Kitabı oku: «Realidades y retos del aborto con medicamentos en México», sayfa 14
Recuperando los hallazgos de esta exploración y vinculándolos con otros que apuntan a la importancia de los intercambios y la calidad de la información que una mujer requiere para interrumpir su embarazo de manera autónoma, el foro del video “aborto seguro con misoprostol” (por sí mismo y gracias a la interacción de las usuarias) se convirtió en un espacio de circulación de relatos, pero también un espacio de acompañamiento efímero. En el análisis realizado destacó que no existía entre las usuarias un cuestionamiento sobre sus decisiones reproductivas, pues el anonimato que permite esta plataforma en sus foros habilita a las mujeres a compartir procesos, vivencias y dudas íntimas en un espacio público digital, teniendo también el control de la narrativa al interior de las conversaciones al moderar ellas mismas su implicación en el foro.
Por otro lado, una de las ventajas y bondades de estos espacios de interacción es el tejido de redes de relaciones y acompañamiento que se construyen. Ello ante la impronta de hacer llegar información verificada, clara y suficiente para que una mujer realice un aborto autónomo y sea capaz de identificar las señales de éxito y de alarma, así como la importancia que tienen los testimonios de aquellas que han vivido un aborto por este método. Tales redes de apoyo remotas y efímeras surgidas en estos grupos son una alternativa para aquellas mujeres que carecen de una red de apoyo cercana o virtual que acompañe sus procesos de búsqueda de información y/o de interrupción de un embarazo no planeado. Por lo tanto, la generación y la difusión de esta información no sólo es un ejercicio de democratización de conocimiento, es también una de las fases más importantes en el proceso de interrupción segura y autónoma de un embarazo no planeado.
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1 Este capítulo fue creado bajo la coordinación de Laura Andrade
2 https://www.similarweb.com/top-websites/mexico/
3 https://www.globalwebindex.com/reports/trends-2020
4 Datos obtenidos de Global web index. Desde el análisis de The Global State of Digital, estos porcentajes difieren en 1 punto porcentual por debajo de estos datos.
5 http://ile.salud.cdmx.gob.mx
6 https://vocesfeministas.mx/gobierno-oaxaca-publica-reforma-despenaliza-interrupcion-embarazo/
7 Algunos ejemplos de ello se pueden encontrar en: https://blog.ipasmexico.org/aborto-seguro-de-voz-de-las-mujeres-que-usaron-medicamentos/?fbclid=IwAR15K_vlIKb7Es7OI0egBdNQagC-2W92PYTLkz4VsaluvYmm-E7qxkfzc1A y https://00e7c37e-2018-4cdb-ad39-a9d7e433b714.filesusr.com/ugd/32a950_9de55e50b845404bb9dc22b797ff886f.pdf?index=true Ver Lazo (2020), Cedeño y otras (2019) y Ramos y otras (2016) en este mismo capítulo.
8 Manual de práctica clínica para un aborto seguro. OMS. Versión de 2014. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/134747/9789243548715_spa.pdf?sequence=1 Tratamiento Médico del aborto. OMS. 2019 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/328166/9789243550404-spa.pdf?ua=1
9 https://www.youtube.com/watch?v=RIpETjOA4wA
10 Este análisis se realizó en dos momentos, en el primero, realizado en abril de 2020, se abarcaron un total de 2000 comentarios y en el segundo, realizado en julio de 2020, 1738. La diferencia observable entre este total y el total de comentarios registrados en la plataforma digital responden a que varios usuarios o usuarias borraron aproximadamente 118 comentarios entre las fechas de ambos diagnósticos, esto se pudo observar debido a que había conversaciones interrumpidas o se hacía mención a nombres de usuarixs que ya no se encontraban dentro de la cadena de mensajes y/o réplicas al momento del segundo diagnóstico.
11 Las conversaciones orgánicas refieren a los mensajes o cadenas de mensajes producidas por usuarios, diferenciando éstos de los bots, que corresponden a poco más del 10% de los mensajes totales y que se identifican por ser mensajes automatizados y repetitivos centrados principalmente en la oferta de venta y envió de misoprostol. El porcentaje restante corresponde a respuestas que no aportaban suficiente información para ser clasificadas.
12 No fue posible identificar si este acompañamiento se da efectivamente desde otras plataformas digitales o de manera presencial, pero sí se observa que algunas usuarias dan seguimiento remoto a los procesos y dudas de otras a través de la cadena de mensajes dentro del foro del video.
13 Las narrativas seleccionadas como ejemplo en este apartado respetan la forma de enunciación de cada usuaria/o, por lo que la redacción y sintaxis de los comentarios aquí reproducidos no han sido modificados.
14 Entendido como un aborto con medicamentos, auto-administrado y auto-gestionado (incluyendo la obtención de los medicamentos) que se lleva a cabo afuera de un contexto clínico (Erdman, Jelinska y Yanow, 2018)
15 Definido por Diniz y Medeiros (2012) como la ruta que siguen las mujeres para llevar a cabo un aborto.
16 Como ejemplo podemos citar el manual del “Modelo Jaguar: Juntas generamos unión para acompañar” disponible en: https://00e7c37e-2018-4cdb-ad39-a9d7e433b714.filesusr.com/ugd/32a950_47f9061f18cf4ceb8b1796013c32c056.pdf?index=true
8. INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO EN LA CDMX: ¿PUEDEN LAS MUJERES ESTIMAR SU EDAD GESTACIONAL? EXPLORACIÓN DE LAS DIFERENCIAS POR LUGAR DE RESIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
Biani Saavedra Avendaño
Raffaela Schiavon
Blair G. Darney
Resumen
La estimación de la edad gestacional es clave para la realización de abortos, su adecuada medición garantiza una interrupción del embarazo segura y exitosa. Comparamos la edad gestacional (EG) con base en la fecha de última menstruación (FUM) y mediante el ultrasonido (US) en una muestra numerosa de mujeres y distinguimos diferencias de acuerdo al lugar de residencia (Ciudad de México, Estado de México u otro estado) de la mujer y a otras características socio- demográficas.
Realizamos un estudio retrospectivo usando datos de expedientes clínicos de 43,169 mujeres que solicitaron servicios de aborto en tres sitios del programa público de la Ciudad de México, Interrupción Legal del Embarazo (ILE), en el período 2007 a 2015. Extrajimos estimaciones de la EG en días, con base en la FUM y mediante el US. Calculamos la proporción de sub- y sobre- estimación de la EG comparando ambas mediciones y usando dos puntos de corte (70 días y 90 días); contrastando los resultados de acuerdo al lugar de residencia de las mujeres. Posteriormente, analizamos la brecha en la EG entre la medición por FUM y por US en tres categorías: cero días, +/- 4 días y +/- 7 días, comparando los resultados por el lugar de residencia de las mujeres. Finalmente, construimos tres modelos de regresión logística para identificar las características de las mujeres asociadas con: i) la discrepancia en el EG (por FUM contra US) mayor a +/-7 días, ii) subestimación de la EG menor a 70 días, y iii) subestimación de la EG menor a 90 días, ambas por la FUM comparadas con US. Resultados: En promedio, la EG por FUM es de 59.1 (DE=15.76) días y de 58.1 días (DE=18.01) por US; no hay diferencias de acuerdo con el lugar de residencia de la mujer. En general, el 52% de las mujeres sobreestimó su EG y el 38% la subestimó, según la FUM. Usando el límite de 90 días para la elegibilidad del programa ILE, el 96.0% habría sido elegible para recibir un aborto en el primer trimestre según la FUM. El lugar de residencia de la mujer no afecta la proporción de mujeres con discrepancias en la EG por FUM y US de +/- 4 días (44%) y +/- 7 días (61%). La edad, la escolaridad y la paridad fueron las características sociodemográficas asociadas con tener una discrepancia en la EG (por FUM contra US) mayor a +/- una semana, y con la subestimación de la EG en relación con los límites de 70 y 90 días.
La mayoría de las mujeres pueden estimar su EG utilizando la FUM, independientemente del lugar de residencia y de los obstáculos que puedan enfrentar para solicitar los servicios legales de aborto; las mujeres más jóvenes, nulíparas y con menor nivel educativo pueden incurrir con mayor frecuencia en subestimaciones de la duración de su embarazo. Cuando esté disponible, el US puede usarse para añadir precisión al cálculo de la EG, pero no debe ser una barrera para proporcionar atención de calidad.
Palabras clave: aborto legal, edad gestacional, fecha de última menstruación, México, ultrasonido.
Introducción
La estimación de la edad gestacional (EG) es clave para garantizar la provisión de servicios de aborto de una manera segura y efectiva (Organización Mundial de la Salud, 2018). Aunque las pautas internacionales establecen que el ultrasonido (US) puede utilizarse como herramienta complementaria, si éste se encuentra disponible (Organización Mundial de la Salud, 2018), algunas prácticas clínicas y lineamientos técnicos recomiendan su uso sistemático para determinar la EG, y, por lo tanto, la elegibilidad técnica y legal para realizar un aborto.
No obstante, la evidencia sugiere que el aborto puede realizarse de manera segura y exitosa sin depender del US (Blanchard, Cooper, Dickson, Cullingworth, Mavimbela, von Mollendorf, van Bogaert y Winikoff, 2007; Kaneshiro, Edelman, Sneeringer y Gomez Ponce de Leon, 2011; Gomperts, Van Der Vleuten, Jelinska, da Costa, Gemzell Danielsson y Kleiverda, 2014; Aiken, Digol, Trussell, Gomperts, 2017), ya que la mayoría de las mujeres que buscan servicios de aborto en el primer trimestre del embarazo pueden calcular su EG con un margen de error que permite la interrupción segura del embarazo; esto ha sido consistente en varios países con diferentes niveles de educación y desarrollo (Blanchard y otros., 2007; Kaneshiro y otros., 2011; Gomperts y otros., 2014; Aiken y otros., 2017; Bracken, Clark, Lichtenberg, Schweikert, Tanenhaus, Barajas y Winikoff, 2011; Harper, Ellertson y Winikoff, 2002; Schonberg, Lin Fan, Bennettb, Gold y Jackson, 2014). Además, se ha demostrado que las mujeres que conocen su fecha de última menstruación (FUM) tienden, en promedio, a sobreestimar la duración del embarazo, es decir, reportar una EG mayor a la estimada mediante otros métodos como el US, (Blanchard y otros., 2007; Kaneshiro y otros., 2011; Schonberg, y otros., 2014; Raymond y Bracken, 2015), situación que no supone riesgos para la realización de un aborto temprano. Cuando las mujeres subestiman su EG, es decir: reportan una EG menor a la que tienen de acuerdo al US, podría representar un mayor riesgo para el procedimiento de aborto.
En la Ciudad de México (CDMX), el aborto en el primer trimestre fue despenalizado en 2007; esto mismo ocurrió recientemente, en 2019, en el estado de Oaxaca. En los 30 estados restantes del país, la legislación relacionada con el aborto es heterogénea, de acuerdo con cada código penal estatal, pero en general es altamente restrictiva. Existen diversas excepciones para la realización legal de un aborto: por ejemplo, en caso de violación, de anomalías fetales, para salvar la vida de la mujer, o en caso de riesgos para su salud. Sin embargo, la escasa evidencia en la materia ha mostrado su bajísimo uso, tanto en México como en otros países de la región con legislaciones similares (Küng, Darney, Saavedra Avendaño, Lohr y Gil, 2018). Lo anterior pone de relieve enormes inequidades en el acceso a servicios de aborto seguro de acuerdo con el lugar de residencia. Por ejemplo, implica que las mujeres que viven fuera de la CDMX que requieren tales servicios, tienen que viajar a la capital del país para recibir la atención.
Tras la despenalización del aborto en la CDMX, se implementó el programa público de Interrupción Legal de Embarazo (ILE), que provee servicios de aborto por medicamento y por aspiración, dentro del primer trimestre del embarazo, de forma gratuita para las mujeres residentes en la CDMX, y a un costo accesible para las mujeres que viven en otros estados del país. Desde su inauguración, en la primavera de 2007, hasta la fecha, el programa ILE ha realizado más de 229,000 abortos del primer trimestre (Secretaría de Salud, 2012, 2018; 2019).
De acuerdo con los protocolos del programa ILE, el aborto con medicamentos se ofrece a mujeres con embarazos hasta de 10 semanas de gestación (70 días); el aborto por aspiración se realiza después de las 10 semanas y hasta el límite legal de 12 semanas y 6 días (90 días). Las mujeres que residen fuera de la Ciudad de México reciben preferentemente aborto por aspiración, independientemente de su EG, para asegurar un aborto completo en una sola visita. Las estadísticas públicas del programa ILE muestran que alrededor del 70% de las usuarias residen en la CDMX, 25% en el Estado de México y 5% en otro estado del país (Secretaría de Salud, 2019).
Los lineamientos de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México (Secretaría de Salud, 2018) establecen el uso de US por sobre la FUM para determinar la EG y, por lo tanto, la elegibilidad de las mujeres para recibir los servicios en el programa ILE. Después de las 13 semanas, el aborto sólo se encuentra disponible bajo limitadas circunstancias (por ejemplo, violación, anomalías fetales, amenaza a la salud o la vida de la mujer) (Küng y otros, 2018; Alexander, Fuentes Rivera, Saavedra-Avendaño, Schiavon, Maldonado Rueda, Hernández, Drake y Darney 2019). Omitir el requisito del uso rutinario del US antes de un aborto para estimar la EG tiene el potencial de mejorar el acceso general a la atención oportuna del aborto y de reducir las demoras y los costos, sin afectar la seguridad y efectividad del procedimiento.
El objetivo de este estudio es cuantificar la discrepancia en la EG medida usando la FUM y por US, e identificar si la magnitud de la discrepancia entre estas dos mediciones varía según el lugar de residencia de las mujeres. Basadas en la literatura relacionada, planteamos la hipótesis de que, en México, como en otros países, una alta proporción de mujeres son capaces de estimar correctamente su EG usando la FUM. Una segunda hipótesis es probar si la capacidad de las mujeres para estimar correctamente su EG está asociada con el estado de residencia, en particular si las mujeres que residen en la CDMX tienen mayor capacidad de estimar correctamente su EG, comparadas con las que acuden desde otras entidades federativas; así mismo, analizar si ciertas características sociodemográficas modulan la capacidad de esta estimación.
Métodos
Realizamos un estudio retrospectivo usando datos de una muestra de expedientes clínicos de tres centros públicos de atención a la salud en la Ciudad de México con un alto volumen de usuarias del programa ILE durante el período 2007- 2015 (N= 48,241). Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública (No. 1746), el Comité de Investigación y Enseñanza de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México (No. 101-110-12-15) y el Consejo de Revisión Institucional de la Oregon Health & Science University.
Con el objetivo de cuidar la confidencialidad de las usuarias del programa ILE, durante el proceso de recolección de los datos clínicos se omitió la captura de datos personales o cualquier información que pudiera identificarlas. Los detalles del proceso de recolección de los datos, así como del control de calidad de éste, se encuentran disponibles en otro documento (Saavedra Avendaño, Schiavon, Sanhueza, Rios Polanco, García Martínez y Darney, 2018).
Analizamos los datos de todas las mujeres que buscaron servicios de aborto en el programa ILE y que contaban con información de la EG, estimada por FUM, por US o por ambas, independientemente de si recibieron el procedimiento o no (debido a sospecha de embarazo ectópico, por haber sido referida a otras instituciones de salud, o por haber solicitado el servicio después del límite gestacional legal en la Ciudad de México, de 12.6 semanas) (Saavedra Avendaño y otros. 2018). Se excluyeron 5022 observaciones (10.4%) debido a que no contaban con información sobre la EG o por reportar en el expediente valores no considerables (por ejemplo, mayor a 40 semanas de gestación). Las características de las mujeres que fueron excluidas del análisis, en comparación con nuestra muestra analítica, se presentan en la tabla A1.
Usamos dos mediciones de la EG: la calculada por el/la médico/a con base en la FUM reportada por la mujer y la estimada a partir del US realizado por el/la proveedor/a de servicios de salud. Creamos tres variables para medir la discrepancia absoluta en días entre las dos estimaciones: a) cero discrepancias, b) una diferencia de +/- 4 días y, c) una diferencia de +/- 7 días. Estos criterios se establecieron debido a que la estimación de la EG mediante el uso del US, está sujeta a un error de medición de +/- 4 días, sobre todo en los embarazos tempranos; asimismo, el margen de +/- 7 días permite establecer un rango de discrepancia en la EG comparando la FUM y el US que no representan un riesgo para llevar procedimiento de manera segura y exitosa.
Posteriormente, y con base en las pautas clínicas del programa ILE y en la ley de aborto de la Ciudad de México, establecimos dos puntos de corte: 1) de 70 días (10 semanas), para determinar la elegibilidad clínica del aborto con medicamentos y 2) de 90 días (12 semanas y 6 días) de gestación, para determinar la elegibilidad legal del aborto.
De acuerdo con nuestras hipótesis, la principal variable independiente es el estado de residencia de la mujer, analizado en tres categorías: la Ciudad de México (CDMX), el estado de México y otro estado del país. Decidimos agrupar a las mujeres en estas categorías debido a las barreras que enfrentan para obtener un aborto legal dependiendo del lugar de residencia. Por ejemplo, las mujeres que viven en la CDMX tienen que recorrer menores distancias para obtener un aborto en el programa ILE, comparadas con las residentes en el Estado de México o en otro estado del país. Asimismo, las mujeres que viven en el Estado de México, al ser un estado colindante con la CDMX, enfrentan menores barreras de acceso comparadas con las mujeres de otros estados.
Adicionalmente, incluimos diferentes variables sociodemográficas de las mujeres tales como: la edad, dividida en cinco categorías (de 12 a 17 años, de 18 a 24, de 25 a 29, de 30 a 39 y 40 o más); el estado civil (soltera, casada o en unión libre, viuda/ separada o divorciada); el nivel de escolaridad alcanzado (primara, secundaria, medio superior y universidad); la ocupación, codificada en tres categorías (desempleada o ama de casa, empleada y estudiante), y el número de embarazos (incluido el embarazo que se desea interrumpir) dividido en tres categorías (uno, dos o tres y 4 o más). También incluimos el tipo de procedimiento de aborto recibido (por aspiración o por medicamento), con una categoría separada para las mujeres que no recibieron el servicio de aborto por haberlo solicitado después del límite gestacional legal o por las razones arriba mencionadas (sospecha de un embarazo ectópico, referencia a otra institución: todas estas opciones se agruparon en la categoría "otro").
Análisis de los datos
Describimos el promedio de la EG calculado por FUM y por US, así como las características sociodemográficas de las mujeres que solicitaron servicios de aborto en el programa ILE, de acuerdo con el lugar de residencia (CDMX, Estado de México y otro estado).
Usamos histogramas para describir la distribución de la EG basada en la FUM y estimada por US, según lugar de residencia de las mujeres. Usando la discrepancia en la EG entre ambas mediciones, calculamos la proporción de sobre- y sub-estimación de la EG basada en la FUM en comparación con el US, en general y usando los puntos de corte de 70 y 90 días. Analizamos diferencias en las proporciones de sobreestimación y subestimación de la EG de acuerdo con el lugar de residencia.
Adicionalmente, describimos la proporción de mujeres sin diferencia entre ambas mediciones, y de aquellas que tuvieron una discrepancia en la EG estimada por la FUM y por US de +/- 4 días y de +/- 7 días. Este análisis se presenta desagregando a las mujeres por su lugar de residencia; realizamos pruebas de diferencia de proporciones. Finalmente, creamos tres modelos de regresión logística para identificar las características de las mujeres asociadas con: a) tener una discrepancia en la EG por la FUM en comparación con el US mayor a 7 días; b) subestimación de la EG: menor o igual a 70 días por FUM, pero mayor a 70 días por US; y c) subestimación de la EG: menor o igual a 90 días por FUM y mayor a 90 días por US. Las tres variables de resultado son dicotómicas: igual a uno si se presenta la condición descrita, igual a cero en caso contrario. La definición de las últimas dos variables de resultados se estableció de acuerdo a los puntos de corte relevantes para recibir un aborto con medicamentos (70 días) y para la elegibilidad legal del programa (90 días). Todo el análisis fue realizado usando el programa estadístico STATA-14.
Resultados
Tabla 1. Características sociodemográficas de las mujeres que solicitaron servicios de aborto, de acuerdo con el lugar de residencia (43,196 observaciones)
Nota: ** p<0.01 # No recibió el procedimiento por pasar el límite gestacional, fue referida a otros servicios, sospecha de embarazo ectópico.
La Tabla 1 presenta el promedio de la EG calculado por FUM y por US, a la vez que describe las características sociodemográficas de las mujeres, desagregadas por el lugar de residencia. En promedio, la EG estimada por FUM es de 59.1 días (DE= 15.76), y con base en el US es de 58.1 días (DE=18.01). No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la EG de acuerdo con el estado de residencia, para ninguna de las dos mediciones.
En nuestra muestra, siete de diez mujeres son jóvenes y adultas jóvenes: 48% tienen entre 18 y 24 años, y 21.2% entre 25 y 29 años. Sin embargo, identificamos diferencias estadísticamente significativas en la distribución de la edad entre los tres grupos de mujeres: se observa un menor porcentaje de adolescentes (5.5% contra 8.8% y 8.4% respectivamente) y un mayor porcentaje de jóvenes de entre 18 y 24 años (50.2% vs. 47.7% y 48.3% respectivamente) entre las mujeres que viven en otro estado comparadas con aquellas que viven en la Ciudad de México y en el Estado de México.
La mitad de la muestra (49.8%) estaba casada o en unión libre, con una distribución muy similar en los tres grupos de comparación. Respecto al nivel educativo, identificamos que las mujeres que residen en otro estado y que acuden a los servicios de ILE tienen un nivel educativo mayor que los otros grupos: el 32.7% de las primeras estudiaron la universidad, comparadas con 15.9 y 17.2% respectivamente de las mujeres de la CDMX y el Estado de México (p<0.01). El 46.9% de la muestra total reportó algún tipo de empleo fuera del hogar: este porcentaje es mayor entre las residentes de otro estado comparadas con las mujeres de la CDMX y el Estado de México (p<0.01).
