeweiligen Beziehungen getragen zu wissen von Einfühlung, Vertrauen und Sicherheit, besonders auch von einem Verzicht auf Willkür und einem hohen Maß an Vorhersehbarkeit für Astrid.

Weiterhin galt es einen positiven Bezug zum eigenen Leib zu ermöglichen. So erfuhr Astrid zunächst sensorische Integration,⁴⁶ einen Ansatz der Physiotherapie, immer wieder in Epochen, um insbesondere auch Freude an der Bewegung durch deren vertiefte Durchdringung zu ermöglichen. Hinzu kamen Einreibungen, unter anderem mit Rosenöl und Solum. Gerne hätten wir Astrid anschließend fest eingewickelt, um ihr Halt zu geben; sie reagierte aber mit Angst. So ruhte sie in der Hängematte nach, was sie gut akzeptieren konnte, und behielt dadurch die Kontrolle – es war richtig so.

In diesem Zusammenhang war auch die Gestaltung einer Sinnespflege wesentlich, hier zunächst vor allem das Haltgebende des Tastsinns. Dieser Sinn vermittelt die Urerfahrung: Ja, das bin ich, und ich erfahre es durch das Gehaltenwerden. Weiterhin galt unser Bemühen der Pflege des »Lebenssinns«, also einer Förderung des Wohlgefühls im Körper, unterstützt auch durch die Ritualisierung des Alltags und durch Wärme, immer wieder Wärme.

Als weitere Körpertherapie kam die Heileurythmie zum Einsatz. Ergänzt wurde die Behandlung in dieser Phase durch Medikamente aus der anthroposophischen Medizin, vor allem Aurum comp. sowie Bryophyllum und Silber.

Ein kleiner, aber wesentlicher Ansatz in der gelebten therapeutischen Begleitung war das Bemühen, dass das, was man sich jeweils vorgenommen hatte, auch realisiert wurde, gemäß dem Grundgedanken: Das, was ich mir vornehme und tue, stärkt meinen Willen. Wille hier gesehen als die innere Kraft, die mir Selbstorientierung und Selbstsicherheit vermitteln kann. So einfach dieser Grundsatz erscheint – wir haben ihn auf Astrids Weg immer wieder vergessen und mussten uns dann schmerzlich daran erinnern. Dann waren die Aufgaben zu groß und hatten ein Scheitern, Resignation, Frustration, später auch Aggression zur Folge.

Der Wille muss langsam, fast millimeterweise wachsen dürfen, sonst schreckt er zurück. Für uns Begleiter heißt es dann, dieses Vornehmen und Tun innerlich wie äußerlich zu begleiten.

Der andere, den ersten ergänzende Leitsatz heißt: Was ich mir vornehme und nicht tue, schwächt den Willen. Und solch ein Vorsatz umfasst auch, was ich von dem Kind erwarte und ihm abverlange.

Vornehmen und Tun, d. h. auch ruhig schreiten, Schritt für Schritt, ganz ähnlich wie bei einer anstrengenden Bergwanderung, wo ich auch immer nur jeweils einen Schritt nach dem anderen setzen kann.

Die Anpassung der Erwartungen an die Möglichkeiten Astrids wie an die Möglichkeiten des Teams führte zunächst zu einer Beruhigung der Situation. Dann aber zeigte es sich, dass Astrid mutiger wurde, sich die Frustrationstoleranz verbesserte und auch ihr Durchhaltevermögen zunahm.

Die Jahre um die Pubertät führten bei Astrid zu erheblichen seelischen wie leiblichen Veränderungen. Die zartgliedrige Gestalt wurde gröber und schwerer. Die vorher immer wieder aufleuchtende feine Helligkeit wich einer zunehmenden Dunkelheit, fast Dumpfheit. Manchmal dachte ich: Ob wohl die kompakte Gestalt und die Dunkelheit wie ein Schutzwall sind, um einen Rest von Licht tief drinnen zu bewahren?

Die Art, mit ihr zu sein, veränderte sich: Wer ihr begegnete, ihr begegnen musste – Pädagogen in der Schule, Erzieher im Heim oder Therapeuten –, versuchte zunehmend, sie zu meiden. Sicher unbewusst, aber sie trug einiges dazu bei: Sie verprellte gerade die Menschen, die sich besonders um sie bemühten. Kleptomane Züge zeigten sich; mehr noch, sie nahm Gegenstände von anderen, sogar von der Lehrerin, zu der sie ein besonders inniges Verhältnis hatte, auch Wertvolles – und zerstörte es. Dieses Verhalten nahm immer mehr zu.

Immer stärker wurde in dieser Zeit aber auch das Bedürfnis, sie innerlich zu verstehen, diese empathische Grundhaltung wurde sehr herausgefordert. Es galt, hinter diesen vordergründig verwirrenden oder auch abstoßenden Erscheinungen und Verhaltensweisen die große Not der Seele dieser nun bereits Jugendlichen zu erkennen, ihre eigentliche Frage wahrzunehmen. Hinter ihrem herausfordernden Handeln stand die kontinuierliche Suche nach Akzeptanz, letztlich das Bedürfnis, ohne jede Bedingung geliebt zu werden. Die Frage an den Begleiter lautete: Schaffst du das, willst du das? Immer wieder neu bedurfte es einer Bekräftigung und Bejahung der therapeutischen Beziehung durch die Bezugspersonen. Diese Haltung und unsere ständige Bemühung darum war in diesen Jahren vorrangiges therapeutisches Mittel. Daneben wurden Maßnahmen der Heileurythmie fortgesetzt, zum Teil auch Physiotherapie als Arbeit an der eigenen Gestalt zur Stärkung der Aufrichtekräfte sowie der besseren Durchdringung der eigenen Bewegung. Astrid liebte im Besonderen die Reittherapie – die aus äußeren Gründen aber leider nur begrenzt eingesetzt werden konnte.

Eine neue, tiefere Frage trat mit dem Erwachsenwerden in Astrids Leben auf. Als ob das Eis, auf dem die sich entwickelnde Seele nun stand, zu dünn sei, zeigten sich tiefe, immer umfassendere Ängste, im weiteren Verlauf auch Zweifel, ob der andere wirklich der andere ist. Kurz gesagt: Ein paranoides Erleben als Ausdruck einer sich entwickelnden Psychose trat auf. Später kamen akustische Halluzinationen dazu, dieses eigentümliche innere Hören. Auf dem Boden der dazugehörigen Ängste, dann auch begleitet von schweren Selbst- und Fremdaggressionen, flammte die Psychose schließlich auf. Vielleicht stand hinter ihr eine Dissoziation, dieses tiefe Aufbrechen des seelischen Zusammenhalts als schwere Auswirkung einer Traumatisierung. Tiefe Selbstzweifel beherrschten Astrid zunehmend. Ein Wort des österreichischen Psychiaters Christian Scharfetter kam mir in den Sinn, das er einem Buch über Psychosen vorangestellt hat und die Äußerung eines an einer Psychose erkrankten Menschen zum Inhalt hat: »Das ist die Kernfrage: Ob ich überhaupt bin.«⁴⁷

Wir setzten uns zum Ziel, in der äußeren Lebensgestaltung die verminderte Belastbarkeit zu berücksichtigen, besonders durch eine Entlastung bei den Anforderungen im Alltag. Angesprochen durch die zunehmende Wirrnis in ihrem Inneren versuchten wir, die Umgebung schön zu gestalten: soweit möglich äußere Ordnung, eine Blume, ein farbiges Tuch, Harmonie und Freude fürs Auge. Vor allem aber wurde die Haltung der Begleitenden herausgefordert, die notwendige Echtheit und Aufrichtigkeit. In ihrer ungemein hohen Sensibilität spürte Astrid unmittelbar, ob diejenigen, die sie begleiteten, aus einer inneren Authentizität heraus handelten. Dieses Handeln kann nur dann wirksam sein, wenn es von einem echten, vielleicht sogar gesteigerten Interesse am anderen getragen wird.

Die Psychose bedingte einen Therapiewechsel bzw. eine Erweiterung des Therapieangebots. So wurden ab dem jungen Erwachsenenalter auch Neuroleptika eingesetzt, im Wesentlichen Quetiapin und Risperidon. In den Jahren des jungen Erwachsenenalters trat dann auch Psychotherapie hinzu. Obwohl dieser psychotherapeutische Ansatz jetzt schon Jahre andauert, konnte diese Therapie »nur« dazu genutzt werden, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen.

Wenn diese Beziehung einmal als wirklich tragfähig erlebt werden kann, dann kann ein Ort entstehen, an dem Bilder, vielleicht auch Worte für das Erlittene gefunden bzw. geschaffen werden können, vielleicht auch unter Einbezug der zunehmend bewährten bilateralen Stimulation, zum Beispiel in Form von EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Dabei handelt es sich um eine spezifische Traumatherapie, die auf der Erkenntnis beruht, dass die rasche wechselseitige Stimulation der rechten und linken Gehirnhälfte helfen kann, Erlittenes bzw. die Erinnerung an Erlittenes in die Seele zu integrieren.⁴⁸ Doch das liegt bei Astrid noch in der Zukunft. Zunächst geht es bei dieser wie bei jeder anderen Therapie um das entscheidende Vermitteln von Vertrauen und Sicherheit.

Als Astrid 26 Jahre alt war, wurden die psychotischen Zustände schwächer und ruhiger. Die ergänzende neuroleptisch-medikamentöse Behandlung konnte weitgehend zurückgenommen werden. Trotzdem traten noch überwältigende Erinnerungsstürme auf, sogenannte Flashback (siehe Seite 91), verbunden mit großer Angst und Hilflosigkeit.

Zunehmend konnten auch innere Entwicklungsschritte angeregt und unterstützt werden. So erwies sich ein Tagebuch in den Jahren des jungen Erwachsenenalters als wichtig, geführt in unterschiedlicher Intensität, zunächst mit Hilfe der Betreuer, dann auch für sich selbst – ein »Dankbarkeits- bzw. Freudetagebuch«. Der Sinn eines solchen inneren Ansatzes ist, durch den Ausdruck von erlebten positiven Eindrücken den belastenden Eindrücken etwas entgegenzustellen, als Grundlage für Hoffnung und die Bewältigung des Erlittenen. Astrid malt seit Jahren zunehmend und nimmt Malunterricht in einer Gruppe. Es geht nicht um eine Technik, einen Stil etc., sondern um schöpferisches Gestalten, um das »Spielen« mit dem Medium Farbe, darum, die eigene Ausdrucksfähigkeit jenseits von Sprache zu vertiefen. Kunsttherapie wie die Beschäftigung mit Kunst, das Aufnehmen von Kunst wie die aktive Gestaltung kann therapeutische Wirkung entfalten. Es weitet die Sinne und die Seele, fördert die Annäherung an das, was hinter den Dingen liegt, das macht es zur Therapie.

Erstaunlich vor dem Hintergrund der Entwicklungsbedingungen war, dass Astrid eine Beziehung zu einem Mitbewohner einging. Erstaunlich war, dass trotz immer wieder aufbrechender Ängste – vor allem der Angst, verlassen zu werden – die Freude über diese Beziehung über lange Zeit vorrangig war. Sie erfuhr darin Geborgenheit und Halt. Aber sie musste auch Irritation und Verzweiflung erleben, das ist menschlich und kommt in vielen anderen Beziehungen vor. Eine qualifizierte Paartherapie seitens der Sozialtherapeutin unterstützte diese Prozesse.

So weit kann der Weg von und mit Astrid geschildert werden. Er wird weitergehen. Ein Weg, der zunehmend ihr eigener geworden ist, nachdem sie in den Jahren der Kindheit und Jugend therapeutisch begleitet wurde. Die Unterstützung hat die Form einer Assistenz angenommen, die in Absprache gewährt und gestaltet wird.

Dieser Weg hat einen offenen Ausgang – wie jeder therapeutische Prozess. Therapeutisches Handeln kann immer nur prozessorientiert sein. Aufseiten der therapeutischen Begleiter steht das aufrichtige Bemühen. Ob und wie Heilung oder Linderung eintritt, liegt nicht in ihrer Hand – letztlich ist es ein »Moment der Gnade«.

Ist dieser geschilderte Weg eine »Erfolgsgeschichte«? Wohl nicht im vordergründigen Sinn. Aber: Geht es denn überhaupt darum?

Es ist ein Weg, es ist ihr Weg – und es ist der Weg der Begleiter mit ihr.