Профилактика коронавирусной инфекции

© Александр Герасимович, 2020

ISBN 978-5-4498-5026-3

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Акронимы

 
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
ИТ – интенсивная терапия
КСП – карета скорой помощи
COVID – CoronaVirus Disease
FFP – filtering facepiece
PAPR – Powered Air Purifying Respirator
SARS – Severe acute respiratory syndrome
MERS – Middle East respiratory syndrome (Ближневосточный респираторный синдром)
 

Вступление

Данное руководство предназначено для населения, медицинских работников (сотрудников больниц, поликлиник, семейных врачей, водителей и врачей КСП), работающего населения, сотрудников лабораторий, персонала домов престарелых, больных людей. В руководстве содержится информация о средствах индивидуальной защиты, информация о защитных масках. Приведены рекомендации для предприятий и больных людей, находящихся на самоизоляции. Кроме того, руководство содержит информацию о мерах предосторожности для техников, обслуживающих медицинское оборудование, о заборе и хранении биологического материала для исследований, приготовлении дезинфицирующих растворов, вентиляции помещений, утилизации отходов больных, находящихся на самоизоляции.

Новый коронавирус появился в китайском городе Ухань (Wuhan) 25 ноября 2019 года [1]. 11 февраля 2020 Международный комитет по таксономии вирусов дал ему официальное название SARS-CoV-2 (изначально его называли 2019-nCoV). По данным ВОЗ, вспышка связана с циркуляцией инфекции на рыбацком оптовом рынке Хуаньань в Ухане, где также продавались живые животные. Этот рынок был закрыт 1 января 2020 г.

Из числа возможных возбудителей болезни были исключены грипп, птичий грипп, SARS-CoV, MERS-CoV и другие. Симптомы заболевания у 41 заболевшего с подтвержденным заболеванием наступили в период с 8 декабря 2019 г. по 2 января 2020 г. [2]

Пандемия, несомненно, застала нас врасплох. Многие страны оказались неготовыми к эпидемии, другие же стали примером для остальных. В некоторых странах удалось сдержать вспышку (Тайвань, Япония), в других вирус распространился быстрее (Италия, Испания, Иран). Нанесен вред экономикe многих стран, здравоохранению и социальному благополучию населения.

Эпидемиология

По состоянию на 10:00 CET 10 апреля 2020 года в мире зафиксировано 1 521 252 подтверждённых случая COVID-19, погибли 92 798 человек. Из них в Италии 143626 случаев, 18281 погибших [3] (в т.ч. 109 медицинских работников [4]). Количество погибших в Италии превысило количество погибших в Китае. Ситуация в других странах (официально по ВОЗ на 28 марта 2020): Украина 311 заболевших, 8 погибших; Россия 1264 заболевших; 4 погибших. Ситуация на 25 марта 2020 (по данным ВОЗ): Китай 81848 заболевших, 3287 погибших; Корея 9137 заболевших, 126 погибших; Австралия 2252 заболевших, 8 погибших; Испания 39673 заболевших, 2696 погибших; Германия 31554 заболевших, 149 погибших; Франция 22025 заболевших, 1100 погибших; Швейцария 8789 заболевших, 86 погибших; Великобритания 8081 заболевших, 422 погибших; Нидерланды 5560 заболевших, 276 погибших; Австрия 5282 заболевших, 30 погибших; Бельгия 4269 заболевших, 122 погибших; Норвегия 2566 заболевших, 10 погибших; Португалия 2362 заболевших, 33 погибших; Швеция 2272 заболевших, 36 погибших; Израиль 2170 заболевших, 5 погибших; Иран 24811 заболевших, 1934 погибших; США 51914 заболевших, 673 погибших; Бразилия 2201 заболевших, 21 погибших; Канада 1739 заболевших, 25 погибших. Пандемия распространилась на более чем 180 стран; потребовалось более трех месяцев, чтобы достичь первых 100 000 подтверждённых случаев, и всего 12 дней, чтобы достичь следующих 100 000.

COVID‐19 – зооноз (т.е. резервуаром вируса являются животные). Источник инфекции – больной человек и реконвалесцент (человек, который выздоравливает), выделяющие вирус в окружающую среду при кашле и процедурах, сопровождающихся повышенным образованием аэрозоля (БАЛ, неинвазивная вентиляция, бронхоскопия). В шестом руководстве по COVID-19 отмечалось, что бессимптомные пациенты могут служить источником инфекции.

Средний возраст пациентов составляет 59 лет, и 56% пациентов составляли мужчины [5].

R (индекс репродукции, reproductive number) = 2—2,5. [6] Индекс репродукции – это количество здоровых человек, которым больной может передать вирус.

Смертность: около 0,66% в Китае, 2,7% вне Китая [11] (для сравнения, при гриппе смертность обычно значительно ниже 0.1%).

Этиология

Структура и свойства

Новый вирус SARS-CoV-2 – это несегментированный РНК-содержащий (single-stranded, ssRNA) бетакоронавирус (относится к тому же семейству, что и MERS-CoV и SARS-CoV). Принадлежит к семейству Coronaviridae, подсемейству Orthocoronavirinae, род Betacoronavirus, подрод Sarbecoviridae. Размер вируса – 0,1 микрон.

На вирусной поверхности находятся гликопротеиновые «шипы» – спайки (S, spike), состоящие из двух субъединиц (S1 и S2). [6.1.] S-гликопротеин SARS-CoV-2 связывается с рецепторами клеток-хозяев ангиотензин-превращающим ферментом 2 (ACE2), что является решающим для проникновения вируса. [7]

SARS-CoV-2 считался генетически более стабильным, чем SARS-CoV и MERS-CoV. Однако в публикации от 12 марта сказано, что в геноме коронавируса SARS-CoV-2, который обнаружен у восьми госпитализированных пациентов в Сингапуре, зафиксирована делеция (потеря части генетического материала). [8]

Популяционный генетический анализ 103 геномов SARS-CoV-2 показал, что вирус эволюционировал в два основных типа (L и S). Тип L (∼70%) более распространен, чем тип S (∼30%). Тип S эволюционно старше и менее агрессивен. [9]

Стабильность при разных условиях окружающей среды

Температура: 4° С – выживаемость более 14 дней, 22° С – выживаемость от 7 до 14 дней, 70° С – выживаемость до 5 минут.

Выживание на поверхностях: бумага – до 3 часов, одежда и дерево – до 2 дней, сталь и пластик – до 7 дней, стекло – до 4 дней, банкноты – до 4 дней, внешняя поверхность маски – больше 7 дней. Вирус чувствителен к бытовому отбеливателю, этанолу (70%), хлоргексидину (0,05%) и т. д. [10]

Происхождение

В определенный момент вирус мутировал и приобрел новый протеин, который сделал его опасным для человека. Это произошло в процессе спилловера (англ. spillover).

Резервуар – летучие мыши (Rhinolophus sinicus [12]); промежуточный хозяин: ящерица панголин (Manis javanica)? Существование промежуточного животного-хозяина SARS-CoV-2 между вероятным резервуаром летучей мыши и людьми все еще находится в стадии исследования. [13]

На основании имеющейся информации, неизвестно, оказывает ли 2019-nCoV какое-либо влияние на здоровье животных, и о каких-либо конкретных событиях не сообщалось ни у одного вида. [14]

22 января в Journal of Medical Virology Wei Ji и соавторами было опубликовано исследование о том, что 2019-nCoV обладает наиболее сходной генетической информацией с коронавирусом летучей мыши и наиболее схожим смещением в использовании кодонов со змеей. Тем не менее, последующие исследования показали, что источником вируса всё же являются летучие мыши.

Обнаружение белка AS-SCoV2 и bat-SL-RatG13 у вируса SARS-CoV-2 позволило предположить, что новый коронавирус, вероятно, возник в результате генетического дрейфа из bat-SL-CoV-RaTG13. [15]

В исследование «Genomic variance of the 2019‐nCoV coronavirus» обнаружено, что геном CoV летучей мыши на 96,2% идентичен геному 2019-nCoV. [16]

Учёные пришли к выводу, что вирус SARS-CoV-2 не произошел непосредственно от панголинов. Однако, из-за ограниченных метагеномных данных о вирусах, полученных из панголинов, нельзя исключить, что другие китайские панголины могут содержать коронавирусы, которые демонстрируют большее сходство с вирусом SARS-CoV-2. [17]

Анализ общедоступных данных о последовательности генома из SARS-CoV-2 и родственных вирусов выявил доказательства того, что вирус не был произведен в лаборатории. [18]

До сих пор нет доказательств того, что морепродукты с рынка в Ухане вызвали пневмонию, связанную с 2019-nCoV. [19]

Механизмы передачи

1) Прямой – воздушно-капельный (через капельки слюны). Новый коронавирус – это респираторный вирус, который распространяется в основном при контакте с капельками, образующимися при дыхании инфицированных людей, например, когда они чихают, кашляют или сморкаются.

2) непрямой (контактно-бытовой) – при прикосновении к поверхностям, на которых находится вирус.

В исследовании китайских врачей были упоминания об обнаружении вируса в фекальных массах больных, однако фекально-оральный механизм передачи официально не подтверждён. [20]

Кроме того, Xia и соавт. обнаружили РНК SARS-CoV-2 в двух образцах слёз и секрета конъюнктивы у одного пациента из 30 с конъюнктивитом и с диагнозом COVID‐19. У 29 остальных пациентов конъюнктивита не было. Исследователи отметили, что передача SARS-CoV-2 через конъюнктивальный секрет не распространена и менее вероятна, но также заявили, что риск передачи не может быть полностью исключен. [21]

Вертикальная передача (от матери к ребёнку) SARS-CoV-2 не обнаружена. Однако, требуется больше исследований и доказательств, чтобы подтвердить этот вывод. [22]

Основываясь на знаниях, риск заражения SARS-CoV-2 во время процедуры трансплантации с использованием материалов, полученных из свиней, следует рассматривать как низкий, но должен быть адекватно оценен. [36] Риск, связанный с человеческой кровью для передачи другим людям, неизвестен. Имеются данные, что ни у одного реципиента тромбоцитов или эритроцитарной массы от доноров в Корее, у которых после донорства была диагностирована инфекция SARS-CoV-2 или был получен положительный результат на РНК SARS-CoV-2, не развились симптомы, связанные с COVID-19. Поэтому трансфузионная передача SARS-CoV-2 реципиентам не происходила. [37]

Клиника (как проявляется)

Инкубационный период: 14 дней (в среднем 5—6 дней).

В большинстве случаев заболевание протекает как обычная простуда, в 15% случаев – тяжелая инфекция, требующая кислородотерапии; 5% – критическая инфекция, требующая вентиляции лёгких. [23]

Азиаты мужского пола более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2. [5]

Клинические проявления (основанные на данных обзора, включающего данные о 1994 пациентах): повышение температуры тела (88,7%), сухой кашель (67,8%), слабость (38,1%), образование мокроты (33,4%), одышка (18,6%), боль в горле (13,9%) и головная боль (13,6%), диарея (4,8%), тошнота и рвота (3,9%) [24]. Ринорея не характерна.

У детей с COVID-19 симптомы обычно менее выражены, чем у взрослых, и проявляются в основном кашлем и лихорадкой. В настоящее время нет известных различий между клиническими проявлениями COVID-19 у беременных и небеременных женщин. [23] Повышение воспалительных маркеров и лимфоцитопения у детей наблюдалась реже. У них, казалось, был лучший прогноз, чем у взрослых. Смерти были крайне редки. [25]

Yan‐Chao Li и соавторы сделали предположение о тропности нового коронавируса к нервной ткани, так как у некоторых больных были такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота. Кроме того, ранее была обнаружена тропность SARS‐CoV и MERS‐CoV к нервной ткани.

Иммунокомпрометированные пациенты могут иметь атипичные проявления COVID-19. [26] Коронавирусы не вызывают более тяжелое заболевание у пациентов с иммуносупрессией. [27]

У пациентов с распространенными аллергическими заболеваниями не было выраженных симптомов и тяжелого течения. Случаи с ранее существовавшей хронической обструктивной болезнью легких или осложненной вторичной бактериальной пневмонией были более тяжелыми. [28]