Kitabı oku: «Psicoterapia breve psicoanalítica»

Introducción
1. Fuentes de la obra

Esta obra es el resultado de la conjunción de varios factores. Una publicación anterior, Elementos de Psicoterapia Breve Psicoanalítica (1990), en la que colaboraron algunos compañeros, como ya indiqué en Agradecimientos. Un seminario teórico introductorio sobre la técnica de Psicoterapia Breve Psicoanalítica (PBP) seguido de varios años de trabajo de supervisión de las psicoterapias realizadas con un grupo de psicoterapeutas de las cuales me hice cargo, y que formaba parte de un proyecto de investigación en Psicoterapia de Orientación Psicoanalítica (POP). Y finalmente, otros seminarios que he impartido sobre el tema, así como mi propia práctica con esta modalidad tanto en el ámbito público como en el privado.

a) Monografía «Elementos de Psicoterapia Breve Psicoanalítica»

El punto de partida arranca de la experiencia habida en un Centro de Salud Mental en el que tratamos de aplicar los fundamentos psicoanalíticos a una práctica psicoterapéutica a tiempo limitado y relativamente corta. Puesto que se trataba de una tarea poco frecuente en nuestro medio en ese momento, años noventa, acudimos a algunas referencias clásicas de orientación psicoanalítica, en especial M. Balint (1961, 1972) y D. H. Malan (1963, 1976 y 1979). Aunque dichos presupuestos teóricos fueron adaptados en función de nuestro modelo de concepción de la mente, algo diferente del de tales autores. Con esos elementos iniciamos una experiencia con pacientes del centro y la fuimos discutiendo entre nosotros. Como resultado de ello, al cabo de un tiempo, publicamos sendos trabajos sobre tres aspectos de la psicoterapia breve: I. Concepto (A. Pérez–Sánchez, J. Bermejo, M. Canals, 1987); II. Focalización (A. Pérez–Sánchez y M. Anabitarte, 1987) y III. Tiempo y terminación (A. Pérez–Sánchez y R. Camón, 1987) que posteriormente reuní y amplié de lo que resultó la monografía Elementos de Psicoterapia Breve Psicoanalítica (1990). Agotada la edición de esta última y siendo un tema de interés para el trabajo de la asistencia en salud mental, en general, y particularmente en la pública, me plantée la posibilidad de recuperar la monografía. Pero al hacerlo encontré que, desde el momento de su publicación, había acumulado y registrado un considerable material y experiencia a partir de las otras fuentes citadas, por lo que me propuse reescribir la monografía, añadiendo estas últimas, teniendo que reestructurar la obra completamente. En cuanto a Elementos de PBP, incluyo la parte teórica redactada por mí, aunque bastante revisada, con desarrollos de aspectos no suficientemente tratados en aquella. Del material clínico expuesto en la monografía tan sólo recupero el de las psicoterapias que yo realicé.

b) Seminario y supervisión en un proyecto de investigación de Psicoterapia de Orientación Psicoanalítica (POP)

La institución3 a la que pertenecía el Centro de Salud Mental en el que yo colaboraba propuso un proyecto de investigación empírica para evaluar la psicoterapia de orientación psicoanalítica focalizada y a tiempo limitado en la Asistencia Pública, que fue coordinado por E. de La Lama. A fin de unificar criterios y reducir las variables en lo que respecta al terapeuta, se consideró necesario que todos los psicoterapeutas participantes en la investigación asistieran a un seminario introductorio de un curso sobre PBP. Todos los profesionales ya eran psicoterapeutas, es decir, tenían una formación previa en el campo de la psicoterapia, en general. En una segunda etapa, tales psicoterapeutas iniciaron psicoterapias breves con pacientes de la asistencia pública la mayoría, junto a algunos de una institución privada, y se introdujo el criterio imprescindible de que los terapeutas supervisaran todos los casos incluidos en la investigación. Por mi parte4, me ocupé de dirigir el seminario introductorio teórico así como de la supervisión de una de las instituciones que participaron en el proyecto y que incluyó a 18 psicoterapeutas, para lo cual organizamos dos grupos semanales de trabajo, que duró siete años. Otros psicólogos ajenos a los psicoterapeutas del seminario se hicieron cargo de las herramientas de medición de base psicodinámica. A fin de no interferir con cada proceso psicoterapéutico, las escalas propuestas se pasaban al principio, al final y al cabo de un tiempo de finalizado el tratamiento. En el seminario de supervisión se procuró examinar cada psicoterapia con el máximo de frecuencia posible para ir conociendo el curso de la psicoterapia. Se revisaron todas las primeras entrevistas diagnósticas, de manera que el criterio de valoración e indicación de la PBP fuese homogéneo. Asimismo todas las psicoterapias que se encontraban en la etapa de terminación tenían prioridad de presentación en la supervisión. Igualmente tomamos en consideración destacada aquellos tratamientos en los que hubiera surgido alguna incidencia especial: amenaza de interrupción, acontecimiento externo traumático que complicara la vida del paciente o la estabilidad del encuadre, etcétera. Dicho proyecto tuvo lugar en varias Instituciones, como digo, donde se organizaron sendos seminarios, con terapeutas y directores diferentes. En esta obra tan solo me referiré exclusivamente al material recogido por mí en el grupo que yo coordiné. Obviamente, la versión aquí expuesta del material y su elaboración es de mi exclusiva responsabilidad. A fin de preservar la confidencialidad del material, cuando lo hago en extensión procuro adoptar las medidas habituales en estos casos, de evitar los datos externos que pudieran identificarlos, también eludo referirme al terapeuta concreto que los atendió, salvo cuando se trata de material mío. Tampoco me ocupo de la parte empírica de la investigación en la que no participé. E. de la Lama publicó un estudio sobre el consumo sanitario de pacientes, antes y después de la realización de la PBP (E. de La Lama y cols., 1994).

El método seguido en el seminario de supervisión que yo dirigí fue el siguiente: el terapeuta traía el material escrito de las entrevistas o sesiones, registradas lo más fielmente posible tras el encuentro con el paciente. Se entregaba una copia de este material a cada uno de los miembros del seminario. Una vez leído y discutido el material, los comentarios y sugerencias del supervisor y de los integrantes del grupo eran recogidos por uno de éstos. Cuando, en supervisiones siguientes, se volvía a revisar el mismo caso, se leían tales comentarios, para recordar las opiniones aportadas y las líneas de trabajo sugeridas, y rectificar, si fuera necesario, la fidelidad del registro con lo aportado en el seminario. Dicho procedimiento ofrecía ventajas. En primer lugar, el hecho de que el terapeuta trajera escrita la sesión, y con copia para todos, le obligaba a atenerse a lo allí registrado, y de esa manera comunicar la experiencia lo más fiel posible a cómo la había vivido. Se evitaba así la tendencia inconsciente a modificar sobre la marcha el relato de la sesión para encubrir deficiencias técnicas que en el curso del seminario se pusieran de manifiesto, o para, también sin clara conciencia de ello, entrar en complicidad con el paciente pretendiendo disminuir la gravedad de su psicopatología, o todo lo contrario, dar la imagen de un paciente muy difícil. Ese esfuerzo y rigor en atenerse a lo que uno había observado en el paciente y en la relación con él, según lo registrado inmediatamente después de las entrevistas o sesiones, constituía también una buena fuente de aprendizaje para todo psicoterapeuta. Además, el registro de lo discutido permitía analizar si la(s) línea(s) de pensamiento sugerida(s) en un seminario encuentra(n) continuidad, o no, en el siguiente; y si ello depende de la evolución de la psicoterapia; o si hubo algún aspecto que el grupo dejó pasar por alto, lo que podía entenderse como que la contratransferencia del psicoterapeuta había sido compartida por el grupo de tal manera como para cegarse y no ver dicho aspecto.

Es precisamente ese procedimiento en el trabajo del seminario lo que me permitió la recogida de un rico material, que ahora considero valioso para tener en cuenta y así completar, ampliar y corregir lo que se inició con la monografía Elementos de PBP.

En cuanto a los pacientes procedentes de esta fuente, la Tabla 1 indica algunas estadísticas. Nos fueron derivados para psicoterapia cincuenta y tres5 pacientes. En el caso del Centro de Salud Mental (asistencia pública), la derivación fue realizada por el neuropsiquiatra de zona, informado del proyecto, así como por el propio centro. En este último caso a través de las breves entrevistas de recepción que los trabajadores sociales realizaban y posteriormente discutían con el equipo cada vez que un paciente consultaba. Otra procedencia de los pacientes era el Centro Médico Psicológico de la FVB, por colegas de la propia institución. En esta tabla tan solo recojo los datos relativos a las psicoterapias que pasaron por mi seminario, como ya señalé.

Tabla 1. Pacientes revisados seminario

Este es el significado que le doy a algunas de las expresiones utilizadas en la tabla, y que irán apareciendo a lo largo de la obra. Interrumpe el diagnóstico: cuando el paciente ha hecho al menos una entrevista en la que se ha contemplado la posibilidad de psicoterapia, pero no termina el proceso diagnóstico, es decir, interrumpe sin que se le haya indicado el tratamiento de elección. Se consideran entrevistas diagnósticas, los encuentros con el paciente para llevar cabo una exploración psicopatológica clínica y psicodinámica, así como la historia personal fundamental del paciente. En nuestra práctica, ello ha supuesto entrevistas de una hora de duración, y con un total de dos o tres, habitualmente, siendo menos frecuente las de mayor número. Paciente no indicados para PBP, cuando una vez realizadas las entrevistas diagnósticas se considera que el paciente no reúne las condiciones para una PBP, o el terapeuta, como ocurrió en alguna ocasión, no se sintió capaz de asumirlo. Al paciente se le hace otra indicación terapéutica. Indicación de PBP: realizadas las entrevistas diagnósticas el seminario valora que el paciente es subsidiario de PBP. Interrupción del proceso psicoterapéutico: cuando el paciente se le ha indicado PBP, ha iniciado el proceso terapéutico y al cabo de un tiempo lo interrumpe.

De los 53 pacientes, nueve interrumpieron el proceso diagnóstico, es decir, sin que se hubiera establecido aún la indicación terapéutica, aunque eran pacientes, como dije, en principio presumiblemente subsidiarios de ayuda psicológica, por lo que fueron derivados a los psicoterapeutas. No se indicó PBP a otros nueve, entre los cuales se hicieron otras indicaciones que incluyó psicoterapia de apoyo, psicoterapia psicoanalítica larga y psicoterapia de grupo. Es decir, se hizo la indicación de PBP como tratamiento de elección a 35 pacientes. De éstos, interrumpieron el proceso psicoterapéutico 7, por lo que terminaron todo el proceso, 28.