Kitabı oku: «Русская рулетка. Как выжить в борьбе за собственное здоровье», sayfa 4

11. Уплотнение в молочных железах

Выше мы разбирали вопросы скрининга рака молочной железы. Напоминаю, что слово «скрининг» обозначает обследование здорового человека в целях выявить факторы риска к тем или иным заболеваниям и раньше диагностировать рак.

Сейчас мы будем говорить о том, что делать, если в молочной железе вдруг обнаружили уплотнение (см. Приложение).

Первое и самое главное – не паниковать! Даже если узел обнаружен при маммографии, шанс, что он доброкачественный, более 90%! Если же вы его нащупали сами, шанс, что это рак, совсем мизерный! Не потому что рак нельзя нащупать самой – можно, но мы часто не способны отличить норму от патологии и правильно оценить ситуацию, поэтому врачи больше не рекомендуют самообследование. Ведь мы же все мнительные без меры и принимаем дольки молочной железы или их набухание, связанные с изменениями гормонального уровня, за патологию!

Конечно, если вы обнаружили у себя уплотнение (или вам показалось, что обнаружили), надо идти к врачу. Он внимательно вас осмотрит, спросит, не бывает ли каких-либо выделений из соска, не меняла ли грудь объем и форму и, скорее всего, скажет вам прийти через один или два менструальных цикла; очень большой шанс, что это гормонально обусловленное уплотнение и к следующему визиту оно пройдет. Если все-таки не проходит, необходимо будет сделать маммографию.

В отличие от скрининговой, диагностическую маммографию делают, как правило, без оглядки на возраст (но не раньше 30 лет – там первым исследованием может быть ультразвук). После того как наличие уплотнения подтверждено, необходимо определить, что оно из себя представляет. Полое (киста) или плотное? Смешанное? В этом помогает тот же ультразвук, который прекрасно отличает одно от другого. Почему это важно? Киста (полое образование) практически никогда не бывает злокачественной. Ее обычно пунктируют тонкой иголкой и, если жидкое содержимое не вызывает подозрений, оставляют в покое.

Другое дело – плотное образование. Тут, как правило, нужно пунктировать узел уже довольно толстой иголкой под контролем ультразвука, чтобы не промахнуться! Статистика показывает, что в подавляющем количестве случаев биопсия подтверждает доброкачественный характер узла, даже если на маммографии он выглядит подозрительно! Обычно это фиброаденома – доброкачественный узел, в возникновении которого основную роль играют гормональные изменения женского организма.

Что с ним делать? Раньше его настойчиво предлагали удалять, у нас до сих пор так поступают. Однако операция – вещь тоже небезобидная: остается шрам, который может нарушать нормальную проходимость протоков молочных желез и затруднять последующее наблюдение, искажая картину при мамографии. Поэтому, если фиброаденома не вызывает никаких симптомов, ее можно оставить на месте и наблюдать. Если она начинает расти или появляются другие симптомы, значит, пришло время ее удалять.

Всегда ли узел, который на маммографии выглядит как типичная фиброаденома, надо пунктировать? Пунктировать желательно, потому что, получив кусочек ткани, мы можем определить степень риска ее перерождения в рак. Простая фиброаденома в подавляющем большинстве случаев в рак не перерождается, поэтому врач может выбрать выжидательную тактику и наблюдать пациентку с короткими интервалами в три-шесть месяцев. Однако все-таки без пункции быть окончательно уверенным нельзя: нет пункции – нет окончательного диагноза!

Ну, вот узел исследован, удален (или не удален, и вы находитесь под наблюдением), теперь что же: обо всем забыть? Это как сказать: у нас из 10 или даже 9 женщин одна заболеет раком груди! А даже доброкачественные заболевания груди – один из больших факторов риска развития онкологии наряду с наследственностью и влиянием эстрогенов (женских половых гормонов).

Поэтому вам теперь надо попытаться снизить риски: бросить курить, исключить алкоголь (тут опасны даже маленькие дозы!), поддерживать нормальный вес, ограничить прием гормональных препаратов (эстрогенов), регулярно заниматься физическими упражнениями. Если планируете завести ребенка, то кормите его грудью не менее шести месяцев. В некоторых редких случаях, когда сочетание факторов риска особенно велико, доктор может порекомендовать женщинам после менопаузы профилактический прием антиэстрогеновых препаратов тамоксифен или фемара.

Боль в груди, не связанная с менструальным периодом, обычно является проявлением проблем, которые не имеют отношения к молочной железе.

Коротко – о других проблемах с грудью.

1) Боль и набухание молочных желёз.

• Боли циклического характера, связанные с менструацией (обычно двусторонние) – частое и абсолютно безобидное состояние.

• Боль, не связанная с менструальным периодом, как правило, проявление каких-либо проблем вне грудной железы: мышечная боль, защемление позвоночного нерва; источником могут быть также легкие или сердце. Рак груди очень редко проявляется болями, только если это не воспалительная его форма в запущенной стадии. Постоянные и нецикличные боли могут беспокоить женщин с большой грудью из-за растяжения определенных связок (всё имеет свои плюсы и минусы!).

Часто причину болей определить не удается. Обычно помогает диета с ограничением сладкого, мучного, исключение кофе и крепкого чая. Если все равно болит, тогда можно использовать «легкие» обезболивающие: парацетамол, например. Если и это не помогает, доктор может назначить даназол (лекарство, обычно применяемое для лечения эндометриоза и предменструального синдрома) или тот же тамоксифен.

2) Выделения из соска. В подавляющем количестве случаев являются или физиологичными, или спровоцированными приемом лекарств и сопутствующими болезнями (гипофиза, щитовидной железы).

Физиологические выделения могут быть как дву-, так и односторонними, обычно молочного цвета, иногда желтыми, зеленоватыми или даже серыми. А вот кровянистые выделения – всегда признак патологии! Прозрачные выделения могут быть физиологичными, а могут быть свидетельством патологии грудной железы, особенно если односторонние. Обычно это папиллома (что-то типа бородавки) общего протока, но если выделения наблюдаются у женщин после менопаузы, то за этим может стоять и рак, хотя и нечасто.

Лекарства, которые могут спровоцировать выделения, – антидепрессанты, антипсихотики (нейролептики), некоторые гипотензивные.

3) Втянутый сосок. Многие женщины с этим рождаются, потом сосок принимает обычную форму, часто только после родов. Если же нормальный сосок вдруг оказывается втянутым, надо идти к врачу – опять же в большинстве случаев за этим не стоит никаких проблем, но иногда так может проявляться и рак. Лучше перестраховаться и провериться.

Глава 2
Что мешает жить

Даже если мы и считаем себя более или менее здоровыми людьми, какие-то проблемы все равно встречаются практически у всех. Многие из нас относятся к этому философски: ну мы же не машины! Но все-таки периодически мы думаем с беспокойством: что-то волосы выпадают вроде больше обычного, ноги вот к вечеру отекают, засыпаю плохо, со стулом много лет неполадки опять-таки…

Даже если мы идем с этими вопросами к врачу, то часто получаем весьма неопределенные ответы. Либо отмахнутся: «Ну что вы хотите при такой экологии / погоде / в вашем возрасте и т.д.», либо начнут лечить, и еще неизвестно, что лучше.

Ко мне часто обращаются с просьбой прокомментировать по радио или в новостях влияние затяжной жары летом или, наоборот, морозов зимой на здоровье и дать практические советы. «Жара +30, что делать? Как избежать теплового или солнечного удара, обезвоживания? Мороз –20, что делать? Как избежать обморожения, простуд?»

Слушайте, а как мы всю жизнь жили? Столетиями? Климат у нас такой: летом жарко, зимой холодно! За те годы, что иногда были нетипичные сезоны, ничего в нашей физиологии не изменилось! Недаром умные доктора говорят: «Никогда не списывайте плохое самочувствие своего пациента на плохую погоду и его возраст!»

Понятно, что, если вынести на балкон стул и просидеть полдня с непокрытой головой под палящим солнцем, может быть тепловой удар. Понятно, что в открытых туфельках стоять в сугробе не стоит. Так ведь не стоит и на рельсы в метро спускаться и дорогу на красный свет переходить! «Скажите, а можно ли в жару пить кофе?» Ну а растет-то он где? Правильно – в тропиках, это напиток тропиков! Более полмира людей никогда в жизни не видели снега и как-то живут. Причем большинство живет и лучше нас, и, главное, дольше!

Самое главное, что иногда за незначительными симптомами могут стоять серьезные проблемы и нужно во всем разобраться. Другая сторона медали – из таких симптомов раздувают проблему, «сажают» больного на лечение, индуцируют пациента, а на самом деле симптоматика совершенно банальна и безобидна. Поэтому мы в этой главе и поговорим о том, что делать, если у вас…

1. Выпадают волосы

Всем мужчинам знакомо женское причитание: «Посмотри, у меня после мытья головы вся ванна в волосах!» Мужчины мычат что-то дежурно-успокоительное, но сами подолгу стоят у зеркала, рассматривая поредевшие на макушке волосы и тайно стараясь скрыть эти места под прической.

Диффузное выпадение волос – это в принципе нормальный процесс обновления; вопрос – сколько их выпадает. Например, выпадение 75-100 волос в день считается нормой, и такая потеря проблемой не является.

Волосы – как люди: у них тоже есть своя молодость, зрелость и старость. На голове 90% волос находится в фазе роста, по чуть-чуть, но растут (на 0,3 мм в день). И длится эта фаза от двух до шести лет. (Все это не касается бровей. Растут они в 3 раза медленнее, и фаза их роста на порядок короче.) Потом, после короткой фазы завершения работы фолликула, волосы переходят в стадию покоя. Иными словами, они становится чем-то сродни сухой траве: корни (фолликулы) уже нефункциональны, «стебельки» еще торчат, но под воздействием внешней среды редеют. До 10% волос на наших головах находиться в этой фазе, которая длится два-три месяца; вот эти волосы в норме и выпадают ежедневно – отжили свое.

Но под воздействием различных факторов те волосяные фолликулы, которые еще способны давать рост волос, могут досрочно переходить в фазу покоя, и количество диффузно выпадающих волос резко возрастает.

К факторам, которые могут провоцировать диффузное выпадение волос, относятся следующие:

1) Прием некоторых лекарств. Приводим ниже лекарства, которые могут провоцировать выпадение волос:

амантадин, циметидин – желудочные средства;

гормоны;

лекарства для понижения холестерина;

капотен, пропранолол – антигипертензивные средства;

кордарон – антиаритмик;

противосудорожные средства;

противосвертывающие препараты;

колхицин – средство от подагры.

2) Модные несбалансированные диеты с выраженным ограничением калорий и белков, с выраженной потерей веса.

3) Стрессы!

4) Хронический дефицит железа, анемии.

5) Проблемы со щитовидной железой.

6) Беременность и роды.

7) Хронические болезни.

8) Хирургические операции.

Как мы видим, травмирующих факторов много. Диффузную модель выпадения волос часто называют «симптоматической», т.е. вторичным проявлением какой-либо существующей проблемы. Обычно пик выпадения волос наступает через два-три месяца после травмирующего фактора. Кстати, чтобы подобная потеря волос стала заметна, необходимо потерять около 20% от общего объема.

Другая история – потеря волос после химиотерапии, радиации. В таком случае фолликулы поражаются прямо в фазе роста – а это, как уже говорилось, 90% волос, – и выпадают они уже через 10-14 дней.

Хорошая новость: как только причина, по которой волосы диффузно выпадали, исчезает, волосы восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Почему я все время повторяю: диффузное? Это наиболее частая модель выпадения волос у женщин, но далеко не единственная и для них. Вот у мужчин намного чаще (в 90% случаев) волосы выпадают по-другому – в области лба, темени, и причины здесь уже совсем другие. К 50 годам в той или иной степени подобная модель облысения задевает каждого второго мужчину!

Уже само название такой модели облысения, как адреногенетическая, указывает на роль в ее развитии наследственности и гормональных нарушений. Особый фермент превращает мужской половой гормон тестостерон в другую, более активную форму и «живет» он как раз в волосяных фолликулах. Вот это самое активное производное тестостерона и является губительным для волосяного фолликула. Особенно чувствительны к подобному губительному действию как раз фолликулы на лбу и темени, на затылке они такого воздействия практически не ощущают. И лысеет не тот, у кого больше тестостерона или у кого он более активный (не обольщайтесь!), а тот, у кого к этому есть генетическая предрасположенность, которая передается как по мужской, так и по женской линии.

Диффузная, то есть равномерная, потеря волос обычно является вторичным проявлением какой-либо проблемы, и после ликвидации причины волосы восстанавливаются.

И у женщин есть тестостерон (да-да! образуется в надпочечниках и других органах), хотя причинная связь этого гормона с женским облысением не такая четкая. Однако адреногенетическая модель облысения довольно часто встречается и у женщин, особенно у тех, кто имеет то или иное состояние, сопровождаемое повышением мужских половых гормонов (см. книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»).

У мужчин андрогенетическое облысение не просто косметологический дефект. Существует достаточно доказательств, что мужчины с подобным типом облысения чаще страдают от сердечных болезней, гипертонии и диабета! Более того, медики оценивают риск развития рака простаты у таких мужчин, особенно при раннем облысении, как двукратный по сравнению с остальными. Выводы? По смотреться в зеркало – бросить курить и сесть на диету!

Чем лечить подобный тип облысения? Выбор, скажем прямо, небольшой. У мужчин это препарат (таблетки) финастерид и уже упомянутый в книге «О самом главном с доктором Мясниковым» лосьон с миноксидилом. Это лекарства от злокачественной гипертонии, с побочным явлением в виде стимуляции нежелательного роста волос. Впоследствии это явление обеспечило будущее препарату, который сошел со сцены лечения гипертоний.

Финастерид блокирует синтез того самого активного метаболита тестостерона, который и разрушает волосяные фолликулы. Он умеренно эффективен, однако может вызывать снижение полового влечения и эректильную дисфункцию. И еще: если вы принимаете финастерид и все-таки решили проверить простату с помощью онкомаркера ПСА (помните о противоречивости этого анализа? Если нет, прочитайте в книге «О самом главном с доктором Мясниковым») – предупредите врача. Результат может быть искажен (ложнонормальный).

Применяют и другие препараты, но их эффект очень близок к плацебо. Правда, у женщин в арсенале есть еще целый класс препаратов, сопротивляющихся действию андрогенов – мужских половых гормонов, и они зарезервированы к применению при состояниях, когда у женщины эти гормоны избыточно повышены.

Успешно осуществляют пересадку волос с затылка – там фолликулы почему-то устойчивы к метаболиту тестостерона.

Есть еще «лазерная расческа» – работает, хотя куда апологетам лазерного метода до эффективности хирургов!

Любительницам натирать голову луком: вреда, конечно, нет, но как-то это не эстетично… Думаете, помогает? Да нет, просто стресс прошел, успокоились, раз опять стала волновать внешность, а тут и время подошло волосам восстановиться.

Подростком я любил часами накручивать прядь волос на палец. Дурная привычка! Из-за этого происходит постоянная микротравма волосяных фолликулов, приводящая к появлению «гнездовой плешивости». К счастью для меня – не у всех! Но знайте, что привычка может быть небезобидной! Волосы в этом месте могут и не восстановиться!

2. Необъяснимо отекают ноги

Речь не пойдет о ситуациях, когда ноги отекают в результате какого-нибудь системного заболевания. Это серьезный симптом, требующий активного лечения. Таких заболеваний много: сердечная недостаточность; заболевания почек, печени, щитовидной железы, вен… Обычно отеки ног не являются первым проявлением болезни; как правило, это признак декомпенсации уже диагностированного заболевания. Особая ситуация – появление отека одной ноги: это типично для тромбоза глубоких вен голени, потенциально опасного состояния, подробно описанного выше.

Гораздо чаще приходится сталкиваться с другим: к концу дня начинают отекать ноги, от обуви и носков остается заметный след, на весах плюс 3–5 кг, кольца снимаются с трудом… Ничего не напоминает? Действительно, знакомая многим ситуация. Человек начинает принимать мочегонные, однако становится лучше совсем ненадолго, а потом все повторяется опять, да еще и более выражено! При другом сценарии человек с избыточным весом садится на строгую диету, практически голодает, сбрасывает вес, потом, радостный, возвращается к нормальному питанию и – ну что же это такое! – моментальная прибавка в весе, да еще отеки ног, век, пальцев рук!

Опытный врач знает, как коварны и опасны мочегонные препараты! Мы все слышали, что от их применения вымывается калий! Если бы только калий! Неконтролируемый их прием может привести к смертельно опасному дефициту многих жизненно важных электролитов и выраженным сдвигам кислотно-щелочного баланса!

Думаете, для таких экстремальных побочных явлений нужно принимать препарат долго? Как бы не так, иногда даже ОДНА таблетка всенародно любимого фуросемида может привести к обезвоживанию (человек может потерять за раз больше четырех литров мочи) и выраженному электролитному дисбалансу. Организм, лишившись такого количества жидкости, блокирует работу почек, и, по сути, развивается острая почечная недостаточность. Если при этом добавить мочегонных, она усугубится, вплоть до необратимых изменений! Тут, чтобы заставить почку работать, надо, наоборот, ввести большое количество жидкости.

Заметки на полях

В мое первое дежурство в госпитале в Америке меня вызвали к больному, который перестал мочиться. Я, не раздумывая, ввел ему мочегонное – а как иначе? Не помогло, я добавил – привык к кардиологическим больным, у них при задержке жидкости это обычная тактика… Тут пришел ответственный дежурный, и я сразу понял, что англосакская выдержка и политкорректность – это миф! Энергично меня обругав, доктор велел влить больному в вену почти литр жидкости, и вскоре пациент, как говорят врачи, «размочился»!

Урок врачу: если ты не знаешь больного, никогда не начинай с мочегонных. Наоборот, сначала влей жидкости! Если не угадал, большой беды не будет при условии, что при исходном осмотре в легких чисто (лишняя вода опасна именно там), зато теперь уже можно дать мочегонное с уверенностью, что не навредишь! Но у больных с температурой, ослабленных, которые недостаточно пьют, и в массе других случаев обычно достаточно введение одной жидкости.

Пытаясь самостоятельно избавиться от отеков с помощью мочегонных, можно ухудшить ситуацию.

Отеки, которые возникают у практически здорового человека, называются идиопатическими. Механизмы их развития могут быть разными, главное – помнить, что они возникают не из-за избытка жидкости!

Большую часть дня мы проводим на ногах, во всяком случае, в вертикальном положении. Под действием силы тяжести кровь скапливается в нижних конечностях, переполняет капилляры, и ее жидкая часть – плазма – начинает потихоньку просачиваться через тоненькие стенки этих самых мелких сосудиков и пропитывает окружающие ткани. В результате общий объем циркулирующей крови хоть чуть-чуть, но снижается. Организм с большим недоверием относится к любым изменениям своей внутренний среды и реагирует выбросом гормонов, которые задерживают соль и воду. Объем циркулирующей крови восстановился, но ведь и плазма никуда не ушла! Отсюда на весах плюс! Это происходит у всех, в норме к концу дня человек может прибавить 0,5–1,5 кг только за счет описанных изменений.

У некоторых – особенно это типично для женщин после 35 лет, с избыточным весом, повышенным сахаром, избыточными стрессами, депрессиями – такая компенсаторная задержка жидкости может составить 3–5 кг! Жидкость скапливается не только в ногах, но и на лице (веки!), руках, туловище. Ну а дальше понятно: мочегонные, тот же фуросемид. Что-то не помогло – еще таблеточку, утром вроде ничего, а к вечеру – мама дорогая! А ведь все понятно и просто: мочегонные выгоняют соль и воду не из мест локальных отеков, а вообще из всего организма, уменьшают объём циркулирующей крови. Дальше срабатывает уже описанный механизм: сигнал в мозг: «внимание, что-то случилось, кровь убывает!» – ответный выброс антидиуретического и других гормонов – компенсаторная задержка жидкости.

Порочный круг: чем больше мочегонных или слабительных, тем больше задерживается жидкость в ответ. При болезнях, сопровождаемых отеками, ситуация другая – там объем циркулирующей крови изначально увеличивается из-за накопления воды внутри сосудистого русла. В этом случае организм не сопротивляется мочегонным и, наоборот, встречает их с благодарностью! Понимаю ваш вопрос: все это, конечно, очень интересно, но делать-то что?

Ну, во-первых, оставьте в покое мочегонные и слабительные.

Если вы принимаете их постоянно, от них надо уйти. Да, измененный их применением гормональный баланс приведет к усилению отеков в первые дни после отмены, но надо потерпеть – все восстановится, правда, иногда приходится ждать до трех недель.

Во-вторых, ограничите соль (да-да, а вы как думали? Выкините солонку, никакого томатного сока, ветчины, колбас, ограничьте один из самых больших источников соли – хлеб!). Исключите сахар и уменьшите углеводы до 90 граммов в сутки (понимаю, «красота требует жертв», но не таких же!).

В большинстве случаев таких жестких, но простых диетических ограничений бывает достаточно. Некоторым может помочь присоединение небольших доз препарата, который с успехом широко применяют для лечения гипертонии, – энап. Но он небезобиден и назначается только врачом. Те, кто, несмотря ни на что, полностью отказаться от мочегонных не может, должны применять их в сколь возможно малых дозах на ночь, а не с утра, как мы обычно делаем, когда лечимся. В арсенале лечения идиопатических отеков есть и еще препараты, но думаю, что с ними знакомы не более 10–20 врачей нашей страны (не процентов, а именно как написано!), поэтому их не стоит и упоминать, дабы не вводить наших людей в искушение самолечения.

Немного другой механизм развития отеков у тех, кто сидит на жесткой диете. Возврат к пище после нескольких дней голодания сопровождается всплеском выброса инсулина и активацией других гормональных осей, что по сложной цепочке приводит к задержке соли (натрия) и, соответственно, воды. Так что хотите похудеть – умерьте энтузиазм, не делайте резких движений; диетология – это целая наука, тут легко можно себе навредить!