Kitabı oku: «Handbuch Medizinrecht», sayfa 82
c) Teilberufsausübungsgemeinschaft
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Nach § 33 Abs. 2 S. 3 Ärzte-ZV besteht ferner die Möglichkeit, die Tätigkeit auf einzelne Leistungen zu beschränken. Dies verlangt für diesen Teilbereich das Erfüllen der allgemeinen Voraussetzungen der gemeinsamen Berufsausübung.[465] Es ist erforderlich, dass die einzelnen Leistungen im Gesellschaftsvertrag konkretisiert werden, da die Definition der einzelnen Leistungen lediglich eine sach- und nicht orts- oder therapiebezogene gemeinsame Behandlung betrifft.[466] In der amtlichen Begründung wird als Musterbeispiel das Zusammenwirken eines Kardiologen und eines Kinderarztes angegeben, die im Bereich der Kinderkardiologie zusammenarbeiten wollen.[467] Entgegen der Regelung von § 15a Abs. 5 S. 2 BMV-Ä müssen die Ärzte nicht unmittelbar am Patienten gemeinsam behandeln.[468] Gleichzeitig soll der Zusammenschluss von konservativ behandelnden Ärzten mit Operateuren nicht zulässig sein, weil nach dem Behandlungskonzept kein Zusammenwirken vorliegen soll. Mit dieser Regelung sollte die liberale Gestaltung der MBO und meisten der Berufsordnungen der Länder in die vertragsärztliche Versorgung übernommen werden; entgegenstehende Regelungen dürften daher wegen Verstoßes gegen Art. 12 GG nichtig sein.[469] Zwischenzeitig wurde jedoch – als Auswirkung der Regelung des § 33 Abs. 2 S. 3 Ärzte-ZV – die Liberalität bei einzelnen Ärztekammern wieder zurückgenommen, was sicherlich innerhalb dieser Bereiche für die Frage der Zulässigkeit der Teilberufsausübungsgemeinschaft von Relevanz sein dürfte.[470]
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Aus § 33 Abs. 2 S. 3 Ärzte-ZV wird das Verbot einer Teilberufsausübungsgemeinschaft zwischen Leistungserbringern entnommen, wenn dadurch unzulässige wirtschaftliche Vorteile i.S.v. § 73 Abs. 7 SGB V erzielt werden sollen. Als Regelbeispiel der Unzulässigkeit einer Teilberufsausübungsgemeinschaft weist § 33 Abs. 2 S. 4 Ärzte-ZV auf die reine Erbringung von medizinisch-technischen Leistungen auf Überweisung hin. Weiter ist die Unzulässigkeit der Teilberufsausübungsgemeinschaft aufgrund der Regelung in § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV zu bejahen, wenn im Verhältnis zwischen Tätigkeitsumfang und Gewinnanteil ein unverhältnismäßiger Unterschied vorliegt. Hierdurch sollen „Kickback-Konstellationen“ vermieden werden,[471] die berufsrechtlich unter dem Stichwort „Überweisung gegen Entgelt“ zusammengefasst werden, obwohl es damit gleichzeitig für andere Bereiche ausdrücklich erlaubt wird.[472]
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Kein Bestandteil der Teilberufsausübungsgemeinschaft im Zusammenhang mit der gemeinschaftlichen Behandlung liegt vor, wenn ein Arzt lediglich eine Überweisung – insbesondere im Bereich der Labormedizin, der Pathologie oder der Radiologie – ausstellt, damit der andere Arzt diese Leistungen erbringen kann (§ 32 Abs. 2 S. 5 Ärzte-ZV).
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Wie sich jedoch aus den Vorschriften über die Anstellung von Ärzten ergibt, kann anstatt einer Teilberufsausübungsgemeinschaft auch die Anstellung eines entsprechenden Arztes gewählt werden, so dass damit ein rechtlich zulässiger Umgehungstatbestand innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung geschaffen wurde. Dieser kann auch nicht durch Analogien innerhalb der Ärzte-ZV geschlossen werden, denn dem Gesetzgeber war dieses Problem hinreichend bekannt.[473] Auch aus der Tatsache der Genehmigungspflicht einzelner Leistungen auf Grundlage der Richtlinien des G-BA nach § 135 Abs. 2 SGB V kann ein Verbot der Bildung einer Teilberufsausübungsgemeinschaft nicht hergeleitet werden.[474]
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Enger gefasst wird diese Regelung durch § 15a Abs. 5 BMV-Ä. Dort wird für die Zulässigkeit dieser Teilberufsausübungsgemeinschaft verlangt, es müsse das zeitlich begrenzte Zusammenwirken der Ärzte erforderlich sein, um Patienten zu versorgen. Dies wäre bei strikter Betrachtung nur der Fall bei ambulanten Operationen. Dies ist jedoch abermals nicht durch die Ärzte-ZV gedeckt und damit rechtlich im höchsten Maße problematisch. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass im Rahmen von § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV keine weitergehenden Anforderungen an die Teilberufsausübungsgemeinschaft gestellt werden dürfen.[475]
d) Besonderheiten im zahnärztlichen Bereich
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Innerhalb der zahnärztlichen Versorgung wird in § 10 Abs. 2–3 BMV-Z der Normtext aus der Zahnärzte-ZV im Wesentlichen übernommen. Inhaltlich ist hier von Interesse, dass in § 10 Abs. 2 S. 4–5 BMV-Z inhaltliche Vorgaben für das Vorliegen einer Berufsausübungsgemeinschaft in Abgrenzung zum Angestellten gemacht wurden. Die Pflicht zur Vorlage der Verträge über die Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber den Zulassungsgremien wurde in § 10 Abs. 2 S. 3 BMV-Z aufgenommen, wobei diese Pflicht sich schon aus der Rechtsprechung des BSG[476] ergibt. Inhaltlich wird für eine gemeinsame Berufsausübung eine auf Dauer angelegte berufliche Kooperation selbstständiger freiberuflich tätiger Zahnärzte verlangt. Genauer wird dieser allgemeine Grundsatz in § 10 Abs. 2 S. 5 BMV-Z ausformuliert. Verlangt wird eine Teilnahme aller Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft an deren unternehmerischem Risiko und an unternehmerischen Entscheidungen sowie eine gemeinschaftliche Gewinnerzielungsabsicht. Diese Forderungen ergeben sich im Übrigen auch aus der Rechtsprechung[477]. Nicht verlangt werden kann jedoch die zwingende Verpflichtung, an Fragen der Anstellung von Personal – zumindest bezogen auf das nichtärztliche Hilfspersonal – mitzuwirken, da es zulässig ist, einen geschäftsführenden Gesellschafter zu haben.[478]
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In § 10 Abs. 3 S. 4 BMV-Z wird im Gegensatz zum ärztlichen Bereich und in Übereinstimmung mit der Formulierung innerhalb von § 33 Abs. 3 Zahnärzte-ZV verlangt, sich für einen KZV-Bereich zu entscheiden, soweit eine die KZV-Grenzen überschreitende Berufsausübungsgemeinschaft vorliegt. Die Tätigkeit an den weiteren Standorten der Berufsausübungsgemeinschaft ist nicht unbegrenzt möglich, vielmehr zeitlich auf ein Drittel der Zeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit beschränkt (§ 10 Abs. 3 S. 4 BMV-Z).
e) Job-Sharing
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Neben den dargestellten neuen Formen der Berufsausübungsgemeinschaft ist noch die sich aus der Bedarfsplanungs-Richtlinie i.V.m. § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ergebende Möglichkeit der gemeinsamen Berufsausübung in zulassungsgesperrten Bereichen zu erwähnen. Grundkonstruktion dabei ist die Situation der Zulassungssperre in einem Planungsbereich in Kombination mit dem Wunsch eines niedergelassenen Arztes, mit einem bisher noch nicht zugelassenen Arzt eine Berufsausübungsgemeinschaft zu begründen. Da wegen der Zulassungssperre der neue Arzt keine Zulassung erhält, wird die Möglichkeit eingeräumt, sich eine Zulassung zu „teilen“. Wird eine Zulassungssperre für die Fachgruppe in dem Planungsbereich aufgehoben, so entfällt die Beschränkung. Dies gilt nicht für alle Jobsharing-Praxen, sondern die Reihenfolge richtet sich nach der Dauer des Jobsharings (§ 26 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Nach § 101 Abs. 3 S. 2 SGB V erlischt die Leistungsbeschränkung nach einer Dauer von 10 Jahren, der Jobsharing-Partner erhält dann eine eigene Zulassung, bei einem Jobsharing bei einer Teilzulassung erstarkt seine Zulassung gleichfalls in eine Teilzulassung.
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Erforderlich für das Job-Sharing ist eine Fachidentität der beiden Ärzte. Die Einzelheiten hierfür sind in § 41 Bedarfsplanungs-Richtlinie geregelt, der dem Grunde nach verlangt, dass eine Identität der Facharztbezeichnungen vorliegt. Sollten Schwerpunktbezeichnungen geführt werden, so müssen diese auch identisch sein. Ausnahmen von dem Erfordernis der sprachlichen Identität der Facharztbezeichnungen sieht § 41 Abs. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie in den Fällen vor, in denen aufgrund von Änderungen im Weiterbildungsrecht unterschiedliche Facharztbezeichnungen geführt werden, obwohl die Leistungserbringung zwischen den Ärzten identisch ist.
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Weitere Voraussetzung ist die Verpflichtung der Ärzte, im Rahmen der gemeinsamen Berufsausübung den bisherigen Praxisumfang des bisherigen Einzelarztes nicht wesentlich zu überschreiten (§ 40 Nr. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Dies wird in der Form erreicht, dass vor der Zulassung des antragstellenden Arztes der Zulassungsausschuss verbindlich festlegt, in welcher Höhe sich das Gesamtpunktzahlvolumina für die Ärzte beläuft, wobei nicht der einzelne Arzt in einer Berufsausübungsgemeinschaft oder in einem MVZ sondern vielmehr ist die gesamte Praxis von der Punktzahlbegrenzung betroffen ist.[479] Die Berechnung der Punktzahlobergrenze ergibt sich aus der Abrechnung der bisherigen Praxis aus den letzten vier Quartalen (§ 42 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Dabei können auch außergewöhnliche Entwicklungen im Vorjahr wie z.B. Krankheit des Arztes berücksichtigt werden. Finden Veränderungen innerhalb des EBM statt, die eine Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina rechtfertigen, so besteht nach § 44 Bedarfsplanungs-Richtlinie die Möglichkeit durch eine Entscheidung der Zulassungsgremien dazu. Die Entscheidung kann auch rückwirkend getroffen werden, weil die Punktzahlobergrenzen keinen statusbegründenden Verwaltungsakt darstellen.[480] Dabei ist nicht jede Veränderung im EBM automatisch zu berücksichtigen, sondern es ist innerhalb des Verfahrens vor den Zulassungsgremien deutlich zu machen, warum auf Grundlage welcher Daten die Abrechnungsobergrenze angepasst werden muss.[481] Wegen der Begrenzung der Vergütung hat sich das Jobsharing nicht durchgesetzt.
3. Medizinische Versorgungszentren und Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V
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Spezielle Formen der Zusammenarbeit von Ärzten sind die Medizinischen Versorgungszentren nach § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V sowie die Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V. Bei den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V handelt es sich zum einen um die historischen Vorläufer der Medizinischen Versorgungszentren, zum anderen wurde durch diese das ehemalige poliklinische Modell der Versorgung der Versicherten der DDR in das westliche Gesundheitssystem übertragen.[482]
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Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 S. 1 SGB V sind Gesundheitseinrichtungen der ehemaligen DDR, die sich in kommunaler, staatlicher oder freigemeinnütziger Trägerschaft befinden. Sie existieren heute noch im Wesentlichen in Berlin und Brandenburg, in den übrigen neuen Bundesländern sind sie weitestgehend verschwunden. Ferner sind Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V auch ehemalige diabetologische, nephrologische, onkologische oder rheumatologische Fachambulanzen, die nicht – wie die anderen Einrichtungen – in einer bestimmten Trägerschaft sein müssen.[483] Dispensaireeinrichtungen sind solche, die innerhalb der ambulanten Versorgung im besonderen Maße auch die Prävention in dem jeweiligen Krankheitsbild förderten. Nicht erforderlich ist eine reine präventive Tätigkeit dieser Einrichtungen, sie konnten auch kurativ in die ambulante Versorgung eingebunden sein.[484]
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Die Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V – bis auf die Dispensaireeinrichtungen – müssen grundsätzlich eigenständig sein und können nicht als unselbstständige Einheiten eines Krankenhauses geführt werden. Die Selbstständigkeit bedeutet nicht eine vollständige Verselbstständigung in Form einer eigenen Gesellschaft. Es ist vielmehr ausreichend aber auch erforderlich, wenn sie eine eigenständige Organisationseinheit mit eigener Verwaltung, eigenem Haushalts- und Stellenplan sowie einem hauptamtlichen ärztlichen Leiter und hauptamtlich tätigen Ärzten aufweisen.[485]
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Diese Einrichtungen haben Bestandsschutz in der Form, dass sie in dem Umfang an der vertragsärztlichen Versorgung noch teilnehmen, im dem sie am 31.12.2003 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen waren. Wenn eine Stelle zu diesem Zeitpunkt nicht vakant war, bleibt sie auch über diesen Zeitpunkt bestehen, sofern die Einrichtung sich darum nachweisbar bemüht hat, diese Stelle wieder zu besetzen. Auf eine Frist für die Nachbesetzung kommt es dabei nicht an.[486] Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass ein Trägerwechsel zwischen den nach § 311 Abs. 2 SGB V zulässigen Trägern im Ergebnis nicht möglich ist.[487]
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Aufgrund der Verweisungsvorschrift in § 311 Abs. 2 S. 2 SGB V gelten im Übrigen die Vorschriften für die Medizinischen Versorgungszentren entsprechend. In der Praxis gibt es jedoch noch einige relevante Unterschiede:
| – | Die Trägerschaft muss nicht bei einem zugelassenen Leistungserbringer angegliedert sein. Wenn dieses der Fall ist, geht auf der anderen Seite der Status als Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V nicht unter. |
| – | Entgegen der älteren Rechtsprechung[488] ist es nunmehr auch nicht zulässig, diese Einrichtungen in einen eigenen Honorartopf zu isolieren.[489] |
8. Kapitel Vertragsarztrecht › G. Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung › XII. Anstellung von Ärzten/Assistenten/Vertretern
XII. Anstellung von Ärzten/Assistenten/Vertretern
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Die Beschäftigung von Ärzten zu Lasten der GKV ist nur in dem jeweils gesetzlich vorgesehenen Rahmen zulässig.
1. Angestellter
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Während vor dem VÄndG lediglich die Anstellung von Ärzten in medizinischen Versorgungszentren, im Rahmen vom Job-Sharing oder als Weiterbildungs- bzw. Entlassungsassistenten möglich war, wurde durch die Neufassung von § 95 Abs. 9 SGB V die Möglichkeit geschaffen, dass mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, angestellt werden, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Dabei ist nach wie vor umstritten, ob es zulässig sein soll, dass Psychotherapeuten auch Ärzte anstellen können.[490] Sollte mit angestellten Ärzten innerhalb von Planungsbereichen gearbeitet werden, in denen Zulassungsbeschränkungen zum Zeitpunkt der Antragstellung vorlagen, so ist dieses zwar grundsätzlich noch möglich, jedoch nur unter den Bedingungen des § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V i.V.m. der Bedarfsplanungs-Richtlinie.
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Vorab ist zu beachten, dass nicht der angestellte Arzt eine Zulassung erhält oder bei einem Verzicht auf die Zulassung zum Zwecke der Anstellung der Vertragsarzt seine Zulassung behält, sondern der Arbeitgeber immer Inhaber der Zulassung ist. Der angestellte Arzt leitet seine Berechtigung innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung tätig werden zu können, ausschließlich aus seinem Beschäftigungsverhältnis ab. Endet das Beschäftigungsverhältnis, so verliert der angestellte Arzt automatisch seine Berechtigung, innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung tätig zu werden.
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Auch die Nachbesetzung eines angestellten Arztes ist möglich. Dies ist jedoch nicht unbegrenzt, nach Auffassung des BSG[491] ist dieses innerhalb eines Zeitraums von 6 Monaten vorzunehmen; in besonderen Ausnahmefällen kann diese Frist auch verlängert werden. Es muss dieselbe Fachrichtung bei dem „Nachfolger“ als angestellter Arzt vorhanden sein, jedoch besteht die Möglichkeit im Bereich der Psychotherapeuten einen psychologischen Psychotherapeuten mit einem Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie nach zu besetzen.[492] Eine Beschränkung der Anstellungsgenehmigung, wie sie für die Zulassung eines Vertragsarztes in § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV vorgesehen ist, ist nicht möglich.[493] Weiter ist bei der Nachbesetzung § 103 Abs. 4a S. 5 2. Hs./Abs. 4b S. 5 2. Hs. SGB V zu beachten, wonach die Festlegungen nach § 101 Abs. 1 S. 8 SGB V der Nachbesetzung nicht entgegenstehen dürfen. Hierbei handelt es sich letztlich um Spezialregelungen für Nervenärzte/Neurologen/Psychiater einerseits und fachärztliche Internisten andererseits.[494]
a) Angestellter ohne „Zulassungssperre“
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Für die Frage der Anstellung von Ärzten innerhalb von Planungsbereichen, in denen Zulassungsbeschränkungen nicht angeordnet sind, wird hinsichtlich der Einzelheiten auf die Vorschriften der Ärzte-ZV verwiesen. Dort sind die Einzelheiten in § 32b Ärzte-ZV geregelt, wonach grundsätzlich die Möglichkeit besteht, Ärzte anzustellen. Über § 32b Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV wird noch eine weitergehende Verweisung auf die Bundesmantelverträge vorgenommen, wo einheitliche Regelungen über den zahlenmäßigen Umfang der beschäftigten angestellten Ärzte unter Berücksichtigung der Versorgungspflicht des angestellten Vertragsarztes zu treffen sind. In § 14a Abs. 1 BMV-Ä ist bestimmt, dass ein Vertragsarzt nicht mehr als drei vollzeitbeschäftigte Ärzte anstellen darf. Wird die Anstellung durch teilzeitbeschäftigte Ärzte vorgenommen, so ist die Anzahl insoweit beschränkt, als die Anzahl von drei vollbeschäftigten Ärzten nicht überschritten werden darf. Für die Fälle, in denen es um überwiegend medizinisch-technische Leistungen geht, wird die Anzahl von drei Ärzten auf vier Ärzte erhöht. Letztgenannte Gruppen dürften im Wesentlichen die Radiologen, Nuklearmediziner, Strahlentherapeuten, Laborärzte oder Ärzte für Transfusionsmedizin sein. Durch die Anstellung der Ärzte bleiben die von diesen Ärzten erbrachten Leistungen nach wie vor Leistungen im Rahmen der persönlichen Leistungserbringung. Hat ein Arzt nur eine Teilzulassung, so reduzieren sich die Beschäftigungsmöglichkeiten auf einen vollbeschäftigten Arzt oder zwei teilbeschäftigte Ärzte je Vertragsarzt. Dabei werden Weiterbildungsassistenten aufgrund der Regelung in § 14a Abs. 1 S. 5 BMV-Ä nicht angerechnet.
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Diese generelle Beschränkung kann über § 14a Abs. 1 S. 6 BMV-Ä überschritten werden, sofern der anstellende Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss nachweist, dass eine persönliche Leitung der Praxis gewährleistet ist. Hierbei sind die entsprechenden Vorkehrungen näher darzustellen. Falls Entsprechendes bejaht werden kann, ist dies eine typische Einzelfallentscheidung. Anhaltspunkt für eine entsprechende persönliche Leitung ist, dass der Arzt nicht nur organisatorische Maßnahmen trifft, sondern vielmehr auch im medizinischen Bereich Einfluss auf die Behandlung von Patienten hat. In diesem Zusammenhang bleibt abzuwarten, wie die Finanzgerichtsbarkeit und die Finanzämter unter dem Gesichtspunkt der Gewerbesteuer eine eigenständige Beurteilung der persönlichen Leistungserbringung vornehmen werden.[495]
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Grundsätzlich ist es auch vertragsarztrechtlich zulässig, Ärzte anzustellen, die nicht das gleiche Fachgebiet oder auch eine andere Fachkompetenz haben, als der anstellende Arzt; ob dies auch berufsrechtlich zulässig ist, muss anhand der jeweiligen Berufsordnung geprüft werden. In § 14a Abs. 2 BMV-Ä wird hinsichtlich der Anstellung jedoch noch eine weitere Beschränkung vorgenommen. Unzulässig ist, dass Vertragsärzte andere Ärzte anstellen, die gemäß § 13 Abs. 4 BMV-Ä nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden dürfen oder wenn dieser Facharzt Leistungen erbringen soll, die gleichfalls gemäß § 13 Abs. 5 BMV-Ä nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden können. Bei den Ärzten nach § 13 Abs. 4 BMV-Ä handelt es sich um Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Nuklearmedizin, Pathologie, radiologische Diagnostik bzw. Radiologie, Strahlentherapie und Transfusionsmedizin. Bezüglich der Fachärzte für radiologische Diagnostik bzw. Radiologie sieht § 13 Abs. 4 S. 2 BMV-Ä vor, dass im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening gemäß der Krebsfrüherkennungs-Richtlinien des G-BA in Verbindung mit Anlage 9.2 BMV-Ä der Patient den Radiologen direkt kontaktieren darf. Insoweit wäre daher auch eine Anstellung möglich.
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Fraglich ist jedoch, ob diese Regelungen in § 14a Abs. 2 BMV-Ä in § 32b Ärzte-ZV eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage finden. Im Ergebnis ist dies zu verneinen, da § 32b Abs. 1 Ärzte-ZV nur von der Definition in den Bundesmantelverträgen über den zahlenmäßigen Umfang der Beschäftigung unter Berücksichtigung der Versorgungspflicht des angestellten Vertragsarztes umfasst werden darf. Damit ist für diese eben beschriebene Beschränkung aus Rechtsgründen keinerlei Raum mehr.[496] Des Weiteren kann die Regelung auch nicht auf § 82 Abs. 1 SGB V gestützt werden, denn § 32b S. 2 Ärzte-ZV ist hinsichtlich der Ermächtigungsgrundlage lex specialis und verdrängt damit § 82 Abs. 1 SGB V. Dieses Ergebnis wird durch § 33 Abs. 2 S. 3 Ärzte-ZV bestätigt, wonach ausdrücklich die Teilberufsausübungsgemeinschaft zwischen Vertragsärzten, die nicht auf Überweisung aufgesucht werden dürfen, und Ärzte, die nur auf Überweisung aufgesucht werden dürfen, unzulässig ist.[497] Hätte der Gesetzgeber für die Anstellung von Ärzten Entsprechendes gewollt, so wäre dies von ihm ausdrücklich so zu regeln. Da der Gesetzgeber keine Regelung getroffen hat, ergibt sich im Umkehrschluss, dass es der gesetzgeberische Wille im Bereich der Anstellung von Vertragsärzten war, eine höhere Liberalität zu ermöglichen.
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Während es bis zum Inkrafttreten des GKV-VStG rechtlich hoch problematisch war, wie eine Angestelltenzulassung wieder in eine Vertragsarztrechtzulassung umgewandelt werden konnte,[498] ist dieses Problem durch das GKV-VStG durch die Einführung des § 95 Abs. 9b SGB V gelöst worden. Der Gesetzgeber hat nunmehr vorgesehen, dass eine Zulassung als angestellter Arzt jederzeit wieder in eine „vollwertige“ Zulassung umgewandelt werden kann. Im Rahmen der Flexibilisierung des Vertragsarztrechtes ist diese Entscheidung des Gesetzgebers zu befürworten, zumal bedarfsplanerisch diese Umwandlung neutral ist. Die Umwandlung der Angestelltenzulassung in eine eigene Zulassung gilt nur für einen hälftigen oder einen vollen Versorgungsauftrag. Da insbesondere bei medizinischen Versorgungszentren häufig Angestellte mit einem Versorgungsgrad von 0,25 – bis zu 10 Stunden vertragsärztliche Tätigkeit – existieren, können solche Sitze nicht vollumfänglich umgewandelt werden. Diese Regelung ist auch deswegen konsequent, weil für den Vertragsarzt selbst nur eine volle Zulassung oder ein hälftiger bzw. drei Viertel Versorgungsauftrag (§ 19a Abs. 2 Ärzte-ZV) besteht.
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Bei der Umwandlung dieser Anstellungszulassung – die Berechtigung seine vertragsärztliche Tätigkeit mit einem angestellten Arzt, dessen Leistungen gleichfalls zu Lasten der GKV abgerechnet werden kann, – bestehen für den Vertragsarzt zwei Gestaltungsmöglichkeiten die Angestelltenzulassung in eine vertragsärztliche Zulassung umzuwandeln. Zum einen besteht die Möglichkeit, dass er ein Nachbesetzungsverfahren nach § 103 Abs. 4 SGB V beantragt, zum anderen besteht die Möglichkeit, wenn der Vertragsarztarzt selbst keinerlei Ausschreibungsbegehren geltend macht, dass der Vertragsarztsitz auf den angestellten Arzt automatisch übergeht. Dabei ist festzustellen, dass der Gesetzgeber erstmalig ausdrücklich davon spricht, eine Arztstelle – korrekterweise Vertragsarztzulassung in der Form einer genehmigten Anstellung – wirtschaftlich verwerten zu können.[499] Bemerkenswert ist diese Aussage insofern, als das damit der Gesetzgeber erstmalig ausdrücklich die Zulassung des eigenständiges Wirtschaftsgut beschreibt ohne damit gleichzeitig die Konnexität zur der Zulassung zum Vertragsarztsitz und zu einem Arztpraxisbetrieb aufgreift. Ob dieses beim klassischen Nachbesetzungsverfahren nach § 103 SGB V bei der Frage der Existenz einer Arztpraxis noch Einfluss haben wird, bleibt abzuwarten. Die bisherige Rechtsprechung ist auf diese Regelung nicht eingegangen, hat vielmehr konventionell die bisherigen Regelungen festgehalten.
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Wenn der Vertragsarzt sich nicht ausdrücklich äußert, dass die Praxis ausgeschrieben werden soll, erhält automatisch der auf der Angestelltenzulassung tätige Arzt die Zulassung und die Zulassung erwächst in eigenständige vollwertige Zulassung. Hierbei ist jedoch im Vorfeld erforderlich, dass der Vertragsarzt mit dem angestellten Arzt eine vertragliche Vereinbarung abschließt, wonach der angestellte Arzt vor „Übernahme“ der Zulassung ein Entgelt für die Angestelltenzulassung zahlt. Betrachtet man in diesem Zusammenhang die bereits zitierte amtliche Begründung, so müssen dann dem angestellten Arzt Wirtschaftsgüter nicht übertragen werden. Der angestellte Arzt hat gleichfalls dann die Möglichkeit, seinen Vertragsarztsitz zu verlegen, sofern Gründe der vertragsärztlichen Versorgung i.S.v. § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV nicht entgegenstehen.
