Kitabı oku: «Responsabilidad del Sistema Sanitario y Farmacéutico»

Capítulo I

Aspectos generales de la asistencia sanitaria

1. Introducción.

En este capítulo introductorio del libro se tratan las cuestiones y aspectos generales que rodean a la Asistencia Sanitaria, que componen la protección a la salud de los españoles y los residentes en este país, señalando la normativa legal fundamental que regulan las cuestiones sanitarias y farmacéuticas.

La autonomía del paciente y la autorización judicial para ciertas intervenciones quirúrgicas necesarias también se trata en este capítulo, así como las funciones de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, y el ámbito y organización de la sanidad en España, a través de la Administración central, las Comunidades Autónomas y los municipios.

Son también objeto de estudio y atención en este apartado los distintos tipos de centros sanitarios y las diferentes prestaciones sanitarias a los pacientes.

2. La protección de la salud y la asistencia sanitaria.

Tal y como señala Diego Martínez Martín, en el libro Curso Básico de Derecho Farmacéutico, editado por ASEDEF, Edición 2014, la protección de la salud y de la asistencia sanitaria constituyen bienes y servicios básicos en las sociedades industriales avanzadas. En el entorno europeo tales bienes y servicios son mayoritariamente responsabilidad de las administraciones públicas, forman parte esencial del Estado del Bienestar. La regulación de la protección de la salud y de los derechos a la asistencia sanitaria es objeto del ordenamiento sanitario, que toma como base en España, el mandato de los artículos 41 y 43 de la Constitución.

El ordenamiento sanitario, cuya norma básica se contiene en la Ley 14/1986, General de Sanidad, engloba distintos sectores, entre otros, el “derecho farmacéutico”, relativo al régimen de los medicamentos y productos sanitarios y a la actividad de las Oficinas de Farmacia.

Recordemos que el artículo 41 de la Constitución Española dice: “Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres”.

El artículo 43 de la Constitución añade: “1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio”.

3. El Sistema Nacional de Salud. Breve historia y financiación.

3.1. El Sistema Nacional de Salud

Es el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado, y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas de manera que en él se integran todas las estructuras y servicios públicos sanitarios. Fue creado para articular mejor las competencias de las diversas Administraciones Públicas. Además, con ello se persigue extender los servicios sanitarios de manera que sea fácil el acceso a toda la población, procurando altos niveles de calidad y coordinación.

Este sistema engloba a las prestaciones y servicios sanitarios de España, que de acuerdo con la ley son responsabilidad de los poderes públicos. Fue creado en el año 1908, y poco a poco fue extendiendo su cobertura, previo pago de los servicios asistenciales, a toda la población española. En el año 1989 se completó este proceso y desde entonces la asistencia sanitaria en España es universal y gratuita, con la excepción del turismo sanitario.

En España, conforme al principio de descentralización promulgado por la Constitución de 1978, y tras la disolución del INSALUD en el año 2002, la competencia sanitaria está transferida a cada una de las comunidades autónomas, y el Gobierno central tan solo presta este servicio directamente a Ceuta y Melilla, a través del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) y realiza labores de coordinación generales y básicas entre las distintas comunidades.

Regulado en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, se enumera las características fundamentales del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 46:

1. La extensión de sus servicios a toda la población.

2. La organización adecuada para prestar una atención integral a la salud, comprensiva tanto de promocionar la salud como de la prevención de la enfermedad como de la curación y rehabilitación.

3. La coordinación y, en su caso, la integración de todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único.

4. La financiación de las obligaciones derivadas de esta Ley se realizarán mediante recursos de las Administraciones Públicas con las cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios.

5. La prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad. Debido a la asunción de competencias en materia de salud por las Comunidades Autónomas, la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, regula el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como órgano permanente, de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud entre ellos y con la Administración del Estado, teniendo como finalidad promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva y equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado. Está constituido por el Ministerio de Sanidad y Consumo, que lo preside, y por los Consejeros competentes en materia de sanidad de las Comunidades Autónomas. Es el principal instrumento de configuración de este Sistema, conociendo, debatiendo y, en su caso, emitiendo recomendaciones sobre diversas materias, como el desarrollo de la cartera de servicios correspondiente al Catálogo de Prestaciones, el establecimiento de prestaciones sanitarias complementarias, los criterios marco que permitan garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones, los servicios de referencia o los criterios generales sobre financiación pública de medicamentos y productos sanitarios, entre otras.

El Consejo interterritorial no agota las formas de colaboración y de coordinación, puesto que el Estado y las Comunidades Autónomas pueden constituir comisiones y comités técnicos, celebrar convenios o elaborar los programas en común que se requieran para la mayor eficacia y rentabilidad de los Servicios Sanitarios.

La estructura de los Servicios Sanitarios Públicos es la siguiente: a) Servicios de salud; b) Área de salud: y, c) Zonas básicas.

El Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. Se considera prestaciones de atención sanitaria de este Sistema los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitaciones y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos. También comprende las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario.

3.2. Breve recorrido de la Sanidad en España.

Ya en el siglo XX, el Real Decreto de 12 de enero de 1904, que aprueba la Instrucción General de Sanidad, apenas alteró el esquema organizativo de 1855, cambiando por épocas el nombre de la Dirección General de Sanidad por el de Inspección General de Sanidad.

El 11 de julio de 1934 se promulgo la Ley de Coordinación Sanitaria, con el objetivo fundamental de acentuar la incipiente intervención estatal en la organización de los servicios sanitarios locales, en ella se propuso la creación del Ministerio de Sanidad.

Tras la Guerra Civil española del año 1936, la Ley de Bases de 1944 perpetuo la estructura anterior: A la Administración Pública le cumple atender problemas sanitarios que pueden afectar a la colectividad considerada como conjunto, le compete desarrollar una acción de prevención, en suma. La función asistencial, la atención a los problemas de salud individual quedan al margen.

La Ley de 14 de diciembre de 1942 crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), bajo el Instituto Nacional de Previsión, sistema de cobertura de los riesgos sanitarios a través de una cuota vinculada al trabajo, reestructurado en la Ley General de la Seguridad Social de 1974. La Seguridad Social fue asumiendo cada vez un mayor número de personas y colectivos. No obstante, un informe de la Organización Mundial de la Salud de 1967 detectaba importantes carencias en el sistema.

La Ley General de Sanidad de 1986 y la creación de Consejerías de Sanidad en las Comunidades Autónomas y de un Ministerio de Sanidad, son respuesta a las previsiones en materia de salud pública de la Constitución española de 1978, en los artículos 43 y 49, que establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud y el Título VIII, que prevé las competencias en materia de sanidad de las Comunidades Autónomas.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad desarrolla la política del Gobierno en materia de salud, de planificación y asistencia sanitaria y de consumo, sí como el ejercicio de las competencias de la Administración General de Estado para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud. El Real Decreto 1041/2009, de 29 de junio, desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Política Social.

3.3. Financiación de la Sanidad Pública.

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 10, establece que la financiación de la Sanidad Pública en España es responsabilidad de las comunidades autónomas de conformidad con los acuerdos de transferencias y el actual sistema de financiación autonómica, sin perjuicio de la existencia de un tercero obligado al pago. La suficiencia para la financiación de las prestaciones viene determinada por los recursos asignados a las comunidades autónomas conforme a lo establecido en las leyes de financiación autonómica. La financiación de la asistencia sanitaria derivada de contingencias profesionales es mediante las primas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Las presta el servicio público de salud con cargo a la entidad gestora (INSS o ISM) o la mutua o empresa colaboradora (en este caso de manera directa) con quién la empresa o trabajador, en el caso de trabajadores por cuenta propia que opten por la cobertura de los riesgos profesionales, hayan concertado la cobertura de las contingencia profesionales. La inclusión de una nueva prestación en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud se acompañará de una memoria económica que contenga la valoración del impacto positivo o negativo que pueda suponer. Dicha memoria se elevará al Consejo de Política Fiscal y Financiera para su análisis y aprobación si procede.

4. Ley General de Sanidad.

La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanitad se instauró por dos razones fundamentales, la primera de ella por tener su origen en un mandato constitucional, ya que tanto el artículo 43 como el artículo 49 de la Constitución Española establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. La Ley reconoce el derecho a obtener las prestaciones del sistema nacional a todos los ciudadanos y a todos los extranjeros residentes en España.

La segunda razón es de origen organizativo, puesto que el título VIII de la Constitución confiere a las Comunidades Autónomas amplias competencias en materia de Sanidad. Las comunidades autónomas tienen en la organización sanitaria una transcendencia de primer orden y la ley permite poner en funcionamiento los procesos de transferencias de servicios, un dispositivo sanitario suficiente como para atender las necesidades sanitarias de la población residente en sus respectivas jurisdicciones. El artículo 149 de la Constitución en el que la presente Ley se apoya, establece los principios y criterios sustantivos que permiten conferir al nuevo sistema sanitario unas características generales y comunes que sean fundamento de los servicios sanitarios en todo el territorio del Estado.

Las herramientas administrativas que propone la Ley es la configuración de un Sistema Nacional de Salud, del que ya hemos hablado en el apartado anterior. El eje del modelo que la Ley adopta es que las Comunidades Autónomas estén suficientemente dotadas y con la perspectiva territorial necesaria, para que los beneficios de la autonomía no queden empeñados por las necesidades de eficiencia en la gestión. El Sistema Nacional de Salud se concibe así como el conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados.

Los servicios sanitarios se concentran, pues, bajo la responsabilidad de las Comunidades Autónomas y bajo los poderes de dirección, en lo básico, y la coordinación del Estado. La creación de los respectivos Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas se han ido realizando de forma paulatina según se iban realizando las transferencias en materia de Sanidad.

Como ya se ha dicho, esta ley trata de la regulación de las acciones encaminadas a la protección de la salud establecida en el artículo 43 de la Constitución española. En su Título III define a las prestaciones públicas y sus estructuras como un Sistema Nacional de Salud, con una organización de sus servicios establecidos por las distintas comunidades autónomas.

Esta ley supuso un cambio de gran transcendencia en el modelo público de asistencia sanitaria que pasó de un sistema de Seguridad Social financiado con las cuotas de trabajadores y empresarios a un sistema nacional de salud en el que se integran todas las otras redes existentes y que pasó a financiarse a través de los Presupuestos Generales del Estado de forma progresiva. Se estableció la universalidad de la asistencia sanitaria para todos los españoles.

5. Ley de Garantía y Uso Racional de los Medicamento.

La Ley de Garantía y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, Ley 29/2006, de 26 de abril, regula todas las cuestiones relacionadas con los medicamentos y trata sobre las garantías exigibles a los medicamentos de uso humano, autorización y registro, garantías y registros de las fórmulas magistrales y preparados oficiales, medicamentos especiales, fabricación y distribución, uso racional de los medicamentos en las oficinas de farmacia, oficinas de farmacia y su régimen sancionador y de inspección. A esta ley se hará mucha mención a lo largo del desarrollo de este libro.

El artículo 1 de esta ley, dispone: “La ley regula, en el ámbito de las competencias que corresponden al Estado, los medicamentos de uso humano y productos sanitarios, su investigación clínica, su evolución, autorización, registro, fabricación, elaboración, control de calidad, almacenamiento, distribución, circulación, trazabilidad, comercialización, información y publicidad, importación y exportación, prescripción y dispensación, seguimiento de la relación beneficio-riesgo, así como la ordenación de su uso racional y el procedimiento para, en su caso, la financiación con fondos públicos,. La regulación también se extiende a las sustancias excipientes y materiales utilizados para su fabricación, preparación o envasado”.

6. Autorización judicial para ciertas intervenciones. Ley de Autonomía del Paciente. Ingresos en centros psiquiátricos.

6.1. Intervenciones quirúrgicas.

Según manifiesta Laura Salamero Teixido, en su artículo “Derechos individuales frente a la salud pública en la protección ante enfermedades contagiosas”, Gaceta Sanitaria (21-4-2016), la Ley de Autonomía del Paciente, Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, (LAP) de medidas especiales en materia de salud pública, prevé la posibilidad de que se realicen intervenciones clínicas sin el consentimiento del paciente cuando exista riesgo para la salud pública (artículo 9.2.a), exigiendo que esta intervenciones, realizadas al amparo de la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública, (LOMESP), sean puestas en conocimiento de una autoridad judicial si supone un internamiento forzoso.

A pesar de que la Ley de Autonomía del Paciente (LAP) no establece que jurisdicción es competente, debe entenderse que a la luz del actual artículo 8.6, párrafo segundo, de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (LRJCA), dicha competencia corresponde a la jurisdicción contencioso-administrativa. Ambos preceptos operan así de manera complementaria –aunque el artículo 8.6 LRJCA tiene un ámbito de aplicación mucho más amplio-, viniéndose a cubrir el vacío legislativo antes mencionado.

En opinión de esta autora, la regulación actual de la adopción de medidas para la protección de la salud pública frente a enfermedades contagiosas presenta carencias que generan inseguridad jurídica. Dichas carencias se concretan en la falta de disciplina de dos aspectos cabales para conseguir la finalidad de equilibrio: de un lado, el modo o procedimiento de adopción y ejecución de dichas medidas, así como los criterios de ordenación de su imposición; del otro, los poderes del juez en autorizar o ratificar las medidas. Nada al respecto se establece en la LOMESP, la LJCA ni la Ley de Autonomía del Paciente.

En cuanto a la autorización judicial, el artículo 8.6, párrafo segundo, LJCA, y el artículo 9.2.a) LAP, se limitan a recoger la competencia del orden contencioso-administrativo para autorizar o ratificar medidas como hospitalizaciones, tratamientos, aislamientos o cuarentenas forzosas, pero guardan silencia sobre el proceso a seguir para autorizar las medidas, el alcance de la intervención judicial y los criterios a tener en cuenta por el juez. Es claro que el órgano judicial dispones de muy pocos elementos para poder encauzar adecuadamente su actuación y, a la postre, proteger los derechos y las libertades individuales.