Kitabı oku: «Grundlagen des Krankenhausmanagements»

4 Betriebskostenfinanzierung
4.1 Grundlagen der Vergütung von Betriebskosten

Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz im Jahr 2000 wurde der neue § 17b des KHG im Gesetz verankert. Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen sollte ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem eingeführt werden, welches zudem Komplexitäten (z. B. Komplikationen) und Komorbiditäten (z. B. bestehende chronische Erkrankungen) abbildet. Darüber hinaus sollte sein Differenzierungsgrad praktikabel sein.

Durchgängig bedeutet, dass mit dem System möglichst alle allgemeinen Leistungen eines Krankenhauses abgedeckt werden, Wahlleistungen sind daher beispielsweise vom System nicht erfasst. Die Anforderung der Leistungsorientierung zielt darauf ab, dass die Vergütung in einem direkten Zusammenhang mit dem Aufwand stehen soll, den die Behandlung verursacht. Mit pauschalierend meint der Gesetzgeber, dass gleichartige Fälle zu einer Fallgruppe zusammengeführt werden. Wichtig ist, dass Gleichartigkeit nicht medizinische Vergleichbarkeit beinhaltet, sondern Behandlungen zusammengefasst werden, die ökonomisch vergleichbaren Ressourcenverbrauch erfordern. Unter Komplexitäten versteht man Schwierigkeitsstufen, Komorbiditäten sind Begleiterkrankungen. Der praktikable Differenzierungsgrad beinhaltet die Forderung nach Übersichtlichkeit des Systems, die sich in einer überschaubaren Anzahl an ausgewiesenen Fallpauschalen äußert.

Von der Vergütung werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen (§ 17b Abs. 1 Satz 3 KHG) erfasst, ausgenommen sind gem. § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG die Psychiatrie und die Psychosomatik.

Mit dem Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems in Deutschland vom 23. April 2002 wurden die vorher genannten Anforderungen in ein konkretes Abrechnungssystem überführt, welches seit dem Jahr 2004 verbindliche Abrechnungsgrundlage für einen Großteil der akutstationären Leistungen ist. Das System basiert auf sog. Diagnosis Related Groups (kurz: DRGs), was übersetzt »diagnosebezogene Fallgruppen« bedeutet. Das deutsche DRG-System wurde auf Basis australischer DRGs entwickelt, nachdem mehrere verschiedene Systeme anderer Länder miteinander verglichen wurden.

Die DRGs sind ein Patientenklassifikationssystem, mit dessen Hilfe einzelne Behandlungsfälle im Krankenhaus anhand definierter Kriterien zu Fallgruppen zusammengefasst werden. Diese Fallgruppen sind wiederum Grundlage der Vergütung. Ziel ist es, genau eine Fallgruppe und damit auch eine Vergütung je Fall zu bestimmen. DRGs basieren deshalb auf einem »Schubladendenken«, welches beinhaltet, dass jeder Behandlungsfall im Krankenhaus genau einer definierten »Schublade« (= DRG-Fallgruppe) zugeordnet wird.

Mit der Einführung der DRGs wurden für Krankenhäuser völlig neue Anreize gesetzt, aus denen zahlreiche Herausforderungen für das Patienten- und Prozessmanagement resultieren. Vor der Einführung der DRGs erhielten die Krankenhäuser vorwiegend Erlöse, die auf tagesgleichen Pflegesätzen basierten. Die Vergütung bestand aus zwei Komponenten, dem Basispflegesatz und dem Abteilungspflegesatz. Der Basispflegesatz war ein für das gesamte Krankenhaus einheitlicher Satz, mit dem alle nichtmedizinischen Leistungen abgegolten wurden. Darunter fielen die Hotelleistungen (Unterkunft und Verpflegung) sowie die Leistungen der Verwaltung. Der Abteilungspflegesatz dagegen wurde für jede bettenführende Abteilung eines Krankenhauses individuell vereinbart. Dadurch erfolgte eine Vergütung der ärztlichen und pflegerischen Leistungen sowie für den medizinischen Bedarf und die Leistungen der Funktionsbereiche (z. B. Labor, physikalische Therapie). Im bis 2003 gültigen System waren ferner Sonderentgelte vorgesehen, mit denen definierte Leistungskomplexe eines Behandlungsfalls vergütet wurden (z. B. Operationen, Labor- und Arzneimittelkosten). Bei Sonderentgelten wurde der Basispflegesatz voll, der Abteilungspflegesatz um 20 % gekürzt vergütet, um Doppelvergütungen zu vermeiden. Die Kürzung des Abteilungspflegesatzes wurde für maximal 12 Berechnungstage vorgenommen, bestimmte Bereiche (z. B. Intensivmedizin) waren von der Kürzung ausgenommen. Unter einem Berechnungstag versteht man den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthalts. Der Entlassungs- oder Verlegungstag wird nicht berechnet, sofern dies nicht zugleich der Aufnahmetag ist (vgl. § 14 Abs. 2 BPflV). Für einen Teil der Leistungen gab es im alten Vergütungssystem seit 1993 auch bereits Fallpauschalen, die dann für die Patienten anstelle der Abteilungs- und Basispflegesätze abgerechnet wurden. Teils konnten gem. § 15 Abs. 6 BPflV neben den Fallpauschalen noch zusätzlich Sonderentgelte den Kostenträgern in Rechnung gestellt werden.

Durch die Vergütungssystematik hatten die Krankenhäuser den Anreiz, ihre Patienten möglichst lange im Haus zu behalten. Abbildung 4.1 zeigt den Kosten- und Erlösverlauf eines Nichtnotfallpatienten.

Eine Einbestellung von elektiven Patienten (Patienten, bei denen der Zeitpunkt der Behandlung fast frei gewählt werden kann, z. B. häufig bei Gelenkersatz) fand regelmäßig zwei Tage vor dem operativen Eingriff statt. Am ersten Tag waren die Kosten der Versorgung hoch, da umfangreiche diagnostische und operationsvorbereitende Maßnahmen durchgeführt wurden (EKG, Labor usw.). Für den zweiten Tag fielen geringe Aufwendungen an, da der Patient primär im Bett auf die Operation wartete. Wegen der am dritten Tag durchgeführten OP war die finanzielle Belastung für die Klinik an diesem Tag besonders groß. Nach der OP musste der Patient zunächst intensiv ärztlich und pflegerisch versorgt werden, es folgte eine Phase mit normaler bis reduzierter Versorgungsintensität. Je länger der Patient im Krankenhaus verweilte, desto gesünder war er und desto geringer waren die für das Krankenhaus anfallenden Kosten. Zu Beginn lagen die Kosten pro Tag über den Tageserlösen, später sanken jedoch die Kosten immer weiter, sodass die Erlöse die anfallenden Kosten pro Tag überstiegen. Das Krankenhaus erzielte dadurch Gewinn und hatte daher ein Interesse daran, die Verweildauer zu erhöhen. Ziel des Krankenhauses war es, den Patienten zumindest solange zu behalten, bis dieser kostendeckend war, idealerweise sogar noch länger, um Gewinne erwirtschaften zu können. Typisches Phänomen für eine Verweildauerverlängerung waren bspw. Entlassungen an Montagen, obwohl die Patienten bereits am Freitag hätten entlassen werden können. Diese Patienten verursachten fast keine Kosten mehr, brachten jedoch volle Pflegesätze (vgl. Fleßa 2013, S. 114 ff.).

Abb. 4.1: Kosten- und Erlösverlauf eines Nichtnotfallpatienten (in Anlehnung an Fleßa 2013, S. 115)

Das DRG-System setzt nun Anreize, die exakt gegenläufig sind. Das Krankenhaus erhält für seine Leistung eine fest definierte Pauschale, aus denen es seine Aufwendungen zu tragen hat. Es ist daher grundsätzlich nicht mehr sinnvoll, den Patienten unnötig lange im Krankenhaus zu behalten, da der Patient selbst bei sehr gutem gesundheitlichen Zustand Kosten verursacht, die die Erträge schmälern würden. Hierin wird ein wesentliches Ziel der Einführung der DRGs ersichtlich: Das System sollte die Verweildauer im Krankenhaus reduzieren. Die Reduktion der Verweildauer war zudem mit der Zielsetzung verbunden, Bettenkapazitäten im Krankenhaus abzubauen. Weiterhin sollte mit dem Fallpauschalensystem erreicht werden, dass die Bezahlung von Krankenhausleistungen der Maxime »gleicher Erlös für gleiche Leistung« folgt, was bei der bis 2003 gültigen Vereinbarung von krankenhausindividuellen Pflegesätzen nicht realisiert wurde.

Das aG-DRG-System hat zum 01. Januar 2020 das bisherige G-DRG-System abgelöst. Das »a« steht hierbei für »ausgegliedert«. Der Fallpauschalenkatalog wurde hierzu um den Pflegeerlöskatalog erweitert und die Bezeichnung auf »aG-DRG-Katalog« geändert.

Im Vergleich zum bisherigen G-DRG-Katalog, welcher bis 2019 galt, wurde der Gruppierungsalgorithmus nicht verändert. Die Änderung liegt in der deutlich reduzierten Höhe der Bewertungsrelation (Relativgewicht) je aG-DRG, die sich aus der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten ergibt. Diese werden jetzt wieder auf dem Kostenerstattungsprinzip basierend erstattet. Hierzu werden – vereinfacht dargestellt – die relevanten Pflegekosten (»Pflege am Bett«) auf die Anzahl der gesamten Verweildauertage eines Krankenhauses verteilt und eine Vergütung pro Tag bezahlt. Dieser umfassende Einschnitt in die bisherige Vergütung der Krankenhaus-Betriebskosten wurde durch die Regelungen im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) nötig. Ab dem 01. Januar 2020 wird also durch jedes Krankenhaus ein individuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip vereinbart. Dieses Pflegebudget wird dann im Laufe des Jahres durch die Pflegekostenerlöse je aG-DRG abgerufen. Die Pflegeerlösbewertungsrelation pro Tag ist im Fallpauschalenkatalog in einer separaten Spalte je Haupt- und Beegabteilung sowie teilstationär aufgeführt. Der Pflegeentgeltwert beträgt bis zur Verhandlung des krankenhausindividuellen Pflegebudgets 146,55 Euro. Somit werden künftig ca. 20 % des bisherigen Finanzierungsvolumens von ca. 75 Milliarden Euro gesondert finanziert. Etwa 15 Milliarden Euro orientieren sich folglich an den tatsächlichen Ausgaben des Krankenhauses.

4.2 Bildung von DRGs

Die Zuordnung eines Falls zu einer bestimmten DRG bezeichnet man als Gruppierung (grouping). Ein Grouper ist ein Software-Programm, welches anhand erfasster Parameter mithilfe eines Algorithmus automatisiert die Fallgruppen ermittelt. Damit die Gruppierung in allen Krankenhäusern einheitlich erfolgt, d. h. damit bei identisch eingegebenen Daten auch dieselbe DRG entsteht, dürfen nur vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierte Grouper verwendet werden. Das InEK ist ein von den Spitzenverbänden der Krankenkassen, dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft gegründetes Institut, welches die genannten Vertragspartner bei der Einführung und Weiterentwicklung des DRG-Systems unterstützt. Es erarbeitet unter anderem den jährlichen DRG-Fallpauschalenkatalog. Abbildung 4.2 zeigt den Grundablauf der DRG-Bildung im Überblick.

Für die Bildung der DRG ist zunächst die Festlegung einer Hauptdiagnose notwendig. Von der Hauptdiagnose sind Nebendiagnosen abzugrenzen, die ebenso zu erfassen sind. Als Hauptdiagnose ist die Diagnose festzulegen, die hauptsächlich für den stationären Aufenthalt des Patienten verantwortlich war. Alle anderen Diagnosen, die bei Aufnahme bereits bestanden oder sich im Rahmen des Klinikaufenthalts entwickelt haben, sind Nebendiagnosen. Die Haupt- und Nebendiagnosen werden basierend auf dem ICD-10 erhoben. ICD steht für »International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems« (Internationale statistische

Abb. 4.2: Grundablauf der DRG-Bildung

Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme). Die ICD ist eine von der Weltgesundheitsorganisation herausgegebene internationale Klassifikation, in der Diagnosen nach einem definierten Schlüssel aus einem Buchstaben und Zahlen zugeordnet sind. Die derzeit gültige Ausgabe ist die ICD-10, also der zehnte Revisionsstand. Für die Klassifikation wird in Deutschland die ICD-10-GM verwendet, GM steht für »German Modification«, also die Anpassung der internationalen Klassifikation an die Erfordernisse des deutschen Gesundheitswesens. Diagnosen, die in Deutschland nicht oder nur sehr selten vorkommen, sind beispielsweise in der deutschen Version nicht enthalten.

Die Aufteilung der Klassifikation erfolgt in vier Hauptebenen:

• Kapitel (z. B. F00 bis F99: Psychische und Verhaltensstörungen)

• Gruppe (z. B. F30 bis F39: Affektive Störungen)

• Kategorie (z. B. F32: Depressive Episode)

• Subkategorie (z. B. F32.0: Leichte depressive Episode)

Darüber hinaus müssen Prozeduren erfasst werden. Unter Prozeduren versteht man Operationen und andere Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen. Diese werden mithilfe des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) erfasst. Der OPS-Katalog wird vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben und weiterentwickelt.

Beispiel: Die offene chirurgische Appendektomie (Blinddarmentfernung) hat den OPS 5.470-0.

• Kapitel 5 = Operationen

• Gruppe: 5-42 bis 5-54 = Operationen am Verdauungstrakt

• Dreisteller: 5-47 = Operationen an der Appendix

• Viersteller: 5-470 = Appendektomie

• Fünfsteller/Sechsteller: 5-470.0 = Offen chirurgisch

Zu erfassen sind gemäß Kodierrichtlinie P014 nicht alle Prozeduren. Prozeduren, die routinemäßig bei den meisten Patienten während eines Krankenhausaufenthalts durchgeführt werden, sind nicht zu erfassen, da sich der Aufwand für diese Prozeduren in der Diagnose oder in anderen dokumentierten Prozeduren widerspiegelt. Beispiele hierfür sind Echokardiographien (EKG), die Visite oder das Blutdruckmessen.

Abschließend sind noch weitere Daten zu erfassen, hierunter fallen die Entlassungsart (normal, verstorben, verlegt) sowie, sofern für die Ermittlung der DRG relevant, das Alter, das Geschlecht, das Geburtsgewicht und die Beatmungszeit.

Die Kodierung lässt sich deutlich vereinfachen, wenn man einige Grundregeln berücksichtigt. Diagnosen dürfen ohne Mehraufwand (z. B. Zufallsbefunde ohne Konsequenz) nicht kodiert werden, ebenso wenig ist eine Erfassung von Prozeduren ohne deren Durchführung möglich; kodiert werden sollte nur mit den vollständigen Unterlagen, da im Arztbrief beispielsweise häufig nichts Explizites über den pflegerischen Aufwand eines Patienten steht (vgl. Frankenstein 2010, S. 15).

4.3 Gruppierungsprozess
4.3.1 Bildung der Basis-DRG

Nachfolgend werden die einzelnen Schritte, welche die Gruppierungssoftware automatisiert vornimmt, dargestellt. Zunächst erfolgt die Bildung von Basis-DRGs. Abbildung 4.3 zeigt die dafür erforderlichen Schritte im Überblick.

In einem ersten Schritt prüft der Grouper die Konsistenz der Daten. Datensätze, die klinisch untypische oder ungültige Informationen enthalten, werden einer »Fehler-DRG« zugeordnet. Fehler-DRGs entstehen, wenn eine Operation ohne Bezug zur Hauptdiagnose durchgeführt wird. Erfolgt die Aufnahme eines Patienten bspw. wegen der Hauptdiagnose »Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand« (ICD I21.0) und wird während des Aufenthalts aufgrund eines entdeckten Karzinoms eine Sigmaresektion durchgeführt (OPS 5-455.72), so wird die DRG 801B (ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose) ermittelt. In diesem Fall liegt eine der sog. »Sonstige DRGs« (MDC 24) vor, die abrechenbar ist. Anders verhält es sich, wenn eine Diagnose erfasst wird (z. B. bösartige Neubildung der Prostata), die unvereinbar mit dem Geschlecht ist. Die dann entstehende Fehler-DRG (DRG 960Z – nicht gruppierbar) ist unzulässig und kann nicht abgerechnet werden. Mit den Fehler-DRGs soll dem Anspruch einer vollständigen Zuweisung aller akutstationären Fälle in DRGs entsprochen werden.

Abb. 4.3: Ermittlung der Basis-DRG (in Anlehnung an Fleßa 2013, S. 149)

Liegt bei einem Patienten keine Fehler-DRG vor, wird ferner die Existenz von Sondertatbeständen geprüft. Sondertatbestände sind zumeist nicht einem Organ oder Organsystem zuzuordnen, ein Beispiel hierfür ist die Beatmung. Weiterhin fällt eine Vielzahl von Transplantationen (z. B. Knochenmarktransplantation) unter die Sondertatbestände, da diese extrem aufwändig sind.

Sind sowohl Fehlergruppen als auch Sondertatbestände auszuschließen, wird der Patient in eine Major Diagnostic Category (MDC) eingeordnet. MDCs sind Hauptdiagnosegruppen, insgesamt existieren im DRG-System 24 (zzgl. Gruppe der Fehler-DRGs) davon. Die Hauptdiagnosegruppen sind überwiegend nach Organen bzw. Organsystemen aufgebaut. Erhält beispielsweise ein Patient eine neue Hüfte, so fällt dieser in die Hauptdiagnosegruppe 08 »Erkrankungen und Störungen des Bewegungsapparats und des Bindegewebes«. Neben der Einteilung nach Organen gibt es noch Gruppen, die nach der Krankheitsursache gebildet werden, z. B. die Gruppe 22 »Verbrennungen«.

Bevor eine Basis-DRG bestimmt werden kann, wird im Anschluss an die Ermittlung der MDC auf Grundlage der Hauptdiagnose die »Partition« infolge der dokumentierten OPS-Codes festgestellt. Partition bedeutet »Einteilung« bzw. »Untergliederung« und meint im DRG-System eine Zuordnung des Falles zu einer der drei Gruppen »operative«, »andere« oder »medizinische« Partition. Damit eine »operative DRG« gebildet wird, muss mindestens eine OR-Prozedur vorliegen. OR steht für Operation Room und weist auf eine operative Prozedur hin. Ein Beispiel ist die offene chirurgische Entfernung des Blinddarms. Eine »andere DRG« entsteht immer dann, wenn keine OR-Prozedur durchgeführt wurde, jedoch mindestens eine NonOR-Prozedur (nichtoperative Prozedur), die für die Hauptdiagnosegruppe von Bedeutung ist (z. B. CT oder Probenentnahme). Wird keine relevante Prozedur erbracht, erhält man eine »medizinische DRG«.

Eine Basis-DRG besteht immer aus einem dreistelligen alphanummerischen Code, der sich aus einem Buchstaben und zwei Zahlen zusammensetzt. Aus dem Buchstaben lässt sich die Hauptdiagnosegruppe ableiten, der Buchstabe I steht beispielsweise für die MDC 08 »Erkrankungen und Störungen des Bewegungsapparats und des Bindegewebes«. Dies entspricht nicht der Nummer des Buchstabens im Alphabet, was dadurch begründet ist, dass die DRGs der Sondertatbestände mit dem Buchstaben A beginnen. Die zweite und dritte Stelle wird von einer Zahl eingenommen, anhand derer identifiziert werden kann, um welche Partition es sich handelt. Im Regelfall steht 01–39 für eine operative, 40–59 für eine andere und 60–99 für eine medizinische Partition. Leider reichen die so festgelegten Partitionsziffernbereiche nicht bei allen Hauptdiagnosegruppen aus, sodass zum Teil die Ordnung aufgehoben werden muss. Betroffen hiervon ist etwa die MDC 08, in der auch bei Zahlen größer als 39 noch operative Partitionen zu finden sind. Basis-DRGs stellen eine medizinische Gruppierung dar und enthalten keine Unterteilung nach Schweregraden.

Beispiel: G07 ist die Basis-DRG für eine operative Blinddarmentfernung bei Bauchfellentzündung. G steht für die Hauptdiagnosegruppe 06 »Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane«, die Ziffern 07 weisen auf eine operative Behandlung hin.

4.3.2 Schweregradbildung

Im System werden neben den bereits für die Bildung der Basis-DRG verwendeten Daten (Hauptdiagnose sowie Operationen und Prozeduren) ferner die Nebendiagnosen (Begleiterkrankungen und Komplexitäten) sowie die weiteren Faktoren (z. B. Alter, Gewicht) verwendet. Ein Teil der weiteren Faktoren wurde bereits berücksichtigt, um Fehler-DRGs und Sondertatbestände zu ermitteln (z. B. Geschlecht, Beatmungszeit). Für die Bildung der Schweregrade sind vor allem die Nebendiagnosen von entscheidender Bedeutung. Der Schweregrad ist ein ökonomischer Parameter, anhand dessen der Verbrauch an personellen und sachlichen Ressourcen bewertet wird. Abbildung 4.4 zeigt das Vorgehen zur Bestimmung des Schweregrads einer Behandlung.

Wie aus Abbildung 4.4 hervorgeht, wird jeder der erfassten Nebendiagnosen ein Schweregrad zugeordnet (CCL = Complication and Comorbidity Level). Hat ein Patient beispielsweise vier Nebendiagnosen, so werden vier CCLs ermittelt. Ihr Wert kann zwischen 0 und 4 für operative Behandlungen und zwischen 0 und 3 für die weiteren Behandlungen liegen. Die CCL-Werte können in Abhängigkeit von der Basis-DRG variieren, d. h., dass eine bestimmte Nebendiagnose bei der DRG B70 nicht zwangsläufig denselben CCL haben muss wie bei der DRG B71.

Folgende mögliche CCL-Werte sind im Definitionshandbuch des InEK festgelegt ( Tab. 4.1).

Nachdem für alle Nebendiagnosen die zugehörigen CCLs ermittelt wurden, werden diese Werte mithilfe einer komplexen mathematischen Glättungsformel in einen PCCL (Patient Clinical Complexity Level, patientenbezogener Gesamtschweregrad) zusammengeführt. Der PCCL ist die Maßzahl für den kumulativen Effekt der Nebenerkrankungen (CC = Comorbidity and Complications), um zu verhindern, dass ähnliche Umstände mehrfach gewertet werden. Dies bedeutet, dass sich der PCCL nicht einfach aus der Summe der einzelnen CCLs ergibt. Die PCCL-Werte haben folgende Bedeutung ( Tab. 4.2).

Abb. 4.4: Schweregradermittlung (in Anlehnung an Kolb 2011, S. 66)

Tab. 4.1: Mögliche CCL-Werte (in Anlehnung an InEK 2019a, S. 1600)

CCLBedeutung der Nebendiagnose

Tab. 4.2: Patientenbezogener Gesamtschweregrad (in Anlehnung an InEK 2019a, S. 1602)

PCCLBedeutung des Schweregrads

Die Tatsache, dass zwei Patienten mit einer identischen Hauptdiagnose unterschiedliche PCCL aufweisen, bedeutet jedoch noch nicht, dass ihre Behandlung unterschiedliche Kosten verursacht. Daher werden in einem letzten Schritt die Fälle zu ökonomischen Schweregraden zugeordnet. So könnten beispielsweise Patienten mit einem PCCL von 0 bis 3 zu einer Fallpauschale zusammengefasst werden und die Patienten mit einem PCCL von 4 und höher zu einer weiteren Fallpauschale. Ein weiteres Differenzierungskriterium ist das Alter (z. B. Einsatz eines Hüftgelenks bei einem Patienten mit Alter unter 16 Jahren). Möglich ist auch, dass die Basis-DRG mit der DRG identisch ist. Dies ist immer dann der Fall, wenn die Fallkosten nicht von den Nebendiagnosen abhängen.

Abbildung 4.5 zeigt exemplarisch die Grundsystematik der ökonomischen Schweregradbildung.

Die Unterteilung einer Basis-DRG in mehrere Untergruppen bezeichnet man als Splitting. Andere Bezeichnungen für die Differenzierung sind Teilungsindikator oder Aufwand. Das Splitting wird aus der vierten Stelle des DRG-Codes ersichtlich. A kennzeichnet den höchsten Ressourcenverbrauch, B den zweithöchsten usw. Je nachdem, wie unterschiedlich die Kosten innerhalb einer Basis-DRG in Abhängigkeit von den Nebendiagnosen und den weiteren Faktoren wie Alter oder Gewicht ausfallen, können auch mehr als zehn Differenzierungen vorliegen. Befindet sich ein Z am Ende des Codes, liegt eine ungesplittete, also nicht unterteilte DRG vor. Dies ist dann der Fall, wenn die Nebendiagnosen keinen wesentlichen Einfluss auf die Kosten der Behandlung ausüben, aber auch hier gibt es Ausnahmen, welche das System relativ komplex und übersichtlich machen.

Abb. 4.5: Grundsystematik der ökonomischen Schweregradbildung (in Anlehnung an Müller 2009, S. 130)

Zusammenfassend zeigt Abbildung 4.6 die Bedeutung der vierstelligen alphanummerischen Nomenklatur innerhalb des DRG-Systems auf.

Abb. 4.6: Alphanummerische Nomenklatur des DRG-Systems

Abschließend wird anhand eines Beispiels die Bildung der DRGs dargestellt (vgl. Kolb 2011, S. 67). Die Kodierung kann anhand des kostenfrei zur Verfügung gestellten Webgroupers (www.drg.uni-muenster.de) selbstständig nachvollzogen werden.

1. Der 40-jährige Patient P wird wegen einer akuten Blinddarmentzündung mit generalisierter Bauchfellentzündung ins Krankenhaus aufgenommen und konservativ behandelt.

2. Der Patient wird nicht konservativ behandelt, sondern der Blinddarm wird offen chirurgisch entfernt.

3. Der Patient unter 2. hat als Nebendiagnose einen Diabetes mellitus Typ II ohne Komplikationen.

4. Der Patient unter 3. wird für 96 Stunden beatmungspflichtig.

Die Hauptdiagnose des Patienten lautet jeweils K35.2 (akute Appendizitis mit generalisierter Peritonitis). Da unter 1. keine weiteren Nebendiagnosen vorliegen und auch keine OPS-Codes kodiert wurden, ergibt sich bei Eingabe in den Grouper (DRG-Version 2019) die DRG G71Z. Die Ziffer 71 weist auf die medizinische Partition hin, Z zeigt, dass es sich um eine ungesplittete DRG handelt.

Ergänzt man nun die Falldaten um die offene chirurgische Entfernung (OPS 5-470.0), so erhält man die DRG G22C. Dadurch, dass eine operative Prozedur kodiert war, musste sich die Basis-DRG ändern, da bislang eine medizinische DRG vorlag. Bei der DRG G22C gibt es ferner ein Splitting, da an letzter Stelle des Codes ein C steht (dritthöchster Ressourcenverbrauch).

Als nächstes wird die Nebendiagnose Diabetes mellitus Typ II (ohne Komplikationen) erfasst (E10.91). Es zeigt sich, dass sich hierdurch die DRG nicht verändert. Der CCL des Diabetes mellitus beträgt 2, ebenso ändert sich durch die Nebendiagnose der PCCL von 0 auf 1. Ökonomisch spielt die Änderung des PCCL jedoch keine Rolle, sodass es zu keiner Veränderung der Eingruppierung kommt.

Wird der Patient abschließend für 96 Stunden beatmungspflichtig, so ändert sich die DRG in einen Sondertatbestand (A13E).

Insgesamt muss aber festgestellt werden, dass das InEK in den letzten Jahren die CCL-Werte von Nebendiagnosen insgesamt deutlich abgesenkt hat, v. a. ab dem Jahr 2013. So wurden in der DRG-Systementwicklung in den Jahren 2013 bis 2019 insgesamt 7.532 Diagnosen in ihrem CCL-Wert abgewertet, im selben Zeitraum allerdings lediglich 147 im CCL-Wert erhöht. (vgl. Schlottmann 2018). Das bedeutet, dass immer weniger Diagnosen eine Schweregradrelevanz bei der DRG-Ermittlung haben.

4.3.3 DRG-Funktionen

In Ergänzung zu der im vorherigen Kapitel beschriebenen Schweregradsystematik hat das InEK nach der DRG-Einführung neue Differenzierungskriterien geschaffen, die als Funktionen bezeichnet werden und die als logische Definitionen an mehreren Stellen im System angewendet werden. Globale Funktionen gehören zu solchen, die Einfluss auf die Eingruppierung von Behandlungsepisoden nehmen. Sie bestehen aus logischen Zuordnungen und Kodes, die für mehrere Basis-DRGs oder MDCs relevant sind. Eine Übersicht über die globalen Funktionen im DRG-Katalog 2020 fasst die folgende Liste zusammen (in Anlehnung an InEK 2019a, Band 4):

• Bestimmte OR-Prozeduren

• Dialyse (insgesamt zwei verschiedene)

Eingriff an mehreren Lokalisationen

• Frührehabilitation

• Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

• Komplexe OR-Prozeduren (insgesamt fünf verschiedene)

• Komplexe Vakuumbehandlung

• Komplizierende Konstellationen (insgesamt 27 verschiedene)

• Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren (insgesamt zwei verschiedene)

• Multiviszeraleingriff

Nicht verstorben oder verlegt

• OR-Prozeduren ohne Bezug

• Polytrauma

• Prä-Transplantations-Aufenthalt

• Verstorben oder verlegt

• Vierzeitige bestimmte OR-Prozeduren

Was sich genau im Einzelnen dahinter verbirgt, wird jährlich neu definiert und ist in den InEK Definitionshandbüchern zum DRG-System hinterlegt, die kostenlos auf den Internetseiten des InEK heruntergeladen werden können (www.g-drg.de). Genauso wie über die oben bereits beschriebene PCCL-Systematik beeinflussen Funktionen bei zahlreichen Gruppierungsvorgängen die ermittelte DRG.

Besonders beachtenswert ist hierbei die Tatsache, dass einige darunter nicht mehr Diagnosen-orientiert sind, sondern sich auf Prozeduren beziehen. Hiervon ist insbesondere nicht die Hauptprozedur bei einem Patienten involviert (denn die steuert wie schon zu Beginn des Systems gemeinsam mit der Hauptdiagnose die Zuordnung zu einer Basis-DRG), sondern die zusätzlichen, erschwerenden oder begleitenden Prozeduren. Dies macht die Nachvollziehbarkeit von Eingruppierungen deutlich schwieriger, da dies nur durch den Blick ins Definitionshandbuch bei den jeweiligen DRGs wirklich nachvollzogen werden kann.

4.4 Bewertung der DRGs

Nachdem mithilfe des Groupers die zutreffende Fallpauschale bestimmt wurde, stellt sich die Frage, welchen Rechnungsbetrag ein Krankenhaus für den Fall gegenüber dem Kostenträger in Rechnung stellen kann. Für diesen Zweck werden vom InEK Bewertungsrelationen kalkuliert. Synonym werden für Bewertungsrelation auch die Begriffe Relativgewicht, Kostengewicht (englisch: cost weight) oder Fallgewicht verwendet. Die Bewertungsrelation ist ein relativer Wert im Verhältnis zu einer definierten Bezugsleistung. Im deutschen System werden die durchschnittlichen DRG-Fallkosten aller DRG-Fälle als Bezugsgröße festgelegt und mit dem Faktor 1,000 bewertet. Alle anderen DRGs werden in Abhängigkeit von den dafür im Durchschnitt aufzuwendenden Kosten in Relation zu diesem Basisfall bewertet. Die Bewertungsrelationen entsprechen damit den aus der Kostenrechnung bekannten Äquivalenzziffern innerhalb der Äquivalenzziffernrechnung.

Beispiel: Weist eine DRG eine Bewertungsrelation von 2,500 auf, so bedeutet dies, dass diese Behandlung im Durchschnitt 2,5-mal so aufwändig ist wie die Behandlung des Basisfalls, welcher mit 1,000 bewertet wurde.

Die Kalkulation des InEK basiert auf einer Ist-Kostenrechnung auf Vollkostenbasis. Sog. Kalkulationskrankenhäuser erheben auf Grundlage eines vom InEK veröffentlichten Kalkulationshandbuchs die für die Kalkulation notwendigen Daten. Um eine möglichst genaue Kalkulation zu erreichen, müssen insbesondere auch Einzelkosten (z. B. für Implantate, teure Arzneimittel) erhoben und nicht den DRG-Bereich betreffende Kosten ausgegliedert werden (z. B. Kosten für Laboruntersuchungen, die für eine benachbarte Rehabilitationsklinik durchgeführt wurden).

Der Basisfallwert (Base Rate) ist der zweite Faktor, der zur Bestimmung des Rechnungsbetrags in Euro notwendig ist. Dieser gibt an, mit welchem Eurobetrag ein Fall mit dem Faktor 1,0 vergütet wird. Während die Bewertungsrelationen bundesweit einheitlich im Fallpauschalenkatalog ausgewiesen werden (§ 9 Abs. 1 KHEntgG), werden die Basisfallwerte gem. § 10 Abs. 1 KHEntgG landeseinheitlich durch die Vertragsparteien auf Landesebene (Landeskrankenhausgesellschaft, Landesverbände der Krankenkassen, Ersatzkassen, Landesausschuss des Verbands der privaten Krankenversicherung) vereinbart.

Zur schrittweisen Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder wurde ein einheitlicher Basisfallwertkorridor in Höhe von + 2,5 % bis − 1,02 % um den einheitlichen Basisfallwert (Bundesbasisfallwert) eingeführt. Dieser wird jährlich durch das InEK ermittelt. Grundlage der Ermittlung sind die in den Ländern jeweils abzurechnenden Basisfallwerte gewichtet mit der Summe der jeweils festgelegten effektiven Bewertungsrelationen.

Jeweils zum 1. Januar der Jahre 2016 bis 2021 werden die Basisfallwerte oberhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors in sechs gleichen Schritten in Richtung auf den oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors angeglichen. Der für die Angleichung jeweils maßgebliche Angleichungsbetrag wird ermittelt, indem der verhandelte Basisfallwert von dem oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors abgezogen wird, wenn der Basisfallwert höher ist, und von diesem Zwischenergebnis

• 16,67 % im Jahr 2016,

• 20,00 % im Jahr 2017,

• 25,00 % im Jahr 2018,

• 33,34 % im Jahr 2019,

• 50,00 % im Jahr 2020,

• 100,00 % im Jahr 2021

errechnet werden.

Zur Ermittlung des Basisfallwerts wird der ermittelte Angleichungsbetrag von dem für das jeweilige Kalenderjahr verhandelte Basisfallwert abgezogen. Ergebnis ist der von den Vertragsparteien auf Landesebene zur Abrechnung der Fallpauschalen zugrunde zulegende Basisfallwert.

Basisfallwerte unterhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors werden seit dem 1. Januar 2016 jeweils an den unteren Grenzwert angeglichen.

Die Bestimmung des Rechnungsbetrags soll abschließend an nachfolgendem Beispiel dargestellt werden:

Ein Patient wird in die DRG I30Z (komplexe Eingriffe am Kniegelenk oder arthroskopische Eingriffe am Hüftgelenk) eingruppiert. Aus dem Fallpauschalenkatalog 2019 kann die Bewertungsrelation für den Fall aus der Spalte 4 entnommen werden. Diese beträgt 1,097. In Spalte 1 befindet sich die Bezeichnung der DRG, in Spalte 2 die Partition (in diesem Fall operative Partition), Spalte 3 beinhaltet die inhaltliche Umschreibung der DRG ( Tab. 4.3).

Nimmt man einen Basisfallwert von 3.550 € als Grundlage, ergibt sich folgender Rechnungsbetrag:

Tab. 4.3: Auszug aus dem DRG-Fallpauschalenkatalog I (in Anlehnung an InEK 2019b)

DRGPartitionBezeichnungBewertungsrelation bei Hauptabteilung

Dieselbe Berechnung gilt für die Inrechnungsstellung von allgemeinen Krankenhausleistungen an Privatpatienten. Sofern Wahlleistungen in Anspruch genommen wurden (egal, ob von ausschließlich privat versicherten Patienten oder von gesetzlich versicherten Patienten mit privater Zusatzversicherung), werden diese zusätzlich in Rechnung gestellt ( Kap. 4.10).

Betrachtet man den gesamten DRG-Katalog, so sind dort zahlreiche weitere Informationen enthalten, die für die Abrechnung relevant sind ( Tab. 4.4).

Tab. 4.4: Auszug aus dem DRG-Fallpauschalenkatalog II (in Anlehnung an InEK 2019b)

DRGMittlere VerweildauerUntere GrenzverweildauerObere GrenzverweildauerExterne Verlegung Abschlag/Tag (Bewertungs-relation)VerlegungsfallpauschaleAusnahme von WiederaufnahmeErster Tag mit AbschlagBewertungsrelation/TagErster Tag zus. EntgeltBewertungsrelation/Tag

Spalte 6 enthält die Angabe der mittleren Verweildauer, die Patienten mit der entsprechenden DRG durchschnittlich im Krankenhaus verbringen. Die mittlere Verweildauer ist bei Verlegungen in andere Krankenhäuser von Bedeutung, bei Nichterreichen werden die Abschläge gemäß Spalte 11 relevant. Ferner sind untere (Spalte 7) und obere (Spalte 9) Grenzverweildauern definiert, deren Unter- bzw. Überschreiten Abzüge (Spalte 8) oder Zuschläge (Spalte 10) beim Entgelt zur Folge haben. Die Spalten 12 und 13 sind gekennzeichnet (×), wenn Ausnahmen von den ansonsten im Normalfall gültigen Regeln bei Verlegungen und Wiederaufnahmen gelten. Nachfolgend werden folgende Sachverhalte näher beleuchtet:

• Unter- bzw. Überschreiten der unteren bzw. oberen Grenzverweildauer

• Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

• Verlegung zwischen Krankenhäusern

Die relevanten Regelungen sind in der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenvereinbarung, FPV) enthalten.

Seit 2020 wurde der Fallpauschalenkatalog um eine zusätzliche Spalte erweitert. Diese trägt die Ordnungsnummer 14 (bzw. 16, wenn es sich um teilstationäre Leistungen handelt) und die Bezeichnung »Pflegeerlös Bewertungsrelation/Tag«. Je Tag Verweildauer wird an das Krankenhaus ein Betrag als Abschlag auf das Pflegebudget ausbezahlt, der sich wie folgt berechnet:

Verweildauertage × Bewertungsrelation pro Tag × krankenhausindividueller Pflegeentgeltwert

Der krankenhausindividuelle Pflegentgeltwert ergibt sich aus der Verteilung der voraussichtlichen Pflegepersonalkosten auf die Summe aller geplanten Pflege-Bewertungsrelationen.

Zur Veranschaulichung dient folgendes Beispiel:

Ein Krankenhaus plant für das kommende Jahr 20.000 Pflege-Bewertungsrelation-Punkte. Die geplanten relevanten Ausgaben für Pflege am Bett sind 3.000.000 Euro. Ein Pflege-Bewertungsrelation-Punkt würde daher mit einem Abschlag von 3.000.000 Euro / 20.000 Punkte = 150,00 Euro je Punkt vergütet.

Würde folglich ein Patient der DRG I30B eine Verweildauer von 8 Tagen aufweisen, errechnet sich der Abschlag wie folgt:

Bewertungsrelation / Tag × Verweildauer × Pflegeentgeltwert

0,7981 × 8 × 150,00 Euro = 957,72 Euro

Der Pflegeentgeltwert beträgt bis zur Verhandlung des krankenhausindividuellen Pflegebudgets 146,55 Euro. Wären also die exemplarisch berechneten 150,00 Euro noch nicht vereinbart gewesen, wären zunächst 146,55 Euro abgerechnet worden. Die Differenz von 3,45 Euro würde dann zu einem späteren Zeitpunkt erstattet.

4.5 Sonderregelungen
4.5.1 Obere Grenzverweildauer

§ 1 Abs. 2 FPV sieht vor, dass bei einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer je Tag der Überschreitung dem Krankenhaus ein zusätzliches tagesbezogenes Entgelt zu gewähren ist. Dieses wird ermittelt, indem die für diesen Fall ausgewiesene Bewertungsrelation je Tag (Spalte 10) mit dem Basisfallwert multipliziert wird. Die Zahl der zusätzlich abrechenbaren Belegungstage wird wie folgt ermittelt:

Belegungstage insgesamt + 1

− erster Tag mit zusätzlichem Entgelt bei bei oberer Grenzverweildauer

= zusätzlich abrechenbare Belegungstage

Im Fallpauschalenkatalog ist nicht die obere Grenzverweildauer selbst ausgewiesen, sondern der erste Tag, an dem bereits ein Zuschlag bezahlt wird. In Spalte 10 steht ein Wert von 6 Tagen, sodass die obere Grenzverweildauer, also der letzte Zeitpunkt, an dem kein Zuschlag bezahlt wird, der siebte Tag ist.

Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind gem. § 1 Abs. 7 FPV der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag. Wird ein Patient am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag.

Beispiel: Ein Patient der Fallgruppe I30B weist eine Verweildauer von 15 Tagen auf.

Belegungstage insgesamt + 1 (15 + 1)

– erster Tag mit zusätzlichem Entgelt bei bei oberer Grenzverweildauer (6)

= zusätzlich abrechenbare Belegungstage (10)

Der Rechnungsbetrag ergibt sich wie folgt:

Bewertungsrelation (Spalte 4)

+ Zahl der zusätzlich abrechenbaren Belegungstage × Bewertungsrelation

pro Tag gem. Spalte 10

= Effektivgewicht

Das Effektivgewicht ist das Kostengewicht, welches sich nach Berücksichtigung von Zu- und Abschlägen ergibt. Es ist identisch mit der Bewertungsrelation, wenn keine Zu- oder Abschläge vorgenommen werden müssen.

Beispiel: Im obigen Fall berechnet sich das Effektivgewicht mit 0,940 + 10 × 0,066 = 1,600. Bei einem Basisfallwert von 3.550 € beträgt der Rechnungsbetrag 5.680,00 €.

Die obere Grenzverweildauer soll die Leistungserbringer vor Überforderung schützen. Würde unabhängig von der Verweildauer immer das gleiche Entgelt bezahlt, hätte dies zur Folge, dass Krankenhäuser, die Ausreißer bei der Behandlungsdauer versorgen, teils massive Verluste mit diesen Patienten machen. Es besteht insofern die Gefahr, dass Kliniken unabhängig von ihrer tatsächlichen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit defizitär werden oder systematisch versuchen, Patienten, bei denen die Gefahr einer langen Verweildauer besteht, gar nicht erst in das Krankenhaus aufzunehmen. Anhand des gezahlten Tagesentgelts (im konkreten Fall 0,066 × 3.550 € = 234,30 €) ist jedoch ersichtlich, dass diese Entgelte keinesfalls vollkostendeckend sind, sondern eher dafür ausreichen, die variablen Kosten der Behandlung zu decken. Damit soll sichergestellt werden, dass Krankenhäuser bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer keinen Anreiz haben, den Patienten dann unnötig lange im Krankenhaus verweilen zu lassen.

4.5.2 Untere Grenzverweildauer

Wird ein Patient kürzer als die in Spalte 7 ( Tab. 4.4) ausgewiesene Dauer behandelt, so ist gem. § 1 Abs. 3 FPV ein Abschlag vorzunehmen, der sich wie folgt berechnet:

Erster Tag mit Abschlag bei unterer Grenzverweildauer + 1

− Belegungstage insgesamt

= Zahl der Abschlagstage

Würde der Patient der Fallgruppe I30B nur einen Tag im Krankenhaus verweilen, so ergäbe sich:

Erster Tag mit Abschlag bei unterer Grenzverweildauer + 1 (1 + 1)

− Belegungstage insgesamt (1)

= Zahl der Abschlagstage (1)

Das dazugehörige Effektivgewicht kann mithilfe der Spalte 8 bestimmt werden. Vorgesehen ist ein Abzug von 0,227 je Tag, sodass das Effektivgewicht 0,940 − 0,227 = 0,713 beträgt. Der Rechnungsbetrag lautet 0,713 × 3.550 € = 2.531,15 €.

Die untere Grenzverweildauer kann ebenso wie die obere Grenzverweildauer nicht direkt dem Katalog entnommen werden. Da der erste Tag mit Abschlag im Fallbeispiel der erste Tag ist, beträgt die untere Grenzverweildauer, also der letzte Tag, an dem kein Abzug vorgenommen wird, 2 Tage.

Die Festlegung von unteren Verweildauergrenzen dient dem ökonomischen Schutz des Zahlungspflichtigen. Kann ein Patient besonders schnell behandelt werden, so fallen in Regelfall die Behandlungskosten für diesen auch deutlich niedriger aus als für Patienten mit einer normalen Verweildauer. Da insbesondere zum Anfang der Behandlung die Kosten relativ umfangreich sind, sind die Abschläge entsprechend hoch, wenn Behandlungstage eingespart werden können. Im vorliegenden Fall handelt es sich um einen Betrag in Höhe von 0,227 × 3.550 € = 805,85 €. Zudem liefert die Regelung einen Anreiz für die Krankenhäuser, Patienten nicht frühzeitig zu entlassen, da dies zu ökonomischen Einbußen führt. Primär ist die Regelung hierfür aber nicht zwingend erforderlich, da frühzeitigen Entlassungen auch durch andere Maßnahmen (z. B. Regelungen zur Wiederaufnahme von Patienten) entgegengewirkt werden kann. Durch Prüfung ist jedoch auch sicherzustellen, dass Krankenhäuser ihre Patienten nicht unnötig lange behalten, um Abzüge wegen der Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer zu vermeiden. Dies wird durch den Medizinischen Dienst überwacht, auf dessen Aufgaben im Kapitel 4.12 noch genauer eingegangen wird. Abbildung 4.7 zeigt zusammenfassend die Erlösfunktion einer DRG.

Im Zeitraum zwischen der unteren und der oberen Grenzverweildauer erhält das Krankenhaus unabhängig von der konkreten Zahl der Belegungstage ein einheitliches Entgelt. Wird die untere Grenzverweildauer unterschritten, erfolgt ein definierter, je Tag gleichbleibender Abzug, bei einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer erhält das Krankenhaus einen Zuschlag je Tag. Die Abschläge je Tag sind deutlich höher als die Zuschläge je Tag, was aus der Steigung der Geraden in

Abb. 4.7: Erlösfunktion einer DRG

Abbildung 4.7 ersichtlich ist. Patienten innerhalb der Verweildauergrenzen bezeichnet man als »Inlier«, Patienten außerhalb des Korridors als »Day Outlier«. Die mittlere Verweildauer ist die als durchschnittlich ermittelte Zahl der Belegungstage in den betreffenden DRGs.

4.5.3 Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Krankenhäuser sind in den drei in § 2 FPV definierten Fällen verpflichtet, eine Zusammenfassung der Falldaten und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Abbildung 4.8 zeigt die Systematik der drei Fälle der Fallzusammenführung.

Abb. 4.8: Systematik der Fallzusammenführung (in Anlehnung an Kolb 2011, S. 75)

Beim ersten Fall ist zu prüfen, ob der Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen wurde. Die obere Grenzverweildauer richtet sich nach der Zahl der Kalendertage, zählbar ab dem ersten Tag des unter die Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts. Ist dieses Kriterium erfüllt, so sind die Fälle zusammenzuführen, sofern eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorliegt. Abweichend wird keine Zusammenfassung und Neueinstufung vorgenommen, wenn die Fallpauschalen dieser Basis-DRG bei der Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 als Ausnahme (×) gekennzeichnet sind.

Beispiel: Patient P wird am 02. Juli wegen massiven Kreislaufproblemen in einer Klinik stationär aufgenommen und nach einer medikamentösen Therapie am 12. Juli entlassen. Die Eingruppierung erfolgte in die DRG F75A. Wenige Tage später wird der Patient am 18. Juli wegen erneuten Kreislaufproblemen wieder aufgenommen. Diesmal wird die DRG F75D ermittelt. Da zwischen dem Aufnahmetag des 1. Aufenthalts (02. Juli) und der Wiederaufnahme (18. Juli) weniger als 28 Tage (erster Tag mit Zuschlag des ersten für die Zusammenfassung relevanten Aufenthalts) liegen und für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG erfolgte, ist eine Fallzusammenführung vorzunehmen.

Im zweiten Fall ist eine Fallzusammenführung durchzuführen, wenn ein Patient innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter die Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und er ferner innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe zunächst in die »medizinische Partition« oder »andere Partition« eingeordnet wurde und die anschließende Fallpauschale in die »operative Partition« einzugruppieren ist. Auch hier ist die Ausnahmeregelung durch Kennzeichnung der Spalte 13 bzw. 15 zu beachten.

Beispiel: Ein Patient wurde am 12. März im Krankenhaus mit Schulterbeschwerden aufgenommen und konservativ behandelt (Einstufung in die DRG I77Z). Er wurde am 15. März entlassen. Am 28. März erfolgt eine erneute Aufnahme wegen der Schulterbeschwerden, diesmal erfolgt eine operative Behandlung (Kodierung: DRG I16A). Es ist eine Fallzusammenführung vorzunehmen, da eine Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen mit der gleichen Hauptdiagnosegruppe vorliegt und die erste Behandlung nicht operativ und die zweite Behandlung operativ war. Die Fallzusammenführung der beiden Aufenthalte führt zur DRG I16A, die abgerechnet werden kann.

Der dritte Fall der Zusammenführung bezieht sich auf die in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikationen im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung. Zeitlich begrenzt ist die Zusammenführung auf die obere Grenzverweildauer, wiederum bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten zu berücksichtigenden Krankenhausaufenthalts.

Eine Fallzusammenführung kommt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 12.07.2012, B 3 KR 18/11 R) dann in Betracht, wenn die zur Wiederaufnahme des Versicherten ins Krankenhaus führende Komplikation entweder durch einen Fehler der Ärzte oder Pflegekräfte bei der ersten stationären Behandlung verursacht worden ist oder sich als unvermeidbare, einem schicksalhaften Verlauf entsprechende Folge der Behandlung darstellt (Verantwortungsbereich des Krankenhauses), nicht aber, wenn die Komplikation auf einem unvernünftigen Verhalten des Versicherten beruht oder durch einen Dritten (z. B. weiterbehandelnder Hausarzt) verursacht worden ist. Ein Verschulden des Krankenhauses ist demnach nicht zwingende Voraussetzung für die Fallzusammenführung.

Beispiel: Patientin A wird bei einem stationären Krankenhausaufenthalt der Blinddarm operativ entfernt. Zudem besteht eine Bauchfellentzündung. Mithilfe des Groupers wird die DRG G07C ermittelt. Die Patientin weist eine Verweildauer von 8 Tagen auf und wird danach nach Hause entlassen. Zwei Tage später wird sie wegen Komplikationen in Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt erneut im Krankenhaus aufgenommen. Es ist eine Fallzusammenführung vorzunehmen, da der Zeitabstand zwischen der Aufnahme bei der ersten Behandlung und der Wiederaufnahme geringer als 15 Tage (erster Tag mit Zuschlag der DRG der Erstbehandlung G07C) ist und die Wiederaufnahme wegen Komplikation erfolgt.

Keine Wiederaufnahme im Sinne von § 2 FPV liegt bei einer Beurlaubung vor. Vollständige Tage der Beurlaubung zählen nicht zur Verweildauer. Eine Beurlaubung liegt vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist (§ 1 Abs. 7 FPV).

Beispiel: Patient V wurde am 3. März zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus aufgenommen. Mit Zustimmung des behandelnden Arztes verließ Patient V am 12. März um 6.30 Uhr die Klinik und kehrte am 14. März um 21.30 Uhr in die Klinik zurück. Am 18. März wurde er nach Hause entlassen.

Belegungstage sind der Aufnahmetag (3. März = 1 Tag) sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne die vollständigen Tage der Beurlaubung (4. März bis 12. März sowie 14. März bis 17. März = 13 Tage) und ohne den Entlassungstag (18. März). Die Verweildauer beträgt somit 14 Tage.

4.5.4 Verlegungen zwischen Krankenhäusern

Die Vergütungsregelungen bei Verlegungen sind im § 3 FPV festgelegt. Eine Verlegung liegt nur vor, wenn ein Patient in ein anderes akutstationäres Krankenhaus verlegt wird. Folgt auf einen Akutaufenthalt beispielsweise ein Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik, handelt es sich um eine Entlassung und nicht um eine Verlegung.

Ferner sind Verlegungen von Verbringungen abzugrenzen. Eine Verbringung liegt vor, wenn der Patient lediglich zur bloßen Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus gebracht wird (z. B. für eine diagnostische Maßnahme). Etwas Anderes gilt jedoch im Falle der Verlegung, wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergeht. Der Patient scheidet dann aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses aus und wird in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses integriert (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.02.2007, Az.: B 3 KR 17/06 R). Die Verbringung dagegen setzt eine lediglich ergänzende Inanspruchnahme Dritter durch das vorbehandelnde Krankenhaus voraus. Die leistungserbringende Institution bekommt bei einer Verbringung ihre erbrachten Leistungen vom auftraggebenden Krankenhaus vergütet. Eine Abrechnungsbeziehung zwischen der leistungserbringenden Institution und der leistungspflichtigen Krankenkasse kommt somit nicht zustande. Das auftraggebende Krankenhaus kann die Leistungen bei der Gruppierung der DRG-Fallpauschale berücksichtigen. Fahrkosten werden im Rahmen einer Verbringung nicht separat vergütet.

Liegt eine Verlegung vor, so ist vom verlegenden Krankenhaus ein Abschlag vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mittlere Verweildauer, gerundet auf die nächste ganze Zahl (Spalte 11), nicht erreicht wird. Die Zahl der Abschlagstage wird wie folgt bestimmt:

Mittlere, kaufmännisch auf die nächste ganze Zahl gerundete Verweildauer

− Belegungstage insgesamt

= Zahl der Abschlagstage

Eine Verlegung liegt auch vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in ein anderes Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.

Beispiel: Für einen Patienten der DRG I30B beträgt die mittlere Verweildauer 3,0 Tage. Würde der Patient nun nur zwei Belegungstage im verlegenden Krankenhaus aufweisen, müsste dieses einen Abschlag für einen Tag vornehmen. Die Relation, um die je Tag gekürzt werden muss, kann aus Spalte 11 (hier: 0,071) entnommen werden.

Im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine eigene Fallpauschale ab (§ 1 Abs. 1 Satz 2 FPV). Für das aufnehmende Krankenhaus gilt daher grundsätzlich die gleiche rechnerische Vorgehensweise wie beim verlegenden Krankenhaus, sofern die Verlegung nicht innerhalb von 24 Stunden erfolgt ist. Erfolgt die Verlegung jedoch innerhalb von 24 Stunden, gilt für das aufnehmende Krankenhaus die untere Grenzverweildauer als Grenze für den ersten Abschlag, d. h. die volle DRG wird eher erreicht. Die Fälle werden folglich im DRG-System im aufnehmenden Krankenhaus wie Neuaufnahmen behandelt. Tabelle 4.5 fasst die Regelungen zusammen.

Tab. 4.5: Verlegung ohne Verlegungsfallpauschale

Zeitpunkt/KrankenhausVerlegendes KrankenhausAufnehmendes Krankenhaus

Im Fallpauschalenkatalog ist in Spalte 12 ein Teil der DRGs als »Verlegungsfallpauschalen« gekennzeichnet. Die mittlere Verweildauer hat bei der Berechnung der Abschläge bei einer Verlegungsfallpauschale keine Bedeutung (§ 1 Abs. 1 Satz 3 FPV). Das verlegende Krankenhaus muss lediglich Abschläge unterhalb der unteren Grenzverweildauer berücksichtigen. Beim aufnehmenden Krankenhaus ist erneut von Relevanz, ob der Patient innerhalb von 24 Stunden verlegt wurde. Falls ja, gilt die untere Grenzverweildauer. Falls nein, kommt bei einer Verlegungsfallpauschale kein Abschlag zum Tragen. Hier ist es also im Gegensatz zu der Aufnahme eines verlegten Patienten für das aufnehmende Krankenhaus günstiger, wenn der aufgenommene Patient länger als 24 Stunden im verlegenden Krankenhaus verweilte.

Tabelle 4.6 fasst die Abschlagsregelungen bei Verlegungsfallpauschalen zusammen.

Tab. 4.6: Verlegung mit Verlegungsfallpauschale

Zeitpunkt/KrankenhausVerlegendes KrankenhausAufnehmendes Krankenhaus

Wiederaufnahmen ( Kap. 4.5.3) können auch durch Rückverlegungen ausgelöst werden. Die Klinik hat eine Fallzusammenführung vorzunehmen, wenn ein Patient in weitere Krankenhäuser verlegt wird und zum ersten Krankenhaus im Zeitabstand von 30 Tagen ab dem Entlassungsdatum aus dieser Klinik zurückverlegt wird (§ 3 Abs. 3 FPV).

Beispiel: Patient Z wurde zur Blinddarmentfernung bei bestehender Bauchfellentzündung am 5. Mai stationär in die Klinik A aufgenommen (DRG G07C). Nach der Operation kommt es zu Komplikationen, die in der Klinik A nicht behandelt werden können, sodass der Patient Z am 8. Mai in die Uniklinik U verlegt wird. Nach Abklingen der Komplikationen wird der Patient Z am 18. Mai wieder in die Klinik A zurückverlegt und dort am 24. Mai entlassen. Da die Entlassung und die Wiederaufnahme in der Klinik A innerhalb von 30 Tagen erfolgte, müssen die beiden Aufenthalte zusammengeführt werden.

4.6 Vor- und nachstationäre Leistungen

§ 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG sieht vor, dass nachstationäre Behandlungen nach § 115a SGB V nur dann gesondert vergütet werden, wenn die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Vorstationäre Leistungen sind neben der Fallpauschale generell nicht abrechnungsfähig. Die vorstationäre Behandlung ist längstens auf drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt, die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten (§ 115a Abs. 2 SGB V).

Erfolgt nach der vorstationären Behandlung keine stationäre Aufnahme, wird die entsprechende Pauschale für vorstationäre Behandlung nach der »Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung« nach § 115a Abs. 3 SGB V abgerechnet. Hierin sind einheitliche fachabteilungsspezifische Pauschalen je Tag festgelegt, ferner sind Entgelte für zusätzlich abrechenbare Leistungen mit technischen Großgeräten definiert. Aus der Vereinbarung können auch die abrechnungsfähigen Beträge entnommen werden, die für nachstationäre Leistungen (sofern abrechenbar) in Rechnung gestellt werden können.

Beispiel: Ein Patient wird am 2. Juni sowie am 4. Juni vorstationär behandelt, vom 6. Juni bis 19. Juni erfolgt die vollstationäre Behandlung. Im Anschluss wird der Patient am 21. Juni sowie am 23. Juni nachstationär behandelt. Die obere Grenzverweildauer der Fallpauschale beträgt 14 Tage (1. Tag mit Zuschlag ist der 15. Tag).

Insgesamt wurden 2 vorstationäre, 13 stationäre und 2 nachstationäre, also insgesamt 17 Behandlungstage erbracht. Ab dem 15. Behandlungstag wurde die obere Grenzverweildauer überschritten, sodass ab diesem Tag die nachstationäre Behandlung abgerechnet werden kann. Abrechnungsfähig sind folglich sowohl der 1. als auch der 2. nachstationäre Behandlungstag. Vorstationäre Leistungen können nicht abgerechnet werden.

4.7 Zusatzentgelte

Zusatzentgelte sind zusätzlich zur DRG-Fallpauschale abrechenbare Entgelte. Mit diesen Entgelten werden Leistungen vergütet, die nicht in den DRG-Fallpauschalen abgebildet werden, da sie bspw. für diese DRG eine nicht typische Leistung darstellen (z. B. Dialyse bei einem Patienten, der sich einer Hüftoperation unterzieht). Wäre eine sachgerechte Berücksichtigung in den DRGs beabsichtigt, so müsste eine weitere Differenzierung der Fallpauschalen vorgenommen werden, dies führt jedoch zu einer nicht angestrebten Reduktion der Übersichtlichkeit des DRG-Systems. Zusatzentgelte existieren unter anderem für Medikamente, Blutprodukte, Implantate sowie Dialysen. Die möglichen Zusatzentgelte sind abschließend in den Anlagen 2, 4, 5 und 6 des DRG-Katalogs aufgeführt. Es wird zwischen bundeseinheitlich kalkulierten sowie krankenhausindividuellen Zusatzentgelten unterschieden. Nicht einheitliche Zusatzentgelte müssen von jedem Krankenhaus, das die Leistung erbringt und abrechnen möchte, eigenständig kalkuliert werden. Die Entgelte sind auf Ortsebene bei den jährlichen Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern auf Basis der Kalkulation zu vereinbaren.

4.8 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)

Um Innovationen ausreichend berücksichtigen zu können, eröffnet § 6 Abs. 2 KHEntgG die Möglichkeit, zeitlich befristete Vergütungen für noch nicht mit den Fallpauschalen sachgerecht abgerechnete, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Entgelte) zu vereinbaren. Die Entgelte besitzen eine Gültigkeitsdauer von einem Jahr und gelten ausschließlich für das Krankenhaus, welches das Entgelt beantragt hat. Die Entgelte müssen sachgerecht kalkuliert werden und die Leistungen dürfen nicht bereits durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen sein. Krankenhäuser müssen die NUB jährlich bis zum 31. Oktober beantragen. Das InEK prüft anschließend, ob die in den Anträgen ausgewiesenen Leistungen sachgerecht abgerechnet werden können.

4.9 Zu- und Abschläge

Zusätzlich zur Abrechnung der Krankenhausbehandlung rechnet das Krankenhaus diverse Zuschläge ab. Eine Auswahl wird untenstehend kurz dargestellt:

G-BA Systemzuschlag (§ 91 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 139c SGB V): Der G-BA Systemzuschlag ist ein Zuschlag zur Finanzierung des G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) und den beiden dazugehörenden Institutionen IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) und IQTiG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen). Die Höhe des Zuschlags legt der G-BA jährlich neu fest.

Für jeden abgerechneten Fall stellt das Krankenhaus einen Systemzuschlag zusätzlich zu der abgerechneten Fallpauschale (DRG) in Rechnung. Somit erhält das Krankenhaus von der Krankenkasse die Vergütung für die erbrachten Leistungen der Patientenbehandlung plus einen Zuschlag in Höhe X.

Das Krankenhaus meldet bis zum 15. März eines Jahres die für die Erhebung des Zuschlags zu Grunde gelegten Ist-Fallzahlen. Dies geschieht im Zwei-Jahres-Versatz; im Jahr 2020 sind es demnach die Daten aus 2018. Anschließend wird die Ist-Fallzahl mit dem Zuschlagsbetrag multipliziert. Die sich ergebene Zuschlagssumme wird bis zum 01. Juli eines Jahres an den Gemeinsamen Bundesausschuss überwiesen.

In 2020 beträgt der Zuschlag 2,24 Euro je Fall.

Aufwandspauschale Prüfung durch den Medizinischen Dienst (§ 275 Abs. 1c SGB V): Falls die Prüfung des MDK nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro zu entrichten. Als Prüfung ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.

Telematikzuschlag (§ 291a Abs. 7a S. 1 und 3 SGB V i. V. m. § 291a Abs. 7 S. 5 SGB V): Bestimmte für Krankenhäuser entstehende Investitions- und Betriebskosten im Bereich der Telematik werden durch einen Zuschlag finanziert (Telematikzuschlag). Der Zuschlag wird in der Rechnung des Krankenhauses jeweils gesondert ausgewiesen. Er ist indivduell für jedes Krankenhaus zu vereinbaren.

Nichtteilnahme Datenträgerausgleich (§ 303 Abs. 3 SGB V): Erfolgt eine nicht maschinell verwertbare Datenübermittlung an die Krankenkassen aus Gründen, die das Krankenhaus zu vertreten hat, haben die Krankenkassen die mit der Nacherfassung verbundenen Kosten den betroffenen Leistungserbringern durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 % des Rechnungsbetrages in Rechnung zu stellen.

DRG- Systemzuschlag (§ 17b Abs. 5 KHG): Zur Finanzierung der Aufgaben des InEK sowie der anfallenden Kosten der Krankenhäuser für die Beteiligung an der Kalkulation ist durch die Vertragsparteien auf Bundesebene jährlich ein Zuschlag je voll- und teilstationärem Fall zu vereinbaren. Für 2020 beträgt der Zuschlag 1,66 Euro je Fall. Von dem Betrag entfallen 1,40 Euro auf den Zuschlagsanteil Kalkulation sowie 0,26 Euro auf den Zuschlagsanteil InEK.

Ausbildungszuschlag (§ 17a Abs. 1 KHG). Mit dem Zuschlag sollen die Kosten für Ausbildungsstätten und die anfallenenden Mehrkosten der Ausbildung kompensiert werden. Der Zuschlag kann eine unterschiedliche Basis haben. Es kann ein krankenhausspezifischer Zuschlag durch die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG oder ein landeseinheitlicher Ausbildungszuschlag durch die in § 18 Abs. 1 Satz 2 genannten Beteiligten erhoben wrden.

Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte (§ 17b Abs. 1 KHG i. V. m. § 2 Abs. 2 und § 5 Abs. 3 KHEntgG): Betreiben Krankenhäuser Zentren und Schwerpunkte (z. B. Stroke Unit für Schlaganfallpatienten), können sie dafür einen individuellen Zuschlag vereinbaren, sofern kein bundeseinheitlicher Zuschlag vorliegt.

Zuschlag für die Aufnahme von Begleitpersonen (§ 17b Abs. 1 KHG i. V. m. § 2 Abs. 2 KHG): Für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthalts (Berechnungstage) kann das Krankenhaus 45 € für Unterkunft und Verpflegung abrechnen. Entlassungs- und Verlegungstage werden nicht berechnet, sofern diese nicht zugleich Aufnahmetag sind.

Sicherstellungszuschlag (§ 17b Abs. 1a Nr. 6 KHG, § 136c Abs. 3 SGB V, § 5Abs. 2 KHEntgG): Sicherstellungszuschläge werden an Krankenhäuser gezahlt, die in dünn besiedelten Gebieten für die medizinische Basisversorgung der Bevölkerung notwendig sind, die entsprechenden Leistungen aber nicht kostendeckend erbringen können.

QS-Zuschlag für externe Qualitätssicherung (§ 17 Abs. 1KHG i.V.m. § 137 SGB V): Aufwände für die interne Dokumentation im Krankenhaus, die sich aus Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 i.V.m. § 136 Abs. 1 Nr. 1 SGB V über die einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser ergeben, werden über einen Zuschlag auf jeden abgerechneten vollstationären Krankenhausfall finanziert (QS-Zuschlag). Der QS-Zuschlag beträgt für die Jahre 2020, 2021 und 2022: 0,81 Euro.

Der Zuschlagsanteil Land gemäß Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL) für die Aufwendungen auf Landesebene wird individuell auf Landesebene vereinbart. Der Zuschlag ist auf alle vollstationären Fälle zu erheben.

4.10 Wahlleistungen
4.10.1 Allgemeines

Krankenhausleistungen sind neben den allgemeinen Krankenhausleistungen auch Wahlleistungen, welche sich in ärztliche Wahlleistungen und nichtärztliche Wahlleistungen differenzieren lassen. Die Wahlleistungen müssen hinsichtlich des Leistungsumfangs nicht zwingend über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen, sondern lediglich in einer anderen Ausprägung erbracht werden (vgl. Münzel und Zeiler 2012, S. 27). Die Chefarztbehandlung und die Wahlleistung Unterkunft sind die beiden in der Praxis am häufigsten vorkommenden Wahlleistungen.

§ 17 Abs. 2 KHEntgG fordert, dass Wahlleistungen vor ihrer Erbringung schriftlich mit dem Patienten vereinbart werden müssen; der Patient ist ferner vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Art und die Höhe der Entgelte und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. Eine Rückdatierung einer Wahlleistungsvereinbarung ist folglich unzulässig. Zudem dürfen die Wahlleistungen die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigen (§ 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). Die Entgelte für die Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zur Leistung stehen (§ 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG).

Bei den ärztlichen Wahlleistungen ist die sog. »Wahlarztkette« zu beachten. Eine Vereinbarung über die wahlärztliche Tätigkeit erstreckt sich automatisch auf alle Ärzte eines Krankenhauses, soweit diese berechtigt sind, ihre Leistungen im Rahmen der stationären Versorgung gesondert zu berechnen (§ 17 Abs. 3 KHEntgG). Dem Patienten ist es daher nicht möglich, einzelne Behandlungsbausteine mit Wahlarztleistungen zu hinterlegen (z. B. nur den Operateur). Ein Abschluss der Vereinbarung kann nur umfassend erfolgen, sodass auch der Anästhesist, der Radiologe und alle weiteren abrechnungsberechtigen Ärzte mit »eingekauft« werden. Die Wahlarztkette erstreckt sich ferner auf die von den liquidationsberechtigten Ärzten veranlassten Leistungen außerhalb der Klinik (z. B. histologische Untersuchungen einer externen Pathologie).

Krankenhäuser haben dafür Sorge zu tragen, dass die Information über die wahlärztlichen Leistungen eine kurze Charakterisierung des Inhalts der wahlärztlichen Leistungen enthält, wobei zum Ausdruck zu kommen hat, dass ohne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung die persönliche Behandlung durch den liquidationsberechtigten Arzt sichergestellt werden soll. Ein Hinweis ist aufzunehmen, dass auch ohne den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung der Patient eine medizinisch notwendige Versorgung durch ausreichend qualifizierte Ärzte erhält. Überdies muss eine kurze Erläuterung der Preisermittlung mit Hinweis auf die Minderungspflicht des § 6a GOÄ (25 %, bei Belegärzten 15 %) erfolgen. Der Patient muss zudem darauf aufmerksam gemacht werden, dass die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann. Ein Hinweis auf die Wahlarztkette ist ebenso aufzunehmen, wie die Information darüber, dass die GOÄ auf Wunsch eingesehen werden kann.

4.10.2 Ärztliche Wahlleistungen

Für die Abrechnung von ärztlichen Wahlleistungen gilt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die GOÄ regelt die Abrechnung aller medizinischen Leistungen außerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung. In der GOÄ sind die abrechnungsfähigen Leistungen sowie ein jeweils zugehöriger Abrechnungswert in Punkten angegeben. Multipliziert man die angegebene Punktzahl mit dem aktuell gültigen Punktwert (derzeit 5,82873 Cent), so erhält man das Honorar in Euro. Darüber hinaus ist der Ansatz von »Steigerungsfaktoren« möglich, was nachfolgendes Beispiel zeigt.

Bei einem Patienten wird der Blinddarm operativ entfernt (Appendektomie). Die einschlägige Gebührenordnungsziffer der GOÄ (Nr. 3200) weist hierfür eine Punktzahl von 1480 aus. Folgende Sätze können als Grundlage für die Ermittlung des Rechnungsbetrags herangezogen werden:

Einfachsatz (auch »1,0-Faches«): Betrag, der sich aus der Multiplikation der Punktzahl der Leistung mit dem Punktwert der GOÄ ergibt, also 1480 Punkte × 5,82873 Cent = 86,27 €.

Schwellenwert (auch »Regelsatz « oder »Schwellensatz «): Betrag, der sich nach Multiplikation des Einfachsatzes mit der »Gebührenschwelle« ergibt. »Gebührenschwellen« sind die Faktoren, bis zu denen gesteigert werden kann, ohne eine Begründung angeben zu müssen. Für ärztliche Leistungen ist die Schwelle der 2,3-fache Satz des einfachen Gebührenwerts, für technische Leistungen wie CT-Aufnahmen liegt die Gebührenschwelle beim 1,8-fachen, für Laborleistungen beim 1,15-fachen Satz. Im Beispiel handelt es sich um eine ärztliche Leistung, sodass maximal 86,27 € × 2,3 = 198,42 € in Rechnung gestellt werden können.

Höchstwert (auch »Höchstsatz «): Betrag, der sich nach Multiplikation des Einfachsatzes mit dem für die erbrachte Leistung höchstmöglichen Multiplikator ergibt. Für ärztliche Leistungen darf maximal der 3,5-fache, bei technischen Leistungen der 2,5-fache und für Laborleistungen der 1,3-fache Satz verrechnet werden. Der Höchstsatz kann nur mit Begründung in Rechnung gestellt werden. Im Beispiel errechnet sich ein Betrag von 86,27 € × 3,5 = 301,95 €.

Zu beachten ist, dass bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen die Gebühren um 25 % zu mindern sind; bei Belegärzten beträgt der Minderungssatz 15 % (§ 6a GOÄ). Die Minderung soll Patienten vor unverhältnismäßig hohen Kosten schützen. Patienten die Wahlleistungen erhalten, bezahlen unabhängig davon auch das reguläre Entgelt für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Sie erhalten jedoch aufgrund der wahlärztlichen Leistung eine um wesentliche Teile der ärztlichen Leistung verringerte allgemeine Krankenhausleistung im Vergleich zu Patienten, die keine Wahlleistung in Anspruch nehmen. Um diese Ungleichbehandlung abzufedern, sieht § 6a GOÄ eine Minderung der Gebühren vor.

Für die Ausgestaltung des Liquidationsrechts des Arztes sind zwei Konstellationen denkbar, es kann ein eigenes Liquidationsrecht zugunsten des Arztes oder ein Beteiligungsrecht an den Wahlleistungserlösen vereinbart werden. Das Liquidationsrecht ist die dem Arzt arbeitsvertraglich vom Krankenhausträger eingeräumte Befugnis, als Nebentätigkeit wahlärztliche Leistungen anzubieten und selbstständig gegenüber dem Patienten abrechnen zu dürfen.

Besitzt der Arzt das Liquidationsrecht (und nicht lediglich ein Beteiligungsrecht), so muss er für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre wahlärztliche Leistungen an das Krankenhaus von den erhaltenen Honoraren ein Nutzungsentgelt abführen. Diese Kostenerstattung ist in § 19 Abs. 2 KHEntgG gesetzlich festgelegt. Die Kostenerstattung beträgt 40 % der Gebühr für technische Leistungen (z. B. Laborleistungen, Strahlenmedizin sowie Magnetresonanztomografie) und 20 % für die übrigen Leistungen. Berechnungsgrundlage ist die Gebühr nach der GOÄ vor Abzug der 25 % aufgrund von § 6a GOÄ. Die Kostenerstattung kann des Weiteren einen sog. Vorteilsausgleich umfassen. Dieser ist nicht gesetzlich vorgesehen, sondern wird vertraglich vereinbart. In der Praxis findet man regelmäßig Sätze in Höhe von 10 bis 20 %.

Nachfolgendes Beispiel dient zur Veranschaulichung:

Ungeminderte Gebühren gem. GOÄ	150 000 €
– 25 % Gebührenminderung gem. § 6a GOÄ	37 500 €
– Kostenerstattung gem. § 19 Abs. 2 KHEntgG
40 % für technische Leistungen (Annahme: 50 000 €)	20 000 €
20 % für sonstige Leistungen (Annahme: 100 000 €)	20 000 €
– Vorteilsausgleich
(Annahme: 15 % der Liquidationseinnahmen nach Kostenerstattung)	10 875 €
= Verbleibende Erlöse des liquidationsberechtigten Arztes	61 625 €

Chefärzte beteiligen zudem regelmäßig nachgeordnete Mitarbeiter an ihren Liquidationserlösen (sog. »Poolbeteiligung«). Dies stellt einen Ausgleich dafür dar, dass die nachgeordneten Ärzte den Chefarzt bei der Ausübung seiner Tätigkeit unterstützen, aber selbst kein Liquidationsrecht haben. Ob und in welchem Umfang eine gesetzliche Pflicht dazu besteht, regelt sich nach Landesrecht. Einige Bundesländer wie Baden-Württemberg sehen eine Pflicht vor, andere nicht. Die Poolregelungen sind überdies in den Ländern unterschiedlich hinsichtlich der Höhe der Beteiligung sowie der zu beteiligenden Mitarbeitern ausgestaltet. Auch wenn keine Verpflichtung nach Landesrecht besteht, so ergibt sich aus dem Standesrecht der Ärzte eine Pflicht zur Beteiligung der nachgeordneten Ärzte (§ 29 Abs. 3 MBO):

»Ärztinnen und Ärzte mit aus einem Liquidationsrecht resultierenden oder anderweitigen Einkünften aus ärztlicher Tätigkeit (z. B. Beteiligungsvergütung) sind verpflichtet, den von ihnen dazu herangezogenen Kolleginnen und Kollegen eine angemessene Vergütung zu gewähren bzw. sich dafür einzusetzen, dass die Mitarbeit angemessen vergütet wird.«

Werden in obiger Rechnung bspw. weitere 20 % der Liquidationseinnahmen nach Kostenerstattung der Poolbeteiligung zugeführt (14 500 €), so verbleiben dem liquidationsberechtigten Arzt letztendlich 47 125 € an Einnahmen.

Beim Beteiligungsrecht wird die Erbringung wahlärztlicher Leistungen zur Dienstaufgabe erklärt. Der Arzt erhält dann regelmäßig nur ein Beteiligungsrecht an den erzielten Erlösen aus den wahlärztlichen Behandlungen, deren Höhe vertraglich fixiert wird.

Im Zusammenhang mit der Leistungserbringung sind in der Praxis insbesondere die Frage der Notwendigkeit der persönlichen Leistungserbringung durch den Wahlarzt sowie die Vereinbarung einer wirksamen Stellvertreterregelung von Bedeutung. Mithilfe des Urteils vom BGH vom 20.12.2007 (III ZR 144/07) können zentrale Aspekte zur persönlichen Leistungserbringung und Stellvertretung abgeleitet werden.

Der Wahlarzt muss seine Leistungen gemäß § 613 BGB grundsätzlich selbst erbringen. Der Patient schließt eine Wahlarztvereinbarung im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und Kompetenzen des Wahlarztes gegen zusätzliches Honorar ab. Die grundsätzliche Pflicht zur persönlichen Behandlung besteht auch nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ, nach dem der Arzt Gebühren nur für selbstständige ärztliche Leistungen berechnen darf, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden. Erlaubt ist jedoch die Delegation einfacher ärztlicher und sonstiger medizinischer Verrichtungen. Demzufolge muss der Wahlarzt die seine Disziplin prägende Kernleistung selbst erbringen (z. B. muss der Chirurg die geschuldete Operation grundsätzlich selbst durchführen).

Über die Delegation nachgeordneter Aufgaben hinaus darf der Wahlarzt im Falle seiner Verhinderung jedoch die Ausführung der Kernleistung auf einen Stellvertreter übertragen, sofern er mit dem Patienten eine entsprechende Vereinbarung wirksam getroffen hat. Dem Patienten ist vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung der ständige Vertreter namentlich zu benennen. Eine Stellvertretung ist allerdings nur für den Fall der unvorhergesehenen Verhinderung möglich (z. B. Verkehrsbehinderung, plötzliche Krankheit). Geplante Urlaube oder Fortbildungen sind keine unvorhersehbaren Verhinderungen. Eine formularmäßige Vereinbarung, die versprochene Leistung zu ändern oder von ihr abzuweichen (Vertreter erbringt Leistung), ist nur wirksam, wenn diese Änderung unter Berücksichtigung der Interessen des Wahlarztes für den Patienten zumutbar ist. Steht die Verhinderung des Wahlarztes etwa bereits zum Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung fest, so kann die Wahlleistungsvereinbarung von Beginn an die Absicht des Patienten nicht erfüllen. Die von ihm mit dem Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung bezweckte Sicherung der besonderen Erfahrung und Kompetenz des Wahlarztes ist bereits zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses objektiv unmöglich. Resultat wäre eine Änderung des wesentlichen Inhalts des Wahlarztvertrags, die dem Patienten nicht zumutbar ist. Zulässig sind folglich nur Klauseln, in denen der Eintritt des Vertreters auf die Fälle beschränkt ist, in denen die Verhinderung des Wahlarztes zum Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung nicht bereits feststand.

Für den Fall einer bereits feststehenden Abwesenheit kann mit dem Patienten eine individuelle Stellvertretervereinbarung geschlossen werden. Dem Patienten sind folgende Wahlmöglichkeiten anzubieten:

• Verschiebung (sofern möglich) der zu erbringenden Leistung bis zur Rückkehr oder bis zum Wegfall der Verhinderung des Wahlarztes

• Durchführung aller künftigen Leistungen durch jeweils geeignete Ärzte als allgemeine Behandlungsleistungen ohne wahlärztliche Leistungen

• Erbringung der Leistungen unter Beibehaltung des Vergütungsanspruchs durch den ständigen ärztlichen Vertreter

Entscheidet sich der Patient für die dritte Alternative, so ist diese Zusage ausdrücklich schriftlich zu erteilen.

4.10.3 Nichtärztliche Wahlleistungen

Für nichtärztliche Wahlleistungen gibt es keine gesetzlich definierte Gebührenordnung. Unangemessen hohe Entgelte sind nach § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG nicht zulässig. Werden unangemessen hohe Entgelte verlangt, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen und bei Ablehnung der Herabsetzung den Zivilrechtsweg bestreiten (§ 17 Abs. 1 Satz 5 KHEntgG). Um Transparenz darüber herzustellen, was im Bereich Unterkunft ein angemessenes Entgelt ist, nutzen die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung die Option des § 17 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG und haben eine Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen vereinbart. Der mögliche Preis für die Wahlleistung Unterkunft setzt sich aus einer Basiskomponente (Grundzuschlag für Zweibett- oder Einbettzimmer) sowie diversen Komfortelementen (z. B. Sanitärzone, Größe und Ausstattung des Zimmers) zusammen.

Im Basisbereich ist zu beachten, dass Zuschläge nur abgerechnet werden können, wenn die Leistung keine Regelleistung des Krankenhauses darstellt. Ist beispielsweise im Krankenhaus ein Zweibettzimmer Standard, können hierfür keine Zuschläge verrechnet werden. Lediglich das Einbettzimmer stellt dann eine Wahlleistung dar.

Um eine Orientierung für mögliche Zuschläge bei den Komfortelementen zu bieten, werden für verschiedene Kriterien Subkriterien benannt und erläutert. Exemplarisch wird dies nachfolgend im Abschnitt »Größe und Lage« dargestellt. Als Subkriterien werden dort die besondere Zimmergröße, Balkon/Terrasse, bevorzugte Lage und die organisatorische Einheit genannt. Diese Unterkriterien werden zum besseren Verständnis zudem genauer erläutert.

Besondere Zimmergröße: Der individuelle Größenvorteil des Wahlleistungszimmers muss mindestens 40 % im Verhältnis zum Regelleistungszimmer bezogen auf den einzelnen Patienten betragen. Ist das Regelleistungszimmer ein Dreibettzimmer mit 33 qm, so stehen 11 qm jedem Patienten zur Verfügung. Wird ein Patient in einem Zweibett-Wahlleistungszimmer mit einer Größe 33 qm untergebracht, so stehen dort 16,5 qm je Patient zur Verfügung. Der individuelle Größenvorteil im Zweibettzimmer beträgt somit 50 % je Patient.

Balkon bzw. Terrasse: Vorhandensein eines vom Zimmer zugänglichen Balkons oder einer Terrasse mit Sitzgelegenheiten.

Bevorzugte Lage: Setzt voraus, dass sich das Wahlleistungszimmer im Hinblick auf Geräuscheinwirkungen, Lichtverhältnisse und Ausblick deutlich vom Regelleistungszimmer abhebt. Die Lage des Krankenhauses als solche fließt nicht in die Bewertung ein.

Organisatorische Einheit: Wahlleistungszimmer sind konzentriert eine eigene organisatorische Einheit, die außerhalb der einzelnen Zimmer über besondere Zusatzausstattungen verfügt. z. B. besonders ansprechende Einrichtung und Gestaltung der zusätzlichen Räumlichkeiten, Aufenthaltsräume, Flure (z. B. hochwertige Bodenbeläge, Tapeten, Bilder, Blumenschmuck etc.) und Patientenküche (separater Raum zur Benutzung für Wahlleistungspatienten und deren Besucher ausgestattet mit Wasserkocher, Kaffeemaschine, Mikrowelle, Geschirr, Besteck).