Kitabı oku: «Handbuch Medizinrecht», sayfa 87
1. Sektorale Budgets
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Die medizinische Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten wird in § 11 SGB V in verschiedene Leistungsbereiche unterteilt, für die die Krankenkassen aus ihrem gesamten Beitragsaufkommen die Vergütung der Leistungserbringer aufzubringen haben. Die dem Vertragsarztrecht zuzurechnenden Vorschriften über die Vergütung sind im Dritten Titel des Zweiten Abschnitts des Vierten Kapitels des SGB V, speziell in den §§ 85 ff. angesiedelt und können sich demgemäß nur auf die vertragsärztliche Versorgung beziehen.
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Die von den Krankenkassen gleichfalls zu vergütenden, stationären Leistungen der Krankenhäuser unterliegen einer abweichenden Regelungssystematik, die im Krankenhausfinanzierungsgesetz[4] und im Krankenhausentgeltgesetz[5] normiert ist.
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Die für die ambulante und stationäre Versorgung erforderlichen Vergütungsanteile werden von unterschiedlichen Leistungserbringern in ihrem jeweiligen Sektor, nämlich von den Krankenhäusern auf der einen Seite und den KV für die Gesamtheit der Vertragsärzte auf der anderen Seite beansprucht.[6] Sie sind folglich von den Krankenkassen getrennt aufzubringen. Man spricht daher von sektoralen Budgets.[7] Die in den jeweiligen Sektoren geltenden Vergütungsmechanismen und Berechnungsgrundlagen sind wegen ihrer völlig unterschiedlichen Ansätze nicht kompatibel. Die Sektorengrenzen stellen daher ein Hindernis für eine effiziente Verzahnung der ambulanten und stationären Leistungsbereiche dar.[8] Überschneidungen mit entsprechenden Abgrenzungsproblemen können sich bei der vor- und nachstationären Behandlung, bei der belegärztlichen Behandlung und beim ambulanten Operieren im Krankenhaus ergeben. Weitere Schnittstellenprobleme ergeben sich bei der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V.
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Innerhalb des vertragsärztlichen Sektors war die dafür vorgesehene Gesamtvergütung nach den vom Bewertungsausschuss nach § 85 Abs. 4a SGB V vorgegebenen Kriterien[9] im Rahmen der Honorarverteilung nach § 85 Abs. 4 S. 1 SGB V in Anteile für die hausärztliche und für die fachärztliche Versorgung zu trennen.[10] Diese versorgungsbereichsspezifische Trennung wurde auch bei der in den Jahren 2009 bis 2011 nach § 87b Abs. 3 SGB V vorzunehmenden Aufteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) in arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina (RLV) beibehalten.[11] Die in die beiden Versorgungsbereiche aufgeteilte MGV bewirkt zusammen mit der Trennung der haus- und fachärztlichen Leistungen (§ 87 Abs. 2a–c SGB V) im EBM die dauerhafte Entstehung getrennter Versorgungssektoren im vertragsärztlichen Bereich.
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Da die Vertragszahnärzte nach § 77 SGB V in KZV organisiert sind, kann deren Vergütung notwendigerweise nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Vergütung sein, die über die KV abgewickelt wird. Für die vertragszahnärztliche Versorgung stellen die Krankenkassen somit einen eigenen Vergütungsanteil zur Verfügung.
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Das Vergütungssystem für den vertragszahnärztlichen Versorgungsbereich unterlag bis Ende 2008, abgesehen von einigen spezifischen Besonderheiten, der gleichen Regelungssystematik wie das vertragsärztliche Vergütungssystem. Das hat sich mit Einführung der §§ 87a und 87b SGB V für die Vertragsärzte geändert, wobei seit dem 1.1.2012 für die Honorarverteilung wieder inhaltlich ähnliche Grundregelungen gelten. Leider lassen die §§ 85 und 87b SGB V jegliche Systematik in Bezug auf gemeinsame und besondere Regelungen der beiden Versorgungsbereiche vermissen.
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Weitere sektorale Budgets bilden die Krankenkassen für die Ausgabenvolumen für die Arzneimittelversorgung (§ 84 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) und für die Heilmittelversorgung (§ 84 Abs. 7 SGB V). Die Bildung getrennter Budgets für die verschiedenen Leistungsbereiche hat, neben systematischen Gründen, ihre Ursache auch in einer notwendigen Rationierung der begrenzten Ausgabenmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung.[12]
2. Die Vergütung für die vertragsärztliche Versorgung
a) Strukturelle Bedingungen
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Die Vergütungssysteme der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung sind jeweils auf zwei Ebenen angelegt, die wegen unterschiedlichen Beteiligten und unterschiedlichen Regelungsmechanismen getrennt voneinander zu betrachten sind. Bundesgesetzlich wird in §§ 85–88 SGB V der rechtliche Rahmen für beide Ebenen vorgegeben. Auf Landesebene wird die Verteilung an die Mitglieder der KV und KZV geregelt. Das historisch einheitlich in § 85 SGB V geregelte Vergütungssystem wurde für die Vertragsärzteschaft mit Wirkung ab dem 1.1.2009 durch die Sonderregelungen der §§ 87a–87d SGB V abgelöst (siehe Rn. 939 ff.). Nach dieser Zwischenphase der Jahre 2009–2011 gilt seit 1.1.2012 in beiden Systemen wieder die hergebrachte Zweistufigkeit. Stark auseinanderentwickelt haben sich jedoch die Detailvorgaben für die Kalkulation der Gesamtvergütung und die bei der Honorarverteilung zu beachtenden Prinzipien. Die Bewertungsmaßstäbe EBM und BEMA-Z sind seit der EBM-Reform 2008 völlig unterschiedlich aufgebaut.
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Auf der Ebene der gemeinsamen Selbstverwaltung zwischen Krankenkassen und KV wird im Gesamtvertrag regional für jeden KV-Bezirk die Höhe und Ausgestaltung der Gesamtvergütung vereinbart. Auf der Ebene der (zahn-)ärztlichen Selbstverwaltung erfolgt dann zwischen den KV/KZV die Ausschüttung der Gesamtvergütung als Honorar an die abrechnungsberechtigten Vertrags(zahn)ärzte gem. den internen Verteilungsregelungen. Die auf beiden Ebenen vereinbarten Verteilungs- und Berechnungsmechanismen differieren auf regionaler Ebene soweit nicht bundeseinheitliche Rechtsvorgaben zu beachten sind.
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Diese, seit Erlass des SGB V geltende, Regelungsdogmatik wurde vom Gesetzgeber trotz Detailveränderungen bis zum Jahr 2008 aufrechterhalten. Bis dahin enthielten § 85 Abs. 1 und 2 SGB V die Vorgaben für die Vereinbarung der Gesamtvergütung. § 85 Abs. 4 SGB V war die Grundnorm für die Honorarverteilung; § 87 SGB V die für den EBM. In der Zwischenphase der Jahre 2009–2011 wurde die Regionalität der Honorarverteilung bei den Vertragsärzten ersetzt durch bundeseinheitliche Vorgaben, die in den mehrmals geänderten §§ 87a–87d SGB V allgemein geregelt und vom Bewertungsausschuss im Detail beschlossen werden mussten.
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Seit dem Jahr 2012 gilt § 85 Abs. 1 und 2 SGB V weitgehend nur für die Vertragszahnärzte, § 87a SGB V regelt abweichend die Berechnung der Gesamtvergütung der Vertragsärzte. § 85 Abs. 4 SGB V gilt nur noch für die Honorarverteilung der Vertragszahnärzte. § 87b SGB V regelt die Honorarverteilung der Vertragsärzte. § 87 Abs. 2 ff. SGB V enthalten nach wie vor die Vorgaben für EBM und BEMA-Z. Verständnisschwierigkeiten ergeben sich z.B. durch den in § 87a Abs. 1 SGB V angeordneten Ausschluss des gesamten § 85 SGB V für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen, obwohl § 85 Abs. 2 S. 4 SGB V die zweifellos im vertragszahnärztlichen Bereich nicht weiter interessierende Vergütung sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung anspricht, die § 87a SGB V wiederum nicht erwähnt.[13]
b) Verhältnis der KV zu den Krankenkassen
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Das Verhältnis der KV zu den Krankenkassen ist geprägt durch das Sachleistungsprinzip auf Seiten der Krankenkassen. Dem steht die Verpflichtung der KV, die Versorgung der Versicherten durch ihre Vertragsärzte sicherzustellen und die Gewähr für eine ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten zu übernehmen, deckungsgleich gegenüber (siehe Rn. 435 ff.).[14] Demgemäß muss das Vergütungssystem einen finanziellen Ausgleich für die erbrachten Leistungen zwischen den Krankenkassen und den KV vorsehen.
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Nach § 85 Abs. 1 S. 1 bzw. § 87a Abs. 3 S. 1 SGB V entrichten die Krankenkassen die Gesamtvergütung für die gesamte Versorgung der Versicherten. KV und KZV verteilen diese unter ihren Mitgliedern zur Honorierung der erbrachten Leistungen. Die Zusammensetzung und Höhe der Gesamtvergütung wurde im Gesamtvertrag (siehe Rn. 201) jeweils gemeinsam oder gesondert für jede Krankenkassenart verhandelt (§ 82 Abs. 2 S. 2 SGB V). Dieser ursprünglich weitreichenden Vertragsautonomie sind inzwischen zahlreiche Grenzen gesetzt, ergänzt mit inhaltlichen Vorgaben, deren Umsetzung häufig zur Anrufung der Schiedsämter führt, siehe dazu Rn. 114 und 259 ff.
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Nach § 87a Abs. 3 und 4 SGB V ist für den vertragsärztlichen Bereich seit dem Jahr 2009 eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der jeweiligen KV kassenartübergreifend zu vereinbaren. Die Möglichkeit getrennter Verhandlungen mit den einzelnen Landesverbänden ist durch die in § 87a Abs. 1 SGB V erklärte Nichtanwendbarkeit von § 82 Abs. 2 S. 2 SGB V ausgeschlossen.
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Der MGV zugrunde zu legen ist nach § 87a Abs. 3 S. 2 SGB V der in einer Punktmenge ausgedrückte Behandlungsbedarf, der mittels dem nach § 87a Abs. 2 S. 1 SGB V gleichsam von diesen Vertragspartnern vereinbarten Orientierungspunktwert in einen Eurowert umgerechnet wird. Dieser Behandlungsbedarf ist vorgegeben durch die jeweils im Vorjahr je Versicherten erbrachte Leistungsmenge verändert um die in § 87a Abs. 4 SGB V genannten Kriterien, mit denen einer Veränderung der Morbiditätsstruktur der Versicherten Rechnung getragen werden soll. Dabei sind die Empfehlungen des Bewertungsausschusses nach Abs. 5 zu berücksichtigen.[15]
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Die Leistungen bis zur Ausschöpfung der MGV sind nach § 87a Abs. 3 S. 3 SGB V mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Zusätzlich können mit den Krankenkassen nach § 87a Abs. 3 S. 6 SGB V besonders förderungswürdige Leistungen vereinbart werden, die außerhalb der MGV mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden (sog. „freie Leistungen“). Mit dem TSVG wurde in § 87a Abs. 3 S. 5 SGB V ein Katalog von Leistungen aufgenommen, die in jedem Fall zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung bezahlt werden müssen, wie z.B. die durch die Terminservicestelle vermittelten Behandlungsfälle und Leistungen in der offenen Sprechstunde, oder Substitutionsbehandlungen bei Drogenabhängigkeit. Ein Gestaltungsspielraum verbleibt den Vertragspartnern bei der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen zu den Orientierungspunktwerten des EBM-Ä, mit denen nach § 87a Abs. 2 S. 2 SGB V regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur ausgeglichen werden können.
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Die zahnärztliche Gesamtvergütung ist dagegen für die Gesamtvertragspartner noch relativ frei aushandelbar. Nach § 85 Abs. 2 S. 2 SGB V können Festbeträge oder variable Beträge gekoppelt an das Leistungsvolumen, Kopf- oder Fallpauschalen oder ein Mischsystem vereinbart werden. Lediglich die Veränderungsraten gegenüber dem Vorjahr sind in verschiedenen jahresbezogenen Regelungen zur Vermeidung eines Ausgabenanstiegs bei den KK beschränkt.
c) Die Vergütung des Vertragsarztes
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Aus dem Sachleistungsprinzip folgt, dass der aus dem zivilrechtlich geschlossenen Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient resultierende Anspruch auf Honorierung der ärztlichen Leistung kraft öffentlich-rechtlicher Derogation von der zuständigen Krankenkasse zu tragen ist.[16]
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Gleichwohl richtet sich der Honoraranspruch des Vertragsarztes für seine vertragsärztliche Tätigkeit nicht gegen die Krankenkasse, sondern gegen seine Kassenärztliche Vereinigung.[17] Das ergibt sich aus § 87b Abs. 1 S. 1 SGB V für die vertragsärztlichen, aus § 85 Abs. 4 S. 1 SGB V für die vertragszahnärztlichen Leistungen. Der Vertragsarzt nimmt Kraft seiner Zulassung an der vertragsärztlichen Versorgung teil, § 95 Abs. 1 S. 1, 3 S. 1 SGB V. Hieraus leitet sich sein Recht auf Teilnahme an der Honorarverteilung ab, nach deren Regel erst dann ein konkreter Honoraranspruch nach Prüfung der Abrechnung resultiert.[18] Ein Anspruch auf eine Vergütung in einer bestimmten Höhe besteht nicht.[19]
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Eine Verpflichtung der Vertragsärzte zur Erbringung von Leistungen ohne entsprechende Vergütungsansprüche wäre ein Verstoß gegen das Grundrecht der Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG.[20] § 72 Abs. 2 SGB V verpflichtet deshalb die Partner der Kollektivverträge darauf zu achten, dass in den Verträgen die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Das impliziert aber kein subjektives Recht des Vertragsarztes auf Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen in bestimmter Höhe.[21] Einen solchen Anspruch gewährt § 72 Abs. 2 SGB V auch nicht, weil er nur die Partner der Gesamtverträge objektiv-rechtlich verpflichtet entsprechende Vereinbarungen abzuschließen. Damit wird deutlich, dass sich die Angemessenheit auf das Honorar insgesamt beziehen muss und nicht auf die Einzelleistung in dem Sinne, dass sie vom Vertragsarzt auch kostendeckend erbracht werden kann.[22] Folglich hat der Vertragsarzt das Risiko der Rentabilität seiner Praxis selbst zu tragen.[23]
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Subjektive Rechte können sich aus dem Grundsatz der Angemessenheit des Honorars nur in den seltenen Ausnahmefällen ergeben, wenn sich das Tarifgefüge insgesamt als unangemessen erweist und sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass der BewA seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt hat.[24] Gefährdet die zu niedrige Vergütung das Versorgungssystem im Ganzen oder in einem Teilbereich, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der in diesem Bereich teilnehmenden Vertragsärzte, kann aus Art. 12 GG ein Anspruch auf eine höhere Vergütung ableitbar sein.[25] Zeitgebundene Leistungen sind in Relation zu anderen Leistungen angemessen zu honorieren.[26] Der Verpflichtung zur angemessenen Honorierung der Leistungen kann aber der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 S. 1 SGB V entgegenstehen (siehe Rn. 838 ff.).[27]
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Deshalb kommt eine Vergütung zu festen Euro-Preisen nur im Idealfall in Betracht, wenn das zur Verteilung zur Verfügung stehende Vergütungsvolumen für alle abgerechneten Leistungen ausreichen würde.[28] Sogar Arztgruppen, die nicht einer Budgetierung durch RLV unterliegen, haben keinen Anspruch auf unquotierte Vergütung zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung.[29]
8. Kapitel Vertragsarztrecht › H. Das vertragsärztliche Vergütungssystem › II. Die Gesamtvergütung
II. Die Gesamtvergütung
1. Inhalt und Bedeutung
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Nach § 85 Abs. 1 SGB V entrichten die Krankenkassen nach Maßgabe der Gesamtverträge (§ 83 SGB V) eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung ihrer Mitglieder im Bezirk der jeweiligen KV. Wie die Gesamtvergütung zu berechnen ist, ist eine der am meisten umstrittensten Fragen der gemeinsamen Selbstverwaltung der Vertragsärzteschaft mit den Krankenkassen, weil davon einerseits die Höhe der Arzthonorare abhängt, anderseits ein erheblicher Teil des Finanzhaushaltes einer Krankenkasse betroffen ist, mit dem auch andere Aufgaben finanziert werden müssen. Da es um sehr hohe Summen geht, liegen die Standpunkte betragsmäßig oft weit auseinander.[30]
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Seit 1.1.2009 gelten abweichend von § 85 SGB V, der nach § 87a Abs. 1 SGB V weiterhin für die Zahnärzte gilt, die in § 87a Abs. 2–6 SGB V durch das GKV-WSG neu geschaffenen Regelungen über die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) für die vertragsärztlichen Leistungen, deren Verteilung an die Vertragsärzte abweichend zu den hergebrachten Regelungen in § 85 Abs. 4 und 4a SGB V nach § 87b SGB V erfolgt.
a) Begriff
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Sowohl in § 85 Abs. 2 S. 2 SGB V als auch in § 87a Abs. 3 S. 1 SGB V wird mit Gesamtvergütung das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen Leistungen bezeichnet. Die Gesamtvergütung entspricht damit der Summe aller Vergütungen, die eine Krankenkasse für sämtliche Leistungen zu entrichten hat, die von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten, Psychotherapeuten bzw. Zahnärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen, den MVZ und ermächtigten Ärzten und Einrichtungen einschließlich der Notfallbehandlungen innerhalb des Vereinbarungszeitraumes[31] und des Geltungsbereiches des SGB V erbracht werden. Dazu zählen die ambulant-kurativen Behandlungen, die ambulanten Notfallbehandlungen, die stationären Behandlungen durch Belegärzte, die Mutterschaftsvorsorge und die Früherkennungsmaßnahmen.
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Morbiditätsbedingt bedeutet, dass die Entwicklung der Gesamtvergütung nicht mehr wie früher an die Beitragsentwicklung und an allgemeine Preisveränderungsraten gekoppelt ist, sondern sich an der Morbidität der Versicherten orientiert. Damit soll den Vertragsärzten das finanzielle Risiko einer Zunahme des Behandlungsbedarfs im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit, sei es durch Zunahme der behandlungsbedürftigen Zahl an Patienten, sei es durch steigenden Behandlungsaufwand aufgrund der Schwere der Erkrankung abgenommen und auf die Krankenkassen verlagert werden. Damit wurde eines der wichtigsten berufspolitischen Ziele der Ärzteschaft erreicht, wenngleich auch noch nicht zu deren vollständiger Zufriedenheit.[32]
b) Vereinbarung
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Die Gesamtvergütungsvereinbarung ist nach § 85 Abs. 2 S. 1 SGB V Bestandteil der Gesamtverträge nach § 83 SGB V (ausführlich dazu siehe Rn. 200 ff.). Abgeschlossen wird der Gesamtvertrag mit jedem Landesverband der Krankenkassen mit Wirkung für und gegen seine Mitgliedskassen, §§ 83 Abs. 1 S. 1 und 85 Abs. 2 S. 1 SGB V. Dass die Ersatzkassen nicht erwähnt sind, ist ein Versehen. Die Regelung gilt auch für sie auf der jeweiligen Länderebene.[33] Soweit die Gesamtvergütungsvereinbarungen über die für beide Vertragspartner obligatorischen Zahlungsregelungen hinausgehende Rechte und Pflichten, insbesondere für die den Körperschaften angehörenden Mitglieder enthalten, haben sie Normqualität (siehe Rn. 165).
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Die für die vertragsärztliche Versorgung nach § 87a Abs. 2 S. 1 und Abs. 3 S. 1 SGB V abzuschließenden Vereinbarungen über den Punktwert und die MGV werden dagegen gemeinsam und einheitlich mit allen Krankenkassenverbänden bis zum 31.10. eines Jahres geschlossen. Die bundesweit agierenden Ersatzkassen müssen dafür nach § 212 Abs. 5 S. 6 SGB V auf Landesebene einen gemeinsamen Abschlussbevollmächtigten benennen. Man will mit dieser Vereinheitlichung einer kassenartübergreifenden einheitlichen Europreisvereinbarung näher kommen.[34]
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Die einzelnen Vertragsärzte haben weder ein Anfechtungsrecht noch die Befugnis, die Rechtswidrigkeit der Gesamtvergütungsvereinbarung, ausgenommen Nichtigkeitsgründe nach § 58 SGB X, gerichtlich feststellen zu lassen, auch nicht inzident im Honorarstreit.[35] Nur im Rechtsstreit über die Rechtmäßigkeit eines Honorarbescheides eines Vertragsarztes ist den Gerichten eine inzidente Überprüfung der Rechtsgrundlagen erlaubt, auf die der Honorarbescheid gestützt wird. Dazu gehört die richtige Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben durch den Bewertungsausschuss und den Partnern der Gesamtverträge.[36]
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Kommt eine Vereinbarung nicht zustande, ist sie durch das Schiedsamt nach § 89 SGB V festzusetzen, siehe dazu Rn. 273. Der Schiedsspruch kann dagegen als Verwaltungsakt gerichtlich angefochten werden.[37]
aa) Zahlungsanspruch
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Der Gesamtvertrag weist dem einzelnen Vertragsarzt keinen Honoraranspruch gegenüber der KV zu, sondern bildet die Anspruchsgrundlage der KV gegenüber der Krankenkasse auf Entrichtung der Gesamtvergütung. Aus dem Gesamtvertrag ergibt sich damit ein einklagbarer Rechtsanspruch der KV gegenüber den gesamtvertraglich verpflichteten Krankenkassen auf Zahlung der Gesamtvergütungsanteile.[38] In § 87a Abs. 3 S. 3 SGB V fand dieser Rechtsanspruch nunmehr auch Eingang in den Gesetzestext, leider mit missverständlicher Formulierung.[39] Da sich die Gesamtvergütungsvereinbarung auf die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder einer Krankenkasse mit Wohnort im Zuständigkeitsbereich der KV bezieht (siehe Rn. 198), werden auch „einstrahlende“ Krankenkassen, die ihren Sitz außerhalb der regionalen Zuständigkeit des vertragsschließenden Landesverbandes haben, zur Zahlung des auf sie entfallenden Gesamtvergütungsanteils an die KV verpflichtet.[40] Für verspätete Zahlungen besteht kein Anspruch auf Verzugszinsen.[41] Ab Rechtshängigkeit der Zahlungsklage einer KV auf fällige Gesamtvergütungsbeträge, besteht Anspruch auf Prozesszinsen.[42]
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