Kitabı oku: «Wechseljahre - nein danke!», sayfa 2

2. Kapitel: Eine gemeinsame Sprache und ein gemeinsames Ziel

Die Art unserer Kommunikation bestimmt die Art unseres Denkens. Wenn wir unser Denken verändern wollen, müssen wir zuerst sicherstellen, dass wir alle auf dieselbe Weise kommunizieren. Alle, wir Frauen und unsere Ärzte, müssen dieselben Worte gebrauchen und dasselbe damit ausdrücken wollen. Ärzte sprechen von männlichen und weiblichen Hormonen, von freien Hormonspiegeln und solchen, die den gesamten Hormonstatus betreffen; Pharmafirmen sprechen von natürlichen, synthetischen und bioidentischen Hormonen, und jeder definiert die Menopause auf seine ganz persönliche Weise. Es gibt Dutzende Bücher und Artikel, und alle beschreiben mit eigenen, leicht unterschiedlichen Worten im Wesentlichen dasselbe. Solange wir uns nicht auf einen gemeinsamen Wortschatz einigen, wird es uns auch nicht gelingen, uns auf ein gemeinsames Ziel zu einigen.

Wenn wir verstehen wollen, warum die Leistungsfähigkeit unserer Eierstöcke bis ins hohe Alter erhalten bleiben sollte und wie viel besser das für die Gesundheit wäre, müssen wir erst einmal verstehen, welche Hormone in den Ovarien produziert werden und für welche Art von Gleichgewicht sie sorgen. Wir müssen wissen, dass die zurzeit angebotene Hormonersatz-Therapie (HET) sich im Ergebnis sehr von dem Gleichgewicht unterscheidet, das funktionierende Eierstöcke gewährleisteten. Die HET ist ein dehnbarer Begriff, der die vielen unterschiedlichen Möglichkeiten der Verabreichung von Ovarialhormonen beschreibt, in der Hoffnung, dass damit ein Status erreicht werden kann, der dem vor der Menopause möglichst ähnlich ist. Leider gibt es keine verbindlichen Standards, sodass die einzelnen Ärzte und die Frauen selbst ihre eigenen Behandlungspläne aufstellen müssen, oft mit enttäuschenden Ergebnissen (mehr dazu in Kapitel 6).

Was sind Hormone?

Hormone sind chemische Botenstoffe des Körpers. Die Form des Hormons, genau genommen die Form des Moleküls, bestimmt die Botschaft, für die es zuständig ist. Wie ein Schlüssel in ein Schloss passt, so verbindet sich ein Hormon mit einem passenden Rezeptor. Die Stärke eines Hormons richtet sich danach, wie gut es in seinen Rezeptor passt. Nachdem beide sich verbunden haben, faltet sich der Rezeptor um das Hormon und verändert seine Form. Diese neue Form bestimmt die Wirkungsdauer. Östradiol zum Beispiel ist ein Langzeithormon und wird daher nur in sehr kleinen Mengen im Körper gebildet. Progesteron ist dagegen ein kurzzeitig wirkendes Hormon; davon wird etwa hundert Mal mehr gebildet als von Östradiol, dem stärksten des von den Eierstöcken produzierten Östrogens.

Was sind Östrogene?

Jedes Hormon, das sich an einen Östrogenrezeptor anlagern und eine Reaktion hervorrufen kann, wird als Östrogen-Agonist bezeichnet. Ein Östrogen hat entweder eine schwache oder eine starke Wirkung, je nachdem, wie lange die Reaktion dauert und wie fest es an den Rezeptor gebunden ist.

Abbildung 1: Östradiol und sein Rezeptor

Wenn man ein Hormon als Östrogen bezeichnet, wird damit nicht seine Wirkung auf den Körper beschrieben. Das Hormonderivat Tamoxifen™ (in Deutschland unter den Handelsnamen Novaldex^®, Istubal^® und Valodex^® erhältlich; Anm. d. Übers.) ist sehr wirksam bei der Behandlung von Brustkrebs, denn es bindet sich mit größerer Wahrscheinlichkeit an die Östrogenrezeptoren als das vom Körper selbst gebildete Östrogen. Tamoxifen verhindert daher, dass sich körpereigenes Östrogen an den Rezeptor bindet. An den Rezeptor gebundenes Tamoxifen zeigt nur eine sehr schwache Reaktion und verhindert somit das Zellwachstum, das durch körpereigenes Östrogen stimuliert worden wäre. Ein weiteres vom Körper gebildetes Östrogen ist das Östron. Es ist wie Tamoxifen ein sehr schwaches und um viele Male weniger wirksames Östrogen als Östradiol. Dann gibt es noch das Östriol, ein noch schwächeres Östrogen. Östradiol, Östron, Östriol und das Hormonderivat Tamoxifen sind alles ähnliche Stoffe, da sie sich an Östrogenrezeptoren binden. Sie verursachen aber sehr unterschiedliche Reaktionen und werden zu ganz verschiedenen Zwecken eingesetzt.

Wie Östradiol gebildet wird

Östradiol wird durch ein Enzym namens Aromatase direkt aus Testosteron hergestellt. Es entsteht in einem sich entwickelnden Follikel im Eierstock, wird aber auch von den Nebennieren und im Fettgewebe gebildet. Zunächst entsteht das Testosteron an der Außenseite der Eizelle; eine geringe Menge davon wird in Östradiol umgewandelt. Dann werden beide Hormone in das Blut freigesetzt.¹

Abbildung 2: Hormonbildung in einer sich entwickelnden Eizelle; Testosteron + Aromatase (Enzym) = Östradiol

Bindung von Hormonen im Blut

Im Blut werden die Hormone entweder sehr fest an Bindungsproteine (Moleküle) gebunden oder sie befinden sich ungebunden und „frei“ im Blutstrom. Gebundene Hormone werden als biologisch inaktiv erachtet, das heißt, sie haben keine Wirkung auf die Körperzellen. „Freie“ oder biologisch aktive Hormone stehen dem Körper hingegen zur Verfügung. Jedes Hormon kommt in extrem kleinen Mengen in „freier“ Form im Blut vor. Der „gesamte“ Spiegel eines Hormons setzt sich aus der Summe der „freien“ und „gebundenen“ Mengen zusammen. Die folgende Abbildung 3 veranschaulicht die relativen Mengen von freien und gesamten Spiegeln der Ovarialhormone. Von besonderer Wichtigkeit ist der extrem geringe Prozentsatz an freiem Östradiol, freiem Testosteron und freiem Progesteron. Mit anderen Worten: Gesamthormonspiegel = freie + gebundene Hormone.

Abbildung 3: Freie und Gesamtspiegel von Ovarialhormonen (pg/ml = Picogramm pro Milliliter)

Die Menge an freiem Hormon ist von Bedeutung, da es der biologisch aktive Teil ist, also der Teil, der die Dinge in Gang setzt. Östradiol und Testosteron werden an dasselbe Molekül, das Sexualhormon-bindende Globulin oder kurz SHBG, gebunden (siehe Abb. 4). SHBG wird in der Leber gebildet, seine Produktion wird von steigenden Östradiol- und Testosteronspiegeln unterschiedlich beeinflusst. Wird in der Leber ein stark ansteigender Östradiolspiegel registriert, zum Beispiel durch die Einnahme einer Östrogenpille, wird die Produktion von SHBG erhöht. Bei einem stark ansteigenden Testosteronspiegel, zum Beispiel durch eine Testosteronpille, produziert die Leber weniger SHBG. Auf eine langsamere Aufnahme von Östradiol über die Haut, zum Beispiel über ein Pflaster, eine Creme oder ein Gel, reagiert die Leber schwächer und der SHBG-Spiegel steigt, wenn überhaupt, nur leicht an. Dasselbe gilt umgekehrt für eine langsamere Aufnahme von Testosteron über die Haut durch ein Pflaster, eine Creme oder ein Gel. Auch hier kommt es nur zu einer geringfügigen Reaktion der Leber und der SHBG-Spiegel sinkt, wenn überhaupt, nur leicht ab. Ein wichtiger Vorteil der Einschleusung von Hormonen über die Haut ist daher die direkte Absorption unter Umgehung der Leber. Außerdem wird durch diese so genannte perkutane Anwendung von Östrogen und Testosteron der Triglyzeridspiegel nicht erhöht, der einen Risikofaktor für Herzerkrankungen darstellt. Die Menge von SHBG spielt eine wichtige Rolle, da höhere SHBG-Spiegel die Menge an freiem Östradiol und freiem Testosteron im Blut verringern.

Abbildung 4: Höhere SHBG-Spiegel führen zu weniger freiem Östradiol und weniger freiem Testosteron

Abbildung 5: Weniger SHBG führt zu höheren Spiegeln an freiem Östradiol und freiem Testosteron

Hormonpräparate

Um die Menopause zu vermeiden oder um einen ausgeglichenen ovariellen Hormonstatus wiederherzustellen, wären Hormonpräparate notwendig, die Östradiol, Testosteron oder Progesteron oder eine Kombination dieser Hormone enthalten. Zum besseren Verständnis einer Behandlung, die der Gesundheit unserer Eierstöcke dient, sollte vorausgesetzt werden können, dass alle Beteiligten dasselbe Produkt mit demselben Namen bezeichnen. Dass dem nicht so ist, zeigt die folgende Liste mit den verschiedenen gängigen Bezeichnungen für die in den Eierstöcken produzierten Hormone.

Wodurch unterscheiden sich synthetische, natürliche, bioidentische und patentrechtlich geschützte Hormone?

Oft werden Hormone als natürlich vermarktet, wodurch der Anschein erweckt wird, sie seien besser als synthetische. Es reicht aber nicht aus, ein Hormonpräparat als natürlich oder synthetisch zu bezeichnen, da sich daraus nicht ableiten lässt, was man von ihm erwarten kann. Die Wirksamkeit eines Hormons wird nur durch seine chemische Struktur bestimmt, nicht durch seine Herkunft. Am wirksamsten sind daher bioidentische (auch naturidentische oder körperidentische) Hormone, die exakte Kopien der körpereigenen Hormone sind. Mit Ausnahme einiger weniger bioidentischen Hormone, die aus Urin (Abb. 6) gewonnen werden, werden sie alle im Labor hergestellt und sind oft pflanzlichen Ursprungs. Es kommt darauf an, sie in den vom Körper selbst produzierten Mengen einzusetzen, um damit so exakt wie möglich dieselbe Wirkung zu erzielen. Da bioidentische Hormone eine exakte Nachbildung der vom Körper selbst produzierten Hormone sind, kommt es nur selten, wenn überhaupt, zu Nebenwirkungen.

Abbildung 6: Beispiele für natürliche, synthetische und patentierte Hormone

Die Pharmafirmen wissen all das. Die Entwicklung beginnt mit einem bioidentischen Hormon, das dieselbe Molekularstruktur wie das körpereigene hat. Dann wird es so geringfügig wie möglich, aber gerade so weit verändert, dass es patentiert werden kann. Dieses Hormon ersetzt dann das bioidentische; seine Wirkung ist zwar ähnlich, aber eben nicht dieselbe, und es hat meist Nebenwirkungen, da es nicht genau dem vom Körper selbst hergestellten Hormon entspricht. Mit dem Verkauf von patentrechtlich geschützten Hormonen, auf die sie ein Monopol haben, können Pharmafirmen natürlich wesentlich mehr Geld verdienen, denn diese können nicht von anderen Firmen vertrieben werden. Auch die Herstellung von Generika, also wirkstoffgleichen Kopien, ist siebzehn Jahre lang nicht möglich. Bioidentische Hormone selbst sind nicht patentfähig, lediglich das Verfahren zu ihrer Herstellung, und damit lässt sich natürlich viel weniger Geld verdienen.

Warum sollte man von einem Versagen der Eierstöcke sprechen und nicht von Menopause?

Das Wort Menopause leitet sich von einer griechischen Redewendung ab und bedeutet etwa „der letzte Monat steht bevor“. Das Wort Menopause bedeutet also eigentlich, dass der letzte Monat, in dem die Eierstöcke ihre Funktion ausüben, gekommen ist, was wiederum heißen würde, dass die allerletzte Menstruation bevorsteht. Dementsprechend beschreibt das Wort Menopause also gar nicht die Funktion der Eierstöcke, sondern ihr Versagen. Der Begriff Prä-Menopause hat folgende Bedeutungen bekommen: Entweder a) die Zeit, in der der Menstruationszyklus unregelmäßig geworden ist, oder b) Symptome einer bevorstehenden Ovarialinsuffizienz werden beobachtet.

Die Begriffe Menopause und Prä-Menopause können auf die unterschiedlichste Weise benutzt werden und bedeuten immer etwas anderes. Ich denke, es ist eindeutiger und verständlicher, von einem Versagen oder einer Insuffizienz der Eierstöcke und nicht mehr funktionierenden Eierstöcken zu sprechen. Das mag drastisch erscheinen, kommt der Wahrheit aber viel näher. Wir verstehen uns gegenseitig wahrscheinlich viel besser – und unsere Ärzte können den Ernst unserer Lage eher nachvollziehen, wenn wir von nicht mehr funktionierenden Eierstöcken anstatt von Prä-Menopause sprechen. Der Gebrauch einer solch direkten Sprache ermutigt uns auch dazu, klarere und klügere Entscheidungen für uns selbst zu treffen.

Manchen Frauen lassen ihre Eierstöcke entfernen und andere nehmen Medikamente, die den Ovarien schaden, sodass sie ihre Funktion einstellen. Alle diese Frauen haben dieselben Symptome wie diejenigen, deren Eierstöcke schon versagt haben, nur dass die Symptome abrupter und weniger schleichend auftreten. Ein weiterer Begriff für die durch die Entfernung der Eierstöcke verursachte Menopause ist „operative Kastration“ oder „operative Menopause“. Stellen die Eierstöcke ihre Funktion aufgrund von Medikamenten ein, zum Beispiel durch eine Chemotherapie, so spricht man von „chemischer Kastration“. Die Hormonspiegel nach der Menopause und nach einer „Kastration“ sind identisch. Es ist in der Tat so, dass die Auswirkung der Menopause – ungeachtet ihrer Ursache – dieselbe ist wie die einer Kastration.

Ob die Eierstöcke durch Verletzung, Operation, medikamentöse Behandlung oder Organversagen ohne Einwirkung von außen insuffizient werden – es handelt sich immer um eine Kastration. Jede Frau, die länger lebt als ihre Eierstöcke, lebt bis zu ihrem Tod als Kastratin. Der Gedanke, dass man alle Männer über fünfzig Jahre kastrieren würde, ist ungeheuerlich. Doch dass alle Frauen ihr Leben als Kastratinnen beenden, wird nicht nur hingenommen, sondern auch noch von der Ärzteschaft unterstützt. Man erzählt ihnen, das sei eben ihr Los. Die Ärzte haben niemals wirklich versucht, die Funktion der Eierstöcke mit Ovarialhormonen wieder in Gang zu bringen. Obwohl das Ziel der Women’s Health Initiative darin bestand, „Strategien zur Vorbeugung und Kontrolle von allgemeinen Ursachen der Morbidität und Mortalität zu erforschen“ ², wie Herzkrankheiten, Knochenschwund und Krebs, wurde die Studie als Hormonersatz-Therapie (HET) dargestellt, um Teilnehmerinnen zu akquirieren. Es klingt, als werde dadurch die Funktion der Eierstöcke ersetzt. Ein Vergleich der Hormonspiegel unter einer HET und in der Prä-Menopause zeigt jedoch, dass die HET überhaupt keinen Einfluss auf die Funktion der Eierstöcke hat. Sie arbeitet nur mit minimalen Mengen normaler Ovarialhormone und war niemals dafür konzipiert, die Funktion der Eierstöcke zu ersetzen (mehr dazu in Kapitel 6).

Die Ärzte erzählen den Frauen, dass die Menopause ein normaler und natürlicher Vorgang sei, was gleichbedeutend mit der Aussage ist, kastriert zu werden sei normal und natürlich. Sie raten den Frauen, sich damit abzufinden und weiterhin so zu leben, als seien sie nicht kastriert. Es ist an der Zeit, dass wir selbst und unsere Ärzte ehrlich mit uns sind. Wir sollten die Menopause endlich einer realistischen Betrachtungsweise unterziehen.

Die Hormone der Eierstöcke haben vielfältige Aufgaben

Die primär in den Eierstöcken gebildeten Hormone Testosteron, Progesteron und Östradiol unterstützen jedes Organsystem in seiner Funktion; insofern ist jedes Organ von einer Ovarialinsuffizienz betroffen. Die Eierstöcke leisten weitaus mehr als die bloße Bereitstellung von Eizellen für die Fortpflanzung sowie von Östradiol und Testosteron für die Sexualität; sie tragen in erheblichem Maße dazu bei, die Frau gesund zu erhalten. Östradiol wird seit Langem als weibliches, Testosteron als männliches Hormon bezeichnet. Doch in Wirklichkeit existiert eine solche Trennung nicht; Männer und Frauen produzieren lediglich unterschiedliche Mengen derselben Hormone.

Wie viele Organsysteme von den Hormonen der Eierstöcke beeinflusst werden, sieht man daran, wo überall im Körper sich Rezeptoren für Östrogen, Androgen (z.B. Testosteron) und Progesteron befinden. In der folgenden Tabelle werden einige Organsysteme genannt, deren optimale Funktion von Ovarialhormonen abhängt, und wie sie auf den Funktionsausfall der Eierstöcke reagieren.

Tabelle 1: Einfluss der Ovarialinsuffizienz auf die Körperorgane

Alle Organsysteme werden durch die in den Eierstöcken gebildeten Hormone in ihrer Funktion unterstützt. Daraus folgt, dass das Versagen der Eierstöcke jedes Organ negativ beeinflusst.

Außer den drei normalerweise mit den Eierstöcken assoziierten Hormonarten Östrogen, Androgen und Progesteron gibt es noch viele andere. So bilden die Eierstöcke auch Hormone, die mit dem Gehirn in Verbindung stehen. Zudem werden in der ersten Hälfte des Menstruationszyklus, also vor dem Eisprung (Ovulation), andere Hormone gebildet als in der zweiten Hälfte des Zyklus, nach der Ovulation. Aus mehreren kleinen Studien geht hervor, dass Frauen, die in der zweiten Hälfte ihres Menstruationszyklus an Brustkrebs operiert werden, geringfügig höhere Überlebensraten zeigen, als diejenigen, deren Operation in die erste Zyklushälfte fällt.^{22, 23} Das kann am Progesteron liegen; es kann aber auch mit den in der zweiten Zyklushälfte gebildeten Hormonen zu tun haben. Solche Studien werfen interessante Fragen auf, und wir hoffen, dass wir künftig durch eine größere Anzahl weiterer Studien dieser Art noch mehr Antworten bekommen werden.

Der Einfluss funktionierender Eierstöcke auf den ganzen Körper zeigt sich zum Beispiel auch daran, wie Frauen durch die entsprechenden Hormone vor Herzerkrankungen geschützt werden. Wenn die Eierstöcke langsam insuffizient werden, bilden sie zunehmend weniger Hormone, bis sie schließlich nach dem völligen Versagen die Produktion ganz einstellen. Anhand von Studien kann man zeigen, dass zeitgleich mit dem Abfall der Hormonspiegel die Plaquebildung in den Arterien zunimmt.^{24, 25, 26} Interessanterweise bilden die Hoden dieselben Hormone, jedoch weniger als die Eierstöcke. Dies legt den Verdacht nahe, dass ein Mangel an Ovarialhormonen zur Entwicklung von Herzerkrankungen beitragen kann und bietet eine Erklärung dafür, warum Männer im Durchschnitt etwa zehn Jahre früher herzkrank werden als Frauen. Auch hier können nur weitere Studien die entsprechenden Antworten liefern.

Der Menopause vorzubeugen heißt, die Insuffizienz der Eierstöcke zu verhindern. In diesem Bemühen müssen wir zusammenarbeiten, dieselbe Sprache sprechen und dieselben Ziele verfolgen. Wir müssen unser Handeln und den Grund für unser Handeln verstehen. Die Eierstöcke werden als Organe unterschätzt; doch sie leisten einen großen Beitrag zum gesamten Wohlbefinden der Frau. Daher sollten sich die Behandlungsangebote darauf konzentrieren, die Funktionsfähigkeit der Eierstöcke so lange wie möglich zu erhalten. Die Menopause ist so drastisch wie eine Kastration, denn sie ist eine Kastration. Wir müssen alles daransetzen, damit die Generation von heute die letzte ist, die unter dem Versagen ihrer Eierstöcke zu leiden hat, und damit die Menopause künftig nicht mehr unausweichlich ist.