Kitabı oku: «Primary Nursing in der ambulanten Langzeitpflege»

2 Theoretische Annäherung

»Ich kenne keinen sicheren Weg zum Erfolg,

aber einen sicheren Weg zum Misserfolg –

es allen recht machen zu wollen.«

Platon

Im ersten Teil des Hauptstückes erfolgt ein Problemaufriss mit ausgewählten theoretischen Aspekten zu den Einflussfaktoren auf die pflegerische Versorgung wie demografische Aspekte und künftige Ausgabensituation. Daneben wird der Forschungsgegenstand beschrieben und auf ökonomische Aspekte von pflegerischem Handeln im noch relativ jungen Forschungsfeld der pflegerischen Versorgungsforschung eingegangen. Welche Rolle Wirtschaftlichkeit und im Besonderen die Ergebnisqualität in der Pflege spielt, wird ebenso beleuchtet wie die Darstellbarkeit pflegerischer Outcomes an sich. Der empirische Teil der Dissertation befasst sich konkret mit der Studienmethodik und der Durchführung der Studie hinsichtlich der Wirksamkeit von Primary Nursing.

2.1 Problemstellung

Die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen betreffen nicht nur medizinische Leistungen, sondern führen auch zu einer Verknappung von Mitteln für die pflegerische Versorgung der Bevölkerung. Neben unterschiedlichen Versorgungsgraden in einzelnen Bundesländern werden auch bei den jeweiligen Kernleistungen der pflegerischen Langzeitversorgung unterschiedliche Dynamiken in der Ausgabenentwicklung erwartet. Die Bereiche Case- und Care Management, teilstationäre Pflege und die ambulanten Pflege- und Betreuungsleistungen werden bis 2030 überdurchschnittliche Steigerungen des jährlichen Nettoaufwandes verzeichnen im Vergleich zu stationären Diensten und alternativen Wohnformen (Juraszovich & Ostermann 2012).

Die sogenannte doppelte Alterung und die Abnahme der Pflege durch Angehörige in der Familie führt in den kommenden Jahrzehnten zu einem stark steigenden Pflege- und Betreuungsbedarf, wobei die Ausgaben für Langzeitpflege künftig laut jüngster Prognosen stark ansteigen werden (Famira-Mühlberger et al. 2018). Daneben verschärft sich die pflegerische Versorgungssituation durch den zunehmenden Mangel an ausreichend qualifizierten Pflegepersonen. Dieser zeichnet sich bereits über mehrere Jahre ab und wird weiterhin zunehmen (Famira-Mühlberger & Firgo 2019; Juraszovich 2017). Deshalb gilt es, neben politischen Programmen einen Blick auf die Ebene der Pflegedienstleister zu werfen, inwieweit in der Pflegeorganisation Optimierungspotentiale liegen, die (noch) nicht genutzt werden (Cylus et al. 2016; Firgo & Famira-Mühlberger 2014). In diesem Zusammenhang steht weiter die Frage im Raum, wie der Wert oder die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit überhaupt sichtbar gemacht und woran diese gemessen werden können (Kavanagh et al. 2012; Schmid-Büchi et al. 2012; Wingenfeld 2011).

Pflegerische Langzeitversorgung in Österreich im Fokus von Gesellschaft und Politik

• Projektionen zufolge starke Steigerung des pflegerischen Versorgungsbedarfes

• Einflussfaktoren Gesundheitszustand, Lebenserwartung, Familienstrukturen, Frauenerwerb

Steigender Kostendruck mit Veränderungen in der mobilen Pflegepraxis

• Vermehrter Einsatz von Pflegehilfeberufen

• Delegation der Pflege tätigkeitsorientiert

• Unklarheit in der Verantwortung für die Pflege § 14 GuKG

• Ineffizienzen im gesundheitlichen Versorgungsprozess

2.1.1 Pflegebedürftigkeit und Pflegebedarf

Der Prozess des Älterwerdens und der Umgang mit dessen Folgen ist geprägt von der Balance zwischen persönlichen Lebenszielen, individuellen Fähigkeiten und Bewältigungsstrategien sowie den physischen und sozialen Umweltressourcen. Grundvoraussetzung für ein sogenanntes Healthy Aging oder Active Aging als ein Altern in hoher Lebensqualität ist der Erhalt der Unabhängigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens als Ausdruck der Menschenwürde und Integrität. Dies beinhaltet nicht nur die Eigenständigkeit in der Durchführung der täglichen Lebensaktivitäten, sondern auch Unabhängigkeit und die Selbstbestimmtheit über das eigene Leben. Notwendige Ressourcen dazu sind die Förderung und das Erhalten der Fähigkeit älterer Menschen, eigenständige und gut informierte Entscheidungen zu treffen zum Erhalt der Lebenszufriedenheit trotz beginnender physischer und psychischer Abhängigkeit und damit einhergehendem Pflege- und Betreuungsbedarf (Swedish National Institute of Public Health 2013).

Längerfristige Betrachtungen der Altersentwicklungen zeigen mit einem Blick auf die Datenlage der Statistik Austria, dass der Anteil an hochaltrigen Personen bis 2030 stark anzusteigen beginnt. Vor allem in den Jahren von 2035 bis 2050 wird der Anstieg aufgrund der Babyboomer-Generation der 1960er-Jahre besonders hoch sein. Lag der Bevölkerungsanteil der über 80-Jährigen 2015 bei 5 %, wird dieser Anteil 2050 bereits bei 11,6 % liegen. Die Änderungen in der demografischen Entwicklung zum Lebensalter und die damit zusammenhängende Auswirkung auf den Pflegebedarf wird deutlich in zwei wichtigen Kennzahlen. Dies sind die Abhängigkeitsquote als Verhältnis zwischen erwerbsfähigen und nicht mehr im Erwerbsleben stehenden Personen sowie die intergenerationelle Unterstützungsrate, die jeweils die Belastung einer Bevölkerungsgruppe durch eine andere im Zuge des demografischen Wandels beschreibt (Gärnter & Gansweid 2014).

Die Abhängigkeitsquote gibt das Verhältnis der über 65-Jährigen im Verhältnis zur erwerbstätigen Bevölkerung zwischen 20 und 64 Jahren an. Ab 2045 wird die Abhängigkeitsquote im Jahr 2013 von 18,2 % bis 2045 auf über 50 % ansteigen, um dann bis 2075 relativ konstant zu bleiben. Die höchste Steigerung an pensionsfähigen Personen wird zwischen 2020 und 2040 erwartet, weil hier die Babyboomer-Generation der 1960er-Jahre ins Pensionsalter eintreten wird. Die intergenerationale Unterstützungsrate dagegen bezeichnet das Verhältnis der über 80-jährigen Personen zu den 50–64-Jährigen bzw. jenen Personen, die üblicherweise als pflegende Angehörige zur Verfügung stehen. Hier wird ersichtlich, dass die Kapazität der informellen Pflege geringer wird. Denn die intergenerationale Unterstützungsrate wird sich 2040 im Vergleich zu 2013 verdoppelt haben und bis 2075 auf 41,7 % ansteigen (Famira-Mühlberger & Mayrhuber 2015).

»Zentrales Anliegen älterer Menschen ist es, ein selbstbestimmtes Leben zu führen und so lange wie möglich in ihrer gewohnten Umgebung bleiben zu können. Ältere Menschen wollen heute bewusst Selbstbestimmung trotz Einschränkung wahrnehmen« (Amt der OÖ Landesregierung 2018). So lautet einleitend die Feststellung im Projektendbericht der Sozialabteilung des Landes OÖ mit Änderung der Blickrichtung auf innovativere Ansätze in der Versorgung älterer pflegebedürftiger Menschen, mit dem Ziel, diese nicht primär nur nach Output, sondern nach Wirkungskriterien zu evaluieren und bei positiven Ergebnissen breiter verfügbar zu machen (Amt der OÖ Landesregierung 2018).

Damit Menschen mit Pflege- und Betreuungsbedarf so lange wie möglich zu Hause wohnhaft bleiben können, spielt die informelle Pflege/Angehörigenpflege eine zentrale Rolle (Trukeschitz 2009). Die Leistungen dafür werden in Österreich den Betroffenen seit 1993 gemäß dem Bundespflegegeldgesetz über das Pflegegeld bedarfsgemäß nach Einstufung in sieben Pflegegeldstufen abgegolten, das überwiegend als Geldleistung ausbezahlt wird (Amt der OÖ Landesregierung. Abteilung Gesundheit und Soziales 2016). Bislang wurden immerhin noch etwa 80 % aller Pflege- und Betreuungsleistungen durch Bezugspersonen innerhalb der Familie oder im nachbarschaftlichen Bereich übernommen (Grossmann 2017; Riedel et al. 2015). Mittlerweile liegen auch evidenzbasierte Ergebnisse über die ambulante Langzeitpflege als integraler Bestandteil einer wirksamen gesundheitlichen und sozialen Versorgungslandschaft vor (Famira-Mühlberger et al. 2018).

Die Altersentwicklung der nächsten Jahrzehnte bringt mit sich, dass sich die Anzahl an alten Menschen sowohl in absoluten Zahlen als auch relativ zur jungen Generation stark erhöhen wird mit der Auswirkung auf die Gesellschaft, dass die Nachfrage nach professioneller Pflegeleistung sowohl in stationären Einrichtungen als auch in ambulanten Pflegediensten markant steigen wird. Aber nicht nur die Veränderung der Alterspyramide, sondern auch die steigende Anzahl an Einpersonenhaushalten und die zunehmende Erwerbsquote bei Frauen, die primär die Pflege und Betreuung von alten Menschen in den Familien übernehmen, erhöht sich bis 2050 sukzessive, mit der Folge, dass diese für Angehörigenpflege kaum mehr zur Verfügung stehen werden. Der Ergebnisbericht einer Kostenprognose der Dienstleistungen in der Langzeitpflege in Österreich bis 2025 der Gesundheit Österreich GmbH zeigte hierbei bereits die Entwicklung der künftigen Ausgaben für Kernleistungen der Altenpflege und Betreuung auf, wobei sich der Versorgungsgrad mit Pflegeleistungen über die Bundesländer gesehen sehr heterogen darstellt (Juraszovich & Ostermann 2012).

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist in Österreich vergleichsweise zu Deutschland weniger klar definiert. In der Literatur wird Pflegebedürftigkeit im weitesten Sinne ausgelegt als eine Folge von gesundheitlichen Störungen oder die daraus entstehenden Beeinträchtigungen im Sinne von körperlichen oder psychischen Schädigungen, Funktionseinbußen oder Belastungen. Im deutschen Gesundheitswesen ist der Begriff Pflegebedürftigkeit sozialrechtlich im elften Sozialgesetzbuch unter § 14 Soziale Pflegeversicherung definiert (Schneider et al. 2006).

Abb. 2: Einflussfaktoren auf die Ausgaben der Pflege (modifiziert nach Schneider et al. 2006)

Wesentliche Einflussfaktoren auf die Entstehung von Pflegebedürftigkeit sind das Alter, ein eingeschränkter funktioneller Status, Einschränkungen in den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens, Depressionen, die Dauer von Krankenhausaufenthalten, eine negative subjektive Gesundheitseinschätzung sowie das Alleinleben von Personen (Deufert et al. 2008). Wingenfeld et al. sprechen von Pflegebedürftigkeit bei Personen, wenn sie infolge fehlender personaler Ressourcen, mit denen körperliche oder psychische Schädigungen, die Beeinträchtigung körperlicher oder kognitiver/psychischer Funktionen, gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen kompensiert oder bewältigt werden können, dauerhaft oder vorübergehend zu selbständiger Krankheitsbewältigung oder selbständiger Gestaltung von Lebensbereichen und sozialer Teilhabe nicht in der Lage und daher auf professionelle Hilfe angewiesen sind (Wingenfeld et al. 2011).

Der Gesundheitszustand steht nachfrageseitig in direktem Zusammenhang mit Kostenaspekten. Neben der Anzahl alter und pflegebedürftiger Menschen spielt auch das Ausmaß und die Dauer der Pflegebedürftigkeit eine wesentliche Rolle, ebenso wie der Umfang familiärer Pflegeleistungen, das Qualitätsniveau sowie das Ausmaß von Pflegedienstleistungen, die von qualifiziertem Pflegepersonal erbracht werden ( Abb. 2) (Schneider et al. 2006). In Kostenprognosen und Bedarfsprojektionen wird üblicherweise auf dem Pflegedienstleistungsumfang der bislang vorliegenden Daten aus der Pflegedienstleistungsstatistik Bezug genommen unter der Annahme, dass sich einzelne der Einflussfaktoren zukünftig ändern können (Famira-Mühlberger et al. 2018; Grossmann & Schuster 2017; Juraszovich & Ostermann 2012).

2.1.2 Pflegeausgaben und Pflegepersonalbedarf

Im Sozialbereich sind finanzielle Aufwendungen stärker an demografische Veränderungen gebunden als dies im Gesundheitsbereich der Fall ist. Der Pflegesektor ist von der oben geschilderten demografischen Entwicklung in mehrerlei Hinsicht betroffen. Einerseits führt der steigende Anteil an hochaltrigen Personen ceteris paribus zu einem steigenden Pflege- und Betreuungsbedarf, selbst wenn die Nachfrage nach der Dienstleistung konstant bliebe. Zum anderen bedeutet der Eintritt der geburtenstarken Jahrgänge der 1960er-Jahre in die Pension, dass sich jener Anteil, der bisher klassischerweise die informelle Pflege übernommen hat, verkleinert und zu einer höheren Nachfrage nach formeller Pflege führen wird. Die ambulante Pflege war in Österreich im Referenzjahr 2012 mit 60 % die am öftesten nachgefragte Pflegedienstleistung, gefolgt von der stationären Langzeitpflege mit 31 %. Unter der Annahme, dass sich die Pflegebedürftigkeit trotz steigender Lebenserwartung nicht erhöht, sondern sich nur in eine spätere Lebensphase verschiebt, ist der Pflegebedarf demografisch getrieben (Famira-Mühlberger & Mayrhuber 2015).

Über den Lebenszyklus betrachtet steigt der Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen gegen Ende des Lebens verstärkt an. Allerdings ist der Nachfrageeffekt von der Vermögens- und Einkommenssituation überlagert und wird künftig vermehrt von wirtschaftlichen Entwicklungen abhängen (Famira-Mühlberger & Mayrhuber 2015; Schneider et al. 2006).

Österreich rangiert im OECD-Ländervergleich von zwölf westeuropäischen Staaten, von denen Daten verfügbar sind, an vorletzter Stelle bei der Inanspruchnahme von professioneller Pflege. Während in der Schweiz 5,2 % der Gesamtbevölkerung formelle Pflegeangebote in Anspruch nehmen, sind dies In Österreich entsprechend nur 1,9 %. Daher sind die österreichischen Gesamtausgaben für Pflege bislang ebenfalls unterdurchschnittlich im europäischen Ländervergleich. Aktuell sind dies etwa 1,5 % des Bruttoinlandsproduktes für Pflegeausgaben, während hier die Schweiz und die Beneluxländer mit 2,7 %–3 % in den vorderen Rängen rangieren. Interessant ist die Tatsache, dass sich in Österreich aufgrund der hohen Bedeutung des Pflegegeldes mit dem hohen Anteil an informeller Pflege die Ausgaben für häusliche und für stationäre Pflege mit 0,7 % bzw. 0,8 % nahezu die Waage halten (Famira-Mühlberger et al. 2018). Personenmäßig werden aber etwa doppelt so viele Pflegebedürftige in der ambulanten Pflege versorgt als in stationärer Langzeitpflege (Firgo & Famira-Mühlberger 2014b; Mot & Biro 2012).

Aktuelle Projektionen über die künftigen Entwicklungen des Finanzierungsbedarfes für Pflegedienstleistungen beziehen demografische Faktoren wie Änderung der Bevölkerungsstruktur und die Entwicklung des Gesundheitszustandes im Alter mit ein, wobei die Annahme, dass mit steigendem Lebensalter auch mehr Lebensjahre in relativer Gesundheit verbracht werden und damit positive monetäre Einflüsse auf das Gesundheitssystem generiert werden, sich nicht grundsätzlich verifizieren lässt (Niehaus 2006).

In einer Studie des Österreichischen Institutes für Wirtschaftsforschung über die aktuelle und künftige Versorgungsfunktion durch mobile Pflege- und Betreuungsdienste in Österreich werden im Wesentlichen vier unterschiedliche Projektionen betrachtet, die einen Teil der pflegerischen Versorgungsleistung für alte Menschen entweder zugunsten stationärer Einrichtungen, zugunsten ambulanter Pflegedienste bzw. zur 24-Stundenbetreuung oder zugunsten der Angehörigenpflege verschieben. Hier zeigte sich, dass es je nach Szenario zwar zu erheblichen Kostenverschiebungen zwischen den Angebotsformen kommen kann, dass aber die monetären Gesamtauswirkungen auf das System vergleichsweise gering ausfallen im Verhältnis zu demografisch bedingten Effekten mit eindeutiger Sichtbarkeit des künftig hohen Bedarfes an professioneller Pflege (Famira-Mühlberger et al. 2018).

Tab. 1: Projizierte öffentliche Nettoausgaben für ambulante Pflege und Betreuung bis 2050 (Famira-Mühlberger et al. 2018)

20202030204020502020203020402050

Grundannahmen für diese Projektionen sind eine demografische Bevölkerungsentwicklungsvorschau der Statistik Austria aus 2017 mit mittleren Annahmen von Fertilität, Migration und Sterblichkeit, der Verschiebung der Pflegeinzidenz bei über 65-jährigen um ein Jahr nach hinten, einem um 10 % rückläufigen informellen Pflegepotential sowie einer Reallohnsteigerung für die Pflegeleistung bei Pflegepersonen um 2 %, jedoch ohne mögliche künftige Politikänderungen. In Tab. 1 zeigt sich eindrucksvoll, dass die Ausgaben alleine für die Langzeitpflege bis 2050 über 300 % auf rund 1,6 Milliarden Euro steigen werden. Bezieht man auch die stationäre Langzeitpflege mit ein, werden öffentliche Nettoausgaben von knapp 3,6 Milliarden Euro entstehen (Famira-Mühlberger & Firgo 2019).

Aus den bisher errechneten Szenarien des Österreichischen Instituts für Wirtschaftsforschung geht implizit hervor, dass es zu einer erheblichen Verknappung des Arbeitskräftepotentials bei Pflegepersonen kommen wird. Ein wissenschaftliches Gutachten des Ludwig-Boltzmann-Institutes für Medizin- und Gesundheitssoziologie hat in Zusammenarbeit mit dem Institut für Pflegewissenschaft der Universität Wien bereits 2005 einen latenten »Pflegenotstand« im Sinne von zu geringen quantitativen und qualitativen Pflegepersonalkapazitäten verortet. Auch ist es dem System immanent, dass jene Menge an Komplexität, die über institutionalisierte Pflegeangebote nicht bewältigt werden kann, externalisiert wird. So werden verstärkt soziale Netzwerke und informell Pflegende eingebunden und bewusst Opferbereitschaft und persönliche Risiken der Pflegebedürftigen, für den Wunsch weiter zu Hause leben zu können, in Kauf genommen. Auch wird mit der zusätzlichen Leistungsbereitschaft von teilweise unbezahlter Mehrarbeit der Pflegepersonen gerechnet, um offenen Bedürfnissen pflegebedürftiger Personen gerecht zu werden. Hinzu kommt die merkbare Tendenz einer kürzeren Berufsverweildauer von Pflegepersonen aufgrund von Mehrfachbelastungen bei hohem Zeit- und Verantwortungsdruck (Krajic et al. 2005).

Als weitere demografiebedingte Herausforderung zeigt sich nunmehr, dass bei steigender Nachfrage an qualifziertem Pflegepersonal sich aber gerade jene Gruppe verkleinert, die für Pflege- und Betreuungsberufen ausgebildet werden und und in den Beruf einsteigen kann (Gesundheit Österreich GmbH 2019). In der Pflege spielt Erfahrungswissen, über das vor allem ältere Fachkräfte in hohem Maße verfügen, einen besondere Rolle. Diese erreichen allerdings in jenem Zeitabschnitt das Pensionsantrittsalter, in der der Pflegedienstleistungsbedarf überdurchschnittlich anzusteigen beginnt (Biffl 2006). In der ambulanten Pflege ist das Durchschnittsalter der professionell Pflegenden mit 45 bis 49 Jahren deutlich höher als in Krankenhäusern (Rappold et al. 2017).

Aus dem ambulanten Pflegesetting gab es bislang keine aktuellen Beschäftigtenzahlen. In einer Erhebung aus dem Jahr 2006 über die Beschäftigtenverhältnisse in der ambulanten Langzeitpflege meldeten die Trägereinrichtungen einen Beschäftigtenstand von 16.000 Personen in unterschiedlichen Berufsgruppen. Damit war ein Anstieg in den Gesundheits- und Sozialbetreuungsberufen von 42 % zwischen 2003 und 2006 feststellbar. 93 % der Personen ist weiblich und steht überwiegend in Teilzeitbeschäftigung (Nemeth et al. 2006).

Erst mit der Einführung des Gesundheitsberuferegisters mit 1. Juli 2018 wird ein Überblick über die vorhandenen Gesundheitsberufe mit den Berufsqualifikationen möglich (Bundesministerium für Arbeit, Soziales 2018). Eine aktuelle Auswertung des Verhältnisses von Beschäftigungs- und Leistungsentwicklung der letzten fünf Jahre auf Grundlage der in der Statistik Austria erfassten Daten der Pflege und Betreuungsdienste zeigt, dass bei einer durchschnittlichen Leistungssteigerung der Pflege von 2,4 % die Personalverfügbarkeit in den diesem Zeitraum hingegen nur um 0,72 % angestiegen ist (Statistik Austria 2018).

Eine neue Studie der Gesundheit Österreich GmbH liefert nun erstmalig auf Grundlage vorhandener Daten und ergänzender Erhebungen im Langzeitpflegebereich eine Prognose des künftigen Pflegepersonalbedarfes bis 2030. Ausgehend von einem Basisfallszenario unter der Annahme gleichbleibender Inanspruchnahme von Pflegedienstleistungen müssen bis 2030 aufgrund von bevorstehenden Pensionierungen von Pflegekräften und aufgrund der steigenden Anzahl an alten und pflegebedürftigen Menschen 30 % der Pflegepersonen nachbesetzt werden, was unter Berücksichtigung der Teilzeitbeschäftigung ca. 42.000 qualifizierten Personen entspricht. Wenn es zu einem Ausbau der ambulanten Langzeitpflege kommt, wie in den politischen Programmen der Bundesländer vorgesehen, muss der Rückgang der informellen Pflege und Betreuung aufgrund der Änderungen von Familien- und Sozialstrukturen und der höheren Intensität der Pflege und Betreuung etwa durch Demenz oder aufgrund vorhandener Mehrfacherkrankungen im Alter mit einer weiter zunehmenden Nachfrage nach professioneller Pflege zu Hause gerechnet werden. Für diesen Ausbau der ambulanten Langzeitpflege zur pflegerischen Versorgung der alten Menschen zu Hause ist zu den genannten 42.000 Personen ein zusätzlicher Bedarf von 34.000 qualifiziert Pflegenden erforderlich (Gesundheit Österreich GmbH 2019).

Die geschilderte Datenlage weist auf die Bedeutung eines wirksamen Einsatzes der knappen Ressource Pflegepersonal hin und zeigt auch die Wichtigkeit einer wirkungsvollen Organisation pflegerischer Leistungen auf, um die Versorgungssicherheit mit Pflegeleistungen bestmöglich aufrecht erhalten zu können. Gleichzeitig müssen Wirtschaftlichkeitsaspekte in Gesundheits- und Sozialdienstleistungen immer in Zusammenhang mit ethischen Überlegungen gebracht werden.

2.1.3 Pflegeökonomische Überlegungen im ethischen Kontext

Die geschilderten Entwicklungen in der pflegerischen Versorgungssicherheit aufgrund steigenden Personalbedarfes und der Schwierigkeit, den dazu notwendigen Bedarf an qualifiziertem Pflegepersonal zur Verfügung zu haben in den nächsten 10 Jahren soll in einen theoretischen Zusammenhang gebracht werden mit möglicherweise auf pflegeorganisatorischer Ebene vorhandenen und nicht genützten Effizienzpotentialen und der Wirksamkeit von Pflegedienstleistungen. Dazu braucht es einen kurzen Blick auf die noch junge Forschungsdisziplin der Pflegeökonomie, der vor allem in der Langzeitpflege aufgrund deren Ausgabenentwicklung eine zunehmende wirtschaftliche und gesellschaftliche Bedeutung zukommt. Einige Besonderheiten, die diesem Forschungsfeld immanent sind, müssen zusätzlich zu den Erkenntnissen aus der Gesundheitsökonomie mitberücksichtigt werden, wie zum Beispiel die Rolle der Familie und des übrigen sozialen Umfeldes (Bücker et al. 2011). Neben der Finanzierung pflegerischer Versorgung und der Entwicklung von Pflegeausgaben beschäftigt sich Pflegeökonomie auch mit Bedarfsplanung des Pflegepersonals und der Optimierung von Skill- und Grademixes vor dem Hintergrund der Etablierung neuer Berufsgruppen und einer Umverteilung von Aufgaben zwischen den Professionen (Rappold & Rottenhofer 2016).

Wenngleich im Gesundheitssystem die reine Kostenperspektive noch immer einen zentralen Stellenwert einnimmt, wächst mittlerweile das Bewusstsein um die volkswirtschaftliche Bedeutung über Ergebnisse sozialer und gesundheitsbezogener Interventionen. Der Nutzen von Gesundheitsleistungen auf der anderen Seite der Kostenwaagschale hat bislang noch nicht den gleichen Stellenwert, wohl auch deshalb, weil es schwierig ist, den Nutzen zufriedenstellend sichtbar zu machen. Bislang lag der Schwerpunkt von sozioökonomischen Berechnungen auf konkreten, meist medizinischen Anwendungsgebieten. Der Beitrag der Pflege zu Gesundheitsleistungen fand bislang kaum Berücksichtigung. Mit den Diskussionen um die Sicherstellung der Pflege sowie um Leistbarkeit und Finanzierbarkeit von Langzeitpflege […] »wächst allerdings das Bewusstsein, dass professionelle Pflege eine große gesellschaftliche, aber auch volkswirtschaftliche Bedeutung hat« (Güntert & Thiele 2008, S. 154). Die Etablierung der Pflege im System der sozialen Sicherung verlangt nach einem eigenen Code, um für sich selbst und nach außen erkennbar zu sein. Im Medizinsystem, das einen dominanten Einfluss auf die Entwicklung des Pflegesystems ausübt, heißt der Code »gesund – krank«. Für das Pflegesystem lautet dieser Code »selbstpflegefähig – nicht selbstpflegefähig (Güntert & Thiele 2014).

Ableiten lässt sich die Feststellung, ob jemand pflegebedürftig bzw. nicht mehr selbstpflegefähig ist im Fremd- oder Umweltbezug etwa durch Pflegepersonen im Zuge von Pflegediagnosen oder durch ein Sachverständigengutachten nach Rechtsvorschrift für die Einstufungsverordnung zum österreichischen Bundespflegegeldgesetz in eine der sieben Pflegegeldstufen. Für den Sozialbereich ist unter Bedürftigkeit demnach Betreuung, Hilfe bzw. auch Anleitung und Beaufsichtigung zu verstehen, die notwendige Verrichtungen des vornehmlich persönlichen Lebensbereiches durch andere Personen erforderlich macht und ohne die eine hilfe- oder pflegebedürftige Person verwahrlosen würde, aber auch ständiger Pflegebedarf und außergewöhnlicher Pflegeaufwand (Bundesministerin für Arbeit 2017).

Auf der Suche nach Lösungsmöglichkeiten von sozialen Problemen wird von Güntert und Thiele der Begriff der […] Sozialökonomie als die Suche nach dem besten Weg für die Lösung der sozialen Probleme in unserer Gesellschaft […] (Güntert & Thiele 2014, S. 1) eingehend erörtert. Sozialökonomie als Wechselbeziehung zwischen Gesellschaft und Wirtschaft wird als Überbegriff für die Disziplinen Sozialökonomik als Lehre von der Gesellschaftswirtschaft, für Gesundheitsökonomie wie auch für die neu zu etablierende Disziplin Pflegeökonomie verstanden. Diese Begriffe sind eng mit dem »System der sozialen Sicherung« verbunden (Güntert & Thiele 2014).

Die Legitimation für ökonomisches Handeln in der Pflege gelingt über den Einbezug eines humanistischen Menschenbildes, das konträr zum naturwissenschaftlich geprägten Ansatz der Medizin steht. Vorwegzunehmen ist, dass das naturwissenschaftlich geprägte Menschenbild der Medizin die Pflege weiter anhaltend prägt (Girke et al. 2006). Thiele stellte fest, dass die Pflege wirtschaftswissenschaftlich bislang kaum untersucht wurde. Er zeigte anhand von zwölf Indikatoren erstmals auf, dass deren Wertschöpfung vergleichsweise mindestens jener der Land- und Forstwirtschaft in Deutschland entspricht. Weil die herkömmliche Wirtschaftslehre theoretisch kaum Anknüpfungspunkte bietet, wird das Konzept des sogenannten »vorsorgenden Wirtschaftens« herangezogen. Pflegende handeln demnach sorgend für Menschen, die aufgrund von persönlichen Beeinträchtigungen ohne diese Unterstützungen ihr Leben nicht mehr angemessen bewältigen können. Das Besondere bei dieser sorgenden Dienstleistung ist die Interaktionsarbeit der betreffenden Menschen. Der bedürftige Mensch als Co-Produzent trägt selbst einen wesentlichen Teil zum Gelingen der Leistung bei (Güntert & Thiele 2014).

Das ökonomische Prinzip bezeichnet die Annahme, dass die aufgrund der Knappheit an Ressourcen eingesetzten Mittel zum Ergebnis ins Verhältnis gebracht und entsprechend den jeweiligen Präferenzen zweckmäßig und sinnvoll eingesetzt werden, damit ein erwarteter Nutzen bzw. die erwünschte Verteilung erreicht werden kann (Schöffski 2012; Bücker et al. 2011). Umgelegt auf die Pflege bedeutet wirtschaftliches Handeln das Erreichen eines optimalen Verhältnisses zwischen Leistung bzw. Aufwand und Ertrag. Als Leistung in der ambulanten Langzeitpflege könnte der Einsatz an Pflegefachpersonen im entsprechenden Qualifikationsmix mit den daraus resultierenden Personalkosten als Aufwand herangezogen und ins Verhältnis zu Pflegeergebnissen gesetzt werden (Mühlbauer 2005; Wolke et al. 2007). So berichten etwa Clausen und Lucke in Ihrer Studie zur Effektivität und Effizienz der geriatrischen Behandlung bei hochbetagten Personen die Rate an Neueinweisungen in ein Pflegeheim als Indikator, der beeinflusst wird durch den Grad der Selbsthilfefähigkeit im Zusammenhang mit der familiären und sozialen Situation (Clausen & Lucke 2004).

Ökonomisches Handeln bewegt sich jeweils zwischen den beiden Polen Maximal- bzw. Minimalprinzip. Das Minimalprinzip arbeitet mit einem vorgegebenen Ergebnis (Output), das mit dem geringsten Mitteleinsatz ein Ziel zu erreichen versucht. So werden in der ambulanten Pflege bundesländerspezifisch (am Beispiel der Richtlinie des Landes OÖ zur Förderung professioneller sozialer Dienste) alle grundpflegerischen Tätigkeiten sowie Maßnahmen der medizinischen Diagnostik und Therapie von den DGKP an Berufsgruppen mit geringerer Berufsqualifikation delegiert, soweit dies im rechtlichen Rahmen jeweils vorgesehen ist (Amt der OÖ Landesregierung 2006).

Das Maximalprinzip gibt jeweils den Mitteleinsatz vor (Input), mit dem ein möglichst hohes Ergebnis erreicht werden soll. Beispielsweise gibt das Finanzierungsmodell für mobile Dienste in Oberösterreich über genormte Leistungspreise und ein jährliches beauftragtes Leistungsvolumen die zu erfüllenden Kapazitäten vor. Die Effizienz ist hierbei das Verhältnis vom Nutzen zum Aufwand. Damit wird das beauftragte Leistungsvolumen als Aufwand ins Verhältnis zum Nutzen gesetzt wie etwa die Anzahl der jährlich betreuten pflegebedürftigen Personen, die durchschnittliche Dauer von Hausbesuchen und ähnlichem. Als effizientes Verhalten gilt die erzielte Wirkung mit einem möglichst geringen Aufwand (Fließ & Reckenfelderbäumer 2001; Bücker et al. 2007).

Beim Versuch, die beiden Begriffe »Gesundheit« und »Wirtschaftlichkeit« in Verbindung zu setzen, fällt zunächst ein Gegensatz ins Auge. Aus dem humanistischen Blickwinkel ist Gesundheit das höchste Gut und zu deren Erhalt darf nichts zu teuer sein. Vom ökonomischen Standpunkt aus betrachtet steigen die Kosten im Gesundheitssystem in einer Geschwindigkeit, sodass wir uns Gesundheit bald nicht mehr leisten können werden (Breyer et al. 2013). Die Überwindung dieser Knappheit und die adäquate Verteilung knapper Ressourcen sind der Grund, warum sich Ökonomen mit dem Gesundheitswesen beschäftigen, obwohl aufgrund der weitgehend fehlenden Markt- und Wettbewerbsmechanismen nicht deren ursprüngliches Betätigungsfeld. Bedarf und Bedürfnisse erscheinen allgemein unbegrenzt zu sein. Ressourcen wie Arbeitskraft, Materialien und Dienstleistungen oder Ausstattungen sind immer begrenzt. Die Gesundheitsökonomie bringt nun eine differenzierte Sichtweise zur Analyse und Beantwortung von Fragen zu Kosten und Nutzen innerhalb dieses Wirtschafts- und Wissenschaftsbereiches ein (McPake et al. 2013).

Das Interesse an ökonomischen Aspekten im Gesundheitswesen und die Diskussionen über Effizienz und Effektivität nehmen vermehrt auch bei nicht-ärztlichen Leistungserbringern wie der Pflege zu. Trotz knapper werdender Mittel soll eine hochwertige pflegerische Versorgungsqualität für die Bevölkerung gewährleistet sein. Diese kann aus fachlicher Sicht erreicht werden durch Wahrnehmung individueller Bedürfnisse pflegebedürftiger Personen wie Zuwendung, Achtsamkeit, individuelle Beratung und Begleitung sowie deren Mitbestimmung und Mitgestaltung der pflegerischen Abläufe (WHO 2015).

Die Gesundheitsökonomie und im Speziellen die Pflegeökonomie kann nur anhand einer gemeinsamen Wertebasis im Sinne von ethischen Kriterien unter Berücksichtigung organisatorischer Rahmenbedingungen sowie mit medizinischen und pflegerischen Bezugspunkten betrachtet werden. Aus sozialer oder managementorientierter Perspektive ist eine Organisation ein Instrument zur Erfüllung bestimmter Ziele und Zwecke und ist somit ein soziales System. Ein Pflegedienst als Unternehmen ist dergestalt ein soziales System mit bestimmten Strukturen und Prozessen, die zum Teil mit der Zeit entstehen und andererseits bewusst entwickelt und gestaltet werden. Als soziales System funktioniert ein Pflegedienst trotz seiner Komplexität, weil innerhalb des Systems die einzelnen Systemelemente bestimmte Aufgaben und Verantwortungsbereiche innehaben, die das System durch Komplexitätsreduktion wie der Entwicklung von Routinen beherrschbar machen (Luhmann 2011; Bücker et al. 2011).

Die Handlungen innerhalb eines sozialen Systems sind multiperspektivische Entscheidungen und somit Ausdruck gelebter Verantwortlichkeit. Hierin liegt die ethische Dimension pflegerischer Entscheidungen und pflegerischen Handelns begründet (Arend & Gastmans 2003). Abhängig ist das Handeln in sozialen Systemen von individuellen und einrichtungsbezogenen Wertvorstellungen sowie dem vorherrschenden Menschenbild. Um Handlungen der Pflegefachpersonen im Einzelfall zu verstehen, müssen sie im Kontext differenter Menschenbilder – zum einen dem humanistischen, zum anderen dem medizinischen Menschenbild – betrachtet werden. Der humanistische Ansatz verfolgt das Ziel, sich mit menschlichen Verhaltensmustern und Lebensgeschichten im Kontext sinnhafter Interaktion im Umfeld zu befassen. Der Blickwinkel liegt dabei auf dem vom Individuum erlebten Weltbild (Bücker et al. 2011).

Die Phänomenologie beschreibt den Menschen in seiner Ganzheit, woraus sich im Laufe der letzten Jahrzehnte konzeptuell verschiedene Pflegemodelle entwickelt haben. Pflegeethik umfasst demnach […] »das sittliche Denken, Fühlen und Verhalten auf dem Gebiet einer speziellen Tätigkeit innerhalb der umfassenden Sorge um den Menschen« (Schayck 2000). Nach Arend bedeutet pflegerisches Handeln aus ethischer Sicht im Zusammenhang mit dem humanistischen Menschenbild die […] »Übernahme von Verantwortung und ein In-Beziehung-zum-Patienten-treten-Wollen durch Pflegende aus Sorge um einen Mitmenschen (Patienten) zum Zwecke seines Wohlbefindens mit einer ganzheitlichen Zuwendung« (Arend & Gastmans 2003, S. 82).

Das Menschenbild im ärztlichen Bereich dagegen ist maßgeblich geprägt von Descartes naturwissenschaftlichen Entdeckungen, die ab dem 17. Jahrhundert die Gesellschaft maßgeblich geprägt haben. Platons dualistische Annahme von Körper und Geist als zwei entgegengesetzte Kategorien ließ ein mechanistisch-rationalistisches Menschenbild entstehen, das den Menschen mit naturwissenschaftlich-experimentellen Methoden zu erklären versucht und sich entgegen dem humanistischen Ansatz auf die vom Objekt erlebte Welt konzentriert. Dieser antike Ansatz der Medizin führte zu einer tätigkeitsorientiert funktional-technischen Sichtweise, die den Körper von Geist und Gefühlen getrennt betrachtet und bis heute noch in weiten Teilen funktionalistisch und organspezifisch ausgerichtet ist (Girke et al. 2006).

Pflege hat andere Ziele als die Medizin. Sie hat die gesamte Lebenssituation des Patienten im Blick. Der freie Wille (Autonomie) und das Gute für jemanden tun (Sorge) stehen im Vordergrund der Bemühungen bei der Leistungsentstehung (Bücker et al. 2011). Damit gilt für die Pflege, dass sie sich als nicht-ärztlicher Erbringer von Gesundheitsdienstleistungen der gesamten Lebenssituation des Menschen zuwendet und gleichermaßen in der Lage ist, dessen Perspektive einzunehmen. Die sinnvolle Allokation knapper Ressourcen nicht nur zu einzelnen Individuen, sondern zu allen bedürftigen Personen ergibt für die angewandte Gesundheitsökonomie in der Pflege mit den Werten des humanistischen Menschenbildes einen neuen Definitionsansatz. Wolke et al. haben als eine der ersten Forscher im deutschsprachigen Raum eine gesundheitsökonomische Evaluation eines Pflegestandards durchgeführt. Sie sehen in der angewandten Gesundheitsökonomie die Analyse und die Entwicklung von Entscheidungen über Allokation, Effizienz, Effektivität und Wertschöpfung von Pflegedienstleistungen auf Basis des Kosten-Nutzwert-Kalküls im ganzheitlichen Kontext (Wolke et al. 2007).

Die Pflegeökonomie stellt als Schnittmenge von Pflegewissenschaften und Pflegemanagement mit der Betriebs- und Volkswirtschaft die wirtschaftswissenschaftliche Theorie des Pflegewesens dar und ist somit der Überbegriff für alle wirtschaftlichen Fragestellungen in der Pflege. Der Kernaspekt ist wie generell in den Wirtschaftswissenschaften die Entwicklung von Methoden, wie mit knappen Mitteln ein möglichst hoher Stand an Bedürfnisbefriedigung im Sinne effizienter Allokation und optimaler Knappheitsbewältigung erreicht werden kann. Zu betonen ist, dass Pflegeökonomik nicht die wissenschaftlich begründete Bestimmung des Ausgabenminimums verfolgt, sondern primär wirtschaftswissenschaftliche Instrumente auf den Fachbereich der Pflege anwendet. Ziel ist es, einen optimalen Umgang mit knappen Ressourcen in der Pflege zu finden. Als Lösungsansatz, welche Ressourcen wofür und für wen in der Gesellschaft zur pflegerischen Versorgung eingesetzt werden, kommt der Gesundheitsökonomie eine Art Vermittlerfunktion zu, mit der Aufgabe der Analyse und der Entscheidungsvorbereitung (Bauer 1999).

2.1.4 Pflegeprozess und Ergebnisse professionellen pflegerischen Handelns

An dieser Stelle soll die Beurteilbarkeit von Pflege, im Besonderen die Ergebnisse professionellen pflegerischen Handelns mit in den Blick genommen werden. Als zentraler Aspekt wird die Ergebnisqualität professioneller Pflege und deren Operationalisierbarkeit herausgearbeitet, bevor die Bedeutung des Pflegeprozesses als Steuerungsinstrument für pflegerisches Handeln und dessen mögliche Auswirkungen auf die Pflegepraxis beschrieben wird.

Die Auffassungen darüber, was »gute Pflege« ist, unterscheiden sich je nach Akteuren und betrachteter Ebene. So gelten aus Sicht der Pflegebedürftigen eher Aspekte der Lebensqualität und Versorgungssicherheit als Kriterium. Hingegen sind für die Systemebene Vergleichbarkeit und Verteilungsgerechtigkeit oder für gesellschaftliche Institutionen primär die Einhaltung gesetzlicher Grundlagen ausschlaggebend für die Beurteilung von Pflegequalität (Stewig et al. 2013). Als Qualitätsindikator gilt eine messbare Größe, die dazu geeignet ist, die Qualität des Ergebnisses einer Gesundheits- bzw. Pflegeleistung zu beobachten, zu vergleichen und zu evaluieren. In der Pflege wird diesbezüglich von pflegesensitiven Indikatoren gesprochen im Sinne von unmittelbar durch die Pflege beeinflussbaren Aspekten. Diese Indikatoren messen nicht die Qualität direkt, sondern stellen jeweils nur Hinweisgrößen von Teilaspekten der Pflegeergebnisqualität dar (Stewig et al. 2013; Hoffmann et al. 2010).

Bereits Florence Nightingale hatte um 1850 während des Krimkrieges versucht, Bedingungen der Gesundheitsversorgung zu analysieren und Ergebnisse von Pflege zu identifizieren. Darüber hinaus beschränkte sich die Ergebnisforschung über viele Jahrzehnte fast ausschließlich auf die Evaluation medizinischer Versorgung. Die Ergebnisentwicklung in der Pflege begann konkret um 1960. Zu dieser Zeit wurde das Struktur-Prozess-Ergebnismodell von Donabedian zur Einschätzung von Qualität von vielen Berufsgruppen im Gesundheitswesen aufgegriffen. Die Komplexität, die Identifikation und die Bewertung von Problemen im Gesundheitsbereich führte allerdings dazu, dass sich die Maßstäbe für Struktur- und Prozesskriterien schneller entwickelten als jene für Versorgungsergebnisse. Ausgehend von einer Studie aus der ärztlichen Praxis, der Medical Outcome Study, wurde ein konzeptueller Rahmen zur Evaluation der Effektivität medizinischer Versorgung entwickelt, der neben klinischen Endpunkten den funktionellen Status, das allgemeine Wohlbefinden und die Zufriedenheit mit der Versorgung umfasste (Moorhead & Aquilino 2013).

Um die Wirtschaftlichkeit und die Wirksamkeit pflegerischer Versorgung verbessern zu können, bedarf es vermehrter Transparenz für Kostenträger und auch für Empfänger von pflegerischen Versorgungsleistungen. Mit dem Blick auf Maßnahmen der Qualitätssicherung auf Basis definierter Indikatoren, die eine Vergleichbarkeit ermöglichen, gewann In den letzten Jahren auch die Entwicklung und Sicherung von Qualität im Sozialbereich zunehmende Bedeutung. Gegenwärtig steigt das Interesse an ergebnisorientierten Qualitätsindikatoren, vornehmlich zu methodischen Ansätzen und deren Anwendbarkeit in der Praxis (Hoffmann et al. 2010). In den 80er-Jahren nahm Marek aus einer Übersicht verschiedenster Ergebnisparameter eine Ergebniskategorisierung vor, auf der die heutige Pflegeergebnisforschung in Österreich aufbaut. Die zunehmende Bedeutung von Wirksamkeit in der pflegerischen Versorgung führte weiterhin zur Entwicklung von Methoden zur Evaluation der Effektivität von Pflege. »Das politische Interesse an Patientenergebnissen und den Kosten der Gesundheitsversorgung hat in den späten 80er-Jahren des 20. Jahrhunderts eine Revolution im Gesundheitswesen ausgelöst, die als »Ära des Assessments und der Verantwortlichkeit bezeichnet wurde« (Moorhead & Aquilino 2013, S. 55).

Das Iowa Outcomes Project stellte ein konzeptuelles Modell der Ergebnisforschung unter dem Namen Nursing Outcome Class zur Verfügung (vgl. Moorhead & Aquilino 2013).

Die Ergebnisse pflegerischer Versorgung müssen standardisiert und messbar gemacht werden, damit die Pflege als Profession als gleichberechtigter Partner in der Evaluationsforschung und der interdisziplinären Zusammenarbeit anerkannt wird, so Moorhead und Aquilino in ihrer umfassenden Abhandlung über Nursing Outcome Classifikation (NOC). Obwohl pflegerische Outcomes nicht von einer Berufsgruppe alleine beeinflusst werden können, muss dennoch sichergestellt werden, dass jene durch die Pflegepraxis beeinflussbaren, fachspezifischen Ergebnisse bei pflegebedürftigen Personen in der Evaluation von Effektivität des Gesundheitswesens inkludiert sind. »Wenn sich die Pflege alleine auf arztbezogene Informationen verlässt, wird die Auswirkung pflegerischer Versorgung größtenteils unbewertet und deshalb auch unsichtbar bleiben« (Moorhead & Aquilino 2013, S. 56).

Relevant hinsichtlich steigender Ausgaben für Pflege, Versorgungsqualität und Versorgungssicherheit sind Daten, die eine Bestimmung der Kosteneffektivität ermöglichen und Entscheidungen über Personalzusammensetzung sowie über verschiedene strukturelle und prozessuale Veränderungen in der Pflegeorganisation erlauben. Ergebnisse sind die entscheidenden Faktoren eines jeden Qualitätsentwicklungs- und Qualitätssicherungsprogrammes, weil sie die Frage beantworten, ob die pflegebedürftige Person einen Nutzen durch die geleistete Versorgung hatte oder nicht (Moorhead & Aquilino 2013). Im Zuge der Vorbereitung für diese Arbeit wurde nach geeigneten pflegesensitiven Indikatoren gesucht, mit dem Ergebnis, dass keine einheitliche Evidenz zur Darstellung von Pflegeergebnissen vorliegt. In der Definition von Pflege-Ergebnisqualität handelt es sich um die »messbare Veränderung des professionell festgestellten Gesundheitszustandes, der Lebensqualität und der Zufriedenheit einer pflegebedürftigen Person oder Bevölkerungsgruppe als Ergebnis von Rahmenbedingungen und Maßnahmen der pflegerischen Versorgung« (Stewig et al. 2013, S. 5).

Weitere Hinweise zu pflegesensitiven Indikatoren lieferten die Berichte des deutschen Bundesministeriums für Gesundheit über die Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe sowie des Österreichischen Bundesinstitutes für Gesundheit über Pflegeergebnisqualität, letztere mit dem Ziel, Setting unabhängig verwendbare Ergebnisparameter zu generieren (Wingenfeld 2011, Stewig et al. 2013). Der Nutzen von Pflege anhand von Resultaten wird in Vergleichsstudien zwischen ärztlichem und nicht-ärztlichem Personal, speziell Pflegepersonen mit besonderer Expertise (Clinical Nurse Specialists, Nurse Practitioner, Certified Registered Nurse) untersucht. Als Ergebnisindikatoren werden beispielsweise Zufriedenheit mit der gesundheitlichen Versorgung, die selbsteingeschätzte Gesundheit, der funktionelle Status, biochemische Untersuchungsergebnisse (Glukose-, Lipidstatus), Blutdruck, Notfalleinweisungen, Hospitalisierungen und Rehospitalisierungen, Aufenthaltsdauer und Mortalität durchweg mit hoher Evidenz ausgewiesen (Bouman et al. 2008; Cheater et al. 2008; Wrixon 2010).

Verfügbarkeit und Nutzen pflegerischer Routinedaten

Damit für Kosten- und Leistungsträger angemessene Entscheidungen zur Verteilung und zum Einsatz finanzieller Mittel getroffen werden können, brauchen diese valide Daten über pflegerische Leistungen. Ein Instrument, das quantifizierbare Informationen über Pflegeleistungen, den Ressourcenverbrauch und die Pflegequalität liefert und adäquate Analysen ermöglicht, fehlt derzeit nicht nur in Österreich, sondern international. Aus diesem Grund wurde in vielen Ländern mit der Entwicklung eines Nursing Minimum Data Sets (NMDS) begonnen.

Um die Qualität von Pflegeergebnissen transparent und vergleichbar abbilden zu können, ist das Schaffen einer einheitlichen Datenbasis vorrangig (Ranegger & Ammenwerth 2014). So erhebt etwa jedes vierte Krankenhaus in den USA pflegerische Outcomes zum internen und externen Benchmark und speist diese vierteljährlich in die National Database of Nursing Quality Indicators ein. Enthalten sind hier neben Struktur- und Prozesskriterien auch Ergebnisindikatoren wie Sturz, Dekubitus, Angriffe psychiatrischer Patienten, nosokomiale Infekte, Arbeitszufriedenheit, Praxisfeld und Personalfluktuation. In Deutschland dagegen verfügt einzig die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung über ein etabliertes System, das aber primär der externen Qualitätskontrolle dient und stark an medizinischen Diagnosen orientiert ist (Dunton 2002).

In Österreich fehlte bislang eine Empfehlung, welche Pflegedaten als Grundlage abzubilden sind. Eine Literaturanalyse von Ranegger et al. ergab insgesamt sechs Zielkriterien, zu denen pflegerische Daten erhoben werden. Dies sind die Beschreibung der Pflegepraxis, die Verteilung finanzieller Mittel, Benchmarking, Personaleinsatzplanung, Trendanalysen und Qualitätssicherung. Als jeweilige Datenelemente werden betriebliche und demografische Daten, Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen und -ergebnisse als Qualitätsindikatoren sowie klinische Daten wie die Pflegeintensität oder Umfang der Pflege und Betreuung herangezogen (Ranegger & Ammenwerth 2014). Mittlerweile liegt ein pflegerischer Minimaldatensatz aber auch für Österreich vor (Ranegger et al. 2015). Trotz der Bedeutung von Qualität und Sicherheit in der Pflege werden die Ergebnisse von Pflegeinterventionen noch immer vernachlässigt (Moorhead & Aquilino 2013; Clarke & Aiken 2003).

Europaweit ist Belgien der Vorreiter und derzeit das einzige Land, in dem ein NMDS regelmäßig und flächendeckend zur Anwendung kommt aufgrund einer gesetzlichen Verpflichtung zur Erfassung und Übermittlung an das Gesundheitsministerium. Die Daten werden zu Forschungszwecken herangezogen und dienen sowohl der Unterstützung des Pflegemanagements in der Personalausstattung als auch den Entscheidungsträgern im Hinblick auf Pflegeintensität und Leistungsverteilung (Ranegger et al. 2014).

Der wesentliche Vorteil eines pflegerischen Minimaldatensatzes (NMDS) ist die Möglichkeit, die Pflegepraxis quantitativ und qualitativ besser bewerten zu können. Damit können pflegerische Bedarfe sowie Pflegephänomene mit den jeweiligen Pflegeinterventionen und -ergebnissen abgebildet werden. So wird die Komplexität von Pflege deutlich und als wesentliches Qualitätsmerkmal einer Pflegedienstleistung tritt laut Ranegger auch die bislang kaum in Erscheinung tretende Interaktionsarbeit in Erscheinung. Dort wo bereits elektronische Informationssysteme im Einsatz sind, ist eine Datenerhebung ohne zeitlichen Zusatzaufwand möglich. Ein NMDS ermöglicht anhand geeigneter Kennzahlen neben einer Setting übergreifenden Vergleichbarkeit der Daten aufgrund mittlerweile auch in der Pflege voranschreitender moderner technologischer Systeme gleichzeitig die fachübergreifende Informationsbereitstellung zur Wissenserweiterung und Qualitätssicherung (Ranegger & Ammenwerth 2014).

Diplomierte Pflegepersonen tragen an vorderster Stelle die Verantwortung für eine sichere und hochwertige gesundheitliche Versorgung hilfe- und pflegebedürftiger Menschen. Pflegende verbringen von allen Gesundheitsdienstleistern die meiste Zeit mit Pflegebedürftigen. Sie sind daher am ehesten in der Lage, gesundheitliche Risiken und Probleme frühzeitig zu erkennen und leisten damit einen wesentlichen Beitrag zur Sicherheit der pflegebedürftigen Personen und deren Versorgungsqualität (Ranegger et al. 2014). Der grundlegende Nutzen der Pflegeergebnismessung liegt im Generieren von Hinweisen für Struktur- und Prozessoptimierungen. Auch die Frage nach adäquater Personalzusammensetzung im Hinblick auf die Optimierung des Skill- und Grademixes setzt eine Feststellung und Beurteilung pflegerischer Outcomes voraus. Unterschiedliche Zielsetzungen und Interessenslagen bedingen, dass pflegerische Ergebniskriterien aus unterschiedlichen Blickwinkeln bewertet werden. Auf der Mikroebene dient die Beurteilung der pflegerischen Versorgungsleistung anhand von Daten aus der Pflegedokumentation der unmittelbaren Bewertung erbrachter Pflegedienstleistungen am einzelnen Versorgungsfall. Auf der Mesoebene ist die Pflegeergebnismessung für die interne Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung aber auch wirtschaftliche Personalplanung von Interesse. Auf der Makroebene dienen aggregierte Pflegeleistungsdaten der Planung im Gesundheitssystem (Stewig 2013).

Arbeiten zu pflegerischen Ergebnisindikatoren in Österreich

Ein Projekt des Europäischen Zentrums für Wohlfahrtspolitik und Sozialforschung hat sich dem Thema Qualitätsmanagement durch ergebnisorientierte Indikatoren in der Pflege angenommen. Es sollten neben der Pflegequalität vor allem Indikatoren mit Bezug auf die Lebensqualität in den Mittelpunkt gestellt werden, aber auch die Bereiche Wirtschaft, Führung und sozialer Kontext im stationären Kontext aufgezeigt werden (Hoffmann et al. 2010).

In Österreich bestehen seit ein paar Jahren Bestrebungen, ein Indikatoren-Set und ein Assessment zu entwickeln, das es ermöglicht, die Pflege-Ergebnisqualität zu messen. In einem mehrstufigen Verfahren wurden nach Aufarbeitung des Forschungsstandes alle identifizierten Qualitätsindikatoren einer vertieften Analyse unterzogen und daraus eine Systematik entwickelt, die nach Oberkategorien jeweils Indikatoren-Sets für die Akut- und Langzeitpflege sowie die ambulante Pflege definiert (Stewig et al. 2013). Seit einigen Jahren ermöglicht die Pflegequalitätserhebung 2.0 (PQE) eine jährliche, unabhängige und Setting übergreifende Messung der Pflegequalität, bei der Informationen zu definierten Pflege-Ergebnisindikatoren erhoben werden. Teilnehmende Länder sind neben Österreich die Schweiz, England, Niederlande, Neuseeland und die Türkei. Organisiert wird die Erhebung vom Institut für Pflegewissenschaft der Medizinischen Universität Graz in Kooperation mit der Universität Maastricht. Organisationen haben gegen eine geringe Teilnahmegebühr die Möglichkeit, gezielt Potentiale zur Verbesserung der Pflegequalität in den Bereichen Dekubitus, Inkontinenz, Mangelernährung, Stürze, freiheitsbeschränkende Maßnahmen sowie Schmerz zu eruieren, Trends zu analysieren und Ergebnisse einrichtungsübergreifend zu vergleichen (Lohrmann 2014). Die genannten relevanten Pflegeergebnisindikatoren finden sich ebenfalls in den nachstehend genannten Oberkategorien in Tab. 2 wieder in den Bereichen Patientensicherheit und krankheitsbezogene Pflegeergebnisse.

Tab. 2: Systematisierung pflegesensitiver Indikatoren (Stewig et al. 2013)

OberkategorieIndikatoren-Set

Zweck und Anwendung des Pflegeprozesses

Der Pflegeprozess hat seinen Ursprung in den USA als »nursing process« genommen und wurde 1967 erstmals an einer amerikanischen Universität veröffentlicht. Er ist nach einer der bekanntesten Definitionen von Fiechter und Maier ein »aus einer Reihe von logischen, voneinander abhängigen Überlegungs-, Entscheidungs- und Handlungsschritten, die auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel hin, ausgerichtet sind und im Sinne eines Regelkreises einen Rückkoppelungseffekt (Feedback) in Form von Beurteilung und Neuanpassung enthalten« (Menche 2014 zit. Fiechter & Maier).

Damit ist der prozesshafte Ablauf der Pflege ein zentrales Abgrenzungsmerkmal der professionellen Pflege zur Laien- oder Angehörigenpflege. In weiterer Folge wurde der Pflegeprozess nicht nur als Problemlösungsprozess, sondern auch als Instrument zur professionellen Beziehungsgestaltung herangezogen. Wilkinson et al. sehen pflegerische Probleme nicht nur als Defizite, sondern auch als Gesundheitsrisiken und Entwicklungspotential. Sie stellen diesbezüglich die kognitiven Fähigkeiten der Pflegepersonen, im Speziellen die Fähigkeit des kritischen Denkens, als besonders bedeutungsvoll heraus. Der wichtigste Grund für die zweckmäßige und sinnvolle Anwendung des Pflegeprozesses ist die Zentrierung der Pflege auf einen pflegebedürftigen Menschen, der mit seinen Wünschen, Bedürfnissen und Bedarfen in den Mittelpunkt des pflegerischen Geschehens gestellt wird. Wilkinson hat in ihrem Grundlagenwerk den Pflegeprozess definiert als […] »einen Rahmen, innerhalb dessen Pflegende die einzigartige Kombination von Wissen, Fertigkeiten und Fürsorge anwenden, aus denen die Kunst und Wissenschaft der Pflege besteht« (Wilkinson et al. 2012).

Abb. 3: Pflegeplan und Pflegeplanung (Gesundheit Österreich GmbH 2016)

Der Pflegeprozess stellt jenes Grundlageninstrument dar, das es den professionell Pflegenden ermöglicht, Pflege evidenzbasiert und beziehungsorientiert zu gestalten. Er ist systematisch an den Bedürfnissen und gesundheitlichen Einschränkungen von kranken und pflegebedürftigen Personen ausgerichtet. Allerdings entfaltet der Problemlösungsprozess seine tatsächliche Wirkung erst durch die Qualität der Beziehung, die zwischen professionell Pflegenden und pflegebedürftiger Person sowie deren Angehörigen zustande kommt. Dessen Anwendung braucht Kreativität und Intuition – als eine besondere Form des Denkens und Handelns, um Gesundheitsprobleme zu identifizieren, zu verhindern oder zu behandeln, um das Wohlbefinden zu steigern (Wilkinson et al. 2012).

Der Pflegeprozess ist auch in den rechtlichen Grundlagen der Berufsgesetze im Österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GuKG) abgebildet. Unter § 14 GuKG »Pflegerische Kernkompetenzen« ist die […] »eigenverantwortliche Erhebung des Pflegebedarfes sowie Beurteilung der Pflegeabhängigkeit, die Diagnostik, Planung, Organisation, Durchführung, Kontrolle und Evaluation aller pflegerischen Maßnahmen (Pflegeprozess) in allen Versorgungsformen und Versorgungsstufen […] insbesondere die Gesamtverantwortung für den Pflegeprozess, die Planung und Durchführung von Pflegeinterventionen und Pflegemaßnahmen und die Beobachtung des Gesundheitszustandes«[…] für DGKP gesetzlich verankert (Weiss & Lust 2017, S. 92). Die § § 82 und 83 des GuKG umfassen für die Berufe der Pflegeassistenz und Pflegefachassistenz, die im Rahmen des Pflegeprozesses übertragenen Aufgaben und Tätigkeiten, sowie die Mitwirkung bei der Durchführung von übertragenen Pflegemaßnahmen, z. B. der Mitwirkung beim Pflegeassessment und die Beobachtung des Gesundheitszustandes (Weiss & Lust 2017).

Im ersten Schritt im Pflegeprozesses, der pflegerischen Informationssammlung, erfährt die pflegebedürftige Person ein fachliches Interesse an deren individuellen Bedürfnissen und dem beeinflussenden Umfeld. Entscheidend ist dabei die Kompetenzausstattung der DGKP, die Informationen aus dem Blickwinkel der pflegebedürftigen Person zu verarbeiten und anschließend mit ihrer professionellen Sichtweise abzugleichen. Der weitere Verlauf der Pflege, die Intensität der Beziehung und letztlich die erfolgreiche Umsetzung der Pflegeinterventionen samt Ergebnisüberprüfung wird von der DGKP als eigenverantwortliches Procedere umgesetzt ( Abb. 3). Der Pflegeprozess vermittelt den pflegebedürftigen Personen gleichzeitig Sicherheit und Verlässlichkeit einer kontinuierlichen Pflege und der zu erreichenden vereinbarten Ziele (Theis et al. 2005).

Wesentliche Auswirkungen hat ein erfolgreich umgesetzter Pflegeprozess auch auf die Pflegefachpersonen und auf die Gesundheitseinrichtung. Eine professionelle Herangehensweise fördert die Teamkultur und das interdisziplinäre Arbeiten. Eine angemessene Kommunikation und die Möglichkeit, eine individualisierte und wirksame Pflege leisten zu können, ist die Grundlage für eine starke Pflegekultur sowie für höhere Berufszufriedenheit der Pflegefachpersonen durch verantwortungsbewusste Zusammenarbeit. Der Pflegeprozess wird damit als das Kommunikationsmittel der Pflege schlechthin erachtet (Tewes 2009; Wilkinson et al. 2012). Eine verbesserte Einbindung der pflegebedürftigen Person in jeden Schritt des Pflegeprozesses hilft dieser, die Bedeutung des eigenen Beitrages zum Erhalt oder zur Wiedererlangung der Selbständigkeit zu erkennen und die eigene Gesundheitskompetenz zu verbessern. Die Möglichkeit, anhand eines individualisierten Pflegeplanes auf die unterschiedlichen Bedürfnisse und Formen der Krankheitsbewältigung einwirken zu können, fördert die Zufriedenheit mit der Pflege und beugt einer funktionalen, aufgabenorientierten, auf medizinischen Diagnosen basierenden Pflege vor (Wilkinson et al. 2012).

Auch die aktive Einbindung von Angehörigen wird durch ein prozessgeleitetes Vorgehen möglich. Im »gelebten Pflegeprozess« erkennen diese, wie und wo sie die pflegebedürftige Person unterstützen können. Vor allem in der mobilen Pflege und Betreuung kommt diesem Aspekt ein hoher Stellenwert zu. Mit ihrem Erfahrungs- und Expertenwissen kann die professionelle Pflege an der Schnittstelle Pflege- und Familiensystem mit pflegenden Angehörigen gemeinsam Ziele vereinbaren, wodurch diese mehr Aufmerksamkeit, Wertschätzung und Anerkennung erfahren. Andererseits ist die Leistung der Angehörigen ein wesentliches Versorgungselement in der häuslichen Langzeitpflege, deren Umfang durch geplante, dokumentierte Pflege im Zusammenhang mit der Einschätzung des Pflegebedarfes, der durch formelle Pflege abzudecken ist, zum Ausdruck kommt (Theis et al. 2005).

Sowohl in Österreich als auch in Deutschland haben sich öffentliche Institutionen wie das Österreichische Bundesinstitut für Gesundheit (ÖBIG) und der deutsche medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen in Handlungsempfehlungen und Grundsatzstellungnahmen zur Anwendung von Pflegeprozess und -dokumentation auseinandergesetzt und diese publiziert. Sie sollen Pflegepersonen und Führungskräften in den Pflegeeinrichtungen Setting-übergreifend allgemeine Hinweise zur Ausgestaltung des Pflegeprozesses liefern, ohne Vorgaben über pflegeinhaltliche Orientierung zu geben. Der Pflegeprozess gibt wie eingangs erwähnt, den Rahmen für die prozesshafte Ausgestaltung pflegerischer Abläufe vor. Die Pflege und deren Dokumentation an die konzeptionelle und inhaltliche Orientierung der jeweiligen Einrichtung auszurichten, bleibt dieser überlassen (Theis et al. 2005; Rappold & Aistleithner 2017).

Probleme bei der Anwendung des Pflegeprozesses

Aktuelle Diskussionen über den Erfolg der Einführung und Anwendung des Pflegeprozesses ziehen sich seit vielen Jahren durch die pflegewissenschaftliche Landschaft. Ein fehlerhafter Implementierungsprozess, der den Pflegeprozess auf die Durchführung der einzelnen Pflegeprozessschritte reduziert, führt nicht zum gewünschten Erfolg. Das Außer-Acht-Lassen der bestehenden Grenzen des Pflegeprozesses, wie etwa eine funktionelle Herangehensweise ohne die Verbindung zu einem Pflegemodell als inhaltliche Grundlage professioneller Pflege herzustellen, führten in der Vergangenheit zu Enttäuschungen (Dorschner 2006; Stratmeyer 1997).

Der medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen in Deutschland stellt im Hinblick auf die Anwendung und Umsetzung des Pflegeprozesses in der stationären als auch in der ambulanten Pflege ebenfalls Handlungsbedarf fest. Einrichtungen mit geglückter Implementierung des Pflegeprozesses berichten neben einer Steigerung der Pflegequalität und höherer Mitarbeiterzufriedenheit auch davon, dass bei den Pflegepersonen das Thema der »Entbürokratisierung« der Pflegedokumentation obsolet geworden ist, weil Zusammenhänge erkannt werden und damit die Sinnhaftigkeit in den Vordergrund tritt. Vielerorts blieb die Umsetzung des Pflegeprozesses allerdings hinter den Erwartungen zurück, vor allem aufgrund der durch Dokumentationssysteme »erzwungenen« Abbildungsversuche des Pflegeprozesses, die zu Dokumentationsproblemen und Unübersichtlichkeit geführt haben. Breit angelegte Diskussionen haben in den letzten Jahrzehnten bis hin zu Überlegungen zur Abschaffung des Pflegeprozesses geführt. Aber mangels Alternativen zur Abbildung professionellen pflegerischen Handelns hat sich bis zum heutigen Zeitpunkt keine bessere Lösung ergeben (Theis et al. 2005).

In vielen Pflegeeinrichtungen wurde der Pflegeprozess »verkürzt« implementiert und dessen Anwendung an bestehende organisatorische und personelle Rahmenbedingungen angepasst. Pflegepersonen wurden beispielsweise lediglich geschult im Ausfüllen diverser Dokumente und in der Durchführung der einzelnen Pflegeprozessschritte, ohne das zugrundeliegende Pflegeverständnis im logischen Zusammenhang mit dem Pflegeprozess und dem Pflegemodell zu vermitteln. Damit fehlt jener Zielgruppe, die mit der Anwendung des Pflegeprozesses betraut ist, der Aspekt der Ganzheitlichkeit einer Arbeitsaufgabe. Die Auswirkungen von Pflegeentscheidungen – sowohl positiv als auch negativ – werden für die jeweilige Pflegeperson kaum offensichtlich. Sie erhält wenig direktes Feedback aus der Tätigkeit selbst wie auch aus dem Arbeitsumfeld (Bücker 2006; Fischböck 2010; Theis et al. 2005). Der Pflegeprozess wird als […] ungeliebt, … zögernd angenommen, zu zeitraubend und als wenig hilfreich angesehen (Schrems 2003). »Einer vorwiegend auf mündliche Kommunikation fixierten Kultur, war die Notwendigkeit, schriftliche Notizen anzulegen, nichts als Ärgernis. Als wirkungslos empfundene Kommunikationssysteme werden mit der Zeit, wenn überhaupt, nur noch pro forma weitergeführt« (Johns & Steudter 2004).

Bedeutung des Pflegeprozesses für die Qualität der Pflege

Der Pflegeprozess leitet den Denkprozess der Pflegeperson und dient als Richtschnur zur systematischen Planung und Umsetzung der Pflege. Wilkinson et al. führen in ihrem Standardwerk über den Pflegeprozess einige persönliche Kompetenzen in dessen Anwendung an, von denen nachstehend die Wesentlichsten herausgegriffen werden, um die Bedeutung der prozessualen Herangehensweise zu unterstreichen. Die pflegeprozessuale Kernkompetenz umfasst laut Wilkinson et al. im Wesentlichen fünf Aspekte. Grundsätzlich braucht es als kognitive Fähigkeit das kritische Denken im Zusammenhang mit Entscheidungsfindung und Problemlösung bei einer DGKP. Es ist aus der Auswahl möglicher Handlungsalternativen diejenige auszuwählen, die am ehesten zielführend ist. Dazu braucht es reifliche Überlegung, Urteilsvermögen und Entschlusskraft, denn oftmals erschweren unterschiedliche Interessen das Treffen schlüssiger Entscheidungen, die jeweils auch sachlich und fachlich zu begründen sind (Wilkinson et al. 2012).

Als weitere wichtige Fertigkeit nennen Wilkinson et al. Kreativität und Forscherdrang. Vorstellungsvermögen, ein ausgeprägter Blick zum Finden von neuen, immer besseren Lösungsmöglichkeiten, um pflegerische Herausforderungen konstruktiv anzugehen, sind Fähigkeiten, die DGKP besonders brauchen. Das permanente kritische Hinterfragen, wie etwas getan und warum es auf diese Weise getan wird, zeichnet hervorragende Pflegepersonen aus, die Begründungen für jede Pflegeaktivität verstehen zu wollen. Auf diese Weise entstehen neue Herangehensweisen, welche die tägliche Pflegepraxis oftmals einfacher, wirksamer und kostengünstiger gestalten können. Als vierten Aspekt muss die Pflegefachperson über kulturelle Kompetenz verfügen, um im Problemlösungs- und Beziehungsprozess zu verstehen, welche Geisteshaltung und kulturelle Überzeugungen oder Lebenseinstellungen das Leben der pflegebedürftigen Person prägen. Nächste Aspekte sind zwischenmenschliche Fähigkeiten, die neben verbaler und schriftlicher Kommunikation auch das Wissen um menschliche Verhaltensweisen und nonverbale Aspekte der Kommunikation umfassen. Eine einfühlsame Haltung, Empathie und aktives Zuhören sind notwendige Voraussetzungen für den erfolgreichen Vertrauensaufbau zu pflegebedürftigen Personen und deren Umfeld, aber auch zu Mitgliedern im Pflegeteam und zu anderen Berufsgruppen. Schließlich sind motorische und technische Fertigkeiten notwendig in der praktischen Ausübung der Pflegeinterventionen, um das Vertrauen der pflegebedürftigen Personen zu gewinnen. Beispielsweise tragen gute kinästhetische Kenntnisse der Pflegeperson dazu bei, dass sich die betreute Person beim Transfer auf Anhieb sicher fühlt und überzeugt ist von der Kompetenz der Pflegeperson. Auch der versierte Umgang mit komplizierten technischen Apparaten ist für pflegebedürftige Menschen ein Indiz für die umfassende fachliche Kompetenz einer Pflegeperson. Wilkinson et al. betonen, dass die angeführten Qualitäten durch Bewusstheit, Anstrengung und Übung in der praktischen Umsetzung verbessert werden können (Wilkinson et al. 2012).

In der Praxis der ambulanten Pflege zeigte sich anhand von Fallbesprechungen, Pflegevisiten und Dokumentationsanalysen, dass nicht alle diplomierten Pflegepersonen einen gleichermaßen affinen Zugang zum Pflegeprozess an den Tag legen. Die Mehrheit der DGKP sieht ihre Aufgabe primär in der Durchführung von Maßnahmen der medizinischen Diagnostik und Therapie, die von Ärzten an sie delegiert wurden. Bei jenen diplomierten Pflegepersonen, die sich ihrer Rolle im vormals »eigenverantwortlichen Bereich« der Pflege (nunmehr pflegerische Kernkompetenz § 14 GuKG) bewusst sind, konnten in der Praxis häufig besondere organisatorische und kommunikative Stärken beobachtet werden. Anhand der folgenden Praxisbeispiele, die in Pflegevisiten und Dokumentationsanalysen aufgearbeitet wurden, sollen plakativ drei Versorgungsszenarien skizziert werden, wie sie die mobile Versorgungspraxis im Forschungsfeld häufig abbildet. Sie beschreiben gleichzeitig das am häufigsten praktizierte Pflegesystem, weiterführend als Bezirks- oder Tourenpflege (Standard Care) bezeichnet.

Exkurs: Fallbeispiele aus Dokumentationsanalysen im Forschungsfeld
Beispiel 1: Kompetenzbereich § 15 GuKG medizinische Diagnostik und Therapie

Die Wundversorgung eines Ulcus cruris als Prozess ist an eine Verweil- bzw. Betreuungsdauer gebunden. Eine verlängerte Wundheilungsdauer oder ein Wundrezidiv aufgrund von fehlender Wahrnehmung der pflegerischen Kernkompetenz wie Berücksichtigung einer eiweißreichen Ernährung, spezieller Hautpflegemaßnahmen und ähnliches bedeutet demnach eine Fehlversorgung bzw. eine latente Unterversorgung, da nur der objektive Bedarf, nicht aber der subjektive Bedarf gedeckt wird. Eine Pflegeplanung mit individuellem Pflegeziel ist aus der Pflegedokumentation nicht ersichtlich. Durch gezielte Pflegeprozesssteuerung durch einen Wundmanager als speziell ausgebildete Pflegeperson mit Fachexpertise und Wundsprechstunden als Struktur- und Prozessmittel mit entsprechenden Verfahrensanweisungen für den Kernprozess Wundversorgung könnte der Wundversorgungsprozess optimiert werden unter der Annahme, dass sich die Wundheilungszeit verkürzt und die Fehlerrate sinkt.

Beispiel 2: Unterstützungstätigkeiten bei Selbstpflege- und Versorgungsdefiziten

Die Unterstützung einer alleinlebenden Person bei Körperpflegetätigkeiten und im Haushalt nach Entlassung aus dem Krankenhaus durch eine Heimhilfe kompensiert das Defizit in der Bewältigung der Basisaktivitäten des täglichen Lebens. Der ausgeprägte Wunsch der unterstützungsbedürftigen Person nach sozialen Kontakten wird aufgrund der umfassenden Interaktions- und Beziehungsarbeit durch die Pflegeperson mit täglichen Hausbesuchen kompensiert. Zudem besteht ein Abgrenzungsproblem der Pflegeperson. Die DGKP nimmt ihre Zuständigkeit für die Tätigkeit der Pflegeevaluierung routinemäßig im Halbjahresabstand wahr. Dabei überprüft sie die Konformität durchgeführter Pflegetätigkeiten der jeweiligen Berufsgruppe mit dem Tätigkeits- und Kompetenzkatalog. Sie entspricht mit ihrem Pflegeplan dem individuellen Wunsch der pflegebedürftigen Person nach täglicher Betreuung. Der objektive Bedarf wird der DGKP durch die Heimhilfe bestätigt. Der für die Übernahme der Gesamtverantwortung für den Pflegeprozess erforderliche professionelle Beziehungsaufbau mit der pflegebedürftigen Person und der fachliche Austausch mit Prozessmitarbeitern kann durch die DGKP nicht gewährleistet werden. Da nur der subjektive, nicht aber der objektive Pflegebedarf berücksichtigt wird, zeigen sich Ineffizienzen in Form von Überversorgung durch die nicht notwenige Häufigkeit und Dauer der Hausbesuche.

Beispiel 3: Grundpflege bei Selbstpflegedefizit mit Pflegerisiken

Die Pflegebedürftigkeit einer im Familienverband lebenden Person wird durch Übernahme der Körperpflege durch eine Pflegeassistenz kompensiert. Die Person zeigt durch fallweise Gangunsicherheiten ein erhöhtes Sicherheitsbedürfnis. Ihre Sturzangst tritt primär tagsüber auf, wenn die berufstätigen Angehörigen außer Haus sind. Eine Einschätzung des Sturzrisikos ist aus der Pflegedokumentation nicht ersichtlich. Folglich wurden keine Pflegeinterventionen geplant, die ein allfälliges Sturzrisiko mindern bzw. der hilfebedürftigen Person situativ Sicherheit vermitteln könnten. Aufgrund der funktionalen Anwendung des Pflegeprozesses begrenzt sich die Sammlung pflegerelevanter Informationen der DGKP auf den ersten Hausbesuch mit Durchführung der Aufnahmeformalitäten. Einen durchschnittlich 20-minütigen Folgebesuch einen Monat nach der Aufnahme wird von einer anderen DGKP gemäß Tourenplanung durchgeführt. Der routinemäßig nach einem halben Jahr geplante Hausbesuch zur Pflegeevaluierung kann nicht mehr erfolgen, da die pflegebedürftige Person nach mehrmaligen Stürzen mit jeweils leichten Prellungen und Hämatomen sich zu Hause nicht mehr sicher fühlte und den Einzug in ein Pflegeheim bevorzugte. Die geplante Pflegeleistung zur Unterstützung bei der Körperpflege wurde zwar fachgerecht erbracht, das Pflegephänomen wurde nur unvollständig erfasst und damit der subjektive Bedarf nicht gedeckt. Eine Unterversorgung mit frühzeitigem Pflegeheimeinzug als Folge erhöht die Ausgaben für die pflegerische Versorgung.

(Pflegevisiten und Dokumentationsanalysen im Forschungsfeld)

Bei geringer Abstimmungsmöglichkeit von Arbeitsabläufen und unklaren Verantwortungen in zunehmend komplexen und hocharbeitsteiligen Systemen besteht die Gefahr von Effizienzverlusten. Ebenso leidet die Qualität und die Arbeitszufriedenheit der am Dienstleistungsprozess beteiligten Personen. Es resultieren Schwachpunkte wie mittelmäßige Gesundheitsleistungen, Allokationsprobleme, mangelhafte Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen und Ineffizienzen. Mittlerweile versuchen sich in der Pflege neue Organisationsformen und Pflegepraxismodelle zu etablieren, wie etwa die aus dem angloamerikanischen Raum stammende Advanced Nursing Practise (ANP) oder Bezugs- und Beziehungspflegesysteme mit Neudefinition pflegerischer Rollen und Aufgabenfelder (Dahlgaard et al. 2014).

In der Pflegepraxis ist zu beobachten, dass Pflegepersonen im Schicht- oder Tourensystem oftmals die Möglichkeiten fehlen, pflegebedürftige Personen konzeptionell und evidenzbasiert zu versorgen. Betreuungssituationen sind von zunehmend höherer Komplexität geprägt. Diese entstehen häufig aufgrund von Multimorbidität in Verbindung mit herausfordernden sozialen Kontexten, in denen pflegebedürftige Personen oftmals leben. Ein expliziter und dem System immanenter Versorgungsbruch durch die primäre Zuständigkeit des Sozialbereiches für die pflegerische Langzeitpflege führt dazu, dass der pflegerische Versorgungsprozess ausgesprochen funktional und tätigkeitsorientiert abläuft. Mit dieser Aufgabenteilunggeht die Beobachtung einher, dass die Verantwortung für die Pflege per se nicht mehr klar ist, wie auch eine Erhebung im Österreichischen Pflegegericht bestätigt (Gesundheit Österreich GmbH, Geschäftsbereich ÖBIG 2007). Diese Entwicklung lässt im gesundheitlichen Versorgungsprozess aufgrund des steigenden Koordinationsbedarfes in hoch arbeitsteiligen Systemen Effizienzverluste vermuten. Daraus ergeben sich in der mobilen Pflegepraxis Herausforderungen, von denen angenommen wird, dass diese sich mit dem Pflegesystem Primary Nursing aufgrund klarer Pflegeverantwortung zukünftig besser bewältigen lassen.

Die klare Verantwortung für den Pflegeprozess stellt einen wichtigen Qualitäts- und Zufriedenheitsindikator in der Pflege dar. Der Österreichische Pflegebericht sieht in Pflegesystemen »wichtige handlungsanleitende Konzepte, welche die Arbeitsablauforganisation in der Pflege planmäßig, systematisch und methodisch strukturieren und somit auf die Pflegequalität einen hohen Einfluss haben« (Gesundheit Österreich GmbH, Geschäftsbereich ÖBIG 2007, S. 58). Bislang wurden im ambulanten Pflegesektor in Österreich zwar Struktur- und Prozessebene im laufenden Berichtswesen von den Kostenträgern einer Bewertung unterzogen. Die Praxis zeigt, dass im Vergleich zu den österreichischen Nachbarländern vergleichsweise wenig Augenmerk auf die Ergebnisqualität professioneller Pflege gelegt wird. Primary Nursing ist ein pflegerisches Versorgungssystem, das nach Aussage von Marie Manthey als bedeutendster Proponentin dieses Pflegesystems den Rahmen bietet für eine »wirksamere« Pflege durch bessere Nutzungsmöglichkeit vorhandener Kräfte (Manthey 2011b; Manthey 2006).

2.2 Forschungsgegenstand Primary Nursing in der ambulanten Langzeitpflege

Die Form der pflegerischen Arbeitsorganisation in der ambulanten Langzeitpflege in OÖ besteht in ihren Grundzügen seit über 30 Jahren. Ein Grund dafür ist eine ausgeprägte Reglementierung und Kontrolle seitens der Kostenträger in Form von Richtlinien und Kennzahlen. Zu Beginn Ende der 1970er-Jahre war primär diplomiertes Pflegepersonal in dieser Dienstleistung im Einsatz. Mittlerweile werden drei Viertel aller Pflegetätigkeiten in der ambulanten Langzeitpflege von Pflegehilfe- und Sozialbetreuungsberufen übernommen (Amt der OÖ Landesregierung 2009). Dies hat in den letzten Jahren zu einer ausgesprochenen Fragmentierung der pflegerischen Aufgaben geführt. In dieser tätigkeitsorientierten Sichtweise mit in erster Linie auf Defizite und Probleme abgestellten pflegerischen Handlungsmustern ausgerichteten Pflegepraxis sind klare Verantwortungsstrukturen für die Pflege per se kaum mehr erkennbar. Ob die bereits jetzt vorhandenen Versorgungsengpässe durch zu wenig professionelle Pflegepersonen durch den Einsatz einer neuen Berufsgruppe der Pflegefachassistenz und Neurekrutierung interessierter Personen in Ausbildungslehrgänge bewältigt werden kann, scheint in Anbetracht der geschichtlichen Entwicklungen fragwürdig. Es erscheint vielmehr angemessen und notwendig, den Blick ebenfalls auch darauf zu lenken, wie Pflegepersonen eingesetzt werden, wie dies seinerzeit in einer ähnlichen, wenngleich noch viel prekäreren Situation durch Marie Manthey geschehen ist.

2.2.1 Die Kernelemente von Primary Nursing

In der gängigen deutschsprachigen Fachliteratur ist eine klare Abgrenzung von Bezugspflege und Primary Nursing (Primärer Pflege) nur schwer vorzunehmen, da beide Pflegesysteme als beziehungsorientiert eingestuft werden. In der Bezugspflege wird von Pflegeverantwortung während einer Schicht gesprochen, während Marie Manthey bei Primary Nursing die Verantwortung für die Pflege »von der Aufnahme bis zur Entlassung«(Manthey 2011b, S. 79) in den Vordergrund stellt.

Mischo-Kelling grenzt in ihrer deutschen Übersetzung des Originalwerkes von Marie Manthey die Bedeutung von Primary Nursing als Primärpflege explizit ab von dem häufig in der deutschen Fachöffentlichkeit gebrauchtem Begriff der Bezugs- oder Bezugspersonenpflege. Es gibt zwar viele Gemeinsamkeiten mit Primary Nursing. Als essentielle Merkmale von Primary Nursing gelten unter anderem die Verantwortung 24 Stunden sieben Tage die Woche für die Pflege der zugewiesen Pflegebedürftigen und die Autonomie der Primary Nurse in der pflegerischen Versorgung (Manthey 2011b).

Durch unterschiedliche Übersetzungen der aus dem englischsprachigen Raum stammenden Primärliteratur sind zum Teil unklare Auslegungen über die Bedeutung der wesentlichen Termini autonomy, accountability sowie responsibility entstanden. Marie Manthey hat ein bereits in Grundzügen von früheren Autoren entwickeltes Modell der beziehungsbasierten Pflege konkretisiert und weiterhin Klarheit hinsichtlich praktischer Umsetzung des Pflegesystems geschaffen (Manthey 2011a). Häufig mit der Frage konfrontiert, welcher Unterschied denn zwischen einer Primary Nurse und einer sogenannten »Gebietsschwester« im herkömmlichen Pflegesystem besteht, wurden die vier Kernelemente von Primary Nursing in einer früheren wissenschaftlichen Abhandlung der Studienautorin für die Umsetzbarkeit in der ambulanten Langzeitpflege konkretisiert (Bretbacher 2020).

Element 1: Rollenübernahme

»Die Übertragung der persönlichen Verantwortung für das Treffen von Entscheidungen auf eine Person und deren Akzeptanz« (Manthey 2011a, S. 78) umfasst die konkrete Ausstattung einer namentlich benannten DGKP mit dem notwendigen Handlungsspielraum, um die gesetzlich verankerte Gesamtverantwortung für den Pflegeprozess gemäß GuKG § 14 in der Praxis wahrnehmen zu können (Weiss & Lust 2017). Die DGKP ist in der Lage, ihre pflegerischen Entscheidungen fachlich angemessen zu begründen und damit Verantwortung für die gesamte Pflege zu tragen (Bretbacher 2017).

Der Pflegeplan einer Primary Nurse hält fest, wie die Pflege durchgeführt werden soll und schafft Transparenz für die zugeordneten Pflegepersonen, die die Pflege übernehmen, wenn die Primary Nurse diese nicht selber übernimmt. Damit stellt der Pflegeplan als wesentliches Kommunikationsmittel zwischen den Pflegepersonen eine hohe Kontinuität in der Pflege sicher. Wenn aufgrund eines sich ändernden Gesundheitszustandes eine Korrektur der Pflegeinterventionen notwendig wird, muss dieses der Primary Nurse ehest rückgemeldet werden. Die klare Rollenverteilung ermöglicht transparente Verantwortungsbereiche für die einzelnen Pflegepersonen (Bretbacher & Lechner 2017, unveröffentlicht).

Element 2: Arbeitszuweisung nach der Fallmethode

Die »tägliche Arbeitszuweisung nach der Fallmethode« bezieht sich auf den Aspekt, welche Pflegeperson eine bestimmte pflegebedürftige Person mit ihren Fachkompetenzen am besten betreuen kann. Dieses Element ist jenes, das seine Wurzeln am ehesten in der ambulanten Pflege hat (Bretbacher 2017). Manthey sieht die Hauptaufgabe der Führungskräfte darin, die Pflegepersonen so zuzuordnen, dass der Pflegebedarf beim Einzelnen am besten »mit den Möglichkeiten des Personals in Einklang gebracht werden kann« (Manthey 2011a, S. 78).

Die Entscheidung, welche pflegebedürftigen Personen an die jeweilige DGKP als Primary Nurse zugeordnet werden, ist abhängig vom individuellen Versorgungsbedarf einer pflegebedürftigen Person. So wird beispielsweise eine palliative Versorgungssituation vordergründig einer Primary Nurse mit Erfahrung in der Palliativpflege zugewiesen werden, hingegen komplexe Wundsituationen einer DGKP mit Wundmanagementausbildung. Auch persönliche individuelle Skills einer Pflegeperson können eine Rolle spielen (Ersser & Tutton 2000; Manthey 2011).