Kitabı oku: «Дневник акушера. Реальные истории, рассказанные врачом роддома», sayfa 4
Острый живот
История эта случилась в бытность моего студенчества. На пятом курсе веселой стайкой мы частенько ходили на дежурства в стационары. Обязаловки у нас не было, и, в основном, собрались те, кто планировал связать свою жизнь с хирургией.
Поздний вечер. День привозной – это значит, что всю неотложку со всего города привозят сюда. Работы было завались. Поступает пациентка, шестьдесят три года. Боль в животе, больше внизу справа. Аппендикс не удаляли. Перитонеальные симптомы положительные. Хирурги ставят «острый аппендицит» и берут в операционную. Проходит полчаса. Вестей нет. Зато есть какое-то движение. Срочно вызвали гинеколога в операционную. Благо, в больнице той было два гинекологических отделения, специалист прибыл по первому зову и очень быстро. Проходит еще час. Уже дочка пациентки нервничает и по очереди нас спрашивает, как там мама, когда мы в приемное отделение бегаем.
Гинеколог вышла из операционной. Спустилась в приемник. И долго о чем-то с дочкой разговаривала. Как рассказали нам позже, с аппендиксом все весьма прилично было. Розовенький, здоровенький. А перитонит у пациентки был вызван… внутриматочной спиралью.
В свои сорок два года женщина поставила спираль. В сорок шесть наступил климакс, и к врачам уже ходить было нечего. За эти двадцать лет пациентка не была у гинеколога ни разу, а про спираль – забыла! Ну вот бывает. А чего, стоит она там себе, мхом порастает. Есть, пить не просит. На двадцать первом году жизни спирали надоело сидеть на месте. А может, матка уже уменьшилась совсем, что нормально для такого возраста. Так или иначе, случилось прободение матки этой самой спиралью (фактически, спираль насквозь проткнула маленькую матку). Как следствие, кровотечение и перитонит.
P.S. Матку удалили, спираль женщине потом показали.
P.P.S. Меня тут недавно спросили, в чем суть и мораль моих рассказов. Так вот, мораль этой истории: не забывайте своевременно удалять из своего тела инородные предметы.
Про обои
Будний день. Плановое кесарево. Операция первая, мы пока еще не в мыле. Родзал пустой, никто не подгоняет. Бригада подобралась чудесная: мы с хирургом из дома, выспавшиеся. Операционная медсестра тоже свежак, шутки шутить изволит. Анестезиолог только с особенностью – он в операционной очень уж любил музыку включать. Был у него с собой маленький такой приемник, вот что по радио крутили – то мы и слушали. Но надо сказать, никто не жаловался. Атмосфера в операционной прекрасная. Работа идет слаженно, радио передает, как «на теплоходе музыка играет». Акушерка с неонатологом стоят уже с пеленочкой наготове. Мы с роженицей вовсю разговариваем, с юмором дама оказалась. Обычно до извлечения ребенка все тихо проходит, но тут прям собрались любители поговорить.
Извлекаем ребенка. Хирург сразу маме тазовый конец показывает: «Поздравляем, у вас мальчик!» Новорожденного подхватывает неонатолог, несет на осмотр. Мы продолжаем беседы вести на самые разные темы. Кажется, про капроновые колготки тогда говорили. И тут замечаем, что роженица наша как-то притихла. То шутила, а тут вообще молчок. Мы с хирургом переглядываемся, думаем, может, тема колготок ей совсем не интересна. Хирург за пеленку, отгораживающую голову женщины, аккуратно так заглядывает и спрашивает: «А у вас все хорошо? Уж больно вы задумчивой выглядите». Женщина вздыхает и говорит: «Да вот придется, видимо, обои переклеивать». Тут уже мы все напряглись. Чего это новоиспеченная мать об обоях на операционном столе думать изволит? Анестезиолог даже со своего места подорвался, подошел поближе. А пациентка наша продолжает: «Мне всю беременность говорили, что будет девочка. На всех трех УЗИ. Мы уже и коляску в цветочек купили, и обои нежно-розовые в детскую поклеили. Придется переделывать. Как же мужу-то сказать?»
Мораль: клейте в детскую бежевые обои с зайчатами и медвежатами, чтобы переделывать не пришлось!
«Расскажи мне о своих планах…»
Однажды оказалась у меня в палате беременная Олеся. Совершенно обыкновенная женщина, на плановое кесарево. Просчитали с ней все сроки, начали назначать дату операции. Дело было в феврале, по подсчетам получалось на двадцать первое-двадцать второе число. На двадцать первое февраля день уже расписан был, а на двадцать второе стояла всего одна плановая. Я Олесю второй туда и записала. Был, однако, нюанс: сама Олеся очень хотела родить двадцать третьего февраля. Потому что ждала сына, Александром назвать планировала. Ну, значит, чтобы «защитник» в День защитника Отечества рожден был. Пришлось объяснить, что в выходные плановые операции мы не ставим. Расстроилась, конечно, моя беременная, но смирилась. Двадцать второе – так двадцать второе.
Итак, наступает двадцать второе февраля. Моя операция вторая. Первой оперирует заведующая отделением патологии. Только мне дают отмашку подавать в операционную, как с улицы привозят «отслойку» с кровотечением. А у нас одна операционная медсестра и один анестезиолог. Ладно, ждем. Через час «созрела» на экстренную операцию упорная слабость родовых сил, там дальше тянуть никак нельзя было. Я уже к Олесе иду, извиняюсь, говорю, мол, потерпите немного, скоро и наша очередь. Сама на часы поглядываю и прикидываю, сколько у меня беременная голодает. По закону подлости следующей в операционную попадает пациентка с острой гипоксией из родзала.
Иду к начмеду. Спрашивает:
– А кто завтра дежурит?
– А я завтра дежурю.
– Ну вот и ладненько! Ваша пациентка, вы ее завтра и прооперируете.
Конечно, ответственный дежурный врач, с кем я дежурить должна была, осталась не в восторге. Потому что работы в выходные дни на двух врачей всегда хватало и без плановых операций. Но приказы начальства не обсуждают. И если по срокам дня три-четыре Олеся бы еще походила беременной без физических проблем, то с моральной стороны совсем неприлично получалось.
Пришла я в палату, сообщила новость об отмене и переносе операции беременной. Другая бы свое «фи» высказала, мол, готовилась, клизму делала, чулки надела, голодала и вообще морально подготовилась (очень хорошо понимаю беременных в такой ситуации). Олеся же чуть прыгать на кровати от радости не стала.
На следующий день родился чудесный мальчишка Сашка в День защитника Отечества, с богатырским весом в 3900 грамм. Кстати, других операций у нас в те сутки не было, да и в целом дежурство на редкость спокойно прошло. Вот тебе и планы. Мы предполагаем – Бог располагает.
Отчаявшиеся. История вторая
Много ли сейчас проблем с деторождением? Огромное количество. Когда только шла в профессию, то как-то об этом не задумывалась. Предполагала, что проблемы такого рода у женщин за тридцать пять с очень-очень отягощенным анамнезом, кучей абортов, инфекциями и прочим «жизненным багажом».
Как же я ошибалась! Когда поняла это? Когда выслушивала истории своих пациенток, самыми проблемными из которых оказались девушки тридцати лет и младше. В их числе несколько моих коллег. Врачи, медсестры. Однокурсники. Мои студенты. Просто друзья, не имеющие никакого отношения к медицине. Демография, говорите? Ну-ну…
Лизе было восемнадцать, когда она вышла замуж. Миша, ее муж, первый и единственный на тот момент мужчина. В девятнадцать случилась первая беременность, закончившаяся выкидышем. В двадцать два – внематочная, трубу сохранить не удалось. В двадцать четыре – пузырный занос (та еще гадость). В двадцать пять – замершая беременность, при выскабливании случилась перфорация матки. В двадцать шесть – еще один выкидыш. Конечно, они обследовались. И ничего категорически плохого не нашли. Отчаяние? Не то слово.
После последнего выкидыша Лиза очень многое изменила в своей жизни. Развелась с мужем после многочисленных скандалов на фоне постоянного «даже родить не можешь». Радикально сменила сферу своей деятельности, получила второе высшее образование и новую профессию. Два года жила только для себя. Захотелось в отпуск? Нашла способ позволить себе Италию, о которой давно мечтала, и одна полетела. Много работала. Романов, правда, практически не заводила. Боялась еще одной своей личной трагедии. Хотя и прошла несколько сеансов у психолога. Просто отпустила ситуацию.
Они встретились на дне рождения общего друга. Лиза и ее бывший муж. Пара бокалов вина, а может, и чего покрепче. Проснулись вместе. После праздника не встречались. До того момента, пока Лиза не поняла, что беременна. Когда узнала – было недель семь-восемь уже. Позвонила мне, ревела – мол, оба пьяные были в момент зачатия. Мало ли какие пороки… Думала о прерывании из – за этой вероятности. Я тогда ее дурой назвала. Столько пережить, чтобы на аборт идти? Решили, что сделает УЗИ, а дальше – посмотрим. И если пороки какие серьезные есть, то прерывание никогда не поздно выполнить.
Сказано – сделано. По первому скринингу все идеально. По второму – тоже. И дальше все неплохо, не считая двадцати шести набранных килограммов. Но это она булочками «стресс заедала». Родила в срок, прокесарили. По слабости родовой деятельности, окситоцин на рубец после перфорации ставить не рискнули, ну и анамнез так себе. Кстати, с мужем обратно не сошлись. Хотя он отличный папа для своей маленькой Анфисы Михайловны.
Спустя полтора года Лиза повторно вышла замуж за хорошего мужчину. Очень неожиданно и как-то быстро – спустя месяц после знакомства. Гуляя у нее на свадьбе, я в шутку сказала Лизе, мол, подожди еще годок, не беременей. Рубец, как – никак. Она тоже посмеялась, говорит, да ладно, сама знаешь, какие у меня проблемы, да и труба всего одна. Ну поговорили и забыли.
Спустя ровно месяц после свадьбы звонок. Лиза. «Насть, тут такое дело. В общем, я беременна». Я поздравила, конечно. Волновалась за нее, потому как Лиза постоянно почти двухлетнюю Анфиску на руках таскала.
Самой большой проблемой в эту ее беременность стал выбор даты родов. Дело в том, что ПДР (предварительная дата родов) была на границе двух знаков зодиака. А Лиза очень хотела Тельца. «Вот ты знаешь, какие они, эти Овны? Ну и что, что там уже сорок недель? Полежу, потерплю».
Беременный мозг – это… ммм, конфетка. Я не знаю, какие там эти Овны. Я не знаю, какие Тельцы. Знаю, что своего ребенка ты будешь любить независимо от того, как звезды встали в день его рождения. И я знаю, что такое разрыв матки. И совсем не могу гарантировать полное благополучие, если глубоко беременная женщина с рубцом после кесарева и рубцом после перфорации на тридцать девятой неделе звонит почти каждый день и говорит, что у нее живот болит. Мимоходом приговаривая, что написала очередную отказную от госпитализации. Какое счастье, что я не была ее лечащим врачом. Ибо нет ничего хуже убеждать в истине женщину, у которой своя правда.
Природа решила все за Лизу. Воды отошли, схваток не было. Роды принимала не я. Коллеги потом поделились, как она причитала в операционной, что два дня до Тельца не хватило… Потом отошла, вроде бы.
Про ангела-хранителя
Октябрь 2017 года. Я работаю в родблоке. В районе девяти утра из приемного отделения приводят женщину: доношенная беременность, отошли воды. О ней я предупреждена заранее – это пациентка начмеда. Сам начмед укатил на очередное совещание в облздрав, предварительно дав указания. Беседую с беременной, назовем ее Анной.
Тридцать семь лет. Третья беременность, первые предстоящие роды. Первая замершая беременность случилась в двадцать восемь на шестых-седьмых неделях. Выскабливание. В тридцать три года – замершая на том же сроке, снова выскабливание. В тридцать пять находят причину невынашивания – наследственная тромбофилия. Если совсем кратко, то это повышенная склонность организма к образованию тромбов. Один из главных органов беременности – плацента – может очень страдать от этого заболевания. Соответственно, свою основную функцию плацента выполнять не сможет.
Причину привычного невынашивания нашли, назначили лечение – ежедневные подкожные инъекции в течение всего периода планирования и самой беременности. Кстати, абсолютное большинство беременных делает эту процедуру самостоятельно.
Осмотр на кресле показал, что Анна в самом начале длительного пути под названием «роды». Схватки легкие, шейка начинает раскрываться. У нас все стандартно – анализы, КТГ, наблюдение. Спустя четыре часа пришло время повторного осмотра. К тому времени уже и начмед подъехал, смотрели вместе. Схватки болезненные и какие-то беспорядочные. Смахивает на дискоординацию. Эффективность таких схваток почти нулевая: женщина устает, малыш устает, а динамика раскрытия шейки матки практически отсутствует. По совокупности относительных показаний было решено оперировать: возраст, да первые роды, да анамнез, да отсутствие нормальной родовой деятельности. Даже окситоцин не стали пробовать, сразу пошли в операционную.
Спинальный наркоз. Начинаем, доходим до брюшины, вскрываем и видим кровь в животе. В приличном таком количестве, да еще и со сгустками. За беременной маткой, занимающей почти всю брюшную полость, ничего не видно. По спине бежит холодный противный пот. А все потому, что буквально за пару дней до этого мне попалась статья израильских коллег о спонтанном разрыве селезенки на фоне получения препарата Э., который получала Анна в течение всей беременности. Те самые подкожные инъекции.
Редчайший случай, но… Хирург напряжен до предела. Быстро-быстро извлекаем ребенка. Живой, восемь баллов по Апгар. Воды светлые. Отделяем плаценту. Матка сокращается, а мы видим картину разрыва матки по рубцу. По рубцу от перфорации матки. Выглядел вполне прилично, но это потому что матка уже хорошо сократилась. Судя по всему, во время одного из выскабливаний случилась перфорация (инструментом проткнули матку). Осложнение аборта, которое встречается и в наши дни. Исключить его невозможно, потому что работаем вслепую. В случае Анны перфорация не была диагностирована. Возможно, отверстие было небольшим, да и матка после выскабливания сокращается. Признаков массивного внутрибрюшного кровотечения не было, а живот болит – после аборта это обычное дело. И вот этот рубец в дне матки спокойно вынес девять месяцев беременности, а роды – не смог. Рубец мы иссекли, матку ушили. Вдруг еще пригодится?
Помню, поднималась к Анне в палату интенсивной терапии. Во время очередного осмотра она спросила у меня про особенности ее операции. У меня есть золотое правило – каждому пациенту о его операции рассказывает хирург. Быть причиной испорченного телефона не хочется. Уходя, я сказала Анне лишь одно: «У вас очень сильный ангел-хранитель».
Принятие
Было время, когда я работала в Центре планирования семьи. Сейчас эта структура называется иначе, но суть осталась прежней. Приезжали туда, в том числе, беременные на скрининги и экспертное УЗИ. Работа шла в две смены, с восьми утра до восьми вечера. Маршрут беременных строился следующим образом: регистратура – кабинет УЗИ – врач акушер-гинеколог – забор крови для биохимического скрининга (он проводится для выявления риска генетических заболеваний).
Вечер. Ко мне в кабинет с результатом УЗИ заходит очередная пациентка. Просматриваю протокол – все хорошо. Срок – тринадцать недель. Собираю анамнез. Тридцать восемь лет, беременность девятая. Дома семеро детей, в прошлом году была замершая на сроке восьми недель. Женщина производит очень приятное впечатление. Возможно, верующая: она в длинной темной юбке, без капли макияжа. Даю ей направление на анализ крови, объясняю, когда придут результаты.
– Доктор, а зачем это надо?
– Понимаете, в связи с возрастом есть определенные риски генетических заболеваний, например, синдром Дауна.
– Да я знаю, чай, не первый раз беременна. Просто, ну придет этот результат положительный, дальше-то что?
– Тогда, возможно, вы предпочтете иной исход беременности.
– Нет. Мы принимаем ребенка любым. Если вам надо, то я сдам эту кровь. Но каким бы ни был результат, иного исхода беременности даже и рассматривать не будем.
Тогда мне показалось это очень странным. А сейчас, годы спустя, я понимаю, что вот это спокойствие, еще до какого-то теоретически возможного диагноза, и есть принятие. Кровь она сдала. Риски по хромосомным аномалиям низкие.
Мне кажется, это сложная тема. Все ли готовы воспитывать заведомо больного ребенка? А в условиях нашей страны, где для эффективной реабилитации родители вынуждены собирать деньги в интернете? Не знаю, как поступила бы я, если бы узнала во время беременности, что у моего плода, например, синдром Дауна. С большой долей вероятности, прервала бы беременность. При этом я искренне восхищаюсь родителями, которые несут свой крест и делают для своих детей все возможное и невозможное.
Сила мысли
В давние-стародавние времена при одной многопрофильной клинической больнице был роддом. В роддоме том было, как водится, отделение патологии беременности. А в том отделении лежала красна девица Любава. Лежала и грустила. Грустила наша Люба вовсе не из-за того, что лежала в отделении. Ибо в роддом она сама с радостью приехала, потому что в радиусе ста километров от ее дома ни одного родовспомогательного учреждения не было. А Любе предстояли третьи роды, да на фоне многоводия и плода в тазовом предлежании.
Отправили Любу в роддом в тридцать семь недель – на всякий случай. Женщина она была видная: рост метр семьдесят пять, вес чуть поменьше. Ребенок по УЗИ 3800–3900 грамм. Предыдущие два тоже под четыре килограмма. Осмотрели ее и решили оперировать в плановом порядке. Потому что крупный плод в тазовом предлежании – уже показание.
На операцию Люба ох как не хотела. Первых двух, как сама сказала, рожала со свистом – быстро и весело. Но спорить с врачами не стала. Каждое утро в нашем заведении, а точнее, в палате № 8, начиналось одинаково. «Это уже обычай. Традиция. Я бы сказал – ритуал…»
Каждый день врач Любы заходила в палату, щупала живот. Каждый день Люба спрашивала: «Не перевернулся?» Каждый день от врача, как от лечащего, так и от дежурного, Люба получала отрицательный ответ. Но ждала, верила и надеялась. Мы относились к вероятности поворота весьма скептически: да, многоводие, теоретически возможно. Но срок тридцать семь недель – маловероятно. Дата операции уже была назначена.
Прошла неделя, и на календаре очередной вторник. По вторникам у нас в отделении обход с заведующим. Это такое веселое мероприятие, когда толпа всех работающих в отделении врачей, интернов, ординаторов вместе со старшей акушеркой под командованием заведующего обходит всех пациентов. Чтоб знали: кто, где и с чем. Естественно, диагнозы не называются, особо ответственных беременных мы и так все знаем.
В этот день у Любы была назначена операция. Накануне ей сделали УЗИ – посмотреть кровоток, да в очередной раз подтвердили, что сидит малыш ее на попе ровно и все его устраивает. Лежит наша Люба на кровати, вся красивая, в чулках компрессионных и модной, местами дырявой, операционной рубашке. Ждет, когда ее повезут родоразрешаться. Подходит к кровати заведующая, смотрит матку, пальпирует область нижнего сегмента и обращается к лечащему врачу Любы:
– Марьиванна, а посмотрите-ка, не голова ли тут?
Марьиванна, собиравшаяся после обхода в операционную, быстренько смотрит. «Голова! А ну, в смотровую!»
Надо сказать, что шейка матки у Любы была готовая-преготовая, мягкая-премягкая, палец свободно проходил: рожай – не хочу! Товарищи, я первый раз видела, чтобы с такой скоростью передвигалась беременная перед родами. Благо, бежать недалеко. Если без подробностей – ребенок перевернулся, внизу, как и полагается, была голова. Плодный пузырь вскрыли. Через четыре часа Люба самостоятельно, без окситоцина, разрывов и прочего «акушерского насилия» родила своего третьего ребенка весом 4200 грамм. Будьте настойчивыми в своих мыслях!
Королевская двойня. История вторая
Марине на момент истории было двадцать пять лет. К нам в отделение ее направили на дородовую госпитализацию и родоразрешение. Она жила в городе, но решила перестраховаться. Беременность протекала без проблем, даже с угрозой прерывания роженица ни разу не лежала. На удивление, потому что у Марины была двойня. Дихориальная диамниотическая – это когда у каждого малыша своя квартира (плодный пузырь) и свой холодильник (собственная индивидуальная плацента). Такой вариант считается самым безопасным для многоплодной беременности.
В тридцать шестую-тридцать седьмую неделю врач женской консультации выдал Марине направление. В роддоме наблюдали неделю – малыши еще немного набрали вес, регулярно смотрели кровотоки по УЗИ и делали КТГ. Первый малыш лежал в тазовом предлежании, а это значит, что предстояло Марине кесарево сечение. Дату назначили. Вечером накануне операции записали очередную КТГ.
Утром лечащий врач послушала стетоскопом сердцебиение малышей, спросила о самочувствии у беременной – все было отлично. Хороший настрой, через час Марина должна была уже увидеть свою королевскую двойню: она ждала мальчика и девочку. Я была ассистентом на той операции. В назначенное время пошла мыться, позже подошел хирург – очень опытная врач, работавшая в этом роддоме практически со дня его основания. Атмосфера была спокойная. Плановая операция, первая по счету в этот день. Быстро сделали спинальную анестезию. Неонатологи стояли наготове. Работы у них не ожидалось, потому что, по нашим данным, малыши были с хорошим весом – оба более трех килограммов.
Разрез. Кожа. Подкожка. Апоневроз. Мышцы. Зажимы на брюшину. Матка. Вскрываем первый плодный пузырь – воды светлые. Девочка извлечена за ножки. Закричала сразу. Передана первому неонатологу. Второй плодный пузырь – воды светлые, вскрываем. За головку извлекаем второй плод. Мальчик. Висит, как тряпочка. Ощущение, что тонуса нет совсем. Срочно передаем второму неонатологу. Слышим, как в соседней комнате, где обрабатываются дети, проводят реанимационные мероприятия.
Спустя какое-то время приходит неонатолог: «Марина, мне очень жаль, но ваш мальчик родился мертвым». Марина плачет не сразу, она спрашивает у своего лечащего врача, что произошло, как это могло случиться.
Повторяет эти вопросы снова и снова. Ей показывают живую девочку, а после анестезиолог на время «отключает» ее от внешнего мира. У хирурга трясутся руки.
Мы извлекли плаценту, от которой питалась девочка – практически идеальна. Потом мальчика. В центре – большой кровяной сгусток. Частичная центральная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. С первого взгляда казалось, что участок отслойки не очень большой. Однако, этого хватило, чтобы плод внутриутробно погиб от асфиксии.
P.S. Кто виноват и что делать? Не знаю. Если бы у Марины открылось наружное кровотечение, то мы бы сразу это увидели. Была бы экстренная операция, была бы вероятность достать мальчика живым. В имеющейся ситуации не было ничего: ни болей, ни каких-то гемодинамических изменений (не падало давление, не шпарил пульс, как бывает при массивных кровотечениях). Шевеления плодов утром были нормальные. Как предотвратить такие ситуации? Тоже не знаю. Фактически, несчастный случай.
P.P.S. После родов, когда Марина была еще в роддоме, она рассказала лечащему врачу одну историю. У меня мурашки по спине пошли после услышанного. Во время беременности на третьем месяце у Марины умер отец. А на восьмом, еще до того, как она легла к нам в стационар, ей приснился сон. Как будто в темной комнате стоят две кроватки, в кроватках дети. И в этот момент в комнату заходит папа Марины и накрывает с головой одеялком одного ребенка. А одеяло было голубого цвета.
