Психиатрия

ПРЕДИСЛОВИЕ

Со времени выхода в свет последних учебников по психиатрии для медицинских работников среднего звена минуло почти пятнадцать лет. За это время произошли глубокие и качественные изменения, касающиеся научных достижений в психиатрии, лечения душевных болезней и (что особенно касается медработников среднего звена) ухода за пациентом.

Эти изменения следующие:

1. В средних специальных учебных заведениях невропатология и психиатрия стали преподаваться отдельно. При этом некоторые заболевания, рассматриваемые в курсе психиатрии, теперь изучаются в курсе нервных болезней. Таковы эпилепсия и эпилептиформные синдромы.

2. Коренным образом изменилась классификация душевных болезней; введено в действие их разъяснение и наименования, согласно МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр), при этом заменены названия, ранее широко употребляемые: маниакально-депрессивный психоз, инволюционные психозы, неврозы и др.

3. Введены в практику новые, более эффективные средства лечения шизофрении, депрессивных состояний и др. В то же время ряд относительно малоэффективных и токсичных препаратов изъят из реестра лекарственных средств или практически вышел из употребления.

4. Утвержден новый Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования с современными требованиями к образовательным программам, объему учебной нагрузки студентов, уровню их знаний по отдельным дисциплинам, в том числе по психиатрии.

5. Во главу угла деятельности медсестры поставлен сестринский процесс, что, естественно, касается психиатрии. В России постепенно расширяется обучение сестринскому процессу. Современная сестра должна быть не помощником, а коллегой врача, заниматься «проблемами человека в состоянии болезни» и разрешать как физические, так и духовно-социальные и другие проблемы. Сестринский процесс ранее в учебниках психиатрии не рассматривался.

Роль и значение психиатрии в современном обществе возрастает. Придается особое значение умению медработника проводить профилактику заболеваний, а также реабилитацию пациентов. Достигнут значительный прогресс в реабилитации пациентов, страдающих шизофренией и другими тяжелыми душевными болезнями. Во всем мире и в России в частности люди оказываются в ситуации тяжелого стресса, обусловленного как стихийными бедствиями, так и массовыми катастрофами. Медицинские работники среднего звена должны уметь оказывать квалифицированную неотложную помощь людям в ситуации тяжелого стресса.

Знание психиатрии необходимо не только медработникам среднего звена психиатрических больниц, диспансеров и т. д. Психические изменения у пациентов и развитие острых психотических состояний нередки при самых разных соматических заболеваниях – внутренних болезнях, после операций, при инфекционных заболеваниях и во многих других случаях.

Авторы учебника поставили перед собой задачу детально изложить вопросы этиопатогенеза, клинические проявления, течение, терапию душевных болезней в пределах, необходимых для медработников среднего звена. Объем изложения определен Государственным образовательным стандартом и включает современные достижения в психиатрии. Учебник традиционно разделен на общую часть и изложение отдельных психических и поведенческих расстройств с разделами, посвященными сестринскому процессу для каждого из них.

По сравнению с материалами 1-го издания нами внесены следующие изменения.

Изъята глава 6 о качестве медицинской помощи и стандартах сестринской помощи, как не имеющая отношения непосредственно к сфере психиатрии, а относящаяся ко всем медицинским дисциплинам и должная рассматриваться при преподавании «Сестринского дела».

Переработана глава 6 «Сестринский процесс в психиатрии». В нее внесены имеющиеся теоретические разработки, модели сестринского дела; подчеркнуты различия врачебного и сестринского подходов к пациенту, причем именно душевнобольному пациенту.

Внесена информация о новых психотропных средствах последнего поколения.

Внесены добавления, касающиеся этиологии и патогенеза некоторых болезней, учитывая новые разработки.

Второе издание учебника также полностью учитывает требования к базовому уровню подготовки выпускника средних медицинских учебных заведений, а именно:

– знать систему организации психиатрической помощи;

– знать медицинские, юридические и этические аспекты оказания психиатрической помощи;

– знать причины, клинические проявления, принципы лечения психических заболеваний;

– уметь осуществлять и документировать отдельные этапы сестринского процесса при уходе за пациентами, страдающими душевными заболеваниями;

– уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И СВЯЗЬ ЕЕ С ДРУГИМИ МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Психиатрию определяют как медицинскую дисциплину, занимающуюся изучением этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения психических и поведенческих расстройств, а также организацией психиатрической помощи населению. В буквальном переводе с древнегреческого «психиатрия» – лечение души. Обозначение психиатрии как части медицины, занимающейся заболеваниями души, представляется правильным, поскольку это устанавливает четкие границы между психиатрией и другими клиническими дисциплинами.

Казалось бы, из медицинских дисциплин психиатрия ближе всего стоит к неврологии (невропатологии), поскольку та и другая имеют дело с болезнями нервной системы. На самом деле разница между ними существенна: неврология имеет дело с соматическими проявлениями страданий мозга (параличи, расстройства чувствительности, рефлексов, равновесия, мышечного тонуса, нарушения осуществления речевой функции и др.). Неврологические расстройства можно увидеть и измерить. Психиатры судят о состоянии человека путем наблюдения и беседы – оценивают его мыслительные процессы, память, эмоциональное состояние, способность адаптации в обществе и семье, т. е. выносимые суждения близки к тем, которые устанавливает человек из наблюдения и беседы с другим человеком, оценивая особенности его души. Психиатрия по методологии, таким образом, стоит ближе не к неврологии, а к психологии, более точно – к медицинской психологии.

Естественно, психиатр (и медицинский работник среднего звена в системе психиатрической помощи населению) не может обойтись без регистрации соматического состояния пациента, например состояния сердечно-сосудистой, пищеварительной систем; наличия или отсутствия хронических инфекционных заболеваний. Но, даже регистрируя эти страдания, специалист-психиатр задается особенной целью – уяснить, каким образом они повлияли на душевное состояние человека: имеется ли между соматической и психической болезнью прямое причинно-следственное отношение, либо произошла неадекватная личностная переработка неблагоприятного соматического состояния, либо длительное соматическое страдание вызвало коренное изменение личности человека (так называемое патологическое развитие личности).

Так, тяжелое инфекционное заболевание с выраженной гипертермией может вызвать помрачение сознания пациента – это пример прямых причинно-следственных отношений соматических и психических расстройств. Другой пример: после инфаркта миокарда пациент, несмотря на положительную динамику сердечно-сосудистых расстройств, испытывает постоянный страх внезапной смерти, сокращает свою активность – это пример неадекватной реакции личности на болезнь. Третий пример: пациент с хроническим колитом, прислушивающийся к своим ощущениям и не доверяющий медработникам, превращает свою жизнь в постоянное писание жалоб и хождение от одного специалиста к другому – это патологическое развитие личности.

Медработник, занятый лечением и уходом за пациентами с соматическими заболеваниями, обязан знать психиатрию, не только учитывая вышеприведенные примеры. В соматической клинике нередко возникают острые психотические расстройства, требующие оказания неотложной помощи, которую необходимо уметь квалифицированно осуществить. Далее, медработник соматической клиники должен полностью осознавать роль стресса в происхождении или отрицательной динамике ряда соматических заболеваний и учитывать это при лечении или уходе. Наконец, нередко некоторые психические заболевания дают о себе знать соматическими симптомами (боли в области сердца, необъяснимое колебание массы тела и артериального давления, расстройство деятельности желудочно-кишечного тракта и др.), т. е. соматические проявления маскируют начинающуюся душевную болезнь (или последняя маскируется соматическими проявлениями). Особенно часто это касается депрессивных состояний, и о таких случаях врач-интернист или медсестра, работающая в соматической клинике, обязаны знать.

Вероятно, не каждый медработник по своим личностным особенностям способен работать с душевнобольными. Для этого необходимы психологическая интуиция, способность сопереживать человеку с теми или другими психическими нарушениями и отклонениями.

По типу расстройств всю психиатрическую патологию можно разделить на носящую психотический характер, когда пациент не в состоянии адекватно оценивать себя, окружающую обстановку и т. д.; на носящую невротический характер, с правильной оценкой собственного состояния и нарушением преимущественно в эмоциональном реагировании, снижением работоспособности, расстройствами в вегетативной сфере; наконец, на носящую личностный (ранее – психопатический) характер, с продолжающейся всю жизнь дисгармонией личности и нарушением адаптации к окружающей среде.

Кроме того, в психиатрии выделились как самостоятельные разделы: детская и подростковая, гериатрическая психиатрия, наркология, судебная, военная психиатрия. Каждого из этих разделов мы коснемся в главах этого учебника.

Вопросы к главе 1.

1. Каких вопросов касается психиатрия, в чем ее отличие от неврологии?

2. Какие основные методы применяются в психиатрии при изучении больного?

3. Как подразделяется психиатрическая патология по типу расстройств?

4. Какие самостоятельные разделы выделились из общей психиатрии?

Глава 2
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК. ПСИХИАТРИЯ В РОССИИ

С душевными болезнями люди соприкасались с древних времен, они не являлись чем-то приобретенным в какой-то период развития человечества.

Так, в мифах Древней Греции есть описание приступа безумия у Геракла, убивающего своих детей (предположительно – это проявления эпилепсии с психическим расстройством). То же, вероятно, относится и к упоминаемому в Библии царю Саулу, у которого наблюдались приступы дикой ярости. Еще один царь древнейших времен – Навуходоносор – испытывал чувство превращения в животное, с соответствующим поведением. Согласно исследованию русского психиатра Ковалевского, здесь имеет место феномен деперсонализации (см. главу 7).

Положение психиатрии в обществе удивительно тесно связано с культурным развитием человечества, и оно было различным в каждый исторический период. Так, история Древнего мира – период накопления знаний, и именно тогда появились первые работы о душевных болезнях, об их связи с мозгом (Гиппократ, Аристотель, Цельс). Отец медицины Гиппократ в этот период ввел в обращение такие до сих пор широко известные понятия, как «меланхолия», «мания», «паранойя».

Рис. 1. Коридор в Бедламе (основан в 1537 г.), Лондон¹

Средние века – эпоха религиозных догматов и господства инквизиции. Судьба душевнобольных в этот период была печальна: их считали одержимыми бесами, пособниками дьявола; заклинали в монастырях и нередко сжигали как колдунов или ведьм. Содержание не казнимых душевнобольных было ужасным: их приковывали цепями к стенам, держали в клетках, показывали за деньги, как в печально знаменитом Бедламе, доме для умалишенных в Лондоне (рис. 1). Возбужденных больных обливали водой, крутили в специальных устройствах, сбривали им воло- сы. Характерно, что в России отношение к душевнобольным не носило такого жестокого характера, их считали блаженными, близкими к Богу людьми.

Рис. 2. Франсуа Пинель, французский психиатр (1745–1826)

Облегчение участи душевнобольных наступило в новое время, с началом Великой французской революции, провозгласившей свободу и принципы гуманизма. Именно тогда французский психиатр Пинель (рис. 2) и его ученик Эскироль преобразовали сумасшедшие дома в лечебные учреждения, сняли с душевнобольных цепи, ввели записи историй болезни и врачебные обходы. В дальнейшем принципы Пинеля и Эскироля распространились по всей Европе.

XIX в. – начало научной психиатрии. В конце века знаменитым немецким психиатром Крепелином были выделены и описаны наиболее распространенные заболевания: шизофрения²и маниакально-депрессивный психоз. Во Франции Шарко и Жане описали, соответственно, истерию и психастению. В России С. С. Корсаков описал вариант алкогольного психоза, который был назван корсаковским психозом.

XX в. – столетие величайших научных открытий и в то же время чрезвычайно жестокое столетие; это отразилось и на психиатрии. В гитлеровской Германии были проведены в жизнь законы о стерилизации душевнобольных как неполноценных. Психически больные люди в массовом порядке уничтожались и на оккупированных нацистами территориях.

В первой половине XX в. был предложен ряд методов лечения психических заболеваний. Некоторые из них испытали взлет популярности и последующее забвение, к таковым относятся терапия длительным сном, вызывание высокой температуры тела с помощью сульфозина; хирургическое вмешательство (лейкотомия – перерезка нервных связей лобной доли). Часть методов отпала за ненадобностью, например прививки малярии при прогрессивном параличе, предложенные Вагнером фон Яуреггом. Другие методы до сих пор сохраняются в психиатрической практике, таковы инсулинотерапия, предложенная Закелем; электросудорожная терапия, предложенная Черлетти и Бини; аутогенная тренировка; выработка отрицательной реакции на алкоголь с помощью апоморфина и тетурама. Однако подлинный успех в лечении душевных болезней был достигнут во второй половине XX в., с возникновением психофармакологии: был предложен ряд средств лечения шизофрении (нейролептики), невротических расстройств (транквилизаторы), аффективных расстройств (антидепрессанты, нормотимические средства), нарушений памяти и обучения (ноотропы). Психофармакологии посвящена специальная глава учебника.

Рис . 3. В. X. Кандинский, выдающийся русский психиатр (1849-1889)

Рис. 4. С. С. Корсаков, выдающийся русский психиатр (1854–1900)

Психофармакология кардинальным образом изменила облик психиатрических лечебных заведений и жизнь душевнобольных. Они мало теперь отличаются по внешним признакам от пациентов соматических отделений; работают, живут в семьях, занимаются творческой деятельностью.

Были предприняты огромные усилия в постижении этиологии и патогенеза душевных болезней, однако до сих пор общепринятых теорий происхождения шизофрении и других психозов не существует.

Большие надежды возложены сейчас на применение в психиатрии генетических методов исследования.

В России, где инквизиции не было, как уже упоминалось, не проводилось и массовое истребление душевнобольных, однако единичные случаи сожжения волхвов и колдунов имели место.

Душевнобольных как юродивых или глупых начиная с XI в., призревали в монастырях. Во время своего короткого правления Петр III во второй половине XVIII века успел издать указ об учреждении специальных госпиталей для психически больных. Такие дома – доллгаузы, или народные дома, – действительно стали строить во второй половине XVIII в. В XIX в. в России стали возникать психиатрические больницы (где применялись принципы нестеснения), а также научные кафедры психиатрии в Санкт-Петербурге, Москве, Харькове, Казани.

Ряд научных достижений мирового масштаба принадлежит российским психиатрам – таково классическое описание псевдогаллюцинаций Виктором Хрисанфовичем Кандинским (рис. 3) и алкогольного полиневротического психоза Сергеем Сергеевичем Корсаковым (рис. 4). Выдающимся психиатром с мировым именем был Владимир Михайлович Бехтерев (рис. 5), внедривший в психиатрию ряд физиологических методов исследований, сделавший немало для организации научных учреждений и подготовки научных кадров.

В 70–80-е гг. XX столетия был отмечен ряд неблаговидных случаев использования психиатрии в политических целях: в больницы помещались люди, не разделявшие официальных политических взглядов. Для искоренения таких искушений в 1993 г. был принят закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», где указаны права душевнобольных и обозначены правила их госпитализации. Юридическим аспектам психиатрии посвящена специальная глава учебника. Во второй половине XX в. в России совершенствуется организация психиатрической помощи: наряду с психоневрологическими стационарами и диспансерами появляются дневные и ночные стационары, наркологические кабинеты, юридические службы, а также неформальные объединения пациентов – «Анонимные алкоголики. «Анонимные наркоманы» и др.

Рис . 5. В. М. Бехтерев, выдающийся русский психоневролог(1857-1927)

Вопросы к главе 2.

1. В каких источниках можно найти первые описания душевных болезней?

2. Кто и когда преобразовал «сумасшедшие дома» в психиатрические больницы?

3. Когда произошли первые организационные мероприятия в российской психиатрии?

4. Каких выдающихся российских психиатров вы знаете?

Глава 3
СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕCКОЙ ПОМОЩИ

Психиатрическая служба имеет ряд особенностей, по сравнению с другими направлениями медицинской помощи, в первую очередь в силу контингента больных, который она обслуживает. Когда речь идет о душевнобольных, то представляют достаточную важность не только чисто медицинские аспекты работы, но и правовые ее моменты (психически больные нуждаются в правовой защите больше, чем лица, страдающие другими видами патологии). В то же время общество нуждается в защите от противоправных действий, которые могут быть неосознанно предприняты психически больными. В этом особенность психиатрической службы, вынужденной подчас предпринимать принудительную госпитализацию пациентов.

По закону Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на психиатрическую службу возлагаются следующие функции:

– оказание неотложной психиатрической помощи;

– осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социально-психологической и реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях;

– проведение всех видов психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности;

– оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

– участие в решении вопросов опеки указанных лиц;

– проведение консультаций по правовым вопросам;

– осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами;

– оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах.

Особенностями психиатрической помощи в нашей стране являются ее дифференцированность, преемственность и ступенчатость.

Дифференцированность ее заключается в четкой организации помощи различным контингентам больных, страдающих психическими расстройствами (помимо общей психиатрии речь идет о детской, подростковой, гериатрической, пограничной (неврозология), судебной психиатрии, наркологической службе).

Преемственность работы основывается на тесном взаимодействии психиатрических учреждений различного уровня (стационарного, полустационарного и амбулаторного), обеспечивающих непрерывную, последовательную медицинскую и социальную помощь пациенту и при необходимости его семье.

И наконец, ступенчатость психиатрической помощи заключается в возможности оказания психиатрической помощи в различных медицинских учреждениях – от максимально приближенных к населению психиатрических кабинетов поликлиник, медсанчастей до городских и областных психиатрических больниц.

Наиболее распространенными вариантами психиатрической помощи являются стационарный и амбулаторный.

Стационарная помощь остается важным звеном психиатрической службы. По обеспеченности стационара койко-местами для психических больных нередко судят об уровне организации психиатрической помощи. По данным экспертов ВОЗ, достаточной обеспеченностью койко-местами признается наличие 1–1,5 койки на 1000 человек. В нашей стране эта цифра составляет примерно 1,2 койки, или 10 % всего коечного фонда, чего при развитости у нас диспансерной сети, видимо, вполне достаточно.

Работа психиатрических больниц, как и большинства других психиатрических подразделений, строится по территориальному принципу, т. е. существует устойчивое положение, по которому в каждую больницу поступают жители определенных районов, части города, определенной части области, республики и т. д. Если учесть, что большинство больных душевными заболеваниями поступает в психиатрическую больницу в течение своей жизни несколько раз, этот факт играет, безусловно, положительную роль – пациента «знают» в больнице.

Организаторы здравоохранения считают, что наиболее рациональным является создание 500-коечных больниц, в которых легче решаются административные вопросы и с помощью которых полнее осуществляется принцип максимального приближения специализированной психиатрической помощи к населению. Однако в отечественной психиатрической службе преобладают большие стационары (до 1000 коек и более) в связи с тем, что используется старый коечный фонд, унаследованный от земской психиатрии.

В психиатрической больнице принята необходимая специализация отделений с наличием, помимо обычных психиатрических отделений, также детского (если нет специальной детской психиатрической больницы), подросткового, гериатрического; отделения для физически ослабленных больных и страдающих соматическими заболеваниями; судебного психолого-психиатрического отделения. В психиатрических отделениях предусмотрены палаты для строгого надзора и усиленного наблюдения за беспокойными, агрессивными больными и пациентами с суицидальными тенденциями. Внедрение психотропных средств и современных методов реабилитации (психотерапии, арттерапии, социотерапии) создало предпосылки для организации психиатрических отделений «с открытыми дверями», ничем не отличающихся от стационаров любого другого профиля. В то же время отделения планируются так, чтобы имелись условия для постоянного, хотя и ненавязчивого, наблюдения персонала за больными. Учитывая то, что пребывание пациентов в отделениях может быть достаточно длительным, в них предусматриваются просторные помещения для отдыха, трудотерапии, арттерапии.

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется сетью психоневрологических диспансеров, работающих по территориальному принципу. Задача диспансеров – оказание консультативной и социальной помощи психически больным. Важный раздел их работы – осуществление поддерживающей терапии и динамическое наблюдение соответствующего контингента больных, проживающих на территории, которую обслуживает диспансер. В сельской местности существуют психиатрические кабинеты при районных больницах, несущие те же функции, что и диспансеры в условиях города. В диспансерах, как и в поликлиниках, больных обслуживают в соответствии с местом проживания. На участке первым помощником психиатра является участковая медсестра, помогающая на приемах и принимающая активное участие в амбулаторном наблюдении за пациентами с неустойчивым состоянием, склонными к частым рецидивам и получающими поддерживающую психофармакотерапию. От медсестры требуется доскональное знание ситуации на участке, осведомленность в вопросах состояния больных, их семейной и производственной ситуации. При диспансерах обычно имеются лечебно-производственные мастерские, где для инвалидов организуется трудотерапия, они обеспечиваются бесплатным, как правило, одноразовым питанием и получают соответствующее небольшое вознаграждение за свой труд. При диспансере работает опекунский совет, рассматривающий вопросы наложения опеки и следящий за выполнением опекунами всех необходимых обязанностей. В каждом диспансере имеется также юрисконсульт, услугами которого могут пользоваться лица, посещающие диспансер.

Важным звеном оказания психиатрической помощи в настоящее время является дневной стационар, занимающий промежуточное положение между стационаром и диспансером. Он представляет собой полустационарное отделение, организационно находящееся в рамках районного диспансера и работающее в утренние и дневные часы по рабочим дням. Пациенты приходят туда с утра, получают необходимое лечение по назначению врача, питание и в конце дня возвращаются домой. Показаниями для пребывания в дневном стационаре являются: недостаточная устойчивость состояния при выписке из стационара, необходимость коррекции поддерживающей терапии; профилактика очередного рецидива или уже появившиеся его признаки, позволяющие, однако, продолжать лечить больного в амбулаторных условиях. В качестве лечебных мероприятий в дневных стационарах широко используются психо-, трудо- и культтерапевтические методы.

Существует и такая организационная форма оказания полустационарной помощи, как ночные стационары, где пациенты могут получать специализированную помощь в вечернее и утреннее время, не прекращая своей основной работы.

Для детей, страдающих психическими расстройствами, существуют специализированные ясли-сады, вспомогательные школы, лесные школы, где, помимо воспитателей и педагогов, работают детские психиатры и медработники среднего звена. Таким образом, дети, получая необходимое образование, не прерывают соответствующего лечения.

В последнее время получила распространение кризисная служба с так называемыми телефонами доверия, куда нуждающийся может обратиться и в течение суток получить необходимую психологическую помощь или же совет обратиться в дальнейшем к врачу. Введение такой службы позволило уменьшить риск суицидальных действий среди населения.

Существенную диагностическую, профилактическую и лечебную работу проводят психотерапевтические кабинеты общесоматических поликлиник, где работают врачи, имеющие необходимую психиатрическую подготовку.

Экстренная госпитализация в психиатрические стационары обычно осуществляется специализированными бригадами «скорой психиатрической помощи», в составе которых имеется врач-психиатр.

Вопросы к главе 3.

1. Какие основные задачи психиатрической службы?

2. Какие виды психиатрических учреждений вы знаете?