Kitabı oku: «Multiple Sklerose»
Die Autoren
Prof. Prof. h.c. Dr. Heinz Wiendl ist Direktor der Klinik für Neurologie mit Institut für Translationale Neurologie an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster.
Dr. med. Catharina Korsukewitz ist Funktionsoberärztin der Klinik für Neurologie mit Institut für Translationale Neurologie an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster.
Prof. Dr. Bernd C. Kieseier ist Oberarzt an der Neurologischen Klinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf.
Heinz Wiendl Catharina Korsukewitz Bernd C. Kieseier
Unseren Ehegatten Lucienne, Verena und Thomas sowie unseren Kindern Fiona, Louis, Emelie, Clara Emilia, Anna Amalia, Hannah und Max gewidmet
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2,. erweiterte und überarbeitete Auflage 2021
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Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, übernimmt der Verlag für derartige Angaben keine Gewähr.
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Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Die 1. Auflage des Werkes erschien in der Reihe »Klinische Neurologie«, herausgegebenen von Thomas Brandt, Reinhard Hohlfeld, Johannes Noth und Heinz Reichmann.
Print:
ISBN 978-3-17-022496-4
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-035371-8
epub: ISBN 978-3-17-035372-5
mobi: ISBN 978-3-17-035373-2
Abkürzungsverzeichnis
| ABE | Hirnstammenzephalitis |
| ACTH | Adrenocorticotropes Hormon |
| ADEM | Akute disseminierte Enzephalomyelitis |
| aHSCT | Autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation |
| ALS | Amyotrophe Lateralsklerose |
| ALT | Alanin-Aminotransferase |
| AM | Akute Myelitis |
| AML | Akute myeloische Leukämie |
| AMPA | α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazol-Proprionsäure |
| APC/APZ | Antigen präsentierende Zelle |
| APLs | Veränderte Peptidliganden (engl.: altered peptide ligands) |
| APP | β-Amyloid-Vorläuferprotein |
| APRIL | Ein Proliferation auslösender Ligand (a proliferation-inducing ligand) |
| APS | Area postrema Syndrom |
| ATG | Antithymozytenglobulin |
| AZA | Azathioprin |
| BAFF | B-Zell aktivierender Faktor der TNF-Familie |
| BDNF | Brain-derived neurotrophic factor |
| BS | Balos konzentrische Sklerose |
| CB | Cannabinoide |
| CBZ | Carbamazepin |
| CCL | Chemokinligand |
| CDR | Complementary determining region |
| CIS | Klinisch isoliertes Syndrom |
| CNTF | Ciliary neurotrophic factor |
| CTX | Cyclophosphamid |
| DC | Dendritische Zelle |
| DMF | Dimethylfumarat |
| DMPA | Depot-Methylprednisolonacetat |
| DNA/DNS | Desoxyribonukleinsäure (desoxyribonucleic acid) |
| DS | Zwischenhirnsyndrom |
| DSG | Deoxyspergualin |
| DSS | Disability Status Scale |
| EAE | Experimentelle autoimmune Enzephalomyelitis |
| EBV | Epstein-Barr-Virus |
| EDSS | Expanded Disability Status Scale |
| Epo | Erythropoetin |
| FS | Funktionelles System |
| GA | Glatirameracetat |
| GABA | Gamma-Aminobuttersäure |
| GCS | Glukokortikosteroide |
| G-CSF | Granulozytenkolonie-stimulierender Faktor |
| GI | gastrointestinal |
| HAM | HTLV-I-assoziierte Myelopathie |
| HSCT | Hämatopoetische Stammzelltransplantation |
| i. m. | intramuskulär (lat.: in musculo) |
| i. v. | intravenös (lat.: in vena) |
| ICAM | Intracellular adhesion molecule |
| IFN | Interferon |
| Ig | Immunglobulin |
| IGF | Insulin-like growth factor-1 |
| IL | Interleukin |
| ITP | Idiopathische thrombozytopenische Purpura |
| IvIg | Intravenöse Immunglobuline |
| JCV | Humanes Polyomavirus (auch John-Cunningham-Virus) |
| KM | Kontrastmittel |
| KOF | Körperoberfläche |
| LETM | Longitudinale extensive transverse Myelitis |
| LFA | Mit der Lymphozytenfunktion assoziiertes Antigen (lymphocyte-function associated antigen) |
| LHON | Lebersche hereditäre Optikusneuropathie |
| LIF | Leukemia-inhibitory factor |
| LP | Liquorpunktion |
| LVEF | Linksventrikuläre Auswurffraktion |
| MAG | Myelin-assoziierte Glykoproteine |
| mAk | Monoklonaler Antikörper |
| MBP | Basisches Myelinprotein (myelin basic protein) |
| MEP | Transkraniell magnetisch evozierte Potenziale |
| MHC | Haupthistokompatibilitätskomplex (major hostocompatibility complex) |
| MIX | Mitoxantron |
| MMP | Matrix-Metalloproteinasen |
| MOG | Myelin Oligodendrozyten-Glykoprotein |
| MP | Methylprednisolon |
| MRT | Magnetresonanztomografie |
| MS | Multiple Sklerose |
| MSC | Mesenchymale Stammzelltransplantation |
| MSFC | Multiple Sclerosis Functional Composite Score |
| MSRV | Multiple Sklerose-assoziiertes Retrovirus |
| MTX | Methotrexat |
| NAB | Neutralisierender Antikörper |
| NEDA | Keine Anzeichen von Krankheitsaktivität (engl.: no evidence of disease activity) |
| NK-Zelle | Natürliche Killerzelle |
| NMDA | N-Methyl-D-Aspartat |
| NMO | Neuromyelitis optica (auch Devic Syndrom, Morbus Devic) |
| NMOSD | Erkrankungen des Neuromyelitis optica-Spektrums (engl.: neuromyelitis optica spectrum disease) |
| Nrf2 | NF-related factor 2 |
| NSAR | nicht-steroidale Antirheumatika |
| NTZ | Natalizumab |
| NW | Nebenwirkung |
| ODC | Oligodendrozyten-Zelle |
| OG | Oligodendrozyten-Glia-Zelle |
| OKB | Oligoklonale Banden |
| OPC | Oligodendrozyten-Vorläuferzelle (oligodendocyte precursor cells) |
| OPN | Osteopontin |
| OSMS | Optikospinale Form der MS |
| p. o. | oral verabreicht (lat.: per os) |
| PASAT | Paced auditory serial additions test |
| PCR | Polymerase-Kettenreaktion |
| PD-1 | Programmed death-1 |
| PLP | Proteolipid-Protein |
| PML | Progressive multifokale Leukenzephalopathie |
| PMS | Progrediente MS |
| PPARγ | Peroxisom-proliferationsaktivierter Rezeptor-gamma |
| PPMS | Primär progrediente MS |
| PSGL | P-Selektin-Glykoprotein-Ligand |
| RION | Rekurrierende, isolierte Optikusneuritiden |
| RIS | Radiologisch isoliertes Syndrom |
| RRMS | MS mit schubförmig remittierendem Verlauf (engl.: relapsing-remitting multiple sclerosis) |
| s. c. | Subkutan (lat.: sub cute) |
| S1P | Sphingosin-1-Phosphat |
| SCS | Großhirnsyndrom |
| SDMT | Symbol Digit Modality Test |
| SEP | Somatosensorisch evozierte Potenziale |
| SLE | Systemischer Lupus Erythematosus |
| SMON | Subakute Myelo-Optico-Neuropathie |
| SNRS | Scripps Neurological Rating Scale |
| SPIR | Systemische Post-Injektions-Reaktionen |
| SPMS | Sekundär chronisch progrediente MS |
| TACI | Transmembranaktivator und CAML-Interagens |
| TCA | Triamcinolonacetonid |
| Tcm | central memory T-Zelle |
| TGF | Transforming growth factor |
| TH | T-Helferzelle |
| TM | Transverse Myelitis |
| TNF | Tumor-Nekrose-Faktor |
| TNFR | TNF-Rezeptor |
| Treg | Regulative T-Zelle |
| TSP | Tropische spastische Paraparese |
| ULN | Upper limit of normal |
| VCAM | Vaskuläres Zelladhäsionsmolekül (engl.: vascular cell adhesion molecule) |
| VEP | Visuell evozierte Potenziale |
| VLA | Very late antigen |
| VZV | Varizella-Zoster-Virus |
| WHO | World Health Organization |
| ZNS | Zentrales Nervensystem |
Inhalt
1 Abkürzungsverzeichnis
2 Vorwort
3 Danksagung
4 1 Klinisches Bild und Verlauf
5 1.1 Klinisches Bild
6 1.2 Verlauf und Prognose
7 1.3 Sonderformen entzündlicher ZNS-Erkrankungen
8 1.3.1 Multiple Sklerose im Kindesalter
9 1.3.2 Neuromyelitis-Optica-Spektrum-Erkrankungen
10 1.3.3 MOG-Spektrum-Erkrankungen
11 1.3.4 Akute disseminierte Enzephalomyelitis
12 1.3.5 Sonstige
13 1.4 Bedeutung von Surrogatmarkern für Prognose und Verlauf
14 2 Epidemiologie und Genetik
15 2.1 Epidemiologie
16 2.2 Genetik
17 3 Pathogenese
18 3.1 Immunologische Grundlagen des Zentralen Nervensystems
19 3.2 Tiermodelle – die experimentelle autoimmune (allergische) Enzephalomyelitis
20 3.3 Histopathologie
21 3.4 Immunologie
22 3.4.1 Die Rolle von T-Lymphozyten
23 3.4.2 Die Rolle von B-Lymphozyten
24 3.4.3 Terminierung der Immunreaktion
25 3.4.4 Das andere Gesicht der Entzündung
26 3.4.5 Axonale Schädigung und Neurodegeneration
27 3.4.6 Infektiöse Erreger und Multiple Sklerose
28 4 Diagnose
29 4.1 Magnetresonanztomografie
30 4.2 Evozierte Potenziale
31 4.3 Liquoruntersuchung
32 4.4 Diagnosekriterien
33 4.4.1 Diagnose der schubförmigen Formen
34 4.4.2 Diagnose der progredienten Formen
35 4.5 Differentialdiagnose
36 5 Therapie
37 5.1 Gegenwärtige Therapiestrategien
38 5.1.1 Therapiestrategie bei akutem MS-Schub
39 5.1.2 Verlaufsmodifizierende Therapie
40 5.1.2.1 Immunmodulatorische Behandlungsstrategien für milde/moderate Verläufe
41 5.1.2.2 Immunmodulatorische Behandlungsstrategien für (hoch)aktive Verläufe
42 5.1.2.3 Immuntherapeutische Behandlungsstrategien für progrediente Verläufe
43 5.1.3 Dokumentation des Verlaufs, Feststellung des Behandlungserfolges
44 5.1.4 Perspektiven der Multiple-Sklerose-Therapie
45 5.1.4.1 Neue Ansätze und Weiterentwicklungen der immunmodulatorischen Therapie
46 5.1.4.2 Substanzen mit sekundären immunmodulatorischen Eigenschaften
47 5.1.4.3 Neuroprotektion und Neuroregeneration
48 5.1.4.4 Ionenkanäle
49 5.1.4.5 Strategien der Remyelinisierung
50 5.1.4.6 Schlussfolgerungen
51 5.1.5 Fehlgeschlagene immunpathogenetisch orientierte Therapien
52 5.1.5.1 Immunsuppressiva
53 5.1.5.2 Modifikation des Zytokinmusters
54 5.1.5.3 Studien zur Remyelinisierung
55 5.1.5.4 Antigenspezifische Therapien
56 5.1.5.5 B-Zell-Modulation
57 5.2 Pragmatische Behandlung
58 5.2.1 Behandlung des Schubes und der Optikusneuritis
59 5.2.2 Verlaufsmodifizierende Immuntherapie
60 5.2.2.1 Allgemeine Vorbemerkungen, Indikations- und Abbruchkriterien
61 5.2.2.2 Behandlung milder/moderater Verläufe
62 5.2.2.3 Behandlung (hoch-)aktiver Verläufe
63 5.2.2.4 Behandlung progredienter Verläufe
64 5.2.3 Symptomatische Therapie
65 5.2.3.1 Spastik
66 5.2.3.2 Ataxie und Tremor
67 5.2.3.3 Blasenfunktionsstörungen
68 5.2.3.4 Mastdarmfunktionsstörungen
69 5.2.3.5 Sexualfunktionsstörungen
70 5.2.3.6 Fatigue
71 5.2.3.7 Nystagmus und Augenbewegungsstörungen
72 5.2.3.8 Paroxysmale Phänomene und Schmerzen
73 5.2.3.9 Kognitive Funktionsbeeinträchtigungen
74 5.2.3.10 Psychische Störungen
75 5.2.3.11 Motorische Symptome und Hitzeempfindlichkeit
76 5.2.3.12 Epileptische Anfälle
77 5.2.4 Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen
78 5.2.4.1 Physiotherapie
79 5.2.4.2 Ergotherapie
80 5.2.5 Therapie in speziellen Situationen
81 5.2.5.1 Schwangerschaft bzw. Kontrazeption
82 5.2.5.2 Impfung
83 5.2.5.3 Chirurgische Eingriffe, Traumen
84 5.2.5.4 Wärme
85 5.2.5.5 Berufstätigkeit und körperliche Aktivität
86 5.2.6 Komplementäre und alternative medizinische Behandlungen
87 6 Patientenrelevanter Informationsteil
88 Literatur
89 Stichwortverzeichnis
Vorwort
Wie kaum ein zweites Krankheitsbild steht die Multiple Sklerose für den rasanten Fortschritt der Neurologie. Unser Wissen über die Pathogenese der Krankheit hat drastisch zugenommen, was auch zur Entwicklung neuer Therapien geführt hat, aber auch dazu, dass die Therapien selber uns viel über die Erkrankung gelehrt haben und lehren. So sind seit dem Erscheinen der Erstauflage dieses Buchs allein 16 Präparate auf den Markt gekommen. Mit ihnen hat sich die Zahl der Behandlungsoptionen, aber auch die der damit verbundenen Risiken deutlich erhöht. Also war es höchste Zeit, das 2010 erstmals erschienene Werk in der Reihe »Klinische Neurologie« des Kohlhammer Verlags zu aktualisieren und zu erweitern. Dabei ist das Ziel gleich geblieben: Das Buch soll den praktischen Umgang mit diesem Krankheitsbild für Mediziner erleichtern, indem es Hintergrund- und Basiswissen zur Diagnose und Therapie vermittelt. Mit seinen zahlreichen Übersichten zu Therapieoptionen in den unterschiedlichen Krankheitssituationen bleibt es – wie die Erstauflage – ein Handbuch zum Nachschlagen, zum Vertiefen sowie Einschätzen und Umsetzen für den Leser und praktizierenden Therapeuten.
Die Monografie spiegelt die umfangreichen neuen Einsichten in die Pathogenese, Diagnose und Therapie wider. So ermöglichten neue Erkenntnisse zur Rolle von B- und T-Zellen in der Entstehung der MS die Entwicklung von Immuntherapien, deren Einsatz die Konversion zu einer klinisch definitiven MS signifikant verzögert und die schubgebundene Behinderungsprogression reduziert. In der Diagnostik hat der zunehmende Gebrauch der Kernspintomografie eine neue Dimension der prognostischen Einschätzung der MS mit sich gebracht. Die Krankheit ist nun schneller zu diagnostizieren, Therapien besser zu dokumentieren und ein möglicher Verlauf genauer zu prognostizieren. Als Folge dieser optimierten bildgebenden Diagnostik, aber auch der Entwicklung auf dem Gebiet der Laboranalyse des Liquors, gewinnt die Abgrenzung der MS von möglichen Differenzialdiagnosen an Bedeutung. Auf die geht das Buch ein, indem es die neuesten Erkenntnisse zu Krankheiten aus dem Spektrum der Neuromyelitis Optica (NMOSD), den MOG-assoziierten Erkrankungen ebenso erwähnt wie zur kindlichen MS und zur akuten disseminierenden Enzephalomyelitis (ADEM). Dabei orientieren wir uns an den An- und Herausforderungen, die dem Kliniker im Alltag begegnen und berücksichtigen zum Beispiel die neuesten Versionen der zwischenzeitlich mehrfach überarbeiten McDonald-Kriterien.
Ganz besonders gilt dieser Maßstab für den erweiterten und überarbeiteten Teil der »Therapie der MS«. Er hat gegenüber der Erstauflage nicht nur aufgrund der Vielzahl neuer Therapien deutlich an Umfang gewonnen. Im Abschnitt »pragmatische Therapie« beantworten wir konkrete Fragen zum Wechsel von einer Therapie auf eine andere, zum Umgang mit möglichen Nebenwirkungen und beschreiben eingehend die teils sehr komplexe Therapieüberwachung anhand zahlreicher Beispiele. Damit tragen wir der Tatsache Rechnung, dass die aktuelle und künftige Herausforderung für Mediziner in Umsetzung multimodaler Therapiekonzepte liegt, die frühzeitig im Krankheitsverlauf beginnen und teils über Jahrzehnte fortgeführt werden.
Mit der Erstausgabe unserer Monografie haben wir uns erfreulicherweise auf dem breiten Feld des MS-Schrifttums behauptet. Wir hoffen, dass dies auch mit der aktualisierten Zweitauflage gelingt. Dabei verfolgen wir weiterhin den wissenschaftlichen Anspruch, die gemachten Aussagen durch Originalzitate zu belegen.
Wir hoffen, dass dieses Buch ein nützliches Nachschlagewerk und eine Freude bereitende Lektüre ist. Insbesondere möge es den interessierten Leser oder Therapeuten hilfreich bei allen Fragen des Alltags begleiten und ihn beim Umgang mit dem komplexen Krankheitsbild der MS praktisch unterstützen.
Danksagung
Ohne Sarah Khalils kompetente Mitarbeit beim Editieren hätte es diese 2. Auflage nicht gegeben. Wir wissen Ihren Einsatz sehr zu schätzen. Heike Blum und Maike Franzen gebührt unser besonderer Dank für die gekonnte Erstellung zahlreicher Abbildungen.
1 Klinisches Bild und Verlauf
1.1 Klinisches Bild
Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die sich meist im frühen Erwachsenenalter manifestiert (Dendrou et al. 2015; Gilhus et al. 2016). Nach wie vor stellt sie die häufigste neurologische Ursache frühzeitiger Behinderung im jungen Erwachsenenalter dar. Die Erkrankung weist eine große klinische, bildgebende und pathologische Heterogenität auf und wird in verschiedene Verlaufs- und Sonderformen unterteilt. Die individuelle Prognose wird durch ein komplexes Zusammenspiel von genetischer Prädisposition, Umweltfaktoren und spezifischer Erregerexposition bestimmt, wobei die Details noch nicht abschließend geklärt sind (Wiendl und Kieseier 2010).
Bei der Mehrzahl der Patienten beginnt die Erkrankung mit einem schubförmig remittierenden Verlauf (RRMS = relapsing-remitting multiple sclerosis), bei dem sich Phasen der klinischen Verschlechterung, Remission und Stabilität ablösen. Als Erstmanifestation der schubförmigen MS wird das klinisch isolierte Syndrom angesehen, bei dem die Patienten bei klinisch, MR-tomografisch und labormedizinisch begründetem Verdacht noch nicht alle Kriterien zur Diagnose einer schubförmigen MS erfüllen. In späteren Krankheitsphasen wird der schubförmige Verlauf bei einem Teil der Patienten von einer sekundären Progression (kontinuierliche Zunahme der neurologischen Defizite) abgelöst (SPMS). Bei 10–20 % der Patienten beginnt die Erkrankung mit einer stetigen (primär progredienten) neurologischen Verschlechterung (PPMS), die mit oder ohne aufgelagerte Schübe abläuft. Die MS kann alle zentralnervösen Strukturen betreffen, daher kommt es bei den Schüben sowie im Verlauf der Erkrankung zu Symptomen wie Sensibilitätsstörungen, Lähmungen, Seh- und Koordinationsstörungen, kognitiven Einschränkungen, psychiatrischen Auffälligkeiten, Müdigkeit (Fatigue), Schmerzen und Störungen bzw. Ausfall der Blasenkontrolle. Die Symptome variieren im Verlauf und sind interindividuell sehr unterschiedlich. Im Rahmen eines Schubes entwickeln sich die neurologischen Symptome über mehrere Tage, erreichen dann ein Plateau und bilden sich über Tage bis Wochen zurück (Schumacher et al. 1965). Die Remissionstendenz sowie das Ansprechen auf die Akuttherapie des Schubes sind zu Beginn der Erkrankung im Allgemeinen besser als im weiteren Krankheitsverlauf.
Als Schub werden abzugrenzende neu aufgetretene klinische Symptome angesehen, die subjektiv berichtet oder durch objektive Untersuchung verifiziert werden können und länger als 24 Stunden andauern (Poser et al. 1983; McDonald et al. 2001). Unterschieden davon werden Pseudoattacken oder Pseudoexazerbationen, also paroxysmale Verschlechterungen durch Änderungen der Körperkerntemperatur (Uhthoff-Phänomen; Uhthoff 1890) oder im Rahmen von Infekten. Der Verdacht auf stattgehabte Schübe kann sich aus subjektiven Patientenberichten und der Anamnese ergeben. Für die Diagnosestellung einer MS sind allerdings objektivierbare klinische Befunde korrespondierend zu einer entsprechenden ZNS-Läsion erforderlich. Einzelne paroxysmale Episoden (wie z. B. tonische Spasmen) werden nicht als Schub definiert. Multiple derartige Episoden mit einer Dauer von mehr als 24 Stunden werden jedoch ebenfalls als Schub gewertet. Das Kriterium für das Vorliegen zweier separater Schübe ist definitionsgemäß ein Zeitintervall von 30 Tagen zwischen dem Beginn des ersten und des zweiten Schubes (Poser et al. 1983; McDonald et al. 2001; Polman et al. 2011; Polman et al. 2005). Schubveränderungen oder neue Schübe innerhalb von 30 Tagen oder weniger bezeichnet man als Schubkomplex.
