Kitabı oku: «9 месяцев без тревог. Пошаговая инструкция по беременности на все три триместра», sayfa 3

• Хочу наблюдаться в женской консультации

В женской консультации (ЖК) вас может ждать много хорошего и много плохого. Из плюсов: это бесплатно. В ЖК часто можно получить дополнительные бонусы типа бесплатных препаратов железа, витаминов для беременных. Иногда там есть молочная кухня. Хорошего эмпатичного врача там встретить можно.

Из минусов

① ТАЙМ – МЕНЕДЖМЕНТ. Я часто попадала на свой прием позже запланированного. Это неудобно, учитывая, что после нужно было быть на работе. Дело в том, что запись в женскую консультацию плотная, на одну пациентку уходит больше, чем 12–15 минут. Помимо этого, врач обязан принять всех беременных и пациентов с острыми жалобами, а они приходят без записи. Будьте готовы к тому, что зайти в кабинет вовремя – не всегда выполнимая задача.

② УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ. Что такое «12–15 минут»? Если у вас все хорошо, этого времени достаточно. Врач выпишет направления на анализы, взвесит, измерит давление и живот и т. д. А если у вас возникли сложности, тревоги, вопросы, патология беременности – заниматься этим будет некогда. Столько же по времени занимает скрининг.

В моей женской консультации это были 15 минут на человека. За это время выяснить, все ли в порядке, просто невозможно! А на УЗИ (на минуточку) оценивают, насколько здоров малыш, правильно ли он сформировался и другие важные нюансы. Мне попался вдумчивый врач УЗИ. Ну и представьте, каких масштабов была задержка. Один раз мы ждали УЗИ 40 минут, хотя пришли вовремя.

③ КАЧЕСТВО КАДРОВ. Да, классного специалиста встретить можно – это факт, но давайте посмотрим правде в глаза: даже самого эмпатичного специалиста при таком образе жизни настигнет выгорание. Очень непросто долго проработать в ЖК, сохранив высокое качество оказания помощи и эмпатию.

Может, я и не права, но, по моему опыту, шесть пациентов в день четыре раза в неделю – перегруз. Я сгораю как спичка, притом что у меня вполне достойная зарплата. А что же происходит с людьми, которые принимают более 24 пациентов в день пять дней в неделю и получают за это 40–50 тысяч рублей (средняя зарплата по Санкт-Петербургу). Надеюсь, я не обидела коллег из женской консультации, я искренне считаю, что им надо ставить памятник.

④ ПАРАМЕДИЦИНСКИЕ СЛУЖБЫ. Работа регистраторов, администраторов, лаборантов и т. д. часто оставляет желать лучшего (что в принципе объяснимо). Вам никто не напомнит о приеме, а если ваш врач заболел – не ждите звонка с предупреждением. Помимо этого, анализы нужно сдавать строго в определенное время, опоздаете – пеняйте на себя.

В моей женской консультации принимали анализ мочи до 10:00. Я замешкалась с покупкой баночки (ее там не выдают) и принесла анализ в 10:05. На следующем приеме узнала, что мой анализ просто выбросили.

Был еще случай: меня пригласили сдать кровь первого триместра три раза. Отдельно талончик на ВИЧ, гепатиты В, С и сифилис (укол). Отдельно талончик на биохимический анализ крови, коагулограмму и группу крови (укол). И – барабанная дробь – отдельный талон на клинический анализ крови, который берется из пальца. Я не хотела сдавать кровь из пальца и осталась в недоумении, почему нельзя взять все эти анализы из одного образца крови?

⑤ ХАМСТВО. Можно столкнуться с этим где угодно, но топ историй про бестактные замечания и нервные выкрики – у меня из ЖК.

• Хочу наблюдаться в частной клинике

Не стоит впадать в иллюзию, что платное наблюдение – гарантия рождения здорового малыша. Даже если у вас самый лучший врач. Прежде чем выкладывать кучу денег, стоит сформировать здоровые ожидания. При адекватном и вдумчивом ведении шансы на успешное завершение беременности выше, но обращение в частную клинику не равно адекватному и вдумчивому ведению. Советую вам быть начеку.

Какие плюсы?

① СЕРВИС. Вероятнее всего, в частной клинике сервис будет на высоте. Администраторы выберут удобное время, предупредят об отмене приема или замене врача, если он заболел. Вас ждет комфортное место ожидания, где вас могут угостить чаем, помогут зарядить телефон и т. д. В кабинет вы тоже попадете вовремя.

② ТАЙМИНГ. На прием беременной, как и на скрининг, выделяется от 30 до 60 минут. Этого достаточно, чтобы ответить на ваши вопросы, поработать с тревогой и страхами. Часто врачи остаются на связи с беременными по телефону.

Минус в том, что это платно. Цена в Санкт-Петербурге в среднем 100 тысяч рублей за все триместры. Сумма немаленькая, но и беременность – событие нерядовое.

Если до опыта ведения беременности в женской консультации я была уверена, что платное ведение – это что-то дорогое и бесполезное, то вторую беременность я веду в клинике. Нервы и время дороже. Это лишь мое впечатление, а решение за вами.

Позвольте резюмировать и взять на себя смелость прикинуть, кому можно вести беременность в ЖК, а кому этот вариант вряд ли подходит.

Вам подойдет ведение беременности в ЖК, если:

① вы имеете положительный опыт общения с определенным врачом и уверены в его компетентности;

② у вас высокая толерантность к критике, вы не склонны к тревоге и готовы к кропотливому самообразованию и отстаиванию своих прав.

НЕ рекомендую вести беременности в ЖК, если:

① у вас было 2–3 потери (при привычном невынашивании);

② у вас был опыт потерь на большом сроке (следующая беременность будет сопряжена с увеличением рисков и дополнительными тревогами);

③ у вас есть сопутствующая патология: сахарный диабет, хроническая анемия, гематологическая патология, гипертоническая болезнь, ревматологическая патология, ментальные расстройства и т. д. Эти случаи требуют большого внимания и вдумчивости. Боюсь, за 12 минут качественно оценить ситуацию и разработать тактику не получится;

④ у вас выявлены высокие риски преэклампсии, преждевременных родов и синдрома задержки развития плода, тромбоэмболии. Это вычисляется во время первого скрининга, а риски тромбофилии пересчитываются еще несколько раз. Если выявлены риски, тактика существенно меняется. Такие беременности требуют дополнительного внимания и аналитики, чтобы повысить вероятность успеха;

⑤ у вас многоплодная беременность. Она ведется по-особенному, поскольку сопряжена со многими рисками;

⑥ вы делали ЭКО. Такая беременность часто ассоциирована с дополнительными тревогами и хрупким ментальным здоровьем. Так долго шли к беременности, чтобы ее потерять? Ну уж нет.

Что вас ждет на приемах?

Вы приходите в учреждение, которое выбрали для ведения беременности. Приходить лучше в 9–10 недель: раньше могут не принять из-за высокого процента потерь. Наберитесь терпения.

Врач выдает вам обменную карту, которая ведется в двух экземплярах: одна остается в учреждении, вторая выдается на руки. Ее нужно всегда носить с собой. Если где-то поплохеет, что-то приведет к экстренной госпитализации, а это нередко случается во время беременности, у врачей скорой будет полная информация о том, кто вы, какие у вас проблемы со здоровьем, группа крови, а также контакты вашего врача и партнера, которым сообщат, что случилось.

В карту вносятся все проведенные исследования. Какие?

Если коротко, то вы сдаете кровь четыре раза за беременность.

В первом триместре в 10–12 недель: клинический анализ крови, биохимический анализ крови² (включая обязательно глюкозу), ТТГ, Ig G и Ig M к краснухе, коагулограмму³, группу крови (если она резус-отрицательная, то попросят сдать и отца ребенка), антитела к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису, биохимический скрининг (PAPPA и ХГЧ). Этот анализ обязательно сдается натощак, поскольку в исследовании участвует глюкоза. Если она выше 5.1, вас направят к эндокринологу, выставив гестационный сахарный диабет (а возможно, манифест сахарного диабета на фоне беременности). Обязательно накануне придерживаться привычной диеты. И если вас за сутки перед походом в лабораторию вырвало несколько раз, отложите сдачу анализов.

Дальше кровь сдается во втором триместре на 16–20‐й неделе: повторяют клинический анализ крови, иногда ферритин. Ищут анемию. Сдавать кровь натощак необязательно. Главное, не есть жирную пищу за 2–4 часа до анализа.

В третьем триместре в 35–37 недель: клинический анализ крови, антитела к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису. Сдавать кровь натощак необязательно. Главное, не есть жирную пищу за 2–4 часа до анализа.

Моча сдается тоже три раза.

В 10–12 недель: общий анализ мочи и посев. Ищут грубые недиагностированные патологии почек и бессимптомную бактериурию.

Обсудим правила сдачи анализа. Лучше сдавать утреннюю мочу, собранную сразу после сна. Необходимо подмыть наружные половые органы. Закрыть влагалище ватным шариком или диском. Первая порция мочи – в унитаз, вторая – в баночку, третья – в унитаз. Поскольку в первом триместре нужно сдать две баночки, а сдать обе одинаково корректно не получится – приоритет за посевом мочи. Поэтому обе баночки лучше подписать. Постарайтесь внимательно отнестись к сбору материала для посева, иначе придется пересдавать и, возможно, даже пить антибиотики. Хотя дело может быть не в бессимптомной бактериурии, а в том, что вагинальные выделения попадают в образец мочи.

Далее общий анализ мочи сдается в 16–22 недели и в 35–37 недель. Сроки, как и в случае с кровью, здесь непринципиальны и их можно изменить.

С 22-х недель на каждый прием нужно носить с собой образец мочи. Его можно собирать по всем правилам утром, что предпочтительно, но можно и непосредственно перед приемом. Эту мочу врач будет проверять на наличие белка при помощи тест-полосок. Белок в моче – грозный предиктор преэклампсии, одной из главных патологий беременных. По неизвестной мне причине тест-полосок у врача может не оказаться (хотя это дешевле и оптимальнее, чем проведение общего анализа мочи). В этом случае нужно будет носить правильно собранную мочу в лабораторию перед каждым приемом с 22-х недель. Неудобно. Можете приобрести тест-полоски самостоятельно и приносить их на прием.

В 24–28 недель вам предстоит проходить скрининг гестационного сахарного диабета. Накануне ешьте привычную пищу. В день сдачи анализа нужно прийти натощак. У вас возьмут кровь, потом напоят очень сладкой жидкостью. Ближайшие два часа нужно провести в покое, за ютубчиком или книжкой. Нежелательно пить, но можно прополоскать рот водой. Нежелательно физически активничать, даже прогулку лучше исключить. Естественно, есть тоже нельзя. Тест неприятный, но зато крайне информативный. Его нельзя ничем заменить!

Что происходит на каждом приеме?

– Вас спрашивают о жалобах, есть ли проблемы со стулом, мочеиспусканием, отеками, шевелениями (после 18–20-й недели).

– Вносят все полученные исследования в обе карты.

– Измеряют давление на двух руках. Иногда беременных это смущает: неужели давление может быть разным? Может. Стенка локтевой артерии на одной из рук может быть более жесткой и хуже поддаваться компрессии со стороны манжеты. В том случае, если давление отличается, ориентируемся на руку, где значения были максимальными. Слышали о таком интересном феномене, как «гипертензия белого халата»? Вы измеряете – все в норме, измеряет врач – давление повышено.

Давление нужно измерять по особым правилам:

– пациент сидит в удобной позе, руки, ноги не скрещены, спина опирается на спинку стула, исследуемая рука находится на уровне сердца;

– при пограничных или высоких значениях измерение производится два раза с интервалом не менее минуты; при разнице 5 мм рт. ст. и более производят одно дополнительное измерение, а два последних значения усредняются;

– если у пациента сахарный диабет, измеряют в положении лежа.

Итак, ваши показатели должны быть не выше 140/ 90 мм рт. ст. И верхняя, и нижняя цифра должны быть ниже. Многие беременные не хотят верить в существование проблем с давлением: ведь такого никогда не было! Они обманывают себя: «Это я просто пробежалась» (чтобы данные были корректными, достаточно отдохнуть около трех минут), «Это я перенервничала» и т. д. Не стоит поддаваться самообману: у здорового человека давление не поднимается. Если подъем зарегистрирован однократно – повод к назначению терапии (если все выполнено по правилам выше). Если будут сомнения, врач попросит вас вести дневник – отнеситесь к этому заданию крайне серьезно. Поверьте, здесь перебдеть гораздо безопаснее, поскольку артериальная гипертензия будет незаметно подтачивать ваше здоровье и может сильно ухудшать прогноз по беременности. Артериальная гипертензия нас интересует как самостоятельный диагноз, но также важно учитывать ее в рамках выявления преэклампсии.

– Вас взвешивают. Я прошу своих пациентов измерять вес самостоятельно натощак после утреннего туалета: так показатели будут наиболее точными. Если такой возможности нет, то измеряют в кабинете вместе с одеждой, съеденной едой, мочой и каловыми массами, что добавляет 1–1,5 кг.

Взвешивание нас интересует с двух позиций: с одной стороны, у беременных часто наблюдается повышенный аппетит и желание есть «за двоих». Поэтому мы очень не хотим, чтобы они уходили в ожирение, ведь это сильно ухудшает прогнозы. С другой стороны, мы хотим определить скрытые отеки. Раньше отеки являлись критериями все той же преэклампсии. Сейчас – нет. Отеки все равно необходимо оценить, хотя сделать с ними, к сожалению, ничего не получится.

– За беременность вам предлагают сделать УЗИ. Первый скрининг проводится в 11–14 недель. Второй – в 18–22 недели. Иногда могут предложить третий (согласно новым клиническим рекомендациям, обязателен и третий скрининг).

– С 10-и недель обсуждают необходимость генетических исследований и НИПТ – это нужно, чтобы определить, ожидаем ли мы у этой пары рождение больного малыша, и насколько здоров этот конкретный плод. Согласно российскому приказу, обсуждать это врач не обязан, но по совести информировать о рисках и наличии такой возможности стоит.

– С 20-и недель начинают измерять высоту стояния дна матки и окружности живота. Это нужно для того, чтобы оценить примерный вес плода. Данные заносятся в специальную гравидограмму, и если вес идет в коридоре «нормы», то продолжаем измерять только окружность живота и высоту стояния дна матки. Если же значения по гравидограмме спустились ниже «нормы» или поднялись выше, то вас направляют на УЗИ. Потому что варианта здесь два: что-то не так с весом малыша (слишком толстенький или, наоборот, недостаточно быстро растет) или что-то не так с количеством вод (маловодие или многоводие).

– На каждом приеме проводится выслушивание сердцебиения плода. С 22-х недель это удобно делать фетальным доплером. До этого можно посмотреть по УЗИ. Врач также может использовать специальную деревянную воронку, но это не лучший вариант, поскольку сердцебиение должна слышать и пациентка тоже. Если в этот день делалось КТГ, то слушать сердцебиение необязательно.

– С 34-х недель на каждом приеме определяется предлежание плода. Что находится внизу: попка или головушка? Надо не пропустить тазовое, косое или поперечное положение плода.

– Осмотр на кресле два раза за беременность: в 10–12 недель и в 35–37 недель. Берут два раза мазок на флору. Специальная подготовка не нужна, просто воздержитесь от полового контакта за 48 часов. В 35–37 недель у вас должны взять посев или антигенный тест на стрептококк группы В из влагалища и прямой кишки. Этот анализ невероятно важен, ведь стрептококк может стать первой флорой, с которой столкнется малыш при прохождении через родовые пути. Это чревато пневмонией или сепсисом новорожденных – очень тяжелыми и нередко фатальными заболеваниями для малюток. А встречается он у 70 % женщин. Для них это нормальная флора, не вызывающая никаких проблем. Лечить стрептококк во время беременности не нужно, «положительным» женщинам однократно вводится антибиотик в родах. Такие простые действия помогают избежать огромных проблем.

Не брать посев на стрептококк можно в двух случаях: если планируется кесарево сечение, и если стрептококк группы был выявлен в посеве мочи. Титр не имеет значения, вы – выявленный носитель.

Опционально к этим стандартным мазкам могут добавить ПЦР на ИППП (разумно два раза за беременность), измерение рН (я бы заменила мазок на флору на рутинное измерение рН – это дешевле, быстрее и информативнее в тысячу раз), мазок на онкоцитологию (если сдавался более 3–5-и лет назад).

– По меньшей мере один раз до родов и один раз после женщина должна быть исследована на предмет депрессии по эдинбургской шкале (согласно новым клиническим рекомендациям, целесообразно также дважды посетить психолога).

– В третьем триместре в 35–37 недель измеряют таз, чтобы выявить претенденток на плановое кесарево сечение.

– Дважды за беременность вас должен осмотреть терапевт: в первом триместре и в третьем. Смысл в том, чтобы терапевт помог ответить на два вопроса: в первом триместре – «Безопасно ли этой женщине вынашивать беременность, или ее нужно прервать из соображений здоровья?», в третьем триместре – «Есть ли терапевтические противопоказания к рождению ребенка через естественные родовые пути?» Получается, чтобы эти визиты обретали смысл и не были формальными, нужно прийти к терапевту⁴ как можно раньше в первом триместре и как можно позже (ближе к 37–39-й неделе) в третьем. Также нужно посетить стоматолога⁵ и окулиста. Пояснить, зачем нужны эти специалисты, было бы несложно, если бы эти приемы были в третьем триместре, но они почему-то традиционно проводятся в первом. Я считаю, что их надо проходить тоже ближе к родам. К стоматологу лучше прийти в разгар второго триместра: можно будет спокойно полечить больные зубки, если обнаружатся проблемы. К офтальмологу – в то же время, что и второй раз к терапевту. Потому что задача этого врача – определить офтальмологические противопоказания к родам через естественные родовые пути.

Чуть позже мы еще раз обсудим список этих обследований, обращая внимание на то, как трактовать результаты этих исследований и какие основные ошибки допускаются в этом процессе.