Kitabı oku: «Grundlagen des Krankenhausmanagements»

1 Einführung in das Management von Krankenhäusern
1.1 Besonderheiten von Krankenhausleistungen

Leistungen eines Krankenhauses unterscheiden sich inhaltlich teils erheblich von klassischen Produktionsgütern, sodass sich für das Management dieser Einrichtungen spezielle Herausforderungen ergeben. Nachfolgend werden die wesentlichen Charakteristika kurz dargestellt, um dann daraus abzuleiten, welche Managementprobleme für Anbieter, d. h. Kliniken, hieraus resultieren.

Die Behandlung und Versorgung von Patienten ist eine stark personenbezogene Dienstleistung. Der Patient ist als sog. externer Faktor Ausgangspunkt und Empfänger der Krankenhausleistungen zugleich. Seine aktive Beteiligung und sein subjektives Empfinden haben wesentlichen Einfluss auf die Ergebnisqualität. Hält sich ein Patient etwa nicht an die von seinem Behandler gegebenen Therapieanweisungen (z. B. Einhaltung von Bettruhe), kann der Erfolg der Versorgung trotz an sich optimaler Leistung des Krankenhauses nicht in dem geplanten Umfang eintreten. Innerhalb der Behandlung stellen die Ärzte und Pflegekräfte die zentralen Entscheidungsträger und Leistungserbringer dar. Medizinische Geräte sowie andere Sach- und Arbeitsmittel sind letztlich nur als Hilfsmittel für die Leistungsträger anzusehen, um die anvisierten Behandlungsziele erreichen zu können. Krankenhäuser stehen folglich vor einem Integrationsproblem. Ziel muss es sein, den Patienten so weit wie möglich aktiv an dem Behandlungsgeschehen zu beteiligen. Eine patientenverständliche Aufklärung und ein fortlaufender Dialog im Rahmen der Behandlung können dafür wertvolle Unterstützung bieten.

Der Behandlungsprozess ist inhaltlich, aber auch räumlich und zeitlich bis auf wenige Ausnahmen an die Anwesenheit des Patienten geknüpft (z. B. kann eine Blut- oder Gewebeuntersuchung nach Entnahme auch ohne die Anwesenheit des Patienten durchgeführt werden). Diese Koppelung von Leistung und Anwesenheit bezeichnet man als Uno-actu-Prinzip. Problematisch ist dies vor allem deshalb, da damit unweigerlich eine Nichtlagerfähigkeit der Krankenhausleistungen verbunden ist. Ergebnis ist ein Kapazitätsproblem. Krankenhäuser können keine Leistungen auf Vorrat produzieren, auf die sie im Bedarfsfall zurückgreifen können. Erschwerend kommt ein Prognoseproblem hinzu: Es kann nur im Ansatz vorab ermittelt werden, wann welche Nachfrage anfallen wird. Die Auslastung von Betten oder einzelner Kapazitäten (OP, Geräte usw.) ist nicht umfassend prognostizierbar. Insbesondere Notfälle sind im Krankenhaus ein bedeutender Unsicherheitsfaktor, für den ständig Leistungspotenziale vorzuhalten sind. Krankenhäuser stehen vor einem Steuerungsproblem. Sie müssen versuchen, durch ein gezieltes Aufnahme- und Behandlungsmanagement möglichst einen Großteil der Nachfrage zu steuern, gleichzeitig aber immer auch genügend Reservekapazitäten für Notfälle bereithalten. Notfälle führen dazu, dass bereits geplante Abläufe umstrukturiert werden müssen (z. B. OP-Planung).

Die vom Patienten wahrgenommene Qualität der Dienstleistung im Krankenhaus hängt stark von der persönlichen Interaktion mit den Mitarbeitern des Krankenhauses ab. Qualitätsschwankungen hinsichtlich der Prozessdurchführung, des Leistungsergebnisses sowie der Patientenzufriedenheit sind nahezu unvermeidlich. Ziel ist es, diese Qualitätsschwankungen möglichst gering zu halten. Einrichtungen müssen daher mit Motivations- und Kommunikationsproblemen umgehen. Motivierten und in der Kommunikation mit Patienten geschulten Mitarbeitern fällt es leichter, in der persönlichen Interaktion mit dem Patienten ein positives Bild zu vermitteln. Diesen Anforderungen muss sich das Krankenhaus unter anderem durch ein gezieltes Personalmanagement stellen.

Krankenhausleistungen sind ortsgebundene Leistungen, sie können nur am Ort des Leistungserbringers durchgeführt werden. Operationen im heimischen Bereich und Ähnliches sind nicht sinnhaft realisierbar. Für das Management bedeutet dies, dass die physische Erreichbarkeit des Krankenhauses von besonderer Bedeutung ist (bspw. Verkehrsanbindung).

Rationalisierung ist im Krankenhaus schwieriger als in der industriellen Produktion. Medizinisches, pflegerisches und therapeutisches Personal kann nur in wenigen Ausnahmefällen durch Maschinen ersetzt werden (z. B. Hydrojet in der Physiotherapie). Zudem erschweren die jeweils individuellen Beschwerden der Patienten eine Standardisierung. Aufgrund der zunehmenden Multimorbidität (Mehrfacherkrankung) von Patienten wird die Versorgung komplexer. Oftmals sind diverse Fachbereiche an der Behandlung beteiligt, sodass Schnittstellen entstehen. Die verschiedenen Bereiche sind im Sinne des Patienten zu koordinieren. Für Krankenhäuser besteht deshalb ein Koordinations- und Steuerungsproblem. Ansätze zum gezielten Umgang mit dieser Herausforderung finden sich insbesondere im Qualitäts- und Prozessmanagement.

Für Patienten sind Krankenhausleistungen in der Regel kaum greifbar, die Vielzahl an Aktivitäten führt zu einem komplexen Leistungsbündel, welches für einen medizinischen Laien nicht zu durchschauen ist. Im Gegensatz zu einem Sachgut kann eine Dienstleistung nicht durch »fühlen«, »schmecken«, »riechen« oder »sehen« erfasst werden (vgl. Zapp 2009, S. 7). Folglich kann im Krankenhaus durch den Patienten beispielsweise schwer beurteilt werden, ob das Krankenhaus sich im Sinne des Patienten optimal verhält oder auch andere Interessen mit in die Entscheidung eingehen. So ist etwa fraglich, ob jeder Patient, der eine neue Hüfte erhält, diese auch tatsächlich benötigt, oder ob ökonomische Interessen die Implantation mit beeinflusst haben. Diese mangelnde Transparenz für den Patienten begründet sich auch darin, dass ein Großteil der Patienten medizinische Leistungen nicht regelmäßig nachfragt und so keine Möglichkeit besteht, aus Erfahrung Rückschlüsse über die Notwendigkeit und Qualität von Leistungen ziehen zu können. Ferner gehen von der Leistung teils erhebliche Konsequenzen für den Patienten aus. Es besteht ein erheblicher Unterschied darin, ob ein Essen in einem Restaurant dem Kunden nicht schmeckt oder in einem Krankenhaus infolge einer fehlerhaften Behandlung ernsthafte und dauerhafte gesundheitliche Einschränkungen drohen. Viele Fehler, die in einem Krankenhaus entstehen, sind irreversibel (nicht umkehrbar). Ein Essen dagegen kann man problemlos zurückgeben und sich ein neues zubereiten lassen. Für das Krankenhaus ergibt sich aus den genannten Umständen ein Präsentationsproblem. Es muss versucht werden, eine zunächst für den Patienten schwer begreifbare Leistung verständlich zu machen. Hier spielt die Aufklärung eine wichtige Rolle. Ferner können Informationsbroschüren bzw. auch Informationsfilme einen Beitrag zur Transparenz für den Patienten leisten. Zur Reduktion der Bewertungsunsicherheit für den Patienten trägt zudem ein positives Image der Einrichtung bei. Der Aufbau eines guten Rufs, der durch Vertrauen und Zuverlässigkeit kennzeichnet ist, ist eine wesentliche Herausforderung, der sich Anbieter im Marketing stellen müssen.

Die Kernleistungen eines Krankenhauses sind von der Umsatzsteuer befreit (§ 4 UStG). Hierzu zählen alle Leistungen, die zur Erreichung der mit der Krankenhausbehandlung verfolgten therapeutischen Ziele unerlässlich sind (u. a. Unterkunft und Verpflegung). Nicht unter die Umsatzsteuerbefreiung fallen dagegen bspw. Schönheitsoperationen, wenn kein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht. Weitere Beispiele von Leistungen, die einer Umsatzsteuerpflicht unterliegen, sind:

• Verwaltungsdienstleistungen für andere Unternehmen gegen Entgelt (z. B. Buchführung)

• Umsätze aus der Vermietung von Stellflächen

• Lieferungen der Krankenhausküche an Dritte, Leistungen der Wäscherei für andere Unternehmen

• Gebühren für Parkplätze, Fernsehen und Telefon

• Umsätze aus der Vermietung eines Zimmers an eine Begleitperson ohne therapeutische Notwendigkeit

• Abgabe von Medikamenten an das Personal oder nichtverbundene Kliniken sowie im Rahmen der ambulanten Behandlung

Krankenhäusern ist es wegen der Umsatzsteuerbefreiung nicht möglich, einen Vorsteuerabzug vorzunehmen. Die Umsatzsteuer auf Eingangsrechnungen, die umsatzsteuerbefreite Leistungen betreffen, ist demnach für Krankenhäuser kein durchlaufender Posten, sondern ein Aufwand wie der Nettowert der Rechnungen. Ein Vorsteuerabzug ist nur für die Rechnungen möglich, die auf nicht von der Umsatzsteuer befreite Leistungen anfallen.

1.2 Aktuelle und zukünftige Entwicklungen im Krankenhausmarkt

Die zunehmende Zahl älterer Menschen in Deutschland führt in Zukunft zu steigenden Fallzahlen. Krankenhäuser müssen sich darauf einstellen, künftig im Schnitt ältere und oftmals in einem schlechteren Gesundheitszustand befindliche Patienten zu behandeln. Für die Krankenhauslandschaft bedeutet dies, dass insbesondere in der Versorgung älterer Bevölkerungsteile Wachstumschancen vorhanden sind (z. B. Geriatrie). Zudem muss die Leistungserstellung inhaltlich auf die Anforderungen der älteren, teils multimorbiden Patienten angepasst werden. Vermehrt müssen unterschiedliche Fachdisziplinen koordiniert werden und die pflegerischen Anforderungen steigen.

Der medizinische und medizinisch-technische Fortschritt führt zu einem teils schnellen Veraltern von Wissen und Technik. Gezielte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen helfen, die Fachkenntnisse der Mitarbeiter auf dem aktuellen Stand zu halten. Technische Entwicklungen verursachen Investitionserfordernisse. Grundsätzlich erhalten Krankenhäuser zwar Investitionszuschüsse durch die Länder, diese sind jedoch oftmals nicht ausreichend, um alle notwendigen Investitionen tätigen zu können.

Kliniken müssen daher einen Teil ihrer Investitionen aus sich heraus finanzieren. Dies ist nur möglich, wenn Krankenhäuser konsequent ihre Produktivität erhöhen. Erschwert wird dieser Umstand dadurch, dass steigende Löhne und wachsender Personalbedarf einen Teil des Produktivitätsfortschritts aufzehren. Unterbleibt eine ausreichende Investition in Wissen und Technik, so entstehen unweigerlich Wettbewerbsnachteile gegenüber Konkurrenten, welche Patientenabwanderungen zur Folge haben.

Krankenhäuser agieren in einem dynamischen Umfeld, in dem sich die Marktbedingungen und der gesetzliche Rahmen stetig ändern. Als Beispiel seien die zahlreichen Gesundheitsreformen der vergangenen Jahre angeführt, die teils zu fundamentalen Änderungen im Krankenhausbereich geführt haben (z. B. Einführung des diagnosebezogenen Fallpauschalensystems). Krankenhäuser haben sich in der Vergangenheit oftmals nur als reaktive Anpasser verhalten, die Änderungen begegnen. Die Dynamik im Umfeld macht es jedoch erforderlich, sich aktiv und vorausschauend strategisch zu positionieren. Die Rahmenbedingungen der Vergangenheit, wie beispielsweise das Selbstkostendeckungsprinzip, welches seit den 1970er Jahren bis Ende 1992 galt, führten im Krankenhauswesen zu einer starken Unterausprägung der an sich notwendigen strategischen Ausrichtung. Selbstkostendeckung bedeutete, dass die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden Krankenhauses durch die Pflegesätze und die Investitionsfinanzierung der Länder vollständig gedeckt wurden. Anreize zur Kostenoptimierung oder gar zu einer Hinterfragung der gesamten strategischen Grundausrichtung wurden folglich kaum gegeben. Für das Krankenhaus der Zukunft ist die strategische Positionierung der zentrale Erfolgsfaktor. So werden kleine Krankenhäuser nur dann überlebensfähig sein, wenn sie sich auf wenige Leistungen fokussieren und dort als Qualitätsanbieter eine ausreichend große Fallzahl erbringen. Ferner kann die Bildung von regionalen Zentren zur Schwerpunktversorgung bestimmter spezieller Erkrankungen einen Beitrag dazu leisten, diese besser und wirtschaftlicher behandeln zu können.

Zur Bedarfsermittlung, welche die Grundlage eines strategischen Konzepts bildet, müssen Krankenhäuser ihre Patienten, Einweiser, Kostenträger sowie Konkurrenten kennen. Die Analyse des Einzugsgebiets sowie der dort tätigen Akteure gibt Hinweise, bei welchen Leistungen Potenziale für die zukünftige Ausgestaltung des eigenen Leistungsprofils bestehen.

Ein Teil der stationären Leistungen wird perspektivisch durch ambulante Maßnahmen ersetzt werden, sodass ein Teil des Nachfragezuwachses infolge des demografischen Wandels durch die Ambulantisierung kompensiert wird. Krankenhäuser stehen daher vor der Überlegung, wie sie durch einen Einstieg in den ambulanten Bereich diese Verluste ausgleichen können. Medizinische Versorgungszentren und das ambulante Operieren seien an dieser Stelle als Möglichkeiten genannt, ambulant tätig zu werden.

Sektorenübergreifende Versorgungsformen werden weiter an Bedeutung gewinnen. Die Integration der ambulanten und der stationären Versorgung bis hin zur Rehabilitation können zur Kostenreduktion und Qualitätssteigerung führen. Umfangreichere Verhandlungsmöglichkeiten als bisher zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern können diesen Prozess durch Selektivverträge unterstützen.

Der Faktor »Personal« stellt eine weitere Herausforderung für Krankenhäuser dar. Bereits heute ist es schwierig, qualifiziertes Personal, insbesondere im medizinischen Bereich, zu finden. In der Pflege verschärft sich diese Problematik zusehends. Krankenhäuser stehen im Wettbewerb um die fähigen aktuellen und künftigen Mitarbeiter und müssen sich als attraktiver Arbeitgeber positionieren. Nur so können Mitarbeiter rekrutiert und gebunden werden. Aufgrund des Mangels an qualifiziertem Personal ist davon auszugehen, dass die Löhne vor allem im medizinischen Bereich weiter überproportional steigen. Neben einer angemessenen Bezahlung spielen jedoch auch flexible Arbeitszeiten, die Vereinbarkeit von Beruf und Familie oder ein gutes Arbeitsklima eine wichtige Rolle bei der Gewinnung und Bindung von Personal. Ferner gilt es die Problematik der Integration ausländischer Mitarbeiter in den Betrieb zu lösen. Bereits heute sind hauptsächlich im Ärztlichen Dienst Mitarbeiter aus anderen Ländern tätig, bei denen teils Sprachbarrieren bestehen. Folgen sind Kommunikationsschwierigkeiten mit den Patienten oder auch innerhalb der Mitarbeiterschaft. Sprachkurse helfen, diesem Defizit entgegenzuwirken.

Neue Formen der Arbeitsteilung helfen den Mangel an Fachkräften in bestimmten Bereichen teils zu kompensieren. Krankenhäuser müssen sich die Frage stellen, welche Tätigkeiten beispielsweise von Ärzten auf Pflegekräfte delegiert werden sollten oder welche Aufgaben nichtexaminierte Kräfte von examinierten Pflegekräften übernehmen können.

Patienten haben inzwischen eine deutlich höhere Anspruchshaltung als in der Vergangenheit. Ablaufmängel werden nicht mehr klaglos hingenommen, vielmehr erwartet der Patient moderne Technik, hochqualifiziertes Personal und in seinem Sinne organisierte Prozesse. Zu erkennen ist, dass Patienten oder deren Angehörige vor einem Aufenthalt vermehrt gezielt nach Informationen über Leistungsanbieter suchen. Politische Aktivitäten wie beispielsweise die Verpflichtung zur Veröffentlichung eines Qualitätsberichts, aber auch die umfassenden Informationsmöglichkeiten des Internets, unterstützen sie dabei. Krankenhäuser sollten daher aktiv (z. B. Internet) die gesuchten Informationen anbieten. Signalwirkung hat dem Patienten gegenüber auch eine Zertifizierung, die aus Sicht des Patienten ein Indikator für eine angemessene Leistungserstellung sein kann.

Eine besondere Aufgabe, denen Krankenhäuser sich künftig stellen müssen, ist die Digitalisierung. Die Mitarbeiter erwarten auch in den Kliniken ein zeitgemäßes Arbeitsumfeld. Viele sind inzwischen aus ihrem Privatleben gewohnt, dass Kommunikationsprozesse digitalisiert vonstattengehen und erwarten diese als Vereinfachung empfundenen Abläufe auch im Krankenhaus. Zudem kann etwa durch Kooperationen mit anderen Leistungserbringern in digitalen Konferenzen und Konsilen die Gesamtversorgung verbessert und ein modernes Image aufgebaut werden. Auch Patienten erwarten mehr und mehr ein digitales Umfeld. Ein problemloser Zugang zum Internet oder auch ein elektronischer Arztbrief und digitale Befunde werden künftig vermehrt verlangt. Neben der Kostenfrage, die wegen der erforderlichen Investitionen in die IT-Infrastruktur und den laufenden Betrieb zu beantworten sein wird, stellt auch der Datenschutz diesbezüglich eine Problematik dar, mit der sich die Kliniken auseinandersetzen müssen. Werden Anforderungen der Datensicherheit nicht erfüllt, kann in große Schwierigkeiten geraten. Neben direkten haftungsrechtlichen Folgen können Defizite zu immensen Imageschäden führen.

Erst über den Einsatz von Informationstechnik lassen sich zukunftsfähige Versorgungskonzepte realisieren, die eine wohnortnahe Unterbringung mit der Hinzuziehung von Fachexperten verbinden. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund des Mangels an Medizinern von Bedeutung.

Im Jahr 2004 wurden Fallpauschalen als verpflichtende Abrechnungsgrundlage für die Mehrheit von Krankenhausleistungen eingeführt. Nachdem das System über viele Jahre zwar immer wieder an aktuelle Entwicklungen angepasst wurde – so wurde etwa die Anzahl der DRGs gegenüber den Anfangszeit deutlich erhöht – blieb es bis Ende 2019 im Wesenskern jedoch unverändert. Ab dem Jahr 2020 wurden die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert. Sie werden nun parallel zu den DRG-Fallpauschalen über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert. Die Ausgestaltung des neuen Finanzierungsrahmens ab 2020 war durch die gesetzlichen Änderungen im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) notwendig geworden. Sie ist die zentrale Veränderung des DRG-Systems seit seiner Einführung. Nach schwierigen Verhandlungen wurden der Fallpauschalen-Katalog und erstmalig der Pflegeerlöskatalog für das Jahr 2020 sowie die dazugehörigen Abrechnungsbestimmungen vereinbart. Die DRGs ohne Pflegepersonalkosten firmieren unter »aG-DRG« (»a« steht für »ausgegliedert«). Nach Ausgliederung der Pflegepersonalkosten wird das G-DRG-System jetzt als aG-DRG-System bezeichnet.